Medische aanpak van nefrolithiasis(CKD)
Sara Ombelet Nefrologie AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV Consulent in AZ Damiaan
Programma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Epidemiologie Mechanisme van steenvorming Rol van de nefroloog Steenanalyse Alternatieve vormen van analyse Pathologie Behandelingen in een notendop Take-home messages
1. Epidemiologie UROLITHIASIS = frequente aandoening •
5-10% van de bevolking: één symptomatisch gebeurtenis
•
recidieverende vormen: - mannen: 60% - vrouwen: 40% + 0.6 106 patiënten met recidieverende nefrolithiase in België
• De frequentie van urolithiase blijft stijgen ? (meer asymptomatische stenen, toevallig ontdekt door meer gebruik van CT scans over de laatste 20 jaar) •
Het verschil in frequentie tussen mannen en vrouwen vermindert
Epidemiologie – Necker n=32.668 50 40 30 20
Mannen 22792
10
Vrouwen 9876
0 C1 C2 CA AU1 AU2 Str
Br PROT
Mannen
Vrouwen
Bij mannen: C1>C2>AU0>CA
Bij vrouwen: C1>CA>C2>AUO
Rekening houdende met de leeftijd < 30 j 30-80 > 80
C2 C1 AU
< 30j CA ~ C1 > 30-80 C1 AU met leeftijd
2. Mechanisme van steenvorming NEFRON VERSTOPPING bv tumorlysis KRISTALVORMING
KRISTALLEN GROEI
SAMENVOEGING VAN KRISTALLEN
UITPLASSEN
ADHESIE SUPERSATURATION
FAGOCYTOSE
ACUUT
PREVENTIE
4-6 weken
WIE? • Kinderen en jongeren < 20 jaar • Recidieverende of actief steenvorming (> 0.6 gebeurtenis/ jaar) • Nefrocalcinose • Lithiase met nierinsufficiëntie
• Primaire preventie (primaire hyperoxalurie , cystinurie, Dent, ..) WAT? • Beeldvorming • Analyse van de steen • Studie van de kristallen in de urine (« kristalurie ») • Bloed- en urine onderzoeken
STEEN BESCHIKBAAR -> ANALYSE VALKUILEN: - Geen volledige steen beschikbaar (ESWL) - Patiënt kan meer dan 1 soort stenen hebben (verschillende analyses) - Complexe vorming van de stenen: kern kan verschillend zijn van periferie
GEEN STEEN BESCHIKBAAR -> SPECULATIE -
Beeldvorming
-
Kristalurie
-
Urine en bloedanalyse
4. STEENANALYSE MORFOLOGISCH
FYSICO-CHEMISCH
organo-leptische kenmerken van de steen: aanblik, kleur, organisatie, kristallisatie… van de oppervlakte en snijvlak
Chemische analyse: -betrouwbaarheid 40% -weinig precies -de enige terugbetaald
6 klassen en 22 onderklassen goede correlatie met chemische samenstelling > 95%
X stralen buiging -kosten ! -onzichtbare soorten Infra-rood spectroscopie: de « golden standard »- goedkoop (50 euro) - al de soorten zijn identicifeerbaar - kwantitatief - kern en periferie kunnen apart gëanalyseerd worden
Infra-rood
Morfologisch • 6 voornaamste klassen: Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Type 6
whewelliet (calciumOXALAAT) weddelliet (CALCIUMoxalaat) urinezuur en uraten calciumfosfaten cystine proteïnen (+ C1 of medicamenten)
• Type I
subklasse Ia Ib Ic Id I actief
samenstelling whewelliet: Ca-oxalaat monohydraat whewelliet whewelliet whewelliet of Ie whewelliet
ch tielemans
• Type I
subklasse Ia Ib Ic Id I actief
samenstelling whewelliet whewelliet whewelliet whewelliet of Ie whewelliet
Microcristallisation pulvérulente de whewellite de couleur claire
ch tielemans
• Type II
subklasse IIa IIb IIc
samenstelling weddelliet [Ca-oxalaat(H20)2] weddelliet ± whewelliet weddelliet
ch tielemans
• Type III
subklasse IIIa IIIb IIIc IIId zuur pH
samenstelling urinezuur watervrij (AU0) urinezuur 2H20 ± AU0 verschillende uraten ammonium uraat alkalisch pH
ch tielemans
• Type IV
subklasse IVa IVa2 IVb IVc IVd
samenstelling (calcium-fosfaat) carbapatiet carbapatiet carbapatiet + struviet struviet brushiet
ch tielemans
• Type V
subklasse Va Vb
samenstelling cystine cystine
ch tielemans
• Type VI
subklasse VIa VIb VIc
samenstelling proteïnen proteïnen + medicamenten proteïnen + whewelliet
ch tielemans
5. Alternatieven
KRISTALURIE een normale urine bevat geen kristallen van C1, struviet, ammoniumuraat, cystine, 2-8 (OH)2 adenine of medicamenten (een heel klein aantal van de anderen mogen aanwezig zijn) een positieve kristalurie is dus altijd pathologisch en wijst op een risico voor urolithiase
1ste OCHTENDURINE geen steen, medicatie, erfelijk Drempels van kristalisatie: Calcium: Fosfaat: Oxaalzuur: Urinezuur: pH 5.2 pH 5.3-5.5 pH 5.5-6.0 pH > 6.0
15.2 mg/dl (3.8 mmol/l) 74 mg/dl (24 mmol/L) 27.2 mg/dl (0.3 mmol/l) 33 mg/dl (2.0 mmol/l) 40 mg/dl (2.4 mmol/l) 47 mg/dl (2.8 mmol/l) 59 mg/dl (3.5 mmol/l)
KRISTALURIE
Bloedafname • Ureum, creatinine • Na, K, HCO3 • • • •
Ca, P, PTH, 25-OH vitamine D Mg Urinezuur Glycemie
Urinesediment + Urinecultuur
24 uurs urine collectie (meestal 2*) • • • • • • • • • • •
Urinaire output (min 1,5L) Densiteit: target < 1010 Ureum, creatinine ( volledige collectie) Na (bij voorkeur < 6g per dag) Urinezuur (< 750 mg/24u) Calcium (< 4mg/kgIW/d) Fosfaat (< 1500 mg/d) Citraat (> 1500 mmol/d) Oxalaat (<40 mg/d) Magnesium Cystine
6. Correlatie tussen morfologie en etiologie Hyperoxalurie (eenvoudig) 1aire Hyperoxalurie Darm-hyperoxalurie Hypercalciurie (eenvoudig) Hypercalciurie + hyperoxalurie Hypercalciurie + fosfaturie Cacchi en Ricci Infectie (urease +) Urease - infectie
DTA 1aire HPTH Insuline resistentie Hyperuricurie (zuur urine) Hyperuricurie (alkalische urine)
Ia, Ib, Id Ic Iactief IIa, IIc IIb IV struvite -, brushiet Ia, IVa2, brushiet IIIc, IIId, IVb struvite+, struvite IVa1 struvite-, IVa2, IVb struviet-, IVa1 struviet-, IVa2, brushiet IVa1of IVa2 struviet-, brushiet IIIb IIIa, IIIb IIIc, IIId
7. Behandeling in een notendop ALGEMEEN • H2O intake minstens 2,0 L/dag (circadiaan drinken, neutrale waters) • Gebalanceerd dieet (cave vitamine C inname) • Zoutarm dieet • Gezonde levensstijl
HYPEROXALURIE • proteïnen en oxalaat restrictief dieet (vooral bij primaire hyperoxalurie) • normale calciumintake zelfs calcium supplementen tijdens dieet (bij enterische hyperoxalurie)
• kalium citraat (zo hypocitraturie) • Toekomst: oxalobacter formigenes enzyme , intestinale oxalaatbinders, specifieke inhibitoren van oxalaattransport
HYPERCALCIURIE • • • • •
Normaal calcium dieet (800-900 mg/d, 3U /d) Calciumarm water Zoutarm Thiaziden Kaliumcitraat (zo hypocitraturie)
URINEZUUR • • • • •
stenen worden niet gezien op RX (+400 HU) meeste stenen (90%) bij lage pH Purine-intake verminderen zo nodig Allopurinol / Febuxostat (bij hoge Uz excretie) Kaliumcitraat afhankelijk van urinaire pH
INFECTIES MET UREASE + BACTERIEËN (struviet, ammoniumuraat, carbapatiet) • Complete steeneliminatie • Complete eradicatie van de infectie (eventueel verlengde behandelingsduur) • Correctie van onderliggende anatomische anomalieën (30 percent) • Acidificatie van de urine (Suby’s solution, NH4Cl, Cola?)
CYSTINURIE • • • • • •
Methionine arm dieet 1g/d (voorloper van cystine) Urinaire output > 3,5L (~ intake) Kaliumcitraat 6-10 g/d, afhankelijk van pH (doel 7,5 – 8,5) Zoutarm dieet Cola ! Tiopronin - Captopril
8. TAKE HOME MESSAGES • Acute behandeling van stenenpathologie via urologie • Patiënt met frequente urolithiasis met/zonder nierinsufficiëntie, en jonge patiënt met urolithiasis verdienen aanvullend metabool bilan • Metabool bilan ten vroegste 4-6 weken na acute episode • Zo steen beschikbaar: ANALYSE (infra-rood) • Behandeling vraagt meestal aanpassing van de levensstijl • http://www.nefrologiebrugge.be en www.niersteenkliniek.be
