LAMPIRAN I . P);;RATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ��:ftr��G 46/PMK. OS I 2014 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
TARIF TINDAKAN LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF KELAS II
Jenis Layamm'
No
'
A.
B.
c.
'
satuan
'·'
'
..
·•
Tarif (Rp) '
'
'· ·
Keterangan
,,
Tarif Rawat Inap 1.
Kelas II
Per hari
114.000,- s.d 209.000,-
2.
Kamar Bayi
Per hari
20.500,-
Tarif Visite dan Konsultasi 1.
Visite Dokter Spesialis
Per kunjungan
37.500,-
2.
Konsultasi Dokter Spesialis
Per kunjungan
45.000,-
3.
Konsultasi Dokter Gigi
Per kunjungan
30.000,-
4.
Konsultasi Gizi
Per kunjungan
20.000,-
5.
Asuhan Keperawatan
Per kunjungan
13.500,-
Tarif Tindakan Medik Operatif 1.
2.
Bedah Umum a. Kecil
Per tindakan
2.240.000,- s.d 4.419.000,-
b. Sedang
Per tindakan
3.650.000,- s.d 7.863.000,-
c. Besar
Per tindakan
4.320.000,- s.d 9.185.000,-
d. Khusus
Per tindakan
5.172.000,- s.d11.046.000,-
1. Tarif sudah termasuk Jasa Operator, Jasa Anasthesi, Jasa Asisten Operator, Jasa Asisten
Obgyn
Anasthesi, Sewa
a. Kecil
Per tindakan
1.935.000,- s.d 3.933.000,-
b. Sedang
Per tindakan
2.435.000,- s.d 5.514.000,-
Sewa Alat, dan Obat
c. Besar
Per tindakan
3.295.000,- s.d 7.222.000,-
Anasthesi
d. Khusus
Per tindakan
4.142.000,- s.d 8.950.000,-
Kamar Operasi,
2. Untuk Operasi yang 3.
lebih dari 1 jam
Mata dan THT a. Kecil
Per tindakan
1.551.000,- s.d 3.150.000,-
dikenakan
b. Sedang
Per tindakan
2.050.000,- s.d 4.732.000,-
tambahan biaya
c. Besar
Per tindakan
2.910.000,- s.d 6.440.000,-
Obat Anasthesi
d. Khusus
Per tindakan
3.660.000,- s.d 7.973.000,3. Belum termasuk Bahan Material Habis Pakai (BMHP) yang diresepkan 4. Belum termasuk obat dan pemeriksaan laboratorium yang diresepkan
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
��::T��G 46/PMK.OS/2014
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
MENTER! KEUANGAi\l REPUBU�( 11\lDOI'
TARIF LAYANAN TI DAK BE RDASARKAN KELAS BADAN LAYANA N UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDI RI PA DA KEPOLISIA N NEGA RA REPUBLI K INDONESIA
A
B
Tarif Rawat Inap Intensif 1. Perinatologi (NICU) 2. . Intensif (ICU) 3. Freezer Jenazah Tarif Visite dan Konsultasi di Rawat inap Ihtensif (ICU) dan Perinatologi (NICU) 1. Visite Dokter Spesialis 2. Konsultasi Dokter Spesialis 3. Konsultasi Dokter Gigi 4.
c
Asuhan Keperawatan
Tarif Tindakan Poliklinik 1. Administrasi a. Pasien Baru b. Pasien Lama 2. Pemeriksaan a. Dokter Umum b. Dokter Gigi c. Dokter Spesialis d. ECG 3. Konsultasi a. Gizi b. Dokter Gigi Dokter Spesialis c. 4. Poli THT a. Sederhana I b. Sederhana II 5. Poli Mata a. Sederhana I b. Sederhana II 6. Poli Kandungan a. Sederhana I b. Sederhana II Sederhana III c. 7. Poli Bedah a. Sederhana I b. Sederhana II Sederhana III c. 8. Poli Anak a. Sederhana I b. Sederhana II 9. Poli Gigi a. Tindakan Bedah b. Perawatan Periodental Perawatan Konservasi c. d. Perawatan Edodontia e. Protesa Gigi f. Perawatan Orthodontia Perawatan Lain
Per hari Per hari Per hari
Per hari Per hari Per hari Per hari
Per kunjungan Per kunjungan Per pasien Per pasien Per pasien Per tindakan Per pasien Per pasien Per pasien
100.000, s.d 150.000, 300.000, s.d 450.000, 250.000,-
75.000,75.000,40.000,40.000,
7.000, 3.000,17.500,30.000,30.000,40.000,15.000,40.000,30.000,19.000, s.d 75.000,-
Per tindakan Per tindakan
51.000,- s.d 134.000,-
Per tindakan Per tindakan
81.000,- s.d 173.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
32.500,- s.d 120.000,-
5.000, s.d 75.000,60.000, s.d 150.000,101.000, s.d 300.000, 7.000, s.d 75.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
101.000, s.d 345.000,-
Per tindakan Per tindakan
120.000,- s.d 180.000,-
Per Per Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
60.000,- s.d 150.000,-
20.000, s.d 150.000,-
15.000,- s.d 1.350.000,55.000, s.d 225.000,60.000, s.d 338.000,50.000, s.d 195.000,55.000, s.d 5.250.000,75.000, s.d 9.930.000,22.000- s.d 120.000-
iVdL��,l·r�::� �:� ' ( l:aJf\.i,j(ll\�'1 ttCPUHUi< H\HiOi\lLSU\
-2 -
Per tindakan
35.000, s.d 53.000,-
Per tindakan Per tindakan
51.000, s.d 315.000,-
Per tindakan Per tindakan
51.000, s.d 375.000,-
11. Poli Orthopedi
a. b. 12. Poli a. b. D
Sederhana I Sederhana II Fisiotherapi Sederhana I Sederhana II
Tarif Pelayanan Kedokteran Kepolisian Tarif Perawatan Jenazah a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 2. Tarif Pemeriksaan Narkoba a. Sedang b. Khusus
17.000, s.d 75.000,-
20.000, s.d 75.000,-
1.
E
Tindakan Medik Non Operatif Rawat Inap a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III d. Khusus 2. Instalasi Gawat Darurat a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
75.000,- s.d 150.000,101.000,- s.d 750.000,501.000, s.d 1.500.000,1.001.000, s.d 6.000.000,-
Per tindakan Per tindakan
113.000,300.000,
1.
F
Tarif Tindakan Penunjang 1. Laboratorium a. Cairan Tubuh Sedang b. Faeces 1) Sederhana 2) Sedang 3) Canggih c. Hematologi 1) Sedang 2) Canggih d. Kimia Darah Canggih e. Kimia Klinik Khusus f. Mikrobiologi Sedang g. Serologi 1) Sederhana 2) Sedang h.
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
3.000, s.d 75.000,51.000, s.d 150.000,101.000, s.d 825.000,1.500.000, s.d 2.550.000,3.000, s.d 60.000,
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
41.000,- s.d 120.000,
Per tindakan
20.000, s.d 120.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
40.000, s.d 60.000,-
81.000, s.d 225.000,
35.000, s.d 53.000,55.000, s.d 83.000, 20.000, s.d 113.000,-
Per tindakan Per tindakan
20.000, s.d 120.000,-
Per tindakan
30.000, s.d 600.000,-
Per tindakan
20.000, s.d 345.000,-
Per tindakan
20.000, s.d 53.000,-
3) Canggih
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
40.000, s.d 113.000,-
50.000,- s.d 390.000,-
Urinalisa 1) Sederhana 2 Se
Per tindakan Per tindakan
40.000 - s.d 75.000
60.000, s.d 90.000,-
20.000, s.d
30.000,-
Tidak Termasuk Jarum & Tabung
�\tO�-� �,j-fE f,�� � :� ��: Qj /\.L\1 (�1/\ U\3 r�r.��� Jrtt.�vc ��.��);J)�-�r:;:;�.\
-3 •
1.
2.
3.
3) Canggih Urine Narkoba Canggih
Per tindakan
20.000,- s.d 675.000,-
Per tindakan
50.000, s.d 75.000,"
Radiologi a. Kepala b. Extremitas Atas c. Extremitas Bawah d. Vertebrae e. Abdomen f. Kontras g. USG h. Khusus
Per Per Per Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
350.000, s.d 1.125.000,-
Patologi Anatomi
Per tindakan
150.000, s.d 1.050.000,-
45.000, s.d 188.000,75.000, s.d 188.000,75.000, s.d 188.000,85.000, s.d 360.000,88.000, s.d 360.000,450.000, s.d 750.000,250.000, s.d 600.000,-
G
Tarif Pelayanan Administrasi Asuransi
H
Tarif Pemakaian Kendaraan 1. Ambulance
Per km
4.500, s.d 13.000,
2. Mobil Jenazah
Per km
4.500, s.d 12.000,-
J
K
50.000,-
Tarif Pelayanan Haemodialisa 1. Sederhana I 2. Sederhana II
Per tindakan Per tindakan
1.025.000, s.d 1.538.000,-
Tarif Medical Check Up
Per tindakan
95.000, s.d 477.000,-
Tarif Pendidikan 1. Praktek
2. Ujian 3. Bimbingan 4. Ujian dan Bimbingan 5. Study Banding 6. Pengambilan Data 7. Penelitian 8. Pengambilan Data dan Penelitian
L
Sekali selama dirawat
Per mahasiswajming gu Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa
·,:·��,, T
825.000, s.d 1.238.000,-
75.000, s.d 80.000,
75.000, s.d 120.000,37.500, s.d 65.000,37.500,- s.d 65.000,150.000,150.000,200.000,350.000,-
Tarif Pemakaian Alat Kesehatan 1. Sedang
Per pasienjhari
5.000, s.d 45.000,-
2. Khusus
Per pasienjhari
30.000, s.d 750.000,-
Belum termasuk pemeriksaan Lab, Radiologi, dan Penunjang Lainnya
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-4 No
:,.,·-y·,·,_·
.
..
·:��Em��';iaydha�
.. :·,
Keterangan .··:·
M
'
,,
Tarif Penggunaan Ruangan / Tempat Untuk Menunjan� Kegiatan Pelayanan Kesehatan 1. Lahan Kantin 2. Lahan Kantor Kas Bank
Per m2ftahun Per m2/tahun
150.000,3.125.000,-
ME NTE R! KEUANGA N REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHA MA D CHATIB BASRI
