MEKANISME KAPITALISASI DALAM ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL. Maulana Yusup STIE Pasundan Bandung

Majalah Bisnis dan Iptek Vol.8, No. 2, Oktober 2015, 67-84 Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015

MEKANISME KAPITALISASI DALAM ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Maulana Yusup STIE Pasundan Bandung Email: [email protected]

Abstract

Implementation of the National Health Insurance (JKN) in 2014 for individual health is the development of the Health Insurance that is now available is the Community Health Insurance (Assurance), Health Insurance Childbirth (Jampersal) and the Regional Health Insurance (Jamkesda). Experience the implementation of health insurance there are now becoming the reference material at the same time learning materials in the implementation of the National Health Insurance that will begin in 2014. The implementation of JKN not be separated from the preparedness of health systems and health financing system that is now in an effort to optimize to support the implementation of the National Health Insurance. Keywords: national health insurance; capitalization

Abstrak Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2014 untuk kesehatan perorangan merupakan pengembangan Jaminan Kesehatan yang sekarang sudah ada yaitu Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Jaminan Kesehatan Persalinan (Jampersal) dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Pengalaman pelaksanaan jaminan kesehatan yang sekarang sudah ada mejadi bahan referensi sekaligus bahan pembelajaran dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional yang akan dimulai tahun 2014. Pelaksanaan JKN tersebut tidak lepas dari kesiapan sistem kesehatan dan sistem pembiayaan kesehatan yang sekarang dalam upaya optimalisasi untuk mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Kata kunci: jaminan kesehatan nasional; kapitalisasi

Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung 73

Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015

PENDAHULUAN Pembentukan BPJS menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara

Jaminan

Sosial.

Undang-Undang

ini

merupakan

pelaksanaan dari Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 52 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang mengamanatkan pembentukan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan transformasi kelembagaan PT Askes (Persero), PT Jamsostek (Persero), PT TASPEN (Persero) dan PT ASABRI (Persero) menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Transformasi tersebut diikuti adanya pengalihan peserta, program, aset dan liabilitas, pegawai serta hak dan kewajiban.

Undnag-Undang ini membentuk 2 (dua) BPJS yaitu BPJS

Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan menyelenggarakan program jaminan kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian. Terbentuknyadua BPJS ini diharapkan secara bertahap akan memperluas jangkauan kepesertaan progam jaminan sosial.

BPJS memberikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan yang telah diaudit oleh akuntan publik kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN. Pelaksanaan BPJS di bawah pengawasan lembaga eksternal dan internal. Pengawasan internal BPJS dilakukan oleh Dewan Pengawas dan satuan pengawas internal. Pengawasan eksternal BPJS dilakukan oleh DJSN dan lembaga pengawas

independen.

DJSN

melakukan

monitoring

dan

evaluasi

penyelenggaraan program Jaminan Sosial. Lembaga pengawas independen adalah Otoritas Jasa Keuangan. Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung 74


Mekanisme Pembayaran Kesehatan Dan Klaim Kapitasi 1. Mekanisme Pembayaran Iuran Mekanisme pembayaran iuran peserta kepada BPJS Kesehatan disesuaikan dengan kepesertaanyang terdaftar di BPJS Kesehatan. a.

Iuran bagi peserta PBI dibayarkan oleh Pemerintah Pusat melalui Kementerian Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

b.

Iuran bagi peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah dibayarkan oleh Pemerintah Daerah dengan besaran iuran minimum sama dengan besar iuran untuk peserta PBI.

c.

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh pemberi kerja dan pekerja dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Pemberi kerja memungut iuran dari pekerja dan membayar iuran yang menjadi tanggungjawab pemberi kerja kemudian iuran disetorkan ke BPJS Kesehatan. 2) Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sebagai pemberi kerja menyetorkan iuran kepada BPJS Kesehatan melalui rekening kas negara dengan tata cara pengaturan penyetoran dari kas negara kepada BPJS Kesehatan sebagaimana diatur oleh Kementerian Keuangan.

d.

Iuran bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dibayarkan oleh peserta sendiri kepada BPJS Kesehatan sesuai dengan kelas perawatannya.

e.

Iuran bagi penerima pensiun, veteran, dan perintis kemerdekaan dibayar oleh pemerintah kepada BPJS Kesehatan.



2. Mekanisme Pembayaran ke Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatanakan membayar kepada FKTP dengan Kapitasidan Non Kapitasi Untuk FKRTL, BPJS Kesehatan akan membayar dengan sistem paket INA CBG’sdan di luar paket INA CBGs 3. Mekanisme Pembayaran Kapitasi Pihak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan melakukan cara pembayaran ke pihak institusi kesehatan dengan merujuk pada peraturan menteri kesehatan (PMK) No:69/2013 tentang standar tarif pelayanan kesehatan pada faskes tingkat pertama dan faskes tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. Dalam PMK disebutkan bahwa ada 3 cara pembayaran, yaitu kapitasi, non kapitasi, dan Indonesia case based groups (INA CBG’s). Cara pembayaran kapitasi dan non kapitasi untuk layanan tingkat pertama atau layanan primer, sedangkan INA-CBGs untuk pembayaran layanan tingkat lanjutan. Dalam paper ini hanya memfokuskan untuk membahas isu tarif kapitasi saja.

Merujuk pada PMK 69/2013, besaran tarif kapitasi memiliki 2 jenis pembayaran, yaitu bagi puskesmas atau fasilitas kesehatanyang setara antara Rp.3000 – Rp.6000/orang/bulan. Sedangkan bagi RS Pratama, klinik pratama, praktek dokter, atau fasilitas yang setara berkisar antara Rp.8000-Rp.10.000/orang/bulan. Banyak para dokter dan klinik melontarkan protes bahwa biaya kapitasi dianggap terlalu murah. Apakah protes yang diusung pihak para dokter tersebut benar? Untuk bisa menjawab pertanyaan ini maka kita harus memahami apa itu kapitasi dan bagaimana cara menghitung besaran biaya kapitasi tersebut. Tulisan berikut



akan coba mejawab dan membahas pemahaman kapitasi dan cara melakukan konsep perhitungannya

Kapitasi Merujuk pada 3 pola tarif pada PMK 13/2013, apakah perbedaannya yang mendasar. Menurut definisi yang dimaksud dengan tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Sedangkan Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Kedua pola tarif tersebut dibayarkan untuk pelayanan tingkat pertama atau primer, sedangkan di pelayanan tingkat lanjut menggunakan INA-CBG’s. Yang dimaksud Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.

Kembali pada fokus bahasan kapitasi, maka kapitasi adalah cara pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang dibayarkan di muka dan yang besar biayanya telah ditentukkan dan tanpa terpengaruh oleh banyaknya output yang terjadi. Ilustrasinya adalah jika satu institusi, misalkan klinik D. Klinik D tersebut harus bertanggungjawab untuk 6000 peserta di suatu wilayah dan disepakati besarnya biaya kapitasi adalah Rp.8000/orang/bulan, maka klinik D tersebut akan



menerima pembayaran setiap bulan di muka sebesar Rp.48juta, yang berasal dari 6000*8000. Jumlah uang tersebut dipergunakan untuk membayar biaya pelayanan kesehatan untuk 6000 peserta bila ada yang sakit. Untuk itu, pihak klinik harus menjaga agar peserta yang menjadi tanggungannya agar tidak banyak jatuh sakit agar biaya yang diterima masih tersisa banyak atau klinik tersebut mengalami kerugian.

Cara perhitungan kapitasi Prinsip perhitungan metode kapitasi secara sederhana adalah unit cost per peserta diperoleh dari total cost dibagi dengan output (jumlah peserta). Total cost diperoleh dari rata-rata tarif praktek dokter di suatu daerah (hasil survei) dikalikan dengan perkiraan jumlah peserta yang jatuh sakit per bulan. Ilustrasinya adalah jika Klinik D memiliki tanggungjawab peserta sebanyak 6000 orang, sedangkan di daerah tersebut ada 4 orang dokter umum dengan tarif per satu kali kunjungan sebagai berikut: dokter H Rp.45.000; dokter J Rp 55.000; dokter K Rp.50.000; dokter L Rp.50.000 maka rata-rata biaya praktek dokter di daerah itu adalah Rp.50.000 per satu kali kunjungan termasuk obat. Dari hasil angka utilisasi PT. Askes diketahui jumlah mereka yang jatuh sakit dan pergi berobat ada sekitar 5060 orang per 1000 penduduk per bulan, maka diperkirakan jumlah orang yang jatuh sakit dalam sebulan ada 360 orang. Dengan demikian, total biaya pengobatan yang harus dikeluarkan adalah Rp.50.000*360 orang = 18juta per bulan. Dikarenakan ini adalah prinsipnya asuransi sosial dan gotongroyong maka biaya Rp.18juta dibagi seluruh peserta (6000), maka setiap orang dikenakan biaya



sebesar Rp.3.000. Biaya ini adalah biaya kapitasi yang seharusnya dibayarkan oleh pihak BPJS kepada pihak klinik.

Padahal faktanya BPJS telah sepakat membayar biaya kapitasi kepada pihak klinik sebesar Rp.8000/jiwa/bulan. Dengan demikian pihak klinik justru mendapatkan selisih bayar sebesar Rp.30juta (Rp.5000*6000). Dengan demikian, pihak klinik justru dibayar jauh lebih tinggi dibandingkan tarif yang berlaku di daerah tersebut. Namun, apabila pihak klinik tersebut tidak bisa menjaga kondisi kesehatan masyarakat yang menjadi tanggungjawabnya maka klinik tersebut bisa saja mengalami kerugian, misalkan masyarakatnya banyak yang jatuh sakit, yaitu rata-rata sebulan yang jatuh sakit ada sebanyak 170 per 1000 penduduk atau setara dengan 1020 orang per 6000 penduduk. Dengan demikian, klinik tersebut justru akan mengalami kerugian sebesar Rp.3juta per bulan (51juta-48juta).

Filosofi kapitasi Dengan ilustrasi diatas maka pihak klinik harus menjaga agar masyarakat (peserta) jangan sampai jatuh sakit atau meminimalkan agar masyarakat tidak jatuh sakit. Semakin banyak peserta yang jatuh sakit maka semakin kecil selisih biaya kapitasi yang diterima oleh pihak klinik. Dengan model pembayaran seperti itu maka diharapkan akan tercipta kendali biaya dan kendali mutu layanan. Selain itu, diharapkan pihak dokter juga akan bersedia membuka praktek di tempat atau daerah pedesaan yang saat ini agak jarang tersedia dokter. Dengan demikian akan tercipta pemerataan pelayanan kesehatan antara daerah perkotaan dan pedesaan.



Kembali kepada pertanyaan protes para dokter/klinik diatas, apakah biaya kapitasi tersebut dianggap rendah? Jawabannya bisa ya dan tidak, jawaban TIDAK jika para institusi layanan primer bisa menjaga kondisi kesehatan masyarakatnya tidak banyak jatuh sakit (secara alamiah rata-rata kejadian sakit adalah 50-60 per 1000 penduduk per bulan). Untuk itu, upaya pencegahan dan promotif harus ditingkatkan dan digiatkan oleh pihak institusi layanan primer. YA, merugi bila kejadian sakit diatas 3 kali kejadian normal. Kondisi itu terjadi bila klinik hanya menunggu peserta jatuh sakit tanpa ada intervensi apapun untuk menjaga agar peserta jatuh sakit. Apalagi dari hasil Riskesda 2013 diketahui ada kecenderungan angka prevalensi kejadian sakit penyakit tidak menular (jantung, hipertensi, diabetes melitus, dsb) cenderung meningkat. Mereka yang sudah terkena penyakit tidak menular cenderung memerlukan pengobatan sepanjang hidupnya sehingga justru akan menjadi beban klinik tersebut. Kejadian penyakit tidak menular dapat dikurangi dengan meminta individu/masyarakat agar melakukan upaya hidup sehat, seperti olahraga teratur, tidak merokok dan minum alkohol. Upaya pemberian informasi dan edukasi serta penyadaran pentingnya hidup sehat kepada seluruh peserta menjadi kunci agar intitusi pelayanan kesehatan primer tidak merugi. Mekanisme Pembayaran Klaim Kapitasi Pengertian klaim menurut kamus besar bahasa Indonesia atas sesuatu Sedangkan menurut Ramli, (1999) klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua belah pihak yag memmpunyai ikatan agar haknya dipenuhi. Pembayaran Kapitasi oleh BPJS Kesehatan didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di FKTP sesuai



dengan data BPJS Kesehatan. Pembayaran kapitasi kepada FKTP dilakukan oleh BPJS Kesehatan setiap bulan paling lambat tanggal 15 bulan berjalan. a. Sebelum diundangkannya Peraturan Presiden (PERPRES) Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah dan Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, pembayaran Dana b. Kapitasi oleh BPJS ke FKTP Pemerintah Daerah langsung ke Dinas Kesehatan Kab/Kota yang selanjutnya disetor ke Kas Daerah (KASDA) atau langsung dari BPJS Kesehatan ke Kas Daerah sebagai penerimaan daerah. Sejak diundangkannya Perpres 32/2014 dan Permenkes 19/2014 dana Kapitasi langsung dibayarkan oleh BPJS Kesehatan ke FKTP milik Pemerintah Daerah. Mekanisme Pembayaran Klaim Non Kapitasi Pembayaran klaim non Kapitasi pelayanan JKN oleh BPJS Kesehatan di FKTP milik Pemerintah Daerah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku. Pembayaran klaim non kapitasi di FKTP milik Pemerintah Daerah meliputi: 1) Pelayanan ambulan; 2) Pelayanan obat program rujuk balik; 3) Pemeriksaan penunjang pelayanan program rujuk balik; 4) Pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio; 5) Rawat inap tingkat pertama;



6) Pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau dokter; 7) Pelayanan KB berupa MOP/vasektomi; 8) Kompensasi pada daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat; 9) Pelayanan darah di FKTP; dan 10) Pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Mekanisme Pembayaran INA CBGs Pembayaran pelayanan kesehatan dengan menggunakan sistem INA CBGs terhadap FKRTL berdasarkan pada pengajuan klaim dari FKRTL baik untuk pelayanan rawat jalan maupun untuk pelayanan rawat inap. Klaim FKRTL dibayarkan oleh BPJS Kesehatan paling lambat 15 hari setelah berkas klaim diterimalengkap. Pengaturan lebih lanjut tentang sistem paket INA CBGs di atur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis INA CBGs.

Mekanisme Pembayaran di luar paket INA CBGs Pembayaran pelayanan kesehatan dengan menggunakan sistem di luar paket INA CBGs terhadap FKRTL berdasarkan pada ketentuan Menteri Kesehatan.

KESIMPULAN Pelaksanaan JKN tersebut tidak lepas dari kesiapan sistem kesehatan dan sistem pembiayaan kesehatan yang sekarang dalam upaya optimalisasi untuk mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.



1. Aspek kelembagaan, perundangan, struktur organisasi dan stakeholder: Kelembagaan, perundangan, peraturan, pengembangan kompetensi dan kinerja SDM BPJS dan fasilitas kesehatan dan pengembangan good corporate governance. 2. Aspek Kepesertaan: Prinsip yang mengharuskan seluruh penduduk menjadi peserta jaminan kesehatan. Pencapaian universal coverage jaminan kesehatan ditargetkan dapat tercapai pada akhir tahun 2019. Target 2014 yaitu: Seluruh peserta jaminan kesehatan yang berasal dari Askes sosial/PNS, Jamkesmas, TNI/POLRI dan sebagian Jamkesda/PJKMU yang berjumlah sekitar 121,6 juta jiwa sudah dikelola oleh BPJS Kesehatan mulai tahun 2014. 3. Aspek Manfaat dan Iuran: Paket manfaat yang dijamin oleh berbagai penyelenggara jaminan kesehatan bervariasi dari yang hanya kuratif dan rehabilitatif di Puskesmas sampai yang bersifat komprehensif mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Iuran jaminan kesehatan yang ada berbeda-beda, tidak saja dalam besaran iurannya tetapi juga dalam sistem pembayaran iurannya. UU SJSN menetapkan iuran yang sama-sama ditanggung oleh pemberi kerja dan pekerja, kecuali bagi penduduk miskin dan tidak mampu yang iurannya dibayar oleh Pemerintah. 4. Aspek Pelayanan Kesehatan: Fasilitas kesehatan yang digunakan dalam memberikan pelayanan kesehatan antara badan penyelenggara yang satu dengan penyelenggara yang lain berbeda-beda.



5. Aspek Keuangan: Pengelolaan keuangan jaminan kesehatan perlu dilakukan dalam rangka (i) memastikan tersedianya dana yang cukup dan berkelanjutan (ii) terjadinya harga yang wajar dalam membayar pelayanan kesehatan, (iii) memastikan pengelolaan dana yang efisien dan manajemen risiko yang baik atas pengelolaan aktiva dan kewajiban (ALMA); (iv) pertanggungjawaban pencatatan dan pelaporan (accountability reporting ) yang sehat dan diterima umum (sound practices ) dan (v) memenuhi sistem pengendalian internal yang baik (strong internal control ) dan dapat diperiksa (auditable)

REFERENSI Undang-Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional Peraturan Presiden Republik Indonesia Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN


MEKANISME KAPITALISASI DALAM ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL. Maulana Yusup STIE Pasundan Bandung

Recommend Documents