Medisch specialist 2015 Varianten bestuursmodellen
2015: naar verdere integratie?
Medische staf
Medische staf Medische staf
Medisch bedrijf
Ziekenhuis Ziekenhuis
Co-existentie
Ziekenhuis
Afstemming
Samenwerking ?
Integratie ?
2015 2
Afstemmen, samenwerken of integreren?
De afgelopen decennia kenmerkt de besturing van het ziekenhuis door een zoektocht naar de afstemming tussen ‘het ziekenhuis’ (lees: de raad van bestuur met de lijnorganisatie (RvB) en ‘de medische staf’ (lees: het stafbestuur en de medisch specialisten) die resulteerde in vormen van duaal management en soms duaal bestuur. Wat ‘2015’ precies gaat betekenen voor de besturing van het ziekenhuis is nog niet bekend. De kans is een verdere stap naar integratie, doordat de verantwoordelijkheden tussen een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) en het ziekenhuis beter benoemd, verdeeld en vastgesteld worden. (N.B. Wij maken geen onderscheid tussen een MSB als maatschapvorm of als coöperatie. We houden voor de leesbaarheid de benaming MSB aan.) Het risico bestaat echter dat we een stap terug doen: ingewikkelde vormen van afstemming met veel bestuurlijke drukte maar weinig effect op de bestuurlijke effectiviteit. Wij zijn van mening dat deze effectiviteit gebaat is bij een zo groot mogelijke integratie van de besturing, medisch en bedrijfsvoering, op alle niveaus. Waarschijnlijk gaat de weg hier naar toe bij veel ziekenhuizen via een MSB: een bedrijf naast het ziekenhuis, waarvan het bestuur zo goed mogelijk afstemt met het bestuur van het ziekenhuis. Medisch specialisten moeten zich echter realiseren dat een eigen bedrijf EN afdwingbare zeggenschap in de besturing van het ziekenhuis niet samen gaan. (Zie dia 11 voor overzicht: zeggenschap en kracht en kwetsbaarheden per bestuursmodel). 3
Bestuur
Besturingsmodellen
Integratie
Samenwerking
Afstemming
4
Afstemmingsmodel met bestuursOVERLEG
Een aantal ziekenhuizen stevent af op een model waarbij de medisch specialisten in ‘vrije vestiging’ zijn verbonden aan een MSB. Medisch specialisten (en vaak ook de RvB) proberen de huidige praktijk van duaal bestuur en management te handhaven. Zo bestaan er bestuursreglementen waarin is vastgelegd dat het stafbestuur ‘meebestuurt’. Maar deze semigeïntegreerde constructie moet herzien worden in het nieuwe (fiscale) regiem. Een bestuurlijk overleg kan wel tussen ziekenhuis en MSB, een gezamenlijk bestuursorgaan niet. De RvB van het ziekenhuis is en blijft eindverantwoordelijk voor (de besturing van) het ziekenhuis en kan medisch specialisten invloed geven op bestuursbesluiten. Maar hoeft dat niet te doen. Het is goed om dat voor ogen te houden. Toch kan een RvB besluiten nauw samen te werken met het bestuur van het MSB. Sterker nog: het is zeer aan te raden! Besluiten over profiel en koers van het ziekenhuis, de inrichting van ziekenhuis, etc. hebben invloed op de productie en de kwaliteit en vice versa. Beide besturen zijn onderling afhankelijk dus beide gebaat bij constructief bestuurlijk overleg. Voorwaarde is duidelijke afspraken die passen bij de nieuwe bestuurlijke verhoudingen als gekozen wordt voor een apart bedrijf naast het ziekenhuis.
Bestuur Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB)
Bestuursoverleg
Bestuur Ziekenhuis Bedrijf
5
Samenwerkingsmodel (tussenmodel) met een bestuursRAAD
In een samenwerkingsmodel wordt de positie van de medisch specialist (beter) verankerd in het bestuur van het ziekenhuis dan in het afstemmingmodel. Maar het gaat niet zo ver als het integratiemodel omdat er sprake is van twee organisaties die met elkaar, overkoepeld, een bepaalde bestuurlijke constructie kiezen. Het ziekenhuis is de ene partij en het MSB is de andere partij. We noemen het een ‘tussenmodel’. Het kan gebruikt worden door ziekenhuizen die kiezen voor een apart bedrijf van medisch specialisten naast het ziekenhuis maar die toch een optimale vorm van samenwerking met de raad van bestuur nastreven. De onderlinge afspraken worden reglementair (niet statutair) vastgelegd. De RvB van het ziekenhuis moet dan bereid zijn, haar zeggenschap te delen met het bestuur van het bedrijf waarvan de medisch specialisten in vrije vestiging deel uit maken.
Bestuur Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB)
Bestuursraad
Bestuur Ziekenhuis Bedrijf
6
Integratiemodel met een bestuursTEAM
In het integratiemodel wordt het ziekenhuis ‘integraal’ bestuurd. Geen RvB meer die afstemt of samenwerkt met een stafbestuur, maar medisch specialisten maken deel uit van het bestuur van het ziekenhuis. Er is een lijnorganisatie, te beginnen bij een bestuur, bestaande uit twee of meer medisch specialisten en (een/twee) professionele bestuurder(s). Er is een medische staf als verzameling van alle medisch specialisten met een adviesrol ten aanzien van bepaalde onderwerpen. De zeggenschap van medisch specialisten in de besturing van het ziekenhuis zit in de lijnorganisatie. Dit model heeft varianten. Het begint bij de vraag wie eigenaar is van het ziekenhuis. Het kan een Stichting blijven, zoals nu meestal het geval is. De medisch specialisten zijn dan in loondienst en hebben op alle lagen een formele positie. In het bestuur (bijvoorbeeld) in de vorm van cobestuurders: medisch specialisten die naast hun medische praktijk bestuurder zijn. Een andere vorm van ‘integratie’ is een ziekenhuis waarvan de medisch specialisten eigenaar zijn, deels of geheel. Zij kunnen dan professionals inhuren om hen te ondersteunen in het runnen van het ziekenhuis.
Bestuurder(s)
Bestuursteam Cobestuurder(s) 7
Overzicht bestuursmodellen Model
Samenstelling bestuur
Zeggenschap
Afstemming
Het bestuursoverleg bestaat uit de RvB met het bestuur van het MSB (eventueel samen met het bestuur van VMSD)
Medici hebben formeel (alleen) + Bij welwillende RvB’s (en besturen van MSB) is adviesbevoegdheid er veel af te spreken over ‘samen op trekken’, als beide die intentie hebben De RvB kan ervoor kiezen af te spreken dat bepaalde bestuursbesluiten samen met - Omdat eventuele zeggenschap niet statutair het bestuur van het MSB maar reglementair wordt afgesproken hebben genomen worden, of hen een medisch specialisten van het MSB ‘slechts’ (zware) adviesbevoegdheid te informele macht geven Wettelijke en statutaire bevoegdheden blijven bij RvB
Samenwerking
De bestuursraad bestaat uit de RvB en het bestuur van het MSB (eventueel via een geïntegreerd ‘stafbestuur’ waar ook het bestuur van de in VMSD zit)
Reglementair vast te leggen zeggenschap van medisch specialisten. Wettelijke en statutaire bevoegdheden blijven bij RvB
+ Flexibiliteit
Het bestuursteam vormt de RvB van het ziekenhuis In het bestuursteam zitten een of meerdere cobestuurders, die naast hun medische praktijk een bestuursrol hebben
Statutaire bestuurlijke zeggenschap van het bestuursteam
+ Maximale integratie van beleid en belangen
Rechtstreekse link naar raad van toezicht
- Medisch cobestuurders kunnen ‘vervreemden’ van hun collegae medisch specialisten
Integratie
Kracht en kwetsbaarheid
+/-Valt en staat met vertrouwen - Risico op bestuurlijke drukte door onderhandelingen over mate en vorm van zeggenschap
+ Wettelijke basis
8
Managementrollen medisch specialisten Naast de besturing aan de top is ook de zeggenschap van medisch specialisten in het management van belang. Consistentie is hierbij het sleutelwoord. In RVE’s (of andere aanduidingen van afdelingen in het ziekenhuis) moeten medisch specialisten invloed kunnen hebben op (verantwoordelijkheid nemen voor) productie, kwaliteit, kosten en personeel. Dat komt de effectiviteit voor het managen van kwaliteit en kosten ten goede. In de drie modellen ziet de invulling van de managementrollen er verschillend uit.
Grondmodel Afstemmingsmodel
Medisch specialisten Positie en zeggenschap in management Gemandateerd De gemandateerd medisch specialist kan namens de vakgroep en het MSB specialist afstemmen of afspraken maken met het management van de afdeling/RVE op basis van mandaat van de vakgroep en het MSB. Hij heeft geen formele zeggenschap in de managementlijn van het ziekenhuis, de bedrijfsvoeringmanager is formeel ‘in charge’ van de afdeling/RVE.
Samenwerkingsmodel
Duomanagement
De medisch manager wordt ‘ingehuurd’ en benoemd door de RvB om een functie te vervullen in de managementlijn. De medisch manager heeft formele bevoegdheden en verantwoordelijkheden in de managementlijn van het ziekenhuis en geeft samen met een bedrijfsvoeringmanager leiding aan een afdeling/RVE. ‘Samen’ betekent dat ze gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de gehele afdeling/RVE op alle aspecten van bedrijfsvoering (kwaliteit, financiën, personeel). De medisch manager moet ook binnen het MSB zeggenschap hebben voor bestuurlijke consistentie en om besluiten binnen de vakgroep te effectueren.
Integratiemodel
‘Doctor in the lead’
De medisch manager heeft formele bevoegdheden en verantwoordelijkheden in de managementlijn van het ziekenhuis en geeft leiding aan een afdeling of RVE. Integraal betekent ‘voor alle aspecten en resultaatgebieden (kwaliteit, financieel, personeel etc.) De medisch manager is dus volledig verantwoordelijk, ‘doctor in the lead’), en wordt ondersteund door een bedrijfsvoeringmanager. (Een variant is dat zij gezamenlijk de afdeling of RVE managen. Dan is het duomanagement.) 9
Management
Bestuur
Bestuur en management
Integratie
Samenwerking
Afstemming
10
Vertaling modellen ‘2015’naar bestuursmodellen?
Je kunt niet één op één de geschetste bestuursmodellen omzetten naar de juridisch/fiscale modellen die in het kader van ‘2015’ de ronde doen. Elk van deze modellen (loondienst, participatie en MSB) kunnen zodanig worden uitgewerkt dat het meer neigt naar ‘afstemmen’ of naar ‘integreren’. Een loondienstconstructie is modelmatig het meest geschikt voor integratie, maar of dat ook zo in de praktijk uitpakt hangt af van de situatie. Een MSB-model kan meer richting ‘afstemmen’ of meer richting ‘samenwerken’ worden ingevuld Of zelfs richting ‘integreren’, waardoor in de praktijk gezamenlijk bestuurd wordt op een aantal thema’s. (Zie daartoe laatste dia, die u dan gezamenlijk invult).
Elk van de bestuursmodellen heeft echter wel een logische relatie met een van de modelvarianten ‘2015’. Dat laat de volgende dia zien. Het participatiemodel ziet u zowel bij de bestuursraad als bij een bestuursteam terug. Dat hangt af van de mate van financiële participatie: hoe meer, hoe groter de zeggenschap.
De belangrijkste boodschap is: liever een minder goed model maar wel de intentie en moed hebben samen (raad van bestuur en bestuur MSB) op te trekken dan een prachtig model en strijd aan de bestuurstafel. En binnen elk model is de intentie samen bestuurlijk op te trekken vast te leggen, ook (juist) over zaken waarin de belangen verschillen. 11
Management
Bestuur
Logische vertaling naar modellen ‘2015’
Loondienst Participatie MSB 12
Ontwikkelen van een ‘Besturingsgrid’ RvB ziekenhuis
Bestuur MSB
Instemming
Beoogde consensus
Consultatie
Beoogde instemming
Afspraken over wie waarover Consultatiewat te zeggen heeft
Informatie • Benoemingen • Strategie • Externe samenwerking • Productie • Investeringen • Primair proces • Kwaliteit en veiligheid • Financiën • Inkoop • Crisismanagement • Functioneringsproblematiek • Et cetera
13
