MKBA Gezonde wijken: een meta-analyse
Opgesteld door: LPBL: Veroni Larsen, Merei Lubbe en Lauri de Boer Op verzoek van: Ministerie van VWS Datum: december 2012
Inhoud 1. Inleiding ........................................................................................................... 2 2. Probleemanalyse ............................................................................................. 4 3. Interventies ...................................................................................................... 5 4. Benchmark uitkomsten MKBA’s....................................................................... 8 4.1. Effecten in beeld.................................................................................. 8 4.2. Kosteneffectiviteit ................................................................................ 9 5. Leerpunten uit de MKBA’s ..............................................................................12 5.1. Gezonde leefstijl .................................................................................12 5.2. Toegankelijke zorg en ondersteuning .................................................15 5.3. Gezonde leefomgeving.......................................................................18 5.4. Gezond meedoen ...............................................................................18 6. Conclusie .......................................................................................................19
1
1. Inleiding Het experiment ‘Gezonde wijk’ is een van de zeven landelijke experimenten in de aandachtswijken. Het experiment richt zich op het verkleinen van de gezondheidsachterstanden, die in achterstandswijken groter zijn dan elders. In de afgelopen jaren is veel ervaring opgedaan met de aanpak van gezondheid in de wijk. De ministeries van BZK en VWS hebben LPBL gevraagd om een maatschappelijke kostenbatenanalyse (MKBA) te maken voor het experiment Gezonde wijken. Hiermee wordt antwoord gegeven op de vraag wat alle extra inspanningen opleveren en hoe kosten zich verhouden tot de (beoogde) maatschappelijke baten. De resultaten kunnen gebruikt worden om de aanpak de komende jaren verder aan te scherpen. LPBL heeft voor dit doel een algemeen MKBA-model gemaakt. Dit model is vervolgens specifiek toegepast op het gezondheidsprogramma in 6 wijken. Voor elke wijk heeft LPBL een aparte rapportage opgeleverd. Omdat er nog weinig effectmetingen beschikbaar zijn is hier sprake van indicatieve MKBA’s. Gebaseerd op ervaringen elders, is een inschatting gemaakt van de effectiviteit van de verschillende aanpakken en gekeken waar de knoppen zitten waarmee de aanpak verder verbeterd kan worden. Onze ervaring is dat de MKBA het ‘verhaal’ achter de gezonde wijk op relatief eenvoudige wijze in cijfers neerzet. In veel gevallen zorgt dit ervoor dat mensen met een nieuwe bril naar het programma gaan kijken en de lessen meenemen bij het vervolg van het programma. In deze meta-analyse brengen we de ervaringen en de uitkomsten met elkaar in verband en geven we aan wat de leerpunten zijn geweest. De MKBA-uitkomsten worden anoniem gepresenteerd. Box 1.1. wat is een MKBA? Een maatschappelijke kosten-batenanalyse (MKBA) brengt systematisch en samenhangend alle door een project veroorzaakte effecten in kaart en vergelijkt deze met de situatie waarin het project niet wordt uitgevoerd (het nulalternatief). De baten van het project worden net als de kosten uitgedrukt in euro’s. Dit geldt eveneens voor de zaken die geen direct prijskaartje hebben, zoals een mooi uitzicht, gevoel van veiligheid of kwaliteit van leven. Als de baten groter zijn dan de kosten, dan zorgt het project voor een toename van de maatschappelijke welvaart. Een MKBA geeft de volgende inzichten: welke positieve en negatieve effecten er zijn? hoe de kosten zich tot de baten verhouden? welke risico’s en onzekerheden er zijn? -
wie profiteert en wie betaalt?
Hiervoor vergelijkt de MKBA de situatie met project (projectalternatief) met een situatie waarin het project niet wordt uitgevoerd (nulalternatief).
2
De MKBA vindt een theoretische basis in de economische (welvaarts)theorie. Het basisidee is dat voorkeuren van (alle) individuen in de maatschappij leidend moeten zijn bij afwegingen in overheidsbeleid en dat deze voorkeuren in geld uit te drukken zijn. Een MKBA richt zich daarmee op de waarde voor de mens, ook wel de ‘totale economische waarde’ genoemd. Over het algemeen is het uitgangspunt daarbij betalingsbereidheid: hoeveel is iemand bereid om te betalen voor een goed (willingness to pay) of hoeveel compensatie is nodig om een negatief effect te willen accepteren (willingness to accept). In praktijk zijn niet alle effecten geloofwaardig in euro’s uit te drukken. In dat geval wordt gewerkt met PM-posten die in de presentatie ook een volwaardige plek moeten krijgen. Voor het opstellen van een MKBA wordt een standaard stappenplan gevolgd. Deze volgt zoveel mogelijk de in Nederland gangbare OEI-methodiek, die vanaf 1998 is ontwikkeld in opdracht van het ministerie van Verkeer en Waterstaat en het ministerie van Economische Zaken.
3
2. Probleemanalyse De gezondheidsverschillen in Nederland zijn groot. Mensen met lager onderwijs leven ongeveer zes 1 tot zeven jaar korter en het aantal jaren dat zij in goede gezondheid doorbrengen is bijna twintig jaar lager. Aangezien in aandachtswijken naar verhouding veel laagopgeleiden mensen wonen - in een sociaal en/of economisch ongunstige situatie - komen de grote gezondheidsachterstanden vooral voor 2 in deze wijken. Dit blijkt ook uit RIVM onderzoek naar de gezondheid in de 40 aandachtswijken : -
25 procent van de bewoners vindt zijn gezondheid niet goed. In de rest van Nederland is dat 17 procent;
-
24 procent van de bewoners heeft een langdurige aandoening. In de rest van Nederland is dat 20 procent;
-
20 procent van de bewoners heeft een beperking bij dagelijkse levensverrichtingen. In de rest van Nederland is dat 13 procent;
-
52 procent van de bewoners sport niet. In de rest van Nederland is dat 37 procent. 3
Daarbij zijn de problemen niet in alle achterstandswijken hetzelfde : In sommige wijken is het aantal mensen dat kampt met psychische problemen veel groter dan in andere (achterstands)wijken. Het komt ook voor dat het percentage inwoners met overgewicht niet significant afwijkt t.o.v. de stad als geheel, of dat het met name de jeugd is die ernstig overgewicht ontwikkelt. In twee onderzochte wijken is het grootste (afwijkende) probleem dat er niet of onvoldoende bewogen wordt. Het gemiddelde huisartsenbezoek wisselt ook per wijk. De wijken zitten allemaal boven het landelijk gemiddelde: Figuur 2.1. Probleemanalyse in cijfers, afgezet t.o.v. gemiddelde van Nederland (rode lijn)
Bron: Atlas voor Gemeenten, GGD-monitors per wijk en stad en CBS
1
Nationaal Kompas Volksgezondheid (periode 2005-2008) RIVM, Gezondheid in de 40 krachtwijken, 2008 3 Een deel van de krachtwijken scoort zelfs goed op gezondheid. 2
4
3. Interventies In alle onderzochte wijken wordt de indeling in de sporen van de gezonde wijk uit het Albeda-model gebruikt: 1. Gezonde leefstijl 2. Gezonde leefomgeving 3. Toegankelijke (en preventieve) zorg en ondersteuning 4. Gezond meedoen Daarnaast is er onder de paraplu van de gezonde wijk ook sprake van agendering en samenwerking op andere terreinen. De interventies die binnen de sporen worden uitgevoerd zijn heel divers. De onderstaande figuur geeft per spoor een aantal voorbeelden van de interventies die wij in de verschillende wijken hebben aangetroffen: Figuur 3.1. Voorbeelden van interventies per spoor uit de gezonde wijken
Het blijkt dat onder het label gezonde wijk in de praktijk veel interventies kunnen worden ingebracht, waaronder beweegprogramma’s, opvoedcursussen, cursussen over mantelzorg, re-integratieprojecten, stadsmoestuinen, fiets- en wandelpaden etc. In een aantal gemeenten wordt het programma heel breed neergezet en in een aantal gemeenten smaller. Zo is de Zichtbare Schakel soms wel en soms geen onderdeel van het programma. Interessant is ook dat elke gezonde wijk kiest voor een andere invalshoek. In sommige wijken is ervoor gekozen om veel activiteiten zelf uit te voeren of te 5
initiëren. Anderen hebben meer ingezet op agendering en verbanden leggen. Zo is bijvoorbeeld in Nieuw-West in Amsterdam gekozen om ‘de energie en het geld’ te volgen en is gezondheid overal goed op de agenda gezet. Wat daarbij opvalt is dat er binnen de sporen heel veel maatregelen zijn die van belang zijn vanuit gezondheidsoogpunt, maar die qua inhoud primair bij een ander beleidsterrein horen, zoals welzijn, ruimtelijke ordening, re-integratie, veiligheid etc. Om dit inzichtelijk te maken hebben wij het Albedamodel aangevuld met de dimensie ‘beleidsterrein’. Figuur 3.2. Model Albeda aangevuld met de dimensie ‘beleidsterrein’
3
4
Gezond meedoen
Sociaal economische positie
Wonen, leefstijl en werk
Gezondheid Toegankelijke zorg en ondersteuning
1
Gezonde leefstijl
Eerste ring: gezondheid
2
Tweede ring (andere beleidsdomeinen): Via netwerk, agendering, samenwerking Gezonde leef omgeving
In de eerste ring staan de directe (preventieve) gezondheidsinterventies in de wijk. In de tweede ring gaat het om ingrepen in andere beleidsterreinen met een positief effect op gezondheid. In deze sporen wordt al snel duidelijk hoezeer gezondheid met ‘alles’ te maken heeft. Eerste ring: Voor het spoor gezonde leefstijl geldt dat deze vrijwel overal binnen het programma wordt opgepakt. Een gezonde leefstijl is vaak het hart van het gezondheidsprogramma. Het spoor toegankelijke zorg en ondersteuning hoort gedeeltelijk in de eerste ring, bijvoorbeeld wanneer het GES-vorming of de allochtone zorgconsulent betreft. In dit geval gaat het om een interventie die volledig in het gezondheidsdomein valt. Tweede ring: Voor een deel gaat het bij het spoor toegankelijke zorg en ondersteuning echter ook om een meer outreachende aanpak, zoals die van de Zichtbare Schakel die in de wijk aanwezig is en met veel meer bezig is dan ziekte en gezondheid alleen. De ontwikkeling gaat dan ook in veel wijken richting een geïntegreerde sociale aanpak, waarbij generalistische wijk- of buurtteams worden ingericht
6
van professionals die nu ook ‘in de frontlijn’ werken. In deze wijk- of buurtteams past ook het spoor gezond meedoen. De projecten binnen gezond meedoen hebben (vaak) als primaire doelstelling participatie (i.p.v. het verbeteren van de gezondheid). Het project Buurt in Beweging is bijvoorbeeld opgezet vanuit de gedachte om (risico)jongeren en allochtone vrouwen met weinig perspectief te laten bewegen in de brede zin van het woord. Jongens, tussen de twaalf en twintig jaar, volgen o.a. kickbokslessen, gekoppeld aan huiswerkbegeleiding en stageplekken. Ze werken daarmee actief aan hun toekomst. Vrouwen die hun huis niet vaak verlaten, gaan samen sporten en krijgen informatie over taalcursussen en vrijwilligerswerk. Ook de opvoedcursus voor allochtone vaders is gericht op het bieden van (meer) perspectief en kansen aan de opgroeiende kinderen. De cursus mantelzorg is andersom bedoeld om te voorkomen dat mantelzorgers overbelast raken en daardoor niet meer kunnen participeren. Het spoor gezonde leefomgeving heeft een relatie met de beleidsterreinen ruimtelijke ordening, milieu en wonen. Hoewel minder dan in het sociale domein, zijn ook hier binnen het programma samenwerkingen aangegaan. 4
In de MKBA’s heeft LPBL met name de eerste ring uitgewerkt . Deze hebben in deze rapportage ook de meeste nadruk.
4
Voor een aantal gemeenten heeft LPBL ook de sociale wijkteams doorgerekend. Dit gebeurt aan de hand van een ander MKBA-model. Het spoor gezond meedoen is slechts in 2 steden ingevuld en meegenomen. Voor gezonde leefomgeving is geen bruikbaar effectonderzoek voor handen. 7
4. Benchmark uitkomsten MKBA’s 4.1. Effecten in beeld De gezonde wijk aanpak heeft een aantal verwachte effecten. Deze zijn in de steden met behulp van de MKBA EffectenArena onderzocht en in onderstaand oorzaak-gevolg diagram op hoofdlijnen weergegeven: Figuur 4.1. De effecten van de Gezonde wijk aanpak
Alle sporen leiden in principe tot gezondere inwoners, zowel mentaal als fysiek. Vandaar treden de volgende directe (eind)effecten op: - toename van de kwaliteit van leven voor de inwoners (een langer en gezonder leven, uitgedrukt in -
QALY’s (quality adjusted life year, een maat voor het aantal gewonnen levensjaren); afname van de zorgkosten als gevolg van een efficiënter en effectiever gebruik van de eerstelijns
-
zorg en het voorkomen van dure tweedelijns zorg; toename van de (arbeids)productiviteit. Gezondheid is een voorwaarde om mee te doen. Afhankelijk van de situatie - mensen met een betaalde baan, mensen zonder baan en kinderen - geeft dit respectievelijk minder ziekteverzuim, meer betaald werk - besparing op uitkering en inkomsten uit loonbelasting - en betere schoolprestaties.
Behalve directe effecten zijn er ook externe effecten: de onbedoelde positieve of negatieve (bij)effecten van de aanpak. Deze vallen bij andere partijen dan de projectpartijen. Externe partijen zijn hier de overige inwoners van de wijk en de maatschappij. - Overige inwoners van de wijk ervaren mogelijk een verbeterde leefbaarheid en veiligheid in de wijk. Dit is het gevolg van de toename van de (arbeids)participatie en dan met name de afname 8
van de vroegtijdig schooluitval en daarmee de jeugdwerkloosheid. Overigens is er ook een direct effect op de leefbaarheid als gevolg van de verbeterde gezondheid. We merken hierbij op dat de richting van deze relatie ook andersom geldt: vermindering van overlast en onveiligheid heeft een -
positief effect op de gezondheid van de inwoners in de wijk; De maatschappij draagt op lange termijn kosten veroorzaakt door de langere (gezonde) levensverwachting. Enerzijds bestaat dit uit hogere zorgkosten als gevolg van ouderdomsziekten. Deze toename is in de meeste gevallen groter dan de directe besparing van de zorgkosten op korte en middellange termijn. Anderzijds staan tegenover de positieve waarde van een gewonnen levensjaar ook kosten van pensioenen en AOW. Deze effecten op zorguitgaven, sociale zekerheid en pensioenen worden gedragen door de maatschappij, aangezien deze uitgaven grotendeels collectief worden gefinancierd (via hogere premies).
4.2. Kosteneffectiviteit In de MKBA’s zijn alle bovenstaande posten gekwantificeerd en gemonetariseerd. Om te komen tot een totaaloverzicht van kosten en baten moeten steeds twee stappen worden doorlopen (zie ook de figuur): 1. inschatten van het effect van interventies op de gezondheid van de inwoners; 2. inschatten van de maatschappelijke effecten van gezondere inwoners (zorgkosten, productiviteit, kwaliteit van leven etc.). Voor het bepalen van het effect van de interventies op de gezondheid (de eerste stap) is gedegen effectonderzoek nodig. Dat is er (nog) niet. Momenteel wordt gewerkt aan een grootschalig effectonderzoek in de aandachtswijken (URBAN40), maar daar zijn nog geen resultaten van. Wel is bruikbaar evaluatieonderzoek beschikbaar van een aantal specifieke aanpakken, zoals bijvoorbeeld het bewegingsoffensief in Overvecht, het programma Hartslag Limburg en het project Lekker fit op scholen. Voor de relatie tussen de interventies en de gezondheidssituatie hebben we daarom inschattingen gemaakt gebaseerd op deze ervaringen. Dit betekent dat we de Gezonde wijkaanpak indicatief hebben doorgerekend op zijn (elders bewezen) potenties. 5
De tweede stap - de maatschappelijke effecten van gezondere inwoners - is beter te kwantificeren. Hiervoor zijn onder meer regressiemodellen beschikbaar over de relatie tussen gezonde inwoners en arbeidsparticipatie of de relatie tussen gezonde inwoners en overlast en onveiligheid. Er zijn ook veel gegevens voorhanden over de relatie tussen de gezondheid van mensen en de zorgkosten op korte en lange termijn. En over de relatie tussen gezondheid en kwaliteit van leven. Recent wordt voor de kwaliteit van leven steeds vaker gewerkt en gerekend met Quality Adjusted Life Years (QALY’s): een begrip dat afkomstig is uit de gezondheidseconomie en een maat vormt voor de kwaliteit van leven (zie box 4.2).
5
Bij het operationaliseren van ‘gezondheid’ hebben we de aspecten aangehouden waar de interventies op gericht zijn. Daarbij
kwamen we in het grootste deel van de gevallen uit op de volgende drie primaire indicatoren: overgewicht, beweging en psychische gezondheid. Indirect pakken we hiermee de ziekten die hiermee samenhangen zoals bijvoorbeeld hart- en vaatziekten en diabetes. Interventies gericht op roken en alcoholgebruik zijn we in het kader van de gezonde wijk niet tegengekomen. 9
Box 4.2. QALY’s QALY’s (Quality Adjusted Life Years) zijn gewonnen gezonde levensjaren, waarbij de kwaliteit van leven wordt uitgedrukt in een getal tussen 0 en 1. Eén staat daarbij voor de waarde van één volledig gezond levensjaar. Een lagere waarde geeft de waarde van leven met een ziekte. Een levensjaar met een waarde van bijvoorbeeld 0,5 QALY betekent dat iemand evenveel waarde hecht aan een jaar met een bepaalde ziekte als aan een half jaar in volledige gezondheid. In de QALY indicator zitten ook zaken als levensgeluk of zelfstandigheid. Hoewel QALY’s vaak discussie oproepen -zowel over de waarde van een QALY als over het principe- is het gebruik ervan wetenschappelijk gangbaar en goed gefundeerd. Voor het bepalen van de ziektelast worden enquêtes uitgevoerd.
In MKBA’s worden QALY’s vaak in euro’s gewaardeerd. De bedragen die hiervoor gebruikt worden variëren van € 20.000 tot € 100.000 euro. In Nederland worden nieuwe geneesmiddelen toegelaten tot het verstrekkingenpakket wanneer de kosten per gewonnen QALY onder een drempelwaarde van € 20.000 blijven. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg hanteert voor de waarde van een gezond levensjaar een waarde van € 80.000 en onderbouwt deze waarde met een aantal internationale studies. Het CPB kiest in de MKBA van het rookverbod voor een waarde van € 100.000. Er worden dus heel veel verschillende bedragen gebruikt, die in het geval van de gezonde wijk vrijwel altijd het verschil maken tussen een positieve en een negatieve case. Daarom kiezen wij ervoor om de QALY’s in hun eigen waarde te laten en te laten zien wat in de verschillende wijken per saldo de kosten zijn die worden gemaakt per gewonnen levensjaar. Dit is een maat voor de kosteneffectiviteit van het programma. Hoe lager het bedrag, hoe kosteneffectiever de aanpak. Een voorbeeld:
Kosten Kosten gezondheidsaanpak Lange termijn hogere ziektekosten en kosten AOW
€ 3.000.000 € 580.000
Baten Besparing zorgkosten Productiviteitswinst Reductie overlast en onveiligheid
€ 400.000 € 300.000 € 360.000
Netto-kosten
€ 2.520.000
Gewonnen levensjaren (QALY’s)
600 Kosteneffectiviteit
€ 4.200
De uitkomsten van de verschillende wijken zijn als volgt: Figuur 4.3. Benchmark kosteneffectiviteit verschillende gezondheidsaanpakken
* In een wijk zijn alleen directe activiteiten en in een andere is enkel het totale bereik bepaald 10
Per wijk is een berekening gemaakt van de kosteneffectiviteit exclusief en inclusief indirecte effecten. Inclusief een voorzichtige inschatting van de indirecte - ook wel zogenoemde spin-off – effecten, heeft een aanpak (in potentie) meer gewonnen levensjaren. De aanpak wordt hierdoor kosteneffectiever. Het gaat bijvoorbeeld om de (meer onzekere) baten van de activiteiten die vallen onder bewustwording, agendering en samenwerking. Maar ook om de baten van meer gebruiksgroen in de buitenruimte (spin-off gezonde leefomgeving). Conclusie kan zijn dat de kosteneffectiviteit van de verschillende aanpakken flink uiteen loopt. Twee aanpakken kunnen met een uitkomst tussen € 4.000 en € 20.000 zeker kosteneffectief worden genoemd. Twee anderen zijn dat met een uitkomst tussen de € 20.000 en € 40.000 ook. De andere aanpakken zijn alleen kosteneffectief wanneer met een QALY-waardering van € 100.000 wordt gerekend, zoals dit is gedaan in de MKBA van het rookverbod. De aanpakken waarbij geïnvesteerd wordt in preventieve en toegankelijke zorg scoren beter dan zonder een dergelijke investering. Dit spoor heeft namelijk in tegenstelling tot de andere sporen in potentie ook een positief financieel saldo. Dit betekent dat in het bovenstaande rekenvoorbeeld geen nettokosten resulteren, maar netto-baten. Het loont met andere woorden om hierop in te zetten (zie ook paragraaf 5.2). Voor de aanpakken met een lagere kosteneffectiviteit is de aanbeveling om het programma aan te scherpen. Het volgende hoofdstuk geeft aan wat de sleutels voor een grotere kosteneffectiviteit zijn. Om iets meer gevoel te krijgen bij de mate van kosteneffectiviteit, volgt hieronder ook een vergelijking met andere interventies. Hierbij geldt hoe lager hoe beter. Zo wordt zichtbaar dat ieder gewonnen gezond levensjaar door de gezonde wijk gemiddeld € 40.000 kost, terwijl dit bij bijvoorbeeld de deltawerken ongeveer € 300.000 is. Figuur 4.4. Kosteneffectiviteit van andere interventies in relatie tot gemiddelde van de gezonde wijk
11
5. Leerpunten uit de MKBA’s Zoals eerder aangegeven geeft de MKBA een inschatting van de effectiviteit van de aanpakken en vertaalt deze in kosten en baten. Hiermee wordt het ‘verhaal’ achter de aanpak in cijfers verteld. De MKBA geeft op deze manier inzichten die kunnen worden gebruikt om het programma in de toekomst kosteneffectiever te maken. Deze randvoorwaarden en sleutels tot effectiviteit zullen we in dit hoofdstuk verder toelichten. We beperken ons hier tot de maatregelen die in de MKBA’s zijn meegenomen.
5.1. Gezonde leefstijl De interventies binnen het spoor Gezonde leefstijl zijn erop gericht inwoners meer te laten bewegen en gezonder te laten eten. Dit kan direct door beweegprogramma’s maar ook indirect door de leefstijl inzichtelijk te maken, handreikingen te geven voor een gezondere leefstijl en de sociale omgeving te beïnvloeden. Elk gezonde wijkprogramma heeft interventies die binnen dit spoor vallen. Wij hebben daarbij een onderscheid gemaakt in directe interventies (‘calorieën verbranden’) en indirecte interventies (bewustwording, spin off). Een grotere kosteneffectiviteit binnen dit spoor is te bereiken door te streven naar een hoge effectiviteit, groot bereik, lage terugval en lage kosten. Deze punten zullen we hieronder verder toelichten en illustreren. 1. Hoge effectiviteit Zoals aangegeven is informatie over de effectiviteit van de gezondheidsprogramma’s fragmentarisch beschikbaar. In de MKBA’s hebben wij met de volgende effectiviteitsscores gewerkt: Naam
Interventie
Resultaat
Bron
Jogg / GO Overvecht
Massieve en brede aanpak met zowel beweeginterventies als bewustwordingscampagnes en agendazetting.
Afname overgewicht bij kinderen van 6 tot 7 procent op de hele wijk
JOGG, GO
Lekker fit op scholen
Vakleerkracht op scholen met fittesten en naschools aanbod
Afname overgewicht 10 procent onder de scholieren
Database NJI
Beweegprogramma Doornakkers
Beweegprogramma voor mensen met overgewicht en obesitas
Afname overgewicht deelnemers tussen 3 en 10 procent
Effectonderzoek GGD
Hartslag Limburg
Integraal preventieprogramma gericht op gezonde leefstijl
2 procent volwassenen en kinderen
NISB
Hieruit blijkt dat een preventieve massieve en brede aanpak in een gebied en het inzetten op kinderen via school in potentie effectieve interventies zijn. Met name wanneer wordt bereikt dat alle partijen in de wijk worden gebonden aan de aanpak en dezelfde boodschap overal op dezelfde manier wordt verkondigd. Dat betekent dat jongeren op school, op sportclubs en bij de huisarts steeds te horen krijgen dat bewegen en gezond eten goed voor ze is, dat scholen sturen op gezonde traktaties, dat lokale supermarkten rondleidingen geven en vertellen over gezonde voeding. De ouders krijgen dezelfde boodschap in het buurthuis, bij de huisarts enzovoorts. Dit leidt tot verandering van gedrag en een gezondere leefstijl en dus tot gezondere inwoners.
12
De (curatieve) aanpakken gericht op het verminderen van overgewicht leveren over het algemeen meer op bij kinderen dan bij volwassenen. Enerzijds omdat gewichtsafname sneller gaat, anderzijds omdat bij duurzaam succes, kinderen hier langer baat van hebben. 6
Van een groeiend aantal interventies wordt de effectiviteit onderzocht en gepubliceerd . De beschikbare onderzoeken zijn bijvoorbeeld te vinden in de databases van het Nederlands Jeugdinstituut (www.nji.nl dossier overgewicht) en Nederlands instituut voor Sport en Beweging (www.nisb.nl dossier overgewicht). Op deze sites kan heel veel informatie worden gehaald over erkende interventies, de aansluiting bij de probleemanalyse in de wijk en de effectiviteit ervan. Er is veel te winnen bij een systematisch gebruik van de beschikbare informatie. 2. Hoog bereik Een tweede bepalende factor voor de kosteneffectiviteit is het bereik van een maatregel. Het is van belang om met de directe en indirecte maatregelen een groot deel van de doelgroep in de wijk te bereiken (volwassenen en kinderen die te weinig bewegen of een te hoog gewicht hebben). Het bereik van de verschillende programma’s verschilde sterk: Figuur 5.1. Benchmark bereik directe en indirecte interventies als percentage van de totale wijk
Minder goed op bereik scoren de interventies waar voor een kleine groep (dure) beweeginterventies worden opgezet. Een andere valkuil is dat vrijwillige (gratis) beweeginterventies met name mensen trekken die toch al geneigd zijn om genoeg te bewegen. Een interventie die alle kinderen bereikt en daarom goed scoort in de MKBA is Lekker fit op scholen, waarbij een vakleerkracht bewegingsonderwijs geeft en een naschools sportaanbod verzorgt. 3. Lage terugval Een lage terugval is nodig om het bereikte effect ook duurzaam te laten zijn. Het risico van beweeginterventie van een paar maanden of voorlichting over gezonde voeding is dat mensen snel weer terugvallen in oude patronen. Bij een aantal beweegprogramma’s is hier expliciet naar gevraagd. Het percentage deelnemers dat aangeeft verder te willen gaan sporten, varieert tussen de 30 en 50 procent. 6
Zie bijvoorbeeld proefschrift S. de Gouw, de effectiviteit van het overheidsbeleid op het gebied van publieke gezondheid, met name op het gebied van overgewicht, voeding en beweging, 2012 13
Een belangrijke factor daarbij is de overdracht naar het lokale aanbod wanneer de beweeginterventie is afgelopen. Deze moet zo laagdrempelig mogelijk zijn. Dat wil zeggen: lage kosten, ondersteuning bij de aanmelding of toeleiding naar de activiteiten en ook laagdrempelige activiteiten zelf. Een wekelijks rondje hardlopen met gelijkgestemden of jongerenwerkers die jongeren interesseren voor een potje voetbal. Interessant zijn de ervaringen in Zaanstad met fietscursussen voor allochtone vrouwen. Als zij eenmaal geleerd hadden om te fietsen, bleven zij dit daarna vaak doen in het dagelijks leven. 4. Lage kosten Tot slot is de kosteneffectiviteit natuurlijk gebaat bij zo laag mogelijke kosten. Onderstaand figuur toont aan dat de programma’s van de gezonde wijk sterk verschillen in kosten. De totale kosten liggen tussen de € 100.000 en € 800.000 gemiddeld per jaar. Gemiddeld wordt iets meer dan de helft besteed aan directe interventies binnen het spoor gezonde leefstijl, gezond meedoen en/of toegankelijke zorg (zie figuur 3.1. eerste ring), maar ook hiervoor geldt dat de verschillen groot zijn. e
Figuur 5.2. Benchmark totale kosten en (directe) kosten leefstijl en zorg (1 ring) gemiddeld per jaar
De ervaringen met de MKBA’s geven hier een aantal belangrijke aandachtspunten: -
Niet additioneel financieren: Projecten met het uitgangspunt dat er meer wordt gedaan binnen de bestaande budgetten en netwerken scoren beter op de MKBA dan additioneel gefinancierde projecten. Zo is er in veel wijken sprake van regulier aanbod van bewegingsactiviteiten die niet volledig benut zijn. Een positief voorbeeld is Presikhaaf in Arnhem waar onder de noemer ‘smaakmakers’ een netwerk van betrokken bewoners en professionals is gebouwd dat zelf activiteiten opzet en vraag en aanbod voor een breed scala aan activiteiten bij elkaar brengt. Werk dat in een aantal
-
andere gezonde wijkaanpakken door een professionele gezondheidsmakelaar wordt gedaan. Goedkope beweeginterventies. In een aantal gezonde wijkaanpakken is te zien dat beweeginterventies met weinig geld kunnen worden opgezet, vaak in de buitenlucht en soms met vrijwilligers of jongerenwerkers die toch al in de wijk bezig zijn. Dit betekent in veel gevallen wel dat het bestaande netwerk in de wijk versterkt moet worden en een verschuiving van specifieke gezondheidsinterventies naar activiteiten die vanuit (sociale en medische) wijkteams worden ingezet. Een voorbeeld hiervan is het wijkteam in Leeuwarden waar met weinig extra middelen veel inwoners 14
op maat geholpen worden om te gaan bewegen en sporten. Kosteneffectief zijn ook inspanningen om bestaand beweegaanbod op te vullen. 5. Aandacht voor verdelingseffecten De MKBA geeft behalve inzicht in de kosten en baten voor de maatschappij als totaal ook een overzicht van de verdelingseffecten: wie betaalt en wie profiteert? Onderstaande figuur geeft een voorbeeld van hoe de verdelingseffecten eruit kunnen zien. Figuur 5.3. Voorbeeld kosten en baten van een bewegingsprogramma per actor
Een vraag die speelt in het kader van het spoor gezonde leefstijl is waar logischerwijs de kosten liggen voor beweeginterventies voor mensen met overgewicht, zoals bewegen op recept. Is dit een taak voor de gemeente of voor zorgverzekeraars? De MKBA geeft handvatten om hierover de discussie aan te gaan. Tevens blijkt uit dit plaatje dat de werkgevers belangrijke baathebbers zijn (werknemers zijn productiever door minder ziekteverzuim). Ze zijn - indien te lokaliseren – ook een mogelijke samenwerkingspartner.
5.2. Toegankelijke zorg en ondersteuning Het gewenste effect van het spoor toegankelijke zorg en ondersteuning is dat mensen beter en efficienter worden geholpen en dat escalatie van problemen wordt voorkomen. Dit heeft een positief effect op de kwaliteit van leven en op de kosten. De interventies binnen dit spoor zijn gericht op een betere samenwerking tussen eerstelijnszorgorganisaties op wijkniveau of een betere toegang tot, of toeleiding naar de zorg voor specifieke groepen. Een belangrijke interventie is de zogeheten GES-vorming: geïntegreerde eerstelijns samenwerking. Zorgaanbieders in de wijk gaan een samenwerkingsverband aan. Ze beginnen met een gezamenlijk gebiedsanalyse, zoals de aansluiting van vraag naar en aanbod van eerstelijnszorg. Op basis van de gebiedsanalyse vindt thematische samenwerking tussen de verschillende eerstelijnsdisciplines plaats. Daarnaast zien we in verschillende wijken ook een allochtone zorgconsulent, die bijvoorbeeld aanwezig is bij afspraken tussen de dokter en de (allochtone) patiënt.Een derde interventie die onder dit spoor wordt gevat is de inzet van de Zichtbare Schakel, de wijkverpleegkundige die in de wijk aanwezig is en zorgvragen identificeert en doorgeleidt. 15
De leerpunten uit de MKBA gezonde wijk zijn de volgende: GES-vorming positief GES-vorming heeft een positief rendement, met relatief beperkte inspanningen kan een samenwerking tussen professionals tot stand komen, waar de patiënt echt van profiteert. Naast de kosten voor de GES-vorming zelf (vergoeding overlegtijd en POH-ondersteuning in de praktijk), leidt de samenwerking in de eerstelijnszorg in eerste instantie tot hogere kosten: meer en langere consulten door de huisarts en extra POH-consulten. In de wijken waar ervaring is opgedaan met GES-vorming bedroeg deze stijging ongeveer 10 procent. Deze extra inspanningen in de eerste lijn leiden tot een daling van het aantal doorverwijzingen naar de (dure) tweede lijn met 5 procent. Per saldo gaat het hier om een flinke besparing. GES-vorming heeft daarmee in potentie een positief financieel resultaat. De MKBA is positief zelfs zonder waardering van kwaliteit van leven. Allochtone zorgconsulent positief In een aantal gezonde wijken is ervaring opgedaan met de allochtone zorgconsulent. Door de zorgconsulent heeft de professional een beter zicht op de klachten en behoeften van de cliënt en kan dus e
een beter passend zorgaanbod bieden. Dat leidt wellicht tot meer gebruik van 1 lijnsvoorzieningen, maar tegelijkertijd leidt de effectievere zorg tot een lager gebruik van zowel de eerste lijn als de tweede lijn en dus tot dalende zorgkosten. De cliënt heeft door de zorgconsulent meer kennis over zijn ziekte, zijn leefstijl en zijn medicijngebruik. Dit leidt tot meer therapietrouw en dus eveneens tot effectievere zorg. Doordat cliënten zich bij de zorgconsulent meer op hun gemak voelen (spreken van de eigen taal) ontstaat meer vertrouwen in zorg en zorgverleners en dus ook in de voorgeschreven therapie. Tot slot maakt de zorgconsulent het voor cliënten mogelijk om onafhankelijker te functioneren. Zij hoeven niemand uit hun netwerk mee te vragen voor een artsbezoek. Per saldo werkt de inzet van een allochtone zorgconsultent goed. Ook hier is in potentie sprake van een positief financieel resultaat. Hier is de verdeling van kosten en baten van groot belang (zie plaatje). Figuur 5.4. Voorbeeld kosten en baten van toegankelijke zorg per actor
Voor de eerste lijn, en met name de huisarts, is het nog de vraag of de zorgconsulent per saldo tijd en geld bespaart. De baten liggen voornamelijk in de (dure) tweede lijn en die zijn (nog) moeilijk te verzil16
veren. De regie hierop ligt voornamelijk bij de zorgverzekeraar of bij de gemeente als het gaat om een bredere aanpak (zie hieronder). Potentie van een bredere aanpak nog groter De gezonde wijkaanpak wordt in een aantal wijken als onderdeel opgepakt van een sociale wijk- of frontlijnaanpak. Het model wordt op verschillende manieren uitgewerkt, maar de kern is dat een team van professionals met verschillende achtergronden in de wijk aanwezig is, met als taak het bevorderen van sociale binding en de aanpak van (complexe) sociale problemen. In gemeente Dordrecht wordt bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige van de zichtbare schakel toegevoegd aan het sociaal wijkteam. Ook wordt hier het Welzijn op recept ingevoerd, waarbij de relatie tussen Zorg en Welzijn wordt verbeterd. De sociale wijkaanpak is veelbelovend en in verschillende wijken bewezen effectief. Indien goed uitgevoerd levert het effectievere trajecten op, minder escalaties en meer taken die worden uitgevoerd door het eigen netwerk of vrijwilligers. Dit zorgt samen voor een grotere kwaliteit van leven van wijkbewoners en voorkomen maatschappelijke kosten, bijvoorbeeld in de zorg. LPBL heeft in meerdere gemeenten de sociale wijkaanpak doorgerekend op kosten en baten. In het kader van de gezonde wijkaanpak is dit in Dordrecht gebeurd. Ook hier is het resultaat financieel (zonder de waardering van gewonnen levensjaren) al positief. Uit deze MKBA’s blijkt dat belangrijke randvoorwaarden voor succes zijn: -
Een goede diagnose van het huishouden als geheel en op elkaar afgestemde interventies. In de praktijk blijkt GGZ-kennis niet altijd te zijn vertegenwoordigd in de wijkteams. Dit is een aandachtspunt voor de samenstelling. Om te komen tot een afgestemde, domeinoverstijgende aanpak moet voorts de regie in één hand liggen. Zowel over de zorg(coördinatie) in het huishouden als over de (personele inzet in de) wijkteams. De gemeente is daarbij de meest logische partij –
-
temeer omdat over enkele jaren de betreffende geldstromen onder gemeentelijke regie vallen. Een sluitende aanpak is alleen mogelijk als alle kwetsbare huishoudens ook sluitend in beeld zijn. Een goed systeem van signaleren én oppakken is daarom een noodzakelijke voorwaarde om escalatie te voorkomen. Logische vindplaatsen voor potentieel kwetsbare huishoudens zijn thuis (thuiszorg, wijkverpleegkundige, woningcorporatie, huisarts), straat (wijkagent, jongerwerk, zelfor-
-
ganisaties) en de school. Een grote baat van de aanpak is gelegen in de inzet van het eigen netwerk van de huishoudens in plaats van professionals. Deze baat kan alleen worden gerealiseerd als: - de wijkteamleden getraind zijn in het toepassen van het Eigen Kracht principe en ook in staat zijn - zowel qua vaardigheden als qua beschikbare capaciteit - om de huishoudens en het netwerk hierin te coachen; -
-
deze ondersteuning duurzaam is, zodat het netwerk ook na verloop van tijd nog bereid is
om zich in te zetten. De aanname dat de inzet in de wijkteams op den duur volgens het principe ‘nieuw-voor-oud’ wordt gefinancierd is sterk bepalend voor het saldo. Meer additionele kosten vertalen zich direct in een navenant lager maatschappelijk saldo.
-
Om terugvallen in de (multi)problematiek te voorkomen is het nodig om de huishoudens niet ‘los te laten’ maar hen blijvend te volgen en zo nodig - tijdig en tijdelijk - weer te ondersteunen.
17
5.3. Gezonde leefomgeving De interventies binnen het spoor gezonde leefomgeving zijn in de regel fysieke ingrepen. Veelal zijn ze indirect gericht op het verbeteren van de gezonde leefstijl doordat er meer fysieke mogelijkheden gecreëerd worden om te bewegen. Voorbeelden hiervan zijn beweegtuinen, fietspaden, fietsstallingen nabij de woning en een Cruyff court. Sommige gezonde wijkprogramma’s nemen een aantal fysieke ingrepen mee in het programma, sommige proberen de gezonde leefomgeving met name te realiseren door het bij diensten Ruimtelijke Ordening te agenderen bij nieuwe plannen of door samen met corporaties te kijken naar de mogelijkheden om het binnenklimaat te verbeteren. In de MKBA’s is aan dit spoor niet gerekend, aangezien bruikbaar effectonderzoek niet voorhanden is. Wel is onze conclusie dat fysieke investeringen puur gericht op gezondheid moeilijk zullen renderen. Beweegtuinen worden vaak niet spontaan gebruikt en vereisen dus een bijbehorend programma. Meer potentie zit er in de aanpak waar bij nieuwe plannen de gezondheid goed op de agenda wordt gezet en met beperkte meerkosten worden meegenomen in het ontwerp.
5.4. Gezond meedoen In het algemeen zijn de interventies binnen het spoor gezond meedoen gericht op het verbeteren van de voorwaarden om (gezond) te kunnen participeren. Afhankelijk van de doelgroep gaat het steeds om andere voorwaarden. Zo gaat het bij mantelzorgers vooral om meer kennis over (andere) mogelijkheden en voorzieningen voor het verlenen van zorg. Voor kinderen geldt een rustige en stabiele gezinssituatie als voorwaarde om zich beter te kunnen ontwikkelen. Voor allochtonen vrouwen gaat het om de contacten met andere vrouwen. Het programma Fit-4-work richt zich in de G4 op de reintegratie van uitkeringsgerechtigden met een grote afstand tot de arbeidsmarkt. In Amsterdam is onder deze noemer ‘Buurt in beweging’ gestart. Dit project legt de verbinding tussen bewegen en participatie. Voor allochtone vrouwen met een verhoogde kans op sociaal isolement gaat het om een mogelijk (eerste) stap op de participatieladder. Voor (risico)jongens tussen de 12 en 20 jaar kan het net het duwtje in de goede richting zijn - betere schoolprestaties een zinvolle stageplek – waardoor ze bijvoorbeeld mét in plaats van zonder startkwalificatie de arbeidsmarkt betreden. Box.5.5. Baten van verbeterde schoolprestaties Een kind, dat een startkwalificatie haalt, levert in euro’s een baat van ± € 70.000 NCW. Het grootste deel (circa € 60.000) zijn baten op lange termijn wanneer dit kind de arbeidsmarkt betreedt. De baten zijn opgebouwd uit een hoger loon, minder kans op uitkeringen en minder kosten voor alternatieve scholing. Daarnaast leidt minder schooluitval tot minder overlast en onveiligheid in de buurt.
18
6. Conclusie Inhoudelijke conclusies en aanbevelingen De conclusie na zes MKBA’s is dat de verschillen in de aanpakken en de verschillen in de resultaten groot zijn. In elke gemeente is een eigen werkwijze gevolgd met een verschillende focus. Of er overal sprake is geweest van een kosteneffectieve aanpak is afhankelijk van de vraag waar ‘de lat’ wordt gelegd, ofwel: op hoeveel euro wordt een gewonnen gezond levensjaar (QALY) gewaardeerd? Uitgaande van een waardering zoals gehanteerd bij de MKBA van het rookverbod, hebben alle gezonde wijkprogramma’s een positief resultaat. Onderdelen van het spoor toegankelijke zorg en ondersteuning hebben ook een financieel positief resultaat, dat wil zeggen dat voor deze maatregelen de kostenbatenverhouding positief is, zelfs als gewonnen gezonde levensjaren niet worden gewaardeerd. Tegelijkertijd is er bij vrijwel alle programma’s potentie voor verbetering. Hiervoor zijn handreikingen gegeven in hoofdstuk 5. Om de gezonde wijk een kosteneffectief vervolg te geven adviseren wij om de MKBA’s te gebruiken en de volgende vragen te beantwoorden: -
Wat is het probleem in deze wijk (precies)? Hiervoor is het gewenst om specifieke gezondheidscijfers over de wijk te gebruiken en deze af te zetten tegen andere wijken, het gemiddelde van de
-
stad en van Nederland. Wat is een realistisch doel? Vaak wordt al doel gesteld om indicatoren op het gemeentelijk gemiddelde te krijgen. Realistischer en motiverender is het om te kijken welke resultaten elders zijn be-
-
haald en aan de hand daarvan (ambitieuze) doelen te stellen. Welke bewezen effectieve interventie past bij het doel? Hierbij is gebruik van verschillende data-
-
bases met bewezen effectieve interventies aanbevolen, zoals die van het NJI en NISB. Hoe kunnen de kosten worden beperkt?
Ervaring met het instrument MKBA Onze ervaring is dat het helpt om aan de hand van een MKBA fundamenteel naar de Gezonde Wijk te kijken. De MKBA’s hadden een quick scan karakter en het was daarom niet mogelijk om sterk de diepte in te gaan. Om het verhaal van het programma op hoofdlijnen te vertellen in termen van kosten en baten is dat echter ook niet nodig. Een MKBA dwingt om gestructureerd en concreet te zijn: wat kost het programma? hoeveel mensen bereik je? hoe effectief is het? Daarmee riep de MBKA in de praktijk soms ook weerstand op. De MKBA kan immers niet ‘alles vangen’ en doet niet altijd recht aan de grote verschillen in aanpak. Daar zijn wij ons ook zeker van bewust. Wat blijft staan is echter dat de hoofdlijn in kaart is gebracht en aangrijpingspunten voor verdere verbetering geeft.
19
