LAMPIRAN I PERATURAN M NTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
� 28/PM K . OS/ 2014
NOMOR TENTANG TARIF' LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAI
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II
A.
TARIF (Rp.)
KETERANGAN
Rawat Inap 1.
2.
3.
4.
Akomodasi Visite a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum Tindakan Medik Rawat Inap a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus Tindakan Keperawatan Rawat Inap a. Asuhan Keperawatan 1) Total Care 2) Intennediate Care 3) Minimal Care b. Terapi Modalitas Keperawatan c. Terapi Bermain d.
B.
SATUAN
JENIS LAYANAN
No.
Per hari
100.000,-
Per visite Per visite
50.000,35.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
Per asuhan Per asuhan Per asuhan Per terapi Per terapi Per kedatangan
Konseling/ Pendidikan Kesehatan
7.000,- s.d 65.000,80.000,- s.d 200.000,400.000,- s.d 1.000.000,3.350.000,-
63.000,50.000,38.000,33.000,25.000,30.000,Belurn termasuk BMHP
Tindakan Medik Operatif 1.
2.
3.
Bedah Umum a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus Bedah Mata a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 1 e. Khusus 2
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
1.350.000,3.000.000,4.000.000,5.250.000,-
Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
1.350.000,3.000.000,4.000.000,5.250.000,6.860.000,-
f.
Per tindakan
1.620.000,- s.d 8.232.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
1.350.000,4.000.000,5.250.000,-
4.
Tindakan tarif bedah (CITO)
Bedah Plastik a. Kecil b. Besar c. Khusus 1 Khusus 2
Per tindakan
11.850.000,-
e.
Khusus 3
Per tindakan
20.000.000,-
f.
Khusus 4
Per tindakan
26.665.000,-
Per tindakan
40.000.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
4.000.000,4.000.000,6.200.000,-
d.
g. Khusus 5 Bedah Orthopedi Pasien Kusta 1) Tangan 2) Kaki 3) Mata
Belurn termasuk BMHP
'
--
MENTERIKEUANGAN REPUBUK INDONESIA
-2JENIS LAYANAN
No. 5.
6.
Bedah Kebidanan a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus Bedah Orthopedi a. Kecil b. Sedang
SATUAN Per Per Per Per
TARIF (Rp.)
tindakan tindakan tindakan tindakan
1.350.000,3.000.000,6.000.000,8.000.000,-
Per tindakan Per tindakan
1.350.000,3.000.000,-
KETERANGAN
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN
II
PERATURAN MENTER! KEUANOAN REPUBLII< INDONESIA
��;{'T��028 I PMK. OS I 2014 TARIF LAYANAN
MENTEf�l I<EUANG/\N REPUBLII< INDONESIA
BADAN
LAYANAN
UMUM
RUMAH SAKIT
KUSTA DR. SITANALA TANGERANG PADA I<EMENTERIAN KESEHATAN
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS LAYANAN
No. A.
KETERANGAN
2.
3.
Belum termasuk
Registrasi Administrasi pasien
c.
TARIF (Rp.)
Rawat Jalan 1.
B.
SATUAN
BMHP Per kunjungan
10.000,-
Konsultasi a.
Dokter Spesialis
Per konsultasi
70.000,-
b.
Dol
Per konsultasi
35.000,-
c.
Dokter Gigi
Per konsultasi
35. 000,-
d.
Psikologi
Per konsultasi
30.000,-
Tindakan Di Poliklinik a.
Kecil
Per tindakan
14.000,- s.d 75.000,-
b.
Tindakan medik di luar paket
Per tindakan
30.000,- s.d 6.500.000,-
4.
Asuhan Keperawatan
Per asuhan
5.
Asuhan Gizi
Per asuhan
15.000,-
6.
Konseling/Pendidikan Kesehatan
Per paket
30.000,-
25.000,-
Belum termasuk
Pemakaian Alat Medis 1.
Bedside Monitor
Per hari
70.000,-
2.
Blue Light Foto Terapi
Per Jam
10.000,-
3.
Defibrilator
Per tindakan
90.000,-
4.
Infus Pump
Per hari
50.000,-
5.
lnkubator Biasa
Per hari
30.000,-
6.
Matras Anti Decubitus
Per hari
30. 000,-
7.
Nebulizer
Per tindakan
20.000,-
8.
Oksigen (02)
Per liter
100,-
9.
Pulse Oximeter
Per hari
35.000,-
10.
Suction Pump
Per hari
25.000,-
11.
Syringe Pump
Per hari
50.000,-
12.
Tranfusi Warmer
Per tindakan
30.000,-
13.
Ventilator
Per hari
225.000,-
Instalasi Gawat Darurat 1.
Konsultasi a.
Dokter Spesialis
Per konsultasi
75.000,-
b.
Dokter Umum
Per konsultasi
50.000,-
BMHP
'
MENTER! KEUANGAN REPUBLII< INDONESIA -
JENIS LAYANAN
No. 2.
3.
4.
D.
SATUAN
TARIF (Rp.)
a.
Kecil
Per tindakan
b.
Sedang
Per tindakan
1 13.000,- s.d 2 1 9.000,-
Tindakan medik diluar paket
Per tindakan
250.000,- s.d 450.000,-
15.000,- s.d 1 00.000,-
Asuhan Keperawatan a
Total Care
Per asuhan
55.000,-
b
Intermediate Care
Per asuhan
45.000,-
c
Minimal Care
Per asuhan
35.000,-
Per paket
35.000,-
Pendidikan Kesehatan
Belum termasuk
Penunjang Medis Laboratorium I Patologi Klinik 1.
2.
a.
Hematologi
b.
Hemostasis
c.
Kimia darah
d.
Seroimuriologi
e.
Mikrobiologi
f.
Urin & cairan tubuh
Laboratorium I Patologi Klinik Cito a. Hematologi b.
Hemostasis
c.
Kimia darah
d.
Seroimunologi
e.
Mikro biologi
f.
Urin & cairan tubuh
'
3.
KET:E;RAN'GAN
Tindakan Medik di IGD
c.
.
2-
BMHP Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
30.000,- s.d 46 1.000,45.000,- s.d 375.000,29.000,- s.d 425.000,50.000,- s.d 250.000,42.000,-.s.d 285.000,28.000,- s.d 275.000,-
38.000,- s.d 576.000,56.000,-s.d 469.000,35.000,- s.d 531.000,63.000,- s.d 313.000,53.000,-s.d 356.000,35.000,- s.d 344.000,-
Radiologi . a.
Pemeriksaan Sederhana
b.
Pemeriksaan Sedang 1
c.
Pemeriksaan Sedang 2
d.
Pemeriksaan khusus dengan perjanjian dan bahan kontras (belum termasuk kontras dan obat)
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
110.000,120.000,200.000,-
200.000,- s.d 650.000,··-
MENTERI 1\EUANGAN REPUBLII\ INDONESIJ\
-3 -
JENIS LAYANA�
No. e. 4.
F.
Per pemeriksaan
TARIF (Rp.) 225.000,-
Radiologi Cito a.
Pemeriksaan 8ederhana
b.
Pemeriksaan 8edang 1
c.
Pemeriksaan 8edang 2
d.
Pemeriksaan khusus dengan perjanjian dan bahan kontras (belum termasuk kontras dan obat) ULTRA80NOGRAFI (U8G)
e.
E.
ULTRA80NOGRAFI (U8G)
SATUAN
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
150.000,-
Per pemeriksaan
250.000,- s.d 813.000,-
Per pemeriksaan
282.000,-
138.000,-
250.000,-
Rehabilitasi Medik 1.
Tindakan Dokter Rehabilitasi Medik
Per tindakan
53.000,- s.d 200.000,-
2.
Okupasi Terapi
Per tindakan
16.000.- s.d 267.000,-
3.
Fisioterapi
Per tindakan
13.000,- s.d 180.000,-
4.
Perawatan Luka
Per tindakan
67.000,- s.d 1.333.000,-
5.
Ortose Dan Protesa
Per tindakan
114.000,- s.d 5.333.000,-
6.
Terapi Wicara
Per tindakan
55.000,- s.d 200.000,-
7.
Psikologi
Per tindakan
55.000,-
8.
Rehabilitasi 8osial
Per konsultasi
18.000,-
Per Orang/ hari
20.000,-
Pendidikan Dan Pelatihan 1.
2.
3.
Praktek Mahasiswa I Pelajar Administrasi 8LTA a b
D1- D3
Per Orang/hari
30.000,-
c
D4 /81
Per Orang/hari
35.000,-
d
82
Per Orang/paket
600.000,-
e
83
Per Orang/paket
750.000,-
Per Orang/paket
150.000,-
Penelitian I Skripsil Observasi I Wawancara 8LTA a b
Dl- D3
Per Orang/paket
200.000,-
c
D4 I 81
Per Orang/ paket
250.000,-
d
82
Per Orang/paket
300.000,-
e
83
Per Orang/paket
350.000,-
f
lnstansi
Per Orangfpaket
1.200.000,-
Praktek Klinik Mahasiswa Keperawatan 8LTA a b
Dl- D3
Per Orang/ hari
20.000,-
Per Orang/hari
30.000,-
KETERANGAN
MENTER! I<EU/\NGAN REPUBLII< INDONESIA
-4 -
4.
D4 / S1
d
S2
Per Orang/paket
600.000,-
e
S3
Per Orang/paket
750.000,-
Per Orang/ hari
$;
3) 1 bulan b
6.
Paket/kegiatan
10 orang s
s
22 orang
6 orang
Spesialis
35.000,-
3.971.000,-
Paket/kegiatan
6.890.000,-
Paket/kegiatan
14.125.000,-
Paket/kegiatan
500.000,-
Praktek Klinik Profesi Lain - Lain a
SLTA
Per Orangfhari
20.000,-
b
D1- D3
Per Orang/ hari
30.000,-
c
D4 / S1
Per Orang/hari
35.000,-
d
S2
Per Orangfhari
600.000,-
Magang Umum a
Magang SLTA
Per Orang/ hari
b
Magang D1- D3
Per Orang/hari
20.00.0,30.000,-
c
Magang S1
Per Orang/hari
35.000,-
d
Magang S2
Per Orang/hari
7.
Study Banding
8.
Tarif Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Rehabilitasi Karya Kusta
9.
KE1'ERAN'GAN
Praktek Klinik Mahasiswa Kedokteran Co Ass. a 2) 2 hari dan 3 hari
5.
TARIF (Rp.)
c
1) 1 hari
G.
SATUAN
JENIS LAYANAN
No.
Per Orangfhari
600.000,150.000,-
Per sertifikat
10.000,-
a
Keterampilan pembibitan lele
Per kali latihan
20.000,-
b
Keterampilan perkebunan
Per kali latihan
20.000,-
c
Keterampilan budidaya anggrek
Per kali latihan
20.000,-
d
Keterampilan salon kecantikan
Per kali latihan
20.000,-
e
Keterampilan pengelasan
Per kali latihan
20.000,-
f
Keterampilan menjahit
Per kali latihan
20.000,-
g
Keterampilan elektro
Per kali latihan
20.000,-
h
Keterampilan Sablan
Per kali latihan
20.000,-
Penggunaan Sarana Dan Prasarana 1.
Jasa Transportasi Ambulance a.
Harga dasar
ambulance
lengkap
s.d 12 km
100.000,-
b.
Harga dasar
ambulance
reguler
s.d 12 km
60.000,-
c.
Biaya tambahan 1) 2)
ambulance
Perawatan pendamping Wilayah Tangerang (Kota, Kab, dan Tangerang Selatan)
Ambulance
Per km Per Perawat
7.000,75.000,-
Khusus mobil dan jenazah tidak termasuk biaya tol dan kapal feri (angkutan laut atau sungai) ambulance
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-5No.
JENIS LAYANAN
SATUAN
TARIF (Rp.)
KETERANGAN
3)
Perawatan pendamping Luar Wilayah Tangerang Pemulasaraan Jenazah Ambulance
2.
a.
3.
Per perawat
150.000,-
Per jenazah
75.000,-
Pelayanan Jenazah 1 ) Penitipan jenazah, diluar kamar pendingin 2) Memandikan jenazah, Dewasa 3) Memandikan jenazah, Bayi
Per jenazah
250.000,-
Per jenazah
75.000,-
4)
Memandikan jenazah,
Per jenazah
1 00.000,-
5)
Gali Kubur
Per jenazah
750.000,-
s.d 20 km
100.000,-
anak
b.
Barga dasar mobil jenazah
c.
Biaya tambahan Ambulance
Per km
7.000,-
Pemakaian Sarana Gedung a.
Gedung Olah Raga
b.
Gedung Olah Raga
c.
Lapangan Sepak Bola Penggunaan Loji Gandrung II (Kantor IDI) Penggunaan Ruang Tidak bertingkat (ex Ruang Bidang Keperawatan) Penggunaan Ruang Bertingkat (Gedung E)
d. e. f. g.
Penggunaan ATM
h.
Penggunaan La han
l.
j.
Penggunaan LCD, dan Laptop Penggunaan Ruang Diklat ( Umum )
Per lapanganl jam Per lapangan I hari Per jam Per tahun
35.000,400.000,50.000,5.000.000,-
Per m2ltahun
77.000,-
Per m21tahun
325.000,-
Per tahun
20.400.000,-
Per m2 I tahun
27.000,-
Per hari
150.000,-
Per hari
200.000,-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
