Mi a GERD? - Tények • Gastroesophageal Reflux (GER)
Motilitási zavarok Tárnok András
GERD - Tünetek – Súlyfejlődésbeni elmaradás, fogyás – Nyugtalanság – Gyakori regurgitatio – Heartburn, mellkasi fájdalom – Hematemesis – Dysphagia
– A gyomortartalom a nyelőcsőbe jut – Normális, élettani jelenség – 0-2. hó: csecsemők 50%-a – 3-6 hó: 25% – 10-12 hó: 5% – A refluxepizódok 20%-a látható is – Ok: Transiens LES relaxatio
GERD - Leletek – Oesophagitis – Oesophagus szűkület – Barrett oesophagus – Laryngitis – Hypoproteinemia – Anaemia
1
GERD – Társuló betegségek – Reaktív légúti betegség – Recidiváló stridor – Chronicus köhögés – Recidiváló pneumonia – ALTE (apparent life-threatening event) – SIDS
GERD - Diagnózis • Diagnózis – Anamnesis, fizikális vizsgálat
• Diagnosztikus eszközök – Ka. nyelési rtg. – scintigraphia – oesophagus pH mérés – oesophagus manometria – endoscopia
GERD – Management
Achalasia • tünetek
1. Szülők megnyugtatása 2. Pozicionálás 3. Táplálék sürítése
– nyelési nehézség: szilárd ételek 90-100%, folyadék 75% – post-prandialis regurgitatio 60-90% – mellkasi fájdalom 33-50% – pyrosis 25-45% – fogyás – éjszakai köhögés, recidiváló aspiratiók
• diagnózis 4. Gyógyszer (motilitás↑, sav ↓) 5. Műtét
– mrtg (nívó, széles mediastinum, hiányzó gyomorléghólyag, pneumonia) – Ka. nyelési rtg (95%-os pontosságú) – endoscopia (egyéb ok kizárása) – nyelőcső manometria (hiányzó perisztaltika, ↓ LES relaxatio, nyugalmi LES nyomás >45 mmHg)
2
Achalasia • kezelés - LES nyomásának csökkentése és az ürülés fokozása – Nitrátok, Ca csat. blokkolók – botulinus toxin átmeneti javulás – Ballon dilatáció – Cardiomyotomia és fundoplicatio • 10-25%-ban acutan • 52%-ban később reflux fejlődik ki
SZÉKREKEDÉS (OBSTIPATIO) • A székletürítés nehéz vagy ritka • < 3 per hét • Fájdalommal/diszkomforttal társulhat • A széklet nem szükségszerűen kemény • A rectum általában tele van
‘SOILING’ • Túlfolyásos székrekedés (‘overflow’) • Krónikus székrekedéshez társuló, intermittálóan ürített kis mennyiségű széklet, mely az alsóneműt szennyezi. • A széklet általában híg és bűzös.
ENCOPRESIS • Először 1926-ban használták az ‘enuresis’ párjaként • Normális széklet nem megfelelő ürítése – Alsóneműbe – Egyéb más helyre (Ahol ez fellelhető!)
• Normális beidegzés illetve percepció • Nem érzi a gyermek. Nem szándékos, és nem is tudja megakadályozni!
• Gyakran egyéb viselkedési zavarral társul. (Pszichiátria)
3
ETIOLÓGIA
ORGANIKUS OK FUNKCIONÁLIS ELTÉRÉS
PREZENTÁCIÓS TÜNETEK • Anamnesis • Nehéz székelés • Rendszertelen székletürítés • Kemény széklet ürítése • Görcsös hasi fájdalom • Soiling • Fejlődésbeli elmaradás
FUNKCIONÁLIS SZÉKLET RETENCIÓ • Nincs anatómiai eltérés • A tünetek 1-12 éves kor között • Ritka (≥ 1 hét), enormis nagyságú és/vagy vastagságú széklet ürítése • Akaratlagos visszatartás ennek megfelelő testhelyzet, erőlködés – azt gondolják nem tud székelni, holott visszatartja
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT • Alacsony termet • Vékony testalkat • Anaemia • Elődomborodó has • Tapintható széklettel teli belek (főként sigmabél)
4
ALARM TÜNETEK • • • •
> 48 órán túli meconiumürítés újszülöttkorban Hasi disztenzió ÉS növekedésbeli elmaradás Hasi disztenzió ÉS üres ampulla Ritka, kis mennyiségű vagy vékony széklet (‘ribbon stool’) • Folyamatos székletcsorgás ÉS vizeletcsepegés • Sikertelen konzervatív kezelés jó compliance mellett
DIAGNÓZIS • Anamnesis • Fizikális vizsgálat (RDV) • Rtg. (natív ill. ka.) • Manometria • Biopszia - szövettan
MANAGEMENT
EVAKUÁCIÓ Cél
• EDUKÁCIÓ • EVAKUÁCIÓ
– A rectum teljes kitisztítása – A túlnyújtott colon és rectum dekompresszionálása
Eszköz • KEZELÉS
– Ismételt beöntések – Manualis evacuatio, ha szükséges
5
KEZELÉS
FENNTARTÓ KEZELÉS
Cél – Fájdalom/kellemetlen érzés eliminálása – Rendszeres székletürítés kialakítása
Eszköz – Étrend / folyadékbevitel módosítása (Rost: életkor + 5g/nap)
– Laxánsok / Stimulánsok / Bevonó szerek – Egyénre szabott kezelés – obstipatio elkerülése ÉS a hasmenés megelőzése – Toilet tréning, következetesség (az ampulla és a
Cél • 1-2 naponkénti PROBLÉMAMENTES székletürítés • Legalább 6 hónapon át tartó kezelés, hogy a reflexek ismét kialakuljanak és a gyermek újra ‘megtanuljon’ székelni • Siker esetén a dózis fokozatos csökkentése • Relapsusokra való felkészítés, azok korai kezelése
sphincter tónusának visszanyerése)
Hirschsprung betegség
Tünetek • Csecsemő: meconium ürítés késik/hiányzik • Enterocolitis: fröcskölő, bűzös, vizes hasmenés/hasi distensio – Mortalitás: akár 30% – Pathophysiologia: • Aganglionosis --- Stasis – Bacterialis túlnövekedés, bacterium invázió
• Gyulladás, Sepsis
Ganglionsejtek migrációs zavara
• Idősebbek: székrekedés, hasi distensio, fejlődésbeni elmaradás
6
Diagnosis
Sebészi kezelés • Kezdetben 3 szakaszos műtét:
• • • •
– stoma / áthúzás / stoma zárás
Natív has rtg. Irrigoscopia Anorectalis manometria Biopszia
Obstipatio vs. Hirschsprung HD
Obstipatio
Kezdet
Születéskor v. röviddel utána
1 éves kor után
Soiling
-
+
Erőlködés székeléskor
-
+
Nagy tömegű, vastag széklet
-
+
Fájdalom, vérzés székeléskor
-
+
Analis fissura
-
+
RDV
Üres
Tele kemény széklettel
Irrigoscopia
Átmeneti zóna
Rectumtól felfelé tágulat
Ganglion sejt
-
+
7
