Moeite met pillen of kauwproblemen? De kracht van CaD en Bonendro

NTvH_Num01_14_MARCH.indd 1

22/02/14 4:31 AM

Moeite met pillen of kauwproblemen? De kracht van CaD en Bonendro

1

Calciumcitraat CFH-Advies: Bij hypocalciëmie hebben calciumcitraat, -gluconaat of -glubionaat als calciumzouten de voorkeur 2

Calciumcarbonaat CFH-Advies: De toepassing van Cacit en Calci-Chew dient te worden gereserveerd voor die gevallen, waarbij de inname van calciumcitraatpoeder op grote bezwaren stuit 2

1: Calcium Mono- en Dicitraat gevormd na reactie van calciumcarbonaat en citroenzuur met water. 2: Farmacotherapeutisch Kompas 2013.


22/02/14 4:31 AM

In dit nummer: [04] Van de voorzitter [05] Nieuws [06] Kwaliteit - Dataverificatie DICAregistraties van start [07] Ingezonden [07] Nieuws

IS DE ALGEMEEN CHIRURG EEN UITSTERVEND RAS? [09] THEMA: Algemene chirurgie Eens geleerd, altijd gedaan? [10] "Laten we vooral flexibiliteit in het systeem houden" - interview met Jean Klinkenbijl en Laurents Stassen [13] Het Bosman-arrest: deelcertificaat Algemene Heelkunde - interview met Coks Bosman [14] "Als je de simpele operaties uit de ziekenhuizen trekt, zul je de gecompliceerde duurder moeten maken" - interview met Herman Rijna [16] "Ook de trigger finger moet je in je vingers hebben en houden" interview met Koop Bosscha [18] "General surgeons in Germany are a dying species" - interviews met Nathalie Grootenboer en vier buitenlandse chirurgen [21] Een rondje langs de velden meningen van Sjef van Baal, Michiel van de Berg, Jaap Bonjer, Esther Consten, Maarten van der Elst, Joost Heikens, Willem Hueting, Barbara Langenhoff, Martijn Möllers, Peter Plaisier en Tim van Sprundel [30] Van traumachirurg naar fractuurchirurg naar spoedchirurg? - opinie door Barbara Kreis [33] De tuchtzaak - Appendicitis volgens de richtlijn [34] Keur de cursus Stralingshygiëne [35] Snijden zonder grenzen Traumastage in Kaapstad

[38] Proefschrift - Over wonden en breuken [40] Enquête - Nederlandse Richtlijn Proctologie: bespreking enquête behandeling van haemorrhoïden, fistulae ani en fissura ani [43] Casus - Necrotische wond na trauma [45] De truc - De stip van Wouter [46] Cartoon [47] De complicatie - Een zeldzame, maar ernstige complicatie van het laparoscopisch plaatsen van een CAPD-katheter [48] Casus - Zeldzame oorzaak perforatie ileostoma

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - maart 2014


[50] Casus - Een gecompliceerde proximale falanx fractuur van de hallux [52] Onderzoek - De invloed van endoveneuze lasertherapie op klachten van de onderste extremiteit bij patiënten met varices [56] Foto - Totale deglovement van een ringvinger na ring-avulsieletstel [57] Historie - Ontmannen [58] Recensie - Canon van de Heelkunde [59] Column - Halfkunde [60] Personalia [61] Overleden en In memoriam [62] Colofon

3

22/02/14 4:31 AM

Van de voorzitter

Tijd voor Kwaliteit 2.0: niet alleen meer, maar vooral ook beter mijn kaken. Want totaal geen kwaliteit geleverd. Wat is dan eigenlijk goede kwaliteit, hoe meten we dat, en hoe verbeteren we dat? Een belangrijke verbeterslag in deze is onbetwistbaar geweest het formuleren van wetenschappelijk onderbouwde minimumnormen voor complexe chirurgie. Maar aantallen op zich bieden natuurlijk geen enkele garantie voor kwaliteit, dat heeft ook deze mijnheer mij in ieder geval wel weer duidelijk gemaakt. Kwaliteit gaat immers nadrukkelijk ook over aandacht, betrokkenheid, teamgeest, samenwerking en verantwoordelijkheidsgevoel. Maar hoe moet je dat nu meten en verbeteren? Hoe krijgen we daar de noodzakelijke focus op?

Robert Pierik, voorzitter NVvH Onze Vereniging heeft de afgelopen jaren zeer veel waardering gekregen voor het actieve, integrale kwaliteitsbeleid dat zij voert. En terecht. Chirurgen lopen hiermee in Nederland immers ver voorop. Maar toch…. Recent was ik helaas betrokken bij een zeer ernstige en volledig terechte klacht van een patiënt in mijn eigen ziekenhuis. Hoewel wij aan alle actuele criteria voor goede en verantwoorde zorg voldeden en voldoen, was bijna alles misgegaan wat maar mis kon gaan. Zijn afsluitende woorden bij de klachtenfunctionaris dreunden lang bij mij na: “Kijk, dat jullie fouten maken, dat begrijp ik, dat vind ik misschien ook nog niet eens het ergste. Maar ik voel me vooral in de steek gelaten door jullie, door iedereen in dit ziekenhuis!” Dus: alle lintjes, meer dan genoeg aantallen, moderne zorgpaden, multidisciplinaire poli’s en besprekingen, gedifferentieerde en gecertificeerde chirurgen en lovende visitatierapporten ten spijt: ik zat met het schaamrood op

4


Ik denk (en zeer velen met mij zo bleek de afgelopen maanden) dat het stapsgewijs verhogen van het minimum aantal slokdarmen per kliniek van 20 naar 30, en dan wellicht ooit eens van 30 naar 34, niet de te volgen weg is. Nog los van de onmogelijkheid dit ooit voldoende solide wetenschappelijk te onderbouwen. Kwantiteit biedt helaas geen garantie voor kwaliteit, hoewel aan de andere kant juist wij chirurgen als geen ander weten dat hoe vaker je (team) iets doet, hoe beter je (team) daarin wordt. Die minimumnormen waren een stap, een zeer belangrijke en noodzakelijke stap, maar zijn niet de weg waarop verdere, ware en onderbouwde kwaliteitsverbetering tot stand gebracht kan worden. Was het maar zo eenvoudig. Nee, kwaliteit van zorg zal steeds vooral moeten gaan om uitkomsten van die zorg. Daarvoor is allereerst een betrouwbaar, onderling vergelijkbaar en ter zake doend registratiesysteem noodzakelijk. Daarop hebben wij allen in Nederland dan ook krachtig en voortvarend ingezet. De uitkomsten van deze registraties zullen leiden tot verdere verbetering van de zorg waar mogelijk, en zeer waarschijnlijk

ook tot verschuivingen van patiëntenstromen wanneer daar voor de dokter of de patiënt voldoende reden toe is. De uitkomsten van deze registraties moeten daarvoor dan wel bekend en openbaar worden gemaakt, aan onszelf maar uiteraard vooral ook aan onze patiënten. Niets stimuleert verbetering in de kwaliteit van zorg immers zo snel als transparantie. Dat gaan we dus dan ook doen, nadat we dit jaar daarvoor de laatste nog noodzakelijke tussenstap hebben genomen; die van de dataverificatie. Onder het mom: high trust, high penalty. Het is immers een zaak van levensbelang. U heeft hier veel tijd en energie in gestoken, en de tijd van oogsten nadert nu gelukkig met rasse schreden. Uiteraard zullen de belangrijkste uitkomsten hiervan een directe relatie moeten hebben met de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. Daar moet het alleen niet bij blijven. Want als ik nog even terug mag naar die patiënt uit Zwolle moeten we ook in ons oordeel over de kwaliteit van zorg die patiënt zelf betrekken (PROM’s: patient reported outcome measures). Als we dat voor elkaar kunnen krijgen, dan mogen we oprecht van kwaliteit 2.0 spreken. Blijft overigens open de vraag hoe dan de toekomst van de ziekenhuiszorg er over 5 jaar uit zal zien. Die zal zich ongetwijfeld, en met name (maar niet alleen) om redenen van doelmatigheid, kenmerken door verdere concentratie, en daarmee samenhangend de noodzaak tot nog intensievere regionale samenwerking. Ziektekostenverzekeraars willen dat en ook patiëntenverenigingen willen dat. Dan zullen er in Nederland ook zeker geen 25 ziekenhuizen meer zijn waar slokdarmchirurgie verricht wordt. Waar dan nog wel zal bepaald moeten worden aan de hand van een breed gedragen visie waar hopelijk niet zozeer de poldergeest maar vooral het gezonde verstand leidend is.

nederlands nederlands tijdschrift tijdschrift voor voor heelkunde heelkunde - jaargang - jaargang 2223 - nummer - nummer 1 -1 februari - maart 2014

22/02/14 4:31 AM

Nieuws Cursus Positionering Chirurg start in april In 2015 zullen er in de medisch-specialistische zorg een aantal wijzigingen op juridisch en financieel gebied ingevoerd worden. Hierover is al geregeld met de leden gecommuniceerd. Wij verwachten dat de NZa vlak voor de zomer de bijbehorende regelgeving kenbaar maakt. Inmiddels hebben ook het Ministerie van Financiën, de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen meer duidelijkheid gegeven over de fiscale consequenties. Om u maximaal voor te bereiden op de veranderingen in 2015 organiseren wij op 2 en 9 april speciale cursusdagen rondom dit thema. Het doel is om u inzicht te geven in de bepalende factoren voor een goede positionering van de chirurg in het collectief en/of het ziekenhuis. Onderwerp: Integrale bekostiging en positionering 2015 Datum: Woensdag 2 april & Woensdag 9 april (max. 50 personen per avond) Tijdstip: 16:00 tot 21:00 uur Locatie:

Domus Medica te Utrecht (zaal wordt later

bekend gemaakt)



Tijdens deze cursus staan verschillende onderwerpen gepland: 1. Veranderingen in 2015

Integrale bekostiging, coöperatie, loondienst en regionale samenwerking. 2. Positionering van chirurg binnen ziekenhuis en collectief

Selectief contracteren, reglementen & besluitvormingsprocessen, onderhandelingsvelden, toelatingsovereenkomsten en de service-level agreement (SLA). 3. Onderhandelingen

Zorgprofielen, kostprijzen, stakeholders en onderhandelingsstrategieën. Het bestuur van de NVvH en de BBv zijn van mening dat een goede positionering van de chirurg in het collectief van cruciaal belang is voor uw toekomst. Zij achten deze cursus dan ook zeer belangrijk. Wij vragen u dan ook tijd vrij te maken en minimaal één persoon van uw maatschap naar een van deze dagen te sturen. In het bijzonder nodigen wij ook uw maatschapsmanager uit om u te vergezellen. U kunt zich aanmelden via de website. Voor eventuele vragen kunt u contact opnemen met de BBv ([email protected]).

Mike Hogervorst, voorzitter BBv Robert Pierik, voorzitter NVvH

5

22/02/14 4:31 AM

Kwaliteit

Dataverificatie DICA-registraties van start! In november 2012 besloot de Algemene Ledenvergadering van de NVvH op het lustrumcongres in Rotterdam, dat wij als chirurgen onze uitkomsten van zorg openbaar willen maken. Een historisch besluit, niet eerder door een wetenschappelijke vereniging genomen. We stelden hiervoor het model van ‘getrapte transparantie’ vast, waarbij in het eerste jaar van de kwaliteitsregistratie alleen ‘deelname’ een indicator is, maar in het tweede jaar procesindicatoren openbaar worden en in het derde jaar ook de daadwerkelijke uitkomsten van zorg. Als voorwaarde voor deze laatste stap werd gesteld: een onafhankelijke check van de juistheid van de gegevens in elk ziekenhuis dat aan de audit deelneemt. Michel Wouters, secretaris Kwaliteit NVvH

Waarom heeft het zo lang geduurd? Voor het verifiëren van gegevens moeten personen die niet op de loonlijst van het desbetreffende ziekenhuis staan, toegang krijgen tot patiënteninformatie in status of EPD. Ten eerste was dit niet afgesproken in de overeenkomsten die DICA met de deelnemende vakgroepen had. Bovendien heeft DICA vanuit de privacywetgeving alleen de beschikking over databases, waarin de patiëntidentificerende gegevens zijn verwijderd, waardoor ‘teruggaan’ naar de status niet mogelijk is. De identificerende gegevens zijn echter wel beschikbaar bij de bewerker (MRDM) in de zin van de Wet bescherming persoonsgegevens waar de gegevens voor de clinical audit van elk deelnemend ziekenhuis afzonderlijk worden bewaard en geanonimiseerd alvorens DICA er de beschikking over krijgt. De bewerker (MRDM) is daarom de ideale partij om de dataverificatie in de ziekenhuizen op patiëntniveau uit te voeren. In het afgelopen jaar is daarom hard gewerkt aan een nieuw DICA-reglement en bijbehorende overeenkomsten waardoor controle op de door het ziekenhuis ingevoerde gegevens, binnen de grenzen van de privacywetgeving, uitdrukkelijk mogelijk is. Deze documenten zijn niet alleen voorgelegd aan het NVvH-bestuur, maar ook aan de branchevereniging van ziekenhuizen (NVZ/ NFU) en aan Zorgverzekeraars Nederland. Er heeft onafhankelijke juridische toetsing

6


plaatsgevonden, waarna alle partijen hebben ingestemd met het nieuwe DICA-reglement en de bijbehorende overeenkomsten

Hell of a job Als je er over nadenkt is dataverificatie ‘a hell of a job’. Alleen een steekproefsgewijze controle, zoveel mogelijk gebruikmakend van bestaande vergelijkingsgegevens en gericht op de uitkomsten waar het echt om gaat, is realiseerbaar. Dat kost bovendien geld, want naar verwachting zijn twee datamanagers een jaar bezig om alle ziekenhuizen te bezoeken.

SKMS aanvraag De NVvH heeft een aanvraag gedaan bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) om de dataverificatie van de DSCA als innovatief kwaliteitsproject gehonoreerd te krijgen. Dit is gelukt, waarbij bleek dat veel wetenschappelijke verenigingen geïnteresseerd zijn in het systeem dat de NVvH hier voor op gaat zetten. Allerlei databases, zoals de landelijke medische registratie (HSMR), de VEKTIS database (Praktijkvariatie) en de Nederlandse Kanker Registratie (Overlevingscijfers) worden gebruikt om onze kwaliteit te vergelijken, maar een onafhankelijke audit op de juistheid van de gegevens wordt zelden uitgevoerd. Bovendien, wat doe je met de resultaten? Wanneer is er sprake van een vergissing en wanneer van fraude? En wat moeten de consequenties zijn? We gaan het

allemaal uitvinden, niet alleen voor onszelf, maar ook voor onze collega’s medisch specialisten, in het kader van het gehonoreerde SKMS-project.

Wat kunt u verwachten? De NVvH wil geen politieagent zijn, die om het hoekje staat te wachten tot u een overtreding maakt. De inzet is positief! Wij bieden de ziekenhuizen aan hun data te laten controleren, nadat zij zich zelf ervan hebben verwittigd dat de juiste gegevens zijn ingevoerd. Deze gegevens worden voor u en voor de buitenwereld – zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen – veel meer waard nadat zij onafhankelijk zijn geverifieerd. Voor het verkrijgen van dit kwaliteitsstempel vragen wij de ziekenhuizen twee dingen. Ten eerste om volgens een van tevoren vastgelegd format, gebaseerd op de inclusiecriteria van de audit, gegevens uit de Nederlandse Kanker Registratie op te vragen en beschikbaar te stellen aan het verificatie-team. Ten tweede om de leden van dit team op een vooraf afgesproken datum toegang te verlenen tot het EPD, onder begeleiding van uw secretaresse, een verpleegkundig specialist of u zelf. Vanzelfsprekend zal dit plaatsvinden binnen de kaders van de privacywetgeving, waarbij een tijdelijke aanstelling en geheimhoudingsverklaring van de leden van het verificatieteam mogelijk onderdeel van de procedure uit zullen maken. Hier wordt u later nader over geinformeerd.


22/02/14 4:31 AM

Toetsingscommissie Geen enkel ziekenhuis zal gevrijwaard zijn van discrepanties tussen de ingevoerde auditgegevens en de bevindingen van het verificatie-team. Daarom zal er ook voor wat betreft de verificatie ‘benchmarking’ plaatsvinden tussen ziekenhuizen en zal de mate en richting van de registratie-bias als graadmeter worden gehanteerd. Een toetsingscommissie met leden van binnen en

buiten de NVvH zal zich buigen over de interpretatie van de gevonden discrepanties en rapporteren aan DICA en het bestuur van de NVvH.

Transparantie Deelname aan een professioneel kwaliteitssysteem met transparante verantwoording naar buiten wekt onderling vertrouwen bij collega’s, onze patiënten

Ingezonden

Nieuws

Naschrift

Nieuwsbrief NVGIC

Ik ben opgelucht en blij, dat naar aanleiding van mijn ‘oud zeer’, prof. dr. H.W. (Huug) Tilanus een diepgaand archiefonderzoek heeft laten verrichten naar de eerste Nederlandse transhiatale oesophagusresectie. Daarbij is de waarheid eindelijk aan het licht gekomen omtrent de Rotterdamse primeur op 10 juli 1984, meer dan een jaar voor de z.g. ‘Twentse Primeur’. Bij deze bied ik mijn excuses aan voor het feit dat mijn onrechtmatige claim gedurende 28 jaar heeft kunnen voortbestaan. De vraag is nu wel waarom de eerste Rotterdamse Academische casus niet geïncludeerd is in de vergelijkende studie.

Afsluiting vijfde lustrum Op 8 november vond het afsluitend lustrumcongres ‘Extremes in GI Surgery’ plaats in Club AIR te Amsterdam. GE-chirurgen uit heel Nederland en enkele internationale sprekers gaven uiteenlopende voordrachten over ‘extreme onderwerpen’ binnen de Gastro-Intestinale chirurgie. De dag werd bezocht door 140 man en is als een groot succes ervaren.

Overigens is een deel van mijn ‘oud zeer’ nog intact vanwege het feit dat destijds mijn voordracht voor de plenaire Heelkunde vergadering werd afgewezen op oneigenlijke gronden (o.a.‘te specialistisch’). Tot mijn verbazing mocht de Rotterdamse Academie toen wel een voordracht houden over hetzelfde ‘specialistische’ onderwerp. Verdeel en heers. In de huidige tijd zouden deze voordrachten dankbaar als een prikkelende, innovatieve combinatie zijn aangekondigd. J.W. (Hans) van den Heuvel MA, chirurg in ruste

Literatuur 1. Heuvel van den JW, Primeur, Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde 2013; 22,2, p.6 2. Tilanus, HW, Ingezonden, Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde 2013; 22,6, p.8

Na het geslaagde openingscongres ‘Borders & customs in colorectal surgery’ op de voorjaarsvergadering van de NVGE op 21 maart en een spetterende lustrumreis ‘Crossing Borders in GI surgery’ naar Berlijn van 26-28 juni kunnen wij hiermee terugkijken op een prachtig vijfde NVGIC-lustrum. Onze grote dank gaat dan ook uit naar de leden van de Lustrumcommissie: Tom Karsten, Ronald van Dam, Joos Heisterkamp, Helma van Grevenstein, Jennifer Schreinemakers, Emiel Verdaasdonk, Peter van Duijvendijk, Anthony van der Ven en Gijs Patijn. Erelidmaatschap Cuesta en Eeftinck Schattenkerk Op 8 november vond tevens een korte Algemene Leden Vergadering plaats die in het teken stond van de benoeming van twee nieuwe NVGIC-ereleden. Na een laudatio door respectievelijk collegae Gisbertz en De Vries ontvingen prof. dr. Miguel Cuesta (VUMC) en dr. Marinus Eeftinck Schattenkerk (Deventer Ziekenhuis) de eervolle titel en bijbehorende legpenning wegens hun grote inzet voor de vereniging en de Gastro-Intestinale chirurgie in Nederland.



en maatschappij. Als chirurgen zetten we hiermee een belangrijke stap naar transparantie van uitkomsten van zorg, zoals we dat onderling afgesproken hebben. Wij hopen dan ook dat u enthousiast deelneemt aan de dataverificatie om volgend jaar het groene vinkje achter uw uitkomstgegevens te kunnen zetten: hoge kwaliteit boven alle twijfel verheven!

Onderwijs In navolging van de succesvolle ‘NVGICdagen’ afgelopen maart zal dit jaar wederom een tweedaagse cursus plaatsvinden voor 5e/6e jaars differentianten GE/Oncologie in het kader van het CASH-3 onderwijs. De cursus op 13-14 juni wordt ditmaal georganiseerd in samenwerking met de NVCO en vanuit de NVGIC ligt de nadruk op colorectale chirurgie. Daarnaast worden de voorbereidingen getroffen voor de OCEH laparoscopie-cursus voor 6e jaars differentianten. Over beide cursussen volgt binnenkort nadere informatie per email. Voorjaarscongres NVGE Donderdag 20 en vrijdag 21 maart zullen in het teken staan van de voorjaarsvergadering van de NVGE in Veldhoven. Op beide dagen zijn er sessies met vrije voordrachten van de NVGIC waar dit jaar wederom veel abstracts voor zijn ingestuurd. Op donderdag is de inbreng van de NVGIC het grootst en organiseert de Werkgroep Coloprotocologie twee interessante symposia: ‘Anussparende chirurgie tot rectumsparende endocopie’ en ‘Uitkomsten

en transparantie van de colorectale diagnostiek en chirurgie’. Het streven is om de komende jaren de eerste dag van het NVGE voorjaarscongres standaard NVGIC symposia te organiseren, onder auspiciën van de verschillende werkgroepen. Wij hopen u de komende maanden te begroeten op de bovenstaande NVGIC activiteiten! Namens het NVGIC-bestuur,

Hjalmar van Santvoort, assistent bestuurslid NVGIC Tom Karsten, secretaris NVGIC

7

22/02/14 4:31 AM

Geboren

De Flexibele Patch die de Bloeding Sealt b

Snelle en effectieve hemostase1

b

Klaar voor gebruik1

b

Stevige hechting aan weefseloppervlak1

b

Optimale Flexibiliteit1

b

Eenvoudige applicatie1

Referentie: 1 HEMOPATCH Sealing Hemostat Instructions for Use. Zürich, Zwitserland: Baxter Healthcare SA; 2013.

b Baxter B.V. Kobaltweg 49 3542 CE Utrecht p +31 (0)30 2488 911 f +31 (0)30 2411 755 [email protected]


NL/BS/BS/2013/127 - Date of creation/review: Oct 2013

22/02/14 4:31 AM

THEMA: Algemene chirurgie

Eens geleerd, altijd gedaan? De toekomst van de algemene chirurgie staat ter discussie. Al langer wordt hier door velen over nagedacht, maar het staat nu prominent op de agenda. Aanleiding zijn de centrale vragen: “Wat is eigenlijk anno 2014 nog “algemeen” en hoe organiseren we deze zorg? De certificering van de subspecialismen heeft dit hoger op de agenda gezet en het roept ook voortdurend nieuwe vragen op. Het onderwerp is van groot, belang want het raakt vrijwel iedereen; de algemene chirurgie is nog altijd de core business van de perifere ziekenhuizen. Een introductie van het thema. Door: Gijs Patijn

Consensus over wat er moet gebeuren is nog niet in zicht, zo bleek op de afgelopen Najaarsvergadering. De discussie was toen ook nog onvoldoende breed gevoerd. Intussen werd er tijdens diezelfde vergadering een belangrijke nieuwe norm geaccordeerd: “24/7 worden complexe

chirurgische behandelingen door daartoe gecertificeerde chirurgen uitgevoerd”. Hoewel de praktische uitwerking nog niet duidelijk is, waren de leden het hiermee eens. Hoe je het ook wendt of keert, men voelt wel aan dat dit een kwaliteitsslag betekent. Ook patiënten en verzekeraars zullen deze benadering ongetwijfeld toejuichen. Maar het heeft wel grote impact op de organisatie van de acute zorg in de periferie. Zeker als je tegelijkertijd ook nog de definitie van complexe versus algemene chirurgie gaat bijstellen. De discussie moet zorgvuldig gevoerd worden, en hierbij zijn vier “hoofdvragen” te onderscheiden: 1. Wat is anno 2014 complex en wat is nog algemeen? Het beeld hiervan is aan het schuiven. Subverenigingen denken na over wat ze verstaan onder specifiek gecertificeerde (gedifferentieerde) zorg. Het voorstel van de NVT op de najaarsvergadering om de behandeling van

de heupfractuur voortaan niet meer te beschouwen als algemene chirurgie kon om begrijpelijke redenen niet op brede steun rekenen. Toch is de alleskunner en allesdoener een uitstervend ras. Hoeveel vaat- en GE-differentianten binnen SCHERP doen nog zelfstandig een kophals? De tijd zal het vraagstuk vanzelf oplossen. Het is de vraag hoe hier in de tussentijd mee om te gaan, zeker ook in de dienst (zie boven: de 24/7 norm). 2. Hoe zou de algemene chirurgie het beste georganiseerd kunnen worden? Wie is eindverantwoordelijk? Moderne zorg vraagt immers een probleem-eigenaar, kwaliteitscycli, nascholing en innovatie. En je moet voldoende aantallen blijven opereren om het bij te houden. Er zijn twee scenario’s geschetst door voormalig secretaris Grard Nieuwenhuijzen: zie het kader op de volgende bladzijde en de link. Maar daarnaast zijn veel meer mogelijke oplossingen en scenario’s te bedenken 3. Zou een (nieuw) aandachtsgebied “algemene chirurgie” gecertificeerd moeten worden, en zo ja, hoe? Nadat de subverenigingen hebben bepaald wat nog “algemeen is”, blijft het natuurlijk nog steeds een breed vakgebied. In een tijd



waarin we ons hebben gecommitteerd aan certificering en normering van zorg, kan de algemene chirurgie hierin niet achterblijven. Een gedachte zou zijn om alle huidige chirurgen en iedereen die SCHERP jaar 1 t/m 4 heeft doorlopen te certificeren als algemeen chirurg. En indien de chirurg aantoonbaar actief is gebleven in de algemene chirurgie, wordt men na 5 jaar hiervoor ge-recertificeerd. Of moet de algemene chirurgie een aparte differentiatie (5e en 6e jaar) worden? Na heroverweging van wat complex is en wat algemeen en na verdeling over de subverenigingen, kan de situatie ontstaan dat bekwame chirurgen uit een andere subdiscipline formeel niet meer gecertificeerd zijn om bepaalde operaties te doen. Hiermee zou veel lokale en/of persoonlijke expertise verloren gaan. Wat is een geschikte structuur om dit op te lossen? In dit nummer komt de algemene chirurgie zeer ruim aan bod. We hebben geprobeerd het onderwerp zo breed mogelijk te behandelen. Vele academisch-, STZ- en perifere chirurgen hebben we aan het woord gelaten over tal van aspecten die van belang zijn of kunnen zijn bij de overdenking van deze problematiek.

9

22/02/14 4:31 AM

“Laten we vooral flexibiliteit in het systeem houden” Als aftrap van de discussie in dit themanummer spraken we met professor Jean Klinkenbijl en professor Laurents Stassen over de toekomst van de algemene chirurgie en over certificering. Beiden waren vanaf het eerste uur betrokken bij het certificerings- en normeringsbeleid. Beiden zijn nu werkzaam in de academie, en voorheen in een groot perifeer ziekenhuis. Nadrukkelijk vroegen we hier om hun persoonlijke mening, en niet om die vanuit een commissie of subvereniging. Door: Gijs Patijn

Waarom is er volgens jullie nu de behoefte ontstaan om de definities van complexe versus algemene chirurgie bij te stellen, en meer ingrepen te verdelen over de subspecialismen? Klinkenbijl: Eigenlijk is het andersom gegaan. Er kwamen steeds meer berichten dat volume en outcome er wel degelijk toe deden. Birkmeijer en Gouma hebben al jaren terug een onderbouwing gegeven dat met name bij complexe chirurgie volume mede bepalend is. Vanzelfsprekend werd dat met argusogen bekeken. Maar diep in ons hart wisten we ook wel dat dit opgeld zou doen, simpelweg door je eigen resultaten te spiegelen. En was het ook niet zo dat als je 100 liesbreuken opereert dat lekkerder gaat dan bij een aantal van 10 per jaar?

inslag, wie stelt de indicatie, wie heeft de ervaring die nodig is om die ‘eenvoudige’ diagnose te stellen en het probleem te verhelpen? De doorgedifferentieerde chirurg zal het niet meer weten, en de ervaring van de algemeen chirurg wordt allengs minder. Dus toch de differentiatie algemene heelkunde? Wat ons persoonlijk betreft: ja en VOORAL als gerespecteerd vakgebied! Als dit het uitgangspunt is, komen we er samen wel uit hoe we ervoor zorgen dat ook voor dit vakgebied de wetenschap wordt beoefend en de kwaliteit is geborgd. Deze taken kunnen we in een aparte subvereniging of bij de bestaande subs onderbrengen. Dat is een structuurvraag die we beantwoorden nadat we het over

Stassen: Omdat we gefocust hebben op de complexe chirurgie. Dáár wilden we kwaliteit garanderen. Met die aandacht kwam bloot te liggen dat we probleemeigenaren missen voor de algemene ingrepen. Terwijl daar de kwaliteit natuurlijk net zo goed gegarandeerd moet zijn. En dan komt de discussie: hoe regelen we dat?

Wat denken jullie dat er bij scenario 1 over zou moeten blijven in de categorie “algemeen” en wie zou voor die zorg eindverantwoordelijkheid moeten dragen en kwaliteitscycli verzorgen? Klinkenbijl: Ik denk dat bij verdeling van de algemene heelkunde hiaten overblijven, met name op het gebied van helicopterview. Wie heeft straks nog een algemene

10


Jean Klinkenbijl

de inhoud eens zijn. Het komt vast aan de orde op de Beleidskaderdag op 31 maart. Stassen: Wat overblijft moeten de subverenigingen bepalen. De verantwoordelijkheid qua richtlijnen, normen en kwaliteitscontrole ligt bij die subs. Qua lokale implementatie bij de vakgroepen/ maatschappen.

Welk scenario zien jullie als beste alternatief wat betreft de eindverantwoordelijkheid voor de algemene chirurgie? Of zien jullie nog andere alternatieven? Klinkenbijl: Misschien moeten we accepteren dat de een hoogcomplexe chirurgie heel ‘gaaf ’ vindt en de ander een absolute topper is in laagcomplexe zorg, zoals in liesbreukstraten of obesitaschirurgie. En als we ons realiseren dat we met de 2e categorie veel betekenen voor een grote groep van onze patiënten, dan kunnen we ophouden met het ‘minderwaardig-vinden’ van de 2e categorie. Kun je ook verzinnen dat de ene AIOS helemaal ‘klaar’ is voor die 2e categorie? En de andere wel doorgaat met een differentiatie in die specifieke zorg? Of nog heftiger: laat de nieuwe AIOS maar solliciteren in jaar 4, en afhankelijk van de plaats die hij of zij zoekt, hem of haar meteen laten beginnen in de algemene praktijk of zelfs de differentiatie algemene heelkunde laten volbrengen. En een andere AIOS voor de hoogcomplexe zorg nog twee differentiatiejaren laten volbrengen, als deze weet dat hij of zij in dat vakdeel aan de slag gaat. Hij heeft de baan al tenslotte. Dat is


22/02/14 4:31 AM

SCHERP 1 t/m 4)? Hoe breed zouden de bevoegdheden van deze algemeen chirurg moeten of kunnen zijn? Op welke manier zou deze chirurg inzetbaar kunnen zijn in de diensten? Wie zouden dit willen doen, en is er denk je behoefte aan een dergelijke algemeen chirurg in maatschappen? Klinkenbijl: Jazeker, natuurlijk is daar behoefte aan, dat staat als een paal boven water. Maar nogmaals, niet als tweedekeus-chirurg, maar als algemeen chirurg, trots, gerespecteerd en staand voor zijn vak. En ja, als we vier jaar te weinig opleiding vinden, dan snel de differentiatie algemene heelkunde maken voor jaar vijf-zes van de opleiding. SCHERP wat scherper dus.

Laurents Stassen

niet morgen te regelen, maar in een ingroeimodel zeker wel mogelijk. Want zeg nou zelf, of je aanstaande maat nu 28 is of 30, het blijft diezelfde persoon die je graag in je team wilt hebben. Kortom, wees niet zo star en conservatief, zoek je maat eerder uit en leidt hem of haar op zoals je team het hebben wil. Stassen: Scenario 3: basisopleiding algemene chirurgie na vier jaar afsluiten met een C-formulier. Daarna volgt de differentiatie met een aparte aantekening. De verantwoording voor de algemene chirurgie blijft wel verdeeld zoals in scenario 1 geschetst. Scenario 3 betekent dat niet iedere chirurg die algemene chirurgie wil doen op excellent niveau, de ballast van verdere differentiatie hoeft mee te nemen. Excellent: dat kan in setting Maljers of Winter, maar net zo goed in short stay setting zoals een aantal ziekenhuizen dit al goed voor elkaar hebben. Ik kan me goed voorstellen dat er jonge of aankomend chirurgen zijn die dit een aantrekkelijke toekomst vinden. Een dikke 10 jaar geleden was ik betrokken bij het aanstellen van een fulltime mammachirurg. We waren onzeker of daar belangstelling voor was. Zie nu eens hoeveel van deze chirurgen met toewijding en op hoog niveau dit vak bedrijven.

Als we een nieuw aandachtsgebied algemeen chirurg instellen, hoe lang moet deze opleiding duren? Moet het een volwaardige differentiatie zijn, of kan het korter (bijv

Stassen: Ik ga voor scenario 3. Er is geen reden om voor puur de algemene chirurgie een opleiding van zes jaar te volgen. Een dergelijk chirurg kan breed bevoegd zijn op het gebied van de algemene chirurgie. Mits hij/zij voldoet aan de kwaliteitsnormen die we daarvoor stellen. Natuurlijk zijn er vragen. Inzetbaarheid in de dienst zal beperkt zijn. En mocht op latere leeftijd uitbreiding van het pallet gewenst worden: kan dat, en hoe?

Klinkenbijl: Dat is een immens probleem, want of de chirurg moet meer reizen of de patiënt. En beiden vinden dat niet fijn. Anderzijds, alle zorg op topniveau om de hoek, dat zit er niet meer in. Dus ja, regionaliseren waar het kan, en centreren waar nodig. Met een dusdanige spreiding dat elke patiënt de beste zorg krijgt en de chirurg zijn of haar vak uitstekend kan blijven uitvoeren en invullen. Stassen: Voor mij staat vast dat 24/7 hoge kwaliteit geleverd moet worden. En dat niet iedere chirurg meer alles kan of moet willen doen. Die ontwikkeling zet zich

Scenario 1: Volledig gedifferentieerde heelkundige zorg Algemene chirurgie wordt verdeeld over de differentiaties, met nog een beperkt aantal aan ingrepen dat als “algemeen” wordt bestempeld. Deze categorie mag door iedere (bekwame) chirurg worden uitgevoerd. Eindverantwoordelijkheid ligt na verdeling bij de differentiaties.

Vaatchirurgie

Oncologische chirurgie

AC

AC

Gastrointestinale chirurgie

Trauma chirugie

AC

Kinderchirurgie

AC

AC

Longchirurgie AC

Scenario 2: Aparte Certificering Algemene Chirurgie Invoering van een apart certificaat Algemene Chirurgie (met hercertificering) om de kwaliteit van de handelingen die daaronder vallen te waarborgen. Algemeen chirurgische aandoeningen vallen onder verantwoordelijkheid van de algemeen chirurg.

Algemene chirurgie

Vaatchirurgie

Oncologische chirurgie

Gastrointestinale chirurgie

Trauma chirugie

Kinderchirurgie

Longchirurgie

http://www.heelkunde.nl/nvvh/besloten_stukken3/2_einde-van-de-algemene-chirurgieu-bepaalt?objectSynopsis=#Xfbnn-zWa2eAtPgJYruAtQ



De 24/7-norm gecombineerd met het verder “door-differentiëren” van bepaalde veelkomende aandoeningen heeft grote impact. Hoe kunnen kleine perifere maatschappen een volledig gedifferentieerde dienst in de lucht houden? In essentie gaat het hier om de vraag of we in regionale samenwerkingsverbanden naar een dekkende gedifferentieerde dienstenstructuur moeten. Dat terwijl we in een tijd leven waarin verzekeraars spreken over het landelijk verminderen van het aantal volwaardige 24/7 eerstehulpposten. Wat vinden jullie hiervan?

11

22/02/14 4:31 AM

door. Regionale samenwerking is onvermijdelijk. Dus niet meer alle zorg op de hoek. De patiënt of de dokter zal moeten reizen. Dit heeft logistieke en budgettaire consequenties die wij en de politiek nu nog niet in detail kunnen overzien. Maar politiek en verzekeraars zullen deze ontwikkelingen moeten faciliteren.

Er zijn chirurgen, die uitsluitend in een liesbreuk- of procto-centrum werken. Dit zijn in feite “gespecialiseerde” algemeen chirurgen. Onder welke noemer moeten we hen in de toekomst gaan certificeren? Klinkenbijl: Dat hangt ervan af wat we met z'n allen bedenken wat daar thuishoort. En noem de algemene heelkunde de grote kaart. Dat klopt nog ook, die zijn veel generalistischer en breed georiënteerd. De supergespecialiseerde chirurg hanteert dan de kleine kaart, namelijk zijn of haar superspecialisatie, vaak slechts één aandoening of soort van pathologie. Stassen: Als hun palet zich beperkt tot chirurgie die in de opleiding in de eerste vier jaar al tot D-niveau geleerd wordt: als algemeen chirurg. Met mogelijk een aantekening tot welk deel van de algemene chirurgie hij/zij zich beperkt.

Zitten we vast aan de indeling in differentiaties of moeten we ons ook kunnen bekwamen in deelgebieden buiten onze differentiatie? Bijvoorbeeld de vaatchirurg die ook hoofd-halschirurgie wil doen. Klinkenbijl: Dat zal geheel afhangen van de behoefte van de vakgroep of maatschap. En als je dus op tijd je maat uit gaat kiezen, lever je maatwerk af voor je eigen situatie. Nog los van diegene die tijdens zijn carrière wordt geconfronteerd met de wens van de groep dat hij of zij – door wegvallen van een andere maat – iets ‘nieuws’ moet gaan doen. En dat zal betekenen dat we als voorzitters van de Commissie Normering & Certificering met de subverenigingen tot een werkbare en acceptabele oplossing moeten komen voor de certificering van deze wensen. Dat is in te vullen in onze ogen. Stassen: Dit moet mogelijk zijn. Laten we vooral flexibiliteit in het systeem

12


houden. Lokale of persoonlijke expertise kan zo behouden blijven. En een specifieke organisatie binnen een maatschap evenzo. Of dit op termijn werkbaar en gewenst blijft, is nu niet te overzien. Maar niet bij voorbaat “neen”.

Moeten we daarom deelcertificaten introduceren? In de Angelsaksische landen bestaan binnen de GE-chirurgie al sinds vele jaren de deelgebieden Upper GI, Colorectal, HPB, en Breast/Endocrine. De potentiële consequenties hiervan zijn echter groot: wat als de verzekeraars gaan eisen dat zorg alleen wordt ingekocht, indien deze uitgevoerd wordt door een voor dat deelgebied gecertificeerde chirurg? Mogelijk eist de maatschappij dan ook een supergedifferentieerde dienstenstructuur met een HPB- en upper GI-, colorectale achterwacht. Hoe ver moeten we gaan? Klinkenbijl: Zoals net gezegd, het is geen makkelijke weg, maar wel te doen, en binnen de regio is een dienstenstructuur te bedenken voor die gedifferentieerde achterwacht. En met wat kritisch kijken is veel van de ‘acute’ chirurgie niet echt nodig om in de avond of nacht te opereren. Dat dat druk geeft op het dagprogramma is waar, maar ook daar zijn logistieke trucs voor. Stassen: Dat kan de consequentie zijn. We spreken dan over een ver doorgedifferentieerde praktijk. Let wel: als de verzekeraar of de maatschappij dit gaat eisen, zullen zij ook de uitvoering moeten faciliteren: FTE, budget.

Wat vinden jullie van een tussenoplossing: een oncologisch chirurg is gecertificeerd en eindverantwoordelijk voor de hoofd-halschirurgie, maar kan binnen de maatschap onder zijn/haar blijvende supervisie een “bekwame” chirurg uit een andere subdiscipline laten participeren in dit deelgebied. Zou dit systeem ook kunnen werken als “overgangsregeling” voor maatschappen, zolang die nog geen regionale gedifferentieerde dienstenstructuur hebben opgetuigd, bijvoorbeeld voor de heupchirurgie? Klinkenbijl: Zeker, natuurlijk moet dat kunnen. In principe is de AIOS of

de maat die iets nieuws gaat doen niets anders. Voor de chirurg die iets nieuws gaat doen, gelden dan dezelfde regels als voor de AIOS in SCHERP, gewoon de niveau’s A tot en met E. Onder supervisie van de gecertificeerde chirurg. Totdat hij of zij ook de competenties heeft om gecertificeerd te zijn. Het antwoord is dus ja. We moeten alleen wel de definitie ‘gesuperviseerd’ goed definiëren. Stassen: Prima plan. En let op: deze “bekwame” chirurg zal in de uitvoer van de chirurgie even bekwaam zijn of worden als de chirurg-oncoloog. Ons certificeringssysteem moet regelen dat deze ook bevoegd is. Al zal, via scenario 1, de chirurg-oncoloog wel de eindverantwoordelijkheid blijven dragen. Tot slot, wie van jullie opereert nog wel eens liesbreuk? Zou je het nu zonder problemen weer gaan doen? En als de patiënt je nu vraagt: onder welke voorwaarden zou je dat dan willen? Klinkenbijl: Mijn laatste liesbreukoperatie was een jaar of zes geleden in Rijnstate, in de academie heb ik ze nooit gedaan. En ik zou momenteel niet de behoefte hebben dat te doen. Maar mocht het nodig zijn in de groep, dan na een trainingsstage en een certificaat, wel. Maar wij zouden zelf gewoon naar zo’n fantastische zorgstraat gaan waar ze het met de ogen ‘dicht’ kunnen, met uitstekende resultaten en weinig tot geen complicaties. De algemeen chirurg met specifieke belangstelling voor breukchirurgie. En voor de slokdarm, een ander zorgstraatje zoeken, waar ze er 100 per jaar doen… Waar zou jij je naaste heen sturen tenslotte!! Stassen: Ik, omdat ik er in de periferie veel gedaan heb, wat niet zo heel lang geleden is. Maar ook voor mij bestaat een minimaal onderhoudsvolume. Welke voorwaarden mag een patiënt stellen: een voldoende aantal om in eerste instantie competent te worden en daarna voldoende exposure om die competentie vast te houden. Ik vermijd bewust de aantallen: competenties en uitkomst moeten leidend zijn.


22/02/14 4:31 AM

Het Bosman-arrest: deelcertificaat Algemene Heelkunde Er is veel te doen over de invulling van ons vak in de toekomst. Steeds meer en strengere volumenormen, centralisatie en toenemende drang (dwang?) tot transparantie hebben tot gevolg dat de heelkunde hoogstwaarschijnlijk ingrijpend zal veranderen. Alleen de grote vraag is: hoe? Coks Bosman (66), vaatchirurg in ruste – hoewel dat laatste voorlopig alleen geldt voor de operatiekamer, aangezien hij plaats heeft in tal van commissies – vindt dat het eigenlijk aan de jongere generatie is om actief een mening uit te dragen over deze kwestie. Toch willen we graag ook zijn mening weten. Door: Sarah Woltz

De algemene chirurgie als apart gecertificeerde differentiatie. Robert Pierik noemde uw idee zelfs het ‘Bosman-arrest’. Wat omvat dat precies?

Wat zijn de voordelen van een aparte differentiatie boven het onderbrengen van de algemeen chirurgische ingrepen onder de verschillende bestaande differentiaties?

de kans kleiner dat de zorg voor de chirurgische patiënt in de dienst verder fragmenteert.

Nu is het zo dat een chirurg na het afronden van de opleiding volgens ‘SCHERP’ het C-briefje krijgt, en daarnaast het certificaat voor het aandachtsgebied waarin de laatste twee jaar gedifferentieerd is. In de nieuwe maatschap of vakgroep moet de jonge klare echter vaak werkzaamheden doen die vallen onder de noemer ‘algemene chirurgie’, maar die buiten die twee differentiatiejaren vallen. Mijn gedachte is om nieuwe chirurgen bij het succesvol afronden van de opleiding twee certificaten te geven: één voor de gevolgde differentiatie, maar ook één voor de Algemene Heelkunde, gedefinieerd door het volgens SCHERP omschreven niveau waarop de assistent na de eerste vier jaar zelfstandig verrichtingen moet kunnen uitvoeren. Als na vijf jaar de herregistratie aangevraagd moet worden, is het ook tijd voor hercertificering voor het aandachtsgebied. Hercertificering voor de Algemene Heelkunde is dan ook mogelijk, mits de chirurg aan de nog op te stellen criteria voldoet – zoals bijvoorbeeld congresbezoeken en volumenormen. Hiermee kan een chirurg aantoonbaar goed opgeleid functioneren in gebieden buiten zijn differentiatie die tot de eerste vier jaar SCHERP behoren.

Kwaliteitscontrole buiten de differentiatie is beter mogelijk en er blijft een gemeenschappelijke noemer bestaan. Daarbij vermindert het de huidige mismatch tussen de vers gedifferentieerde chirurg en de gevestigde, van oorsprong vaak algemeen chirurg die zijn differentiatie later ontwikkeld heeft, maar ook bekwaam is om daarbuiten op te treden. Ook wordt

Het palet ingrepen dat bij de algemeen chirurg zal horen is nogal uiteenlopend. Is het niet een kunstmatig gefabriceerde chirurg die de overige ingrepen doet die nergens duidelijk bijhoren?

Zou een chirurg dan ook kunnen kiezen voor het alléén hercertificeren in de algemene heelkunde en niet meer in zijn differentiatie?

Coks Bosman



Het lijkt mij kunstmatiger om allerlei niet duidelijk tot een differentiatie behorende ingrepen bij een differentiatie in te delen, vaak om onverwachte of logistieke redenen. Zo kwam ik het voorstel tegen om appendicitis acuta bij de vaatchirurgie in te delen, omdat het een afsluiting van de arterie appendicularis als oorzaak heeft. Overigens moet de kwaliteit van de hercertificering wel goed bewaakt worden, en is het natuurlijk wel de taak van de subverenigingen om nog eens kritisch te kijken naar wat in die eerste vier jaar van SCHERP neergezet is.

Alles is mogelijk en afhankelijk van hoe jullie het zelf willen gaan organiseren. Als iemand zich niet in een aandachtsgebied kan vinden, is een voortgezette carrière in de algemene heelkunde op deze manier mogelijk. Theoretisch zou je er na 4 jaar ook voor kunnen kiezen de algemene

13

22/02/14 4:31 AM

Vervolg pagina 13 heelkunde te doen en dus niet verder te differentiëren. Kortom, SCHERP biedt jullie jongere generatie in theorie vele mogelijkheden.

Hoe voorkómen we dat met de algemeen chirurg een soort ‘B’-chirurg wordt gecreëerd? De ziekenhuisarts onder de chirurgen. De iets minder gemotiveerden die genoegen nemen met wat sommigen als ‘minder’ zullen zien. Is dat wat we willen? De ontwikkeling dat sommigen zich op een (zeer) beperkt gedeelde van de heelkunde storten en daar zeer goed in functioneren, is al lang ingezet. Er is niets ‘minder’ aan om een niche perfect te beheersen: de tijd dat elke chirurg een geruptureerd AAA, een oesophagusresectie en een tibiaplateau adequaat kon behandelen, ligt ver achter ons – als dat al ooit zo was.

“Als je de simpele operaties uit de ziekenhuizen trekt, zul je de gecompliceerde duurder moeten maken” Herman Rijna heeft een duidelijke visie over de financiële kant van de ontwikkelingen rond de algemene chirurgie. “De grote perifere klinieken worden nu al overstroomd met de complicaties vanuit de focused factories. Wie gaat deze acute zorg betalen?”

Vindt u – als vaatchirurg die iedere dienst wel een paar heupen weg opereerde – alle huidige ontwikkelingen jammer? Is het een gemis, een beperking voor de nieuwe generatie, of denkt u dat de kwaliteit van alle ingrepen zo veel vooruit zal gaan dat het alleen maar goed is?

Kunt u vertellen naar welk scenario voor de algemene heelkunde uw voorkeur uitgaat?

Dat er differentiaties gekomen zijn, is een enorme sprong voorwaarts, en voor de meeste chirurgen is er buiten die verdieping (soms versmalling) zeker ruimte om sommige – niet alle – ingrepen op uitstekend niveau uit te voeren en daar veel voldoening uit te halen. Zelf heb ik van het brede palet genoten – en ik zou het beroep nu ook zeker weer kiezen!

Ik heb sterke voorkeur dat de algemene heelkunde geborgd blijft voor alle chirurgen en dat dus de eerste vier jaar van de opleiding algemeen blijft. Hiermee blijft de gehele groep chirurgen verantwoordelijk voor en betrokken bij deze basale chirurgie. Wel denk ik dat het goed is dat de algemene heelkunde onder protocollaire verantwoordelijkheid moet

Door: Gijs Patijn en Victor Kammeijer

ziekenhuizen financieren? Zijn er veranderingen op komst? Dat is een groot probleem. Verzekeraars proberen steeds deze zorg uit de ziekenhuizen te trekken en goedkoper in privéklinieken aan te bieden. Probleem is echter dat ze vervolgens niet de dure operaties die vaak gefinancierd worden door de goedkope, duurder willen maken. Immers de DOT’s zijn gemiddelde prijzen. Als je de simpele operaties uit de ziekenhuizen trekt, zul je de gecompliceerde duurder

“VERZEKERAARS PROBEREN STEEDS DEZE ZORG UIT DE ZIEKENHUIZEN TE TREKKEN EN GOEDKOPER IN PRIVÉKLINIEKEN AAN TE BIEDEN”

14


vallen van de bekende differentiaties zodat er altijd op de bekende groepen een beroep kan worden gedaan, bij diensten bijvoorbeeld.

moeten maken. Hiervoor moet IC’s worden gefinancierd, 24/7 SEH’s worden opengehouden etc. Deze discussie is recent in ons ziekenhuis gevoerd met ACHMEA.

Hoe lang nog zal de algemene chirurgie de dure complexe (lees: onderbetaalde) zorg in

Stel dat men kiest voor optie ‘algemeen chirurg zonder differentiatie’, waarmee


22/02/14 4:31 AM

wellicht een soort B-chirurg gecreëerd wordt. Wordt zo’n specialist dan ook een ‘B-categorie’-verdiener? Dat ligt eraan. Als het een algemeen chirurg betreft met een palet dat groot is, dan kan hij dus meer dan een gedifferentieerd chirurg, die maar één kunstje kan. Is het echter iemand is die alleen hobbels en bobbels mag doen en een veredelde assistent is, dan zal hij minder gaan verdienen. Dan moet wel de consequentie zijn dat het salaris voor de ander omhoog gaat.

Binnen de subverenigingen en in grote maatschappen is de discussie over verdere doordifferentiatie in volle gang. De HPB-chirurg opereert meestal niet ook nog slokdarmen en rectums. Het gaat om dedicated zorg waarbij je toch uiteindelijk alleen maar echt goed kan zijn in een of twee gebieden. Het lijkt alsof we de

Herman Rijna

“gewone” algemene chirurgie er gewoon bij doen. Maar is dat eigenlijk wel goed? Allereerst heb ik altijd veel moeite met de term dedicated zorg, zeker als gesteld wordt dat alleen een supergedifferentieerde chirurg deze zou leveren. Ik ga ervan uit dat alle chirurgen dedicated

“ALS WE HIEROP UIT GAAN KOMEN, BLIJVEN DE GROTE PERIFERE KLINIEKEN OVER MET ALLE ACUTE- EN COMPLICATIECHIRURGIE” zorg leveren. Juist doordat een ieder breed is opgeleid en daardoor op vele gebieden z’n kennis heeft en vervolgens op bepaalde gebieden de diepte ingaat,. Doordat de opleiding te snel differentieert, bestaat het gevaar dat als er ook maar iets buiten de differentiatie gelegen is, men er geen kennis meer van heeft. Bovendien onderschat men altijd de zogenaamde kruisbestuiving van de diverse gebieden. Ik ben ervan overtuigd dat de VATS-lobectomieën zo snel zijn ingevoerd, doordat wij de technieken al deels beheersten in tegenstelling tot de cardiothoracaal chirurgen. Niemand doet er een liesbreukje zomaar bij. Dat wil echter niet betekenen dat je er tenminste 300 moet doen om het goed te kunnen. Als je kunt borstcrawlen, dan kun je toch opeens niet de schoolslag niet meer?

De toekomst voor de laagcomplexe, hoogvolume zorg ligt in focused factories, bijv. de mammakliniek, liesbreukkliniek,



of proctokliniek. Zeker vanuit kosten- en serviceperspectief zal men ongetwijfeld hierop uitkomen, aangenomen dat de huidige perifere chirurg de algemene chirurgie op hetzelfde kwaliteitsniveau uitoefent als iemand die de hele dag niks anders doet. Dit type “mono-chirurg”

levert waarschijnlijk zeer hoge kwaliteit, maar we kunnen hem/haar niet certificeren in de huidige structuur. Wat doen we hiermee? Een uiterst gevaarlijke situatie als het hierop neer zou gaan komen. De grote perifere klinieken worden nu al overstroomd met de complicaties vanuit dit soort klinieken, die veelal geen 24/7-zorg leveren en vaak geen ASA 2 of hoger behandelen. Als we hierop uit gaan komen, blijven de grote perifere klinieken over met alle acute- en complicatiechirurgie. Dit zou zorgelijk zijn voor de opleiding, immers “normale” pathologie wordt hier niet meer gezien en kan niet meer worden geleerd. Daarnaast: Wie gaat deze acute zorg betalen? Nu wordt hij betaald uit de gemiddelde DOT-prijs. Dat betekent dat de prijs voor de “gemakkelijke” ingrepen fors omlaag moet, en de galblazen en liesbreuken die ASA 2 of hoger zijn of lastiger zijn en dus over blijven voor de periferie, moeten dan fors omhoog.

15

22/02/14 4:31 AM

“Ook de trigger finger moet je in je vingers hebben en houden” Over de plaats van de algemene chirurgie binnen de opleiding heeft dr. Koop Bosscha een scherpe visie. Bosscha is gastrointestinaal en oncologisch chirurg en opleider in het Jeroen Bosch ziekenhuis, en vertegenwoordiger van het Moderamen binnen de werkgroep Verdergaande Differentiatie. Door: Hidde Kroon

Wat is naar uw mening de inhoud van de algemene chirurgie binnen de opleiding en daarna? De keynoteprocedures van de algemene chirurgie zijn duidelijk geformuleerd binnen SCHERP (zie tabel). Iedere chirurg in opleiding moet deze ingrepen op niveau D of E kunnen verrichten aan het eind van het vierde jaar. Na het vierde jaar is het zaak om de behaalde vaardigheden op peil te houden.

B-chirurgen (zonder daarmee de algemene heelkunde tekort te willen doen).

Zal de positie van de algemene heelkunde in de toekomst veranderen? Ja, maar hoe precies dat is koffiedik kijken. De algemene heelkunde zal een belangrijke positie in blijven nemen. Je moet klasse 1 en 2 ingrepen en POK vaak doen om je vaardigheden goed te leren. Pas daarna kun je stappen maken naar de grotere differentiatie-ingrepen. Als bijvoorbeeld een traumachirurg geen trigger finger meer kan opereren, dan ga ik mij zorgen maken over zijn of haar opleiding.

Koop Bosscha

Er wordt al wel gesproken over twee jaar algemeen en vier jaar differentiëren. Is dat het einde van de algemene chirurgie?

Opleiding aangegeven dat wij hier nog niet klaar voor zijn, omdat de differentiatiejaren/ het CHIVO-schap binnen de opleiding zijn gekomen en we dus eigenlijk al van 8 naar 6 jaar zijn gegaan. Het zou geen goed signaal zijn om de opleiding nu al verder in te korten met mogelijk ook allerlei gevolgen voor de algemene heelkunde.

Dat is inderdaad de hete aardappel. Tussen de subverenigingen, maar ook binnen de verschillende subverenigingen wordt daar heel verschillend over gedacht. Op de laatste Conciliumdag is hier ook over gesproken. Voorlopig wordt vastgehouden aan 4-2. SCHERP 2.0 moet eerst goed worden neergezet. SCHERP 1.0 is vanuit de theorie neergezet en komt niet goed overeen met de werkvloer. Daarom komt SCHERP 2.0 eraan, dat meer vanuit de praktijk zal worden geschreven. Daarnaast is er ook druk van buiten om de opleiding in te korten en te individualiseren. Vanuit de Heelkunde hebben wij aan de Raad van

Zou er nu ook al ruimte kunnen zijn voor de algemene chirurgie in de differentiatiefase? Een module? Binnen de differentiaties moet er ruimte blijven voor het op peil houden van de competenties van de algemene chirurgie. Als de competenties van de lijst van key procedures zijn behaald, moet je die bijhouden, naast het doen van je differentiatie. De trigger finger moet je in de vingers hebben en houden. Er is dus geen plaats voor een aparte module algemene heelkunde voor de 5e en 6e jaars. Een differentiatie algemene chirurgie zal vrees ik leiden tot een categorie

16


Leidt het gedifferentieerd opleiden tot te ver gedifferentieerde chirurgen met een sterk academisch profiel, zonder algemeen chirurgische vaardigheden of interesses? Alle AIOS moeten er naar streven om na 4 jaar een goed algemeen chirurg (nog in opleiding) te zijn, waarna ze zich kunnen richten op hun differentiatie. Wat we daarnaast ook vaak zien binnen de differentiaties GE en ONCO is dat veel AIOS zich willen laten registreren als differentiant ONCO én GE om zich daarmee dus juist heel breed te willen blijven oriënteren. Als je kunt laten zien dat je breed bent opgeleid, heb je meer kans om in de maatschap te komen. Vanuit mijn eigen ziekenhuis zijn de laatste twee fellows/CHIVO’s direct naar een maatschapsplaats doorgestroomd, juist omdat ze breed waren opgeleid en ook de algemene chirurgie bleven uitoefenen. De te ver doorgedifferentieerde chirurg is denk ik meer een probleem van de fellow in de academie, waar je in een niche terecht kunt komen, zoals alleen de HPB of alleen de upper GI. Als je vervolgens alleen dat werk gedurende twee jaar doet, ben je voor zeer veel ziekenhuizen niet meer aantrekkelijk, omdat je je algemene en meer bredere focus bent verloren en daardoor ook binnen je differentiatie niet meer breed en goed inzetbaar bent. Wordt er voor de opleiding ten aanzien van de algemene chirurgie naar ons omringende landen of de VS gekeken? De algemene heelkunde in het buitenland is vaak te verdeeld of totaal anders ingedeeld,


22/02/14 4:31 AM

denk bijvoorbeeld maar aan de fractuurchirurgie, die vaak bij de orthopedie zit. Het zou niet goed zijn voor onze opleiding in de breedte om daar naar te kijken. Wij hebben in Nederland een goed doordacht plan ontwikkeld en kunnen uitgaan van onze eigen kracht.

Zal met het onderverdelen van de kleine kaart bij de subverenigingen de algemene chirurgie voor de opleiding behouden blijven? De term kleine kaart is overboord gegooid. Binnen de opleiding moet op dit moment iedereen aan het eind van zijn 4e jaar de

algemene chirurgie beheersen. Binnen de ziekenhuizen moet je daarnaast heldere afspraken maken met je collega’s over hoe je de algemene chirurgie verdeelt. Dan is het voor iedereen duidelijk wie voor welk deel van de algemene heelkunde eindverantwoordelijk is in het ziekenhuis.

Moet iedere chirurg een galblaas en een appendix beheersen? En een spoedlaparotomie? Of een heup? Het is lastig deze vraag te beantwoorden. In het JBZ doen in principe de traumachirurgen en

de vaatchirurgen geen galblazen, appendix of spoedlaparotomie meer. De triage van traumapatiënten gebeurt wel door de traumachirurg, maar de GE/ONCO komt in principe in huis voor de buikoperaties bij reumapatiënten. Maar je moet niet alles willen gaan verbieden of vastleggen. Soms breekt nood ook wet en moet een vaatchirurg of een traumachirurg een buik opereren, of een ouderejaars AIOS even helpen bij een lastige appendix. Wat ’s avonds en ’s nachts niet hoeft, kan beter overdag door een gecertificeerd chirurg gebeuren, dat geldt ook voor de heupchirurgie.

Keyprocedures opleidingsjaar 2 en 4 Differentiatie

Subgroep

Y2

BASIS

Hoofdgroep

Klieven peesschede

C

Y4 E

BASIS

Groot wondtoilet, debridement,

C

E

huidtransplantatie BASIS

Lies, femoraalbreuk volwassene open

C

E

BASIS

I + D abces

D

E

BASIS

Ingegroeide nagel

D

E

BASIS

Dorsale ganglion

D

E

BASIS

Locale en regionale anaesthesie

E

E

BASIS

Vasculaire toegang (veneus)

C

E

Appendectomie

B

D

KINDER

Chirurgie bij kinderen

KINDER

Chirurgie bij kinderen

Fracturen operatief (Prevot en K-draden)

-

C

GE/ONCO

Colorectaal

(laparoscopische) appendectomie

C

D

GE/ONCO

Colorectaal

Hemicolectomie rechts

-

C

GE/ONCO

Colorectaal

Sigmoidresectie

-

C

GE/ONCO

Proctologie

Niet complexe perianale problematiek

D

E

B

D

- abcesdrainage GE/ONCO

Proctologie

Niet complexe perianale problematiek - heorroidectomie of -pexie, intersfincterische fistel

GE/ONCO

HPB

Lap chol

B

D

GE/ONCO

Mamma

Locale excisie (+/- localisatie)

C

D

GE/ONCO

Mamma

Sentinel node procedure

B

C

TRAUMA

Primaire opvang en behandeling (multi)trauma patiënt

Veiligstellen ademweg

C

D

TRAUMA


Beoordeling ventilatie en uitvoeren

C

D

C

D

C

D D

thoraxdrainage TRAUMA


Beoordeling circulatie, initieele bloedingscontrole, creeeren toegangsweg

TRAUMA

Letsels van het steun- en bewegingsapparaat

Onbloedige repositie en immobilisatie fractuur/luxatie

TRAUMA


Beoordeling/verzorging handletsel

B

TRAUMA


Herstel achillespeesruptuur

B

D

TRAUMA


Osteosynthese/prothese proximale femur

-

C

TRAUMA


Osteosynthese enkelfractuur

-

C

VAAT

Extremiteit

Extremiteit operatief / vrijleggen lies

B

C

VAAT

Toegangsweg

Toegangsweg Veneuze toegang - overige

C

E

VAAT

Veneus

Veneus Varices - invasief primair

B

D

VAAT

Amputatie

Amputatie Boven- of onderbeen

B

D

VAAT

Amputatie

Amputatie Overig

B

D

fractuur

Key procedures (zie voor de volledige lijst: www.heelkunde.nl/werk en opleiding/opleiding/opleidingseisen/opleidingsplan)



17

22/02/14 4:31 AM

“General surgeons in Germany are a dying species” Wat doen de collega’s in het buitenland met de algemene chirurgie? Is er bij hen nog een common trunk in de opleiding? Wie doet de galblaas? De appendix? De liesbreuk? De heupfractuur? Chirurgen uit Duitsland, Denemarken, Kenya en de V.S. aan het woord. Door: Willem Wisselink

Prof. dr. Jan Brunkwall, Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Universitätkliniken, Köln “True general surgeons are getting fewer and fewer in Germany and can be found in very small hospitals only. In surgical training, there is still a common trunk, but the rotation is minimal! The GE-surgeons do the gallbladders, appendix, inguinal hernias. Trauma surgeons do the hip fractures. And varicose veins: everybody who has a knife! The German Surgical Society is run by the old General surgeons (now mostly GE surgeons), but every once and a while there is somebody outside that will be a President of the society. Vascular Surgery had a President 20 years ago I guess.

occasion. General surgery in Sweden is suffering, with the subspecialties taking over, like in the US.”

Nathalie Grootenboer, sinds april 2013 in opleiding tot vaatchirurg in Rigshospitalet, Kopenhagen, Denemarken “Denemarken kent al lang geen ‘algemene’ chirurgie meer. Wat belangrijk is om te weten is dat toen er nog wel ‘algemene’ chirurgie was, dat hier abdominale chirurgie was. Denemarken heeft sinds 1918 zelfstandige ‘orthopedic surgeons’ (het best te vergelijken met de Nederlandse traumachirurgen). Dus ook de ‘algemene’ chirurgen van 30 jaar geleden hebben nooit een pols dan wel een heup geopereerd. Deze ‘algemene’ chirurgie is ook al weer jaren geleden gesplitst in Urologie, Vaatchirurgie

I think general surgery in Germany cannot be split much further as there is alomst nothing left to split in the near future. General Surgery, in my own opinion, is not a real specialty anymore even though I am fortunate to have had this education myself. I suppose that a better rotation for the common trunk would serve the patients but this is not a reality anymore. In Sweden, my home country, there is the Swedish Surgical Society with a yearly meeting. All subspecialties take part but there is no interference from “big brother” and all specalties develop their own programme. They live in peace. No general surgeons are doing any vascular procedures anymore except for varicose veins, on

18


Nathalie Grootenboer

en Maag-darm-chirurgie. Er zijn hier dus geen chirurgen die alles doen. Er is dus ook in geen van de opleidingen een common trunk. De galblaas/appendix/liesbreuk wordt gedaan door de ‘maag-darm’-chirurg, en de heupfractuur dus altijd door de Deense orthopeed. Sinds 10 jaar is er geen algemene-chirurgievereniging meer maar heeft ieder zijn eigen vereniging. De algemene chirurgie bestaat dus niet in Denemarken (zover ik weet is Denemarken het enige land in Europa dat dat zo geregeld heeft). Noorwegen heeft bijv. nog wel een common trunk, maar streeft het Deense model na. Denemarken heeft zeven vaatcentra, die de zorg leveren aan de 5.5 miljoen Deense inwoners, alsmede de inwoners van Groenland en de Faroer eilanden. Al 20 jaar wordt hier alle vaatchirurgie gedaan door vaatchirurgen en doen vaatchirurgen niets anders dan vaatchirurgie. In het begin was het zeker wennen, amputaties (afgezonderd van tenen/voorvoeten) worden hier door de ‘orthopedic surgeons’ gedaan. Als je een leasie van de darm aantreft (iatrogeen danwel ischemisch) dan bel je de maag-darmchirurg die het dan verzorgt. Er is overigens niets dat je verhindert om een colectomie dan wel een onderbeensamputatie zelf uit te voeren, maar als er complicaties optreden of wat dan ook, dan heb je wel een probleem bij het tuchtcollege....... In de praktijk doet iemand dus zelden iets buiten zijn vakgebied (noodgevallen uitgezonderd). Ik vind het vak met ‘alleen maar’ vaatchirurgie doen niet saai worden. Alle subgroepen (Vaat, GE, trauma) zijn breed genoeg om op eigen benen te staan. Je moet er alleen voor zorgen dat je alles


22/02/14 4:31 AM

(diagnose, therapie en follow-up) betreffende de zorg van je patiënten zelf doet en niets/niet te veel uit handen geeft. De vaatchirugie is erg breed met zowel veneuze als arteriële problemen. Verder met het uitbreiden van de endovasculaire technieken is er nog meer dan genoeg te leren (vooral hier heb je veel ingrepen/aantallen nodig om de technieken onder de knie te krijgen en efficiënt (tijd) te zijn. Dat kan mijns inziens alleen als je alleen maar vaatchirurgie doet. Om de breedte van het vak hier in het Rigshospital te tonen, wij doen AAA-operaties, open en EVAR; carotischirurgie; bypass operaties; Gecombineerde ingrepen: PTA + liesdesobstructies, PTA + crossovers etc; Pure PTA-ingrepen, iliacaal, femoraal, cruraal; fistelchirurgie; trombectomiën; actilyse en venolyse, mesenterieel ischemie operaties: bypass dan wel endovasculair (dit nog wel door de radiologen, we zijn het enige centrum in Denemarken dat mesenterieel ischemie behandelt); ‘kleine’ amputaties; varicesoperaties/laser/etc (andere locatie maar behoort ook tot het Rigshospitalet, hier verblijven we een tijd gedurende de opleiding); Verder scannen (echoen) we al onze polipatiënten zelf, alsmede de verdenking geruptureerde AAA’s in het traumacentrum, dus we leren ook aardig echoen. Ze hebben in Denemarken dus weinig uit handen gegeven aan bijv. de radiologen, het vaatlab en ga zo door. Ik denk dat je wel vijf jaar nodig hebt om al het bovenstaande goed onder de knie te willen krijgen, maar patiënten krijgen op deze ‘Deense’ gecentraliseerde manier de meest optimale zorg.”

Dr. Dan Raburu, General surgeon in het Jaramogi oginga odinga teaching and referral hospital JOOTHR), Kisumu Kenya “I am fully employed, 8 hrs a day; have private practice, average 3-4 hrs a day. I do gastrointestinal surgery, everything in the abdomen. Almost no whipple’s patients come too late: advanced disease. I do a lot of thyroid surgery, a lot of bone trauma. There is only one orthopedic surgeon in this 500 bed hospital. General surgery is strong and will be there for a long time. Many rural areas have no surgeons at all. Urologists do general surgery first and then specialize. >90% of surgeons in Kenya are general surgeon. This is good. They can serve the

community better than any subspecialized surgeon.”

Dr. Jeffrey A. Singer, MD, FACS., one of the original founders of Valley Surgical Clinics, Ltd., US “Depending upon the region of the US, there still are some “true” general surgeons left. First, in rural areas, where subspecialty services are less available, the general surgeons tend to have a more diverse practice. Some rural surgeons even perform orthopedic and gynecologic procedures. Second, different urban areas have different customs and “mores” regarding practice boundaries. In newer, Western cities such as Phoenix, AZ, for example, general surgeons commonly perform complex colorectal procedures, endocrine surgeries, trauma surgery, breast and oncologic surgery, peripheral vascular surgeries, and hepatobiliary surgeries - even though there are surgeons in the same community who subspecialize in those areas. The older general surgeons tend to have more diverse practices, in these urban settings, mainly because they were performing these diverse procedures in the community well before the arrival of surgical subspecialists, and feel comfortable and up-to-date with these procedures. And the subspecialists tend to respect their knowledge and experience with these procedures, so they don’t tend to challenge the fact that they continue to do these procedures. Younger surgeons, who are more recently trained, are less comfortable working in these subspecialty areas, and limit their scope much more than do the more mature general surgeons. Other urban areas, particularly on the East Coast, tend to be more subspecialized. In these areas, general surgeons only rarely perform colorectal, endocrine procedures, breast cancer or oncologic surgical procedures. The trend is increasingly for specialties to train their own from the start. We are seeing this with ENT, ophthalmology, and orthopedics. There still is a common trunk when it comes to surgical oncology, traumatology, cardiovascular/thoracic, peripheral vascular, endocrine, transplant surgery. In urban settings (all regions of the US) general surgeons do the gallbladders, appendix, inguinal hernias, and orthopedists do the hip fractures. In some rural settings, general surgeons might still do hip fractures,



although it is rare these days to see rural settings that do not have the services of an orthopedist available - and if they do, then an orthopedist would do the hip fracture. The American College of Surgery is still going strong and has the most political clout nationally. However, the subspecialty societies are growing in clout and are occasionally (uncommonly) taking positions that differ with the American College of Surgeons. General surgery is becoming increasingly crowded out by the subspecialties, as well as interventional radiology and gastroenterology. Soon, they will be relegated to only caring for hernias, gallbladders, small bowel obstructions, and appendectomies. Almost everything else will be taken over by subspecialists or other specialties. I don’t think like this at all. The retreat of general surgery’s portfolio leads to a diminution in the professional gratification and challenge that heretofore has been offered by the field of general surgery, as well as a marked drop off in earning opportunities. It will lead to the gradual disappearance of the specialty. As it does, the surgical services will become increasingly fragmented, resulting in poorer coordination and continuity of care, and rising costs of the delivery of the services. The more doctors that are needed to take care of a single complex problem, the more the expense to the patient and the system.”

Ralf R. Kolvenbach Head of Department Vascular Centre Catholic Clinics Düsseldorf “General surgeons in Germany are a dying species. There is a clear decline. They were replaced by what we call visceral surgeons and as far as Trauma is concerned orthopedic surgeons. In a few years from now there will be no General surgeons left.. There is a common trunk but this is diluted because all specialities have the right to offer common trunk training to their residents. gallbladders, hernias, colorectal etc. are done by visceral surgeons. fractures by orthopedic surgeons who a few years ago started taking over Trauma. The German Society of General Surgery is definitively being replaced by the speciality societies, General Surgery is on the decline and will most probably vanish completely over time.”

19

22/02/14 4:31 AM

NIEUW Nu ook in Nederland

“In de OK moet iedere handeling kloppen. Veiligheid heeft de hoogste prioriteit.”

High Performance DIN EN 13795

OK-setsystemen van L&R Dankzĳ de jarenlange ervaring in de OK-praktĳk is L&R een van de belangrĳkste producenten en leveranciers van setsystemen en hygiëneproducten voor de OK. Kitpack operatiecomponentensets leveren aanzienlijke tijdsbesparing op en zorgen voor meer veiligheid in de OK. Raucodrape operatieafdekkingen en Sentinex OK-kleding voldoen aan de hoogste eisen en beperken infectierisico’s. Ons aanbod wordt aangevuld met specifiek op de OK afgestemde en praktijkgerichte trainingen.


2000311 0114 nl

Met de nieuwe Sentinex scrubs heeft u dagelijks frisse en hygiënisch veilige kleding.

22/02/14 4:31 AM

Een rondje langs de velden Omdat de ontwikkelingen rond de algemene chirurgie alle leden aangaan, hebben wij vele chirurgen, uit zowel academische, STZ- als perifere klinieken kort gevraagd naar hun mening. Aan het woord komen in alfabetische volgorde: Sjef van Baal (ZGT, Almelo/Hengelo), Michiel van den Berg (Scheperziekenhuis, Emmen), Jaap Bonjer (VUmc, Amsterdam), Esther Consten (Meander MC, Amersfoort), Maarten van der Elst (Reinier de Graaf, Delft), Joost Heikens (Rivierenland, Tiel), Willem Hueting (Diaconessenhuis, Leiden), Barbara Langenhoff (TweeSteden, Tilburg), Martijn Möllers (Sionsberg, Dokkum), Peter Plaisier (Albert Schweitzer, Dordrecht) en Tim van Sprundel (OZG, Delfzijl/ Winschoten). Door: Hidde Kroon en Victor Kammeijer

gedelegeerd aan PA’s en NP’s. Alle maten doen op locatie dienst. De vaatchirurgie hebben we geconcentreerd op één locatie. De zwaardere GE willen we ook op één locatie concentreren. Ik ben een wat oudere chirurg en ben nog heel breed opgeleid. Het doet me verdriet dat we zo gedifferentieerd bezig zijn. Ik zie natuurlijk de kwaliteitsvoordelen ervan in, maar je verliest het overzicht wel.

Sjef van Baal Vaatchirurg en opleider in het ZGT; door verschillende fusies tussen Almelo, Hengelo en Hardenberg is er een maatschap van 25 chirurgen; men biedt vaatchirurgie, traumachirurgie en GE-chirurgie en slokdarmchirurgie binnen volledig gedifferentieerde diensten.

Algemene chirurgie? Ik ben niet perse erg gelukkig met de volledig gedifferentieerde diensten. Ik denk dat je toch een klein algemeen deel moet houden voor alle chirurgen. Toch leidt het over het algemeen niet tot problemen, omdat we altijd met drie chirurgen dienst doen. Daarnaast hebben we vrij veel werk

Toekomst van de algemene chirurgie in uw praktijk? Veel is goed onder te brengen bij de differentiaties, maar de problemen ontstaan bij patiënten met multi-pathologie en bij de chronische patiënten. Ik vrees dat als je de eilanden te veel optuigt, dat de patiënten die tussen die eilanden komen te zwemmen, zullen verdrinken. Waar de problemen ontstaan, is waar het schort aan de communicatie tussen diverse behandelaren van patiënten met meerdere problemen. Daar zal in de toekomst veel vanaf hangen. Ik denk daarom dat we toch terug moeten naar een basischirurg die het overzicht houdt en de weet heeft van de vele onderdelen van het vak. Als je de algemeen chirurg van even grote waarde laat zijn als de superspecialist, dan kom je er wel uit. Toch blijf ik mijn zorgen houden over de toekomst van ons vak. Er is steeds minder opleidingstijd, we worden heel erg gedifferentieerd, en door allerlei kwaliteitseisen zijn we veel tijd



kwijt aan het bijhouden van onze administratie. Er blijft niet veel tijd over om het vak uitgebreid en goed te leren. Daar maak ik me wel zorgen over. Is er vandaag de dag nog plaats voor de algemeen chirurg? Sommige mensen zeggen dat een deel van ons werk naar de huisarts moet, maar daar heb ik geen vertrouwen in. Ik denk dat ons grote probleem de logistiek is. De verzekeraar wil steeds meer zaken bij de eerste lijn onderbrengen. Ik denk dat wij als ziekenhuis veel intensiever moet gaan samenwerken met de eerste lijn, maar dat moet wel bekostigd worden. We moeten proberen elkaar halverwege te ontmoeten.

Michiel van den Berg Chirurg (Vaat, Long) in het Scheperziekenhuis Emmen; maatschap van 16 chirurgen; subspecialismen: vaatchirurgie, chirurgische oncologie, GE-chirurgie, traumatologie en longchirurgie; hebben gedifferentieerde diensten.

21

22/02/14 4:31 AM

Algemene chirurgie? Alle maten doen de algemene chirurgie, wat bij ons neerkomt op: sinus pil, abces, appendicitis, cholecystitis. Toekomst algemene chirurgie in uw praktijk? Er zal steeds verder gedifferentieerd worden. We voorzien daar problemen mee in de regio. Er is wat mij betreft vandaag de dag nog altijd plaats voor de algemeen chirurg, maar men kan beter spreken van een algemene dienst waarin elke chirurg kan participeren. Als eerste opvang in de dienst, dus als “triage chirurg” voor de verschillende differentiaties. De patiënt wil volgens mij het liefst naar het algemene ziekenhuis dichtbij, mits van goede kwaliteit.

Jaap Bonjer Chirurg in het VUmc. De vakgroep heelkunde omvat de vaatchirurgie (5 chirurgen), traumachirurgie (5 chirurgen), de gastro-intestinale en oncologische chirurgie (7 chirurgen waaronder het afdelingshoofd) en spoedeisende geneeskunde (1 chirurg en 4 SEH-artsen).

Beoefenen al uw vakgroepleden de algemene chirurgie? De algemene chirurgie; dat vraagt om een toelichting. We zijn allemaal opgeleid in de algemene chirurgie en dat is een groot goed dat we moeten koesteren. Daarmee zeg ik niet dat we allemaal alles moeten blijven doen. Maar daarmee doel ik op de holistische, de integrale benadering van de patiënt. De chirurgen zijn ondanks de differentiatie, die zeker nodig is om op topniveau te kunnen functioneren, verbonden gebleven, in de dagelijkse praktijk én binnen de beroepsvereniging. Daarmee behouden we, en onderhouden we het complete zicht op de chirurgische

22


patiënt. En dát is van onschatbare waarde. De patiënt is immers geen geïsoleerde diagnose - een fout die de verzekeraar ook met regelmaat maakt - maar een individu met een unieke eigen medische en persoonlijke context. Door de interactie tussen de verschillende differentiaties van de heelkunde leren we van elkaar, kunnen we elkaar gemakkelijk vinden als de zorg voor een patiënt dat behoeft én houden we elkaar scherp door vragen te stellen. Want als je ergens wat verder vanaf staat, kun je zaken soms met een verrassend verfrissende blik benaderen. Wat mij betreft zou de interactie met andere chirurgische specialismen zoals de orthopedie, de gynaecologie, de urologie en de plastische chirurgie, om er enkele te noemen, geïntensiveerd mogen worden met dezelfde argumenten. En dan als laatste: de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is invloedrijk vanwege het grote aandeel dat haar leden leveren aan de zorg. Dat schaalvoordeel moeten we behouden en zou vergroot kunnen worden door een sterkere band te realiseren met de andere snijdende beroepsverenigingen. Wat verstaat u onder algemene chirurgie? Bij algemene chirurgie denk ik aan verschillende zaken. Ik denk dat het goed is om stil te staan bij de verschillende groepen patiënten. Laten we beginnen met de galblaasoperaties, zo’n 15.000 per jaar in Nederland. Deze vallen in VUmc onder de gastrointestinale en oncologische chirurgie. Betekent dat dat in geen enkel ander ziekenhuis in Nederland een galblaasoperatie door een traumachirurg of een vaatchirurg mag worden uitgevoerd? Absoluut niet, dat wordt bepaald door de grootte van de maatschap en de verdeling van de taken. Het is heel goed voorstelbaar dat een traumachirurg ook galblaasoperaties en liesbreukoperaties verricht. De appendectomie, de meest voorkomende acute chirurgische ingreep, 16.000 per jaar in Nederland. En dan te bedenken dat een nog veel groter aantal patiënten

op de SEH komt met een verdenking op appendicitis. Liesbreukoperaties worden jaarlijks bij meer dan 30.000 patiënten in Nederland uitgevoerd. En de littekenbreukenoperaties, tussen de 3.000 en 4.000 per jaar in Nederland. Een lastige is het panaritium. De aantallen zijn gering. Snelle herkenning en behandeling zijn essentieel om een goede functie van de hand te preserveren. De panaritia moeten duidelijk belegd worden. Mijns inziens bij de traumachirurgen die immers de meeste kennis hebben van het steun- en bewegingsapparaat. De huid- en nagelafwijkingen zoals lipomen, atheroomcysten en unguis incarnatus. Ik pleit ervoor om deze pathologie te behouden voor de chirurgische praktijk, enerzijds vanuit het oogpunt van service aan de patiënt en huisarts, anderzijds vanwege de opleiding. En dan als laatste edoch van belang voor de heelkunde: de chirurgie van schildklier, bijschildklieren en bijnieren.

“EEN PATIËNT IS GEEN GEÏSOLEERDE DIAGNOSE - EEN FOUT DIE DE VERZEKERAAR GEREGELD MAAKT” Wat is de toekomst van de algemene chirurgie in uw praktijk? De bovengenoemde ingrepen zijn ‘veilig geland’ binnen de differentiaties in VUmc, waarmee de toekomst is gezekerd. Inzet van minimaal twee chirurgen en behoud van een kritiek volume zijn natuurlijk van belang. Is er vandaag de dag nog plaats voor de algemeen chirurg? Welke rol kunnen academische ziekenhuizen hierin spelen? Dat is een vraag die verschillende nuances kent. Een duidelijke positionering van de aandoeningen die we kwalificeren als ‘algemene chirurgie’ binnen de


22/02/14 4:31 AM

differentiatiegebieden is van eminent belang om de kwaliteit, voortgaande ontwikkeling en evaluatie van bijvoorbeeld de liesbreukchirurgie te garanderen. En daar ligt dus ook een hele belangrijke rol voor de academische ziekenhuizen want die hebben als taak om de innovatie en evaluatie te faciliteren en te coördineren, in nauwe samenwerking met de geaffilieerde ziekenhuizen in de regio. Daarnaast moeten we met het loslaten van de term ‘algemene chirurgie’ de verbondenheid van de verschillende chirurgische differentiaties én de integrale benadering van de patiënt behouden en zelfs versterken door betere aansluiting met andere snijdende vakken op te zoeken. Hoe moet dat dan met de certificering? Een heel goed proces dat echter gepaard gaat met numerieke en administratieve complexiteit. Ik pleit ervoor om de gastro-intestinale chirurgie en de oncologische chirurgie samen te voegen, aangezien ik een organische inbedding van de chirurgie in oesofagus/maag, lever/galwegen/alvleesklier, colorectaal en mamma meer voor de hand vind liggen dan een verdeling langs de lijnen van maligne en benigne pathologie. De galblaas-, appendix-, buikwand-, huidafwijkingen- en endocriene chirurgie zou heel goed kunnen worden gepositioneerd in deze gecombineerde gastro-intestinale en oncologische vereniging (die dan mogelijk een andere naam verdient). En de panaritia in de traumachirurgische vereniging. Dat resulteert voor de GE/ onco in accreditatie binnen een vrij breed gebied. Echter, wel een forse stap voorwaarts uitgaande van de huidige zeer generieke registratie als algemeen chirurg. Verdere verfijning van certificering is een voortgaand proces, waarin de complementaire rol van getallen én de rol van academische afdelingshoofden, voorzitters van vakgroepen en regionale netwerken verder zullen moeten worden uitgewerkt. Wat wil de patiënt volgens u? Naar een gespecialiseerd liesbreukcentrum ver weg, of geopereerd worden in het algemene ziekenhuis dichtbij? De patiënt wil zorg van hoge kwaliteit geleverd door een goed samenwerkend

team dat helder, snel en persoonlijk communiceert met de patiënt.

Maarten van der Elst Chirurg (Trauma, Opleider) te Delft; maatschap van 11 met 1 chef; we bieden traumachirurgie, vaatchirurgie, GE-chirurgie, endocriene chirurgie en mammachirurgie. Esther Consten Chirurg (GE/Onco) in MeanderMC Amersfoort; zit met 11 chirurgen in de maatschap; subspecialismen Vaat, GE/Onco, Trauma, Long; doen gedifferentieerde diensten

Toekomst algemene chirurgie in uw praktijk? Dekking van de eerste dienst en dus met name (perianale, weke delen) abcessen, achillespeesruptuur, maagperforatie, beklemde (lies)breukchirurgie, diabetische voet, amputaties, reposities onder narcose, appendectomiëen. Er is naar mijn mening vandaag de dag nog plaats voor de algemeen chirurg, als triage voor de achterwachten en voor het uitvoeren van de hiervoor genoemde taken. Ik verwacht geen problemen in onze regio bij verdergaande differentiatie.

“IK VERWACHT GEEN PROBLEMEN IN ONZE REGIO BIJ VERDERE DIFFERENTIATIE” Wat wil de patiënt volgens u? Naar een gespecialiseerd liesbreukcentrum ver weg, of geopereerd worden in het algemene ziekenhuis dichtbij? Gewoon dichtbij en netjes geopereerd worden voor hoogvolume, laagcomplexe operaties, zoals liesbreukchirurgie is. De motivatie om te centreren is mijns insziens voornamelijk financieel gedreven.



Algemene chirurgie? Wij kennen eigenlijk geen algemene chirurgie meer, maar acht maten verrichten abcesdrainages en appendectomieën. De vaatchirurgen doen uitsluitend vaatchirurgie. Toekomst van de algemene chirurgie in uw praktijk? Regionale diensten en regionale expertisedeling zijn al in verregaande ontwikkeling in de Haagsche regio. Is er vandaag de dag nog plaats voor de algemeen chirurg? Er is behoefte aan chirurgen die naast hun differentiatie ook nog een ander specifiek interessegebied beoefenen. Zo werk ik ook in de liesbreukstraat en doe daar de open- en de endoscopische liesbreukcorrecties met plezier. Er is mijns inziens geen toekomst voor chirurgen die alleen maar één ingreep doen, dat is te saai en te eentonig. Wat wil de patiënt volgens u? Naar een gespecialiseerd liesbreukcentrum ver weg, of naar het algemene ziekenhuis dichtbij? Veel jonge internettende, kritische consumenten willen naar het liesbreukcentrum, maar de oudere persoon zonder auto wil dichtbij geholpen worden door iemand die aandacht aan hem of haar besteedt en er voldoende expertise in heeft.

23

22/02/14 4:31 AM

Joost Heikens Chirurgisch oncoloog (voornamelijk bezig met colorectale chirur-

gie, bij voorkeur op laparoscopische wijze, multi-port en single-port) in het Rivierenland ziekenhuis te Tiel; maatschap van 6 op deze locatie, binnenkort uitbreiding naar 7; bieden: vaatchirurgie, traumachirurgie, longchirurgie, diafragmachirurgie voor functionele stoornissen, gastro-intestinale en oncologische chirurgie; doen gedifferentieerde diensten. De dienstdoende chirurg heeft een algemene voorwachtfunctie naast zijn eigen specialisme. Naast deze voorwacht is er altijd een gedifferentieerde vaat-, trauma- en GE/Onco chirurg die achterwacht heeft.

drainages en verrichtingen op de poliklinische operatiekamers.

Beoefenen al uw maten de algemene chirurgie? Ja, alle maten doen o.a. chirurgie van de galblaas, appendix, hernia, abces

Moet er een differentiatie algemene chirurgie komen? Ja, er is veel aandacht voor midden- en hoogcomplexe chirurgie. Toch is het

Zal de algemene chirurg van de toekomst een gamma-nagel mogen plaatsen en een laparotomie uitvoeren? Er is gekozen om de chirurg van vandaag de dag minder divers op te leiden. Het is dan ook een logisch gevolg dat de chirurg minder verschillende ingrepen zal doen en mogen doen dan voorheen.

Cartoon

24



22/02/14 4:31 AM

grootste deel van de chirurgische pathologie laagcomplex. Ook deze chirurgie moet op een hoogwaardige wijze worden uitgevoerd en er moet iemand verantwoordelijk zijn voor deze pathologie. We vinden het logisch om gespecialiseerde chirurgen te hebben voor hoogcomplexe ingrepen, dan toch ook voor de laagcomplexe ingrepen?

Zal de algemene chirurg van de toekomst een gamma-nagel mogen plaatsen en een laparotomie uitvoeren? Ja, als er maar genoeg aantoonbare vaardigheid en ervaring in is. Kwaliteit moet leidend zijn. Dat geldt overigens voor alle algemene ingrepen, zowel electief als acuut.

Wat wil de patiënt: naar een gespecialiseerd liesbreuk centrum ver weg, of naar het algemene ziekenhuis dichtbij? Een patiënt wil graag goed geholpen worden. Als dit in een ziekenhuis dichtbij zijn woonomgeving kan gebeuren, zal de patiënt daar vaak voor kiezen. Zeker als het een ingreep betreft waarmee hij dezelfde dag of de dag erop alweer naar huis kan.

Moet er een differentiatie algemene chirurgie komen? Ja, maar de exacte invulling daarvan weet ik nog niet. Ik zou me bijvoorbeeld kunnen voorstellen dat iedere volgens SCHERP opgeleide chirurg na de opleiding gecertificeerd wordt als algemeen chirurg en dan na 5 jaar zich zou moeten herregistreren. Zo kan de kwaliteit behouden blijven. De algemene chirurgie is nu vaak het ondergeschoven kindje, maar wordt overal het meest gedaan en neemt binnen de chirurgie een belangrijke plaats in.

Zelfde vraag voor de ziektekostenverzekering en voor de politiek? De zorgverzekeraars en de politiek maken afspraken met zorgaanbieders mede gebaseerd op kosten. Uiteraard zeggen ze zorgaanbieders te selecteren op basis van kwaliteit. Echter, hiermee dwingen ze patiënten om verder te reizen. Vaak heeft de patiënt met een liesbreuk ook diabetes of andere comorbiditeit die al in het ziekenhuis in zijn of haar regio wordt behandeld. Ze kennen het ziekenhuis en willen niet naar een ander ziekenhuis voor iets dat ook in hun eigen ziekenhuis goed verzorgd kan worden. Voor hoogvolume - laagcomplexe ingrepen gaat wat mij betreft de patiënt naar het ziekenhuis in de regio. Werkt u samen met ziekenhuizen in de buurt? En zo ja, op welke manier? Ja, de maatschap chirurgie van het Ziekenhuis Rivierenland is in 2013 gefuseerd tot een regiomaatschap met de chirurgenmaatschap van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis te Woerden en de chirurgenmaatschap van het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein. Op deze manier willen we, mede door de groeiende specialisering van de chirurg in dit dynamische tijdperk, alle chirurgische zorg kwalitatief op hoog niveau blijven aanbieden in onze regio. Een interessante tijd met veel kansen en mogelijkheden.

Willem Hueting Chirurg in het Diaconessenhuis, Leiden; aandachtsgebieden: Gastro-intestinale chirurgie: laparoscopische anti-refluxchirurgie, hernia diafragmatica en colorectaal, bekkenbodem, proctologie en algemene chirurgie; maatschap van 4 + 2 chefs.

Welke subspecialismen biedt uw maatschap? Oncologie: colorectaal, mamma, melanoom, schildklier. Gastro-intestinale / laparoscopische chirurgie: anti-reflux, hernia diafragmatica, buikwandhernia, colorectaal, proctologie en bekkenbodem. Vaatchirurgie: veneuze en perifere arteriële vaatchirurgie, diabetische voet en wondzorg. Centrale vaten en carotischirurgie op locatie in het Rijnland. Traumatologie: basale traumatologie, o.a. heupfracturen, enkel, tibia, olecranon en pols. Chirurgie bij kinderen.

“JE MOET EEN AANTAL SPEERPUNTEN KIEZEN” Doet u gedifferentieerde diensten? Ja, er is een vaatachterwacht. Niet voor de andere subspecialismen. Beoefenen al uw maten de algemene chirurgie? En wat verstaat u hier onder? Ja, in de niet-acute zorg: Liesbreuk, navelbreuk, sinus pilonidalis,galblaas, etc. En in de acute zorg: appendectomie, cholecystitis, collumfracturen, etc.



Wat wil de patiënt: naar een gespecialiseerd liesbreuk centrum ver weg, of naar het algemene ziekenhuis dichtbij? Met differentiatie kunnen de kwaliteit en de kosten ook gewaarborgd worden in het ziekenhuis in de buurt. Er is op een gegeven moment geen verschil in kwaliteit of kosten tussen het ziekenhuis dichtbij dat 200 liesbreuken doet of een ziekenhuis ver weg dat er 1000 per jaar doet. Hetzelfde geldt voor mamma- en colonzorg. Bij voldoende ervaring is het ziekenhuis in de buurt beter voor de patient, vooral in het kader van de follow up, maar ook bij klachten van seroom, drains of bij stomaproblemen. Van belang is dat de ziekenhuizen een goede kwaliteitsregistratie leveren om de kwaliteit te kunnen objectiveren. Hoe houdt een ziekenhuis als dat van u stand in deze tijd van getallen en centralisatie? Je moet een aantal speerpunten kiezen en ook de algemene chirurgie blijven bieden. Als je een aantal complexere ingrepen blijft bieden weten de huisartsen en de regio waar je voor staat. Als je alleen de laagcomplexe zorg biedt, zal de motivatie dalen, met mindere kwaliteit tot gevolg.

25

22/02/14 4:31 AM

Werkt u samen met ziekenhuizen in de buurt? Ja, met de chirurgen in het Rijnland ziekenhuis zullen we op korte termijn fuseren en we zijn nu ook in gesprek met Gouda. Verder werken we ook nauw samen met het LUMC voor de tertiaire verwijzing en consultatie, bij wetenschappelijk onderzoek en ook voor de opleiding van coassistenten en AIOSheelkunde, die in ons ziekenhuis een stage komen doen. Zo bieden wij nu een differentiatiestage colorectaal/laparoscopie voor de 5e en 6e jaars AIOS en een stage algemene Heelkunde voor de 3e en 4e jaars.

Barbara Langenhoff Chirurg (GE waaronder Bariatrie, Colorectale, Bekkenbodem en Oesofaguschirurgie) te Tilburg; maatschap van 19 + 2 in dienst van de maatschap; subspecialismen: Long, Vaat, GE, Onco, Trauma, Bariatrie; gedifferentieerde diensten: vaten/trauma/GE, waarbij op beide locaties iemand de voordienst doet, wat inhoudt dat die chirurg de algemene chirurgie beoefent.

Algemene chirurgie? Ja, iedereen bij ons beoefent de algemene chirurgie, maar per individu varieert de breedte van het palet. Overigens wordt in de huidige dienststructuur door de vaatchirurgen géén voordienst meer gedaan, ter compensatie van de frequentere vaatdiensten. De discussie gaat bij ons bijvoorbeeld nog over of de galblaas algemene chirurgie is of niet. Bij de laparotomie verschilt per chirurg of deze de ingreep wel of niet doet, maar als er sprake is van een coloncarcinoom, dan doet de GE-chirurg deze.

26


Toekomst algemene chirurgie in uw praktijk? Ik voorzie dat er steeds verdere differentiatie komt en helaas een afnemende bereidheid de algemene klussen te klaren. Voor de differentiatie in de regio voorzie ik geen grote problemen. We zijn bijvoorbeeld juist gestart met longdiensten gezamenlijk met Den Bosch te doen. Is er vandaag de dag nog plaats voor de algemeen chirurg? In principe wel, maar dan naar mijn idee in dienst van maatschap. Er moet althans zorg gedragen worden dat de gedifferentieerde ziekten ook adequaat behandeld kunnen worden.

Martijn Möllers Chirurg (Trauma, GE, Onco) in ziekenhuis de Sionsberg, Dokkum; vakgroep met 4 algemeen chirurgen, met verschillende subspecialismen. Er wordt zeer intensief samengewerkt met de maatschap Chirurgie van fusiepartner Nij Smellinghe, Drachten (6 chirurgen); bieden: traumatologie, gastro-intestinale chirurgie, chirurgische oncologie, chirurgie bij kinderen, vaatchirurgie (via fusieziekenhuis Nij Smellinghe); doen geen gedifferentieerde diensten, maar hebben wel een achterwachtconstructie, met name voor traumatologie en gastro-intestinale chirurgie.

Beoefenen al uw maten de algemene chirurgie? Welke ingrepen wel/niet? Jazeker, bij ons zijn dat: Kleine verrichtingen, galblazen, appendixen, (proef ) laparotomie (o.a. ileus, overhechten maagperforatie, Hartmann), varices, buikwandbreuken, sinus pilonidalis, proctologie, laag-complexe traumatologie (o.a. heup, enkel, olecranon, antebrachii bij kinderen). De vaatchirurgie, GE-chirurgie, oncologische chirurgie,

traumatologie, transplantatiechirurgie en longchirurgie vallen er niet onder. Wat is de toekomst van de algemene chirurgie in uw praktijkvoering? In onze vakgroep beschouwen wij de algemene chirurgie als een volwaardig subspecialisme. Zoals bij ieder subspecialisme streven wij ernaar om onszelf en onze praktijkvoering ook wat betreft de algemene chirurgie steeds verder te verbeteren. Hiermee hopen wij ons vak, onze praktijk en ons ziekenhuis ook in de toekomst aantrekkelijk te houden. Voor onszelf en voor eventuele opvolgers, maar zeker voor onze patiënten.

“HET LEGT EEN POTENTIËLE BOM ONDER DE HUIDIGE INFRASTRUCTUUR” Voorziet u problemen in uw regio bij verdergaande differentiatie? Ja, de fysieke afstanden tussen de Friese ziekenhuizen zijn relatief groot. Het is voor patiënten van essentieel belang dat er dichtbij basiszorg beschikbaar is. Een vakgroep chirurgie met daarin voldoende algemeen chirurgen is hierbij in mijn ogen noodzakelijk. Indien de algemene chirurgie zou verdwijnen en opgedeeld zou worden tussen de overige subspecialismen, ontstaat er een groot probleem voor vakgroepen/ maatschappen in streekziekenhuizen. Met name als het gaat om het aanbieden van een breed zorgpallet met voldoende inhoud, het waarborgen van continuïteit van zorg en het volhouden van een volwaardig dienstenrooster binnen de bestaande formatie. Het legt een potentiële bom onder de huidige infrastructuur. Veel maatschappen/vakgroepen, maar ook ziekenhuizen en patiënten zullen daar naar mijn mening de dupe van worden. Is er vandaag de dag nog plaats voor de algemeen chirurg? Absoluut! Naar mijn mening zijn generalisten, zoals huisartsen in de eerste lijn en algemeen chirurgen (of internisten) in de tweede lijn, een essentieel onderdeel van de zorgketen rond een patiënt. Zeker in de kleinere perifere ziekenhuizen. Juist als je je volledig bewust bent van je eigen


22/02/14 4:31 AM

mogelijkheden en beperkingen (door lokale faciliteiten of volumenormen) is het van belang voldoende kennis te hebben van verschillende aandoeningen en/of behandelingsmogelijkheden. Daarnaast is een breed netwerk van collega-specialisten (binnen en buiten eigen ziekenhuis) noodzakelijk om je patiënt daarmee optimaal van dienst te kunnen zijn. Een patiënt komt immers zelden met een panklare diagnose het ziekenhuis binnen. Juist een algemeen chirurg kan bij iedere individuele patiënt maatwerk leveren en de gids zijn die de patiënt in het huidig zorglandschap nodig heeft om uiteindelijk de juiste behandeling op de juiste plaats te krijgen: dichtbij als dat kan, verder weg als dat moet. Wat wil de patiënt volgens u? Naar een gespecialiseerd liesbreukcentrum ver weg, of naar het algemene ziekenhuis dichtbij? Dit verschilt per patiënt is mijn ervaring. De meesten willen in een algemeen ziekenhuis dichtbij geopereerd worden, omdat dat praktisch is en vertrouwd. Er zijn echter ook patiënten die geen genoegen nemen met ‘minder’ dan een gespecialiseerd liesbreukcentrum, los van het feit of dat bewezen beter is of niet. En zolang er geen onoverkomelijke kwaliteits- of kostenverschillen bestaan, moet de patiënt in mijn ogen deze keuzevrijheid hebben. Bereikbaarheid en beschikbaarheid zijn immers ook belangrijke aspecten die bijdragen aan kwaliteit van zorg.

Peter Plaisier Chirurg (Onco, GE, Long) te Dordrecht; maatschap van 15 + 1 chef; alle subspecialismen; gedifferentieerde diensten.

Algemene chirurgie? Alle maten, minus één die exclusief mammachirurgie doet. Daaronder valt

alles wat niet expliciet en duidelijk een subspecialisme is. In de praktijk levert dat toch soms problemen op: is een achillespeesruptuur nou trauma of algemeen? En: moet in een kliniek waar de ‘lap chol’ als algemeen wordt beschouwd en door lokale omstandigheden voornamelijk door niet-GE-chirurgen wordt gedaan, de acute galblaas nu daadwerkelijk uitsluitend door een GE-chirurg gebeuren?

“DAT PLAATST HET VERLANGEN NAAR EEN ZIEKENHUIS IN JE ACHTERTUIN IN PERSPECTIEF” Toekomst algemene chirurgie in uw praktijk? Het beslaat een groot deel van het dagelijks werk en de opleiding, en genereert bovendien een groot deel van de inkomsten. De algemene chirurgie zullen we ‘dus’ belangrijk blijven vinden. Op termijn zal of ieder zijn deel doen (zoals nu) of wellicht zullen er chirurgen exclusief voor de algemene chirurgie komen, al dan niet als deel van de maatschap of in dienst van de maatschap. Bij verdergaande differentiatie voorzie ik wel problemen in onze regio. Is er vandaag de dag nog plaats voor de algemeen chirurg? Ik denk van wel, maar weet niet precies in welke vorm. Veel hangt toch ook af welke richting de NVvH en de subverenigingen op willen. Het ‘annexeren’ van een stuk algemeen door de traumachirurgen, zoals ze zelf recent hebben voorgesteld, heeft niet mijn voorkeur, maar het zou ook een oplossing kunnen zijn.

Tim van Sprundel Chirurg Ommelander Ziekenhuis Groep, Delfzijl en Winschoten; aandachtgebieden: gastro-intestinale chirurgie en oncologische chirurgie met een voorkeur voor laparoscopische chirurgie. Daarnaast verricht hij binnen de maatschap mede de (laser)behandeling voor varices.

Wat wil de patiënt volgens u? Naar een gespecialiseerd centrum ver weg, of naar het algemene ziekenhuis dichtbij? Bij mij in de meterkast hangt, opgeplakt door de vorige eigenaars, nog een sticker “Behoud het ziekenhuis voor Zwijndrecht”, dat zegt alles, lijkt me. Daarbij zij wel opgemerkt dat de sticker al weer 20 jaar oud is en het in die zin ook een op termijn verdwijnend sentiment zal zijn. Ik had in mijn onderzoekstijd

Welke subspecialismen zijn in uw maatschap vertegenwoordigd? Vaatchirurgie, oncologische chirurgie, gastro-intestinale chirurgie en traumachirurgie. We werken nu op twee locaties. Over twee jaar zal de nieuwbouw afgerond zal zijn, waarbij we dan op één locatie komen te werken. Verder zal de komende jaren er een verdere intensivering van de samenwerking met het UMCG gaan



het genoegen een keer de Mayo Clinics te mogen bezoeken. Die liggen in Rochester, in de middle of nowhere dus, je moet er heen vliegen. In het vliegtuig zat ik tussen patiënten met rolstoelen, krukken en mappen met röntgenfoto’s onder de arm. Die stapten dus twee decennia geleden ‘al gewoon’ voor een second (of third) opinion het vliegtuig in! Dat plaatst het Nederlandse verlangen om een ziekenhuis in je achtertuin te hebben toch wel weer een beetje in perspectief. Daarnaast denk ik dat de verzekeraars, en dus niet de patiënten, bepalen waar er behandeld gaat worden. Die macht hebben ze van de politiek (en dus onszelf ) ook gekregen...

27

22/02/14 4:31 AM

plaatsvinden. Zo werkt de recent aangetreden vaatchirurg al 50% academisch. Voor wat betreft de hoog-complexe, laag-volume ingrepen wordt al primair doorverwezen naar het UMCG. In de praktijk gaat het dan om oesophagus-, pancreas-, maag- en leverchirurgie. Ook de multi-trauma’s worden primair gepresenteerd in het academisch centrum. Wat ziet u als de algemene chirurgie? Ik vind de term ‘algemene’ chirurgie verwarrend. Ik beschouw mezelf als chirurg met een differentiatie, waarbij er binnen de maatschap afspraken zijn wie wat verricht. In wezen beschouw ik dan de ‘algemene chirurgie’ als de fundamentele basisvaardigheden van het vak, waaruit de differentiatie voortkomt. Mocht je toch een onderverdeling naar ingrepen willen maken, dan denk ik aan de lap cholecystectomie, herniachirurgie, appendectomie, weke delen infecties en de poliklinische verrichtingen van huid en subcutis. Ook de basale traumatologie en opvang zou je hieronder kunnen scharen, mits je er affiniteit mee hebt. Is er toekomst voor de algemene chirurgie? Ik denk dat in de toekomst de behandeling van de hiervoor geschetste ‘algemene’ chirurgie onderverdeeld gaat worden onder de verschillende differentiaties, waarbij er regionaal of binnen grotere samenwerkingsverbanden afspraken worden gemaakt wie wat doet.

28


Het is overigens erg typisch om alles in hokjes te willen plaatsen. Ik denk dat we moeten voorkomen een diversiteit aan deelcertificaten over ons uitgestort te krijgen. Met behulp van auditing, zoals dit nu al gebeurt, kun je de kwaliteit waarborgen. Je gaat anders grenzen stellen die er niet zijn. Daar kan een patiënt de dupe van worden als hij niet in een ‘hokje’ past.

“IK HEB HET IDEE DAT PATIËNTEN IN MIJN REGIO EERDER ZULLEN AFZIEN VAN ZORG” Beoefenen al uw maten de algemene chirurgie? Op dit moment hebben we nog geen gedifferentieerde diensten. Wel hebben we de ingrepen onderverdeeld naar differentiatie. De traumachirurgen verrichten bijvoorbeeld met name de handchirurgische ingrepen, maar opereren bijvoorbeeld ook de galblazen en appendices. Wel is het zo dat we laagdrempelig overleggen of mee-opereren als het een meer gedifferentieerd probleem behelsd. Een cholecystitis wordt in de regel dan ook door de GE-chirurg geopereerd. Een heupfractuur wordt wel bijna door iedereen van ons geopereerd; een kop-hals prothese alleen nog maar door de traumachirurg of orthopeed. De vaatchirurgen doen eigenlijk alleen

nog vaatchirurgische ingrepen; zij opereren bijvoorbeeld al geen liesbreuken meer. Ziet u ruimte voor algemene ziekenhuizen in de toekomst en wat zouden de nadelen zijn van verdere differentiatie in uw regio, zowel voor patiënt als voor zorgverleners? Oost-Groningen is een vergrijzende krimpregio, waar veelal oudere patiënten wonen uit een lagere sociaal-economische klasse met veel co-morbiditeit. Wat me ook met name vanuit het oncologisch gezichtspunt opvalt, is dat er een groot ‘patient delay’ is. Door bijscholing, publicatie en andere vormen van preventie proberen we dit wel te ondervangen, maar in de praktijk zie ik hierdoor wel vaker carcinomen in een hoger stadium voorbij komen dan ik in het westen gewend was. De politiek in de regio is erg betrokken en wil de zorg hier graag behouden. Met name ouderen zijn ook erg gehecht aan de regio. Zij vinden het vervelend om ver van huis opgenomen te liggen, ook omdat zij met name erg afhankelijk zijn van mantelzorgers en familie voor de mogelijkheid tot reizen. Ik heb het idee dat patiënten in mijn regio eerder zullen afzien van zorg als dat niet meer in de regio geboden wordt. In de audits zie je dat de algemene ziekenhuizen het zeker niet slecht doen en vanuit deze terugkoppeling kun je de kwaliteit waarborgen door regionaal of in andere samenwerkingsverbanden afspraken te maken.


22/02/14 4:31 AM

IS ALEXIS REEDS DE

STANDAARD TIJDENS UW PROCEDURES? MAXIMALE SPREIDING, HANDS-FREE RETRACTIE, VOORKOMT UITDROGING Verhouding van POWI Reductie Alexis® Wond Protector/Retractor

22.7% (15/66)

Standaard Retractor

P = 0.004

14.6% (7/48)

79% RR RR*

P = 0.02

P = 0.0021

89%

100%

RR RR*

8.1% 4.69% (3/64)

Reid, et al. 1

1.6% Lee, et al. 2

Om de Alexis in uw ziekenhuis te implementeren, kunt u onderstaande website bezoeken www.appliedmedical.com/implementalexis Of neem contact op met Laura Stolwijk [email protected] | 0646751705

RR RR*

(9/110)

0% Horiuchi, et al. 3

Scan voor meer informatie

Bezoek

stopwoundinfection.com Voor meer informatie over WOND PROTECTORS/ RETRACTORS

preventie van postoperatieve wondinfectie

©2013 Applied Medical, the Applied Medical logo and Alexis are U.S. registered trademarks of Applied Medical Resources Corporation. 1612AD1113


22/02/14 4:31 AM

Opinie

Van traumachirurg naar fractuurchirurg naar spoedchirurg? Door mijn werk in zowel Nederland, Zuid Afrika als Duitsland heb ik ervaring kunnen opdoen met de verschillende gehanteerde traumasystemen. Vooral in het buitenland hoor ik steeds meer over de invloed van Europese richtlijnen op deze systemen en de opleiding tot (trauma)chirurg. Zo zal dit in Oostenrijk onder druk van de overheid op zeer korte termijn leiden tot ingrijpende veranderingen in de huidige opleidingen chirurgie en orthopedie1. In het licht van de huidige discussie over de (spoedeisende) algemene heelkunde, een eventuele “spoedchirurg”2,3,4 en de toekomst van de traumachirurgie, kan een blik naar de rest van Europa interessant zijn. Barbara Kreis, traumachirurg; Krankenhaus Maria-Hilf Stadtlohn, Duitsland

Allereerst is een definiëring van begrippen van belang. Behalve in een aantal landen zoals Nederland en Duitsland, is er sprake van een scheiding tussen de zogenaamde weke-delen-traumachirurgie (bijvoorbeeld thorax-, abdominaal- en vasculair letsel t.g.v. schot- en steekwonden) en de behandeling van fracturen, waarbij de laatste groep uitsluitend door orthopedisch chirurgen wordt uitgevoerd. Synoniemen voor de beide begrippen zijn: 1. weke-delen-traumachirurgie = traumasurgery = chirurgisch trauma 2. fractuurchirurgie = orthopedic trauma = orthopedisch trauma. Het Nederlandse begrip ‘traumachirurgie’ omvat dus beide groepen en is niet vergelijkbaar met wat over het algemeen in de wereld onder ‘traumasurgery’ verstaan wordt. Ik zal voor de duidelijkheid in het vervolg dus bovengenoemde indeling aanhouden en het begrip traumachirurgie zo veel mogelijk vermijden.

Duitsland Van oorsprong is het Duitse systeem vergelijkbaar met het Nederlandse systeem. Sinds juli 2008 zijn de vakgroepen orthopedie en traumachirurgie echter samengevoegd tot een gezamenlijk specialisme, verenigd in “die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie”5, dat volledig los staat van de overige (algemene) heelkunde. In de praktijk blijkt dat veel van de oudere generatie Unfallchirurgen vaak nog een brede algemene opleiding hebben gehad en momenteel de hele behandeling van een (poly-) traumapatiënt op zich nemen. Dit is inclusief de (operatieve) behandeling van chirurgisch trauma, soms ook inclusief thoraxletsels en de intensieve zorg (IC).

30


Dit brede palet ontbreekt echter bij de jongere generatie die momenteel wordt opgeleid tot puur fractuurchirurg. Om toch de coördinatie en verantwoordelijkheid te kunnen dragen bij de behandeling van (poly-) traumapatiënten kan men na de specialisatie een extra opleiding volgen: “Spezielle Unfallchirurgie”6. Daar er echter nog steeds geen sprake is van een algemeen chirurgische opleiding dreigt mijns inziens het gevaar dat de zorg toch steeds meer versnipperd zal worden als de oudere generatie “generalisten” verdwijnt.

“HET IS VAN BELANG OVER DE GRENZEN VAN DE VAKGEBIEDEN HEEN TE KIJKEN VOOR EEN BETERE PATIËNTENZORG” Dit verdwijnen van de generalist uit zich in een discussie over de noodzaak van het creëren van een nieuw specialisme analoog aan de bekende Amerikaanse “Emergency Physician” of het verder specialiseren van medisch specialisten in spoedgeneeskunde. Aan de ene kant staat de DGINA (Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin), die een nieuw specialisme (Fachkunde Notfall- und Akutmedizin) willen vormen7. Aan de andere kant staat de DIVI (Deutsche Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin), die vertegenwoordigers heeft uit de anesthesie, IC, chirurgie, interne geneeskunde, neurologie, neurochirurgie, radiologie en kindergeneeskunde. Zij vinden dat de aparte vakgebieden hier al voor uitgerust zijn, maar willen wel een extra opleiding aanbieden: “Interdisziplinäre Notfallmedizin”8,9.


22/02/14 4:31 AM

Het doel is een superspecialist die de plek zal innemen op alle (grotere) eerste hulpen en die een coördinerende rol heeft9. In Nederland is deze situatie vergelijkbaar met bijvoorbeeld de discussie over een ‘spoedinternist’ en de verdere verdieping van de opleiding tot SEH-arts10,11 naar Europese maatstaven. Concluderend lijken er in Duitsland steeds meer verschillende specialisaties te komen die de versnippering van zorg alleen maar zullen doen toenemen.

Oostenrijk Ook in Oostenrijk doet zich momenteel een situatie voor die interessant kan zijn voor ons. Tot op heden heeft Oostenrijk vrijwel hetzelfde systeem als wij in Nederland hebben. De overheid heeft echter opdracht gegeven een nieuw opleidingssysteem te vormen in navolging van “Chapter 6” van de Charter on Training of Medical Specialists in the European Community van de UEMS (European Union of Medical Specialists)12,13 naar EU-Richtlijn 93/16. In tegenstelling tot wat in Duitsland gebeurd is, wil men echter niet de beide vakgebieden zomaar samenvoegen, omdat de opvatting heerst dat de vakken in specialisatie te ver uiteen liggen. In de praktijk blijkt echter dat er steeds minder zwaargewonden zijn en dat traumatologie steeds

vaker neerkomt op fractuurchirurgie. Daarom hebben steeds meer traumachirurgen zich toegelegd op onder andere prothesiologie12. Na een onderzoek onder de leden van de Oostenrijkse Vereniging voor Traumachirurgie (der ÖGU) bleek dan ook dat de meeste traumachirurgen zich meer verbonden voelden met orthopedisch dan met algemeen chirurgen. Hun doel is om gemeenschappelijk met de orthopeden een nieuw (afzonderlijk) vak te ontwikkelen, dat de basis van beide vakgebieden omvat: een goede opleiding in conservatieve en operatieve orthopedie en orthopedisch trauma. De opvang en behandeling van polytraumapatiënten en chirurgisch trauma wordt dan een apart vak of een superspecialisatie. De nieuwe opleiding zal al in 2014/15 van start gaan12,1.

“WE ZIJN DOOR ONZE GESCHIEDENIS EN OPLEIDING UNIEK IN DE WERELD” Deze scheiding van de twee vakgebieden binnen de traumachirurgie verschilt uiteindelijk niet zo heel veel van het al gehanteerde systeem in de rest van de wereld. Alleen is onduidelijk hoe, net zoals in Duitsland, de behandelaar van polytraumapatiënten en chirurgisch trauma zijn brede opleiding en expertise zal behouden.

Spoedchirurgie Maar wat kunnen we hier nu mee in Nederland? Moeten we überhaupt iets met de Europese richtlijnen? Feit is dat de opleiding tot chirurg verandert en dat de opeenvolgende veranderingen snel gaan. Binnen de verschillende deelspecialisaties worden domeinen bepaald en er wordt in wisselende mate aansluiting gezocht met Europese registratiesystemen. De acute chirurgie neemt hierin een speciale positie in. Het hoeft niet vanzelfsprekend te zijn dat alle acute zorg gekoppeld blijft aan geplande zorg. Gedachten over de potentiële meerwaarde van de scheiding tussen acute en geplande zorg middels een apart specialisme “de spoedchirurg” zijn al eerder geuit2,3,4,14. In de Verenigde Staten is een soortgelijk specialisme bekend als de “Acute Care Surgery” dat zowel chirurgisch trauma als ook de IC en spoedchirurgie tot zijn domein rekent2,3,15. Wat er allemaal precies onder het aandachtsgebied valt, hangt af van lokale omstandigheden, maar zou ook aspecten van damage control procedures van thorax en abdomen, de fractuurchirurgie, de neurochirurgie en basis-interventieradiologie kunnen omvatten16. Ook dit lijkt natuurlijk weer een apart specialisme, maar om de ervaring en expertise hoog genoeg te kunnen houden is het combineren van spoedchirurgie en de huidige traumachirurgie misschien helemaal geen slecht idee.

Barbara Kreis



In Nederland hebben we het voordeel en de unieke situatie dat de huidige generatie traumachirurgen niet alleen kennis heeft van de zorg van zwaargewonden en orthopedisch trauma, maar ook van de algemene chirurgie. Het samenvoegen van de zorg voor zowel trauma- als niet-trauma-gerelateerde, acute chirurgische zorg zou niet alleen een groot logistiek voordeel op kunnen leveren, maar ook een vooruitgang kunnen betekenen in de kwaliteit

31

22/02/14 4:31 AM

en continuïteit van zorg. Beide patiëntengroepen hebben een vergelijkbare complexe pathofysiologie, waarbij een breed overzicht, herkenning van prioriteiten en een gedegen kennis van resuscitatie technieken noodzakelijk is15,16,3. Het zou jammer zijn als we deze kennis verliezen als ook bij ons de traumachirurgie steeds meer neigt naar puur orthopedische traumabehandeling.

te houden en niet te laten versnipperen. Of er genoeg draagvlak is onder chirurgen om een dergelijke scheiding in acute en niet-acute zorg te maken, zou in een enquête onderzocht kunnen worden, net zoals in Oostenrijk. Dan zou ook meteen de aansluiting tussen orthopeden en traumachirurgen betreffende orthopedisch trauma getoetst kunnen worden.

Immers, wij zijn door onze geschiedenis en opleiding uniek in de wereld; in conflictgebieden zijn Nederlandse traumachirurgen zeer gewaardeerde, heelkundige specialisten vanwege onze brede inzetbaarheid. Hier zijn we terecht trots op. Laten we deze positie gebruiken om ons vakgebied verder te specialiseren en te profileren. Het kruispunt waar we nu op staan met een verdeling van alle chirurgische pathologie onder de verschillende subspecialisaties geeft misschien juist wel de kans om een stap vooruit te maken in de zorg voor de acuut-zieke, chirurgische patiënt. Het is van belang om deze zorg bij onszelf

Mogelijk leidt dit dan ook bij ons tot het ontstaan van een nieuw vak. Beperkte aantallen patiënten en daardoor niet-toereikende exposure aan patiënten met ernstige en acute pathologie, is in de nabije toekomst een potentieel probleem voor het behouden van de expertise, ondanks het samenvoegen van de spoedchirurgie en de traumachirurgie. Hiervoor is centralisatie17 en regelmatige (internationale) opleiding en training noodzakelijk. Concluderend, het is in mijn ogen van belang om over de huidige grenzen van vakgebieden heen te kijken voor een betere patiëntenzorg en invulling van ons mooie vak in de toekomst.

Literatuur 1. Die Sicht der Unfallchirurgen. Jana Ehrhardt-Joswig interviewt Dr. Andreas Pachucki. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten. August 2013; 410-411. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Acute Care Surgery: A new concept about an old need. Velmahos GC. Lezing chirurgendagen 2013. http://www.trauma.nl/acute-care-surgery-new-concept-about-old-need. Spoedchirurgie, een mogelijke richting in de heelkunde? Kreis RW. Ned tijdschrift voor heelkunde 2006;15(4): 80-81. Pleidooi voor een nieuw type algemeen chirurg. CHR Bosman. Ned tijdschrift voor Heelkunde 2013;22(5):33. O-und- U-power im Tiergarten-Tower. Editorial. Niethard FU. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten. Juni 2013; 233-234. Leitbild spezielle Unfallchirurgie. Stellungnahme der DGINA zum Statement der DIVI vom 24.Juli 2013. Medieninformation 26. Juli 2013. Qualifizierte Fortbildung für Notfallmediziner. Andreas Seekamp. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten. Juni 2013; 273-275. Statement der DIVI: Für die Einführung einer Zusatzweiterbildung “Interdisziplinäre Notaufnahme”. Deutsche Interdisziplinäre Vereiniging für Intensiv- und Notfallmedizin. www.divi-org.de. 24. Juli 2013. Opleiding SEH-arts toe aan vakverdieping. Gaakeer M, Brand C van den, Lieshout J van, Patka P. Medisch Contact 2013;68(6):334-336. ‘Spoedinternist’ kan acute zorg versterken. Schouten IWEM, Dekker D, Diepeveen SHA. Medisch Contact 2013;68(14):734-736. Die Zeit ist reif für einen neuen Facharzt?! Jana Ehrhardt-Joswig interviewt Prof. Dr. Stefan Nehrer. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten. Juni 2013; 268-270. Chapter 6 UEMS (European Union of Medical Specialists): Training Requirements for Trauma & Orthopaedics. Charter on Training of Medical Specialists in the European Community (www.uems.net). Welke toekomst heeft de traumatologie in Europa? Rommens PM. Ned Tijdschrift v Heelkunde 2012;21(1):15-21. From trauma to acute care surgery: with an eye to the future. Tang AL, Inaba K. Scand J Surg 2010; 99:61-63. The Academic Trauma Centre is a model for the future trauma and acute care surgeon. Ciesla DJ et al. J. Trauma 58,4:657-662. Ernstig trauma beter in een centrum. Leenen L, Holtslag H. Medisch Contact 2013; 1922-3.

32



22/02/14 4:31 AM

De tuchtzaak

Appendicitis volgens de richtlijn Hoe goed kent u de richtlijn? Ondanks de beste intenties is een klacht helaas zó binnen. De volgende tuchtzaak illustreert hoe een richtlijn een waterdichte verdediging van ons handelen kan zijn, maar doet tegelijk beseffen dat het ook makkelijk nét verkeerd uit had kunnen pakken. Door: Sarah Woltz

De vader van een 19-jarige jongen klaagt een chirurg aan vanwege het – volgens vader – onjuist en niet volgens de richtlijn handelen. De jongen kwam aan het eind van de middag naar de spoedeisende hulp met sinds die ochtend buikpijn die begonnen was rond de navel maar nu naar rechts onder in de buik was gemigreerd. Hij werd daar gezien door een ANIOS heelkunde die een half jaar in dienst was en die telefonisch overlegde met haar achterwacht – de beklaagde chirurg. De patiënt was niet misselijk, had wel vervoerspijn en had pijn bij hoesten. Hij was daarbij niet ziek met een temperatuur van 37.6. De buik was drukpijnlijk ter plaatse van McBurney met défence musculaire zonder loslaatpijn en het psoassign werd ‘matig positief ’ genoemd. Het lab toonde een leucocytengetal van 12.2 en een CRP van 4. In de status concludeert de ANIOS: ‘Buikpijn, dd appendicitis’. In overleg met de chirurg wordt besloten de patiënt de volgende dag nuchter terug te zien voor herbeoordeling.

De volgende dag bleek op echo sprake te zijn van een appendicitis, waarop de jongen werd opgenomen om geopereerd te worden. Echter, in de loop van de ochtend verergerden zijn klachten fors. Toen hij rond 12:00 een appendectomie onderging, was zijn appendix geperforeerd.

De klacht Vader is het niet eens met deze gang van zaken en dient een klacht in: hij vindt dat de chirurg meteen die avond een echo had moeten maken, of op zijn minst had moeten zorgen dat de jongen de volgende ochtend als eerste op het operatieprogramma terecht kon. Overigens klaagt vader de chirurg óók aan voor het in zijn ogen matig afhandelen van zijn klacht door de klachtencommissie van het ziekenhuis en het inadequaat handelen van de verpleging. Uiteraard stelt het tuchtcollege de chirurg hiervoor per definitie niet verantwoordelijk, maar het geeft wel aan hoe veel algemene onvrede er vaak speelt in een dergelijke



situatie. Voor een klager is er niet iets fout gegaan, maar álles.

Het oordeel Het oordeel van het tuchtcollege is in het voordeel van de chirurg: de klacht wordt ongegrond verklaard. Bij de afweging wordt zorgvuldig gekeken naar de richtlijn appendicitis acuta, die stelt dat de kans op een appendicitis klein is als er geen peritonitis of verhoogde infectieparameters zijn. Het college stelt dat er inderdaad geen sprake was van de twee bovengenoemde zaken, en dus dat de chirurg conform richtlijn gehandeld heeft. Deze zaak leert ons hoe belangrijk een richtlijn is en hoe nauw het kan luisteren. Uiteindelijk worden beslissingen vaak genomen op basis van hoe de patiënt zich presenteert, maar juist dat is voor het tuchtcollege moeilijk terug te halen. Dus zeker als je telefonisch beslissingen neemt, kun je maar beter de richtlijn aan je zijde hebben.

33

22/02/14 4:31 AM

Keur de cursus

Stralingshygiëne Een officieel voorbehouden handeling volgens de wet BIG is het omgaan met ioniserende straling – röntgen dus. Ook voor dat ene fotootje met de mini C-boog zodat de hele OK kan zien hoe volstrekt anatomisch je de fractuur gereduceerd hebt, moet je als verantwoordelijke opdrachtgever officieel bevoegd zijn. Hoe? Door de cursus Stralingshygiëne te volgen. Door: Sarah Woltz

Inmiddels is de cursus Stralingshygiëne een verplicht nummer in de opleiding, maar omdat dit niet altijd zo is geweest, is er naast AIOS een krimpend aantal chirurgen dat zich losscheurt uit de kliniek om twee volle dagen natuurkundige verhandelingen over straling aan te horen. En dan bedoel ik ook echt twee vólle dagen: van 9:00 tot 22:00 vinden de heren stralers niet meer dan gepast. Dit alles wordt afgesloten met een heus examen (waarbij je zelfs geacht wordt een rekenmachine mee te nemen). Gelukkig is er wifi en krijgen we meer eten dan je ooit voor mogelijk hield ter compensatie.

Met de buik moet je voorzichtig zijn Allereerst wordt ons op doeltreffende wijze het nut van de cursus duidelijk gemaakt: met stemkastjes beantwoorden we vragen als: wie weet hoeveel straling hij jaarlijks krijgt, hoe het röntgenapparaat staat ingesteld, wie de stralingshygiënist van het ziekenhuis is, enzovoort. Het antwoord is duidelijk: niemand. In de twintig uren die volgen wordt de werking van een röntgenapparaat uitgelegd – vrij interessant aangezien ik stiekem niet eens zeker wist welke kant van de C-boog nu eigenlijk straalt. We leren alles over de biologische effecten van straling, en dat je van een zwangere vrouw

34


prima van alles af kunt beelden – met die buik moet je voorzichtig zijn, maar de schadelijkheid van bijvoorbeeld een zwangere CT-thorax blijkt verwaarloosbaar. En we leren – hulde – dat dat vervelende schildklierbefje helemaal niet zo ontzettend nodig is.

hoef je geen straling te tellen want medische indicatie weegt altijd zwaarder; en bijna alle stralingsmedewerkers blijven ruim onder de jaarlijks toegestane limiet van 20mSv. Alleen heel sommige interventieradiologen en -cardiologen die ultra veel ingrepen doen (of heel langzaam werken) komen soms in de buurt.

De docenten zijn verrassend energiek en toegewijd, en laten zich niet uit het veld slaan door behoorlijk stupide vragen uit het publiek. De toehoorders zijn overigens nogal gemêleerd; behalve AIOS en klaren

Kortom, uiteindelijk wordt het hele nut van de cursus – en vooral de intensiteit ervan – weer ontkracht: ik heb vooral geleerd dat het allemaal wel meevalt. Zolang je zoet je schortje draagt en logisch

TWEE VOLLE DAGEN NATUURKUNDIGE VERHANDELINGEN OVER STRALING AANHOREN van de meeste snijdende vakken, stikt het er van de cardiologen, die ik er lichtelijk van verdenk iets meer alfa-georiënteerd te zijn dan voor deze cursus goed is. In plaats van hup de reciproke kwadratenwet er doorheen jassen, voelen sommigen meer voor eindeloos en vrij conclusieloos discussiëren. Tot ergernis van de rest.

Zolang je zoet je schortje draagt De belangrijkste drie conclusies van het geheel zijn: bij diagnostisch onderzoek is de kans op schade door straling zowel bij patiënt als bij de arts nihil; bij een patiënt

na blijft denken, gaat er niet zo veel fout. De cursus is interessant en goed opgezet, wordt vakkundig gegeven en hoewel enige basiskennis van straling natuurlijk noodzakelijk is, zijn de verhoudingen scheef: dat er in het landelijke cursuscurriculum in de eerste twee jaar van de opleiding evenveel aandacht voor straling is als bijvoorbeeld voor traumaopvang (ATLS is ook twee dagen met een examen), is toch op zijn minst opmerkelijk. Een tijdelijk probleem: met steeds verdergaande differentiaties zal deze cursus heus geen verplicht onderdeel blijven van de algemene opleiding.


22/02/14 4:31 AM

Snijden zonder grenzen

Traumastages in Kaapstad tijdens de opleiding Een buitenlandstage is niet standaard opgenomen in de opleiding tot chirurg. De meerwaarde van een dergelijke stage kan groot zijn, maar wordt nog niet door elke opleider als waardevol gezien. Het werken in een ander land, een “kijkje in andermans keuken” en de vaak frequentere en uitgebreidere pathologie verbreden de horizon, kennis en ervaring. J.M. van Buijtenen, AIOS heelkunde, VUMC Amsterdam; H.P.A.M. Poos, AIOS heelkunde, UMC Groningen

Met de invoering van de differentiatie volgens plan SCHERP dreigt de Nederlandse trauma-differentiant minder vaak in aanraking te komen met abdominale chirurgie. Daarbij is de ervaring met penetrerende thoracale- en abdominale letsels in Nederland beperkt. Damage Control Surgery blijft daarom dan ook niet zelden slechts bij theoretische kennis opgedaan van de DSTC-cursus en het Top Knife-boek. Naast deze dreigende ervaringslacune in abdominale traumachirurgie is ook de ervaring met de opvang en behandeling van ernstig gewonde kinderen in Nederland beperkt. Gezien bovengenoemde redenen besloten Jesse van Buijtenen (6e-jaars) en Jeroen Poos (5e-jaars) om zelf een traumastage te organiseren in Kaapstad, Zuid-Afrika. Hier worden in civiele setting traumapatiënten gezien en behandeld met een incidentie die grenst aan die van een oorlogssituatie. Jesse volgde een stage ‘Visceral Trauma’ in het Groote Schuur Hospital en Jeroen een kindertraumachirurgiestage in het Red Cross War Memorial Childrens Hospital. Deze drie maanden durende stages werden gevolgd tijdens de differentiatieperiode en vormden een officieel onderdeel van de opleiding.

bijgehouden worden. Via deze methode wordt het opleidingssalaris vanuit de rugzak doorbetaald. Hoewel de bovengenoemde methode in het UMCG ook mogelijk is, besloot Jeroen Poos een door hem bedachte constructie toe te passen, waarmee hij de stage ‘in eigen tijd’ kon volgen met behoud van 80% van het salaris. Het voordeel is dat deze stageperiode wordt toegevoegd aan de opleidingstijd en er dus geen opleidingstijd verloren gaat in Nederland. Op eigen verzoek werkte Jeroen gedurende een jaar van zijn opleiding in Nederland parttime, maar in de praktijk fulltime. Hierdoor “spaarde hij dagen” wat hem drie maanden betaald verlof opleverde en kon hij naar het buitenland met behoud van 80% salaris tijdens de stageperiode1.

“TIJDENS VRIJWEL ELKE NACHTDIENST WERDEN PATIËNTEN MET SCHOT- EN STEEKWONDEN GEOPEREERD” Voorbereidingen Er zijn twee manieren om de stage te organiseren tijdens de opleiding. De eerste is om na goed overleg met opleider en collegae AIOS, drie maanden hiervoor in te plannen in de reguliere opleidingstijd. Tijdens de afwezigheid moeten de diensten en taken uiteraard opgevangen of overgenomen kunnen worden. Na goedkeuring van het RGS kan de stage officieel worden geïmplementeerd en kan in deze periode ook het digitale portfolio



Jesse (r) en collega Ernst Möller na spoedthoracotomie en DPL op de eerste hulp

De voorbereidingen voor de stage vergen echter veel tijd. Met name de inschrijving in het Afrikaanse artsenregister, de Health Professions Council of South Africa (HPCSA) is een tijdrovende procedure. Er zijn vele, soms zelfs notarieel gewaarmerkte documenten nodig om de noodzakelijke vergunningen rond

35

22/02/14 4:31 AM

findings’ zoals hemodynamische instabiliteit, groeiende hematomen, souffles, neurovasculaire uitval. Steekwonden in de hals (zone 2) worden bijvoorbeeld bij ‘soft clinical findings’ initieel behandeld met opgeblazen Foley-blaaskatheters. Na 48 uur kon het overgrote deel probleemloos verwijderd worden zonder verdere noodzaak tot chirurgische interventie2.

“IN ZUID-AFRIKA WORDEN GIPSEN UITSLUITEND DOOR DOKTERS AANGELEGD” De stage bestond uit één verplichte maand op de eerste hulp en twee maanden operatieve werkzaamheden. Op de eerste hulp worden patiënten getrieerd en daarna geplaatst naar één van de daarmee correspondeerden onderzoekruimtes (Green/ Yellow/Red). Ernstige gewonde patiënten worden volgens het ATLS-protocol opgevangen op de shockroom, welke bestaat uit negen bedden met mobiele beademingsmachines. Opvallend is dat de assistent chirurgie hier zelf intubeert, beademt en FAST-echografieën verricht. Daarnaast verricht de assistent handelingen zoals het plaatsen van thoraxdrains, onbloedige reposities onder propofol en spoedthoracotomieën.

Damage control surgery met Prof. Andrew Nicol na schotverwonding abdomen

te krijgen. De tijd die hiervoor benodigd is, bedraagt ongeveer een jaar. Het afleggen van een examen in de Engelse taal is niet verplicht. Huisvesting kan tegenwoordig eenvoudig via internet geregeld worden, evenals een huurauto.

Enorme exposure in het Groote Schuur Hospital Het Groote Schuur Hospital (GSH) is het grootste universitaire traumacentrum van het zuidelijk halfrond en telt bijna 900 bedden. Het is wereldwijd bekend geworden na de eerste geslaagde harttransplantatie in 1967 door dokter Barnard. Het beschikt tegenwoordig over vrijwel alle moderne faciliteiten als CT- en MRI-scanners en functioneert als tertiair verwijscentrum in de regio.

Na de eerste maand volgden twee maanden als ‘Cutting Registrar’. Na de ochtendvisite op afdelingen en intensive cares werden de electieve ingrepen uitgevoerd. Acute laparotomieën en thoracotomieën werden met name tijdens de dienst verricht. Tijdens vrijwel elke nachtdienst werden patiënten met schot- of steekwonden in buik en/of thorax geopereerd. Door deze enorme exposure leert de AIOS in korte tijd zelfstandig en volgens het DSTC-principe te opereren. In deze twee maanden verrichtte Jesse 65 ingrepen waarvan 20 spoedlaparotomieën, 5 thoracotomieën, 1 sternotomie, verschillende vaatanastomosen en 10 pericardluikjes3.

Elk jaar 10.000 patiëntjes Het Red Cross War Memorial Childrens Hospital is in 1956 opgericht uit fondsen ter nagedachtenis aan de slachtoffers uit de Tweede Wereldoorlog. Momenteel telt het ziekenhuis 400

Elke maand worden hier ruim 1200 traumaslachtoffers behandeld, waarvan er ongeveer 80 geopereerd worden. De meeste patiënten komen uit de naburige townships waar conflicten vaak met messen en vuurwapens beslecht worden, veelal onder invloed van drugs (TIC) of alcohol. Hoewel het overgrote deel van de patiëntenpopulatie schot- en steekwondenslachtoffers betrof, werden ook regelmatig verkeersslachtoffers en zogenaamde ‘community assaults’ (publieke vergeldingen, vaak door stokslagen of steniging) behandeld. Gezien het enorme aanbod aan patiënten heeft het GSH zich door de jaren heen moeten bekwamen in effectieve, conservatieve behandelingen. Men maakt daarom een duidelijk onderscheid tussen ‘soft clinical findings’ en ‘hard clinical

36


De ingang van het Red Cross War Memorial Children’s Hospital: a.u.b. pistolen thuislaten!


22/02/14 4:31 AM

voorbereiding zoals de Advanced Pediatric Life Support Course (APLS) is dus wenselijk. In drie maanden tijd heeft Jeroen 64 zelfstandige operaties verricht, waarvan het merendeel bestond uit operatieve stabilisatie van fracturen van de bovenste en onderste extremiteiten. Daarnaast deed hij twee keer per week een fracturenpoli waarbij in een ochtend 40-60 kinderen gezien werden. Opvallend genoeg worden in Zuid-Afrika gipsen uitsluitend door de dokter aangelegd; van onderarmsspalk tot spica-gipsbroek. Dit geeft een goede verdieping in conservatieve fractuurbehandeling. Gedurende zijn stage heeft Jeroen uitgebreide ervaring opgedaan met de acute opvang, conservatieve en operatieve behandeling van enkelen meervoudig gewonde kinderen.

Jeroen met collega Jimmy Kauta op OK bij een polytrauma patiëntje

bedden en is daarmee het grootste kinderziekenhuis in de SubSahara. Het ziekenhuis beschikt over een toegewijde Trauma Unit met een aparte spoedeisende hulp voor traumapatiënten en is onder andere uitgerust met twee beademingsbedden, twee goed geoutilleerde operatiekamers en een medium care verpleegafdeling met 15 bedden. De Trauma Unit ziet per jaar 10.000 patiëntjes (allen jonger dan 13 jaar) waarvan 2000 opnames en ongeveer 1000 trauma-gerelateerde operaties. Naast de trauma-unit beschikt het ziekenhuis ook over een brandwondencentrum met 22 bedden4. Tijdens zijn stage kindertraumachirurgie deed Jeroen dienst voor de spoedeisende hulp, medium-care-afdeling en orthopedie. De meest voorkomende traumatische letsels die gezien werden, zijn eenzijdige letsels door een val (21%), verkeersongevallen (13%), brandwonden (8%), stomp trauma (10%), corpus alienum (4%), scherp trauma (4%) en mishandeling (3%).2 Net als in het GSH is de dienstdoende assistent tijdens resuscitaties verantwoordelijkheid voor de volledige ABCDE: Beademen, FAST-echografie en ECG-interpretatie van kinderen behoren ook hier tot de werkzaamheden. Een gedegen



Tijdens de stages volgden Jesse en Jeroen ook de DSTC-cursus. Deze wordt in het GSH aangeboden voor slechts 370 euro. De faculty bestaat uit zeer ervaren stafleden uit het GSH en perifere ziekenhuizen. Naast de DSTC bezochten zij nog enkele lokale orthopedische congressen en was Jeroen ATLS-instructeur op een cursus in Bloemfontein. Beide AIOS hebben we een zeer leerzame tijd gehad in Kaapstad. Wij hopen dat de meerwaarde van een buitenlandstage tijdens de opleiding door meer opleiders zal worden erkend en gestimuleerd.

Voor vragen: [email protected] / [email protected] Literatuur 1. Poos HPAM, Mastboom WJB, van As AB, van Ginkel RJ, Heineman E. de Aios Sabbatical, toch buitenlandse stage tijdens de opleiding. Voordracht Assistenten symposium NvT. 31 januari 2014. 2. Van Waes OJ, Cheriex KC, Navsaria PH. et al. Management of penetrating neck injuries. Br J Surg. 2012 Jan;99 Suppl 1:149-54. 3. Hommes M, Nicol AJ, van der Stok J et al. Subxiphoid pericardial window to exclude occult cardiac injury after penetrating thoracoabdominal trauma. Br J Surg. 2013 Oct;100(11):1454-8. 4. Van As AB, Rode H. The history of paediatric trauma care in Cape Town. SAMJ. 2006 sep;96(9):874-78.

37

22/02/14 4:31 AM

Proefschrift

Over wonden en breuken Onlangs promoveerden Gabriëlle van Ramshorst (Wound failure in laparotomy) en Hasan Eker (Abdominal wall hernia) aan het Erasmus MC. Door: Victor Kammeijer

Gabriëlle van Ramshorst’s proefschrift is gericht op wondcomplicaties na laparotomie, en met name op fasciedehiscentie (‘Platzbauch’). Het proefschrift bevat onder meer artikelen gericht op identificatie van risicofactoren voor fasciedehiscentie bij kinderen en volwassenen, een prospectieve studie naar het genezingsproces van buikwonden, een review van de behandelingsopties, en langetermijn-follow-up studies van patiënten met en zonder littekenbreuken. Het laatste deel is gericht op preventie van wondcomplicaties. Een experimentele studie naar het gebruik van kleine steken en onderzoek in Sundsvall, Zweden, vormde de basis voor het onderzoeksprotocol van de STITCH-studie (Suture Techniques to reduce the Incidence of The inCisional Hernia), waarvan de resultaten op de laatste Najaarsvergadering zijn gepresenteerd. Het proefschrift van Hasan Eker behelst een overzicht van buikwandchirurgie in de breedste zin des woords en bestaat uit drie delen. Het eerste deel beschrijft de incidentie van buikwandbreuken gemeten

in verschillende grote, prospectieve cohort studies. Het tweede deel is een beschrijving van verschillende chirurgische technieken om buikwandbreuken te behandelen. In twee multicenter gerandomiseerde studies wordt de laparoscopische techniek vergeleken met conventionele open technieken voor lies- en littekenbreuken. Tevens

EKER: “EEN ONERVAREN CHIRURG HEEFT TOT 50 MAAL (!) MEER RECIDIEVEN NA EEN TEP-PROCEDURE DAN EEN ERVAREN CHIRURG” wordt in het eerste en tweede deel van het proefschrift aandacht besteed aan buikwandchirurgie bij een zeer kwetsbare groep patiënten met levercirrose en ascites. Het derde deel van het proefschrift bestaat uit gerandomiseerde studies naar kwaliteit van leven, cosmetische resultaten en buikwandfunctie na buikwandchirurgie.

Van Ramshorst en Eker promoveerden 7 januari 2014 aan het Erasmus MC. Promotor: prof. dr. J.F. Lange, copromotor: prof. dr. J. Jeekel. Stellingen Van Ramshorst 1. Diabetes mellitus en obesitas zijn geen onafhankelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van fasciedehiscentie. 2. Kleine steken met kleine afstanden tussen de hechtingen leidt tot minder trekkracht op het weefsel dan grote steken met grote afstanden tussen de hechtingen. 3. De uitvinding van de wasmachine is één van de grootste katalysatoren geweest voor de emancipatie van de vrouw. Eker 1. Een laparoscopische liesbreuk correctie verricht door een onervaren operateur leidt significant vaker tot een recidief, in vergelijking met een ervaren operateur. 2. Het overgrote deel van patiënten met een littekenbreuk zijn symptomatisch. 3. Patiënten die voor een levertransplantatie een subcostale laparotomie ondergaan zijn een nieuwe hoog-risico groep voor het krijgen van een littekenbreuk. 4. Minds are like parachutes, they only function when they’re open. (Lord Byron)

38


Tot welke nieuwe inzichten leidde de uitkomsten? Hasan: “In tegenstelling tot eerdere literatuur blijkt meer dan 80% van de patiënten met een littekenbreuk hier klachten van te ondervinden. Patiënten die een levertransplantatie ondergaan hebben 40% kans op het ontwikkelen van een littekenbreuk en vormen daarmee een nieuwe hoogrisicogroep. Patiënten met een navelbreuk die levercirrose en ascites hebben, kunnen in gespecialiseerde centra veilig worden behandeld aan hun buikwandbreuk. Laparoscopisch en open littekenbreukherstel leiden tot vergelijkbare resultaten. Een onervaren chirurg heeft significant (tot 50 maal!) meer recidieven na een TEP-procedure dan een ervaren chirurg. De buikwandfunctie na open littekenbreuk herstel lijkt beter te zijn dan na laparoscopisch herstel.

Wat vond de commissie goed aan jullie onderzoeken? Gabriëlle: “De commissie was tevreden over het aantal gepubliceerde artikelen en de variatie in onderwerpen, waarbij alle invalshoeken relevant voor fasciedehiscentie ruimschoots werden belicht.” Hasan: “Men was tevreden over de manier waarop ook onderbelichte onderwerpen binnen de herniachirurgie, als kwaliteit van leven, pijn, cosmetiek en buikwandfunctie, op een transparante manier werd belicht.”

Hoe verliep het onderzoekproces? Gabriëlle: “Als onderdeel van onze prospectieve studie heb ik met veel hulp van medisch studenten bijna twee jaar lang het genezingsproces van duizend patiënten met laparotomiewonden – 7 dagen per week – volgens een vast protocol gescoord en gefotografeerd. Dit is arbeidsintensief geweest, maar heeft mede dankzij een goede korte- en langetermijn-follow-up geleid tot een hoop nieuwe inzichten. Naast het ontwerpen en starten van nieuwe studies, heb ik parallel aan de


22/02/14 4:31 AM

opleiding Heelkunde ook veel artikelen geschreven op basis van de tijdens de onderzoeksperiode verzamelde data.” Hasan: “Het opzetten, uitvoeren, analyseren en publiceren van multicenter gerandomiseerde studies is een proces dat jaren in beslag neemt. Ik ben veel dank verschuldigd aan collega-onderzoekers die mij voor zijn gegaan in het vele voorwerk dat ze voor mij hadden verricht. Het verrichten van follow-up controles van letterlijk meer dan duizend

patiënten was een zeer leerzaam maar intensief proces.”

Wat kan de chirurg in de praktijk met deze inzichten? Gabriëlle: “Gebruik voor het sluiten van de buikwand een draad die minimaal 4 maal langer is dan de wond (draadlengte-wondlengte ratio 4:1), anders lever je (te) veel treksterkte in. Als je grote steken gebruikt, leidt elke punt daling in ratio tot 61% afname

van treksterkte. Let bij de beoordeling van buikwonden naar het wijken van de wondranden, de hoeveelheid wondvocht en wondbeslag, aanwezigheid van riekende wondgeur en mate van granulatie. Het gebruik van abdominale breukbanden na het ontstaan van fasciedehiscentie

VAN RAMSHORST: “ALS JE GROTE STEKEN GEBRUIKT, LEIDT ELKE PUNT DALING IN RATIO TOT 61% AFNAME VAN TREKSTERKTE” heeft geen bewezen nut en zou daarom mijns inziens ontraden moeten worden om discomfort van patiënten en pulmonale complicaties te voorkomen.” Hasan: “Enerzijds geeft het proefschrift inzicht in de omvang van de problematiek. Een incidentie van 20% littekenbreuken na abdominale chirurgie, tot zelfs 30-40% in hoogrisico-groepen (obesitas, aneurysma, levercirrose met ascites). Anderzijds bieden de resultaten van de gerandomiseerde studies naar open versus laparoscopisch lies- en littekenbreukherstel inzicht in de voor- en nadelen van de verschillende technieken.”

Welke volgende onderzoeksvraag zou kunnen volgen uit jullie bevindingen?

Hasan Eker en Gabriëlle van Ramshorst tijdens hun verdediging



Gabriëlle: “Bij voorkeur zou ik de wondfactoren die van belang bleken bij het beoordelen van buikwonden als wondprotocol testen in verschillende ziekenhuizen. Is het goed toepasbaar voor verpleegkundigen? Leidt het tot een snellere (betere?) behandeling van wondinfectie en fasciedehiscentie? Daarnaast is het van belang dat de verschillende behandelingen voor fasciedehiscentie prospectief (gerandomiseerd) met elkaar vergeleken gaan worden, aangezien de resultaten en bewijskracht van behandelingen beschreven in de literatuur zeer mager zijn.” Hasan: “De antwoorden die in het proefschrift zijn gegeven roepen weer evenveel vragen op voor het verrichten van vervolgonderzoek. Bijvoorbeeld de leercurve die zo duidelijk effect heeft op de uitkomsten na liesbreukchirurgie. Zou die net zo sterk gelden voor littekenbreukherstel?”

39

22/02/14 4:32 AM

Enquête

Nederlandse Richtlijn Proctologie: bespreking enquête behandeling van haemorrhoïden, fistulae ani en fissura ani Samenvatting De ontwikkelingen van verdere differentiatie heeft er toe geleid dat in november 2011 de Werkgroep Coloproctologie (WCP) in Nederland is opgericht om de belangen van coloproctologische georiënteerde chirurgen te behartigen. Recent is een commissie opgericht voor het opstellen van richtlijnen omtrent de behandeling en diagnostiek van haemorrhoïden, fistulae ani en fissura ani. Vanuit deze werkgroep is een enquête gehouden onder colorectale chirurgen met aandachtsgebied proctocologie ter inventarisatie van knelpunten omtrent de behandeling van deze proctologische casuïstiek. De verscheidenheid van behandelingen blijkt groot en er zijn veel vragen door de respondenten gesteld. Er is behoefte aan consensus voor de behandeling van haemorrhoïden, fistula ani en fissura ani. De verwachte publicatiedatum van de nieuwe richtlijn is maart 2015. Namens de Nederlandse Richtlijnen Commissie Proctologie1: dr. O. Van Ruler chirurg in opleiding, Tergooi Ziekenhuis, Hilversum; dr. M.S. Dunker, colorectaal chirurg, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar; dr. N.A.T. Wijffels, colorectaal chirurg, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden.

Introductie Voortschreidende differentiatie van chirurgen in Nederland heeft eind 2011 geleid tot de oprichting van de Werkgroep ColoProctologie (WCP) Nederland. Deze werkgroep is opgericht onder de auspiciën van de NVGIC en de NVCO en behartigt de belangen van Nederlandse coloproctologische chirurgen. Inmiddels is de WCP gelieerd aan de European Society of Coloproctology. De werkgroep heeft onder andere als doel een wetenschappelijk platform te bieden voor verdere verdieping in zowel de functionele als ook de oncologische coloproctologie.

Recentelijk is op initiatief van de WCP een commissie samengesteld die richtlijnen gaat ontwikkelen voor de behandeling van haemorrhoïden, fistulae ani en fissura ani. In het kader van deze richtlijn is er vanuit de commissie een enquête onder chirurgen in Nederland gehouden. Deze enquête adresseert de wel of niet aanwezige consensus in behandelingen van haemorrhoïden, fistulae ani en fissura ani en biedt tevens een platform voor het stellen van vragen die de behandelaars beantwoord zouden willen hebben. De resultaten van deze enquête worden gebruikt ter ondersteuning in het tot stand komen van de richtlijn.

Figuur 1. Behandeling van graad 1 en 2 haemorrhoïden (n=63).

Resultaten In mei 2013 is een online enquête gehouden onder leden van de WCP. Vrijwel alle respondenten (n=63) waren colorectaal chirurg (79%). Het resterende percentage respondenten bestond uit CHIVO’s, GE-differentianten en algemene chirurgen met proctologische interesse.

Rectaal bloedverlies Veel patiënten met rectaal bloedverlies worden met vermeende haemorrhoïden naar het proctologisch spreekuur verwezen. In het geval er geen á priori verhoogde kans is op een colorectaal carcinoom, blijkt er geen consensus te bestaan m.b.t. de leeftijd waarop endoscopie verricht zou

1 Commissie: dr. M.S. Dunker, colorectaal chirurg, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar (voorzitter); dr. N.A.T. Wijffels, colorectaal chirurg, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden (vice voorzitter); dr. P.G. Doornebosch, colorectaal chirurg, IJsselland ziekenhuis, Rotterdam (lid); dr. D.D.E. Zimmerman, colorectaal chirurg, Twee Steden en Elisabeth Ziekenhuizen, Tilburg (lid); M.T. Bousema, dermatoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort (lid); dr. M. Lahaye, abdominaal radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht (lid); dr. R. Felt-Bersma, Maag Darm Lever arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam (lid); dr. L.E. Mitalas, chirurg in opleiding, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (lid); dr. O. van Ruler, chirurg in opleiding, Tergooi Ziekenhuis, Hilversum.

40



22/02/14 4:32 AM

Figuur 2. Hoe vaak wordt rubberband ligatie herhaald bij persisterend rectaal bloedverlies (n=63).

Figuur 3. Tijdsduur waarna effect RBL geëvalueerd wordt (n=63)

een hoge verdenking is op een colorectaal carcinoom, het bloedverlies persisteert na behandeling van haemorrhoïden of fissuren, of bij afwezigheid van een evidente anatomische proctologische oorzaak. Zevenenzestig procent vraagt een colonoscopie aan en 33% een sigmoïdoscopie. Een CT-colonoscopie wordt bij 68% alleen aangevraagd in het geval van een onvolledige colonoscopie en bij 27% nooit, mede omdat het onderzoek niet voor handen is. Het onderzoek wordt slechts in 5% van de ziekenhuizen standaard verricht bij oudere patiënten of bij een verhoogde ASA-classificatie.

Haemorrhoïden

Figuur 4. Behandeling gethromboseerd hemorrhoid (n=63).

De behandeling van graad 1 en 2 haemorrhoïden bestaat in Nederland voornamelijk (81%) uit rubberband-ligatie (figuur 1). Gemiddeld wordt de behandeling 2 tot 3 keer herhaald. Dertien procent herhaalt de behandeling tot het rectaal bloedverlies niet meer optreed (figuur 2). Echter, op de vraag of en, zo ja, wanneer de behandeling wordt geëvalueerd, is weinig eenduidigheid (figuur 3). Het getromboseerde haemorrhoïd wordt in het acute stadium door circa de helft van de respondenten geïncideerd en gedraineerd (figuur 4). Nadat het getromboseerde haemorrhoïd tot rust is gekomen, behandelt tweederde van de respondenten patiënten ter preventie van een recidief met een invasieve methode (d.w.z. met RBL, transanale gestapelde mucosectomie (PPH/ EEA) of haemorrhoïdectomie; figuur 5). Respondenten geven aan behoefte te hebben aan een wetenschappelijk onderbouwd behandelalgoritme ten aanzien van de diverse chirurgische behandelingen (haemorrhoïdectomie vs. transanale gestapelde mucosectomie vs. haemorrhoïdopexie volgens Pakravan vs. haemorrhoidal artery ligation (HAL)).

Fistula ani

moeten worden, ondanks de meestal protocollair gehanteerde leeftijd van 50. Zestig procent van de respondenten verricht standaard een endoscopie boven

het 50e levensjaar, 19% boven het 45e levensjaar, 5% boven het 40e levensjaar of ongeacht de leeftijd (5%). Anderen (11%) verrichten enkel een endoscopie op indicatie wanneer er anamnestisch



Met betrekking tot de behandeling van de fistula ani is in de enquête enkel uitgevraagd wat te doen bij een peri-anaal abces. Als een peri-anaal abces geïncideerd en gedraineerd wordt, vindt 56% van de respondenten dat er nooit gezocht moet worden naar een verbinding met het anale kanaal (fistel), 21% vindt dit aangewezen als het een recidief abces betreft en 24% zoekt naar een verbinding met het anale

41

22/02/14 4:32 AM

Figuur 5. Als een patiënt een “getromboseerde aambei” heeft doorgemaakt, behandelt u de patiënt invasief (met RBL, sclerosans, laser, PPH/EEA, haemorrhoïdectomie) ter voorkoming van een recidief (n=63)?

Respondenten geven aan behoefte te hebben aan een wetenschappelijk onderbouwd algoritme met betrekking tot conservatieve en chirurgische behandeling. Moeten patiënten met een hoge rustdruk anders behandeld moeten dan patiënten met een lage tot normale rustdruk? Wat is de optimale dosering van Botuline-toxine en hoe vaak kan een injectie hiermee herhaald worden? Wat is de rol van bekkentherapie? Hoe groot is het risico op incontinentie nu daadwerkelijk als een partiële LIS door ervaren handen wordt uitgevoerd en speelt daarbij het geslacht van de patiënt een rol?

Discussie en conclusie

Figuur 6. Behandeling van fissura ani: lokalisatie Botuline toxine injectie ten aanzien van het sphinctercomplex (a) en fissuur (b) (n=48).

kanaal ongeacht of het een recidief betreft of niet. Indien er bij exploratie een interne opening wordt gevonden, plaatst 42% standaard een seton, 58% handelt naar bevinden afhankelijk van het verloop van de fistel (seton vs. fistulotomie). Respondenten geven aan dat de indicatie voor het verrichten van en de diagnostische waarde van de magnetic resonance imaging (MRI)-scan in de richtlijn dient te worden opgenomen. Er bestaat onduidelijkheid over hoe lang je een seton (minimaal) moet handhaven tot het overgaan naar een definitieve chirurgische oplossing en vervolgens wat de beste definitieve oplossing is.

Fissura ani Met betrekking tot de behandeling van fissura ani blijkt een grote diversiteit te

42


bestaan. Indien conservatieve therapie (isosorbidedinitraat, Diltiazem, Botulineinjectie) faalt, zal een groot deel (ongeveer 80%) van de respondenten hun patiënten verder chirurgisch behandelen. Van diegenen die kiezen voor een chirurgische behandeling kiest 25% in eerste instantie voor fissurectomie alleen, 40% voor fissurectomie met Botuline-toxine-injectie en 25% kiest direct voor een laterale interne sphincterotomie (LIS) (waarvan enkelen dit alleen bij mannen doen en in het geval van een vrouwelijke patiënt kiezen voor een fissurectomie). Tien procent van de respondenten kiest voor een anoplastiek. Als patiënten behandeld worden met intramusculaire botuline-injectie, bestaat er verschil m.b.t. de plaats van de injectie ten opzichte van de interne en externe sphincter en ten opzichte van de fissuur (figuur 6).

Door de verregaande deelspecialisatie en kwaliteitsnormen is er meer behoefte aan evidence voor ‘best practice’ binnen de proctologie. Hierbij moet de ontwikkeling en toepassing van nieuwe technieken worden meegenomen. Met behulp van de beoogde richtlijnen voor haemorrhoïden, fistulae ani en fissura ani hopen wij de behandelaars in de praktijk te ondersteunen en zo ook voor onze patiënten een uniforme behandeling toe te passen. Uit de enquête blijkt dat er inderdaad een groeiende behoefte is aan een goed algoritme voor zowel diagnostiek als behandeling voor deze veel voorkomende proctologische aandoeningen. Dergelijke goede algoritmen ontbreken in bestaande richtlijnen. Op initiatief van de WCP is een richtlijnencommissie opgesteld die, mede namens de NVvH, voor bovengenoemde proctologische aandoeningen richtlijnen gaat ontwikkelen aan de hand van de huidige literatuur. De verwachte publicatiedatum is maart 2015.

Lid worden van de Werkgroep ColoProctologie Nederland? De werkgroep nodigt u graag uit om lid te worden. U wordt op de hoogte gehouden van lopende studies, nieuwe (wetenschappelijke) ontwikkelingen en congressen op colorectaal en proctologisch gebied. Tevens worden er regionaal-wetenschappelijke en casuïstiekbijeenkomsten georganiseerd waaraan u kunt deelnemen. Meer informatie kunt u vinden op www.werkgroepcoloproctologie.nl, of u kunt zich aanmelden via email ([email protected]).


22/02/14 4:32 AM

Casus

Necrotische wond na trauma Samenvatting Chirurgische debridement is de standaardbehandeling van een necrotische wond, er zijn echter uitzonderingen. Bij bepaalde aandoeningen, zoals pyoderma gangrenosum, moet een alternatieve toenadering worden gekozen en manipulatie van de wond zoveel mogelijk worden voorkomen. Een 62-jarige vrouw ontwikkelt na een trauma een grote necrotische wond op haar rechter onderbeen. Aanvankelijk bestaat de behandeling uit amoxicilline en lokale wondtherapie, welke echter niet het gewenste resultaat bewerkstelligen. De wond bereidt zich verder uit en na verder laboratorium en pathologisch onderzoek wordt per exclusionum de diagnose pyoderma gangrenosum gesteld. Door behandeling met prednison herstelt patiënte zich snel. Conclusie: Het is belangrijk de diagnose pyoderma gangrenosum tijdig te stellen, om verdere morbiditeit te voorkomen en de juiste therapie te kunnen starten. Pathergie en verdere morbiditeit moet worden voorkomen door niet de standaardbehandeling, debridement, in te zetten. Marianne H.B.C. Stenstra, coassistent; Sanne Kleinveld, chirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg; Frans H.J. Koedijk, dermatoloog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg; dr. J.M.M. Heyligers, chirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg.

Inleiding De standaard en beste behandeling van een necrotische wond is chirurgische debridement. Er zijn echter aandoeningen waarbij een andere toenadering is geïndiceerd, aangezien debridement alleen maar meer schade aan zal richten. Een voorbeeld hier van is de zeldzame huidaandoening pyoderma gangrenosum. Dit is een neutrofiele dermatitis, die chronisch en recidiverend is, zonder aanwezigheid van een infectie of geassocieerde vasculitis1. Het is een lastig te stellen diagnose, die essentieel is en niet gemist mag worden om verdere morbiditeit of mortaliteit te voorkomen.

Casus Een 62-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis myelodysplastich syndroom, meldt zich bij de spoedeisende hulp. Zij heeft zich vijf dagen geleden tijdens het tuinieren met een hark verwond aan haar rechter onderbeen. Aanvankelijk zijn de drie opgelopen rode wondjes na twee dagen door de

Figuur 1: Bij aankomst op SEH: Necrotische huid met drie wondjes met sereuze uitvloed. Rondom de laesie oedeem en niet scherp begrensd erytheem.

huisarts behandeld met Amoxicilline en Aquacel, echter zonder gewenst resultaat. Er is nu zelfs sprake van uitbreiding van de wonden en er wordt zwarte verkleuring van de huid gezien. De patiënte geeft geen klachten van koorts of malaise aan en wordt doorgestuurd naar de SEH. Op de spoedeisende hulp wordt bij lichamelijk onderzoek pretibiaal, aan het rechter been, een pijnlijk defect gezien van ongeveer 15 bij 15 cm necrotische huid met drie wondjes met sereuze uitvloed. Rondom de wond is er sprake van oedeem en niet scherp begrensd erytheem (figuur 1). Er zijn goede perifere pulsaties aanwezig en de voet lijkt goed gecirculeerd. Van veneuze insufficiëntie is geen sprake. Aanvullend laboratorium onderzoek toont: Omdat wordt gedacht aan een geïnfecteerde, traumatische wond met secundaire cellulitis, is het aanvankelijke beleid om peroperarief debridement en necrotectomie te verrichten en intraveneus antibiotisch te behandelen. Patiënte geeft echter aan dat zij veel gelijkenis ziet met doorgemaakte problemen na excisie van multipele BCC’s op de bovenarm in 2010 wat destijds als pyoderma gangrenosum geduid is. Hierop wordt de dermatoloog in consult gevraagd. Patiënte wordt opgenomen na het afnemen van wondkweken. Er wordt gestart met antibiotica, 4dd 1200 mg Augmentin intraveneus. Gedurende de opname is er progressie van het erytheem en ontwikkelt patiënte

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 22 - nummer 1 - februari 2014


koorts tot 39.2 C. De wondkweek laat echter geen groei zien en er wordt nu door de dermatoloog een biopt genomen uit de erythemateuze wand. Behandeling wordt ingezet met prednison 40 mg per dag. Hierop herstelt patiënte snel, de laesie wordt kleiner, de zwelling neemt af en de pijn wordt minder (figuur 2). Uit pathologisch onderzoek van het huidbiopt blijkt er sprake te zijn van een ulcererende ontsteking welke kan passen bij pyoderma gangrenosum. Nadat er ook geen infiltratie van bacteriën, schimmels of parasieten kan worden aangetoond en vasculitis ook wordt uitgesloten, wordt de diagnose PG gesteld. Uiteindelijk geneest de laesie volledig met minimale restverschijnselen (figuur 3).

Beschouwing Epidemiologie De incidentie is niet zeker, maar de aandoening is zeldzaam. Voorkomend in iedere leeftijdsklasse, met een piekincidentie rond de 25-54 jaar, waarschijnlijk iets vaker voorkomend bij vrouwen1. 50% van de gevallen kan geassocieerd worden met een onderliggende systemische ziekte, meest voorkomend inflammatory bowel dissease (IBD) (30%), arthritis (25%), hematologische maligniteiten en paraproteinemie2,3,4.

Pathofysiologie De pathofysiologie is nog niet duidelijk. Wel is bekend dat het gaat om een dysregulatie in het immuunsysteem, meer specifiek alternatieve neutrofiele chemotaxis als primair proces. Dus een

43

22/02/14 4:32 AM

Biochemie

Waarde

Referentie waarde

Hemoglobine

4.9 mmol/l

7.5-10.0 mmol/l

Hematocriet

0.23 l/l

0.35-0.45 l/l

MCV

99 fl

80-100 fl

Erytrocyten

2.30 10E12/l

4.00-5.00 10E12/l

Leukocyten

4.0 10E9/l

4.0-10.0 10E9/l

Trombocyten

57 10E9/l

150-400 10E9/l

CRP

176 mg/l

0-10 mg/l

LD

301 U/l

0-247 U/l

BSE

niet bepaald

verergerde en ongecontroleerde inflammatoire response op non-specifieke stimuli4.

Klinische presentatie Kenmerkend voor PG is een zeer pijnlijke ulcus met een verheven, erythemateuze rand en een necrotisch centrum, de novo ontstaan of na trauma. Deze ulceratie kan zich snel of langzaam uitbreiden en is soms diep, zodat pezen en spieren zichtbaar kunnen zijn4. De wondranden zijn typisch paarsrood of livide-grijs (‘gunmetal’), ondermijnd en irregulair. De laesies kunnen overal op het lichaam voorkomen, maar hebben een voorkeur voor de onderste extremiteiten en parastomale lokalisatie5. Er is geen sprake van

lymfadenopathie of lymfangitis. Vaak is er bij een acute onset sprake van koorts, echter systemische symptomen kunnen ook afwezig zijn4.

Anamnestisch moet aandacht worden gegeven aan pijn, progressie, trauma of huid laesie voorafgaand aan het ulcus, en tenslotte symptomen van onderliggend lijden (denk aan IBD, arthritis of maligniteit). Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op kenmerken van de ulcera, aantal, lokalisatie en grootte en diepte. Om andere diagnoses uit te kunnen sluiten moet een biopt worden genomen. Ook histologisch onderzoek en bloedonderzoek zijn geïndiceerd, evenals screening op micro-organismen1.

Diagnostiek

Behandeling

PG is een klinische diagnose, maar voordat deze gesteld kan worden, moeten eerst alternatieve diagnoses worden uitgesloten. Gebleken is dat bij ongeveer 10% van de gevallen onterecht de diagnose PG is gesteld.

De behandeling bestaat uit lokale wondtherapie en systemische therapie5. De voorkeur wordt gegeven aan systemische therapie, die bestaat uit hoge dosering corticosteroïden (oraal of intraveneus) of ciclosporine1,4,5. Deze wordt naar geleide van afname laesies en pijn afgebouwd, wat een aantal weken kan duren3. Chirurgische interventie moet goed worden overwogen, dit in verband met het risico op een pathergische reactie.

Differentiaal diagnose: - Vasculaire occlusieve of veneuze ziekte - Vasculitis - Maligniteit

Figuur 2: Na twee weken: Gehyperpigmenteerde laesie met enkele crustae en hyperkeratose.

44


- Infectieus - Exogene weefsel schade, insectenbeten - Andere inflammatoire aandoeningen - Medicamenteus1,2

Figuur 3: Na vijf maanden: Milde hyperpigmentatie ter plaatste van laesie zonder verdere restverschijnselen.


22/02/14 4:32 AM

De truc Dit is het fenomeen waarbij na trauma of chirurgische interventie een ulcus of wond ontstaat die zich steeds verder uitbreidt. Naar schatting komt dit onder 30% van de patiënten voor6. Eventuele ondersteuning in de vorm van systemische therapie met steroiden kan nodig zijn4,6. Behandeling van het onderliggend lijden is vaak de beste behandeling en geeft de grootste kans op genezing van PG2,4,5,7.

Prognose De prognose is over het algemeen goed, maar in sommige onderzoeken is een mortaliteit tot 30% aangetoond1,2,4. Recidieven zijn niet ongewoon maar wel onvoorspelbaar, waardoor chronische therapie niet terecht is in de meeste gevallen1. Recidieven kunnen voorkomen tijdens een exacerbatie van de onderliggende ziekte, maar kunnen ook spontaan optreden4.

Conclusie Pyoderma gangrenosum is een diagnose per exclusionem. Aanvullend onderzoek is geïndiceerd om op PG-gelijkende huidaandoeningen uit te kunnen sluiten. Doe altijd gericht onderzoek naar eventueel aanwezig onderliggend lijden. Debridement van necrotisch weefsel moet in dit geval dus juist worden vermeden, daar dit de aandoening juist zal doen verergeren middels pathergie.

Literatuur 1. Conrad C, Truëb RM: Pyoderma Gangrenosum. JDDG 2005,3:334-342. 2. Wollina U: Pyoderma gangrenosum – a review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:19. 3. Dabade TS, Davis MDP: Diagnosis and treatment of the neutrophilic dermatoses (pyoderma gangrenosum, Sweet’s syndrome). Dermatologic Therapy 2011, 24:273-284. 4. Ruocco E, Sangiuliano S, Gravina AG, et al: Pyoderma Gangrenosum: an updated review. JEADV2009, 23:1008-1017. 5. Miller J, Yentzer B, Clark A, et al: Pyoderma gangrenosum: A review and update on new therapies. J Am Acad Dermatol 2010, 62:646-54. 6. Saigal R, Singh Y, Mittal M, et al: Pyoderma Gangrenosum. JAPI 2010, 58:378-383. 7. Litvak D, Kirsner RS, Pakdaman NN, Federman DG: Pyoderma Gangrenosum and Myelodysplastic Syndrome. Southern Medical Journal 2000, 93:9.

De stip van Wouters Eindelijk bieden we weer ruimte voor het “ambachtelijke” opereren - waar het in ons vak immers werkelijk om draait. In deze nieuwe rubriek “De truc” krijgt u maar liefst één pagina om uw collegae een handigheidje bij te brengen. De foefjes mogen zeer pluriform van aard zijn: van een veeg met de vinger tot een heel stappenplan, al zijn wij zeer gecharmeerd van het adagium Less is More. Zie hiervoor ons kickof-stuk, waarbij ‘De stip van Wouters’ een wel heel simpele truc is om ons het laparoscopische opleiden weer wat makkelijker te maken. Heeft u ook een truc of wilt u iemand aanmelden voor deze rubriek? Mailt u dan naar [email protected] Roderick Wouters, AIOS Heelkunde; Jeroen Poos, AIOS Heelkunde; Henk ten Cate Hoedemaker, abdominaal chirurg, UMCG Groningen.

Om een opleidingsassistent tijdens een laparoscopische ingreep te coachen kan het handig zijn bepaalde weefselstructuren of vlakken aan te duiden, of richting te geven waar er geprepareerd moet worden. De in ons centrum gebruikte laparoscoop (Karl Storz, H1) heeft net als de meeste scopen softwarematig geen functie om een stip of pointer op het scherm te plaatsen, om met

bewegen van de laparoscoop de gewenste structuren aan te kunnen wijzen. Een whiteboard marker blijkt hiervoor uitermate geschikt. Met een whiteboard marker (afneembaar) kan een stip midden op het videoscherm worden gezet en als de laparoscoop bewogen wordt, kan heel gemakkelijk een weefselstructuur of een dissectievlak worden aangewezen (zie YouTube filmpje).

Foto A: Peroperatief tijdens laparoscopische cholecystectomie zonder stip.



45

22/02/14 4:32 AM

In de literatuur wordt benadrukt dat feedback door een instructeur tijdens de procedure bij complexe taken, zoals het uitvoeren van een laparoscopische cholecystectomie, een positief effect heeft op de trainee. Er kan direct vooruitgang zichtbaar gemaakt worden, correcties danwel tips kunnen gegeven worden en bij correcte en continue feedback wordt ertoe bijgedragen dat de trainee geen foute gewoontes aanleert. Dit moet niet tot gevolg hebben dat de trainee de taak zelf niet kan uitvoeren bij continue instructies door de instructeur1,2. ‘De stip van Wouters’ is een simpel en gemakkelijk toepasbaar ‘trucje’ om weefselstructuren of dissectievlakken aan te wijzen tijdens laparoscopische ingrepen en heeft een positief effect op de trainee. Deze techniek wordt nu regelmatig in ons ziekenhuis met succes toegepast. Link naar YouTube filmpje: http://www. youtube.com/watch?v=Yu8Zd5eusRE

Foto B: Peroperatief tijdens laparoscopische cholecystectomie met stip.

Literatuur 1. Strandbygaard J, Bjerrum F, Maagaard M, et al. Instructor feedback versus no instructor feedback on performance in a laparoscopic virtual reality simulator: a randomized trial. Ann Surg. 2013;257:839-44. 2. Spruit EN, Band GPH, Hamming JF. Feedback bij het aanleren van laparoscopie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6354.

Cartoon

46



22/02/14 4:32 AM

De complicatie

Een zeldzame, maar ernstige complicatie van het laparoscopisch plaatsen van een CAPD-katheter In dit nummer trapt het NTvH af met een nieuwe rubriek waarin telkens een complicatie van een anoniem blijvende lezer zal wordt belicht en geanalyseerd. Insteek is om collega’s op bepaalde risico’s te wijzen en te attenderen op tips & tricks, zodat deze complicatie in de toekomst kan worden voorkomen. Wilt u ook een complicatie met ons delen, stuurt u uw casus in naar [email protected]. U kunt op een discrete behandeling van uw stuk rekenen. Casus Het betreft een 51-jarige patiënte met een ernstige congenitale hartafwijking met chronisch atriumfibrilleren en een cardiogene levercirrhose. Patiënte heeft recent een pulmonalisklepvervanging, een vervanging van de rechter AV-klep, een arteria pulmonalisplastiek links en een aorta-ascendensvervanging ondergaan. Deze procedure werd gecompliceerd met excessief bloedverlies en postoperatief is patiënte nierinsufficiënt geworden, waarvoor dialyse via een ongetunnelde jugularislijn. Aangezien peritoneaal dialyse minder haemodynamische consequenties geeft en minder risico op infectie van de kunstklep, is besloten tot het laparoscopisch plaatsen van een CAPD-katheter.

Operatie Ruim 10 weken na de cardiothoracale ingreep wordt de CAPD-katheter laparoscopisch geplaatst. Subumbilicaal wordt open toegang verkregen tot de peritoneaalholte, welke stomp wordt geopend. Een blunttip trocar wordt geplaatst en na insufflatie een 30-graden laparoscoop en a vue een tweede trocar linksonder. De operatietafel wordt in Trendelenburgpositie gebracht vanwege onvoldoende overzicht over Douglas, waarin het dunnedarmpakket ligt. Hierna wordt de katheter ingebracht. Het lukt niet de katheter goed te positioneren en de voerdraad wordt opnieuw opgeschoven. Bij het

terugtrekken van de katheter blijkt dat de voerdraad uit één van de sideholes van de katheter is geraakt (zie figuur 1). Hierop wordt de voerdraad extra-peritoneaal opnieuw in de katheter opgeschoven. Bij inspectie van het darmpakket worden geen afwijkingen gezien. Via een extra werktrocar rechtsonder wordt met een klem het dunnedarmpakket volledig uit het kleine bekken geschept. De tip van de katheter wordt goed gepositioneerd en de katheter wordt subcutaan getunneld en uitgeleid. Bij testen functioneert de katheter goed. De trocars worden onder zicht verwijderd. Na desufflatie worden de fascie en de huid gesloten.

Postoperatief beloop Eén dag postoperatief geeft patiënte wat pijn aan in het abdomen bij mobiliseren; in rust heeft zij geen pijn. Ze is haemodynamisch stabiel, de buik is iets bol, maar soepel.

Complicatie

Figuur 1. De voerdraad van de katheter is door één van de zijgaatjes naar buiten gestoken.



De tweede postoperatieve dag heeft patiënte hypotensieve periodes tijdens het begin van de dialyse met een diffuus gevoelige, iets bolle buik, zonder peritoneale prikkeling. Een thoraxfoto en buikoverzichtsfoto laten geen aanwijzingen zien voor postoperatieve complicaties. Aan het eind van de dialyse is patiënte echter fors hypotensief en tachycard. Zij heeft verhoogde infectieparameters (L 11.8x10E9/l, CRP 257) en een lactaat van 15. Patiënte wordt op de IC opgenomen en is fors vullings- en inotropiebehoeftig. Bij spoelen via de PD-katheter komt darminhoud terug. Hierop wordt een laparotomie verricht. Halverwege het dunnedarmpakket wordt een kleine perforatie aan mesenteriale zijde gevonden, met diffuus dunnedarminhoud intraperitoneaal. Patiënte raakt op dat moment in een reanimatiesetting, waarop de perforatie als dubbelloops stoma uitgeleid wordt. Na een gift adrenaline heeft patiënte weer eigen output. De buik wordt gesloten. Op de IC blijkt echter sprake van een irreversibele en therapieresistente septische shock, waarop besloten wordt de behandeling te staken. Op de derde postoperatieve dag komt patiënte te overlijden.

Het is zeer waarschijnlijk dat er een iatrogene darmperforatie is veroorzaakt door de voerdraad welke accidenteel via een zijgat van de CAPD-katheter in de vrije buikholte is geweest. Een darmletsel als gevolg van de introductie van de trocars of het

47

22/02/14 4:32 AM

Casus Vervolg pagina 47 wegscheppen van het dunnedarmpakket uit Douglas wordt minder waarschijnlijk geacht. Bij deze patiënte met zeer uitgebreide comorbiditeit heeft dit helaas geleid tot het overlijden van patiënte.

Discussie Iatrogeen darmletsel is een zeldzame, maar zeer ernstige complicatie van laparoscopische chirurgie (incidentie 0.05-0.3 %)1,2,3. Zeer vaak leidt dit tot conversie naar een laparotomie of vindt er een re-interventie plaats. Perforatie van de dunne darm is het meest frequent. In tweederde van de gevallen is het letsel veroorzaakt bij introductie van de trocars of als gevolg van diathermie. De mortaliteitsratio die gepaard gaat met darmletsel als gevolg van laparoscopie ligt rond de 3-4%4.

Take home messages Bovenstaande casus is gemeld als calamiteit en is beoordeeld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Wij hebben hierop ons protocol voor het laparoscopisch plaatsen van een CAPD-katheter aangepast. 1. Patiënten dienen op een korrelmatras te worden geplaatst met extra schoudersteunen, zodat extreme Trendelenburg-positie mogelijk is en er adequaat zicht op het kleine bekken kan worden verkregen. 2. De voerdraad van de katheter dient bij problemen altijd buiten de buik te worden opgevoerd. 3. Bij een niet-standaard postoperatief beloop dient laagdrempelig gespoeld te worden over de CAPD-katheter om een darmletsel snel te herkennen.

Literatuur 1. Chandler JG, Corson SL, Way LW. Three spectra of laparoscopic entry access injuries. J Am Coll Surg. 2001 Apr;192(4):478-90 2. Hashizume M, Sugimachi K. Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan. Surg Endosc. 1997 Dec;11(12):1198-201. 3. Larobina M, Nottle P. Complete evidence regarding major vascular injuries during laparoscopic access. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005 Jun;15(3):119-23. 4. Van der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ. Bowel injury as a complication of laparoscopy. Br J Surg. 2004 Oct;91(10):1253-8.

48


Zeldzame oorzaak perforatie ileostoma Samenvatting Een 74-jarige man bekend met T3N0M1 rectumcarcinoom heeft een Low Anterior Resectie (LAR) met intra-operatieve radiotherapie ondergaan, met aanleg van een ontlastend dubbelloops ileostoma. Drie weken na de operatie wordt patiënt in verband met algehele malaise en gewichtsverlies opgenomen. De CT-scan laat insufficiëntie van de aanvoerende lis van het stoma zien met contrastlekkage in de subcutis, echter zonder vloeistofspiegels. Er volgt een mediane laparotomie, waarbij ter hoogte van de fascie van het stoma een perforatie gevonden wordt op basis van de verpakking van medicatie. C.L. Deijen, arts-assistent chirurgie, Medisch Centrum Alkmaar; dr. M.S. Dunker, chirurg, Medisch Centrum Alkmaar

Casus Een 74-jarige man wordt gediagnosticeerd met een obstruerend rectumcarcinoom en daarbij een levermetastase (T3N0M1). In zijn voorgeschiedenis heeft hij chronische nierinsufficiëntie en status na cryo-ablatie van een accessoire hartbundel. Na aanleggen van een dubbelloops colostoma wordt hij neoadjuvant behandeld middels chemoradiatie (bestraling 28 keer tot 50.4 Gray gecombineerd met orale Capecitabine). Tevens wordt zijn levermetastase behandeld middels ‘Radio Frequency Ablation’ (RFA). Uiteindelijk ondergaat hij een Low Anterior Resectie (LAR) met intra-operatieve radiotherapie en het aanleggen van een dubbelloops ileostoma. Drie weken na ontslag elders wordt patiënt opgenomen in ons ziekenhuis in verband met algehele malaise en gewichtsverlies. Anamnestisch heeft hij verder geen klachten van pijn in de buik en is het ileostoma productief. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet zieke man met tekenen van dehydratie. Er wordt bloed afgenomen, dat de volgende uitslagen laat zien: CRP (C-reactief proteïne) 24 mg/l, leukocyten 9.1 x 109/l, kreatinine 150µmol/l, GFR (glomerulaire filtratie snelheid) 42 ml/min, kalium 4.6 mmol/l, hemoglobine 7.4 mmol/l. Onder de diagnose algehele malaise wordt patiënt opgenomen en krijgt een infuus met NaCl 0.9% om te rehydreren.

Twee dagen later heeft patiënt toenemende buikpijn en een verminderde stomaproductie. Hij heeft klachten van nausea maar geen klachten van vomitio. Bij lichamelijk onderzoek wordt een grauwe man gezien (T38°C p108 RR84/53 saturatie 98% ademfrequentie 17/minuut) met drukpijn rond het stoma, zonder verder afwijkingen zichtbaar rond het stoma. Opnieuw wordt bloed afgenomen, waaruit een verbeterende nierfunctie blijkt, maar stijging van het CRP naar 121 mg/l en leukocyten naar 12.1 x 109/l. De buikoverzichtsfoto toont verspreid matig gedilateerde dunnedarmlissen, hetgeen goed kan passen bij een beginnende ileus. Aanvullend wordt een CT-abdomen verricht, waarop subcutaan lucht en vetinfiltratie rondom het ileostoma worden gezien, zonder vloeistofspiegels. Het colon toont normale contrastering tot aan de rectumnaad, zonder lekkage. Het beeld is passend bij een subcutaan parastomaal abces, echter zonder vochtcollectie. Derhalve volgt een expectatief beleid. Een dag later heeft patiënt een temperatuur van 38.4°C, is het CRP 310 mg/l en de leukocyten 12.0 x 109/l. De verdenking op een abces craniaal van het stoma blijft bestaan en er wordt een proefpunctie gedaan. Hierbij wordt echter geen vocht of pus gepuncteerd. In verband met klinische achteruitgang van patiënt wordt onder de diagnose infiltraat rond het stoma


22/02/14 4:32 AM

in overleg met de medisch microbioloog gestart met ceftriaxon 2 gram intraveneus 1 maal daags en clindamycine 600 mg intraveneus 3 maal daags. In de middag wordt nog een CT-scan gemaakt met contrast via het stoma, waarbij insufficiëntie van de aanvoerende lis van het stoma wordt gezien met contrastlekkage vanuit het stoma de subcutis in. Patiënt wordt dezelfde dag nog aangemeld voor exploratie op de operatiekamer. Er vindt een mediane laparotomie plaats door het oude litteken. Er wordt adhesiolyse verricht, een aantal dunnedarmlissen gefixeerd tegen de buikwand in de bovenbuik, worden ongemoeid gelaten. Vervolgens wordt de stomaopening omsneden. Aan de craniale zijde en naar lateraal ontlast zich veel foetide pussig materiaal, dat wordt weggezogen. Het stoma wordt geheel vrijgeprepareerd vanuit de huid en intra-abdominaal. Wanneer het stoma geheel vrij is, wordt de perforatie in de aanvoerende lis aan de craniale zijde gevonden. De perforatie blijkt te berusten op basis van de verpakking van een tablet (Figuur 1, 2, 3 en 4). Vervolgens wordt nog een necrotectomie van de fascie en de subcutis verricht, maar er blijft een zeer slechte fascie over aan de rechter zijde van het stoma. Er wordt besloten het eindstandig ileostoma op de linker buikhelft te plaatsen. Ter plaatse van het slechte deel fascie wordt een vicrylmat ingehecht, de rest van de fascie wordt gesloten en de huid opengelaten. Postoperatief wordt patiënt antibiotisch behandeld. Na de operatie bekent meneer soms wat moeite te hebben om zijn medicijnen uit de verpakking te krijgen. Het is dus goed mogelijk dat patiënt postoperatief na zijn LAR toch enige vorm van verwardheid danwel een delier heeft doorgemaakt of in minder bewuste toestand zijn medicatie heeft genomen. Zelf kon hij zich geen moment bedenken waarop dit heeft kunnen gebeuren. Na een langdurig herstel knapte patiënt goed op zonder re-interventie. Psychisch werd patiënt ondersteund door medisch maatschappelijk werk.

Figuur 1: Perforatie in de aanvoerende lis aan de craniale zijde

Figuur 2: Verpakking van een tablet

Figuur 3: Verpakking zichtbaar op CT-scan (eerder niet opgemerkt)



Figuur 4: Contrastlekkage vanuit het stoma de subcutis in

49

22/02/14 4:32 AM

Casus

Een gecompliceerde proximale falanx fractuur van de hallux Samenvatting Halluxfracturen komen frequent voor. Meestal betreft het een ongecompliceerde fractuur van de distale falanx, welke conservatief behandeld kan worden. Er is weinig bekend over de behandeling en het langetermijnresultaat van open proximale halluxfracturen. De hallux heeft een belangrijke biomechanische functie en complicaties van open halluxfracturen, zoals wondinfectie, osteïtis en posttraumatische artrose kunnen patiënten ernstig beperken. Adequate behandeling gericht op preventie van infectie en herstel van functie is essentieel. Wij presenteren en bespreken de behandeling van een patiënt met een proximale halluxfractuur met ernstig weke-delenletsel, welke behandeld is met K-draad fixatie, debridement, spoelen en approximerend sluiten. D.E. Doomernik, ANIOS chirurgie, Rijnstate Arnhem; L.N. Palmen, ANIOS orthopedie, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen; dr. E.C.T.H. Tan, militair traumachirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Inleiding De incidentie van halluxfracturen is relatief hoog, voornamelijk gedurende de zomermaanden wanneer men in open schoeisel de hallux stoot. Het merendeel betreft een ongecompliceerde distale falanxfractuur en geneest zonder problemen1. Proximale falanxfracturen daarentegen, ontstaan door stoten in volledige flexie van het interfalangeale gewricht of als crushletsel. Dit zijn vaak multifragmentaire, gedisloceerde, intra-articulaire fracturen. Symptomen van proximale falanxfracturen zijn pijn, zwelling, verminderde beweeglijkheid van het interfalangeale en metatarsofalangeale gewricht en ecchymosen2. Open halluxfracturen zijn meestal het resultaat van een hoog energetisch trauma en gaan vaak gepaard met weke delenletsel. Op basis van het weke-delenletsel worden open fracturen geclassificeerd volgens Gustilo et al3. Het grootste gevaar van een open fractuur is het risico op (wond)infectie en osteïtis door contaminatie van de wond3. In de huidige literatuur is weinig bekend over behandeling en langetermijnresultaat van gecompliceerde open proximale halluxfracturen.

De fractuur werd geclassificeerd als Gustilo graad IIIa. De capillaire refill was vertraagd en de sensibiliteit van de linkervoet en -hallux was gestoord. Aanvullend onderzoek (X-thorax, X-wervelkolom, echo abdomen en X-linkervoet) toonde geen ander letsel behoudens een multifragmentaire intraarticulaire fractuur van de basisfalanx van de linkerhallux (figuur 2). Op de operatiekamer werd de fractuur uitgebreid genettoyeerd, gedebrideerd en gespoeld met de pulse lavage (500cc NaCl 0.9%). Losse avitale botfragmenten werden verwijderd. Gekozen werd de fractuur te stabiliseren met twee Kirschnerdraden (K-draden), als snelste en minst invasieve stabilisatie t.o.v. een fixateur externe (figuur 3).

Figuur 2: Multifragmentaire intra-articulaire fractuur van de basisfalanx van de linker hallux

Casus Een 17-jarige patiënt werd 45 minuten na een motorongeval op de spoedeisende hulp opgevangen met een crushletsel van de linkervoet. Bij opvang was patiënt ABCD-stabiel. Bij lichamelijk onderzoek werd een open wond van 8 bij 6 cm aan de dorso-mediale zijde van de linkervoet gezien (figuur 1). Twee gram cefazoline antibioticaprofylaxe intraveneus werd toegediend.

50


Figuur 3: Stabilisatie van de fractuur met een tweetal Kirschner draden

Figuur 1: Open wond aan dorso-mediale zijde van de linker voet

Er werden twaalf gentamycinekralen achtergelaten om lokaal een hogere dosering antibiotica te bewerkstelligen. De wond werd geapproximeerd over de gentamycinekralen


22/02/14 4:32 AM

en verbonden met een drukverband. Patiënt kreeg 24 uur cefazoline. De derde postoperatieve dag werd begonnen met het verwijderen van de gentamycinekralen, één kraal per dag. In verband met een wondinfectie op dag zes werd blind gestart met breedspectrum antibiotica 3dd 600mg clindamycine intraveneus gedurende vijf dagen. De tekenen van infectie verdwenen en patiënt werd op dag elf postoperatief ontslagen. Antibiotische behandeling werd gedurende één week oraal gecontinueerd en het aanhalen van de gentamycinekralen werd vertraagd tot één kraal om de dag. Poliklinische wondcontrole op dag 17 postoperatief toonde geen tekenen van infectie; de resterende kralen werden onder lokale verdoving verwijderd. Een controle X-linkervoet vijf weken postoperatief toonde geen tekenen van osteïtis . De sensibiliteit en vascularisatie waren volledig hersteld. De K-draden werden onder lokaalanesthesie verwijderd. Na 12 weken was de wond volledig genezen en kon patiënt weer pijnvrij mobiliseren (ROM: IP-hallux links 10° flexie) (figuur 4).

Figuur 4: Postoperatieve controle na 12 weken

Discussie De hallux heeft een belangrijke biomechanische functie. Langetermijncomplicaties van open halluxfracturen kunnen het functioneren van de patiënt beperken4. Een adequate behandeling van halluxfracturen, gericht op functieherstel, is daarom essentieel. Wonden van open fracturen zijn meestal gecontamineerd met micro-organismen. Ter preventie van wondinfectie en osteïtis wordt vaak profylactisch antibiotica voorgeschreven. De richtlijn profylactische antimicrobiële therapie bij open fracturen5 adviseert start van systemisch antimicrobiële therapie binnen 3 uur na het ongeval voor de duur van 72 uur. De combinatie van systemische en

lokale antimicrobiële therapie met een aminoglycoside (zoals gentamycine) verlaagt het infectierisico verder5. Adequate wondbehandeling is de belangrijkste factor in de preventie van wondinfecties. Het doel van nettoyage is het verwijderen van necrotisch en lichaamsvreemd materiaal, het verminderen van de bacteriële load en verbeteren van antibiotische penetratie6. Het doel van fractuurrepositie en -stabilisatie is het herstellen van de anatomische stand en gewrichtscongruentie met als doel functiebehoud. Een gestabiliseerde fractuur beschermt de weke delen tegen verdere beschadiging door losse botfragmenten. Wanneer gesloten repositie met gipsimmobilisatie onvoldoende resultaat oplevert, is er plaats voor open repositie met interne fixatie2. Bij ernstig wekedelenletsel kan ook gekozen worden voor externe fixatie (mini-fixateur externe). Externe fixatie is minimaal invasief, geeft adequate stabiliteit, uitstekende wondverzorgingsmogelijkheden, minder infectie en non-union7. Belangrijk is het doel van wondbedekking voor ogen te houden; het voorkomen van weefseluitdroging, het optimaliseren van antibioticapenetratie, patiëntcomfort en het afsluiten van de wond van de buitenwereld. Afhankelijk van de weke delen kan gekozen worden voor primair sluiten, approximeren, open laten of direct starten met negatieve druktherapie om bot en omliggend weefsel te beschermen en de kans op infectie en slechte uitkomst te verkleinen8. Terugkijkend op de casus kunnen enkele factoren bijgedragen hebben aan de infectie postoperatief. Er is 24 uur antibiotica gegeven in plaats van 72 uur. Er zijn geen kweken afgenomen, waardoor mogelijk niet alle micro-organismen gedekt werden door het gehanteerde antibioticabeleid. Aangezien de weken delen goed beoordeeld konden worden is in eerste instantie gekozen om blind met breedspectrum antibiotica te starten gericht tegen de meeste voorkomende verwekkers van een osteitis, en niet de wond opnieuw te spoelen. De wond is geapproximeerd bij een matige conditie van de weke delen. De gentamycinekralen werden geleidelijk teruggetrokken, wat mogelijk kan resulteren in een fistelkanaal. Tenslotte is gekozen voor interne fixatie middels K-draad fixatie. De twee K-draden kruisen op het zwakste punt van de fractuur (figuur 3), waardoor ze biomechanisch niet voor optimale stabilisatie en fractuurgenezing kunnen



zorgen. Daarbij persisteert de destructie van het interfalangeale gewricht, waardoor patiënt een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van posttraumatische artrose. De patiënt zal daarom langdurig poliklinisch vervolgd worden en wellicht in de toekomst een halluxartrodese nodig hebben.

Conclusie Bij een fractuur van de hallux is een adequate behandeling, gericht op functieherstel, essentieel. De fractuur dient gestabiliseerd te worden met intern of extern fixatiemateriaal. Bij een open fractuur start je met een breedspectrum antibiotica binnen 3 uur na het ongeval voor de duur van maximaal 72 uur, eventueel aangevuld met een aminoglycoside. Daarnaast zijn een adequate wondbehandeling middels nettoyage en primaire of secundaire wondbedekking belangrijk in de preventie van wondinfecties en osteïtis.

Literatuur 1. Van Vliet-Koppert AT, Cakir H, Van Lieshout EMM, De Vries MR, Van Der Elst M, Schepers T. Demographics and functional outcome of toe fractures. J Foot Ankle Surg 2011;50(3);307-310. 2. Perlman, MD. Fractures of the proximal phalanx of the hallux: The use of plates with displaced multifragment fractures. J Foot Surg. 1992 May-Jun;31(3):260-7. 3. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg 1976;58A:453-458. 4. Hatch RL, Hacking S. Evaluation and management of toe fractures. American Family Physician. 2003;68;12:2413-2418 5. Hoff WS, Bonadies JA, Cachecho R, Dorlac WC. East Practice Management Guidelines Work Group: update to practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in open fractures. J Trauma. 2011;70(3):751-4. 6. Hughes SP. Antibiotic penetration into bone in relation to the immediate management of open fractures: a review. Acta Orthop Belg 1992; 58(1):217-21. 7. Chandran P, Puttaswamaiah R, Dhillon MS, Gill SS. Management of complex open fracture injuries of the midfoot with external fixation. J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5):308-15. 8. Brandi C, Grimaldi L, Nisi G, Silvestri A, Brafa A, Calabrò M, D’Aniello C. Treatment with vacuum-assisted closure and cryo-preserved homologous de-epidermalised dermis of complex traumas to the lower limbs with loss of substance, and bones and tendons exposure. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 Dec;61(12):1507-11.

51

22/02/14 4:32 AM

Onderzoek

De invloed van endoveneuze lasertherapie op klachten van de onderste extremiteit bij patiënten met varices Samenvatting Spataderen (varices) komen zeer frequent voor in de Westerse wereld. Naast het feit dat varices cosmetisch niet fraai zijn, worden zij verantwoordelijk gehouden voor een scala aan klachten aan de onderste extremiteit. Het doel van dit onderzoek is om aan te tonen in hoeverre endoveneuze lasertherapie van varices effectief is in het verminderen van een groot aantal subjectieve klachten die ervaren worden door patiënten met oppervlakkige veneuze insufficiëntie. Door middel van de Short-Form 36 Questionnaire (SF-36), de Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ) en het meten van VAS-scores van de klachten van de onderste extremiteit, konden we het effect van de behandeling op meerdere gebieden vervolgen in de tijd. De SF-36 scores toonden alleen een significante verbetering op het gebied van pijn na 12 maanden. De AVVQ-scores, die ziektespecifieke kwaliteit van leven meten, waren significant verbeterd 12 maanden na de ingreep. De VAS-scores van ‘Pijn’, ‘nachtelijke krampen’, ‘jeuk’, ‘tintelingen’, ‘ontsierende varices’, ‘zichtbare varices’, ‘bloedende varices’, ‘rusteloze benen’, ‘pijn bij staan die verdwijnt bij lopen’, ‘huidverkleuringen’ toonden allen een significante verbetering na 12 maanden. Van deze klachten mag na behandeling middels EVLT een significante verbetering verwacht worden. V.P. Sluiters, ANIOS, Rijnland ziekenhuis Leiderdorp; dr. J. van den Bremer, chirurg, Rijnland ziekenhuis Leiderdorp

Inleiding Spataderen (varices) zijn een veelvoorkomend probleem in de Westerse wereld. De prevalentie, zoals die in recente studies is vastgesteld, ligt tussen de 6,8% en 39,7% voor mannen en tussen de 27,7% en 42,0% voor vrouwen.1,2 Naast de cosmetische aspecten kunnen varices verantwoordelijk zijn voor aanzienlijke vermindering in kwaliteit van leven. De meest voorkomende klachten die door patiënten genoemd worden zijn: zware of vermoeide benen, zwelling van het onderbeen, pijn, rusteloze benen, nachtelijke krampen, jeuk en tintelingen in de benen. Van deze klachten is niet met zekerheid te zeggen of er een oorzakelijk verband is tussen het ervaren van de klachten en het hebben van varices. Bovendien zijn de precieze effecten van behandeling op deze klachten nog onvoldoende duidelijk. Ondanks deze onzekerheden zijn deze klachten toch vaak een zwaarwegende reden voor patiënten om zich te laten opereren.3

Pathofysiologie en behandelopties In de onderste extremiteit zorgen een diep en een oppervlakkig systeem voor

52


de afvloed van het veneuze bloed richting het hart. Zowel het diepe als het oppervlakkige systeem bevatten kleppen om een unidirectionele bloedstroming te garanderen. Varices worden veroorzaakt door een stase van veneus bloed in het oppervlakkige systeem als gevolg van gebrekkige klepfunctie in het oppervlakkige systeem of in perforerende venen.1,4 De crossectomie is tot voor kort de meest gebruikte behandeling van varices. Bij een crossectomie worden alle takken die van uit de crosse ontspringen onderbonden om zo de flow van bloed volledig door het diepe systeem te laten verlopen. Het strippen van de vene is aan de behandeling toegevoegd om het aantal recidieven door neovascularisatie in het operatiegebied terug te brengen.5,6

Minimaal invasieve technieken Bij de zogenaamde endoveneuze laser therapie (EVLT) wordt een laser fiber geïntroduceerd in de VSM onder de knie en opgevoerd tot in de lies, over dit traject wordt warmte afgegeven door de laser. Er bestaan verschillende theorieën over de precieze wijze van warmte-afgifte

van de laser, maar waarschijnlijk spelen de vorming van stoom, de directie-absorptie van het laserlicht door het bloed en direct contact van de laserfiber met de vaatwand allen een rol in de uiteindelijke trombosering van de vene.6-9 De golflengte van de gekozen laser lijkt van ondergeschikt belang voor de effectiviteit van EVLT.10 Eerdere onderzoeken hebben de betrouwbaarheid en de veiligheid van EVLT inmiddels aangetoond. Zo ligt het technisch succespercentage (occlusie) na EVLT tussen de 87,8 en 100%. Voor de chirurgische behandeling wordt een succespercentage beschreven tussen de 91,7 en 100%. Ernstige complicaties zoals diepe veneuze trombose of longembolie waren niet significant verschillend tussen beide groepen en het voorkomen van deze complicaties was zeer zeldzaam, 0 tot 0,3% van alle behandelde benen. De dagen na de operatie rapporteerden patiënten met EVLT significant minder pijn en minder beperkingen in het dagelijks functioneren in vergelijken met patiënten die een crossectomie ondergingen.11-14


22/02/14 4:32 AM

EVLT heeft in de afgelopen jaren een duidelijke plaats verworven in de behandeling van varices door de veiligheid, grote patiënt tevredenheid en gemakkelijke implementatie in Nederlandse ziekenhuizen. Toch blijft er veel onduidelijkheid bestaan over de precieze invloed van EVLT op het uitgebreide scala van klachten van de onderste extremiteit die patiënten met varices rapporteren. Het doel van dit onderzoek is om aan te tonen in hoeverre endoveneuze lasertherapie van varices effectief is in het verminderen van een groot aantal subjectieve klachten die ervaren worden door patiënten met oppervlakkige veneuze insufficiëntie.

Materiaal en methode Toestemming ethische commissie Voor dit prospectieve cohortonderzoek was geen toestemming nodig van de lokale ethische commissie omdat de behandeling niet afwijkt van de standaardbehandeling in dit ziekenhuis en omdat de patiënten zelf kunnen bepalen of zij meedoen aan het onderzoek of niet, zonder verdere consequenties voor de behandeling.

Inclusie- en exclusiecriteria Bij alle patiënten die EVLT kregen in de periode van maart 2011 tot september 2011 in het Rijnland ziekenhuis werd onderzocht of zij geschikt waren voor deelname aan het onderzoek. De inclusiecriteria waren: Patiënten met symptomatische varices, C3-C6 volgens de CEAP classificatie, enkel of dubbelzijdig, die door middel van EVLT geopereerd werden in de periode tussen maart 2011 en september 2011. Bij duplexonderzoek moest een aantoonbare reflux aanwezig zijn in de VSM, ongeacht de diameter van de VSM. De exclusiecriteria waren: EVLT van de VSP of van zijtakken van de VSM, EVLT aan de onderste extremiteit voor een andere reden dan symptomatische varices, bijvoorbeeld bij persistente flebitis.

Vervolgens werden de weefsels rondom de VSM tumescent gemaakt door middel van injectie van fysiologisch zout 0,9% NaCl. Endoveuze laserenergie werd opgewekt met een 980-nm diode laser (Biolitec. Jena, Duitsland). Deze zorgde voor een energie-afgifte van 70 J/ cm. Na EVLT werd er indien nodig een convolutectomie volgens Muller verricht. Postoperatief droegen de patiënten de eerste week 24 uur per dag een steunkous en de tweede week alleen overdag.

Uitkomstmaten De primaire uitkomstmaat van dit onderzoek is het verloop van een groot aantal klachten aan de onderste extremiteit gemeten door middel van VAS-scores. Om dit verloop in kaart te brengen kregen de patiënten voor de operatie een aantal vragenlijsten toegestuurd. Ten eerste een lijst waarop patiënten op een VAS-schaal konden aangeven in hoeverre zij last hadden van een aantal veel genoemde klachten van de onderste extremiteit bij patiënten met varices. De tweede lijst was een Nederlandse vertaling van de ShortForm-36-vragenlijst. Deze lijst scoort de algemene kwaliteit van leven op grond van 36 vragen die zijn ingedeeld in 8 domeinen en is internationaal gevalideerd.15 De laatste vragenlijst is een Nederlands vertaling van de Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ). Deze vragenlijst geeft een maat voor de ziekte specifieke kwaliteit van leven bij patiënten met varices.16 De patiënten kregen deze vragenlijsten voor de operatie en 2,4 en 12 maanden na de operatie. De vragenlijsten werden door de patienten zelf onafhankelijk ingevuld en geretourneerd aan het ziekenhuis.

Data-analyse De data werden verzameld in SPSS-versie 17.0 (2008, SPSS Inc. Chicago, Illinois). Normaalverdeelde data werden vergeleken met one-way Anova-tests.

Resultaten In het totaal werden 33 patiënten geïncludeerd. De karakteristieken van deze groep zijn afgebeeld in tabel 1. Al deze patiënten hebben de vragenlijsten voor de operatie volledig ingevuld en geretourneerd. 67% (22 van de 33) van de patiënten hebben ook de vragenlijsten 2 maanden na de operatie volledig ingevuld en geretourneerd. 4 Maanden na de operatie was dit percentage 52% (17 van de 33) en 12 maanden na de operatie 94% (31 van de 33).

VAS De VAS-scores van veel voorkomende klachten bij varices waren significant verbeterd na de operatie bij de volgende klachten: ‘Moe/zwaar gevoel’ (p<0,001), ‘nachtelijke krampen’ (p<0,001), ‘ontsierende varices’ (p<0,05), ‘zichtbare varices’ (p<0,001), ‘pijn bij staan die verdwijnt bij lopen’ (p<0,05) en ‘enkel zwelling’ (p<0,05). Voor de klacht ‘moe/ zwaar gevoel’ was deze verbetering na 4 maanden ook nog significant ten opzichte van pre-operatief (p<0,05). Echter bij ‘nachtelijke krampen’, ‘pijn bij staan’ en ‘vocht vasthouden’ was er alleen een significante verbetering te zien bij 2 maanden post-operatief en niet meer na 4 maanden post-operatief ten opzichte van pre-operatief. Wat betreft de klacht ‘jeuk’ is er 2 maanden post-operatief geen significante verbetering zichtbaar (p=0,094), echter na 4 maanden is er wel een significante verbetering van de klacht

Aantal geincludeerde patiënten

33

Aantal geopereerde benen

42

Gemiddelde leeftijd

56,5 jaar

Man/vrouw verhouding

15/18

Pre-operatieve vragenlijsten ingestuurd

33

+2 mnd vragenlijsten ingestuurd

22

De ingreep

+ 4 mnd vragenlijsten ingestuurd

17

Een katheter werd echogeleid net onder de knie ingebracht in de VSM en opgeschoven tot de crosse van de VSM.

+ 12 mnd vragenlijsten ingestuurd

31

Tabel 1: Groepskarakteristieken



53

22/02/14 4:32 AM

1

2

3

4

Pre-op

+2 mnd

+4 mnd

+12 mnd

P(1-2)

P(1-3)

P(1-4)

Moe/zwaar gevoel

5.81(3.60)

2.55(2.95)

3.64(3.67)

2,18(2,88)

.000*

.038**

.000#

Pijn

3.14(3.32)

2.28(3.24)

2.45(3.70)

1,13(1,68)

.621

.838

.015#

Nachtelijke krampen

3.67(3.73)

0.41(0.68)

2.23(3.04)

1,29(2,16)

.000*

.075

.001#

Jeuk

2.57(3.59)

1.17(2.09)

0.59(1.22)

1,08(2,12)

.112

.015**

.049#

Tintelingen

3.88(4.02)

3.21(3.74)

2.41(3.40)

1,13(1,68)

.842

.510

.002#

Ontsierende varices

7.67(2.97)

5.21(4.05)

6.00(4.12)

4,92(4,06)

.033*

.270

.006#

Zichtbare varices

8.67(2.31)

5.28(3.96)

6.09(4.06)

5,00(4,22)

.001*

.020**

.000#

Bloedende varices

1.29(2.70)

0.41(0.98)

0.23(0.43)

0,24(0,43)

.103

.023

.018#

Onrustige benen

4.88(3.97)

2.97(3.81)

4.09(2.26)

1,76(2,71)

.137

.599

.001#

Pijn bij staan

3.48(3.80)

1.10(1.84)

1.91(3.22)

0,68(0,96)

.002*

.192

.000#

Enkel zwelling

2.88(3.66)

1.34(2.06)

1.77(2.88)

2,34(3,10)

.146

.258

.850

Huidverkleuringen

6.02(4.26)

3.79(3.66)

5.14(3.93)

2,92(3,67)

.087

.759

.003#

Huidafwijkingen

1.67(2.86)

0.83(1.93)

1.73(3.12)

1,08(2,13)

.510

.872

.722

Tabel 2: VAS-scores in de tijd voor de verschillende klachten * = p < .05, pre-operatieve scores en scores na 2 mnd verschillen significant **= p < .05, pre-operatieve scores en scores na 4 mnd verschillen significant #= p < .05, pre-operatieve scores en scores na 12 mnd verschillen significant

(p<0,05) ten opzichte van pre-operatief. 12 Maanden postoperatief worden de verschillen duidelijker, alle klachten tonen een significant verschil in vergelijking met de pre-operatieve waarden. Alleen enkelzwelling laat geen significante verbetering zien. Tabel 2 laat het verloop van de klachten zien in de periode voor en na de operatie.

AVVQ Pre-operatief was de gemiddelde score op de AVVQ 13,49 (SD=6,78) punten op een schaal van 0 tot 100. Na 2 maanden was deze score gedaald naar 5,82 (SD 5,55), na 4 maanden bedroeg deze 9,11 (SD 6,34) en na 12 maanden 6,50 (SD 6,00). De scores 2 en 12 maanden na de operatie waren significant verbeterd ten opzichte van de pre-operatieve waardes (p<0,001). De score na 4 maanden was niet significant verbeterd, maar laat een positieve trend zien (p=0,074)

SF-36 De totaalscore van de Short Form-36 toonde geen significante verschillen over de periode van het onderzoek. Alleen de subscore pijn was significant verbeterd na 12 maanden (p=0,027).

54


Beschouwing Zoals eerder besproken zijn veel gehoorde klachten als vermoeide benen, rusteloze benen of tintelingen in de benen vaak zwaarwegende redenen om over te gaan tot behandeling van varices. Desondanks is verbetering van deze klachten na laserbehandeling van varices nooit eerder geobjectiveerd met als gevolg dat patiënten niet precies weten wat zij mogen verwachten van de aanstaande ingreep. Om de te verwachten resultaten te objectiveren hebben wij de VAS-scores gebruikt voor de specifieke klachten en de SF-36 en AVVQ vragenlijsten voor de algemene ervaren gezondheid. Uit de resultaten blijkt dat de ziektespecifieke kwaliteit van leven gemeten met de AVVQ significant verbetert ten opzichte van voor de operatie. Na 2 en 12 maanden was er een significante verbetering te zien in de ziektespecifieke kwaliteit van leven. De gevonden resultaten komen grotendeels overeen met die van eerder uitgevoerde onderzoeken (Carradice, et al.) en tonen het gunstige effect van de behandeling aan.14 Het uitblijven van grote veranderingen in de scores van de SF-36 vragenlijst kan

verklaard worden door de hoge baseline scores. De kwaliteit van leven is voor velen hoog ondanks het bestaan van varices. De patiënten die lager scoorden, merkten op dat dit niet veroorzaakt werd door het hebben van varices, maar door andere gezondheidsproblemen zoals een ernstige ziekte of sociale problematiek. Bij zowel hoge als lage kwaliteit van leven is de te verwachten winst van EVLT klein en zou de populatie groter moeten zijn om significante verschillen aan te tonen. Andere grotere studies hebben deze verbetering eerder wel aangetoond.17 De VAS-scores toonden een meer wisselend beloop over de tijd van het onderzoek. Sommige klachten verbeterden al 2 maanden na de ingreep (moe/ zwaar gevoel, zichtbare varices) en hielden deze verbetering vast. Andere klachten verbeterden 2 maanden na de ingreep (nachtelijke krampen, pijn bij staan die verdwijnt bij lopen), maar vielen terug naar de pre-operatieve waarden na 4 maanden. Toch toonde de meting 12 maanden na de ingreep een significante verbetering van alle klachten behoudens enkel zwelling.


22/02/14 4:32 AM

Bij het interpreteren van deze scores moet rekening gehouden worden met het subjectieve karakter van de onderzochte klachten en de grote variatie in het ervaren ervan. Bovendien is het bekend dat ook van chirurgische ingrepen een sterk placebo-effect uit gaat.18 De resultaten 12 maanden na de ingreep zijn eenduidig en tonen een significante verbetering van alle onderzochte klachten, derhalve is het waarschijnlijk gemaakt dat deze klachten veroorzaakt worden door veneuze hypertensie en stase van veneus bloed in varices en niet door het placebo-effect van de ingreep. EVLT biedt een veilige behandeling voor deze problemen en verbeterd daarmee de ervaren klachten van patiënten met varices. Mogelijke beperkingen van de studie liggen in de kleine onderzoeksregio. Het is

bekend dat er grote regionale verschillen kunnen zijn in het voorkomen van spataderen, maar natuurlijk ook in de ziektebeleving van patiënten. Verder is er sprake van een relatief kleine patiëntenpopulatie met een aanzienlijke loss to follow-up, waardoor de mogelijkheid op selection bias ontstaat. Bovendien waren de groepen relatief klein. Het responspercentage pre-operatief was 69,4% en daarmee zeer acceptabel. Na 2 maanden daalde dat echter naar 64,7% en na 4 maanden naar 50,0%. Het precieze effect van deze loss to follow-up is moeilijk te zeggen, maar de verwachting is dat patiënten die na de behandeling nog steeds klachten hebben en vaker herinnerd worden aan hun spataderen, meer geneigd te zijn om dit middels het onderzoek duidelijk te maken en dat tevreden

patiënten sneller zullen vergeten om de lijsten terug te sturen. Daarentegen was het responspercentage 12 maanden na de ingreep 94%. Deze groep is belangrijk om een goede schatting te maken voor de te verwachten langetermijneffecten van de ingreep.

Conclusie Op grond van onze resultaten kunnen patiënten een significante verbetering verwachten van de volgende klachten na endoveneuze lasertherapie van varices: ‘Pijn’, ‘nachtelijke krampen’, ‘jeuk’, ‘tintelingen’, ‘ontsierende varices’, ‘zichtbare varices’, ‘bloedende varices’, ‘rusteloze benen’, ‘pijn bij staan die verdwijnt bij lopen’, ‘huidverkleuringen’. Meer onderzoek in grotere en meer diverse groepen is nodig om deze resultaten te bevestigen.

Literatuur 1. The Epidemiology of Chronic Venous Insufficiency and Varicos Veins. JL Beebe-Dimmer, JR Pfeifer, JS Engle, et al. Ann Epidemiol 2005; 15: 175-184. 2. Prevalence, Risk Factors, and Clinical Patterns of Chronic Venous Disorders of Lower Limbs: A Population-based Study in France. PH Carpentier, HR Maricq, C Biro, et al. J Vasc Surg 2004; 40: 650-659. 3. What are the Symptoms of Varicose Veins? Edinburgh Vein Study Cross Sectional Population Survey. A Bradburry, C Evans, P Allan, et al. BMJ 1999; 318: 353-356. 4. Pathogenesis of Primary Varicose Veins. CS Lim, AH Davies. Br J Surg 2009; 96: 1231-1242. 5. Chronische Veneuze Insufficiëntie. JCJM Veraart. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146(5): 199-203. 6. Historical Overview of Varicose Vein Surgery. J van den Bremer, FL Moll. Ann Vasc Surg 2010; 24: 426-432. 7. Endovenous Treatment of the Greater Saphenous Vein with a 940-nm Diode Laser: Thrombotic Occlusion after Endoluminal Thermal Damage by Laser-Generated Steam Bubbles. TM Proebstle, HA Lehr, A Kargl, et al. J Vasc Surg 2002; 35(4): 729-736. 8. Thermal Damage of the Inner Vein Wall during Endovenouw Laser Treatment: Key Role of Energy Absorption by Intravascular Blood. TM Proebstle, M Sandhofer, A Kargl, et al. Dermatol Surg 2002; 28(7): 596-600. 9. Endovenous Laser Ablation: Mechanism of Action. CM Fan, R Rox-Anderson. Phlebology 2008; 23: 206-213. 10. Endovenous Laser Ablation: An Experimental Study on the Mechanism of Action. BC Disselhoff, AI Rem, RM Verdaasdonk, et al. Phlebology 2008; 23(2): 69-76. 11. Systemic Review of Endovenous Laser Therapy Versus Surgery for the Treatment of Saphenous Varicose Veins. BL Hoggan, AL Cameron, GJ Maddern. Ann Vasc Surg 2009; 23: 277-287. 12. Recurrent Varicose Veins: A National Problem. D Negus. Br J Surg 1993; 80: 823-824. 13. Systematic Review of Treatments for Varicose Veins. D Leopardi, BL Hoggan, RA Fitridge, et al. Ann Vasc Surg 2009; 23: 264-276. 14. Randomized Clinical Trial of Endovenous Laser Ablation Compared with Conventional Surgery for Great Saphenous Varicose Veins. D Carradice, AI Mekako, FAK Mazari, et al. Br J Surg 2011; 98: 501-510. 15. Translation, Validation, and Norming of the Dutch Language Version of the SF-36 Health Survey in Community and Chronic Disease Populations. NK Aaronson, M Muller, PD Cohen, et al. J Clin Epidemiol 1998; 51(11): 1055-1068. 16. Reliability and Validity of the Dutch Translated Aberdeen Varicose Vein Questionnaire. TMAL Klem, JEM Sybrandy, CHA Wittens, et al. Eur J Vasc Surg 2009; 37: 232-238. 17. Cost-effectiveness of tradiotional and endovenous treatments for varicose veins. MS Gohel, DM Epstein, AH Davies. Br J Surg. 2010; 97: 1815-1823. 18. Laparoscopic Adhesiolysis in Patients with Chronic Abdominal Pain: a Blinded Randomised Controlled Multi-centre Trial. DJ Swank, SC Swank-Bordewijk, WC Hop, et al. Lancet 2003 ; 361; 1247-51.



55

22/02/14 4:32 AM

Foto

Totale deglovement van een ringvinger na ring-avulsieletsel dr. W.M.P.F. Bosman, AIOS, Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp; F.J. Prakken, AIOS, Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp; E.D. Ritchie, chirurg, Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp

Een 59-jarige man presenteerde zich op de SEH na een letsel aan de ringvinger van zijn rechterhand. Bij het oprapen van een sleutel aan de overzijde van een hek, bleef de trouwring aan de ringvinger achter één van de spijlen van het hek hangen. De ring had vervolgens de cutis en subcutis van de vinger afgestroopt. Bij lichamelijk onderzoek (Figuur 1) werd een “deglovement”-letsel tot op de basis van de basisphalanx van digitus IV gezien, waarbij de buigen strekpezen volledig à vue en nog functioneel waren (Kay–graad IV). Het met de patiënt meegekomen

huidpreparaat was avitaal (Figuur 2). De dienstdoende plastische chirurg werd in consult gevraagd, maar zag geen reconstructie-mogelijkheden, waarop werd besloten tot een amputatie van de ringvinger tot op metacarpaal niveau. Ring-avulsieletsel van een vinger is een zeldzaam letsel wat kan leiden tot amputatie van de betreffende vinger. Het betreft doorgaans digitus IV, “de ringvinger”. In gespecialiseerde microchirurgische centra is een poging tot replantatie en revascularisatie van het

Figuur 1: Volledig deglovement letsel van digitus 4 tot aan basis van basisphalanx na ringavulsieletsel.

56


huidpreparaat mogelijk, met vaak wisselende resultaten (secundaire necrose, cellulitis, rigiditeit, verminderde sensibiliteit). Criteria of indicaties voor eventuele replantatie worden niet vermeld in de literatuur en lijken dan ook vaak plaats te vinden op basis van expert opinion. Andere behandelmogelijkheden zijn vrije spierlaptransplantaties (in geval van meerdere vingers) en in geval van segmenteel letsel (graad I-III) huidtransplantaties. Bovengenoemde patiënt herstelde zonder problemen en hield een volledige functie van zijn overige vingers.

Figuur 2: Avitale huiddefect met het corpus delictum.


22/02/14 4:32 AM

Historie

Ontmannen Niet alleen in het scheppingsverhaal van de Bijbel komt een chirurgische ingreep, een ribresectie onder narcose, voor. Ook in dat van de oude Grieken wordt een operatie vermeld. Het gaat om één van de meest uitgevoerde chirurgische ingrepen in de geschiedenis van de mensheid. Arnold van de Laar, chirurg Slotervaartziekenhuis Amsterdam

De oerkrachten hemel en aarde, Gaia en Ouranos krijgen gigantische nakomelingen. Vader Ouranos stort ze allemaal in de onderwereld uit angst om door één van zijn zonen verstoten te worden. Precies dat gebeurt dan ook. De titaan Kronos ontsnapt met hulp van zijn moeder, castreert zijn vader en neemt de macht over. Het geslachtsdeel valt naar beneden, tien dagen lang en plonst in zee. Hieruit wordt vervolgens Aphrodite geboren. Kronos is echter net zo bang als zijn vader en eet daarom zijn eigen kinderen op, alleen zijn kind Zeus ontspringt de dans. Die wint uiteindelijk de titanenstrijd, castreert zijn vader niet, maar doodt hem. Met hun Romeinse namen werden ze de drie grootste planeten van het zonnestelsel: Uranus, Saturnus en Jupiter.

Doodstraf In China en het Verre Oosten was castratie een alternatief voor de doodstraf, bijvoorbeeld voor krijgsgevangenen. Het geslachtsdeel werd ingesmeerd met ontlasting, en een hond beet het af. Of iets schoner maar niet minder simpel: alles wat tussen de benen hing

JE KON BIJ KINDEREN IN EEN WARM BAD DE BALLETJES LANGZAAM TUSSEN JE VINGERS KAPOTKNIJPEN werd eenvoudig afgesneden. De postoperatieve mortaliteit door verbloeding of gasgangreen was zo groot, dat er weinig verschil met de gewone doodstraf moet zijn geweest. Al meer dan drieduizend jaar moeten er ook methodes van ontmannen hebben bestaan zonder dat grote overlijdensrisico. Perzische koningen eisten als belasting gecastreerde jongemannen uit de aanzienlijkste families van het land. Eunuchen vormden een elitegroep aan de hoven en in de harems van sultans en keizers in Azië, Arabië en Byzantium. Ze waren invloedrijk en hadden hoog aanzien als diplomaat, bewaarder van de schatkist, adviseur, ambtenaar of generaal. Gecastreerde mannen werden beschouwd als loyaal, betrouwbaar, beschaafd en begaafd met een groot organisatievermogen. Het graf van Mohammed mocht daarom alleen door eunuchen worden bewaakt en dat was zo tot tenminste 1990. Ook de Chinese politiek werd 23 dynastieën beheerst door eunuchen. Onder de Mingkeizers werd het land door wel 100.000 gecastreerde functionarissen



bestuurd. De laatste overlevende eunuch uit de Verboden Stad in China, Sun Yaoting, overleed in 1996.

Spadones en Thlibiae Wie voerden al die operaties toch uit en hoe? Als er geen twijfel mocht blijven bestaan over het resultaat van de ingreep, werden penis en scrotum met één beslissende beweging afgesneden. Er werd dan tijdelijk iets in de urethra gestopt om strictuur te voorkomen; een ganzenveer of een speciale tinnen plug. Dit was geen ingreep die door chirurgen werd uitgevoerd, maar wel door bijvoorbeeld slavenhandelaren op de overslagplaatsen voor zwarte slaven uit Soedan, bestemd voor de Ottomaanse sultan. Ze stelpten de gapende wond met gloeiend woestijnzand. Een slaaf die dit overleefde, was ineens vele malen meer waard. In China werd de ingreep uitgevoerd door zogenaamde ‘messenmannen’. Zij verzorgden de wond met geolied papier en lieten het slachtoffer de eerste drie dagen niets drinken om het maar niet te hoeven laten plassen. Het geslachtsdeel werd op azijn in een pot met een etiket bewaard en diende als een soort levenslang garantiebewijs voor de keizerlijke eunuch. De Byzantijnse chirurg Paulus Aeginus beschreef in de zevende eeuw twee technieken die chirurgen uitvoerden, hoewel castratie verboden was door kerk en staat. Een chirurg kon er zelf voor worden gecastreerd of voor de wilde dieren worden geworpen. Maar, zo schreef Aeginus, ook chirurgen hebben nu eenmaal te gehoorzamen als een meerdere iets beveelt. Allereerst kon je bij kinderen in een warm bad de balletjes langzaam maar zeker tussen je vingers kapot knijpen,

De chirurgische resectie onder narcose van een langwerpig bot bij Adam Dom van Orvieto, Italië

57

22/02/14 4:32 AM

Recensie tot ze helemaal niet meer te voelen waren. Een risicovolle operatie, want je was er nooit helemaal zeker van dat er niet toch nog iets van libido zou ontluiken in de puberteit. Bij de tweede methode moest de patiënt met gespreide benen gaan staan en werd zijn balzak strak naar beneden getrokken. Met een mes werd aan weerszijde verticaal tot op de teelballen gesneden. Ze werden dan uit hun omhulsels gepeld en verwijderd door de zaadstrengen af te binden. Zo had je ook drie soorten Byzantijnse eunuchen, ‘castrati’ zonder penis en balzak, ‘spadones’ met uitgesneden ballen en ‘thlibiae’ met kapot geknepen ballen.

Zure lucht Een castratie had belangrijke gevolgen, afhankelijk van de techniek en van de leeftijd waarop de testosteronproductie werd onderbroken. De afgesneden penis zorgde voor zowel een strictuur als incontinentie en de hormoonverschuiving leidde al op jonge leeftijd tot osteoporose met wervelinzakkingen. Een eunuch had daarom een karakteristieke voorovergebogen houding door hyperkyphose en verspreidde de zure lucht van urine. De lichaamsbeharing nam af, de stem verloor aan kracht en er kon gynaecomastie ontstaan. Ook het libido neemt af. Castratie werd daarom nog niet zo heel lang geleden in bepaalde landen toegepast op personen met een vermeende perfide seksuele drang. Een bekend slachtoffer is Alan Turing, de kraker van de Enigma code en de uitvinder van de computer, die door Engeland in 1952 tot (chemische) castratie werd veroordeeld voor zijn homoseksuele geaardheid.

Farinelli Een castratie kan voorkomen dat een heldere knapenstem in de puberteit breekt. In de achttiende eeuw waren de castrati een absolute sensatie; megasterren van de Italiaanse opera met een sopraanstem die menig vrouwenhart sneller deed kloppen. Aan de absolute top stond de Italiaan Carlos Broschi, artiestennaam “Farinelli”, die hoger kwam dan de hoge-C. Tot honderd jaar geleden zongen er nog castraattenoren in het mannenkoor van de sixtijnse kapel. Alessandro Moreschi was één van hen. Hij was de eerste en de laatste castrato die op grammofoonplaat werd vastgelegd. Hij stierf in 1922.

58


Castratie wordt nog altijd op grote schaal toegepast. Naar schatting wordt wereldwijd jaarlijks bij ongeveer 100.000 mannen androgen deprivation therapy (ADT) gestart, een moderne term voor chemische of chirurgische castratie ter behandeling van gevorderde prostaatkanker.

Huzarenstukje Er is nóg een scheppingsverhaal waarin een castratie als chirurgische ingreep voorkomt, maar dan in omgekeerde vorm. De Egyptische god Osiris wordt door zijn boze broer Seth in veertien stukken gesneden en verspreid over de hele wereld. Isis, de vrouw van Osiris gaat op zoek en vindt dertien delen die ze operatief weer aan elkaar zet. Het werkt, Isis wordt de Egyptische beschermvrouw van de heelmeesters en Osiris is weer god genoeg om een zoon bij haar te verwekken, Horus; een huzarenstukje, want dat veertiende deel dat mist, dat is zijn geslacht. Waarom wordt er zo veel gecastreerd in scheppingsverhalen en hoe zit het dan met die rib van Adam? De man heeft toch helemaal geen rib minder dan de vrouw? Het Hebreeuwse woord tzela betekent ook rib, in de zin van (steun)balk. Het ging daarom wellicht om het baculum, het penis-bot, dat de mens bijna als enige onder de zoogdieren mist. Toch een soort castratie dus. (En was Eva dan Aphrodite?)

Literatuur Gilbert SF, Zevit Z. Congenital human baculum deficiency: the generative bone of Genesis 2:21-23. Am J Med Genet. 2001 Jul 1;101(3):284-5. Wilson JD, Roehrborn C. Long-term consequences of castration in men: lessons from the Skoptzy and the eunuchs of the Chinese and Ottoman courts. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Dec;84(12):4324-31. Aucoin MW, Wassersug RJ. The sexuality and social performance of androgen-deprived (castrated) men throughout history: implications for modern day cancer patients. Soc Sci Med. 2006 Dec;63(12):3162-73. Lascaratos J, Kostakopoulos A. Operations on hermaphrodites and castration in Byzantine times (324-1453 AD). Urol Int. 1997;58(4):232-5.

Canon van de Heelkunde Er is een canon van de Heelkunde verschenen van de hand van het Historisch Genootschap Heelkunde, met name gericht op Nederland en Vlaanderen. Dit canon is een zeer overzichtelijk boekwerk, bestaande uit 57 hoofdstukken, met per hoofdstuk twee pagina’s tekst en illustraties. Het heeft tot doel te amuseren, te boeien, te informeren en interesse te wekken in de geschiedenis van de heelkunde. Daarin is het Genootschap geslaagd. In vogelvlucht wordt een (beknopte) prettig leesbare opsomming gegeven van de ontwikkeling die de heelkunde doorgemaakt heeft. De diverse hoofdstukken zijn verhalend geschreven, het leest allemaal makkelijk en geeft daarbij op staccato wijze informatie. De uitgebreide bronvermelding kan dienen als leidraad voor eventuele verdieping in de materie. Aan de titels van de hoofdstukken is soms af te leiden dat de auteurs de nodige ervaring hebben in de heelkunde. Zo wordt in hoofdstuk 53 de vraag gesteld waar toch de maagzweer gebleven is, die voor zo veel verstoring van de nachtelijke rust van de chirurg gezorgd heeft. Iets wat voor de nieuwe generatie chirurgen inderdaad niet meer dagelijkse kost is. De chirurg in de spiegel (57) is een poging te omschrijven wat voor soort mensen chirurgen zijn. Uiteindelijk lijkt niets menselijks ‘ons’ vreemd te zijn. Een geruststellende gedachte. De Dikke van Dale omschrijft een canon als: ‘het geheel van de zaken, werken, personen enz. die in een vakgebied algemeen als belangrijk worden erkend, zodat iedereen ze eigenlijk zou moeten kennen’. Het hier beschreven boek voldoet in al zijn beknoptheid aan die omschrijving. Het is zeker geen alomvattend standaardwerk geworden, daarvoor is het te beknopt. Ik kan dit boek van harte aanbevelen als introductie in de geschiedenis en ontwikkeling, van wat ooit de algemene heelkunde was. Donald van der Peet, chirurg VUmc Amsterdam U kunt het boek bestellen via www.dchg.nl/ bestellen of www.bol.com voor € 25,-.


22/02/14 4:32 AM

Column

Halfkunde Ooit was er een gouden trias, waar je je als heelkundesollicitant aan te houden had: 1) Als naar je zwakke punten gevraagd werd, verwees je er met gespeelde gêne naar dat je geen werk uit handen kon geven en te perfectionistisch was. Eerlijke antwoorden, refererend naar luiheid, twee linker handen of nare lichaamsgeur waren not-done. 2) Je was een teamplayer, vanzelfsprekend. Dat dit teamplayership zich later zou uiten in het delegeren van rotklusjes aan ANIOS en het niet-beantwoorden van “wie-kan-mijndienst-doen-mails” was tijdens het sollicitatiegesprek eventjes niet relevant. 3) De grote diversiteit van het vak sprak je aan.

Johan Lange jr., lid hoofdredactie

Dat laatste punt meende je als enige wel oprecht. Ieder medisch mankement met een mes te kunnen oplossen, van aneurysma tot gebroken poot. Dáárom hield je je spreekbeurt op school over chirurgie, dáárom ging je geneeskunde studeren. Om als alleskunner net even boven de burger uit te stijgen, om als halfgod de scepter te zwaaien in het ziekenhuis, de spil te zijn waar alles om draait. Als algemeen chirurg, of nee, nog beter: als Universeel Chirurg. De Totale Mens. Je pochte niet op het schoolplein met je ambities om “Rechterellebogoloog” of “Endeldarmkundige” te worden. Totally uncool. Toch is mono-orgaanchirurgie, of differentiatie zo u wilt, ons aller voorland en in een ideale wereld ook de enige weg te gaan. Uiteindelijk staat niet de chirurg met zijn narcistische behoeften centraal, maar de patiënt, die terecht de hoogste kwaliteit van zorg verlangt. Vraag is alleen: wie wil dat in de toekomst dan nog doen? Niet de ambitieuze, thrill seekende, creatieve talenten. Als je 35 jaar lang alleen nog maar enkels mag vastschroeven of pancreaskoppen eruit mag knippen, kun je net zo goed voor het dubbele geld de rest van je leven als tandarts in muilen loeren. Heb je ook nog én kiezen én tanden. Het magnetisme van de algemene heelkunde op jonge high potentials zal zeker afnemen en wie blijven er dan over? Je gaat na 12 jaar school niet nog eens een 12-jarige opleiding volgen om de rest van je leven alleen buisjes door de lies in verkalkte vaten te proppen. Dat hóéft waarschijnlijk ook niet meer. De supergespecialiseerde chirurg kan met een HBO-opleidinkje volstaan om later in een armetierig loondienstje zijn monotone trucje te vertonen. Dit type “dokter” zal een ander slag mens aantrekken, that’s for sure. En dan rijst de vraag of de cliënt zijn uitsmijter-ham/kaas liever eet bij Ronnie’s Ranzige Snackbar, waar ze driehonderd eitjes per dag bakken, of dit toch liever van Sergio Hermans meesterhand savoureert. Hoewel de sterrenchef zelden een spiegeleitje bakt, maakt ie er heus wel wat lekkers van, iets wat bij “High-Volume-Ronnie” sterk de vraag is. “Terug naar de tekentafel!” was de massale roep vanuit het auditorium tijdens de ledenvergadering op de Najaarsvergadering, toen het bestuur verregaande plannen voor verdere differentiatie ontvouwde. Onze nieuwe voorzitter is ook niet gek, au contraire, en heeft goed geluisterd: naar verluidt zijn in de Domus nu letterlijk tekentafels binnengeloodst en werden topcouturiers onlangs massaal in de darkrooms van Utrecht gepalpeerd. Om ons métier sexy te houden, wordt nu ineens hard gewerkt aan spectaculaire, specifieke outfits voor alle subspecialismen, geheel in superheldenstijl. Terwijl Victor & Rolf zich hebben gestort op een fraai masker en kekke cape voor Anusman, werkt Jean-Paul Gaultier aan het kostuum van Anusmans sidekick De Barron, met holsters voor zijn rubberbandpistolen, alles erop en er aan. Daar waar Christian Lacroix zich over het polypropylenen pakje voor The Herniator ontfermt en Team Dior het titanium harnas giet van Gamma-Girl, wordt in de hoek nog druk vergaderd over de designs voor Ablaticus (mammastraat) en Captain Conservative (voor nachtdienst gedifferentieerd chirurg). Alles in een ultieme poging om ons toekomstig vak van orgaanchirurg ook haar charme te kunnen geven. Aan weerszijden van de door de industrie gesponsorde catwalk zullen de nieuwe voorstellen van het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Halfkunde nu wel bij acclamatie geaccordeerd worden.



59

22/02/14 4:32 AM

Personalia

Liefde voor het detail Hij heeft er vrede mee, maar diep in zijn hart zou hij nog vele jaren willen doorwerken: laparoscopisch pionier, erelid van de NVGIC, Gimbernat laureaat en kunstkenner professor Miguel Cuesta ging op 67-jarige leeftijd met emeritaat. Door: Geert Kazemier

“Het leven is te kort om alles te doen wat je zou willen.” Hij is er de man niet naar om stil te zitten. Vivere actio est was dan ook de titel van zijn afscheidsrede die hij op 12 december uitsprak. En actie was er in het werkzame leven van Miguel! “De liefde bepaalt veel in je leven. Als 24-jarige werd ik verliefd op een Nederlandse, ik ging haar achterna, ben hier opgeleid tot chirurg, maar bleef in mijn hart naar Spanje verlangen. Na de dood van Franco ben ik teruggegaan, maar ik was inmiddels meer Nederlander dan ik dacht. Dat is het dilemma van veel migranten.” Was het de liefde die Miguel naar Nederland bracht; compassie en de liefde voor het detail maakten hem tot de bijzondere chirurg die hij is. Je ziet het aan de manier waarop zijn handen iets aanraken. Langzaam glijden ze over het oppervlak. Ze zweven er eigenlijk meer boven en ze beroeren het slechts terloops, lijkt het. Zo onderzoekt hij een zieke buik, troost hij een verdrietige patiënt. Menigmaal trof ik hem in de keuken om een bakje yoghurt te halen om samen met een patiënt de eerste hapjes na een buismaagoperatie te proberen. “Een patiënt is geen klant en een ziekenhuis geen hotel. De patiënt is vaak vol angst, ongerust en onzeker. Neem hem of haar dus echt bij de hand door die jungle van ziekte en operatie.”

60


Vanwege die liefde voor het detail is hij volgens mij ook zo vroeg geïnteresseerd geraakt in de minimaal invasieve chirurgie. Niet vanwege de apparatuur en niet vanwege de gadgets. Misschien zelfs niet eens op de eerste plaats vanwege het voordeel voor de patiënten, maar vanwege het feit dat je tijdens de minimaal invasieve chirurgie het operatieterrein nog beter kunt zien. De scoop vergroot het beeld, maar er is ook minder marge voor fouten. Het bloedloze opereren in de perfecte vlakken, daardoor heeft hij aan zijn operaties kunnen schaven en schaven tot ze perfect waren. Daardoor ontdekte hij nieuwe anatomische structuren die nooit beschreven waren en bedacht hij oplossingen voor chirurgische problemen die al tientallen jaren onoplosbaar leken. En daarom is zijn grote passie naast de chirurgie natuurlijk ook het Japanse lakwerk. Want nergens in de kunst is er zo veel aandacht voor het detail. Nergens is de basis eigenlijk zo simpel en het eindresultaat zo afhankelijk van de kwaliteiten van de kunstenaar. Die esthetiek is zo verweven met het respect voor het ambacht. Miguels huis staat er vol mee. Prachtige stukken die in musea niet zouden misstaan. Ook zijn boekenkast is er een die bij zijn brede interesse past: Ehrenfest, de dissertatie van Kolf met opdracht net als die van Bricker, meerdere werken van Henk Casimir, maar ook een handgeschreven brief van Einstein, achter op het menu van een oceaanstomer van de Hamburg-Amerika-Lijn. Zijn ogen glimmen als hij vertelt over de details die achter elk werk zitten. Ze glimmen bij alle dingen die hij vertelt. Miguel is nog niet klaar, hij is nog vol actie. “Plannen heb ik niet, maar ik heb nog promovendi, ik wil elke dag het ontbijt maken voor mijn vrouw, lezen, schrijven en in contact blijven met de heelkunde.”

Nieuws uit vakgroepen en maatschappen dr. R.N. van Veen is per 1 december 2013 werkzaam als chirurg, chef de clinique Bariatrie, GE chirurgie en Traumachirurgie in het St Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam. dr. E.G.G. Verdaasdonk is per 1 januari 2014 als 2-jarig fellow ONCO/GE werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch en in het St Radboud Nijmegen. B. Inberg is per 14 oktober 2013 fellow colorectale en laparoscopische chirurgie in Birmingham, Verenigd Koninkrijk.

dr. R.A. Pol is per 1 januari 2014 werkzaam als vaat- en transplantatiechirurg in het UMCG te Groningen.

dr. M.J.E. van Rijn is sinds 1 januari 2014 fellow vaatchirurgie in het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

dr. P.R. de Reuver is per 1 februari 2014 werkzaam als fellow hepato-pancreato-biliaire chirurgie in het Royal North Shore Hospital, Sydney, Australië.


22/02/14 4:32 AM

Overleden Maarten Schurink heeft op 15 oktober 2013 zijn CHIVO-schap kinderchirurgie in het UMC Groningen afgerond. Na enkele maanden daar in de staf gewerkt te hebben, werkt hij sinds 3 februari in het Women’s and Children’s Hospital in Adelaide, Australië. dr. A.N. Ringburg is vanaf 1 januari 2014 werkzaam als chirurg in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam. Aandachtsgebieden: traumachirurgie, handchirurgie en algemene heelkunde. Lindsey de Nes is per 1 januari 2014 chirurg, en werkzaam als fellow GE in het OLVG Amsterdam.

Bronovo-Diakonesseninrichting te Den Haag. Daarna werkte hij vijf jaar op de afdeling Thoraxchirurgie van het Academisch Ziekenhuis Leiden onder leiding van prof. dr. A.G. Brom. In die periode bracht hij ook een stage hartchirurgie door in Houston TX, bij de befaamde Michael DeBakey. In 1975 promoveerde hij bij prof. Brom op “De totale correctie van tetralogie van Fallot”. Van 1970 tot 1974 was hij chirurg in het St. Elisabeth ZH te Amersfoort. Van 1974 tot 1994 maakte hij deel uit van de maatschap heelkunde van Ziekenhuis Bronovo. dr. H. Snijders, oud lid NVvH Harry Snijders werd 19 januari 1934 geboren in Den Haag en overleed te Wassenaar op 6 december 2013. Na het gymnasium Haganum studeerde hij geneeskunde in Leiden. In die tijd was hij lid van het Nederlands waterpoloteam en werd hij kampioen van Nederland op de 4 x 100 m. wisselslag. De militaire dienstplicht vervulde hij bij de Landmacht, waar hij het bracht tot luitenant-kolonel van de Geneeskundige Troepen. Van 1959 tot 1965 werd hij opgeleid tot chirurg bij dr. A. Tammes in de

dr. L.B. Been is per 1 januari 2014 werkzaam als chirurgoncoloog in het UMCG Groningen.

In memoriam Donald Lee Morton werd geboren in een eenvoudig gezin in West-Virginia. Zijn studie begon hij aan het Berea College in Kentucky, waar het onderwijs gratis was voor minvermogende studenten uit de Appalachia regio, waartoe West-Virginia behoort. In 1958 behaalde hij zijn medical degree in San Francisco. De overgang van het landelijke West-Virginia naar het bruisende Californië beschouwde hij zelf als de grootste overgang in zijn leven. Gedurende zijn specialisatie tot chirurg, ook in San Francisco, werkte hij enige tijd in het National Cancer Institute in Bethesda. Hier ontstond zijn fascinatie voor het melanoom, met name voor de immunologische aspecten ervan. Na zijn specialisatie verhuisde hij naar de University of California, Los Angeles (UCLA), waar hij hoofd werd van de Afdeling Chirurgische Oncologie.

Per 1 februari is Wouter Vermaas chirurg in Chirurgenmaatschap Rijnmond-Noord te Rotterdam.

Bart Witteman is als bariatrisch, gastrointestinaal en oncologisch chirurg toetreden tot de Maatschap Chirurgie en Orthopedie in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem. Wouter te Riele, voorheen fellow HPB chirurgie in het AMC, begint per 1 februari als fellow GE chirurgie in het OLVG te Amsterdam.

Dr. Donald L. Morton (12 april 1934 – 10 januari 2014), grensverleggend chirurg-oncoloog



Harry Snijders was niet alleen sportief maar ook een uiterst behendig chirurg. Zijn grootste belangstelling lag bij de longchirurgie, maar hij beheerste het hele scala van de chirurgie. Als een van de eersten in ons land opereerde hij sinds 1979 alle liesbreuken met een matje. Hij had een prettig opgewekt karakter, maar kon ook behoorlijk fel zijn. Hij was vlot en plezierig in de omgang. In zijn zestigste jaar legde hij de praktijk neer. Hij verhuisde naar Zuid-Frankrijk, maar keerde vijf jaar geleden terug naar het Haagse. Hij overleed tenslotte in “De Haesekamp” in Wassenaar, het huis waar hij ooit al gewoond had.

In 1979 behandelde hij de filmster John Wayne voor maagkanker. Na diens dood werd met financiële steun van de familie Wayne het John Wayne Cancer Institute

61

22/02/14 4:32 AM

(JWCI) opgericht, dat eerst onderdeel was van het UCLA en later van het St. John’s Health Center in Santa Monica. Dr. Morton werd Surgeon in Chief, Medical Director en Chief van het Melanoma Program van dit instituut. Hij was een bekwaam chirurg die het vak nog in de volle breedte beoefende. Onder zijn leiding werden meer dan 100 fellows gevormd tot chirurg-oncoloog. Donald Morton zal voor alles herinnerd worden als de grondlegger van het sentinel-nodeconcept dat hij met hulp van de patholoog Alistair J. Cochran ontwikkelde. Zoals bij zoveel grote doorbraken in de geneeskunde hadden ook zij in eerste instantie te kampen met veel ongeloof. Een poster op het WHO-melanoomcongres in 1989 in Venetië, waar dierexperimenteel de stapsgewijze lymfogene disseminatie werd aangetoond, trok weinig belangstelling en het artikel met de eerste resultaten van sentinelnodebiopsie bij melanoompatiënten werd door verschillende prominente tijdschriften afgewezen alvorens het nu klassieke werk in 1992 geplaatst werd in Archives of Surgery. Snel hierna bleek het concept ook valide voor andere solide tumoren zoals van mamma, penis, vulva, colon, etc. Door middel van sentinel-nodebiopsie kan momenteel bij talloze patiënten klierdissectie en de daarmee vaak gepaard gaande, soms ernstige, mutilatie worden voorkomen. In de V.S. wordt behalve

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam J.F.M. Lange jr., Groningen dr. H.M. Kroon, Leiden dr. G.A. Patijn, Zwolle A.K. Talsma, Rotterdam S. Woltz, Den Haag Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. P. van Duijvendijk, Apeldoorn dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft

62


deze behandelingswinst, ook nadruk gelegd op de grote kostenbesparing die het nalaten van klierdissectie met zich meebrengt; alleen al in dat land wordt deze geschat op 3,8 miljard dollar per jaar. Als zijn levenswerk heeft dr. Morton lange tijd niet de sentinel-nodebiopsie, maar de ontwikkeling van een vaccin tegen melanoom beschouwd. In het JWCI had hij hiertoe een grote melanoomweefselbank ingericht. Na bemoedigende resultaten in studies met matched controls, werd door hem een wereldwijde gerandomiseerde trial geïnitieerd, waarbij het vaccin adjuvant aan stadium III-patiënten na klierdissectie en aan stadium IV-patiënten na maximale cytoreductie werd gegeven. Jammer genoeg kon hierbij geen overlevingsvoordeel van het vaccin in vergelijking met de placebogroep worden aangetoond. Het netwerk van vooraanstaande melanoomcentra dat hij opgezet had voor het testen van zijn vaccin werd ook gebruikt om in een gerandomiseerde studie bij melanoompatiënten overlevingsvoordeel aan te tonen van het vroeg verwijderen van lymfekliermetastasen d.m.v. sentinel-nodebiopsie. Het is jammer dat hij de publicatie van de definitieve resultaten van deze trial niet meer heeft meegemaakt. Dr. Morton was president van de Society of Surgical Oncology, de World Federation

mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. E. van der Harst, Rotterdam dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht B. van den Heuvel, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam dr. S. Kruijff, Sydney prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. I.Q. Molenaar, Utrecht dr. E. J.M. Nieveen van Dijkum dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. W.H. Schreurs, Alkmaar dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen

of Surgical Oncology Societies en oprichter en president van de International Sentinel Node Society. In 2005 werd hij getroffen door een maligniteit. Hij genas en tijdens een informele voordracht hierna sprak hij n.a.v. de chemotherapiekuren, die hem erg zwaar waren gevallen, de hem tekenende woorden: “I was so sick that I even couldn’t go to the hospital. But of course I phoned everyday”. Hij vertelde toen ook, 71 jaar oud, er niet aan te denken om te stoppen, want “my work is my hobby”. Op 8 februari werd Donald Morton in een volle kerk in Pacific Palisades herdacht. In de indrukwekkende bijeenkomst werden zijn diverse kwaliteiten en imponerende staat van dienst belicht in aanwezigheid van familie, vrienden en kopstukken uit de chirurgische oncologie. Ons land was vertegenwoordigd (O.E.N.), hetgeen zeer werd gewaardeerd. Donald Morton kan beschouwd worden als de grootste chirurg-oncoloog van zijn tijd. Hij was een pionier, een icoon en bij zijn leven reeds een legende. Maar bovenal was hij een bijzonder hartelijk, geïnteresseerd en open mens, bij wie je je direct op je gemak voelde. Het is een voorrecht hem gekend te hebben. Bin B.R. Kroon, Omgo E. Nieweg, Jan Oldhoff, Harald J. Hoekstra en Sybren Meijer

Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823359 [email protected] Aanlevering kopij Het volgende NTvH komt begin mei uit. Deadline kopij: 11 april Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of [email protected] www.kammeijer.com Coverontwerp Art Factory, Driel Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421942 of [email protected]


22/02/14 4:32 AM



63

22/02/14 4:32 AM

THERM OFUSIE EN DISSECTIE M ET M INIM ALE LATERALE SCHADE

ERBE BiCision ® Voordelen BiCision Grotere thermofusiezone Betrouwbare dissectie exact in het midden tot volledig distaal Homogene, gladde incisie Keramische bek reduceert onbedoeld coagulatierisico

voordeel ont staat een bredere fusiezone dan bij alle andere instrumenten met voor extra veiligheid.

Fusiezone conventioneel Fusiezone BiCision met

T LI CA A PP

A EE: D D I IE

-voordeel

RGI E U R I H RM C

M eer inf ormat ie over medische t oepassingen vindt u op onze homepage.

ERBE Nederland b.v. | Werkendam | Nederland | Telef oon 0183-509755 | w w w .erbe-nederland.com


22/02/14 4:32 AM

Moeite met pillen of kauwproblemen? De kracht van CaD en Bonendro

Recommend Documents