medische dossiers op mobiele pc

medische dossiers op mobiele pc Op een handzaam beeldschermpje dat past in zijn of haar binnenzak kan de arts of verpleegkundige binnen een paar seconden het actuele medische dossier van patiënten raadplegen of aanpassen, buiten het ziekenhuis en overal in Nederland. Daarmee beschikt deze over dezelfde informatie als collega's binnen de ziekenhuismuren die op dat moment achter hun PC zitten. Dit is mogelijk dankzij GPRS, een nieuwe technologie voor datatransmissie via mobiele netwerken, en een computerplatform dat ervoor zorgt dat centrale elektronische patiëntengegevens via een mobiele terminal kunnen worden bekeken en veranderd. TON VAN WERKHOVEN, Projectleider De Raad van Bestuur van de Robert Fleury Stichting heeft op 14 juni een overeenkomst gesloten met mobiele internet dienstverlener UniXS Solutions uit Amsterdam. Onderwerp van de overeenkomst is een proef waarbij psychiaters en verpleegkundigen van augustus tot en met oktober gaan uittesten wat de mogelijkheden zijn van een mobiele versie van hun Electronische Patiënten Dossier (EPD). Telfort biedt de kennis en ervaring van mobiele datacommunicatie en levert het GPRS netwerk. Softwarebedrijf Innovit bouwde eerder al de EPD applicatie. UniXS Solutions ontwierp de mobiele extensie van het EPD, en gaat tevens het computerplatform beheren waarop de applicatie zal draaien. Het computerplatform van UniXS staat in verbinding met het Telfort netwerk en de IT infrastructuur van het ziekenhuis. Voor de proef zal gebruik worden gemaakt van een Pocket PC terminal met GPRS connectie.

Altijd en overal toegankelijk 'Wat wij willen nagaan met deze proef, is of we met het gebruik van mobiele technologie niet alleen de efficiëntie, maar ook de kwaliteit van onze zorg kunnen verhogen', aldus Ton van Werkhoven, in zijn rol van projectleider vanuit de R-FS. 'Dat is behoorlijk ambitieus. Maar het is dan ook niet niks om altijd en overal te kunnen beschikken over de actuele gegevens van een patiënt. Met de case-managers en een mobiel zorgteam ondersteunen we bij RobertFleury extramurale patiënten in de regio Haagrand. Vooral in crisissituaties kunnen actuele medicatiegegevens en een up-to-date patiëntenhistorie cruciaal zijn voor het nemen van de juiste beslissingen ter plekke. En voor het reguliere werk geldt dat het zaak is om het aantal administratieve handelingen tot een minimum te beperken, zodat onze mensen al hun aandacht aan hun patiënten kunnen geven.' De verwachting is dat de proef door grotere efficiency tot aantoonbare besparingen zal leiden.

of diefstal van de terminals komt er dus geen patiënteninformatie op straat te liggen. Jan van Ingen, die vanuit UniXS Solutions de proef leidt: 'Vanwege de privacygevoeligheid is het noodzakelijk om de feitelijke data via het netwerk aan te bieden en niet op de terminal op te slaan. Door wel locaal op de terminal de appli catie te draaien, proberen we tegelijkertijd de netwerkkosten voor de Robert-Fleury Stichting zo laag mogelijk te houden. Het optimaliseren van de informatiestromen is dus een belangrijke technische doelstelling van deze proef.'

Het optimaliseren van de informatiestromen is een belangrijke doelstelling

Samenwerking tussen drie bedrijven De proef is mogelijk geworden dankzij de samenwerking tussen een applicatie-ontwikkelaar (Innovit uit Uithoorn), een Wireless Application Service Provider (UniXS Solutions uit Amsterdam) en telecombedrijf Telfort. 'Die drie bedrijven leveren samen precies de componenten die je nodig hebt om een dergelijke mobiele service aan te bieden', aldus directeur Paul Zincken van Innovit. 'Door een samenwerking aan te gaan met UniXS Solutions konden wij ons EPD mobiel maken. Het is een logische volgende stap vanuit de 'collaboration software' filosofie van Lotus waarin wij onze applicatie hebben ontwikkeld. Verder biedt de samenwerking met UniXS ons de mogelijkheid om onze software op abonnementsbasis aan te bieden, via het platform van UniXS. Dat geldt dan zowel voor de mobiele als voor de PC ver sie. In de zorgsector, waar men de beheers kosten voor IT zo overzichtelijk en beheersbaar mogelijk wil houden, is dat een versterking van ons aanbod.' Telfort speelt een belangrijke rol in de telecommarkt op het gebied van mobiele datacommunicatie. De health care markt ziet Telfort als een van de marktsegmenten waar het Wireless ASP concept zijn waarde zal gaan bewijzen. Telfort werkt in partnerships met derde partijen om totaaloplossingen aan te bieden. De samenwerking met UniXS in de gezondheidszorg is daar een goed voorbeeld van.

Beveiliging en kosten Uit privacy-overwegingen zullen de mobiele terminals zelf geen patiëntinformatie bevatten. Die informatie bevindt zich namelijk in de beveiligde netwerkomgeving, en is alleen toegankelijk voor de duur van de informatiesessie, en pas nadat de gebruiker zich via de mobiele terminal geïdentifeerd heeft en geauthoriseerd is. Bij verlies 5

Een moeder bezoekt met Maarten, haar 10-jarige zoon, de kinderarts omdat zijn rechter balletje niet is ingedaald. Tijdens douchen was het Maarten opgevallen dat het balletje vaker niet in het scrotum ligt. Moeder weet zich te herinneren dat het balletje vroeger wel was ingedaald. Zij maakt zich vooral zorgen omdat Maarten binnenkort in de puberteit komt. Bij lichamelijk onderzoek in rugligging is de rechter testis in de liesregio te voelen. De linker testikel bevindt zich normaal in het scrotum. Bij onderzoek in hurkzit is de rechter testis echter tot laag in het scrotum te brengen, en blijft daar òòk na loslating liggen. Het volume van beide testikels, gemeten met de orchidometer, is gelijk en bedraagt circa 2 ml. Maarten vertelt dat het onderzoek van zijn balletjes niet zeer doet. Er zijn bij Maarten geen verschijnselen van (beginnende) puberteit.

de niet-ingedaalde testis bij jongens W.W.M. HACK, R.W. MEYER, L.M. VAN DER VOORT-DOEDENS, S.D. BOS, M.E. DE KOK, J.M. HOBBELT-STOKER Een niet-ingedaalde testis (ook wel: niet scrotale testis genoemd) is een aandoening die bij ongeveer 1% van alle 1-jarige jongens voorkomt. 3 Het niet ingedaald zijn van een testikel kan van belang zijn aangezien dan op latere leeftijd een verhoogde kans op verminderde vruchtbaarheid en kwaadaardige nieuwvorming in de betreffende testikel kan ontstaan. Jaarlijks worden in Nederland tussen de 3500 en 4000 jongens in de leeftijd van 0 tot 16 jaar aan een niet-ingedaalde testis geopereerd (zie figuur 1). Over de behandeling van de niet-scrotale testis is in 1986 de CBO-consensus ‘Beleid bij de niet-scrotale testis’ verschenen. 4

In dit artikel komen achtereenvolgend aan de orde: - aanleg en indaling van de testis; - begripsbepaling en definitie van de niet-scrotale testis; - het lichamelijk onderzoek bij een jongen met een niet in het scrotum gelegen testis; - behandeling van de niet in het scrotum gelegen testis; - de landelijke testisregistratie en het hoge aantal orchidopexie-ingrepen; - het ontstaan en de achtergrond van het onderzoek naar de niet-scrotale testis in het Medisch Centrum Alkmaar; - en hoe nu verder?

Aanleg en indaling van de testis Bij de mens wordt de testis in de 4e week van de zwangerschap aangelegd in de buikholte, aan de onderzijde van de nier. De afdaling van de testis naar het scrotum begint rond de

tweede zwangerschapsmaand. Aan het begin van de derde maand ligt de testis dichtbij de binnenste ring van het lieskanaal en blijft hier liggen tot rond de zevende maand. Hierna vindt de verdere afdaling plaats door het lieskanaal, over het os pubis naar het scrotum. Bij een voldragen zwangerschap is rond de geboorte de afdaling van beide testes meestal voltooid. De afdaling laat zich als volgt schematisch samenvatten: - 4e week: aanleg van de testes in de buikholte; - 2e maand: begin van de afdaling; - 3e maand: testis nabij binnenste ring van het lieskanaal; - 7e maand: verdere afdaling door het lieskanaal, over het os pubis, naar het scrotum; - rond geboorte : aankomst van de testes in het scrotum. Bij de afdaling spelen zowel mechanische als ook hormonale factoren een rol. Doorgaans is de afdaling van de testis naar het scrotum rond de geboorte voltooid maar verdere afdaling kan tot 6 à 12 maanden na de geboorte nog plaatsvinden. Heeft zich ná deze periode géén afdaling voorgedaan dan wordt gesproken van een ‘aangeboren niet-scrotale testis’. Indien afdaling naar het scrotum aanvankelijk wél heeft plaatsgevonden maar is na enige jaren bij herhaald en zorgvuldig onderzoek de testis niet meer door de scrotumpoort tot in het scrotum te brengen dan wordt gesproken van een ‘verworven niet-scrotale testis’. In het scrotum is de testikel omgeven door een

FIGUUR 1A

Aantal jongens in Nederland bij wie orchidopexie werd verricht wegens niet-ingedaalde testis sinds het verschijnen van de CBO-consensus “Beleid bij de niet-scrotale testis (1986)”. Gemiddeld werd jaarlijks bij ruim 3500 jongens deze ingreep verricht.

FIGUUR 1B

FIGUUR 1B Leeftijd van de jongens waarop orchidopexie werd verricht wegens niet-ingedaalde testis. Het betreft de periode 1986 – 1988. Bij slechts 5.838 van de in totaal 42.338 jongens (13,8%) vond de ingreep plaats voor de leeftijd van 3 jaar. [Gegevens afkomstig van ‘Prismant, Maliebaan 50, 3581 CS Utrecht]. [Over het jaar 1990 zijn geen betrouwbare gegevens beschikbaar].

vlies, de processus vaginalis, hetgeen een uitloper is van het buikvlies. De testis hangt in het scrotum aan een ophangapparaat, de funiculus spermaticus, waarin zich naast de zaadstreng ook zenuwen, (slag)aders en lymfevaten bevinden. De zaadstreng loopt vanaf de testis terug door het lieskanaal en mondt ter hoogte van de prostaat uit in het proximale gedeelte van de urethra. Vanaf de buikwand tot aan de testis is de funiculus omgeven door een spier, de musculus cremaster. Wanneer dit spiertje reflexmatig samentrekt (ook wel de ‘cremasterreflex’ genoemd) dan wordt de testis uit het scrotum getild en komt deze in de subcutis van de liesregio te liggen. Een dergelijke testis wordt ‘de retractiele testis’ genoemd. De cremaster-reflex is aanwezig vanaf zes maanden na de geboorte tot aan het begin van de puberteit. Vooral uitgesproken is deze op 5 en 6-jarige leeftijd.

FIGUUR 2

Begripsbepaling en definitie van de niet-scrotale testis Wanneer een testis niet in het scrotum ligt kan er sprake zijn van een ‘retractiele testis’ of van een werkelijk ‘niet-scrotale testis’. De retractiele testis (zie figuur 2) is een normaal ontwikkelde testis die door reflexmatig samentrekken van de cremasterspier uit het scrotum tot in de liesregio kan worden getild. Kenmerkend voor de retractiele testis is dat deze in een stabiele ligging in het scrotum kan worden gebracht, daar na loslating ook blijft liggen en alleen bij contractie van de cremasterspier, bijvoorbeeld door aanraking van de scrotumhuid, uit het scrotum wordt getild. De retractiele testis wordt vooral gezien bij jongens in leeftijd van 5 à 6 jaar. Retractiele testes zijn fysiologisch en behandeling is dan ook nièt geïndiceerd. Op latere leeftijd zijn geen vruchtbaarheidsproblemen te verwachten.

Peter

FIGUUR 2

Peter, een jongen van 11 / 2 jaar, wordt door de huisarts naar het ziekenhuis verwezen omdat zijn linker balletje niet is ingedaald. Hij is regelmatig op het consultatiebureau door de jeugdarts onderzocht waarbij het balletje nooit is gevoeld. Het rechter balletje is wel normaal ingedaald. Ook bij de laatste controle was het balletje niet te voelen en werd Peter naar de huisarts verwezen, die hem doorstuurde naar de kinderarts. Bij lichamelijk onderzoek in het ziekenhuis, bij moeder op schoot, is het linker balletje opnieuw niet te voelen. De rechter testis bevindt zich scrotaal en heeft een normaal aspect. De linker scrotumhelft lijkt ook minder goed ontwikkeld dan de rechter helft. Bij echografisch onderzoek van het scrotum en de liesregio wordt geen linker testis aangetroffen .

FIGUUR 3

Figuur 2 De ‘retractiele testis’. Door de actieve cremasterreflex wordt de testis uit het scrotum getild naar de subcutis van de liesregio (rechts). Na ontspannen van het cremaster-spiertje bevindt de testis zich weer in het scrotum en blijft daar ook spontaan liggen (links). Figuur 3 De aangeboren niet-scrotale testis. De testikel bevindt zich vanaf de geboorte niet scrotaal. Bij orchidopexie werd de testis in het lieskanaal aan getroffen. Figuur 4

FIGUUR 4

De hoog-scrotale testis is de beginvorm van de verworven niet-scrotale testis. Bij onderzoek in hurkzit is de testis nog net tot hoog in het scrotum te brengen maar verdere tractie aan de zaadstreng is pijnlijk (rechts). Bij loslating veert de testis direkt terug naar de liesregio (links); er is dus gèèn stabiele ligging in het scrotum. Wanneer de testis helemaal niet meer in het scrotum is te brengen dan is er sprake van een echte verworven nietscrotale testis. FIGUUR 4

Wanneer een testis niet in het scrotum is gelegen kan er echter ook sprake zijn van een nietscrotale testis.5,12 Hierbij kan de betreffende testis bij lichamelijk onderzoek òf helemaal niet in het scrotum worden gebracht, òf alleen door manuele pressie tot hoog in het scrotum, maar veert na loslating direct terug naar de liesregio.8 Tegenwoordig onderscheidt men twee vormen van niet-scrotale testis: de ‘aangeboren’ en de ‘verworven’ vorm: - De aangeboren niet-scrotale testis. (zie figuur 3). Hiervan is sprake wanneer de testis vanaf de geboorte nooit ingedaald is geweest. De testis bevindt zich nog in de buik of elders in of buiten het afdalingstraject. Wanneer bij onderzoek de testis niet gevoeld kan worden is er sprake van een ‘niet-palpabele testis’. Van alle aangeboren niet-palpa bele testes blijkt ongeveer 5% niet te zijn aan gelegd (zgn. ‘vanishing testis’ en ‘anorchism’). Wanneer de testis tijdens de indaling buiten het indalingstraject is terechtgekomen spreekt men van een ‘ectopische testis’. Deze vorm komt slechts zeer zelden voor. - De verworven niet-scrotale testis. Wanneer een testis aanvankelijk wél scrotaal heeft gelegen, maar bij later onderzoek niet meer scrotaal is te brengen, is er sprake van een ‘verworven niet-scrotale testis’. 2,11,14 Deze aandoening die vooral bij wat oudere prepuberale jongens wordt gezien (d.w.z. in de leef tijd van 7 tot 12 jaar) is de laatste jaren pas goed bekend geworden. Het is echter nog niet duidelijk hoe vaak deze vorm voorkomt en wat de oorzaak is van het weer buiten het scrotum komen te liggen van de testis. Wellicht speelt de differentiële groei van het lichaam t.o.v. het ophangapparaat van de testis een rol van betekenis. Ook kan na een vroegere operatie in het liesgebied (b.v. in ver band met een liesbreuk) door littekenweefsel tractie ontstaan aan het ophangapparaat. Men spreekt in dit geval van een ‘secundair verworven niet-scrotale testis’ (zgn. ’trapped testis’). De beginvorm van de verworven niet-scrotale testis is de zgn. ‘hoog-scrotale testis’ (zie figuur

105 OKTOBER 2001

4). Hierbij kan bij onderzoek in hurkzit de testis nog net in het scrotum gebracht worden (tot hoog scrotale positie), maar verdere tractie aan de funiculus is pijnlijk. Bij loslating veert de testis direct weer terug naar de liesregio. De hoog-scrotale testis dient onderscheiden te worden van de retractiele testis.7

Thijs Thijs is een 8-jarige jongen die door de huisarts naar het ziekenhuis wordt verwezen omdat zijn linker balletje niet is ingedaald. Tijdens het afdrogen na het douchen was het zijn moeder opgevallen dat het linker balletje niet goed zat. Voor zover zij het zich kon herinneren was het balletje vroeger wel normaal ingedaald. Thijs was vroeger regelmatig door de arts van het consultatiebureau en op 5-jarige leeftijd nog door de schoolarts onderzocht en ook daar was nooit gezegd dat een balletje niet goed in het scrotum lag. Bij lichamelijk onderzoek in rugligging door de kinderarts wordt de linker testis in de liesregio gevoeld. Het balletje is niet pijnlijk. In hurkzit kan de testis tot enkele centimeters boven de scrotumingang gebracht worden. Verdere tractie aan de funiculus doet duidelijk zeer. De rechter testis is normaal ingedaald. Na het eerste bezoek aan het ziekenhuis worden de gegevens over de vroegere testisligging bij de Instelling voor Jeugdgezondheidszorg opgevraagd. Hieruit blijkt dat in het verleden door de jeugdarts herhaaldelijk een scrotale ligging van de betreffende testis is vastgesteld.

Het lichamelijke onderzoek bij een jongen met een niet in het scrotum gelegen testis Het lichamelijk onderzoek van de genitalia wordt bij voorkeur gedaan in een warme omgeving en met warme handen. Nadat de jongen is gerustgesteld vindt allereerst inspectie van de genitalia plaats waarbij vooral gelet wordt op: - de spontane ligging van beide testes; - eventuele onderontwikkeling van het scrotum; - eventuele littekens in het liesgebied; - eventuele aangeboren afwijkingen van de genitalia zoals b.v. hypospadie; - aanwezigheid van liesbreuken of waterzak breuken; - het puberteitsstadium. Het feitelijke onderzoek naar de ligging van de beide testes vindt hierna plaats. In rugligging wordt door voorzichtige palpatie de ligging bepaald. Aansluitend wordt in hurkzit de meest caudale ligging van de niet-ingedaalde testis bepaald. Door voorzichtige mobilisatie wordt nagegaan of deze testis door de scrotumpoort in het scrotum gebracht kan worden. Hierbij dient er op gelet te worden of tractie aan de funiculus pijnlijk is. Tot slot wordt het volume van de testikel gemeten met behulp van de orchidometer (zie figuur 5). Bij twijfel of bij onvoldoende scrotale ligging wordt het onderzoek na enkele weken herhaald.

De behandeling van de niet in het scrotum gelegen testis Bij de behandeling van een niet in het scrotum gelegen testis moet onderscheid gemaakt worden tussen de retractiele testis en de niet-scrotale testis.

Behandeling van de retractiele testis - De retractiele testis is een onschuldig fenomeen en behoeft géén behandeling. Er bestaat geen risico op verminderde fertiliteit. Poliklinische follow-up is bij deze jongens niet geïndiceerd.

Maarten We komen nog even terug op Maarten. Bij hem was er sprake van een retractiele testis: de betreffende testis kon scrotaal worden gebracht en bleef na loslating ook in het scrotum liggen. Behandeling was dus niet geïndiceerd en de ouders werden gerustgesteld. Bij de niet-scrotale testis wordt bij de behandeling onderscheid gemaakt in de aangeborenen de verworven niet-scrotale testis.

Behandeling van de aangeboren niet-scrotale testis - Bij een aangeboren niet-scrotale testis worden al binnen enkele maanden na de geboorte histologische afwijkingen in het testisweefsel aangetroffen. Deze afwijkingen nemen de eerste levensjaren geleidelijk aan toe en kunnen op latere leeftijd tot verminderde vruchtbaarheid leiden. Men neemt aan dat met een zo vroeg mogelijke behandeling verdere histologische afwijkingen kunnen worden voorkomen. Aangezien een niet-scrotale testis in het eerste levensjaar alsnog spontaan kan indalen wordt geadviseerd ruim voor de leeftijd van 2 jaar orchidopexie te verrichten. 1 Hierbij wordt door middel van een operatieve ingreep de

FIGUUR 5 De orchidometer. Met behulp van het ‘ballensnoer’ kan gemakkelijk het volume van de testikel worden gemeten door de grootte ervan te vergelijken met de overeenkomen de kraal van het snoer. Het volume is dan eenvoudig van de kraal af te lezen. Bij prepuberale jongens bedraagt het testikelvolume 1 tot 3 ml (overeenkomend met de blauwe kraaltjes). Op de volwassen leeftijd bedraagt het testikel-volume doorgaans 20 tot 25 ml.

testikel in het scrotum gebracht. Onder algehele narcose wordt een incisie in het liesgebied gemaakt en de testikel gelokaliseerd waarna deze subcutaan getunneld wordt tot in het scrotum. Hierna vindt fixatie van de testis in het scrotum plaats. Wanneer bij incisie in de liesregio de testis niet gelokaliseerd kan worden is exploratie van de buik geïndiceerd om na te gaan of er sprake is van een intra-abdominaal gelegen testis. Wanneer tijdens een orchidopexie onvoldoende lengte kan worden verkregen van de funiculus vindt de operatie in twee tempi plaats: tijdens de eerste operatie wordt de testis in de liesre gio geplaatst en ingepakt in folie om verdere ingroei van het omliggende weefsel te voorkomen. Na 1 à 1,5 jaar vindt opnieuw een operatieve ingreep plaats waarbij de testikel alsnog in het scrotum wordt geplaatst en gefixeerd. In de meeste gevallen lukt het om de betreffende testis in één keer in het scrotum te brengen. Over (behandeling van) de aangeboren nietscrotale testis is in 1986 de CBO-concensus ‘Beleid bij de niet-scrotale testis’ opgesteld.

gedurende 5 weken waarbij als doseringsschema de richtlijn van de World Health Organisation wordt aangehouden. HCG lijkt vooral effectief te zijn bij jongens met verworven niet-scrotale testis. Bij aangeboren vormen is hormonale behandeling nauwelijks effectief en dus niet geïndiceerd. LHRH-behandeling wordt vrijwel niet meer toegepast, alhoewel toediening in de vorm van een neusspray goed mogelijk en kindvriendelijk is. Uit enkele grotere studies is echter gebleken dat LHRH weinig tot geen effect heeft op (verdere) afdaling van de niet-scrotale testis. - Afwachten tot in de puberteit Alhoewel het aanvankelijk nog niet goed bekend was blijkt in de puberteit eveneens (verdere) afdaling te kunnen plaatsvinden van een niet-scrotale testis. Dit lijkt vooral te gelden voor verworven vormen. In enkele minder recente studies is dit fenomeen van afdaling in de puberteit ook bij grotere groepen jongens beschreven.

Peter

In 1977 werd voor het eerst melding gemaakt van het hoge aantal orchidopexie-ingrepen bij jongens met een niet ingedaalde testis in ons land. 10 Zo bleek jaarlijks bij 3 à 4 duizend jongens orchidopexie verricht te worden terwijl maar 800 à 1.000 jongens met een niet-scrotale testis ieder jaar worden geboren. Veelal werd aangenomen dat dit veroorzaakt werd doordat bij veel jongens ‘abusievelijk’ de diagnose nietscrotale testis werd gesteld terwijl er in werkelijkheid sprake was van een retractiele testis. Om het aantal ingrepen terug te dringen werd in 1986 in aansluiting op de CBO-consensus ‘Beleid bij de niet-scrotale testis’ de landelijke testisregistratie ingevoerd, in de vorm van het zo genaamde ‘ballenkaartje’. Op dit kaartje wordt direct na de geboorte de ligging van beide testes ingevuld (zie figuur 6). Uitgangspunt was dat wanneer de testis direct na de geboorte ingedaald is (in deze periode is de cremaster-reflex nog afwezig) later, wanneer de testis niet meer in het scrotum ligt, er altijd sprake moet zijn van een retractiele testis. In dat geval is een operatieve ingreep nooit geïndiceerd. 9,13 Alhoewel na invoering van het ‘ballenkaartje’ een lichte daling van het aantal orchidopexieingrepen werd gezien bleef het aantal (te) hoog evenals de leeftijd waarop de meeste ingrepen plaatsvonden (zie figuur 1). Zo werd in Nederland in de afgelopen 10 jaar jaarlijks bij ruim 3500 jongens deze ingreep verricht, waarvan ruim 85% van de jongens op het moment van de ingreep ouder was dan 2 jaar.

We komen nog even terug op Peter. Bij hem was er sprake van een aangeboren niet-scrotale testis links. Hij kwam dus in aanmerking voor een orchidopexie-ingreep, welke enkele weken later ook werd gedaan. Tijdens de operatie bleek de testis in het lieskanaal te liggen. De testis kon in het scrotum gebracht worden en werd aldaar gefixeerd. De operatie verliep zonder complicaties en Peter herstelde snel.

Behandeling van de verworven niet-scrotale testis In tegenstelling tot de aangeboren vorm bestaat er over (eventuele) behandeling van de verworven vorm géén consensus. Het ziet ernaar uit dat bij verworven vormen op latere leeftijd geen vruchtbaarheidsproblemen te verwachten zijn. Zekerheid hierover bestaat er echter niet. Op dit moment worden drie vormen van behandeling toegepast. - Operatieve behandeling door het verrichten van een orchidopexie Operatieve behandeling van verworven nietscrotale testes wordt in ons land veel toegepast. Toch zijn er geen studies gedaan die aantonen dat deze ingreep ook daadwerkelijk zinvol en nodig is bij prepuberale jongens. Zo is nooit aangetoond dat dit leidt tot een verbeterde fertiliteit op latere leeftijd. Waarschijnlijk vinden veel van deze ingrepen plaats in de veronderstelling met een aangeboren situatie te doen te hebben. In het hoofdstuk ‘orchidopexie-discussie’ zal hier nog verder op in worden gegaan. - Hormonale behandeling: Toepassing van humaan chorion-gonadotrofine (HCG) of LHReleasing Hormone (LHRH) Bij hormonale behandeling wordt gebruik gemaakt van HCG of LHRH. Door een tijdelijke verhoging van het serumtestosteron kan doorgaans enige afdaling naar het scrotum worden verkregen. HCG (Pregnyl®) wordt intramusculair toegediend; 2x per week, 105 OKTOBER 2001

De landelijke testisregistratie en het hoge aantal orchidopexie ingrepen

Het ontstaan en de achtergrond van het onderzoek naar de niet-scrotale testis in het Medisch Centrum Alkmaar In de periode 1991-1995 werd in het Medisch Centrum Alkmaar het eerste deel van het onderzoek naar de niet-scrotale testis bij oudere jongens verricht. De reden was dat het opviel dat relatief veel oudere jongens verwezen werden met een niet-ingedaalde testis ter-

FIGUUR 6 De (landelijk ingevoerde) testisregistratie bij de geboorte (het zgn ‘ballenkaartje’). Op de voorkant (links) wordt na de geboorte de lig ging van beide testikels ingevuld tijdens tenminste twee verschillen de onderzoeksmomenten. Het bovenste deel van het kaartje wordt door de ouders zelf bewaard bij de inentingspapieren. Het onderste gedeelte wordt bewaard door de huisarts. Op de achterkant (rechts) staat het belang van het kaartje vermeld: “…. Dit kan onnodige behandelingen voorkomen”. Zowel uit ons onderzoek als uit de landelijke orchidopexiegegevens blijkt echter het tegendeel: ruim 80 % van de orchidopexie-ingrepen wordt verricht op tevoren ingedaalde testes !

wijl de CBO-consensus adviseert bij jongens met een niet-scrotale testis orchidopexie te verrichten ruim voor de leeftijd van 2 jaar. Bij het onderzoek werden van iedere verwezen jongen de gegevens over de vroegere testisliggingen opgevraagd bij de betreffende Instelling voor Jeugdgezondheidszorg. Geleidelijk aan werd duidelijk dat bij een relatief grote groep van deze jongens de testis tevoren wél was ingedaald. Het concept van de ‘verworven nietscrotale testis’ was hiermee geboren. Vervolgens werd gedurende enkele jaren van alle jongens die verwezen werden met een niet in het scrotum gelegen testis de aard van de niet-ingedaalde testis geanalyseerd aan de hand van de vroegere testisliggingen. Uit het onderzoek bleek dat bij ongeveer éénderde van de jongens sprake was van een retractiele testis, bij éénderde van een aangeboren nietscrotale testis en bij éénderde van een verworven niet-scrotale testis. De resultaten van dit onderzoek werden in 1996 gepubliceerd.6 Tijdens dit eerste gedeelte van het onderzoek in het Medisch Centrum Alkmaar was ook opgevallen dat bij relatief veel jongens met een verworven niet-scrotale testis orchidopexie werd verricht. Hierop rees het vermoeden dat het hoge aantal orchidopexieën wel eens verklaard zou kunnen worden uit operatieve behandeling van verworven niet-scrotale testis. Dit vormde de aanleiding om een vervolgonderzoek te doen naar de vroegere testisliggingen bij jongens bij wie orchidopexie was verricht wegens niet-scrotale testis. In nauwe samenwerking met de afdeling Medisch Administratie lukte het om retrospectief ruim 850 medische dossiers door te nemen van vrijwel alle jongens die in de periode 1986-1999 in het Medisch Centrum Alkmaar orchidopexie hadden ondergaan wegens niet-scrotale testis. De aldus verkregen orchidopexie-gegevens werden geanonimiseerd gekoppeld aan de gegevens over de vroegere testisliggingen zoals deze waren vastgelegd tijdens periodieke geneeskundige onderzoeken door Instellingen voor Jeugdgezondheidszorg in de regio Alkmaar,

Hoorn, Den Helder en Heemskerk. De gege vens voor dit onderzoek werden grotendeels verzameld door een apart hiervoor aangestelde onderzoeksverpleegkundige. Tot slot werden de gegevens van het onderzoek vergeleken met de landelijke orchidopexie-gegevens zoals verkregen van Prismant. De resultaten van het onderzoek toonden aan dat de orchidopexie-gegevens van het Medisch Centrum Alkmaar goed overeenkwamen met de landelijke gegevens. Het belangrijkste was echter dat maar liefst 80% van de ingrepen was verricht op testikels die vroeger ingedaald waren geweest. Zonder meer onthutsend was dat bij verwijzing en indicatiestelling tot orchidopexie vrijwel nòòit gebruik was gemaakt van de landelijke testisregistratie (‘het ballenkaartje’) alhoewel deze hier wèl voor was bedoeld. Deze resultaten maakten duidelijk dat het hoge aantal orchidopexie-ingrepen in Nederland vooral veroorzaakt wordt door operatieve behandeling van verworven niet-scrotale testes en niet van retractiele testes, zoals altijd aangenomen werd. Daarnaast bleek dat het ‘ballenkaartje’ het grote aantal ingrepen niet had weten te voorkomen.

En hoe nu verder....? Door het onderzoek is duidelijk geworden dat de verworven niet-scrotale testis vaak voorkomt. Bij veel jongens, ouder dan vijf jaar, die verwezen worden voor een niet-ingedaalde testis blijkt het om een verworven vorm van niet-scrotale testis te gaan. Alhoewel in ons land vaak bij deze jongens orchidopexie wordt verricht is het zeer de vraag of dat wel nodig is. Er zijn geen studies die aantonen dat de fertiliteit bij verworven vormen verbetert door deze ingreep. Bovendien zijn, zover bekend, stoornissen in de vruchtbaarheid niet zozeer te verwachten bij deze jongens. Daarnaast is uit studies van enige tijd geleden bekend dat in de puberteit wel degelijk nog indaling kan plaatsvinden van een niet-scrotale testis. Op grond van bovengenoemde overwegingen wordt in ons ziekenhuis inmiddels géén orchidopexie meer verricht bij jongens met een verworven

niet-scrotale testis. De ingreep wordt alleen dan verricht indien (ver) in de puberteit bij een testikelvolume van 10 à 15 ml de testis nog niet is ingedaald. Wel wordt bij elke jongen vanaf het moment van verwijzing de testisligging jaarlijks vastgelegd. Voor de jongen en de ouders is hiervoor een aparte informatiebrochure samengesteld. Op deze manier hopen we uit eindelijk er achter te komen bij hoeveel jongens met een verworven niet-scrotale testis rond de puberteit spontane afdaling plaatsvindt. Dit deel van het onderzoek zal echter nog wel enkele jaren vergen.

Literatuur [1]

[2] [3]

[4]

Thijs Tot slot komen we nog even terug bij Thijs. Bij hem werd de diagnose ‘verworven niet-scrotale testis’ gesteld. Met de ouders werd de aandoening besproken en werden de behandelings mogelijkheden doorgenomen. Daarnaast kregen zij de informatie brochure ‘De niet-ingedaalde zaadbal bij jongens’. Hoe, wat en waarom?’ mee. Na enkele weken kwamen Thijs en zijn ouders terug op de polikliniek. De ouders hadden de brochure goed doorgelezen maar hadden nog enkele vragen. Zij konden zich vinden in het advies om (vooralsnog) geen behandeling in te stellen en de puberteit af te wachten. Thijs zal jaarlijks worden teruggezien. Pas over enige jaren, wanneer hij in de puberteit is, zal duidelijk worden of een orchidopexieoperatie wel noodzakelijk is. ■

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

American Academy of Pediatrics. Timing of elective surgery on the genitalia of male children with particular reference to the risks, benefits, and psychological effects of surgery and anest hesia. Pediatrics 1996;97:590-4. Atwell JD. Ascent of the testis: fact or fiction. Brit J Urol 1985;57:474-7. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993;92:44-9. De Muinck Keizer-Schrama SMPF. Consensus beleid bij de niet in het scrotum gelegen testis. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:1817-21. Elder JS. The undescended testis. Hormonal and surgical management. Surg Clinics North America 1988;68:983-1005. Hack WWM, Hirasing RA. De verworven nietscrotale testis bij jongens: een onderschat feno meen. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;36: 1809-12. Hack WWM, Hirasing RA. De retractiele versus de hoog-scrotale testis. Tijdschr Jeugdgezondheidszorg 1997;5:65-7. Hazebroek FWJ, De Muinck Keizer-Schrama SMPF. De niet scrotale testis. Tijdschr Kindergeneeskd 1987;55:161-6. Hirasing RA, Reerink JD, de Vrind S, VerlooveVanhorick SP. Landelijke testesregistratie. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:2024-8. Hoogendoorn D. Stijgende frequentie van de orchidopexie. Ned Tijdschr Geneeskd 1977;121:1625-8. Mayr J, Rune GM, Holas A, Schimpl G, Schmidt B, Haberlik A. Ascent of the testis in children. Eur J Pediatr 1995;154:893-5. Rozanski TA, Bloom DA. The undescended testis. Theory and management. Urol Clinics North America 1995 ;22 :107-18. Snick HKA. Sterke daling van de orchidopexiefrequentie op Walcheren. Ned Tijdschr Geneeskd 1988 ;132 :777-80. Wright JE. Testes do ascend. Pediatr Surg Int 1989 ;4:269-72.

CORRESPONDENTIE-ADRES Dr. W.W.M. Hack, kinderarts Medisch Centrum Alkmaar Afd. Kindergeneeskunde Wilhelminalaan 12 1815 JD Alkmaar Personalia bij de auteurs Medisch Centrum Alkmaar Afdeling Kindergeneeskunde: dr. W.W.M. Hack, kinderarts, mw. L.M. van der Voort-Doedens, onderzoeks-verpleegkundige. Afdeling Chirurgie: R.W. Meyer, chirurg. Afdeling Urologie: dr.S.D. Bos, uroloog. Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Noordkennemerland Afdeling Onderzoek en Ontwikkeling: mw. M.E. de Kok, epidemioloog. Afdeling Jeugdgezondheidszorg: mw. J.M. Hobbelt-Stoker, arts Algemene Gezondheidszorg, Hoofd afdeling

105 OKTOBER 2001

het mes in de tijd DR. R. WELLER, chirurg Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Heelkunde heeft zich in de moderne tijd indrukwekkend ontwikkeld; dankzij anesthesie, preen postoperatieve zorg en verbeteringen van hechtmateriaal die de weg naar vaat- en hartchirurgie baanden. De mortaliteit bij maagoperaties was in de tijd van het chirurgisch genie Theodor Billroth (1829-1894) 85%; nu is ze miniem. Zulke voorbeelden zijn talloos. Gek genoeg is het aanzien van de chirurgie even imposant gedaald. Patiënten van Bonapartes virtuoze legerarts Dominique-Jean Larry (17661841), oerheld der hedendaagse chirurgen, hadden geen tijd voor klagen. Thérèse Heller (43), de Weense huisvrouw die in 1881 de eerste maagoperatie onderging, verzocht na 22 dagen of ze misschien naar huis mocht. Het zal welwillend zijn toegestaan. Momenteel eist de wet, vooraf, behalve diagnostiek en behandeling complicaties en alternatieven met de patiënt te bespreken. De duur van de operatie, hospitalisatie en herstel dienen van tevoren vermeld. Dat is goed, maar maakt de behandeling niet succesvoller. Tevredenheid komt voort uit de sfeer in de kliniek, de benadering, voedselkwaliteit. Als de behandeling niet voldoet aan de verwachtingen, gaat men uit van fouten. Die vallen vooral voor als er te lang wordt gewerkt. Het voorheen hooggewaardeerde is nu verboden. Mijn leermeester Ite Boerema (1902-1980) vertelde dat tijdens zijn opleiding totale inzet werd vereist. Hij beval óók dat de assistent voor de patiënt verantwoordelijk is, zolang die in de kliniek aanwezig is. “Zevenmaal vierentwintig uur. Heren, het moet wezen”. Praktisch niet te doen. Je mocht wel eens weg; dan droeg je even over aan een collega. Als er iets mis ging werd je erop aangesproken. Een hele verandering, vergeleken met zijn eigen assistententijd. Een collega-assistent van de jonge Boerema had de moed de toenmalige hoogleraar te vragen of één assistent, op een rustige zondagmiddag, bij toerbeurt, de kliniek uit mocht om, keurig met verloofde, in het park te wandelen. De toenmalige hoogleraar kon het niet vatten; proefde een ‘misselijkmakende mentaliteit’. Kort voor Boerema in 1973, na een professoraat van meer dan 25 jaar, het lancet erbij neerlegde, bedacht hij iets nieuws. Dat had hij zijn hele leven al gedaan. Korter werken voor assistenten, had De Ouwe bedacht. Een dienstensysteem met dag- en nachtploeg. De dagploeg van 7.00 tot 16.00; de nachtploeg van 16.00 tot 7.00 uur de volgende dag. Na een

week nachtdienst een week vrij! Die tijd kon naar de wetenschap, zegt een proefschrift. Chirurgisch Nederland op de achterste benen: “een onwerkzaam schema in de heelkundige kliniek”, luidde het oordeel. Het werd elders niet ingevoerd; zijn opvolger maakte het meteen ongedaan. Zo’n twintig jaar later werd Boerema’s bedenksel van overheidswege als maatregel van bestuur opgelegd. Alle heelkundige klinieken protesteerden andermaal luid keels, maar de werktijd werd 36 uur per week; voor assistenten in opleiding iets langer. Nederland loopt voorop, hoewel in de ‘polder’ misschien langer gwerkt wordt dan mag. De wereld heeft één en ander nog niet in de gaten. In Amerika draaien assistenten weken van meer dan 100 uur. Hoogleraren gaan niet met 65 met pensioen maar zijn boven de 70 vaak nog actief: wel niet in de operatiekamer, maar toch in research en congresorganisatie. Een land als België lijkt meer op Amerika dan Nederland qua werkethos. De heroïek is er sinds Larrey af; de volledige inzet van Billroth nu ook: de sector is definitief zacht. De huisarts figureert als vuilniszak in dienstverband; de specialist heeft een deeltijdbaan. Elk land krijgt de gezondheidszorg die het verdient.

Het aanzien van de chirurgie is imposant gedaald

De vorige eeuw raakte gezondheidszorg in een stroomversnelling. Vroeger behelsde de pro fessie vooral onderzoek; met soms een toepassing voor de zieke medemens. Na Jenner (1749-1823) begon zich zoiets te ontwikkelen als openbare gezondheidszorg waarvan eenieder profiteerde. Wie besmettelijke ziektes wil uitroeien, moet iedereen behandelen. Als gezondheidszorg algemeen toegankelijk is, vraagt dat offers in geld. Die worden door de betrokkenenpremiebetalers, -eventuele toekomstige patiënten- veelal gewillig gedragen. De overheid wil het anders. Gezondheidszorg is nu praten en begeleiden tot de dood. Geen heroïsche geldverslindende behandelingen meer. Grenzen aan zorg. Zorg op maat, zorg tot een bepaalde leeftijd, zorgbudget en zie kenhuisbudget zijn verhullende termen, die samen de kooi vormen waarin de chirurg met de handen op de rug gebonden staat. Wat hij zou kunnen doen, kan hij niet ten volle uitvoeren. Waar moet klinische research naartoe? Is Hollandse zuinigheid een brug te ver of zullen landen zoals België, Engeland, Duitsland en Amerika de komende twintig jaar volgen? Zo niet dan kan Nederland zijn zieken altijd nog exporteren en de faam van de handelsnatie hooghouden.

13

pacs-lessen uit de praktijk DRS. TITIA VELDMAN DRS. EELCO VAN DEN DOOL Ziekenhuis Gelderse Vallei

De invoering van een Picture Archiving and Communication System (PACS) is meer dan een flink automatiseringsproject. Dat is althans de ervaring van Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede. De volledige manier waarop Ziekenhuis Gelderse Vallei met het PACS werkt is opvallend. Alle röntgenbeelden worden direct digitaal vervaardigd, of na vervaardiging gedigitaliseerd door middel van een zogenaamde digitizer en in het PACS opgeslagen. Via het PACS worden de beelden aan de radiologen en de aanvragers ter beschikking gesteld. Wanneer oudere röntgenbeelden, die nog op film staan, opgevraagd worden, worden ze ingescand, opgeslagen in het PACS, en op die manier aan de aanvragers doorgegeven. In feite werkt Ziekenhuis Gelderse Vallei hiermee zo goed als filmloos. In deze grote omvang is dat zeker niet bij alle PACS-projecten het geval. Vaak worden alleen de nieuw vervaardigde beelden digitaal ter beschikking gesteld, terwijl oudere, al dan niet digitale beelden, niet (opnieuw) worden gedistribueerd. Allerlei tussenvormen zijn uiteraard ook mogelijk, afhankelijk van de keuzes die ieder individueel ziekenhuis maakt.

pacs Het PACS-project is in 1997 van start gegaan en is eind 2000 afgerond. 'Tussendoor' zijn ook nog eens de drie hoofdlocaties van het ziekenhuis medio 2000 verhuisd naar één nieuwbouwlocatie. De duur van het PACS-project, van besluitvor ming via leveranciersselectie, pilotprojecten en betrouwbaar filmloos draaien in de nieuwbouw, geeft de omvang van het project al aan. De belangrijkste les die Ziekenhuis Gelderse Vallei kan doorgeven is om de omvang en de impact van een dergelijk digitaliseringstraject op geen enkele wijze te onderschatten. In dit artikel willen wij de lezer deelgenoot maken van deze lessen.

Doelstellingen Met de implementatie van een PACS heeft een instelling doorgaans een aantal doelstellingen voor ogen. De vraag is natuurlijk wat gerechtvaardigde of reële verwachtingen zijn en wat niet. Daarom in kort bestek een overzicht van onze ervaringen met de effecten van het gebruik van een PACS. Door het PACS kan filmloos gewerkt worden. Dit bespaart op jaarbasis al vlug enkele tonnen. Tevens verdwijnen de kosten voor onderhoud van apparatuur als ontwikkelmachines en rolloscoops. Er kunnen veel efficiëntie-voordelen op het gebied van logistiek worden behaald. Fotomappen hoeven bijvoorbeeld niet meer te worden getransporteerd tussen aanvrager en archief, beelden kunnen voor aanvragers sneller online worden opgevraagd en specialisten kunnen gelijktijdig dezelfde beelden bekijken. Het aantal archieftaken neemt (op termijn) aanzienlijk af en hetzelfde geldt voor de behoefte 14 105 OKTOBER 2001

aan fysieke archiefruimte. Doordat er filmloos gewerkt wordt, hoeven veel milieubelastende chemicaliën niet meer te worden gebruikt. Tegenover deze positieve effecten staat ook een aantal andere effecten. Voor het functio neel en technisch beheer van een PACS is al vlug één fulltime applicatiebeheerder nodig en een vergelijkbare inzet van een systeem- en netwerkbeheerder. Deze medewerkers zijn over het algemeen duurder dan de administratieve krachten die door het PACS 'verdwijnen'. De applicatiebeheerder moet eigenlijk 24 uur per dag beschikbaar zijn omdat het PACS continu gebruikt wordt en gebruikers, zeker in het begin, altijd tegen kritische problemen kunnen aanlopen. De kosten van onderhoud van een PACS en van vervanging/afschrijving van apparatuur bedragen al snel vele tonnen per jaar. De kwetsbaarheid van de radiologiefunctie neemt toe. Wanneer het PACS uitvalt, zijn (radiogie)beelden niet of nauwelijks beschikbaar. Natuurlijk kan het uitval-risico verkleind worden met allerlei technische voorzieningen. Niettemin is het risico van een grote storing nooit volledig uit te sluiten. Dat vraagt om goede noodplannen ingeval het PACS uitvalt. Ook is het goed functioneren van het PACS in belangrijke mate afhankelijk van bijvoorbeeld het afsprakensysteem dat wordt gebruikt. Wanneer (de koppeling met) een dergelijk systeem niet goed functioneert, heeft het PACS hier ook last van. De uitwisseling van beelden met collega-instellingen, die nog niet 'digitaal' zijn, wordt omslachtiger. Dagelijks moet een flink aantal foto's worden uitgeprint en opgestuurd. Natuurlijk laten de genoemde voor- en nadelen

zich sterker of minder sterk gelden, naarmate het gebruik van het PACS verder is ingevoerd.

Instellingsproject Behandel een PACS-project als een instellingsproject en niet als een afdelingsproject. Het gebruik van een PACS raakt niet alleen de radiologie-afdeling maar bijna alle afdelingen waar zorg wordt verleend. Op de plekken waar voorheen lichtkasten hingen, komen PACS-stations of PC's te staan. Waar bijvoorbeeld voorheen een OK-assistent een foto aan de lichtkast hing, vraagt hij dat beeld nu op in het PACS. Zo zijn er vele voorbeelden te noemen; het PACS is er voor 'iedereen' en moet in zekere zin dus ook worden beschouwd als 'van iedereen'. Dat betekent dat de keuze voor invoering van een PACS niet alleen door bijvoorbeeld de afdeling radiologie moet worden gemaakt. De hele instelling moet ervoor kiezen en deze keuze moet breed gedragen worden.

Daarnaast moet de hele instelling de consequenties van deze keuze kunnen waarmaken. Invoering van een PACS zal van alle betrokkenen tijd, aanpassingsvermogen en flexibiliteit voor de (soms onvermijdelijke) aanloopproblemen vragen.

Mulitdisciplinaire aanpak Voor de invoering van een PACS is een multidisciplinaire aanpak nodig. Radiologen, radiodiagnostisch laboranten, applicatiebeheerders alsmede medisch specialisten en zo mogelijk ook geïnteresseerde medewerkers vanuit de zorgsector om de functionele aspecten van het systeem te beoordelen en invulling te geven. Informatiseringsdeskundigen spelen een rol in de verandering van het werken met dossiermappen en lichtkasten naar het bekijken van radiologische beelden op de PC. Systeem-, netwerk- en applicatiebeheerders van het ziekenhuis en de PACS-leverancier zorgen voor vijf zaken: - een netwerk dat als een file-vrije elektronische snelweg fungeert voor de digitale beelden; - verschillende koppelingen tussen bijvoorbeeld het PACS en modaliteiten, overige pakketten die op de afdeling Radiologie worden gebruikt (bijvoorbeeld een speciaal afsprakensysteem) en eventueel het ZIS; - centrale computers en apparatuur voor ver werking, (massa)opslag en distributie van radiologische beelden; - PC's waarop de beelden decentraal kunnen worden bekeken; - goede onderhoud- en beheerafspraken met de verschillende leveranciers. De medisch-instrumentele dienst is betrokken bij het koppelen van verschillende modaliteiten

(bijvoorbeeld de CT-scanner of een MRI) aan het systeem. Opleiders en trainers leiden de honderden gebruikers van het PACS op. Een jurist en/of de afdeling Inkoop zorgt ervoor dat voor het hele digitaliseringstraject duidelijke afspraken worden vastgelegd in overeenkom sten. Tenslotte zijn er een projectleider, diens opdrachtgever (bijv. een Raad van Bestuur) en een stuur- of toetsgroep die dit veelkleurige team leidt en waar nodig bijstuurt en aanspoort. Informatie vooraf is cruciaal voor de acceptatie en invoering van een Pacs systeem. Belangrijk is dat alle deskundigen elkaar leren kennen en begrijpen. Creëer in het project hiervoor tijd en gelegenheid. Laat mensen bijvoorbeeld met elkaar een dag in het werk meelopen en presenteer (deel-)plannen aan elkaar. Deze investering zal de samenwerking enorm ten goede komen.

Taken en verantwoordelijkheden Een kritisch punt in de samenwerking tussen

de verschillende deskundigen is het afspreken van een goede verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen applicatiebeheerders, de systeem- en netwerkbeheerders van het ziekenhuis en de technici/deskundigen van de verschillende leveranciers. Wanneer dergelijke afspraken ontbreken, zullen deze mensen elkaar herhaaldelijk voor de voeten lopen en, wat erger is, bij problemen elkaar de zwarte piet proberen toe te schuiven. Voor niet-technische mensen is het werk van applicatiebeheerders en systeem- en netwerkbeheerders meestal moeilijk te volgen. De verleiding is daarom groot om hen hun gang maar te laten gaan. Wanneer dat gebeurt is de kans groot dat er technische problemen ontstaan die ongrijpbaar zijn in termen van wie waarvoor verantwoordelijk is en wie ergens op kan wor den aangesproken. Probeer daarom technische taken en aspecten zo concreet mogelijk te benoemen en te verdelen. Het zal waarschijnlijk enige tijd kosten maar dit zal dubbel en dwars worden terugverdiend als er problemen ontstaan. Wie een verantwoordelijkheid krijgt, moet die ook waar kunnen maken. Daarvoor kan een opleiding noodzakelijk zijn. Geef applicatiebeheerders en systeem- en netwerkbeheerders de mogelijkheid om tijdig de benodigde opleidingen te volgen.

De keuze voor PACS moet breed in de instelling gedragen worden

Tijd, tijd en nog eens tijd Een PACS-implementatie kost veel mensen veel tijd. Wie hoopt met een PACS snel op personeel te kunnen besparen, komt bedrogen uit. Onze ervaring is dat voor een langere tijd, variërend van enkele maanden tot jaren, verschillende mensen fulltime met de PACS-implementatie bezig zijn. Hierbij valt met name te denken 15

aan de projectleider(s), applicatiebeheerders en systeem- en netwerkbeheerders. Andere betrokkenen zoals het hoofd radiologie en een gebruikersvertegenwoordiging zullen niet fulltime betrokken hoeven te zijn maar kunnen niettemin rekenen op flinke pieken in werkbelasting. Wanneer bovengenoemde mensen onvoldoende worden vrijgemaakt om hun bijdrage te leveren, zal dat de invoering van een PACS natuurlijk frustreren.

Zelf doen Het lijkt aanlokkelijk: het PACS wordt turnkey opgeleverd door de leverancier. Het ziekenhuis hoeft het PACS als het ware alleen maar in ontvangst te nemen en kan ermee aan de slag. Het is helaas een illusie. Het werk dat verzet moet worden voor de ingebruikname van een PACS, zal het ziekenhuis grotendeels zelf moeten doen. Het kan niet worden afgekocht. De manier waarop met het PACS gewerkt gaat worden is zo instellingsspecifiek dat alleen het ziekenhuis zelf het beste die invulling op maat kan maken. Daar zit ook het fundamentele verschil met een typisch turnkey-project. Turnkeyprojecten zijn mogelijk wanneer een leverancier verschillende malen een nagenoeg dezelfde prestatie moet leveren. De leverancier kan dan bij verschillende klanten, oneerbiedig gezegd, hetzelfde kunstje doen. En dat is bij een PACSinvoering nu juist niet het geval. Natuurlijk kunnen consultants en een leverancier het werk verlichten. Hun input kan soms zelfs broodnodig zijn. Het kan een ziekenhuis echter nooit van de verplichting ontslaan om hun inbreng te toetsen en zelf actief te participeren in voorbereiding en uitvoering. Actieve participatie schept een referentiekader voor het ziekenhuis en geeft op PACS-gebied ervaring. Het is ook de enige manier om de ziekenhuismedewerkers, die na afronding van het project voor de continuïteit moeten zorgen, de gelegenheid te geven zich echt in het nieuwe systeem te verdiepen, het systeem te leren kennen, problemen te leren begrijpen en goed met (externe) deskundigen te kunnen communiceren en niet in het minst kunnen discussiëren! Daarnaast is er het vanzelfsprekende belang van het ziekenhuis om bij dit soort ingrijpende en belangrijke ontwikkelingen zelf aan het roer te staan en dit niet aan derden over te laten.

Realistische afspraken Klanten kopen geen producten en diensten om wat ze werkelijk opleveren, maar voor het gevoel dat klanten verwachten na de koop te hebben. Dit verkoop-adagium geldt ook bij de aanschaf van een PACS. Zoals hiervoor al aan gehaald is de verleiding groot om een PACS bijvoorbeeld turnkey aan te schaffen omdat dat een veilig gevoel geeft: de leverancier zal het allemaal voor mij regelen. Maak nuchtere, concrete en realistische afspraken met een PACS-leverancier en probeer helder te krijgen wat er van jou verwacht wordt als ziekenhuis. Belangrijk is dat de gemaakte afspraken voor beide partijen overzichtelijk en haalbaar zijn. Bespreek het Programma van Eisen uitgebreid met de leverancier. Zorg ervoor dat over de gewenste functionaliteit geen misverstanden bestaan. Bespreek en toets uw verwachtingen! Voor een ziekenhuis komt het erop neer ervoor te zorgen het PACS in beheersbare stappen (stapjes) in te voeren. Tevens is het van belang om de spankracht en ervaring van de leverancier op PACS-gebied goed in te schatten: welke ervaring heeft de leverancier op het gebied van netwerken, centrale computers, massa-opslag, modaliteiten, veranderingstrajecten en koppelingen? Kan de leverancier de geclaimde ervaring aantonen? Beschikt men over samenwerkingsovereenkomsten met relevante andere leveranciers? Maar ook vragen als: in hoeveel ziekenhuizen in Nederland draait het PACS van de leverancier? Op welke wijze (functionaliteit) en in combinatie met welke andere automatiseringssystemen en modaliteiten? Minstens zo belangrijk zijn de antwoorden op vragen als: hoeveel deskundige en ervaren mensen heeft de leverancier in dienst voor bijvoorbeeld projectmanagement, technische functies, advisering en helpdesk? Is men in staat om zelfstandig softwareproblemen op te lossen, of moet men daarvoor aankloppen bij een toeleverancier? Waar is die toeleverancier gezeteld en hoe belangrijk is de Nederlandse markt voor die toeleverancier? Is men 24 uur per dag en 7 dagen per week bereikbaar? Komt er ook direct iemand in huis als er een groot probleem speelt? Is men bereid om contracten af te sluiten met SLA's (service level agreements), waarmee bijvoor beeld bij het (regelmatig) niet-nakomen van afspraken claims kunnen worden ingediend?

Wat is een PACS? PACS staat voor Picture Archiving and Communication System. Letterlijk betekent dat een systeem dat beelden opslaat, beheert en distribueert, waardoor er een sterkere verbetering in logistieke processen optreedt. In de radiologie geeft zo'n systeem meestal ook de mogelijkheid om de vervaardigde beelden te bewerken. Hierdoor ontstaat winst in de diagnostische kwaliteit. 17

pacs Programma-management

Systeem- en netwerkbelasting

Tot nu toe hebben we gesproken over de invoering van een PACS alsof het een project is. Door de omvang hiervan is de term 'project' enigszins misleidend. Het suggereert namelijk een duidelijk afgebakende doelstelling en tijdpad. De invoering van een PACS duurt echter te lang en is te omvangrijk om als één project te zien. De invoering van een PACS kan beter worden gezien als een aantal projecten dat samen een zogenaamd 'programma' vormt. De verschillende projecten kunnen zijn: oriëntatie en opstellen van een programma van eisen en beoogde nieuwe werkwijze, pakketselectie en onderhandelingen, uitvoeren en evaluatie van een aantal pilots, alsmede de definitieve implementatie. Doel van programma-management is om de verschillende projecten zo af te stemmen dat de mensen en middelen 'zuiniger' worden gebruikt en dat de projectresultaten elkaar ver sterken.

Waneer de hoeveelheid dataverkeer in het PACS onderschat wordt, kan dat resulteren in traagheid of (gedeeltelijk) vastlopen van het systeem. Het dataverkeer is niet alleen afhankelijk van de nieuwe onderzoeken in soort en aantal, maar ook van de hoeveelheid nieuwe én oudere beelden die ter beschikking worden gesteld aan zowel de radiologen als het spreekuur van medisch specialisten. De netwerkcapaciteit, het werkgeheugen in de server(s), alsmede de grootte van het ‘lange-termijn-opslagmedium’ moeten hierop worden afgestemd. Berekeningen ten aanzien van dit verkeer moeten samen worden doorgesproken.

Nawoord De implementatie van het PACS heeft in Ziekenhuis Gelderse Vallei uiteindelijk geleid tot een systeem dat grotendeels naar tevredenheid functioneert. Gebruikers van het PACS zouden niet meer terugwillen naar de situatie waarin met flims wordt gewerkt. Daarvoor zijn uiteindelijk de voordelen van het werken met een PACS te groot. ■

Kennis van de PACS-RIS workflow Eenvoudig lijkende opdrachten of veranderingen kunnen tot grote problemen leiden. Zo moet een nieuw beeld altijd door een radioloog worden gezien, omdat het immers beoordeeld moet worden. Oude, reeds beoordeelde beelden kunnen op verzoek worden ingescand en in het PACS bekendgemaakt. Het systeem labelde die beelden als nieuwe beelden die nog beoordeeld moesten worden. De radiologen beoordeelden deze beelden (terecht) niet met als gevolg dat het systeem 'verstopt' raakte met nog niet beoordeelde beelden. Om de oorzaak van een dergelijk probleem te kunnen vinden, is een diepgaande kennis van de workflow van het PACS nodig en die is, zeker in de beginfase, niet altijd voldoende aanwezig. Ander voorbeeld: na het installeren van een CD-brander in een PACS-station ontstond een ernstige vertraging in het systeem. Na onderzoek bleek dat het betreffende PACS-station na de installatie van de CD-brander als extra hoofdstation werd beschouwd dat ook alle beelden toegestuurd kreeg. De belasting van het netwerk nam daardoor enorm toe, met vertragingen en klachten als gevolg. Omdat de installatie niet snel ongedaan gemaakt kon wor den, moest de applicatiebeheerder gedurende enige tijd meerdere malen per dag al die onnodige opdrachten uit het systeem verwijderen.

Koppelingen Een koppeling van een bepaalde modaliteit met het PACS functioneerde niet goed. Het probleem kon overal zitten: in de modaliteit, in het netwerk of in het PACS. Het is dan de kunst om de verschillende leveranciers niet naar elkaar te laten wijzen, maar samen te laten uitzoeken wáár het probleem werkelijk zit. En iedere keer als het probleem opgelost lijkt te zijn, maar daarna toch weer optreedt moet die groep weer bij elkaar komen. De rol van een eigen projectleider en de inbreng van eigen deskundigheid is hierbij cruciaal. In dit geval bleek uiteindelijk dat de betreffende modaliteit problemen had met de snelheid van het netwerk en kon het probleem worden opgelost.

18 105 OKTOBER 2001

In memoriam Belle du Bois Niet onverwacht overleed 24 juni 2001 op 75jarige leeftijd mevrouw Du Bois-Langenberg, medisch administrateur, ons beter bekend als Belle du Bois. Het was opvallend om in de overlijdensadvertentie een andere bijnaam van haar te zien, namelijk Bennie. Ik dacht eerst dat dit een fout was en dat daar Belle had moeten staan maar het stond er twee keer en het was ook zeker zo bedoeld. Kennelijk werd Belle door familie en intimi Bennie genoemd. Ik zou het persoonlijk lastig vinden om op verschillende roepnamen te moeten reageren maar het tekent Belle/Bennie als iemand die dat prima uit elkaar kon houden en die er vooral op stond dat wij Belle zeiden en niet Bella. Ze zal gedacht hebben: 'meer dan een bijnaam, OK, maar spreek ze dan wel goed uit'. Een karaktertrek was ook het goed georganiseerd zijn en als opvolger van haar als hoofd Medische Administratie in toen nog ziekenhuis De Heel, weet ik daar alles van. Zij bleef nog een half jaar aan om 'een en ander' aan mij over te dragen. Waar kom je dat nog tegen? Men begint doorgaans in een nieuwe baan waar de voorganger allang vertrokken is. Zo niet degelijke Belle die het nodig vond om te zorgen dat alles punctueel werd overgedragen. Zij was toen 67 en al twee jaar met pensioen, maar ze was teruggekomen als uitzendkracht na het voortijdige vertrek van haar eerste opvolger. Ook na die ruime overdracht zag ik haar nog wekelijks op de koffie, omdat ze wilde weten hoe het ging en omdat ze nog andere activiteiten in het ziekenhuis had, waaronder de commissie Historie Zaanse Ziekenhuizen, die regelmatig interessante exposities organiseerde. Ook voor het Regionaal Overleg Medische Administraties Noord-Holland (ROMA-IV) was ze van groot belang. Ze was zelfs een van de oprichters, zodat je kunt zeggen dat met haar verscheiden een tijdperk is afgesloten. Zij was ons ROMA-IV-erelid en die titel heeft ze ooit eer aangedaan door aan het einde van een van de jaarlijkse etentjes te verklaren dat de rekening voor haar was. Dat gebaar zullen we nooit vergeten. Wat we ook nooit zullen vergeten, is waar zij zich met name sterk voor maakte en dat was de privacy, ook wel 'het stokpaardje van Belle' genoemd. Zij kon dit stokpaardje - ik zou bijna zeggen - te pas en te onpas berijden, maar meestal was het zeer toepasselijk en wanneer we ons tijdens een Roma-IV-vergadering lieten gaan in bespiegelingen over de mogelijkheden van automatisering, dan wees Belle altijd zeer terecht op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten. Ik denk dat haar achtergrond als verpleegkundige daar een rol in speelde, want in die rol zie je hoe hulpeloos een mens kan zijn en hoe belangrijk privacy dan is. Zij trok dit privacyprincipe zonder omwegen door naar haar werk als administrateur. Hetgeen bewijst hoe nuttig het is om verschillende functies uit te oefenen en de diverse

aspecten daarvan met elkaar te verenigen. Ook voor de medische administratie/zorgadministratie is het van belang dat we over de grenzen van onze eigen administratieve witte boord heen kijken om daarmee ons vakgebied te verrijken. Wat de privacy betreft, kan het ook zijn dat haar ervaring als kampbewoonster in Indonesië haar extra gevoelig op dit punt heeft gemaakt, maar zij refereerde daar zelf vrijwel nooit aan. Wel kwam het kamp soms ter sprake bij de koffie die we samen dronken met de ex-militair en schoonmaker van de afdeling medische administratie in ziekenhuis De Heel. Dat was trouwens ook iemand die na z'n 65e door bleef werken. Hij was als oorlogsslachtoffer lichamelijk geraakt, terwijl Belle vooral geestelijk getroffen was, waarbij ik wel denk dat ze door die ervaring een krachtigere persoonlijkheid is geworden. Haar man is de gevolgen van het kampleven niet te boven gekomen en kort na de oorlog overleed hij. Belle bleef hem trouw; ook door altijd als mevrouw Du Bois-Langenberg door het leven te blijven gaan. Zij weigerde tot op hoge leeftijd in een Japanse auto te rijden, maar kocht zo rond haar zeventigste niet zonder humor toch een Japanner. Ik zag dat als verwerking van haar oorlogstrauma, maar zij zei dat die Jappen gewoon betere auto's maakten. Praktisch was ze dus wel. Ze kwam nog regelmatig in Indonesië om haar pleeggezinnen te ondersteunen en ik weet zonder het ooit uit haar mond te hebben vernomen, dat ze op een of andere wijze een voorziening heeft getroffen, waardoor deze mensen ook nu na haar overlijden niet in de kou staan. Naast vrijgevig stond zij bekend als vasthoudend, rechtlijnig en met een ijzeren geheugen voor detail en dat zijn ook de typische eigenschappen voor een olifant. Denk aan de Rolloreclame, waarin iemand een klap krijgt van een olifant, die lang geleden door die persoon werd gepest. Zij spaarde beeldjes van olifanten en bij haar afscheid van ROMA-IV hebben we haar een taart met een afbeelding van een olifant cadeau gedaan. Natuurlijk denkt nu iedereen dat die associatie met een olifant ook betrekking had op haar omvang en dat was ook zo, maar daar kon ze niet mee zitten en ook nu denk ik dat ze het me vergeeft dat ik het weer even aanhaal. Wybe Dekker

beroepsontwikkelingen in de documentaire informatievoorziening JACK KARELSE Senior projectmedewerker bij VHIC documentmanagement De ontwikkelingen in het vakgebied van de (documentaire) informatie staan niet stil. In dit artikel gaat het over beroepsontwikkelingen van de bibliothecaris, de documentair informatieverzorger en de medewerkers zorgadministratie. Zijn de ontwikkelingen vergelijkbaar? Kunnen de onderscheiden beroepsgroepen iets van elkaar leren? Informatieprofessional In een aantal artikelen in het oktobernummer (2000) van de Informatie-professional was van alles te lezen over ontwikkelingen in het vak van de (ouderwetse) bibliothecaris. Daaruit kan worden geconcludeerd, dat de taken van deze functionaris in de moderne organisaties worden uitgeoefend door: - de informatiespecialist; - de information-officer; - de kennis- of knowledgemanager. Het gaat natuurlijk niet om de nieuwe namen van deze functies. Het geeft wel aan, dat de bibliothecaris is ontdekt als een belangrijke factor binnen de informatievoorziening. De fusie van Gist Brocades met DSM is een goed voorbeeld van deze overgang in waardering. De beide organisaties hebben hun 'corporate libraries' geïntegreerd in een nieuwe dienstverlening. Hoewel beide bibliotheken hiermee al druk bezig waren, heeft de fusie de transformatie naar een moderne bibliotheek versneld. De heer J. Moonen, manager DSM Information Services, constateert dat goede logistieke dienstverlening en een optimaal gebruik van ICT-mogelijkheden erg belangrijk zijn voor een goede informatievoorziening, maar dat deze zaken alleen niet meer voldoende zijn. In toenemende mate ontstaat er behoefte aan informatieprofessionals die een gedegen kennis hebben van de beschikbare informatiebronnen (wat is hoe beschikbaar?) en daarnaast de processen, van de klanten/gebruikers die zij ondersteunen, goed kennen. Het gaat niet meer alleen om het verzamelen en selecteren van informatie en ondersteunen van de gebruikers bij het zoeken naar informatie. Het analyseren van informatie voor de gebruikers wordt belangrijker. De informatieprofessional zal zich moeten verplaatsen in de wereld van de

gebruiker. Hij zal zich in moeten leven in de wereld van de gebruiker en de informatie rondom die processen beschrijven vanuit de optiek van de gebruiker (en dus niet meer vanuit de eigen "bibliothecaris optiek"). Bij Cap Gemini Ernst & Young (een ander voorbeeld van een bedrijf waar de functie van de bibliotheken als verzameling van kennis en ervaring volop in ontwikkeling is) wordt kennismanagement gezien als het geheel van verza melen, bewaren en (her)gebruiken van kennis en ervaring, teneinde de adviseurs in staat te stellen niet alleen kwalitatief hoogwaardig advies te geven aan de klant, maar ook steeds te leren van en aan collega's. De voormalige bibliotheek is uitgegroeid tot het Center for Business Knowledge. In het Center werken informatiespecialisten die projectteams ondersteunen, door het in kaart brengen van de kennisbehoefte van het projectteam en het verzamelen van kennis en informatie. Ook zijn de informatiespecialisten binnen de projectteams verantwoordelijk voor het bewaren en binnen de organisatie verspreiden van de kennis over een project. Doordat de informatiespecialisten in deze nieuwe opvatting van hun taak dichter bij de business gaan werken, gaan zij

21

Archiefverzorging zal de volgende functie zijn die verdwijnt, doordat software deze taken overneemt

zich ook vaak specialiseren in een vakgebied. De informatiespecialisten hebben toegevoegde waarde doordat ze kennis en informatie weten te structureren, de mogelijkheden van ICT kennen en de vertaalslag kunnen maken van informatiebehoefte naar de voorhanden zijnde ken nis en informatiebronnen. In Siteways (nr. 7, 2000) 1 sluit mw. van Stiphout van Q-info hierbij aan. Gesteld wordt dat 'alleen de informatiespecialisten die in staat zijn zich in te leven in het vakgebied van hun organisatie, de behoeften van hun klantenkring kennen en voortdurend blijven speuren naar geschikte bronnen en dienstverleningsvormen, kunnen beantwoorden aan de eisen die aan hen worden gesteld'. De nieuwe aanpak van Q-info betekent onder andere dat de informatiespecialisten nu vooral bezig zijn met het speuren naar en leren omgaan met nieuwe digitale bronnen. Het Informatiecentrum van deze internationale uitgever heeft nu diverse naslagwerken digitaal beschikbaar en adviseert de organisatie over het bedrijfsbreed (op iedere werkplek) beschikbaar krijgen van informatie uit deze werken. Daarnaast zijn er verschillende betaalde abonnementen op online databanken die de gebruikers, onder begeleiding of na instructie door de informatiespecialisten, in het Informatiecentrum kunnen raadplegen. Daar waar nodig worden speciale, intensief geraadpleegde bronnen voor de gebruikers ook recht streeks op hun werkplek toegankelijk gemaakt. Wie eenmaal de weg naar het Informatiecentrum heeft gevonden en adequaat is geholpen, komt regelmatig terug, fysiek of met elektronische vragen.

Nieuwe archieffunctie Hoewel dit zeker niet voor iedereen zal gelden, mag worden gesteld dat dit over het algemeen ontwikkelingen zijn die door het merendeel van de documentaire beroepsbeoefenaren toegejuicht worden. Zo is ook te beluisteren dat men ervaart 'dat het beroep nu eindelijk ook in financieel opzicht (salaris) gewaardeerd wordt'. De ontwikkelingen op het gebied van de docu mentaire informatievoorziening (DIV) staan evenmin stil. Dit is te lezen in 'Het geheugen als actieve kracht'2. In verband met de omschakeling van het papieren archief naar een digitale archiefomgeving zal de archivaris niet meer achter de feiten aanlopen, maar de nieuwe archieffunctie regisseren. De archieftaak zal veranderen van uitvoerend naar sturend en initiërend (aldus Minister van Boxtel in het voorwoord van bovengenoemd rapport). Hetzelfde rapport gaat uit van de visie dat de archieffunctie zal integreren in de bedrijfsprocessen. Ook in de wet- en regelgeving is aandacht voor de actuele ontwikkelingen, bijvoorbeeld in het 'Besluit geordende en toegankelijke staat archiefbescheiden 2000'. Ter verdere illustratie en adstructie enkele passages uit artikelen in Siteways over beroepsontwikkelingen: "Archiefverzorging zal de volgende functie zijn die verdwijnt, doordat software deze taken overneemt. Het gaat dan om basistaken, waardoor weer ruimte komt voor nieuwe gespecialiseerde werkzaamheden. Er moet overzicht 22 105 OKTOBER 2001

komen van alle informatiebronnen en hulpmiddelen om deze informatie te genereren en te beheersen. "Uit verschillende softwarepakketten blijkt dat de archieffunctie van de DIV verschuift, zoals dat ook met het typen in het verleden het geval is geweest. Archiveren wordt steeds meer opgenomen in het werkproces, dus ook in de software die dit werkproces ondersteunt. Er komen systemen waarin documenten vanaf de beginfase van aanmaak of ontvangst tot het moment van vernietiging of overdracht naar het archief worden gevolgd." Archiveringsfunctionaliteiten zijn te vinden in Outlook en Groupwise, verder in complexe DIS- en recordkeeping pakketten. Taken worden dus overgenomen door de behandelaar van het document in het werkproces. Indien dit goed en gestructureerd wordt gedaan, levert deze werkwijze tijdwinst op. Maar om dit goed te laten gebeuren, is er een verschuiving nodig in de functieomschrijving van de DIV. Deze krijgt nu, in plaats van de uitvoerende rol, een coördinerende en adviserende rol waarbij de regie op afstand bepaald moet worden. Taken die blijven zijn het aanbieden van structuur, beheer van de trefwoorden en andere indexen en controle met betrekking tot de digitale duurzaamheid. En het garanderen van de authenticiteit van documenten, zodat een organisatie zich te allen tijde kan verantwoorden voor haar handelen en documenten, in de juiste context, ongewijzigd kan reproduceren.

Documentmanaging Het beroepsprofiel van de documentaire informatieverzorger zal sterk veranderen. In enkele advertenties vinden we reeds de roep om documentmanagers. Deze functionaris zal een actieve rol gaan spelen in het structureren en beschikbaar stellen van alle soorten informatie. Archivering is daarbij de hoofdzaak, wat uiteindelijk niet beperkt zal blijven tot documenten maar zich zal uitstrekken naar andere vastleggingen (= to record), bijvoorbeeld in gegevensbanken. In sommige organisaties zien we de taak van documentair informatieverzorger nu al uitgroeien tot een documentmanager, verantwoordelijk voor een snelle verwerking, een systematisch beheer en een (al dan niet) open toegang tot de informatie. Hij zal een actieve rol dienen te spelen in het ontwerpen van beleid. Dit vereist enerzijds aandacht voor de informatievraag, anderzijds een gedegen kennis en een redelijke beheersing van de technische aspecten van het informatiebeheer. In de praktijk blijkt er behoefte aan een functionaris op het gebied van documentaire informatievoorziening die vanuit een generalistische benadering een verbindende rol kan spelen als professionele gesprekspartner van managementteams, afdelingshoofden en praktisch uitvoerenden.3 Deze integraal documentmanager moet kunnen omgaan met trends die zich de afgelopen decennia aandienden en zich de komende jaren zullen ontwikkelen. Enkele voorbeelden hiervan zijn: - de overgang van documentaire naar digitale

informatievoorziening; - het groeiende strategische belang van elek tronische informatie binnen een organisatie; - de overgang van statische naar virtuele documenten, die worden samengesteld uit diverse bronnen op het moment dat er informatie nodig is. Was het vroeger voldoende om 'op de winkel te passen', in afwachting van vragen van gebruikers, nu dient de documentmanager een actieve rol te spelen in het structureren en beschikbaar stellen van alle soorten informatie. Hij is verantwoordelijk voor een snelle verwerking, een systematisch beheer en een soepele toegang tot informatie en de informatiedragers. Dit vereist enerzijds een scherpe neus voor de informatievraag vanuit de organisatie, anderzijds een gedegen kennis en redelijke beheersing van de technische aspecten van informatiebeheer. Integraal documentmanagement dient professionele ondersteuning te bieden aan het management en bij te dragen aan de realisatie van de doeleinden van een organisatie. DIV moet rendement opleveren!. Dit kan in tijd, geld en/of kwaliteit. Waar het zwaartepunt ligt, kan per organisatie verschillen. Het is in elk geval wel duidelijk dat een efficiënte DIV meewerkt aan een productiviteitsverhoging in de hele organisatie.

Zorgadministratie Met dezelfde of wellicht iets aangepaste bewoordingen zijn de geschetste ontwikkelingen en/of verwachtingen voor de informatieprofessional en de documentmanager beschrijfbaar. Naast deze beide beroepsgroepen is er nog een groep die te maken heeft met soortgelijke ontwikkelingen. Het betreft de medische, patiënten- of zorgadministraties in de gezondheidszorg. De ontwikkelingen in dit vakgebied worden ingegeven door decentralisatie (regionalisering van voorzieningen in (bijvoorbeeld) de geestelijke gezondheidszorg). En door de (hoog-) gespannen verwachtingen ten aanzien van het elektronisch patiëntendossier (EPD). Verder is er in de zorg behoefte aan geïntegreerde managementinformatie, verschuift de registratie van cliëntgegevens van de zorgadministratie naar 'de bron' (de behandelend arts, psychiater of verpleegkundige) en wil men toe naar geïntegreerde gegevensuitwisseling tussen de verschillende zorgaanbieders. Om een en ander te kunnen realiseren, is het de taak van de zorgadministraties deze ontwikkelingen in de juiste banen te leiden. Ook hier gaat het om het inleven in de zorgprocessen, ervoor zorgen dat de juiste informatie op de juiste plaatsen wordt vastgelegd en beschikbaar is. Dit alles zo efficiënt mogelijk en rekening houdend met factoren als geldende weten regelgeving. De registrerende taak maakt ook hier plaats voor een coördinerende of regisserende taak. Controle op de juistheid van de vastgelegde gegevens, het analyseren van de informatie en het samenstellen van managementinformatie zijn taken die in belang toe zullen nemen. Het verzamelen, bewaren en hergebruiken van

zorginformatie is altijd al erg belangrijk geweest. De nieuwe technologie zorgt voor nieuwe kansen: deze middelen stellen de zorgadministratie beter in staat behandelaars en management van die informatie te voorzien. Gecombineerd met een verandering in werkwijze, zoals boven beschreven, zit ook dit vakgebied vol uitdagingen.

Ontwikkelingen Ik denk dat de ontwikkelingen in de zorgadministratie iets achterlopen bij de ontwikkelingen in de twee eerstgenoemde beroepsgroepen. Dit heeft als voordeel dat geleerd kan worden van de anderen. Maar hoe? Voor zover ik het kan overzien zijn er weinig contacten tussen de verschillende beroepsgroepen en hebben zij allemaal hun eigen verenigingen, overlegvormen en vakbladen. Via dit artikel wil ik proberen de beroepsgroe pen met elkaar in contact te brengen. Hoewel het niet altijd even gebruikelijk is, is het goed over de grenzen van de eigen werkplek te kijken. De NVMA wil, ook met de website, een ontmoetingspunt bieden voor werkers in de zorg; de website van VHIC wil zich ontwikkelen tot een ontmoetingsplaats voor iedereen op het gebied van de documentaire informatie. ■

Referenties

Ik denk dat de ontwikkelingen in de zorgadministratie iets achterlopen

[1] Siteways is een gratis maandblad van VHIC, te vinden op de website www.vhic.nl. Een abonnement krijgt u door een mail te sturen naar [email protected] met uw naam, functie en naam van de organisatie waar u werkt; [2] Het geheugen als actieve kracht, de archieffunctie binnen de digitale overheid. Paul Baak en Kees Koenen, Programmabureau Digitale Duurzaamheid. Den Haag. 1999; [3] De Erasmus Universiteit heeft hiervoor een special postdoctorale opleiding in het leven geroepen: Integraal Document Managing; Email: [email protected]

23

Tips voor succes

de codeur als telewerker Jennifer Shearer, Rhia

Personeel van het Inova Fairfax Hospital wilde al geruime tijd het codeerwerk vanuit de thuissituatie doen. Dat was tot nu toe onmogelijk gebleken. Een nieuwe aanpak van het project, ondersteund door een Applicatie Service Provider (ASP), zorgde ervoor dat die wens gerealiseerd werd en dat het project een succes werd. Elk willekeurig Health Informations Management tijdschrift staat vol met advertenties voor ziekenhuiscodeurs waarbij soms een premie van wel meer dan tien duizend dollar in het vooruitzicht wordt gesteld. Waarom zit daar zo'n hoog prijskaartje aan? Veel organisaties in de gezondheidszorg hebben vandaag de dag te maken met een tekort aan gekwalificeerde codeurs. Het Inova Fairfax Hospital, een ziekenhuis met 656 bedden in het noordelijk deel van de staat Virginia, USA, had de afgelopen drie jaar 20 tot 25 procent vacatures voor codeurs. De ene vacature was nog niet vervuld of er ontstond al weer een andere. Net als zoveel andere instellingen had het Inova Fairfax Hospital allerlei oplossingen uitgeprobeerd met matig succes. De organisatie verstuurt dagelijks rekeningen tot een bedrag van meer dan 2,7 miljoen dollar en kon zich dus niet veroorloven om vacatures te hebben op de codeerafdeling met als resultaat een aanwas van rekeningen die niet geïnd konden worden. Ondanks het feit dat aanzienlijke bedragen werden besteed aan het uitbesteden van achterstallig werk, het betalen van 'blijfpremies' (meer dan vijftig duizend dollar) en wervingspremies (meer dan zes duizend) en het verplicht stellen van overwerk, boekte het ziekenhuis onvoldoende vooruitgang met betrekking tot het tekort aan gekwalificeerde codeurs. Met de komst van de Ambulatory Payment Classifications (Amerikaans betalingssysteem voor poliklinische patiënten) was het duidelijk dat er iets nieuws en innovatiefs ondernomen moest worden. Het ziekenhuis realiseerde met succes het telewerken voor codeurs, zorgde ervoor dat minder mensen met ontslag gingen, dat het moreel verbeterde en dat de afdeling over het algemeen een betere prestatie leverde.

Thuiswerkers In oktober 1999 werd het ziekenhuis benaderd door een applicatie service provider over deelname aan het testen en ontwikkelen van een op internet gebaseerde codeerapplicatie die codeurs in staat zou stellen om hun werk te doen vanaf elke plek met internettoegang, ook vanuit huis. Tot die tijd had het ziekenhuis eigenlijk geen mogelijkheid gezien codeurs vanuit de thuissituatie te laten werken. De dictafonistes konden al jaren hun werk thuis doen en de codeurs wilden dat eigenlijk ook wel. Het gebruik van een service provider en het veilig versturen van medische dossiers via internet zou codeurs in staat stellen thuis te werken. Ook de mogelijkheden om codeurs met een contract aan te stellen en het codeerwerk uit te besteden, zouden hierdoor toenemen. Na verscheidene bijeenkomsten met de

bedrijfsleiding van de service provider, waarin werd bekeken of de beveiligingsmogelijkheden van het bedrijf voldeden aan de eisen die het ziekenhuis op dat gebied stelde en om er zeker van te zijn dat voldaan zou worden aan overheidswetgeving, ging de instelling enthousiast aan het werk met dit nieuwe project. In de eerste fasen van de bèta test werd het systeem door twee codeurs thuis uitgeprobeerd. Hun enthousiasme over het nieuwe systeem sloeg al snel over op de andere codeurs die nauwelijks konden wachten tot het hun beurt was. Kort daarop konden er tien codeurs thuis hun werk doen. Het aantal was in eerste instantie beperkt omdat er geen mogelijkheid was aan te sluiten op het codeerverwerkings- en het ziekenhuisinformatiesysteem. Door het gebruik van terminal emulatie software werd het mogelijk om thuis ook gegevens te raadplegen Bij vragen waarop het antwoord niet in de naslagwerken kon worden gevonden, werd de on-site netwerkbeheerder gemaild. Ook vragen voor de artsen werden naar de netwerkbeheerder gestuurd die ervoor zorgde dat ze ter bestemde plekke kwamen. Soms konden de codeurs de artsen ook rechtstreeks met vragen benaderen. Binnen twee maanden nadat de codeurs waren begonnen met thuis werken waren er geen vacatures meer en was er een wachtlijst voor codeurs die wilden telewerken. Er werken 18,5 codeurs in het ziekenhuis van wie er 16 thuis kunnen werken. Bovendien was de afdeling in staat om: - de productiviteit met zo'n twintig procent te verhogen; - het merendeel van de uitgaven voor het uitbesteden van werk weg te werken; 27

- het aantal nog te innen rekeningen aanzienlijk te verminderen (ongeveer elf miljoen dollar in drie weken); - het moreel van de codeurs enorm te verbeteren. Een analyse van kosten en baten toonde aan dat een netto besparing/winst van meer dan 380.000 dollar op jaarbasis was gemaakt.

als de codeur niet lijfelijk aanwezig is achter zijn/haar computer. Wanneer de werknemer dit document eenmaal heeft gezien en het heeft ondertekend, zouden er geen vragen meer moeten zijn met betrekking tot wat er verwacht wordt aangaande vertrouwelijkheid en beveiliging.

Personeelsbeleid Voorwaarden Hoewel de invoering van het coderen vanuit huis voor het Inova Fairfax ziekenhuis gemak kelijk en ongecompliceerd verliep, moesten er toch een paar zaken geregeld worden voor we de codeurs naar huis konden sturen. - Er moesten procedures en beleid voor telewerken worden ontwikkeld. - Er moesten afspraken worden gemaakt op het gebied van personeelsbeleid. - Er kwamen veranderingen in de gang van zaken op de afdeling. - Er moest internettraining gegeven worden. - De hardware en software moesten onder de loep genomen worden. - De toegang tot andere systemen moest bekeken worden.

Procedures en beleid Voordat er met het coderen vanuit huis begonnen kan worden, moet alle werknemers die er aan mee gaan doen gevraagd worden of ze een telewerkovereenkomst willen tekenen. Daarin worden de verwachtingen vastgelegd voor iedereen die erbij betrokken is, zowel lei dinggevenden als codeurs die erg weinig direc te supervisie hebben. Daarin staat ook wat de codeurs kunnen verwachten met betrekking tot ondersteuning en van leidinggevend personeel. In de overeenkomst moeten de volgende zaken aan de orde komen: - het telewerken moet gedefinieerd worden als een optie vanuit het management en niet als een secundaire arbeidsvoorwaarde voor de werknemer - wat wordt er verwacht met betrekking tot zaken die vertrouwelijk moeten blijven; - zaken aangaande productiviteit; - zaken aangaande eigendom; - tijdskader voor thuiswerken; - on site beschikbaarheid; - de mogelijkheid het hele programma te beëindigen; - naslagmateriaal en overheidsregels.

Er moeten verschillende zaken worden geregeld die te maken hebben met personeelsmanagement. Besluit bijvoorbeeld of codeurs werknemers blijven of dat ze een contract krijgen. Zorg ervoor dat vastgelegd wordt dat dit een management optie is en geen voordeel voor de werknemer voor belastingdoeleinden. Zorg ervoor dat u op de hoogte bent van eventuele ARBO-eisen. Werk samen met de afdeling personeelszaken teneinde te waarborgen dat de vergoeding die de werknemer krijgt ook geldt voor de werknemer die thuis werkt. Het is een goed idee om richtlijnen te ontwikkelen over hoe de werkplek er uit moet zien en biedt aan om de werkplek thuis te laten inspecteren. Denk er ook eens over om een veiligheidschecklist te ontwerpen zodat codeurs die thuis werken zelf hun eigen situatie kunnen beoordelen. Dit zal het risico van welke schade dan ook tot een minimum terugbrengen. Wie in aanmerking komt voor deelname aan het programma moet onderdeel zijn van het personeelsbeleid, zodat niemand het gevoel krijgt dat hij/zij op een oneerlijke manier uitgesloten wordt.

Gevolgen voor de afdeling U zult ook aandacht moeten hebben voor de invloed van het telewerken door codeurs op uw afdeling. Leidinggeven aan een groep telewerkers brengt zo zijn eigen uitdagingen met zich mee en vereist misschien extra vaardigheden. Veel van de zaken die aan de orde moeten komen springen er direct uit, bij andere zaken duurt het misschien weken voor ze zichtbaar worden. Als iedereen op uw afdeling op de hoogte is van het project, actief meewerkt aan het signaleren van zaken die zich zouden kunnen voordoen en niet bang is verandering aan te brengen in zijn werkwijze, dan bent u voorbereid op de aanpak van problemen. Creëer een communicatiemiddel voor uw telewerkers, zoals een afdelingsnieuwsbrief via e-mail of een gestandaardiseerd e-mail filter.

Hardware en software Als al deze zaken vanaf het begin vastliggen, is er minder verwarring en dat draagt bij aan het succes van het programma. Teneinde het belang van de privacy te erkennen en te versterken, zou er een afzonderlijke overeenkomst moeten worden ontwikkeld die deel van het programma moet uitmaken. In dit document moeten aan de orde komen: - de werkplek thuis: - de noodzaak van een aparte beveiligde plek die niet toegankelijk is als de codeur niet aan het werk is; - de beveiliging van de informatie op de computer; - de noodzaak om de applicatie af te grendelen 28 105 OKTOBER 2001

Voordat het telewerken voor codeurs van start gaat, moet u besloten hebben wie er gaat zorgen voor de in te richten werkplek en internetservice en wie dat gaat betalen. Gaat de instelling de computer aanschaffen en onderhouden of is de codeur verantwoordelijk voor de aankoop en het onderhoud van zijn eigen apparatuur? Beide opties hebben positieve en negatieve kanten. U moet misschien bekijken of de aanschaf door het ziekenhuis van het werkstation een uitbreiding van de werkplek betekent en of er misschien extra ARBO-eisen van toepassing zijn. Aan de andere kant, als de instelling de computer niet levert, hoe veilig voelt u zich dan bij het idee dat de werknemer andere

applicaties op zijn computer heeft en dat er ook andere mogelijke gebruikers (vrienden en familieleden) aan het systeem kunnen zitten? Voorts kunnen er tegenstrijdige behoeften zijn vanuit de operationele hoek. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat in uw instelling Windows 95 wordt gebruikt en dat uw codeurs Windows 2000 willen kopen. Voordat u tegen deze problemen oploopt, moet u erop voorbereid zijn, zodat u ze kunt oplossen. Ook vragen met betrekking tot internetverbindingen moet u kunnen oplossen. Kunnen u en uw codeurs leven met de hoeveelheid tijd die het kost iets te downloaden met een 56K modem of willen zij snellere kabelmodems of ASDL-lijnen? Als het antwoord luidt: 'sneller is beter', leg dan vast wie de extra telefoonlijn of het kabelmodem en het daarbij horende maandelijkse bedrag gaat betalen. De in uw instelling geldende procedures en het beleid met betrekking tot beveiliging kunnen u helpen een besluit te nemen. Als daarover geen beleid bestaat, dan moet u daar misschien een speerpunt van maken. Het is belangrijk dat het project bekend is bij en gesteund wordt op alle niveaus in de organisatie.

derschoenen staat, heeft het nu al ontzettend veel opgeleverd uit financieel oogpunt gezien. Het heeft ook het moreel van de codeurs flink opgevijzeld, nieuw personeel gebracht en het ontslagpercentage omlaag gebracht waardoor de invoering van dit systeem het meest lonend tot nu toe is geweest. De mogelijkheden om het gebruik van het systeem uit te breiden zullen met de tijd alleen maar toenemen. ■ Oorspronkelijke titel: 'Remote Coding at Home: Tips for Succes'; vertaald met toestemming van The Journal of the American Health Information Managment Association, copy right 2001.

Internettraining U kunt gemakkelijk de noodzaak van enige basis computer- en internettraining voor uw codeurs over het hoofd zien, maar deze stap mag toch niet worden overgeslagen. De codeurs zullen vermoedelijk geen hulp van een help desk kunnen inroepen als er problemen met hardware of de internetservice zijn of als er zich andere algemene vragen voordoen. Denk er eens over om standaard één enkele internet service provider te nemen zodat de hoeveelheid zaken die zich kunnen voordoen tot een minimum teruggebracht worden. Eenvoudige foutboodschappen of het verbreken van de verbinding met de internet service provider kunnen de dagelijkse productiviteit ernstig beïnvloeden als werknemers niet goed begrijpen hoe een en ander werkt.

Advertentie Recht en Regelgeving

Eindelijk verbonden Tenslotte, op afstand toegang hebben tot het codeerverwerkingssysteem en andere ziekenhuisinformatiesystemen is de sleutel tot het gestroomlijnd verlopen van de procedures en het succesvol verloop van het systeem. Hoewel de codeur 'live' kan werken vanuit huis zonder toegang tot andere systemen, is het zeker doelmatiger als hij of zij toegang heeft tot andere systemen (secretariaat, radiologie, laboratorium, ordercommunicatie). Als u het systeem eenmaal ingevoerd hebt en er prettig mee werkt, zult u een heleboel andere gebruiksmogelijkheden ontdekken. Het Inova Fairfax ziekenhuis verwacht bijvoorbeeld het systeem te kunnen gebruiken voor wachtlijstinformatie, on-site beheerde zorgcontroles, kwaliteitsverbetering en het aangepast vrijgeven van informatie. We denken er ook over om er ons mini-elektronisch dossier voor onze kliniek obstetrie van te maken zodat het dossier altijd beschikbaar is bij bevallingen en voor transplantatie klinieken voor nazorg en evaluatie. Alhoewel ons programma nog maar in de kin29

c o l u m n

d o o r

P e t e r

B r a n g e r

speerpunt telemedicine In deze rubriek hebben wij de vorige twee afleveringen behandeld welke definities bestaan van het begrip Telemedicine. Tevens is aan de orde geweest dat, net als voor iedere ICT applicatie, behandelmethode en medicijn vastgesteld dient te worden welke bijdrage het levert aan de zorg. Bijdrage in de zin van bijvoorbeeld verbetering van doelmatigheid of kwaliteit. Immers, de middelen zijn beperkt en de vraag stijgt harder dan het aanbod. In dat kader kwam een aantal meetpunten aan de orde die bij Telemedicine projecten nogal eens worden meegenomen. Technologie is vanzelfsprekend een centraal thema in Telemedicine: welke bandbreedte is nodig, hoe hoog moet de responsesnelheid zijn, welke beeldresolutie is nodig om op afstand een radiologisch plaatje te kunnen beoordelen. Een veelgehoorde kreet is dat 'de techniek geen probleem meer is, die heeft zich inmiddels bewezen'. Maar minstens zo belangrijk is de organisatorische component. Het komt er nu op aan de beloften uit de techniek op een zodanige manier in te zetten dat zorgverlener, zorginstelling en zorgontvanger optimaal profiteren van die beloften. Dan staan de zorgprocessen centraal en de manier waarop deze met Telemedicine kunnen worden ondersteund. En dan blijken de baten van een systeem zich in wisselende gedaanten te kunnen voordoen. Zo is een van de belangrijke redenen waarom Telemedicine en teleconsultaties in Amerikaanse gevangenissen het goed doen de kosten van het transport van de 'inmates'. Ook veiligheid van het gevangenispersoneel speelt daarbij een rol. Om totaal andere redenen kan een ziekenhuis aan een project met deze gevangenis willen meedoen: de zorgverleners constateren een gebrek aan kennis bij de medische staf, een leemte die vanuit het ziekenhuis kan worden gevuld, alleen de afstand vormt een praktisch bezwaar. Hier is dan sprake van een 'perfect match' gebaseerd op verschillende overwegingen. Het probleem (of in eigentijds advi-

seursjargon, de uitdaging) bij de implementatie van nieuwe technologie in een organisatie is het overwinnen van allerlei vormen van weerstanden tegen die technologie. En weerstand is niet vreemd, niemand kan vooraf precies overzien wat de gevolgen kunnen zijn, en dat maakt mensen kopschuw. De cultuur van een organisatie kan daarin zeer bepalend zijn. De Amerikaanse onderzoeker Warisse Turner noemt dat Telecompetence. Telecompetence kent een technologische component, maar ook een organisatorische. Warisse Turner onderscheidt daarbinnen onder andere de elementen rationale (onderkent de organisatie de redenen voor de toepassing van Telemedicine), expertise (zorgt de organisatie voor een goede uitleg en training voor het personeel en de patiënt), normen en regels (zorgt de organisatie voor de formulering van na te streven doelen waar de gebruikers zich in herkennen) en protocollen (afspraken over het gebruik van de technologie, voor welke patiënten of aandoeningen, onder welke voorwaarden). Telecompetence is noodzakelijk om de organisatorische invoering van telemedicine een succes te maken. En dat hoeft niet alleen de installatie van Cisco infrastructuur te betekenen. Zo kan het ook heel nuttig zijn dat een dermatoloog de verbale technieken ontwikkelt om een patiënt die zijn huidaandoening voor de camera presenteert de juiste kant uit te sturen. Òf om precies dat ene schilfertje los te laten krabben waar zij in is geïnteresseerd.

31

ongevallenwet had grote gevolgen voor medische stand Door Ton Kappelhof

Precies een eeuw geleden kreeg Nederland zijn eerste sociale verzekering: de Ongevallenwet. Voor het eerst greep de overheid in en bracht een grote groep arbeiders onder een nieuwe verplichte verzekering. Diegenen die na een bedrijfsongeval invalide werden konden een levenslange uitkering krijgen. Deze wet, waarvan de betekenis veel groter is dan het bekende kinderwetje van minister Van Houten (1874), markeert het begin van wat veel later de welvaartsstaat zou worden. De wet had echter ook ingrijpende gevolgen voor het medisch beroep. In het spervuur van boeken en artikelen waarmee deze wet gepaard ging kreeg dit aspect maar weinig aandacht. Ook zou de Ongevallenwet de pathologie gaan beïnvloeden. Er leken zelfs nieuwe ziekten te ontstaan en niemand voorzag dat de psychische factor mee zou gaan spelen.

Artsen die oordelen over arbeidsongeschiktheid gaan te vaak uit van de subjectieve bewering van de patiënt. Ongezonde en gevaarlijke werkomstandigheden zorgden rond 1900 voor veel bedrijfsonge vallen en ziektes. De parlementaire enquête van 1885-1886 toonde aan dat werknemers die ziek werden of een ongeluk kregen, geen inkomen hadden.

De practiserende arts heeft van huis uit weinig waardering voor het ambtelijk werk 34 105 OKTOBER 2001

Vanaf 1870 nam de interesse voor het lot van de arbeiders geleidelijk toe. Vooruitstrevende liberalen zetten in 1870 de 'sociale quaestie' op de politieke agenda. De arbeider verdiende te weinig, hij was slecht behuisd, er was drank misbruik onder de mannen en te weinig ontwik keling voor de kinderen. Voor oude of invalide arbeiders was er de armenzorg, wat als een afgang werd ervaren. Een in 1885-1886 gehouden parlementaire enquête baarde veel opschudding. De in tijdschriften en kranten afgedrukte verslagen van getuigenverhoren toonden glashard aan dat de werkomstandigheden ongezond en onverantwoord waren. Een arbeider die ziek werd of een ongeluk kreeg kwam meteen in de problemen. Geen werk betekende geen loon. Gespaard werd er nau welijks, kon ook niet want het hele loon ging op aan voeding, huur, wat tweedehandskleding en dan natuurlijk op zaterdagavond de jenever. Rond 1890 waren alle politici het er wel over eens dat er verzekeringen moesten komen tegen drie zaken: ziekte, ouderdom en invalidi teit. Het Duitse Rijk onder leiding van kanselier Bismarck kende toen al verplichte verzekeringen tegen de gevolgen van ongelukken, ziekte, ouderdom en invaliditeit. In andere landen werd stevig gediscussieerd en werden plannen gemaakt. In Nederland was men het, zonder dat het met zoveel woorden gezegd werd, dus eens over het 'wat', maar toen de wetsvoor stellen kwamen bleken de inzichten over het 'hoe' nogal te variëren. In 1897 kwam de liberale regering met een voorstel voor een ongevallenwet. De minister die het verdedigde was ir. C. Lely, de man van de Zuiderzeewerken en

de Afsluitdijk. Zijn grote tegenspelers waren Abraham Kuyper, de oprichter van de AntiRevolutionaire Partij, en jhr. mr. A.F. de Savornin Lohman, de oprichter van de Christelijk Historische Unie. Beiden hadden een eigen krant en konden dus volop hun partijtje meeblazen in de publiciteit. De katholieke en socialistische kamerleden speelden toen nog een ondergeschikte rol. Ambtenaren of zelfdoen? In navolging van Duitsland vond Lely dat de wet moest worden uitgevoerd door een ambtelijke instelling. Deze zou de premies innen, die geheel voor rekening van de werkgever kwamen. De ambtelijke instelling zou uitma ken wie ziek en wie arbeidsongeschikt was, de uitkering toekennen en de hoogte ervan vaststellen. De nieuwe instelling kreeg de naam van Rijksverzekeringsbank en werd gevestigd in Amsterdam. De financiering van de ongevallenverzekering was namelijk zo geregeld dat een deel van de premies moest worden belegd in effecten, bij voorkeur staatsleningen. Daarvoor moest het bankpersoneel op het Damrak zijn. Korte afstanden telden toen nog; de telefoon bestond al wel, maar men zag elkaar liever. In 1939 verhuisde de bank naar een onder architectuur ontworpen kantoorgebouw aan de Apollolaan en nog niet zo lang geleden werd deze monumentale behuizing ingeruild voor een alweer onder architectuur gebouwd pand in Amstelveen. In 1956 kreeg de bank de naam van Sociale Verzekeringsbank. Nogal onverwacht werd het bedrijfsleven dus geconfronteerd met een nieuwe ambtelijke instelling met vergaande bevoegdheden. Het was Dirk Willem Stork, een van de directeuren van de gelijknamige machinefabriek in Hengelo, die het daar niet mee eens was. Waarom zou het bedrijfsleven de wet niet zelf met eigen organisaties kunnen uitvoeren? De werkgevers hadden echter nog geen landelijke organisatie. In 1899 werd door Stork en enkele anderen de Vereeniging van Nederlandsche Werkgevers opgericht. Deze organisatie bestaat nog en heet na enkele fusies vno-ncw. De nieuwe vereniging bestookte de pers, richtte zelfs een eigen krant op en

legde contact met kamerleden van de oppositie. De voornaamste van hen was Abraham Kuyper die met een zogenaamd groot amendement kwam. Van hem mochten werkgevers die dat wilden de wet zelf uitvoeren. Het amendement werd afgestemd, maar de Eerste Kamer stemde met een kleine meerderheid tegen het voorstel van de regering. Om de zaak te redden gaf deze toe en maakte het mogelijk dat werkgevers de wet zelf konden uitvoeren als zij tenminste bepaalde garanties stelden. De werkgevers richtten eigen banken op die later opgingen in Centraal Beheer. Het jaar 1901 is dus het geboortejaar van de bedrijfsverenigingen die pas enkele jaren geleden zijn opgeheven

Artsen in loondienst De Ongevallenwet van 1901 riep een nieuw medisch specialisme in het leven, namelijk de ongevallengeneeskunde. Later zou deze opgaan in de sociale geneeskunde. Artsen en juristen gingen zich met de claimbeoordeling en de eruit voortvloeiende geschillen bezighouden. Pas in 1902 kon men beginnen de ongevallenwet uit te voeren. Het door de Nederlandse wetgever gewilde systeem was zeer centralistisch en ging uit van de wens dat ieder moest krijgen waar hij recht op had. Dat klinkt mooi, maar het leidde wel tot een bewerkelijke administratie. In een tijd zonder computer en op zijn best een typemachine en enkele kaartenbakjes betekende dat veel ambtenaren. In 1903 telde de bank 300 werknemers, zes jaar later waren dat er al 750 waaronder 150 vrouwen. Het door sommige politici en werkgevers voorziene bureaucratische gedrocht kwam er inderdaad en al spoedig weerklonken overal de klachten over de 'RVB' daar in Amsterdam die te duur was, de klanten te lang liet wachten, veel te gemakkelijk uitkeringen toekende enzovoort enzovoort. Met commiezen en adjunct-commiezen alleen kwam de Rijksverzekeringsbank er niet. Voor de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid had de bank artsen en arbeidskundigen nodig. In navolging van wederom Duitsland werkte de bank bij het vaststellen van de arbeidsongeschiktheid met percentages die uiteenliepen van tien tot honderd procent. De ambtelijke top van de bank bestond dan ook uit een secretaris-generaal gesecondeerd door twee vakspecialisten: de wiskundig adviseur of actuaris en de medisch adviseur. Tekenend voor het belang dat de overheid hechtte aan goede medische expertise was dat het salaris van de medicus hoger was dan dat van de secretaris-generaal. In 1910 had de bank 14 controlerend artsen in dienst die evenals de adviseur geen eigen praktijk mochten hebben. Het vrije beroep in gevaar. De landelijke organisatie van de artsen, de Nederlandsche Maatschappij Geneeskunst, had bij de vaak felle debatten over de Ongevallenwet aan de zijlijn gestaan. Toen de wet er eenmaal was, werden enkele artsen in de Randstad wakker. Er zouden dus veel meer artsen in volambtelijke loondienst komen. De figuur van de arts-ambtenaar bestond weliswaar al lang, maar beperkte zich voornamelijk tot leger en vloot. Daarnaast hadden de gemeentebesturen art-

sen in dienst voor de medische armenzorg en de lijkschouw. Het waren vooral beginnende artsen die dat slecht betaalde baantje als opstapje gebruikten om ontslag te nemen zodra de praktijk groot genoeg was. Duidelijk was dat er meer sociale verzekeringen aan zaten te komen. Vakverenigingen waren druk bezig met het oprichten van 'ziekenbussen' en deze wilden, om de prijs te drukken, contracten afsluiten met individuele artsen. Het was de Haagse huisarts met nota bene een praxis aurea (een praktijk van rijke, goed betalende patiënten), F.U. Ockerse, die de kat de bel aanbond en openlijk ervoor pleitte de Maatschappij om te vormen tot een vakvereniging die op de eerste plaats de zakelijke belangen van de medische stand ging behartigen. Het aantal artsen nam toe, de opkomende specialisten beconcurreerden de huisartsen en nu zou er een groep artsen bijkomen die in loondienst en ambtenaar was. Er dreigde een situatie dat de artsen maar hadden te doen wat een steeds machtiger wordende Haagse overheid wilde. Het vrije beroep stond op de tocht! De ongerustheid nam nog toe toen duidelijk werd dat de regering de Ongevallenwet wilde laten volgen door nog meer sociale verzekeringen waaronder een Ziektewet. In 1913 begon de Maatschappij eigen ziekenfondsen op te richten. Hoewel dit heel wat nieuwe perikelen met zich mee bracht, bleek deze stap voor de beroepsgroep van groot strategisch belang. De 'az-fondsen' waren tot in de jaren tachtig een vertrouwd begrip en de regering kon er niet meer omheen. Dat we nu anders dan in veel andere landen een Ziektewet hebben en daarnaast een ziekenfondsverzekering is hiervan het gevolg. De ziekenfonsenkwestie leidde de aandacht af van de artsen van de Rijksverzekeringsbank. Een eerste aanzet tot een eigen organisatie voor de ambtelijke artsen binnen de Maatschappij Geneeskunst in 1921 mislukte; bij een volgende reorganisatie een jaar later werd deze alweer opgeheven. Pas in 1948 werd de nog bestaande LAD (Landelijke Vereniging Artsen in Dienstverband) opgericht. Werken voor de Rijksverzekeringsbank en andere overheidsinstellingen lag niet goed bij de artsenstand. Nog in 1948 schreef een van hen in het boek dat verscheen bij het honderdjarig bestaan van de Maatschappij Geneeskunst: ‘De practiserende arts heeft van huis uit weinig waardering voor het ambtelijk werk, hetgeen wellicht verband houdt met het sterk individuele karakter van zijn dagelijks werk, waarbij hij van elke inmenging een verstoring vreest van de subtiele, persoonlijke vertrouwenssfeer tussen arts en patiënt.’ De Ongevallenwet van 1901 riep ook binnen enkele jaren een nieuw medisch specialisme in het leven, namelijk de ongevallengeneeskunde. Later zou deze opgaan in de sociale geneeskunde. Artsen en juristen gingen zich met de claimbeoordeling en de eruit voortvloeiende geschillen bezighouden. Er ontstonden al snel enkele tijdschriften maar ook de klacht dat de medische opleiding te weinig gericht was op het keuren en behandelen van ongevalspatiënten. Het aantal aangemelde ongevallen steeg 35

snel, zo ook het aantal uitgekeerde renten. In 1907 moest de premie fors worden verhoogd. De inmiddels georganiseerde werkgevers protesteerden luid en er ontstond discussie over het hoe en het waarom. In deze discussie speelde de zogenaamde trauma-neurose een belangrijke rol. In 1908 hielden de jurist mr. L. del Baere en de arts dr. G.P. van Trooyen, allebei in dienst van de Rijksverzekeringsbank, daarover een lezing voor het PsychiatrischJuridisch Gezelschap. De voordrachten werden zo belangrijk gevonden dat zij werden afgedrukt in een vaktijdschrift, het Centraal Orgaan voor Werklieden-Verzekeringen. Een traumaneurose ontstond doordat de persoon die een ongeval had gehad lichamelijk genezen was, maar beweerde niet meer te kunnen werken. Het gevolg kon zijn dat zo iemand voor honderd procent werd afgekeurd en een levenslange rente kreeg uitgekeerd. In de ogen van velen zorgde dit voor de premiestijging. Het verschijnsel was bekend en bestudeerd in Duitsland, waar men al in 1884 een ongevallenwet had ingevoerd. Het had daar de naam van 'Rentenneurose' of ook wel 'Schreckneurose' gekregen. Al voor 1870 had men in Engeland kennis gemaakt met hierop lijkende symptomen bij mensen die een spoorwegongeval hadden meegemaakt. In de medische wereld ontstonden drie richtingen. De eerste groep beschouwde de trauma-neurose als een ziekte met een eigen aetiologie en eigen symptomen. De tweede richting dacht daar heel anders over: een trauma-neurose was een vorm van hysterie. Deze patiënten moesten weer zo snel mogelijk aan het werk. En dan was er nog een groep artsen die de trauma-neurose zag als een gevolg van fysiek letsel aan de zenuwcentra. Del Baere signaleerde in zijn voordracht dat de artsen soms heel stellig waren met hun diagnose, maar dat de medische wetenschap er nog niet uit was. De bewering dat deze neurose de oorzaak was van de premiestijging probeerde hij te weerleggen met statistische gegevens. Vanaf zijn ontstaan verzamelde de bank veel statistische gegevens. 'Slechts' vijf procent van de sedert 1903 toegekende renten (uitkeringen) was gebaseerd op de diagnose 'trauma-neurose'. Het door hem opgevoerde staatje laat overigens wel zien dat het aantal van deze renten van jaar tot jaar steeg: van drie in 1903 tot 42 in 1907. Van Trooyen begint zijn betoog met een verhaal van de Franse schrijver Emile Zola over een man die bij een bedrijfsongeval zijn been breekt. Na door zijn eigen vrouw verpleegd te zijn mag hij na twee maanden weer uit bed. Hij gaat lopen, aanvankelijk nog op krukken en krijgt plezier in het nietsdoen. Na zes maanden is hij nog altijd 'herstellende' en nog niet aan het werk. Zola constateert een bij de man gegroeide rancune tegen de arbeid, 'il manquait de philosophie', wat we mogen vertalen met 'geestesgesteldheid' of wat eigentijdser, 'attitude'. De romanschrijver Zola wees dus al op de psychische factor.

grootheid, waarvan men weinig begrip had’. Hij kan echter niet bewijzen dat de wens om de uitkering te behouden de oorzaak is van de klachten. De invloed van de behandelend arts kàn ertoe leiden dat de patiënt weer gaat werken. Voor een rechter mag de diagnose 'trauma-neurose' op zich geen reden zijn om zonder meer te concluderen dat de patiënt niet meer beter kan worden. De ene patiënt is echt voor de rest van zijn leven invalide, de andere is wèl tot werken in staat. De behandelaars zullen dus van geval tot geval moeten oordelen. De Baere vindt dat artsen die moeten oordelen over arbeidsongeschiktheid te vaak uitgaan van de subjectieve bewering van de patiënt. Deze klacht zou een lang leven kennen. Vorig jaar werd deze klacht weer geuit in het zoveelste rapport over de WAO! Het wordt interessant wat de commissie-Donner, die nu werkt aan een dit jaar uit te brengen advies over de toekomst van de WAO, gaat zeggen. Ongezonde en gevaarlijke werkomstandigheden zorgden rond 1900 voor veel bedrijfsongevallen en ziek tes. De parlementaire enquête van 1885-1886 toonde aan dat werknemers die ziek werden of een ongeluk kregen, geen inkomen kregen. ■

Verhaal patiënt Het betoog van Van Trooyen is zeer genuanceerd. Bij het opstellen van de Ongevallenwet heeft men te weinig rekening gehouden met de psyche van de arbeider, ‘een psychologische 37