Mijn Uitvaartwensen
Postbus 2005, 6020 AA Budel Tel: 0495-493232
In dit boekje kunt u op uw gemak alle persoonlijke wensen en voorkeuren ten aanzien van uw eigen uitvaart vastleggen. Daarmee is het een persoonlijk document met belangrijke informatie voor het moment waarop u komt te overlijden. We raden u dan ook aan het boekje goed te bewaren; bijvoorbeeld bij uw verzekerings- en waardepapieren. Een persoonlijk afscheid dat tot in alle details bij u past. Dit boekje geeft u de zekerheid dat uw eigen uitvaart in de toekomst geheel volgens uw wensen wordt uitgevoerd. ‘mijn uitvaartwensen’ geeft u nu alvast het antwoord op een aantal belangrijke vragen en zorgt u ervoor dat uw nabestaanden de uitvaart op basis van uw eigen wensen door de uitvaartverzorger kunnen laten vormgeven. Dat kan in zo’n verdrietige periode een hele geruststelling voor ze zijn. Het is raadzaam uw naasten op de hoogte te brengen van het feit dat u dit boekje heeft ingevuld en waar u het opbergt. Zo weet u zeker dat uw nabestaanden het kunnen vinden als dat nodig is. U kunt bij het invullen uw wensen natuurlijk ook met uw naaste familie bespreken. Ondergetekende, De Heer / Mevrouw ____________________________________________________________________ dit boekje is opgemaakt en vastgesteld te _______________________datum______________________ handtekening
Legt in dit boekje de wensen en voorkeuren ten aanzien van zijn of haar uitvaart vast, zodat deze volgens de persoonlijke richtlijnen kan worden uitgevoerd, onder voorbehoud dat de genoemde wensen financieel uitvoerbaar zijn. Daar waar dat niet mogelijk is of waar geen duidelijke wens kenbaar is gemaakt, is de beslissing over de uitvoering aan hen die de organisatie van de uitvaart op zich nemen.
1
Ondergetekende verklaart deze wilsbeschikking geheel vrijwillig te hebben ingevuld. Naam:
______________________________________________
Voornamen:
______________________________________________
Adres:
______________________________________________
Postcode:
_________________ Woonplaats: __________________
Geboren te:
_________________ Op: ________________________
Burgerlijke staat: ______________________________________________ Geloofsovertuiging: ____________________________________________
persoonlijke gegevens Gegevens kinderen: Aantal kinderen:
________________________________________
Naam:
________________________________________
Voornamen:
________________________________________
Adres:
________________________________________
Postcode:
___________ Plaats: _______________________
Geboren te
________________ Op _____________________
Naam:
________________________________________
Voornamen:
________________________________________
Adres:
________________________________________
Postcode:
___________ Plaats: _______________________
Geboren te
________________ Op _____________________
Naam:
________________________________________
Voornamen:
________________________________________
Adres:
________________________________________
Postcode:
___________ Plaats: _______________________
Geboren te
________________ Op _____________________
2
Naam:
________________________________________
Voornamen:
________________________________________
Adres:
________________________________________
Postcode:
___________ Plaats: _______________________
Geboren te
________________ Op _____________________
Naam:
________________________________________
Voornamen:
________________________________________
Adres:
________________________________________
Postcode:
___________ Plaats: _______________________
Geboren te
________________ Op _____________________
Testament Er is een testament opgemaakt bij notaris Naam:
____________________________________
Adres:
____________________________________
Postcode:
___________ Plaats: ___________________
Telefoon:
_____________________________________
Als executeur testamentair heb ik aangewezen Naam:
____________________________________
Adres:
____________________________________
Postcode:
___________ Plaats: ___________________
Telefoon:
_____________________________________
Opdrachtgever Onderstaande persoon is de opdrachtgever voor het regelen en verzorgen van mijn uitvaart Naam: ____________________________________ Adres:
____________________________________
Postcode:
___________ Plaats: ___________________
Telefoon:
_____________________________________
3
Uitvaartonderneming Het is mijn wens dat mijn uitvaart verzorgd wordt door Naam:
____________________________________
Adres:
____________________________________
Postcode:
___________ Plaats: ___________________
Telefoon:
_____________________________________
Ik heb
geen uitvaartverzekering afgesloten.
wel
Zo ja, bij maatschappij ________________________________ Polisnummer
_______________________________
Polis is opgeborgen bij belangrijke papieren (zoals adressenlijsten voor rouwkaarten) bevinden zich _____________________________ _____________________________________________________
Financiële gegevens Giro/bankrekening(en) ________________________________ Gemachtigde:
_______________________________
Polis levensverzekering:_______________________________ Pensioenfonds:
_______________________________
Algemene wensen Ik wil worden begraven worden gecremeerd in aanwezigheid van familie, vrienden en belangstellenden in besloten (familie)kring wel geen bloemen wel geen toespraken tijdens de uitvaartdienst wel geen rouwkaarten rouwkaarten na begrafenis of crematie wel geen advertenties in landelijke, regionale of kerkelijke bladen, te weten__________________________________________ thuis worden opgebaard opbaring met gesloten kist opbaring met open kist opbaring op een bed dat mijn lichaam wordt overgebracht naar ____________________ ______________________________________________________ wel geen gelegenheid tot rouwbezoek worden gekleed in (bijv. kostuum, jurk, pyjama, nachtjapon) ik heb mijn lichaam ter beschikking van de wetenschap gesteld afspraken hierover _______________________________________ ik heb een donorcodicil opgemaakt
4
Rouwstoet Ik wil wel een rouwstoet, vertrek vanaf woonhuis rouwcentrum geen rouwstoet wel volgauto’s, aantal __ (6 pers. per auto) geen volgauto’s (nabestaanden gaan op eigengelegenheid)
Uitvaartkist Ten aanzien van de uitvaartkist heb ik een voorkeur voor blank donker wit eenvoudig luxueus eiken vuren anders nl:_______________________________________
Bloemen Ik wil graag bloemen bij mijn uitvaart, nl _______________ _______________________________________________ Ik stel geen bloemen op prijs Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
Mijn wensen voor de uitvaart muziek bij de uitvaartplechtigheid Gebruikelijk is dat er 3 of 4 muziekstukken van vrije keuze worden gespeeld. Wanneer muziek niet voorhanden is op de gekozen locatie kunnen eigen CD’s of casettebandjes worden gebruikt. Deze dienen uiterlijk één werkdag vóór de uitvaart aanwezig te zijn. keuze van mijn muziek door mijn nabestaanden geen muziek eigen CD of cassette, te weten 1.________________________________________ 2.________________________________________ 3.________________________________________ 4.________________________________________
Condoléance wel
geen gelegenheid tot condoleren
wel geen consumpties, te weten koffie/thee koek assortiment frisdranken wijn/bier anders n.l.
5
Uitvaartplechtigheid Ik wil een uitvaartplechtigheid in het rouwcentrum, te weten ____________________________________________________________________ een uitvaartplechtigheid in de kapel of aula van de begraafplaats of het crematorium, te weten _____________________________________________________________ een dienst in de kerk, te weten ____________________________________________
Kerkelijke uitvaart Naam geestelijke of voorganger: ______________________________________________ Psalmen, gezangen en liederen: ______________________________________________ _________________________________________________________________________ keuze nabestaanden
Gedenksteen of -monument Mijn voorkeur gaat uit naar een liggende steen staande steen ter beoordeling van de nabestaanden Ik wens dat mijn lichaam wordt begraven op begraafplaats _____________________________ ____________________________________________________________________________ Ik wil worden begraven in een algemeen graf bestaand familiegraf, grafnummers _____ veld/perk/rij _____ nummer ___________________ rechthebbende van dit graf is ____________________________________________________________________________ nieuw familiegraf voor 1 pers. 2 pers. 3 pers. Na afloop van de plechtigheid wil ik dat de kist op het graf blijft staan en later daalt direct daalt Ik wens een speciale tekst op mijn gedenksteen nl ___________________________________ ____________________________________________________________________________ Keuze aan mijn nabestaanden
6
Begrafenis bijgezet in eigen graf, op de volgende begraafplaats ___________________________________ bijgezet in urnengraf, op de volgende locatie _________________________________________ verstrooid op het verstrooiveld van het crematorium ___________________________________ verstrooid boven zee vanuit een vliegtuig of een boot meegegeven aan_______________________________________________________________ verwerkt (voor een deel) in een sieraad of (kunst-) object
Na afloop van de uitvaartplechtigheid wil ik dat de kist blijft staan symbolisch aan het oog wordt onttrokken (zakken/wegglijden)
Asbestemming Sinds enige jaren is het ook toegestaan de as op een zelf gekozen plaats te verstrooien. In dat geval geeft het crematorium de as in een speciale strooikoker mee. Vooraf dient er toestemming te worden gevraagd aan de eigenaar van de grond. Ook kan, naast de keuze van de asbestemming, een klein deel van de as apart worden gehouden om te worden verwerkt in bijvoorbeeld een sieraad. Ik wil graag dat mijn as wordt bijgezet in een columbarium, te weten_______________________________________________
Op de volgende pagina heeft u de ruimte om aanvullende wensen, aanwijzingen of bijzonderheden vast te leggen. Denk daarbij aan een tekst of afbeelding voor het rouwdrukwerk of een andere bijzondere invulling van de uitvaartplechtigheid. Eventueel kunt u in dit boekje een adressenlijst bewaren van mensen aan wie u rouwbrieven wilt versturen.
7
Bijzonderheden: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 8
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
9
