Milyen kooperatív és komparatív előnyökhöz juthatnak a tanúsított egészségügyi szolgáltatók? Tarr Judit (SGS) Együttműködés és verseny kérdései az egészségügyben Sok éve kutatom (töröm a fejem) az egészségügyi szolgáltató szervezetek működésébe belelátván (audit) többek között, hogy 1) Valójában mikor hoz hasznot (nem tanúsítványt) a minőségközpontúságra alapozott működés (nem minőségirányítás) összehangolása (nem minőségügyi rendszer) a karmesterének (nem menedzser)? 2) Együttműködőbbek (mert kooperálnak) és versenyképesebbek-e (mert komparatív előnyöket terveznek be a működésükbe) a tanúsított egészségügyi szolgáltatók? 3) Minőségközpontú irányításról vagy csupán minőségirányításról beszélhetünke? 4) A szakmai fejlesztési (egészség) tervek az életminőség javítását szolgálják-e, azaz életeket menthet-e a verseny az egészségügyben? 5) Az együttműködés és érték-alapú verseny révén válhat-e erőssé a társadalmi tőke? Ezek a kérdések nem csak a DEMIN XI. életévében, de az egészségügyi ellátórendszer minőségének 2011-ben
látható
átváltozásaiban
is egyre
kritikusabbak, megválaszolásuk bátorságot igényel. A szakmai fejlesztési tervek versenyre kelnek vagy együttműködnek? Amikor a szolgáltatók azért versenyeznek, hogy a lehető legjobb orvosi eredményt mutassák fel a betegek javára, a lehető legjobb kooperációt valósítják meg egy összehangolt működés során az adott régióban, településen, országban, 1
stb. Azért hogy ott az ő szakmájuk/szakmáik legyen(ek) az első helyen – akkor ehhez a munkaadóhoz sok száz kilométerről is odavándorolnak a legjobb szakemberek is (vagy nem vándorolnak el), elutaznak a szolgáltatásaiért a betegek ezer kilométerekről is (vagy nem vándorolnak el). A minőség nem szállóige, hanem mérhető jellemző, ezáltal nő a profit s a versenyképesség – feltételezem (nem idealista módon), hogy a klaszterek, holdingok - remélhetőleg ilyen javuló egészség-minőségi mutatókat zászlajukra kitűzve jönnek létre. Az előadásomban az audit-tapasztalataimból látható lesz az elszomorító valóság, ugyanakkor a másként gondolkodásnak, egy új „társasjáték”-nak a lehetősége is ebben a kérdéskörben. Melyek lehetnek az érték-alapú verseny játékszabályai az egészségügyben? • a verseny lényege az „értéket a betegek számára”, nem csak a költségek csökkentése, • az elért eredmények alapján kell versenyezni, • a verseny központjában az orvosi feltételek biztosítása mellett, a teljes működés összehangoltsága a lényeges, • a magas színvonalú ellátás kevésbé költséges, • a munkatársak megtartására és fejlesztésére fordított költség megtérül, • vezetnie kell azoknak az értékeknek, amelyek megkülönböztetik az egészségügyi szolgáltatókat egymástól, ugyanakkor tükrözik tanulási képességeiket is, • a verseny szükséges regionális és nemzeti, nem csak a helyi szinten, • az eredményeket adatokkal támasztják alá és az érték-alapú verseny elvei alapján azok széles körben elérhetőek, a tanúsítványok és minőség-díjak is az érték-különbözetet tükrözik, • azokat az innovációkat, amelyek növelik értéket, erőteljesen jutalmazzák.
2
Egyre több külföldi tanulmány elemzi a „rövidebb kórházi tartózkodás – felár és szövődmények,
halálozás-szám
növekedés
nélkül
–
a
kórház
termelékenységének megtartása és/vagy növelése mellett” igényét, a verseny alapkérdéseként. A kormányok eszményképében is ott van mindenütt, a „jobb minőségű betegellátás – a kiadások növelése nélkül”. Az élenjáró GDP termelő országokban köztudott, hogy az egészségügy beszállítóinak, egészségiparnak a termelékenységét ösztönzik, körükben a verseny, létkérdés. Az egészségügyi szolgáltatók minőség-ösztönzése és versenyeztetése ennél nehezebb. A jobb minőségű egészségügyi eredmények elérése tekintetében bár a minőségi modellek (pl. ISO 9000, standardok, minőségdíjak) és a gazdasági elméletek elég egyértelműek (pl. Gaynor tanulmánya, 2006). mégis, bizonyos feltételek mellett, ezek az elméleti modellek nem támogatják a versenyt – pl. amikor a díjakat a kormány ítéli oda, a tanúsítványokat nem akkreditált és a lehető legolcsóbb áron dolgozó tanúsítók adják ki. A verseny szempontjából a betegforgalmi mutató és a földrajzi piacokért vívott harc is zavaró minőség-tényező ott, ahol a közlekedési (ebből levezetve oktatási, kulturális, politikai) csomóponti előnyből „élvonalbeli városok” egészségügyi intézményeinek a betegek általi keresettsége mögött inkább a „helyzet”, mint az eredmény a (verseny)tényező – bár ezt statisztikailag kimutatni egyelőre alig lehet. A politikusok - a maguk versenyében - szintén a szurkolóik megnyeréséhez használják egészségügyi ellátás minőségi kérdéseinek és a szolgáltatók
versenyeztetésének
megoldását,
aminek
a
mérhetősége
(megvalósulása) talán a gyakori politikai változások miatt marad el. A legújabb kutatások amellett szólnak - lásd Rodrigo Moreno-Serra (13 millió betegfelvétel elemzése, Gaynor és mtsai. 2010) -, hogy a közkedvelt és a betegek, így a biztosítók által megbízhatónak ítélt kórházak azokon a területeken találhatóak, ahol a betegek választásában az emberségesség, megbízhatóság és minőség tényezője a magasabb, ahol a helyi politika hitelesen tesz (áldoz) erre, holott ezek a kórházak a kevésbé versenyképes területeken fekszenek (több száz 3
kilóméterre a klinikai centrumtól, nagyvárostól). Ugyanakkor eredményeik (teljesítmény, jó outcome /pl. kevés halálozás, szövődmény és kockázat/, munkatársak megtartása és ösztönzése, a teljes működési költségekből magas arányt fordítanak a személyzetre, bevétel növekedésében a szállítókkal való partnerség is kimutatható) terén lekörözik a klinikai vagy klinikai színvonalú kórházakat, ahol az „ár-alku” - „minőség-alku” működik. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a politika, ha a minőségközpontúságot helyezi központba, akkor az hasznot hoz az egészségügyben is. Bloom és munkatársai ( 2010) ugyanakkor felhívja a figyelmünket arra, hogy ahol a politika a piaci erők bevetésével
hozza
létre
az
„egészségügyi
egyesülések”-t,
bár
ezek
népszerűségnek örvendenek a pénzügyminisztériumoknál, de az érték alapú versenyképesség szempontjából a "a kapacitás összefonódásból eredő többletkapacitás” és a nem hatékony menedzsment korlátozni fogja a verseny mértékét, és elfojtják a szolgáltatókban a betegekkel kapcsolatos minőségi eredményük növelésére irányuló lendületet. Érték alapú verseny a magyar egészségügyben?
4
A hazai kis- és középvállalatok is kezdik felismerni, hogy a minőségi munkaerő nagy versenyelőnyt jelent – áll a Pécsi Tudományegyetem (PTE) Menedzsment és HR Kutató Központja, valamint a Larskol Tanácsadók nem régiben közzétett felmérésében. A kutatásban 147, főként hazai tulajdonú cég vett részt. „A cégek kiemelkedő jelentőséget tulajdonítanak az emberi erőforrásnak” – hangoztatta a felmérést irányító Poór József, a PTE egyetemi tanára. A résztvevők közel kétharmada a személyzet minőségét, tudását komoly versenytényezőként értékelte. Hogy is áll ezzel az egészségügy? És a (minőség) tanúsított szolgáltatók? Előadásom lehangoló ábráiból is látható lesz, hogy a vészharang évek óta egyre hangosabban kong, siket fülekre találva. Ezek valami másféle jelnyelvre, másféle kommunikációra, kapcsolatépítésre van szükség, hogy meghallja mindenki ezeket a harangokat (is). Hogyan legyünk együttműködő (nemzet)? Csath Magdolna szerint "Nyilvánvalóan társadalmi és gazdasági sikertényező az is, hogy a társadalom tagjai mennyire képesek együttműködni, mennyire bíznak meg egymásban és az intézményrendszerben, s hogy mekkora a társadalom szervezettsége". A tavalyi DEMIN-X-en a minőségközpontú egészségügyi stratégia-alkotás problémái
kapcsán
érintettem
az
együtt-godolkodás,
együttműködés
szükségességét. Nemzetünk alkatában hordozza a versengést. Kopp Mária és a TÁRKI vizsgálatainak eredményeire hivatkozva az EGYÜTTMŰKÖDÉS három legfontosabb feltétele a (1)bizalom, a (2)biztonság és a (3)hiteles önismeret. Ezek erősítése a családokon, az iskolán, a kormányzaton, a tágabb környezeten (akár a tömegkommunikáció) keresztül alapvető érdeke lenne Magyarországnak már csak a gazdasági stabilitás, a demokrácia megerősítése és a fenntartható fejlődés megalapozásának céljából is. "Az emberek hangulatának, közérzetének javulása, mentális és fizikai egészségének megőrzése, vagy akár a születések számának az emelkedése hosszú távú életminőségbeli javulást 5
eredményezhetne egy ország, illetve egy régió egészére nézve" - erről eleget olvashatunk Francis Fukuyama, Robert D. Putnam, Kopp Mária, Hunyady György és Székely Mózes, David Blanchflower, Andrew Oswald munkáiban. Már közhely, hogy az elöregedéssel együttjáró közkiadások emelkedése nemcsak Európa-szintű, hanem világjelenség, a társadalom elöregedésének folyamatát mindenhol az egyre emelkedő várható élettartam és az egyre romló termékenységi arány táplálja.
Az idősek száma emelkedik, a fiatalok száma csökken, amely fejleménynek a hátterében a ugyanúgy ott van a jobb/egyre javuló egészségügyi ellátás (verseny), mint a jobb táplálkozás vagy a jobb életszínvonal.
6
Javul-e (köz)hangulat, a (köz)érzet? A társadalomkutatók szerint nem, magam is érzem, hogy romlik. Minőségi ugrásokat mutathatunk fel (fejlődés) tehát, ami pedig egy társadalmi kataklizma eredő lesz? De vajon ennek a "társadalmi együttműködés"-nek nevezett összjátéknak nem az az egyik alapszabálya, hogy társadalomnak engednie kellene, hogy, ha rövid időre is, bármely tagja a középpontba kerülhessen? És vajon nem a (káros) sémáinknak és az ezek által aktivált (többnyire negatív) automatikus gondolatainknak
köszönhető,
hogy
mennyire
vagyunk
motiváltak
együttműködni másokkal? Ezek a káros sémák, melyeket többnyire már megtörtént, valós, rossz tapasztalatok táplálnak, bizonyos kiváltó események hatására működésbe lépnek és elindítják azokat a csak részben tudatos automatikus gondolatainkat, amik aztán meghatározzák többek között az együttműködésre való hajlandóságunkat is. Ezért nem alkottunk még a másságot elfogadva, együttműködve minőségkozpontú stratégiákat, egészségpolitikákat! Jelenleg talán a "másként gondolkodók" is többszörös túlerővel szemben próbálják a szemléletüket terjeszteni, de rendkívül fontos a meggyőződés, az őszinte hit abban, hogy ezen lehet változtatni és ezért a változásért érdemes küzdeni. A közösségfejlesztéssel foglalkozó szakemberek álláspontja szerint mi magyarok olyanak vagyunk, ha közösséget szervezünk is, az jelenleg többnyire valami (vagy valakik) ellen szerveződik, ami valószínűleg kevésbé tud produktív lenni, mint a proaktív szerveződésű közösségek. Jómagam erősen bízom benne, hogy a DEMIN-XI-en is bemutatásra kerülő EMBE inkább proaktív civil közösség lesz, valamiért fogunk küzdeni egymással összefogva, és NEM VALAMI ELLEN (jelen esetben az az egészségügy minőség- és betegközpontúságáért)! 7
Az Élet törvénye, hogy ne az elvárásoktól telve és passzivitásban várjuk az eredményeket, hanem vállaljuk fel egyénenként is azt, hogy pillanatról pillanatra a saját energiáinkat kell mozgósítanunk a zavartalan (együtt)működés érdekében – próbáljuk megteremteni az a kielégítő egyensúlyt a, amelyre valószínűleg mindannyian vágyunk. Sokaknak egész életünk összes erőfeszítése a biztonságra törekvés jegyében zajlik. Ez a biztonságra törekvés jelenik meg az egészségügyi ellátás minőségi kritériumai között is. Azonban ha filozófiai értelemben elgondolkodunk rajta, hogy mi adhat valódi biztonságérzetet? - rájövünk, hogy filozófiailag semmi. Bármelyik pillanatban meghalhatunk; az élet minden pillanata lehet veszélyes. A legnagyobb biztonságot inkább adja az, ha tudjuk, kik vagyunk, tudjuk, merre tartunk, és miért élünk. Az együttműködésben az első lépés tehát az, hogy magunkkal tisztában legyünk. Megtaláljuk, és elfogadjuk saját magunkat, valódi életcélokat tűzzűnk ki és a megtalált bizonyossággal második lépés, hogy már bátran nyíljunk meg mások felé. Az ilyen ember spontán és erőfeszítés nélkül fog megnyilvánulni mások felé, ahelyett, hogy mindig azt fürkészné, hogy „ebben a helyzetben most mit kellene csinálni, hogy az nekem a legjobb legyen?”. Ha tényleg meg akarjuk ismerni a másikat pusztán önmagáért, és képesek vagyunk meghallgatni, odafigyelni a másikra (nem csak a felszínt hallani), akkor automatikusan vonzani fogjuk a hasonlóan nyitott embereket. A harmadik lépés az együttműködésben az, hogy elfogadjuk a másképpen gondolkodókat. Miről lehet másképpen gondolkodni az egészségügy minőségének javítása érdekében?
8
Például a minőségközpontúságról és annak beágyazódásáról. Kell-e minőségügyi stratégia? Szerintem nem ez hiányzik! Először is legyen egy jó haditerv a működés fejlesztésére és az elért eredmények fenntarthatóságára is, aminek a jelzője "minőségközpontúság", így a minőségmenedzsment tevékenységek segíthetnek megvalósítani a stratégiát, eljuttatni az egészségügyet is a jövőképéhez! Minőség-stratégiát tehát nem lehet alulról építeni. Ez eddig vezetéselméleti modell. Gyakorlat akkor lesz, ha bizonyítani tudja a stratégia-alkotó és a minőségszakma, hogy együttgondolkodik a menedzsmenttudományok alapelveinek, a módszerek sorrendiségének alázatos betartásával! Tehát nagy tapasztalatokkal bíró minőségközpontú vezetők és minőség-menedzsment szakemberek (benne a vezetők is) összefogására van szükség, akik elkötelezettek a betegellátás biztonságának és minőségének szakadatlan javításában és fejlesztésében. Tegyük rendbe a fogalmakat: minőség, minőségirányítás, minőségügyi rendszer, akkreditáció, tanúsítás, önértékelés, fenntarthatóság, fenntartható fejlődés, stb. A fejlesztési célok annyifélék lehetnek, ahányféle érdek, ahányféle divat, ahányféle szakmai elköteleződés, ahányféle betegség, ahányféle iskola. Értékeljük inkább az eddig elért eredményeket, de merjünk bátran szakítani a bevált sémáinkkal. Ezért „NE TEDD” és „NEM CÉL” szabályokat érdemes kialakítanunk. NE TEDD legalább ezen a 3 területen: 1. terület: kulturális és szakmai hátterünk (hogy ne higgyünk túlzottan a szaktekintélyeknek, a felső utasításoknak és hogy ne felejtsük el gyermekkori kíváncsiságunk), 9
2. terület: múltbéli tapasztalataink (azért veszélyesek, mert úgy érezzük, ha a múltban jól működtek, akkor a jövőben is bízhatunk bennünk), 3. terület: jelenlegi munkáink vagy vállalkozásunk (hogy ne ragaszkodjunk ahhoz, amire nincs szükségünk, és ne kerüljük a vélemények kemény ütköztetését). „MI NEM CÉL?” SZABÁLY EGYÉRTELMŰ PROBLÉMAFELVETÉS KELL • hatókör és a hatókörön kívüli területek tisztázására • reprodukálhatóság kulcsszavainak meghatározásához, pl. másolhatóvá, piacivá, nyereségessé, növekedni képessé, • minőség dimenzióinak meghatározására, pl. életminőség fokozó - emberi boldogságot adóvá válás, • sikerkritériumok – kockázati elemek meghatározásakor. Képzett
és
gyakorlott
minőségközpontú
vezetőt
minden egészségügyi
szolgáltatónak! Mit jelent ez? A minőség központú fejlesztési programok megalkotásához ismerni kell a jövőelemzési módszereket, standardokat, a globális fejlesztési eszközöket, hálózatkutatási módszereket, stb - ezeknek be kellene épülni a graduális és posztgraduális képzésbe. Az ellátásértékeléshez ismerni kell a kritikus pontokat, a kockázatokat, tehát a kockázat/krízismenedzsmentnek is be kell(ene) épülni a képzésbe.
10
Az egészségügyi szolgáltatóknak is kívánatos, hogy szakmai programjának megalkotásához alkalmazhassák a stratégiai-alkotási valamint a fenntartható fejlesztési módszereket és standardokat. A minőség központú vezetés/menedzsment bevezetése és a folyamatos értékelés nem oldható meg hatékonyan: • a projektmenedzsment nélkül, • a működésfejlesztés nem lesz sikeres a fejlesztő teamek és a bencmarking nélkül, • a benchmarking nem fog működni kapcsolatok menedzselése nélkül, ami pedig a hálózatkutatás eredményeinek ismeretét is feltételezi, • a folyamatok újragondolása szükséges, melyhez elengedhetetlen a korszerű folyamatmenedzsment technikák alkalmazása, • a kihasználtság-menedzsment,
a kockázatmenedzsment
bevezetéséhez
elengedhetetlen lenne - a megtérülésvizsgálat, az FMEA, az ETE, • a jelenlegi szabályozási politikák és technikák újragondolása szükséges, melyben a minőségmodellek (pl. ISO, MEES) csak szabályozási elem és nem maga a szabályozási rendszer, • a vezetők és a munkatársak szemléletformáló tréningjeivel lehet elérni, hogy a minőségszemlélet bensővé váljon (kooperatív tanulás-szervezés), • korszerű és integrált IT támogatás szükséges, • ki kell alakulnia a kockázati menedzsment rutinjának, • az adatelemzések támogatják a tényeken alapuló döntéshozatalt, melyhez szintén korszerű menedzsment módszerek kellenek (pl. BSC), ezt a graduális képzésbe is be kell építeni. Sokan hangoztatják, hogy minőségfejlesztési ösztönzőket kell beépíteni az intézményi finanszírozásba. Ezt a kívánságot is a talpára állítanám: először a finanszírozók minőség-központú működést valósítsanak meg,
11
másodszor legyen kidolgozva a szakmai optimumszint értékelésére (akkreditáció?) alapozott, modulárisan és progresszíven felépülő minőségfinanszírozás (az optimumot el nem érő szolgáltatók ne kaphassanak ugyanannyit, mint a jól teljesítők). Megjegyzem, hogy a szakmai optimum a standardokban van, az akkreditáció ennek a teljesítését értékeli, nemzetközi terepen pedig csak nemzetközi akkreditáció lehet "csereszabatos" versenyeszköz (a „NEM CÉL” SZABÁLY ismeretében ugye már tudjuk, hogy melyik az a nemzetközi terület, ahol versenyzünk). harmadszor legyen minőség-központúságot ösztönző pályázati rendszer, széles palettájú minőség-díj, stb - ami nem a finanszírozók, hanem a minőség-központú "Jó kormányzási gyakorlat"-ot követő állam dolga. Mi kell a minőség-központúság beágyazódásához? • Minőségmentorokra az üzleti világ képviselőiből is szükség van – mecenatúra (?) • Minőségbarátok Köre = hálózatszervezési mag (minőség-guru, civil, felsőoktatás, üzletember, egyetemi hallgató, stb.) • „Arcok”
jelenjenek
meg
a
minőség-központú
szakmapolitikák
kidolgozásánál / arc = akiről szól és aki csinálja (azaz stratégia kidolgozása az érintettek, érdekelt felek és a partnerek (beteg, a beszállító, a szociális gondozó, stb.) véleménye nélkül?) • Új kapcsolati technológiák (hálózatszervezés – social/öko network) – a diákok, hallgatók bevonása! Hogy ezzel mennyire nem állunk jól hazánkban azt nap mint nap láthatjuk. Prekoncepcióink és előítéleteink kiiktatása alapvető a kapcsolatteremtésben.
12
Egy együttműködésre, befogadásra alapozott közösségnek valódi, átütő ereje van, ahol megjelenik! A DEMIN létrehozásakor is ebben hittünk. A külső szemlélő - lehet az akár a szakmapolitika - azt fogja látni, hogy nem lesz hosszú távú vesztesége abból, ha félreteszi a rövidtávú gondolkodást és tisztességesen áll embertársaihoz. Egy lelkesítő, egymást segítő közösség sokkal nagyobb biztonságot ad, mint bármilyen hatalom, vagy pénz. Együtt sokkal többre vagyunk képesek, mint külön – külön! Ez a 2011-es DEMIN üzenete.
13
