Critical Care nr. 05/2012
D e obes i t a s p a t i ë n t o p d e ok
Ve r p l e e g t e c h n i s c h
M eer gewi cht v r a a g t om m eer kenn i s ! We kunnen er niet meer omheen: de mens wordt steeds dikker. Ook op de operatiekamer komen we de obese patiënt tegen. Dat is niet gebonden aan bepaalde specialismen. Daarom is het essentieel dat we weten wat we moeten doen en wat er fysiologisch bij obesitas verandert. In dit artikel kijken we naar veranderingen bij de obese patiënt en bespreken we peroperatieve aandachtspunten. Daarnaast een aantal tips & tricks pre- en peroperatief.
Obesitas wordt op verschillende manieren bepaald. De eerste, nog meest gebruikte, manier is via de body-mass index (BMI). Hierbij wordt het gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters. De uitslag is de BMI in kg/m2 Hiermee kun je een patiënt in een gewichtscategorie indelen: van ondergewicht tot en met hyperobesitas (zie kader 1). Een andere maat waar men tegenwoordig steeds vaker gebruik van maakt, is de buikomvang. De buikomvang geeft
een goede indicatie van de hoeveelheid abdominaal vet en het totale lichaamsvet. Een buikomvang van minder dan 80 cm bij vrouwen of 94 cm bij mannen wordt beschouwd als normaal. Bij een omtrek van 88 cm of meer voor vrouwen of 102 cm of meer voor mannen is er sprake van abdominale obesitas. Abdominale obesitas blijkt een belangrijke risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van diabetes mellitus II en hart- en vaatziekten (bron: CBO.nl). De mens wordt dikker
Kader 1.
> Van de Nederlanders heeft 47 procent overgewicht, van wie 15 procent of meer obees is.
B M I ( k g / m 2)
> Bij mannen komt het meer voor dan bij vrouwen: 61
> < 20 ondergewicht
procent van de mannen heeft overgewicht (10 procent
> 20-25 normaal gewicht
obees of >) en 39 procent van de vrouwen (9 procent
> 25-30 overgewicht > 30-35 obesitas > 35-50 morbide obesitas > 50-70 superobesitas > > 70 hyperobesitas*
obees of >).
> In Nederland is 1 op de 10 volwassenen (20-60 jaar) morbide obees.
> In de meeste Europese landen heeft meer dan de helft van de volwassenen overgewicht.
> De prevalentie obesitas bij Europese kinderen is verdrie* De prevalentie van (extreem) obese mensen is de afgelopen jaren zo toegenomen, dat een extra gewichtscategorie – hyperobesitas – in het leven is geroepen om de lading te dekken.1 Een hyperobese
voudigd sinds de jaren tachtig en zal bij de volwassenen de komende 20 jaar met 50 procent toenemen.
> In de USA vallen er door obesitas jaarlijks zo’n 300.000
patiënt is bijvoorbeeld iemand van 1.70 meter die 210 kg weegt. Deze
doden en kost het de Amerikaanse staat 200 biljoen dollar
patiënt heeft een BMI van 72.
om obesitas en alle co-morbiditeiten te behandelen. Dat is zo’n 20 procent van de totale financiële zorgpot.2
pagina 22
Critical Care nr. 05/2012
Auteur Bart Torensma, freelance anesthesiemedewerker, klinisch epidemioloog i/o, AMC Amsterdam
Foto 1. Het bed in antitrendelenburgpositie.
Oorzaken obesitas De voornaamste oorzaak van toegenomen gewicht is nutritioneel (95 procent). Overige oorzaken zijn medisch of therapeutisch (endocrien, geneesmiddelen, metabole stoornis, erfelijkheid). Ook het milieu (cultuur, omgeving en financieel) kan een reden voor overgewicht vormen. Financiële invloed zie je
Effecten van te veel eten > Vetweefsel bestaat uit 20 procent water > 1 gram vet bevat 9 kcal/g
bijvoorbeeld goed terug bij kinderen in de hogere klasse van de samenleving. Deze hebben de eerste drie levensjaren een relatief overgewicht omdat de ouders goede babyvoeding kunnen aanschaffen. Bij de lagere klasse van de samenleving is juist een ondergewicht zichtbaar door onder andere een verminderd budget. Na het derde levensjaar is er een ommekeer zichtbaar. De lagere klasse gaat veelal over op ongezonder voedsel waarbij een significante gewichtstoename zichtbaar is. In de hogere klasse zie je een afname in gewicht door het kunnen aanschaffen van gezond en verstandig voedsel en bijvoorbeeld door het sporten van kinderen.
> 1 kg vetweefsel = 88g vet = 7200 kcal > 5 kg vetweefsel = 36.000 kcal/365 dagen = 98 kcal/dag Dus als je 98 kcal/dag extra eet, bovenop de richtlijn van 2000 kcal voor vrouwen en 2500 kcal voor mannen per dag, leidt dat tot 5 kg gewichtstoename per jaar. Om een idee te geven hoe snel je aan die 98 kcal komt: > 1 handje Lays chips light = 27.5 g = 128 kcal, zak = 170 g > 1 frikandel = 70 g = 185 kcal > 1 kroket = 70 g = 147 kcal > 1 sultana = 56 kcal, maar per drie verpakt = 168 kcal (de reden om ze nu per twee te verpakken)
In het psychologische profiel is zichtbaar dat 40 procent van de obese vrouwen in haar jeugd seksueel misbruik heeft meegemaakt. De ontstane angst wordt weggenomen door te gaan eten om minder aantrekkelijk te worden om zo het misbruik te laten verdwijnen. Dit is een groot probleem dat dus na (chirurgisch) afvallen mogelijk kan terugkomen en ook extra aandacht vergt. Door middel van een voor- (3 maanden) en natraject (6 tot 18 maanden) samen met een life coach, psycholoog en diëtiste in bijvoorbeeld de Nederlandse obesitaskliniek kan hier extra aandacht aan besteed worden.2,3
> 1 plak kaas = 32 g = 126 kcal > 1 ei = 78 kcal
Fysiologische veranderingen
> 1 mini Mars/Twix/Snickers = 96 kcal.
Overgewicht en obesitas leiden tot verschillende ernstige gezondheidsproblemen. Een paar veelvoorkomende problepagina 23
Critical Care nr. 05/2012
men zijn: diabetes mellitus type 2, hypertensie, coronarialijden, hartfalen, OSAS (obstructieveslaapapneusyndroom), OHS (obesity hypoventilation syndrome) en maligniteiten.4,5 In dit artikel wordt dieper ingegaan op OSAS en OHS, aangezien deze met name tot anesthesieproblemen kunnen leiden.
OSAS 6 OSAS komt bij 50-70 procent van de patiënten voor met een BMI > 30 (en bij 2-4 procent van de patiënten met BMI 20-25). OSAS/OHS in combinatie met een vergrote buikomtrek geeft de meeste moeilijkheden peroperatief in verband met het verlies van het FRC (functionele residu capaciteit) met daarbij mogelijke snellere dalingen van de Sp02. Als markingpoint is een middelomtrek van > 102 cm bij mannen en > 80 cm bij vrouwen als mogelijke gevarenzone te typeren. Patiënten met OSAS zijn overdag erg vermoeid omdat de apneus optreden in de fases drie en vier van NREM en REM. Een normale slaap bestaat uit vier tot zes cycli van NREM en REM (– non – rapid eye movement), waarvan de NREM uit vier fases bestaat. Hoe hoger het nummer in NREM, des te dieper de slaap. Eerst passeer je de fases van Kader 2.
AHI meet OSAS De indexering die kijkt naar de ernst van OSAS heet de AHI (apneu hypopneu index). Dit zijn de hoeveelheid apneus en/of hypopneus per uur. > Een hypopneu is een apneu die korter duurt dan 10 sec. of een Sp02-daling geeft van 3-4 procent. > AHI 5-15 x per uur -> lichte OSAS (slaperigheid bij weinig aandacht zoals tv kijken).
NREM en die gaan over in REM. Dit herhaalt zich gedurende de nacht. De fase dat het lichaam uitrust is in stage 3-4 NREM en REM. Vanwege de apneus wordt de patiënt steeds in de uitrustfase wakker. Dit leidt tot vermoeidheid overdag. OSAS wordt in stand gehouden door het effect van de apneu in combinatie met hyperglykemie. De patiënt komt in een vicieuze cirkel terecht waarbij deze na iedere apneu wakker schrikt. Tijdens deze fase vindt er een sympathicomimetische reactie plaatst door het vrijkomen van adrenaline die op haar beurt acuut glucose vrijmaakt. De patiënt valt daarna echter weer in slaap en het lichaam doet niets met de vrijgekomen glucose. Deze wordt daardoor weer opgeslagen in het vet, wat weer in het nadeel werkt van de patiënt. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken, zijn er twee mogelijkheden, namelijk afvallen – waardoor OSAS zal verdwijnen – of het gebruik van CPAP om de apneus op te vangen.13,14 Aangezien OSAS een groot probleem voor de gezondheid is en ook op het sociaal vlak een probleem kan zijn, is het van belang hiervan af te komen. Uit de resultaten van bariatrische ingrepen (gastric bypass en sleeve) zien we dat 75 procent van het overgewicht verdwijnt door de ingreep, DM type II geneest bij 80 procent van de patiënten en comorbiditeiten zoals hypertensie (70 procent reductie) en OSAS/ OHS verdwijnen. Hiermee is vast te stellen dat afvallen op welke manier dan ook significante verbeteringen geeft voor de gezondheid van de patiënt.7,8 Aangezien niet iedere patiënt gescreend wordt op OSAS, is het van belang te weten dat het dus wel aanwezig kan zijn. Vooral in de postoperatieve periode in combinatie met opiaten is het belangrijk de apneus goed te monitoren.
> AHI 15-30 x per uur -> matige OSAS (slaperigheid bij nodige aandacht zoals een vergadering). > AHI 30 of > x per uur -> ernstige OSAS (slaperigheid bij veel aandacht zoals autorijden). Het beleid in de Nederlandse Obesitas Kliniek is dat patiënten die ingesteld zijn op CPAP met een AHI < 30 postoperatief naar de afdeling gaan. Alle AHI > 30 gaan postoperatief naar de ICU voor een observatie van 24 uur.
pagina 24
OHS OHS staat ook wel bekend als het pickwicksyndroom. Dit is afkomstig uit de pickwick papers van Charles Dickens (uitgebracht in 1836) waarin Dickens een personage beschreef die Bourgondisch leefde en obees was. Deze persoon had veel last van vermoeidheid overdag en ook van de ademhaling.10 Kenmerkend voor OHS is dat de patiënten te maken heb-
Critical Care nr. 05/2012
ben met hypoventilatie met hypercapnie (Pa CO2 > 45 mmHg) en hypoxemie. Een probleem dat de patiënten fysiologisch ondervinden, is dat het beschermingsmechanisme van de ademhaling met OHS verloren gaat. Dit kan postoperatief weer voor problemen zorgen. In eerste instantie is de prikkel tot ademhalen (CO2) verminderd of zelfs afwezig door het leven met hypercapnie. Daarbij is de hypoxic drive niet meer voldoende actief omdat de patiënt gewend is aan lage zuurstofspanning in het bloed. In een later stadium van OHS ontwikkelen zich pulmonale hypertensie en rechterventrikelfalen. Kenmerken voor een patiënt met OHS zijn slaperigheid, enkeloedeem en dyspnée d’effort.11,12
Pre- en peroperatieve tips and tricks 22 Gezien de problematiek waar men peroperatief tegenaan kan lopen, is het duidelijk dat een goede voorbereiding essentieel is. Daarbij is de positionering van groot belang. Een goede positionering kan veel problemen (moeilijke intubatie, desaturatie, FRC-verlies) voorkomen.15,19 Het is van belang om de patiënt in antitrendelenburgpositie in beensteunen te plaatsten (foto 1).16 Dit heeft als voordeel dat je hierbij FRC-winst behaalt. De FRC-afname is namelijk schrikbarend snel aanwezig, bijvoorbeeld: > Patiënt die wakker is plat op de rug met normaal gewicht: afname van het FRC met 25 procent. > Patiënt die onder narcose is plat op de rug met normaal gewicht: afname van het FRC tot 35 procent. > Patiënt die obees is en die wakker is plat op de rug: afname van het FRC met 50 procent. > Patiënt die obees is en die onder narcose is plat op de rug: afname van het FRC tot 75 procent.9 Foto 2. Lakens onder de schouderbladen.
We leggen lakens onder de schouderbladen en leggen het hoofd hierbij in sniffing position (foto 2). Het belang hiervan is het creëren van ruimte door het opentrekken van de scapula, hierdoor is de intubatie ook makkelijker. Als markingpoint moet de kin boven het xifoid uitkomen.17,18
Foto 3. Zonder lakens onder de schouderbladen.
De intubatie vindt naast de patiënt plaats. Hierdoor is er meer zicht op de stembanden en is er een kortere afstand tot de patiënt. Als je achter de tafel staat – zeker bij anti-
Om te komen tot een juiste dosering van anethesiemedicatie kan het volgende schema worden gehanteerd bij de berekening:
trendelenburgpositie – is het vaak heel lastig om dicht bij de patiënt te komen en zicht te krijgen op het intubatiegebied. Een nekomtrek van > 60 cm geeft bij 45 procent van de patiënten een moeilijke intubatie.18
pagina 25
Critical Care nr. 05/2012
Totaalgewicht: TG
4. Despres JP et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome:
Ideaal gewicht: IG; bij mannen lengte in cm - 100, bij vrouwen lengte in cm -105
contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler Tromb Vasc Biol (2009);28:1039-49.
Doseergewicht: DG -> IG + (0.4 x (TG - IG)
5. Peeters A et al. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Ann Intern med 2003; 138:24-32.
De meest gebruikte medicijnen met de juiste dosering bij obese patiënten:20,21
6. Haines KL et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea. Surgery Haines et al 355 volume 141, number 3.
Medicijn
Type dosering
Aandachtspunten
Succinylcholine
TG
max. 150 mg
Rocuronium en atracurium
ID
titreren op effect
Benzodiazepines
ID
titreren op effect
Propofol
DG
Sufentanil
TG
Remifentanil
IG
Morfine
IG
Amiodaron, lido, verapamil
DG
Digoxine, betablokker
IG
Vasoactieve stoffen
DG
Aminoglycosiden, quinolonen, vancomycine
DG
Penicillines, cefalosporines
IG
7. McClean KM et al. Obesity and the lung: 1 epidemiology. Thorax 2008;63:649-54. 8. Davis G et al. Pulmonary considerations in obesity and the bariatric surgical patient. Med Clin N am 2007; 91:433-42. 9. Jones RL et al. The effects of body mass index on lung volumes. Chest N am 2005;23: 421-9. 10. Kuchta KF. Pathophysiologic changes of obesity. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23:421-9. 11. Crummy F et al. Obesity and the lung: 2 obesity and the sleep-disordered breathing. Thorax 2008; 63: 738-46. 12. Mokhlesie B et al. Recent advances in obesity hypoventilation
titreren op effect
syndrome. Chest 2007; 132: 1322-36. 13. Benumof JL. Obesity, sleep apneu, the airway and anesthesia. Curr opin Anaesthesiol 2004; 17: 21-30. 14. Gross JP et al. Practice guidelines for the perioperative managment of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93.
Conclusie Doordat de mens steeds dikker wordt, moeten we in de anesthesie extra opletten op fysiologische, hemodynamische en anatomische veranderingen. De extra zorgen die de obese patiëntengroep met zich meebrengt, maakt het werken uitdagender. Goede materialen en kennis van de obese patiënten zijn daarom ook noodzakelijk om veilig en adequaat te kunnen handelen. <
15. Vilke GM et al. Spirometry in normal subject in sitting, prone, and supine positions, Resp care 2000; 45: 407-10. 16. Perilli V et al. The effect of the reverse Trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery. Anest Analg 2009; 91: 1520-5. 17. Collins JS et al. Laryngoscopie and morbid obesity: a comparison of the sniff and rampes positions. Obes Surg 2004; 14: 1171-5. 18. Brodsky JB et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery: proper positioning is important for laryngosopie. Anesth Analg 2003;
Literatuur 1. Lebuffe G, Andrieu G, Wierre F, Gorski C, Sanders V, Chalons N, Vallet B.
Anesthesia in the obese. Journal of Visceral Surgery (2010) 147S, e11-e19.
2. Interne cijfers Nederlandse Obesitas Kliniek en http://www.cbs.nl/ nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/ archief/2011/2011-3514-wm.htm. 3. Marmuse JP, Parenti LR. Gastric bypass. Principles, complications and results. Journal of Visceral Surgery (2010) 147S, e31-e37.
pagina 26
96: 1841-2. 19. Wong AB et al. Positioning of obese patients in out-of-operating room locations. Anesth analg 2007;104: 1306. 20. Han PY et al. Dosing in obesity: a simple solution to a big problem. Clin Pharmacol Ther 2007; 82: 505-8. 21. Lemmens HJ et al. The dose of succinylcholine in morbid obesity. Anesth Analg 2006; 16: 438-42. 22. Alvarez H et al. Morbid Obesity peri operative management, Cambridge, Cambridge university press 2010 p.124.
