Mevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis.
Brigit van Soest, Programmamanager Medicatieveiligheid KNMP, 14/11/2012
Mw van Duuren Na de operatie en verblijf wordt ontslagen in het ziekenhuis krijgt ze de volgende uit het ziekenhuis ontslagmedicatie: met de volgende Mw van Duuren medicatie: wordt ontslagen uit het ziekenhuis met de volgende medicatie:
Gezien haar leeftijd en omstandigheden (moeilijk lopen, alleenstaand, verwardheid) moet ze voorlopig in een verpleeghuis worden opgenomen.
De medicatie hydrochloorthiazide en enalapril kunnen worden gebaxterd. Acenocoumarol, vanwege de wisselende doseringen, niet. De nadroparine is inmiddels gestopt volgens voorschrift.
Na 4 dagen wordt de medicatie van mevrouw Van Duuren, voor zover dat kan, opgenomen in het GDS.
De verzorging geeft enige dagen alleen gebaxterde medicatie, totdat een verzorgende een verpakking acenocoumarol in de vensterbank ontdekt. Bij de uitdraai van de toedienlijst blijkt acenocoumarol niet te zijn meegenomen op de toedienlijst.
De verzorgende neemt contact op met de apotheker. Die schrikt hiervan en maakt er een CMR-melding van.
Farmaceutische zorg in Care sector is onvoldoende Conclusie IGZ, sept 2010. Voorbeelden knelpunten en risico’s: • Met de hand bijgewerkte toedienlijsten/ medicatieoverzichten • Patiënten met slikproblemen • Tussentijdse wijzigingen niet vastgelegd • Retourmedicatie slingert rond in instellingen • Verzorgenden hebben onvoldoende kennis van geneesmiddel. Bijsluiter wordt niet meegeleverd • Medicatie wordt niet bewaard volgens voorschrift • Er vinden geen medicatie beoordelingen plaats.
Aanleiding Taskforce MV Care • IGZ rapport • KNMP en ActiZ urgentiebesef • Urgentie aangekaart bij andere partijen, er moet iets gebeuren • Gezamenlijke aanpak noodzakelijk om de knelpunten op te kunnen lossen
Ketenaanpak: Task Force care • • • • •
Cliënten: LOC, NPCF Artsen: LHV, NHG, Verenso, NVAVG Apothekers: KNMP, NVZA Zorgmedewerkers: V&VN Zorgorganisaties: ActiZ, BTN, VGN
Aanpak • Gezamenlijke elementen IGZ rapport • Verantwoordelijkheden en rollen van zorgverleners in de keten: Veilige Principes • Overdracht medicatiegegevens reeds belegd • Ontwikkelen uniforme toedienlijst • Twee werkgroepen geformeerd
Uitgangspunten • Bewust zijn van risico’s: – Voorkomen, beperken of acceptabel maken _ Gezond verstand gebruiken en ‘redelijkheid en billijkheid’
• Veiligheid is een must, maar niet ten koste van alles • Communiceer, maak afspraken, leg vast
Medicatieketen
Overzicht Veilige principes medicatieketen
Stap 1 - Voorschrijven 1.Cliënt…. 2.Arts…. 3.Apotheker…. 4.Zorgorganisatie…. 5.Zorgmedewerker….
Stap 2 – Ter hand stellen (afleveren) In schema zorgorganisatie: 1. Heeft afspraken met apotheker(s) over aanleveren van medicatie ... met een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst. In schema apotheker: 1. Draagt zorg voor actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst en levert deze aan aan cliënt thuis resp. aan intramurale zorgorganisatie
Stap 5 – Toedienen / registreren In schema zorgmedewerker: 1. Dient toe adhv een actuele toedienlijst die is aangeleverd door de apotheek. 2.Tekent af … op de toedienlijst.
Ontwikkel een uniforme toedienlijst Maak afspraken over toedienlijst met andere zorgverleners in de keten
Succesfactoren • Één trekker benoemen die anderen kan enthousiasmeren, en mensen achter de broek zit. • Deel van groep ook enthousiast om andere mensen mee te nemen. • Mensen vanuit inhoud erbij • Praktisch houden, aansluiten bij huidige praktijk • Vroeg stadium betrekken van IGZ
Knelpunten • Partijen nemen wel deel maar zijn niet bereid ervoor te betalen (voorzitterschap, ontwikkelde materialen). • Niet altijd goede afstemming tussen mensen in Stuurgroep en werkgroep, vertraging • Vergoeding voor leveren van toedienlijsten aan thuiszorg/ verzorgingshuizen
PA moment • Aanbieden Veilige Principes aan Staatssecretaris • Bestuurlijk commitment (ludieke actie waarbij bestuursleden commitment afgeven)
Voorbeelden van andere good practices • Uniform medicatieoverzicht • Uniform medicatieoverzicht bij ontslag • Protocollen medicatieoverdrachtsmomenten West-Friesland • Verantwoordelijkheidsverdeling rondom nierfunctiewaarden • Surpass checklist
SURPASS Checklist De Vries et al. Qual Saf Health Care 2009;18:121-6 Preoperatively on ward – (Timely cessation of) anticoagulants checked • Time out in OR before start of procedure – Appropriate pre-operative antibiotics administered ≥ 30 minutes before incision • Postoperatively in OR after procedure before transfer to recovery/ICU – Instructions concerning pain medication Before transfer recovery/ICU to ward – Instructions concerning pain medication – Instructions concerning infusion fluids Before discharge – Instructions concerning anticoagulants
SURPASS Checklist De Vries et al. N Engl J Med 2010;363:1928-37
