Aan belangstellenden voor Het Kristal
Fijn dat u belangstelling heeft voor Het Kristal. Hierbij ontvangt u een aanmeldingspakket. Het pakketje bevat een aanmeldingsformulier en een aantal bijlagen. Mocht u nog geen gesprek hebben gehad met een van de leidinggevenden, dan bent u van harte welkom. Mocht u al wel een gesprek hebben gehad en u heeft besloten uw zoon of dochter op te geven voor onze school, dan moet u het volgende doen: a. invullen en ondertekenen van het inschrijfformulier en aangeven voor welke dienst(en) van de school wordt aangemeld. b. Eventueel invullen van een van de bijlagen. c. Inleveren van een kopie van het belastingformulier waarop het burgerservice-nummer (sofi-nummer ) van het kind vermeld staat. Als dat niet aanwezig is, mag het ook een kopie van een identiteitskaart of paspoort zijn waar het sofi-nummer van het kind op staat vermeld. Ook kan een kopie van de zorgpas worden ingeleverd waar het sofinummer op staat. U kunt op school een kopie laten maken. Na inlevering op school (even afgeven, of opsturen) en verwerking van de formulieren ontvangt u binnen twee weken bericht over eventuele plaatsing. Op onze webpagina www.cbshetkristal.nl staat meer informatie, zoals activiteiten, zorgplan, schoolgids enz. Toelichting bij het invullen van de formulieren: Met “voorvoegsels” wordt bedoeld: van, van der, enz. in b.v. van den Heuvel. De vragen in hoofdstuk 2 over “ouders” zijn noodzakelijk omdat gemeente en ministerie die gegevens nodig hebben voor de financiering van peuterspeelzalen en scholen. Bij burgerlijke staat kunt u kiezen uit: gehuwd, alleen staand, samenwonend. Mocht u nog vragen hebben, dan horen we dat graag.
Vriendelijke groeten, M. Dekker Directeur
1
Aanmeldingsformulier. Hieronder aangeven waarvoor het kind wordt aangemeld (rondje invullen) :
O O O O O O
Peuteropvang
Directe plaatsing is afhankelijk van de grootte van de groep op het moment dat uw kind 2 jaar wordt. Basisschool Locatie O Heimerstein O Zuilenburg Voorschoolse opvang (vul ook bijlage 1 in) Naschoolse opvang (vul ook bijlage 1 in) Tussen de middag opvang (vul ook bijlage 1 in) Kinderdagopvang 0-4 jaar Alleen op de Atmosfeerstraat
Er heeft reeds een kennismakingsgesprek plaats gevonden met de directeur van de school. ja / nee * Zo ja, wanneer? ………………….. 1. Gegevens van het kind Achternaam Voorvoegsels en voorletters Voornamen (voluit) Roepnaam Geslacht
man/vrouw
Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Straatnaam + huisnummer Postcode en woonplaats Godsdienst Burger-service-nummer Huisarts
Naam:
Nood\opvangadres
Naam:
Relatie tot het kind:
(bij afwezigheid van ouders/verzorgers)
Adres:
Telefoonnummer:
Is uw kind wel eens behandeld door een logopedist? Is uw kind onder behandeling van een kinderarts/specialist? Is uw kind wel eens onderzocht door een schoolbegeleider? Welke taal spreekt het kind thuis?
Telefoon:
ja / nee * ja / nee * ja / nee *
Is uw kind hiervóór al eens ingeschreven op een school of peuterspeelzaal Ja / Nee? Indien van toepassing de gegevens van de vorige school/peuterspeelzaal: Is uw kind ook op een andere school aangemeld? Ja / Nee? Zo ja welke: Naam van de school (in te vullen bij verandering van basisschool) Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Naam van de leerkracht Groep: Er wordt toestemming gegeven voor het opvragen van relevante Ja / Nee informatie bij vorige scholen/instellingen Reden verandering:
2
2. Gegevens van de ouders / verzorgers Vader / verzorger1 Achternaam en voorletters
Moeder / verzorger2
Voorvoegsels (van/van der/enz.):
-
-
Voornaam: BSN (sofinummer) vader/moeder Adres
-
-
Geheim: J / N *
Geheim J / N *
-
-
ja / nee *
ja / nee *
ja / nee *
ja / nee *
(Alleen indien afwijkend van het kind)
E-mailadres: Telefoon: Mobiele telefoonnummer: Telefoon werk: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit Beroep Ouderlijk gezag Burgerlijke staat Relatie tot het kind (ouder, voogd, toeziend voogd enz.)
Godsdienst Hoogst genoten opleiding Diploma behaald Indien nee: aantal gevolgde schooljaren na de basisschool Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats/land waar het diploma is behaald Jaar waarin het diploma is behaald Naam bank/giro
Rekeningnummer: t.n.v.: Ziektekostenverzekering Maatschappij: Polisnummer: Oefent één van de ouders het schippersbedrijf uit en verblijft het kind daardoor in een pleeggezin of internaat? Zijn de ouders werkzaam in het kermis- of circusbedrijf of leiden de ouders een trekkend bestaan? Welke taal spreken de ouders thuis? Eén van de ouders is op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet in Nederland toegelaten als vluchteling: Eén van de ouders heeft op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet in Nederland een verblijfsvergunning:
Ja / Nee *
Ja / Nee *
Ja / Nee * Ja / Nee *
3
3. Gegevens gezin Graag de gegevens van alle kinderen vermelden a.u.b. Naam kinderen geboortedatum
Is uw gezin een éénoudergezin?
M/V
ja / nee *
4. Achtergrond gegevens Bijzonderheden die van belang kunnen zijn: Gebruikt het kind medicijnen? ja / nee * Zo ja, welke? Volgt het kind een dieet?
ja / nee * Zo ja, welke?
Heeft het kind allergische reacties?
ja / nee * Zo ja, welke?
DKTP 1(difterie, kinkhoest, tetanus, polio (2 mnd)
ja / nee *
DKRP 2 (3 mnd)
ja / nee *
DKTP 3 (4 mnd)
ja / nee *
DKTP 4 (11 mnd)
ja / nee *
BMR (Bof, mazelen, rode hond (14 mnd)
ja / nee *
Meningokokken groep C (14 mnd)
ja / nee *
In verband met de wet op de privacy zijn onderstaande regels van toepassing: Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan diegenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. . Overige voorwaarden: Ik ga akkoord met automatische incasso van het inschrijfgeld (€7,00) en de ouderbijdrage door H3O. (Geldt alleen voor aanmelding peuterspeelzaal; na elke incasso heeft u 30 dagen de mogelijkheid het bedrag terug te laten storten op uw rekening.) Een aanmelding betekent dat akkoord wordt gegaan met wat beschreven staat in de schoolgids/informatieboekje
Verklaring: De ouders/verzorgers van…………………………………(naam kind) verklaren, dat de hiervoor vermelde gegevens juist zijn en dat kennis is genomen van beschreven regels. Naam: ………………………………………………………..
Datum:
………………20…..
Handtekening : ……………………………………….. * A.u.b. doorstrepen wat niet van toepassing is. ---------------------------------------------------(niet invullen)---------------------------------------------------Inschrijfdatum
Ingevoerd verzorgers
Ingevoerd leerling
Gewicht
Opm.
Bevestiging oude school
Bevestiging ouders
Kopie PGN ontvangen Ja / nee
4
Bijlage 1 Aanmeldingsformulier voor : buitenschoolse opvang en / of tussen de middag opvang Naam van het kind (voornaam en achternaam): _________________________________ Wij maken graag gebruik van de mogelijkheid de volgende vergoedingen rechtstreeks door H 3O te laten declareren bij: belasting: verwerking pas mogelijk na ontvangst van de beschikking van de belasting Gemeente Dordrecht (uitsluitend als plaatsing via de Sociale Dienst loopt) naam contactpersoon: cliëntnummer: Gegevens met betrekking tot de gewenste plaatsing
Ingangsdatum Per de
Soort opvang
1e
16e
maand:
jaar:
Kinderdagopvang 0-4 jaar, 40 schoolweken (KDV) Naschoolse opvang 4-12 jaar, 40 schoolweken (NSO) Voorschoolse opvang 4-12 jaar, 40 schoolweken (VSO) TMO(Tussen de Middag Opvang) Vakantieopvang (VO) 3 wkn 4 wkn 5 wkn 6 wkn 7 wkn 8 wkn
9 wkn
10 wkn
11 wkn
Locatie
In verband met een goede organisatie van de BSO, NSO, VSO, TMO en vakantieopvang, willen wij een aantal zaken weten. U kunt kiezen tussen vaste dagen voor de opvang (a), flexibele dagen voor de opvang (b) en incidentele dagen voor de opvang (c). a.
vaste dagdelen per week (gewenste dagdelen aankruisen) maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
Ochtend (KDV of VSO) Middag (KDV of NSO) Hele dag (KDV en/of VO) TMO(strippenkaart) b. c.
flexibele opvang 1 2 3
4 dagen per week
incidentele opvang Strippenkaart: KDV flexibel contract 20 eenheden opvang (110 uur) Strippenkaart: BSO flexibel contract 20 eenheden opvang (70 uur) Strippenkaart: VSO flexibel contract 10 eenheden opvang (10 uur)
Deelname aan Tussen de Middag Opvang (TMO) is mogelijk op basis van strippenkaarten via de school. TMO is uitgesloten van de kinderopvangtoeslag. DEZE VOORWAARDEN SVP GOED DOORLEZEN Ik ben ervan op de hoogte dat H3O eenmaal per jaar een ontruimingsoefening dient te houden waarbij het mogelijk is dat de kinderen buiten het hek moeten verzamelen. Bij deze geef ik hiervoor toestemming. Er worden regelmatig foto’s gemaakt in de groep. Hierbij geef ik H3O toestemming de foto’s te gebruiken voor plaatsing op haar website of in de schoolkrant. Ik ga akkoord met de automatische incasso van de verschuldigde bijdrage voor kinderopvang door H3O. (Na elke incasso heb ik de mogelijkheid het bedrag terug te laten storten op mijn rekening). Informatieboekje Ik heb de infogids van H3O ontvangen
Ik heb de infogids van H3O niet ontvangen
5
