mhealth in Nederland Advies voor ondernemers

   

mHealth  in  Nederland   Advies  voor  ondernemers    

   

       

                                                         

www.japps.nl  

 

 

 

Samenvatting       In  het  licht  van  de  enorme   mogelijkheden  die  mobile  health   (mHealth)  biedt,  beschrijven  en   onderzoeken  we  in  dit  white  paper   de  huidige  stand  van  de  mHealth   sector  in  Nederland:  waar  de  meeste   potentie  en  groeimogelijkheden   liggen  en  wat  de  struikelblokken  voor   ontwikkeling  en  implementatie  zijn.   Hiervoor  voerde  JAPPS  interviews   met  een  tiental  experts  en   professionals  uit  kennisinstellingen,   zorginstellingen  en  het  bedrijfsleven.       Ondanks  dat  alle  respondenten  op  de   lange  termijn  een  toekomst  voor   mHealth  zien,  wordt  er  met  gering   enthousiasme  gereageerd  op  de   implementatie  van  mHealth  in  de   Nederlandse  zorgsector  tot  dusver:   een  aantal  uitzonderingen   daargelaten  is  deze  afwezig.  Ook  op   de  korte  tot  middellange  termijn   wordt  verwacht  dat  in  een     (spannings)veld  van  verschillende   stakeholders  acceptatie  en   implementatie  van  mHealth  traag  zal   gaan.         Om  deze  ban  te  breken  hebben  we   op  basis  van  deze  interviews  een   zestal  adviezen  samengesteld  voor   ontwikkelaars  van  mHealth   toepassingen:       Los  een  probleem  op:  denk  vanuit   de  vraag  van  gebruikers.  Technische   mogelijkheden  zijn  eindeloos,  maar   de  inhoud  bevat  de  sleutel  tot  succes   van  mHealth  toepassingen.  mHealth   moet  in  een  behoefte  van   eindgebruikers  voorzien.   Eindgebruikers  –  bijvoorbeeld  artsen   of  patiënten  –  moeten  toepassingen   ook  kunnen  en  willen  gebruiken.  In   plaats  van  innovatie  te  pushen,  zal  er   hierdoor  een  zuigende  vraag   ontstaan  en  binnen  dit  vacuüm  heeft   mHealth  de  ruimte  zich  te   ontwikkelen.  Hier  ligt  ook  een   antwoord  op  de  hamvraag  in  de   (m)Health  sector:  wie  gaat  er   betalen?  

 

Durf  te  ondernemen  op  de  lange   termijn.  Er  zijn  minder  quick  wins  in   de  zorg  dan  in  andere  industrieën.   Parallel  aan  innovaties  moet  een   gevarieerd  pallet  aan  stakeholders   gemotiveerd  worden  om  daar  op  in   te  spelen.  Voordat  men  toepassingen   gaat  ontwikkelen  moet  men   bovendien  bereid  zijn  te  investeren  in   onderzoek  naar  de  vraag  van  de   gebruikers.       Van  gesloten  naar  open,  werk  meer   samen.  mHealth  is  versnipperd  en   wordt  vaak  gezien  als  een  bonte   verzameling  mobiele  apps;  er   ontbreekt  structuur.  Bedrijven  en   instellingen  moeten  van  gesloten   naar  open  en  data  gaan  delen.  Data  is   waardevol.  Kleine  innovatieve   bedrijven  hebben  voor  hun   innovaties  vaak  informatie  nodig  die   zij  niet  voor  handen  hebben.   Samenwerking  is  de  sleutel  tot   schaalbaarheid  en  dus  tot  succes  van   mHealth.  Ook  is  samenwerking  nodig   om  steun  te  krijgen  van  verschillende   stakeholders.  Betrokkenheid  van   artsen  vroeg  in  het  ontwikkelproces   verkleint  de  weerstand  tegen   technologische  innovaties;  een  van   de  grootste  uitdagingen  in  de   zorgsector.  Ook  bevorderd  dit  de   controle  op  wetenschappelijke   kwaliteit  en  veiligheid.  Certificering   zal  ook  bijdrage  aan  vertrouwen  in   mobiele  apps.       Introduceer  standaarden.  Een   oorzaak  –  of  gevolg  –  van  de   versnippering  is  een  gebrek  aan   standaardisatie.  Exponentiële  groei  is   te  verwachten  als  krachten  worden   gebundeld.  Dit  kan  bijvoorbeeld  door   koppeling  van  mHealth  applicaties   aan  een  elektronisch   patiëntendossier  (EPD).  Hiervoor  zijn   standaarden  essentieel.  Koppeling  en   combinatie  van  data  op  macroniveau   geeft  beter  inzicht  in   zorgvraagstukken.      

 

Gebruik  randapparatuur.  mHealth   hoeft  niet  beperkt  te  blijven  tot  te   technische  mogelijkheden  van   hardware  van  mobiele  communicatie   middelen.  Randapparatuur  die  met   deze  interne  hardware   communiceert  vergroot  de   technische  mogelijkheden  voor  self   tracking  (quantified  self),  monitoring   en  diagnostiek  enorm.  De  combinatie   van  persoonlijke  data  tot  big  data  zal   bovendien  tot  baanbrekende  nieuwe   inzichten  leiden     Kijk  over  grenzen  heen.  De  grootste   kans  voor  mHealth  ligt  in   ontwikkelingslanden.  De   economische  en  demografische  druk   maakt  hier  de  weg  vrij  voor   baanbrekende  innovaties.  Hier   moeten  Nederlandse  bedrijven  op   inspelen.         Deze  aanbevelingen  werden   herhaaldelijk  door  de  geïnterviewde   professionals  genoemd.  In  dit  white   paper  gaan  we  dieper  in  op  de   vraaggesprekken  waaruit  deze   aanbevelingen  zijn  ontstaan.       We  willen  bij  deze  ook  eenieder  die   een  bijdrage  heeft  geleverd  aan  dit   stuk  danken.  We  hopen  dat  we   hiermee  een  bijdrage  leveren  aan  de   ontwikkeling  van  mHealth  in   Nederland.         JAPPS  biedt  zorgorganisaties  en   bedrijven  strategisch  advies  over   ontwikkeling  en  implementatie  van   mobiele  technologie.  Daarnaast   ontwikkelt  JAPPS  geavanceerde   mobiele  apps  die  voldoen  aan  de   hoogste  wetenschappelijke  en   technische  standaarden.  Daarbij   richt  JAPPS  zich  op  de  ontwikkeling   van  mobiele  toepassingen  in  de   gezondheidszorg.     Pieter  van  Bokhoven,  PhD   Jochem  Cornelis,  MSc  

 

Inleiding   De  huidige  stand  van  techniek  en  de   toenemende  vraag  om  de  gezondheidszorg   beter,  goedkoper  en  meer  toegankelijk  te   maken,  schetsen  een  landschap  waarin   mHealth  stevig  zijn  voeten  in  de  aarde  zal   krijgen.     Mensen  zijn  mobiel  verbonden.  Binnen   Nederland  zijn  meer  mobiele  aansluitingen   dan  het  aantal  inwoners.  Uit  onderzoek  van   1 TNS  NIPO  blijkt  dat  van  de  personen  met  een   mobiele  aansluiting  44  procent  een   smartphone  heeft,  terwijl  16  procent  ook  een   tablet  bezit.  Deze  wijde  verspreiding  van   mobiele  technologie  biedt  enorme   mogelijkheden  om  de  gezondheidszorg   2 goedkoper  en  efficiënter  te  maken .  Naast   deze  technologisch-­‐maatschappelijke   ontwikkeling  zijn  er  in  de  gezondheidszorg   trends  waarneembaar  die  het  pad  effenen   voor  een  mobiele  revolutie:     1.  De  totale  Nederlandse  zorgkosten  stegen   tussen  2001  en  2008  van  48  miljard  naar  bijna   3 80  miljard  euro .  Door  de  toenemende   vergrijzing  stijgt  de  zorgvraag,  terwijl   budgetten  gelijk  blijven  of  zelfs  krimpen.  Dit   spanningsveld  leidt  tot  beleidsveranderingen   waarbij  de  publieke  sector  steeds  sterker  trekt   aan  bedrijven  om  kostenbesparende   innovaties  te  ontwikkelen.     2.  De  gezondheidszorg  richt  zich  op  een  model   waarin  niet  alleen  de  patiënt,  maar  het   individu  centraal  staat:  personalized  medicine.   Door  grootschalige  projecten  als  het  Human   Genome  Project  en  het  International  HapMap   4 Project  worden  genetische  varianten  bekend   die  betrokken  zijn  bij  ziektes  en  reacties  op   medicijnen.  Hierdoor  kunnen  behandelingen   op  ieder  individu  afgestemd  worden.     3.  Er  is  een  algemeen  besef  dat  preventie  niet   alleen  beter  is  dan  genezing,  maar  ook  kosten   bespaart.  Op  de  subsidieagenda  van  de   Europese  Unie  staat  preventie  bovenaan.   Preventie  is  mogelijk  door  middel  van  betere   monitoring  van  patiënten  in  risicogroepen  en   inductie  van  gedragsverandering.    

                                                                                                                The  Mobile  Landscape  Western  Europe.  EMEA  Mobile   Research  Paper.  iProspect.  2012   2  Gezond  online.  NYFER,  Utrecht,  2013   3  Boston  Consulting  Group  (2010).  Kiezen  voor   kwaliteit.  Portfoliokeuze  van  ziekenhuizen  zorgen  voor   hogere  kwaliteit  en  lagere  kosten.  Amsterdam:  BCG.   4  www.hapmap.org/     1

 

4.  De  zorg  wordt  vanuit  de  overheid  steeds   meer  geprotocoliseerd  en  meetbaar  gemaakt.   Dit  levert  een  enorme  administratieve  druk.  

mHealth—  het  aanbod  van   gezondheidgerelateerde   diensten  via  mobiele  en   draadloze  communicatie.    

mHealth  biedt  hier  een  uitkomst.  mHealth   maakt  het  mogelijk  om  de  toegankelijkheid  en   5 kwaliteit  van  zorg  te  verbeteren .  Daarnaast   biedt  het  de  mogelijkheid  om  door  innovaties   kosten  te  besparen;  met  de  op  handen  zijnde   demografische  veranderingen  een  voorwaarde   voor  behoud  van  kwaliteit  in  de   gezondheidssector.  mHealth  biedt  ook  tools   om  personalized  medicine  mogelijk  te  maken.   In  tegenstelling  tot  veel  andere  hardware  is   een  mobiel  apparaat  dikwijls  van  één  persoon.   Dit  maakt  het  mogelijk  om  persoonlijke   kwetsbaarheden  bloot  te  leggen  en   onverwachte  toevallen  te  voorspellen.  Het   accent  ligt  op  de  preventie  van  ziekte  en  het   beschikbaar  maken  van   6 gezondheidszorgdiensten.  Tot  slot  is  de   automatisering  van  de  gezondheidssector  al  in   volle  gang  door  de  introductie  van  eHealth   (electronic  health).  Hierdoor  kan  mHealth   perfect  inhaken  op  reeds  ontwikkelde   technieken  zoals  een  EPD  en  platformen  voor   monitoring  en  communicatie.  Door  op  deze   golf  mee  te  liften  kunnen  grote  hoogtes   worden  bereikt.       Er  zijn  weinig  mensen  die  twijfelen  aan  de   bijdrage  die  mHealth  zal  leveren  aan  de   uitdagingen  waar  de  gezondheidszorg  voor   staat.  Toch  zijn  eHealth  en  mHealth  projecten   in  Nederland  en  de  rest  van  de  wereld  niet   altijd  succesvol  gebleken.  Vaak  stranden  ze  na   een  pilotfase,  zijn  ze  door  hun  grote   complexiteit  niet  goed  uitvoerbaar,  of  blijken   ze  onbetaalbaar  door  oplopende   implementatiekosten.  De  enorme  uitdagingen   waar  dit  soort  grote  projecten  voor  staan   wordt  onderstreept  door  de  terugschaling  van   het  aantal  eHealth  initiatieven  door  de  

                                                                                                                 Gezond  online.  NYFER,  Utrecht,  2013    Tan,  J.  (2005).  E-­‐health  care  information  systems.  San   Fransisco,  Ca:  Jossey-­‐Bass.   5 6

 

 

7

Nederlandse  overheid .  In  dit  veld  met  nog     weinig  succesvolle  business  models  wordt  vaak     de  vraag  gesteld  of  er  sprake  is  van  een  door     technologie  gedreven  hype  of  dat  er     daadwerkelijk   vraag  is  vanuit  de   mHealth  behelst  het  gebruik  van  draadloze   markt.   technieken  zoals  Bluetooth,  GSM,  GPRS,  3G/4G,  WiFi,     WiMAX  etc.  bij  het  overbrengen  van  eHealth  data  en     diensten.  Over  het  algemeen  worden  deze  gebruikt     door  personen  werkzaam  in  de  gezondheidszorg  op       apparaten  zoals  mobiele  telefoons,  smartphones,     laptops  en  tablet  PCs.                                  

Figuur  1.  Aantal  mHealth  app  gebruikers  wereldwijd,  in  miljoenen  (links).  mHealth  app   opbrengst  wereldwijd,  in  miljoenen  dollars  (Rechts).    

   

Bron:  Mobile  Health  Market  Report  2011-­‐2016,  Research2Guidance.  De  opbrengst  omvat  app  downloads,  marketing,   transacties  en  apparatuur  verkoop.  

     

                                                                                                                 Accelerating  innovation:  the  power  of  the  crowd  -­‐   KPMG   7

 

 

 

De  stand  van  mHealth     Wereldwijd  zijn  de  verwachtingen  van   mHealth  hoog.  Over  het  laatste  jaar  (2012)  is   het  aantal  mensen  dat  een  mobile  health   smartphone  app  downloadde  verdubbeld  (Fig.   1).  Ook  financieel  is  een  enorme  groei  waar  te   nemen  in  de  sector  (Fig.  1).  In  Nederland  is  dit   niet  anders.  Samen  met  de  steeds  bredere   beschikbaarheid  van  technologie  zorgen  deze   cijfers  voor  toenemende  interesse  vanuit   bedrijven  en  investeerders.       Met  de  op  handen  zijnde  bezuinigingen  en   oplopende  zorgkosten  wordt  er  vanuit  de   overheid  steeds  vaker  gekeken  naar  mHealth   als  een  duurzame  oplossing  om  zorg   toegankelijk  en  betaalbaar  te  houden.  Ook   vanuit  de  bevolking  neemt  deze  interesse  toe.   Naast  zogenaamde  early  adopters  en   jongeren,  beginnen  ook  steeds  meer  baby   boomers  mobiele  technologie  te  omarmen;   het  gebruik  van  tablets  neemt  sterk  toe,  vooral   8 onder  vrouwen ,    die  ook  steeds  vaker  een   actievere  rol  nemen  in  hun  eigen  gezondheid.       Toch  is  het  primaire  enthousiasme  enorm   getemperd.  Op  de  vraag  in  hoeverre  mHealth   in  de  Nederlandse  zorgsector  is   geïmplementeerd  is  het  antwoord  van  al  onze   respondenten  eenduidig  en  duidelijk:  niet  of   nauwelijks.  Technisch  is  veel  mogelijk,  maar   mHealth  heeft  haar  belofte  nog  niet   waargemaakt.  Tot  op  heden  blijven   oplossingen  beperkt  tot  een  translatie  van  de   papieren  werkelijkheid  naar  een  online  of   mobiele  vorm.  Michiel  van  Agtmael,  internist   in  het  VU  medisch  centrum:  “Een  voorbeeld   hiervan  is  het  acute  boekje;  een  boek  met   richtlijnen  voor  de  diagnostiek  en  behandeling   van  aandoeningen  op  het  gebied  van   inwendige  specialismen.  Vroeger  liepen   coassistenten  met  dit  boek  onder  hun  arm,   tegenwoordig  is  dit  in  app  vorm  beschikbaar.”   Andere  toepassingen  die  alom   vertegenwoordigd  zijn  gaan  niet  veel  verder   dan  SMS  alerts  ter  herinnering  van  een   afspraak  bij  een  huisarts  of  specialist  en  online   (mobiele)  vragenlijsten.  Ruud  van  Uden,   projectleider  bij  Focus  Cura:  “Wel  is  het   gebruik  van  videoconsult  op  afstand  in   opkomst”  (zie  bijvoorbeeld  www.facetalk.nl).        

Het  wachten  is  op  toepassingen  die  gebruik   maken  van  mogelijkheden  van  mobiele   apparaten,  die  er  in  het  pre-­‐mobiele  tijdperk   simpelweg  niet  waren.  Michel  Klein,  Assistant   Professor  Artificial  Intelligence  aan  de  Vrije   Universiteit  Amsterdam:  “Deze  projecten   zitten  vaak  nog  in  een  pilotfase.”  Op  dit   moment  is  de  afstand  tussen  onderzoekers  die   onderzoeksdata  rondom  mHealth  produceren   enerzijds  en  bedrijven  die  innovaties   implementeren  in  een  starre  zorgsector   anderzijds  nog  enorm.  “Toch  worden  de   verwachtingen  hoog  gehouden  waardoor  er   sprake  is  van  een  technologisch  optimisme,   waarbij  nieuwe  technieken  snel  de  oude   moeten  vervangen”  zegt  Jeroen  Ruwaard,   eHealth  consultant  bij  het  landelijk   kenniscentrum  kinder-­‐  en  jeugdpsychiatrie.  

                                                                                                                8

 

 The  Rise  of  mHealth.  Applico.    

 

 

 

De  ontrafeling  van  het  web  rondom   mHealt   In  de  schaduw  van  de  kansen  en   mogelijkheden  voor  mHealth,  zijn  de  hordes   die  nog  genomen  moeten  worden  aanzienlijk.   In  een  zorgsector  die  overrijp  is  voor   technologische  innovatie,  is  tegelijk  de   weerstand  hiertegen  ook  het  hoogst.  Hier  ligt   een  grote  uitdaging.       Het  speelveld  rondom  mHealth.  Het  speelveld   is  complex  (Fig.  2).  Artsen  staan  vaak  kritisch   tegenover  patiënten  die  een  actievere  rol  gaan   9 spelen  in  de  regie  van  hun  gezondheid .  Er  is   een  verwachting  dat  deze  bezorgdheid  bij  de   jonge  generatie  artsen  af  zal  nemen.  Marianne   ketting,  senior  consultant,  Ketting  Partners   Advies:  “Onderzoek  laat  echter  zien  dat  jonge   artsen  in  dienst  snel  socialiseren,  waardoor  dit   probleem  zal  blijven  bestaan”.  Onze   respondenten  waren  er  van  overtuigd  dat   succesvolle  initiatieven  juist  gesteund  moeten   worden  door  zorgverleners.  Daarom  moeten   zijn  vroeg  in  het  ontwikkelproces  worden   betrokken.  Dit  bevorderd  bevendien  de   controle  op  wetenschappelijke  kwaliteit  en   veiligheid.     Aan  de  andere  kant  staan  de  patiënten.  Zij  zijn   op  zoek  zijn  naar  toegankelijke   gezondheidszorg  en  meer  controle  over  hun   gezondheid.  Ook  worden  zij  steeds  bewuster   in  hun  keuzes.       Tussen  arts  en  patiënt  staan  zorgverzekeraars.   Door  de  toenemende  economische  druk  zijn  zij   op  zoek  naar  goedkopere  alternatieven.  Jan   Willen  Faessen,  managing  partner  bij  Redmax   en  voorzitter  van  de  Nederlandse  vereniging   voor  eHealth:  “Zorgverzekeraars  zijn  primair   geïnteresseerd  in  kostenbesparingen,   secundair  in  kwaliteit  van  zorg.”  Om   verzekeraars  te  overtuigen  om  te  investeren  in   mHealth  zal  linksom  of  rechtsom  een   (indirecte)  budgettaire  motivatie  gegeven   moeten  worden.  Laurens  van  der  Tang,  CEO  bij   VitalHealth  Software  Inc:  “Uiteindelijk  wil  je   toe  naar  een  systeem  waarin  verzekeraars   mHealth  toepassingen  gaan  vergoeden.  Als  zij   gaan  betalen  moeten  zij  overtuigd  zijn  van  het   economische  nut.”      

Naast  deze  drie  belangrijkste   belanghebbenden,  is  er  nog  een  scala  aan   stakeholders  die  zich  bezig  houden  met   mHealth  (Fig.  2).  Wanneer  mHealth  haar   beloften  in  gaat  lossen  zal  ze  ingrijpende   veranderingen  in  de  gezondheidszorg  teweeg   brengen.  Marianne  Ketting:  “Innovaties  zullen   dus  weerbarstig  moeten  zijn  tegen  vaak   monopolistische  stakeholders  die  hun   belangen  proberen  te  beschermen.”       Samenwerking.  Om  in  dit  complexe  speelveld   succesvol  te  zijn  zal  samenwerking  moeten   worden  gezocht.  Inovaties  zullen  hand-­‐in-­‐hand   met  zorgverleners  ontwikkeld  moeten  worden,   zodat  zij  overtuigd  raken  van  het  nut:  los  een   probleem  op.  Hetzelfde  geldt  voor   zorgverzekeraars.       Voor  duurzame  mHealth  moet  een  kritieke   massa  bereikt  worden.  Ook  omdat  kleinere   initiatieven  vaak  niet  de  voordelen  opleveren   die  schaalbaarheid  biedt.  De  echte  waarde  van   mHealth  zal  pas  duidelijk  worden  wanneer   projecten  het  hele  systeem  van  de   gezondheidszorg  penetreren.       Lange  adem.  “Er  zijn  minder  quick  wins  in  de   zorg  dan  in  andere  industrieën”  zegt  Maarten   den  Braber,  digital  health  strategist  en  co-­‐ founder  van  Quantified  Self  Europe.    “Door  het   complexe  speelveld  zul  je  voordat  je  gaat   ontwikkelen  moeten  onderzoeken  waar  de   vraag  ligt,  wat  de  behoefte  is,  hoe  het  gebruikt   zal  worden  en  wie  het  gaat  gebruiken.   Hiervoor  moet  je  durven  ondernemen  op  de   lange  termijn.”       Techniek.  “mHealth  gaat  niet  om  techniek  het   gaat  om  de  communicatie  en  content”,  zegt   Marianne  Ketting.  “Technisch  is  alles  mogelijk,   wat  niet  lukt  is  mensen  bereiken  en  gedrag   veranderen”.  Deze  overtuiging  wordt  breed   gedeeld.  Op  de  middenlange  termijn  kwamen   bij  de  meerderheid  van  de  respondenten  twee   technische  aspecten  naar  voren  waar  winst  te   halen  is:    

                                                                                                                9

 

 Colliding  interests,  competing  visions.  PwC.    

 

 

Figuur  2.  Speelveld  rondom  mHealth  met  verschillende  stakeholders.    

1. Standaardisatie  is  nodig  om  versnippering   tegen  te  gaan  en  om  combinatie  van  data   tot  big  data  mogelijk  te  maken.  Daarnaast  is   standaardisatie  nodig  voor  koppeling  van   mHealth  toepassingen  aan  een  EPD.  Het   EPD  wordt  gezien  als  de  sleutel  tot   schaalbaarheid.  Een  voorbeeld  van  zo’n   standaard  is  het  Continuity  of  Care  Record   (http://www.astm.org/Standards/E2369.ht m).  Dit  is  een  open  standaard  voor   patiëntdata  en  bevat  de  meest  relevante  en   actuele  medische  informatie  in   elektronische  vorm.   2. Een  betrouwbare  infrastructuur  van   draadloze  netwerkverbindingen.  De   ontwikkeling  hiervan  is  al  in  volle  gang.     Controle  en  veiligheid  van  mobiele   applicaties.  Een  veelgenoemd  probleem  van   mHealth  toepassingen  is  veiligheid.  Vooral   wanneer  het  apps  betreft,  aangezien  deze   door  kleine  partijen  ontwikkeld  en  verspreid   kunnen  worden  en  deze  in  toenemende  mate   10 door  arts  en  patiënt  gebruikt  worden .  Op  dit   moment  zijn  er  in  de  categorie  ‘medical’  meer   dan  10  000  apps  beschikbaar  in  de  Apple  App   Store  en  meer  dan  3000  in  de  Google  Play   Store.  Meer  dan  85%  van  de  artsen  heeft  een   smartphone  en  50%  gebruikt  deze  in  de   11 dagelijkse  praktijk .  In  box  1  staat  een  

                                                                                                                 Visser  BJ,  Buijink  AW.  Need  to  peer-­‐review   medicalapplications  for  smart  phones.  J  Telemed   Telecare  2012;18:124.   11  Cox  A.  Smartphone  Apps,  Monitoring  &  mHealth   Strategies  2011–2016.  1  Dec  2011.  Juniper  Research.   10

 

overzicht  van  de  10  hoogst  gewaardeerde   apps  voor  artsen.       Verschillende  studies  benadrukken  het   ontbreken  van  ‘evidence  based’  content  van   deze  apps  en  het  gebrek  aan  betrokkenheid   van  artsen  in  het  ontwerp  en  ontwikkeling  van   14 apps .  Er  zijn  verschillende  voorstellen  om   apps  met  medische  content  te  laten  peer-­‐ reviewen,  zoals  dat  gebeurt  met   wetenschappelijke  artikelen.  Online   initiatieven  zowel  internationaal  (bv   http://www.imedicalapps.com/)  als  in   Nederland   (http://www.digitalezorggids.nl/expert-­‐ reviews)  zijn  hiervoor  gaande  (zie  box  1).   Echter,  hier  wordt  vaak  gekeken  naar  het   design  en  gebruiksgemak  van  de  app  en  in   mindere  mate  naar  de  correctheid  van  de   medische  content.       Wat  veel  ontwikkelaars  niet  weten  is  dat  zodra   een  app  wordt  gezien  als  een  medisch   hulpmiddel,  de  app  dan  een  CE-­‐markering   12 moet  hebben  (De  afkorting  ‘CE’  staat  voor   Conformité  Européenne).  De  inspectie  voor  de  

                                                                                                                12  Europese  richtlijn  93/42/EEG:     http://eur-­‐ lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31 993L0042:NL:NOT     Wet  op  de  medische  hulpmiddelen:   http://wetten.overheid.nl/BWBR0002697/geldigheids datum_27-­‐01-­‐2012     Besluit  medische  hulpmiddelen:     http://wetten.overheid.nl/BWBR0007307/geldigheids datum_27-­‐01-­‐2012  

 

 

gezondheidszorg  houdt  hier  toezicht  op.  De   striktheid  van  certificering  hangt  af  van  de   13 risicoklasse  van  de  applicatie .  Medische   hulpmiddelen  zijn  instrumenten,  toestellen,   apparaten  en  software  die  voor  medische   doeleinden  worden  gebruikt.  Een  app  wordt   gezien  als  medisch  hulpmiddel  wanneer  deze   bijvoorbeeld  wordt  gebruikt  voor  diagnostiek   of  behandeling,  of  een  meetfunctie  heeft.       Ook  aan  het  veilig  opslaan  van  medische   gegevens  zijn  richtlijnen  verbonden.  Hiervoor   geldt  een  aangepaste  versie  van  de  code  voor   informatiebeveiliging:  de  norm  NEN  7510   (www.nen7510.org).  Mobiele  toepassingen   moeten  hier  aan  voldoen;  NEN  7510  richt  zich   op  zorginstellingen  en  andere  organisaties  die   bij  informatievoorziening  in  de   gezondheidszorg  zijn  betrokken,  ongeacht  de   aard  en  de  omvang  van  het  bedrijfsproces.

Box  1.  Top  10  hoogst  gewaardeerde  apps  voor  artsen     Medscape  

Naslagwerk  van  geneesmiddelen  en  ziektes    

Farmacotherapeutisch  kompas  

Geneesmiddeleninformatie  

New  England  Journal  of  Medicine  

Medisch-­‐wetenschappelijke  artikelen  

MedCalc  

Berekeningen  voor  in  de  medische  praktijk  

Acute  boekje  

Diagnostiek  en  behandeling  interne  geneeskunde  

Living  medical  text  books  

Medische  leerboeken  

Neuromind  

Referentie  tool  voor  neurologen  

Your  Diagnosis  

Simulatiespel  voor  artsen  

Sanford  guide  

Advies  over  infectieziektes  

One  night  in  the  ED  

Educatie  van  radiologie  

 

                                                                                                                13

 

 Medische  apps,  is  certificeren  nodig?  Nictiz.  2013.  

 

 

Mogelijkheden  voor  mHealth   Er  zijn  hoge  verwachtingen  dat  mHealth  de   logge  en  dure  gezondheidszorg  zal  hervormen   tot  een  systeem  dat  op  de  lange  termijn   goedkoper  is  en  gericht  is  op  individuele   patiënten  en  preventie.  Ondanks  een  gebrek   aan  succesvolle  implementaties  van  mHealth   in  de  zorgsector  en  aan  succesvolle  business   modellen,  zien  de  meeste  respondenten  een   toekomst  voor  mHealth.  Met  de  komst  van   mobiele  apparaten  (smartphones  en  tablet   PCs),  cloud  computing  en  geavanceerde   draadloze  netwerktechnieken,  zijn  technische   mogelijkheden  voor  mHealth  ruimschoots   aanwezig.  Hier  volgt  een  beschrijving  van   kansen  en  groeimogelijkheden  voor  bedrijven.       Bied  een  dienst  aan  die  goedkoper,   efficiënter  of  sneller  is  via  mobiele  apparaten.   mHealth  is  een  tool,  geen  nieuwe  vorm  van   geneeskunde.  De  acceptatie  van  deze  tool   hangt  af  van  hoe  deze  in  de  huidige   geneeskunde  wordt  ingebakken.  “Wil  mHealth   succesvol  zijn  dan  zal  het  de  ‘hand  shake’   tussen  zorgverlener  en  patiënt  moeten  

faciliteren”  aldus  Laurens  van  der  Tang.   “mHealth  moet  een  probleem  oplossen”.   Ontwikkelaars  zullen  zich  altijd  af  moeten   vragen  wat  de  vraag  is  vanuit  de  gebruikers;   artsen  en  patiënten.  Als  in  hun  behoefte  wordt   voorzien,  zullen  zij  ook  bereid  zijn  om  hiervoor   te  betalen.  Met  een  steeds  sterkere   privatisering  van  de  gezondheidszorg  worden   patiënten  zich  meer  bewust  van  zorgkosten.  In   2006  is  de  nieuwe  zorgverzekeringswet   ingevoerd  en  met  de  introductie  van  het   systeem  van  de  Diagnose-­‐Behandel-­‐ Combinatie  (DBC)  een  begin  gemaakt  met  de   transitie  van  een  budgetsysteem  naar  een   14 gereguleerde  vorm  van  marktwerking.   Hierdoor  gedragen  patiënten  zich  in   toenemende  mate  als  consumenten.  mHealth   zal  steeds  meer  een  positie  gaan  bekleden   binnen  de  consumer  electronics.  Hier  ligt  ook   meteen  een  verdienmodel  voor  bedrijven.   Maartje  Ermers,  projectleider  bij  Cordaan:   “Patiënten  zijn  bereid  kleine  bedragen  te   betalen  voor  gemak  en  artsen  voor  minder   administratieve  rompslomp  en  betere  zorg  

Box  2.  Sensoren  die  draadloos  communiceren  met  smartphones     AliveCor   Asthmapolis   Basis  

Meet  single  channel  ECG  via  vingertoppen   Houdt  bij  waar  en  wanneer  een  astma  inhalator  gebruikt  wordt   Horloge  trackt  beweging,  hartslag,  transpiratie  en  temperatuur  

Fitbit   iBGstar   Jawbone  up  

Polsband  en  clip  meet  activiteit   Bloedglucosemeter   Polsband  trackt  activiteit  en  slaap  

Muse  

4-­‐sensor  EEG  hoofdband  

Lumoback   Heupband  meet  lichaamshouding  (rug)   Nike  Fuelband   Polsband  meet  activiteit   Proteus   Oraal  in  te  nemen  moleculaire  sensor  communiceert  met  pleister     MioLink   Withings   Tinké  

Spiersensor   Weegschaal  en  bloeddrukmeter   Meet  hartslag,  zuurstofgehalte,    bloeddruk,  ademhaling  en   hartslagvariatie  (stress)  

Zeo  Pro  

EEG  hoofdband  meet  slaaptoestand  

         E      CG              e    n                                                                                     Borstband  meet  hartslag,  ademhaling,    Graafmans,  W.C.,  Berg,  M.J.  v.d.,  Koolman,  A.H.E.   (2008).Wat  verstaan  we  onder  marktwerking  in  de   lichaamshouding    

Zephyr    

14

gezondheidszorg?  In:  Zorgbalans  2008.  Bilthoven:  RIVM  

   

 

 

voor  patiënten”.  Wanneer  het  smartphone   apps  betreft,  wordt  bovendien  de  distributie   uit  handen  genomen  door  Apple’s  App  Store   of  de  Android  Play  Market.  Hierdoor  zijn  in   potentie  grote  groepen  consumenten   eenvoudig  te  bereiken.  Hierbij  liggen  volgens   Jan  Willen  Faessen  twee  strategieën  voor   hand:  “Richt  je  op  een  specifieke  niche  markt,   of  kom  met  een  specifieke  oplossing  voor   generiek  probleem.”       Sensoren  en  randapparaten.  Mobiele   apparaten  –  en  smartphones  in  het  bijzonder  –   hebben  interne  sensoren  die  door  apps   gebruikt  kunnen  worden;  zoals  een  camera,   GPS,  kompas,  microfoon  en  3D  accelerometer.   Daarnaast  is  een  smartphone  persoonlijk  en   hebben  mensen  deze  altijd  bij  zich.  Hierdoor   kunnen  mHealth  diensten  ontwikkeld  worden   die  betrouwbare  gegevens  verzamelen  en   15 notificaties  op  maat  bieden.  mHealth  apps   spelen  hierop  in,  maar  deze  blijven  altijd   beperkt  tot  de  sensoren  in  de  smartphone.       Parallel  aan  deze  apps  zien  we  een  trend  in   een  toename  van  randapparaten  die  via   draadloze  technologie  met  smartphones   communiceren  (zie  box  2  voor  een   uitgebreider  overzicht  van  externe  sensoren   en  hun  functies).  Door  deze  apparatuur  wordt   het  scala  van  mogelijkheden  enorm  uitgebreid,   vooral  op  het  gebied  van  monitoring  en   diagnostiek.       Monitoring  en  interventie.  Persoonlijke  data   verzameld  door  sensoren  kan  gebruikt  worden   voor  monitoring  van  activiteiten  en  de   gezondheidstoestand.  Voorbeelden  hiervan  

zijn  Agrus  en  SenseOS.  Terugkoppeling  van   deze  data  naar  de  gebruiker  kan   bewustwording  creëren  en  daarmee   gedragsverandering.       Quantified  self  (QS)  is  “het  vergroten  van   zelfkennis  door  middel  van  self-­‐tracking”  Aldus   Yuri  van  Geest,  ambassadeur  van  Singularity   University.  QS  is  een  beweging  die  enkele   jaren  geleden  nog  bestond  uit  eigenzinnige   hackers  die  samen  kwamen  om  de  nieuwste,   vaak  zelfgebouwde,  meetmethoden  te   bespreken.  Tegenwoordig  spelen  zij  steeds   meer  een  rol  van  betekenis  en  is  de  interesse   vanuit  bedrijven  en  investeerders  gewekt.   Door  middel  van  unobtrusive  measurements   kan  data  verzameld  worden  zonder  dat  een   gebruiker  daar  hinder  van  ondervindt.  Dit   maakt  de  weg  vrij  voor  ecological  momentary   assesment:  het  verzamelen  van  data  van   gebruikers  tijdens  hun  dagelijkse  bezigheden.   Innovatie  heeft  dataverzameling  niet  alleen   makkelijker  en  goedkoper  gemaakt,  maar  stelt   ons  ook  in  staat  biologische  data  te   verzamelen  die  enkele  decennia  geleden  nog   niet  bekend  waren,  zoals  bloedwaardes,   bloedhormonen,  ons  genoom  en  microbiome.   Door  middel  van  self-­‐tracking  nemen  mensen   controle  over  hun  eigen  gezondheid.  “Waar   we  vroeger  naar  een  doktor  gingen,  kijken  we   nu  naar  onze  data”.  Self-­‐trackers  verleggen   hiermee  de  grenzen  van  persoonlijke   gezondheidszorg.  De  uitdaging  ligt  nu  in  de   correcte  interpretatie  van  deze  data.  Door  een   wetenschappelijke  aanpak  laten  self  trackers   een  nieuw  licht  schijnen  op  nog  onbegane   paden.  Het  zijn  de  ondernemers  die  deze   ontwikkelingen  bij  het  grote  publiek  aan  de   man  brengen.       Van  QS  naar  big  data.  Data  is   Box  3.  Asthmapolis  is  een  Bluetooth  sensor  die  bijhoudt   waardevol.  De  ‘n  =  1’  experimenten   door  middel  van  self-­‐tracking   wanneer  patiënten  hun  astma  inhalator  gebruiken.  Via   kunnen  persoonlijk  interessante   een  app  wordt  bijgehouden  waar  en  wanneer  de  inhalator   inzichten  geven.  Grote  stappen   gebruikt  wordt.  Door  deze  data  te  combineren  wordt   worden  echter  pas  gezet  als  deze   inzichtelijk  waar  en  wanneer  patiënten  vaak  astmatisch   data  gecombineerd  wordt  tot   zijn.  Door  middel  van  deze  methode  is  men  er  achter   zogenaamde  Big  Data.  De  kracht   gekomen  dat  astmatische  patiënten  vaak  ’s  ochtends  in  de   van  de  massa.  De  essentie  van  deze   buurt  van  een  haven  hun  inhalator  gebruiken.  Dit  moment   door  massa  versnelde  innovatie  ligt   in  de  kritieke  massa.  Door  grote   viel  samen  met  de  overslag  van  bepaalde  goederen  in  de   hoeveelheden  data  te  combineren   haven.  Astmatici  stemmen  hier  nu  hun  bezoek  aan  dit   kan  een  statistische  Power  (de   gebied  op  af.         waarschijnlijkheid  om  een  effect  

 

                                                                                                                 White  Paper  mHealth.  Frank  Schalken.  http://www.e-­‐ hulp.nl/media/uploads/files/Whitepaper-­‐mHealth.pdf     15

 

 

 

aan  te  tonen)  behaald  worden  waarmee   nieuwe  inzichten  blootgelegd  kunnen  worden.   Een  voorbeeld  hiervan  is  een  toepassing  van   citizen  science  door  iSpex  en  Asthmapolis  (zie   box  3).       Exponentiële  groei.  De  ontwikkelingen  in  de   ICT  sector  gaan  snel.  Moore’s  law  stelt  dat  de   rekenkracht  van  hardware  iedere  2  jaar   verdubbelt.  Technisch  is  er  geen  beperking  aan   de  hoeveelheid  data  die  we  op  kunnen  slaan.   Terwijl  het  grote  publiek  nog  maar  nauwelijks   gewend  is  aan  dataopslag  in  tera-­‐  en   petabytes  (respectievelijk  duizend  en  een   miljoen  gigabytes),  wordt  bijvoorbeeld  voor   16 het  brain  mapping  project  gesproken  over   dataopslag  in  yottabytes  (een  miljard   petabytes).  In  dit  licht  zijn  ontwikkelingen   gaande  waarbij  supercomputers  zoals  IBM’s   Watson,  betere  en  meer  evidence  based   17 diagnoses  kunnen  stellen  dan  artsen .   mHealth  zal  op  dit  soort  ontwikkelingen  in   gaan  springen  waardoor  exponentiële  groei  en   verandering  plaats  kan  vinden.  Hier  zullen   zowel  bedrijven  als  overheden  hun  beleid  nu  al   op  aan  moeten  passen.                                                        

                                                                                                                 http://www.whitehouse.gov/the-­‐press-­‐ office/2013/04/02/fact-­‐sheet-­‐brain-­‐initiative   17  http://www-­‐ 03.ibm.com/innovation/us/watson/watson_in_healthc are.shtml   16

 

Ontwikkelingslanden.  Voor  bedrijven  ligt  er   een  kans  over  de  grenzen  heen  in   ontwikkelingslanden.  Epidemieën  en  een   tekort  aan  werknemers  zorgen  hier  voor   ernstige  problemen  voor  overheden  en   zorgverleners.  De  explosieve  groei  van   mobiele  communicatiemiddelen  in  deze   18 gebieden  in  het  afgelopen  decennium  bieden   echter  hoop  op  een  betere  gezondheidszorg   door  middel  van  mHealth.  Hier  zijn  dringende   problemen  aan  de  orde,  waardoor  er   simpelweg  geen  tijd  en  geld  is  om  na  te   denken  over  problemen  zoals  veiligheid  van   patiëntdata.  Deze  economische  en   demografische  druk  maakt  de  weg  vrij  voor   baanbrekende  innovaties.  De  toepassing  van   mHealth  in  ontwikkelingslanden  gaat  buiten   de  strekking  van  dit  white  paper  om.  Voor   verdere  informatie  hieromtrent  verwijzen  we   19 naar  mHealth  for  development .  

                                                                                                                18  The  United  Nations  Foundation  and  Vodafone   Foundation.  mHealth  for  Development;  The   Opportunity  of  Mobile  Technology  for  Healthcare  in  the   Developing  World  

 

 

 

Conclusie     In  dit  white  paper  hebben  we  een  uitgebreid   overzicht  gegeven  van  de  uitdagingen  waar   mHealth  voor  staat  en  de  mogelijkheden  voor   mHealth  om  te  benutten.  Uit  de   vraaggesprekken  die  we  hiervoor  voerden   werd  duidelijk  dat  mobiele  technologie  wordt   gezien  als  een  manier  om  grondige   veranderingen  in  de  gezondheidszorg  mogelijk   te  maken.  De  omvang  van  de  te  nemen  hordes   heeft  het  enthousiasme  echter  ook  gematigd.   Eén  onderwerp  kwam  steeds  terug;  ondanks   dat  de  mHealth  sector  op  dit  moment  bloeit,  is   men  op  zoek  naar  uniformiteit.  Zo  wordt  er   gezocht  naar  uniformiteit  wat  betreft   betrouwbaarheid  en  veiligheid.  Dit  is  een   vereiste  voor  een  brede  acceptatie.  Daarnaast   is  er  uniformiteit  nodig  van  datastandaarden.   Dit  zal  de  schaalbaarheid  vergroten  en   daarmee  de  kans  op  succes.  Koppeling  met   een  EPD  wordt  hierbij  vaak  als  sleutelfactor   genoemd.  De  grootste  uitdaging  waar  de   sector  voor  staat  is  echter  het  creëren  van   uniformiteit  in  visie  van  verschillende   stakeholders.  Subsector  overschrijdende   ontwikkeltrajecten  en  samenwerking  zijn   daarbij  essentieel;  van  private  tot  publieke   sector,  van  zorginstellingen  tot   patiënten(organisaties)  en  zorgverzekeringen.   Alle  stakeholders  moeten  in  een  vroeg  stadium  

worden  betrokken.  En  bedrijven  moeten  met   oplossingen  komen  die  deze  stakeholders   direct  helpen.       Tezamen  met  onze  respondenten  concluderen   we  dat  ondanks  een  complex  speelveld,   sociologische  hordes  en  technische   uitdagingen,  er  enorm  veel  ontwikkelingen   gaande  zijn  die  mogelijkheden  bieden  voor   bedrijven  binnen  de  mHealth  sector.  Met  de   komst  van  steeds  geavanceerdere  interne   sensoren  in  mobiele  apparaten  en   randapparatuur  is  steeds  betere  monitoring   mogelijk.  Dit  vormt  de  basis  voor  een   preventieve  gezondheidszorg  en  de   ontwikkeling  van  gedragsveranderende   toepassingen.  Zodra  dit  kostenbesparingen   oplevert  zullen  zorgverzekeraars  dit  ook  gaan   vergoeden.  Daarnaast  zal  de  combinatie  van   persoonlijke  data  tot  big  data  tot   baanbrekende  nieuwe  inzichten  leiden.  Ook   levert  mHealth  tools  om  binnen  een   gezondheidszorg  waar  de  administratieve  druk   steeds  groter  wordt,  bestaande   werkzaamheden  goedkoper,  sneller  en   efficiënter  te  maken.  Dit  alles  biedt   mogelijkheden  waar  bedrijven  op  in  kunnen   spelen  en  daarmee  mHealth  in  de  zorgsector   kunnen  integreren.    

 

     

 

 

 

Lijst  van  geïnterviewde  personen       Laurens  van  der  Tang   CEO   VitalHealth  Software  Inc.     Marianne  Ketting   senior  consultant,     Ketting  Partners  Advies     Michiel  van  Agtmael   Internist  infectious  diseases     VU  medisch  centrum     Maarten  den  Braber   Digital  health  strategist  en  co-­‐ founder  van  Quantified  Self  Europe     Maartje  Ermers   Projectleider   Cordaan          

 

Michel  Klein   Assistant  Professor     Vrije  Universiteit  Amsterdam     Ruud  van  Uden   Projectleider   Focus  Cura     Yuri  van  Geest   Ambassadeur     Singularity  University     Jan  Willen  Faessen   Managing  partner  bij  Redmax  en   voorzitter  NVEH     Marijke  Bremmer   Psychiater   VU  medisch  centrum