Gazdasági és Szociális Tanács: Elımunkálatok a társadalmi párbeszédhez, Szerk.: Vizi E. Szilveszter – Teplán István – Szentpéteri József Bp. 2006. 99-110. o.
Mihályi Péter A BÉRFELZÁRKÓZÁS FOLYAMATA A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYBEN
Vezetıi összefoglaló Csak az egymáshoz nagyon hasonló fejlettségő országokban lehetséges a közel azonos egy fıre jutó kereseti színvonal biztosítása. Magyarország GDP/fı szintje az EU átlag 64%-a – nyilván nagyjából ennek megfelelınek kell lennie a bérszintnek is. Az egészségügy irányítói úgy látják, hogy ma Magyarországon a szükségesnél kevesebb orvos és szakdolgozó dolgozik, és további romlást vetítenek elıre. Szerintük éppen ezért remélhetı, hogy a piac elıbb-utóbb ki fogja kényszeríteni az ágazatban dolgozók keresetének átlagosnál gyorsabb emelkedését, és egyben a gyorsuló ütemő felzárkózást a szakma-specifikus EU-átlagokhoz. A rendelkezésre álló adatokból azonban úgy tőnik, hogy a létszámhiány az ágazat egészében legfeljebb 5–10% (ti. az engedélyezett álláshelyekhez viszonyítva), s ha ezt a mértéket egy racionális ellátó szervezet igényeihez mérjük, akkor helyesebb azt mondani, hogy valójában nincs létszámhiány. A kereseti viszonyok áttekinthetetlenek. Senki sem tudja megmondani, hogy mennyit is keresnek az ágazat dolgozói. A KSH bérstatisztikája csak egy leszőkített megfigyelési kör hivatalos keresetét veszi számba – ebbıl semmilyen következtetést sem lehet levonni. Ma két csoport húz EU-s szinten is magasnak mondható jövedelmet. Egyfelıl, azok, akiknek módjuk volt teljes mértékben átállni a magángazdaságba, és ott tulajdonosi pozícióba kerülni. Másfelıl, a magas jövedelem egy szők orvosi elit privilégiuma. Azoké, akik egyszerre töltenek be közép- és felsıvezetıi pozíciókat az állami finanszírozású gyógyító és oktató intézményekben, haszonélvezıi a nemzetközi tudományos együttmőködésbıl adódó lehetıségeknek, és emellett még mindenféle formában adózatlan jövedelmekre is szert tudnak tenni. És természetesen van egy harmadik csoport is, a valóban alulfizetett, nehezen élık, több tízezres tábora. İk csak akkor számíthatnak mainál gyorsabb bérfelzárkózásra, ha ez együtt jár az ágazat egészének reformjával, a köz- és magánfinanszírozás éles elválasztásával, és az ágazatban dolgozók összlétszámának érezhetı csökkenésével. Az ágazat egésze ugyanis többlet pénzre nem számíthat. Magyarország 2003-ban már a GDP 8,4%-át költötte egészségügyre – többet, mint Ausztria, Nagy-Britannia, Írország, Spanyolország vagy Finnország (7,4–7,7%). Ennél több pénz a jövıben sem lesz. A bérfelzárkózás folyamata a magyar egészségügyben
1
Bevezetés. Akár helyeseljük, akár nem, tényként kell elfogadnunk, hogy az Európai Unióhoz való csatlakozás a hazai közvélemény túlnyomó része számára elsısorban a bérek felzárkózásának ígéretét jelenti. Ehhez a célhoz képest minden más egyéb indok és érdek – így például a politikai, kulturális, tudományos és nemzetbiztonsági megfontolások is – hangsúlytalanok maradtak. A várakozásokat az elmúlt négy év vissza is igazolta: 2002–2005 között az euróban számolt, 1 fıre jutó reálkeresetek Magyarországon több mint 23%-kal nıttek, míg az EU-15 esetében ez a növekmény legfeljebb 3–4% volt.1 A bérfelzárkózás tehát a szemünk elıtt zajlik. Látni kell persze azt is, hogy a felzárkózás úgy történik, hogy lefelé mozgó célpontra lövünk. Az Európai Unió folyamatosan bıvül, de az újonnan csatlakozó országok – alacsonyabb fejlettségük miatt – rontják az átlagot (1. táblázat). Ezt a nyilvánvaló statisztikai tényt viszont a közvélekedés nem érzékeli. Amikor az EU-átlaghoz történı felzárkózásról esik szó, azt az emberek hajlamosak úgy érteni, mintha az egyenlı lenne a velünk szomszédos Ausztriához, vagy a történelmi–politikai okokból sokszor referencia-országnak tekintett Németországhoz való felzárkózással – jól lehet Ausztria és Németország között is számottevı, 14 százalékpontnyi a különbség, az osztrákok javára. 1. táblázat: Gazdasági fejlettségünk szintje nemzetközi összehasonlításban (Vásárlóerı-paritáson számított GDP/fı adatok)
EU-25 EU-15 Euró zóna Ausztria Németország Csehország Lengyelország Magyarország USA Japán Bulgária Románia Forrás: Eurostat.
1996 100,0 109,5 110,5 126,6 118,2 70,1 42,2 48,5 150,9 121,5 27,4 …
2005 100,0 107,4 105,0 121,6 107,1 75,9 52,4 64,4 152,5 111,4 34,3 36,0
Nincs mit csodálkozni azon, hogy a csatlakozás folyamatát az egészségügyi ágazatban dolgozók is pontosan ilyen módon élik meg: a bérek terén Ausztria, Németország vagy Anglia az összehasonlítási alap. Mint azt az alábbiakban részletesen is bemutatjuk, a bérfelzárkózás lehetıségét, a pozitív és negatív irányba mutató erık hatásmechanizmusait illetıen meglehetısen tájékozatlanok az érintettek. A „bérfelzárkózás” fogalmát gyakran a „bérfelzárkóztatás” kifejezés szinonimájaként használják, megkerülve azt a kérdést, hogy az állam vagy a mindenkori kormány rendelkezik-e egyáltalán hathatós eszközökkel a spontán piaci folyamatok tartós befolyásolására. (A válasz: nem.) Másfelıl az egész bérfelzárkózási folyamatot valamiféle nemzeti jogon járó kárpótlásként gondolják el, azt feltételezve, hogy ebben a jótéteményben minden szakma és minden társadalmi csoport egyidejőleg fog részesedni. Ez is biztosan téves elképzelés. A bérfelzárkózás úgy fog megtörténni, hogy az országon belül elıször azoknak a jövedelme zárkózik fel, akiknek a teljesítménye és/vagy 1
Ld. Csizmár Gábor munkaügyi miniszter nyilatkozatát (Népszava, 2006. március 3.)
2
érdekérvényesítı képessége ezt lehetıvé teszi. Ennek nyomán persze az országon belüli, szakmák és társadalmi csoportok közötti kereseti különbségek – a maihoz képest – nem csökkenni, hanem nıni fognak. Elméleti alapvetés A nemzetgazdaság egészét vizsgálva, kiindulópontként nem nehéz belátni, hogy csak az egymáshoz nagyon hasonló fejlettségő országokban lehetséges a közel azonos egy fıre jutó kereseti színvonal biztosítása. Senki sem gondolhatja, hogy Afganisztánban vagy Zairében lehetne amerikai béreket fizetni. Magyarországon GDP/fı szintje az EU-25 átlag 64%-a – nyilván nagyjából ennek megfelelınek kell lennie a bérszintnek is. Alaposabb utánagondolással azonban belátható, hogy ez sem ilyen egyszerő. Még azonos fejlettségi szint mellett is lehetséges számottevı átlagkereset-különbség „A” és „B” ország között, amennyiben eltérı a két ország 1. 2. 3. 4. 5.
foglalkoztatási szintje, évi munkaidıben számított teljesítménye, múltban felhalmozott adósságállománya, célul kitőzött növekedési üteme, adó- és járulékrendszere stb.
Nyilvánvaló – például –, hogy amennyiben „A” ország magasabb növekedési ütemet céloz meg, az a beruházási ráta emelését követeli meg, ami csak úgy lehetséges, ha a nemzeti jövedelem éves növekményébıl – „B” országgal összehasonlítva – hosszabb idın át több jut felhalmozásra, mint fogyasztásra. A bérek-profitok aránya, illetve a fogyasztás-felhalmozás aránya ugyanannak az éremnek a két oldala, csak más fogalmi kereteket alkalmazunk. Hasonlóképpen könnyő belátni az 1–3. pontban említett tényezık hatását. Az adó- és járulékrendszer hatásáról a felzárkózással összefüggésben ritkán esik szó. Márpedig ennek hatása mind nemzetgazdasági szinten, mind az egészségügyre vetítve önmagában is fontos. Az összefüggések egyik oldala még csak-csak világos: minél magasabb az adó- és járulékcímen államilag központosított jövedelmek aránya, annál kevesebb marad nettó bérként a munkavállalóknál. Másfelıl viszont azt is látni kell, hogy az adók- és járulékok jelentıs része az állampolgárok életszínvonala és jövedelme szempontjából pusztán idıbeli átcsoportosításra kerül. Az egészségbiztosítási járulék az öregkori orvosi ellátást, a nyugdíjbiztosítási járulék az idıskori jövedelem-pótlást fedezi. Ugyanez mondható el az adók egy részének a felhasználásáról is: az állam adókból finanszírozza azokat a beruházásokat, amelyek szintén a jövı életszínvonalának megalapozását szolgálja. Ezért érdekes, hogy – miközben az adószint nagyjában-egészeben változatlan maradt a rendszerváltás óta – az egészségbiztosítási és a nyugdíj-biztosítási járulékok mértéke 1993 óta lényegében folyamatosan csökkent. Az ilyen módon „megtakarított” jövıbeni jövedelmek azután jelenbeli bér, kereset és kisvállalkozói profitok formájában kerültek kifizetésre. Ez természetesen a jelen szempontjából örvendetes, de a hosszú távú fenntarthatóság szempontjából aggasztó fejlemény. E helyütt nincs mód részletesen elemezni ezt a sok-sok ellentmondással teli folyamatot – ld. Mihályi (2005) –, itt meg kell elégednünk annak leszögezésével, hogy a csökkenı nyugdíjjárulék-fizetés hamarosan milliós nagyságrendben
3
fogja fájdalmasan érinteni azokat a mai munkavállalókat, akik valódi keresetüket eltagadva öt–tíz éven át minimálbéren regisztráltatják önmagukat.2 Az egészségügyi ágazatot a nemzetgazdaság egészét jellemzı jövedelem-eltitkolás közvetlenül is érinti. Mint ismeretes, a 90-es évek elején a magyar egészségügy áttért a költségvetési finanszírozásról a járulék-finanszírozásra, ami azt jelenteti, hogy az ellátórendszer mőködésének hivatalos pénzügyi forrása a munkabérekre kivetett járulék. Ez akkor nagyjában-egészében konszenzusos döntés következménye volt; a legfıbb politikai pártok és a szakma képviselıi egyetértettek abban, hogy a német minták szerint elgondolt biztosítás-finanszírozási rendszer megfelelı modell lesz a Magyar Köztársaság számára. Miután azonban az egymást követı kormányok – a versenyszféra nyomásának engedve – hozzájárultak a járulék-kulcsok csökkenéséhez, ez az egészségügyi ellátórendszer számára azonnal és közvetlen módon forrás-csökkenéshez vezetett. Ebbıl a nézıpontból tekintve teljesen érthetı, hogy az egészségügyi ágazat irányítói és szereplıi az állami csatornákon érkezı forrás-csökkenésre az illegális jövedelem-csatornák fenntartásával és szélesítésével (hálapénz, szállítói korrupció), a tıke–munka arányának, illetve a szolgáltatások minıségének rontásával, valamint a betegeket közvetlenül terhelı fizetési kötelezettségek (gyógyszertámogatások csökkentése, co-payment formák) kiterjesztésével válaszoltak. Helyhiány okán most nem térünk ki a hálapénz és a korrupció jól megkutatott problémakörére3. A gyógyszer-finanszírozás önmagában is bonyolult ügyeire és az egészségügyi szolgáltatások minıségromlására vonatkozóan is csak egy-egy utalásszerő megjegyzést teszünk. Már Orosz (2001) elemzései is feltárták, hogy a gyógyszertámogatásokra fordított közpénzek meredek emelkedése folyamatosan elszívja a forrásokat a bérektıl. Itt egy ördögi kör mőködik: a recept-felírási gyakorlatot korrupt módon befolyásolni kívánó gyártó és forgalmazó cégek apró pénzért vásárolják meg egyes orvosok közremőködését egy olyan folyamatban, amely végsı soron minden egészségügyi dolgozónak árt. Nem azt állítjuk, hogy az elmúlt 15 évben abszolút értelemben romlottak az ellátás feltételei. Ez számokkal, dokumentumokkal is cáfolható, de ellentmondana ennek az állításnak a hétköznapi emberek többsége is. Arról van csupán szó, hogy az állami finanszírozás keretein belül mőködı egészségügyben nem ment végbe az a látványos minıség-javulás, ami más szolgáltatási területeken végbement. Ez a helyzet – természetesen – milliónyi egyedi döntés nyomán alakult ki. Az történt, hogy a pénzügyi kényszer nyomása alatt az intézmény-vezetık a lehetıségek határain belül a pénzeket a dolgozók javadalmazására és nem a szolgáltatás minıségének javítására fordították. A sokszor panaszos felhanggal említett lerobbant kórházi folyosók, az elavult géppark és a kifejezetten rossz minıségő élelmezés mögött ezt az oksági láncot kell látnunk. Az intézményvezetık megtehetnék azt is, hogy a szőkös pénzügyi keretek miatt elsısorban az élımunkával takarékoskodnak, tehát a lehetıségek határáig csökkentik a létszámot, és az így megtakarított pénzbıl a megmaradók keresetét növelik. De nem ez 2
Teljes mértékben hitelesnek tőnı tudományos és kormányzati források eltérı becsléseket adnak arra vonatkozóan, hányan dolgoznak napjainkban minimálbéren. A becsült adat 0,9–1,5 millió között változik. Hasonló bizonytalanság övezi a közel 1 millió ıstermelı tényleges kereseti pozícióját is. 3
Ld. Bognár és munkatársai (2000), Hálapénz Bizottság (2000), Mihályi (2004).
4
történik, amin nincs is mit csodálkozni, hiszen a szocialista gazdálkodás négy évtizede alatt ez a fajta vezetıi mentalitás („az állam pénze nem számít”) mélyen beleivódott a vezetık tudatába, és a rendszerváltás követı kényszerek ehhez képest gyengének bizonyultak. Az intézményvezetık és az egészségügy irányítói alapjában véve saját munkatársaikkal és kollégáikkal szolidárisak, vagy ahogyan ezt némi leegyszerősítéssel sokan mondják, „az egészségügyi minisztérium alapjában véve orvos-minisztérium”. Munkaerıhiány és bérezés az egészségügyben A magyar egészségügy irányítói és az intézmények élén álló szakemberek többsége a bérfelzárkózás szempontjából központi kérdésnek tekinti a létszámhiány problémáját. A szakminisztérium 2004-ben kiadott tanulmánya – például – a tételszerően megfogalmazott állításai sorában az elsı helyre állította azt a vélekedését, miszerint „az egészségügyi dolgozó: hiányszakma”, majd második legfontosabb tételként azt mondta ki, hogy „az egészségügyi munkaerı-hiány nem magyar specialitás: világszerte minden ország hasonló gondokkal küzd”. Pusztán elméleti alapon megközelítve a kérdést, azt nem érdemes vitatni, hogy egy-egy ország esetében a relatív bérarányok – tehát adott esetben az egészségügyi dolgozók keresete az országos átlaghoz viszonyítva – valóban visszatükrözik a különféle munkaerıpiacok egyensúlyi állapotát. Egyszerőbben fogalmazva: ahol a kereslet számottevıen meghaladja a kínálatot, ott a bérek jobban emelkednek, mint ahol munkaerı túlkínálat van. Ez tehát igaz, de két egymással is összefüggı tényezıt még figyelembe kell venni. Egyfelıl azt, hogy a relatív bérarányok jelentıs mértékben történeti produktumok. Így – például – közismert, hogy az amerikai orvosok az ottani átlagkereset 4,4-szeresét is megkeresik, míg Ausztriában vagy Németországban csak az 1,7%-esét.4 Ami az egyik országban megszokott és ezért természetes, az másutt elfogadhatatlan igazságtalanságnak tőnik. Másfelıl azt is látni kell, hogy az orvoslás piacán a legtöbb országban szigorú adminisztratív korlátozások mőködnek – nagyon helyesen! –, de ezek a korlátozások nemzetközi szinten nagyon különbözıek. Japánban például az orvosi keresetek hosszú idın keresztül az átlag 6-szorosát is meghaladták, aminek elsısorban az volt az oka, hogy a hagyományos japán orvoslás szokásrendje szerint az orvosok egyben patikusok is voltak, tehát gyógyszerforgalmazásból éltek. Van ahol szigorú céhes szabályok nehezítik a külföldiek belépését, sıt esetenként az országon belüli mobilitást is, míg másutt (pl. az Egyesült Államokban) annak van meghatározó jelentısége, hogy az orvosok életpályájuk során kénytelenek megkeresni – vagyis inkább „vissza-keresni” – saját taníttatásuk igencsak magas költségeit. Ezzel szemben áll az európai tradíció, ahol az orvosképzés költségeinek jó részét az adófizetık – és nem jövendı orvos – állja. Mindezen hatások együttesen jelennek meg a bérarányokban. A fentebb elmondottakat három ábrával is illusztráljuk. Az 1. ábrán elvonatkoztatunk attól a ténytıl, hogy a különbözı országok orvos-ellátottsága nagyon is különbözı. Így azt tekintjük kiindulási alapnak, hogy az orvosok – pontosabban az ún. általános orvosok és a szakorvosok – az adott ország 1 fıre jutó GDP-jéhez képest mennyit keresnek, függetlenül attól, hogy sok vagy kevés orvos dolgozik az adott országban. Mint a kettıs ábrából is látható, a relatív, adózás elıtti orvos-keresetek nagysága attól is függ, hogy alkalmazotti viszonyban álló vagy vállalkozó orvosról van szó. Így adódik a meglehetısen nagy szórás. Hogy csak a 4
Kornai–Eggleston (2004) 127. o.
5
szélsıértékeket említsük: Csehországban az alkalmazotti viszonyban álló szakorvos a nemzeti átlagkereset 1,7-szeresét kapja, míg Amerikában egy szakorvos 6,6-szorosát keresi a nemzeti átlagkeresetnek. Nagyon nem mindegy tehát, hogy pontosan mit is értünk azon, hogy „orvoskereset”. Hasonló módon készült a 2. ábra, amely a kórházban dolgozó nıvérek viszonylagos helyzetét mutatja be, a hivatalosan regisztrált, bruttó keresetek alapján. Miután az adatok magukért beszélnek, a szöveges kommentárt helytakarékosság okán mellızzük. A 3. ábra viszont azt mutatja, hogy milyen összefüggés van a szakorvosi keresetek és a szakorvosi piac telítettsége között. Magyarországon például viszonylag sok a szakorvos, 1000 lakosra éppen 2,0 esik, míg Hollandiában 0,9 és az USA-ban is csak 1,4. Az ily módon számolt adatokból nyert összefüggés mégis azt sejteti, hogy Magyarországon a relatív orvoskeresetek a szakorvosok esetében még annál is alacsonyabbak, mint ami az orvos-ellátottság sőrőségébıl következne. 1. ábra: Orvos-keresetek nemzetközi összehasonlításban (Az 1 fıre jutó GDP többszöröseként kifejezve) Specialists Salaried
General practitioners Salaried
Self-employed Belgium (2002, 2000)
6,13 1,67 2,06 2,89
Finland (2003)
2,68
Germany (2004,1999)
3,39 2,28
France (2001)
2,78 3,61
Greece (2003) 1,77
1,74
Hungary (2003)
3,97
Ireland (2004)² 2,66
2,28
Mexico (2003)
4,32
Netherlands (2003)
3,56
3,73
New Zealand (2004) 1,92
Norway (2004)³
3,52
3,52
Portugal (2004) 2,52
2,22
Sweden (2002)
3,76 4,75
Switzerland (2001)
3,39
United Kingdom (2002)
3,50
United States (1999)4
6,63 8
1,87
Denmark (2003, 2002)
2,65
3,41
10
3,45
Czech Republic (2003)¹
4,58
8,34
1,98
Canada (2002)
5,16
6
Self-employed
4
2
0
4,18 0
Remuneration compared to GDP per capita
2
4
6
8
Remuneration compared to GDP per capita
1. Salaried specialists in the Czech Republic also include general practitioners (GPs) working as employees (about 15% of all GPs). 2. Given that GDP per capita overstates the average income in Ireland, the ratio under-estimates the relative income of doctors. 3. Salaried specialists in Norway also include assistant doctors. 4. Data include both self-employed and salaried physicians (salaried physicians account for about one-third of all physicians).
2. ábra: A kórházi nıvérek keresete nemzetközi összehasonlításban (Az 1 fıre jutó GDP többszöröseként kifejezve)
6
10
0,84
Czech Republic (2003)1 Norway (2004)
0,88
Hungary (2003)
0,89 1,00
Finland (2003)
1,13
Ireland (2004)2 Denmark (2003)
1,34
United States (2000)
1,37
United Kingdom (2002)
1,39
Mexico (2003)
1,42
New Zealand (2002)
1,42 1,56 1,89
Australia (2002) Portugal (2004) 0,00
3
0,50
1,00
1,50
2,00
Remuneration compared to GDP per capita
alists per 1 000 population
1. Included are wages of all paramedical personnel. See footnotes to Table 2.5 for more information on sources and methods. 2. Given that GDP per capita overstates the average income in Ireland, the ratio under-estimates the relative income of nurses.
3. ábra: A szakorvosok relatív keresete nemzetközi összehasonlításban (Az orvos-ellátottság függvényében) Remuneration compared to GDP per capita
7 R2 = 0,30
USA
2
NLD
BEL
6 2
5
CAN
FRA
4
CHE
2
NLZ
2
POR
3
DNK
FIN
2
2
NOR
2
GER SWE HUN
CZE
1 0 0
1
2 Specialists per 1 000 population
1. The year for the number of specialists per 1 000 population is the same as for the remuneration or, if not available, the latest year available.
2. The number of specialists includes non-practising.
Forrás az 1–3. ábrához: OECD Health Data 2005. A nemzetközi összehasonlítások után térjünk vissza a hazai közgondolkodásban elterjedt vélekedésekhez. Mint már említettük, általános az a meggyızıdés, hogy ma Magyarországon a szükségesnél kevesebb orvos és szakdolgozó dolgozik, a tendenciák további romlást vetítenek elıre (errıl majd késıbb), de éppen ezért okkal remélhetı, hogy a piaci kényszerek elıbb-utóbb ki fogják kényszeríteni az ágazatban dolgozók relatív keresetének emelkedését,
7
és egyben a gyorsuló ütemő felzárkózást az EU-átlaghoz. A fentebb bemutatott OECD adatok alapján persze felvetıdik a kérdés, mihez képest van hiány Magyarországon egészségügyi dolgozóból, ha a lakosságszámra vetített adatok éppen ennek az ellenkezıjét mutatják. A válasz egyszerő, s az egészségügyi ágazatban dolgozók ezt pontosan tudják is: sok a kórház, a kórházi ágy, a szakrendelı és a laboratórium, és nemzetközi összehasonlításban példátlanul sok az orvos–beteg találkozás is. A már fentebb említett minisztériumi tanulmány is így számol, a hiányt a betöltetlen álláshelyek számával és arányával jellemzi (4. ábra). Miután azonban az álláshelyek egy köztudottan aránytalan és pazarló, kórház-centrikus struktúrához képest vannak figyelembe véve, közelebb járunk az igazsághoz, ha azt mondjuk, ma valójában Magyarországon nincs hiány sem orvosból, sem szakdolgozóból. Mint minden munkapiacon, itt is vannak súrlódások, azaz egyidejőleg érzékelnek a szereplık létszámhiányt is, meg elhelyezkedési gondokat (munkanélküliséget) is.5
4. ábra: A betöltetlen állások aránya az egészségügyben munkaköri csoportonként, 2000–2002
Forrás: az Egészségügyi Gazdasági Vezetık Egyesülete kérdıíves felmérése alapján, ESZCSM (2004) 7. o. Megjegyzés: A minta elsısorban a fekvıbeteg-ellátó intézmények helyzetét tükrözi. A megkérdezés idıpontjából kikövetkeztethetıen a 2002. évi adatok az 50%-os béremelés hatásait még nem mutathatják. Feltételezhetı az is, hogy leginkább azok az intézmények tekintették fontosnak a kérdıív kitöltését, ahol a létszámhiányokat súlyosnak és valósnak ítélték. Ezért az adatok felfelé torzítanak. Az Egészségügyi Minisztérium 2005-ben kiadott – és vélhetıen 2004-es KSH adatokra támaszkodó, de az orvoslás teljes spektrumát lefedı –
5
Csak illusztrációképpen: a Kórház c. szakmai folyóirat 2006. januári száma a hírrovatban arról számol be, hogy négy nagy kórházban – a budapesti Szent Lászlóban, a Madarász utcai és a Heim Pál Gyermekkórházban, valamint a kiskunhalasi Semmelweis kórházban – nyilvánvalóan költségtakarékossági okból összesen 141 dolgozót bocsátottak el.
8
nyilatkozata szerint kétezer orvos hiányzik a rendszerbıl (Kórházak: 1325; járóbeteg-ellátás: több mint 500; háziorvos: 70 fı6). Ez összességében mintegy 6%-os hiánynak felel meg. Egyébként a fenti, felfelé torzító adatokból is egyértelmően kitőnik, hogy a sokszor emlegetett hiány nem is olyan nagy, elıjelét tekintve pedig inkább csökkenı! De még a 4. ábrán látható 10%-os orvos-hiány, illetve a 4% alatti nıvérhiány is csak részben valós nagyság. A betöltetlen álláshelyek java részt akkor sem kerülnének betöltésre, ha történetesen ott állna a kórház kapujában a munkára jelentkezı orvos vagy szakdolgozó, hiszen az álláshelyhez tartozó bérkeretek folyamatosan szétosztásra kerülnek. Vagyis az újonnan belépık bérét csak a jelenleg foglalkoztatottak keresetcsökkenése árán lehetne kifizetni. Tovább bonyolítja ezt az ellentmondást az ún. manuális szakmák paraszolvencia rendszere. Ha több lenne az orvos, megoszlana a hálapénz is.
Kevert rendszer a foglalkoztatásban A foglalkoztatási és kereseti viszonyok a magyar egészségügyben teljesen áttekinthetetlenek, a helyzet ebben az ágazatban rosszabb, mint a nemzetgazdaság egészében. A KSH szakágazati bérstatisztikája – amely a fentebb bemutatott OECD adatok alapjául is szolgál! – félrevezetı, mert csak a humán-egészségügyi ellátásban, minimálisan 5 fıt foglalkoztató munkahelyen, teljes munkaidıben foglalkoztatott dolgozók, adózás elıtti és adózás utáni hivatalos keresetét veszi számba.7 A szakdolgozók és a különösebb szakképzettséggel nem rendelkezı alkalmazottak8 esetében a felsorolt megszorítások miatti torzítás viszonylag kicsi, bár a másod- és mellékállások különbözı formái esetükben is viszonylag elterjedtek. Az igazi torzítás az orvosok esetében történik. Hiszen a háziorvosok, a gyermekorvosok és a fogorvosok szinte kizárólag vállalkozói formában tevékenykednek, és igen gyakori az a megoldás is, amikor az alkalmazotti viszonyban álló egészségügyi dolgozó – mintegy mellékállásban – vállalkozói státuszban is dolgozik.9 Emiatt becslésem szerint a dolgozó orvosok legkevesebb 1/3-a kimarad a KSH bérstatisztikájából, méghozzá éppen azok, akik – saját bevallásuk szerint is – viszonylag sokat keresnek. Szintén kimarad a nyilvántartásból a (legális) magánpraxis, az orvoslátogatóként foglalkoztatott kb. egy-két ezer orvos, a gyógyszerkipróbálásért járó (zömmel külföldrıl származó) juttatások, valamint a
6
Az OEP 2006. január 1.-jei állapotokat tükrözı nyilvántartása szerint a 7483 háziorvosi állás kevesebb, mint 2%-a betöltetlen (Magyar Orvos, 2006. március). 7
2004-ben 146,5 ezer fı tartozott ebbe a körbe. Itt és a tanulmány egészében minden esetben csak az egészségügyi ellátásról van szó. Az idézett adatok és megállapításaink a szociális ellátásra nem vonatkoznak. 8
Az ágazat egészének bérfelzárkózását tárgyalva fontos lenne tudni, hogy milyen kereseti viszonyok jellemzik a viszonylag nagy tömegő, nem-szakképzett alkalmazottak helyzetét. Erre vonatkozóan azonban csak egy 10 évvel korábbi helyzetrıl vannak empirikus információink. Ábrahám (1998) ökonometriai elemzése szerint akkor az alacsony képesítéső, de egészségügyi jellegő foglalkozást őzı alkalmazottak (képzetlenebb ápolók és nıvérek, mőtıssegédek) jelentısen többet kerestek, mint a hasonló jellemzıkkel bíró munkavállalók az egészségügyön kívül. Kérdés, hogy ez ma is így van-e. 9
A Magyar Kórházszövetség friss felmérése szerint a kórházi orvosok 12,5%-a dolgozik vállalkozási formában is (Népszabadság, 2006. március 4.).
9
mellékállásokból származó juttatások átlagjövedelem növelı hatása.10 Az adózást megkerülı hálapénz és a gyógyszergyári promóció hatását ismét csak utalásszerően említjük. Az elmondottakból egyenesen következik, hogy a hazai egészségügyben dolgozók igen jelentıs hányada önkizsákmányoló módon kénytelen megszervezni saját életét; a megkeresett jövedelemmel szemben nem 8, hanem – mind a szerzıdésben, mind a valóságban – 10–14 órai munka áll. Ha tehát órakereseteket és nem havi vagy éves jövedelmeket vetnénk össze, akkor a nemzetközi bérfelzárkózás tekintetében a magyar egészségügy dolgozóiról még kedvezıtlenebb kép állna elı. És végül van még egy fontos torzító tényezı, az eltorzult férfi– nı arány. A munkaerıpiacok jól ismert problémájáról van szó. Egy adott munkapiacon a nıi munkavállalók túlsúlya részben oka, részben következménye az alulfizetettségnek. A magyar nemzetgazdaság átlagában a nık 12%-kal keresnek kevesebbet, mint férfikollégáik – bizonyosra vehetı, hogy az elnıiesedett egészségügyben ez még egy további átlagkeresetcsökkentı tényezı.
A várható változások iránya A fenti ellentmondások abból adódnak, hogy az egészségügyben csak részlegesen történt meg a rendszerváltás. Bizonyos területek már átestek a privatizáción, míg másutt fennmaradt a szocialista tervgazdálkodás. A mai orvos generáció egy része számára még élı emlék a szocializmus. Tudják, emlékeznek arra, hogy 1989 elıtt nem csak az orvosi munka, de minden szellemi munka alulfizetett volt. A változás 1990 után következett be, amikor az üzleti szférában a kvalifikált dolgozók legális – fımunkaidıben, mellékállások és hálapénz nélkül megszerezhetı – keresete néhány év alatt elszaladt a fizikai és az egyszerő, adminisztratív munkát végzı dolgozók keresetéhez képest. Ez azonban szorosan összefüggött azzal, hogy az üzleti szférában közel 1,5 millió munkahely véglegesen megszőnt. Az ily módon felszabadult bértömeg tette lehetıvé, hogy a kvalifikált dolgozók – és különösen a vezetık – bére meredeken emelkedhessen, miközben a vállalkozások versenyképessége nemzetközi összehasonlításban is megmaradjon, sıt javuljon. A mai magyar egészségügyben két fogalmilag jól körülhatárolható csoport élvez EU-s szinten is magasnak mondható jövedelmet. Egyfelıl, jól keresnek azok, akiknek módjuk volt teljes mértékben átállni a magángazdaságba, és ott tulajdonosi pozícióba kerülni (háziorvosok, fogorvosok, általában a vállalkozó orvosok, látszerészek, patikusok, az orvosláshoz szükséges inputokat forgalmazó cégek munkatársai stb.). Másfelıl, a magas jövedelem egy szők orvosi elit privilégiuma. İk azok, akik egyszerre töltenek be közép- és felsıvezetıi pozíciókat az állami finanszírozású gyógyító és oktató intézményekben, haszonélvezıi a nemzetközi tudományos együttmőködésbıl adódó lehetıségeknek, és emellett még mindenféle formában adózatlan jövedelmekre is szert tudnak tenni. És természetesen van egy harmadik csoport is, a nyilvánvalóan alulfizetett, nehezen élık, több tízezres tábora. Mint ez már 1999-ben is látható volt11, ık csak akkor számíthatnak a mainál gyorsabb bérfelzárkózásra, ha ez együtt jár az
10
Pontosabban szólva az történik, hogy Kovács doktor bére a KSH felmérésében úgy kerül rögzítésre, mintha két emberrıl lenne szó – a „gyógyító” Kovács doktorról és az „oktató” Kovács doktorról. Így a kétszer megkeresett bruttó 120 ezer Ft nem 240 ezer Ft-ként, hanem 120 ezer Ft-os átlagkeresetként kerül nyilvántartásra. 11
Mihályi (1999) 82–89. o.
10
ágazat egészének reformjával, a köz- és magánfinanszírozás éles elválasztásával, és az ágazatban foglalkoztatottak összlétszámának érezhetı csökkenésével. Az ágazat egésze ugyanis többlet pénzre nem számíthat. A legfrissebb, a 2002. évi 50%-os béremelés hatását is visszatükrözı OECD adatok szerint Magyarország 2003-ban már a GDP 8,4%-át költötte egészségügyre – többet, mint Ausztria, Nagy-Britannia, Írország, Spanyolország vagy Finnország (7,4–7,7%). Az arányokat tekintve, ennél számottevıen több forrás sem az államháztartás rendszerében, sem a háztartások pénztárcájában nincs. 2001 és 2003 között az egészségügyi közkiadások aránya a GDP-hez viszonyítva 5,1%-ról 6,1%-ra nıtt, miközben a háztartások által finanszírozott részarány (2,3%) változatlan maradt. Tekintettel arra, hogy a növekmény forrása teljes egészében a központi költségvetés eladósodása volt, reálisan csak azzal lehet számolni, hogy ez az 1%-pontnyi növekedés a következı években elolvad. Nagyjából körvonalazható az a logikai struktúra is, amelynek keretében az egészségügyi ágazat létszámcsökkenése a következı 5–10 év során végbe fog menni. Fontossági sorrendben a következı tényezık tőnnek említésre méltónak: A szakemberállomány elöregedését és nyugdíjba vonulását a fiatalabb korosztályok belépése nem fogja kompenzálni. A kisebb, megfelelı szakmai színvonalon semmiképpen sem mőködtethetı háziorvosi állások, gyógyszertárak, szakrendelık és kórházak megszőnnek, összevonásra, átalakításra kerülnek. Ezt a szakrendelık és kórházak privatizációja, illetve az üzleti alapon mőködı biztosítók térnyerése fogja kikényszeríteni. Miközben várható, hogy az egészségügy állami irányításában csökkenni fog a munka lehetıség, az üzleti biztosítók elterjedése elképzelhetetlen egy ennél nagyobb mértékő szakember-átcsoportosulás nélkül. De mindettıl függetlenül is számítani lehet az egészségbusiness (kutatás, eszköz-forgalmazás, fürdık, wellness, természetgyógyászat, otthoni ápolás stb.) létszámelszívó hatására. A szigorodó munkaügyi és adózási szabályok, ideértve az EU-szintjén szabályozásra kerülı munkaidı- és ügyeleti normák rendszerét is, gyors ütemben csökkenteni fogják a másodlagos és harmadlagos munkavállalási lehetıségeket. Ennek hiányában viszont a mai ellátórendszer számos pontján egyszerően nem lesz fenntartható a mőködés. Az EU munkaerıpiacának liberalizálódása erısödı szívó hatást fog gyakorolni a magyar munkavállalókra, s ezt a hozzánk képest olcsóbérő országokból történı bevándorlás (Szlovákia, Románia és Ukrajna) nem fogja teljes mértékben ellensúlyozni. A magyar orvosok és szakdolgozók EU-n belüli munkavállalása elsısorban nyelvtudás kérdése. E tekintetben a magyar munkavállalók esélyei rosszak, sıt romlók. A lengyel és az orosz pályatársak többszörös számbeli fölényben vannak, és általában jobb angol nyelvtudással vannak felfegyverkezve. Csökkenni fog a pálya elnıiesedettsége is.
Irodalom Ábrahám Árpád: Foglalkoztatás és keresetek a magyar egészségügyben. Washington, D. C.: The Urban Institute, kézirat [1998].
11
Balázs Péter: Orvoslás pénzért és hivatástudatból. Melania Kiadó, Budapest, 2002. Bognár Géza–Gál Róbert Iván–Kornai János: Hálapénz a magyar egészségügyben. Közgazdasági Szemle 2000. április, 293-320. Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium munkacsoportja: Vitaanyag az egészségügyi dolgozók helyzetérıl, jövıjérıl, szerepükrıl az átalakuló egészségügyben. Budapest, 2004. Hálapénz Bizottság: Jelentés az orvosi hálapénzrıl (Helyzetelemzés és következtetések). Springer Orvosi Kiadó, Budapest, 2000. Kornai János–Karen Eggleston: Egyéni választás és szolidaritás. (Az egészségügy intézményi mechanizmusának reformja Kelet-Európában). Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest, 2004. Mihályi Péter: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Springer, Budapest, 1999. Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Egyetemi Könyvkiadó, Veszprém, 2003. Mihályi Péter: A hálapénzrıl – talán utoljára. In: Tanulmányok a hálapénzrıl. Egészségügyi Gazdasági Szemle, Különszám, 2004. május, 5-21. Mihályi Péter: Az egészségügyi reform koncepcionális határai. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2005. november, 5-13. Mihályi Péter: Egészségügy: a halogatott reform. Professzorok az Európai Magyarországért Egyesület, Budapest, megjelenés alatt [2006]. Orosz Éva: Félúton vagy tévúton? (Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái). Egészséges Magyarországért Egyesület, Budapest, 2001. Semjén András: Van-e ’orvostúltermelés’ Magyarországon? Egészségügyi Gazdasági Szemle 2000. 3. sz. 287-297. Szalai Júlia: Alapítványok az egészségügyben. In: Hanák Katalin-Neményi Mária (szerk.): Szociológia emberközelben. Új Mandátum Könyvkiadó, Budapest, 1998, 80-92.
12
