LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
�����0274/PMK.04/2014
PENGEMBALIAN BEA MASUK, BEA KELUAR, ADMINISTRASI BERUPA DENDA, DAN/ATAU N A MENTER I KEUANGA ALAM RA GK KEPABEANAN
�
SANKSI BUNGA
REPUBLIK INDONESIA
KOP SURAT PEMOHON (PIHAK YANG BERHAK)
Nomor Lampiran Hal
Yth. Kepala
. . (1) ......... ; .. . ............ (3) .............. . . . . . . . . . . .
......... (2) ......
. .
Permohonan Pengembalian
. .
.
. . . . . .
.
. . . .
{5) .................
. . . .
.
. . . (4) ............ . .
. .
.
Saya yang bertanda tangan diba�ah ini : . . . . (6) Nama Jabatan . . . . ... . . ... (7) ....................................... Nama Perusahaanj . . . .. . Instansi Alamat Perusahaan/ . ... . . . . .... . . . . . . . Instansi dengan ini mengajukan permohonan pengembalian . . . .. . . . . .. sebagaimana dimaksud pada . nomor . . (12) . . . tanggal . . . . . . dengan rincian sebagai berikut: ............. (14) ................. Rp . . . .. (16) .............. ............. (15) ................. Rp .. . (17) ............... ............. (dst) ... Rp.................. (dst) .............. Jumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
. . . . . .
. . .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . (8) ...................................... .................................(9) (10) ··········:··(11) . . . .
.
. . . . . .
. . . . .
. .
.
. . . . .
. . . . . . .
. . . .
. . . . . .
.
. .
. . .
. . .
. . . . . . .
.
.
. . . .
. . . .
. . . . .
.
.
.
. . .
.
. . . . .
. . .
. .
. . .
.
.
. .
. .
. . . .
. .
.
.
. .
. .
. .
. .
.
. .
.
. . . . . .
. .
.
.
. . .
(19)
.
.
(13) ..........
.
. . . . . . . .
. .
.
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . .
.
. . .
. .
. . .
(18) ..............
.
.
Uang pengembalian . .. .. . agar dikirimkan ke rekening: - Nomor Rekening : ................................. (20) ...................................... - Nama Pemilik : ................................. (21) ....................................... - Nama Bank : . . . . .. .. . . . (22) . .. . . . .. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
.
. .
. . .
.
.
. ._
. . . . .
. . . .
. .
. .
.
.
.
. . .
. . . . . . . .
.
. . .
. . . .
.
.
. ·. . . . . . . . . . . .
Sebagai persyaratan pengajuan permohonan dengan ini dilampirkan: Dokumen dasar pe;ngembalian berupa: . . (23) .. . nomor . tanggal . (25) .............. 2. Hukti Penerimaan Negarajbukti pembayaran *); 3. Identitas Pihak yang berhak berupa . . (26) ................. ' 4. Dokumen pendukung lainnya: .. . .. . .. . ... (27) ...............
1.
. .
. . . . . . . . .
. . .
. .
. . . . . . .
. . . . . . .
.
.
. . . . . . . .
.
. . .
(24) ........... .
.
. . . . . .
.
.
.
.
. .
. . .
. .
. .
. .
.
Demikian disampaikan untuk memperoleh keputusan. Hormat kami Materai Rp 6.000,00
(................. (28) ...................) *) Coret salah satu
I
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN
Angka 1
Diisi nomor surat pemohon.
Angka 2
Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat pemohon.
Angka 3
Diisi jumlah lampiran.
Angka 4
Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "bea masuk dan bunga".
Angka 5 Angka 6
Diisi nama KPPBC/KPU tempat diajukan permohonan disertai dengan alamatnya. Diisi nama lengkap pemohon yang mengajukan permohonan.
Angka 7
Diisi jabatan pemohon: - Jika Pihak yang berhak merupakan Perseroan atau badan usaha lainnya seperti kontrak investasi kolektif, persekutuan, firma, dan perseroan komanditer, jabatan harus direksi yang tercantum dalam akte terakhir. - Jika Pihak yang berhak merupakan yayasan atau koperasi, jabatan harus Ketua. - Jika Pihak yang berhak merupakan instansi pemerintah, jabatan harus sebagai berikut:
1) 2) 3) Angka
8
Pejabat serendah-rendahnya pejabat eselon I atau pejabat yang setingkat dengan itu di tingkat pusat; Pejabat serendah - rendahnya pejabat eselon II atau pejabat yang setingkat dengan itu di tingkat daerah; atau Pimpinan tertinggi TNI dan polri atau pejabat yang ditunjuk dengan pangkat kelompok perwira tinggi .
Diisi nama perusahaanjinstansi yang diwakili pemohon.
Angka 9
Diisi alamat lengkap perusahaanjinstansi.
Angka 10
Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "bea masuk dan bung a''. Diisi nama dokumen dasar pengembalian, misalnya "SPTNP" atau "salinan putusan Pengadilan Pajak".
Angka 11 Angka 12
Diisi nomor dokumen dasar pengembalian.
Angka 13
Diisi tanggal dokumen dasar pengembalian.
Angka 14 dan Angka 15
Diisi rincian jenis pengembalian yang diajukan, masuk" dan "sanksi administrasi berupa denda".
Angka 16 dan Angka 17
Diisi rincian jumlah rupiah pengembalian yang diajukan.
Angka
Diisi total rupiah pengembalian yang diajukan.
18
Angka 19
misalnya
"bea
Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "bea masuk dan bunga" .
Angka 20
Diisi nomor rekening Pihak yang berhak.
Angka 21
Diisi nama pemilik rekening Uika pihak yang berhak berupa badan, nama pemilik rekening adalah badan yang bersangkutan).
Angka 22
Diisi nama bank tempat rekening.
Angka 23
Diisi nama dokumen dasar pengembalian.
Angka 24
Diisi nomor dokumen dasar pengembalian.
Angka 25
Diisi tanggal dokumen dasar pengembalian.
MENTERI KEUANGAN REPUBUK INDONESIA - 3 -
Angka
26
Diisi
oleh
identitas
yang
berhak
berupa
KTP
untuk
pemohon
perseorangan atau akte terakhir perusahaan/ organisasi untuk pemohon berbentuk Perseroan atau badan usaha lainnya, yayasan atau koperasi. Angka
27
Diisi dokumen pendukung lain misalnya surat kuasa atau surat pernyataan bank.
Angka
28
Diisi nama lengkap dan tanda tangan pemohon.
MENTEEI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
!•
ttcl. Salinan sesuai dengan aslinya
BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
KEPALA BIRO UMUM
u.b: KEPALA BAGIAN T.U. KEMENTERIAN
�. GIARTO j .---J NIP 195 65 4201984021001
I
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
����� 274/PMK.04/2014
G PENGEMBALIAN BEA MASUK, BEA KELUAR, ADMINISTRASI BERUPA DENDA, DAN/ATAU ALAM RANGI
SANKS! BUNGA
MENTER I K EU AN G A � REPUBLIK INDONESIA
FORMAT TANDA TERIMA PERMOHONAN PENGEMBALIAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI .......................... (1) ........................... TANDA TERIMA PERMOHONAN PENGEMBALIAN
Nomor Agenda Tanggal Waktu
: .................. (2) ....................... : -.................. (3) ....................... : .................. (4) .......................
Permohonan Pengembalian: : ......................................... : ... (5) Nomor surat Tanggal : ............................................. (6) ........................................................ Nama perusahaan : ............................................. (7) ........................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · - · · · - - - · - · · · · · · · · · · - · · · . . . . . . . . . . . .
Telah diterima dengan lampiran: No.
Lampiran
Ada/Tidak
1.
menjadi yang dasar dokumen Fotokopi pengembalian Fotokopi identitas pemohon Bukti Penerimaan Negara/bukti pembayaran *) Surat pernyataan bahwa bea masuk, bea keluar, sanksi administrasi berupa denda, danjatau bunga yang diminta pengembaliannya belurn pernah diberikan pengembalian Surat kuasa pengurusan pengembalian, dalam hal dikuasakan Surat pernyataan bank bahwa rekening untuk menerima pengembalian bea masuk, bea keluar, sanksi administrasi berupa denda, danjatau. bunga masih aktif Akte terakhir perusahaan/organisasi untuk pemohon berbentuk Perseroan atau badan usaha lainnya, yayasan atau koperasi. .... . . ......... (9)... ... ...
Ada/Tidak * )
2. 3. 4.
5. 6.
7.
8.
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Keterangan
(8)
*) *) *)
Ada/Tidak * ) Ada/Tidak * )
AdajTidak * )
- · . . . .
.............. (10) ...............
Yang Menerima ...... ......... (12 ) . .. . ..... ........ .
................ (11) ...............
. ............... (1 3) ...... ............
Yang Menyerahkan
.
.
NIP..... ... ..... (14) .................. Keterangan: 1. * ) Caret yang tidak perlu 2. Tanda terima ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, 1 lembar untuk pemohon, llemhar untuk disematkan pada berkas.
f
MENTERI KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA
-2
-
PETUNJUK PENGISIAN TANDA TERIMA PERMOHONAN PENGEMBALIAN Angka
1
Diisi nama KPPBC/ KPU dan alamatnya.
Angka 2
Diisi nomor agenda tata usaha surat masuk.
Angka
Diisi tanggal, bulan dan tahun terima surat masuk.
3
Angka 4
Diisi waktu terima surat masuk, misalnya" Pk. 09.45 WIB".
Angka 5
Diisi nomor surat permohonan pengembalian yang diajukan.
Angka
6
Angka
7
Diisi tanggal, diajukan.
bulan
dan
tahun
surat permohonan
keberatan
yang
Diisi nama perusahaanjinstansi yang mengajukan surat permohonan pengembalian.
Angka
8
Angka 9 Angka
10
Diisi jika ada keterangan tambahan terkait dokumen, misalnya untuk fotokopi dokumen dasar pengembalian diisi"SPTNP". Diisi jenis dokumen lain jika ada. Diisi nama jabatan orang pribadi yang menyerahkan surat permohonan pengembalian.
Angka 11
Diisi nama orang pengembalian
pribadi
yang
menyerahkan
surat
permohonan
Angka
12
Diisi nama jabatan Pejabat pcrmohonail pengembalian.
Angka
13
Diisi nama Pejabat Bea dan Cukai yang menerima surat permohonan pengembalian.
Angka 14
Diisi Nomor Induk Pejabat permohonan pengembalian.
Bea
Bea
dan
dan
Cukai
Cukai
yang
yang
menerima
menerima
surat
surat
MENTEl�! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttcl. Salinan sesuai dengan aslinya
BAMBANG P. S. B RODJONEGORO
KEPALA BIRO UMUM
u.b. KEPALA BAGIAN T.U� KEM·�NTERIAN
.,
GIARTO NIP 195
'
t
.
' ' t�
� -j 1< i J64201984021001 .
�
·y
LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG PENGEMBALIAN BEA MASUK, BEA KELUAR, SANKS! ADMINISTRASI BERUPA DENDA, DAN/ATAU BUNGA DALAM RANGKA KEPABEANAN
27 4/PMK.04/2014
MENTER I KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR WILAYAH..................... (1)....................... KANTOR ............................. (2) ................ KEPUTUSAN KEPALA KANTOR ......... (3) ........... NOMOR ..................................... (4) ........... TENTANG PENGEMBALIAN ........................................................... (5) .......................................... YANG DIBERIKAN KEPJ\DA ....................... (6)..................... KEPALA KANTOR, Menimbang
Mengingat
a.
.................. (7) ........................
b. c.
.................. (8) ...................... .................. (9) .....................
d.
.................. (dst) .....................
1.
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612);
2.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3.
Memperhatikan
.
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2008 Pengenaan Bea Keluar Terhadap Barang Ekspor;
tentang
5.
Peraturan Pemerintah Noinor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara;
6.
Peraturan Menteri Keuangan Nomor ....../PMK.04/2014 tentang Pengembalian Bea Masuk, Bea Keluar, Sanksi Administrasi Berupa Denda, dan/atau Bunga Dalam Rangka Kepabeanan;
Surat Permohonan ......... (10) ............. tanggal ............ (11) .........
·. . . .
.
MEMUTUSKAN : Menetapkan
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR ...................... (12) ...................... TENTANG PENGEMBALIAN ................................ (13) ........................
PERTAMA
Pengembalian .............. (14) ............... sejumlah Rp......... (15) ........... (........ ·: .. (16) ........... ), diberikan kepada: Nama Alamat
: ........................ (17) ........................ : ........................ (18) ........................
Dengan rincian : ............. (19).................. ............. (20).................. ............. (dst) ................. Jumlah
1
Rp.................. ( 2 ) .............. . Rp.................. (22) ............... Rp.................. (dst) .............. . Rp.................. (23) ...............
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2KEDUA
Pengembalian sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA diberikan sesuai dengan ............. (24) ............. Nomor ......... (25) ........ tanggal ........... (26) ........
KETIGA
Keputusan Kepala Kantor ................... (27) ...................... ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.: 1.
Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p Direktur Penerimaan dan Peraturan Kepabeanan dan Cukai.
2.
Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ...... (28) .........
3.
Kepala Kantor Wilayah ............ (29) .........
4.
Kepala Kantor Pelayanan. .......... (30) ........... . .
Ditetapkan di ..... ........... (31) ............... Pada tanggal .................... (32) ...... ........ .
.
KEPALA KANTOR .............. (33) . .... . ..... .
..................... (34) ........................ NIP ............... (35) ........................
.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-3
-
PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI TENTANG PENGEMBALIAN BEA MASUK, BEA KELUAR, SANKS! ADMINISTRASI BERUPA DENDA, DAN/ ATAU BUNGA
Angka 1
Diisi nama Kantor Wilayah menerbitkan keputusan
Angka 2 dan Angka 3
Diisi nama KPPBC/KPU yang menerbitkan keputusan
Angka 4
Diisi nomor keputusan
Angka 5
Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "bea masuk dan bunga"
Angka 6
Diisi nama Pihak yang berhal<:
Angka 7, Angka 8, dan Angka 9
Angka 10
Diisi dasar pertimbangan diterbitkannya keputusan pengembalian Contoh pengisian: a. bahwa pemohon mengajukan permohonan pengembalian dengan alasan terdapat kelebihan pembayaran bea masuk sesuai SPTNP nomor 005 tanggal 3 Januari 2014; b. bahwa sesuai hasil penelitian terhadap dasar diajukannya permohonan, diketahui bahwa dasar pengembalian memenuhi kriteria pengembalian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006; c. bahwa sesuai hasil penelitian terhadap bea masuk, bea keluar, sanksi administrasi berupa denda, dan/atau bunga yang diajukan pengembalian, telah diterima dan dibukukan ke kas negara sesuai NTPN nomor ....; d. bahwa sesuai hasil penelitian terhadap database pengembalian, diketahui bahwa bea masuk, bea keluar, sanksi administrasi berupa denda, dan/atau bunga yang diajukan pengembalian belum pernah diberikan pengembalian; e. bahwa sesuai hasil penelitian terhadap database utang diketahui bahwa pemohon tidak mempunyai Tunggakan Utang; f.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e, pemohon telah memenuhi ketentuan untuk dapat diberikan pengembalian bea masuk, bea keluar, sanksi administrasi berupa denda, dan/atau bunga sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor ..../PMK.04/2014 tentang Pengembalian Bea Masuk, Bea Keluar, Sanksi Administrasi Berupa Denda Dan/Atau Bunga Dalam Rangka Kepabeanan; Diisi nomor surat permohonan pengembalian yang diajukan
Angka 11
Diisi tanggal surat permohonan pengembalian yang diajukan
Angka 12
Diisi nama KPPBC/KPU yang menerbitkan surat keputusan
Angka 13
Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "bea masuk dan bunga"
Angka 14
Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "bea masuk dan bunga"
Angka 15
Diisi jumlah pengembalian dalam angka rupiah
yang
membawahi
KPPBC
yang
·
I
MENTER! KEUANGAN P,EPUB'uK INDONESIA - 4 Angka 16
Diisi jumlah pengembalian dalam huruf
Angka
Diisi nama Pihak yang berhak
17
Diisi alamat Pihak yang berhak
Angka 18 Angka 20
19
Diisi rincian jenis pengembalian, misalnya "bea masuk" dan "sanksi administrasi bcrupa dcnda".
dan
Diisi rincian jumlah rupiah pengcmbalian
Angka 21 dan 22 Angka 23
Diisi total rupiah pengcmbalian
Angka 24
Diisi nama dokumen dasar pengembalian
Angka 25
Diisi nomor dokumen dasar pengembalian
Angka 26
Diisi tanggal dokumen dasar pengembalian
Angka 27
Diisi nama KPPBC/ KPU yang menerbitkan keputusan
Angka 28
Diisi nama KPPN mitra kerja Kantor Pelayanan
Angka 29
Diisi nama Kantor Wilayah menerbitkan surat keputusan
Angka 30
Diisi nama KPPBC/ KPU yang menerbitkan keputusan
Angka 31
Diisi nama kota tempat ditetapkannya keputusan ini
Angka 32
Diisi tanggal ditetapkannya keputusan ini
Angka 33
Diisi nama KPPBC/ KPU yang menerbitkan surat keputusan
Angka 34
Diisi nama lengkap dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan
Angka 35
Diisi NIP Kepala Kantor Pelayanan
yang
membawahi
KPPBC
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttcl. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM
u.b. KEPALA BAGIAN T.U. J(EMENTERIAN
� GIARTO
t.
.
i
'I
r *
..
I•
NIP 195904201984021001
BAMBANG P. S. B RODJONEGORO
yang
