Medische expertise = Bepalen (lichamelijke) schade
Schadebepaling is steeds in functie van bepaalde juridische/verzekeringscontext
z
er bestaat geen “absolute” schadebepaling schadebepalingen in verschillende contexten kunnen niet onderling vergeleken worden
Î
Î
2
titel
11-2-2008
Contexten/procedures z z z z z z z
3
Strafrecht Gemeenrecht Arbeidsongevallen Individuele verzekeringen RIZIV Fonds voor Beroepsziekten Gerechtelijk-geneeskundige dienst
titel
11-2-2008
Welke schade? z z z z z
4
titel
Fysieke schade Esthetische schade Morele schade (± genoegenschade) Pretium doloris Pretium voluptatis
11-2-2008
Fysieke schade Fysieke schade = = invaliditeit/ongeschiktheid Invaliditeit/ongeschiktheid
5
titel
11-2-2008
Invaliditeit Vermindering van fysieke integriteit (anatomisch, functioneel) van individu − uitgedrukt in % ten opzichte van normaal, gaaf individu − “absoluut” karakter (bepaald letsel : steeds zelfde %)
6
titel
11-2-2008
Ongeschiktheid
Weerslag van invaliditeit op arbeidscapaciteit van 1 bepaald individu − afhankelijk van type werk/beroep, scholing (“in concreto”)
7
titel
11-2-2008
Tijdelijke/bestendige z
Tijdelijke − vanaf datum ongeval, zolang als letsel evolutief (of actieve behandeling) − evolueert (degressief) in de tijd
z
Bestendige − vanaf consolidatie (datum) − “in principe” vast (maar uitzonderingen)
8
titel
11-2-2008
Consolidatie (datum)
•
• •
9
titel
ogenblik waarop men vaststelt/beslist dat letsel niet meer noemenswaardig evolutief is dikwijls retrospectief bepaald scharnier tijdelijke/bestendige
11-2-2008
tijdelijke
bestendige
100 %
consolidatie
0%
10
titel
t 11-2-2008
Tijdelijke z z z
in principe continuum van progressieve vermindering in praktijk (cfr. vergoeding) niet toepasbaar oplossing: “trappen” = soms wat te hoge tijdelijke ten opzichte van de realiteit, dan wat te lage, maar in totaal ± equivalent
11
titel
11-2-2008
Trappen tijdelijke 100 %
consolidatie
0% 12
titel
t
11-2-2008
Bestendige (laattijdige evolutie)
z z
in principe vast in realiteit: − onveranderd op lange termijn (= vast) − voorspelbare, mineure/matige verergering (bvb. posttrauma arthrose) − onvoorspelbare, belangrijke verergering − zekere graad verbetering
13
titel
11-2-2008
Laattijdige evolutie 100 %
consolidatie
0%
t 14
titel
11-2-2008
Hoe oplossen? z herziening op vaste termijn(en) na consolidatie z bij voorziene, matige verergering Î bij consolidatie, “iets” hogere bestendige
z bij onvoorspelbare beduidende verergering Î bepalen “voorbehoud” dwz.: als risico X zich voordoet, binnen termijn Y na consolidatie, dan herziening, zoniet geen herziening
15
titel
11-2-2008
Voorziene matige verergering 100 %
consolidatie
0%
t 16
titel
11-2-2008
Voorafbestaande toestand
z
= toestand vóór ongeval, antecedenten van letsels/invaliditeit/ongeschiktheid
z
totaal losstaand van nieuw letsel of van beïnvloeding/cumulatief met nieuw letsel
17
titel
11-2-2008
Voorafbestaande toestand z
finale invaliditeit/ongeschiktheid in functie van context: − of som voorafbestaande toestand + nieuwe invaliditeit/ongeschiktheid − of verschil totale invaliditeit/ongeschiktheid – voorafbestaande toestand
18
titel
11-2-2008
Voorbeeld: voorafbestaande toestand “éénogige”
19
z
éénogige = 30% invaliditeit
z
letsel resterend oog → blind = 100% invaliditeit
titel
11-2-2008
Voorbeeld: voorafbestaande toestand “éénogige”
z
finale invaliditeit Î als men rekening houdt met voorafbestaande toestand: 100% (blind) – 30% (éénogig) = 70%
Î als men geen rekening houdt met voorafbestaande toestand: 30% (éénogig) + 70% (verlies 2e oog) = 100% (blind)
20
titel
11-2-2008
Lichamelijke schade bepaling z
% invaliditeit bepalen Î “Officiële Belgische Schaal ter bepaling van de graad van invaliditeit” (slechts bindend in verband met gerechtelijke geneeskundige dienst, andere contexten “indicatief”) Î jurisprudentie, “gebruikelijk”
z
21
vanuit invaliditeitsbepaling, ongeschiktheid extrapoleren in functie van: type beroep, scholing, ouderdom, bijscholing/omvormingsmogelijkheid, arbeidsmarkt, … titel
11-2-2008
Art. 263. Letsels van de gewrichtsbanden: a) Chronische hydrops-gewrichtslaxiteit: volgens de graad:
(kan toegevoegd worden aan de bepalingen voorzien voor de gewrichtsstijfheid)
2 tot 20 35 tot 70
Uitgesproken gewrichtslaxiteit, volledig labiele knie
b)
(te verminderen volgens de appareillering) Art. 264. De menisci: a) Niet geopereerde meniscuslesies b) Gevolgen van meniscectomie
0 tot 10 0 tot 10
Art. 265. Traumatische intra-articulaire osteocartillagineuze letsels of traumatische intraarticulaire vreemde lichamen die niet chirurgisch kunnen verwijderd worden
0 tot 10
Art. 266: a) Beperking van de knieflexie: -
b)
beweeglijkheid van 0 tot 15° Beweeglijkheid van 0 tot 30° Beweeglijkheid van 0 tot 45° Beweeglijkheid van 0 tot 60° Beweeglijkheid van 0 tot 100°
30 20 10 8 4
Beperking van de knie-extensie met: -
22
titel
10° 15° 20° 30° 45°
5 8 20 35 50
11-2-2008
Lichamelijke schade vergoeding Lichamelijke schade vergoeding z
behandeling letsels = manier om blijvende schade te vermijden/reduceren
z
indien toch blijvende schade na einde behandeling Î financiële vergoeding in functie van percentage Î omzetting % in € in functie van context
z
23
artsen bepalen enkel %, nooit €
titel
11-2-2008
Gemeen recht z artikel 1382 burgerlijk recht: elke persoon waarvan een daad oorzakelijk is voor een schade, moet deze herstellen
z causaliteitsprincipe: o daad → letsel → schade o bewijslast verband + schade bij slachtoffer
z alle schade herstellen, maar uitsluitend schade in causaal verband met daad o lichamelijke schade, esthetische schade, morele schade, pretium doloris,… o voorafbestaande toestand wordt afgetrokken van totale schade, want men houdt er rekening mee
24
titel
11-2-2008
Schadebepaling/vergoeding z Tijdelijke: trappensysteem z Bestendige: − − −
indien verwachte verergering: lichte “overevaluatie” bij consolidatie indien mogelijke onverwachte verergering, voorbehoud formuleren geen “automatische” herziening
z Ongeschiktheid (€) −
in functie van financieël verlies
z Uitbetaling − −
25
titel
kapitaal rente (85 jaar)
11-2-2008
Arbeidsongevallen (AO)
z
historisch: werknemer moest “fout” werkgever aantonen in geval van arbeidsongeval (cfr. gemeen recht)
z
in de loop van de 20e eeuw: verzekeringskassen, die risico arbeidsongevallen dekken
z
wet 10.04.1971: wettelijke context voor dit verzekeringssysteem
26
titel
11-2-2008
AO
z
geen concept van fout, verantwoordelijkheid
z
wel concept van verzekering = bepaalde dekking als iets gebeurd, in bepaalde context, onder bepaalde voorwaarden
27
titel
11-2-2008
AO z
dekking: arbeidscapaciteit (tijdelijke + bestendige ongeschiktheid) + medische behandelingskosten
z
voorwaarden: letsel − tijdens werkduur/weg naar of van werk − plots ontstaan (dwz. geen beroepsziekten) − externe oorzaak (dwz. geen endogene ziekten)
28
titel
11-2-2008
Tijdelijke/consolidatie
z
geen trappen tijdelijke, tenzij gedeeltelijke werkhervatting
z
consolidatiedatum = datum 100% werkhervatting, zelfs als nog enige evolutie nadien
29
titel
11-2-2008
tijdelijke
bestendige
100 %
0%
werkhervatting = consolidatiedatum 30
titel
t 11-2-2008
Bestendige
z
geen “overevaluatie” rekening houdend met laattijdige evolutie, wel “herziening”
z
herziening: vermeerdering/vermindering bestendige in functie van objectieve verandering ten opzichte van consolidatieverslag
31
titel
11-2-2008
Bestendige z
“automatische” herziening binnen 3 jaar na adminstratieve homologatie van graad bestendige door arbeidsrechtbank (= meestal jaren na consolidatiedatum!)
z
herziening > 3 jaar − op vraag slachtoffer − bewijslast objectieve verandering, en causaal verband verandering/initieel letsel bij slachtoffer
32
titel
11-2-2008
RIZIV z
alles of niets regeling: − < 66% invaliditeit (ongeschiktheid) = 0% − > 66% = 100%
z
1e jaar invaliditeit (ongeschiktheid) in functie van effectief uitgeoefend beroep Na 1 jaar in functie van “alle toegankelijke beroepen”
z
jaarlijkse herziening
33
titel
11-2-2008
Individuele verzekeringen
34
titel
z
contract = wet ten opzichte van partijen
z
invaliditeit: Officiële Belgische schaal dikwijls bindend
z
voorafbestaande toestand altijd afgetrokken
11-2-2008
Individuele verzekeringen z
invaliditeit, ongeschiktheid, esthetische schade, enz. in functie van contract
z
vergoeding: in functie van contract
z
conflicten − −
35
titel
minnelijke expertise rechtbank (gemeen recht)
11-2-2008
