Megbeszélés. 1. Hozzá tud-e járulni a projekt a combnyaktáji töréstípusok európai megoszlásának megértéséhez?

y l o h i psp {
j p  ê p k z ê rv y i h u

hꆖB“L—5Œê—H•>–ˆŽêŽˆˆ>–>‘ˆŽê>–ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI5‘„Žê >•—>Žˆ>–ˆê„êzhomlꈘ•I“„Œê“•’ˆŽ—ê•>™>‘ j–ˆ•‹5—Œêw>—ˆ•±¡ês„†ŽIê{Œ…’•±¢êmI•Œ–êp–—™5‘±¢êz’’ŠœŒêw>—ˆ•£ v•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—±êi˜‡„“ˆ–—±¡êmL™5•’–Œê‘Ž’•5‘œ„—êw>—ˆ•‰œêz5‘‡’•ê|—†„Œê rI•‹5¾yˆ‘‡ˆLŒ‘—>ˆ—ê>–êi„ˆ–ˆ—ŒêrH“’‘—±êi˜‡„“ˆ–—±¢êzˆˆšˆŒ–êlŠœˆ—ˆ±êv•—’“>‡Œ„ŒêrŒ‘ŒŽ„±êi˜‡„“ˆ–—£ hê ’–—ˆ’“’•’–Œ––„ê H––ˆ‰QŠŠLê —H•>–ˆŽê —5•–„‡„Œê ˆˆ‘—L–>Š>‘ˆŽê ‘H™ˆŽˆ‡>–ˆê Œ„——ê „ê l|ê iŒ’ˆ‡¢ê “•’Š•„ê Žˆ•ˆ—>…ˆ‘ꈘ•I“„ŒêH––ˆ‹„–’‘B—IꙌ–Š5„—’—ꖝˆ•™ˆ—ˆŽê¡©©¥À¢ªªªêŽHH——­ê{Bêˆ˜•I“„Œê’•–5Šê¡¢êŒ‘—>ˆ—ˆê™ˆ——ê •>–—ê„êzhomlêÂz—„‘‡„•‡Œˆ‡êh˜‡Œ—ê’‰êoŒ“êm•„†—˜•ˆêŒ‘êl˜•’“ˆÃꉈ>•>–…ˆ‘­êlŠœê>™ˆ‘ê5—±ê“•’–“ˆŽ—B™êI‡’‘±ê¥ª¦¤ê H—™ˆ‘ê>™ˆ–‘>êŒ‡L–ˆ……ꐈ‡Œ„Œ–ꆒ…‘œ„Ž¾±êŒˆ—™ˆê—’“’•—5Œê–>•Q—ˆ—ꕈŠŒ–—•5—„Ž±ê>–êŽH™ˆ——>Žê„’Žê–’•–5—ê„ê–>•Q>–—ê ŽH™ˆ—Lê ‘>Šœê ‹I‘„“’‘ê 5—­ê hê „‡„—…5Œ–ê „ê •>–—™ˆ™LŽê Ž’•5……Œê ˆŠœQ——TŽH‡>–ˆê Ât˜—Œ†ˆ‘—ˆ•ê oŒ“ê m•„†—˜•ˆê z—˜‡œ±ê tomzÃꖒ•5‘ꎌ‡’Š’’——êŽ>•‡LB™ˆŽ•ˆê>“Q—­ ––ˆ‰QŠŠ>–ꐘ—„—Ž’’——êk>¾l˜•I“5…„‘ê„ꆖ„5‡ŒêŠ’‘‡’5–ê>–ê„ꎈ‡™ˆL……ê—R>>–±ê –„Ž¾l˜•I“5…„‘꓈‡ŒŠê„ê ‰ˆˆ——ˆ……ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê‹5I„—ê>–ê„ꍒ……ꉘ‘Ž†Œ’‘5Œ–ê5„“’—êŽHH——­êhꎘ—„—5–ê•>–…ˆ‘ꉈ—5•—„ê„ꆒ…‘œ„Ž¾ê>–ê —’“’•—5Œê —H•>–ˆŽê ‰H‡•„Œ„Šê ˆ—>•Lê „•5‘œ5‘„Žê H––ˆ‰QŠŠ>–>—ê Œ–ê „ê „Ž„‡5œˆ‘—ˆ––>Šê Œ‘L–>Š>™ˆ±ê Œˆ—™ˆê „ê —5•–„‡„Œê„——Œ—T‡HŽŽˆ­ hꙌ–Š5—ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꐒ‡ˆˆŽêŽHQê„궋’ˆê†„•ˆ´ê–’Š5„—•„ꄏ„“’’——ê–™>‡ê’‡ˆê…Œ’‘œ˜—ê„ꏈŠŽˆ‡™ˆL……‘ˆŽê „ê—R>>–±ê„ꉘ‘Ž†Œ’‘5Œ–ê5„“’—ê>–ê„êŽH—–>Š‹„—>Ž’‘œ–5Šê–ˆ“’‘—5…I­êhꑈŠ„—B™ê„Šœ„•ê„‡„—’ŽêŽHQêŽŒˆˆŽˆ‡ˆ——ê „êˆŠ‰ˆˆLꘗIŽˆˆLŒê‹5——>•ê‹B5‘ꖝ’†Œ5Œ–ê’——‹’‘…„±ê5–ŒŽê„Ž—B™ê’–—5œ•„Ãê5—‹ˆœˆˆ——ˆŽê‹„5’5–5‘„Žê„Š„–ê „•5‘œ„ꤢ±¢À£¤±¦ÜÃꄝ꒗—‹’‘˜Ž…„ê…’†–5—’——„Ž>™„ê–ˆ…ˆ‘ꩱ§ÜÃê¤ê‹I‘„““„ê„ê–>•Q>–ꘗ5‘­ r˜†––„™„Ž®ê†–B“L—5Œê—H•>–ˆŽê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„±êzhomlꓕ’ˆŽ—±ê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIê‰H‡•„Œê>–ꖝ’†Œ5Œ–êH––ˆ‰QŠŠ>–ˆŒ l™„˜„—Œ’‘ꒉꗋˆê—•ˆ„—ˆ‘—ê„‘‡ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꒉꋌ“ꉕ„†—˜•ˆ–ê…œêzhomlêl˜•’“ˆ„‘ê“•’ˆ†— j’‘–Œ‡ˆ•Œ‘Šê—‹ˆêŠ•’šŒ‘Šêˆ†’‘’Œ†„êŒ“’•—„‘†ˆê’‰ê—‹ˆê’–—ˆ’“’•’—Œ†ê‹Œ“ꉕ„†—˜•ˆ–ê„ꆒ“„•„—Œ™ˆêl˜•’“ˆ„‘ꕈ–ˆ„•†‹ê š„–ê–ˆ—ꘓꅄ–ˆ‡ê’‘ê—‹ˆêl|êiŒ’ˆ‡¢ê“•’Š•„êŒ‘ê¡©©¥¾¢ªª¢­ê¡¢ê†ˆ‘—•ˆ–ꒉꡪêl˜•’“ˆ„‘ꆒ˜‘—•Œˆ–Ꚉ•ˆêŒ‘†˜‡ˆ‡êŒ‘—’ê —‹ˆêzhomlêÂz—„‘‡„•‡Œˆ‡êh˜‡Œ—ê’‰êoŒ“êm•„†—˜•ˆêŒ‘êl˜•’“ˆÃꓕ’ˆ†—­ê¥ª¦¤ê“„—Œˆ‘—–ê’™ˆ•ê—‹ˆê„Šˆê’‰ê¥ªêœˆ„•–Ꚍ—‹êˆ‡Œ„ê †ˆ•™Œ†„ê’•ê—•’†‹„‘—ˆ•Œ†ê‰•„†—˜•ˆ–Ꚉ•ˆê“•’–“ˆ†—Œ™ˆœê•ˆŠŒ–—ˆ•ˆ‡ê„‘‡ê‰’’šˆ‡ê˜“ê—’ê¤ê’‘—‹–ꄉ—ˆ•ê—‹ˆêŒ‘˜•œ­ê{‹ˆê‡„—„ê–ˆ—ê š„–ê…„–ˆ‡ê’‘ê—‹ˆê”˜ˆ–—Œ’‘‘„Œ•ˆê’‰ê—‹ˆê‰’•ˆ•ê˜—Œ„—ˆ•„ê†’’“ˆ•„—Œ™ˆê–—˜‡œêÂt˜—Œ†ˆ‘—ˆ•êoŒ“êm•„†—˜•ˆêz—˜‡œ±êtomzí p‘êz’˜—‹ˆ•‘êl˜•’“ˆê†’‘‘ˆ†—Œ’‘ê‹„–ê…ˆˆ‘ꕈ™ˆ„ˆ‡ê…ˆ—šˆˆ‘ꉄŒœê†„•ˆê„‘‡ê’•ˆê„‡™„‘—„Šˆ’˜–ê–˜•™Œ™„±êš‹Œˆê Œ‘ê u’•—‹ˆ•‘ê l˜•’“ˆê —‹ˆê ’•ˆê ‡ˆ™ˆ’“ˆ‡ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê ‘ˆ—š’•Žê –‹’šˆ‡ê •ˆ„—Œ’‘–‹Œ“ê šŒ—‹ê …ˆ——ˆ•ê ‰˜‘†—Œ’‘­ê {‹ˆê ˜—Œ‘„—Œ’‘„ê•ˆ–ˆ„•†‹ê•ˆ™ˆ„ˆ‡ê“„•—œê—‹„—ꊈ’Š•„“‹Œ†„œê‡Œ‰‰ˆ•ˆ‘—ê•„—ˆê’‰ê—‹ˆêˆ‡Œ„ê†ˆ•™Œ†„ê„‘‡ê—•’†‹„‘—ˆ•Œ†ê‹Œ“ê ‰•„†—˜•ˆ–ꆒ••ˆ„—ˆ–Ꚍ—‹ê—‹ˆê”˜„Œ—œê’‰ê—‹ˆê’…–—„†ˆ¾‰•ˆˆêˆ‘™Œ•’‘ˆ‘—ê„‘‡ê–’†Œ„ê„——Œ—˜‡ˆ–­ h’‘Šê—‹ˆê„‘„œ–ˆ‡ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꐒ‡ˆ–ê—‹ˆêzšˆ‡Œ–‹êµ‹’ˆê†„•ˆ´ê“•’™ˆ‡ê—’ꅈꗋˆê’–—ꉄ™’˜•„…ˆêŒ‘ꕈ–“ˆ†—ê ’‰ê –˜•™Œ™„±ê ‰˜‘†—Œ’‘„ê –—„—ˆ±ê „‘‡ê †’–—–­ê{‹ˆê ’•—„Œ—œê •„—Œ’ê Œ‘ê o˜‘Š„•œê š„–ê ‹ŒŠ‹ê Œ‘ê —‹’–ˆ±ê š‹’ê šˆ•ˆê ‡Œ–†‹„•Šˆ‡ê Œ‘–—ˆ„‡ê’‰ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꌑꄑꄆ˜—ˆê‡ˆ“„•—ˆ‘—꒕ꑘ•–Œ‘Šê‹’ˆê£¤±¦À¤¢±¢ÜÃꆒ‘—•„•œê—’ê—‹’–ˆê“„—Œˆ‘—–±êš‹’ê šˆ•ˆê‡Œ–†‹„•Šˆ‡ê—’ê—‹ˆŒ•ê’š‘ê‹’ˆê©±§ÜÃê¤ê’‘—‹–ꄉ—ˆ•ê—‹ˆêŒ‘˜•œ­ rˆœêš’•‡–®êyˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꒉꋌ“ꉕ„†—˜•ˆ–±êzhomlꓕ’ˆ†—±êŠˆ’Š•„“‹Œ†„ê„‘‡ê–’†Œ„ê‰„†—’•–ꌑ‰˜ˆ‘†ˆêˆ‰‰ˆ†—Œ™Œ—œê’‰ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¢Ã®ê©¦À¡ª¡­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êky­êjzlyo
{pêw {ly±êv•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—±ê¡¥¢¨­êi˜‡„“ˆ–—±êz„‘„—I•Œ˜ê˜­ê¡©­ê l¾„Œ®ê—ˆ‹„—ŒÍ™‘ˆ—­‹˜ 96

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¢Ã®ê©¦À¡ª¡­

A részt vev% intézetek 1997. október 1. és 1998. szeptember 30. között prospektív módon 5064 friss intracapsularis (medialis combnyak-), illetve extracapsularis (tomportáji – basalis, pertrochantericus és subtrochantericus) törött sérültet regisztráltak, és követték

A vizsgált év során a legtöbb (605) ilyen sérültet a volt OBSI-ban látták el, mert az angol (916) és skót (1799) esetszámok 9-9 kórház gy(jtött anyagából származtak. A születéskor várható élettartam ismert elmaradása ellenére a magyar csíp%táji töröttek átlagéletkora (79,4 év) nem tért el lényegesen a többi centrumban észleltt%l (74,6–82 év). A patológiás (cysta, metastasis stb.) törések aránya (1,5–4,5%) és a nemek megoszlása (71,6–80,8%-ban n%k) mindenhol hasonló volt. A dél-európai (olasz, spanyol) sérültek hosszabb ideig (4–6 nap) várakoztak a m(tétre (Észak-Európa: 0,8–1,8 nap). Az ortopéd-traumatológiai osztályon átlagosan legkevesebb id%t (6–8 nap) a német és finn sérültek töltötték, mert többségüket már a sebgyógyulás el%tt rehabilitációs részlegre helyezték. Belgiumban, Hollandiában és Nagy-Britanniában volt a leghosszabb a primer ellátó helyen töltött id% (18,7–20,2 nap). A dél-európai sérültek túlnyomó többsége (92,5–96,2%) vidéki környezetb%l, otthonából érkezett felvételre, Nyugat- és Észak-Európában ugyanakkor jelent%s arányban valamilyen intézményb%l (32,9–46,8% apartman ház, id%sek otthona). El%bbiek emellett jellemz%en családi körben éltek, míg utóbbiak többsége saját otthonában is egyedül tartózkodott (1. ábra). ¦£±¢ ¥©±§ ¤¦±¦ £¢±¡

¥¢±§ ¥ª±¡ ¥¢±£

¤¥±¥

¢¨±©

zm

z

ni½l

ni½z

us

k

¡¦±¤

©±¦ ¥±¦

i

§ª ¦ª ¥ª ¤ª £ª ¢ª ¡ª ª

o

reoperáció adatait rögzít% kérd%ívek között.12 Emellett az egyes központok további 96 kérdéscsoport (optional questions) közül választhattak, amelyekb%l az OBSI kutatói 59-et alkalmaztak.

Eredmények

l

dése (MHFS) során használt kérd%ívek továbbfejlesztésével hozták létre. A 34 univerzális kérdéscsoport (core data set) 19-8-7 arányban oszlott meg a primer ellátás, a 4 hónapos kontroll és az esetleges

történt.

p½y

Svédország, Finnország) 12 – többségében nemzeti vagy egyetemi – intézete vett részt a SAHFE felmérésben. Az adatbázist a svéd nemzeti regiszter (Rikshöft), illetve a résztvev%k korábbi együttm(kö-

a kutatócsoport orvosai végezték. Az adatokat a lundi központ szakemberei által írt SAHFE Reg 4.0. program révén rögzítették, feldolgozásuk a SAS® StatView for Windows software segítségével

p½t

Tíz európai ország (Görögország, Olaszország, Spanyolország, Magyarország, Németország, Belgium, Hollandia, Nagy-Britannia,

(American Society of Anaesthesiologists) beosztást használták.1 Az OBSI-ban a kérd%ívek kitöltését, illetve a 4 hónapos státusz felmérését személyes ellen%rzés vagy telefonos rákérdezés révén

ny

Módszer

azok sorsát a felvételt követ% négy hónapon át. Egyetlen kizáró kritérium az 50 év alatti életkor volt, mivel e kevés esetben a sérülés többnyire nem osteoporosis, hanem nagy energiájú trauma talaján jön létre. A sérültek általános állapotának megítéléséhez az ASA

Ü

A

combnyaktáji törések száma 1965–90 között megkétszerez%dött, s a szerz%k többsége az irányzat folytatódását várja, 2025-re az 1990es értékek kétszeresét, 2050-re három és félszeresét valószín(sítve.14 Mivel közben az id%sebb sérültek eseti ellátásának a költségei is megnövekedtek (m(téti el%készítés, implantátumok, utókezelés, szociális feladatok), a kiadások összege ma megközelítheti a cukorbetegség illetve magas vérnyomás kezelésére fordított nagyságrendet.15 Nem véletlen, hogy Európában a legnagyobb mértékben elöreged% társadalommal, ugyanakkor jól szervezett állami egészségüggyel jellemezhet% Svédországban kezd%dött meg el%ször e sérültek országos regiszterének (1988, „Rikshöft”) kialakítása, amely mára több mint 187000 eset adatait tartalmazza.16 A program vezet%i kezdett%l törekedtek arra, hogy más európai országok centrumait is bevonják hasonló felmérésekbe (Multicenter Hip Fracture Study, MHFS). Az egykori Országos Baleseti és Sürg%sségi Intézet (OBSI) Manninger Jen! professzor vezette kutatócsoportja 1990-ben vett részt el%ször ilyen összehasonlító vizsgálatban.2 Svédország uniós csatlakozása után vált lehet%vé az Európai Bizottság támogatásával egy széleskör( együttm(ködés (Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, SAHFE) életre hívása. A SAHFE projekt els%dleges célja 1995–96-ban olyan adatbázis kialakítása volt, amely az eltér% geográfiai, kulturális és szociológiai háttér, egészségügyi struktúra és szakmai elvek ellenére alkalmas a sérültek paramétereinek összevetésére. Ezt követte az 1997–2000 közötti id%szakban egy pilot study elvégzése; az adatok feldolgozásával az európai epidemiológiai, kezelési és szervezési gyakorlatra vonatkozó megfigyelések és ajánlások megfogalmazása; a résztvev%k tapasztalatainak hazai hasznosítása.

¡­ê 5…•„­ê hê –„5—ê ’——‹’‘5…Iê ‰ˆ™ˆ——ˆŽê ŽHH——ê „ê ˆŠœˆ‡Qê >LŽê„•5‘œ„­êhê•>–—Ꙉ™L꒕–5Š’Ž„—ê„ꑈˆ—ŽHŒê•H™Œ‡B¾ —>––ˆ±ê ‰H‡•„Œê –>ˆ––>ŠQŽê –ˆ•Œ‘—ê ‡>•Lê >–„Žê ‰ˆ>ê ‹„„¾ ‡Iꖒ•…„‘ꐘ—„—™„êÂp½t®êt„—ˆ•„±êv„–’•–5Š±êp½y®êyI„±ê v„–’•–5Š±êni½l®êh‘ŠŒ„±êni½z®êzŽI†Œ„Ã

j–ˆ•‹5—Œêw>—ˆ•®êhꆖB“L—5Œê—H•>–ˆŽêŽˆˆ>–>‘ˆŽê>–ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI5‘„Žê>•—>Žˆ>–ˆê„êzhomlꈘ•I“„Œê“•’ˆŽ—ê•>™>‘ê

97

Az id%s betegek többsége (51,4–71,5%) a sérülés el%tt tudott a lakásán kívül is egyedül közlekedni. A járóképtelenek aránya mindenütt alacsony volt (1,7–4,6%). Átlagosan minden második személy (32,3–61,5%) használt segédeszközt a járáshoz, de mást Dél-, illetve Észak-Európában: délen az egy bot (32,6–50,8%), északon a járókeret (rollátor) dominált (16,4–35,2%). A sérültek ASA szerint értékelt általános állapota a felvételkor nem különbözött érdemben, a moribundnak ítélt esetek száma mindenütt igen alacsony volt (0,6–3,1%). A földrajzi szélességgel összefüggésben lényeges eltérést mutatott a töréstípusok aránya. Dél-Európában az extracapsularis pertrochantericus típus, azon belül is a darabos, instabil forma, míg Nyugat- és Észak-Európában az intracapsularis medialis combnyak-, illetve a pertrochantericus csoporton belül is a stabil törések domináltak (2. ábra).

¡±¥ ¡ª±©

¤ª

¡§±©

A végzett m(téteken belül Svédországban, Hollandiában és Magyarországon a medialis combnyaktörés megoldásában a fejmegtartó osteosynthesis dominált, míg máshol inkább a részleges vagy teljes protetizálás. A pertrochantericus-törések többségét Spanyol- és Finnországban vel%(rszegezéssel, míg máshol többnyire lemezes-csavaros osteosynthesissel (dynamic hip screw, DHS) rögzítették. Dél-Európában gyakorlatilag nem m(ködött intézményes rehabilitáció, a sérültek túlnyomó többsége (89,6–94,6%) a primer m(tét után otthonába, családja körébe érkezett vissza. Német- és Finnországban a korai áthelyezés dönt%en (61,3–73,9%) rehabilitációs osztályra történt, míg Belgiumban, Hollandiában és Nagy-Britanniában inkább az id%sek otthonába kerültek magas aránya (17,2–32,3%) volt felt(n%. Az északés nyugat-európai központok közül Svédországban bocsátották a legtöbb sérültet (29,5%) – home care szolgálat biztosítása mellett – otthonába, nagyjából

uˆê‡Œ–’Ž5—ꆒ…‘œ„Ž

kŒ–’Ž5—ꆒ…‘œ„Ž

i„–„Œ–

wˆ•—•’†‹„‘—ˆ•Œ†˜–ê–—„…Œ

wˆ•—•’†‹„‘—ˆ•Œ†˜–ꌑ–—„…Œ

z˜…—•’†‹„‘—ˆ•Œ†˜–

¦

©±¥

¥

¢¦

¢¨

§

¤±¥

¢±£

¡£±©

¡¥±©

©

¡¤±§ ¡¥±¤

¢¤±¨

¡©±¦

£¢±¨ ¢¡±¨

¢£

¢ª ¢¢±£

¢¤±¢

£

¦ ¢¡±¢

ny

¡¨±¥

£¥±¥ ¢¤±§

¡©±¢

©

¡¡

p½t

p½y

¢¤±¡

¡¦±¨ ¢¡±£

¨

¢

£¦±¤

¤¢

¥±¤

¤

¡¡±¤ ©±¦

¡ª±¥

¢©

¤±¦

¡¥±¤

¡±§

¢±¡

¡©±¥

£ª±¨

¦±¨

¢¨±¤ ¢¡±¦

ª±¨

¤

¢¤±¢

§±¤

§±¦

¡ª±¢

l

o

k

¤¡±¨

£¨±¢

¥¢±¥

£ª±¨

¡¥±© ¦±¥ i

us

¡¢

¡ª

ni½l

ni½z

¡¤±£

z

¨±¤ zm

¢­ê5…•„­êhê>–ˆ—ꆖB“L—5Œê—H•>–ˆŽêˆŠ’–5–„ê—B“˜–ꖝˆ•Œ‘—êÂÜÃ

98

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¢Ã®ê©¦À¡ª¡­

£ªª

l…’†–5—™„

¥ª©

¤ªª

mˆ™>™ˆ l‹˜‘œ—ê„꤭ê‹I‘„“ê™>Š>ŒŠ

£¦ª

¥ªª

£¤ ¨¡ ¢¨

hŽ˜—ê’–—5œ

£¦ ¨

¦ ¢£ §

r•I‘ŒŽ˜– ’–—5œ

£

¢£ ¤¥ ¡©

z’†Œ5Œ– ’—‹’‘

ª

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI– ’–—5œ

¢ª ¡¤ ¢

¡ªª

h“„•—„‘¾ ‹5

¢ªª £¥

A nemzetközi együttm(ködésben végzett kutatások többnyire pozitívan hatnak a résztvev%k szakmai tevékenységére. Mód nyílik az elnevezések, fogalmak és osztályozások egységes értelmezésének és használatának megalapozására. Hasznos tapasztalatok szerezhet%k a partnerek klinikai és rehabilitációs gyakorlatának megismeréséb%l. Egyúttal lehetséges azok számszer( összevetése, ezáltal a „best practice, optimal treatment” meghatározása.17 A SAHFE projekt célja els%sorban annak vizsgálata volt, hogy lehetséges-e standard adatbázis segítségével összeurópai vizsgálatokat lebonyolítani. Ugyanakkor az együttm(ködésnek már ebben a fázisában is választ lehetett keresni további, már szakmai kérdésekre:

¦ªª

z„5— ’——‹’‘

Megbeszélés

1. Hozzá tud-e járulni a projekt a combnyaktáji töréstípusok európai megoszlásának megértéséhez? 2. Mutatkozik-e a sérülést követ% negyedik hónap végére különbség az eltér% rehabilitációs gyakorlat eredményében? A combnyaktáji törések itt is észlelt eltér% megoszlását Európában – délen a pertrochantericus, északon a medialis combnyak típus túlsúlyával – már korábban leírták.3,8 Ugyanakkor az etiológiai közlemények többségében azt találták, hogy a pertrochantericus törés inkább következik be rosszabb csontmin%ség (fokozott osteoporosis) talaján.4,5,7,9,10 A kérdés tehát az, miként magyarázható a különbség az osteoporosis mértékében Európa északi és déli része között? A SAHFE során nyert adatok részben magyarázattal szolgálhatnak: Észak-Európában a veszélyeztetett korcsoport jóval nagyobb százalékban él egyedül, azaz rákényszerítve az önellátás megoldására. Ezt pedig lehet%vé is teszi az akadálymentesség fejlettsége, valamint a rugalmasabb társadalmi közeg (a járókeret, rollátor nem a rokkantság jelképe). Így az észak európai id%s emberek valószín(leg aktívabb életet élnek, mint a hasonló korú dél-európaiak, akik esetében ezt részben korlátozza az akadálymentesség alacsonyabb foka, illetve szükségtelenné teszi az együtt él% családtagok gondoskodása. A csökkent fizikai aktivitásnak pedig szerepe lehet az osteoporosis és ezzel a pertrochantericus törések magasabb dél-európai incidenciájában.11 A SAHFE projekt jelent%s eredménye, hogy a biológiai-orvosi tényez%k mellett más faktorok jelent%ségére is rávilágított az id%s emberek halálozása és mL

hasonló (1/3-1/3) arányban alkalmazva rehabilitációs osztályos, illetve egyéb intézményi megoldást. A legtöbb sérültet (13,4%) – els%sorban kapacitáshiány miatt – Budapesten, az OBSI-ból kellett más aktív kórházi osztályra áthelyezni. Négy hónappal a sérülés után Dél-Európában átlagosan kevesebben (6,9–12,6%) hunytak el. Hasonlóan jónak a túlélés csak Svéd- és Németországban mutatkozott (13,9–14,6%), míg Belgiumban és a brit központokban jóval kedvez%tlenebb arányok igazolódtak (15,9–21,6%). A magyar sérültek egynegyede (24%) hunyt el a sérülést követ% négy hónapon belül. A túlél%k járóképességében négy hónap után nem mutatkozott trendszer( különbség, jóval kevesebben (20,2–42,5%) tudtak a lakásukon kívül egyedül közlekedni, de a járóképtelenek aránya sehol sem haladta meg a 17%-ot. Ugyanakkor Dél-Európában is jóval többen (26,2–34,7%) használtak járókeretet 4 hónappal a sérülés után a közlekedéshez, míg ez az arány Észak-Európában 24,2–56,3% között mozgott. A funkcionális állapot egyik indikátora e betegcsoportban az érintett csíp% fájdalma négy hónappal a sérülés után: Dél-Európában a túlél%k jóval kisebb hányada (13,4–36,1%) volt panaszmentes, szemben az észak-európai értékekkel (33–51%). Különösen kedvez% volt az utóbbi svéd adat, míg a magyar betegek funkcionális állapota a dél-európaihoz hasonlóan kedvez%tlen volt (15,7% fájdalommentes). Az OBSI kutatói megvizsgálták azt is, hogyan alakult a sérültek 4 hónapos halálozása az utókezelés helyszínével összevetve (3. ábra). Az adatok azt mutatták, hogy a traumatológiai ellátás után más aktív osztályra vagy szociális otthonba illetve krónikus osztályra helyezettek halálozása (34,6, 43,3 és 20,4%) három-négyszerese volt az otthonukba távozni tudókénak (9,7%).

£­ê 5…•„­ê hê vizp¾…„‘ê ˆ5—’——ê ¦ª¥ê †–B“L—5Œê —H•H——ê –>•Q—ê ‹„5’5–„ê¤ê‹I‘„““„ê„ꉈ™>—ˆ—êŽH™ˆ—Lˆ‘±ê„ê˜—IŽˆˆ>–ê ‹ˆœ–B‘ˆê–ˆ•Œ‘—­ê¤¦ê‰Lꋘ‘œ—ꈏê„ê“•Œˆ•êˆ5—5–ê–’•5‘±ê„ê ˆ…’†–5—’——ꥥ©¾…Lê¥§ê–’•–„ê™’—ꌖˆ•ˆ—ˆ‘ê„ꎒ‘—•’êŒ‡ˆ¾ >‘­ê ¡ªê ‰Lê ˆŠê ‘ˆê ‹„—5•’‹„—Iê ‹ˆœ•Lê Žˆ•Q—ê ‰ˆ™>—ˆ•ˆê ŽQ‰H‡Œê5„“’Š5•±ê‹„>Ž—„„‘Ã

j–ˆ•‹5—Œêw>—ˆ•®êhꆖB“L—5Œê—H•>–ˆŽêŽˆˆ>–>‘ˆŽê>–ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI5‘„Žê>•—>Žˆ>–ˆê„êzhomlꈘ•I“„Œê“•’ˆŽ—ê•>™>‘ê

99

funkcionális állapota vonatkozásában. A túlnyomórészt otthonukba és családjuk körébe kibocsátott dél-európai sérültek túlélése 4 hónappal a sérülés után jobb volt, mint a többnyire jól felszerelt intézményekkel operáló nyugati és északi országok többségében. Hasonlóan kedvez% értékeket csak Svédországban és Németországban sikerült elérni. Azonos közleked%képesség mellett kevesebb panasz (az érintett csíp% fájdalma) a sérülés után négy hónappal Észak- és Nyugat-Európában viszont arra utal, hogy a túlél%k életmin%ségében a szakszer( utókezelésnek jelent%s szerepe van, amit a családtagok Dél-Európában nyilván nem tudtak nyújtani. Alapvet%en négy modellel írható le a részt vev% központokban és országokban megismert gyakorlat. Dél-Európában a betegek többet vártak a m(tétre, de mégis kevés id%t töltöttek az ortopéd-traumatológiai osztályon, mert túlnyomó többségük családja körébe visszahelyezhet% volt. Ez jó hatást gyakorolt túlélésükre, ugyanakkor funkcionális állapotuk négy hónappal a sérülés után elmaradt nyugat- és észak-európai társaikétól. Belgiumban és Nagy-Britanniában az utókezelés szervezettsége nem t(nt optimálisnak. A sérültek hosszabb id%t töltöttek a primer ortopéd-traumatológiai osztályon, és nagyobb arányban helyezték %ket szociális otthonba. Ez is magyarázhatja a magasabb halálozást négy hónappal a sérülés után. A német és finn központból már a sebgyógyulás el%tt els%sorban rehabilitációs osztályra helyezték a csíp%táji törést elszenvedett sérültet. Ez relatíve kedvez% túléléssel és funkcionális állapottal járt együtt. Svédországban – a home care-t is beleértve – sokelem( és rugalmas struktúra állt a kibocsátó osztály rendelkezésére, lehet%vé téve azt, hogy a sérültek utókezelését – funkcionális és szociális állapotuknak megfelel%en – az önállóság lehet% legmagasabb fokán folytassák. Mindez azt eredményezte, hogy itt volt a legmagasabb azok aránya, akik 4 hónappal a sérülés után az eredeti lakhelyükön és panasz nélkül éltek. Sok elemzés foglalkozik a kezelés, ezen belül a rehabilitáció gazdasági vonatkozásaival. Svéd szerz%k már húsz évvel ezel%tt megállapították, hogy az egészségügyi-szociális intézményekben töltött napok költsége nagyságrendekkel haladja meg a home care támogatásával otthonukban tartózkodókra jutó kiadásokat. Ha az otthoni ápolás költségét 1 egységben adták meg, azt a szociális otthon 23-szor, a krónikus kórházi elhelyezés 37-szer, az ortopédiai osztályon fekvés pedig 63-szor múlta felül.16 Ennek fényében is a belga és brit ellátás nevezhet% a legkedvez%tlenebbnek, de a rugalmas svéd modell feltehet%en költséghatékonyabb a válogatás nélkül intézményt favorizáló német gyakorlattal szemben is. A dél-európaiak alacsonyabb 100

kiadásainak jelent%ségét a rosszabb funkcionális állapot teszi kétségessé. A magyar adatok értékelésekor kiemelend% az egy intézetbe felvett sérültek nagy száma, ami az egykori OBSI szakmai jelent%ségét mutatja. A kelet-pesti és Pest megyei körzetben egyidej(leg álltak fent a dél-, illetve az észak-európai struktúra kedvez%tlen elemei. Az id%sek többsége még saját otthonában élt, de már nagyobb arányban egyedül. Ugyanakkor jellemz% volt, hogy a valódi rehabilitációs intézményi (36 f%/559 elbocsátott = 6,4%, ld. a 3. ábrát!) és az otthoni szakápolási kapacitás elégtelensége miatt a sérültek egy részét szociális veszélyeztetettségükre tekintettel, egyéb lehet%ség híján, helytelenül, más aktív egészségügyi szolgáltatóhoz volt kénytelen áthelyezni az els% ellátást végz% traumatológiai osztály. E kényszer – és nem a sérültek rosszabb általános állapota – magyarázta azt, hogy az OBSI anyagában volt a legmagasabb azok aránya, akik aktív (belgyógyászati, neuropszichiátriai stb.) osztályra kerültek az els% ellátás után. Feltételezhet%, hogy biológiai és pszichoszociális szempontból (család közelsége) a hazabocsátottak kedvez%bb helyzetben voltak. Ezt is figyelembe véve, az övékénél három-négyszer magasabb más aktív vagy krónikus osztályos, illetve szociális otthoni halálozási értéket súlyosan problémásnak kell min%síteni. A végkifejlet paradoxnak mondható: a drágább ellátás nem jobb, hanem rosszabb eredményhez vezetett. A hazai rehabilitációs gyakorlat összevetése az európaival különösen jelent%s lehet a fejlesztés irányainak meghatározásakor. A demográfiai és társadalmi változások alakulása azt valószín(síti, hogy a magyar id%s népesség helyzete egyre inkább a nyugat-európaiakéhoz fog hasonlítani: mind többen élnek majd intézményben, illetve otthonukban egyedül. Az ellátás fejlesztésekor a SAHFE projekt keretében leírt modellek közül a svéd látszik a legel%nyösebbnek a túlélés, a funkcionális állapot és a költséghatékonyság szempontjából is. A prevenciót pedig az akadálymentesség és a tolerancia javítása, továbbá az osteoporosisgondozás kiszélesítése szolgálhatja.13

Támogatás A SAHFE nemzetközi projekt az Európai Bizottság 4. Kutatási és Technológiai Fejlesztési Keretprogram (BMH-4950145) támogatásával valósult meg. Az akkor még nem uniós tag magyar partnerek részvételét az Országos M(szaki Fejlesztési Bizottságtól (OMFB) EU 039960516 sz. alatt, valamint az Egészségügyi Tudományos Tanácstól (ETT) 103/1996 sz. alatt, továbbá az Országos Tudományos Kutatási yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¢Ã®ê©¦À¡ª¡­

Alapprogramoktól (OTKA) T 016341/1995-1998 sz. alatt elnyert pályázati források tették lehet%vé.

Köszönetnyilvánítás A szerz%k tisztelettel emlékeznek meg a volt OBSI kutatócsoportját vezet%, 2002-ben elhunyt Kazár

György, illetve a 2008-ban elhunyt Manninger Jen! professzorokról, akik nélkül a nemzetközi együttm(ködés nem valósult volna meg. Köszönetüket fejezik ki kollégáiknak, orvosoknak, asszisztenseknek, ápolóknak, akik áldozatos gyógyító munkájukkal hozzájárultak ahhoz, hogy kórházuk sikeresen szerepelhessen az európai vizsgálatban.

pyvkhsvt ¡­ê hˆ•Œ†„‘êz’†Œˆ—œê’‰êh‘„ˆ–—‹ˆ–Œ’’ŠŒ–—–®êuˆšê†„––Œ‰Œ†„—Œ’‘ê’‰ê “‹œ–Œ†„ê–—„—˜–­êh‘„ˆ–—‹ê¡©¦£²ê¢¤®ê¡¡¡¾¡¢¤­ ¢­ê j–ˆ•‹5—Œê w±ê mˆŽˆ—ˆê r±ê iˆ•Š˜‘‡¾yH‡>‘ê t±ê ~Œ‘Š–—•„‘‡ê o±ê {‹’•‘Š•ˆ‘ê rn®ê oŒ“ê ‰•„†—˜•ˆ–ê Œ‘ê o˜‘Š„•œê „‘‡ê zšˆ‡ˆ‘ê Àê ‡Œ‰‰ˆ•ˆ‘†ˆ–ꌑꗕˆ„—ˆ‘—ê„‘‡ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘­êp‘—êv•—‹’“ꢪª¢²ê ¢¦®ê¢¢¢¾¢¢¨­ £­ê k•ˆ—„ŽŒ–ê lr±ê nŒ„’˜•„ŽŒ–ê n±ê z—ˆ•Œ’“’˜’–ê r®ê p‘†•ˆ„–Œ‘Šê Œ‘†Œ‡ˆ‘†ˆê’‰ê‹Œ“ꉕ„†—˜•ˆêŒ‘êj•ˆ—ˆ­êh†—„êv•—‹’“êz†„‘‡­ê¡©©¢²ê ¦£®ê¡¥ª¾¡¥¡­ ¤­ê m’›ê r±ê t„Š„Œ‘ˆ•ê q±ê oˆ…ˆê q±ê rˆ‘’•„ê ql±ê r„–‹‘ˆ•ê {t®ê p‘—ˆ•—•’†‹„‘—ˆ•Œ†ê™ˆ•–˜–ꉈ’•„ê‘ˆ†Žê‹Œ“ꉕ„†—˜•ˆ–®ê‡Œ‰‰ˆ•ˆ‘—Œ„ê †‹„•„†—ˆ•Œ–—Œ†–±ê—•ˆ„—ˆ‘—±ê„‘‡ê–ˆ”˜ˆ„ˆ­êqênˆ•’‘—’êhêiŒ’êz†Œê tˆ‡êz†Œê¡©©©²ê¥¤®ê¦£¥¾¦¤ª­ ¥­ê oŒ‘—’‘ê y€±ê zŒ—‹ê nz®ê {‹ˆê „––’†Œ„—Œ’‘ê ’‰ê „Šˆ±ê •„†ˆê „‘‡ê –ˆ›ê šŒ—‹ê—‹ˆê’†„—Œ’‘ꒉꓕ’›Œ„ê‰ˆ’•„ê‰•„†—˜•ˆ–ꌑꗋˆêˆ‡ˆ•œ­ê qêi’‘ˆêq’Œ‘—êz˜•Šê¡©©£²ê§¥¾h®ê§¥¢¾§¥©­ ¦­ê q„•‘’ê ni±ê jˆ‡ˆ•ê s±ê {‹’•‘Š•ˆ‘ê rn®ê l„•œê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê „—ê ‹’ˆê’‰êˆ‡ˆ•œê“„—Œˆ‘—–Ꚍ—‹ê‹Œ“ꉕ„†—˜•ˆ–ê„‘‡ê†’‘–˜“—Œ’‘ê ’‰ê•ˆ–’˜•†ˆ–ꌑꓕŒ„•œê†„•ˆ­êz†„‘‡êqêw•Œêoˆ„—‹êj„•ˆê¡©¨¤²ê ¢®ê¡ª¥¾¡¡¢­ §­ê r’™„ê rq±ê h‹„•’‘’‰‰ê ni±ê y’ŽŒ—’ê hz±ê sœ’‘ê {±ê ˜†Žˆ•„‘ê qk®ê w„—Œˆ‘—–ê šŒ—‹ê ‰ˆ’•„ê ‘ˆ†Žê „‘‡ê Œ‘—ˆ•—•’†‹„‘—ˆ•Œ†ê ‰•„†—˜•ˆ–­ê Âh•ˆê—‹ˆœê—‹ˆê–„ˆ¸ÃêjŒ‘êv•—‹’“êyˆ„—êyˆ–ê¡©©¦²ê££ª®ê¡¦¦¾ ¡§¢­ ¨­ê sQ—‹ˆêw®êp‘†Œ‡ˆ‘†ˆê’‰ê‹Œ“ꉕ„†—˜•ˆêŒ‘êmŒ‘„‘‡­êÂhꉒ•ˆ†„–—ꉒ•ê ¡©©ª­Ãêh†—„êv•—‹’“êz†„‘‡ê¡©¨¥²ê¥¦®ê¢¢£¾¢¢¥­

©­ê t„˜—„ˆ‘ê jh±ê }ˆŠ„ê lt±ê lŒ‘‹’•‘ê {h®ê h•ˆê —‹ˆê ˆ—Œ’’ŠŒˆ–ê ’‰ê †ˆ•™Œ†„ê„‘‡ê—•’†‹„‘—ˆ•Œ†ê‹Œ“ꉕ„†—˜•ˆ–ꇌ‰‰ˆ•ˆ‘—¸êi’‘ˆê¡©©¦²ê ¡¨Âz˜““­ê£Ã®ê¡££¾¡£§­ ¡ª­êtŒ†‹„ˆ––’‘ê r±ê ~ˆŒ‡ˆ•“„––ê l±ê m„•„‹„‘‡ê i€±ê i„•’‘ê qh±ê wˆ•––’‘êwn±êŒ‡ˆ‘êsꈗꄏ­®êkŒ‰‰ˆ•ˆ‘†ˆ–ꌑꕌ–Žê‰„†—’•ê“„——ˆ•‘–ê …ˆ—šˆˆ‘ꆈ•™Œ†„ê„‘‡ê—•’†‹„‘—ˆ•Œ†ê‹Œ“ꉕ„†—˜•ˆ–­êzšˆ‡Œ–‹êoŒ“ê m•„†—˜•ˆêz—˜‡œên•’˜“­êv–—ˆ’“’•’–êp‘—ê¡©©©²ê¡ª®ê¤¨§¾¤©¤­ ¡¡­ê u’•—’‘ê y±ê n„Š„Œê n±ê j„“…ˆê hq±ê yˆŒ‡ê py±ê y’…Œ‘–’‘ê l±ê i˜—ˆ•êt±ê n•„œê o®êp–ê “‹œ–Œ†„ê „†—Œ™Œ—œê “•’—ˆ†—Œ™ˆê„Š„Œ‘–—ê ‹Œ“ê ‰•„†—˜•ˆê Œ‘ê ‰•„Œê ’‡ˆ•ê “ˆ’“ˆ¸ê hŠˆê hŠˆŒ‘Šê ¢ªª¡²ê £ª®ê ¢¦¢¾ ¢¦¤­ ¡¢­ê w„•Žˆ•ê tq±ê j˜••Œˆê j{±ê t’˜‘—„Œ‘ê qh±ê {‹’•‘Š•ˆ‘ê rn®ê z—„‘‡„•‡Œ–ˆ‡ê „˜‡Œ—ê ’‰ê ‹Œ“ê ‰•„†—˜•ˆê Œ‘ê l˜•’“ˆê Âzhomlíê oŒ“ê p‘—ˆ•‘„—Œ’‘„ê¡©©¨²ê¨®ê¡ª¾¡¦­ ¡£­ê z’’ŠœŒê w±ê i’––5‘œŒê h±ê r•Œ†–‰„˜–œê t±ê z†‹•ˆŒ—‹’‰ˆ•ê s±ê y5“’—‹œê p±ê |‡™„•‡œê j–±ê o’•™5—‹ê j–®ê hê ’–—ˆ’“’•’—Œ†˜–ê ˆ•ˆ‡ˆ—Tê †–’‘——H•>–ˆŽê –55‘„Žê …ˆ†–>–ˆê t„Šœ„•’•–5Š’‘­ê j„ê>–êj–’‘—ꢪªª²ê£®ê¡¡¡¾¡¡§­ ¡¤­ê {‹’•‘Š•ˆ‘ê rn±ê o’ˆê h±ê u’••„‘ê wv±ê {‹’•‘Š•ˆ‘ê q±ê ~Œ‘Š–—•„‘‡êo®êl“Œ‡ˆŒ’’Šœê’‰ê‰ˆ’•„ê‘ˆ†Žê‰•„†—˜•ˆ–­êp‘˜•œê ¢ªª¢²ê££Âz˜““­ê£Ã®ê¡¾§­ ¡¥­ê {‹’•‘Š•ˆ‘ê rn®ê j’–—ê †’“„•Œ–’‘ê Œ‘ê ‹Œ“ê ‰•„†—˜•ˆê —•ˆ„—ˆ‘—­ê h†—„êv•—‹’“êz†„‘‡ê¡©©¡²ê¦¢Âz˜““­ê¢¤¡Ã®ê£¨­ ¡¦­ê {‹’•‘Š•ˆ‘ê rn®ê u„—Œ’‘„ê •ˆŠŒ–—•„—Œ’‘ê ’‰ê ‹Œ“ê ‰•„†—˜•ˆ–ê Œ‘ê zšˆ‡ˆ‘­ê p‘®ê iˆ‘—ˆœê nê ˆ‡Ã®ê l˜•’“ˆ„‘ê Œ‘–—•˜†—Œ’‘„ê ˆ†—˜•ˆ–ê ™’­ê©­êz“•Œ‘Šˆ•±êiˆ•Œ‘¾oˆŒ‡ˆ…ˆ•Š±ê¢ªª©²ê¡¡¾¡¨­ ¡§­ê {‹’•‘Š•ˆ‘ê rn®ê v“—Œ„ê —•ˆ„—ˆ‘—ê ’‰ê ‹Œ“ê ‰•„†—˜•ˆ–­ê h†—„ê v•—‹’“êz†„‘‡ê¡©©¡²ê¦¢Âz˜““­ê¢¤¡Ã®ê£¡­

j–ˆ•‹5—Œêw>—ˆ•®êhꆖB“L—5Œê—H•>–ˆŽêŽˆˆ>–>‘ˆŽê>–ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI5‘„Žê>•—>Žˆ>–ˆê„êzhomlꈘ•I“„Œê“•’ˆŽ—ê•>™>‘ê

101