LAMPIRAN I
"
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA . • •
��:: �� 74/PMK. OS I 2014
.1·
G T TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT
JIWA DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG MENTER\ KEUANGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLII< INDONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II
Rawat Inap
Akomodasi a.
Psikiatri
Per hari
160. 000,-
b. ·
Psikiatri Fisik
Per hari
160.000,-
. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
PADA
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG
74 I p MK 0 5 I 20 14 •
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT
MEh!Tt::R! �<EUANGAN l�i::PUBUK INDONESIA
JIWA DR. RADJJMAN WEDJODJNINGRAT LAWANG
PADA
KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
A.
Rawat Jalan
1.
Karcis Pendaftarari a.
Pasien Psikiatri
b.
Pasien Non Psikiatri (Fisik)
2.
Dokumen Medik Psikiatri Pasien Baru
3.
Konsultasi
Per pendaftarari
10. 000,-
Per pendaftarari
5. 000,-
Per dokumen
10. 000,-
a.
Psikiater
Per konsultasi
50. 000,-
b.
Spesialis Non Psikiater
Per konsultasi
50. 000,-
c.
Dokter Umum
Per konsultasi
25. 000,-
. Dolder Gigi ,
Per konsultasi
25. 000,-
Gizil Keperawatahl Fisioterapil OTI Speech
Per konsultasi
20. 000,-
Per konsultasi
25. 000,-
Per hari
40. 000,-
Per hari
197. 000,-
Per hari
197. 000,-
d. e.
Therapy f. 4.
B.
c.
Psikologi
Pelayariari
Day Care
Rawat Inap Psikiatri
1.
IPCU
2.
NAPZA
(Intensive Pcyciatric Care Unit)
Visite Dokter, Terapi Aktivitas Kelompok dan Asuhan Kepe;rawatan
1.
Jasa Visite DokterI Kunjungari
Per pemeriksaari
2.
Terapi Aktivitas Kelompok
I Asuhari Keperawatarii kegiatari (Partial Care)
3.
Terapi Aktivitas Kelompok Keperawatanl kegiatari
I Asuhari (Total Care)
22. 500,-
Per kegiatari
15. 000,-
Per kegiatari
25. 000,-
r•AEl'JlEH! KEUANGA.N f�Ef•UBUt< iNDOI\lESIA - 2 -
D.
Penunjang Medis
1.
Penieriksaan Laboratorium Klinik a.
Sederhana
b.
Sedan g
c.
Can ggih
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per
16.000,-s.d
40. 000,-
25. 000,- s. d 210.000,-
pemeriksaan
29. 000,25.000,-
d.
Khususj Drug (1Parameter)
Per pemeriksaan
e.
Faal Hemostasis
pemeriksaan
f.
Elektrolit
pemeriksaan
g.
Resistensi Kuman
pemeriksaan
h.
Test H IV
pemeriksaan
34.000,-
1.
Test TB
Per pemeriksaan
110.000,-
J.
IgG I IgM Salmonella
pemeriksaan
Monitoring Narkoba
Per Per Per Per
Per Per
2.
Pemeriksaan Radiologi
pemeriksaan
3.
Pemeriksaan dan Tindakan Elektr6medik
pemeriksaan
4.
Paket
5.
Pelayanan Rehabilitasi Mental
6.
Pelayan an Rehabilitasi Fisik
Hitop Therapy (lOx Terapi j tindakan)
a.
Tindakan Fisioterapi
b.
Tarif Palcet (5x Terapi/ tindakan)
Per Per paket Per pemeriksaan
Per tindakan
39.000,40.000,- s.d 45.000,140.000,-
195. 000,80.000,- s. d 400.000,45.000,'" s.d 250.000,425. 000,132.000,-
17. 500,"' s. d 130. 000,-
l)
SWD/ES/Traksi/exc dg alat/ IR/ Vacum terapi
Per Palcet
2)
ES Canggih/US/Topra terapi/ Massage/ parafin bath/ Nebulizar
Per Paket
90.000,-
3)
Exc tan pa alat
Per Paket
105.000,-
4)
TMS
Per Palcet
520.000,-
80. 000,-
ki!IHJlEI�! i(EUANGAN Rt:PUBUI( !NDONES!A - 3 -
6.
7.
Ocupational Terapi a.
. Tindakan ADL
Per tindakan
26. 000,-
b.
Terapi
Per tindakan
26. 000,-
c.
Sensory Integrasi
Per tindakan
26.000,-
d.
Terapi
Hand Fuctional
Per tindakan
26.000,-
e.
Terapi
Cognitif dan Memory
Per tindal<:an
26.000,-
Per tindakan
26.000,-
1. 000,- s,d 125.000,-
Productivity _
Terapi Wicara
E.
Pelayanan Tindakan Medis Dan Terapi Kecil
Per tindakan
F.
Pelayanan Psikologi
Per konsultasi
G.
Pelayanan Foto Aura
1.
Masyarakat Umum
2.
Mahasiswa. Magang j Peserta Pelatihan /Undangan Instansi Lain.
H.
Per tindakan
150. 000,-
Per tindakan
100.000,-
Pelayanan Medis Gigi
1.
Pencabutan
Per tindakan
37. 000,- s. d 198. 000,-
2.
Konservasi
Per tindakan
40.000,- s.d 73. 000,-
3.
Perawatan Saluran Akar
Per tindakan
44.000,- s.d 48.000,-
4.
Perawatan Saluran Akar
Per tindakan
124. 000,-
5.
Scalling per rahang
Per tindakan
67. 000,-
6. ·
Bedah Mulut
Per tindakan
86.000,- s.d 114.000,-
Per tindakan
18.000,- s. d 350. 000,-
Per tindakan
21.000,- s.d2.500.09 0,-
7.
8. I.
10. 000,- s. d 450. 000,-
Anterior (One Visit)
Dental Laboratorium Pelayan an Gigi Tiruan Lepasan
Pelayanan Psikiatri Fisik
1.
2.
One Day Care (Pelayan an satu hari)
84.500,-
Per hari rawat
300.000,-
Per hari rawat
520.000,-
Per tindakan
390. 000 -
Rawat Inap
Room Observation Intensive (ROI)
a.
ICU
b. 3.
Per hari rawat
Tindakan Medik di Kamar Bedah a.
.
k Bedah Minor I
f1/IENTEFZI 1\EUAI'JGAN HEF'UBLII( 11\IDONESIA
-4No.
Jenis Pelayanan
4. 5. J.
b.
Kelompok Bedah Minor
c.
Tarif (Rp.)
Per tindakan
520.000,-
Kelompok Bedah Minor III
Per tindakan
650.000,-
d.
Operasi Kecil
Per tindaka:n
2.000.000,-
e.
Operasi Sedang
Per tindakan
5.225.000,-
f.
Operasi Besar
Per tindakan
8.650.000,-
g.
Operasi Besar Khusus 1
Per tindakan
10.950.000,-
h.
Operasi Besar Khusus 2
Per tindakan
14.450.000,-
Per tindakan
4.000.000,-
Per tindakan
2.000.000,-
II
Kemoterapi Paket Curratage
·
Pelayanan Jenazah
1.
Muslim a.
2.
Perawatan Jenazah
b.
Pemakaman I Penguburan
c.
Penyimpanan Jenazah I hari
Per jenazah
400.000,-
Per jeriazah
500.000,-
Per hari
100.000,-
Per jenazah
600.000,-
Per jenazah
1.100.000,-
Non Muslim a.
K.
Satuan
Perawatan J enazah
b.
Pemakamari I Penguburan
c.
Penyimpanan Jenazah I hari
d.
Pengawetan Jenazah (Formalin)
Per hari
100.000,-
Per jenazah
400.000,-
Pelayanan Perawatan Kulit
1.
Masyaral<::at Umum
2.
Tarif Pal<:et ( 6x tindakan )
Per tindal<:an
20.000,- s.d 250.000,-
a.
Facial Produk Lokal
Per Pal<:et
160.000,-
b.
Facial Produk Yonka
Per Pal<:et
370.000,-
c.
Passive Exercise
Per Paket
800.000,-
d.
Eye Treatment
Per Pal<:et
e.
Meso Acne
Per Paket
250.000,-
f.
Face Lijt{ng
Per Paket
630.000,-
g.
Lifting Payudara
Per Paket
735.000,�
h.
Buttock Lifting
Per Pal<:et
735.000,-
1.
Meso Firming
Per Pal<:et
230.000,-
i.
Meso Wrinkle
Per Paket
230.000,-
·
340.000,-
;
Mt:NlEf'\1 !<EUANGA.N n:t:PUBUI< INDON£SIA
-5 -
k.
Meso Hidration
Per Pal<:et
250.000,-
1.
Meso Pigmentation
Per Paket
300.000,-
m.
Meso Calming for Heat
Per Paket
250.000,-
Meso Calming for Iritation
Per Paket
250.000,-
.. Per surat
20.000,.:. s. d 200.000,-
n.
L.
Medikolegal
M.
Ambulance Penggunaan Ambulance dalam kotalluar kota
N.
200.000,-
Per 20 Km
a.
Tarif Dasar
b.
Tarif Tambahan
c.
Tarif se-Wilayah KeGamatan
6.500,-
Per km Per Pemakaian
50.000,- s. d 100.000,-
Pendidikan dan Penelitian
1.
Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Per hari
34.000,.:. s.d 225.000,-
2.
Kunjungan Pendidikan
Per hari
6.000,- s. d 230.000,-
3.
Survey Perielitian
4.
a.
Tarif Dasar (Paket 2 hari)
b.
Tambahan hari
Konsultan Penelitian
95.000,- s. d 170.000,-
Per Paket
20.000,- s. d 50.000,-
Per hari Per Konsultasi
I
jam
0.
Per Jam
5.
Pemateri Khusus
6.
Kegiatan Ujian Keperawatan
7.
Asrama Dosen
Per hari
8.
Perpustakaan
Per buku
Per Kegiatan
85.000,- s. d 160.000,125.000,- s. d 250.000,50.000,25.000,- s. d 50.000,1.000,- s. d 5.000,-
Penggunaan Sarana dan Prasarana
1.
Penggunaan Kamar Keluarga Pasien VIP
I orang
Per kendaraan
2.
Lahan Parkir
3.
Penggunaan Gedung a.
Per hari
75.000,1.000,- s. d 5.000,-
Gedung Semeru
1)
Tarif Dasar ( 100 kursi) Tambahan kursi
Per hari Per buah
1.500.000,- s. d 2.000.000,2.000
MENTERI KEUANGAN REPUBUK INDONESIA
-6J enis. Pelayanan
No.
b.
Gedung Bina Jiwa
c.
Guest House
d.
P.
1.000.000,-
Per hari
600.000,-
2)
Tambahan orang
Per hari
50.000 ,-
Paviliun Guest House
Per hari
25.000,-
Per hari
10.000,-
Per hari
5.000,-
-·
5.
Penggunaan Alat Fitnes
1)
Insidentil
2)
Member
Per bulan
15.000,- s.d 30.000,-
IGD
Karcis Pendaftaran a.
Pasien Psikiatri
Per kunjungan
15.000,-
b.
Pasien Non Psikiatri (Fisik)
Per kunjungan.
10.000,-
Per kunjungan
15.000,-
Per kunjungan Per kunjungan
65.000,-
2.
Dokumen Medik Psikiatri Pasien Baru
3.
Konsultasi j Pemeriksaan a.
KonsultasijPemeriksaan Psikiatri
b.
KonsultasijPemeriksaan Spesialis Non Psikiatri
c.
KonsultasijPemeriksaan Dolder Umum
d.
4.
Per hari
Tarif Dasar untuk s.d 12 orang
Lahan Kantin
1.
Tarif (Rp.)
1)
4.
Pelayanan
Satuan
Keperawatan
Pelayanan Tindal<:an Medis
Dan
Terapi Kecil
65.000,Per kunjungan
30.000,Per kunjungan Per tindakan
20.000,1.500,- s.d 132.000,-
, MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CI-IATIB BASRI
