A BÉRFELZÁRKÓZÁS FOLYAMATA A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYBEN Mihályi Péter
Vezetői összefoglaló Csak az egymáshoz nagyon hasonló fejlettségű országokban lehetséges a közel azonos egy főre jutó kereseti színvonal biztosítása. Magyarország GDP/fő szintje az EU-átlag 64%-a – nyilván nagyjából ennek megfelelőnek kell lennie a bérszintnek is. Az egészségügy irányítói úgy látják, hogy ma Magyarországon a szükségesnél kevesebb orvos és szakdolgozó dolgozik, és további romlást vetítenek előre. Szerintük éppen ezért remélhető, hogy a piac előbb-utóbb ki fogja kényszeríteni az ágazatban dolgozók keresetének átlagosnál gyorsabb emelkedését, és egyben a gyorsuló ütemű felzárkózást a szakma-specifikus EU-átlagokhoz. A rendelkezésre álló adatokból azonban úgy tűnik, hogy a létszámhiány az ágazat egészében legfeljebb 5–10% (ti. az engedélyezett álláshelyekhez viszonyítva), s ha ezt a mértéket egy racionális ellátó szervezet igényeihez mérjük, akkor helyesebb azt mondani, hogy valójában nincs létszámhiány. A kereseti viszonyok áttekinthetetlenek. Senki sem tudja megmondani, hogy mennyit is keresnek az ágazat dolgozói. A KSH bérstatisztikája csak egy leszűkített megfigyelési kör hivatalos keresetét veszi számba – ebből semmilyen következtetést sem lehet levonni. Ma két csoport húz EU-s szinten is magasnak mondható jövedelmet. Egyfelől azok, akiknek módjuk volt teljes mértékben átállni a magángazdaságba, és ott tulajdonosi pozícióba kerülni. Másfelől a magas jövedelem egy szűk orvosi elit privilégiuma. Azoké, akik egyszerre töltenek be közép- és felsővezetői pozíciókat az állami finanszírozású gyógyító és oktató intézményekben, haszonélvezői a nemzetközi tudományos együttműködésből adódó lehetőségeknek, és emellett még mindenféle formában adózatlan jövedelmekre is szert tudnak tenni. És természetesen van egy harmadik csoport is, a valóban alulfizetett, nehezen élők több tízezres tábora. Ők csak akkor számíthatnak mainál gyorsabb bérfelzárkózásra, ha ez együtt jár az ágazat egészének reformjával, a köz- és magánfinanszírozás éles elválasztásával és az ágazatban dolgozók összlétszámának érezhető csökkenésével. Az ágazat egésze ugyanis többlet pénzre nem számíthat. Magyarország 2003-ban már a GDP 8,4%-át költötte egészségügyre – többet, mint Ausztria, Nagy-Britannia, Írország, Spanyolország vagy Finnország (7,4–7,7%). Ennél több pénz a jövőben sem lesz.
A bérfelzárkózás folyamata a magyar egészségügyben Akár helyeseljük, akár nem, tényként kell elfogadnunk, hogy az Európai Unióhoz való csatlakozás a hazai közvélemény túlnyomó része számára elsősorban a bérek felzárkózásának ígéretét jelenti. Ehhez a célhoz képest minden más egyéb indok és érdek – így például a politikai, kulturális, tudományos és nemzetbiztonsági megfontolások is – hangsúlytalanok maradtak. A várakozásokat az elmúlt négy év vissza is igazolta: 2002–2005 között az euróban számolt, 1 főre jutó reálkeresetek Magyarországon több mint 23%-kal nőttek, míg az EU-15 esetében ez a növekmény legfeljebb 3–4% volt.1 A bérfelzárkózás tehát a szemünk előtt zajlik. 1
Ld. Csizmár Gábor munkaügyi miniszter nyilatkozatát (Népszava, 2006. március 3.).
99
Látni kell persze azt is, hogy a felzárkózás úgy történik, hogy lefelé mozgó célpontra lövünk. Az Európai Unió folyamatosan bővül, de az újonnan csatlakozó országok – alacsonyabb fejlettségük miatt – rontják az átlagot (1. táblázat). Ezt a nyilvánvaló statisztikai tényt viszont a közvélekedés nem érzékeli. Amikor az EU-átlaghoz történő felzárkózásról esik szó, azt az emberek hajlamosak úgy érteni, mintha az egyenlő lenne a velünk szomszédos Ausztriához, vagy a történelmi–politikai okokból sokszor referencia-országnak tekintett Németországhoz való felzárkózással – jól lehet Ausztria és Németország között is számottevő, 14 százalékpontnyi a különbség, az osztrákok javára. 1. táblázat: Gazdasági fejlettségünk szintje nemzetközi összehasonlításban (Vásárlóerő-paritáson számított GDP/fő adatok) EU-25 EU-15 Euró zóna Ausztria Németország Csehország Lengyelország Magyarország USA Japán Bulgária Románia
1996 100,0 109,5 110,5 126,6 118,2 70,1 42,2 48,5 150,9 121,5 27,4 …
2005 100,0 107,4 105,0 121,6 107,1 75,9 52,4 64,4 152,5 111,4 34,3 36,0
Forrás: Eurostat.
Nincs mit csodálkozni azon, hogy a csatlakozás folyamatát az egészségügyi ágazatban dolgozók is pontosan ilyen módon élik meg: a bérek terén Ausztria, Németország vagy Anglia az összehasonlítási alap. Mint azt az alábbiakban részletesen is bemutatjuk, a bérfelzárkózás lehetőségét, a pozitív és negatív irányba mutató erők hatásmechanizmusait illetően meglehetősen tájékozatlanok az érintettek. A „bérfelzárkózás” fogalmát gyakran a „bérfelzárkóztatás” kifejezés szinonimájaként használják, megkerülve azt a kérdést, hogy az állam vagy a mindenkori kormány rendelkezik-e egyáltalán hathatós eszközökkel a spontán piaci folyamatok tartós befolyásolására. (A válasz: nem.) Másfelől az egész bérfelzárkózási folyamatot valamiféle nemzeti jogon járó kárpótlásként gondolják el, azt feltételezve, hogy ebben a jótéteményben minden szakma és minden társadalmi csoport egyidejűleg fog részesedni. Ez is biztosan téves elképzelés. A bérfelzárkózás úgy fog megtörténni, hogy az országon belül először azoknak a jövedelme zárkózik fel, akiknek a teljesítménye és/vagy érdekérvényesítő képessége ezt lehetővé teszi. Ennek nyomán persze az országon belüli, szakmák és társadalmi csoportok közötti kereseti különbségek – a maihoz képest – nem csökkenni, hanem nőni fognak. Elméleti alapvetés A nemzetgazdaság egészét vizsgálva, kiindulópontként nem nehéz belátni, hogy csak az egymáshoz nagyon hasonló fejlettségű országokban lehetséges a közel azonos egy főre jutó kereseti színvonal biztosítása. Senki sem gondolhatja, hogy Afganisztánban vagy Zairében lehetne amerikai béreket fizetni. Magyarországon GDP/fő szintje az EU-25 átlag 64%-a – nyilván nagyjából ennek megfelelőnek kell lennie a bérszintnek is. 100
Alaposabb utánagondolással azonban belátható, hogy ez sem ilyen egyszerű. Még azonos fejlettségi szint mellett is lehetséges számottevő átlagkereset-különbség „A” és „B” ország között, amennyiben eltérő a két ország 1. 2. 3. 4. 5.
foglalkoztatási szintje, évi munkaidőben számított teljesítménye, múltban felhalmozott adósságállománya, célul kitűzött növekedési üteme, adó- és járulékrendszere stb.
Nyilvánvaló – például –, hogy amennyiben „A” ország magasabb növekedési ütemet céloz meg, az a beruházási ráta emelését követeli meg, ami csak úgy lehetséges, ha a nemzeti jövedelem éves növekményéből – „B” országgal összehasonlítva – hosszabb időn át több jut felhalmozásra, mint fogyasztásra. A bérek-profitok aránya, illetve a fogyasztás-felhalmozás aránya ugyanannak az éremnek a két oldala, csak más fogalmi kereteket alkalmazunk. Hasonlóképpen könnyű belátni az 1–3. pontban említett tényezők hatását. Az adó- és járulékrendszer hatásáról a felzárkózással összefüggésben ritkán esik szó. Márpedig ennek hatása mind nemzetgazdasági szinten, mind az egészségügyre vetítve önmagában is fontos. Az összefüggések egyik oldala még csak-csak világos: minél magasabb az adó- és járulékcímen államilag központosított jövedelmek aránya, annál kevesebb marad nettó bérként a munkavállalóknál. Másfelől viszont azt is látni kell, hogy az adók- és járulékok jelentős része az állampolgárok életszínvonala és jövedelme szempontjából pusztán időbeli átcsoportosításra kerül. Az egészségbiztosítási járulék az öregkori orvosi ellátást, a nyugdíjbiztosítási járulék az időskori jövedelem-pótlást fedezi. Ugyanez mondható el az adók egy részének a felhasználásáról is: az állam adókból finanszírozza azokat a beruházásokat, amelyek szintén a jövő életszínvonalának megalapozását szolgálja. Ezért érdekes, hogy – miközben az adószint nagyjában-egészeben változatlan maradt a rendszerváltás óta – az egészségbiztosítási és a nyugdíj-biztosítási járulékok mértéke 1993 óta lényegében folyamatosan csökkent. Az ilyen módon „megtakarított” jövőbeni jövedelmek azután jelenbeli bér, kereset és kisvállalkozói profitok formájában kerültek kifizetésre. Ez természetesen a jelen szempontjából örvendetes, de a hosszú távú fenntarthatóság szempontjából aggasztó fejlemény. E helyütt nincs mód részletesen elemezni ezt a sok-sok ellentmondással teli folyamatot – ld. Mihályi (2005) –, itt meg kell elégednünk annak leszögezésével, hogy a csökkenő nyugdíjjárulék-fizetés hamarosan milliós nagyságrendben fogja fájdalmasan érinteni azokat a mai munkavállalókat, akik valódi keresetüket eltagadva öt–tíz éven át minimálbéren regisztráltatják önmagukat.2 Az egészségügyi ágazatot a nemzetgazdaság egészét jellemző jövedelem-eltitkolás közvetlenül is érinti. Mint ismeretes, a 90-es évek elején a magyar egészségügy áttért a költségvetési finanszírozásról a járulék-finanszírozásra, ami azt jelenteti, hogy az ellátórendszer működésének hivatalos pénzügyi forrása a munkabérekre kivetett járulék. Ez akkor nagyjában-egészében konszenzusos döntés következménye volt; a legfőbb politikai pártok és a szakma képviselői egyetértettek abban, hogy a német minták szerint elgondolt biztosítás-finanszírozási rendszer megfelelő modell lesz a Magyar Köztársaság számára. Miután azonban az egymást követő kormányok – a versenyszféra nyomásának engedve – hozzájárultak a járulék-kulcsok csökkenéséhez, ez az egészségügyi ellátórendszer számára 2
Teljes mértékben hitelesnek tűnő tudományos és kormányzati források eltérő becsléseket adnak arra vonatkozóan, hányan dolgoznak napjainkban minimálbéren. A becsült adat 0,9–1,5 millió között változik. Hasonló bizonytalanság övezi a közel 1 millió őstermelő tényleges kereseti pozícióját is.
101
azonnal és közvetlen módon forrás-csökkenéshez vezetett. Ebből a nézőpontból tekintve teljesen érthető, hogy az egészségügyi ágazat irányítói és szereplői az állami csatornákon érkező forrás-csökkenésre • az illegális jövedelem-csatornák fenntartásával és szélesítésével (hálapénz, szállítói korrupció), • a tőke–munka arányának, illetve a szolgáltatások minőségének rontásával, valamint • a betegeket közvetlenül terhelő fizetési kötelezettségek (gyógyszertámogatások csökkentése, co-payment formák) kiterjesztésével válaszoltak. Helyhiány okán most nem térünk ki a hálapénz és a korrupció jól megkutatott problémakörére3. A gyógyszer-finanszírozás önmagában is bonyolult ügyeire és az egészségügyi szolgáltatások minőségromlására vonatkozóan is csak egy-egy utalásszerű megjegyzést teszünk. Már Orosz (2001) elemzései is feltárták, hogy a gyógyszertámogatásokra fordított közpénzek meredek emelkedése folyamatosan elszívja a forrásokat a bérektől. Itt egy ördögi kör működik: a recept-felírási gyakorlatot korrupt módon befolyásolni kívánó gyártó és forgalmazó cégek apró pénzért vásárolják meg egyes orvosok közreműködését egy olyan folyamatban, amely végső soron minden egészségügyi dolgozónak árt. Nem azt állítjuk, hogy az elmúlt 15 évben abszolút értelemben romlottak az ellátás feltételei. Ez számokkal, dokumentumokkal is cáfolható, de ellentmondana ennek az állításnak a hétköznapi emberek többsége is. Arról van csupán szó, hogy az állami finanszírozás keretein belül működő egészségügyben nem ment végbe az a látványos minőség-javulás, ami más szolgáltatási területeken végbement. Ez a helyzet – természetesen – milliónyi egyedi döntés nyomán alakult ki. Az történt, hogy a pénzügyi kényszer nyomása alatt az intézmény-vezetők a lehetőségek határain belül a pénzeket a dolgozók javadalmazására és nem a szolgáltatás minőségének javítására fordították. A sokszor panaszos felhanggal említett lerobbant kórházi folyosók, az elavult géppark és a kifejezetten rossz minőségű élelmezés mögött ezt az oksági láncot kell látnunk. Az intézményvezetők megtehetnék azt is, hogy a szűkös pénzügyi keretek miatt elsősorban az élőmunkával takarékoskodnak, tehát a lehetőségek határáig csökkentik a létszámot, és az így megtakarított pénzből a megmaradók keresetét növelik. De nem ez történik, amin nincs is mit csodálkozni, hiszen a szocialista gazdálkodás négy évtizede alatt ez a fajta vezetői mentalitás („az állam pénze nem számít”) mélyen beleivódott a vezetők tudatába, és a rendszerváltás követő kényszerek ehhez képest gyengének bizonyultak. Az intézményvezetők és az egészségügy irányítói alapjában véve saját munkatársaikkal és kollégáikkal szolidárisak, vagy ahogyan ezt némi leegyszerűsítéssel sokan mondják, „az egészségügyi minisztérium alapjában véve orvos-minisztérium”. Munkaerőhiány és bérezés az egészségügyben A magyar egészségügy irányítói és az intézmények élén álló szakemberek többsége a bérfelzárkózás szempontjából központi kérdésnek tekinti a létszámhiány problémáját. A szakminisztérium 2004-ben kiadott tanulmánya – például – a tételszerűen megfogalmazott állításai sorában az első helyre állította azt a vélekedését, miszerint „az egészségügyi dolgozó: hiányszakma”, majd második legfontosabb tételként azt mondta ki, hogy „az egészségügyi
3
Ld. Bognár és munkatársai (2000), Hálapénz Bizottság (2000), Mihályi (2004).
102
munkaerő-hiány nem magyar specialitás: világszerte minden ország hasonló gondokkal küzd”. Pusztán elméleti alapon megközelítve a kérdést, azt nem érdemes vitatni, hogy egy-egy ország esetében a relatív bérarányok – tehát adott esetben az egészségügyi dolgozók keresete az országos átlaghoz viszonyítva – valóban visszatükrözik a különféle munkaerőpiacok egyensúlyi állapotát. Egyszerűbben fogalmazva: ahol a kereslet számottevően meghaladja a kínálatot, ott a bérek jobban emelkednek, mint ahol munkaerő túlkínálat van. Ez tehát igaz, de két egymással is összefüggő tényezőt még figyelembe kell venni. Egyfelől azt, hogy a relatív bérarányok jelentős mértékben történeti produktumok. Így – például – közismert, hogy az amerikai orvosok az ottani átlagkereset 4,4-szeresét is megkeresik, míg Ausztriában vagy Németországban csak az 1,7%-esét.4 Ami az egyik országban megszokott és ezért természetes, az másutt elfogadhatatlan igazságtalanságnak tűnik. Másfelől azt is látni kell, hogy az orvoslás piacán a legtöbb országban szigorú adminisztratív korlátozások működnek – nagyon helyesen! –, de ezek a korlátozások nemzetközi szinten nagyon különbözőek. Japánban például az orvosi keresetek hosszú időn keresztül az átlag 6-szorosát is meghaladták, aminek elsősorban az volt az oka, hogy a hagyományos japán orvoslás szokásrendje szerint az orvosok egyben patikusok is voltak, tehát gyógyszerforgalmazásból éltek. Van ahol szigorú céhes szabályok nehezítik a külföldiek belépését, sőt esetenként az országon belüli mobilitást is, míg másutt (pl. az Egyesült Államokban) annak van meghatározó jelentősége, hogy az orvosok életpályájuk során kénytelenek megkeresni – vagyis inkább „vissza-keresni” – saját taníttatásuk igencsak magas költségeit. Ezzel szemben áll az európai tradíció, ahol az orvosképzés költségeinek jó részét az adófizetők – és nem jövendő orvos – állja. Mindezen hatások együttesen jelennek meg a bérarányokban. A fentebb elmondottakat három ábrával is illusztráljuk. Az 1. ábrán elvonatkoztatunk attól a ténytől, hogy a különböző országok orvos-ellátottsága nagyon is különböző. Így azt tekintjük kiindulási alapnak, hogy az orvosok – pontosabban az ún. általános orvosok és a szakorvosok – az adott ország 1 főre jutó GDP-jéhez képest mennyit keresnek, függetlenül attól, hogy sok vagy kevés orvos dolgozik az adott országban. Mint a kettős ábrából is látható, a relatív, adózás előtti orvos-keresetek nagysága attól is függ, hogy alkalmazotti viszonyban álló vagy vállalkozó orvosról van szó. Így adódik a meglehetősen nagy szórás. Hogy csak a szélsőértékeket említsük: Csehországban az alkalmazotti viszonyban álló szakorvos a nemzeti átlagkereset 1,7-szeresét kapja, míg Amerikában egy szakorvos 6,6-szorosát keresi a nemzeti átlagkeresetnek. Nagyon nem mindegy tehát, hogy pontosan mit is értünk azon, hogy „orvoskereset”. Hasonló módon készült a 2. ábra, amely a kórházban dolgozó nővérek viszonylagos helyzetét mutatja be, a hivatalosan regisztrált, bruttó keresetek alapján. Miután az adatok magukért beszélnek, a szöveges kommentárt helytakarékosság okán mellőzzük. A 3. ábra viszont azt mutatja, hogy milyen összefüggés van a szakorvosi keresetek és a szakorvosi piac telítettsége között. Magyarországon például viszonylag sok a szakorvos, 1000 lakosra éppen 2,0 esik, míg Hollandiában 0,9 és az USA-ban is csak 1,4. Az ily módon számolt adatokból nyert összefüggés mégis azt sejteti, hogy Magyarországon a relatív orvoskeresetek a szakorvosok esetében még annál is alacsonyabbak, mint ami az orvos-ellátottság sűrűségéből következne.
4
Kornai–Eggleston (2004) 127. o.
103
Specialists Salaried
General practitioners Salaried
Self-employed Belgium (2002, 2000)
6,13 1,67 2,06 2,89
Finland (2003)
2,68
Germany (2004,1999)
3,39 2,28
France (2001)
2,78 3,61
Greece (2003) 1,77
1,74
Hungary (2003)
3,97
Ireland (2004)² 2,66
2,28
Mexico (2003)
4,32
Netherlands (2003)
3,56
3,73
New Zealand (2004) 1,92
Norway (2004)³
3,52
3,52
Portugal (2004) 2,52
2,22
Sweden (2002)
3,76 4,75
Switzerland (2001)
3,39
United Kingdom (2002)
3,50
United States (1999)4
6,63 8
1,87
Denmark (2003, 2002)
2,65
3,41
10
3,45
Czech Republic (2003)¹
4,58
8,34
1,98
Canada (2002)
5,16
6
Self-employed
4
2
0
4,18 0
Remuneration compared to GDP per capita
2
4
6
8
Remuneration compared to GDP per capita
1. Salaried specialists in the Czech Republic also include general practitioners (GPs) working as employees (about 15% of all GPs). 2. Given that GDP per capita overstates the average income in Ireland, the ratio under-estimates the relative income of doctors. 3. Salaried specialists in Norway also include assistant doctors. 4. Data include both self-employed and salaried physicians (salaried physicians account for about one-third of all physicians).
1. ábra: Orvos-keresetek nemzetközi összehasonlításban (Az 1 főre jutó GDP többszöröseként kifejezve)
Czech Republic (2003) 1 Norway (2004) Hungary (2003) Finland (2003) Ireland (2004) 2 Denmark (2003) United States 2000) United Kingdom (2002) Mexico (2003) New Zealand (2002) Australia (2002) Portugal (2004)
0,84 0,88 0,89 1,00 1,13 1,34 1,37 1,39 1,42 1,42 1,56 1,89
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Remuneration compared to GDP per capita
1. Included are wages of all paramedical personnel. See footnotes to Table 2.5 for more information on sources and methods. 2. Given that GDP per capita overstates the average income in Ireland, the ratio under-estimates the relative income of nurses.
2. ábra: A kórházi nővérek keresete nemzetközi összehasonlításban (Az 1 főre jutó GDP többszöröseként kifejezve)
104
10
Remunerationcompared toGDPper capita
7 R 2 = 0,30
USA
NLD2
BEL
6 CAN2
5
FRA2
4
CHE
NLZ2
3
DNK2
FIN
2
NOR
POR2
GER SWE HUN
CZE
1 0 0
1
2 Specialists per 1 000 population
1. The year for the number of specialists per 1 000 population is the same as for the remuneration or, if not available, the latest year available.
2. The number of specialists includes non-practising.
3. ábra: A szakorvosok relatív keresete nemzetközi összehasonlításban (Az orvos-ellátottság függvényében) Forrás: az 1–3. ábrához: OECD Health Data 2005.
A nemzetközi összehasonlítások után térjünk vissza a hazai közgondolkodásban elterjedt vélekedésekhez. Mint már említettük, általános az a meggyőződés, hogy ma Magyarországon a szükségesnél kevesebb orvos és szakdolgozó dolgozik, a tendenciák további romlást vetítenek előre (erről majd később), de éppen ezért okkal remélhető, hogy a piaci kényszerek előbb-utóbb ki fogják kényszeríteni az ágazatban dolgozók relatív keresetének emelkedését, és egyben a gyorsuló ütemű felzárkózást az EU-átlaghoz. A fentebb bemutatott OECD adatok alapján persze felvetődik a kérdés, mihez képest van hiány Magyarországon egészségügyi dolgozóból, ha a lakosságszámra vetített adatok éppen ennek az ellenkezőjét mutatják. A válasz egyszerű, s az egészségügyi ágazatban dolgozók ezt pontosan tudják is: sok a kórház, a kórházi ágy, a szakrendelő és a laboratórium, és nemzetközi összehasonlításban példátlanul sok az orvos–beteg találkozás is. A már fentebb említett minisztériumi tanulmány is így számol, a hiányt a betöltetlen álláshelyek számával és arányával jellemzi (4. ábra). Miután azonban az álláshelyek egy köztudottan aránytalan és pazarló, kórház-centrikus struktúrához képest vannak figyelembe véve, közelebb járunk az igazsághoz, ha azt mondjuk, ma valójában Magyarországon nincs hiány sem orvosból, sem szakdolgozóból. Mint minden munkapiacon, itt is vannak súrlódások, azaz egyidejűleg érzékelnek a szereplők létszámhiányt is, meg elhelyezkedési gondokat (munkanélküliséget) is.5
5
Csak illusztrációképpen: a Kórház c. szakmai folyóirat 2006. januári száma a hírrovatban arról számol be, hogy négy nagy kórházban – a budapesti Szent Lászlóban, a Madarász utcai és a Heim Pál Gyermekkórházban, valamint a kiskunhalasi Semmelweis kórházban – nyilvánvalóan költségtakarékossági okból összesen 141 dolgozót bocsátottak el.
105
Forrás: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete kérdőíves felmérése alapján, ESZCSM (2004) 7. o.
4. ábra: A betöltetlen állások aránya az egészségügyben munkaköri csoportonként, 2000–2002 Megjegyzés: A minta elsősorban a fekvőbeteg-ellátó intézmények helyzetét tükrözi. A megkérdezés időpontjából kikövetkeztethetően a 2002. évi adatok az 50%-os béremelés hatásait még nem mutathatják. Feltételezhető az is, hogy leginkább azok az intézmények tekintették fontosnak a kérdőív kitöltését, ahol a létszámhiányokat súlyosnak és valósnak ítélték. Ezért az adatok felfelé torzítanak. Az Egészségügyi Minisztérium 2005-ben kiadott – és vélhetően 2004-es KSH adatokra támaszkodó, de az orvoslás teljes spektrumát lefedő – nyilatkozata szerint kétezer orvos hiányzik a rendszerből (Kórházak: 1325; járóbeteg-ellátás: több mint 500; háziorvos: 70 fő6). Ez összességében mintegy 6%-os hiánynak felel meg. Egyébként a fenti, felfelé torzító adatokból is egyértelműen kitűnik, hogy a sokszor emlegetett hiány nem is olyan nagy, előjelét tekintve pedig inkább csökkenő! De még a 4. ábrán látható 10%-os orvoshiány, illetve a 4% alatti nővérhiány is csak részben valós nagyság. A betöltetlen álláshelyek java részt akkor sem kerülnének betöltésre, ha történetesen ott állna a kórház kapujában a munkára jelentkező orvos vagy szakdolgozó, hiszen az álláshelyhez tartozó bérkeretek folyamatosan szétosztásra kerülnek. Vagyis az újonnan belépők bérét csak a jelenleg foglalkoztatottak keresetcsökkenése árán lehetne kifizetni. Tovább bonyolítja ezt az ellentmondást az ún. manuális szakmák paraszolvencia rendszere. Ha több lenne az orvos, megoszlana a hálapénz is. Kevert rendszer a foglalkoztatásban A foglalkoztatási és kereseti viszonyok a magyar egészségügyben teljesen áttekinthetetlenek, a helyzet ebben az ágazatban rosszabb, mint a nemzetgazdaság egészében. A KSH szakágazati bérstatisztikája – amely a fentebb bemutatott OECD adatok alapjául is szolgál! – félrevezető, mert csak a humán-egészségügyi ellátásban, minimálisan 5 főt foglalkoztató munkahelyen, 6
Az OEP 2006. január 1.-jei állapotokat tükröző nyilvántartása szerint a 7483 háziorvosi állás kevesebb, mint 2%-a betöltetlen (Magyar Orvos, 2006. március).
106
teljes munkaidőben foglalkoztatott dolgozók, adózás előtti és adózás utáni hivatalos keresetét veszi számba.7 A szakdolgozók és a különösebb szakképzettséggel nem rendelkező alkalmazottak8 esetében a felsorolt megszorítások miatti torzítás viszonylag kicsi, bár a másod- és mellékállások különböző formái esetükben is viszonylag elterjedtek. Az igazi torzítás az orvosok esetében történik. Hiszen a háziorvosok, a gyermekorvosok és a fogorvosok szinte kizárólag vállalkozói formában tevékenykednek, és igen gyakori az a megoldás is, amikor az alkalmazotti viszonyban álló egészségügyi dolgozó – mintegy mellékállásban – vállalkozói státuszban is dolgozik.9 Emiatt becslésem szerint a dolgozó orvosok legkevesebb 1/3-a kimarad a KSH bérstatisztikájából, méghozzá éppen azok, akik – saját bevallásuk szerint is – viszonylag sokat keresnek. Szintén kimarad a nyilvántartásból a (legális) magánpraxis, az orvoslátogatóként foglalkoztatott kb. egy-két ezer orvos, a gyógyszerkipróbálásért járó (zömmel külföldről származó) juttatások, valamint a mellékállásokból származó juttatások átlagjövedelem növelő hatása.10 Az adózást megkerülő hálapénz és a gyógyszergyári promóció hatását ismét csak utalásszerűen említjük. Az elmondottakból egyenesen következik, hogy a hazai egészségügyben dolgozók igen jelentős hányada önkizsákmányoló módon kénytelen megszervezni saját életét; a megkeresett jövedelemmel szemben nem 8, hanem – mind a szerződésben, mind a valóságban – 10–14 órai munka áll. Ha tehát órakereseteket és nem havi vagy éves jövedelmeket vetnénk össze, akkor a nemzetközi bérfelzárkózás tekintetében a magyar egészségügy dolgozóiról még kedvezőtlenebb kép állna elő. És végül van még egy fontos torzító tényező, az eltorzult férfi– nő arány. A munkaerőpiacok jól ismert problémájáról van szó. Egy adott munkapiacon a női munkavállalók túlsúlya részben oka, részben következménye az alulfizetettségnek. A magyar nemzetgazdaság átlagában a nők 12%-kal keresnek kevesebbet, mint férfikollégáik – bizonyosra vehető, hogy az elnőiesedett egészségügyben ez még egy további átlagkeresetcsökkentő tényező. A várható változások iránya A fenti ellentmondások abból adódnak, hogy az egészségügyben csak részlegesen történt meg a rendszerváltás. Bizonyos területek már átestek a privatizáción, míg másutt fennmaradt a szocialista tervgazdálkodás. A mai orvos generáció egy része számára még élő emlék a szocializmus. Tudják, emlékeznek arra, hogy 1989 előtt nem csak az orvosi munka, de minden szellemi munka alulfizetett volt. A változás 1990 után következett be, amikor az üzleti szférában a kvalifikált dolgozók legális – főmunkaidőben, mellékállások és hálapénz nélkül megszerezhető – keresete néhány év alatt elszaladt a fizikai és az egyszerű, 7
2004-ben 146,5 ezer fő tartozott ebbe a körbe. Itt és a tanulmány egészében minden esetben csak az egészségügyi ellátásról van szó. Az idézett adatok és megállapításaink a szociális ellátásra nem vonatkoznak. 8 Az ágazat egészének bérfelzárkózását tárgyalva fontos lenne tudni, hogy milyen kereseti viszonyok jellemzik a viszonylag nagy tömegű, nem-szakképzett alkalmazottak helyzetét. Erre vonatkozóan azonban csak egy 10 évvel korábbi helyzetről vannak empirikus információink. Ábrahám (1998) ökonometriai elemzése szerint akkor az alacsony képesítésű, de egészségügyi jellegű foglalkozást űző alkalmazottak (képzetlenebb ápolók és nővérek, műtőssegédek) jelentősen többet kerestek, mint a hasonló jellemzőkkel bíró munkavállalók az egészségügyön kívül. Kérdés, hogy ez ma is így van-e. 9 A Magyar Kórházszövetség friss felmérése szerint a kórházi orvosok 12,5%-a dolgozik vállalkozási formában is (Népszabadság, 2006. március 4.). 10 Pontosabban szólva az történik, hogy Kovács doktor bére a KSH felmérésében úgy kerül rögzítésre, mintha két emberről lenne szó – a „gyógyító” Kovács doktorról és az „oktató” Kovács doktorról. Így a kétszer megkeresett bruttó 120 ezer Ft nem 240 ezer Ft-ként, hanem 120 ezer Ft-os átlagkeresetként kerül nyilvántartásra.
107
adminisztratív munkát végző dolgozók keresetéhez képest. Ez azonban szorosan összefüggött azzal, hogy az üzleti szférában közel 1,5 millió munkahely véglegesen megszűnt. Az ily módon felszabadult bértömeg tette lehetővé, hogy a kvalifikált dolgozók – és különösen a vezetők – bére meredeken emelkedhessen, miközben a vállalkozások versenyképessége nemzetközi összehasonlításban is megmaradjon, sőt javuljon. A mai magyar egészségügyben két fogalmilag jól körülhatárolható csoport élvez EU-s szinten is magasnak mondható jövedelmet. Egyfelől, jól keresnek azok, akiknek módjuk volt teljes mértékben átállni a magángazdaságba, és ott tulajdonosi pozícióba kerülni (háziorvosok, fogorvosok, általában a vállalkozó orvosok, látszerészek, patikusok, az orvosláshoz szükséges inputokat forgalmazó cégek munkatársai stb.). Másfelől, a magas jövedelem egy szűk orvosi elit privilégiuma. Ők azok, akik egyszerre töltenek be közép- és felsővezetői pozíciókat az állami finanszírozású gyógyító és oktató intézményekben, haszonélvezői a nemzetközi tudományos együttműködésből adódó lehetőségeknek, és emellett még mindenféle formában adózatlan jövedelmekre is szert tudnak tenni. És természetesen van egy harmadik csoport is, a nyilvánvalóan alulfizetett, nehezen élők, több tízezres tábora. Mint ez már 1999-ben is látható volt11, ők csak akkor számíthatnak a mainál gyorsabb bérfelzárkózásra, ha ez együtt jár az ágazat egészének reformjával, a köz- és magánfinanszírozás éles elválasztásával, és az ágazatban foglalkoztatottak összlétszámának érezhető csökkenésével. Az ágazat egésze ugyanis többlet pénzre nem számíthat. A legfrissebb, a 2002. évi 50%-os béremelés hatását is visszatükröző OECD adatok szerint Magyarország 2003-ban már a GDP 8,4%-át költötte egészségügyre – többet, mint Ausztria, Nagy-Britannia, Írország, Spanyolország vagy Finnország (7,4–7,7%). Az arányokat tekintve, ennél számottevően több forrás sem az államháztartás rendszerében, sem a háztartások pénztárcájában nincs. 2001 és 2003 között az egészségügyi közkiadások aránya a GDP-hez viszonyítva 5,1%-ról 6,1%-ra nőtt, miközben a háztartások által finanszírozott részarány (2,3%) változatlan maradt. Tekintettel arra, hogy a növekmény forrása teljes egészében a központi költségvetés eladósodása volt, reálisan csak azzal lehet számolni, hogy ez az 1%-pontnyi növekedés a következő években elolvad. Nagyjából körvonalazható az a logikai struktúra is, amelynek keretében az egészségügyi ágazat létszámcsökkenése a következő 5–10 év során végbe fog menni. Fontossági sorrendben a következő tényezők tűnnek említésre méltónak: • A szakemberállomány elöregedését és nyugdíjba vonulását a fiatalabb korosztályok belépése nem fogja kompenzálni. • A kisebb, megfelelő szakmai színvonalon semmiképpen sem működtethető háziorvosi állások, gyógyszertárak, szakrendelők és kórházak megszűnnek, összevonásra, átalakításra kerülnek. Ezt a szakrendelők és kórházak privatizációja, illetve az üzleti alapon működő biztosítók térnyerése fogja kikényszeríteni. • Miközben várható, hogy az egészségügy állami irányításában csökkenni fog a munka lehetőség, az üzleti biztosítók elterjedése elképzelhetetlen egy ennél nagyobb mértékű szakember-átcsoportosulás nélkül. De mindettől függetlenül is számítani lehet az egészségbusiness (kutatás, eszköz-forgalmazás, fürdők, wellness, természetgyógyászat, otthoni ápolás stb.) létszámelszívó hatására.
11
Mihályi (1999) 82–89. o.
108
• A szigorodó munkaügyi és adózási szabályok, ideértve az EU-szintjén szabályozásra kerülő munkaidő- és ügyeleti normák rendszerét is, gyors ütemben csökkenteni fogják a másodlagos és harmadlagos munkavállalási lehetőségeket. Ennek hiányában viszont a mai ellátórendszer számos pontján egyszerűen nem lesz fenntartható a működés. • Az EU munkaerőpiacának liberalizálódása erősödő szívó hatást fog gyakorolni a magyar munkavállalókra, s ezt a hozzánk képest olcsóbérű országokból történő bevándorlás (Szlovákia, Románia és Ukrajna) nem fogja teljes mértékben ellensúlyozni. A magyar orvosok és szakdolgozók EU-n belüli munkavállalása elsősorban nyelvtudás kérdése. E tekintetben a magyar munkavállalók esélyei rosszak, sőt romlók. A lengyel és az orosz pályatársak többszörös számbeli fölényben vannak, és általában jobb angol nyelvtudással vannak felfegyverkezve. • Csökkenni fog a pálya elnőiesedettsége is. Irodalom Ábrahám Árpád: Foglalkoztatás és keresetek a magyar egészségügyben. The Urban Institute, Washington, D. C., kézirat (1998). Balázs Péter: Orvoslás pénzért és hivatástudatból. Melania Kiadó, Budapest, 2002. Bognár Géza–Gál Róbert Iván–Kornai János: Hálapénz a magyar egészségügyben. Közgazdasági Szemle 2000. április, 293–320. Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium munkacsoportja: Vitaanyag az egészségügyi dolgozók helyzetéről, jövőjéről, szerepükről az átalakuló egészségügyben. Budapest, 2004. Hálapénz Bizottság: Jelentés az orvosi hálapénzről (Helyzetelemzés és következtetések). Springer Orvosi Kiadó, Budapest, 2000. Kornai János – Karen Eggleston: Egyéni választás és szolidaritás. (Az egészségügy intézményi mechanizmusának reformja Kelet-Európában). Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest, 2004. Mihályi Péter: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Springer, Budapest, 1999. Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Egyetemi Könyvkiadó, Veszprém, 2003. Mihályi Péter: A hálapénzről – talán utoljára. In: Tanulmányok a hálapénzről. Egészségügyi Gazdasági Szemle, Különszám, 2004. május, 5–21. Mihályi Péter: Az egészségügyi reform koncepcionális határai. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2005. november, 5–13. Mihályi Péter: Egészségügy: a halogatott reform. Professzorok az Európai Magyarországért Egyesület, Budapest, megjelenés alatt (2006).
109
Orosz Éva: Félúton vagy tévúton? (Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái). Egészséges Magyarországért Egyesület, Budapest, 2001. Semjén András: Van-e ’orvostúltermelés’ Magyarországon? Egészségügyi Gazdasági Szemle 2000. 3. 287–297. Szalai Júlia: Alapítványok az egészségügyben. In: Hanák Katalin–Neményi Mária (szerk.): Szociológia emberközelben. Új Mandátum Könyvkiadó, Budapest, 1998, 80–92.
110
