Lampiran ke 1 Surat Keputusan Direksi Nomor : 39/SK/D.KIW/9/2015 Tanggal : 10 September 2015
A.
MEKANISME PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK DI PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA
1. Pemohon informasi datang ke desk layanan informasi atau lewat web. 2. PPID menerima permintaan informasi publik lewat desk layanan atau web 3. Pemohon Mengisi formulir permintaan informasi dengan melampirkan fotocopy KTP pemohon dan pengguna informasi (siapa yang akan menggunakan informasi) (formulir C1). 4. Petugas menerima berkas yang sudah lengkap dan benar dari pemohon/pengguna informasi. 5. Petugas mencatat/meregistrasi permintaan (formulir D) dan memberikan tanda bukti penerimaan permintaan informasi publik kepada pemohon informasi publik (formulir C2). 6. Petugas merespon permintaan dengan memproses permintaan pemohon informasi publik sesuai dengan formulir permintaan informasi publik yang telah ditanda tangani oleh pemohon informasi publik. 7. Petugas PPID memohon ijin kepada Direksi untuk dapat memberikan informasi kepada pemohon. 8. Petugas memmberitahukan kepada pemohon informasi, permohonan diterima atau ditolak dengan disertai alasannya. 9. Petugas mengumpulkan informasi yang akan diberikan, apabila dapat dipenuhi sendiri oleh PPID akan dipenuhi, dan apabila tidak dapat dipenuhi sendiri berkoordinasi dengan bagian terkait. 10. Petugas menyerahkan informasi sesuai dengan yang diminta oleh pemohon/pengguna informasi baik langsung atau via web. Petugas memberikan tanda bukti penyerahan informasi publik kepada pengguna informasi publik (formulir C3). 11. Apabila pemohon ditolak, pemohon dapat mengajukan keberatan atas penolakan permohonan informasi melalui atasan PPID.
DIAGRAM ALIR PELAYANAN INFORMASI DARI PEMOHON KE PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMEN PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO)
B.
Pemohon
PPID
Bagian Terkait
Form KIP
1 Pemohon informasi (datang langsung/via web) mengisi form permintaan informasi yang disediakan oleh PPID
3 Menerima Form & berkas Permintaan informasi yang telah diisi dengan lengkap & benar
2 Menyerahkan form & berkas permintaan yang telah diisi ke PPID
4 Meregistrasi dan membuat tanda bukti penerimaan berkas permintaan informasi & menyerahkan ke Pemohon informasi
Berkas
Merespon permintaan informasi
Form KIP
5 Menerima tanda bukti menerimaan Form/berkas Permintaan informasi dari PPID
6 Tanda terima
Mengajukan ijin kepada Direksi
Form KIP Berkas
Permintaan diterima?
Tanda terima
ya tidak
1 2
Pemohon
PPID
Keterangan : Pemberitahuan maksimal dikirim oleh PPID 7 hari
Bagian Terkait
2
7
8
Memberikan alasan penolakan dan pemberitahuan penolakan
Menerima pemberitahuan penolakan (disertai alasan)
Ya
Merespon keberatan penolakan
Alasan penolakan diterima?
Tidak
10
9
Memberikan alasan penolakan dan pemberitahuan penolakan
Mengajukan keberatan ke PPID
Tidak
11 Menerima pemberitahuan penolakan (disertai alasan)
Permintaan diterima? ya
1
tidak Dapat dipenuhi PPID
13 Pemberitahuan permintaan informasi diterima, menerima informasi, mengesahkan dan menyerahkan kembali tanda bukti penerimaan informasi
Informasi
5
ya
12 Pemberitahuan permintaan di setujui, membuat tanda bukti penerimaan informasi & menyerahkan informasi Informasi Bukti penyerahan
3
Pemohon
PPID
Bagian Terkait
3
15
14 Koordinasi pemenuhan informasi dgn Bagian terkait
Pemenuhan Informasi yang diminta
5 1
16 Menerima tanda bukti penerimaan informasi
C. Formulir –formulir : 1. Formulir Permintaan Informasi Publik : PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO)
Form C1
JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.12 SEMARANG Telepon : (024)8662156 Email :
[email protected]
No: …/PPID/KIW/bln/thn
FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permintaan informasi : Nama Pemohon Informasi (Nama sesuai KTP)
:
Alamat pemohon informasi Nomor Telepon Email
: : :
Informasi yang dibutuhkan
:
Nama Pengguna Informasi Nomor KTP (sesuai KTP)*
: :
Alamat Pengguna Informasi Nomor telepon Email
: : :
Alasan Penggunaan informasi
:
Cara memperoleh Informasi
: 1. Langsung
2. Website
Format bahan informasi
: 1. Tercetak
2. Softcopy
Cara mengirim bahan informasi
: 1. Langsung
2. Via Pos
3. Email
4. Fax
5. Via Pos
3. Email
Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Semarang, ................................. Pemohon Informasi Lampirkan Foto Copy KTP …............................. Nama jelas & tanda tangan
Keterangan : Formulir pencatatan permintaan informasi di PPID berisi antara lain : Nomor pendaftaran, nama pemohon informasi, nomor KTP (nama dan nomor sesuai dengan KTP), alamat pemohon informasi, nomor telepon, alamat email, informasi yang dibutuhkan, alasan permintaan, nama pengguna informasi, nomor KTP (nama dan nomor sesuai dengan KTP), alamat pengguna informasi, nomor telepon, alamat email, alasan penggunaan informasi, cara memperoleh informasi, format bahan informasi, cara mengirim bahan informasi, tanggal, tanda tangan dan nama terang (form terlampir).
2. Form Tanda Terima Formulir Penerimaan Permintaan Informasi Publik : PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO)
Form C2
JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.12 SEMARANG Telepon : (024)8662156 Email :
[email protected]
No: …/PPID/KIW/bln/thn TANDA BUKTI PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK Telah terima dari pemohon/pengguna informasi publik. Permintaan informasi : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Waktu
: ........ WIB Semarang, ................................. Yang menerima
............................... Jabatan : .............................
Keterangan : Formulir tanda bukti penerimaan permintaan informasi berisi antara lain : Nomor pendaftaran, Informasi yang diminta, jam penerimaan, tanggal, yang menerima dan tandatangannya (form terlampir).
3. Formilir Tanda Bukti Penyerahan Informasi Publik PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA (PERSERO)
Form C3
JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.12 SEMARANG Telepon : (024)8662156 Email :
[email protected]
No: …/PPID/KIW/bln/thn TANDA BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK Telah terima dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi. Permintaan informasi : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Format Informasi
: 1. Tercetak
Nama Pemohon Informasi
:
Alamat
:
Waktu
:
2. Softcopy
WIB. Semarang, .................................... Yang menerima
Form Pencatatan permintaan informasi : ............................... Jabatan : .............................
