Casus 18L Fase A Titel Buikpijn zoals ik het nog nooit gehad heb
Onderwerp Appendicitis acuta
Inhoudsdeskundige J.M. van Baalen
Technisch verantwoordelijke S. Eggermont
Multimedia materiaal Fotosessie met patiënt.
Ziektebeloop De ziekte veranderd niet sterk in de tijd binnen de casus. Wel bestaat bij een appendicitis altijd het gevaar voor abcesvorming, zodat snel ingegrepen dient te worden met een spoedoperatie.
Introductie Mevrouw Sanders meldt zich met buikpijn op het Centrum Eerste Hulp waar u dienst hebt als chirurg.
Anamnese Defaecatie "Ik ben vandaag nog niet naar de WC geweest." "Tot vandaag toe heb ik nooit echt iets raars gemerkt, ik ben weleens verstopt en soms heb ik diarree, maar niet meer dan anderen volgens mij." "Het ziet er altijd normaal uit, geen bloed of slijm ofzo." Dieet "Ik ben niet op dieet, maar ik heb geen trek in eten omdat ik misselijk ben sinds de pijn begonnen is." Patiënt heeft in het verleden wel eens dieet gevolgd om een paar kilo af te vallen. Eetlust "Ik heb absoluut geen trek in eten meer sinds de pijn is begonnen." Misselijkheid "Ik ben hartstikke misselijk." Braken "Ik heb al een keer overgegeven en ben bang dat dat niet de laatste keer was." Laatste maaltijd "Gisteravond heb ik voor het laatst gegeten." "We aten lasagna met salade, maar daar is niemand anders ziek van geworden."
Stank uit de mond "Ik heb inderdaad een rare smaak in mijn mond en ook wel het idee dat ik uit mijn mond stink." Zwangerschap "Ik zou wel graag weer zwanger willen zijn, maar volgens mij ben ik het niet. De vorige keer is het na 10 weken mis gegaan. Ze hebben eigenlijk nooit iets gevonden waardoor het mis ging. Het is nu ongeveer een jaar geleden. Menstruatie "Ik ben altijd erg onregelmatig ongesteld." "De laatste keer was ongeveer 5 weken geleden volgens mij." Vaginaal bloedverlies "Op het moment verlies ik geen bloed." Anticonceptie "Ik gebruik al een aantal jaren de pil niet meer omdat we graag kinderen willen." Pijn in de buik "Het doet vreselijk pijn in mijn buik." Uw patiënt legt haar rechter hand op haar onderbuik, rechts. U kunt de buikpijn verder uitvragen door losse vragen te stellen. Pijn bij ademhaling "Als ik diep ademhaal doet het erg pijn in mijn buik, dus ik probeer maar zo voorzichtig mogelijk adem te halen." Aanvang pijn "In het begin zat het gewoon midden in mijn buik en was het ook een stuk minder erg dan nu." Pijn aanvallen "Het is eigenlijk nooit meer weg geweest, sinds het zo erg is als nu." Pijn locatie "Het zit vooral aan de rechter kant, onderin mijn buik." Bewegingsdrang "Nee, ik wil juist liever niet bewegen, daar wordt het alleen maar erger van." Pijn verergerende factoren "Als ik beweeg, of als ik moet hoesten wordt het veel erger." Koorts "Ik voel me wel een beetje koortsig, maar niet erg." "Ik heb het niet opgemeten." Voorgeschiedenis Geen grote ongelukken. Nooit zwaar ziek geweest. Uw patiënt is 1 maal kort opgenomen geweest in het ziekenhuis, nu een jaar geleden, toen zij een miskraam heeft doorgemaakt na een zwangerschapsduur van 10 weken. Medicatie Gebruikt geen voorgeschreven medicijnen. Af en toe een pilletje tegen de hoofdpijn.
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Uw patiënt ziet er matig ziek uit, een beetje bleek en zwetend. Inspectie mondholte Goed gesaneerd gebit. Tonsillen normaal. Geen droge slijmvliezen. Klein kloofje aan de onderlip. Er is een wit beslag zichtbaar op de tong van de patiënt. Inspectie abdomen Er zijn geen littekens en de buik is niet duidelijk opgezet. De buik beweegt nauwelijks mee met de ademhaling. Er zijn geen aanwijzingen voor een liesbreuk, ook niet na persen. Auscultatie abdomen Spaarzame peristaltiek. Geen souffles Percussie abdomen Percussie is nogal pijnlijk, met name aan de rechter kant. Geen aanwijzingen voor ascites. Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen. Normale leverdemping. Palpatie abdomen Palpatie van de buik wordt door de patiënt als zeer onprettig ervaren, met name rechter onderin de buik. De buik is niet soepel. Er is sprake van een acti ef spierverzet, maar er lijkt geen infiltraat palpabel. Geen abnormale zwellingen in de lies palpabel, ook niet bij persen. Palpatie van de lever wordt bemoeilijkt door het spierverzet. Rectaal toucher Het rectaal toucher wordt als erg pijnlijk ervaren. De rechterkant van de onderbuik erg pijnlijk. Psoas fenomeen De patiënt ervaart tijdens de test wel wat extra pijn, maar niet erg duidelijk. De pijn wordt mogelijk veroorzaakt door het aanspannen v an de musculus psoas major, waar de appendix in rugligging van de patiënt op ligt. Bewegingsonderzoek benen Uw patiënt klaagt dat de pijn in de buik verergerd door dit onderzoek. U laat uw patiënt het rechter been heffen in rugligging en constateert een positief psoasfenomeen. De pijn wordt veroorzaakt door het aanspannen van de musculus psoas major, waar de appendix in rugligging van de patiënt op ligt.
Laboratorium Bloed BSE Verhoogd, door ontstekingsproces Bloed Leucocyten Verhoogd door ontstekingsproces Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie Verhoogd door ontstekingsproces
HCG Urine Negatief Commentaar: Bepaling urine humaan choriongonadotrofine, bij negatieve uitslag is EUG uitgesloten.
Aanvullend onderzoek Echo abdomen De appendix zelf is wat gezwollen, geen aanwijzingen voor een appendiculair infiltraat. Tevens is er een kleine appendiculaire calcificatie zichtbaar. Er zijn geen gedilateerde darmlissen te zien. Ovariae konden goed in beeld gebracht worden, geen aanwijzingen voor ovariële pathologie. Baarmoeder kon niet goed zichtbaar gemaakt worden.
CT abdomen Alleen geïndiceerd wanneer echo niet conclusief is
Colonscopie met biopten Patiënt lag in linkerzijligging. Scoop was makkelijk in te brengen. Het colonslijmvlies was normaal van kleur met een normale vaattekening. Er waren geen ulcera, divertikels of poliepen zichtbaar. Enkele faecesresten zichtbaar in het lumen. Er zijn geen biopten genomen.
Therapie Appendectomie via laparoscopie/laparotomie U maakt een afspraak op de OK voor een spoed laparotomie via laparoscopie. De ontstoken appendix wordt verwijderd. Na een dag of 5 is uw patiënt weer voldoende opgeknapt en kan het ziekenhuis verlaten. Commentaar: Appendectomie is in het westerse cultuurgebied de meest voorkomende abdominale operatie, 1 op de 700 mensen per jaar. Het mortaliteitscijfer bij een ongecompliceerde appendicitis 0,2%. Bij een in een vroeg stadium correct uitgevoerde appendectomie zal de patient na ongeveer 5 dagen het ziekenhuis kunnen verlaten. Aanvullende medicamenteuze therapie is niet geïndiceerd. Over het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan een laparoscopische appendectomie. De voordelen van een laparoscopische appendectomie (in vergelijking met een appendectomie via laparotomie) zijn: de patiënt herstelt sneller, minder risico op verklevingen, minder pijnklachten postoperatief en een kleiner litteken. Bij onzekere diagnose wordt soms de voorkeur gegeven aan een verticale incisie, dit omdat dan bij negatieve bevindingen de buik makkelijker nader kan worden geëxploreerd. De meest voorkomende complicatie bij een appendectomie is een wondinfectie. Verder komt een enkele keer darmbloeding tijdens de operatie voor en kunnen later klachten ontstaan door gevormde adhesies en strengen.
Consult gynaecoloog Om een gynaecologische oorzaak voor de klachten van uw patiënt uit te sluiten onderzoekt de gynaecoloog uw patiënt, vraagt lab gegevens aan en maakt een vaginale echo. Conclusie: De gynaecoloog komt tot de conclusie dat de klachten van uw patiënt geen gynaecologische oorzaak hebben Commentaar: Aangezien er duidelijk aanwijzingen zijn voor een mogelijke zwangerschap bij deze patiënt is een consult van de gynaecoloog zeker geïndiceerd. Pijnstilling Aangezien de patiënt met spoed geopereerd moet worden is alleen iv medicatie toegestaan. Hiervoor zijn twee alternatieven, acetylsalicylzuur 5 ml of diclofenac 3 ml. Waarschuwing: Uw patiënt waardeert het dat u iets tegen de pijn hebt gedaan, pijnmedicatie kan echter wel de symptomen van een acute buik maskeren.
Nabespreking Gezien de klachten van mevrouw Sanders was de diagnose Appendicitis Acuta het meest waarschijnlijk. De pijnklachten in de rechter onderbuik konden echter ook veroorzaakt worden door een EUG, ovariumpathologie of uretherstenen. De negatieve zwangerschapstest en de echo van het abdomen gaven uiteindelijk de doorslag voor appendicitis acuta. Een spoedoperatie was geïndiceerd om infiltraat vorming te voorkomen.
Klinisch redeneren Activerende gegevens Pijn verergering door beweging Continue pijn Pijn rechtsonder in abdomen Positief psoasfenomeen Bleek en zweterig uiterlijk Geen anticonceptie Spontane abortus in VG Vertiele leeftijd Laatste menstruatie 4 weken geleden Misselijkheid en braken Stank uit de mond Spaarzame peristaltiek Wit beslag op de tong Lichte temperatuurverhoging Lab: Bloed Leucocyten verhoogd Lab: Bloed leucocyten staafkernigen fractie verhoogd Echo abdomen: Gezwollen appendix
DD Appendicitis acuta De klachten passen goed bij appendicitis, maar een andere oorzaak moet worden uitgesloten. EUG Wanneer alleen de tuba is uitgezet is er een vage pijn, niet circumscript. Wanneer de tuba is gebarsten ontstaat direct een hevige pijn rechtsonder in de buik met peritoneale prikkeling en defence musculair. Gastroenteritis Misselijkheid en braken zijn aspecifieke symptomen die hierbij voorkomen. De peristaltiek zal eerder toegenomen zijn dan afgenomen. Maagperforatie Hevige pijnklachten en duidelijke defence musculair, een plankharde buik. Patiënt is shockerig en er zit vrij lucht in de buikholte.
Diverticulitis De pijn is gelokaliseerd in de linker onderbuik, niet rechts. Crohn Een plotseling ontstaan van de pijn is hierbij niet waarschijnlijk. Cholecystitis Bij galstenen zit de pijn meer bovenin de buik en zijn er pijnaanvallen (koliekpijn) Nierstenen Bij nierstenen in de urether zijn er pijnaanvallen, stenen in het bekken geven een contante pijn en uitstraling naar de lies/scrotum. De stenen zijn soms te zien op een buikoverzichtsfoto.
Technische opbouw casus De opbouw van de casus is vrij simpel, alle symptomen die het ziektebeeld bepalen kunnen aan de parameter "Mate van ziekte" worden gekoppeld. De casus wordt interessant doordat de mogelijkheid voor een EUG of andere oorzaken van de pijn vrij realistisch is en dus uitgesloten moeten worden alvorens te opereren.
