Modul č. 1 pro zdravotníky: Zdravotní následky násilí a aktuální situace v lékařské péči

1

Modul č. 1 – pro zdravotníky: Zdravotní následky násilí a aktuální situace v lékařské péči

Časový plán: přibližně 45-90 minut Obsah: Téma č. 1: Zdravotní následky násilí Téma č. 2: Míra výskytu obětí domácího násilí ve zdravotních institucích/zařízeních Téma č. 3: Riziko nesprávné zdravotní péče Téma č. 4: Bariéry efektivní péče Téma č. 5: Klíčová role zdravotního personálu

Cíle modulu č. 1 Účastníci by si měli uvědomit • • • •

že fyzické a sexuální násilí způsobuje řadu zdravotních potíží že se s následky domácího násilí můžeme setkat téměř v každém lékařském oboru následky, k nimž může dojít v případě podcenění domácího násilí, nebo zanedbání problémů oběti co oběti násilí očekávají od zdravotního personálu

PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

2

Základní informace (Zdroj: Hellbernd 2006)

Téma č. 1: Zdravotní následky násilí Násilí ovlivňuje řadu aspektů fyzického zdraví ženy i jejího chování. Následky domácího či sexuálního násilí se pohybují od fyzických zranění, (psycho)-somatických symptomů, přes duševní poruchy a choroby, až po fatální následky (Heise/Ellsberg et al. 1999; Campbell 2002; Krug/Dahlberg et al. 2002). Následující zranění, zdravotní potíže a nemoci způsobené sexuálním násilím a násilím v partnerských vztazích byly zdokumentovány bezpočtem mezinárodních studií.

Zdravotní následky domácího násilí na ženách a dívkách:

Zdravotní následky násilí na ženách a dívkách

Smrtelné následky

Nefatální následky

Fyzické následky

(Psycho-) somatické následky

Psychické následky

• Zranění

• Syndrom chronické bolesti

• Posttraumatická stresová porucha

• Zhoršení tělesných funkcí

• Syndrom podrážděných střev

• Trvalé následky

• Gastrointestinální poruchy

• Deprese, strach, poruchy spánku, panická porucha

• Záněty močových cest • Dýchací potíže

• Poruchy příjmu potravy

• Smrtelná zranění

• Nízké sebevědomí

• Zabití

• Sklony k sebevraždě

• Vražda

Chování poškozující zdraví

Následky na reprodukčního zdraví

• Užívání alkoholu a drog

• Zánětlivá onemocnění ženských pánevních orgánů

• Kouření

• Sexuálně přenosné choroby

• Rizikové sexuální chování

• Nechtěné těhotenství

• Sebepoškozování

• Sebevražda

• Těhotenské komplikace • Samovolný potrat/nízká porodní váha

Zdroj: Hellbernd et al. 2004, (upraveno z CHANGE 1999)


3

Tělesná zranění Typickými následky fyzického násilí po bodnutí či úderu jsou hematomy, kontuze, řezné rány a popáleniny, zranění hlavy, obličeje, krku a páteře, fraktury nosní kosti, poranění ušního bubínku a zranění čelisti a zubů. Tato zranění často vedou k dlouhodobému zhoršení tělesných funkcí. Například zranění ušního bubínku může vést k trvalému poškození, jako je ztráta sluchu; jiná poranění hlavy mohou způsobit například zhoršení zraku (Muellemann 1996, Fanslow 1998). Somatické a psychosomatické účinky Mezi běžné somatické symptomy patří bolesti hlavy, zad, hrudníku a břišní oblasti (Muellemann/Lenaghan et al. 1998). Široce rozšířené jsou také gastrointestinální poruchy (Lesermann/Li et al. 1997), dýchací obtíže a poruchy příjmu potravy (Campbell 2002), záněty močových cest, syndrom podrážděných střev a fybromyalgie (Walker et al. 1997). Ženy, které prodělaly násilí, trpí chronickým napětím, strachem a nejistotou, což dále často vede k psychosomatickým symptomům, chronickým onemocněním a syndromům. Campbellova vědecká recenze z roku 2002 prokázala signifikantní souvislost mezi zkušeností s násilím a bolestmi hlavy, migrénami, chronickou bolestí zad a ramen a bolestmi krku. V souvislosti se sexuálním násilím v dětství a týráním v partnerském vztahu jsou často diagnostikovány také Gastrointestinální poruchy, jako je syndrom podrážděných střev (IBS z anglického “irritable bowel syndrome”) (Drossman 1997). S násilím se také často pojí syndromy chronických bolestí. Rubin (2005) zjistil, že 40-60% žen a 20% mužů, kteří trpěli syndromem chronické bolesti, byli v dětství nebo v dospělosti týráni. U pacientů, kteří trpí opakovaným, krutým, zvláště sexuálním násilím, byla diagnostikována kombinace různých syndromů, mezi něž patří posttraumatická stresová porucha, fibromyalgie a somatizace. Reprodukční zdraví/gynekologické potíže Gynekologické problémy se řadí mezi široce rozšířené a dlouhodobé následky sexuálního a fyzického násilí. Campbell (2002) uvádí, že ženy, které utrpěly nějakou formu domácího násilí, jsou třikrát častěji postiženy gynekologickými potížemi, než ty, které se s tímto násilím nesetkaly. Mezi negativní zdravotní důsledky nucených pohlavních aktů patří záněty močových cest, infekce v abdominální oblasti, infekce virem HIV a jiné pohlavně přenosné choroby (Campbell 2002). Finská studie autora Perttu (2000) uvádí následující vlivy sexuálního násilí: • Poranění genitálií, řitního otvoru, vnitřní strany stehen a prsou; • Podráždění genitálií, močových cest nebo konečníku; • Časté záněty genitálií a/nebo močových cest; • Bolesti či svědění pohlavních orgánů a/nebo oblasti konečníku; • Bolesti břicha nebo pánevní oblasti; • Pohlavně přenosné infekce/choroby; • Vaginální nebo rektální krvácení; PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

4

• Bolestivá defekace a močení; • Obtíže při chůzi a/nebo sezení; • Problémy s vyšetřením pánevní oblasti, nebo vyhýbání se tomuto vyšetření; • Vaginismus (křečovité stažení poševního svalstva) při gynekologickém vyšetření; • Otevřené sexuální chování/vyjadřování (sexuální “vyzývavost”); (Perttu 2000, Perttu 2006). Těhotenství a porod Domácí násilí může způsobovat také reprodukční zdravotní potíže a komplikace během těhotenství a porodu. Patří sem nechtěné těhotenství, záněty, anémie, krvácení během prvního a třetího trimestru, nízká porodní váha a pozdní lékařská péče o těhotnou ženu (McFarlane/Parker et al. 1996). Podle řady studií se u týraných žen daleko častěji vyskytují předčasné porody a potraty, stejně jako poranění plodů či porody novorozenců s nízkou váhou (McFarlane/Parker et al. 1996; Cokkinides/Coker et al. 1999). Specifické zdravotní následky představuje také předčasné odloučení placenty, natržení dělohy a zlomeniny plodu (Boy/Salihu 2004, Bacchus et al. 2004a). Existují také důkazy o spojitosti mezi násilím a záněty ledvin, císařským řezem a nízkou porodní vahou (Campbell 1998). Přítomnost domácího násilí zvyšuje riziko předčasného porodu až čtyřikrát. (Schmuel/Schenker 1998). Neplánované těhotenství navíc zvyšuje riziko fyzického týrání (Gazmararian et al. 1995, Goodwin et al. 2000). Duševní poruchy Stres způsobený psychickým, sexuálním a domácím násilím, ať už v dětství, v dospívání nebo dospělosti, ovlivňuje vážným způsobem také mentální zdraví. U týraných žen se často vyskytují deprese, strach a záchvaty paniky, nervozita, nespavost, ztráta koncentrace, narušení sexuality, strach z blízkosti a intimity a ztráta sebeúcty a vlastní hrdosti (Campbell 1998b). Strach a poruchy spánku Ženy, které byly týrány, trpí často pocity strachu a různými poruchami spánku. Musíme si uvědomit, že tyto symptomy mohou být vyvolány jednak výhrůžkami (ex-)partnera a jednak to mohou být i důsledky násilí prožitého v minulosti (Gleason 1993; HagemannWhite/Bohne 2005). Strach a obavy se mohou, v závislosti na rozsahu násilí a intenzitě traumatu, manifestovat v podobě individuální psychické poruchy. Je dokázáno, že různými formami strachu trpí častěji ženy než muži (Stein/Walker et al. 1996), což odborníci připisují zejména vyšší pohlavně specifické zkušenosti se sexuálním násilím. Poruchy spánku mohou být zapříčiněny napětím vyvolaným domácím násilím, nebo případně nedořešenou zkušeností s násilím v minulosti. To vše pak může vést k dalším zdravotním komplikacím (Hagemann-White/Bohne 2005).


5

Deprese Studie ukazují, že ve spojitosti s partnerským a sexuálním násilím, jsou deprese nejčastěji zmiňovanou duševní chorobou. Závažnost deprese se odvíjí od frekvence a míry týrání, ke kterému dochází (Jordan et al. 2004). Sebevražedné sklony a pokusy o sebevraždu Pocity beznaděje často vedou k sebepoškozování nebo sebevraždě. Pokusy o sebevraždu se častěji vyskytují u žen, jež utrpěly domácí násilí. Goodman et al. (1993) uvádí, že 30-55% obětí znásilnění má po násilném aktu sebevražedné myšlenky. Psychické trauma způsobené násilím Psychické trauma vzniká důsledkem nepřekonatelné, neovladatelné zkušenosti, která může potkat kohokoliv. Ta často vede k pocitům beznaděje, zranitelnosti a ztráty kontroly nad vlastním životem (Jordan et al. 2004). Akutní traumatický stres může trvat několik hodin až dnů. Traumatické reakce se mohou dostavit s jedno- až třídenním zpožděním a mohou trvat několik dní až týdnů. Traumatické reakce se v případě traumatických událostí vyskytují naprosto běžně. Posttraumatická stresová porucha (PTSD z anglického originálu Post-Traumatic Stress Disorder) je lékařská diagnóza pro dlouhodobě přetrvávající symptomy způsobené opakováním událostí, které mohou zahrnovat hrozbu smrti, vážné tělesné zranění nebo ohrožení fyzické integrity. Riziko vzniku PTSD zvyšují zejména: opakované útoky, fyzická blízkost stresoru (= pachatele) a pocit, že události jsou nekontrolovatelné a nepředvídatelné. Ke vzniku PTSD mohou vést i jiné traumatické situace (např. stát se rukojmím, být týraný(á), znásilněný(á), unesený(á), okradený(á)). PTSD může být vážnější a trvat déle, pokud je v roli stresoru lidská bytost (spíše než přírodní katastrofa). Extrémní stres má na oběti různý dopad: somatický, emocionální, kognitivní, behaviorální a charakterologický, a může vést k řadě duševních poruch, jakými jsou disociativní poruchy, poruchy příjmu potravy, nadměrné užívání léků a sebedestruktivní jednání (Dutton 1995; van der Kolk et al. 1996). Vznik PTSD je složitý proces. Traumatické reakce nemusí vždy nevyhnutelně vést k psychické poruše (model nemoci), nicméně většina týraných a zneužívaných žen trpí syndromy známými jako PTSD. Při posttraumatické stresové poruše vyvíjí pachatel na ženu nátlak, takže si oběť připadá jako v pasti a má pocit, že není úniku. Na syndromy PTSD musíme nahlížet jako na normální lidskou reakci na nepřekonatelné duševní, tělesné a společenské překážky (mezilidská a institucionální traumata). Studie ze Spojených států amerických potvrdila, že PTSD bylo diagnostikováno u 31-40% případů fyzického a/nebo sexuálního násilí na ženách; přičemž u kontrolní skupiny (která neutrpěla násilí) se vyskytovalo pouze v 1% případů (Gleason 1993). Studie zabývající se psychologickými poruchami prokázaly, že 29% žen, které se pokusily o sebevraždu, se setkalo s násilím, 37% obětí násilí trpí depresemi, 46% strachem a záchvaty paniky a u 45% se projevuje posttraumatická stresová porucha (FVPF 2004). PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

6

Vliv na chování Domácí násilí může vést k poškozujícímu chování a nepřímo tak ohrozit zdravotní stav oběti. Riziko návykového chování Řada studií u týraných žen prokázala nadužívání alkoholu a farmak (Kilkpatrick/Acierno et al. 1997; Verbundprojekt/joint project 2001; Gloor/Meier 2004). Konzumace sedativ, omamných nebo psychoaktivních látek, jakými jsou například nikotin, alkohol, předepsané léky či jiná léčiva, může při zatajované samoléčbě, způsobovat abstinenční příznaky (Jordan et al. 2004). Dlouhodobý americký průzkum prokázal zvýšenou konzumaci alkoholu a léků krátce po násilném napadení i u žen, které dříve tyto látky neužívaly. Studie také poukazuje na fakt, že u žen, které užívají léky a nezákonná farmaka, je vyšší riziko, že se dostanou do pozice oběti domácího násilí (Kilpatrick/Acierno et al. 1997). Reprezentativní německé studie ukazují, že v závislosti na formě násilí, užívalo 10 až 20% postižených žen nějaký druh léků, zejména sedativ a barbiturátů (Müller/Schröttle 2004). „Na chování ženy má vliv jednak její životní styl, opakovaná zkušeností s týráním a zneužíváním a s tím spojené asociace. Tyto skutečnosti bychom však neměli apriori považovat za příčiny vzniku domácího násilí; jinými slovy, týrání není zapříčiněno životním stylem dané ženy. (…) Spojitost mezi zneužíváním ilegálních látek a domácím násilím může být výsledkem mnoha složitých a navzájem se ovlivňujících jevů. (…) Některé situace představují zdravotní riziko samy o sobě, nezávisle na užívání ilegálních či legálních léčiv (…) užívání těchto látek však může narušit rozhodovací schopnosti ženy, což může následně vést k větší náchylnosti k týrání. (…) Zneužívání látek ženám sice může krátkodobě pomoci od psychických či fyzických utrpení, nicméně představuje také velmi vážné negativní vlivy. (…) Užívání farmak ve spojitosti s opakovaným týráním, může vést k poruchám duševního zdraví a vytvořit tak další bludný kruh násilností” (Jordan et al. 2004). Při závislosti na lécích hraje hlavní roli zejména jejich běžné předepisování – je známo, že lékaři předepisují léky proti poruchám spánku, chronickým bolestem, ztrátě soustředění a depresivním náladám častěji ženám než-li mužům (Joint project 2001). Vliv na vyhledání lékařské péče Je známo, že týrané ženy nechodí tak často na lékařské prohlídky jako jsou mamografie a těhotenská poradna (Campbell 2001). Domácí násilí může negativně ovlivňovat také pacientky trpící chronickými zdravotními problémy, jako je astma či diabetes. Podle některých zpráv jim partneři často zabavují potřebné léky nebo jim brání v poskytnutí lékařské péče; případně je odmítají odvézt do zdravotního zařízení. Partner ženu izoluje a ovládá ji, což vede k tomu, že tyto ženy nebo jejich děti nechodí na pravidelné lékařské kontroly (Liebschutz/Frayne et al. 2003; Hellbernd/Brzank et al. 2004).


7

Studie z vybraných evropských zemí Perttu (2004) ve své studii z Finska uvádí, že zranění následkem partnerského násilí utrpělo 18 % všech žen. K nejčastějším zraněním se řadily modřiny a popáleniny, dále pak bolesti v oblasti krku (v důsledku předchozího škrcení), jiné tělesné bolesti, kousance a v neposlední řadě také duševní újma a utrpení. Mezi další potíže, u nichž je nutná terapie či psychiatrická léčba se řadí: pocity strachu a osamělosti, nespavost, snížené sebevědomí, psychické problémy, vyčerpání, vztek na muže nebo strach z mužů, přehnaná opatrnost nebo nedůvěra ve vztazích, záchvaty paniky, anorexie a v neposlední řadě i tělesné choroby a pohlavně přenosné nemoci. Müller and Schröttle (2004) při reprezentativním průzkumu v Německu zjistili, že ženy, které partner fyzicky napadl nebo napadal, měly na těle nejčastěji hematomy a podlitiny (41%), trpěly bolestmi těla (26%), měly otevřené rány, bolesti břicha, výrony, natažené svaly a poranění hlavy (všechny mezi 18 a 20%). Průzkum společnosti S.I.G.N.A.L, který se konal na pohotovosti Berlínské univerzitní nemocnice zahrnoval 806 pacientek (ve věku mezi 18-60). Výsledky průzkumu ukazují, že mezi nejčastější zranění způsobené domácím násilím se řadí hematomy/podliny (44%), zlomeniny/tržné rány (10%), bodné a střelné rány a popáleniny (10%). 60% zranění bylo přitom lokalizováno v oblasti hlavy. Mezi nejčastější symptomy patřily gastrointestinální potíže (23%), bolesti hlavy/migrény (18%) a kardiovaskulární symptomy (14%). Mezi nejčastější psychické následky patří strach/záchvaty paniky (33%) a deprese (15%). Pět procent žen se přiznalo k sebepoškozování, nebo pokusům o sebevraždu. (Hellbernd/Brzank et al. 2004).

Téma č. 2: Míra výskytu obětí domácího násilí ve zdravotnických institucích/zařízeních Zdravotnický personál má tendenci domácí násilí často podceňovat. Mezinárodní studie by mohly pomoci rozšířit povědomí o tom, jak často oběti fyzického, sexuálního a psychického násilí vyhledávají služby zdravotnických zařízení. Míra výskytu dlouhodobě týraných žen ve zdravotnických zařízeních Podle mezinárodních studií, 37% až 54% pacientek ošetřených na první pomoci má zkušenost z partnerským násilím ať už sexuálním či psychickým (Abbott/Johnson et al. 1995; Dearwater/Coben et al. 1998). Míra výskytu žen ve zdravotnických zařízeních, jež byly týrány v průběhu uplynulého roku Podle průzkumu provedeném na jedenácti amerických pohotovostech, 14.4% žen přiznalo, že s nimi bylo špatně zacházeno v průběhu posledních 12 měsíců (Dearwater/Coben et al. 1998).


8

Míra výskytu aktuálně týraných žen ve zdravotnických Podle několika studií, byla u 2 - 4% žen akutní tělesná zranění, ošetřená na pohotovosti nebo lékařské službě první pomoci, důsledkem násilného aktu (Abbott/Johnson et al. 1995; Dearwater/Coben et al. 1998). Akutní prevalence domácího násilí mezi pacientkami pohotovostních zařízení může dosáhnout až 26% (Muelleman/Lenaghan et al. 1996). Procento žen, které tedy vyhledají první pomoc z důvodů ošetření fyzických zranění je nižší než procento žen, které navštěvují pohotovosti kvůli symptomům jako jsou například záchvaty úzkosti, syndromy bolesti, deprese a sebevražedné sklony (Abbott/Johnson et al. 1995).

Prevalence domácího násilí ve vybraných evropských zemí Prevalence na pohotovostech Studie Finské policejní akademie, která prošetřila 399 případů napadení, jež se vyskytly na pohotovostech v Malmi ve Finsku, zjistila, že více jak čtvrtinu případů mají na svědomí násilničtí partneři. Většinu obětí (82%) tvořily ženy. Pokud se zaměříme pouze na násilí v partnerském vztahu, procento obětí ženského pohlaví bylo dokonce ještě vyšší (84%). Šedesát procent žen, které vyhledaly pomoc na pohotovosti v Malmi se zraněními, jež utrpěly při napadení, jim způsobil jejich životní partner (Noponen 2007). Německá studie společnosti S.I.G.N.A.L, která se týkala 806 pacientek ve věku od 18 do 60 let, jež přišly na jednotku první pomoci, zjistila, že 36.6% dotazovaných žen, se od svých šestnácti let setkalo s domácím násilím. 26.6% dotazovaných žen mělo zkušenost s fyzickým násilím a 30.8% s psychickým násilím. S domácím násilím se v průběhu uplynulého roku setkalo přibližně pět procent žen, zatímco pouhá dvě procenta žen se kvůli zraněním způsobeným domácím násilím obrátilo na první pomoc. Tento údaj je však pravděpodobně podceněný, protože ve studii bylo zahrnuto pouze několik žen, které byly přímo po násilném aktu. Týrané ženy často zmiňují tři různé formy násilí. Dvě třetiny žen, které mají zkušenost s domácím násilím, potvrdily, že jsou násilí vystaveny často a opakovaně (Hellbernd/Brzank et al. 2004). Prevalence v gynekologii/porodnictví Švýcarský průzkum zaměřený na pacientky gynekologických a porodnických oddělení prokázal, že s fyzickým násilím a výhružkami od blízké osoby se za posledních 12 měsíců setkala jedna z deseti žen. Většina žen potvrdila, že za násilnými činy stojí její současný partner (7.9%; Gloor/Meier, 2004). 66% dotazovaných žen bylo psychicky týráno bývalým partnerem (Gloor/Meier 25f:2004). Výsledky skandinávské průřezové studie poukazují na vysoký stupeň prevalence psychického, fyzického a sexuálního násilí u pacientek, které navštěvují gynekologické kliniky ve skandinávských zemích. Studie se také zabývala otázkou, zda se týrané pacientky o svých zkušenostech s násilím zmínily svému gynekologovi. Nejčastěji bylo v tomto případě hlášeno fyzické násilí (38-66%), ale obvyklé byly i jiné formy násilí: 1937% žen potvrdilo psychické násilí a 17-33% nahlásilo sexuální zneužití. Ne všechny oběti násilí však prozradily aktuální zdravotní následky násilí. Většina žen se o svých zkušenostech s násilím při poslední návštěvě na klinice se svým gynekologem nezmínila (Wijma B/Schei B 2003). PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

9

Těhotenství Domácí násilí často začíná během těhotenství, nebo krátce po narození dítěte. Podle mezinárodních studií se stupeň prevalence násilí během těhotenství pohybuje mezi 1 až 19% (Gazmararian/Lazorick et al. 1996; Bacchus/Mezey et al. 2004a). Většina prací odhaduje stupeň prevalence na 4 - 8%. Průzkum mezi ženami ve vysokém stupni těhotenství ukazuje, že míra prevalence je ve srovnání s počátečními fázemi těhotenství vyšší (Bacchus/Mezey et al. 2004a, Hellbernd/Brzank 2006). Ve Finsku bylo 510 žen dotazováno v roce 2002. 11% (n=55) z těchto žen bylo obětí fyzického nebo sexuálního násilí nebo byly vystavené hrozbě násilím v některém období těhotenství, 3% (n=15) z nich během současného těhotenství (Perttu/Kaselitz 2006). S domácím násilím má zkušenost 23.5 % žen a tři procenta žen se setkalo s násilím v průběhu těhotenství. Signifikantně věší počet žen, které měly zkušenost s domácím násilím, neměly partnera, případně žilo odděleně a v letech před a/nebo během těhotenství a kouřily. Přítomnost domácího násilí má také signifikantní vliv na zvýšení míry poporodní deprese (EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale), dále pak na intenzitu pocitu osamělosti, partnerské odloučení nebo porodní komplikace. Zkušenosti s domácím násilím, spolu se zvýšenou mírou poporodní deprese, měly, po prošetření jiných známých rizikových faktorů, hlavní vliv na porodní komplikace. Závěry: Domácí násilí hraje významnou roli při vývoji porodních komplikací a rozvoji celého komplexu symptomů, jež jsou označovány jako poporodní deprese. (Bacchus etc. 2004b). Prevalence v psychiatrických zařízeních Ženy a muži trpící nějakou formou duševní poruchy, jsou domácím násilím postiženi v mnohem vyšší míře, než většina populace. Dlouhodobé fyzické a sexuální násilí bylo prokázáno u 51 až 97% žen se závažnými duševními chorobami, které byly oběťmi násilnického partnera či jiného agresora (Goodman/Salyers et al. 2001). Mnohé z nich uvedly mnohočetné násilné činy. Duševně choré ženy jsou poměrně často vystaveny násilí ze strany současného partnera. Podle studie Cascardiho et al. (1996) se 80% žen přijatých na psychiatrii setkalo, během posledních 12-ti měsíců, s domácím násilím (ať už ze strany partnera, či jiného příbuzného) (Cascardi/Mueser et al. 1996). Jordan et al. (2004) zjistil, že “více než 50% žen v zařízeních pro duševně nemocné mělo zkušenost s násilím a/nebo týráním ”. Údaje o prevalenci se často různí vzhledem k rozdílným definicím násilí, metodikám prací a studovaným populacím. Z tohoto důvodu je většina studií srovnatelná pouze v omezeném rozsahu.

Téma č. 3: Riziko neadekvátní lékařské péče Násilí je významný stresový faktor, který negativně ovlivňuje zdravotní kondici žen. S ohledem na mnohočetné a komplexní zdravotní potíže vyžaduje řádnou lékařskou péči. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

10

Průzkum společnosti S.I.G.N.A.L zjistil, že přes 50% žen, které jako příčinu zranění uvedly násilný akt, navštívilo zdravotnické zařízení (Hellbernd/Brzank et al. 2004). Podle německé reprezentativní studie, zaměřené na problematikou domácího násilí, vyhledala, v případě fyzického či sexuálního násilí, lékařskou péči pouze jedna žena z pěti (20%). Velká většina žen se však v takových případech na lékařskou péči vůbec neobrátí. Například 14% žen, které utrpěly závažná poranění následkem fyzického násilí a 27% žen se zraněními po sexuálním násilí, uvedlo, že lékařskou pomoc nevyhledaly, ačkoliv by to jejich zranění vyžadovalo (Müller/Schröttle 2004). Zdá se, že obrátit se v případě domácího násilí na lékaře činí ženám značné potíže - zvláště pokud se jedná o sexuální násilí. Ze všech žen, které byly sexuálně zneužity, pouhých 12% potvrdilo, že kontaktovalo lékaře. Často dochází k tomu, že za příčinou zranění či jiných symptomů nehledáme násilí. Kanadská studie uvádí, že násilí je, coby příčina zranění, identifikováno pouze v jednom z 25 případů (Day 1995). Berlínská studie zase prokázala, že k rozpoznání domácího násilí došlo pouze v jednom z deseti případů (Mark 2000). Pokud nebudeme uvažovat násilí jako příčinu nemocí nebo zranění, může to vést k nesprávné lékařské péči. Partnerské násilí není ve většině případech vůbec rozpoznáno, čímž pak dochází k chybným diagnózám, medikaci, k odmítnutí či nesprávné zdravotní péči (Davis et al. 2003, FVPF 2004). Studie prokázaly, že oběti násilí navštěvují zdravotnická a psychiatrická zařízení mnohem častěji, jsou také ve větší míře hospitalizovány a častěji také podstupují operace (ve srovnání se ženami, které se s násilím nesetkaly) (Campbell 2002). Studie ze Spojených států amerických uvádí, že jedna z pěti obětí partnerského násilí potvrdila alespoň tři fyzická napadení za posledních šest měsíců, kvůli kterým byla nucena navštívit zdravotnické zařízení (Zawitz 1993). Mezery v poskytované péči Výzkumy uvádí, že zdravotní problémy zapříčiněné domácím násilím zůstávají často nepozorovány. To platí nejen pro případy fyzického týrání, ale zvláště pak u násilí sexuálního. Reprezentativní německá studie o násilí na ženách uvádí, že oběti sexuálního násilí nemluvili o příčinách tohoto násilí s žádným odborným lékařem a lékaři ani lékařky se jich na příčiny zranění nedotazovali tak často (66%) jako žen, které utrpěly fyzické násilí (81%). Autoři této práce z toho vyvozují, že následky násilí se sexuálním kontextem jsou často lékařským personálem opomíjeny. Z toho důvodu jsou pak psychické i fyzické potíže postižených osob méně nápadné, hůře diagnostikovatelné a chybně léčené” (Müller/Schröttle 2004:167). Australská studie prevalence fyzického a sexuálního násilí u pacientů navštěvující psychiatrické oddělení zjistila, že je zde vysoké procento obětí domácího násilí. Více než padesát procent pacientů a pacientek však nemá v lékařských záznamech, že jsou PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

11

oběťmi násilí, i když tomu tak bylo. Mezi pacientkami byl navíc diagnostikován vysoký stupeň posttraumatické stresové poruchy, přičemž tento údaj byl v jejich spisu zaznamenán pouze v některých případech (Mc Farlane/Schrader 2001). Neadekvátní lékařská péče Svědectví o nesprávně poskytnuté péči přicházejí zejména z gynekologické oblasti. Například bolesti v podbřišku nejsou často spojovány s prožitým násilím a z toho důvodu pak nedochází u těchto pacientek k adekvátnímu ošetření. Zdravotnický personál na psychosomatických a rehabilitačních klinikách se domnívá, že velké procento pacientek, které prodělaly množství operací v oblasti podbřišku, je obětí násilí (Joint project 2001). Pacientky, které sexuální násilí prožily v dětství, obdrží s větší pravděpodobností invazivní diagnózu. Méně často se však při ošetření počítá a zohledňuje jejich odpor k fyzickému kontaktu, který vznikl následkem traumatizujícího násilného činu (Beckermann 1998). Chybné diagnózy a nepatřičná ošetření Vystavení oběti trvalému násilí, či špatné ošetření některých zranění, může vést k neuologickým symptomům jako jsou bolesti hlavy, ztráta soustředění nebo sluchové a zrakové poruchy. Časté bolesti hlavy mohou mýt příčinu ve špatném či žádném ošetření při ztrátě vědomí po násilných napadeních (Campbell 1998). Psychologické symptomy se ve stále větší míře řeší předepsáním psychotropních látek. Obvyklou praxí je, že jsou ženám často předepisovány léky na bolest a sedativa, což vede k tomu, že oběť násilí dále trpí. Pokud se zde lékařská péče omezí na předepsání prášků, nedostane se tak ženám potřebné pomoci, díky níž by znovu získaly duševní a fyzickou stabilitu (Campbell 1998). Zprávy ze sektoru proti zneužívání návykových látek a psychosomatických klinik naznačují, že ženy, které utrpěly násilí, mají za sebou často dlouhou minulost neadekvátní lékařské péče včetně chybných terapií (Joint project 2001). Chybné rozpoznání problému a nesprávná léčba může vést k chronickým symptomům, trvalým vadám a defektům; například, v případě neošetřených a špatně léčených zlomenin a jiných zranění. Příklad: Studie společnosti S.I.G.N.A.L odhalila několik příkladů nevhodného ošetření, protože nebylo uvažováno násilí, coby příčina komplikací. Jakýsi lékař popisoval šestnáctiletou dívku, která pravidelně o víkendech navštěvovala pohotovost. Prodělala již operaci zaníceného slepého střeva a očekávala diagnózu, která bude mít souvislost s fyzickými symptomy, kterými trpěla. Lékaři nemohli najít, i přes řadu vyšetření, orgánovou příčinu jejích symptomů. Když se jí nakonec zeptali, zda její příznaky nemohou mít souvislost s násilím, odpověděla, že za ní každý víkend chodil matčin přítel a sexuálně ji zneužíval. Ze strachu ze sexuálního násilí hledala útočiště v nemocnici (Hellbernd 2006). Skandinávská studie uvádí, že nedostatečná komunikace mezi pacientkami a gynekology může zvýšit riziko, že se týraným pacientkám nedostane adekvátního způsobu ošetření. Existují tři důvody, proč by se gynekologové měli svých pacientek vždy ptát na případné zneužívání a měli by vědět, zda jejich pacientka v minulosti utrpěla nějaký druh násilí: (1) gynekologové mohou ze své pozice dobře rozpoznat oběť násilí a odkázat pacientku na PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

12

další odborné instituce, které se touto problematikou zabývají. (2) Některé aspekty gynekologického vyšetření mohou zneužívaným pacientkám připomínat prožité traumatické situace se kterými si spojují pocity podřízenosti a bezmoci. Existuje tedy zvýšené riziko, že zneužívaným ženám může rutinní lékařské vyšetření připadat jako zneužívání. (3) Jestliže gynekolog bude s pacientkou o problematice zneužívání diskutovat, mohou pak také snadněji hovořit i o intimních záležitostech či vyšetření pánevní oblasti, a předejít tak dalšímu traumatizování (Wijma B, Schei B et al. 2003). (Zdroj: Hellbernd 2006)

Téma č. 4: Bariéry efektivní péče Rozpoznání násilí, jakožto příčiny zdravotních potíží a diskutování problému, může bránit několik překážek, kterým musí čelit jak zdravotnický personál, tak také samotné pacientky. Bariéry lékařské péče • Nedostatek znalostí o vhodném zacházení s problematikou domácího násilí a nedostatek náležitých zkušeností s poradenstvím pro oběti násilí. Několik studií uvádí, že se lidé bojí otevřít tzv. Pandořinu skříňku (McCauley/Yourk et al. 1998). Zdravotníci často neví, jaké kroky by měli podniknout v případě, že oběť domácího násilí odhalí. Nemají dostatek informací o existujících specializovaných službách, nevědí, jak tyto služby pracují a často postrádají i správné kontakty. • Nedostatečná znalost případů, následků, dynamiky domácího násilí, situací a potřeb žen, které utrpěly násilí. Zjednodušené představy a desinformace vedou zdravotní personál k tomu, že na oběti násilí kladou nereálné cíle a přeceňují svou schopnost pomoci. • Nedostatek času na lékařskou péči a neadekvátní financování poradenství. I když se zdá, že co se týče důležitosti, jsou tyto stránky věci v některých studiích až na druhém místě. V ochotě zabývat se tímto problémem však představují, v kombinaci s kompetenčním deficitem a znalostmi, další bariéru. Lékařští specialisté často nedokáží odhadnout, jak může být takový rozhovor časově náročný a obávají se, že konverzaci povedou na úkor času, který by měli věnovat dalším pacientům. Chybí vnitroinstitucionální podpora, která zahrnuje např. standardizované protokoly týkající se způsobu zacházení s oběťmi domácího násilí. Velmi časté jsou i nejasnosti týkající se zaměstnaneckých práv a pravidel dodržování lékařského tajemství. Individuální a institucionální bariéry se, podle zkušeností se zásahovými projekty ve zdravotnických zařízeních, dají překonat. Zdravotní specialisté často nejsou vyškoleni, jak k obětem násilí přistupovat, což vede k tomu, že násilí není často se zdravotními problémy spojováno. Až do nynějška nebylo mezilidské násilí náplní učebního plánu zdravotnických škol ani lékařských fakult (Hellbernd 2004).


13

Bariéry pacientek Často se stává, že zdravotnický personál očekává, že pacientka začne o násilí mluvit sama. Podceňují tak nejen překážky, které pacientce brání na toto téma mluvit, ale také aktivní roli zdravotníků ve vztahu k této problematice. Mezi důvody, které ženám o násilí brání mluvit patří: •

•

•

• •

•

Stud, vina a pocit osamělosti nebo částečné zodpovědnosti za spáchané násilí. Žena může být přesvědčena, že to byla její chyba. Plní dál jeho přání a potřeby a nedokáže tak partnera v jeho násilnických činech zastavit. Strach z negativní reakce a z toho, že ji okolí bude vinit, že násilnického partnera neopustila. Obavy, jaké kroky zdravotní personál učiní - zda budou informovat policii a zda budou kontaktovat pachatele. Strach, že se násilí a jiné hrozby budou stupňovat. Násilničtí partneři totiž často ženám zakazují, aby o páchaném násilí s kýmkoliv mluvily a při neuposlechnutí jim hrozí dalším násilím. Sociální izolace a pocit, že se budou muset s problémem vypořádat úplně samy. Dlouhodobé kruté zacházení má často za následek nulové sebevědomí ženy a sklony s sebepodceňování. Tyto pocity mohou být takového rozsahu, že pro ženu je extrémně obtížné vyhledat a přijmout pomoc (Dutton 2002). Situační aspekty poradenství a zacházení s pacientkou: Většina dotazovaných pacientek reaguje velmi citlivě na fyzický kontakt v zařízení, atmosféru v poradně i ošetřující personál.

Müller and Schröttle (2004) ve své studii uvádějí že existuje velké množství žen, které o svých zkušenostech s domácím násilím nikdy s nikým nemluvily. V případech fyzického násilí se 63% žen svěřilo třetí osobě. V případech sexuálního násilí to však udělalo jen 53% postižených žen (Müller/Schröttle 2004). Výzkumy dokazují, že pacientky, které prožily násilí, požadují při vyšetření větší ohleduplnost a zohlednění vlivu násilí na jejich zdraví. (Zdroj: Hellbernd 2006)

Téma č. 5: Klíčová role zdravotního personálu Mezinárodní a celostátní studie uvádějí, že oběti násilí hledají ošetření v mnoha různých zdravotnických zařízeních. Průzkumy zdravotních následků domácího násilí ukazují, že procento pacientek, které utrpěly násilí a které trpí stresovými a dlouhodobými zdravotními potížemi, je vyšší než procento těch, které kvůli zraněním pocházejícím z partnerského násilí, vyhledají první pomoc na pohotovostech. Pro zdravotní personál je často obtížné spojovat zdravotní potíže a příznaky s domácím násilím, protože neexistují žádná monokauzální vysvětlení. Ženy, které utrpěly sexuální či PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

14

fyzické násilí již v dětství, si sebou nesou následky takového zneužívání až do dospělosti. Samy často nevidí spojitost mezi současnými příznaky a někdejším spáchaným násilím. Hagemann-White a Bohne (2003) poukazují na to, že zdravotní následky násilí se mohou individuálně různit a že rozličné formy násilí se nedají rozdělit do jasně vymezených skupin příznaků. Z toho důvodu je velmi obtížné z daných příznaků domácí násilí vůbec vyvodit (Hagemann-White and Bohne 2003). Proškolení zdravotnického personálu v oblasti domácího násilí, by mohlo vést k daleko lepšímu pochopení jeho dopadů na zdravotní stav pacienta. Zdravotnický sektor zaujímá jedinečnou pozici v možné pomoci obětem domácího násilí a poskytnutí potřebné podpry. Zdravotnická zařízení hrají zcela zásadní roli zejména při identifikaci domácího násilí a následné adekvátní reakci - a to nejen z důvodů negativního vlivu na zdraví, ale hlavně proto, že zdravotníci jsou často jedinými odborníky, kteří dokáží situaci rozeznat a efektivně zasáhnout. Prakticky každá žena někdy za svůj život vyhledá lékařskou péči, ať už jde jen o rutinní lékařské ošetření, těhotenství a porod, nemoc, zranění, nebo jako ošetřovatelka dětí či starších občanů. Zdravotní zařízení může být pro týrané ženy životně důležité. Často totiž představuje jediný kontakt s okolním světem, který je jinak omezený téměř jen na násilnického partnera. Ženy si často také nepřejí zatahovat do celého případu policii či soudní systém. Zdravotní personál představuje pro ženu často první kontakt. S následky domácího násilí se vypořádávají dnes a denně. Týrané ženy, navštěvují zdravotní zařízení poměrně často a vyžadují různé druhy lékařské péče. Jsou také daleko častěji hospitalizovány a lékaři jim také častěji předepisují léky. Ženy, jimž hrozí nějaké riziko, se nejspíš na jiné odborníky, kteří by jim mohli poskytnout příslušnou pomoc, často ani nemají možnost obrátit. Nebylo by rozumné tuto roli přisuzovat jiným odborníkům, kteří by pacientkám byli schopni nabídnout adekvátní péči, když zdravotní pracovníci mají jedinečnou příležitost vytvořit pro ženy příjemné prostředí, kde pro ženu nebude tak těžké o domácím násilí mluvit či požádat o nezbytnou pomoc. Záznamy o zdravotním stavu ženy mohou hrát klíčovou roli v případě předvedení pachatele před soud. Mohou být také zásadním faktorem při rozhodování o ubytování nebo imigraci.


15

Reference Abbott, J./Johnson, R./Koziol-McLain, J./Lowenstein, S.R. (1995): Domestic violence against women. Incidence and prevalence in an emergency department population. Jama 273(22): 1763-7. Bacchus, L./Mezey, G./Bewley, S./Haworth, A. (2004a): Prevalence of domestic violence when midwives routinely enquire in pregnancy. Bjog 111(5): 441-5. Bacchus, L./Mezey, G./Bewley, S. (2004b): Domestic violence: prevalence in pregnant women and associations with physical and psychological health. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 113(1): 6-11. Beckermann, M. (1998): Die gynäkologische Untersuchung und Begleitung von sexuell traumatisierten Frauen. In: Bremische Zentralstelle für die Verwirklichung der Gleichberechtigung der Frau (Hg.). Sexuelle Gewalt. Ursache für spezifische körperliche Beschwerden von Frauen und Mädchen. Fortbildung für Gynäkologinnen/Gynäkologen (Herbst 1996). Bremen. Boy, A./Salihu, H.M. (2004): Intimate partner violence and birth outcomes: a systematic review. Int J Fertil Womens Med 49(4): 159-64. Campbell, J.C. (Hg.) (1998): Empowering survivors of abuse: Health care for battered women and their children. Thousand Oaks, London, New Delhi. Campbell, J.C. (2002): Health consequences of intimate partner violence. Lancet 359(9314): 1331-6. Cascardi, M./Mueser, K./DeGirolomo, J./Murrin, M. (1996): Physical aggression against psychiatric inpatients by family members and partners: a descriptive study. Pschiatric Service 47: 531-533. Davis, J./Parcs, S./Kaups, K./Bennik, L./Bilello, J. (2003): Victims of Domestic Violence on the Trauma Service: Unrecognized and Underreported. Journal of TRAUMA Injury, Infection and Critical Care , Vol54-2, 352-354 Day, T. (1995): The health-related costs of violence against women in Canada: The tip of the iceberg. In: (Hg.). Center for research on Violence against Women and Children, Center for Excellence in Health Care Initiative. London, Ontario. Dearwater, S.R./Coben, J.H./Campbell, J.C./Nah, G./Glass, N. et al. (1998): Prevalence of intimate partner abuse in women treated at community hospital emergency departments. Jama 280(5): 433-8. Drossman, D.A. (1997): Irritable bowel syndrome and sexual/physical abuse history. Eur J Gastroenterol Hepatol Apr; 9 (4): 345-52. Dutton, D. (1995): The Domestic Assault of Women. Psychological and Criminal Justice Perpectives. UBC Press. Vancouver, Kanada. Fanslow, J./Norton, R.N./Spinola, C.G. (1998): Indicators of assault-related injuries among women presenting to the ED emergency department. Ann Emerg Med32:1-8 Family Violence Prevention Fund (FVPF) (2004): Identifying and Responding to Domestic Violence. San Francisco .www.endabuse.org Gazmararian, J.A./Lazorick, S./Spitz, A.M./Ballard, T.J./Saltzman, L.E./Marks, J.S. (1996): Prevalence of violence against pregnant women. Jama 275(24): 1915-20. Gleason, W. (1993): Mental disorders in battered women: an empirical study. Violence Victims 8(1):53-68. Gloor, D./Meier, H. (2004): Frauen, Gesundheit und Gewalt im sozialen Nahraum. Repräsentativbefragung bei Patientinnen der Maternité Inselhof Triemli, Klinik für Geburtshilfe und Gynäkologie. Zürich. Goodwin, M.M./ Gazmararian, J.A./ Johnson, C.H./ Gilbert, B.C./ Saltzman, L.E. and the PRAMS Working Group (2000): Pregnancy intendedness and physical abuse around the time of pregnancy: Findings from the pregnancy risk assessment monitoring system 1996-1997. Maternal and Child Health Journal 2, S. 85-92. Hagemann-White, C./Bohne, S. (2003): Versorgungsbedarf und Anforderungen an Professionelle im Gesundheitswesen im Problembereich Gewalt gegen Frauen. Expertise für die Enquêtekommission. Zukunft einer frauengerechten Gesundheitsversorgung in NordrheinWestfalen. Osnabrück. Hagemann-White, C./Bohne, S. (2005): Häusliche Gewalt und ihre Auswirkungen auf die Gesundheit. In: Landesinstitut für den öffentlichen Gesundheitsdienst (lögd) NRW (Hg.). Häusliche Gewalt und Gesundheit. NRW. lögd. C 11. Bielefeld. Hellbernd, H./Brzank, P./Wieners, K./Maschewsky-Schneider, U. (2004): Häusliche Gewalt gegen Frauen: gesundheitliche Versorgung. Das S.I.G.N.A.L. -Interventionsprogramm. Handbuch für die Praxis, Wissenschaftlicher Bericht. Gefördert mit Mitteln des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Berlin. www.bmfsfj.de/Kategorien/Forschungsnetz/forschungsberichte,did=18204.html


16

Hellbernd, H./Brzank, P. (2006): Häusliche Gewalt im Kontext von Schwangerschaft und Geburt: Interventions- und Präventionsmöglichkeiten für Gesundheitsfachkräfte. In: Kavemann, B. /Kreyssig, U. (Hg.). Handbuch Kinder und häusliche Gewalt. Wiesbaden. Hellbernd, H. (2006): Häusliche Gewalt gegen Frauen: gesundheitliche Versorgung. Das S.I.G.N.A.L. – Interventionsprogramm. Curriculum. Gefördert mit Mitteln des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Berlin. Jordan, C.E./ Nietzel, M.T./ Walker, R./Logan, T.K. (2004): Intimate Partner Violence: A Clinical Training Guide for Mental Health Professionals. New York Kilpatrick, D.G./Acierno, R./Resnick, H.S./Saunders, B.E./Best, C.L. (1997): A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violent assault and substance use in women. J Consult Clin Psychol 65(5): 834-47. Krug, E.G./Dahlberg, L.L./Mercy, J.A./Zwi, A.B./Lozano, R. (2002): World report on violence and health. WHO. Genf. Leserman, J./Li, Z./Drossman, D.A./Toomey, T.C./Nachman, G./Glogau, L. (1997): Impact of sexual and physical abuse dimensions on health status: development of an abuse severity measure. Psychosom Med 59(2): 152-60. Liebschutz, J.M./Frayne, S.M./Saxe, G.N. (Hg.) (2003): Violence against women. A physicians guide to identification and management. Philadelphia, American College of Physicans. Mark, H. (2000): Häusliche Gewalt gegen Frauen aus der Sicht niedergelassener Ärztinnen und Ärzte: Ergebnisse einer Befragung in den Berliner Bezirken Hohenschönhausen und Lichtenberg. Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 8 (4): 332-46. McCauley, J. / Yurk, R./Jenckes, M./Ford, D. (1998): Inside “Pandora's Box”. Abused Women's Experiences with Clinicians and Health Services. J Gen Intern Med. 1998 McFarlane, A./Schrader, C./Bookles, C. (2001): The Prevalence of Victimization and Violent Behaviour in the Serious Mentality III. Department of Psychiatry, University of Adelaide, South Australia. Muelleman, R.L./Lenaghan, P.A./Pakieser, R.A. (1996): Battered women: injury locations and types. Ann Emerg Med 28(5): 486-92. Muelleman, R.L./Lenaghan, P.A./Pakieser, R.A. (1998): Nonbattering presentations to the ED of women in physically abusive relationships. Am J Emerg Med 16(2): 128-31. Müller, U./Schröttle, M. (2004): Lebenssituation, Sicherheit und Gesundheit von Frauen in Deutschland. Eine repräsentative Untersuchung zu Gewalt gegen Frauen in Deutschland. Zusammenfassung zentraler Studienergebnisse. In: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Berlin. Noponen, T. (2007): Arjen Arvet. Pahoinpitely- ja kehokarttalomake väkivaltatyön välineenä. Poliisiammattikorkeakoulun tiedotteita 58/2007. (in Finnish) Perttu, S. (2000): Vocation – specific Module for Medical Professionals. In: Sensitisation and Training of professionals on violence against women. Training Programme on Combating Violence Against Women. Published by Wave, Women Against Violence Europe. Vienna 2000. Perttu, S. (2004): Intimate partner violence and its screening at the maternity and child health clinic. Reports of the Ministry of Social Affairs and Health, ISSN 1236-2115; 2004:6. Helsinki, Finland (in Finnish). Perttu, S./ Kaselitz, V. (2006): Addressing Intimate Partner Violence. Guidelines for Health Professionals in Maternity and Child Health Care). Rubin, J.(2005): Psychosomatic pain: new insights and management strategies. South Med J Nov. 98 (11): 1099-110. Schmuel, E./Schenker, J. (1998): Violence against women: the physician's role. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 80(2): 239-45. Verbundprojekt (Hg.) Joint project (Ed.) (2001): Bericht zur gesundheitlichen Lage von Frauen in Deutschland. Schriftenreihe des BMFSFJ. Stuttgart. Walker, E.A. / Keegan, G./ Gardner, D. / Sullivan, M./Bernstein, D./Katon, W.J. (1997): Psychosocial Factors in Fibromyalgia Compared With Rheumatoid Arthritis:II. Sexual, Physical, and Emotional Abuse and Neglect. Psychosomatic Medicine 59:572-577 (1997) van der Kolk, B.A/McFarlane, A.C,/Weisaeth, L.(ed.) (1996): Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society. The Guilford Press. Wijma, B./ Schei, B./ Swahnberg, K. et al. (2003): Emotional, physical and sexual abuse in patients visiting gynaecology clinics: a Nordic cross-sectional study. Lancet 361:2107–13.


17

Praktická část Téma č. 1: Zdravotní následky násilí Cíle a záměry: účastníci by se měli naučit rozeznat krátkodobé a dlouhodobé následky násilí Metodika: brainstorming a úvodní informace Časový plán: 30-90 min. Pomůcky: přiložené materiály o zdravotních následcích násilí Popis aktivity: Alternativa č. 1: Debata o zkušenostech mezi profesionály Cíl: Určit varovná znamení domácího násilí na základě vlastní zkušenosti účastníků Metodika: Sebereflexe v párech / diskuze Učební pomůcky: Tabule, popisovače Čas: 20 minut (10 na práci v párech, 10 na diskuzi) Popis aktivity: Každý účastník si vybere partnera, se kterým prodiskutuje své zkušenosti s oběťmi domácího násilí z hlediska své profese. Měli by se přitom zmínit také o svých pocitech a retrospektivně zvážit, jaká varovná znamení v minulosti možná přehlédli. (upravený zdroj: Wave 2000 – Téma č. 7, Aktivita č. 2) Alternativa č. 2: Vliv domácího násilí na zdravotní stav: 30-40 min. aktivita za použití případových studií Cíl: Rozšířit znalosti o dopadech domácího násilí na zdraví. Metodika: Diskutování případových studií v malých skupinkách. Rozdělte účastníky do malých skupin a každé skupině dejte jednu kopii případové studie (Přiložené materiály č. 2.A), záleží na časových možnostech. Požádejte skupiny, aby u každé případové studie, zvažovaly následující body (10 min.): Dopad násilí na emocionální zdraví oběti. Dopad násilí na její fyzické zdraví. Dopad násilí na její sexuální zdraví. Rozpoznejte první kontakty zdravotního personálu. Požádejte každou skupinku, aby všem v několika minutách poreferovala o výsledcích svých diskuzí. Poté můžete otevřít celoskupinovou diskuzi. (Zdroj: Domestic Abuse Training Manual for Health Practitioners, Department of Health UK 2006: p. 58)


18

Materiál č. 2.A Případová studie č. 1 Alisha je 35tiletá žena asijského původu. Již 12 let je vdaná za Karima. Mají tři děti ve věku deset let, šest let a dva roky. Před narozením prvního dítěte byla Alisha sekretářka, od té doby není zaměstnaná. Karim je počítačový programátor. Karim použil proti Alishe během manželství násilí několikrát. Je to despotický muž a ve své rodině rád vše řídí. Jako jediný živitel rodiny měl vždycky kontrolu nad rodinným rozpočtem. Alisha od něj dostávala vždy jen omezené množství peněz na nákupy do domácnosti a potřeby pro děti. Alisha se vždycky chtěla do práce vrátit, nyní má ale pocit, že jí chybí potřebné dovednosti. V tomto pocitu ji utvrzuje hlavně Karimův negativní postoj. Říká jí, že ji nikdo nezaměstná, že je zbytečná a že její povinností je být doma a starat se o děti. Karim bývá velmi náladový a jeho chování k Alishe je nepředvídatelné. Alisha se mu snaží za všech okolností zavděčit a má stále pocit, jako by kráčela po tenkém ledě. Karim Alishu neustále kritizuje, ale zároveň je sexuálně náročný. Zvažte: Dopad násilí na její emocionální zdraví. Dopad násilí na její fyzické zdraví. Dopad násilí na její sexuální zdraví. Rozpoznejte první kontakty zdravotního personálu. Případová studie č. 2 Angela čeká první dítě. Je jí 22 a je v osmém měsíci těhotenství. Dva roky žila se svým partnerem Nevillem. Angela a Neville jsou afrokaribského původu; ve městě, kde žijí, mají rozsáhlou rodinu a několik přátel. Jejich vztah se již několikrát kvůli hádkám málem rozpadl, ale vždycky to dokázali překonat. Od té doby, co Angela otěhotněla, ji začal Neville fyzicky napadat. Fyzické násilí vyústilo ve dva hlavní incidenty: Neville kopl Angelu do břicha, když byla ve 22. týdnu těhotenství a způsobil jí tak vaginální krvácení. Minulou noc strčil Angelu ze schodů. Po těle má modřiny a trpí závětěmi. Angela nepřišla na spoustu předporodních vyšetření, protože Nevillovi se nelíbí její lékař. Angela se velmi obává, co se stane příště a má strach o své nenarozené dítě. Zvažte: Dopad násilí na její emocionální zdraví. Dopad násilí na její fyzické zdraví. Dopad násilí na její sexuální zdraví. Rozpoznejte první kontakty zdravotního personálu. Případová studie č. 3 Diane je 39 let a za Kevina byla vdaná 20 let. Mají spolu tři děti ve věku 20, 18 a 15 let. Diane trpěla v manželství krutým násilím. Dvakrát byla kvůli závažným zraněním v nemocnici. Poprvé řekla, že zdobila byt a spadla ze žebříku. Měla zlomená dvě žebra, vykloubené rameno a rozsáhlé pohmožděniny. V druhém případě jí Kevin udeřil několikrát hlavou o zeď, až ztratila vědomí. Do nemocnice ji přijali s poraněním hlavy. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

19

Loni se předávkovala antidepresivy, které jí její lékař předepsal na depresi. Nyní jí doporučili, ať se spojí s institucí komunitní psychiatrie. Zvažte: Dopad násilí na její emocionální zdraví. Dopad násilí na její fyzické zdraví. Dopad násilí na její sexuální zdraví. Rozpoznejte první kontakty zdravotního personálu. Ukažte si v prezentaci slide 2.L. & 2.M a shrňte diskuzi Více informačních materiálů atd.: Domestic Abuse Training Manual for Health Practitioners, Department of Health UK 2006 http://www.crimereduction.homeoffice.gov.uk/domesticviolence/domesticviolence58.pdf

Poznámky pro lektora: (viz obecné poznámky pro modul č. 1)


20

Téma č. 2: Prevalence obětí ve zdravotnických zařízeních Metodika: stručně úvodní informace

Téma č. 3 a 4: Riziko nevhodné lékařské péče Bariéry v efektivní péči Cíle a záměry: Účastníci by si měli uvědomit, jak mohou pacientům uškodit nesprávnou diagnózou a nevhodnou lékařskou péčí Metodika: úvodní informace a brainstorming Časový plán: 15-30 min. Pomůcky: data projektor (pro slide show prezentaci) nebo meotar, tabule Popis aktivity: Poznámky pro lektora: (viz obecné poznámky pro modul č. 1)

Aktivity (Vzorové otázky) Příprava: 1. Mějte připravený papír a fixy. Pokyny: Rozdělte studenty do dvou skupin a zadejte každé skupině jeden z následujících úkolů: Skupina č. 1 – Účastníci ve skupině č. 1 by měli určit, kdy jednají zdravotní pracovníci špatně nebo rozpoznat rušivé elementy, které by mohly oběti násilí ztížit žádost o lékařskou péči. (Příklady nevhodného jednání zdravotníků: zdravotníci oběť násilí posuzují, nebo jí říkají, co má dělat, aniž by brali na vědomí její názory. Příklady rušivých elementů: nedostatek soukromí, časté vyrušování konzultací, atd.) Skupina č. 2 – Účastníci ve skupině č. 2 by měli určit, jaké chování zdravotních pracovníků nebo jaké elementy budou obětem proces zotavení usnadňovat. (Příklady chování zdravotníků by měly zahrnovat: informovanost o násilí, obzvláště, když má oběť modřiny a jiná zranění, schopnost pozorně naslouchat. Příklady usnadňujících elementů by měly zahrnovat: informační materiály o násilí vyvěšené na klinice, ujištění o důvěrnosti záznamů) Obě skupiny by měly projít oběma úkoly (viz výše) za 10 minut a dalších deset minut by měli věnovat celoskupinové diskuzi o daném problému. Skupina může během (ne však před) diskuzí použít jako pomůcku kolečko “Moc a síla lékařů” (Medical Power and Control Wheel), Zdroj: WHO Teach VIP 2004 PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

21

Poznámka pro lektory (Zdroj: WHO Teach VIP 2004) Bariéry/obavy často citované v literatuře: (příklady viz (5)): Nesprávný pohled a negativní postoj k mezilidskému násilí: Mnoho zdravotníků se domnívá, že genderově podmíněné násilí není zdravotní problém a jeho řešení není součástí jejich práce. Někteří dokonce věří, že násilí je problém, kterým by se měli zabývat pouze psychologové. Epidemiologické údaje o genderově podmíněném násilí mohou tuto bariéru často překlenout. V jiných případech mají zdravotní pracovníci k obětem násilí negativní postoj. Možná si myslí, že muži mají právo své ženy bít; oběti znásilnění mohou obviňovat a ocejchovat. Tyto postoje se jen těžko mění. Důležitým prvním krokem je tedy širší povědomí o této problematice. Pocity bezmoci: Mnoho zdravotníků má pocit, že pro oběť nemohou nic udělat a tak nemá smysl o problému ani mluvit. Je však dokázáno, že ačkoli pracovníci kliniky sami o sobě nemohou problém “vyřešit”, mohou na případ upozornit a doporučit ženu do péče specialistů. Zároveň mohou ženě sdělit, že genderově podmíněné násilí skrývá řadu zdravotních rizik a že nejsou samy; že je nikdo za nic neviní a že existují možnosti, jak problém řešit. Obava z urážky ženy: Pracovníci kliniky si myslí, že násilí je “osobní” či “ostudná” záležitost a že pokud se ženy začnou ptát, tak se jí dotknou. Výzkum a zkušenosti z klinik tvrdí opak: mnoho žen doufá, že se někdo zeptá; některé průzkumy uvádí, že ženy považují právě zdravotní pracovníky za osoby, kterým by se s problémem svěřily. Pocit nepřipravenosti a nezkušenosti: Mnoho zdravotních pracovníků má pocit, že nemají jednoduše dost znalostí z této oblasti a že nebudou umět problém s pacienty řešit. Obavy, že se zapletou do soudního řízení: Mnoho zdravotních pracovníků se obává, že se zapletou do soudní pře, budou muset o genderově podmíněném násilí podat zprávu soudním orgánům nebo budou muset svědčit u soudu. Z těchto důvodů celou věc chápou jako časově náročný proces, kterým by mohli ohrozit vlastní bezpečnost, obzvláště při ustanovení povinnosti hlásit případy násilí. V některých případech může lepší informovanost o fungování tohoto zákonu tyto obavy zmírnit. Mnohé z těchto obav se dají překonat, pokud se informace o této problematice dostanou do širšího povědomí, a dále také prostřednictvím školení a zkušenostem. Následující obavy zdravotních pracovníků mohou nejlépe pomoci překonat vedoucí zdravotnických zařízení:


22

Chybějící školení: Mnoho zdravotních pracovníků neprodělalo školení, které by jim pomohlo naučit se rozeznat známky a příznaky genderově podmíněného násilí, ptát se na násilí nebo dokumentovat tyto problémy, mluvit s obětí násilí nebo jí poradit. Vedoucí zdravotních zařízení mohou tyto problémy vyřešit tak, že pro zaměstnance zorganizují výcvikový workshop. Časová omezení: Mnoho zdravotních pracovníků je pod časovým tlakem. Chtějí vyšetřit co nejvíce pacientů za co nejkratší dobu. Pověřené osoby mají pocit, že nemají dost času, aby s pacienty řešili ještě další problémy. Mají dojem, že tyto problémy nedokáží posoudit, dokumentovat, mluvit o nich nebo týrané ženě poradit. Vedení zdravotnického zařízení má možnost tyto obavy zmírnit několika způsoby: a) najít způsob, jak obecně snížit časovou tíseň; b) vyvinout efektivní, standardní protokoly, prostřednictvím nichž bude možné se na násilí dotazovat a které povedou k objasnění případu; c) uvědomit pracovníky zdravotního zařízení, že genderově podmíněné násilí je prioritní zdravotní problém a že ignorace násilí vede k opakovaným návštěvám oběti a nevhodné péči. Nedostatek soukromí a důvěrného prostředí na klinikách: Někteří odpovědní pracovníci nechtějí řešit problém genderově podmíněného násilí, protože fyzická infrastruktura kliniky a/nebo bezpečnostní postup lékařských záznamů, nejspíš nezajišťují dostatečné soukromí a důvěrné prostředí. V takových případech, by měli vedoucí lékařských zařízení zlepšit infrastrukturu, přizpůsobit množství pacientů a upevnit politiku kliniky, či zdravotního centra. Nedostatek adekvátních zdrojů/služeb: Mnoho odpovědných pracovníků neví, kam by měli doporučit ženu, která potřebuje pomoc s problémem partnerského násilí. V některých případech nemají zdravotníci o patřičných službách patřičné povědomí. Jindy kvalitní a dostupné služby prostě neexistují (v řadě měst nejsou například azylové domy). Někteří zdravotní pracovníci míní, že pokud ve městě neexistují odpovídající služby, jsou dotazy na problematiku domácího násilí neetické. Toto je oprávněná obava, kterou není jednoduché vyřešit. Vedoucí zdravotních zařízení však mohou i v tomto případě podniknout několik kroků: a) prozkoumat existující zdroje v daném místě; b) zajistit zdravotníkům aktuální informace, včetně telefonních čísel nebo adres; c) založit základní služby v zařízení, jako např. poradnu, instruktáž či podpůrné skupiny; d) dokázat jim, že vysoce kvalitní pomoc zdravotního zaměstnance může být oběti násilí prospěšná, přestože v dosahu neexistují specializovaná pracoviště; a e) připojit se k sítím a koalicím, které se snaží zajistit více těchto služeb v dané oblasti. Na mnoha místech existují organizace sociálních služeb a jistě by uvítaly bližší spolupráci se zdravotními zařízeními.


23

Téma č. 5: Klíčová role zdravotního personálu Cíle a záměry: Účastníci by si v tomto směru měli uvědomit důležitost role zdravotnických pracovníků Metodika: úvodní informace a aktivita Časový plán: 30 min. Pomůcky: data projektor (pro slide show prezentaci) nebo meotar, tabule Popis aktivity: Role zdravotního personálu: 10 min. aktivita Cíl: Zasvětit účastníky do role zdravotnického pracovníka. Pomůcky: případová studie, tabule, fixy, meotar/data projektor. Metodika: Přečtěte si případovou studii a požádejte skupinu, aby navrhla, jakou roli by v těchto případech měl případný zdravotník sehrát . Návrhy zaznamenejte na tabuli. Diskutujte klíčovou roli zdravotního personálu a způsob, kterým by měl postupovat. (Pozměněno z: Domestic Abuse Training Manual for Health Practitioners, Department of Health UK 2006: p. 78)


24

Modul č. 1: Obecné poznámky pro lektora (Zdroj: Hellbernd 2006) • Zdůrazněte, že drtivá většina případů domácího násilí vyúsťuje ve zdravotní potíže, nebo k nim minimálně přispívá. S důsledky domácího násilí se nějakým způsobem setkává téměř každé lékařské odvětví. To platí obzvláště pro první pomoc, pohotovosti, obvodní lékařství, gynekologii a porodnictví a psychiatrické kliniky a zařízení. • Uvědomte si, že většina lékařů, lékařek či zdravotních sester je s možnými následky domácího násilí většinou obeznámena. Požádejte účastníky, aby se podělili o své zkušenosti, kdy se ve své praxi setkali se zdravotními komplikacemi způsobenými partnerským násilím. • Poukažte také na nepřímé následky násilí na zdraví jedince, jako je souhlas s předepisováním léků či udržení dalších návštěv. Snažte se s těmito pacientkami co nejvíce sympatizovat. Tyto pacientky bývají lékaři často označovány jako “obtížné pacientky”. Měli byste se tedy také zmínit o literatuře, která se tímto specifickým tématem zabývá (Rubin 2005). • Školení se obvykle zaměřují na různá lékařská odvětví. V tomto případě je vhodné zaměřit se na nemoci a problémy typické pro danou medicínskou oblast. V případě citování studií a výzkumů je vždy nutné zmínit také zdroje, metodiku atd., a nebo podávat informace o jiných studiích. • Lektoři by měli být schopni v případě potřeby odkázat na důležité studie. Knižních odkazů byste měli během prezentací používat pouze minimum. Detailní odkazy na studie, autory atd. jsou seřazeny v přiložených materiálech. • Aby lektoři byli schopni odpovídat na dotazy ohledně určitých zmíněných studií, měli by se s jejich obsahem podrobněji seznámit. •

Pro řešení problému násilí je důležitá určitá citlivost ve vztahu k této problematice. Té můžete docílit tím, že zdůrazníte zdravotní následky domácího násilí a poukážete na nedostatečnou kvalitu poskytované péče pro oběti násilí. Měli byste používat co nejvíce konkrétních případů. Používejte interaktivní metody, posaďte účastníky do kruhu a požádejte je o zkušenosti z jejich z jejich profesní dráhy, kdy se páchané násilí odhalilo pozdě nebo pouhou náhodou.

•

Až budete hovořit o neadekvátní zdravotní péči poskytované obětem násilí, čiňte tak se zvýšenou opatrností. Lékaři, lékařky, sestry a ošetřovatelé, kteří jsou často své práci oddaní, by mohli nabít dojmu, že si jejich práce nevážíte. Vyhněte se ,pokud možno, defenzivním reakcím. Uvědomte si, že zdravotníci, kteří se svým pacientům aktivně věnují, se právě často těchto kurzů účastní. Pokud navíc pacientka odmítá partnerské násilí připustit, jsou možnosti léčení často jen velmi omezené. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

25

•

Zdravotníci často považují za hlavní bariéru nedostatek času. Na druhou stranu, včasný zásah je jistě méně časově náročný, než opakovaná léčení ze stejné příčiny.

•

Zdravotníci se často obávají, že rutinní dotazování na partnerské násilí by mohlo ženu urazit. Obávají se, že by se mohli ženy dotknout a na tyto otázky nahlížejí jako na urážky. Zdravotníci obecně pochybují, že by ženy mohli chtít, aby se jich na partnerské násilí někdo dotazoval. Průzkum organizace S.I.G.N.A.L. jasně ukázal, že pacientky schvalují pravidelný csreening partnerského násilí v případě první pomoci a to bez ohledu na to, zda násilí zažily či nezažily. Obavy z narušení vztahu mezi lékařem a pacientem se nepotvrdily.

•

Změny, které jsou k překonání překážek nutné, se dají realizovat různými způsoby. Změny by měli probíhat na všech úrovních - od jednotlivých zásahů, až po transformace na institucionální úrovni. Kroky, jež vedly ke zlepšení zdravotní péče o oběti násilí, byly v minulých létech podniknuty v celé řadě zemí. Šlo například o zřízení multi-agenturních rad, pracovních skupin a přispěly k tomu také mnohá jednání, ze kterých vzešly doporučení k podniknutí případných změn.

•

Ošetřovatelé a lékaři - muži si často nejsou jisti, zda jsou pro oběť násilí právě oni tou vhodnou kontaktní osobou. V tomto případě jim můžete ukázat relevantní poznatky z výzkumu, jak důležité je citlivé jednání. V případě sexuálního násilí preferuje mnoho žen ošetření lékařkou či sestrou. Pacientky by měly mít právo se rozhodnout, zda chtějí, aby s nimi jednal muž nebo žena.


26

Materiály: Téma č. 1: Zdravotní následky násilí

Zdravotní následky násilí páchané na ženách a dívkách

Smrtelné následky

Nefatální následky

Fyzické následky

(Psycho-) somatické následky

Psychické následky

• Zranění

• Syndrom chronické bolesti

• Posttraumatická stresová porucha

• Zhoršení tělesných funkcí

• Syndrom podrážděných střev

• Trvalé následky

• Gastrointestinální poruchy

• Deprese, strach, poruchy spánku, panická porucha

• Záněty močových cest • Dýchací potíže

• Poruchy příjmu potravy

• Smrtelné zranění

• Nízké sebevědomí

• Zabití

• Sklony k sebevraždě

• Vražda

Chování poškozující zdraví

Následky na reprodukčního zdraví

• Uužívání alkoholu a drog

• Zánětlivá onemocnění ženských pánevních orgánů

• Kouření

• Sexuálně přenosné choroby

• Rizikové sexuální chování

• Nechtěné těhotenství

• Sebepoškozování

• Sebevražda

• Těhotenské komplikace • Samovolný potrat/nízká porodní váha

Zdroj: Hellbernd et al. 2004, (upraveno a pozměněno z CHANGE 1999)

Emocionální/kognitivní o strach/přecitlivělost/poplašné reakce o nedostatek zájmu/deprese o nadměrná závislost nebo izolace o odmítavý postoj, podrážděnost nebo výbuchy zlosti o prudké změny nálady/ambivalence o pocity osamělosti/odlišnosti/stigma o pocit trvalé újmy o úzkost/pocit člověka v pasti o ztráta citů/chladnost o poruchy spánku: potíže s usínáním nebo s častým buzením, nespavost, noční můry o zvýšené užívání/závislost na lécích/alkoholu o sebevražedné tendence (myšlenky/pokusy/spáchané sebevraždy) Poruchy chování o ztráta vztahů s příbuznými, přáteli o chabé či žádné zapojení do sociálního života/koníčků/vždy pospíchá domů PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

27

o o o o o o

necitlivé/submisivní chování nedodržení rozhodnutí, zapomínání dohodnutých schůzek uzavřenost a izolace vyhýbání se situacím/místům/konverzacím, které souvisejí s traumaty obtížné soustředění (např. na knihy, televizi) nedostatečná rodičovská péče, týrání dětí

Somatické symptomy/choroby o nevysvětlitelné fyzické symptomy: drobné potíže, bolesti (např. hlavy) o zvýšený krevní tlak o bolesti žaludku/žaludeční vředy o podrážděný tračník o menstruační potíže o bolest na hrudi/v oblasti srdce/arytmie/srdeční záchvat o obtíže s dýcháním/příznaky astmatu/astma o poruchy příjmu potravy: ztráta chuti k jídlu/váhy nadměrný příjem potravy/extrémní obezita (Zdroj: Sirkka Perttu & Verena Kaselitz 2006: Addressing Intimate Partner Violence. Guidelines for Health Professionals in Maternity and Child Health Care).


Modul č. 1 pro zdravotníky: Zdravotní následky násilí a aktuální situace v lékařské péči

Recommend Documents