Metabolizmus vody a elektrolytu Speciální patofyziologie – poruchy intravaskulárního volumu a tonicity a etiopatogeneze jednotlivých poruch
Kompartmenty telesných tekutin ECP 1/3 ICP 2/3 cytopl. membrána
ISP 3/4
TRANSCELULÁRNÍ PROSTOR
IV 1/4
endotel
epitel
Regulace volumu a tonicity = regulace H2O a Na • Volum – asi l,5l vody se vymenuje denne – nezbytne (z toho moce musí být min. 0,5l, zbytek obratu je fakultativní – reguluje se sodíkem
• Tonicita – osmolyty versus elektrolyty – reguluje se príjmem (žízní) a vylucováním vody do moce (ADH)
Regulace volumu a tonicity • rízený systém (RzS) – volum a tonicita
• aferentace – osmoreceptory a baroreceptory
• rídící systém (RdS) – CNS (žízen a ADH) – hormony (mineralokortikoidy, ANF, noradrenalin)
• regulacní orgán (ReO) – ledvina
Regulace Na • apetit pro sul u cloveka zakrnelý • regulace jen vylucováním Na mocí – GFR: ↑filtrace Na – aldosteron: uvolnování reninu je jak dusledkem aktivity sympatiku, tak pokleslého tlaku v aferentní arteriole – “tretí faktor“ (sympatikus, angiotensi II, ANF, Pg)
• 3 zpetnovazební okruhy regulující tonicitu a volum pracují v souhre a predstavují jistou redundanci regulace – liší se mj. dynamickým zpoždením – definitivní úprava volumu je ovšem podmínena fungováním regulace Na – cirkulující volum je vitální parametr!!!!
Regulace reabsorpce Na Na+/K+/ATPáza - aktivne (Na+/H+/ATPáza)
- symporty - paracelulárne - solvent drug
Na+/K+/ATPáza - antiport Na+/K+ (aldosteron)
- voda dle ADH Na+/K+/ATPáza - kotransport Na/K/Cl - voda ne!!!!
Regulace volum versus tonicita • osmorecepce funguje citliveji • volumorecepce liknaveji • pri znacných odchylkách volumu a tonicity od normy “volum prekonává tonicitu” – zpusobeno typem závislosti produkce ADH na obou techto faktorech – obehové selhání je zrejme hodnoceno jako akutne nebezpecnejší než poruchy CNS
Kombinace poruch volumu a tonicity v EC prostoru
Speciální patofyziologie – poruchy intravaskulárního volumu a tonicity • typ poruchy – hyper-, izo-, hypovolemie (hydratace) – hyper-, izo-, hypoosmolární (tonická)
• zdroj poruchy – ReO – nemoci ledvin – RdS - endokrinopatie – RzS – psychogenní, iatrogenní
• diagnostika – cirkulující volum – TK, CVT, EF – osmolalita = 2Na + urea + glykemie
Hypervolemie • hypoosmolární - organizmus dostává (zadržuje) prevážne vodu – RzS: • iatrogenne - infuze glukózových roztoku • nefrotický syndrom • jaterní cirhóza
– RdS: • psychogenní polydipsie • zvýš. tubul. rezorpci vody (SIADH, chlorpropamid) • selhání srdce
– ReO: • selhání ledvin, zvl. je-li podána voda nebo glukózový roztok
Hypervolemie • izoosmolární - organizmus dostává (zadržuje) vodu izoosmoticky – RzS: • iatrogenne - iv. infuze izoosmotických tekutin • nefrotický syndrom • jaterní cirhóza
– RdS: • selhání srdce
– ReO: • nesteroidní antiflogistika • selhání ledvin - akutní i chronické, zvl. jsou-li podávány izoosmotické roztoky
Hypervolemie • hyperosmolární- organizmus dostává (zadržuje) prevážne Na – RzS: • masivní príjem Na (per os, morská voda, i.v.)
– RdS: • primární nadbytek mineralokortikoidu (Connuv syndrom = adenom kury nadledvin)
– ReO: • akutní selhání ledvin (GFR<10 ml/min)
Dusledky hypervolémie • hypervolemie → zvýšené predtížení levé komory → ↑ zvýšený srdecní výdej • ↑ srdecní výdej * nezmenený perif. odpor = ↑arteriální tlak • ↑ arteriální tlak → ↑ hydrostatický kapilární tlak → ↑ filtrace do IC prostoru → edém (anasarca, ascites, plicní edém)
Selhání ledvin • vede k hypervolemii nejruznejší osmolality • pri GFR<10 ml/min – rezerva v G-T regulaci
• ↓ clearance kreatininu • ↑ Pkreat
Selhání srdce • pri hypervolemii se „paradoxne“ detekuje pokles efektivního cirkulujícího volumu • zvýšení reabsorpce Na – aktivace RAS – aldosteron +3. faktor – SAS – RAS + 3. faktor – ANF
Hypovolemie • hypoosmolální - organizmus ztrácí prevážne Na – RzS: • alimentární nedostatek soli v kombinaci se ztrátami
– RdS: • primární nedostatek mineralokortikoidu (Addisonuv syndrom)
– ReO: • renální ztráty soli: – – – – –
polyurie pri akutním sehání ledvin osmotická diuréza (diabetes) tlaková diuréza u extréme zvýš. TK BARTTERUV syndrom abusus diuretik
Hypovolemie • izoosmolární - organzimus ztrácí izoosmotickou tekutinu – RzS: • • • •
ztráta krve nebo plazmy popáleniny, punkce ascitu prujem, žlucový drén, píštele únik do intersticia nebo 3. prostoru (strevní obstrukce, pankreatitis) • krvácení do telesných dutin
– ReO: • abusus diuretik
Hypovolemie • hyperosmolální - organizmus nedostává (ztrácí) prevážne vodu – RzS: • • • • •
zvracení prujem pocení insenzibilní ztráty (hyperventilace, horecka, horko) hyperglykémie u diabetes mellitus
– RdS: • snížená žízen (bezvedomí, novorozenci) • diabetes insipidus (centrální)
– ReO: • osmot. diuréza u diabetes mellitus • diabetes insipidus (nefrogenní) • polyurie pri akutním selhání ledvin
Dusledky hypovolemie • „stresová reakce“ – aktivace SAS – udržení tlaku • tachykardie • zvýšení periferní rezistence
– aktivace RAS – restituce volumu
•šok
Edém • rozepnutí intersticiálního prostoru tekutinou – zvýšený hydrostatický tlak • hypervolemie • lokálne žilní obstrukce
– snížený onkotický tlak • snížená tvorba albuminu • ztráty bílkovin mocí u nefrot. syndromu
– zvýšená permeabilita kapilár • zánet, trauma, popáleniny, ARDS
– uzáver lymfatických cest
Vliv renální patologie na V a OS stav
Na
akutní nemoci glomerulu retence stenóza art. renalis retence velmi zvýšený TK (tlak. diuréza) exkrece ARS iniciální fáze (anurická) fáze restituce (polyurická)
retence exkreceexkrece
H2 O retence retence exkrece retence
CHRI až do pokrocilého stupne
bez poruchy bez poruchy
GFR < 10-20ml/min
retence
retence
tubulointersticiální nemoci, adrenální insuficience, diuretika exkrece exkrece
