MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA NOMOR TENTANG . DAN AKUNTANSI ENTITAS LIKUIDASI PELAKSANAAN

':1. 7f2.. /VM"-

ENTITAS

Ot7(20t4

PELAPORAN

PADA

KEMENTERIAN

NEGARA/LEMBAGA

M ENTER I K E UANGAN R E P UB L I K I N D O N ES IA ILUSTRASI FORM AT LAP ORAN REALISASI ANGGARAN

. . .. . .. . . . . .

Untuk P eriode yang B erakhir s . d .

( 1)

( dalam rupiah) KEM ENTERIAN NEGARA / L EM BAGA UNIT ORGANISASI/ ESELON I

.

• . • . . . • • . . • . ..

. . .. . . . • .. . . • . . • . . . . . . . . • . •• . . . . .• • •• . . • . . • . . . • . . . . . • . . • .. .

• • • . . . . • • • . . • . ..•

.

. . ...•...•....

• • .• . • • . . • . • . . • • . • . • . . . •. • .• • • . . •• . .. . .• • •

W ILAYAH / P ROVINSI

.

. . .. . .. . •. . . ..

. . .. . • • . •• . .. . • . • • • • . . • • . . .• • . • • •. . . . . •• • . • • .. . .• . .. . . . . .. •

SATUAN KERJA

•

• • • • • •• • •• • •••

• • •. . • • . • • • • • • .• • • • . . . • •. • .• • • • • •• . . • • • • • • • • • • . . • • •• . . . . •.•

JENIS KEW ENANGAN

•

• •...••...••••

••••••••

:

• . •• • . • • • • . • . • . • . •• • • • . • • . • . . . • . • . • • . . . • . • . • .• • •• •

REAL DI ATAS

(2) (3) (4) (5) (6)

% REAL

ANGGARAN

REALISASI

XXX

XXX

XXX

XX. XX

penerimaan perpaj akan

XXX

XXX

XXX

xx.xx

penerimaan ne gara bukan paj ak

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

'KX. 'KX

URAIAN

(BAWAH)

ANGGARAN

P ENDAPATAN NEGARA

PENERIMAAN N EGARA

HIBAH JUM LAH P E NDAP ATA� NEGARA DAN

'

HIBAH

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

B ELANJA NEGARA

Rupiah Murni Belanj a Pegawai Belanj a Baran g

XXX

XXX

XXX

XX. XX

Belanj a Modal

XXX

XXX

XXX

xx.xx

Utan g

XXX

XXX

XXX

XX. XX

Subsidi

XXX

XXX

XXX

xx.xx

Hi bah

XXX

XXX

XXX

XX. XX

B antu an So sial

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

Pembayaran Bunga

Belanj a Lain -l ain

Pinjaman dan Hibah Belanj a Pe gawai Belanj a Barang

. XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

Utang

XXX

XXX

XXX

xx.xx

Subsidi

XXX

XXX

XXX

XX. XX

Hi bah

XXX

XXX

XXX

xx.xx

Belanj a Modal Pembayaran Bunga

B antuan So sial

XXX

XXX

XXX

XX. XX

Be lanj a Lain -lain

XXX

XXX

XXX

x'x.xx

JUM LAH B ELANJA

XXX

XXX

XXX

XX. 'KX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

P EM B IAYAAN

PEMBIAYAAN DALAM NEGERI (NETO) Perbankan Dalam N e ge ri

XXX

XXX

XXX

Non Perbankan Dalam Ne geri (Neto)

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

I

M ENTER I K E UANGAN R E P UB L I K I N D O N ES IA

-2 PEMB IAYAAN LUAR N EGERI ( N ETO) Penarikan Pinj am.an Luar N e geri

XXX

XXX

XXX

xx . xx

Pemb ayaran Cicilan Pokok Utan g Luar

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

JUM LAH P EM B IAYAAN

. . • . • • . • •• • •• • •• • .•

, . . . . . . . .. . . . . ( 7 ) (8)

. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

(9) . • • • . • . • • . . . • • • . . . • • • • • •. • • • . • • • •

NIP •

• . . • • . • • • . . . . • . • • •.... ..•.

( 10 ) ( 1 1)

{

M E NT E R I K E UANGAN R EP U BL I K I N D O N ESIA

-3 PETUNJUK PENGISIAN LRA URAIAN ISIAN

NO 1

Diisi tanggal likuidasi

2

Diisi Kode dan uraian Kementerian Negaraj Lembaga

3

Diisi Kode dan uraian Unit Organisasi

4

Diisi Kode dan uraian Wilayah/ Propinsi

5

Diisi Kode dan uraian Satuan Kerja

6

Diisi Kode dan uraian. Jenis Kewenangan

7

Diisi kota dan tanggal

8

Diisi nomenklatur j abatan Pelaporan yang dilikuidasi

9

Diisi tanda tangan pej abat Pelaporan yang dilikuidasi

10

Diisi nama pej abat Pemimpin Entitas Akuntansi dan/ atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

11

Diisi NIP pej abat Pemimpin Entitas Akuntansi dan/ atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

Pemimpin Pemimpin

Entitas Entitas

Akuntansi

danj atau

Entitas

Akuntansi

dan j atau

Entitas

I

M ENTERI K E UANGAN R E P U B L I K INDONESIA

-

t.'lJ-

-

ILUSTRASI FORM AT LAPORAN OPERASIONAL Untuk Periode yang Berakhir s .d.

.

.

..........

(1)

. (dalam rupiah) KEM ENTERIAN NEGARA/ LEM BAGA

.

.

UNIT ORGANISASI/ ESELON I

.

.....

W ILAYAH / PROVINSI

.

........

SATUAN KERJA

.

..............

JENIS KEW ENANGAN

.

.....

.............

.

.

....

.

. . .

...

.

..

.......

.

.........

..

.

. ..

.

.......

..........

.

....

�............ ..................

. . . . . . ..

........................... ............... ..

. . . ,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ...

............... .........................................

URAIAN

JUM LAH per

....

. 20Xl (7) . .

(2) (3) (4)

(5) (6)

ke naikan (pe nurunan) Jumlah

%

KEGIATAN OPERASIONAL PENDAPATAN OPERASIONAL PENDAPATAN PERPAJAKAN Pendapatan Paj ak Pe nghasilan

XXX

XXX

xx.xx

Pe ndapatan Paj ak Pertambahan Nilai dan Penjualan Barang

XXX

XXX

XX. XX

Pe ndapatan Pajak Bumi dan Bangunan

XXX

XXX

XX. XX

Pendapatan Be a Pe rolehan Hak atas Tanah dan Bangunan

XXX

XXX

xx.xx

Pe ndapatan Cukai

XXX

XXX

XX. XX

Pe ndapatan Paj ak Lainnya

XXX

XXX

xx.xx

Pe ndapatan Be a Masuk

XXX

XXX

xx.xx

Pendapatan Be a Ke luar Jumlah Pe ndapatan Pe rpajakan PENDAPATAN NEGARA BUKAN PAJAK Pe ndapatan Sumber Daya Alam

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

xx.xx

XX. XX

XXX

XXX

Pe ndapatan Bagian Pe m e rintah atas Laba

XXX

XXX

xx.xx

Pendapatan Ne gara Bukari Pajak Lainnya

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

xx.xx

Jumlah Pe ndapatan Negara Bukan Pajak PENDAPATAN HIBAH Pe ndapatan Hi bah

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XX. XX

Be ban perse di aan

XXX

XXX

XX. XX

Beban j asa

XXX

XXX

.xx . xx XX. XX

Jumlah P endapatan Hiba h JUM LAH PENDAPATAN OPERASIONAL BEBAN OPERASIONAL Be ban pe gawai

Be ban pe m e lihara,an

XXX

XXX

Be ban pe rj alanan dinas

XXX

XXX

xx.xx

Be ban barang untuk di se rahkan ke pada masyarakat

XXX

XXX

XX. XX

Be ban bunga

XXX

XXX

XX. XX

Be ban subsidi

XXX

XXX

xx . xx

Be ban hibah

XXX

XXX

XX. XX

Be ban bantuan sosial

XXX

XXX

xx.xx

Be ban pe nyusutan dan amorti sasi

XXX

XXX

XX. XX

Be ban pe nyi sihan piutang tak te rtagih

XXX

XXX

xx.xx

Be ban . transfer

XXX

XXX

xx.xx

Be ban lain-lain

XXX

XXX

xx.xx

JUM LAH BEBAN OPERASIONAL

XXX

XXX

xx.xx

SURPLU S / DEFISIT DARI KEGIATAN OPERASIONAL

XXX

XXX

xx.xx

I

' ·

M ENTER I KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ES IA

- 5KEGIATAN NON OPERASIONAL SURPLUS/ DEFISIT PELEPASAN ASET NON LANCAR Pe ndapatan Pe lepasan Ase t Non Lancar

XXX

XXX

xx.xx

Be ban Pe le pasan Ase t Non Lancar

XXX

XXX

XX . XX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

xx.xx

. Jumlah S urplus/De fisit Pelepasan Aset Non Lancar SURPLUS / DEFISIT PENYELESAIAN KEW AJmAN JANGKA PANJANG Pe ndapatan Pe nye le sahin Kewajiban Jangka Panjarig Be ban Pe nye le sai an Ke wajiban Jangka Panjang J u ml a h S urplus/Defisit Penyelesaian Kewajiban Jangka Panjang SURPLUS/ DEFISIT DARI KEGIATAN NON OP � RASIONAL LAINNYA Pe ndapatan dari Ke gi atan Non Ope rasional Lainnya Be ban dari Ke giatan Non Ope rasional Lainnya Jumlah Surplus/De fiait dari Kegiatan Non Operasional

XXX

XXX

XX . XX

XXX

XXX

xx.xx

... .....,....

............ ..

........ ..........

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

xx . xx

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XX . XX

XXX

XXX

xx.xx

La innya SURPLUS / DEFISIT DARI KEGIATAN NON OPERASIONAL POS L UAR BIASA Pe ndapatan Luar Biasa Be ban Luar Bi asa SURPLUS/ DEFISIT DARI POS LUAR BIASA SURPLUS / DEFISIT-LO

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

xx.xx

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8 1 (9)

PA/ KPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( 10) .................................... NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,.

(1 1) ( 1 2)

J

M ENTE R I K EUANGAN R E P U B L I K INDONES IA

-6PETUNJUK PENGI SIAN LO NO

URAIAN ISIAN

1

Diisi tanggal lik:uidasi

2

Diisi Kode dan uraian Kementerian Neg8fa/ Lembaga

3


4

Diisi Kode dan uraian Wilayah / Propinsi

5

Diisi Kode dan uraian S atuan Kerj a

6

Diisi Kode dan uraian J enis Kewenangan

7


8

D iisi

9 10 11

nomenklatur

j abatan

Pemimpin

Entitas

Ak:untansi

dan j atau

Entitas

Pelaporan yang dilik:uidasi Diisi tanda tangan Pemimpin Entitas Ak:untansi dan / atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi Diisi

nama

Pemimpin

Entitas

Akuntansi

dan j atau

Entitas

Pelaporan

yang

Pelaporan

yang

dilik:uidasi Diisi

NIP

dilik:uidasi

Pemimpin

Entitas

Akuntansi

dan j atau

Entitas

M ENTE R I K E UANGAN R EP U BL I K I N D O N ES IA

- 7 -

ILUSTRASI FORM AT LAP ORAN P ERUBAHAN EKUITAS Untuk P erio de yang B erakhir s . d .

. . . .

( 1)

( dalam rupiah) KEM ENTERIAN UNIT ORGANISASI/ ESELON I W ILAYAH/ P ROVIN S I · SATUAN KERJA . JENIS KEW ENANGAN

. . . . .· .

(2) (3) : . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) :............................................................. . ... (5) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) :.....

.

. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ..

URAIAN

. .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

JUM LAH P eriode s.d .

kenaikan ( penurunan)

. . . . . 20X1

jumlah

%

XXX

XXX

xx . xx

XXX

XXX

xx . xx

Kore ksi Nilai Perse diaan

XXX

XXX

xx . xx

S e li sih Revaluasi Ase t Tetap

XXX

XXX

xx . xx

XXX

XXX

XX . XX

XXX

XXX

xx . xx

TRANSAKSI ANTAR ENTITAS

XXX

XXX

xx . xx

KENAIKAN / P ENURUNAN

XXX

XXX

xx . xx

XXX

XXX

xx . xx

EKUITAS A W AL SURP LUS / DEFISIT LO DAM PAK KUM ULATIF P ERUBAHAN AKUNTANSI/ KESALAHAN M ENDASAR

Koreksi Nilai Aset Te tap Non Revaluasi Lain -lain

EKUITAS EKUITAS AKHIR

. . . . . .. . . . . . . . . . . . . , . . . . (7) . (8)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

(9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 10) NIP . . ( 1 1) .

. . .

. . . . . . . . . .

. .

I

M ENTERI KEUANGAN R E P UBLIK I N D ONESIA

-8PETUNJUK PENGISIAN LPE NO

URAIAN ISIAN

1


2


3


4


5

Diisi Kode dan uraian Satuan Kerj a

6


7


8 .

Diisi nomenklatur j abatan Pemimpin Entitas Akuntansi dan/ atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

9

Diisi tanda tangan Pemimpin Entitas Akuntansi dan j atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

10

Diisi nama pej abat Pemimpin Entitas Akuntansi dan j atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

11

Diisi NIP Pemimpin Entitas Akuntansi dan/ atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

(

M ENTER I K E UANGAN R E P U B L I K I N D O N ES IA

-9 ILUSTRASI FORMAT NERACA PENUTUP

111

PER ldalam rupiah ) KEM ENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA UNIT ORGANISASI/ ESELON I W ILAYAH / PROVINSI SATUAN KERJA JENIS KEW ENANGAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. .-. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :········· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........

.....

URAIAN ABET LANCAR Belanj a Dibayar Di Muka Uang Muka B e l anj a Piutang Bukan Paj ak ( Pe nyisihan Piutang Tidak Te rtagih-Piutang Bukan Paj ak) Piutang Bukan Paj ak - Ne to Bagian Lancar TPA Pe nyisihan Piutang Tidak Tertagih-Bagian Lancar TPA Bagi an Lancar TPA - N e to

...

Per

.....

.....

........

.

...................

.

.....

,2)

,3)

,4)

,5) ,6)

kenaikan :penurunan) JUMLAH . % 20Xl 171 Per 3 1 Des 20XO jumlah

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

(xxx)

(xxx)

(xxx)

xx . xx

XXX

XXX

XXX

xx . xx

XXX

XXX

XJ!X

xx.xx

(xxx)

( XJ!X) XJ!X

(=)

XJ!X

XJ!X

XX. XX XX. XX

Bagian Lancar TP / TGR

XJ!X

XJ!X

XJ!X

XX. XX

Pe nyisihan Piutang Tidak Te rtagih-Bagian Lancar TP/ TGR

(XJ!X) XJ!X

( XJ!X) XJ!X

XX. XX

Bagian Lancar TP/TGR - Ne to

(XJ!X) XJ!X

XX. XX

Pe rse diaan

XJ!X

XJ!X

XJ!X

XX. XX

XJ!X

XJ!X

XJ!X

XX. XX

Jumlah Aset Lancar ASET TETAP Tanah Pe ralatan dan Me sin Ge dung dan Bangunan Jalan, Irigasi, dan Jaringan Ase t Te tap Lainnya Konstruksi D al am Pe nge rj aan Akumulasi Pe nyusutan

Jumlah Aset Tetap PIUTANG JANGKA PANJANG Tagihan Pe nj u alan Angsuran

XXX

XJ!X

XJ!X

XX. XX

XJ!X

XJ!X XJ!X

xx.xx

XXX

XJ!X XJ!X

xx . xx

XJ!X

XJ!X

XJ!X

xx.xx

XJ!X XXX

XJ!X XJ!X

XJ!X XJ!X

xx.xx

(xxx)

(=)

{xxX)

XXX

XJ!X

XJ!X

XX. XX

XX. XX XX. XX

XJ!X

XJ!X

XJ!X

XX. XX

( Pe nyi sihan Piutang Tidak Te rtagih-Tagihan Pe nj ualan Tagihan Pe nj u al an Angsuran - N e to

(xxx)

(XJ!X)

xx.xx

XJ!X

( XJ!X) XJ!X

Tagihan TP/TGR

XJ!X

XJ!X

XJ!X

XX. XX

Pe nyisihan Piutang Tidak Te rtagih-Tagihan TP/ TGR

(xxx)

( XJ!X) XJ!X

xx . xx

XJ!X

( XJ!X) XJ!X

xx.xx

Piutang Jangka Panj ang Lainnya

XJ!X

XJ!X

XXX

XX. XX

Penyisihan Piutang Tidak Te rtagih-Piutang Jangka Panj ang

(xxx)

Tagihan TP/TGR - N e to

Piutang Jangka Panj ang Lainnya - Neto

Jumlah Piutang Jangka ASET LAIN NYA Ke mitraan de ngan Pihak Ke tiga Ase t Tak B e rwuj ud

XJ!X

xx . xx

(XJ!X)

(xxx)

XX. XX

XJ!X

XXX

XXX

XX. XX

XJ!X

XJ!X

XJ!X

XX. XX

XXX

XXX

XJ!X

XX. XX

XXX

XXX

XJ!X

xx. xx

Dana Yang Dibatasi

XJ!X

XJ!X

XJ!X

xx.xx

Ase t Lain-Lain

XXX

XXX

XJ!X

xx . xx

XXX

XXX

XXX

xx . xx

xxxx

xxxx

xxxx

XX. XX

Jumlah Aset Lainnya JUM LAH ASET

I

M ENTE R ! K E UANGAN R EP U B L J K I N D O N ES IA

- 10 KEWAJIBAN KEW AJIBAN JANGKA PENDEK U tang Biaya Pinj aman

XXX

XXX

XXX

xx . xx

Pe ndapatan Dite rima Dimuka

XXX

XXX

XXX

XX. XX

U tang Jangka Pende k Lainnya

Jumlah Kew ajiban Jangka

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

KEW AJIBAN JANGKA PANJANG

·

Utang Luar Ne geri

XXX

XXX

XXX

xx . xx

Utang D alam N e ge ri-Pe rbankan

XXX

XXX

XXX

xx . xx

Utang D alam N e ge ri-Obligasi

XXX

XXX

XXX

xx . xx

Pre mium ( diskonto) Obligasi

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx . xx

Jumlah Kewajiban Jangka

XXX

XXX

XXX

xx . xx

JUMLAH KEWAJIBAN

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

xxxx

xxxx

xxxx

xx . xx

Utang Jangka Panj ang Lainnya

EKUIT!\,S EKU ITAS

JUMLAH KEW AJIBAN DAN EKUITAS

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (8) . . . . . . ; . . (9)

PA/ KPA .

........

....

..

( 10) ( ( 1 1) NIP . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) ....................................

M ENTER I K E UANGAN R E P U B L I K I N D O N ES I A

- 11 PETUNJUK PENGISIAN NERACA PENUTUP U raian I sian

No 1


2


3

Diisi Kode dan uraian unit organisasi

4

Diisi Kode dan uraian wilayahj propinsi

5

Diisi Kode dan uraian satuan kerja

6

Diisi Kode dan uraian jenis kewenangan

7

Diisi saldo per tanggal likuidasi

8


9

Diisi nomenklatur j abatan Pemimpin Entitas Akuntansi dan/ atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

10

Diisi tanda tangart Pemimpin Pelaporan yang dilikuidasi

11

Diisi nama Pemimpin Entitas Akuntansi danj atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

12

Diisi NIP Pemimpin Entitas Akuntansi danj atau Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

Entitas Akuntansi

dan j atau

Entitas


- 12 -

( n ama bagi an an ggaran ) ( nama un i t organ isas i f eselon

I)

(n ama UAKP B)

ILUSTRASI LAPORAN BARANG KUASA PEN GGUNA ( LBKP ) PEN UTUP . GABUNGAN IN TRAKOM TABEL DAN EKSTRAKOM TABEL PER

.

. . . . . . . .. . .. . .. . . . . . .

( 1) tanggal

ldentitas dan N am a UAKPB : AKUN , N ERACA/ SUB-SUB KELOM POK BARAN G KODE

URAIAN

• • • • • • . . .. . • . . • • . . . . . . . •• • • • • • • . • • • ••

SAT

(2)

SAL DO PER 31 JAN 20XX KUANTITAS

NltAI

M UTASI BERTAM BAH KUANTITAS

N ILAI

BERKURAN G KUANTITAS

N IL AI

:

hal am an : SAL DO PER TANGGAL LIKUIDASI KUANTITAS

N IL AI

TOTAL . . .. . .. . .. . .. . . . . . . , '

( 3)

Penanggung Jaw ab UAKPB • • • . • .• • • • . • • • • . • . • • .

(4)

(5) (6) NIP

.

•.•...........

( 7)

·.

I

M ENTE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N D O N ES IA

- 13 -

PETUNJUK PENGISIAN LBKP PENUTUP URAIAN ISIAN

NO 1


2

Diisi identitas dan nama Entitas Akuntansi yang dilikuidasi

3


4

Diisi nomenklatur j abatan penanggung j awab UAKPB

5

Diisi tanda tangan pej abat penanggung j awab UAKPB

6

Diisi nama pejabat penanggung jawab UAKPB

7

Diisi NIP pej abat penanggung jawab UAKPB

f

M ENTE R ! KEUANGAN R E P U B L I K IND O N ES IA

- 14 ( nama bagi an anggaran)

U.USTRASI LAPORAN BARAN G PEN GGUNA ( LBP ) PENUTUP GABUNGAN IN TRAKOM TABEL DAN EKSTRAKOM TABEL PER

. ... .. ... ... ...... ....

( 1) tanggal

Identitaa dan N ama UAKPB AKUN N ERACA/ SUB-SUB KELOM POK BARAN G KODE

URAIAN

:

•.••....•...•..........••..•..•.•....

SAT

(2)

SAL DO PER 31 JAN 20XX KUANTITAS

NU.AI

M UTASI BERTAM BAH KUANTITAS

N U.AI


N U.AI

:

halaman : SAL DO PER TAN GGAL LIKUIDASI KUANTITAS

N U.AI

TOTAL ................... , '

(3)

Pen anggung Jaw ab UAPB ••••••••.••.•.••••••.

(4)

(5) (6) N IP

•

••••.••..•.•.•

( 7)

f

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 15 PETUNJUK PENGISIAN LBP PENUTUP URAIAN !SIAN

NO

1


2

Diisi identitas dan nama Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

3


4

Diisi nomenklatur jabatan penanggung jawab UAPB

5

Diisi tanda tangan pejabat penanggung jawab UAPB

6

Diisi nama pejabat penanggung jawab UAPB

7

Diisi NIP pejabat penanggung jawab UAPB

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA, ttd . BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

1

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA .0� (91Jt/• NOMOR -a.-71I TENTANG PELAKSANAAN LIKUIDASI ENTITAS AKUNTANSI DAN ENTITAS . PELAPORAN PADA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA

,AJM.�

M ENTER I K E UANGAN R E P U B L I K I N D O N ES I A

ILUSTRASI FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN Untuk P eriode yang Berakhir s.d. (daiam rupiah) KEM ENTERIAN NEGARA/ LEM BAGA UNIT ORGANII!IASI/ ESELON I W ILAYAH / P ROVINSI SATUAN KERJA JENIS KEWENANGAN

P ENDAPATAN NEGARA DAN HIBAH PENERIMAAN NEGARA penerimaan perpaj akan pene rimaan negara bukan paj ak

..............

..........................................................................

..............

...........

.

.

.

.

.

,,,,

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

Xxx

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XX. XX

NEGARA

BELANJA NEGARA Rupiah Murni Belanj a Pegawai Belanj a Barang Belanja Modal Pembayaran Bunga Utang Subsidi Hibah B antuan So sial Belanja Lain-laln Pinjaman dan Hibah Belanj a Pegawai Belanja B arang Belanja Modal Pembayaran Bunga Utang Subsidi Hibah B antu an So sial Belanja Lain-lain JUM LAH BELANJA P EM BIAYAAN PEMBIAYAAN DALAM NEGERI (NETO) Perbankan Dalam Negeri Non Perbankan Dalam Negeri (Neto) PEMBIAYAAN LUAR NEGERI (NETO) Penarikan Pinjaman Luar Negeri Pembayaran Cicilan Pokok Utang Luar Negeri JUM LAH PEMBIAYAAN

(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . .............. (6) · . .. .... ........ ··· ··· ··· ······· ··· ········ ···· ······ ··· ·· ·· ·· · · · ········ · · ······ ·· · ····· Perlode o.d. 20Xl (8) Perlode o . d , 20Xl (7) -!o REAL REAL DI ATAS "/o REAL REAL DI ATAS A!fGGARAK REALIBABI A!fGGARAK REALISABI AII'GGARA!f (BAWAH) AII'GGARAN (BAWAH)

.

.

,,,

URAIAN

HIBAH P ENDAPATAN JUM LAH DAN HffiAH

(1)

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

xxx-

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX, XX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

.................... ......... ..............................

(9) ( 10 )

( 1 1) .............................. NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(12) (13)

(

M ENTER I K E UANGAN R EP U B L I K I N DO N ES I A

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN LRA Uraian Isian

No 1

Diisi tanggal penyusunan Laporan Keuangan Likuidasi

2


3


4


5


6


7

Diisi peri ode . sanipai dengan tanggal penyusunan Laporan Keuangan Likuidasi (tanggal dinyatakan selesai proses likuidasi )

8

Diisi periode sampai dengan tanggal likuidasi

9


10

Diisi nomenklatur j abatan Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pej abat Penanggung Jawab Likuidasi

11

Diisi tanda tangan Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pej abat Penanggung Jawab Likuidasi

12

Diisi Nama Penanggung Jawab Proses Likuidasi . atau Pej abat Penanggung J awab Likuidasi

13

Diisi NIP Penanggung Jawab Proses Liku.idasi atau Pej abat Penanggung Jawab Likuidasi

I


- 3 ILUSTRASI FORM AT LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS Untuk P eriode yang Berakhir a.d. • . . • ( 1) (dalam rupiah) KEM ENTERIAN UNIT ORGANISASI/ ESELON I W ILAYAH/ P ROVINSI SATUAN KERJA JENIS KEWENANGAN

.

·••····••····•

••..............•.......... ..•••••.•.....•••.......••.......•••...•..••.••

•

••••...••.••••

••••··••••·••·•··•··•·••••·····•••••••··••••••••···•·•··•••··••·•••··•··•·

.

.•..•..•.....•

•••.•.•••••.........•..•..•..•..• •••.••..••.•••.••..••...••.•

•

··•••···• ••••·

.•.•..•..••••.•••••.•.•.•.....••..••..•..•.

.

•••... ••.•....

•.......

URAIAN EKUITAS AW AL SURPLUS / DEFISIT LO DAM PAK KUM ULATIF PERUBAHAN AKUNTANSI/ KESALAHAN M ENDASAR Koreksi Nilai Persediaan S"elisih Revaluasi Aset Tetap Koreksi Nilai Aset Tetap Non R evaluasi Lain-lain TRANSAKSI ANTAR ENTITAS KENAIKAN / P ENURUNAN EKUITAS EKUITAS AKHIR

:

;•.•••..•..••

...•••.••••..•••..•••••..••..•

, ......•.•..•..••••••••••.••.••••• ...•.....•••...•••••...•.•••.•••

P eriode a.d .

.....

JUMLAH P eriode s.d . 20X1 ( 7 )

XXX

.....

(2) (3)

(4)

(5) (6)

20X1 (8)

kenaikan (penurunan) jumlah %

XXX

' XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx XX. XX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XXX

XXX

xx.xx

0

XXX

XXX

xx.xx

•..••...•....•.•••.

,

..................

·········•·······• · · · · • · • • · • · · · · • • • · · • · •

(9) ( 10)

( 1 1) .................................... NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(12) ( 13)

I

M ENTER I KEUANGAN R EP U B L I K I N D O N ES IA

- 4 -

PETUNJUK PENGISIAN LPE NO

URAIAN ISIAN

1

Diisi tanggal penyusunan Laporan Keuangan Likuidasi

2

Diisi Kode dan uraian KemeJ;Iterian Negaraj Lembaga

3


4


5


6

Diisi Kode dan uraian Jenis Kewenangan

7

Diisi periode sarnpai dengan tanggal Laporan Keuangan Likuidasi (tanggal dinyatakan selesai proses likuidasi )

8

Diisi periode sampai dengan tanggal Laporan Keuangan Penutup (tanggal dinyatakan dilikuidasi )

9

Diisi kota dan tanggE!-1

10

Diisi nomenklat11r j abatan Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pej abat Penanggung Jawab Likuidasi

11


12

Diisi Nama Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pej abat Penanggung J awab Likuidasi

13

Diisi NIP Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pej abat Penanggung J a:wab Likuidasi

1


-5-

KEM ENTERIAN UNIT O RGANISASI/ ESELON I W ILAYAH / P ROVINS.I SATUAN KERJA JENIS KEW ENANGAN

ILUSTRASI FORM AT NERACA LIKUIDASI PER (1) ( dalam rupiah) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) (3)

•••.•••.•••••••••••••.••••.••..•••..••••••••••••••••.••••••••••.••••.•••••

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·.· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

. . .. . ..

...

... . . .

.

...

...... . . .. . . ..

ASET LANCAR Belanj a D ib ayar D i Muka Uang Muka B e l anja Piu tang B ukan Paj ak (Pe nyisih an Piu tang Tidak Te rtagih-Piu tang Bukan Paj ak) Piutang B u kan Paj ak - N e to B agian Lancar TPA Penyisihan Piutang Tidak Te rtagih-B agian Lancar TPA B agian Lan car TPA - N e to B agian Lancar TP/ TGR Penyisihan Piu tang Tidak Tertagih-Bagian Lancar B agian Lancar TP/ TGR - Neto Persediaan Jumlah Aset L ancar ASET TETAP Tanah Peralatan dan· Me sin Gedung dan B angu n an J al an , lrigasi , dan J aringan Ase t Tetap Lainnya Kon struksi Dalam Pe ngerj aan Akumulasi Penyusutan Jumlah Aset Tetap P IUTANG JANGKA PANJANG Tagihan Penj u alan Angsuran (Pe nyisihan Piu tang Tidak Tertagih-Tagihan Penjualan Tagihan Penj u alan Angsu ran - N e to Tagihan TP / TGR Penyisihan Piutang Tidak Tertagih-Tagihan TP/ TGR Tagih an TP/ TGR - N e to Piu tang J angka Panj an g Lainnya Penyisihan Piutang Tidak Tertagih-Piutang Jangka Piu tang J angka Panj ang Lainnya - Neto

Aset Tak B e rwuj ud Dan a Yang Dibatasi Penggunaannya Aset Lain-Lain

Jumlah Aset L ainnya JUM LAH ASET

.

....

...

...

(4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) ..

.

JUM LAH P er . . . 20Xl (7 ) Per .

ASET LAINNYA Kemitraan den gan Pih ak Ke tiga

..

.

.

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

URAIAN

Jumlah P iutang Jangka P anjang

.

.

.

0

..

. . 20Xl ( 8 ) .

kenaikan (penurunan) jumlah %

XXX

XXX

XX. XX

0

XXX

XXX

xx. xx

XXX

XXX

XX. XX

0

(xxx)

(xxx)

XX. XX

XXX

XX. XX

0

XXX

XXX

xx.xx

0

(xxx)

(xxx)

XX. XX

XXX

XX. XX

0 0

XXX

XXX

XX. XX

(xxx)

(xxx)

XX. XX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XX. XX

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

0 0 0

0

0

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

xx. xx

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

xx. xx

XXX

XXX

xx. xx

(xxx)

(xxx)

XXX

XXX

XX. XX XX. XX

XXX

XXX

XX. XX

0

(xxx)

(xxx)

XX. XX

XXX

xx. xx

0 0

XXX

XXX

xx.xx

(xxx)

. (xxx)

XX. XX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XX. XX

(xxx)

(xxx) XXX

XX. XX

0

XXX

XXX

XX. XX

0

XXX

XXX

XX. XX

0

0

0

0

0

0

XXX

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

XX. XX

0

XXX

XXX

XX. XX

0

XXX

XXX

xx. xx

XXX

XXX

XX. XX

xxxx

xxxx

XX. XX

0

0

M ENTE R ! K E UANGAN R EP U B L I K I N D O N ES IA

-6H.�W

KEW AJIBAN JANGKA PENDEK Utang Biaya Pinjaman Pendapatan Dite rima Dimuka Utang J angka Pendek Lainnya

Jumlah Kewi\Jiban Jangka Peridek

XXX

0

XXX

XXX

0

XX. XX

XXX

XX. XX

0

XXX XXX

XXX

XX. XX

0

XXX

XXX

XX. XX

0

XXX

XXX

XX. XX

XXX

XXX

xx.xx

XXX

XX. XX

0

XXX

XXX

XX. XX

0

· xxx

XXX

XX. XX

xxxx

xxxx

0

XXX

xx . xx

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG Utang Luar Negeri Utang Dalam Negeri-Perbankan utang Dalam Negeri-Obligasi Pre mium (diskonto) Obligasi Utang Jangka Panj an g Lainnya

Jumlah Kewi\Jiban Jangk!l P anJang JUM LAH KEWAJIBAN

XXX

0 0

XXX

0

XXX

0

XXX

XXX

Xx.XX

xx.xx

EKUITAS EKUITAS

JUM LAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

0

.........

.

.

... ... ..,

•.••.••••••.••••••

•.••..•........•..•..........•..•.•........

XX. XX

(9) ( 10 )

( 1 1) ••••••••••••••••••••••••••••••••••••

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( 12) ( 13)

I

M ENTER I K E UA N G A N R EP U B L I K I N D O N ES I A

- 7 -

PETUNJUK PENGISIAN NERACA LIKUIDASI URAIAN ISIAN

NO 1

Diisi tanggal penyusunan neraca likuidasi

2


3


4

Diisi Kode dan uraian Wilayahj Propinsi

5

Diisi Kode dan uraian Satuan Kerj a

6


7

Diisi saldo pet tahggal Laporan Keuangan Likuidasi (tanggal dinyatakan selesai pro ses likuidasi )

8

Diisi saldo per tanggal likuidasi

9


10

Diisi nomenklatur j abatan Penanggung j awab proses Likuidasi atau Pej abat Penanggung Jawab Likuidasi

11


12

Diisi Nama Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pej abat Penanggung Jawab Likuidasi

13

Diisi NIP Penanggung j awab proses Likuidasi atau Pej abat Penanggung Jawab Likuidasi

1

M ENTE R ! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ES I A

- 8 (nama bagian anggaran) (nama unit organisasi/ eselon I) (nama UAKP B) ILUSTRASI LAPORAN BARANG KUASA PEN GGUNA (LBKP ) LIKUIDASI GABUNGAN IN TRAKOM TABEL DAN EKSTRAKOM TABEL PER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) tanggal ldentl tas dan N ama UAKPB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 2 ) AKUN N ERACA/ SUB-SUB KELOM POK BARAN G KODE

URAIAN

SAT

SALDO PER TANGGAL LIKUIDASI KUANTITAS

N IL AI

:

h al aman : M UTASI BERTAM BAH KUANTITAS

N ILAI


N IL AI

l::IA .IJlJU PER TGL PENYUSUNAN LK LIKUIDASI ' KUANTITAS N IL AI

TOTAL .................. . , .... ............. .

( 3)

Penanggung Jaw ab P roses L i ku i dasi / Pejabat Penanggu ng Jaw ab L i kui dasi (4) (5) N IP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(6)

1

M EN T E R I K E UANGAN R E P U B L I K I N D O N ES IA

-9 PETUNJUK PENGISIAN LBKP LIKUIDASI URAIAN ISIAN

NO

1

Diisi tanggal penyusunan LBKP Likuidasi

2

Diisi identitas dan nama Entitas Akuntansi yang dilikuidasi

3


4


5

Diisi nama Penanggung Jawab Proses Likuidasi· atau Pej abat Penanggung Jawab Likuidasi

6

Diisi NIP Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pej abat Penanggung J awab Likuidasi

1


- 10 (nama bagian anggaran) ILUSTRASI LAPORAN BARANG PENGGUNA (LBP) LIKUIDASI GABUNGAN INTRAKOM TABEL DAN EKSTRAKOM TABEL PER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) .

tanggal Identitas dan N ama UAPB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . ... . . . . (2) AKUN N ERACA/ SUB-SUB SALDO PER KEL O M POK BARAN G SAT TANGGAL LIKUIDASI KODE

URAIAN

KUANTITAS

:

hal aman : M UTASI BERTAM BAH

NIL AI KUANTITAS

SAL DO PER TGL PENYUSUNAN L K LIKUIDASI

BERKURAN G

N IL AI KUANTITAS

NIL AI KUANTITAS N ILAI

TOTAL ...... ..... ...... .

.

,

.

............. ... .

( 3)

Penanggu ng Jaw ab Proses L i ku i das i / Pejabat Penanggu ng Jaw ab L i ku i dasi

(4)

(5) N IP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(6)

i

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 11 PETUNJUK PENGISIAN LBP LIKUIDASI URAIAN ISIAN

NO

1

Diisi tanggal penyusunan LBP Likuidasi

2

Diisi identitas dan nama Entitas Pelaporan yang dilikuidasi

3


4

Penanggung J awab Likuidasi

5

Diisi nama Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pejabat Penanggung Jawab Likuidasi

6

J awab Likuidasi

Diisi tanda tangan Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pejabat

Diisi NIP Penanggung Jawab Proses Likuidasi atau Pejabat Penanggung

-'

.

'

.

·· ·: · ·.

'

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA , ttd .

BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

f

LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

fl72jVM'f- .fE /Wiit

TENTANG PELAKSANAAN LIKUIDASI ENTITAS PELAPORAN

ENTITAS PADA

AKUNTANSI DAN KEM ENTERIAN

NEGARA / L E M BAGA

M E NTE R I K E UA N G A N R E P U B L I K I N D O N ES IA

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN PENUTUP 1.

Tingkat Entitas Akuntansi Pernyataan Tanggung Jawab Laporan Keuangan Penutup Satuan Kerj a selaku Entitas Akuntansi yang dilikuidasi, terdiri dari (a) Laporan Realisasi Anggaran, (b) Laporan Operasional, (c) Laporan Perubahan Ekuitas, ( d) Neraca Penutup , dan (e) Catatan atas Laporan Keuangan sebagaimana terlampir, adalah merupakan tanggung j awab kami.

(Paragrafpenjelasan - untuk menjelaskan hal yang perlu dijelaskan terkait dengan hal yang khusus dalam penyusunan Laporan Keuangan Penutup) Laporan Keuangan Penutup tersebut telah disusun berdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai dan isinya telah menyajikan informasi pelaksanaan anggaran dan posisi keuangan secara layak sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan. nama kota> , < tgl- bln-thn>

(. . . . . . . . .. . ... . . ... . ........ .. . .. . .. . .. .. ..)

2. Tingkat Entitas Pembantu Pengguna Anggaran Wilayah PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Penggabungan Laporan Keuangan Penutup tingkat wilayah selaku UAPPA-W yang terdiri dari (a) Laporan Realisasi Anggaran, (b) Laporan Operasional, (c) Laporan Perubahan Ekuitas, (d) Neraca, dan (e) Catatan atas Laporan Keuangan sebagaimana teilampir, adalah merupakan tanggung j awab kami, sedangkan substansi Laporan Keuangan dari masing-masing Entitas Akuntansi terlikuidasi merupakan tanggung j awab pemimpin Entitas Akuntansi.

(Paragrafpenjelasan - untuk menjelaskan hal yang perlu dijelaskan terkait dengan hal yang khusus dalam penyusunan Laporan Keuangan Penutup) Laporan Keuangan Penutup tersebut telah disusun berdasarkan sistem pengendalian intem yang memadai dan isinya telah menyaj ikan informasi pelaksanaan anggaran dan posisi keuangan secara layak sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan.

, < tgl-bln-thn> < Penanggung j awab UAPPA-W>

(. . .. . . . .. . .. .. .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

M ENTER I K E UANGAN R E P U B L I K I N D O N ES IA - 2 3.

Tingkat Entitas Pembantu Pengguna Anggaran Eselon I

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Penggabungan Laporan Keuangan Penutup tingkat Eselon I selaku UAPPA-EI yang terdiri dari (a) Laporan Realisasi Anggaran, (b) Laporan Operasional, (c) Laporan Perubahan Ekuitas, ( d) Neraca, dan (e) Catatan atas Laporan Keuangan sebagaimana terlampir, adalah merupakan tanggung j awab kami, sedangkan substansi Laporan Keuangan dari masing-masing Entitas Akuntansi terlikuidasi merupakan tanggung j awab pemimpin Entitas Akuntansi.

(Paragraf penjelasan - untuk menjelaskan hal yang perlu dijelaskan terkait dengan hal yang khusus dalam penyusunan Laporan Keuangan Penutup) Laporan Keuangan Penutup tersebut telah disusun berdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai da.J;l isinya telah menyajikan informasi pelaksanaan anggaran dan posisi keuangan secara layak sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan .

, < tgl-bln-thn>

(

. . . . . . . . . . . .

...

. .

.

. . . .

.

. . . . . . . . . .

.

. . . . .

.. ) . .

1

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK IND ONESIA - 3 4 . Tingkat Pengguna Anggaran


Laporan Keuangan Penutup selaku Entitas Pelaporan yang dilikuidasi, terdiri dari (a) Laporan Realisasi Anggaran, (b) Laporan Operasional, (c) Laporan Perubahan Ekuitas , (d) Neraca Penutup , dan (e) Catatan atas Laporan Keuangan sebagaimana terlampir, adalah merupakan tanggung j awab kami .

(Paragraf penjelasan - untuk menjelaskan hal yang perlu dijelaskan terkait dengan hal yang khusus dalam penyusunan Laporan Keuangan Penutup) Laporan Keuangan Penutup tersebut telah disusun berdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai dan isinya telah menyajikan informasi pelaksanaan anggaran dan posisi keuangan secara layak sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan. < nama kota>, < tgl-bln-thn>

< Menteri/ Pimpinan Lembaga>

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) - ..... MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

' '

LAMPIRAN IV PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA NOMOR

···:

TENTANG

�7'2-

/fMf:: .O t;"

PELAKSANAAN LIKUIDASI ENTITAS PELAPORAN · ·· ::. ..

/9(:).4

ENTITAS

AKUNTANSI DAN KEMENTERIAN

PADA

NEGARA/LEM BAGA

,.

M ENTER ! K E UANGAN R E P U B L I K I N D O N ES IA

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN LIKUIDASI ·

1.

Tingkat Entitas Akuntansi

PERNYATAAN TANGGUN G JAWAB

Laporan Keuangan Likuidasi Satuan Ketj a selaku Entitas Akuntansi yang dilikuidasi , terdiri dari (a) Laporan Realisasi Anggaran, (b) Laporan Operasional, (c) Laporan Perubahan Ekuitas, (d) Neraca Likuidasi, dan (e) Catatan atas Laporan Keuangan s�bagaimana terlampir, adalah merupakan tanggung j awab kami.

(Paragraf penjelasan - untuk menjelaskan hal yang perlu dijelaskan terkait dengan hal yang khusus dalam penyusunan Laporan Keuangan Likuidasi) Laporan Keuangan Likuidasi tersebut telah disusun berdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai dan isinya telah menyajikan informasi pelaksanaan anggaran dan posisi keuangan secara layak sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan.

, < tanggal-bulan- tahun> Penanggung Jawab Proses Likuidasi/ Pej a bat Penanggung J awab Likuidasi

(. . .

. . . .

.. .. ... .. . .

. .

.

.

. . .

.

. . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . .

.

. . . . . .

)

.,

1

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA - 2 2.

Tingkat Pengguna Anggaran


Laporan Keu angan Likuidasi selaku Entitas Pelaporan yang dilikuidasi, terdiri dari (a) Lap oran Re alisasi Anggarah, (b) Laporan O perasional , (c) Laporan Perubahan Ekuitas , (d) Neraca Likuidasi , dan (e) Catatan atas Laporan Keuangan sebagaimana terlampir , adalah merupakan tanggung j awab kami.

(Paragraf penjelasan - untuk menjelaskan · hal yang perlu dijelaskan terkait dengan hal yang khusus dalam penyusunan Laporan Keuangan Likuidasi) Laporan Keuangan Likuidasi tersebut telah disusun berdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai dan isinya telah menyaj ikan informasi pelaks anaan anggaran dan p o sisi keuangan secara layak sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan .

< nama kota> , < tanggal-bulan-tahun> Penanggung J awab Pro ses Likuidasi/ Pej abat Penanggung Jawab Likuidasi

(

J

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

)

. .... . . . , • .

MENTER! KEUANGAN REPUB LIK INDONESIA, ttd . BAMBAN G P.

S.

BRODJONEGORO

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Recommend Documents