Moderní materiály v léčbě kožních defektů

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Ivana Radecká

Moderní materiály v léčbě kožních defektů Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Hana Pinkavová

Brno 2006

PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně na základě informačních zdrojů, které jsou uvedeny v závěrečném soupisu literatury a pramenů.

Brno 4. dubna 2006

……………………………………

PODĚKOVÁNÍ

Především bych poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Haně Pinkavové za podnětné připomínky a návrhy, kterými mě dovedla až k sepsání konečné verze práce. Dále bych chtěla poděkovat za praktické ukázky převazů chronických ran, umožnění sběru kazuistik a pořízení fotodokumentace: vrchní sestře Janě Chladilové, staničním sestrám Lence Jakubíkové, Monice Součkové, Heleně Vaňáčové a celému kolektivu sester z LDN Bílovice nad Svitavou a také Charitní domácí péči BrnoŽižkova pod vedením vrchní sestry Mileny Skopalové, jejím sestrám Evě Zigové, Marcele Vlčkové, Janě Mikšové a řeholním sestrám Kristýně a Janě. Také bych chtěla poděkovat Mgr. Radomíře Juránkové z firmy B-Braun. Velmi děkuji všem klientům za svolení pořizovat fotodokumentaci a kazuistiky.

OBSAH ÚVOD...............................................................................................................................5 1 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY ............................................................................6 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU........................................................................7 2.1 KŮŽE................................................................................................................7 2.1.1 ANATOMIE KŮŽE .............................................................................7 2.1.2 FYZIOLOGIE KŮŽE ...........................................................................8 2. 2 RÁNY ..............................................................................................................9 2.2.1 DEFINICE RÁNY ...............................................................................9 2.2.2 ROZDĚLENÍ RAN..............................................................................9 2.2.3 CHRONICKÉ RÁNY........................................................................10 2.3 LÉČBA CHRONICKÝCH RAN ................................................................12 2.3.1 HOJENÍ RAN ....................................................................................12 2.3.2 FÁZOVÉ HOJENÍ RAN ...................................................................13 2.3.3 KLASICKÉ OŠETŘOVÁNÍ RÁNY.................................................14 2.3.4 MODERNÍ TERAPIE .......................................................................15 2.3.5 VÝBĚR VHODNÉHO TERAPEUTICKÉHO OBVAZU.................20 2.3.6 POSTUP PŘEVAZU..........................................................................23 2.3.7 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ HOJENÍ RAN.......................................23 2.4 VZDĚLÁVÁNÍ SESTER..............................................................................26 3 METODIKA...............................................................................................................27 4 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA......................................................28 4.1 KAZUISTIKY Z DOMÁCÍ PÉČE A FOTODOKUMENTACE ..............28 4.2 KAZUISTIKY Z NEMOCNIČNÍ PÉČE A FOTODOKUMENTACE .44 5 DISKUSE....................................................................................................................73 6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ .........................................81 ZÁVĚR ..........................................................................................................................83 ANOTACE.....................................................................................................................84 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ ................................................85 SEZNAM ZKRATEK...................................................................................................88 SEZNAM PŘÍLOH.......................................................................................................89 PŘÍLOHY......................................................................................................................90

4

ÚVOD

„Rány - jak na ně? I malá rána komplikuje život. Jak žít s velkými chronickými ránami?“ [Aura Medical]

Pro řadu velkých nemocnic a klinik specializujících se na léčbu kožních defektů není žádnou novinkou problematika tzv. „vlhkého hojení“ a používání stále více dokonalejších materiálů. Na druhé straně v menších nemocnicích a v mnohých ordinacích praktických lékařů se s používáním těchto materiálů setkáme zřídkakdy, nebo vůbec. Řada praktických lékařů zatím nemá dostatečné informace o těchto materiálech, ani neabsolvovali kurzy hojení ran a neví jak a kdy je správně použít. Proto volí raději konzervativní způsob léčby. I když se o této problematice píše stále více a mnozí by mohli namítat, že toto téma už není tak zajímavé jako bylo před několika lety, přesto jsem se rozhodla k napsání bakalářské práce, která se týká hojení ran moderními materiály. Tato problematika je naopak velmi zajímavá a záleží na tom, jak se člověk k ní staví a jak dalece jí chce porozumět. Zaměřila jsem se na rozdíly v používání moderních materiálů v nemocničním a domácím prostředí. Zajímalo mě, jaký způsob léčby ošetřující personál upřednostňuje a které skupiny materiálů nejvíce používá. Do jaké míry mohou při výběru materiálu rozhodovat sestry specialistky, které jsou v této problematice vyškoleny, nebo jen sestry, které musí aplikovat krytí naordinované lékařem. Také mě zajímalo, s jakými typy chronických ran se sestry nejvíce setkávají v domácí a v nemocniční péči. Chtěla jsem porovnat výsledky léčby při používání moderních a klasických materiálů

5

1 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY

Stanovila jsem si tři cíle a čtyři hypotézy. Cíl (C) a pracovní hypotéza (H) (C1): Zjistit, jaké jsou rozdíly v možnostech používání moderních materiálů na vybraných pracovištích v domácí a v nemocniční péči. (H1): Domnívám se, že v nemocničním prostředí mají sestry větší možnosti a výběr v používání moderních materiálů, a proto je používají v 80 %.

(C2): Porovnat výsledky léčby chronických ran v domácím a v nemocničním prostředí v závislosti na druhu používaných materiálů (klasické nebo moderní materiály). (H2): Domnívám se, že v domácím prostředí se chronické rány hojí o 15 % snadněji, protože klienti jsou ve svém známém prostředí (bez ohledu na používaný materiál). (H3): Předpokládám že chronické rány ošetřované moderními materiály mají alespoň 40 % pozitivní výsledky léčby oproti ošetřování klasickými materiály.

(C3): Zjistit, jaké chronické defekty kůže sestry nejčastěji ošetřují v domácím a v nemocničním prostředí. (H4): Domnívám se, že v domácím prostředí více jak z 50 % sestry ošetřují chronické rány typu bércových vředů, protože tyto rány lze ošetřovat i ambulantně. A zároveň předpokládám, že v nemocničním prostředí více jak z 50 % sestry ošetřují chronické rány typu dekubitů.

6

2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU

2.1 KŮŽE 2.1.1 ANATOMIE KŮŽE Kůže se skládá ze tří základních vrstev a přídatných kožních orgánů. Pokožka (epidermis) je tvořena mnohovrstevným dlaždicovým epitelem, jehož nejsvrchnější buňky odumírají a odlupují se. Naopak buňky hlubších vrstev se stále dělí a vytlačují starší buňky na povrch. V buňkách těchto hlubších vrstev je uloženo kožní barvivo melanin, které má za úkol chránit buňky tkání před UV zářením. Škára (corium) je pružná, pevná vazivová vrstva kůže, která obsahuje bohatou cévní síť a nervová zakončení. Tato nervová zakončení a kapilární síť jsou uložena v papilách. Nervová tělíska můžeme rozdělit na Meissnerova hmatová tělíska, která umožňují dotykové čití, dále pak Krauseho tělíska pro vnímání chladu a Ruffiniho tělíska pro vnímání tepla. Podkožní vazivo (tela subcutanea) nejhlubší vrstva kůže, která je složena z řídké vazivové tkáně. Ukládá se zde tuk, který má izolující, depotní a modelační funkci. Nacházejí se zde Vater–Paciniho tělíska, která slouží jako receptory tahu a tlaku. Přídatné kožní orgány můžeme rozdělit na rohovatějící (vlasy, chlupy, nehty) a nerohovatějící (mazové, potní, apokrinní, mléčné žlázy a nervová tělíska). Vlasy a chlupy vyrůstají z vlasových nebo chlupových váčků, do kterých ústí mazové žlázy. S váčky jsou spojeny snopečky hladkých svalových vláken. Mazové žlázy jsou všude tam, kde jsou vlasy, chlupy, a nejsou na dlaních a ploskách nohou. Jejich výměškem je kožní maz, který chrání kůži před vysycháním a vlasy před lámavostí. Potní žlázy jsou po těle rozmístěny nerovnoměrně, nejvíce jich nalezneme na čele, v podpaží, na dlaních a na chodidlech. Pot se skládá z 99 % z vody, 0,6 % NaCl a rozpuštěných organických látek, jako je močovina, mastné kyseliny, aminoky-

7

seliny. Pot se tvoří z tkáňového moku a jeho množství záleží na tělesné námaze a prostředí. Apokrinní žlázy (sexuální, pachové) produkují specificky zapáchající výměšky a začínají být funkční v pubertě. Nacházejí se v podpaží, v kůži pohlavních orgánů a v okolí konečníku. Mléčná žláza je největší kožní žlázou v těle, embryonálně je u obou pohlaví, ale u dívek se rozvíjí v pubertě vlivem pohlavních hormonů

2.1.2 FYZIOLOGIE KŮŽE Kůže má několik základních funkcí: Ochrannou: chrání tělo proti mechanickým, chemickým, radiačním vlivům a proti vysychání. Imunitní: má schopnost samočištění kožního povrchu a autodezinfekční schopnost. Termoregulační: prostřednictvím kožních cév potních žláz udržuje stálou tělesnou teplotu. Skladovací: v podkožním vazivu je uložen tuk, který má nejen zásobní funkci, ale také mechanickou a izolační. Percepční: prostřednictvím receptorů umožňuje vnímání bolesti, tepla, chladu a má hmatovou funkci. Exkreční: je zabezpečena mazovými a potními žlázami, dochází k výdeji CO2, lipidů, dusíkatých látek, vody a solí. Resorpční: umožňuje vstřebávání látek rozpustných v tucích.

8

2. 2 RÁNY 2.2.1 DEFINICE RÁNY „Ztráta či porušení kožního krytu vznikající v důsledku fyzikálního, mechanického nebo termického poškození či v důsledku patofyziologických poruch nebo jakékoliv poškození anatomických nebo fyziologických funkcí tkáně (Steve Thomas, 1990).“ [37]

2.2.2 ROZDĚLENÍ RAN Rány ze zdravé tkáně, jako jsou například: mechanické a traumatické rány (řezné, střelné, sečné, bodné, tržné, zhmožděné, rány pokousáním, operační), termické rány (popáleniny, omrzliny), chemické rány (poleptání kyselinami a louhy) aktinické rány (radiace), rány způsobené elektrickým proudem. Rány vzniklé v důsledku patofyziologických změn v organismu nebo působením vnějších podnětů na patofyziologicky změněnou tkáň: ulcerace – plošné defekty kůže, které mohou zasahovat epidermis, dermis i subcutis (dekubity, bércové vředy, diabetické nohy, exulcerované tumory). Podle průběhu rozdělujeme rány na akutní a chronické. Akutní rány jsou rány, které se obvykle hojí primárně v krátkém čase a bez komplikací. Chronické rány jsou sekundárně se hojící rány, které i přes adekvátní terapii nevykazují tendenci k hojení. Jsou to všechny rány, jejichž hojení přesahuje dobu osmi týdnů. Podle rozsahu dělíme rány na zavřené (poškození bez porušení integrity kůže), rány povrchové (poškození epidermis), rány v částečné tloušťce kůže (poškození epidermis a částečně i dermis), rány v celé tloušťce kůže (poškození celé šíře až po subcutis), komplikované rány (komplexní rozsáhlá poranění s možným poškozením cév, nervů, svalů, kostí a orgánů). Podle přítomnosti infekce dělíme rány na čisté (rány bez zánětu, netraumatické rány, bez kontaminace z vnitřních systémů), rány čisté, ale kontaminované (došlo zde ke kontaminaci z některého systému, např. gastrointestinálního), rány znečištěné (traumatické rány s omezenou kontaminací), rány infikované přítomnost infekčních agens). [46]

9

2.2.3 CHRONICKÉ RÁNY Chronické rány vznikají nejčastěji jako následek patologických procesů, při kterých dochází k nekróze kůže, podkoží, ale i hlubších vrstev. Asi 90 % chronických ran se vyskytuje v oblasti bérců a v okolí kotníku (bércové vředy). Dalšími častými místy vzniku chronických ran (dekubitů) jsou predilekční místa, jako jsou například hlava, uši, lícní kosti, lopatky, ramena, lokty, křížová oblast, oblast kyčlí, boční strana kolen, vnitřní a vnější kotníky, palce u nohou, paty. Tyto rány se hojí déle než osm týdnů. Princip léčby chronicky se hojících ran je založen na odstranění mrtvé tkáně-nekrektomii neboli débridementu, která může být provedena chirurgicky, enzymaticky nebo pomocí speciálních krytí. Dále je důležité zvládnutí infekce v ráně, podpora granulace a epitelizace rány. Mezi chronické rány můžeme zařadit: bércové vředy, popáleniny, dekubity, neuropatické defekty, infikované rány. Chronické rány mají několik stádií: Nekrotická rána je žlutá, hnědá nebo černá, může být povrchová, hluboká nebo zapáchající. Infikovaná rána se vyznačuje zčervenáním, otokem, bolestí a exudátem, často také zapáchá. Povleklá rána je oddělující se žlutá, mrtvá tkáň, může být hluboká nebo povrchová a různě secernující. Granulující rána je sytě červená, vyplněná granulací a snadno krvácí, opět může být povrchová nebo různě hluboká a vyznačuje se slabou nebo silnou sekrecí. Epitelizující rána je růžová, suchá nebo mírně secernující a snadno zranitelná tkáň.

•

BÉRCOVÉ VŘEDY (ULCUS CRURIS) Bércový vřed lze definovat jako chronický defekt kůže charakterizovaný rozpa-

dem tkáně a její nekrotizací. Jde o poškození povrchu kůže, které zasahuje i do hlubších vrstev (škáry). V jeho okolí zpravidla probíhá zánětlivý proces. Bércový vřed se zpravidla vytvoří klientovi, který dlouhodobě trpí onemocněním cévního systému dolních končetin. Tyto ulcerace vznikají z různých příčin, například žilních, tepenných nebo smíšených. Většina bércových vředů je však podmíněna žilní nedostatečností. Na vzniku se velkou měrou podílejí i nedostatek pohybu, sedavé zaměstnání a do určité míry i věk. 10

Léčba bércových vředů je celková i místní. Nestačí pouze léčit samotný defekt, je nutné odstranit nebo alespoň zmírnit příčiny, které ho způsobují. Stav rány zhoršuje nadváha, špatná výživa, kouření a nedostatek pohybu.

•

DEKUBITY (PROLEŽENINY) Jedná se o poškození tkáně, které je způsobeno tlakem z vnějšího prostředí proti

kosti. Ohrožena jsou místa, kde je vrstva tkáně mezi kostí a pokožkou slabá. Po dobu působení tlaku jsou tkáně špatně zásobovány živinami a kyslíkem, a tak dochází k jejich postupnému odumírání. Rozsah poškození tkáně je závislý na vzájemném působení, době a intenzitě tlaku, dále na celkovém stavu postiženého (roli zde hraje hmotnost, pohyblivost, odolnost organismu, metabolický stav tkání, stav řídících orgánů - mozku a míchy) a na vlivu vnějšího prostředí (mechanické, chemické vlivy, infekce).

•

POPÁLENINY Popáleniny jsou způsobeny kontaktním účinkem vysoké teploty na povrch lid-

ského těla. Tyto teploty mohou vést k místním i celkovým změnám a pokud jsou tyto změny ve větší míře mohou ohrozit život postiženého. Závažnost celkového postižení závisí na ploše popáleného povrchu těla, na mechanismu úrazu, na hloubce, lokalizaci, věku a přidružených onemocněních. Popáleniny mohou vzniknout z různých příčin, například horkou párou, ohněm, vařící tekutinou, ionizujícím zářením, dotykem s horkým předmětem, chemikáliemi, ale také působením nízkých teplot. Podle hloubky postižení rozdělujeme popáleniny do tří základních stupňů: Při prvním stupni je postižena pouze zevní vrstva, kůže je zarudlá a bolestivá. Tento typ popálení se obvykle zahojí do jednoho týdne. Důležité je v této fázi chlazení, aby se předešlo dalšímu prohlubování poškození tkáně. Druhý stupeň můžeme rozdělit na dvě podskupiny. První je charakteristická tvorbou puchýřů, kdy spodina je růžová a je zde zachován kapilární návrat. U druhé jsou puchýře většinou poškozené, stržené, spodina je velmi zarudlá. U obou podskupin je přítomna značná bolestivost, ztráta plazmy a riziko vzniku infekce, pokud je puchýř stržený. Tento stupeň postižení se obvykle zahojí do tří týdnů.

11

Třetí stupeň je charakteristický ztrátou kůže v celé její hloubce, tvorbou nekróz a příškvarů, dochází k velkým ztrátám plazmy a tento stupeň většinou již nebolí. Zde je nutný chirurgický zákrok a v této fázi se také používají tzv. obvazy nové generace neboli metoda vlhkého hojení ran.

•

NEUROPATICKÉ DEFEKTY – SYNDROM DIABETICKÉ NOHY Neuropatické defekty vznikají hlavně na podkladě periferní neuropatie, nejčastěji

u klientů s diabetickou neuropatií. Můžeme je najít na ploskách dolních končetin, na patách, na plantární straně palce. Syndrom diabetické nohy je definován jako ulcerace, infekce nebo destrukce hlubokých tkání dolních končetin, které jsou spojeny s neurologickými abnormalitami a různým stupněm ischemické choroby srdeční. Tyto defekty dělíme podle etiologie na neuropatické, neuroischemické a ischemické. Většina je však smíšená. Zpočátku jsou defekty nebolestivé a bez závažnější infekce, spodina je čistá s granulující tkání. Takto postižená končetina je obvykle oteklá, má normální teplotu a pulsace na periferii je hmatná. Terapie neuropatických ulcerací musí být komplexní. Léčba spočívá hlavně v odlehčení postiženého místa končetiny, například speciální terapeutickou obuví, ortézami, berlemi, vozíky. Další důležitou složkou při léčbě je lokální terapie. V první fázi je nezbytné odstranění nekróz a vyčištění rány a dále podle typu rány vybíráme terapeutické krytí. Novým způsobem léčby je také rekonstrukční chirurgie měkkých tkání končetiny. Pokud je přítomná infekce v ráně, je nutné zahájit antibiotickou léčbu. Důležitá je také prevence a edukace klientů. [2]

2.3 LÉČBA CHRONICKÝCH RAN 2.3.1 HOJENÍ RAN …„Per primam intentionem (primární hojení ran) Nejlépe se zhojí hladké, řezné rány bez ztráty tkáně s těsně na sebe naléhajícími okraji a bez přítomnosti cizích těles v dobře zásobené oblasti těla krevními cévami. Je obvyklé u ran po chirurgických zákrocích nebo u ran způsobených ostrými předměty. Uzavírají se stehem, svorkami nebo svorkovacími páskami. Okraje rány jsou asi po 8 dnech

12

pevně spojeny. Primární odložené hojení nastává tehdy, když je nutno počítat s přítomností infekce. Rána zůstává drénována a je možné ji uzavřít mezi 4. a 7. dnem, pokud k infekci nedojde. Poté se hojí per primam. Pokud se infekce projeví, považujeme ránu za hojící se per secundam. Per secundam intentionem (sekundární hojení rány) Nastává tehdy, když je nutno doplnit chybějící tkáň, popř. když infekce brání přímému spojení okrajů, okraje se rozestupují a ránu je nutno vyplnit granulační tkání“…[11]

2.3.2 FÁZOVÉ HOJENÍ RAN Hojení rány probíhá v několika fázích, které se navzájem časově překrývají, a které nemůžeme od sebe oddělit. Obvykle se hojení chronických ran rozděluje do tří fází. První fáze je zánětlivá (exudativní), druhá fáze je proliferační (granulační) a poslední fáze je diferenciační (epitelizační). K tomu aby mohlo dojít spontánně k těmto fázím, musí v ráně převládat vlhké prostředí, optimální pH, krev musí být dostatečně zásobena kyslíkem a osídlení rány nesmí překročit autolytické možnosti rány. Pokud nejsou splněny tyto podmínky, může dojít k narušení procesu hojení rány, buňky začínají odumírat a následně vznikají nekrózy.

Zánětlivá (exudativní) fáze Vzniká v okamžiku poranění a trvá přibližně tři dny. Dochází k hemostáze a čištění rány převážně fagocytózou. V této fázi můžeme pozorovat několik typů ran. Ránu nekrotickou, povleklou, infikovanou a komplikovanou zápachem. U rány nekrotické je nutné odstranit odumřelou tkáň, protože zabraňuje hojení rány, nevidíme na spodinu rány a může být zdrojem infekce. Nekrotickou tkáň můžeme odstranit několika způsoby. Pokud to dovolí zdravotní stav klienta, přistupujeme k chirurgickému débridementu. V případě, že není možné odstranit nekrózu chirurgicky, použijeme jiné způsoby, například enzymatický débridement (Iruxol, Fibrolan), osmolytický débridement (TenderWet), autolytický débridement (Flamigel, Nu-Gel). U rány povleklé jsou na její spodině pevně přichycené mrtvé a poškozené buňky, fibrin a hnis. Tyto povlaky je také nutné odstranit, aby mohlo dojít k další fázi hojení a to k tvorbě granulační tkáně. Můžeme použít například hydrokoloidní krytí.

13

V infikované ráně je přítomno velké množství patogenních mikroorganismů, které poškozují zbylou zdravou tkáň, zabraňují hojení, můžou vést k systémové sepsi, často jsou spojeny s tvorbou povlaků a zápachem. Na tyto rány se používají antiseptická krytí, krytí s obsahem stříbra nebo uhlí a antibiotika.

Proliferační (granulační) fáze Pokud je spodina rány vyčištěná, dochází během dalších čtrnácti dní k druhé fázi, ve které se tvoří nové krevní cévy a granulační tkáň, která postupně vyplní ránu. Nově vzniklou červenou granulační tkáň již není nutné vyplachovat a aplikovat na ní krytí na podporu granulace jako v první fázi. K dalšímu růstu postačí vytvořit a udržovat dostatečně vlhké prostředí pomocí speciálních krytí, například hydrogelů. Granulační tkáň je nutno chránit před poškozením a kontaminací z okolí rány.

Diferenciační (proliferační) fáze V této fázi dochází ke kontrakci rány, vytváří se růžovobílá vrstva tkáně, která vznikla dělením a následnou migrací epiteliálních buněk. Je základem k vytvoření epidermální tkáně. Tato nová tkáň přemosťuje granulační tkáň, uzavírá a chrání ránu. Je důležité ji chránit před opětovným poškozením a nadále udržovat vlhké prostředí v této nové tkáni.

2.3.3 KLASICKÉ OŠETŘOVÁNÍ RÁNY Pod pojmem klasické ošetřování ran si můžeme představit používání obkladů s dezinfekčními roztoky, různé masti a pasty s obsahem antibiotik, barevné tinktury a další. Tyto dnes již zastaralé přípravky pro léčbu chronických ran mají mnoho nevýhod, například mají značný senzibilizační potenciál nebo jsou příčinou alergických a toxických reakcí. Další jejich nevýhodou je častá výměna obvazů, která představuje nejen zbytečnou zátěž pro klienta, ale v mnoha případech je bolestivá, protože obvazy nejsou dostatečně vlhké a přisýchají k ráně. Opakovanými převazy se snižuje teplota kůže a dochází ke zpomalení nebo zastavení hojení rány a také ke zvýšenému riziku průniku infekce.

14

I v dnešní době, kdy je na trhu velké množství moderních materiálů řada pracovišť stále využívá tyto zastaralé metody při léčbě chronických ran. Domnívají se totiž, že moderní materiály jsou drahé a nevyplatí se je používat. Opak je však pravdou. V počáteční fázi jsou tyto nové materiály dražší, ale po konečném součtu klasických převazů a nákladů na ně vychází moderní terapie levněji a je efektivnější.

2.3.4 MODERNÍ TERAPIE Požadavky moderní terapie můžeme shrnout do několika zásad: •

Důležité je vyčištění rány a odstranění nekrotických tkání.

•

Při hojení je třeba udržovat vlhké prostředí, protože suchá rána = mrtvá rána.

•

Je třeba udržovat stálou teplotu uvnitř rány, protože pokles teploty třeba jen o 2° C může zbrzdit nebo zastavit hojení rány.

•

Také je důležité zabránit vniknutí sekundární infekce z okolí rány.

•

U hlubokých defektů se doporučuje navodit hypoxické prostředí v ráně.

•

Používaný materiál by měl být netoxický, snadno snímatelný, nealergizující a také by měl mít analgetický účinek.

• PROSTŘEDKY K ČIŠTĚNÍ RÁNY enzymatické Je to alternativní metoda débridementu, obsahující nepřímo a přímo působící hydrolytické enzymy, které působí pouze ve vlhkém prostředí, odstraňují patofyziologicky změněný tkáňový substrát a nežádoucí nekrózy. Tento způsob je však méně vhodný. Např.: Iruxol mono (Smith&Nephew). [12]

gelové - tekuté gely Používají se k autolytickému débridementu u ran s nekrózou a také u defektů, kde ulpívá fibrinový povlak. Po aplikaci na ránu se gel mění ve vodný roztok, který

15

hydratuje spodinu, po několika denní aplikaci nekróza změkne a odloučí se od okrajů a usnadní následnou nekrektomii. Např.: Nu-gel (Johnson&Johnson), Flamigel (Flen Pharma), Granugel (Convatec), Intrasite gel (Smith&Nephew), Hypergel (Tendra). [12]

mokrá terapie Nejznámějším představitelem osmolytického débridementu je TenderWet (Hartmann-Rico). Krytí na ránu pro interaktivní terapii v mokrém prostředí. Svým vyplachovacím účinkem pomáhá rychlému a efektivnímu vyčištění rány, reguluje výtok exudátu z rány a zabraňuje tvorbě edémů. Do své struktury bezpečně uzavírá choroboplodné zárodky a podporuje proliferaci buněk. Před vlastním použitím se polštářky napustí Ringerovým roztokem, který je následně po dobu 24 hodin průběžně uvolňován do spodiny rány. Mokrá terapie pomocí TenderWetu je indikována tehdy, jestliže stav rány vyžaduje její aktivní čištění. Například u infikovaných nebo chronických ran nejrůznějšího původu, jako jsou diabetická gangréna, dekubitus nebo bércový vřed. Výměna polštářků se provádí po 12 nebo 24 hodinách. Jeho nevýhodou je častá výměna a také to, že je finančně náročný. [12]

antibakteriální a antiseptické prostředky Obvazy napuštěné antiseptickou složkou, kde pletená mřížka napuštěná Povidon jódem nebo Chlorhexidem. Používají se jako prevence i řešení infekce u mírně secernujících ran. Kombinují se s hydrogely a mají široké využití u popálenin, vlhkých gangrén, až po začínající dekubity. Např.: Inadine (Johnson&Johnson) po určité době zbělá, díky vstřebávání Povidon jódu do tkáně, obvaz není nutno měnit hned, jeho aktivita v ráně zůstává nejméně 24 hodin, někdy i déle. Bactigras (Smith&Nephew) se přikládá na 4–7 dní a je finančně nejvýhodnější. Mezi další prostředky můžeme zahrnout Braunovidon (B-Braun), Mesalt (Tendra). [12]

16

přístrojový debridement „Hydroterapie využívá k čistění rány tekuté médium. Bývá někdy označována i jako hydrochirurgie, pod kterou si můžeme představit metody jako vysokotlaká irigace, pulsní laváže, whirlpool a další. Jedná se o metody debridementu, se kterými se setkáváme daleko častěji v zahraničí než u nás. Nejefektivnější je systém, kde k čistění rány dochází pomocí tenkého paprsku tekutiny, který vychází ze speciální trysky. Voda s sebou strhává avitální tkáň, odstraňuje ji ze spodiny rány a zároveň odsává infekční ranný exudát (tzv. Venturiho efekt). Jedním z přístrojů dostupných na trhu je Versajet (označovaný jako vodní skalpel) od firmy Smith&Nephew. Tento přístroj byl na evropském kontinentu poprvé představen v červenci 2004 v Paříži na 2. celosvětovém kongresu hojení ran a od června letošního roku jej mají jako první v ČR k dispozici také lékaři Centra cévní a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí.“[36]

• HYDROKOLOIDNÍ KRYTÍ Přilnavé savé krytí, které se skládá ze dvou vrstev. Zevní vrstva je pro vodu a choroboplodné zárodky nepropustná polyuretanová hmota. Vnitřní vrstva obsahuje hydrokoloidně polymerový komplex pektinu, želatiny, polysacharidů a karboxymetylcelulózy. Při absorpci exudátu z rány dochází k tvorbě gelu, který v ráně vytváří vlhké prostředí. Převazuje se za 3-7 dní podle množství přijatého exudátu. Používá se u dekubitů lehčího stupně (2.stupně ), bércových vředů, diabetických vředů a popálenin. Např.: Comfeel Plus (Coloplast), Granulflex (Convatec), Tegasorb (3M), Askina Hydro (B-Braun) Suprasorb H (Lohmann- Rauscher), Algoplaque (Urgo), Hydrocoll (Hartmann-Rico), Replicare Ultra (Smith&Nephew). [12]

• HYDROGELY Obvazy s vysokým podílem vody, jsou permeabilní nebo semipermeabilní, mají výraznou absorpční kapacitu. Amorfní nebo kompaktní gel, čirý nebo s obsahem specifické aktivní látky. Slouží k rehydrataci rány, k odloučení suchých nekróz. U transparentních hydrogelových obvazů tvoří vrchní vrstvu polyuretan s mřížkou, gel

17

se skládá z hydrofilních polyuretanových polymerů obsahujících asi ze 60 % izotonický roztok. Tloušťka gelu je 1,5-2 mm, převazují se za 4 dny. Používají se u abscesů, dekubitů, povrchových i hlubokých defektů, popálenin, diabetických vředů. Např.: kompaktní: Suprasorb G (Lohmann-Rauscher), Hydrosorb (Hartmann-Rico) amorfní: Nu-gel (Johnson& Johnson), Flamigel (Flen Pharma), Granugel (Convatec), Askina Gel (B-Braun). [12]

• ALGINÁTY Obsahují vysoce absorpční alginátová vlákna z hnědých mořských řas. Ionty vápníku nebo draslíku, které jsou součástí alginátu nahradí ionty sodíku, přítomné v exudátu a umožní přeměnu alginátových vláken v hydrofilní neadherentní gel. Mají bakteriostatický a hemostatický účinek, vytvářejí mikroklima, mají velkou absorpční schopnost a vyžadují sekundární krytí. Používají se na vyložení nebo k vytamponování spodiny defektu. Převazuje se za 2-5 dní, podle absorpce exudátu. Používají se na píštěle, abscesy, dekubity, bércové vředy. Např.: Sorbalgon (Hartmann-Rico), Tegagen (3M), Kaltostat, Kaltostat cavity (Convatec), Askina Sorb (B-Braun), Algisite M (Smith&Nephew), Melgisorb (Tendra). [12]

•

FILMOVÁ KRYTÍ Filmové krytí z polyuretanové membrány s akrylátovým lepidlem. Film je pro-

pustný pro vodní páry a plyny a nepropustný pro vodu a bakterie, zabraňuje kontaminaci rány. Převazuje se za 5-7 dní. Používají se k léčbě povrchových defektů. Např.: Hydrofilm (Hartmann-Rico), Bioclusive (Johnson&Johnson), Tegaderm (3M), Askina Derm (B-Braun), Opsite, Spray (Smith&Nephew), Mefilm (Tendra). [12]

18

• HYDROPOLYMERY Vnější vrstva je semipermeabilní a vnitřní je tvořená vysoce absorpčním jádrem. Používají se u ran, kde má být zachována fyziologická výměna plynů a par. Pěnový polyuretan příznivě ovlivňuje granulaci, epitelizaci, chrání ránu před infekcí a absorbuje sekreci z rány. Převazuje se za 5-7 dní. Používají se na vředy, dekubity, mokvající rány, popáleniny, secernující odřeniny. Např.: Suprasorb P (Lohmann-Rauscher), Askina Touch, Askina Transorbent (B-Braun), Allevyn Adhesive (Smith&Nephew), Tielle (Johnson&Johnson). [12]

• OBVAZY S AKTIVNÍM UHLÍM A STŘÍBREM Obvazy obsahující aktivní uhlí, případně i jiné látky, jako je například stříbro nebo alginát. Zachycují velké množství exudátu a zápach z rány. Používají se na dekubity, bércové vředy, exulcelace nádorů, popáleniny. S těmito obvazy se vykládá spodina rány nebo se defekt vytamponuje. Sekundární krytí se mění vždy po prosáknutí, ale primární obvaz zůstává na ráně 5-7 dní, podle typu defektu. Např.: Actisobr Plus (Johnson&Johnson), Carboflex (Convatec), Aquacel Ag (Convatec), Vliwaktiv (Lohmann-Rauscher), Askina Carbosorb (B-Braun), Askina Calgitrol Ag (B-Braun), Silvercel Hydroalginate (Johnson&Johnson). [12]

• MĚKKÉ SILIKONY Tyto obvazy jsou složeny z měkké silikonové vrstvy, která je buď samostatně nebo s přidanou absorpční vrstvou. Měkká silikonová vrstva bezpečně přilne k okrajům rány a zabraňuje pronikání exudátu do okolí. Udržuje v ráně vlhké prostředí a umožňuje bezbolestnou výměnu bez poškození okolní zdravé tkáně. Používají se na různé typy ran, které jsou bez sekrece, nebo středně secernující. Na ráně mohou zůstat několik dní podle jejího stavu a sekrece.

Např.: Mepilex, Mepitel, Mepilex Transfer, Mepiform (Tendra). [12]

19

• VÝPLACHY A LAVÁŽE Hlavní účelem výplachů a laváží je napomoci čištění rány, potlačení infekce a podpora hojení. Základním požadavkem je, aby prostředky byly netoxické a nealergizující. Mezi nevhodné prostředky patří Peroxid vodíku, Kyselina peroctová, Rivanol 0,1-2 %, Genciánová violeť, prostředky obsahující chlór. Naopak vhodné prostředky jsou 3 % Borová voda, pitná voda, Ringrův roztok, Dermacyn, Braunol a novinkou je na trhu Prontosan. Oplachové roztoky se používají hlavně z důvodů udržení vlhkého prostředí v ráně, k bezbolestnému odstranění přischlého obvazu, odstranění odumřelých a odloučených buněk nebo suché nekrózy, k eliminaci zápachu z rány, k vyplavení patogenních bakterií, k urychlení hojení rány a ke snížení cenových nákladů na hojení defektu. V roce 2005 představila firma B-Braun nový oplachový roztok Prontosan. Tento oplachový roztok slouží k opakovanému a dlouhodobému používání, vytváří vhodné prostředí pro hojení rány, rychle absorbuje nepříjemný zápach. Je to dermatologicky neškodný čirý roztok bez zápachu, nebrání granulaci a epitelizaci. Po otevření lze roztok používat až 8 týdnů. Obsahuje polyhexanid a undecylenamidpropylbetain, takže je kontraindikován u klientů alergických na tyto složky, jinak má vysokou tkáňovou toleranci i u alergiků. Snižuje povrchové napětí vodných roztoků a umožňuje narušení biofilmu. Aplikace je možná na rány v jakémkoliv stavu a v jakékoliv fázi hojení. Roztok se aplikuje přímo z láhve s hrdlem uzpůsobeným ke střiku a u citlivé rány se může zahřát na příjemnou tělesnou teplotu. [20]

2.3.5 VÝBĚR VHODNÉHO TERAPEUTICKÉHO OBVAZU Abychom mohli vybrat správný materiál pro léčbu rány, musíme umět zhodnotit stav rány a v jaké fázi se nachází. Ne všechny materiály můžeme použít na rány v jakékoliv fázi hojení. Musíme umět zhodnotit, zda je přítomna nekróza nebo defekt granuluje a spodina je již čistá. Nebo je defekt před zhojením a potřebuje doepitelizovat. Také je důležité rozpoznat, jak rána secernuje, jestli málo, středně nebo silně. To je důležité pro udržení optimální vlhkosti na ráně. Na rány, které více secernují, se používají krytí, která mají

20

schopnost absorbovat více sekretu. Například na hodně secernující rány se používají algináty, na středně secernující defekty se používají hydrokoloidy a polyuretanové pěny. Naopak na málo secernující rány se používají obvazy které obsahují hodně vody a to jsou hydrogely. Nesmíme zapomenout na to, abychom při každém převazu zhodnotili, jestli není v ráně přítomná infekce. Pokud je přítomna infekce a rána hodně secernuje, můžeme použít obvazy s aktivním uhlím nebo stříbrem. Pokud infekce ustupuje, můžeme přejít na algináty.

Rána nekrotická Cílem je odstranit nekrotickou, mrtvou tkáň. To můžeme provést několika způsoby, například chirurgickým débridementem, enzymatickým débridementem (Fibrolan, Iruxol mast), mokrou terapií (TenderWet) nebo pomocí hydrogelů (Flamigel, Suprasorb G, Hydrosorb, Nu-gel, Askina gel). •

povrchová exsudující

•

povrchová suchá (více zvlhčit, aby nekróza změkla)

•

hluboká exsudující

•

zapáchající (co nejdříve odstranit nekrózu, obvazy s aktivním uhlím a stříbrem Actisorb Plus, Askina Calgitrol Ag, Carboflex) [12]

Rána infikovaná Cílem je odstranit známky lokální i celkové infekce.. •

infikovaná secernující: antiseptické obvazy (Inadine, Braunovidon) mokrá terapie (TenderWet) obvazy s aktivní uhlím (Actisorb Plus) obvazy se stříbrem (Askina Calgitrol Ag)

• infikovaná suchá: antiseptické obvazy (Inadine, Bactigras) [12]

21

Rána povleklá Cílem je odstranit fibrinové povlaky, baktérie, hnis a umožnit granulaci. •

povrchová, silně exsudující : obvazy s aktivní uhlím (Actisorb Plus) mokrá terapie (TenderWet) algináty (Kaltostat, Sorbalgon, Tegaden) hydrogely (Flamigel, Suprasorb, Hydrosorb) hydropolymery (Suprasorb P, Askina Transorbent)

•

povrchová, slabě exsudující: hydrogely s alginátem (Nu-gel) antiseptické krytí (Inadine) obvazy s aktivní uhlím (Actisorb Plus)

•

hluboká, silně exsudující: algináty (Algisite M, Sorbalgon, Tegaden) obvazy s aktivní uhlím (Actisorb Plus)

•

hluboká, slabě exsudující: hydrogel s alginátem (Nu-gel) hydropolymery (Tielle) [12]

Rána granulující Cílem je podpoření růstu granulační tkáně a nastartování epitelizace. •

povrchová, silně exsudující: algináty a savé krytí (Suprasorb A, Algisite M) (hrozí přisychání alginátu)

•

povrchová, slabě exsudující: hydrogely s alginátem (Nu-gel) hydropolymery (Askina Touch)

•

hluboká, silně exsudující: algináty (Suprasorb A, Sorbalgon, Tegaden)

•

hluboká, slabě exsudující: hydrogely (Askina Gel) hydrokoloidy (Granuflex, Hydrocoll) [12]

22

Rána epitelizující Cílem je maximálně podpořit hojení a udržet vlhkost v ráně. •

suchá: hydrokoloidy (Grnuflex, Suprasorb H, Tegasorb, Hydrocoll) hydrogely (Suprasorb G, Hydrosorb) filmová krytí (Bioclusive, Tegaderm, Opsite)

•

mírně secernující: hydropolymery (Askina Touch) hydrokoloidy (Granuflex, Suprasorb H, Hydrocoll) [12]

2.3.6 POSTUP PŘEVAZU Při každém převazu bychom se neměli zaměřovat pouze na ránu, ale na celého klienta. Pokud víme, že defekt je rozsáhlý a převaz bude jistě bolestivý, podáme klientovi analgetikum dle ordinace lékaře. Zajistíme intimitu klienta při převazu a vysvětlíme mu jak budeme postupovat. Zhodnotíme stav sekundárního krytí, kterým můžeme odhadnout množství sekrece z rány. Všímáme si charakteru zápachu, pokud je přítomen. Dále očistíme ránu například pitnou vodou, dezinfekčními nebo oplachovými roztoky. Po očištění zhodnotíme stav spodiny rány, v jaké fázi se rána nachází, zkontrolujeme okolí a okraje rány. Po celkovém zhodnocení a očištění rány se rozhodneme, jaký typ materiálu použijeme, a vše zaznamenáme do dokumentace. (Příl.2- Hodnotící a měřící techniky, str. 91; Příl.3 - Hodnocení rány-dokumentace, LDN Bílovice nad Svitavou, str. 93) Pro lepší efekt léčby je vhodné, když převaz provádí jeden lékař nebo sestra, protože je schopen si lépe zapamatovat stav rány a její léčbu. Léčba je efektivnější, než když se o ránu stará více zdravotníků, a každý má jiný názor na způsob léčby. [6] (Příl. 4- Standard ošetřovatelské péče - Péče o ránu, LDN Bílovice nad Svitavou, str. 95)

2.3.7 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ HOJENÍ RAN Obecně můžeme rozdělit faktory ovlivňující hojení chronických ran na vnitřní, vnější a místní.

23

VNITŘNÍ FAKTORY Mezi vnitřní faktory můžeme zařadit výživu, věk, nemoci krve, nemoci cév, imunitu, obezitu, dehydrataci, bolest, inkontinenci, špatnou motivaci. Stav výživy (malnutrice, vitamíny, stopové prvky) Hojení je energeticky i látkově náročný proces a stavy malnutrice velmi ovlivňují regenerační schopnost tkání. Tyto stavy jsou charakteristické snížením tělesné hmotnosti, množstvím tukových rezerv, koncentrací sérových proteinů. (Proteiny jsou ve formě aminokyselin hlavním zdrojem pro tvorbu bílkovinných struktur hojící se tkáně.) Pro tvorbu kolagenu je velmi důležitý vitamin C - kyselina askorbová, vitamin A – retinol, spolupůsobí při tvorbě mukopolysacharidů, vitamin K je kofaktorem při tvorbě některých hemokoagulačních faktorů a jeho význam je dán tím, že hemostáza stojí na počátku celého procesu hojení. Kyselina listová a vitamin B12 hrají roli při procesu hojení ran v tom smyslu, že anemie vznikající při jejich deficitech může způsobovat nedostatečný pO2 ve tkáních. Význam mají také vitamíny B 1, B 2 a B 6. Mezi nejdůležitější stopové prvky patří zinek, železo a měď. Nedostatek zinku zpomaluje například proces hojení. Základní funkce železa je dána přítomností v molekulách hemoglobinu a myoglobinu, kde váže O2. Měď se podílí mimo jiné na extracelulární modifikaci kolagenu. Věk Přibývající věk je spojen s vyšším výskytem chorob, z nichž mnohé hojení ran ovlivňují, a také s ubývajícími kvalitami vazivové tkáně. Snižuje se elasticita, pevnost v tahu, hydratace a nutriční kvalita a toto všechno negativně ovlivňuje procesy hojení. Nemoci krve Mezi nemoci krve můžeme zařadit všechny typy anemií, protože mají sníženou kapacitu krve pro přenos O2. Nemoci cév Poruchy cév, které ovlivní prokrvení periferních tkání, omezují proudění krve zúžením nebo uzavřením svého lumen. Rozdílné příčiny jsou u arterií, kde se jedná buď o vazokonstrikci, obliterující aterosklerózu s rizikovými faktory kouření, hyperli-

24

pidemie, hypertenze, diabetes mellitus a hyperglykemie, mediosklerózu, arteriolosklerózu a u vén, kde příčinou jsou především zánětlivé a trombotické změny. Vaskulitidy mohou postihovat oba systémy. Imunita Neadekvátní zánětlivá reakce způsobuje poruchy hojení. Snížená zánětlivá odpověď způsobuje zpomalení hojení. Naopak zvýšená v mírné formě vyvolá tvorbu hypertrofické jizvy, v silnější formě může dojít k takové stimulaci zánětlivých buněk, že začnou produkovat cytokiny v cytolytických množstvích a velké množství proteináz. Nemusí dojít ke tvorbě granulační tkáně nebo dojde k rozpuštění již vzniklé.

VNĚJŠÍ FAKTORY Mezi vnější faktory můžeme zařadit stres různého původu, vysychání rány, teplotu, medikaci, motivaci klienta od okolí, narušení kvality života, špatnou kvalitu ošetřování, mechanický stres (mohou vznikat tlakové vředy u imobilních a dlouhodobě na lůžko upoutaných klientů ), chemický stres (antiseptika), vysychání (enzymy, růstové faktory a tedy i všechny buňky nejsou schopny fungovat v suchém prostředí), teplota (enzymy jsou optimálně funkční při normální teplotě lidského těla, již pokles o 2° C, ke kterému může dojít při výměně obvazu, vede k poklesu jejich aktivity). MÍSTNÍ FAKTORY Mezi místní faktory ovlivňující hojení rány můžeme zařadit hloubku rány, její velikost, stav spodiny (nekróza, krůsta, fibrózní povlak), mikrobiální infekci, lokalizaci rány (v dobře nebo špatně prokrvené oblasti), okraje rány (hladké, rozeklané, pravidelné, nepravidelné), stáří rány.

25

2.4 VZDĚLÁVÁNÍ SESTER V posledních letech se velmi zlepšily možnosti vzdělávání sester v oblasti hojení ran. Jsou k dispozici odborné kurzy a semináře týkající se tohoto problému. Také vychází řada článků a kazuistik například v časopisech Sestra, Ošetřovatelství, Praktický lékař nebo Diagnóza. Nemocnice ve spolupráci s firmami distribujícími tyto materiály pořádají své vlastní semináře týkající se hojení ran. Po celé ČR vznikly také společnosti a centra, které se zabývají hojením ran. Ve Vzdělávacím centru pro hojení ran v prostorách Geriatrického oddělení VFN Praha byl v roce 1998 zahájen projekt, podpořený společností Johnson&Johnson a Výzkumným institutem pro hojení ran v britském Cardiffu. Kurzy hojení ran jsou určeny především sestrám, které se problematice ošetřování ran věnují a mají zájem prohloubit své teoretické i praktické znalosti, ale i lékařům, kteří se touto problematikou také zabývají. V roce 2000 vznikla v Praze Sekce hojení ran při ČAS. Počet členek neustále roste, protože sestry se více zajímají o tuto problematiku, mají potřebu se vzdělávat a konzultovat své zkušenosti s ostatními sestrami. K tomu jim slouží různé semináře a kurzy se kterými spolupracují s firmou Hartmann-Rico. Česká společnost pro léčbu rány byla registrována v roce 2001 v Pardubicích. Cílem společnosti je zlepšování kvality péče o nemocné předáváním si zkušeností z oblasti léčby rány, podílet se na edukaci zdravotníků a rozšiřování terapeutických postupů v této oblasti.

26

3 METODIKA

V roce 2005 jsem absolvovala dva semináře pořádané LDN Bílovice nad Svitavou a firmou B-Braun týkající se hojení ran a moderních materiálů a v roce 2006 seminář na téma Nové trendy v terapii chronických ran u onkologických klientů pořádané ČAS-sekce onkologie v MOÚ Brno. Na těchto seminářích jsem se dozvěděla mnoho důležitých informací a rad, které jsem později využila při zpracovávání údajů získaných touto metodikou. Při zpracování své bakalářské práce jsem použila metodu dlouhodobého pozorování spolu se sběrem kazuistik a také jsem využila možnost fotodokumentace. Toto jsem doplnila o hodnocení rány sestrou a vycházela jsem z dokumentace používané na daném pracovišti. Pozorovala jsem používání moderních materiálů a výsledky léčby v domácím a v nemocničním prostředí. K pozorování využívání moderních materiálů v léčbě chronických ran jsem si vybrala dva pracoviště, ve kterých jsem u vybrané skupiny klientů přibližně po dobu tří měsíců pozorovala vývoj způsobu léčby. Nemocniční prostředí (LDN Bílovice nad Svitavou) mi poskytlo více klientů k tomuto pozorování, a to dvanáct klientů, naopak v domácím prostředí (Charitní domácí péče) to bylo složitější, proto jsem pozorovala pouze osm klientů. Výhodou této metody bylo pro mě snazší proniknutí do problematiky ošetřování ran, pořizování fotodokumentace, možnost nahlížet do dokumentace rány, kterou si sestry vedou u každého klienta, a konzultace se sestrami. Nevýhodou byla časová náročnost a mnohdy složitější doprava za klienty. Také pořizování fotodokumentace v terénu nebylo vždy jednoduché. Jak jsem již uvedla, vycházela jsem z dokumentace a standardů, které se používají na uvedených pracovištích, proto se údaje mohou odlišovat od zvyklostí jiných pracovišť. Na těchto pracovištích se běžně nepoužívá procentuální vyjádření rány, proto jsem ho také nepoužívala. Chtěla jsem se stát členkou ošetřovatelského týmu a moje hodnocení chronických ran bylo součástí dokumentace jednotlivých klientů uvedených v kazuistikách. Velmi mi pomohla aktivní účast na převazech. Svou bakalářskou práci jsem vypracovala podle pokynů obsažených ve skriptech Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením.

27

4 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA

4.1 KAZUISTIKY Z DOMÁCÍ PÉČE A FOTODOKUMENTACE 1. KAZUISTIKA Starší žena, 83 let, bydlí sama v rodinném domě ve větším městě. Klientka je částečně nechodící, nesoběstačná a inkontinentní. Již řadu let má hypertenzi, ICHS, chronickou žilní nedostatečnost, peptické vředy a je obézní, její BMI je 36. Pečují o ni sousedé a sestry z Charitní domácí péče. Klientka při léčbě moc nespolupracuje, vyžaduje, aby se jí rána ledovala, i když byla sestrou poučena, že při snížení teploty se proces hojení zpomalí případně i zastaví. Dále odmítá navštěvovat kožního lékaře, proto ránu na LDK ošetřuje sestra dle ordinací praktického lékaře. Je alergická na jód a jódové přípravky. Na levé dolní končetině, na přední straně má přibližně šest let bércový vřed, který se nedaří zhojit. Velký podíl na tomto stavu má také klientka, protože odmítá jít ke specialistovi, nerespektuje pokyny lékaře a sestry, odmítá bandáže dolní končetiny a celkově nespolupracuje.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (23.11. 2005) Samotný bércový vřed na LDK, přední straně byl o velikosti 3,5x4 cm, hloubka 1 mm, ale spolu s macerovanými a zarudlými okraji byla rána o velikost 14x10 cm. Spodina rány byla žlutě povleklá, povlaky pevně držely a špatně se odlučovaly. Z rány vytékalo střední množství krvavě-serózního sekretu, který mírně zapáchal. Okraje byly nepravidelné. Rána byla ve fázi čištění, místy probíhala granulace. Klientka udávala stálé bolesti, které byly doprovázeny škubáním v končetině. •

Tento defekt se léčil konzervativní metodou, protože předešlá zkušenost s moderním materiálem klientku odradila od další léčby těmito přípravky. Na ránu byl na začátku září roku 2005 aplikován hydropolymer Suprasorb P. Používal se tři týdny, ale rána se podle klientky celkově zhoršila a proto odmítla tento materiál dále používat. Z tohoto důvodu se sestra vrátila k ošetřování

28

rány konzervativním způsobem dle ordinace lékaře. Rána se vyčistila obkladem z Borové vody, okolí defektu se natřelo tenkou vrstvou Zinkového oleje. Rána se překryla Mastným tylem, obložkou z Borové vody a překryla sekundárním krytím. Sestra zabandážovala klientce končetinu, i když ví, že si jí po jejím odchodu odmotá. Opět byla klientka poučena o nutnosti bandáže DK. Na bércový vřed se také v minulosti používal Bactroban a Borvaselina. Další převazy se dělaly stejným způsobem každý den po dobu 54 dní (24.11. 2005 - 16.1.2006). •

Po těchto 54 dnech se objevil ekzém na postižené LDK, na kůži do okolí defektu byl aplikován Triamcynol E. Během několika dní se podařilo ekzém vyléčit.

55.-68. převaz (17.1. 2006 – 30.1. 2006) •

Bércový vřed na LDK se stále nelepšil, proto lékařka naordinovala antibiotikum Augmentin, 2 tbl. denně po dobu 14 dní a na ránu Chlorophyle spray.

Závěr: Po 68 převazech, které se dělaly denně se bércový vřed mírně zhoršil. Jeho velikost byla 7x4 cm, hloubka 2mm a zarudlé okolí se zmenšilo na 12x10 cm. Spodina rány zůstala žlutě povleklá, sekrece byla střední až velká, okraje nepravidelné a rána byla ve fázi čištění.

Obr. 2 : žena, 83 let LDK, přední strana (68.převaz)

Obr. 1: žena, 83 let LDK, přední strana (1.převaz)

29

2. KAZUISTIKA Starší muž, 75 let, bydlí sám v rodinném domě. Jeho manželka zemřela před mnoha lety a zbytek rodiny, i když bydlí vedle v domě o něho nejeví zájem. Klient je soběstačný v hygieně a stravování, z domu vychází pouze za nákupem potravin do obchodu přes ulici. Obědy mu vozí pečovatelská služba. Zpočátku za ním docházela sestra z Charitní domácí péče třikrát týdně, která mu ošetřovala ránu a kontrolovala krevní tlak. Dvakrát do měsíce jezdí klient na kontrolu ke kožnímu lékaři. Na začátku letošního roku klient změnil obvodní lékařku a ta rozhodla o zrušení pravidelné domácí péče hrazené zdravotní pojišťovnou, proto si klient hradí jednou týdně převazy z Charitní domácí péče a jednou týdně za ním chodí sestra z ordinace praktického lékaře. Klient má ICHS, před půl rokem byl hospitalizovaný v nemocnici a má by-pass. Klient zpočátku se sestrou spolupracoval, napomáhal v léčbě, snažil se, aby se rána co nejdříve zahojila. Nyní po změně obvodní lékařky ztratil motivaci. Je nespokojený se způsobem převazů od sestry, která za ním dochází z ordinace praktické lékařky. Naopak s péčí sestry z Charitní domácí péče je velmi spokojený a vyhovuje mu.

Popis rány a její ošetření 1.převaz (24.11. 2005) Bércový vřed na LDK v ohbí mezi nártem a holení. Tuto ránu má klient přibližně tři roky, střídavě se zahojí a později se znovu otevře. Velikost rány byla 4x2 cm, hloubka 0,5 cm. Spodina byla žlutě povleklá, okolí mírně oteklé, suché a zarudlé. Sekrece z rány byla mírná, hnědožlutá a výrazného zápachu. Rána byla ve fázi čištění. •

Nejdříve se rána omyla ve slabém roztoku Hypermanganu, okolí rány se očistilo Slunečnicovým olejem a celý bérec se promazal Indulonou krémem. Na ránu bylo aplikováno krytí obsahující uhlí Actisorb, aby se odstranily povlaky, na okolí rány byla aplikována Ialugen mřížka, vše se překrylo sekundárním krytím a končetina se zabandážovala.

2.-15. převaz (25.11. 2005 -28.12. 2005) Další převazy, které se dělaly po dobu pěti týdnů (tři převazy týdně) stejným způsobem jako první převaz. Stav rány se nijak zvlášť neměnil.

30

16.-21. převaz (29.12. 2005 – 16.1. 2006) •

Po předešlých 38 dnech, kdy se stav rány nezlepšil rozhodl kožní lékař o vysazení Actisorbu a naordinoval Ialugen krém a Ialugen mřížku na ránu a na okolí 4% Urea–cutilan. Převazy se dělaly 2x týdně po dobu dalších dvaceti dnů.

Závěr: Během 54 dnů se defekt převazoval 21x, prvních pět týdnů 3x týdně, později pouze 2x týdně. Velikost rány se změnila spíše k horšímu, zvětšila se z velikosti 4x2 cm a hloubky 0,5 cm na velikost 4,5x2,3 cm. Spodina rány byla stále mírně povleklá, okolí značně zarudlé a objevila se mykóza. Na ní se začal aplikovat Myfungar. Z rány vytékal serózní sekret bez zápachu a tato sekrece byla malá. Klient udával mírnou bolest.

Obr. 3: muž, 75 let, LDK, v ohbí mezi nártem a holení (1.převaz)

Obr. 4: muž, 75 let, LDK, v ohbí mezi nártem a holení (21.převaz)

31

3. KAZUISTIKA Žena, 93 let, bydlí sama v řadovém rodinném domě, je z velké části soběstačná, sama si vaří, pomoc potřebuje pouze při nakupování, protože se jí špatně chodí. Starají se o ní její děti a vnuci, kteří ji navštěvují denně a pomáhají jí s čím zrovna potřebuje. Na svůj pokročilý věk je klientka zcela orientovaná, nezapomíná a zajímá se o dění ve světě. Ráda diskutuje o současné politické situaci. Má endoprozézy obou kyčelních kloubů, trpí ICHS a chronickou žilní nedostatečností. Ránu jí chodí ošetřovat sestra z Charitní domácí péče třikrát týdně. Klientka plně spolupracuje v léčbě. Pravidelně jezdí na kontrolu ke kožnímu lékaři.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (25.11. 2005) Klientka má bércový vřed v ohbí mezi nártem a holení pravé dolní končetiny, který se jí opakovaně vrací už asi šest let. Již mnohokrát se zhojil úplně, poté se během krátké doby zase otevřel. Rána byla o velikosti 3x1 cm, hluboka 2 mm, spodina rány byla mírně povleklá, okolí lehce zarudlé, okraje byly nepravidelné a z rány vytékalo malé množství seriózního sekretu. Rány byla ve fázi čištění. •

Dříve se rána čistila Sorbalgonem a Hydrosorbem. Nyní se defekt se očistil Betadine roztokem, omyl sterilním Ringrovým roztokem, okolí rány se osušilo a lehce potřelo Zinkovou mastí, do rány se aplikovala Betadine mast. Rána se překryla sekundárním krytím a končetina se zabandážována.

2.-14. převaz (27.11.2005 – 29.12.2005) Stav rány se výrazně zlepšil, velikost rány byla 1,5x0,8 cm, spodina rány se vyčistila, sekrece byla malá, okraje stále nepravidelné, okolí mírně zarudlé, ale začínala fáze granulace. •

Rána se ošetřovala stejným způsobem jako u prvního převazu.

32

15.-24. převaz (30.12. 2005 – 20.1. 2006) Rána se postupně zmenšovala až dosáhla velikosti 0,5x0,3 cm, spodina rány byla čistá ve fázi granulace a epitelizace, sekrece z rány skoro žádná, okolí mírně zarudlé. Okraje nepravidelné. •

Rána se opět ošetřovala stejným způsobem jako u předešlých čtrnácti převazů.

25.-27. převaz (23.1. - 27.1. 2006) Bércový vřed v ohbí mezi nártem a holení byl zhojen. Závěr: Po 64 dnech (po 27 převazech) se rána zahojila jizvou. Na zhojený defekt se aplikovaly obložky z Betadine roztoku. Na okolí, které bylo stále značně zarudlé až fialové se aplikoval na noc krém Coloplast – Comfeel.

Obr. 5: žena, 93 let, PDK, v ohbí mezi nártem a holení (1.převaz)

Obr. 6: žena, 93 let, PDK, v ohbí mezi nártem a holení (27.převaz)

33

4. KAZUISTIKA Žena, 83 let, bydlí s manželem a vnukem v rodinném domě, je soběstačná, stará se o domácnost a o manžela, který velmi špatné chodí. Klientka všechnu práci doma zastane, pere a žehlí prádlo, chodí na nákupy do samoobsluhy, ale obědy si nechávají vozit z nedaleké školní jídelny. Klientka má hypertenzi, srdeční arytmii a chronickou žilní nedostatečnost. Chodí na pravidelné kontroly ke kardiologovi a také ke kožní lékařce, se kterou je spokojená. Bércový vřed má opakovaně již několik let, nyní ho léčí asi od února.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (25.11. 2005) Bércový vřed na vnitřním kotníku PDK o velikosti 1x1 cm, hloubka 1 mm, spodina byla žlutě povleklá a vytékal z ní mírný seriózní sekret, okolí rány bylo zarudlé a okraje ohraničené. Rána byla ve fázi čištění. •

Klientka si po sundání obvazu osprchovala ránu pitnou vodou, okolí se osušilo a promazalo Hojivým balzámem, protože Zinková pasta okolí rány příliš vysušovala. Na ránu se aplikoval hydrogel Nu–gel a Release obvaz. Dále se provedla bandáž dolní končetiny. Klientka si opakovaně stěžovala na bolesti a škubání v končetině. Sama přiznala, že chodí neopatrně a občas se uhodí do místa, kde má ránu a ta se později zhorší.

2. – 5. převaz (28.11., 1.12., 5.12., 8.12. 2005) Bércový vřed na vnitřním kotníku PDK se zmenšil na velikost 0,5x0,5 cm, hloubka 1 mm, spodina rány byla mírně žlutě povleklá, okolí rány bylo klidné, okraje ohraničené z rány vytékal mírný serózní sekret. Rána byla ve fázi čištění a místy začínala granulace. •

Klientka si osprchovala ránu pitnou vodou, okolí rány se osušilo a promazalo Hojivým balzámem. Na ránu se aplikoval hydrogel Nu–gel a Release obvaz, končetina se zabandážovala.

34

6.-8. převaz (12.12., 15.12., 19.12. 2005) Bércový vřed na vnitřním kotníku PDK se zmenšil na velikost 0,3x0,2 cm, povrchový, spodina rány byla čistá, okolí rány bylo klidné, okraje ohraničené z rány vytékal mírný serózní sekret. Rána byla ve fázi granulace a epitelizace. •

Klientka si osprchovala ránu pitnou vodou, okolí rány se osušilo a promazalo Hojivým balzámem. Na ránu se aplikoval hydrogel Nu–gel a Release obvaz, končetina se zabandážovala.

9. převaz (22.12. 2005) Bércový vřed na vnitřním kotníku PDK zhojen. Závěr: Po 28 dnech (po 9 převazech) se bércový vřed zhojil. Na konci léčby však nemohla být pořízena fotodokumentace, protože si klientka zlomila PHK a byla hospitalizována v nemocnici.

Obr. 7: žena, 83 let, PDK, vnitřní kotník (1.převaz)

35

5. KAZUISTIKA Žena, 74 let, bydlí v dolním podlaží řadového rodinného domu, kde první patro pronajímá studentům. Je částečně soběstačná v základních denních činnostech, chodí pouze výjimečně, většinu času tráví v posteli, protože udává bolesti v dolních končetinách. Stará se o ní syn s rodinou, pravidelně jí navštěvují, chodí na nákupy, perou prádlo a žehlí. Obědy si nechává vozit pečovatelskou službou. Klientka je obézní, její BMI je 35, trpí ICHS, chronickou žilní nedostatečnost. Čtyři roky má bércový vřed, který se nedaří zhojit.

Popis rány a její ošetření 1.převaz (21.11. 2005) Bércový vřed na PDK nad vnitřním kotníkem o velikosti 10x5,5 cm, hloubky 1-2 mm. Spodina rány byla žlutě povleklá, vzácně se objevovala granulace, ve spodní části bylo okolí rány zarudlé, po podráždění obvazem. Sekrece z rány byla střední až velká, mírně zapáchající žlutavé barvy. Okraje byly pravidelné. Rána byla ve fázi čištění, místy granuluje. •

Na čištění rány se dříve používaly moderní materiály jako např. TenderWet Duo, Sorbalgon nebo obvazy se stříbrem. Po částečném vyčištění se začal používat hydrogel Flamigel, protože byl cenově dostupnější. Po toaletě rány Betadine roztokem a aplikaci Flamigelu se rána překryla Mastným tylem a savým krytím Melolin, dolní končetina se zabandážovala. Další převazy se dělaly pětkrát týdně.

2.-39.převaz (22.11. 2005 – 15.1. 2006) Velikost bércového vředu na PDK nad vnitřním kotníkem se zmenšila na 9x5,5 cm, hloubka 1-2 mm, spodina rány byla žlutě povleklá, vzácně se vyskytovala granulace, okolí rány zůstalo stále zarudlé, sekrece byla mírná. •

Ošetření rány bylo stejné jako u prvního převazu.

36

40.-57. převaz (16.1. 2006 – 8.2.2006) Stav bércového vředu na PDK nad vnitřním kotníkem byl stejný jako u předešlých převazů. Došlo pouze k hospitalizaci v nemocnici z důvodu opruzenin, jak uvedla klientka. •

V době hospitalizace v nemocnici (od 16. 1.2006 – 27.1.2006) se změnil způsob léčby a to tak, že se na ránu aplikoval Mastný tyl s Kafrovou mastí a okolí rány se potřelo Zinkovou mastí. Vše se překrylo sekundárním krytím Zetuwit. Takto se rána ošetřovala až do 8.2. 2006.

Závěr: Po 80 dnech (po 57 převazech) se velikost rány na PDK zmenšila z 10x5,5 cm na 9x5,5 cm a hloubka 1-2 mm. Stav spodiny rány se také výrazně nezlepšil, zůstala povleklá s ostrůvky granulace.

Obr. 8: žena, 74 let, PDK, nad vnitřním kotníkem (1.převaz)

Obr. 9: : žena, 74 let, PDK, nad vnitřním kotníkem (57. převaz)

37

6. KAZUISTIKA Žena, 76 let, žije v panelovém domě na okraji města spolu s manželem. Klientka je zcela soběstačná, chodící, orientovaná. Bércový vřed jí vznikl krátce po porodu a nikdy se ho nepodařilo zhojit, klientka trpí tímto defektem více jak 40 let. Během této doby se klientka naučila o ránu pečovat a prakticky nepotřebuje pomoc od sestry. Zvykla si na určitý způsob ošetřování rány a nechce ho měnit. Z jejího chování vyplývá, že jí to tak vyhovuje a nemá zájem o to, aby vyzkoušela jiný způsob léčby. Sestra z Charitní domácí péče jí chodí navštěvovat 1x týdně, spíše jen jako tzv. „zdravotnický dohled“. Klientka vždy očekává sestru s již svépomocně převázanou ránou. Trpí hypertenzí, má ischemickou chorobu dolních končetin. Krátce po vzniku rány jí byla provedena dvakrát plastika rány, která se ale neujala, nejspíše z důvodu velké sekrece z rány.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (28.11. 2005) Bércový vřed na PDK nad vnitřním kotníkem o velikosti 8x12 cm, hlouba 3-4 mm. Spodina rány byla čistá, granulující a z rány vytékalo velké množství serózního sekretu. Okraje rány byly nepřehledné a nepravidelné, protože si je klientka potírala Genciánovou violetí, která zasahovala i do rány. Rána byla ve fázi granulace. Při mé první návštěvě jsem klientce doporučila, aby přestala používat Genciánovou violeť, za účelem zpřehlednění okrajů rány a aby nedocházelo k její zatékání do rány. Klientce se má rada moc nelíbila, ale po čase se jí začala řídit a přestala ji používat. •

Klientka si bércový vřed sama převazovala 1x denně a sekundární krytí vyměňovala dle potřeby někdy až 2x denně. Po toaletě rány ve slabém roztoku Hypermanganu, nebo po sprše pitnou vodou, osušila okolí rány, které poté potřela Genciánovou violetí. Na ránu aplikovala Mastný tyl a vše překryla sekundárním krytím a ještě jednou vrstvou savého krytí Zetuwitu nebo obyčejné vaty. Dolní končetiny odmítala bandážovat, přes sekundární krytí přetáhla pruban.

38

2.-77. převaz (29.11.2005-13.2.2006) Během dalších převazů se vzhled ani velikost rány nijak zvlášť neměnily. Charakter rány zůstal stejný. •

Ošetření rány probíhalo každý den stejně jako u prvního převazu.

Závěr Po 77 dnech, kdy se defekt převazoval denně, nedošlo ke zmenšení, ale naopak ke zvětšení defektu. Posun k lepšímu byl zaznamenán pouze u okolí rány, kde klientka přestala používat Genciánovou violeť. Díky odkrytí okolí se rána mírně zvětšila z původní velikosti 8x12 cm a hloubky 3-4 mm na velikost 12x14 cm a hloubky 3-4cm. Spodina zůstala stále čistá, granulující, z rány vytékalo velké množství seriózního sekretu.



39

7. KAZUISTIKA Žena, 82 let, žije s manželem v řadovém domku, několikrát do měsíce je navštěvuje syn. Klientka je zcela nesoběstačná, nechodící, inkontinentní, přiměřené výživy a komunikuje velmi málo. O domácnost se stará její manžel, bývalý doktor, gynekolog. Již mnoho let trpí roztroušenou sklerózu a osteoporózou. Klientka celé dny leží v posteli, je odkázána na pomoc manžela, který se jí snaží polohovat pomocí molitanových pomůcek a občas ji posadí do křesla. Sezení je, jak udává manžel, pro ni velmi nepohodlné. Na začátku září měla klientka ortézu na LDK, kvůli poranění kostí. Tato ortéza ji však utlačovala a vznikl dekubitus v horní třetině zadní strany stehna. Dále má klientka dekubitus na patě LDK. 1.) DEKUBITUS IV. STUPNĚ NA ZADNÍ STRANĚ STEHNA

Popis rány a její ošetření 1. převaz ( 4.11. 2005) Dekubitus IV.stupně, cavita, na LDK v horní třetině zadní strany stehna o velikosti 4x6 cm s píštělí asi 4 cm hlubokou. Na spodině rány byla žlutočerná nekróza, okraje rány byly ohraničené, okolí zarudlé. Z rány vytékalo velké množství silně páchnoucího hnisavého sekretu. Rána byla ve fázi čištění. •

Od září do listopadu 2005 se používal dle ordinace lékaře Višňovského balzám, Fibrolan a také asi dva týdny Sorbalgon. Pro žádné pozitivní výsledky léčby tímto způsobem rozhodl praktický lékař o léčbě pomocí obložek s Betadine roztokem. Hluboká píštěl se vyplachovala roztokem z Betadiny a Sterilní vody v poměru 1:10. Okolí bylo promazáno Slunečnicovým olejem, na ránu aplikovány obložky z Betadiny a rány byla překryta sekundárním krytím.

2.-25. převaz (5.11. -28.11. 2005) Stav rány se nezlepšil, naopak mírně zhoršil. Rána začala více zapáchat a zvětšila svou velikost na 5x6 cm. •

Rána se převazovala denně stejným způsobem jako u prvního převazu.

40

Závěr: Po 25 dnech (po 25 převazech) se stav rány zhoršil, velikost se zvětšila z 4x6 cm na 5x6 cm, hloubka píštěle zůstala stejná a to 4 cm. Rána více zapáchala. Fotodokumentaci po 25 dnech nebylo možné pořídit, jelikož klientka byla převezena do nemocnice, pro celkové zhoršení zdravotního stavu.

Obr. 12: žena, 82 let, LDK, horní třetina zadní strany stehna (1.převaz)

2.) DEKUBITUS III. STUPNĚ NA PATĚ LDK

Popis rány a její ošetření 1. převaz (4.11. 2005) Dekubitus III. stupně na patě LDK o velikosti 3x2 cm, hloubka 1 mm. Na spodině rány byl místy mírný fibrinový povlak, jinak byla přítomna granulace. Okraje rány byly pravidelné a ohraničené, okolí bylo suché a mírně zarudlé, vytékala mírná serózní sekrece, bez zápachu. Rána byla ve fázi čištění a granulace. •

Po toaletě rány Betadine roztokem, promazání okolí Slunečnicovým olejem byl na ránu aplikován hydrogel Flamigel, antiseptické krytí Inadine a sekundární krytí. Tento postup převazu byl na žádost manžela a z iniciativy sestry, lékař naordinoval opět Betadine obložky. Tyto materiály hradil manžel klientky.

41

2.-25. převaz (5.11. -28.11. 2005) Stav rány se zlepšil. Rána začala více granulovat, spodina se vyčistila. Velikost zůstala stejná. •

Rána se převazovala denně stejným způsobem jako u prvního převazu.

Závěr: Po 25 dnech (po 25 převazech) se stav rány zlepšil, velikost rány zůstala stejná, spodina se vyčistila, rána granulovala a od okrajů začala epitelizovat. Fotodokumentaci po 25 dnech nebylo možné pořídit, jelikož

klientka byla převezena

do nemocnice, pro celkové zhoršení zdravotního stavu.

Obr. 13: žena, 82 let, LDK, pata (1.převaz)

42

8. KAZUISTIKA Žena, 82let, částečně nesoběstačná a nechodící klientka. Pohybuje se pomocí invalidního vozíku, i když bydlí v panelovém domě. Klientka je z velké míry odkázána na manžela a syna, kteří s ní bydlí. Klientka je diabetička a již mnoho let má leukémii. Na začátku října při neodborné manikúře vznikl na palci LDK diabetický vřed, který se nechce zhojit. Vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu klientky nebylo možné, aby pravidelně navštěvovala lékaře, proto u něho byla pouze jednou. Převazy provádí zdravotní sestra z Charitní domácí péče třikrát týdně.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (28.11. 2005) Diabetický vřed na palci LDK o průměru 0,4 mm. Spodina rány byla mírně povleklá, okraje rány byly pravidelné a ohraničené, z rány nevytékal téměř žádný sekret. Okolí rány bylo nepřehledné, protože jej nešlo pořádně vyčistit a zbavit zbytků Višňovského balzámu. •

Po dezinfekci rány 3 % Peroxidem vodíku byl na ránu aplikován Višňovský balzám a překryt sekundárním krytím.

2. – 9. převaz ( 30.11., 2.12., 5.12., 7.12., 9.12., 12.12., 14.12, 16.12. 2005 ) Stav rány se nezměnil •

Ošetření bylo stejné jako u prvního převazu.

Závěr: Po 19 dnech (po 9 převazech) se stav rány nezměnil, klientka byla akutně převezena do nemocnice pro celkové zhoršení zdravotního stavu. Proto nebyla pořízena závěrečná fotografie. Obr. 14: žena, 82 let, PDK, palec (1.převaz)

43

4.2 KAZUISTIKY Z NEMOCNIČNÍ PÉČE A FOTODOKUMENTACE 1. KAZUISTIKA Žena, 84 let, imobilní, obézní, zmatená a dezorientovaná. Klientka má pravostrannou hemiparézu a fatickou poruchu. Nespolupracuje a málo komunikuje, léčba je proto ztížená. Do lůžka je vložena antidekubitární matrace a pomocí molitanových antidekubitních pomůcek je polohovaná. Dekubitus vznikl v jiné nemocnici odkud byla převezena do LDN Bílovice nad Svitavou.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (1.12. 2005) Dekubitus II. stupně na vnějším kotníku pravé dolní končetiny, o velikosti 1,5x2 cm, spodina rány byla čistá ve fázi granulace, vycházelo z ní malé množství serózního sekretu, okolí rány bylo mírně zarudlé, okraje pravidelné. Rána nezapáchala a nebyla přítomna infekce. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován měkký silikon Mepilex a sterilní sekundární krytí.

2. převaz (3.12. 2005) Dekubitus II. stupně na vnějším kotníku pravé dolní končetiny, o velikosti 2,5x2 cm, rána se mírně zvětšila a byla ve fázi granulace. Spodina rány byla čistá s mírnou serózní sekrecí, okolí rány bylo klidné bez zarudnutí s pravidelnými okraji. •


3. převaz (7.12. 2005) Dekubitus II. stupně se mírně zmenšil na velikost 2x2 cm, spodina rány byla čistá, okolí klidné, okraje pravidelné, byla přítomná malá serózní sekrece, rána byla ve fázi granulace.

44

•


4. převaz 12.12. 2005) Dekubitus II. stupně se zmenšil na velikost 1,8x1 cm, rána byla ve fázi granulace a od okrajů začínala epitelizace, spodina rány byla čistá, okraje pravidelné, okolí klidné a byla přítomna mírná sekrece. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován pěnový hydropolymerový obvaz Allevyn a filmové krytí Opsite.

5. převaz (19.12. 2005) Dekubitus I. stupně o průměru 1,5 cm, spodina rány byla čistá granulující a epitelizující, okraje byly pravidelné a stahovaly se dovnitř, okolí rány bylo klidné, byla přítomna mírná serózní sekrece. •

Ošetřní rány bylo stejné jako u čtvrtého převazu.

6. převaz (26.12. 2005) Dekubitus I. stupně, spodina rány byla čistá, velikost rány byla v průměru 1 cm, okraje pravidelné, okolí klidné a nebyla přítomna žádná sekrece. Rána byla ve fázi epitelizace. •

Ošetřní rány bylo stejné jako u čtvrtého a pátého převazu.

Závěr: (29.12. 2005) Po 29 dnech (po 6 převazech) byl zhojen jizvou, na povrchu byla suchá kůže.

Obr. 15: žena, 84 let, PDK, vnější kotník (1.převaz)

Obr. 16: žena, 84 let, PDK, vnější kotník (6.převaz)

45

2. KAZUISTIKA Žena, 81 let, somnolentní, neorientovaná, imobilní, nesoběstačná klientka. Trpí Parkinsonovou chorobou, vaskulární demencí, má TEP levého kyčelního kloubu. BMI má 30, je odkázána na krmení potravou od sester. Nekomunikuje, pouze občas naříká.

Popis rány a její ošetření 1.převaz (30.11. 2005) Dekubitus IV. stupně na patě levé dolní končetiny, velikost rány byla 3x2 cm, rána byla ve fázi čištění, spodina byla nekrotická a suchá, okraje se odlučovaly, okolí bylo mírně zarudlé, okraje nepravidelné, z dekubitu nevytékala žádná sekrece. •

Po toaletě rány byl aplikován hydrogel Intrasite gel a překryt filmovým krytím Opsite.

2. a 3. převaz (3.12, 6.12. 2005) Dekubitus IV. stupně na patě levé dolní končetiny, stav rány se nezměnil a byl stejný jako u prvního převazu. •


4. převaz (9.12. 2005) Dekubitus IV. stupně na patě levé dolní končetiny. Velikost rány byla 3x2 cm, spodinu pokrývala černá suchá nekróza, která se od okrajů značně odlučovala, okolí bylo klidné a byla přítomna mírná sekrece. •

Po toaletě rány Betadine roztokem se provedl débridement nekrózy a na spodině zůstal pouze žlutý povlak. Na ránu se aplikovalo antiseptické krytí Inadine a sterilní sekundární krytí.

5.-8. převaz (12.12., 14.12., 16.12., 20.12 2005) Dekubitus IV. stupně na patě levé dolní končetiny, stav rány se mírně zlepšil, velikost byla 3x2 cm, po odstranění černé nekrózy byla hloubka 0,7 mm, na spodině rány byla suchá žlutá nekróza, z rány nevytékala žádná sekrece, okraje rány byly nepravidelné a okolí klidné. Rána byla ve fázi čištění.

46

•

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí se na ránu aplikoval Intrasite gel a filmové krytí Opsite.

9.-14. převaz (22.12., 24.12., 27.12., 31.12. 2005, 4.1., 7.1. 2006) Dekubitus III. stupně, velikost 2,5x2 cm, hloubka 0,5 cm, spodina rány byla žlutě povleklá, z rány vytékal silně zapáchající sekret, okraje byly pravidelné, vystouplé a okolí klidné. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí se na ránu aplikoval alginát Kaltostat a sterilní sekundární krytí.

15.-17. převaz (11.1, 14.1, 17.1.2006) Dekubitus III. stupně, velikost 1,5x 1,7 cm, hloubka 0,5 cm, spodina byla bez nekróz pouze se zbytky fibrinového povlaku, uprostřed se vyskytovaly ostrůvky granulace, okraje byly ohraničené, vystouplé, ale okolí v horní části mírně macerované. Sekrece z rány byla slabě zapáchající. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí se na ránu aplikoval alginát Kaltostat a sterilní sekundární krytí.

Závěr (17.1. 2006): Po 49 dnech (po 17 převazech) ošetřování došlo k výraznému zlepšení stavu rány. Velikost rány se zmenšila, odloučily se nekrózy a rána se z velké části vyčistila.

Obr. 17: žena,81 let, LDK, pata (1.převaz)

47


3. KAZUISTIKA Žena, 60 let, orientovaná, spolupracující, BMI 22,8, částečně nesoběstačná, málo chodící klientka, ale komunikující. Má onemocnění periferních žil a nasazenou antikoagulační léčbu. Dále klientka trpí asthmoidní CHOPN. Klientka má k dispozici polohovatelné lůžko. Na konci roku 2005 byla přijatá do LDN s bércovým vředem.

Popis rány a její ošetření 1.převaz (3.2. 2006) Bércový vřed na pravém lýtku o velikosti 3,5x3 cm se silně povleklou rozpouštějící se žlutou nekrózou, okraje rány byly pravidelné, okolí klidné. Z rány vytékalo malé množství sekretu. Rána byla ve fázi čištění a od okrajů granulovala. Byl přítomen otok pravého lýtka. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydrogel Nu-gel a filmové krytí Opsite. Na závěr se vše překrylo sekundárním krytím a končetina se zabandážovala.

2.převaz (7.2. 2006) Bércový vřed na pravém lýtku o velikosti 3,5x3 cm, spodina rány byla stále povleklá žlutou nekrózou, která se začínala odlučovat od okrajů. Okolí rány bylo klidné, okraje pravidelné, mírná sekrece. Rána byla ve fázi čištění a od okrajů granulovala. •


3.převaz (11.2. 2006) Bércový vřed na pravém lýtku o velikosti 3x2,8 cm, na spodině rány byla žlutá nekróza, která se stále více odlučovala od okrajů. Sekrece z rány byla mírná, okolí bylo zarudlé. Rána byla ve fázi čištění a o okrajů granulovala. •


48

4. a 5. převaz (14.2. a 16.2. 2006) Bércový vřed na pravém lýtku o velikosti 3x2 cm, na spodině rány zůstal mírný žlutý povlak, sekrece z rány byla mírná, okolí nepatrně zarudlé. Rána byla ve fázi čištění a od okrajů granulovala. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován alginát Algisite M a měkký silikon Melolin. Končetina se zabandážovala.

Závěr (16.2. 2006): Po 14 dnech ( po 5 převazech) se velikost rány zmenšila z 3,5x3 cm na 3x2 cm, spodina rány se částečně vyčistila a od okrajů začala rána mnohem více granulovat.

Obr. 19: žena, 60 let, PDK, bérec (1.převaz)

Obr. 20: žena, 60 let, PDK, bérec (5.převaz)

49

4. KAZUISTIKA Žena, 78 let, částečně imobilní, komunikující, spolupracující. Klientka má DM a do LDN byla přeložena z jiné nemocnice za účelem rehabilitace po operaci krčku kosti stehenní.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (2.1. 2006) Dekubitus II. stupně v horní části pravé hýždě o velikosti 6x 2 cm, spodina rány byla čistá, granulující. Okraje pravidelné, okolí zarudlé a suché. Z rány nevytékal žádný sekret. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydropolymer Allevyn.

2. převaz (4.1. 2006) Dekubitus II. stupně v horní části pravé hýždě o velikosti 5x2 cm, spodina rány byla čistá, granulovala a z části epitelizovala, okolí bylo zarudlé a suché, okraje pravidelné a ohraničené, z rány nevytékal žádný sekret. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydrokoloid Granuflex.

3. převaz (7.1. 2006) Dekubitus I. stupně v horní části pravé hýždě o velikosti 4x1,5 cm, spodina rány epitelizovala, okolí bylo suché, okraje pravidelné a ohraničené, z rány nevytékal žádný sekret. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydropolymer Allevyn Thin.

4. převaz (10.1. 2006) Dekubitus I. stupně v horní části pravé hýždě o velikosti 2x1 cm, spodina rány epitelizovala, okolí bylo suché, okraje pravidelné a ohraničené, z rány nevytékal žádný sekret.

50

•


5. převaz (12.1. 2006) Dekubitus I.stupně v horní části pravé hýždě o velikosti 1x0,5 cm, spodina rány epitelizovala, okolí bylo suché, okraje pravidelné a ohraničené, z rány nevytékal žádný sekret. •


6. převaz (15.1. 2006) Dekubitus I.stupně v horní části pravé hýždě o průměru 0,3cm, spodina rány epitelizovala, okolí bylo suché, okraje pravidelné a ohraničené, z rány nevytékal žádný sekret. •


Závěr: (17.1. 2006) Po 16 dnech (po 6 převazech) se dekubitus zcela zhojil, zůstala po něm suchá nově zepitelizovaná kůže.

Obr. 21: žena, 87 let, horní část pravé hýždě (1.převaz)

Obr. 22: žena, 87 let, horní část pravé hýždě (6.převaz)

51

5. KAZUISTIKA Žena, 91 let, místem i časem neorientovaná, ale nespolupracující, imobilní, nesoběstačná a dementní klientka. Klientka je diabetička na dietě a má ICHS. BMI je 24,2. Byla převezena z geriatrického oddělení na doléčení dekubitu.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (22.1. 2006) Dekubitus II. stupně v sakru o velikosti 2x1 cm, hloubka 0,2 mm. Spodina rány byla mírně žlutě povleklá, okolí bylo zarudlé až macerované, okraje ohraničené a sekrece z rány byla střední. Rána byla ve fázi čištění. •


2. převaz (26.1. 2006) Charakter rány a ošetření bylo stejné jako u prvního převazu. 3. převaz (28.1. 2006) Dekubitus II. stupně v sacru o velikosti 2,5x1 cm, hloubka 0,2 mm. Velikost rány se mírně zvětšila. Na spodině rány byl stále žlutý povlak, okraje ohraničené, okolí suché až macerované a sekrece z rány byla střední. Rána byla ve fázi čištění. •


4. převaz (1.2. 2006) Dekubitus II. stupně v sacru o velikosti 2,5x1,5 cm, hloubka 0,2 mm. Velikost rány se opět zvětšila. Na spodině rány byl žlutý povlak, okraje pravidelné a ohraničené, okolí suché až macerované a sekrece z rány byla střední. Rána byla ve fázi čištění. •


52

5. převaz (5.2. 2006) Charakter rány a ošetření bylo stejné jako u čtvrtého převazu. 6. převaz (7.2. 2006) Dekubitus II. stupně v sacru o velikosti 3x1,5 cm, hloubka 0,2 mm. Velikost rány se opět zvětšila. Na spodině rány byl žlutý povlak, okraje pravidelné a ohraničené, okolí macerované a sekrece z rány byla velká. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován alginát Askina Sorb.

7. převaz (10.2. 2006) Dekubitus II. stupně v sacru o velikosti 3x1,5 cm, hloubka 0,2 mm. Velikost rány se od minulého převazu nezměnila. Na spodině rány byl žlutý povlak, okraje pravidelné a ohraničené, okolí zarudlé a sekrece z rány byla střední. Rána byla ve fázi čištění. •


8. převaz (13.2. 2006) Dekubitus II. stupně v sacru o velikosti 3x1,5 cm, hloubka 0,2 mm. Na spodině rány vznikl žlutozelený povlak, okraje byly pravidelné, okolí macerované a velmi zarudlé, sekrece z rány byla velká. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byly na ránu aplikovány Betadine obložky.

9. a 10. převaz (14.2. a 15.2. 2006) Dekubitus II. stupně v sacru o velikosti 3x1,5 cm, hloubka 0,2 mm. Na spodině rány přetrvával žlutozelený povlak, okraje byly pravidelné, okolí macerované a zarudlé, sekrece z rány byla velká. Rána byla ve fázi čištění. •


53

11. a 12. převaz (16. a 17.2. 2006) Dekubitus II. stupně v sacru o velikosti 3x1,5 cm, hloubka 0,2 mm. Na spodině rány byl žlutý povlak, okraje byly pravidelné, okolí zarudlé, sekrece z rány byla střední. Rána byla ve fázi čištění. •


Závěr: Po 25 dnech (po 12 převazech) se stav rány nezlepšil, naopak zhoršil. Velikost rány se zvětšila z 2x1 cm na 3x1,5 cm. Spodina rány zůstala stejná, a to žlutě povleklá, okraje pravidelné a ohraničené, okolí rány bylo zarudlé, občas macerované.

Obr. 23: žena, 91 let, sacrum (1. převaz)

Obr. 24: žena, 91 let, sacrum (12. převaz)

54

6. KAZUISTIKA Žena, 69 let, podvyživená, částečně soběstačná, komunikující, spolupracující klientka. Má DM, srdečně-cévní onemocnění, onemocnění periferních cév a je po amputaci obou DKK ve stehnech. Klientka má dva defekty a to: dehiscenci rány na LDK po amputaci a dekubitus III. stupně v sacru. 1.) DEHISCENCE RÁNY NA LDK PO AMPUTACI VE STEHNĚ

Popis rány a její ošetření 1. převaz (5.2. 2006) Dehiscence rány na LDK po amputaci ve stehně o velikosti 2,5x1,5 cm, hloubka 2 cm, cavita. Spodina rány byla povleklá žlutozelenou nekrózou, po okrajích černou nekrózou. Z rány vytékal zapáchající hnisavý sekret a tato sekrece byla velká. Okraje rány byly pravidelné a ohraničené, okolí mírně zarudlé a klientka udávala bolest v ráně a okolo ní. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl do cavity aplikován obvaz s aktivním uhlím Aquacel Ag.

2. převaz (7.2. 2006) Dehiscence rány na LDK po amputaci ve stehně o velikosti 2,5x1,5 cm, hloubka 2 cm, cavita. Spodina rány byla povleklá žlutozelenou nekrózou, po okrajích až černou nekrózou. Tato nekróza byla odstraněná chirurgickým débridementem. Z rány vytékal neustále hojný hnisavý sekret, okraje byly pravidelné, okolí mírně zarudlé a rána velice klientku bolela. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl do cavity aplikován obvaz s aktivním uhlím Actisorb.

3. převaz (10.2. 2006) Dehiscence rány na LDK po amputaci ve stehně o velikosti 2x1,5 cm, hloubka 1,5-2 cm, cavita. Spodina rány se výrazně vyčistila, zůstaly pouze zbytky povlaků. Provedl

55

se opět chirurgický débridement. Okraje rány byly pravidelné, okolí mírně zarudlé, bolestivost menší. Z rány vytékala mírná hnisavá sekrece. Rána byla ve fázi čištění. •


4. převaz (13.5. 2006) Dehiscence rány na LDK po amputaci ve stehně o velikosti 2x1 cm, hloubka 1,5-2cm, cavita. Na spodině rány zůstaly pouze zbytky žlutých povlaků, okraje rány byly pravidelné, okolí mírně zarudlé, mírná bolestivost. Z rány vytékala střední hnisavá sekrece. Rána byla ve fázi čištění a místy nastupovala granulace. •

Ošetření rány bylo stejné jako u předešlého převazu.

5. převaz (16.2. 2006) Dehiscence rány na LDK po amputaci ve stehně o velikosti 2x1 cm, hloubka 1,5 cm, cavita. Spodina rány se téměř vyčistila, zůstaly pouze zbytky žlutého povlaku při okrajích rány. Okraje rány byly pravidelné, okolí mírně zarudlé, mírná bolestivost. Z rány vytékala mírná hnisavá až serózní sekrece. Rána byla částečně ve fázi čištění a místy nastupovala granulace. •


Závěr: Po 12 dnech (po 5 převazech) se stav rány výrazně zlepšil. Velikost rány se zmenšila z 2,5x1,5 cm a hloubce 2 cm na 2x1 cm a hloubce 1,5 cm. Spodina rány se téměř vyčistila, zmírnila se i sekrece z rány.

Obr. 25: žena, 69 let, PDK, po amputaci ve stehně (1.převaz)

Obr. 26: : žena, 69 let, PDK, po amputaci ve stehně (5.převaz)

56

2.) DEKUBITUS III. STUPNĚ V SACRU

Popis rány a její ošetření 1. převaz (5.1. 2006) Dekubitus III. stupně v sacru o velikosti 5x3 cm, na spodině rány byla asi z 1/2 žlutozelená nekróza, okraje rány byly ohraničené a nepravidelné, okolí klidné, z rány nevytékal skoro žádný sekret. Rána byla ve fázi čištění, místy granulovala a od okrajů začínala epitelizovat. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydrogel Intrasite gel a hydropolymerový obvaz Allevyn.

2. převaz (7.1. 2006) Charakter i ošetření rány bylo stejné jako u prvního převazu. 3. převaz (9.1. 2006) Dekubitus III. stupně v sacru o velikosti 4x3 cm, na spodině rány byla žlutá nekróza, okraje rány byly ohraničené a nepravidelné, okolí zarudlé, z rány vytékala mírná zapáchající sekrece. Rána byla ve fázi čištění, místy granulovala a od okrajů epitelizovala. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován měkký silikon Mepilex a filmové krytí Opsite.

4. převaz (11.1. 2006) Charakter rány zůstal stejný, ke změně došlo pouze u ošetření rány. Byla provedena chirurgická nekrektomie. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydropolymerový pěnový obvaz Allevyn.

5. převaz (14.1. 2006) Dekubitus III. stupně v sacru o velikosti 4x3 cm, na spodině rány byla mírně žlutě povleklá, okraje rány byly ohraničené a nepravidelné, okolí klidné, z rány vytékala mírná sekrece. Rána byla ve fázi čištění, místy granulovala a od okrajů epitelizovala.

57

•

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydrogel Intrasite gel a hydropolymerový pěnový obvaz Allevyn.

6.,7., 8. převaz (17.1., 20.1., 24.1. 2006) Stav i charakter rány byl stejný jako u pátého převazu. •

Ošetření bylo také stejné jako u pátého převazu.

9. převaz (27.1. 2006) Dekubitus III. stupně v sacru o velikosti 3x3 cm, na spodině rány byly zbytky žlutého povlaku, okolí rány byly pigmentové skvrny, jinak bylo klidné. Okraje byly nepravidelné, ale ohraničené a stahovaly se. Rány byla ve fázi čištění, granulace i epitelizace a nevytékala z ní žádná sekrece. •

Po toaletě rány Betadine roztokem, osušení okolí byl na ránu aplikován měkký silikon Mepilex.

10. převaz (30.1. 2006) Dekubitus III. stupně v sacru o velikosti 2x3 cm, na spodině rány byly zbytky žlutého povlaku, okolí rány bylo klidné, okraje ohraničené a stahovaly se ke středu. Z rány vytékala mírná sekrece. Rány byla ve fázi čištění, granulace i epitelizace. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí bylo na ránu aplikováno antiseptické krytí Bactigras.

Závěr: Po 26 dnech (po 10 převazech) se stav rány výrazně zlepšil. Velikost rány se zmenšila z 5x3 cm na 2x3 cm, spodina rány se také značně vyčistila.

Obr. 28: žena, 69 let, sacrum (10.převaz)


58

7. KAZUISTIKA Žena, 77 let, imobilní, neorientovaná, nekomunikující klientka, BMI 20,1. Má ICHS, je po CMP, hysterektomii, má Parkinsonovu chorobu a afázii. Klientka má dvě chronicky hojící se rány a to dekubitus v sarcu a dekubitus na patě. Byla přeložena z jiné LDN. 1.) DEKUBITUS III. STUPNĚ V SACRU

Popis rány a její ošetření 1. převaz (7.2. 2006) Dekubitus III. stupně v sacru o velikosti 2,5x2 cm. Na spodině rány byl žlutý fibrinový povlak, okraje rány byly ohraničené, okolí mírně zarudlé a z rány vytékalo malé množství serózního sekretu. Rána byla ve fázi čištění. •


2. převaz (10.2. 2006) Dekubitus III. stupně v sacru o velikosti 2x2 cm. Na spodině rány byly zbytky žlutého fibrinového povlaku, okraje rány byly ohraničené, okolí mírně zarudlé a z rány vytékalo malé množství sorózního sekretu. Rána byla ve fázi čištění s ostrůvky granulace. •


3. převaz (13.2. 2006) Dekubitus III. stupně v sacru o velikosti 2x1,5 cm. Na spodině rány byly zbytky žlutého fibrinového povlaku, okraje rány byly ohraničené, okolí klidné a sekrece z rány byla malá. Rána byla ve fázi čištění s ostrůvky granulace a místy epitelizace. •


59

4. převaz (16.2. 2006) Dekubitus III. stupně v sacru o velikosti 2x1 cm. Spodina rány byla téměř vyčištěná, místy přetrvával žlutý povlak, okraje rány byly ohraničené, okolí mírně zarudlé a sekrece z rány byla malá. Rána byla částečně ve fázi čištění s ostrůvky granulace a místy epitelizace. •


Závěr: Po 10 dnech (po 4 převazech) se stav rány zlepšil. Velikost rány se zmenšila z 2,5x2 cm na 2x1 cm, spodina se mírně vyčistila a začala granulovat, místy epitelizovat.



2.) DEKUBITUS IV. STUPNĚ NA PATĚ LDK

Popis rány a její ošetření 1. převaz (7.2. 2006) Dekubitus IV. stupně na patě LDK, cavita o průměru 1,5 cm a hloubce 1,5 cm. Spodina rány byla povleklá žlutohnědou nekrózou, okraje rány byly pravidelné a okolí klidné. Z rány vytékal silně páchnoucí sekret. •


60

2. převaz (10.2. 2006) Dekubitus IV. stupně na patě LDK, cavita o průměru 1,5 cm a hloubce 1,5 cm. Spodina rány byla povleklá žlutou rozpouštějící se nekrózou, okraje rány byly pravidelné a okolí klidné. Z rány vytékal mírně páchnoucí sekret. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydrogel Intrasite gel.

3. převaz (13.2. 2006) Dekubitus IV. stupně na patě LDK, cavita o průměru 1,3 cm a hloubce 1,5 cm. Spodina rány byla povleklá žlutou rozpouštějící se nekrózou, okraje rány byly pravidelné a okolí klidné. Z rány vytékal mírně páchnoucí sekret. •


4. převaz (16.2. 2006) Dekubitus IV. stupně na patě LDK, cavita o průměru 1 cm a hloubce 1 cm. Na spodině rány byly malé zbytky žluté nekrózy a začala granulovat, okraje rány byly pravidelné a okolí klidné. Z rány vytékala střední sekrece. •


Závěr: Po 10 dnech (po 4 převazech) se stav rány zlepšil, spodina se částečně vyčistila a začala granulovat. Velikost rány se také zmenšila z průměru 1,5 cm a hloubky 1,5 cm na průměr 1 cm a hloubku 1 cm.



8. KAZUISTIKA

61

8. KAZUISTIKA Žena, 92 let, , nesoběstačná, nechodící, málo komunikující klientka, BMI je 22,5. Má ICHS, insuficienci mitrální chlopně, plicní hypertenzi, onemocnění periferních cév. Klientka má na těle více chronických ran. 1.) DEKUBITUS III. STUPNĚ NA PRAVÉ HÝŽDI

Popis rány a její ošetření 1. převaz (30.11. 2005) Dekubitus III. stupně na pravé hýždi o velikosti 6x3 cm,. Spodina rány byla čistá, okolí bylo mírně zarudlé, okraje pravidelné a z rány vytékala mírná sekrece, která nezapáchala. Rána byla ve fázi granulace. •


Obr. 33: žena, 92 let, pravá hýždě (1.převaz)

2.) NĚKOLIK MALÝCH DEKUBITŮ II. - III.STUPNĚ NA LEVÉ HÝŽDI (bráno jako jeden dekubitus)

Popis rány a její ošetření 1. převaz (30.11. 2005) Četné malé dekubity II.- III. stupně na levé hýždi, o průměru 1-2 cm, spodina rány byla čistá, okraje byly pravidelné, okolí mírně zarudlé a byla přítomna mírná sekrece.

62

Rány byly ve fázi granulace a od okrajů epitelizovaly. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na rány aplikován hydrokoloid Granuflex.

Obr. 34: žena, 92 let, levá hýždě (1.převaz)

3.) DEKUBITUS IV. STUPNĚ NA PATÉ PDK

Popis rány a její ošetření 1. převaz (30.11. 2005) Dekubitus IV. stupně na patě pravé dolní končetiny o velikost 6x4,5 cm. Na spodině rány byla černá nekróza, která se od okrajů se odlučovala. Okolí bylo mírně zarudlé, okraje pravidelné a ohraničené, bez sekrece. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem byl aplikován hydrogel Intrasite gel a překryt filmovým krytím Opsite.

Závěr:Výsledky léčby rány jsem nemohla sledovat, protože klientka zemřela.

Obr. 35: žena, 92 let, pravá pata (1.převaz)

63

9. KAZUISTIKA Muž, 89 let, nesoběstačný, imobilní, orientovaný, komunikující a spolupracující klient, BMI je 30,7. Před deseti lety měl CMP, nyní trpí ICHDK, hepatopatií a má ischemický vřed na LDK.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (29.11. 2005) Ischemický vřed na LDK v oblasti nártu o velikosti 6x5 cm a hloubce 0,4 cm. Na spodině rány byla černá nekróza, okraje rány byly ohraničené, pravidelné a okolí bylo zarudlé. Z rány nevytékal žádný sekret a nebyl přítomen zápach. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a oplachem sterilním fyziologickým roztokem bylo aplikováno antiseptické krytí Bactigras.

2.-4. převaz (1.12, 3.12., 5.12. 2005) Stav rány se nezměnil. Ischemický vřed na LDK v oblasti nártu o velikosti 6x5 cm a hloubce 0,4 cm. Na spodině rány byla černá nekróza, okraje rány byly ohraničené, pravidelné a okolí bylo zarudlé. Z rány nevytékal žádný sekret, nebyl přítomen zápach. Rána byla ve fázi čištění. •


Závěr: Po 7 dnech (po 4 převazech) se stav rány nezměnil. Dále jsem nemohla sledovat vývoj léčby, jelikož klient náhle zemřel.

Obr. 36: muž, 89 let, LDK, nad nártem (1.převaz)

64

10. KAZUISTIKA Muž,

65

let,

imobilní,

nesoběstačný,

inkontinentní,

nekomunikující,

neorientovaný klient. Je alergický na náplast, má posthemoragickou anémii, hyperlipoproteinemii, hypertenzi a Tu mozku. Pro zhoršení zdravotního stavu byl přijat na paliativní oddělení LDN. Klient má dekubitus IV. stupně na levém vnějším kotníku.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (24.1. 2006) Dekubitus IV. stupně na vnějším kotníku LDK o velikosti 1,5x1 cm. Na spodině rány byla suchá černá nekróza, okraje rány byly pravidelné, ohraničené, okolí rány bylo zarudlé. Nekróza byla suchá, nevytékal z ní žádný sekret. Zápach nebyl přítomen. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu apikován hydrogel Intrasite gel a antiseptické krytí Bactigras.

Závěr: Další postup léčby jsem nemohla sledovat, protože klient zemřel v důsledku své nemoci.

Obr. 37: muž, 65 let, LDK, vnější kotník (1.převaz)

65

11. KAZUISTIKA Muž, 80 let, somnolentní, dezorientovaný, nekomunikující, inkontinentní, nesoběstačný, imobilní klient. Je závislý na parenterální výživě, sleduje se bilance tekutin, má zavedený PMK. Klient je hospitalizovaný od konce listopadu 2005. Má dekubitus IV. stupně na vnějším kotníku LDK.

Popis rány a její ošetření 1. převaz (16.1. 2006) Dekubitus IV. stupně na vnějším kotníku LDK o velikosti 3x2,5 cm, hloubka 0,4 cm. Spodina rány byla žlutě povleklá se zbytky černé nekrózy. Okraje rány byly pravidelné, ohraničené, okolí zarudlé. Z rány vytékal hnisavý mírně zapáchající sekret. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydrogel Intrasite gel a měkký silikon Mepitel.

2. a 3. převaz (19.1. a 23.1. 2006) Dekubitus II. - III.stupně na vnějším kotníku LDK o velikosti 2,8x2,5 cm, hloubka 0,1 cm. Spodina rány byla mírně žlutě povleklá, částečně nekrotická. Okraje rány byly pravidelné, ohraničené, okolí zarudlé. Z rány vytékal serózní nezapáchající sekret, rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydrogel Intrasite gel a filmové ktyrí Opsite.

4. převaz (27.1. 2006) Dekubitus II.stupně na vnějším kotníku LDK o velikosti 2,6x2,3 cm. Na spodině rány byly zbytky suché žluté a černošedé nekrózy. Okraje rány byly pravidelné, ohraničené, okolí zarudlé. Z rány nevytékal sekret. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován hydrogel Intrasite gel a filmové ktyrí Opsite.

66

Závěr: Po 12 dnech (po 4 převazech) se stav rány zlepšil. Velikost se zmenšila z 3x2,5 cm, hloubky 0,4 cm na 2,6x2,3 cm. Spodina rány se částečně vyčistila a rána přestala zapáchat.



67

12. KAZUISTIKA Muž, 75 let, částečně orientovaný, nekomunikující, inkontinentní, nesoběstačný, imobilní klient, má zavedený PMK. Klient je hospitalizovaný od konce listopadu 2005. Má dekubitus IV. stupně v sacru a na PDK v oblasti kyčle. 1.) DEKUBITUS IV. STUPNĚ NA PDK V OBLASTI KYČLE (věnovala jsem se pouze většímu dekubitu)

Popis rány a její ošetření 1. převaz (17.1. 2006) Dekubitus IV. stupně na PDK, kyčli o velikosti 4x4cm. Na spodině rány byla černožlutá nekróza, okraje rány byly pravidelné, ohraničené, okolí bylo mírně zarudlé. Z rány nevytékal skoro žádný sekret a nezapáchal. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byly na ránu aplikovány obložky s Betadine roztokem a sekundární krytí.

2.- 14. převaz (18.1.-30.1. 2006) Stav rány se nezměnil. •


15. převaz (31.1.2006) Dekubitus IV. stupně na PDK, kyčli o velikosti 4x4cm. Na spodině rány byla černožlutá nekróza, okraje rány byly pravidelné, ohraničené, okolí bylo mírně zarudlé, bez sekrece a zápachu. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem a osušení okolí byl na ránu aplikován alginát Askina Sorb a sekundární krytí.

16. převaz (2.2. 2006) Dekubitus IV. stupně na PDK, kyčli o velikosti 4x4cm. Na spodině rány byla černožlutá rozpouštějící se nekróza, okraje rány byly pravidelné, ohraničené, okolí bylo mírně zarudlé.

68

Z rány vytékalo malé množství sekretu a byl přítomen zápach. Rána byly ve fázi čištění. •


17. a 18. převaz (5.2. a 8.2. 2006) Dekubitus IV. stupně na PDK, kyčli o velikosti 4x4cm. Na spodině rány byla žlutá rozpouštějící se nekróza, okraje rány byly pravidelné, ohraničené, okolí bylo mírně zarudlé. Z rány vytékalo střední množství sekretu a byl přítomen zápach. Rána byla ve fázi čištění. •


19. převaz (10.2. 2006) Dekubitus IV. stupně na PDK, kyčli o velikosti 4,5x4,5cm. Na spodině rány byla žlutá rozpouštějící se nekróza, byla vidět šlacha, okraje rány byly pravidelné, ohraničené, okolí bylo mírně zarudlé. Z rány vytékalo střední množství sekretu a byl přítomen zápach. Rána byly ve fázi čištění. •


Závěr: Po 25 dnech (po 19 převazech) se stav rány zlepšil, odloučila se černá nekróza a rána se částečně vyčistila. Velikost rány se nepatně zvětšila z 4x4 cm na 4,5x4,5 cm, od okrajů začínala rána epitelizovat.

Obr. 40: muž, 75 let, PDK, kyčle (1.převaz)

Obr. 41: muž, 75 let, PDK, kyčle (19.převaz)

69

2.) DEKUBITUS IV. STUPNĚ (CAVITA) V SACRU

Popis rány a její ošetření 1. převaz (30.11. 2005) Dekubitus IV. stupně v sacru o velikosti 10 x 6 cm, hloubce 2 cm, cavita. Spodina rány byla povleklá žlutou nekrózou, okraje rány byly nepravidelné, ohraničené a okolí bylo zarudlé. Z rány vytékalo velké množství silně páchnoucího hnisavého sekretu. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem byly aplikovány Betadine obložky a sekundární krytí.

2.- 42. převaz (1.12. 2005 - 10.1. 2006) Dekubitus IV. stupně v sacru o velikosti 10x6 cm, hloubce 2 cm, cavita se zmenšil na velikost 9x6 cm, hloubku 1,5 cm. Spodina rány byla stále povleklá žlutou nekrózou, okraje rány byly nepravidelné, ohraničené a okolí bylo zarudlé. Z rány vytékalo velké množství silně páchnoucího hnisavého sekretu. Rána byla ve fázi čištění. •

Po toaletě rány Betadine roztokem byly aplikovány Betadine obložky a sekundární krytí. Tyto převazy se dělaly denně.

43.- 49. převaz (11.1 -17.1 2006) Stav rány se mírně zlepšil. Velikost se zmenšila na 9x6 cm. •

Ošetření rány bylo také stejné jako u minulých převazů.

50.- 62. převaz (18.1. – 30.1. 2006) Dekubitus IV. stupně v sacru o velikosti 9x6 cm, hloubce 1,5 cm, cavita se zmenšil na velikost 8,5x6 cm, hloubka 1 cm. Na spodině rány byly zbytky žluté nekrózy, okraje rány byly pravidelné, ohraničené a okolí bylo klidné. Z rány vytékalo střední množství méně páchnoucího sekretu. Rána byla ve fázi čištění a granulace. •

Po toaletě rány Betadine roztokem byly aplikovány Betadine obložky a sekundární krytí. Tyto převazy se dělaly denně.

70

63. převaz (31.1. 2006) Stav rány byl stejný. •

Po toaletě rány Betadine roztokem byl aplikován hydropolymerový obvaz Askina Transorbent.

64. – 67. převaz (2.2., 5.2., 6.2., 8.2. 2006) Stav rány se začal pomalu zlepšovat. Dekubitus IV. stupně v sacru o velikosti 8x6 cm, hloubka 0,5 cm. Spodina rány byla skoro vyčištěná, okraje rány byly pravidelné, ohraničené a okolí bylo klidné. Z rány vytékalo střední množství nezapáchajícího sekretu. Rána byla ve fázi čištění a granulace. •


68. převaz (10.2. 2006) Dekubitus IV. stupně v sacru o velikosti 7x6 cm, hloubka 0,5 cm. Spodina rány byla čistá, okraje rány byly pravidelné, ohraničené a okolí bylo klidné. Z rány vytékalo malé množství nezapáchajícího sekretu. Rána byla ve fázi granulace a epitelizace. •


Závěr: Po 73 dnech (po 68 převazech), tj. po 62 dnech (po 62 převazech) prováděných klasickou metodou + po 11 dnech (po 6 převazech) prováděných moderními materiály se stav rány výrazně zlepšil. Velikost rány se zmenšila z 10x6 cm a hloubky 2 cm na velikost 7x6 cm a hloubku 0,5 cm. Spodina rány se vyčistila a nezapáchala.

71

Obr. 43: muž, 80 let, sacrum (63.převaz)



72

5 DISKUSE

•

Prvním cílem bylo zjistit, jaké jsou rozdíly v možnostech používání moderních materiálů na vybraných pracovištích v domácí a nemocniční péči. V domácím prostředí jsem pozorovala vývoj léčby u osmi klientů, kteří měli do-

hromady devět chronických ran. Z toho pět chronických ran se ošetřovalo klasickou metodou, tři chronické rány moderními materiály a jedna chronická rány se ošetřovala zpočátku moderními, později klasickými materiály. V první kazuistice se bércový vřed ošetřoval klasickými materiály a používaly se obložky z Borové vody, Zinkový olej a Mastný tyl. V druhé kazuistice se bércový vřed ošetřoval moderními materiály a to obvazem s aktivním uhlím Actisorb, dále antiseptickým krytím Ialugen mřížkou, Indulónou krém a 4 % Urea-cutilanem. Ve třetí kazuistice se bércový vřed ošetřoval klasickými materiály jako je Betadine mast, Zinková mast a také krémem ColoplastComfeel. Ve čtvrté kazuistice se bércový vřed ošetřoval moderním materiálem hydrogelem Nu-gelem, dále byl používán Release obvaz a na promazání okolí Hojivý balzám. V páté kazuistice se bércový vřed ošetřoval moderním materiálem hydrogelem Flamigelem, dále pak klasickými materiály jako jsou Mastný tyl, Kafrová mast, Zinková mast, savým krytím Melolin a Zetuwit. V šesté kazuistice se bércový vřed ošetřoval klasickými materiály jako je Mastný tyl, Genciánová violeť a savým krytím Zetuwit. V sedmé kazuistice se jeden dekubitus ošetřoval klasickou metodou pomocí Betadine obložek, druhý dekubitus se ošetřoval moderními materiály hydrogelem Flamigelem a antiseptickým krytím Inadine. V osmé kazuistice se diabetický vřed ošetřoval klasickým materiálem jako je Višňovského balzám. (Tab. 1) V nemocničním prostředí jsem pozorovala vývoj léčby u dvanácti klientů, kteří měli dohromady sedmnáct chronických ran. Z toho čtrnáct chronických ran se ošetřovalo moderními materiály a tři chronické rány se ošetřovaly klasickou i moderní metodou. V první kazuistice se dekubitus ošetřoval moderními materiály a to pěnovým polyuretanovým krytím Mepilex,

pěnovým hydropolymerovým obvazem Allevyn

a filmovým krytím Opsite. V druhé kazuistice byl dekubitus ošetřován moderními materiály hydrogelem Intrasite gelem, filmovým krytím Opsite, antiseptickým krytím Inadine a alginátem Kaltostat. Ve třetí kazuistice se bércový vřed ošetřoval moderními materiály jako jsou hydrogel Nu-gel, filmové krytí Opsite, alginát Algisite M

73

a měkký silikon Melolin. Ve čtvrté kazuistice se dekubitus ošetřoval moderními materiály jako jsou hydropolymer Allevyn a Allevyn Thin a hydrokoloid Granuflex. V páté kazuistice se dekubitus ošetřoval moderními materiály a to hydrokoloidem Granuflexem, alginátem Askina Sorb a klasickým materiálem jako jsou Betadine obložky. V šesté kazuistice se dehiscence rány ošetřovala moderními materiály a to obvazy s aktivním uhlím Aquacel Ag a Actisorb. Druhá chronická rána dekubitus byl ošetřován také moderními materiály jako jsou hydrogel Intrasite gel, hydropolymerový obvaz Allevyn, měkký silikon Mepilex, filmové krytí Opsite a antiseptické krytí Bactigras. V sedmé kazuistice byly oba dekubity ošetřovány moderními materiály hydrokoloidem Granuflexem, alginátem Askina Sorb a hydrogelem Intrasite gel. V osmé kazuistice byly všechny tři dekubity ošetřovány moderními materiály a to měkkým silikonem Mepilex, hydrokoloidem Granuflexem, hydrogelem Intrasite gelem a filmovým krytím Opsite. V deváté kazuistice se ischemický vřed ošetřoval moderním materiálem a to antiseptickým krytím Bactigras. V desáté kazuistice byl dekubitus ošetřován moderními materiály a to hydrogelem Intrasite gelem a antiseptickým krytím Bactigras. V jedenácté kazuistice byl dekubitus ošetřován moderními materiály jako jsou hydrogel Intrasite gel, měkký silikon Mepitel a filmové krytí Opsite. Ve dvanácté kazuistice byl první dekubitus ošetřován zpočátku klasickou metodou a to pomocí Betadine obložek a později moderním materiálem jako je alginát Askina Sorb. Druhý dekubitus byl ošetřován zpočátku klasickou metodou a to pomocí Betadine obložek a později moderními materiály jako je hydropolymerový obvaz Askina Transorbent. (Tab. 2) První hypotézou byl předpoklad, že v nemocničním prostředí mají sestry větší možnosti a výběr v používání moderních materiálů a proto je používají v 80 %. Tato hypotéza se mi potvrdila, protože v nemocniční péči používaly sestry moderní materiály v 82,35 %. (Tab. 2)

74

Tab. 1: Druhy materiálů používané v domácím prostředí. Absolutní četnost [-]

Relativní četnost [%]

Klasické

5

55,56

Moderní

3

33,33

Klasické a moderní

1

11,11

Celkem

9

100

Druh materiálu

Tab. 2: Druhy materiálů používané v nemocničním prostředí. Absolutní četnost [-]


Klasické

-

-

Moderní

14

82,35

Klasické a moderní

3

17,65

Celkem

17

100

Druh materiálu

•

Druhým cílem bylo porovnat výsledky léčby chronických ran v domácím a nemocničním prostředí v závislosti na druhu používaných materiálů (moderní nebo klasické materiály). V domácím prostředí jsem pozorovala vývoj léčby u osmi klientů, kteří měli do-

hromady devět chronických ran. Z toho pět chronických ran se ošetřovalo klasickou metodou, tři chronické rány moderními materiály a jedna chronická rány se ošetřovala zpočátku moderními, později klasickými materiály. V první kazuistice se bércový vřed ošetřoval klasickou metodou a stav rány se po 68 dnech (po 68 převazech) nezlepšil, naopak mírně zhoršil. Ve druhé kazuistice se bércový vřed ošetřoval moderními materiály a po 54 dnech (po 21 převazech) se stav rány mírně zhoršil (velký podíl na tomto neúspěchu léčby měl sám klient, protože nedodržoval základní hygienická 75

pravidla). Ve třetí kazuistice se bércový vřed ošetřoval klasickými materiály a po 64 dnech (po 27 převazech) se rána zhojila. Ve čtvrté kazuistice se bércový vřed ošetřoval moderními materiály a po 28 dnech (po 9 převazech) se rána zhojila. V páté kazuistice se bércový vřed zpočátku ošetřoval moderními materiály, později klasickými a jeho stav se po 80 dnech (po 57 převazech) mírně zlepšil. V šesté kazuistice se bércový vřed ošetřoval klasickými materiály a po 77 dnech (po 77 převazech) se stav rány mírně zhoršil. V sedmé kazuistice se první dekubitus ošetřoval klasickými materiály a po 25 dnech (po 25 převazech) se stav rány zhoršil. Druhý dekubitus byl ošetřován moderními materiály a po 25 dnech (po 25 převazech) se stav rány zlepšil. V osmé kazuistice se diabetický vřed ošetřoval klasickými materiály a po 19 dnech (po 9 převazech) se stav rány nezměnil. Z těchto devíti chronických ran se dvě rány zhojily (jedna klasickými a druhá moderními materiály). Při používání moderních materiálů se jedna rána zlepšila a druhá zhoršila. Při používání klasických materiálů se čtyři rány zhoršily nebo zůstaly stejné. U rány, kde se zpočátku používaly moderní materiály a později klasické, se stav rány zlepšil. Z tohoto vyplývá, že rány ošetřované klasickými materiály neměly tendenci se hojit, pouze v jednom případě, kdy se rána zhojila. (Tab. 3) V nemocničním prostředí jsem pozorovala vývoj léčby u dvanácti klientů, kteří měli dohromady sedmnáct chronických ran. Z toho čtrnáct chronických ran se ošetřovalo moderními materiály a tři chronické rány se ošetřovaly klasickou a moderní metodou. V první kazuistice se dekubitus ošetřoval moderními materiály a po 29 dnech (po 6 převazech) se rána zhojila. Ve druhé kazuistice se dekubitus ošetřoval moderními materiály a po 49 dnech (po 17 převazech) se stav rány výrazně zlepšil. Ve třetí kazuistice se bércový vřed ošetřoval moderními materiály a po 14 dnech (po 5 převazech) se stav rány výrazně zlepšil. Ve čtvrté kazuistice se dekubitus ošetřoval moderními materiály a po 16 dnech (po 6 převazech) se rána zhojila. V páté kazuistice se dekubitus ošetřoval zpočátku moderními materiály, později klasickými a po 25 dnech (po 12 převazech) se stav rány nezlepšil, spíše zhoršil. V šesté kazuistice se dehiscence rány ošetřovala moderními materiály a po 12 dnech (po 5 převazech) se stav rány zlepšil. Další rána a to dekubitus se ošetřoval moderními materiály a po 26 dnech (po 10 převazech) se stav rány výrazně zlepšil. V sedmé kazuistice se první dekubitus ošetřoval moderním materiály a po 10 dnech (po 4 převazech) se stav rány zleošil.

76

U druhého dekubitu , který se ošetřoval také moderními materiály došlo po 10 dnech (po 4 převazech) ke zlepšení stavu rány. V osmé kazuistice se všechny 3 dekubity ošetřovaly moderními materiály, ale postup léčby jsem nemohla dále sledovat, protože klientka zemřela. V deváté kazuistice se ischemický vřed ošetřoval moderními materiály a po 7 dnech (po 4 převazech) se stav rány nezměnil a klient zemřel. V desáté kazuistice se dekubitus ošetřoval moderními materiály, ale postup léčby jsem nemohla dále sledovat, protože klient zemřel. V jedenácté kazuistice se dekubitus ošetřoval moderními materiály a po 12 dnech (po 4 převazech) se stav rány zlepšil. Ve dvanácté kazuistice se oba dekubity ošetřovaly zpočátku klasickými a později moderními materiály. Při ošetřování klasickými materiály se stav rány neměnil nebo se mírně zlepšil a při používání moderních materiálů se stav rány výrazně zlepšil. Ze sedmnácti chronických ran se dvě rány zcela zhojily a to při používání moderních materiálů. V sedmi případech, kdy se chronické rány ošetřovaly moderními materiály došlo ke zlepšení, v pěti případech při používaní moderních materiálů se stav nezměnil a klienti zemřeli. Ve dvou případech při používání klasických i moderních materiálů došlo ke zlepšení a v jednom případě při používání klasických i moderních materiálů došlo ke zhoršení. (Tab. 4) Z tohoto vyplývá, že chronické rány, které se hojily moderními materiály měly větší tendenci zhojit se. Druhou hypotézou byl předpoklad, že v domácím prostředí se chronické rány hojí o 15 % snadněji, protože klienti jsou ve svém známém prostředí (bez ohledu na používané materiály). Tato hypotéza se mi nepotvrdila, protože v domácím prostředí měly chronické rány úspěšnost v léčbě pouze v 44,44 % naopak v nemocničním prostředí byla úspěšnost léčby 64,71 %. (Tab. 3 a 4) Třetí hypotézou jsem předpokládala, že chronické rány ošetřované moderními materiály měly alespoň 40 % pozitivní výsledek oproti ošetřování chronických ran klasickými materiály. Tato hypotéza se mi potvrdila, protože chronické rány ošetřované moderními materiály měly úspěšnost léčby 42,31 %, zatímco ošetřování klasickými materiály bylo úspěšné pouze v 3,85 %. (Tab. 5)

77

Tab. 3: Výsledky léčby v domácí péči Výsledek léčby

Absolutní četnost [-] 4

Relativní četnost [%] 44,44

Zhoršeno

5

55,56

Celkem

9

100

Zhojeno nebo zlepšeno

Tab. 4: Výsledky léčby v nemocniční péči Výsledek léčby

Absolutní četnost[-] 11


Zhoršeno

1

5,88

Nezměněno

5

29,41

Celkem

17

100

Zhojeno nebo zlepšeno

Tab. 5: Úspěšnost léčby v závislosti na používaném materiálu (DP+NP) Druh materiálu a výsledek léčby

Absolutní četnost [-]


Klasické a pozitivní

1

3,85

Klasické a negativní, neutrální

4

15,38

Moderní a pozitivní

11

42,31

Moderní a negativní

1

3,85

Moderní a neutrální (exitus)

5

19,23

Moderní + klasické a pozitivní

3

11,54

Moderní + klasické a negativní, neutrální

1

3,85

Celkem

26

100

78

•

Třetím cílem bylo zjistit jaké chronické rány kůže sestry nejčastěji ošetřují v domácím a nemocničním prostředí. V domácím prostředí jsem pozorovala vývoj léčby u osmi klientů, kteří měli do-

hromady devět chronických ran. Z těchto devíti chronických ran bylo šest bércových vředů, dva dekubity a jeden diabetický vřed. Čtvrtou hypotézou jsem se domnívala, že v domácím prostředí více jak z 50 % ošetřují sestry chronické rány typu bércových vředů, protože tyto rány lze ošetřovat i ambulantně. Můj předpoklad se potvrdil. Chronické rány typu bércových vředů byly zastoupeny v 66,67 %, dekubity v 22,22 % a diabetický vřed v 11,11 %. (Tab. 6) V nemocničním prostředí jsem pozorovala vývoj léčby u dvanácti klientů, kteří měli dohromady sedmnáct chronických ran. Z těchto sedmnácti chronických ran bylo čtrnáct dekubitů, jeden ischemický vřed, jeden bércový vřed a jedna dehiscence rány. Předpokládala jsem, že v nemocničním prostředí z více jak 50 % ošetřují sestry chronické rány typu dekubitů. Můj předpoklad se potvrdil. Chronické rány typu dekubitů byly zastoupeny v 82,36 %, bércové vředy v 5,88 %, ischemický vřed v 5,88 % a dehiscence rány v 5,88 %. (Tab. 7)

Tab. 6: Zastoupení druhů chronických ran v domácím prostředí. Druh chronické rány

Absolutní četnost [-] 6


Dekubity

2

22,22

Diabetické vředy

1

11,11

Celkem

9

100

Bércové vředy

79

Tab. 7: Zastoupení druhů chronických ran v nemocničním prostředí. Druh chronické rány

Absolutní četnost [-] 1 14 1 1 17

Bércové vředy Dekubity Diabetické vředy Ischemicé vředy Celkem

Relativní četnost [%] 5,88 82,36 5,88 5,88 100

Tab. 8: Zastoupení jednotlivých skupin moderních materiálů v každé kasuistice a žebříček nejvíce používaných moderních materiálů.

Skupiny materiálů Algináty

Použití materiálu Relativní v každé četnost kazuistice [%] [-] 5 12,20

Pořadí nejvíce používaných materiálů 3.

Antiseptické krytí

4

9,76

4.

Filmové krytí

6

14,63

2.

Hydrogely

10

24,40

1.

Hydrokoloidy

4

9,76

4.

Hydropolymery

4

9,76

4.

Měkké silikony

5

12,20

3.

Obvazy obsahující uhlí, stříbro

3

7,32

5.

80

6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ

Během průzkumu, který jsem prováděla přibližně po dobu tří měsíců, kdy jsem navštěvovala klienty v jejich domácím prostředí a v LDN Bílovice nad Svitavou, jsem získala mnoho zajímavých pozitivních i negativních zkušeností. Mezi pozitivní zkušenosti patřily praktické ukázky převazů a cenné rady, které jsem získala především v LDN. V této léčebně o chronické rány pečují sestry specialistky. Při volbě postupu ošetřování a výběru materiálu mají úplnou volnost. Kromě každodenních kontrol krytí nebo převazů se také konají pravidelné tzv. převazové vizity, kterých se účastní i vrchní sestra. Sestry si navzájem sdělují své zkušenosti a poznatky. Sestry specialistky mají odborné znalosti v ošetřování chronických ran, znají všechny skupiny moderních materiálů, ví jak a kdy je správně používat. Díky těmto znalostem a vzájemné spolupráci mají sestry velmi dobré výsledky při ošetřování chronických kožních defektů. K tomu, aby sestry mohly rány efektivně léčit moderními materiály potřebují jejich dostatečné množství. Díky různým dealerům zdravotnických firem je v nemocnici větší šance tyto materiály používat. Mezi negativní zkušenosti patřily některé z návštěv u klientů v domácnostech. Velice mě zaskočil přístup některých klientů k sestrám samotným, dále pak jejich hygienické návyky nebo celková spolupráce při léčbě. Sestry z Domácí péče byly odkázány na ordinace praktických a kožních lékařů. Ve většině případů však byla léčba konzervativní, protože jejich praktičtí lékaři, troufám si tvrdit, neznají nebo nechtějí používat moderní materiály. Řada z nich tvrdí, že jsou moc drahé, zbytečné a mnohdy stejně efektivní jako ty klasické, tak proč plýtvat. O těchto názorech jsem se přesvědčila i u některých kožních lékařů. Opak je však pravdou. Jak vyplývá z mého šetření léčba moderními materiály byla opravdu efektivnější a mnohdy přijatelnější pro klienty a jejich okolí. Někdo by si mohl říci proč aplikovat tak drahé krytí na ránu těžce nemocného, umírajícího klienta, nebo jen klienta v pokročilém věku? Myslím si, že nelze léčit pouze chronickou ránu, musíme také vnímat jak se klient cítí, jak ho vnímá okolí. Je nutné aby klient, který má rozsáhlý zapáchající defekt musel vnímat tento svůj „handicap“? Není pro klienta důstojnější aplikovat krytí, které pohlcuje zápach, drží vlhkost uvnitř a dokáže se přizpůsobit ráně, než aplikovat několikrát denně oblož-

81

ky s Borovou vodou, Betadine roztokem nebo Mastný tyl? Tyto materiály plní z části svou funkci, ale nemají takové schopnosti jako některé moderní materiály. Po těchto zkušenostech tajně doufám, že tento přístup k ošetřování chronických ran se do budoucna změní. Doufám, že sestry budou mít ještě větší pole působnosti v ošetřování chronických ran. Vždyť to jsou právě ony, které tráví s klienty nejvíce času a ví jaké mají potřeby. Myslím si, že vše je o domluvě a důvěře. Vždyť pokud systém ošetřování chronických ran sestrami v LDN funguje, proč nemohou rozhodovat a navrhovat léčbu chronické rány i sestry v domácí péči? Proč musí být pouze závislé na ordinacích praktických lékařů, i když ví, že existuje lepší způsob léčby a nemohou s tím nic udělat.

•

Sestry a lékaři, kteří ošetřují chronické rány, by měli absolvovat kurzy a semináře týkající se problematiky hojení ran. (Nejlépe hrazené zaměstnavatelem)

•

Praktičtí lékaři by se měli zúčastňovat školení v hojení chronických ran a také podle toho ordinovat způsob léčby.

•

Ošetřující personál by se měl aktivně zajímat o novinky v hojení ran.

•

Zlepšení komunikace mezi zdravotnickým personálem, který ošetřuje chronické defekty, lepší výměna informací, zkušeností a vzájemné poradenství.

•

Větší kompetence sester specialistek v rozhodování při výběru materiálu.

•

Firmy distribuující vzorky svých materiálů pro léčbu chronických ran by měli tyto materiály dodávat i do domácích péčí, nejen do nemocnic a větších zdravotnických zařízení.

82

ZÁVĚR

Ve své bakalářské práci jsem se zabývala moderními materiály, které se využívají v léčbě kožních defektů. V teoretické části jsem se pokusila o zpracování problematiky ošetřování ran. Zvláště jsem věnovala pozornost modernímu hojení ran, druhům materiálů a jejich používání podle charakteru a typu rány. Zajímaly mě rozdíly v možnostech používání moderních materiálů na vybraných pracovištích v domácí a v nemocniční péči. Domnívala jsem se, že v nemocničním prostředí mají sestry větší možnosti a výběr v používání moderních materiálů, a proto je používají v 80 %. Má hypotéza se mi potvrdila. Rozdíly v používání moderních materiálů byly velké. V domácím prostředí se moderní materiály používaly z 33,33 % a v nemocničním prostředí se moderní materiály používaly v 82,35 %. Dále jsem srovnávala výsledky léčby chronických ran v domácím a v nemocničním prostředí v závislosti na druhu používaných materiálů (klasických nebo moderních). Domnívala jsem se, že v domácím prostředí se chronické rány budou hojit o 15 % lépe než v nemocničním, protože klienti jsou ve svém známém prostředí (bez ohledu na používané materiály). Hypotéza se mi nepotvrdila, protože v domácím prostředí měly chronické rány úspěšnost v léčbě pouze v 44,44 % naopak v nemocničním prostředí byla úspěšnost léčby 64,71 %. Třetí hypotézou jsem předpokládala, že chronické rány ošetřované moderními materiály měly alespoň 40 % pozitivní výsledek oproti ošetřování chronických ran klasickými materiály. Tato hypotéza se mi potvrdila, protože chronické rány ošetřované moderními materiály měly úspěšnost léčby 42,31 %, zatímco ošetřování klasickými materiály bylo úspěšné pouze v 3,85 %. Také jsem zjišťovala, jaké chronické rány kůže sestry nejčastěji ošetřují v domácím a v nemocničním prostředí. Domnívala jsem se, že v domácím prostředí více jak z 50 % ošetřují chronické rány typu bércových vředů, protože tyto rány lze ošetřovat i ambulantně. Můj předpoklad se potvrdil. Chronické rány typu bércových vředů byly zastoupeny v 66,67 %. A také jsem předpokládala, že v nemocničním prostředí více jak z 50 % ošetřují chronické rány typu dekubitů. Můj předpoklad se potvrdil. Chronické rány typu dekubitů byly zastoupeny v 82,36 %.

83

ANOTACE

Příjmení a jméno autora: Radecká Ivana Instituce:

Katedra ošetřovatelství LF Masarykovy univerzity

Název práce:

Moderní materiály v léčbě kožních defektů

Vedoucí práce:

Mgr. Hana Pinkavová

Počet stran:

89

Počet příloh:

6

Rok obhajoby:

2006

Klíčová slova:

chronické rány vlhké hojení moderní materiály domácí prostředí a nemocniční prostředí

Bakalářská práce zjišťuje rozdíly v možnostech používání moderních materiálů v léčbě chronických ran. Jejím obsahem je analýza dlouhodobého pozorování z domácího a z nemocničního prostředí. Práce zjišťuje výsledky léčby moderními a klasickými materiály a monitoruje jaké chronické rány sestry nejčastěji ošetřují v domácím a v nemocničním prostředí. Analýza a interpretace získaných dat poskytuje informace o rozdílech v používání moderních materiálů na vybraných pracovištích. Bachelor thesis investigates differences in possibilities of using modern materials under treatment of chronic wounds. It contains analysis of longlasting observation from home and hospital environment. This thesis is finding treatment consequences with modern and classical materials and is monitoring which chronic wounds are mostly cared by nurses in home and hospital environment too. The analysis and interpetation of the obtained data offers informations about contrast in using modern materials at equipped working places.

84

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ

[1] ANTONÍNOVÁ, Jiřina. Výuková ambulance pro hojení ran. Sestra, 20003, roč. XIII., č. 10, Příloha Komunitní péče-Hojení ran, s.17. [2] BÉM, Robert, JIRKOVSKÁ, Alexandra, FEJFAROVÁ, Vladimíra. Neuropatické defekty-diagnostika a léčba, Diagnóza, 2005, roč.I, č. 1, s.7-9. [3] BRYCHTA, Pavel, aj. Léčba ran v mokrém prostředí-systém TenderWet: historie, současný stav, perspektivy. Forum Medical, 1997, č. 2, s.12-16 [4] BRYCHTA, Pavel, aj. Nové poznatky medicínského výzkumu ve vztahu k léčbě chronických ran. Forum Medical, 2004, č. 2, s. 4-9. [5] BUREŠ, Ivo. Management léčby rány pomocí moderních terapeutických obvazů. Sestra, 2003, roč. XIII., č. 4, Mimořádná příloha-Hojení ran, s.12-14. [6] FREMROVÁ, Vladimíra. Základní obvazový materiál. Sestra, 2003, roč. XIII., č. 4, Mimořádná příloha-Hojení ran, s. 4-9. [7] GERICKE, Andrea, ŠVESTKOVÁ, Sabina. Fázové ošetřování ran.Ulcus cruris venosum. 3.vyd. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, 2002. 63s. ISBN 3-929870-25-8. [8] GERMAN, G, aj. Kompendium ran a jejich ošetřování. 2.vydání. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, 2002. 122s. ISBN 3-929870-18-5. [9] IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1.vydání. Olomouc: Univerzita Palackého. 98s. ISBN 80-244-0992-5. [10] JAKUBÍKOVÁ, Lenka, SOUČKOVÁ, Monika. Specifika léčby ran u dlouhodobě nemocných. Sestra, 2003, roč. XIII., č. 10, Příloha Komunitní péče-Hojení ran, s. 18-19. [11] KANOVNÍKOVÁ, Hana. Rány a druhy ran. Practicus, 2005, roč. IV., č. 2, s.90. [12] KOUTNÁ, Markéta. Péče o rány-manuál. Sestra, 2004, řoč. XIV., č. 6, Mimořádná příloha. s.4-18. [13] MARKUSOVÁ, Miroslava. Práce skupiny konzultantek pro hojení ran a spolupráce s domácí péčí. Ošetřovatelství, 2000, roč. II., č. 3/4, s. 45-46. [14] MARKUSOVÁ, Miroslava, TĚŠITELOVÁ, Hana, aj. Hojení ran na septickém oddělení. Ošetřovatelství, 2000, roč. II., č. 3/4, s. 48-49.

85

[15] NERAD,Vladimír. Léčba chronických kožních defektů. Forum Medical, 1997, č. 2, s.3-5. [16] PEJZNOCHOVÁ, Irena. Chronické defekty-klasické krytí či speciální obvazový materiál? Forum Medical, 1997 č. 2, s. 17-19. [17] PEJZNOCHOVÁ, Irena. Výměny obvazů. Forum Medical, 2001, č.1, s. 21-22. [18] PELNÁŘOVÁ, Milena, HABROVÁ, Světluše, FESSL, Václav. Ošetřování dekubitů a ran včera a dnes. Sestra, 2005, roč. XV., č. 4, s.21. [19] POSPÍŠILOVÁ, Alena, ŠVESTKOVÁ, Sabina. Léčba chronických ran. 1.vydání. Brno: IDVPZ, 2001. 72s. ISBN 80-7013-348-1. [20] Prontosan. Roztok na oplach chronických ran. Informační brožura firmy B-braun. [21] RESL, Vladimír. Hojení chronických ran. 1.vydání. Praha:Grada, 1997. 425s. ISBN 80-7169-239-5. [22] SANZ, Roma, M.I. Fázové ošetřování ran v ambulantní praxi. Forum medical, 1997, č. 2, s.6-11. [23] ŠIMŮNKOVÁ, Jana. Ošetřování a hojení ran. Sestra, 2003, roč. XIII., č. 2, s.46. [24] ŠKUBA, Jiří. Co na tu ránu předepíšeme, sestro? 1.díl., Zdravotnické noviny, 2005, roč. LIV., č. 18, s.26-27. [25] ŠKUBA, Jiří. Co na tu ránu předepíšeme, sestro? 2.díl., Zdravotnické noviny, 2005, roč. LIV., č. 19, s.26-27. [26] ŠVESTKOVÁ, Sabina. Komplexní přístup k léčbě chronických ran. Practicus, 2004, roč. III., č. 3, s. 22-24. [27] ŠVESTKOVÁ, Sabina. Hojení chronických ran. Sestra, 2000, roč. X., č. 8, s. 7-8. [28] ŠVESTKOVÁ, Sabina, POSPÍŠILOVÁ, Alena. Současný pohled na fázové hojení chronických ran. Zdravotnické Noviny, 2001, roč. L., č. 4, Příloha Lék. Listy, s.6-9. [29] THESOVÁ, Diana, BUREŠOVÁ, Jana. Správná diagnóza při ošetřování chronických ran. Sestra, 2001, roč. XI., č. 7/8. Příloha Tématický sešit-Ošetřování ran, č. 67, s.54-55. [30] TRACHTOVÁ, Eva, aj. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2.vydání. Brno: NCONZO, 2003. 186s. ISBN 80-7013-324-4. [31] TROJANOVÁ, Petra. Hojení chronických ran pomocí krytí Aquacel. Sestra, 2005, roč. XV., č. 1, s.12-13. [32] VONDROUŠOVÁ, Irena. Naše zkušenosti s moderními krycími materiály při ošetřování ran. Ošetřovatelství, 2000, roč. II., č. 3/4, s. 46-47.

86

[33] http://www.bbraun.cz/braunoviny/tema/tema200511a.htm, 1.11. 2005 [34] http://www.hartmann.cz/obsah/, 21.8. 2005 [35]http://www.lohmannrauscher.cz/enid/9423c1ea997ad8c269da21a1680e9af9,0/V_robky/V_yacute_robky_n bsp_k__160_o__353_et_en_iacute__nbsp_ran_35.html 12.1. 2006 [36][http://www.medical-tribune.cz/src/cs/archiv/mtr/41/1124, říjen 2005] [37] http://www.rany.cz/definice-rany.htm, 28.10. 2005 [38] http://www.rany.cz/etologie-bercove-vredy.htm, 28.10. 2005 [39] http://www.rany.cz/etologie-diabet-noha.htm, 28.10. 2005 [40] http://www.rany.cz/etologie-komplikace-oper-rany.htm, 28.10. 2005 [41] http://www.rany.cz/faze-hojeni-1.htm, 28.10. 2005 [42] http://www.rany.cz/faze-hojeni-2.htm, 28.10. 2005 [43] http://www.rany.cz/kryci-materialy-ideal.htm, 28.10. 2005 [44] http://www.rany.cz/kryci-materialy-interaktiv-1.htm, 28.10. 2005 [45] http://www.rany.cz/kryci-materialy-interaktiv-2.htm, 28.10. 2005 [46] http://www.rany.cz/trideni-ran.htm, 28.10. 2005 [47] http://www.zdrava-rodina.cz/med/med1199/med1199_25.html, 25.9. 2005 [48] http://www.zdrava-rodina.cz/med/med599/med599_42.htm, 25.9. 2005

87

SEZNAM ZKRATEK

BMI

body mass index

CMP

cévní mozková příhoda

CO2

oxid uhličitý

ČAS

Česká asociace sester

ČR

Česká republika

DM

Diabetes Mellitus

DK

dolní končetina

DKK

dolní končetiny

CHOPN

chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc

ICHDK

ischemická choroba dolní končetiny

ICHS

ischemická choroba srdeční

LDK

levá dolní končetiny

LDN

Léčebna dlouhodobě nemocných

MOÚ

Masarykův onkologický ústav

NaCl

chlorid sodný

Např.

například

O2

kyslík

pO2

parciální tlak kyslíku

PDK

pravá dolní končetina

Tab.

tabulka

tbl.

tablety

tzv.

takzvaný

TEP

totální endoprotéza

VFN

Všeobecná fakultní nemocnice

88

SEZNAM PŘÍLOH

Příl. 1 - Žádost o umožnění dlouhodobého pozorování…………………………….90 Příl. 2 - Hodnotící a měřící techniky………………………………………………..91 Příl. 3 - Hodnocení rány – dokumentace……………………………………………93 Příl. 4 - Standard ošetřovatelské péče – Péče o chronickou ránu…………………...95 Příl. 5 - Ekonomické zhodnocení rány……………………………………………...97 Příl. 6 - Příklady některých moderních materiálů………………………………..... 99

89

PŘÍLOHY

Příl. 1 - Žádost o umožnění dlouhodobého pozorování

90

Příl. 2 – Hodnotící a měřící techniky

HODNOTÍCÍ A MĚŘÍCÍ TECHNIKY BÉRCOVÉ VŘEDY … „V posledních letech se stále častěji používá tzv. Havajská klasifikace, která byla přijata a doporučena v roce 1994 na zasedání 6th Annual Meeting of the American Venous Forum na Havaji. Zatímco se předcházející dělení opírala hlavně o klinické projevy při chronické žilní insuficienci, Havajská klasifikace respektuje kromě klinických známek také aspekty etiologické, anatomické a patofyziologické. Z posuzování těchto čtyř kritérií pochází i její označení CEAP (C – klinické příznaky, E – etiologická klasifikace, A – anatomická distribuce, P – patofyziologická dysfunkce)“… [http://www.postgradmed.cz/PM_detail.asp?id=26690, říjen 2005 ]

NEUROPATICKÉ DEFEKTY Hodnotíme například klasifikací podle Wagnera. Je založena na posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce. Patří k nejužívanějším způsobům popisu ulcerací: Prvním stupněm je povrchová ulcerace (v dermis). Druhým stupněm je hlubší ulcerace (subkutánní tkáň) a většinou je infikovaná. Třetím stupněm je hluboká ulcerace (pod plantární fascií) a je spojená se závažnou infekcí (flegmóna, absces, osteomyelitida, arthritida, tendinitida). Čtvrtým stupněm je lokalizovaná gangréna, například prsty, pata apod. Pátým stupněm je gangréna celé nohy. http://72.14.203.104/search?q=cache:IJ5_m9wIeK4J:www.diab.cz/modules/Standardy/dianoh a.pdf+++wagnerova+klasifikace&hl=cs&ct=clnk&cd=2 25.2. 2006

DEKUBITY Stupnice dekubitů podle Torrance : Stupeň 1a: Jedná se o stádium tzv. blednoucí hyperémie. To znamená, že tlak prstu v místě erytému zanechává na kůži blednoucí místo a kůže je intaktní.

91

Stupeň 1b: Tento stupeň je označován jako tzv. neblednoucí hyperémie. Po lehkém stlačení prstem erytém přetrvává, což je příznak poruchy mikrocirkulace. Může být přítomno povrchové poškození kůže včetně epidermální ulcerace. Stupeň 2: Poškození se šíří do podkoží tkáně a vzniká vředový defekt kůže. Stupeň 3: Vřed vykazuje tendenci k dalšímu rozšíření, spodní facie není zasažena. Vřed zasahuje podkožní tukovou vrstvu. Stupeň 4: Rozpad tkáně se šíří do šířky i do hloubky a infekční nekróza proniká do spodiny facie. [Trachtová, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2.vydání. NCONZO, 2003. s. 63-64 ISBN 80-7013-324-4.]

Brno:

VISITRAK Visitrak je přístroj pro měření a vyhodnocování plochy defektu, je to digitální zařízení, které poskytuje přesná data pro sledování hojení rány. Tento přístroj se skládá ze tří částí: První je třívrstvá průhledná, fóliová mřížka, na kterou se zakresluje tvar rány. Tato fólie má všechny vrstvy od sebe oddělitelné. Vrstva, která přichází do styku s ránou je sterilní. Na vnější vrstvu se lehce obkresluje tvar rány a tato vrstva se zakládá do dokumentace. Druhou součástí je digitální přenosná tabulka, na kterou se zakresluje tvar rány z fólie, velmi jednoduše se s ní zachází, rychle a přesně změří v procentech plochu rány, podíl nekrotické části, hloubku, délku a šířku rány. Třetí součástí tohoto přístroje je speciální indikátor hloubky rány, který je také sterilní a na jednorázové použití. [http://www.rany.cz/dokumentace-rany.htm, 28.10. 2005]

92

Příl. 3 - Hodnocení rány-dokumentace

HODNOCENÍ RÁNY - DOKUMENTACE Na různých pracovištích mají odlišné ošetřovatelské dokumentace, ale pokud se jedná o chronické rány je dokumentace vcelku podobná. Po zhodnocení celkového zdravotního stavu klienta, jeho stáří a přidružených onemocnění následuje pečlivé zhodnocení stavu rány. Pátráme po příčině vzniku defektu, době jeho trvání a také zaznamenáme o jaký typ rány se jedná. Zjišťujeme lokalizaci, kde se rána nachází a pro lepší orientaci ji zaznamenáme do předkreslených figur. Dále měříme velikost rány jako je její délka, šířka, hloubka a také její tvar, jestli je nepravidelný, okrouhlý, štěrbinovitý nebo jiný. Zajímá nás spodina rány, jak je čistá nebo naopak nekrotická, povleklá, granulující, epitelizující nebo secernující. Sledujeme sekreci z rány, její množství a jaký charakter má tento sekret, jestli je hnisavý, krvavý, seriózní nebo zapáchající. Zajímají nás také okraje a okolí rány, jestli je klidné, oteklé, zánětlivé, nekrotické nebo macerované. Zapisujeme v jaké fázi hojení se rána nachází, vycházíme ze základních tří fází a to fáze čistící, granulující a epitelizující. Důležité je zapsat pokud má klient bolesti, jakého jsou charakteru, intenzity, kdy se vyskytuji a pokud jsou pouze u převazu, řešíme je farmakologicky po domluvě s lékařem. Také je důležité pokud se jedná o defekty žilního původu, aby bylo v dokumentaci zaznamenáno, zda je nutná kompresivní terapie, jaký typ obinadla se použije a kdy se použije, jestli ve dne, v noci nebo trvale. Na závěr si stanovíme cíl léčby, čeho chceme dosáhnout, jestli vyčištění rány, podpora granulace nebo epitelizace. Pokud je to možné zhotovíme fotodokumentaci rány, zaznamenáváme postup každého převazu, použité materiály a pozitivní nebo negativní výsledky léčby. [Bureš, I. Management léčby rány pomocí moderních terapeutických obvazů. roč. XIII., č. 4, Mimořádná příloha-Hojení ran, s.12-14. ]

Sestra, 2003,

[Část informací byla převzata ze Standardu ošetřovatelské péče- dokumentace rány z LDN Bílovice nad Svitavou]

93

Příl. 3 – pokračování

94

Příl. 4 – Standard ošetřovatelské péče - Péče o chronickou ránu

95

Příl. 4- pokračování

[Převzato z LDN Bílovice nad Svitavou]

96

Příl. 5 – Ekonomické zhodnocení rány Ekonomické zhodnocení ošetřování chronických defektů metodou klasickou a interaktivní. „Účinky vlhké až mokré terapie různých typů ran jsou již velmi známé. Často však ještě proti využívání moderní metody léčby je používána argumentace, že je tato metoda „drahá“. Pokusím se vám na několika případech ukázat skutečné náklady na ošetřování poměrně rozsáhlých defektů, které jsou pro pacienta zatěžující nejen subjektivními potížemi, ale i délkou léčby. Při klasické tzv. tradiční metodě ošetřování je léčba nekonečná a bez valného úspěchu. Navíc pro pacienta i velmi bolestivá. A pokud si každý z nás udělá i jen základní kalkulaci dojde k překvapivým závěrům. Bohužel, ne vždy jsme však úspěšní s jakoukoliv léčbou vzhledem k celkovému stavu pacienta, rozsahu a pokročilému věku či nedostatečné výživě pacientů. Nezapomínejme nikdy, že v pozici takovéhoto pacienta se můžeme kdykoliv ocitnout i my sami nebo naši nejbližší. A každý pacient si zaslouží volbu léčby nejen proto, že je naším klientem, ale hlavně proto, že je to živá bytost, která by neměla trpět. Pacienti byli léčeni ošetřujícími lékaři před a po konzultaci s Výukovým centrem hojení ran spol. HARTMANN – RICO a.s. v Praze. Ošetřování pacientů bylo doplněno edukací rodinných příslušníků nebo pečovatelek.“ [Irena Pejznochová (Care Consulting manager), Forum Medical, 2002, č.1, s.19-20]

Pozn.: Pro ukázku jsem vybrala pouze jeden příklad. 2.pacient J.Š. nar.1927 Anamnéza: Pac.léčen s DM I.typu od mládí,nyní na inzulínu,stenotické postižení PDK (perif.tlaky 110 – 115). V listopadu 2000 zjištěny neuropatické defekty jako následek otlaků v botě. Pro zvětšování defektů po léčbě Betadine a následně Višněvského roztokem spolu s apl. Gentian. violeti dopor. oš. lékařem ke konzultaci a navržení metody vlhké terapie s cílem odstranění nekrot. povlaků a následné vyčištění tří menších defektů na PDK. Pacient spolupracující, dodržuje léčebný režim naordinovaný lékařem.

Klasická metoda v období 11/00 – 5/01 Převaz denně Betadine mast Višněvského roztok Sterilux gáz. čtverce Hydrofilní obinadlo Celkem na převaz

1 aplikace 1 aplikace 6 ks

23,30 Kč 3,80 Kč 8,40 Kč 6,-Kč 41,50 Kč

Celkem převazů: 181 Náklady na klasické převazy celkem: 7 511,50 Kč 97

Příl. 5 – pokračování

Moderní léčba 14.5.01 – Zhodnocení rány: Na plosce PDK celkem tři defekty o velikosti průměrně 3 x 2,5 cm. Celkově defekty zkreslené matoucím efektem apl. G. V. lokálně. Spodina nekrotická, povleklá, okolí zarudlé až ke kotníku. Pro rozpuštění nekróz doporučen TenderWet. Převaz : TenderWet průměr 4cm 3ks (93Kč) = 280,30 Kč Sekundární krytí: Zetuvit E 15 x 25 cm = 3,90 Kč Peha-crepp = 6,- Kč Náklady na 1 převaz = 290,20 Kč Výměny denně po dobu 5 dní = 1451,- Kč 24.5.01 – zhodnocení rány: Došlo k rozpuštění nekrotických krust, obnažila se spodina, která obsahuje hnisavý detrit. Hloubka defektů je průměrně O,5 cm. Aplikován Sorbalgon. Převaz: Sorbalgon 5x5 cm rozdělen do všech tří defektů Sekundární krytí: Zetuvit E Peha crepp

= 30,20 Kč = 3,90 Kč = 6,- Kč

Náklady na 1 převaz = 40,10 Kč Výměny po třech dnech po dobu 3 týdnů (8 výměn) = 320,80 Kč 13.6.01 – Zhodnocení rány: Spodina vyčištěna,defekt dobře granuluje, okolí klidné, oš. Menalind ochraným krémem Na dohojení dopor.Hydrosorb. Převaz: Hydrosorb 5x7,5cm z ekonom.důvodů rozdělen na tři díly = 118,60 Kč Sekundární krytí:Zetuvit E = 3,90,-Kč Peha crepp = 6,-Kč Náklady na 1 převaz = 128,50 Kč Výměny po 5 dnech po dobu 4 týdnů (6 výměn) = 771,-Kč 4.7.01 defekty zhojeny.

Doba hojení = 8 týdnů Celkové náklady na moderní léčbu = 2 543,-Kč

98

Příl. 6 – Příklady moderních materiálů TenderWet (H-R)

Sorbalgon (H-R)

Hydrosobr (H-R)

Hydrocoll (H-R)

Bactigras (S&N)

Intrasite Gel (S&N)

Allevyn (S&N)

Cutinova Hydro (S&N)

Opsite Flexigrid (S&N)

Cutinova Cavity (S&N)

Suprasorb G (L-R)

Suprasorb A (L-R)

99

Příl. 6 - pokračování Suprasorb H (L-R)

Askina Transorbent sacrum

Suprasorb F (L-R)

(B-Braun)

Prontosan (B-Braun) Prontosan (B-Braun)

Askina Calgitrol Ag (B-Braun)

Tegasorb (3M)

Askina Transorbent (B-Braun)

Převzato z informačních materiálů firem Hartmann-Rico (H-R), Smith&Nephew (S&N), B-Braun, Lohmann-Rauscher (L-R) a 3M. http://www.lohmann-rauscher.cz/enid/b4bd620af2e8d51ed61e1c74f254851e,0/ V_robky/V_yacute_robky_nbsp_k__160_o__353_et_en_iacute__nbsp_ran_35.html,

100

SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE

Souhlasím, aby má práce byla půjčována ke studijním účelům a citována podle platných norem.

101

Moderní materiály v léčbě kožních defektů

Recommend Documents