MEDISCHE OUDERENZORG IN DE TOEKOMST Anticiperen op ziekte en welbevinden SAMENVATTING Doel- en vraagstelling Met deze scenariostudie naar de toekomst van de medische zorg voor ouderen wil STG/Health Management Forum – in opdracht van het Capaciteitsorgaan – inzicht verschaffen in de ontwikkelingen die van invloed zullen zijn op de toekomstige behoefte aan verschillende soorten artsen in de ouderenzorg. Gezien de veranderingen in de samenleving en in de inhoud van de vraag naar ouderenzorg, is een bezinning op de medische zorg voor ouderen noodzakelijk, niet alleen op de kwantiteit, maar ook op de inhoud en de kwaliteit van de medische beroepsgroepen. Een belangrijke vraag is hoe de noodzakelijke opleidingscapaciteit tussen verschillende medische disciplines onderling te verdelen? En dat betreft dan niet alleen de betrokken artsen, maar ook de gespecialiseerde verpleegkundigen of nurse practitioners die hen zullen ondersteunen. Deze publicatie is geschreven op basis van literatuuronderzoek, interviews met zeven deskundigen en vier bijeenkomsten met een scenariocommissie, waarvoor deskundigen met verschillende achtergronden zijn uitgenodigd. Basisanalyse De komende jaren zal het aantal ouderen sterk groeien, in absolute aantallen en als percentage van de bevolking (vergrijzing en ontgroening). Het aantal hoogbejaarden neemt aanmerkelijk toe.Verwacht wordt dat de babyboomers (65+ in 2020) gemiddeld gezonder, actiever, hoger opgeleid, veeleisender, rijker en zelfstandiger zullen zijn dan de ouderen van nu. Het is echter onvermijdelijk dat de laatste jaren van het leven gepaard gaan met vermindering van gezondheid en toename van beperkingen. Boven de 75 jaar is dit eerder regel dan uitzondering. Broosheid van ouderen (frailty), waarbij lichamelijke en geestelijke reserves uitgeput raken, wordt meer en meer gezien als een stoornis, waarvoor gerichte interventies noodzakelijk zijn. Een belangrijk – nog onvoldoende onderkend – probleem is co-morbiditeit, waarbij ouderen aan twee of meer chronische ziekten tegelijkertijd lijden. Vooral deze co-morbiditeit levert een extra en complexe zorgvraag op. In de lagere sociaal-economische groepen is de ziektelast en oversterfte hoog. Ouderen met gezondheidsproblemen zijn het meest kwetsbaar als zij een lage opleiding, een laag inkomen en een klein sociaal netwerk hebben. Ouderen zullen steeds langer – zo zelfstandig en actief mogelijk – thuis blijven wonen. Daardoor zal steeds meer (medische) zorg voor ouderen naar de thuissituatie verschuiven en neemt de druk op de eerstelijnszorg toe. Extramuralisering van zorg en de zelfredzaamheid van ouderen kunnen worden bevorderd en ondersteund door grootschalige toepassing van slimme hulpmiddelen en thuistechnologie (domotica). Door de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg wordt de rol van de overheid in toenemende mate beperkt tot kaderstelling en toezicht en wordt de invloed van zorgverzekeraars vergroot. Zorgaanbieders worden steeds meer actieve ondernemingen, die elkaar beconcurreren om patiënten en personeel. Samenwerkende of fuserende zorgaanbieders kunnen zich op de markt onderscheiden door ziektegerichte ketenzorg en/of patiëntgerichte netwerkzorg te organiseren. Taakherschikking en de inzet van verpleegkundig specialisten (nurse practitioners) zullen in de concurrentiestrijd een steeds belangrijker rol spelen. De ziektegerichtheid van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) belemmert multidisciplinaire samenwerking in integrale zorg voor ouderen met broosheid, beperkingen of met meerdere chronische ziekten. Voor de financiering van de behandeling van co-morbiditeit en van preventie moeten passende regelingen worden getroffen. Zorgverzekeraars kunnen zo’n integrale financiering bevorderen.
1
Bij ongewijzigd beleid zal op langere termijn 19 – 22% van de beroepsbevolking in de zorg moeten werken. Er zal dan ook alles op alles gezet moeten worden om grote arbeidstekorten onder verpleegkundigen en verzorgenden te voorkomen. In de medische en verpleegkundige (vervolg)opleidingen van de toekomst staan de noodzakelijke competenties centraal. Door een modulaire opbouw worden de opleidingen flexibeler en meer vraaggericht. Meer nadruk in de opleidingen op communiceren, teamwork en organiseren, zal de competenties en bereidheid van artsen om deel te nemen aan multidisciplinaire samenwerkingsverbanden vergroten. Om de gezondheid, zelfstandigheid en het welbevinden van ouderen tot op hoge leeftijd te bevorderen is er grote behoefte aan innovatie in de ouderenzorg, waarbij de persoonlijke wensen en capaciteiten van ouderen centraal moeten staan. Dit vereist gecombineerde aandacht voor (gecompliceerde) psychosociale en fysieke problematiek van zowel generalisten als specialisten in de medische ouderenzorg. Beleidsmaatregelen op het gebied van preventie en zorg kunnen de levensverwachting en kwaliteit van leven van ouderen aanzienlijk verbeteren. Op (zeer) hoge leeftijd zullen ouderen toch te maken krijgen met chronische ziekten, zoals hartfalen en dementie. Om het beloop van deze ziekten op hoge leeftijd te beheersen en verdere beperkingen te voorkomen zijn tertiaire preventieprogramma’s nodig. Door het identificeren van risicogroepen onder ouderen die intensieve zorg en begeleiding nodig hebben, kan gerichter adequate zorg worden verleend, met name in geval van broosheid en comorbiditeit. Om effectief tegemoet te komen aan de (complexe) vragen van ouderen naar medische zorg, in het bijzonder van risicogroepen, is in de eerste plaats een verbetering van de regie en coördinatie in de medische zorg noodzakelijk, zowel binnen als tussen de lijnen. De huisartsgeneeskundige voorziening (waar ook andere disciplines dan huisartsen deel van uitmaken) kan hier een belangrijke rol gaan spelen. Bij meer complexe vragen is ook een goede medische regie en zorgcoördinatie binnen en tussen de tweede en de derde lijn noodzakelijk. Vragen over de toekomst van de medische ouderenzorg spitsen zich toe op de volgende knelpunten: • Inhoud van de zorg: de medisch specialistische zorg voor ouderen is op dit moment gericht op zorg voor enkelvoudige ziekten, met als gevolg weinig aandacht voor comorbiditeit, voor specifieke risico’s van kwetsbare (broze) ouderen en voor preventie. • Organisatie van de zorg: het organiseren van de zorg vanuit de vraag naar welbevinden van ouderen noopt tot meer multidisciplinaire samenwerking en meer medische regie en zorgcoördinatie binnen en tussen de lijnen. • Domeinstrijd tussen medische disciplines: de discussies gaan dikwijls niet over in de toekomst noodzakelijke competenties en functies vanuit de toekomstige vraag van (broze) ouderen, maar over belangen van groepen artsen en hun opleidingen. Vier toekomstscenario’s Ter bevordering van de discussie over de inhoud, organisatie en noodzakelijke capaciteit van de medische beroepen in de ouderenzorg in 2020 heeft de scenariocommissie vier toekomstscenario’s te ontwikkeld. Deze scenario’s zijn gebaseerd op een tweetal kritieke onzekerheden, die op twee assen zijn geprojecteerd: een overheidsdimensie op de horizontale as en een professionele dimensie op de verticale as. De overheidsdimensie geeft het perspectief weer van het overheidsbeleid in de gezondheidszorg. Hierbij staat een publieke oriëntatie tegenover een private oriëntatie. De professionele dimensie geeft de professionele oriëntatie in de medische beroepen in de ouderenzorg weer. Aan het ene uiterste zijn de medische beroepen in de ouderenzorg georiënteerd op enkelvoudige ziekten, aan het andere uiterste op het welbevinden van ouderen. Door de combinatie van deze twee dimensies ontstaan vier verschillende toekomstscenario’s.
2
Gerichtheid op ziekten
Medische zorg voor iedereen
Ziektewinst op maat
Publieke oriëntatie
Private oriëntatie Samen gezond oud
Wonen met zorg naar wens
Gerichtheid op welbevinden De scenario’s zijn aan de hand van zeven kernelementen verder uitgewerkt: 1. Algemene contouren van de inhoud en organisatie van de medische zorg voor ouderen 2. Financiering van de medische zorg voor ouderen 3. Aandacht voor preventie van ziekten én van beperkingen en voor co-morbiditeit 4. Taakverdeling en samenwerking tussen artsen en (gespecialiseerd) verpleegkundigen 5. Coördinatie en regie van de zorg binnen en tussen de lijnen 6. Betekenis voor verschillende groepen ouderen, qua gezondheid en sociale kwetsbaarheid. 7. Kwaliteit en kwantiteit van specialisten en generalisten in de medische disciplines in de ouderenzorg Scenario A: Ziektewinst op maat De marktwerking is sterk uitgebreid en de medische zorg is rond enkelvoudige ziekten georganiseerd. Winst maken en concurrentie in de zorg is de standaard. Rondom veelvoorkomende aandoeningen zijn specifieke disease management programma’s ontwikkeld, zowel in de eerste als in de tweede lijn. Ook zijn er veel privé klinieken voor specifieke aandoeningen. Door de sterke opkomst van privaat gefinancierde zorg is er veel ruimte voor eigen keuzes van patiënten en zijn er geen wachtlijsten. De grenzen tussen eerste en tweedelijns functies zijn vervaagd. Ook de zorg voor ouderen met een verpleeghuisindicatie is voor een deel privaat gefinancierd. De nadruk ligt op zorg door medisch specialisten, die worden bijgestaan door gespecialiseerde nurse practitioners. Medische beroepsgroepen concurreren onderling en werken in elkaars domeinen. De invloed van huisartsen is sterk teruggedrongen en ook het belang van generalisten in de tweede lijn is minder geworden. Verzekeraars financieren eigen opleidingen voor artsen en nurse practitioners, gerelateerd aan de specifieke ziekteprogramma’s, die door de overheid worden erkend. Scenario B: Wonen met zorg naar wens Er is een sterke marktwerking, gericht op de wensen van oudere mensen, met veelsoortige persoonsgerichte arrangementen, met een integraal aanbod van woon-, zorg- en welzijnsdiensten. Er is veel aandacht voor het welbevinden van de klanten, die in hun woonomgeving geholpen worden door multidisciplinaire teams. Cliëntenorganisaties zijn sterke spelers op de markt van woon- zorg- en welzijnsdiensten, om voor hun belangengroep de beste zorg en dienstverlening te verwerven. Zij sluiten collectieve contracten af met verzekeringsmaatschappijen.
3
De rol van de beroepsorganisaties is teruggedrongen, omdat nieuwe financiers inhoudelijke eisen stellen aan de professionals in de zorg en bereid zijn zelf opleidingen te financieren, zoals bijvoorbeeld die van gezondheidscoach. De verpleeghuisarts is verdwenen, maar gestimuleerd door sommige verzekeraars heeft het nieuwe specialisme ‘revaliderende ouderengeneeskunde’ (dat zich richt op tertiaire preventie) zijn intrede gedaan. Door de integrale benadering van de problemen van ouderen bestaat wel het gevaar van vervlakking van de medische zorg voor specifieke ziekten. Scenario C: Samen gezond oud De marktwerking is beperkt gebleven en de overheid treedt zowel landelijk als lokaal sturend en regulerend op. In de ouderenzorg staat het welbevinden van alle ouderen centraal. De overheid heeft flink geïnvesteerd in wonen en zorg voor ouderen. De zorg is sterk gedecentraliseerd naar lokaal en wijkniveau. De gebouwde infrastructuur in de ouderenzorg en de eerste lijn wordt voornamelijk beheerd in publiek-private samenwerkingsverbanden. Cliëntenorganisaties treden op als partners van de lokale overheid. In eerstelijns centra werken multidisciplinaire wijkteams van huisartsen, nurse practitioners en een ‘expert ouderengeneeskunde’ vanuit een gezamenlijke, integrale en holistische visie op het welbevinden van ouderen. Vanuit specialistische tweedelijns zorgcentra worden de wijkcentra regionaal ondersteund. In dit scenario domineren de generalisten. De nieuwe discipline ‘expert ouderengeneeskunde’ wordt opgeleid om zowel in de eerste als in de tweede lijn in multidisciplinaire netwerken te functioneren. Vanuit de tweedelijns zorgcentra functioneert – naast de expert ouderengeneeskunde – het nieuwe specialisme ‘intermediate care’. Door middel van financiering en regulering bevordert de overheid onderwijsvernieuwingen waarin multidisciplinaire samenwerking veel aandacht krijgt. Scenario D: Medische zorg voor iedereen De gezondheidszorg wordt sterk georganiseerd rond ziekten, met ketenzorg voor aandoeningen als diabetes en hartfalen. Deze zorg is in principe voor iedereen toegankelijk, op basis van een goed gereguleerde indicatiestelling voor behandeling, verpleging en verzorging. De marktwerking in de zorg blijft beperkt, en de nationale overheid heeft een goed systeem van kwaliteitsbewaking ontwikkeld. Wonen en medische zorg zijn duidelijk gescheiden. Medische zorg in specialistische klinieken is – vanwege schaalvoordelen – niet altijd dichtbij huis beschikbaar. Hooggespecialiseerde zorg wordt verleend in enkele topcentra in Nederland. Verpleeghuizen zijn gekoppeld aan ziekenhuizen, in de vorm van zorghotels, schakelafdelingen, of stroke units. In dit scenario ligt de nadruk op specialistische zorg. De verschillende orgaanspecialisten hebben hun posities versterkt. Ook voor dementie en psychiatrische stoornissen bij ouderen is specialistische zorg tot ontwikkeling gekomen. De overheid reguleert de medische specialismen door middel van een stelsel van vergunningen en vergoedingen. Er zijn echter weinig prikkels om tot meer integratie en samenwerking van de medische beroepsgroepen in de ouderenzorg te komen. Betekenis voor de medische en verpleegkundige disciplines Uit de geschetste trends en ontwikkelingen valt af te leiden, dat het type opleiding en de werklocatie van artsen in de toekomst minder aan elkaar gekoppeld zullen zijn. In alle vier de beschreven scenario’s zullen sterke veranderingen optreden in het functioneren van de traditionele lijnorganisaties, zoals de huisartsenpraktijk, het verpleeg- en ziekenhuis. Niet zozeer de plaats van zorg zou het uitgangspunt voor het formuleren van de gewenste competenties van beroepsgroepen moeten zijn, maar de complexiteit van de medische problemen en de complexiteit van de medische zorg (case en care complexity). Voortbouwend op het denken in competenties zouden in de toekomst de volgende nieuwe domeinen tot ontwikkeling kunnen komen. • Een eerstelijns expert ouderengeneeskunde, die binnen een huisartsenvoorziening speciale aandacht heeft voor ouderen. Deze arts vervult een belangrijke rol bij het
4
•
• •
opsporen van broze ouderen en het ontwikkelen van specifieke vraaggerichte preventieprogramma’s. De arts heeft ook een centrale functie in de regie van de medische zorg voor ouderen. Een basisspecialist met expertise op het gebied van ouderengeneeskunde, die zich concentreert op complexe zorg, waarbij de medische problemen niet te ingewikkeld zijn, zoals intermediate care (bijvoorbeeld medische zorg na ziekenhuisopname). Een medisch specialist ouderengeneeskunde wordt de expert, die gecompliceerde medische problemen én ingewikkelde zorgvragen aankan. Andere medisch specialisten (zoals orgaan- en chirurgische specialisten) zullen hun huidige taken blijven uitoefenen, maar zich meer kennis moeten eigen maken over specifieke medische problemen van ouderen.
Door een gebalanceerd systeem van modules kunnen vervolgopleidingen toekomstige artsen helpen bepaalde competenties te verwerven, waarna zij op verschillende locaties werkzaam kunnen zijn. Flexibele modulaire opleidingen kunnen anticiperen op nieuwe en elkaar steeds sneller opvolgende maatschappelijke en medisch-technische ontwikkelingen. Voor verpleegkundigen zal de herziening van de opleidingsstructuur, in combinatie met taakherschikking, leiden tot zwaardere functies voor verpleegkundig specialisten met ruimere bevoegdheden. Betekenis voor de toekomstige capaciteit Voor een deel kan men de toekomstige behoefte aan artsen afleiden uit demografische en daarmee samenhangende epidemiologische ontwikkelingen. Dit is het geval bij een aantal orgaan- en chirurgische specialismen en mogelijk ook bij ouderenpsychiaters. Voor het berekenen van de behoefte aan deze groepen medici kunnen de bestaande rekenmodellen worden toegepast. Het wordt ingewikkelder voor cardiologen, longartsen of neurologen en andere medisch specialisten, die veel met ouderdomsziekten te maken hebben. Afhankelijk van de te maken beleidskeuzen kan een deel van dit werk in de eerste lijn worden uitgevoerd door nog op te leiden experts ouderengeneeskunde. Een deel van deze zorg kan ook door verpleegkundig specialisten in de eerste en tweede lijn worden geleverd en gecoördineerd. In de meer ziektegeoriënteerde scenario’s (de twee kwadranten boven de horizontale lijn) zal de behoefte aan medisch specialisten groter zijn, dan bij de meer op welbevinden georiënteerde scenario’s (onder de horizontale lijn). Voor toekomstige generalisten in de ouderengeneeskunde – de expert ouderengeneeskunde in de eerste lijn, de basisspecialist ouderengeneeskunde en de medisch specialist ouderengeneeskunde in de tweede lijn – is het nog veel lastiger om een goede schatting van de benodigde capaciteit te maken. Zo’n schatting is sterk afhankelijk van het gekozen scenario: bij een oriëntatie op ziekten zullen medisch specialisten – samen met verpleegkundig specialisten – veel van het werk doen dat in principe door generalisten in de ouderengeneeskunde kan worden gedaan. Bij een oriëntatie op welbevinden zullen generalisten – medisch en verpleegkundig – een veel groter deel van de (complexe) zorg voor ouderen voor hun rekening nemen. In alle scenario’s is een toename van het aantal verpleegkundig specialisten te verwachten. In de op welbevinden georiënteerde scenario’s zal deze toename meer generalistisch van aard en groter zijn, omdat preventie, begeleiding en coördinatie in deze integrale ouderenzorg veel aandacht krijgen. In de op ziekten gerichte scenario’s zal de taakherschikking een meer specialistisch karakter hebben en kan een zekere verdringing van lager opgeleide artsen plaatsvinden. De veranderende vraag naar (complexe) medische zorg bij ouderen, en de daarvoor noodzakelijke flexibiliteit in opleiding en werk, dient naar de mening van de scenariocommissie het uitgangspunt voor de capaciteitsplanning te zijn. Daarvoor is een nieuwe benadering van vorm en inhoud van de opleidingen voor artsen en verpleegkundigen noodzakelijk.
5
