Mgr. Petr Bašanda
Výživa při onemocnění trávícího traktu
Onemocnění trávícího traktu • Nádorová onemocnění • Nespecifické střevní záněty - Crohnova choroba - Idiopatická (ulcerózní) proktokolitida • Celiakie • Syndrom krátkého střeva • Chronická pankreatitida • Vrozené vývojové vady - Hirschprungova choroba, • Jaterní cirhóza, tropická sprue, cystická fibróza,atd.
• Onemocnění s rizikem malnutrice vedoucí k malabsorpčnímu syndromu různého stupně
Nádorová onemocnění GIT • Kterákoliv část GIT, různý vztah k malnutrici • 54% tlusté střevo, 72% hlava a krk, 80% jícen, 83% žaludek, pankreas* • Příčiny - nechutenství - pocit brzkého nasycení - změna chuti – po chemoterapii - xerostomie, mukositida - zvracení, průjmy - psychický stres - operační zákroky - radiační enteritida - humorální působení nádoru - kortikoidy, cytokiny – TNFa, IL-1, IL-6, IFNg) a změněný metabolismus – hglykogenolýza, hglykolýza, hglukoneogeneze, hproteolýza, h REE, * Bozzeti, F. 2011
Výživa u nádorových onemocnění GIT • Kuchyňská strava • Kuchyňská strava + modulární dietetika – Protifar (kasein), Fantomalt (maltodextrin), Calogen (rostlinné oleje) • Kuchyňská strava + enterální výživa • Enterální výživa - sipping – standardní, speciální (vysokoproteinový, imunomodulační) - sondová výživa – sonda, PEG • Parenterální výživa + hydratace Důraz na proteiny 1,2 -1,6g/kg/den, příjem ostatních živin a energie dle aktuálního stavu – cca 30 - 40 kcal/kg/den
Kuchyňská strava 1. • vyvážená kvalitní strava v dostatečném množství, vhodně upravená, pokud nestačí, modifikace – moduly, sipping • vegetariánská, veganská strava, makrobitotika ? – zeleninu ano, důležité je množství zeleniny a druh – méně bílkovin, zastoupení aminokyselin, sytící účinek • vhodné potraviny – energeticky bohaté, tučnější, bohaté na bílkoviny – sýry, tvaroh, vejce, ryby, maso • u onkologicky nemocných pacientů nevhodné některé potraviny – luštěniny, větší množství zeleniny, houby, fermentované potraviny (zrající sýr, čabajka), - podávat dle tolerance • Pozor na správnou přípravu a skladování – bakteriální kontaminace!!
Kuchyňská strava 2. Zásady stravování onkologicky nemocných pacientů • Kvalitní potraviny • Řešení problémů v ústní dutině – stomatitida, xerostomie, dysfagie – úprava konzistence potravy, teplota (studené), chuť (nepálivá, nakyslá)
• • • • •
Reakce na změny chuti – kovová chuť v ústech – plastový příbor, koření Oddělená příprava jídla – zápach z kuchyně Příjemné prostředí Vzhled jídla Sipping podávat mezi jídly nebo po jídle
Enterální výživa • Sipping, sonda < 4-6 týdnů, PEG - dlouhodobě • Samostatně, v kombinaci s kuchyňskou stravou, v kombinaci s parenterální výživou • Možno použít jakýkoliv přípravek s ohledem na kontraindikace (diabetes, laktóza) a toleranci (vláknina, příchutě) • Vhodné vysokoproteinové (Nutridrink protein, Fresubin protein, apod.) nebo speciální přípravky (Renutryl booster, Forticare, Supportan, Porsure, apod.), vysokokalorické přípravky (Resource 2Kcal, Nutridrink compact, apod.) • Podávání v dostatečném množství dle doporučení • Zajištění compliance pacienta
* max. na 4 týdny v případě nedostupnosti nutriční ambulance, na základě provedeného nutričního screeningu pomocí dotazníku PSNPO se skóre 2,3
Obsah bílkovin Přípravek
Proteiny g/bal
Energie kcal/bal
Dop.d.d
Nutridrink 200ml
12
300
2-7
hovězí maso
21
Nutridrink protein 200ml
20
300
2-3
treska
18
Nutridrink comp. protein 125ml
18
300
2-3
kuře
18
Forticare 125ml
11,3
205
3
šunka
24
Resource protein 200ml
18,8
250
2-7
čočka
23
Fresubin protein 200ml
20
300
2-5
sója
36
Renutryl booster 300ml
30
600
1
eidam
26
Ensure plus adv. 220ml
20
330
2
tavený sýr
15
Supportan 200ml
20
300
2-5
Prosure 230ml
16
288
2
chléb
6-7
8
300
2-3
jogurt
3
18
400
2-5
zelenina
Fresubin juice 200ml Resource 2 kcal
Potravina
těstoviny nevaj.
Proteiny 100g
4
0,4-3
Parenterální výživa • Samostatně nebo v kombinaci s enterální výživou • Pokud nelze použít enterální výživu – neprůchodný trávicí trakt, těžké poškození sliznice tenkého střeva • Použití i v domácím prostředí • Nutriční příprava před plánovanou operací • Krátkodobé i dlouhodobé použití • Drahá, nefyziologická, riziková • Etické otázky
Idiopatické střevní záněty Crohnova choroba (CN), Idiopatická (ulcerozní) proktokolitida (IP) • M.Crohn – granulomatózní transmurální zánět GIT, diskontinuální, tenké i tlusté střevo, u dětí i dospělých, 20 nem./100 000 • IP – hemorhagicko-katarální zánět sliznice tlustého střeva, 40 nem./100 000 • etiologie dodnes neznámá - teorie: nízký příjem hrubé vlákniny, vysoký příjem nasycených MK, rafinovaného cukru, genetické dispozice (IBD 1-4) + interakce s bakteriálními endotoxiny • Nutriční stav – malnutrice u 70-85% pac. v relapsu - příčiny: nechutenství, bolesti břicha při jídle, zánětlivá aktivita, průjmy se ztrátou krve a bílkovin, stomie, píštěle, resekce části střeva
Příčiny malnutrice u NSZ • pokles chuti k jídlu • bolesti břicha • zvýšená zánětlivá aktivita – h katabolismus, h tvorba proteinů akutní fáze - CRP, orosomukoid, fibrinogen • exsudativní enteropatie – ztráta bílkovin a krve zánětlivou sliznicí • zhoršená absorpce živin – m.Crohn, minerálů, stopových prvků a vitamínů • průjmy, enterorhagie • enterokutánní a enterokolitické píštěle • operační zákroky • syndrom krátkého střeva • medikamentózní terapie – kortikoidy, imunosupresiva, antibiotika
Výživa při NSZ • Kuchyňská strava – základní výživa při remisi, dle tolerance v relapsu, v těžších stavech vysazení – snížení antigenní zátěže GIT • Enterální výživa – dle potřeby v relapsu (přednostně) i v remisi, nejsou-li KI – neprůchodnost střeva, píštěle s velkou sekrecí, • Parenterální výživa – při relapsech, pouze pokud nelze podat enterální výživu, u píštělí, 4 - 6 týdnů – umožňuje snížení sekrece píštělí a spontánní zhojení píštěle, zároveň hydratace, při syndromu krátkého střeva, navození remise „střevním klidem“, nelze-li použít EV
Dieta při Crohnově chorobě 1. Ve fázi relapsu 1) Přednostně enterální výživa 2) kuchyňská strava – bez hrubé vlákniny, lehce stravitelná, nízký obsah tuků - šetřící dieta, obsah bílkovin 1,2-1,5g/kg/den - vhodné potraviny: těstoviny, rýže, brambory, vejce, ryby, kysané mléčné výrobky, bílé pečivo, libové maso, omáčky, ovocné šťávy, - nevhodné potraviny: tučná masa, luštěniny, houby, jíška, čerstvá zelenina a ovoce, výrazné koření (česnek, glutamát), uzeniny, káva kynuté těsto, mléko, ořechy, • vhodný způsob přípravy – dušení, vaření, vaření v páře, v mikrovlnné troubě • důležitá správná teplota pokrmu • vhodná probiotika 3) kuchyňská strava + dietetické moduly – Protifar, Fantomalt, Calogen
Dieta při Crohnově chorobě 2. Ve fázi remise • běžná racionální výživa, individuálně dle chuti a tolerance, doporučený příjem bílkovin 0,8-1 g/kg/den, doporučen zvýšený přívod Fe, Ca, vit. B a C, méně nasycených tuků, volného cukru, dostatek sacharidů – škrobů, přiměřené množství vlákniny - vhodné potraviny: libová masa – ryby, drůbež, kysané mléčné výrobky, ovoce, zelenina, pečivo, rýže, brambory, těstoviny, vejce, víno, pivo. - nevhodné potraviny: s vysokým obsahem hrubé vlákniny – luštěniny, houby (nadýmání, dyskomfort), destiláty, tučná červená masa • menší porce – 5 - 6x denně, snadno stravitelná úprava – dušení, vaření, vaření v páře, pečení, ne smažení • vhodné použití probiotik
Dieta při ulcerózní kolitidě • většinou normální strava, menší efekt dietních intervencí než u m.Crohn • v relapsu i v remisi dieta s menším obsahem nerozpustné vlákniny – luštěniny, cereálie • hydratace, suplementace Fe2+ • rozpustná vláknina nevadí – inulin, guarová guma, FOS, GOS, atd. • vhodná probiotika • Strava dle tolerance – zkušenosti pacientů www.crohn.cz
Enterální výživa u ISZ • • • • • • •
•
V relapsu přednostně, doplněk nebo náhrada kuchyňské stravy Dobrý efekt na navození remise – úprava bakteriální mikroflóry? Podání jako sipping, sonda, PEG – sondu možno zavést až za píštěl Jakýkoliv přípravek dle tolerance (laktóza), v relapsu pouze s rozpustnou vlákninou (guarová guma, FOS, GOS, apod.) Polymerní nebo oligomerní přípravky (Nutrison ad. Peptisorb, Survimed OPD, Peptamen), elementární příp. se v praxi nepoužívají Podávat po menších dávkách (do žaludku), kontinuálně (do střeva), zapíjet Speciální přípravky EV – Modulen IBD 400g (Nestlé), - polymerní kompletní EV, 1 – 1,5 kcal/ml – dle přípravy - obsah TGF-b2 (transforming grow factor) - denní dávka až 1 balení Novasource GI control, imunonutriční přípravky
Probiotika u ISZ • příznivý efekt, prodloužení remise, efekt srovnatelný s terapií mesalazinem • bezpečné • potlačení patogenní mikroflóry, lokální efekt SCFA, zlepšení laktózové tolerance • probiotické kmeny - E.Coli (Nissle 1917) – Mutaflor, Colinfant new born - Laktobacily - casei spp. rhamnosus, acidophilus, brevis - Bifidobacteria – bifidum, infans, longum - Streptococcus salivarius, Sacharomyces boulardii, apod. • vhodné acidorezistentní cps., podání po jídle
Celiakie • Autoimunitní reakce založená na genetické dispozici, spouštěčem je lepek. Tvorba protilátek proti enterocytům. • Prevalence v ČR – 1:200 – 1:250 • Mírný až těžký průběh • Průjmy, bolesti břicha, nadýmání, proteinenergetická malnutrice, hypoalbuminemie s otoky, malabsorpční syndrom • Atrofie sliznice, změna struktury klků, hIgA, i tvorby enzymů, • Atypické projevy: sideropenická anémie, osteoporóza, h ALT, AST, únavový syndrom, deprese, neplodnost, atd. • Lepek - glutenin + gliadin, součást bílkoviny obilnin 1. skupiny - pšenice - gliadiny, ječmen – secaliny, žito – hordeiny, oves – aveniny • Potraviny: - přirozeně bezlepkové - odstranění lepku – genetická modifikace, přidání proteáz, probiotik (Lactobacily)
Dieta při celiakii 1 • Vyhl. MZ 157/2008 Sb. (54/2004Sb.) - bezlepkové potraviny – < 1mg gliadinu (2mg lepku)/100g = přirozeně bezlepkový výrobek – < 5mg gliadinu (10mg lepku)/100g = bezlepkový výrobek I toto množství může u citlivých osob vyvolat relaps!! (Catassi a kol. – 10mg lepku/den bezpečná, 50mg lepku/den relaps)
•
Nařízení EK 41/2009 – jednotné množství < 2mg lepku/100g bez ohledu na původ potraviny • Alergeny v potravinách by měly být uváděny, přesto pozor na aditiva!! • Potraviny označené logem bezpečné
Dieta při celiakii 2 • Přirozeně bezlepkové potraviny – maso, vejce, mléko, luštěniny, ovoce, zelenina, rýže, kukuřice, proso, pohanka, amarant, quinoa, brambory • Rizikové potraviny: pivo (dle vyhl.157/2008 Sb. bezlepkové), uzeniny, jogurty, • Enterální výživa – všechny přípravky bezlepkové, • Parenterální výživa – v relapsu, krátkodobé použití (několik týdnů), při těžkém postižení střevní sliznice • www.celiak.cz, www.celiac.cz, www.bezgluten.cz, www.proalergiky.cz,
Intolerance laktózy • Selektivní malabsorpce, deficit laktázy • Vrozená (cca 10% populace v ČR) nebo sekundární – celiakie, NSZ, syndrom krátkého střeva • Osmotické průjmy, plynatost, bolesti břicha • Dieta – 2 stupně 1) vyloučení mléka (nápoj), mléčné výrobky – sýry (tvrdé, tavené), zakysané mléčné výrobky ano 2) strava s vyloučením mléka i mléčných výrobků a másla • Vhodné podávání probiotik • Tablety Laktáza 3500, Laktazan, Lactanon
Obsah laktózy v potravinách 100g potraviny
laktóza (g)
100ml přípravku
laktóza (g)
mléko
4,4
Nutridrink yoghurt
2,6
syrovátka
4,8
Nutridrink protein
0,3
smetana
4,2
Nutridrink
tvaroh měkký
4,8
Fresubin protein
< 0,4
tvaroh tučný
2,8
Fresubin 2 kcal
< 0,3
romadúr
2,5
Resource protein
< 0,5
eidam
1,8
Resource 2 kcal
niva
0,8
Diasip
< 0,025
<1 3,6 !!
jogurt
3
Forticare
< 0,025
máslo
0,3
Prosure
0
Syndrom krátkého střeva • zkrácení funkční délky tenkého střeva např. resekcí • malabsorpční syndrom – i voda, minerály, stopové prvky, vitamíny • různé příčiny: nádorové onemocnění, ischemie, těžké záněty (m.Crohn), vrozené vývojové vady, úrazy v břišní oblasti, nekrotizující enterokolitida • méně často bývá postiženo duodenum s vývody žlučovodu a pankreatu • klíčová je zbývající funkční délka tenkého střeva – dle toho se pak volí způsob výživy • velmi variabilní stav – kritická délka 30 – 50 cm ilea při zachované kontinuitě GIT, resekce jejuna lépe tolerovaná než resekce ilea, důl. funkční tlusté střevo + zachovaná ileocekální (bauhinská) chlopeň – pokud chybí g zrychlená pasáž GITem, přerůstání bakteriální flóry, dekonjugace žlučových kyselin, snížená absorpce tuků + vitamínů, oxalátová nefrolithiáza, cholelithiáza, intolerance laktózy
Výživa u syndromu krátkého střeva • Individuálně dle stavu tenké střevo + tračník
chybí tračník
150 cm
nutriční intervence bez intervence
100 cm
150 cm
dieta + doplňky
50 cm
100 cm
enterální výživa
< 50 cm
< 100 cm
parenterální výživa
Fáze syndromu krátkého střeva • Časná pooperační fáze – cca 1 měsíc - hypersekrece – zajištění vodní a elektrolytové rovnováhy, zajištění energetických a nutričních potřeb • Adaptační fáze – cca 4 – 6 měsíců- zajištění regenerace a funkční reparace střeva • Dlouhodobá stabilizace a zajištění nutričních potřeb – elektrolytů (Mg2+, Ca2+), vitamínů (D), stopových prvků (Fe2+, Zn2+, apod.)
Parenterální výživa + Dlouhodobá až doživotní - < 30 - 50 cm tenkého střeva + Přesně definovaná, všechny živiny + voda a elektrolyty, důraz na příjem Ca2+, vitamíny, Fe2+, celkový příjem 30-40 kcal/kg/den, + Rychlá úprava vnitřního prostředí -
Možné narušení vnitřního prostředí Nutnost zavedení centrálního katetru Riziko septických komplikací – ATB zátka, ethanolová zátka, výměna katetru, celková ATB terapie Riziko zneprůchodnění vstupu Náročnější péče – sterilita vstupu
Kuchyňská strava + enterální výživa • • • • •
• • • • •
Důležitá pro adaptaci střeva po resekci Důležitá pro fyziologickou funkci zbylé části GIT Ve fázi adaptace příjem p.o až 60 kcal/kg/den, poté 30 – 40 kcal/kg/den Proteiny 1,5 – 2g/kg/den, LCT ano, SCFA ano – dobrý trofický efekt na sliznici tenkého střeva, vhodné u pacientů se stomií, u ostatních pac. omezit – snížení sekrece žluči, snížení vstřebávání oxalátu Polysacharidy, omezit volné cukry – osmotický průjem Omezení hrubé vlákniny, (rozpustná nevadí), bezlaktózová dieta, Probiotika ? Pitný režim (hydratace) Medikace – PPI, loperamid, cholestyramin
Předepisování enterální výživy • Lékař s licencí F016 nebo atestací z klinické výživy – nutriční ambulance, onkolog – Forticare, Prosure, Supportan • Způsob úhrady: 1) Přípravky bez úhrady z veřejného zdravotního pojištění – sipping většinou ano, nemá př. Resource diabet, některá sondová výživa – Oxepa, Intestamin 2) Základní úhrada – podobná u přípravků stejné skupiny, úhrada dle energetické hodnoty – základ 31,59,- Kč, Forticare 20,51,- Kč doplňková výživa do limitu 600kcal/den, další podmínky: ztráta hmotnosti, podvýživa, příjem stravy pod 75% běžného denního příjmu 3) Zvýšená úhrada – indikační omezení, úplná výživa do limitu 2250kcal/den, pacienti se sondou, PEGem,
Domácí parenterální výživa • Zvýšení kvality života – aplikace dle možnosti v noci, část dne volno, možno vykonávat běžné aktivity, vlastní sociální prostředí • Nutná kvalitní péče o centrální vstup – rodina nebo agentura domácí péče • Menší výskyt septických komplikací, nerezistentní kmeny Preskribce DPV Lékař s licencí F016, nebo s atestací z klinické výživy v nutriční ambulanci Plná úhrada z veřejného zdravotního pojištění Stanovena paušální úhrada na den – OOP 03-13, kódy pro jednotlivé druhy výživy (děti, dospělí, objem, apod.) Fakturace souhrně na konci měsíce
Chronická pankreatitida • Incidence v ČR 7/100 000 obyvatel • Progredující stav, parenchym pankreatu nahrazován pojivem • Příčiny – alkohol, duktální hypertenze, fibrózní změny po akutní pankreatitidě, genetické faktory, autoimunitní reakce, atd. • Klinický stav - bolest (po jídle) u až 90% pacientů - progresívní hubnutí – nutná nutriční podpora - exokrinní insuficience – zbytky potravy ve stolici - Ikterus - malnutrice - tuky
Výživa při chronické pankreatitidě • přednostně kuchyňská strava – šetřící dieta • enterální výživa pokud kuchyňská strava nestačí • dle potřeby suplementace pankreatických enzymů - bílkoviny 1 – 1,5g/kg/den - sacharidy 300- 400g/den (dle tolerance – diabetes) - tuky 0,5g/kg/den, max. 60g/den – rostlinné oleje - energie 25 – 35kcal/kg/den • vhodné potraviny – libová masa, ryby, drůbež, bílky, nízkotučné mléčné výrobky, • nevhodné potraviny – tučná masa, zelenina, majonéza, luštěni sladkosti, silný čaj, silná káva • vhodná úprava pokrmů – vaření, vaření v páře, dušení, pečení, grilování (bez tuku)
Závěr • • • • • •
Nutriční podpora je nezbytnou součástí léčby onemocnění GIT Dobré zhodnocení nutričního stavu odborníkem Individuální přístup Včasné zahájení nutriční podpory Poskytování nutriční podpory dostatečně dlouhou dobu Edukace pacienta i rodiny
Zdroje • Kohout P.: •
• • • • •
Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty, Jesenius - Maxdorf, 2004 Kohout P., Rušavý Z., Šerclová Z.,: Vybrané kapitoly z klinické výživy I., Forsapi, 2010 Zadák Z. Výživa v intenzívní péči, Grada, 2008 Sobotka L. et kol. Basics in clinical nutrition, 4th edition Lukáš, Žák et.kol. Gastroenterologie a hepatologie, Grada, 2007 www.celiac.cz www.zivotbezstreva.cz
Děkuji za pozornost
