EREDETI KÖZLEMÉNY
Mélyebb ismeretek a heveny balszívfél elégtelenség helyszíni vonatkozásairól ment' szakápolók számára MOSKOLA Vladimír, HORNYÁK István PhD
Összefoglalás A vizsgálat célja: A szerz$k célja, hogy választ kapjanak a ment$ellátás során felmerül$ kérdésekre a heveny balszívfél elégtelenség (HBSZE) ellátásának vonatkozásában: Milyen a férfi-n$ megbetegedési arány? Milyen gyakorisággal alkalmaznak kiegészít$, tüneti kezelést a helyszíni ellátás során? Milyen az életkor szerinti megoszlás, illetve a napszak szerint az akut balszívfél elégtelenség el$fordulása? Vizsgálati módszerek és minta: A leíró, retrospektív kutatás az Észak-alföldi Regionális Ment$szervezet nyíregyházi ment$állomásán készült. A 2006. január 1-töl 2007. december 31-ig terjed$ id$szakban 13 511 db esetlap áttekintése történt, melyb$l az asthma cardiale és oedema pulmonum diagnózisok szerint 130 eset került részletes vizsgálatra. Az adatok Microsoft Excel program segítségével kerültek összegzésre, majd az így nyert eredmények feldolgozása leíró statisztikai módszerekkel (gyakoriság) történt. Eredmények: A HBSZE tekintetében a hajnali órákban az esetek 51%-a, míg az esti órákban az esetek 40%-a fordult el$. A fennmaradó esetek a délel$tti és délutáni id$szakra tehet$k, melyek együttvéve is az esetek csupán 9%-át jelentették. A vizsgált 130 beteg közül 68 n$ és 62 férfi volt. Kiegészít$ kezeléseket a Cerucal tekintetében 17 esetben, míg a Theospirex-et az esetek 13%-ában alkalmaztak a helyszínen. Következtetések: A betegség el$fordulása évr$l évre növekszik. Különösen a 71 és 80 év közötti életkorban emelkedett meg az utóbbi években a HBSZE gyakorisága. A napszakot tekintve a HBSZE el$fordulása inkább a hajnali és esti órákra tehet$. Hatvan év felett mindkét nemnél az el$fordulás jelent$sen n$, viszont az életkornak nincs szignifikáns szerepe a terápia hatékonyságában. Kulcsszavak: el$fordulás, helyszíni ellátás, heveny balszívfél elégtelenség, ment$ szakápolás Providing ambulance paramedics with more in-depth knowledge relating to the on-site treatment of acute cardiac asthma Vladimír MOSKOLA, István HORNYÁK PhD Summary Aim of the study: The authors sought an answer to the questions arising in the course of on-site emergency care, in relation to the treatment of acute cardiac asthma: What is the ratio of men and women developing the disease? How frequently is supplementary, symptomatic treatment applied in the course of on-site emergency care? What is the distribution of the incidence of acute cardiac asthma by age group and time of day? Methodology and sample: The descriptive, retrospective research was conducted at the Nyíregyháza ambulance station of the North Plain Regional Ambulance Service. In the period lasting from 1 January 2006 to 31 December 2007, a total of 13 511 incident sheets were reviewed, from among which a total of 130 were subjected to a more detailed examination, on the strength of the diagnoses of acute cardiac asthma and pulmonary oedema. The data was collated using Microsoft Excel, and the processing of the results thus obtained took place using descriptive statistical methods (frequency, correlative coefficient). Results: With regard to acute cardiac asthma, 51% of the cases took place in the early hours, while 40% occurred in the evening. The remaining cases can be placed in the mid-morning and afternoon periods, which together represented only 9% of all the cases. Of the 130 patients studied, 68 were women and 62 were men. Supplementary treatment was given on-site in the form of Cerucal in 17 cases, and with Theospirex in 13% of cases. Conclusions: The incidence of the disease is increasing from year to year. The rise in the incidence of acute cardiac asthma has been especially notable among the 71-81 age group. In terms of the time of day, acute cardiac asthma tends to occur in the early hours and in the evening. Over the age of sixty incidence increases significantly in both sexes; however, age is not a significant factor in the effectiveness of the treatment. Keywords: incidence, on-site emergency treatment, acute cardiac asthma, ambulance nursing Érkezett: 2012. október 19. Elfogadva: 2012. november 30. MOSKOLA Vladimír f'iskolai tanársegéd, Semmelweis Egyetem, Egészségtudományi Kar, Alkalmazott Egészségtudományi Intézet, Oxiológia és Sürg'sségi Ellátás Tanszék, Budapest HORNYÁK István PhD f'iskolai docens, Semmelweis Egyetem, Egészségtudományi Kar, Alkalmazott Egészségtudományi Intézet, Oxiológia és Sürg'sségi Ellátás Tanszék, Budapest Levelez' szerz' (correspondent): MOSKOLA Vladimír, elérhet'ség: +36/203969981, e-mail:
[email protected]
Nõvér, 2012, 25(6), 1–40. 28
EREDETI KÖZLEMÉNY
Bevezetés A lakosság halálozásának alakulását legnagyobb súllyal a keringési rendszer betegségei által okozott halálozások befolyásolják. A GYÓGYINFOK adatai szerint ischaemiás szívbetegségek, a hipertónia és a szívelégtelenség, ezen belül is a heveny balszívfél elégtelenség okozta morbiditás els'sorban az ország északkeleti megyéiben így Nyíregyházán is - veszélyezteti kiugróan magas gyakorissággal a 45-65 éves férfi és n'i lakosságot, de súlyos halmozódások észlelhet'k a Dunántúl egyes megyéiben is. (Ádány, 2012) Egy Európai felmérés szerint, amit 2006-ban végeztek, 51 országban, a heveny balszívfél elégtelenség prevalenciája 2-3% volt a 75 évnél fiatalabbak körében (Dickstein, et al., 2008). Az alábbiakban felvázoljuk azokat az alapismereteket, amelyek szükségesek a betegség mélyebb megértéséhez és az eredmények érthet'bbé tételéhez. A szívelégtelenség egy circulus vitiosus (ördögi kör), melynek lényege a szívizom erejének gyengülése. N' az aktuális munkára fordított energia, mely a szív kimerüléséhez vezet. A szív dilatálódik, n' a pitvari nyomás, azaz a kamrai tölt'nyomás, ez pedig kis-, nagyvérköri pangáshoz vezet az adott szervek funkciózavarával. Az idegi szabályozás eltolódása sympathicotoniát jelent, mely frekvencianövekedéssel és fokozott arrythmia hajlammal jár együtt. Következményként az el'- és utóterhelés is növekszik. Mi ezen belül, a továbbiakban csakis a heveny balszívfél elégtelenséggel (HBSZE) foglalkozunk. A HBSZE pathomechanizmusát tekintve általában a pumpafunkció érintett, de károsodhat a diastolés funkció is. Túlnyomórészt mindkét forma egyidejJleg fenn áll. Keringési elégtelenség során a hirtelen csökkent perctérfogat hatására adaptációs mechanizmusok sora aktiválódik a szívben, és szisztémásan is a szöveti perfúzió javítására. A sympathicus idegrendszer aktiválódása fokozza a szívfrekvenciát, a myocardium contractivitását és a vénás feszülést. Utóbbi magával hozza az effektív centrális vértérfogat emelkedését, amely tovább emeli az el'terhelést, ugyanakkor a myocardium O2 igénye fokozódik. A megnövekedett O2 igény, a
sokszor már fennálló rossz coronária keringés és a magas frekvencia okozta lerövidült diastolés id' miatt elképzelhetetlen nagy terhet ró a szívizomra. Ezáltal a coronária perfúzió tovább romlik, a myocardium hypoxiája fokozódik, ez pedig a contractiot tovább csökkenti. (Szollár, 2005) Circulus vitiosus alakul ki. A csökkent perctérfogat renális vasoconstrictiohoz, a glomeruláris filtrációs ráta csökkenéséhez, renin felszabadulásához vezet. Nátrium és folyadék retentio lesz a következmény. A jobb kamra egyre nagyobb er'vel húzódik össze, és a megemelkedett ver'térfogat a kisvérkörbe jut. Emelkedik a bal kamra tölt'nyomása is, amely a bal kamra diasztolés nyomásemelkedését, dilatátióját okozza. N' a felfeszülés, így a coronáriák perfúziója tovább csökken. Másrészt a krónikusan magas diastolés nyomás áttev'dik a pitvarokra, valamint pulmonális pangás alakul ki. Amikor a tüd'ben a vénás hidrosztatikus nyomás meghaladja a plazmafehérjék onkotikus nyomását, folyadék lép ki az interstitialis térbe. Tehát az emelkedett pulmonális postcappiláris nyomás el'bb interstitiális, majd alveoláris oedema kialakulásához vezet. Alveolacappiláris blokk alakul ki. A megvastagodott membránon át az O2 diffúzió csökken, a CO2 diffúzió is károsodik, cyanosis alakul ki. Az artériás vér O2 tensiója csökken, ez tovább rontja az egyébként is elégtelen O2 transzportot. A szövetekben anaerob oxidációs folyamatok indulnak meg, metabolikus acidózis jön létre, további káros folyamatokat indukálva. Ha a transzlokáció tovább folytatódik, azaz a hörg'cskékbe, majd a hörg'kbe kerül és a fokozott légz' tevékenység következtében habbá ver'dik. Ennek folytán a légz'felület tovább csökken, így hypoxiát, légzési elégtelenséget okozva. Tehát a kompenzációs mechanizmusok circulus vitiosusok hadát indítják el, tovább növelve a pre- és afterloadot, a myocardium O2 ellátottságát így progresszíven rontják (Kondri, 1989, Losonczki, 2007) A heveny balszívfél elégtelenség leggyakoribb okai közé tartozik a bal kamrát terhel' folyamatok, illetve állapotok mint a billentyJhibák (aorta, kombinált mitralis vitiumok), nagyvérköri hypertensio, cardiomyopathiák (f'leg dilatatív formák). E mellet az akut szívizomgyengeség, szívizomveszte-
Nõvér, 2012, 25(6), 1–40. 29
EREDETI KÖZLEMÉNY
ség mint az akut coronaria syndroma (ACS), kardotoxikus gyógyszerhatások. Illetve intolerábilis ritmuszavarok, ezek között is a leggyakoribbak a pitvarfibrillatio, pitvarlebegés, kamrai tachycardia. A gyakorlatban sokszor alkalmazzák a KILLIP osztályozást a balkamra mJködészavarának megítéléséhez. A heveny balszívfél elégtelenség klinikai megjelenési formáit az alábbiakban vázoljuk. (a helyszíni gyakorlat, oxiológiai felosztás szerint) Paroxysmalis nocturnalis dyspnoe (PND) Ez lényegében a Cheyne-Stokes légzéstípus éjszakai megjelenési formája. A beteget a rövidebb-hosszabb ideig tartó apnoés fázis arra ébreszti, hogy úgy érzi, nem kap leveg't. Ébredését rendszerint nyomasztó álmok el'zik meg. Felülve, mélyen sóhajtva kapkod leveg' után. Sokszor izgatottan, ijedten az ablakhoz megy, azt kitárja. Tekintete riadt, arca sápadt, b're nyirkos lehet. (A roszszullétet „megel'zend'” a betegek egy része nem szívesen alszik zárt ablakú helyiségben.) Vérnyomása inkább emelkedett, bár a hypertonia betegségben el'forduló formáknál ez sokszor nem váratlan. Pulzusa szapora. A rosszullét felébredés után rendesen megszJnik, s ilyenkor a jelenséget tévesen más okkal magyarázzuk. Igen megtéveszt', hogy bár a beteg légszomjról panaszkodik, a tüd' felett kóros hallgatódzási eltérést nem tapasztalunk. (A fokozódó pangás még intravasalis!) A diagnózisban segítségünkre lehet a bal kamra hypertrophia, a cardiomegalia, szívzörejek észlelése, ékelt II. hangok, galoppritmus észlelése fizikális eszközökkel, illetve a hypertensiv excessus vagy az EKG-n észlelhet' „strain”-jelenségek. Az anamnézisben is találhatunk adatot a bal kamra relatív vagy abszolút túlterhelésére (pl. napokkal el'bbi fizikai meger'ltetés!). A paroxysmalis nocturnalis dyspnoe legtöbbször megel'zi az el'bb-utóbb beköszönt' asthma cardialét, vagy ha a bal kamra terhelése progresszív, az asthma cardiale nyomban ki is fejl'dhet. Teend'k: Legfontosabb az egyébként könynyen megtéveszt' állapot felismerése és a beteg sorsának helyes irányba terelése. Nem igényel szükségképpen akut beavatkozást. Ugyanakkor ne maradjon a beteg a helyszí-
nen élete els' PND epizódja után, még akkor sem, ha teljesen rendez'dött is az állapota. Asthma cardiale Rapidan kifejl'd' pulmonalis pangás, dyspnoéval, ventilatiós elégtelenséggel. Kifejl'dhet éjjel, paroxysmalis nocturnalis dyspnoéb'l. Más formája napközben, tevékenység során keletkezik a beteg szívet terhel' hatások következtében (fizikai terhelés, láz, folyadékterhelés, ionzavarok, ritmuszavar (pl. ACS stb.) miatt. A tünetek apró, szaggatott köhécselés, amely a dyspnoét vezeti be. A beteg úgy érzi - s a megfigyel' is azt hiheti -, hogy bronchitises váladék expectorálásával küszködik. A beteg azonban nem tud köpetet üríteni. Légzési pánik. A beteg magatartását ez határozza meg. Tekintete riadt, légzését segítve támaszkodik, csak ülni képes. A légzés szapora, mindkét fázisában nehezített és er'ltetett. A légzési segédizomzat jól láthatóan aktív: a platysma, a gégemozgató izmok, az orrszárnyak, a scalenusok, a vállöv, a kilégzésben aktív az intercostalis izomzat, a hasi izomzat. SzembetJn' a verítékezés. Ez f'leg az arcon, a homlokon mutatkozik. Az arc halvány, szürkéssápadt, az ajak cyanoticus. A b'r testszerte hJvös, sokszor márványszerJen cyanoticus. Különösen az akrákon látható a cyanosis. Mindkét tüd' felett diffúzan nedves, kezdetben „apró hólyagú”, kés'bb „vegyes hólyagú” szörtyzörejeket hallunk. Gyakran el'fordul, hogy a kilégzés megnyúlik, és az exspiriumban búgásokat is hallunk („asthma mixtum”). Valójában ilyenkor a venae bronchiales (v. cava superior) ellátási területét képez' bronchusnyálkahártya oedemás duzzanata, váladék általi obstrukciója, esetleg reflexes bronchusgörcs képezi a jelenség okát. A vérnyomás gyakrabban emelkedett, mint normális. A szívmJködés mindig szapora. A szívhangok a környéki tüd'zörejek miatt alig analizálhatók. Gyakori a ritmuszavar is. Ez némelykor a hypoxia következménye, máskor a súlyos állapot kiváltója (paroxysmalis tachycardiák, kamrai tachycardia, pitvarlebegés, pitvarfibrillatio). A nyaki vénák teltek. A domináló dyspnoe a beteg szubjektív élményanyagában elfedheti az esetleg mellkasi fájdalom élményét, ezért ha nem készítünk EKG-t, az acut coronaria syndroma rejtve maradhat.
Nõvér, 2012, 25(6), 1–40. 30
EREDETI KÖZLEMÉNY
Oedema pulmonum Lényege az alveolaris transsudatum felszaporodása, amely a fels' légutakba sodródik. A transsudatum hypovolaemiát hagy maga után, s most már a peripheriás keringés is rohamosan romlik, progrediáló szöveti hypoxia, sav-bázis eltolódások fejl'dnek ki. Igen gyakran agonális, de nem feltétlenül irreverzibilis jelenség. A tünetek hideg, márványosan cyanoticus b'r, profúz verítékezés, vérnyomásesés, ritmuszavarok, eszméletvesztés, zavartság. Az eleinte szapora, er'ltetett légzés el'bb-utóbb ritkul, felszínessé válik, a belégzésben a beteg ajkai „halszáj”- hoz hasonló görcsbe torzulnak. A szájon át ödémahab ürül, amelyb'l az elhaló, ineffektív légz'mozgás („gasping”) habgombát fúj. Ebben az állapotban másodlagosan is keletkezhet fatális ritmuszavar (kamralebegés, kamrafibrillátio), és keringés-, majd keringés- és/vagy légzésmegállás következtében beáll a halál. (Göbl, 2001) A HBSZE helyszíni ellátása A beavatkozásokat lehet'leg egy id'ben és minél hamarabb kell alkalmazni. Ebb'l is következik, hogy az ilyen beteg ellátása nem egy személyre szabott feladat. Ha egymagunk vagyunk, akkor a legegyszerJbb és leggyorsabban foganatosítható eljárásokat válasszuk els'ként és ezek elvégzése után fokozatosan keríthetünk sort a kiterjesztett, eszközigényesebb formákra is. A kezelés célja az említett circulus vitiosusok megszakítása minél több ponton. Az egyik legfontosabb tényez', hogy a preloadot és afterloadot csökkentsük, amelyet egyrészt a nitrátok alkalmazásával érhetünk el a leggyorsabban. A nitrátok hatására NO képz'dik, ez aktiválja a guanilciklázt]cGMP emelkedik]szarkolemmális Ca ATP-ase aktiválódik]ér- és simaizom relaxáció jön létre. Másrészt diuretikumok adásával, amelyet 1960-as évekt'l alkalmaznak, és csökkenti a pneumónia, a sepsis és a Krónikus Obstruktív Légz'szervi megbetegedések halálozását. (Mosesso, et al., 2003) A Furon még a vízhajtó hatás jelentkezése el'tt, a vénákat tágítják, ha intravénásan alkalmazzuk. Ezáltal preload csökkent' hatása van. 60 mg feletti dózis diureticus hatását a Henle-kacs felszál-
ló ágán fejti ki. Gátolja a Na és K, illetve a Na és a Cl cseréjét. Hatása 10-15 percen belül kialakul és kb. 4 órán át tart. Ide tartozik még a végtagi tourniquet is. Ez 2-3 végtag proximalis szintjén való strangulálását jelenti. A szorítóer'nek 3040 Hgmm-t kell elérnie. A végtagok strangulálása ne tartson tovább 5-10 percnél, s ezt váltogatni lehet. Megszüntetése sohasem egyszerre történjék, s így is csak fokozatosan. A légzési munka csökkentése gyógyszeresen morfium (morphium chloratum) adásával történhet, amely hatásait specifikus opioid receptorokon fejti ki. Nagy sJrJségben találhatók ezek a morfin köt'helyek azokon az agyterületeken, amelyek a fájdalom transzmissziójában és percepciójában részt vesznek. A központi idegrendszerben négyféle opioid receptor típust különböztetnek meg. Jól definiált azoknak a farmakológiai hatásoknak a köre, amelyeket az egyes receptor típusokhoz lehet rendelni (az analgetikus hatásért a mJ és a kappa receptorok felel'sek). A másik lehet'ség a légzési munka csökkentésére a lélegeztetés, amely jelent's légzésdepresszió esetén, mely akár az alkalmazott opioid, akár a folyamat el'rehaladása folytán válhat szükségessé. Az eszméletlen beteget ilyenkor intubálni kell. Ha az eszméletlenség nem teljes, és a megfelel' eszközrendszer biztosan rendelkezésre áll, a teljes relaxáció érdekében a korábban adott opioidot további i.v. Seduxennel egészítjük ki. Intubálunk, majd a hörg'kben, a tracheában felgyülemlett oedemahabot leszívjuk. Ennek eredményér'l hallgatózással meggy'z'dhetünk. A légutak ilyen módon való megtisztítása nem mindig teljes, hiszen az alsóbb légutakban lév' transsudatum sohasem távolítható el teljesen, olykor az újraképz'dés rendkívül gyors. A lélegeztetést egyfázisú, pozitív nyomású, asszisztált vagy kontrollált módon végezzük Ruben-ballon segítségével. Ha az intubálás sikertelen, vagy más miatt nem áll módunkban, a lélegeztetést jól záró maszk segítségével végezzük. Ilyenkor alkalmazni kell a PEEP szelepet is. Lényege, hogy a nyomás a tüd'ben nem esik vissza a kilégzés során nulla szintre, a kilégzési végnyomást állandóan pozitív értéken tartja
Nõvér, 2012, 25(6), 1–40. 31
EREDETI KÖZLEMÉNY
Az intubáció és a PEEP-pel történ' lélegeztetés el'nyei: n' az alveoláris oxigén koncentráció, csökken a centrális sympaticus aktivitás, megnyílnak a collabált alveolusok, csökken az oedema mennyisége, csökken a respirációs acidózis, az oxigenizáció n', a légzési segédizmok oxigénigénye csökken, a vér elosztása átrendez'dik és a szöveti perfúzió javul. A lélegeztetés hátrányai: növeli a tüd' vérellenállását, növeli az a. pulmonalisban a nyomást, csökkenti az outputot, valamint emeli a liqor nyomását. Az O2 igény/kínálat arányának javítása: Oxigéndúsítás végezhet' maszkon keresztül, amit azonban csak szedált beteg visel el, ezért gyakrabban orrszondán át alkalmazzuk. Ballonos lélegeztetés esetén az O2-áramot biztosító toldalékot a Ruben-ballonhoz csatlakoztatjuk. Az O2-t 5 percig 8 l/min, majd csak 3-4 l/min. áramlással adagoljuk, ezt azonban tartósan. Az immobilizáció biztosítása az O2-igény csökkentését szolgálja, s bár ezt tematikusan itt említettük meg, de a legels' teend' legyen. A beteget félig ül' helyzetbe hozzuk, minden oldalról megtámasztjuk a testtartó izomzat ellazítása érdekében. Gondot kell fordítani a fej megtámasztására is. A legcsekélyebb spontán mozgásról is lebeszéljük. Természetesen, ha a beteg eszméletlen, az intubáláshoz, illetve a lélegeztetés más módjainak kivitelezéséhez a vízszintes testhelyzet alkalmas. Ritmuszavarok célzott kezelése: Ha ilyenek fennállnak, terápiájuk az eddig alkalmazott gyógyszerelést'l független. Figyelemmel kell lenni azonban a gyógyszer-interakciókra (ezért ez kiemelten orvosi vagy ment'tiszti feladat). Ezenkívül a legtöbb antiarrythmiás szernek negatív inotrop hatása van. Az antiarrhytmiás gyógyszerválasztékban kerülni kell a ]-receptor-blokkolókat negatív inotrop hatásuk miatt. A HBSZE sokszor hirtelen fellép' pitvarfibrillatio, pitvarlebegés vagy kamrai tachycardia miatt keletkezik. Ilyenkor a ritmuszavar megoldására a leggyorsabb és leghatásosabb mód az elektromos cardioversio. Nagy szaporaságú vagy arrhythmiás szívmJködés fizikális észlelésekor az EKG-diagnosztika teend'ink els' helyére kerüljön! Pozitiv inotrop és vasopressor (dopamin, dobutamin) kezelés válhat szükségessé a szív-
izom elégtelensége esetén amennyiben a balkamrai funkció olyan mértékben csökkent, hogy nem tudja biztosítani a szisztémás keringés megfelel' vérnyomását (Jessup, et al., 2009) Tüneti kezelés: El'fordulhat hányinger. Ez rendszerint átmeneti, és gyógyszer mellékhatásnak tulajdonítható. Csak akkor kell beavatkozni (Cerucal), ha tartós, vagy ha a beteget fölösleges er'kifejtésre készteti. A már említett bronchusgörcs megnyúlt exspíriumot eredményez, exspiratoricus búgásokkal. Ha ez igen kifejezett és javulást nem mutat az ellátás után, ilyenkor (de csakis ilyenkor!) Theospirex adására kényszerülünk. Igen lassan adagoljuk, mert er's légvételi ingert kelt, és a dyspnoe érzését eleinte tJrhetetlenné teszi. Másrészt számolni kell coronaria-stealt, ritmuszavart kelt' hatásával is (cave: ISZB!). Mint látható, a HBSZE ellátásában mell'zhet' a digitalis. Valójában a digitalis adása ritkán indikált. A digitalis önmagában e súlyos progresszív folyamat befolyásolásában kevésbé van segítségünkre. Részben azért, mert az ilyen heveny állapotban hatása kétséges, továbbá mert a hatásának eléréséhez szükséges id' több, mint amennyi a súlyos folyamat visszafordításához rendelkezésünkre áll, továbbá mert ha csak a digitalisra szorítkozunk, elmulasztjuk a cardiorespiratoricus circulus vitiosusok több ponton való megszakítását. Szállíthatóság: Megítélhet' a légzésszám és a verítékezés csökkenéséb'l. Az utóbbi végett a beteg verítékét alkalmanként le kell törölni, hogy a verítékképz'dést nyomon követhessük. A cyanosis megszJnte, a szörtyzörejek regressziója is jól megfigyelhet'. Az eszméletén lév' beteg szubjektív megkönnyebbülésr'l is beszámol. (Ellenben progresszió invazív légúti beavatkozásokat sürget!) Az alkalmazott kezelés után bekövetkez' b'séges diuresis miatt gondoskodni kell a hólyag kiürítésér'l. A vizeletet „kacsába” vagy ágytálba kell felfogni (amennyiben rendelkezésre áll). Ha a várt diuresis elmarad, gondolni kell a hólyagsphincter görcsére (Morphium), prostata hypertrophiára. Meg kell vizsgálni a hólyagtájékot. A telt hólyag kiürítésére sokszor katéter bevezetésére van szükség. A
Nõvér, 2012, 25(6), 1–40. 32
EREDETI KÖZLEMÉNY
beteg akkor szállítható, ha a javulás említett jelenségeit észleljük. Szállítás közben szoros felügyeletre van szükség, mivel a heveny keringésromlás – különösen ha myocardialis infarctus van a háttérben – megismétl'dhet. Nyitott adekvát ellátás ellenére a helyszínen fél órán belül nem következik be a kívánt javulás, a bevezetett terápia folytatása közben kényszerülhetünk a szállításra. Asthma cardialéban, illetve tüd'oedemában szenved' beteg szekunder szállítása egyik egészségügyi intézetb'l egy másikba ellenjavallt (egyedi elbírálást igényl' speciális eseteket – mJbillentyJ-hibát – kivéve). (Göbl, 2001, Hollós & Zörényi, 2007)
házi ment'állomásán készült. A 2006. január 1-t'l 2007. december 31-ig terjed' id'szakot vizsgáltuk, amely összesen 13511 db esetlap áttekintését jelentette. Azokat az eseteket kerestük, ahol a diagnózis asthma cardiale, illetve oedema pulmonum voltak, ez alapján 130 esetet találtunk. Az adatok Microsoft Excel program segítségével kerültek összegzésre, majd az így nyert eredmények feldolgozása statisztikai módszerekkel (gyakoriság) történt. A vizsgálat kiterjedt a nemre, életkorra, diagnózisra, napszakra az anamnézisben szerepl' betegségekre. Továbbá arra, hogy a helyszínen milyen gyógyszereket alkalmaztak.
Vizsgálat célja
Eredmények
Célunk, hogy választ kapjuk a ment'ellátás során felmerül' kérdésekre a heveny balszívfél elégtelenség (HBSZE) ellátásának vonatkozásában: Milyen a férfi-n' megbetegedési arány? Milyen gyakorisággal alkalmaznak kiegészít', tüneti kezelést a helyszíni ellátás során? Milyen az életkor szerinti megoszlás, illetve a napszak szerint az akut balszívfél elégtelenség el'fordulása? Valamint ezen kérdésesre kapott válaszok illetve eredmények lehet'ség szerinti elemzése.
Az els' két ábrát elemezve láthatjuk, hogy 2006-ban az 50 év alatti korcsoportban a heveny balszívfél elégtelenség valamivel több, mint 5%. Az 51 és 60 év közötti korosztály vizsgálata során láthatjuk, hogy a betegség el'fordulása 12%. Itt már nagyobb számban fordul el' a szív közvetlen betegségei miatt kialakult HBSZE. A 61 és 70 év közötti életkorban 32%, a 71 és 80 év közötti betegeknél 29%, a 81 és 90 éves korosztály esetében pedig 36% volt a HBSZE el'fordulása. A vizsgálatból kiderült, hogy a 81 és 90 év közötti betegek nagy részének ez a betegségtípus volt a haláloka. A 2007es évet megfigyelve szembetJn' változások észlelhet'k a korcsoportoknál. Láthatjuk, hogy az 50 év alatti betegek körében alig 2% a HBSZE el'fordulása. Ellenben az 51 és 60 év közötti betegeknél az el'z' évhez képest gyakrabban fordult el' a HBSZE, az esetek 20%-át foglalta magába. A 61 és 70 év közötti páciensek körében 29%-os volt az el'fordulás a HBSZE tekintetében. Ez valamivel kevesebb, mint az el'z' évben. A 2007 évben egy nagyobb különbséget figyeltünk meg a 2006-os évhez képest a 71 és 80 év közötti korcsoport esetében. 2006-ban „csupán” 29% volt az el'fordulás, míg a 2007es évben ez majdnem eléri az 50%-ot. Másik nagy változás 2007-ben az el'z' évhez képest a 81 és 90 évesek körében volt látható, 16%-os el'fordulást mutatott a vizsgálati eredmény. (1-2. ábrák)
Hipotézisek 1. Feltételezzük, hogy a 60 év feletti korcsoportnál gyakoribb a HBSZE el'fordulása. 2. Feltételezzük, hogy a hajnali és az esti órákban a leggyakoribb a HBSZE el'fordulása Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyében. 3. Feltételezzük, hogy az esetek egy kisebb részében alkalmaznak a helyszínen Theospirexet vagy Cerucált, illetve más tüneti kezelést. 4. Feltételezzük, hogy a férfiaknál a HBSZE ritkábban fordul el', mint a n'knél.
Módszer és minta A leíró, retrospektív kutatás az Északalföldi Regionális Ment'szervezet nyíregy-
Nõvér, 2012, 25(6), 1–40. 33
EREDETI KÖZLEMÉNY
1. ábra: A HBSZE korszerinti megoszlása 2006-ban (Forrás: Saját kutatás)
esetben volt alkalmazva a vizsgálati területen. 4. ábra: Cerucal és Theospirex alkalmazásának gyakorisága más gyógyszerekkel szemben, eset (Forrás: Saját kutatás)
2. ábra: A HBSZE korszerinti megoszlása 2007-ben (Forrás: Saját kutatás)
A 3. ábrát vizsgálva a 2007-es év folyamán látható, hogy a hajnali (4-6 óra) órákban 51% a gyakorisága a heveny balszévfél elégtelenségnek a vizsgálati területen. Ez a magas eredmény az id' el'rehaladtával minimumát a délel'tti órában (11 óra) éri el 7%-on. A délutánt tekintve 10%-os gyakoriságot látunk. A negyedik oszlopban észlelhetjük a második legnagyobb gyakoriságot a nap folyamán, 40%-on. 3. ábra: Napszakonkénti megoszlás 2007-ben (Forrás: Saját kutatás)
Az 5. ábrán láthatjuk, hogy a 40 és 50 év közöttiek körében a n'knél fordult el' gyakrabban a heveny balszívfél elégtelenség valamelyik formája. Ez az összes esetb'l 5 n't és 3 férfit jelent. Az 51 és 60 éves korosztály tekintetében viszont a férfiaknál volt gyakoribb a HBSZE. Itt 8 n' és 10 férfi beteg fordult el'. A 61 és 70 éves betegek esetében szintén férfi dominanciát láthatunk. Ebben az évben és korosztályban 14 férfit és 10 n' pácienst láttak el ezzel a diagnózissal a ment'szolgálat dolgozói a nyíregyházi ment'állomás vonzáskörzetében. Egy furcsa fordulatot láthatunk a 71 és 80 éves betegek körében, ahol is a n'k körében volt gyakoribb a heveny balszívfél elégtelenség el'fordulása. Itt a férfiaknál 19, míg a n'knél 25 esetben diagnosztizálták ezt a betegséget. Ez a n'i dominancia jellemzi a 81 és 90 éves betegeket is 2007-ben. A n'knél 16, míg a férfiaknál 7 esetben fordult el' a heveny balszívfél elégtelenség valamelyik formája. 5. ábra: A férfiak és n&k közötti el&fordulási gyakorisága 2006-2007- ben, eset (Forrás: Saját kutatás)
A 4. ábrát vizsgálva láthatjuk, hogy a Nitrolingualt 22 esetben, a Nitro pholt 19 esetben, a Morphiumot 5 esetben, a Theospirexet 13 esetben, a Cerucált pedig 17 esetben alkalmazták a helyszínen. A legnagyobb mértékben a Furont használták. Ez 25 Nõvér, 2012, 25(6), 1–40. 34
EREDETI KÖZLEMÉNY
Következtetések Az els' hipotézist vizsgálva megállapítható, hogy 2006-ban az 50 év alatti korcsoportban a heveny balszívfél elégtelenség valamivel több, mint 5%. Ez azzal is magyarázható, hogy ebben a korcsoportban a szívbetegek aránya sokkal kisebb, mint az id'sebb korúak esetében, bár a vizsgálat során ezekben az életkorokban sokszor az els'dleges ok gyakran nem a szív primer betegsége, hanem a másodlagos tényez'k (mint a kardiotoxikus gyógyszerhatás, nagyvérköri hypertensio stb.) dominciája volt. A többi korcsoport eredményeit áttekintve, és ismerve a halálozási okokat erre az évre vonatkoztatva levonhatjuk azt a következtetést, hogy a vizsgálati területen az id'sek egy meghatározott része szívelégtelenség miatt halálozott el ebben az évben. 2007-ben az 50 év alatti betegek 2%-os HBSZE el'fordulását azzal tudjuk magyarázni, hogy a háziorvosi ellátásban egy nagyobb szemléletváltás következett be a 2006-os év végére. Nagyobb figyelmet fordítottak a hypertensio megfelel'bb és személyre szóló kezelésére, valamint a cardiotoxikus gyógyszerek egy részét elkezdték lehet'ség szerint kivonni a gyakorlatból, helyébe újabb és modernebb készítmények kerültek. A 20%-os HBSZE el'fordulást 2007-es év tekintetében az 51- 60 év közötti betegeknél pontosan még nem tudjuk meg magyarázni, ennek valószínJsíthet' oka még tisztázás alatt áll. A 61 és 70 év közötti páciensek eredményeit tekintve itt is a szívbetegségek – mind a betegek, mind a háziorvosok általi – megfelel'bb kezelése, illetve a betegség csoportra való tudatosabb figyelés volt az oka. A két év közötti különbséget a 71 és 80 év közötti betegeknél arra vezethet' vissza, hogy ebben korcsoporti kategóriába került át az el'z' év 70 életéves betegek nagy része, így növelve az el'fordulást a 71 és 80 évesek körében. Másrészt ebben a korosztályban növekedett a szívbetegek száma a 2007-es évben, a hatékonyabb kezelés ellenére. Végül a 81-90 életkorú pácienseknél látható eredményeket elemezve a két vizsgálati év tekintetében, a különbségek azzal magyarázhatók, hogy az el'z' év 80 éves korosztályának nagy része elhalálozott mi-
el'tt átléphetett volna a 81-es korosztályba, így ebben a korosztályban csökkent a HBSZE el'fordulása. A két év közötti különbségek felhívják a figyelmet arra, hogy évr'l évre kitolódik a heveny balszívfél elégtelenségben szenved' betegek életkora az id'sebb korosztály felé. Ennek feltételezhet' oka a hatékonyabb kezelés és a betegek fokozottabb odafigyelése lehet betegségükre. Tehát összegezve ezt a hipotézist, megállapíthatjuk, hogy mind a 2006-os, mind a 2007-es évben a 60 év feletti korcsoportoknál gyakoribb volt a HBSZE el'fordulása a 60 alatti korcsoportokhoz képest. A második hipotézist vizsgálva a 2007es év folyamán látható, hogy a hajnali (4-6 óra) órákban a leggyakoribb a HBSZE el'fordulása, bár ez már más kutatásokból is ismeretes volt. (Losonczki, 2007) Ez a magas eredmény a nap el'rehaladtával fokozatosan csökken, amely minimumát a délel'tti órákban (11 óra) éri el. Majd innen egy fokozatos emelkedést észlelhetünk a délutánig (15 óra). Ezt követ'en egy meredekebb emelkedés veszi kezdetét az esti órákig (22-03 óra között). Ebb'l látható, hogy a HBSZE el'fordulása leginkább a hajnali és esti órákra tehet'. Így a második hipotézis is megállja a helyét. A harmadik hipotézist elemezve, a fenti eredmények alapján látható, hogy a morfium nagyon kevés esetben lett alkalmazva (ennek pontos oka még tisztázás alatt áll), míg a Cerucal és Theospirex gyakrabban került el' a vártaknál. A látható eredmény arra enged következtetni, hogy a fenti hipotézisünk nem pontosan állja meg a helyét, hisz egyes ajánlott és a terápiás javaslatokban kiemelten adandó gyógyszerekhez képest (Morfium) a tüneti kezelésben használatos Cerucal és Theospirex gyakrabban lett alkalmazva. Végül a negyedik hipotézis vizsgálata során, amely azt feltételezte, hogy a férfiak körében ritkábban fordul el' a HBSZE, változó eredményeket találtunk. A nemek tekintetében is (lásd összehasonlításként az 1. ábra) az életkor függvényében egy fokozatos emelked' tendenciát láthatunk, amely maximumát a 71és 80 év közötti betegeknél figyelhetjük meg, majd innét ismét csökken az el'fordulás mind két nemben. Mindezekre hasonló magyarázatokkal tudunk szolgálni, mint az els' ábra, illetve az els' hipotézis vizsgálata
Nõvér, 2012, 25(6), 1–40. 35
EREDETI KÖZLEMÉNY
során. A részletesebb magyarázat érdekében további kutatásokat fogunk folytatni ezen eredmények alapján. Összességében tekintve ezt a hipotézist elmondhatjuk, hogy nem állja meg a helyét, mivel az esetek 60%-a n', míg 40%-a férfi volt.
Fel kívánjuk hívni az Olvasó közönség figyelmét arra, hogy az eredmények nem országos szinten értend'k, és nem jellemzik általánosságban a ment'szolgálat munkáját. Az adatok és eredmények csakis a vizsgálati területre és id'szakra vonatkoznak.
Irodalomjegyzék 1. Ádány, R. Megel$z$ Orvostan és Népegészségtan. Medicina Kiadó. Budapest. 2012. 2. Dickstein, K., Cohen-Solal, A., Filippatos, G., McMurray, J.J.V., Ponikowski, P., Poole-Wilson, P.A., Strömberg, A., van Veldhuisen, D.J., Atar, D., Hoes, A.W., Keren, A., Mebazaa, A., Nieminen, M., Priori, S.G., Swedberg, K. (October 2008). „ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)”. Eur. Heart J. 29 (19): 2388–442. Hozzáférhet': http://eurheartj.oxfordjournals. org/content/29/19/2388.long (Letöltve: 2012. 10. 05.) 3. Göbl, G. Oxiologia, Medicina. Budapest. 2001: 223228. 4. Hollós, S., Zörényi Gy. Alkalmazott gyógyszertan. Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar. Budapest. 2007. 187-207. 5. Jessup M., Abraham, W.T., Casey, D.E., Feldman, A.M., Francis, G.S., Ganiats, T.G., Konstam, M.A., Mancini, D.M., Rahko, P.S., Silver, M.A.,
6. 7. 8.
9.
Stevenson, L.W. & Yancy, C.W. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 119: 1977-2016; originally published online March 26, 2009; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192064. Hozzáférhet': http://circ.ahajournals.org/content/119/14/1977.full.pdf. (Letöltve: 2012. 10. 09.) Kondri, I. (1989) Az akut balkamra-elégtelenség ellátása az oxiológiai gyakorlatban. Magyar Mentésügy, 9(4): 27-32. Losonczki, N. A heveny balszívfél elégtelenség oxyológiai ellátása. Szakdolgozat, Debreceni Egyetem Egészségügyi Kar, 2007. 17. Mosesso, Jr., V.N., Dunford, J., Blackwell, T., Griswell, J.K. (2003) Prehospital therapy for acute congestive heart failure: state of the art. Prehospital Emergency Care. 7: 16. Szollár, L. Kórélettan. Semmelweis Kiadó. Budapest. 2005: 176-179.
Nõvér, 2012, 25(6), 1–40. 36
