Mindfulness
1
2
Mevr. drs. I. van Dijk, mevr. drs. H.J. van Ravesteijn en mevr. prof. dr. A.E.M. Speckens 1
3
Psychiater in opleiding, afdeling Psychiatrie, UMC St Radboud, Nijmegen.
2
Psychiater in opleiding, afdeling Psychiatrie en afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen.
3
Hoogleraar Psychiatrie, afdeling Psychiatrie, UMC St Radboud, Nijmegen.
Samenvatting Mindfulnesstraining is in de jaren zeventig ontwikkeld als stressreductietraining en wordt sinds een aantal jaren onder andere toegepast als terugvalpreventie bij depressie. De training bestaat uit acht groepsbijeenkomsten van tweee ¨neenhalf uur. Het doel van de training is om van moment tot moment bewust aanwezig te zijn en lichamelijke sensaties, emoties en gedachten te observeren zonder daar een oordeel over te hebben. Tijdens de training worden onder meer meditatie en yoga-oefeningen gedaan. Een mogelijk werkingsmechanisme is het doorbreken van de vicieuze cirkel tussen depressieve stemming en piekeren. Momenteel wordt fundamenteel onderzoek gedaan naar de neurobiologische, fysiologische en psychologische veranderingen die optreden onder invloed van de therapie. Onderstaand artikel geeft een overzicht van de stand van zaken.
Introductie Mindfulnesstraining kent een groeiende populariteit in Nederland. De training wordt aangeboden als psychotherapie en wordt door sommigen ook wel de ‘derde generatie’ gedragstherapie genoemd. In de eerste generatie gedragstherapie, ontwikkeld in de jaren vijftig, stond het veranderen van gedrag door middel van exposure en responspreventie
BSL - BIJ - 3083r2_BIJ
centraal. De tweede generatie, de cognitieve gedragstherapie, richt zich niet alleen op het gedrag, maar ook op de gedachten: men tracht de inhoud daarvan te veranderen. Mindfulnesstraining is een nieuwe ontwikkeling op dit gebied, waarin de therapeut niet probeert om de inhoud van de gedachten te veranderen, maar om mensen anders met hun gedachten te laten omgaan. Doel is om van moment tot moment bewust aanwezig te
008
Mindfulness
9
zijn, zonder je daarbij sterk te hechten aan overtuigingen, gedachten of emoties.1 Van oorsprong is mindfulness geworteld in de boeddhistische traditie en is gericht op het vergroten van het inzicht in de eigen mentale processen.2 Om mindfulnesstraining toegankelijk te maken voor een breed publiek biedt men het aan zonder de religieuze of culturele achtergrond te benadrukken. De training is ontwikkeld als stressreductietraining door Jon Kabat-Zinn. Zijn definitie van mindfulness is: ‘Bewust aanwezig zijn in het hier en nu, zonder te oordelen’.3 Jon Kabat-Zinn ontdekte dat het volgen van mindfulnesstraining leidde tot een langdurige verbetering van de lichamelijke en psychische klachten van chronisch zieke patie¨nten. Hij liet negentig patie¨nten die ten minste zes maanden last hadden van chronische pijn een mindfulnesstraining volgen. Bij de 87 deelnemers die het complete programma afrondden, namen de ervaren problemen met het lichaam significant af, bij 42% van de deelnemers zelfs met 50% of meer.4 Inmiddels zijn er al veel onderzoeken naar de effecten van mindfulnesstraining uitgevoerd en het toepassingsgebied breidt zich nog steeds uit.
Tabel 1
Inhoud van de mindfulnesstraining De training bestaat uit acht wekelijkse groepsbijeenkomsten van tweee¨neenhalf uur. Tijdens deze bijeenkomsten worden oefeningen gedaan onder begeleiding van een mindfulnesstrainer. Ook wordt er tijdens de bijeenkomsten gesproken over het omgaan met stress, lichamelijke en psychische klachten, en het doen van huiswerkoefeningen. Rond de zesde week wordt een stiltedag gehouden, een intensieve bijeenkomst van ongeveer zes uur. De verschillende oefeningen die tijdens de mindfulnesstraining gedaan worden, staan in tabel 1. Een van de oefeningen is de bodyscan. Dit is een oefening van 45 minuten waarin de aandacht achtereenvolgens gericht wordt op verschillende gebieden van het lichaam terwijl de deelnemer met gesloten ogen op een matje ligt. Gewaarwordingen in ieder gebied worden nauwkeurig opgemerkt. Bij de zittende meditatie worden de deelnemers geı¨nstrueerd om ontspannen rechtop te zitten met gesloten ogen en de aandacht op de ademhaling te richten. Yoga-oefeningen worden gebruikt om de aandacht te richten op het gevoel in het lichaam tijdens eenvoudige houdingen en bewegingen. Deelnemers oefe-
Elementen uit de mindfulnesstraining: meditatie- en aandachtsoefeningen
Bodyscan
Met aandacht het lichaam waarnemen
Zitmeditatie
Aandacht voor ademhaling Aandacht voor lichamelijke sensaties Aandacht voor geluiden Aandacht voor gedachten
Bewegingsoefeningen
Staande en liggende yoga-oefeningen Loopmeditatie
Informele meditatieoefeningen
Dagelijkse activiteit met aandacht doen
Cognitieve gedragstherapie*
Psycho-educatie Bijhouden en plannen van activiteiten Bewust worden van negatieve gedachten Terugvalpreventieplan
* Alleen bij mindfulness-based cognitive therapy (MBCT).
BSL - BIJ - 3083r2_BIJ
009
10
Mevr. drs. I. van Dijk, mevr. drs. H.J. van Ravesteijn en mevr. prof. dr. A.E.M. Speckens
nen ook door enkele dagelijkse activiteiten, zoals eten, tandenpoetsen en lopen met aandacht te verrichten. Deelnemers krijgen cd’s met de instructies voor de oefeningen. Van de deelnemers wordt verwacht dat ze zesmaal per week drie kwartier oefenen. Bij alle mindfulnessoefeningen wordt de deelnemers gevraagd de aandacht op een bepaald doel te richten, bijvoorbeeld de ademhaling of het lopen, en hiervan op ieder moment bewust te zijn. Als er emoties, gewaarwordingen of gedachten opkomen, is het de bedoeling deze te observeren zonder oordeel. Wanneer de deelnemer merkt dat de aandacht afdwaalt, dan wordt de inhoud van de gedachte kort opgemerkt en wordt de aandacht op vriendelijke wijze teruggebracht naar het huidige moment. Zelfs veroordelende gedachten, zoals: ‘Het is dom van me dat ik mijn tijd hieraan verspil’, kunnen op een niet-veroordelende manier geobserveerd worden. Wanneer de deelnemer een dergelijke gedachte opmerkt, kan hij deze labelen als een veroordelende gedachte of simpelweg als ‘denken’ en dan terugkeren naar het huidige moment. Een belangrijke consequentie van mindfulnesstraining is dat men zich realiseert dat de meeste gewaarwordingen, gedachten en emoties fluctueren of dat ze tijdelijk zijn en voorbij gaan, zoals golven in de zee.5 Er zijn verschillende vormen mindfulnesstraining. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) en Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) zijn de vormen die het meest aangeboden worden. MBSR, ontwikkeld door Jon Kabat-Zinn, richt zich op het inzetten van de eigen kracht en het hanteren van stress, pijn en ziekte6, en wordt wereldwijd aangeboden in ziekenhuizen, gevangenissen, bedrijven, prive´praktijken en scholen. MBCT is een variant van MBSR en is specifiek gericht op terugvalpreventie bij depressie. Deze training is ontwikkeld door de cognitieve gedragstherapeuten Williams, Segal en Teasdale.6,7 In dit artikel zijn de verschillen minder relevant en zullen we geen onderscheid maken tussen de beide vormen. We gebruiken daarom in plaats van de MBSR en MBCT de overkoepelende term ‘mindfulnesstraining’.
BSL - BIJ - 3083r2_BIJ
Mindfulness bij gezondheidsklachten Door middel van mindfulnesstraining leren patie¨nten om zich meer bewust te zijn van gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties. De training daagt patie¨nten uit om symptomen niet te vermijden, maar ze te ervaren. Uiteindelijk kan dit leiden tot het accepteren van de klachten. Mindfulnesstraining kan leiden tot een groter gevoel van controle en tot vermindering van de symptomen.8 Een van de doelen is dat mensen meer verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen keuzes. Mindfulness kan mensen ertoe bewegen de eigen hulpbronnen aan te boren om de eigen gezondheid te stimuleren.1 Relatieve contra-indicaties voor het volgen van mindfulnesstraining zijn huidig alcohol- en drugsmisbruik, omdat dit het bewust waarnemen van sensaties belemmert. Pijn, stress, coping en kwaliteit van leven waren oorspronkelijk de gebieden waar mindfulnessonderzoek zich op richtte. Het onderzoeksgebied en het toepassingsgebied breidt zich echter snel uit; de training is effectief gebleken bij patie¨nten met fibromyalgie, psoriasis, type-2-diabetes en chronischevermoeidheidssyndroom. Ook bij angst, depressie en ADHD zijn goede resultaten geboekt. Het onderzoek naar mindfulness staat echter nog in de kinderschoenen. Veel onderzoeken hebben slechts een kleine onderzoekspopulatie en zijn niet gerandomiseerd. Op dit moment lopen er in Nederland gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van mindfulnesstraining bij onder andere automutilatie, suı¨cidaliteit, chronische vermoeidheid en onverklaarde lichamelijke klachten. Daarnaast wordt er momenteel een multicentertrial uitgevoerd naar het effect van mindfulnesstraining, optimale medicatie of een combinatie daarvan bij patie¨nten met recidiverende depressies.
Casus 1 Mevrouw W. heeft al viermaal een periode van depressie doorgemaakt. Deze depressies hebben iedere keer te maken met een hoge werkdruk, gecombineerd met gebeurtenissen in de familie. De eerste twee keren herstelde ze zonder medicatie en met cognitieve gedragstherapie, maar
010
Mindfulness
daarna lukte dat niet meer. Ze heeft een serotonineheropnameremmer gebruikt en tijdens de laatste depressie is er gestart met een tricyclisch antidepressivum (TCA). Mevrouw stapt telkens in dezelfde valkuil: ze stelt te hoge eisen aan zichzelf en gunt zich onvoldoende tijd voor herstel. Nu komt ze bij haar huisarts en vertelt dat ze graag iets wil doen om een volgende depressie te voorkomen. Ze heeft gehoord over mindfulness en vraagt de huisarts of dat geschikt is voor haar.
Psychische klachten Voor mensen met psychische klachten kan mindfulnesstraining een aanvulling op de huidige therapie vormen. Er is bewezen dat patie¨nten die eerder depressieve episoden hebben doorgemaakt kwetsbaarder zijn voor een nieuwe depressieve episode. Een verklaring hiervoor is dat bij deze mensen al bij lichte somberheid de depressieve gedachtepatronen gereactiveerd worden. Bij patie¨nten met drie of meer depressieve episoden is aangetoond dat mindfulnesstraining de kans op een volgende depressie met de helft vermindert.9 De patie¨nte in de casus lijkt daarom zeer geschikt voor deelname aan een mindfulnesstraining. Wanneer patie¨nten in staat zijn om meer in het hier en nu te leven, hebben ze mogelijk minder ruimte om te piekeren over de toekomst of het verleden. Ook kan het patie¨nten leren om hun gedachten met meer distantie te observeren. Op deze manier is de kans kleiner dat ze erin meegevoerd worden. Een andere reden waarom mindfulnesstraining effectief kan zijn bij patie¨nten met psychische klachten is dat patie¨nten vaak disfunctionele probleemoplossende strategiee¨n hebben. Mindfulness kan mensen leren om problemen te observeren in plaats van ze direct op te lossen. Dit vermindert het aantal mislukte pogingen en geeft patie¨nten een helderder perspectief op hun problemen, waardoor ze de kans krijgen om ze op een adequatere manier op te lossen. Lichamelijke klachten Mindfulnesstraining kan ook het omgaan met chronische lichamelijke symptomen verlichten. In onderzoeken naar de effecten van mindfulnesstraining bij chronische pijn-
BSL - BIJ - 3083r2_BIJ
11
klachten werd verbetering van de pijnscores en afname van de psychische klachten gemeten. Ook bij patie¨nten met psoriasis is gebleken dat de huidlaesies sneller herstelden bij patie¨nten die tijdens lichttherapie naar mindfulnessoefeningen luisterden dan bij patie¨nten die alleen lichttherapie kregen. Bij patie¨nten met kanker die mindfulnesstraining gevolgd hebben, was na afloop het stressniveau verlaagd en de stemming stabieler.10 De mogelijke werkingsmechanismen worden verderop in dit artikel toegelicht. Door alle gedachten, gevoelens en lichamelijke ervaringen die te maken hebben met de klachten bewust te ervaren, kan de patie¨nt het vermogen ontwikkelen de symptomen als onderdeel van zijn leven te ervaren. Hierdoor vermindert de invloed van de symptomen op het gedrag van de patie¨nt.11 De patie¨nt kan leren om zichzelf minder sterk te identificeren met de lichamelijke klachten en heeft daardoor meer aandacht voor de dingen die nog wel goed gaan.
Mindfulness voor gezondheidszorgmedewerkers Naar aanleiding van de positieve resultaten van de mindfulnesstraining bij patie¨nten is de aandacht voor andere toepassingen toegenomen. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden regelmatig blootgesteld aan het lichamelijk en psychisch lijden van patie¨nten en aan de hevige emoties die hiermee gepaard gaan. Het kan een worsteling zijn om hiermee op een adequate manier om te gaan en tegelijkertijd de alledaagse agenda gevuld te houden. In de media is de laatste tijd veel aandacht geweest voor het hoge percentage burn-outklachten onder specialisten in opleiding en artsen in het algemeen. Dit is niet alleen relevant voor de professional zelf, ook de kwaliteit van zorg komt hiermee in het geding. Mogelijk kan mindfulness bijdragen aan stressreductie. Uit onderzoek bij geneeskundestudenten komen dezelfde effecten van mindfulnesstraining naar voren als bij patie¨nten; namelijk een afname van psychische symptomen, met name angst- en stemmingsklachten.12,13 In een recent gepubliceerd onderzoek in het Journal of the American Medical Association onder huisartsen in New York kwam naar voren dat het volgen van een cursus in mindfulness en communicatie
011
12
Mevr. drs. I. van Dijk, mevr. drs. H.J. van Ravesteijn en mevr. prof. dr. A.E.M. Speckens
leidde tot een afname van burn-outklachten, stemmingsverbetering en toename van emotionele stabiliteit.14 Ook was de empathie met patie¨nten toegenomen. Een dubbelblind onderzoek onder psychotherapeuten in opleiding liet zien dat therapeuten die een mindfulnesstraining hadden gevolgd betere behandelingsresultaten behaalden dan therapeuten die de training niet hadden gevolgd. Er was sprake van meer symptoomreductie en een groter probleemoplossend vermogen.15 Dit biedt mogelijkheden voor toekomstig onderzoek. Het zou interessant zijn om te onderzoeken of het aannemen van een niet-oordelende houding waarbij men aanwezig is in het hier en nu de arts-patie¨ntrelatie beı¨nvloedt en of deze houding bijdraagt aan een vermindering van medische fouten.
Hoe werkt mindfulness? Ondanks het toenemend aantal onderzoeken naar mindfulnesstraining in de afgelopen jaren is het exacte werkingsmechanisme niet bekend. Er zijn globaal drie gebieden onderzocht: neurobiologische, fysiologische en psychologische veranderingen. Binnen deze gebieden zijn directe (‘state’) en langdurige (‘trait’) veranderingen gevonden. Directe effecten vinden plaats tijdens het uitvoeren van de verschillende oefeningen, zoals een verandering in hartslag of hersengolven. Langdurige veranderingen treden op wanneer iemand weken, maanden of jaren mindfulnessoefeningen uitvoert. Hieronder lichten wij de verschillende gebieden toe die bijdragen aan het effect van de mindfulnesstraining (zie figuur 1). Neurobiologische veranderingen Al sinds de jaren zestig wordt elektro-encefalografie gebruikt voor het meten van veranderingen in hersenactiviteit tijdens het mediteren. De eeg-bevindingen zijn zeer wisselend. Dit hangt waarschijnlijk samen met de verschillende vormen van meditatie die er zijn. Mindfulnessmeditatie zorgt voor een verhoging van de alfagolven, wat geassocieerd wordt met ontspanning. In een eeg-onderzoek met gezonde proefpersonen werd na een mindfulnesstraining een hogere activiteit van de links-anterieure hersenschors gemeten dan in een wachtlijstcontrolegroep. Deze activiteit wordt geassocieerd met positieve emo-
BSL - BIJ - 3083r2_BIJ
tionele ervaring.16 Uit recent onderzoek met fMRI- en PET-scans is gebleken dat tijdens mindfulness en andere vormen van meditatie een specifiek gebied geactiveerd wordt dat geassocieerd wordt met executieve functies en aandacht; de dorsolaterale prefrontale cortex (DPFC). De DPFC lijkt niet alleen geactiveerd te worden, maar op langere termijn ook dikker te worden.17 Uit MRI-onderzoek is gebleken dat de dichtheid van de grijze stof van de rechter basolaterale amygdala afneemt na mindfulnesstraining en dat dit correleert met de afname van stress na de training. Daarmee is aangetoond dat mindfulnesstraining kan leiden tot neuroplastische veranderingen.18 Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van beeldvorming bieden perspectief voor toekomstig onderzoek. Fysiologische veranderingen Er zijn aanwijzingen dat mindfulnesstraining een positieve invloed heeft op basale fysiologische parameters, zoals bloeddruk, hartslag en cortisolspiegel.19 Ook zijn er verschillende (pilot)onderzoeken gedaan naar de invloed van mindfulnesstraining op de immuunrespons. In een onderzoek bij gezonde proefpersonen vond men in de groep die mindfulnesstraining had gevolgd een sterkere respons op een influenzavaccinatie (hogere antistoftiter) dan in de wachtlijstcontrolegroep. Bij vrouwen met borstkanker is na mindfulnesstraining een verlaagde cytokineproductie door T-cellen gemeten.19,20 Het is al langer bekend dat stress ontregelend kan werken op het immuunsysteem. Mogelijk spelen ontstekingsfactoren, zoals cytokines, een rol bij de activatie van de hypothalamushypofyse-bijnieras en de downregulatie van serotoninereceptoren, waardoor stress, angst en somberheid ontstaan. Mogelijk grijpt mindfulnesstraining door middel van stressreductie hierop aan, maar er is nader onderzoek nodig om het precieze mechanisme te achterhalen. Psychologische veranderingen Het volgen van mindfulnesstraining verbetert verschillende vormen van aandacht, waaronder de volgehouden aandacht.21 Op een niet-oordelende manier focussen op het heden vermindert het rumineren en verbetert de zelfregulatie, emotieregulatie en aandachtsregulatie. Zelfregulatie betekent bijvoorbeeld dat men in staat is een gedachte
012
Mindfulness
die opkomt zonder oordeel op te merken en zich er niet mee te identificeren.. De scherpere waarneming zorgt ervoor dat stimulusresponsrelaties, die automatisch gedrag veroorzaken, minder sterk worden en dat de overgang van de receptieve naar de actieve fase minder snel verloopt. Sommige onderzoekers vatten dit samen als een verhoogde staat van ‘mindfulness’, anderen noemen het ‘de-identificatie’.22-24 De drie bovengenoemde veranderingsgebieden kunnen niet los van elkaar gezien worden, maar beı¨nvloeden elkaar continu. Zo wordt grotere activiteit van bepaalde delen van de hersenen geassocieerd met een verhoogde immuunrespons.16 Waarschijnlijk worden de klinisch gemeten effecten van mindfulness, zoals vermindering van stress, psychische symptomen en verbetering van copingstrategiee¨n, veroorzaakt door een combinatie van de veranderingen in de drie gebieden. Nader onderzoek is nodig, want de huidige gegevens komen voort uit onderzoeken met weinig proefpersonen. Veel onderzoeken zijn cross-sectioneel, waardoor men niet kan onderscheiden of bepaalde kenmerken oorzaak dan wel gevolg van de meditatie zijn. Ook hadden niet alle onderzoeken een controlegroep. In sommige onderzoeken was de onderzochte populatie vrij specifiek, bijvoorbeeld alleen hoogopgeleide proefpersonen. Ook is nog niet duidelijk in hoeverre de kwantiteit en kwaliteit van de uitgevoerde mindfulnessoefeningen een rol speelt bij de effectiviteit van mindfulness. Er is behoefte aan onderzoek waarbij de neurobiologische, fysiologische en psychologische effecten van mindfulnesstraining in combinatie gemeten worden.
Beroepsvereniging Gezien de groeiende populariteit van mindfulness is een kwaliteitscontrole van mindfulnesstrainers van belang. In Nederland houdt de Vereniging voor MBSR/MBCT-trainers Nederland (VMBN) zich bezig met de kwaliteit en de scholing van trainers. Een mindfulnesstrainer kan pas lid worden van de VMBN wanneer hij of zij een hbo- of universitaire opleiding heeft afgerond, minimaal drie jaar meditatie-ervaring heeft en honderdvijftig uur scholing heeft gevolgd in het geven van
BSL - BIJ - 3083r2_BIJ
13
mindfulnesstraining. Van de trainers wordt daarnaast verwacht dat zij zelf dagelijks meditatie-oefeningen doen en bereid zijn zich te blijven ontwikkelen op het vlak van mindfulness.16,25
Literatuur 1 Ludwig DS, Kabat-Zinn J. Mindfulness in medicine. JAMA 2008;300(11):1350-2. 2 Rapgay L, Bystrisky A. Classical mindfulness: An introduction to its theory and practice for clinical application. Ann N Y Acad Sci 2009;1172:148-62. 3 Kabat-Zinn J. Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion, 1994. 4 Kabat-Zinn J, Lipworth L, Burney R. The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. J Behav Med 1985;8(2):16390. 5 Baer RA, Smith GT, Lykins E, et al. Construct validity of the five facet mindfulness questionnaire in meditating and nonmeditating samples. Assessment 2008;15(3):329-42. 6 Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. New York: Bantam Dell, 1990. 7 Segal ZV, Williams JM, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: a new approach to preventing relapse. New York: The Guilford Press, 2002. 8 Bruckstein DC. Effects of acceptance-based and cognitive behavioral interventions on chronic pain management. Dissertation Abstracts International, Section B: The Sciences and Engineering 1999;60(1-B):0359. 9 Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, et al. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000;68(4):615-23. 10 Baer RA. Mindfulnesstraining as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice 2003;10:12543. 11 Deary V, Chalder T, Sharpe M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A theoretical and empirical review. Clin Psychol Rev 2007;27(7):781-97. 12 Rosenzweig S, Reibel DK, Greeson JM, et al. Mindfulness-based stress reduction lowers psychological distress in medical students. Teach Learn Med 2003;15(2):88-92. 13 Shapiro SL, Schwartz GE, Bonner G. Effects of mindfulness-based stress reduction on medical
013
14
Mevr. drs. I. van Dijk, mevr. drs. H.J. van Ravesteijn en mevr. prof. dr. A.E.M. Speckens
14
15
16
17
18
19
20
and premedical students. J Behav Med 1998;21(6): 581-99. Krasner MS, Epstein RM, Beckman H, et al. Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians. JAMA 2009;302(12):1284-93. Grepmair L, Mitterlehner F, Loew T, et al. Promoting mindfulness in psychotherapists in training influences the treatment results of their patients: A randomized, double-blind, controlled study. Psychother Psychosom 2007;76(6):332-8. Davidson RJ, Kabat-Zinn J, Schumacher J, et al. Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosom Med 2003;65(4):564-70. Treadway MT, Lazar SW. The neurobiology of mindfulness. In: Didonna F, editor. Clinical handbook of mindfulness. New York: Springer, 2009. p. 45-57. Holzel BK, Carmody J, Evans KC, et al. Stress reduction correlates with structural changes in the amygdala. Soc Cogn Affect Neurosci 2009 [Epub ahead of print]. Carlson LE, Speca M, Faris P, et al. One year prepost intervention follow-up of psychological, immune, endocrine and blood pressure outcomes of mindfulness-based stress reduction (MBSR) in breast and prostate cancer outpatients. Brain Behav Immun 2007;21(8):1038-49. Witek-Janusek L, Albuquerque K, Chroniak KR, et al. Effect of mindfulness based stress reduction on immune function, quality of life and coping in
BSL - BIJ - 3083r2_BIJ
21
22
23
24
25
women newly diagnosed with early stage breast cancer. Brain Behav Immun 2008;22(6):969-81. Jha AP, Krompinger J, Baime MJ. Mindfulness training modifies subsystems of attention. Cogn Affect Behav Neurosci 2007;7(2):109-19. Dobkin PL. Mindfulness-based stress reduction: What processes are at work? Complement Ther Clin Pract 2008;14(1):8-16. Nyklicek I, Kuijpers KF. Effects of mindfulnessbased stress reduction intervention on psychological well-being and quality of life: Is increased mindfulness indeed the mechanism? Ann Behav Med 2008;35(3):331-40. Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, et al. Mechanisms of mindfulness. J Clin Psychol 2006;62(3): 373-86. Vereniging van mindfulnesstrainers in Nederland [website]. Amsterdam: VMBN, 2009. http:// www.vmbn.nl, geraadpleegd maart 2010.
Aanbevolen literatuur Williams M, Teasdale J, Segal Z, Kabat-Zinn J. Mindfulness en bevrijding van depressie, voorbij chronische ongelukkigheid. Amsterdam: Nieuwezijds, 2007. Maex E. Mindfulness, in de maalstroom van je leven. Tielt: Lannoo, 2006.
Aanbevolen websites, onder andere voor het vinden van mindfulnesstrainers http://www.werkgroepaandachttraining.nl. http://www.vmbn.nl.
014
