Medisch Journaal. Kindermishandeling. CRP en leukocyten bij vroegtijdig gebroken vliezen. Leercurve voor endoscopische radicale prostatectomie

Medisch Journaal

Kindermishandeling CRP en leukocyten bij vroegtijdig gebroken vliezen Leercurve voor endoscopische radicale prostatectomie

Medisch Journaal - Jaargang 41 - Nummer 1 - 2012

Inhoudsopgave

Uitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

Editorial

jaargang 41 - nummer 1 – 2012 5

Editorial De fabrieksinstellingen van onze hersenen, M.J.K. de Kleine

7

Column Artsenij en schrijfgerei ?!, M. Scheltinga

9

Onderzoeken Geen verschil in symptomatologie bij zuigelingen met een afwijkende en een normale 24-uurs pH-metrie S.G. Schoenmaker en W.E. Tjon a Ten

13

Heeft het zin om C-reactief proteïne en het leukocytenaantal te bepalen bij patiënten met vroegtijdig breken van de vliezen? J.L. van der Heyden, A. Rutten, A.S.P. van Teeffelen, A.C.G. Coolen, F.J. Halbertsma, R. Aardenburg, H.J.M.M. Mertens en B.W.J. Mol

19

Kindermishandeling mogelijk gemist door onvoldoende informatieverzameling op de Spoedeisende hulp I. Verbeek, J.P.F. van der Sluijs-Bens, G.D. Slooter, R. Willems en W.E. Tjon A Ten

25

Leercurve voor endoscopische extraperitoneale radicale prostatectomie bedraagt minstens 200 gevallen R.A.L. Jacobs, L.M.C.L. Fossion

35

Beeldspraak Een patiënt met een vergrote tong J. Spierings, L.W. Tick en G. Vreugdenhil

37

CAT in ’t bakkie De diagnostische waarde van klinische meniscustesten bij een verdenking op een meniscuslaesie J.J. Tolk

39

Interview W. Jennekens Ontladingen in het brein van een prematuur geboren kind

41

De arts anders Kunstverzamelaar Harm Haak

43

MMC in het nieuws

45

Afdeling belicht



MuCeS, Multidisciplinair Centrum voor Seksuologie

Colofon hoofdredacteur dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus redactievoorzitter mw. dr. S. Houterman, epidemioloog redactie mw. dr. J. Emmen, klinisch chemicus i.o., mw. A. Woldring, dr. L.M.C.L. Fossion, uroloog, dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg, dr. R.M.H. Roumen, chirurg, dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, dr. H. P.J. Willems, internist-immunoloog-allergoloog redactiebureau Medisch Journaal mw. Loes Teunissen | Máxima Medisch Centrum | Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven | Telefoon 040 8889715 | Fax 040 8889709 | e-mail: [email protected] uitgever en acquisitie Landes Uitgevers bv, Drachten | Zonnedauw 4, 9202 PA Drachten | 0512 541707 | www.landesuitgevers.nl opmaak JHN Creatives, Drachten | De Hemmen 23 , 9206 AG Drachten | 0512 776 414 | www.jhnc.nl

De fabrieksinstellingen van onze hersenen Als je op de vierdaagse aan uitgeputte wandelaars vraagt hoe ze denken de eindstreep te bereiken, antwoorden ze: “De blik op oneindig en het verstand op nul.” Maar is er een nulstand van onze hersenen? Wat denken we als we nergens aan denken? Tijdens rust gebruiken onze hersenen evenveel zuurstof als tijdens diep nadenken. Dankzij PET-scan en functionele MRI weten we sinds de jaren ‘80 welke hersengebieden actief worden bij bepaalde handelingen en bij emoties zoals vreugde, opwinding en verdriet. U kent ze wel die mooie plaatjes waarbij felrood aangeeft welke hersengebieden het meest actief zijn en donkerblauw welke het minst actief zijn. Deze onderzoeken worden nogal gehinderd door de achtergrondruis van de hersenen en het heeft jaren gekost om die achtergrondruis afdoende weg te filteren. Pas in 1995 komen Shulman en Raichle op het lumineuze idee om nu eens het signaal weg te filteren en de achtergrond te bestuderen. Het blijkt dat tijdens doelgerichte acties of intensief denkwerk de achtergrondruis afneemt en dat in rust de achtergrondruis juist in intensiteit toeneemt. Bij alle proefpersonen wordt een constant beeld gevonden: hersengebieden frontaal, in de mediaanlijn en parietaal worden metabool actiever als we nergens aan denken. Ze beschrijven dit fenomeen als een ‘default mode of brain function’. Omdat de gebieden niet los van elkaar opereren, maar via de hippocampus met elkaar zijn verbonden, is dit fenomeen nu bekend als ‘the default network of the brain’. Waar gebruiken we onze hersenen voor als we niet denken? Voor zover nu bekend hebben deze gebieden te maken met ons zien, ons geheugen en onze ervaringen. Europese wetenschappers speculeren dat we ‘the default network’ gebruiken om onze ervaringen te ordenen, Amerikaanse dat we ons prepareren op de toekomst. Het betekent dat u de artikelen in Medisch Journaal het best gefaseerd tot u kunt nemen: intensief lezen wat Schoenmaker en Tjon A Ten over pH-metrie bij zuigelingen en Van der Heijden et al. over de bepaling van C-reactief proteïne en leukocytenaantal bij patiënten met vroegtijdig breken van de vliezen en dan even gas terug nemen, even mijmeren of u zich wilt verpozen met de beeldspraak van Spiering of de CAT van Tolk, voordat u zich weer intensief stort op Kindermishandeling door Verbeek et al. of de Leercurve van endoscopische prostatectomie door Jacobs en Fossion. Op deze manier bent u optimaal uitgerust en toegerust om te leren van de kunst van Harm Haak, het nieuws van MMC en de bijzondere afdeling in MMC die zich bezig houdt met seksuologie.

dr. Martin de Kleine, hoofdredacteur

nieuwe decaan is besloten om deze serie voorlopig af te sluiten en één van de andere stafleden te vragen om een column te schrijven, geheel naar eigen inzicht. De redactie is blij dat Marc Scheltinga, chirurg in MMC, bereid is om dat te doen.

Technische natuurkunde en patiëntenzorg is in Máxima Medisch Centrum een vanzelfsprekende combinatie. Ward Jennekens promoveert op 16 april aan de Technische Universiteit Eindhoven op analyses van corticale en subcorticale functie van ernstig zieke pasgeborenen. Ward Jennekens was klinisch fysicus in opleiding in MMC, de data komen ook van patiënten die zijn opgenomen in MMC en zowel promotor als copromotor zijn beiden werkzaam in MMC. Mooier kan de redactie van Medisch Journaal het zich niet wensen. De fabrieksinstellingen Bij het afscheid van Guid Oei als decaan komt ook een van Medisch Journaal zijn er door mijn voorganger ingehamerd: eind aan zijn serie columns over onderwijs en opleiden. publiceren over eigen werk aan eigen patiënten is de grondslag De redactie wil Guid Oei heel hartelijk danken voor het van Medisch Journaal. enthousiasme waarmee hij nieuwe ontwikkelingen op dit Martin de Kleine, hoofdredacteur gebied voor ons opmerkte en beschreef. In overleg met de

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

4

Onderzoeken Column

…Artsenij en schrijfgerei ?!...

Geen verschil in symptomatologie bij zuigelingen met een afwijkende en een normale 24-uurs pH-metrie

…Sherlock Holmes en zijn side-kick Watson besluiten om te gaan kamperen in een tentje op de hei. Midden in de nacht schrikken ze wakker en, turend naar de sterren, vraagt onze brave detective: ‘Well, if you look closely at the starry sky, what can you deduce from it all, my dear chap?’ Na enig denken antwoordt Watson: ‘I think they must have stolen our tent!’…

Auteurs S.G. Schoenmaker, semi-arts kindergeneeskunde*, W.E. Tjon A Ten, kinder-MDL arts

Samenvatting

…Wat zouden we kunnen zeggen naar aanleiding van deze mop? 1. Hij bevindt zich al jarenlang in de bovenste helft van de top 10 ‘Best English Jokes Ever’. 2. De geestelijk vader en schepper van het snuggere duo Holmes-Watson was, behalve schrijver, ook arts. Nou ja, eigenlijk omgekeerd, maar doordat het niet zo hard liep met zijn oogartsenpraktijk, doodde hij de tijd met het verzinnen van verhalen over de twee spoorzoekers. Niet onverdienstelijk, hij werd er ridder en rijk door… …Sir Arthur Conan Doyle is waarschijnlijk een der bekenden die, behalve stethoscoop, ook regelmatig de pen ter hand nam. Oderwald beschijft in zijn colum ‘Schrijvende Artsen’ dat Conan Doyle in zijn epistels precies datgene doet wat hij in zijn spreekkamer eigenlijk ook het liefst deed: ‘Door observatie en deductie tot oplossing van het (klinische) probleem komen’. Geen gekke analogie. Geef toe, zouden wij dokters zelf niet dr. Marc Scheltinga, vaatchirurg een ietsjepietsje beetje van Conan Doyle willen hebben? Geflankeerd door kleine Watsonnetjes (AIOS/Co’s) in staat zijn in een oogopslag gevolgd door een felkorte ingeving, op …Dat onderdelen van deze column juist met 3 puntjes de polikliniek die moeilijke diagnose ‘dermatofibrosarcoma beginnen, is geen toeval. Het is een ode aan de arts die voor protuberans’ kunnen stellen?… velen de ultieme ‘schrijvende arts’ is, en blijft: Louis-Ferdinand Celine. Hij introduceerde deze stijlfiguur, waardoor zijn …Hordijk noemt ‘dr. House’ een ‘moderne Sherlock Holmes’. geschreven taal snelheid kreeg en meer tot leven kwam. De In mijn optiek een volstrekt verkeerde vergelijking. Immers, manier om de vaart erin te houden. Iets wat een column bij House is beperkt in zijn inlevend vermogen, schofterig naar uitstek nodig heeft. Het is onbekend wat zijn echte voorkeur zijn omgeving, maakt gemiddeld 9 fouten per 50 minuten had, stethoscoop of schrijfgerei. Feit is dat hij als een der aflevering, en stelt 20 verkeerde diagnoses alvorens hij na veel weinige arts-schrijvers beide beroepen tot zijn dood heeft misinterpreteren eindelijk tot de juiste komt. Sherlock Holmes uitgeoefend… zou zich zijn ogen uit het hoofd schamen bij zulke statistieken…

Literatuur

…’The House of God’ dan? Dat boek kent iedere arts, maar dat zijn schepper Stephen Bergman (a.k.a. Samuel Shem) ook arts/psychiater was, is minder bekend. Het boek werd enige jaren geleden door ‘The Lancet’ uitgeroepen tot een van de belangrijkste romans over geneeskunde. Het boek vertoont een ongekend aantal kwaliteiten. Het is confronterend, hilarisch, maar ook troostend en relativerend. Als ik me ’s avonds thuis weer eens niet kan losmaken van de meegemaakte medisch/ chirurgische ellende, troost ik me maar met Wet no. 4: ‘The patient is the one with the disease’…

Onderzoeken

- - - - -

Oderwald A. De arts als detective. Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156: B774. Hordijk M. House, een moderne Sherlock Holmes. Medisch Contact 2012; 1: 26-8. Knijff C. Doel van elke chirurg: Gomers wegturven. Volkskrant 30 oktober 2010, 17. Shem S. The House of God. 4th ed. New York: Richard Marek Publishers, 1978. Versteeg J. LF Celine. BZZLLETIN november 1979, 3-51.

Veel zuigelingen spugen of hebben aspecifieke klachten die bij gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) zouden kunnen passen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen fysiologische gastro-oesofageale reflux (GOR) en GORZ om complicaties te voorkomen. Het doel van dit prospectief cohortonderzoek was om na te gaan of dit onderscheid kan worden gemaakt op basis van symptomen. Bij 76 zuigelingen in de leeftijdscategorie van 1 tot 24 maanden oud die verdacht werden van GORZ werd een 24-uurs pH-metrie verricht. GORZ werd gediagnosticeerd als de Reflux Index groter was dan 12% in het eerste jaar en bij kinderen ouder dan 1 jaar groter dan 6%. Tevens werd hun ouders gevraagd een uitgebreide vragenlijst in te vullen waaronder de elf vragen van de Infant Gastroesophageal reflux questionnaire (I-GERQ) De I-GERQ is een gevalideerde vragenlijst om GORZ te diagnosticeren. De symptomatologie van de zuigelingen met GORZ en GOR werd vergeleken. Bij 36 zuigelingen was er GORZ en bij 40 GOR. Er was geen significant verschil in de symptomen tussen de twee groepen. Ook met de I-GERQ kon er geen onderscheid worden gemaakt. Deze studie laat zien aan dat er geen verschil is in de frequentie van symptomen bij GORZ en GOR. Het is dus niet mogelijk om de diagnose te stellen op basis van de symptomen.

Trefwoorden 24-uurs pH-metrie, gastro-oesofageale reflux, zuigelingen

Inleiding Veel zuigelingen spugen of hebben aspecifieke klachten die bij gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) zouden kunnen passen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen fysiologische gastro-oesofageale reflux (GOR) en GORZ aangezien GORZ aanleiding kan geven tot complicaties, zoals erosieve oesofagitis of oesofageale stricturen1,2. Op dit moment wordt GORZ in veel klinieken gediagnosticeerd door middel van de 24-uurs pH-metrie, echter uit onderzoek door middel van impedantiemetrie blijkt dat het merendeel van de reflux episodes niet zuur zijn. Onduidelijk is of deze niet zure refluxepisodes leiden tot complicaties. Ook is er geen specifieke behandeling beschikbaar voor de niet-zure reflux3,4. In het verleden werd geconcludeerd dat het mogelijk is te differentiëren tussen GOR en GORZ op basis van symptomatologie. Hoewel de door Orenstein ontwikkelde vragenlijst in haar publicaties een goede sensitiviteit en specificiteit had5,6, konden haar resultaten in ander onderzoek niet worden bevestigd7. De Noord-Amerikaanse en Europese vereniging voor Pediatrische Gastro-enterologie, Hepatologie en Voeding (NASPGHAN en ESPGHAN) concluderen dan ook dat er geen symptomen of symptoomcomplexen zijn die bewijzend zijn voor de diagnose GORZ4. In de praktijk blijkt dat een proefbehandeling met protonpompinhibitoren (PPI’s) frequent wordt voorgeschreven als op klinische gronden wordt gedacht aan GORZ 8,9 . In een multicenter, dubbel-blind, gerandomiseerd,

placebogecontroleerde trial werd er echter geen significant verschil gezien in de symptomatologie van kinderen die op klinische gronden werden verdacht van GORZ en die een PPI of placebo kregen voorgeschreven. Op basis van de reactie op behandeling was het ook niet mogelijk te differentiëren tussen GOR en GORZ10. Het doel van deze studie was om te zien of het werkelijk niet mogelijk is om een onderscheid te maken tussen GORZ en GOR op basis van symptomen die door ouders gerapporteerd worden.

Methode Tussen augustus 2006 en januari 2010 werden 79 patiënten op de polikliniek kindergeneeskunde van Máxima Medisch Centrum geïncludeerd. Inclusiecriteria waren een leeftijd tussen de één en 24 maanden en verdenking van GORZ op grond van de klinische symptomen. Bij hen werd een 24-uurs pH-metrie verricht. Tevens werd aan de ouders gevraagd vóór de pH-metrie een vragenlijst in te vullen. Twee patiënten werden geëxcludeerd vanwege het niet invullen van de vragenlijst en bij één patiënt mislukte de pH-metrie. De vragenlijst bestond onder andere uit de elf vragen van de gevalideerde Infant Gastroesophageal reflux questionnaire (I-GERQ) van Orenstein5,6. Daarnaast waren er vragen over demografische gegevens, spugen, huilen, defecatie, gewichtstoename, houding van het kind, darmkrampen, bloed bij het spugen,

Correspondentie: [email protected] * thans werkzaam als ANIOS kindergeneeskunde, Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag

5

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

6

Onderzoeken

ademhalingsproblemen en medische voorgeschiedenis. De ouders vulden de vragenlijst in zonder hulp. Volgens de I-GERQ vragenlijst werden punten toegekend aan de volgende symptomen: spugen, hoeveelheid en frequentie, voedsel weigeren, gewichtstoename, last van spugen, huilen, hikken, stoppen met ademen en overstrekken. Op basis van deze vragenlijst kan maximaal 25 punten worden gescoord. Bij een score van meer dan zeven punten wordt de diagnose GORZ gesteld5,6. Voor de 24-uurs pH-metrie werd het Synectics System met semi-disposable antimonium pH elektrodes (Synectics Medical AB, Stockholm, Sweden) gebruikt. De pH-elektrode werd gekalibreerd voor ieder onderzoek in buffers met pH=1 en pH=7. De pH-elektrode werd gepositioneerd ter hoogte van de derde wervel boven het diafragma door middel van fluoroscopie. De gegevens werden opgeslagen in een draagbare digitrapper MK III en geanalyseerd door middel van PolyGram Function Testing Software van Medtronic (Synectic Medical 1997). De originele gegevens werden geëvalueerd door W.E. Tjon a Ten. Een pH-metrie werd als pathologisch beschouwd indien de Reflux Index groter was dan 12% in het eerste levensjaar, groter dan 6% bij kinderen ouder dan één jaar volgens de ESPGHAN criteria4. Alle informatie uit de vragenlijsten werd opgeslagen en bewerkt met SPSS versie 18.0. Frequenties werden uitgerekend om een overzicht te krijgen van klinische symptomen van de groep met GOR en de groep met GORZ. Voor alle waarden was er een normale verdeling. Chi-square testen, t-testen en Fisher’s exact testen zijn uitgevoerd om te bepalen of er een verschil bestond in de patiënten met GORZ en die met GOR.

Resultaten Bij 36 patiënten werd op basis van de 24-uurs pH-metrie GORZ vastgesteld en bij 40 patiënten was de pH-metrie normaal. In tabel één zijn de patiëntgevens van de groep met GORZ en GOR weergegeven. Doordat er geen significante verschillen werden gevonden, kunnen de twee groepen met elkaar worden vergeleken. In tabel twee wordt het verschil tussen de antwoorden op de vragen van de kinderen met GORZ en GOR getoond. De missende waarden kunnen worden afgeleid aan het totaal min N. Voor alle symptomen uit de vragenlijsten is er geen verschil tussen zuigelingen met GORZ en GOR (p = 0,1-1,0). Naast de bevindingen die zichtbaar zijn in tabel 2 zijn er ook voor andere symptomen zoals ontlastingspatroon, ademhalingsproblemen zoals pneumoniën, darmkrampen, bloed bij het spugen, houding en ructus geen significante verschillen. Vergelijking van de puntenscores van kinderen met GORZ en GOR volgens de vragenlijst van Orenstein (I-GERQ)5,6 toont ook geen verschil (p=1,0). In de groep met GORZ hebben zes zuigelingen een score van zeven of minder en in de groep met GOR zeven.

7

Onderzoeken

Tabel 2. Klinische symptomen in groep met gastro-oesophageale refluxziekte (GORZ) en gastro-oesophageale reflux (GOR).

Tabel 1. Patiëntgegevens.

Gegevens over invuller Moeder Leeftijd (SD) Roken Gezinsgrootte (SD)

GORZ (n=36)

GOR (n=40)

p-waarde

35 32,1 (4,3) 3 3,9 (0,8)

39 31,5 (3,5) 7 3,8 (0,6)

1,0 0,3 0,3 0,1

16

0,6

30 7 3 38 2

0,1

   

GORZ totaal n=36 Ja

Gegevens over zuigeling Meisje 12 Leeftijdsverdeling 19 1-6 maanden 9 >6-12 maanden 8 >12-24 maanden Nederlands 35 Allochtoon 1

1

2

1,0

Discussie De resultaten van deze studie tonen aan dat er geen verschil is in de frequentie van klinische symptomen bij GORZ en GOR. Recente adviezen suggereren dat door middel van een vragenlijst de diagnose GORZ kan worden gesteld en dat er naar aanleiding van de symptomen zou kunnen worden gestart met een proefbehandeling met PPI’s8. De resultaten van dit onderzoek bevestigen dit advies niet en sluiten aan bij conclusies van de ESPGHAN en NASPGHAN dat er geen symptomen of symptoomcomplexen zijn die bewijzend zijn voor de diagnose GORZ4. Tevens adviseren we terughoudend te zijn met een proefbehandeling met PPI’s bij kinderen. In tegenstelling tot volwassenen blijkt uit diverse studies dat bij kinderen waarvan op klinische gronden was gestart met een PPI, er geen verbetering van de symptomatologie wordt gezien10,11. Een andere reden voor terughoudendheid in het voorschrijven van PPI’s zijn de bevindingen dat bij volwassenen die landurig PPI’s gebruiken er een toename is van gastrointestinale infecties, fracturen en pneumoniën. Ook zijn er casuïstische mededelingen van hypomagnesiëmie en acuut interstitieel nierfalen12-16. In één studie blijkt dat ook bij kinderen die met PPI’s worden behandeld er een toename is van gastrointestinale infecties en pneumoniën17. Afwijkingen in het botmetabolisme konden niet worden aangetoond18. Meer onderzoek hiernaar is nodig. Concluderend kan gesteld worden dat er geen verschil in symptomatologie werd gevonden tussen kinderen met GOR en GORZ.

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Hoe vaak spuugt uw baby? 1 tot 3 keer 3 tot 5 keer >5 keer Hoeveel spuugt uw baby? Theelepel tot eetlepel Eetlepel tot de helft van de voeding Helft van de voeding of meer Heeft uw baby last van spugen? Weigert uw baby de fles bij honger? Gaat de gewichtstoename moeizaam? Huilt uw baby tijdens of na de voeding? Huilt uw baby meer dan normaal? Huilt uw baby meer dan 3 uur? Heeft uw baby vaker de hik dan anderen? Overstrekt uw baby zich wel eens? Is uw baby weleens gestopt met ademen?

 

(n)  

11 5 20  

Ja  

(36) (36) (36)  

7 23 5 22 12 5 24 21 4 13 9 9

GOR totaal n=40

  15 10 15

  (35) (35) (35) (34) (35) (36) (33) (36) (35) (33) (32) (36)

(n)

  0,2

(40)   (40)   (40)    

12 19 9 19 16 7 29 27 10 14 7 8

p-waarde

0,1 (40)   (40)   (40)   (38) (38) (39) (35) (37) (39) (36) (35) (40)

0,2 0,5 0,6 0,3 0,2 0,2 1,0 0,4 0,6

Literatuur 1. Gilger MA, El-Serag HB, Gold BD, Dietrich CL, Tsou VM, McDuffie A, Shub MD. Prevalence of Endoscopic Findings of Erosive Esophagitis in Children: A Population-based Study. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2008; 47: 141-6. 2. Hassall E. Barrett’s esophagus: new definitions and approaches in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16: 345-94. 3. Vandenplas Y, Salvatore S, Devreker T, Hauser B. Gastrooesophageal reflux disease: oesophageal impedance versus pH monitoring. Acta Paediatr 2007; 96: 956-62. 4. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). 5. Orenstein SR, Cohn JF, Shalaby TM, Kartan R. Reliability and validity of an infant gastroesophageal reflux questionnaire. Clin Pediatr 1993; 32: 472-84. 6. Orenstein SR, Shalaby TM, Cohn JF. Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic validity of the infant gastroesophageal reflux questionnaire. Clin Pediatr 1996; 35: 607-14. 7. Heine RG, Jordan B, Lubitz L, Meehan M, Catto-Smith AG. Clinical predictors of pathological gastro-oesophageal reflux in infants with persistent distress. J Paediatr Child Health 2006; 42: 134-9. 8. Wijk M, Benninga M. Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij zuigelingen. Praktische Pediatrie 2008; 2: 171-8. 9. Putnam PE. Stop the PPI express: they don’t keep babies quiet! J Pediatr 2009; 154: 475-6.

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

10. Orenstein S, Hassall E, Furmaga-Jablonska W, Atkinson S, Raanan M. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2009; 154: 514-20 e4. 11. Higginbotham TW. Effectiveness and Safety of Proton Pump Inhibitors in Infantile Gastroesophageal Reflux Disease. Ann Pharmacother 2010; 44: 572-6. 12. Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric acidsuppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005; 294: 2989-95. 13. Karl L, Insogna M. The effect of proton pump-inhibiting drugs on mineral metabolism Am J Gastroenterol 2009; 104: S2-S4. 14. Laine L. Proton Pump Inhibitors and Bone Fractures? Am J Gastroenterol 2009; 104: s21-s6. 15. Doornebal J, Bijlsma R, Brouwer RM. [An unknown but potentially serious side effect of proton pump inhibitors: hypomagnesaemia]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: A711. 16. Vakil M. Acid inhibition and infections outside the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 2009; 104: S17-S20. 17. Canani RB, Cirillo P, Roggero P, Romano C, Malamisura B, Terrin G, et al. Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute gastroenteritis and community-acquired pneumonia in children. Pediatrics 2006; 117: e817-20. 18. Kocsis I, Arato A, Bodanszky H, Szonyi L, Szabo A, Tulassay T, et al. Short-term omeprazole treatment does not influence biochemical parameters of bone turnover in children. Calcif Tissue Int 2002; 71: 129-32.

8

Onderzoeken

Heeft het zin om C-reactief proteïne en het leukocytenaantal te bepalen bij patiënten met vroegtijdig breken van de vliezen? Auteurs J.L. van der Heyden*, A. Rutten**, A.S.P. van Teeffelen en A.C.G. Coolen, allen arts-assistent gynaecologie, dr. F.J. Halbertsma, kinderarts-intensivist, R. Aardenburg***, dr. H.J.M.M. Mertens*** en prof. dr. B.W.J. Mol, allen gynaecoloog

Samenvatting Neonatale infectie is de belangrijkste complicatie bij vroegtijdig breken van de vliezen (Prelabor rupture of membranes; PROM). We hebben de nauwkeurigheid van het meten van het C-reactieve proteïne (CRP) en het leukocytenaantal in het serum van de zwangere bestudeerd met betrekking tot het voorspellen van een neonatale infectie. Dit betrof een retrospectieve cohort studie in twee ziekenhuizen in Nederland tussen 2003 en 2006. We hebben vrouwen die werden opgenomen in verband met PROM geïncludeerd. In beide ziekenhuizen werden routinematig het CRP en het leukocytenaantal in het maternale serum gemeten elke twee dagen tot aan de bevalling. Klinische neonatale infectie en bewezen neonatale infectie waren de eindpunten van deze studie. De nauwkeurigheid van het CRP en het leukocytenaantal werden bepaald met behulp van ‘receiver operating characteristic’ (ROC) analyse. We includeerden 299 vrouwen met PROM, van wie 12 vrouwen met een tweelingzwangerschap. De amenorroeduur bij inclusie varieerde tussen de 26 weken en 0 dagen en 41 weken en 5 dagen, met een mediane amenorroeduur van 37 weken en 3 dagen. Bij 47 van de zwangeren (16%) ontwikkelde de pasgeborene een klinische infectie. De ‘area under the ROC curve’ van het CRP en het leukocytenaantal bij het voorspellen van een klinische neonatale infectie waren respectievelijk 0,61 en 0,62. Van de 47 pasgeborenen met tekenen van een infectie, hadden 6 (2%) een bewezen neonatale sepsis. Bij de moeders van deze pasgeborenen met een bewezen sepsis kwam het maternale CRP niet hoger dan 50 mg/l en varieerde het leukocytenaantal tussen 9,8 en 25,8∙109/l. Wij concluderen hieruit dat het, bij vrouwen met PROM, niet zinvol is om het CRP en het leukocytenaantal routinematig te bepalen.

Trefwoorden PROM, CRP, leukocyten, neonatale infectie

Inleiding Het vroegtijdig breken van de vliezen (Prelabor rupture of membranes; PROM) wordt gedefinieerd als het breken van de vliezen, waarbij het op gang komen van de baring gedurende minimaal 24 uur uitblijft. De incidentie van PROM na een amenorroeduur 26 weken is naar schatting circa 10%1. De belangrijkste complicatie van PROM is een intra-uteriene infectie. Als de pasgeborene direct na PROM wordt geboren, is het risico op sepsis 2,5%, terwijl wordt gedacht dat dit risico stijgt tot 7,5% bij een expectatief beleid2-4. Er zijn meerdere antepartum risicofactoren die zijn geassocieerd met het ontstaan van een neonatale infectie. Dit zijn: maternale koorts, foetale tachycardie en groen gekleurd of riekend vruchtwater. Het bepalen van het C-reactieve proteïne (CRP) en/of het aantal leukocyten heeft mogelijk een toegevoegde waarde bij de vroege detectie van een neonatale infectie bij patiënten met PROM5-6. In de literatuur worden tegenstrijdige resultaten gerapporteerd wat betreft het nut van CRP bepaling voor

het voorspellen van neonatale infectie bij vrouwen met PROM5-7. Trochez-Martinez et al. hebben in 2007 een systematic review uitgevoerd waarbij geen duidelijk bewijs werd gevonden ter ondersteuning van het gebruik van CRP bepaling bij de vroege diagnostiek van chorioamnionitis8. Echter, het verband tussen het CRP en neonatale infectie werd niet onderzocht. Wegens een tekort aan studies over dit onderwerp, was het doel van onze studie om de voorspellende waarde te bepalen van het CRP en het leukocytenaantal in maternaal serum voor een neonatale infectie.

Methode We hebben een retrospectieve cohortstudie uitgevoerd tussen 2003 en 2006 in het Orbis Medisch Centrum (OMC) Sittard en het Máxima Medisch Centrum (MMC) Veldhoven. Beide ziekenhuizen zijn grote, niet-academische opleidingsziekenhuizen in het zuiden van Nederland. Alle vrouwen met PROM en een amenorroeduur tussen 26

Correspondentie: [email protected] * thans werkzaam als arts-assistent gynaecologie VieCuri Medisch Centrum, Venlo ** werkzaam als semi-arts gynaecologie VieCuri Medisch Centrum, Venlo *** werkzaam in Orbis Medisch Centrum, Sittard

9

Onderzoeken

en 42 weken werden geïncludeerd. Deze vrouwen werden geïdentificeerd met behulp van een lokale elektronische database. In beide ziekenhuizen werd bij vrouwen met PROM vóór een amenorroeduur van 37 weken, routinematig 2 keer per week het CRP en het leukocytenaantal in maternaal serum bepaald, tot aan de bevalling. Bij vrouwen met PROM à terme, werd het CRP en het leukocytenaantal 24 uur na het breken van de vliezen bepaald en werd de baring 48 uur na het breken van de vliezen ingeleid. De beslissing om de baring eerder in te leiden of een expectatief beleid te handhaven (in het geval van de mogelijkheid van een intrauteriene infectie) werd gebaseerd op de aanwezigheid van maternale koorts, riekend of groen gekleurd vruchtwater, tachycardie van de foetus, als ook de resultaten van CRP bepaling en het leukocytenaantal. In een van de ziekenhuizen (MMC Veldhoven) werden antibiotica (erytromycine 250 mg 4 maal daags gedurende 10 dagen) voorgeschreven aan patiënten met PROM indien de amenorroeduur minder dan 37 weken bedroeg9. Het verschil in dit beleid is het gevolg van de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, die geen duidelijke aanbeveling geeft met betrekking tot het voorschrijven van antibiotica bij patiënten met PROM en een amenorroeduur korter dan 37 weken. In beide ziekenhuizen kregen patiënten met PROM en een amenorroeduur onder de 34 weken, intramusculaire injecties met corticosteroïden toegediend. Het maternale CRP werd gemeten met behulp van een turbidimetrische immunoassay (Roche Modular Basel, Zwitserland). Het leukocytenaantal werd bepaald met behulp van hemocytometrie (impedantie meting; Beckman Coulter, Brea, CA). Patiënten bij wie het CRP en het leukocytenaantal niet waren gemeten, werden niet geïncludeerd in de studie. Van elke patiënt met PROM werden gegevens verzameld over de zwangerschap, de vaginakweek, maternale temperatuur, klinische tekenen van infectie bij de pasgeborene, opname in het ziekenhuis en gebruik van antibiotica bij de pasgeborene. Deze gegevens werden vastgelegd in een Case Report Formulier. Eindpunten waren klinische neonatale infectie en bewezen neonatale sepsis. Klinische neonatale infectie definieerden wij als: symptomen met een hoge waarschijnlijkheid voor infectie, zoals positieve bevindingen bij lichamelijk onderzoek, beeldvorming of laboratoriumonderzoek. Tekenen van infectie bij lichamelijk onderzoek zijn: ademhalingsproblemen (respiratory distress), tachypnoe, lethargie (stille of hypotone pasgeborene), voedingsproblemen, hyperthermie of hypothermie. Laboratoriumbevindingen welke verdacht zijn voor een infectie zijn: verhoogd CRP, leukocytose of leukocytopenie10. Deze bevindingen kunnen al dan niet gepaard gaan met positieve oppervlaktekweken. Neonatale sepsis hebben wij gedefinieerd als: neonatale infectie met daarbij cardiorespiratoire instabiliteit of een positieve bloedkweek (met een willekeurig pathogeen).

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

Statistische Analyse De spreiding van elk van de variabelen werd vergeleken tussen de pasgeborenen met en zonder infectie. Voor de continue variabelen werd het gemiddelde of de mediaan berekend in beide groepen. Om een statistische vergelijking te kunnen maken, hebben we de test gebruikt die afhankelijk is van een normale verdeling. Vervolgens hebben we, zowel voor CRP als voor leukocytenaantal, een ‘receiver operating characteristic’ (ROC) analyse gedaan, waarbij infectie werd gezien als de ziekte. Als referentie werd de nauwkeurigheid van maternale temperatuur bij neonatale infectie of sepsis gebruikt. Bij dit artikel werd gebruik gemaakt van de STARD richtlijnen voor diagnostisch onderzoek11.

Resultaten Vrouwen met PROM tussen 2003 en 2006 n=386

Geen bepaling van CRP en leukocyten n=65

PPROM voor een zwangerschapsduur van 26 weken n=22

Vrouwen geschikt voor analyse n=299 Figuur 1. Overzicht inclusie.

We hebben 386 vrouwen met PROM geïncludeerd, van wie 65 vrouwen werden geëxcludeerd omdat bij hen het CRP en leukocytenaantal niet routinematig waren bepaald. Bij 22 vrouwen trad PROM op vóór een amenorroeduur van 26 weken. Derhalve bleven er 299 vrouwen over die geschikt waren voor analyse (zie figuur 1). De amenorroeduur bij inclusie varieerde van 26 weken en 0 dagen tot 41 weken en 5 dagen, met een mediane amenorroeduur van 37 weken en 3 dagen. Baseline karakteristieken zijn weergegeven in

10

Onderzoeken

Onderzoeken

Tabel 1. Baseline karakteristieken. Karakteristieken

Maternale leeftijd; gemiddelde (standaard deviatie) Nullipara (%) Multipara (%) Zwangerschapsduur; mediaan (bereik)

Aantallen

30,4 jaar 196 103

(4,6) (65,6) (34,4)

37 w / 3 d (26 w / 0 d - 41 w / 5 d)

Aantal vrouwen waarbij de neonaat een sepsis had 28,3 jaar 5 1

(4,1) (83,3) (16,7)

36 w / 2 d (31 w / 1 d - 40 w / 4 d)

Van de 299 geïncludeerde patiënten, hadden 15 pasgeborenen een geboortegewicht onder de 10e percentiel, waarvan drie tekenen hadden van een infectie. Bij deze driepasgeborenen was het maternale CRP respectievelijk 16 mg/l, 17 mg/l en 9 mg/l, terwijl bij de overige twaalf met een laag geboortegewicht en geen tekenen van infectie het maternale CRP varieerde tussen de 3 mg/l en 27 mg/l. Derhalve hebben we geen aanwijzingen gevonden dat het bepalen van de CRP concentratie zinvol is bij dysmature pasgeborenen.

Discussie

Tabel 1. Bij 47 vrouwen (16%) ontwikkelde de pasgeborene Tabel 2. Klinische infectie. een klinische infectie; van deze kinderen hadden 6 (2%) Klinische neonatale infectie een ‘early onset sepsis’. De kinderen van de overige 252 vrouwen ontwikkelden geen infectie. In deze groep van 252 vrouwen, was het laatst gemeten CRP (voor de bevalling) Positief (n=47) Negatief (n=252) C-reactief proteïne (mg/l)* 21,7 11,7 minimaal 1 mg/l en maximaal 70 mg/l (mediaan 8 mg/l) Leukocyten (x109/l)* 16,0 14,0 en was het mediane leukocytenaantal 13,0∙109/l (range Maximale maternale 37,2 36,8 5,7 tot 31,2∙109/l). temperatuur (ºC)* Van de zes kinderen met een early onset sepsis, ontwikkelde één een Listeria meningitis en sepsis. Twee kinderen hadden hemolytische groep B Streptococcus in de bloedkweek. * Gemiddelde waarden Eén pasgeborene had Staphylococcus epidermidis en één pasgeborene had Staphylococcus capitis in de bloedkweek. De zesde pasgeborene had een neonatale infectie en tevens hypothermie. De gevonden S. epidermidis in de bloedkweek zou ook veroorzaakt kunnen zijn door contaminatie. Echter, deze pasgeborene had ook klinische symptomen passend bij een sepsis. Bij deze zes pasgeborenen met early onset sepsis was het laatst gemeten CRP in het maternale serum maximaal 50 mg/l en varieerde het leukocytenaantal tussen de 9,8 en 25,8∙109/l. We zagen geen effect van het antepartum gebruik van antibiotica op het optreden van sepsis. De gemiddelde waarden van CRP, leukocytenaantal en temperatuur van moeders met een kind met een klinische infectie worden weergegeven in Tabel 2. Figuur 2A en 2B tonen de ROC curven voor het CRP en leukocytenaantal. De ‘area under the curve’ (AUC) voor het CRP en leukocytenaantal bij de diagnose van een klinische infectie bedraagt 0,61 en 0,62, respectievelijk. Figuur 3 toont de ROC curve voor de laatst gemeten temperatuur voor de bevalling in een vergelijkbare plot als de curven voor het CRP en leukocytenaantal. De AUC is 0,61, en er is geen duidelijk afkappunt voor de maternale temperatuur bij de diagnose neonatale sepsis. Figuur 2a. ROC-curve van CRP.

We bestudeerden bijna 300 vrouwen met PROM met een amenorroeduur tussen 26 en 42 weken. Bij de zes pasgeborenen met early onset sepsis was het laatst gemeten CRP voor de bevalling maximaal 50 mg/l en varieerde het leukocytenaantal tussen de 9,8 en 25,8∙109/l. In de ROC analyse van CRP en leukocytenbepaling bij de voorspelling van een klinische infectie, was de AUC slechts 0,61 en 0,62, respectievelijk. Een mogelijke beperking van deze studie is het retrospectieve karakter. In deze studieperiode zijn de waarden van het CRP en leukocytenaantal mogelijk gebruikt om te beslissen de baring in te leiden of om tocolyse te stoppen. Hoewel het exacte aantal patiënten bij wie dit het geval zou kunnen zijn niet bekend is, denken we niet dat dit grote gevolgen heeft voor onze resultaten. Een andere beperking is mogelijk de subjectiviteit van de term ‘klinische infectie’. Symptomen die voor de ene arts duidelijk passen bij een klinische infectie, kunnen voor de andere arts symptomen zijn die passen bij een andere diagnose of oorzaak. We hebben geprobeerd dit te voorkomen door een lijst te maken van mogelijke symptomen passend bij een infectie (zoals tachypneu, voedingsproblemen, hypothermie). Indien geen andere verklaring voor deze symptomen werd gevonden, werd het klinisch beeld geduid als ‘passend bij een infectie’. De diagnose klinische infectie werd onafhankelijk van de waarde van het CRP en/of leukocytenaantal gesteld. Van de 386 geïncludeerde patiënten was bij 56 vrouwen het CRP en het leukocytenaantal niet gemeten. Als gevolg van de retrospectieve studieopzet, is het mogelijk en zelfs waarschijnlijk dat niet alle gegevens bekend zijn. Het is mogelijk dat sommige patiënten contracties hadden en bevallen zijn voordat de gewenste parameters gemeten konden worden. Het missen van deze waarden gebeurde eerder at random dan systematisch. Het feit dat de waarde van de CRP concentratie en het leukocytenaantal bekend waren bij de arts, heeft mogelijk gezorgd voor bias. Echter, de volledige afwezigheid van een verband tussen het CRP en het leukocytenaantal aan de ene kant en het optreden van een sepsis aan de andere kant kan niet volledig verklaard worden door deze bias. Aangezien dit een retrospectieve studie betrof met beperkte middelen, hebben we voorafgaand aan de studie geen power berekening gedaan, maar ervoor gekozen om gegevens te verzamelen over een periode van 2003 tot 2006, aangezien

11

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

Eenlingen (%) Tweelingen (%) Positieve vaginale kweek (%) Vrouwen die roken (%)

287 12 123 27

(96,0) (4,0) (41,1) (9,0)

6 0 5 1

(100,0) (0,0) (83,3) (16,7)

w = weken, d = dagen

Figuur 2b. ROC-curve van leukocyten.

Figuur 3. Gecombineerde ROC-curves van CRP, leukocyten en maternale temperatuur.

dit binnen onze mogelijkheden viel. Slechts enkele studies over diagnostische waarde rapporteren hun overwegingen met betrekking tot de sample size12. Een post hoc power berekening toonde dat een populatie van 47 gevallen met een verdenking op een infectie groot genoeg was om met 95% zekerheid uit te sluiten dat de sensitiviteit van ofwel het CRP ofwel het leukocytenaantal hoger was dan 64%.

12

Onderzoeken

Dit is voldoende om te concluderen dat de test niet zinvol is om uit te voeren in de klinische praktijk. Op dezelfde manier bleek dat de specificiteit een maximum zou hebben van 56%. Eerder uitgevoerde studies onderzochten de voorspellende waarde van het CRP en het leukocytenaantal bij patiënten met PROM met betrekking tot chorioamnionitis. Hierbij werden tegenstrijdige resultaten gevonden, maar over het algemeen bleek het CRP geen voorspellende waarde te hebben bij het vroeg diagnosticeren van chorioamnionitis. Alleen Hirsch et al. bestudeerden de relatie tussen CRP bepaling en neonatale infectie en stelden dat het CRP mogelijk helpt om het risico op een infectie te bepalen, met name indien er sprake is van dysmaturiteit5. Thans wordt in verschillende multicenter onderzoeken gekeken naar de effectiviteit van het inleiden van de baring vergeleken met expectatief beleid bij vrouwen met premature PROM4-13. In de PPROMEXIL studie worden het CRP gehalte en het leukocytenaantal in maternaal serum gemeten. De resultaten van deze studie zorgen mogelijk voor nieuwe inzichten in de waarde van het bepalen van CRP en het leukocytenaantal in maternaal serum. Omdat we geen bewijs hebben gevonden dat het bepalen van CRP en het leukocytenaantal bij vrouwen met PROM zinvol is bij het voorspellen van een neonatale infectie, is onze aanbeveling om deze parameters niet routinematig te meten bij vrouwen met PROM. Deze parameters zouden ook niet gebruikt moeten worden bij de beslissing om de baring in te leiden of om een expectatief beleid te handhaven. Andere factoren, zoals foetale tachycardie, riekend en/ of groen gekleurd vruchtwater en maternale koorts zijn mogelijk betere voorspellers voor een intra-uteriene infectie. Op basis van onze studie concluderen we dat bij vrouwen met PROM, het CRP en het aantal witte bloedcellen in maternaal serum, slechte voorspellers zijn van neonatale infectie. Derhalve dienen deze parameters niet routinematig bepaald te worden bij vrouwen met PROM.

Bronvermelding Dit artikel is eerder gepubliceerd in Am J Perinatol 2010; 27: 543-7.

Literatuur 1. Modena AB, Kaihura C, Fieni S. Prelabour rupture of the membranes: recent evidence. Acta Biomed 2004; 75(1 Suppl 1): 5–10. 2. Neerhof MG, Cravello C, Haney EI, Silver RK. Timing of labor induction after premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 349–52. 3. Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm premature rupture of membranes: is there an optimal gestational age for delivery? Obstet Gynecol 2005; 105: 12–7. 4. van der Ham DP, Nijhuis JG, Mol BW, et al. Induction of labour versus expectant management in women with preterm prelabour rupture of membranes between 34 and 37 weeks

(the PPROMEXIL-trial). BMC Pregnancy Childbirth 2007; 7: 11. 5. Hirsch W, Koppitz D, Morack G, Gerhardt C. [C-reactive protein in the maternal serum and risk of fetal infection in premature rupture of the fetal membranes and threatened premature labor]. Zentralbl Gynakol 1989; 111: 1411–6. 6. Salzer HR, Genger H, Muhar U, Lischka A, Schatten C, Pollak A. C-reactive protein: an early marker for neonatal bacterial infection due to prolonged rupture of amniotic membranes and/or amnionitis. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: 365–7. 7. Farb HF, Arnesen M, Geistler P, Knox GE. C-reactive protein with premature rupture of membranes and premature labor. Obstet Gynecol 1983; 62: 49–51. 8. Trochez-Martinez RD, Smith P, Lamont RF. Use of Creactive protein as a predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a systematic review. BJOG 2007; 114: 796–801. 9. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: CD001058. 10. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2–8. 11. Bossuyt PM, Reitsma J; BStandards for Reporting of Diagnostic Accuracy. The STARD initiative. Lancet 2003; 361: 71. 12. Bachmann LM, Puhan MA, ter Riet G, Bossuyt PM. Sample sizes of studies on diagnostic accuracy: literature survey. BMJ 2006; 332: 1127–9. 13. Morris JM, Roberts CL, Crowther CA, Buchanan SL, HendersonSmart DJ, Salkeld G. Protocol for the immediate delivery versus expectant care of women with preterm prelabour rupture of the membranes close to term (PPROMT) Trial [ISRCTN44485060]. BMC Pregnancy Childbirth 2006; 6: 9.

Onderzoeken

Kindermishandeling mogelijk gemist door onvoldoende informatieverzameling op de Spoedeisende hulp Auteurs I. Verbeek, semi-arts kindergeneeskunde*, J.P.F. van der Sluijs-Bens, kinderarts, G.D. Slooter, chirurg, R. Willems, kinderverpleegkundige, W.E. Tjon A Ten, kinder-MDL arts

Samenvatting In deze prospectieve studie wordt nagegaan of de rapportage van kinderen die zich presenteren met een fractuur op de Spoedeisende hulp (SEH), adequate informatie bevat om kindermishandeling uit te sluiten én of structureel gebruik van de sputovamolijst en gestructureerde beoordeling van de röntgenfoto’s, het aantal verdenkingen op kindermishandeling doet toenemen. Kinderen jonger dan 13 jaar met een fractuur op de SEH van het Máxima Medisch Centrum Veldhoven, werden geïncludeerd. Vier onafhankelijke, geblindeerde observers beoordeelden de SEH-verslagen op adequaatheid van rapportage. Zij bekeken of voldoende informatie was verzameld om kindermishandeling uit te sluiten. Voor ieder kind werd vervolgens de uitgebreide sputovamolijst ingevuld. Ontbrekende gegevens werden telefonisch opgevraagd bij de verzorgers van alle kinderen. Röntgenbeelden werden herbeoordeeld door een traumatoloog met in gedachten het oorzakelijk trauma en tijdstip. Op basis van deze aanvullende informatie beoordeelden de observers of kindermishandeling de oorzaak van de fractuur kon zijn. De uitkomsten werden vergeleken met de conclusie van de arts op de SEH. In totaal werden 160 kinderen geïncludeerd. In 21% van de gevallen was de informatie in het SEH-verslag inadequaat om kindermishandeling uit te sluiten. Van 145 kinderen waren aanvullende gegevens beschikbaar. Op basis hiervan was er bij 16 kinderen een verdenking van mishandeling. Op de SEH werd echter slechts bij 2 kinderen een verdenking van mishandeling gerapporteerd. Geconcludeerd kan worden dat een groot percentage SEH-verslagen onvoldoende informatie bevatte om kindermishandeling uit te sluiten. Structureel gebruik van de sputovamolijst en kritische beoordeling van de biomechanica van de fractuur leidt tot een significante toename van het aantal verdenkingen op kindermishandeling.

Trefwoorden kindermishandeling, sputovamo, SEH

Inleiding In Nederland worden jaarlijks naar schatting 100.000 tot 160.000 kinderen tussen de 0-18 jaar mishandeld of verwaarloosd, van wie er vijftig overlijden1. Uit de registratie van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) blijkt echter dat in 2010 slechts 18.076 onderzoeken naar kindermishandeling zijn gedaan (AMK-registratie 2010). Herkenning is moeilijk, maar essentieel, gezien de grote kans op herhaling met ernstige gevolgen voor de verdere ontwikkeling van het kind2. Het letsel van kinderen die zich presenteren op de SEH, wordt in vijf tot tien procent van de gevallen veroorzaakt door kindermishandeling3. Fracturen zijn de tweede meest voorkomende vorm van letsel als gevolg van mishandeling4, echter 21% van de kinderen met een fractuur ten gevolge van mishandeling wordt in eerste instantie gemist5. Door de nieuwe Meldcode Kindermishandeling van de KNMG (2008), waarin ‘spreken tenzij’ het motto is, worden hulpverleners gedwongen meer aandacht te schenken aan mishandeling als mogelijke oorzaak van het letsel. Door

deze gedachte structureel in het professionele handelen op te nemen, wordt signalering van kindermishandeling een eerste stap in de aanpak van dit probleem. Uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar de signalering van kindermishandeling op de SEH6 blijkt dat er een sterke verbetering gaande is in de ziekenhuizen. Hoewel slechts drie van de negentig ziekenhuizen in 2009 voldeden aan alle voorwaarden om kindermishandeling adequaat te signaleren, wordt in 88% van de ziekenhuizen reeds gewerkt met signaleringsprotocollen gebaseerd op de sputovamolijst ter herkenning van kindermishandeling (tabel 1)6. Onbekend is of de signaleringsprotocollen structureel en op een juiste manier worden gebruikt door het medisch personeel en of een goede uitvoering leidt tot een toename van het aantal verdenkingen van kindermishandeling. Sinds de nieuwe meldcode wordt er een evidente stijging waargenomen van het aantal (terechte) AMK-meldingen gedaan door ziekenhuizen in de afgelopen jaren (AMK registratie 2010). In deze prospectieve studie wordt nagegaan hoe de

Correspondentie: [email protected] * thans werkzaam als ANIOS in St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg

13

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

14

Onderzoeken

Tabel 1. Sputovamolijst Wat is de oorzaak van de fractuur? Hoe is de fractuur ontstaan? Hoeveel tijd is er verstreken tussen het oorzakelijk trauma en presentatie op de SEH? Waar is de fractuur ontstaan? Waren er getuigen van het ongeval? Is er sprake van andere verwondingen? Is het kind eerder gezien in verband met verwondingen? Is het kind in andere ziekenhuizen bekend i.v.m. fracturen/ verwondingen? Is de fractuur consistent met de ontwikkelingsstatus van het kind?

signalering van kindermishandeling op de SEH van het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven verloopt. Bekeken wordt of de rapportage voldoende gegevens bevat om kindermishandeling te diagnosticeren, dan wel uit te sluiten bij kinderen die zich op de SEH presenteren met een fractuur. Daarnaast wordt nagegaan of structureel invullen van de sputovamolijst, gecombineerd met adequate beoordeling van de röntgenbeelden, leidt tot een toename in het aantal verdenkingen van kindermishandeling.

Methode

Alle kinderen <13 jaar met een röntgenologisch bewezen fractuur tussen 15-11-2009 en 23-3-2010 werden geselecteerd uit de dagoverzichten van de SEH van het Máxima Medisch Centrum Veldhoven. Het personeel van de SEH was niet op de hoogte van de studie om bias te voorkomen. Kinderen met fracturen ten gevolge van een verkeersongeval werden geëxcludeerd. Op basis van de SEH-verslagen van deze kinderen werd door een van de onderzoekers (I.V.) een datasheet ingevuld, bestaande uit drie delen. In deel 1 werden de demografische gegevens genoteerd, waaronder geslacht, leeftijd en etnische afkomst van het kind, specialisme en functie van de behandelend arts en specifieke kenmerken van de fractuur, zoals welk bot en het type fractuur. De typen fracturen omvatten greenstick-, dwarse-, gecompliceerde-, impactie-, schuine, spiraal-, of verbrijzelingsfracturen. De locatie in het bot werd geclassificeerd als epifysair, metafysair of diafysair. In deel 2 werd genoteerd of de 9 vragen van de sputovamo-lijst wel of niet beantwoord waren in het SEH-verslag. Deel 3 bestond uit de conclusie van de behandelend arts m.b.t. de waarschijnlijkheid van kindermishandeling als oorzaak voor de fractuur. Daarnaast werd bekeken welke actie de arts als gevolg van zijn conclusie had ondernomen (geen actie, melding AMK, overleg). Na het invullen van de datasheets werden de SEH-verslagen bekeken door vier onafhankelijke observers (W.T., J.S., R.W., G.S.). De observers waren allen geblindeerd voor zowel de

15

etnische afkomst van het kind, als voor de gegevens van de behandelend arts en zijn conclusie met betrekking tot de mogelijkheid van kindermishandeling. De observers beoordeelden aan de hand van vijf ja/ nee-vragen of er adequate informatie was verzameld om kindermishandeling te diagnosticeren dan wel uit te sluiten: 1. Is het ontstaan van de fractuur goed verklaard? 2. Is de beschrijving van de fractuur adequaat? 3. Is de documentatie over het ontstaan van de fractuur volledig? 4. Past de fractuur bij de ontwikkelingsstatus van het kind? 5. Is op tijd medische hulp gezocht? Zij concludeerden hieruit of de informatie in het dossier adequaat (alle vijf vragen met ‘ja’ beantwoord), waarschijnlijk adequaat (vier vragen met ‘ja’ beantwoord), niet adequaat (drie vragen met ‘ja’ beantwoord) of volstrekt ontoereikend (minder dan drie vragen met ‘ja’ beantwoord) was. Indien drie of meer observers tot dezelfde conclusie kwamen, werd dit beschouwd als zijnde een goede overeenkomst tussen de observers. Vervolgens werden de verzorgers van alle kinderen telefonisch benaderd door één van de onderzoekers (I.V.) om eventueel ontbrekende informatie aan te vullen (de complete sputovamolijst werd ingevuld). Hiervoor werd toestemming van de Medisch Ethische Toetsingscommissie van het Máxima Medisch Centrum verkregen. Daarnaast werd door een traumatoloog (G.S.) beoordeeld of de fractuur op de röntgenbeelden consistent was met het oorzakelijk trauma en tijdstip. De vier observers beoordeelden op basis van deze aanvullende informatie met betrekking tot de ontstaanswijze en kenmerken van de fractuur of kindermishandeling mogelijk de oorzaak van de fractuur kon zijn. De patiënten werden daarbij ingedeeld in drie groepen op basis van de volgende criteria: 1. Zeker geen kindermishandeling: a) ontstaan van de fractuur goed verklaard, èn b) fractuur past bij ontwikkelingsstatus kind, èn c) eventuele additionele verwondingen passen bij trauma, èn d) op tijd medische hulp gezocht, èn e) type fractuur consistent met het oorzakelijk trauma. 2. Mogelijk kindermishandeling: a) ontstaan van de fractuur niet goed verklaard, en/of b) fractuur past niet bij ontwikkelingsstatus kind, en/of c) evt. additionele verwondingen passen niet bij trauma, en/of d) niet op tijd medische hulp gezocht, en/of e) type fractuur niet consistent met het oorzakelijk trauma. 3. Sterke verdenking kindermishandeling: voldaan aan criteria mogelijke verdenking èn a) eerder gezien i.v.m. kindermishandeling, en/of b) veroorzaker bekent mishandeling, en/of c) fracturen in verschillende stadia van genezing aanwezig, en/of d) diverse fracturen zonder verklaring. Opnieuw beschouwden wij de overeenkomst van de observers als goed, indien drie of meer observers tot dezelfde conclusie kwamen. De uitkomsten werden vergeleken met de conclusie van de behandelend arts op de SEH, waarna werd bepaald of de additionele gegevens leidde tot een toename van het aantal verdenkingen van kindermishandeling (zie flowsheet methode).

Onderzoeken

Tabel 2. Demografische gegevens patiëntenpopulatie (n=160). 162 kinderen met fractuur op SEH

%

2 kinderen fractuur t.g.v. ongeluk

Geslacht Man Vrouw

46,3 53,8 8,1 ± 3,2 1,3 6,9 10,0 29,4 52,5

Leeftijd, gemiddelde ± SD (jaar) < 1 jaar 1-2 jaar 3-4 jaar 5-8 jaar 9-12 jaar

160 kinderen geïncludeerd in de studie

SEH verslag beoordeeld door observers – vraag: Data adequaat? Loss-to-follow-up: 2 kinderen: geen fractuur 12 kinderen: telefonisch niet te bereiken 1 kind: verzorgers spraken geen Nederlands 145 kinderen in de follow-up

Afkomst Nederland Turkije Anders Onbekend

94,4 2,5 2,5 0,6

Ziekenhuisopname Ja Nee

7,5 92,5

Tabel 3. Informatie op de vragen in de sputovamolijst zoals vermeldt in het SEH-verslag (n=160). Aanwezig %

Volledige sputovamolijst + beoordeling röntgenfoto beoordeeld door observers Vraag: kindermishandeling mogelijk?

Figuur 1. Flowsheet methode.

Resultaten

Gedurende de onderzoeksperiode werden er op de SEH 162 kinderen jonger dan 13 jaar met één of meerdere fracturen gezien. Twee kinderen werden geëxcludeerd, omdat hun fracturen het gevolg waren van een verkeersongeval. De overige 160 kinderen werden geïncludeerd in het onderzoek. De demografische gegevens van de kinderen staan vermeld in tabel 2. Negenendertig kinderen werden gezien door de chirurgie (24%), 74 door de SEH-artsen (47%), 22 door de orthopedie (14%), 3 door de pediatrie (2%) en 22 kinderen werden gezien door andere specialismen (13%). Achtentwintig kinderen werden beoordeeld door een ANIOS (18%), 104

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

Oorzaak van de fractuur Ontstaan van de fractuur Tijdsrelatie tussen ontstaan van de fractuur en presentatie op SEH Locatie waar de fractuur is ontstaan Getuigen van het ongeval Andere verwondingen Eerdere verwondingen Bezoek ander ziekenhuis i.v.m. fracturen/verwondingen Fractuur consistent met ontwikkelingsstatus kind

98,8 84,4 48,1 30,6 10,6 20,6 29,4 0,0 3,8

kinderen door een AIOS (65%) en 29 kinderen door een supervisor (17%). Op de SEH werd bij 4 kinderen de verdenking kindermishandeling gerapporteerd (2,5%), waarna verdere actie werd ondernomen. Van de negen vragen die volgens de sputovamolijst altijd gesteld dienen te worden om de oorzaak van de fractuur bij een kind te achterhalen, was de informatie in een groot aantal gevallen niet aanwezig. Documentatie van antwoorden op de vragen was afwezig in 1,3 tot 100% van de gevallen, afhankelijk van de vraag (tabel 3). In 21 ± 9% beoordeelden drie van de vier observers de informatie

16

Onderzoeken

Tabel 4. Adequaatheid van informatieverzameling om kindermishandeling uit te sluiten, dan wel aan te tonen (n=160). % (gemiddelde ± SD) Informatie adequaat Informatie waarschijnlijk adequaat Informatie niet adequaat Informatie volstrekt ontoereikend

43 ± 14 36 ± 7 16 ± 6 5±5

in de SEH-verslagen ontoereikend om kindermishandeling als oorzaak van de fractuur aan te tonen, dan wel uit te sluiten (gemiddelde ± SD, range 11-33%) (tabel 4). In 90% van de gevallen waren tenminste drie observers het met elkaar eens. Vijftien kinderen waren lost to follow-up. Twaalf kinderen konden ondanks herhaaldelijke pogingen telefonisch niet worden bereikt om de ontbrekende informatie van de sputovamolijst te verzamelen. De verzorgers van één kind spraken geen Nederlands en bij twee kinderen werd achteraf door de traumatoloog geconcludeerd dat er geen fractuur was. Van de overige 145 kinderen werd telefonisch de ontbrekende informatie opgevraagd en beoordeelde de traumatoloog de röntgenbeelden. Op basis van de complete sputovamolijst en de beschrijving van de röntgenbeelden, beoordeelden de vier onafhankelijke Tabel 5. Vergelijking conclusie SEH bij intiële presentatie en conclusie observers na verzameling alle data sputovamolijst en herbeoordeling röntgenfoto (n=145). % Bevestigd accidenteel letsel

88

Bevestigd letsel als gevolg van kindermishandeling

1

Mogelijk gemist letsel als gevolg van kindermishandeling

10

Mogelijk valse verdenking van kindermishandeling op SEH

1

observers de mate van verdenking op kindermishandeling. Hierbij kwamen tenminste drie observers tot dezelfde conclusie in 95% van de gevallen. Indien tenminste twee observers op basis van de informatie dachten aan kindermishandeling, werd dit afgegeven als ‘mogelijk kindermishandeling’. In totaal was er bij 16 kinderen een verdenking op kindermishandeling (11%), waarvan één geval sterk verdacht was. Van deze 145 kinderen werd de conclusie van de observers vergeleken met de conclusie van de arts op de SEH. Hierbij werd een toename gezien van 10% in het aantal verdenkingen op kindermishandeling (tabel 5).

17

Discussie

In deze studie werd er slechts bij 2,5% van de kinderen die zich met een fractuur op de SEH presenteerden initieel gedacht aan kindermishandeling. Uit Nederlands onderzoek blijkt 5 tot 10% van de fracturen bij kinderen mogelijk het gevolg zijn van kindermishandeling3. Geen enkele fractuur is echter specifiek voor kindermishandeling, hoewel onder andere rib- en scapulafracturen vaker bij kindermishandeling worden gezien7,8. In deze studie bleek de medische status in 21% van de gevallen onvoldoende informatie te bevatten om kindermishandeling te diagnosticeren of uit te sluiten. Dit percentage is iets beter dan percentages van eerdere studies naar de rapportage van kindermishandeling, waarin 27% tot 39% van de dossiers van kinderen met een fractuur onvoldoende informatie bevatte om kindermishandeling uit te sluiten5,9. De aanwezigheid van signaleringsprotocollen in het Máxima Medisch Centrum lijkt dus een positief effect te hebben op de documentatie. Echter de rapportage met betrekking tot kindermishandeling kan nog worden verbeterd. Structurele uitvoering van de sputovamolijst en herbeoordeling van de röntgenfoto leidden in deze studie tot een toename van het aantal verdenkingen van kindermishandeling van 10%. Een toename van het aantal verdenkingen op kindermishandeling door structureel gebruik van de sputovamolijst werd al eerder aangetoond (23% toename)5. Dat verheldering van de SEH documentatie nuttig is, blijkt uit de getallen van de sputovamobespreking in het Máxima Medisch Centrum. In deze wekelijkse bespreking met verpleegkundigen en artsen van de SEH en de kinderafdeling worden onduidelijkheden in de rapportage besproken en wordt naar aanleiding van de verheldering van informatie eventueel verder actie ondernomen. Acht van de 14 ‘op de SEH mogelijk gemiste gevallen van kindermishandeling’ werden alsnog besproken in deze bespreking. In tweede instantie kregen deze acht kinderen dus alsnog de status van ‘verdacht’. Een toename van 6% in het aantal verdenkingen van kindermishandeling op de SEH door structureel overleg over de signalering op de SEH. Het bovenstaande toont het belang aan van het systematisch verzamelen van gegevens door middel van de sputovamolijst. Deze studie heeft een aantal beperkingen. Ten eerste is in de studie niet gekeken naar de kinderen die zich meldden op de SEH met andere letsels, zoals brandwonden en neurologisch letsel, terwijl ook deze letsels vaak het gevolg zijn van kindermishandeling. Er zijn relatief veel kinderen tussen de 5-12 jaar geïncludeerd (zie tabel 2). Letsel door kindermishandeling komt zeker ook in deze leeftijdsgroep voor, maar vaker bij jonge kinderen. Mogelijk vertekent deze grote groep oudere kinderen de uitkomsten, hoewel dit wel een normale afspiegeling is van de leeftijdsgroepen die op een SEH worden gezien. Ten tweede blijkt uit onderzoek dat kinderen van minderheden een groter risico lopen om slachtoffer te worden van kindermishandeling. De Nederlandse Prevalentiestudie Kindermishandeling vond een drie maal zo hoog percentage allochtone gezinnen in de groep met kindermishandeling als in de algemene bevolking1. Deze uitkomsten komen ook overeen met de AMK-registraties. De toename van kindermishandeling

Onderzoeken

onder minderheden blijkt sterk afhankelijk te zijn van hun sociaaleconomische status. Toch blijft het verhoogde risico van een allochtone achtergrond voor kindermishandeling ook bestaan als gecorrigeerd wordt voor andere risicofactoren, zoals een groter gezin, alleenstaand ouderschap of stiefgezin. De populatie in het verzorgingsgebied van het Máxima Medisch Centrum bestaat voornamelijk uit autochtonen en is geen afspiegeling van de populatie elders in Nederland. De prevalentie van kindermishandeling kan elders hoger zijn, evenals de kans op het missen hiervan. Een laatste beperking van deze studie betreft de blindering. Omdat de leeftijd van het kind en de fractuurkenmerken van belang zijn voor de beoordeling van de mogelijkheid van kindermishandeling, was blindering van de observers hiervoor niet mogelijk. Dit zal waarschijnlijk niet leiden tot bias, aangezien de arts op de SEH ook deze informatie heeft. Zijn conclusie “wel of geen kindermishandeling” wordt dus ook mede bepaald door deze factoren. In deze studie is vastgesteld dat de documentatie in een groot deel van de SEH-verslagen ontoereikend is, maar de onderzoekers konden niet bevestigen of de vragen van de sputovamolijst ook daadwerkelijk onvoldoende aan bod komen in de anamnese. Een andere beperking van deze studie is het feit dat het aantal verdenkingen op kindermishandeling weliswaar toeneemt door het structureel gebruik van de sputovamolijst, maar dat er tijdens de studieperiode slechts één bewezen geval van kindermishandeling was. Deze werd al bij presentatie op de SEH gediagnosticeerd. Of een toename in verdenkingen ook zal leiden tot een toename in bewezen gevallen van kindermishandeling is dus onduidelijk.

5.

6.

7.

8.

9.

ahead of print] Ravichandiran N, Schuh S, Bejuk M, Al-Harthy N, Shouldice M et al. Delayed identification of pediatric abuse-related fractures. Pediatrics 2010; 125: 60-6. Remmen JWM, Varkevisser M. Gebroken arm nog steeds te vaak een ongelukje. Rapport van de Inspectie van de Gezondheidszorg 2009. Loder RT, Feinberg JR. Orthopaedic injuries in children with nonaccidental trauma: demographics and incidence from the 2000 kids’ inpatient database. J Pediatr Orthop 2007; 27: 4216. Worlock P, Stower M, Barbor P. Patterns of fractures in accidental and non-accidental injury in children: a comparative study. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293: 100-2. Ziegler DS, Sammut J, Piper AC. Assessment and follow-up of suspected child abuse in preschool children with fractures seen in a general hospital emergency department. J Paediatr Child Health 2005; 41: 251-5.

Conclusie

Een groot deel van de SEH-verslagen bevat onvoldoende informatie om kindermishandeling uit te sluiten. Door middel van structureel gebruik van de sputovamolijst en een kritische beoordeling van de biomechanica van de fractuur neemt het aantal verdenkingen op kindermishandeling significant toe. Een deel van de mishandelde kinderen wordt op de SEH mogelijk gemist door onvoldoende informatieverzameling.

Bronvermelding

Dit artikel is onlangs ook geaccepteerd in het Tijdschrift voor Kindergeneeskunde.

Literatuur 1.

2. 3.

4.

IJzendoorn MH, Prinzie P, Euser EM et al. Kindermishandeling in Nederland anno 2005. De nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen, 2007. McDonald KC. Child abuse: approach and management. Am Fam Physician 2007; 75: 221-8. Compernolle T. Eerste hulp bij kindermishandeling en het Struisarts-syndroom. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 1996; 64. Clarke NM, Shelton FR, Taylor CC, Khan T, Needhirajan S. The incidence of fractures in children under the age of 24 months In relation to non-accidental injury. Injury; 2011 Sep 19. [Epub

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

18

Onderzoeken

Leercurve voor endoscopische extraperitoneale radicale prostatectomie bedraagt minstens 200 gevallen Auteurs R.A.L. Jacobs, semi-arts urologie, L.M.C.L. Fossion, uroloog

Samenvatting De endoscopische extraperitoneale radicale prostatectomie (EERPE) is een algemeen aanvaarde behandeling voor het gelokaliseerde prostaatcarcinoom (pCa). Wij analyseerden onze ervaring om inzicht te verschaffen in onze leercurve van deze chirurgische behandeling. Retrospectief werden 218 patiënten geanalyseerd die tussen januari 2006 en oktober 2011 een EERPE en, indien geïndiceerd, een endoscopische pelviene lymfeklierdissectie (EPLND) ondergingen. De procedures werden verricht door één uroloog. Preoperatieve, perioperatieve, oncologische en functionele resultaten werden geanalyseerd. Tussen de eerste en laatste 109 patiënten daalde de mediane operatieduur van 285 min. (range 180-430) naar 210 min. (range 120-330) voor EERPE+EPLND en van 240 min. (range 160-364) naar 160 min. (range 105-210) voor EERPE alleen. Het mediane bloedverlies daalde van 700 ml (range 150-4000) naar 300 ml (range 50-3000). Het aantal bloedtransfusies halveerde van zes (5,5%) naar drie (2,8%). Er was één conversie wegens excessief bloedverlies uit de v. iliaca interna. Complicaties traden op bij 45,9% van alle patiënten. Het aantal positieve snijvlakken (PSV) daalde van 42 (38,5%) naar 37 (33,9%). Het percentage continente patiënten één jaar postoperatief steeg van 41,4% naar 52,9%. Continentie werd met een additionele chirurgische incontinentiebehandeling alsnog bereikt bij 70% van de patiënten die persisterend incontinent waren gebleven. Deze studie toont leercurven voor zowel peroperatieve, functionele als oncologische parameters. Na tweehonderd EERPE procedures bereikt men acceptabele resultaten. Dit suggereert dat een hoog volume chirurg kan bijdragen tot kwaliteitsverbetering in de zorg. Het bijhouden van data en periodieke kritische analyse hiervan bevordert eveneens kwaliteit van zorg.

Trefwoorden prostaatcarcinoom, prostatectomie, laparoscopie

Inleiding

De endoscopische extraperitoneale radicale prostatectomie (EERPE) is een algemeen aanvaarde behandeling voor het gelokaliseerde prostaatcarcinoom (pCa)1. Ten opzichte van de open retropubische radicale prostatectomie zijn het bloedverlies, het chirurgisch trauma en de hospitalisatieduur beduidend gereduceerd en is het zicht 12 keer vergroot tijdens de EERPE2. In tegenstelling tot de transperitoneale laparoscopische/ robotische prostatectomie, wordt bij de EERPE de prostaat op een extraperitoneale wijze benaderd. Dit heeft als voordeel dat er theoretisch minder kans bestaat op intra-abdominale complicaties zoals darmletsel, bloedingen, ileus en het lekken van urine in de peritoneaalholte3-5. Daarnaast verschaft deze benadering een directe toegang tot de ruimte van Retzius, waardoor vooral bij obese patiënten of patiënten met abdominale chirurgie in de voorgeschiedenis, deze techniek te verkiezen is3. In het Máxima Medisch Centrum Veldhoven worden vanaf januari 2008 tot op heden patiënten met klinisch gelokaliseerd pCa (cT1-cT2) en, indien geïndiceerd, patiënten met klinisch lokaal gevorderd pCa (cT3) geopereerd met behulp van EERPE. Het doel van deze studie is onze ervaring met deze techniek kritisch te analyseren en inzicht te verschaffen in onze leercurve

van deze complexe minimaal-invasieve behandeling van het prostaatcarcinoom.

Methoden en technieken

Retrospectief analyseerden wij de eerste 218 patiënten die tussen januari 2006 en oktober 2011 een EERPE ondergingen voor klinisch gelokaliseerd of, op indicatie, klinisch lokaal gevorderd pCa. Patiënten werden tot en met december 2008 geopereerd in het Bernhoven Ziekenhuis te Oss (n = 61), waarna vanaf januari 2008 patiënten in het Máxima Medisch Centrum Veldhoven werden geopereerd (n = 157). Alle procedures werden verricht door één dezelfde uroloog en vertegenwoordigen zijn leercurve. Preoperatieve stadiëring werd verricht met PSA-bepaling, rectaal toucher, transrectaal echogeleide prostaatbiopsies en, indien geïndiceerd, een MRI en botscan. Voor de ingreep wordt de patiënt gepositioneerd in dorsale decubitus en in 15 graden Trendelenburg. Na ballondissectie van de ruimte van Retzius wordt een vijf poorts extraperitoneale toegang gecreëerd onder een druk van 12 mmHg (figuur 1a). Een endoscopische pelviene lymfeklierdissectie (EPLND) wordt, indien geïndiceerd conform de EAU richtlijnen, voorafgaand verricht (figuur 1b)6. Vervolgens wordt de prostaat op een

Onderzoeken

antegrade wijze vrijgedissecteerd, zoals oorspronkelijk beschreven door Stolzenburg4. Dit houdt in dat de blaashals ventraal wordt vrij gemaakt van de prostaat, waarna vervolgens de achterzijde van de blaashals wordt los gemaakt. Bij patiënten met een goede preoperatieve erectiele functie wordt er op indicatie posterolateraal van de prostaat, waar de neurovasculaire bundels lopen, uni- of bilateraal intrafasciaal zenuwsparend geopereerd (met behoud van de ‘veil of Aphrodite’). Daarna wordt dorsaal en lateraal van de prostaat verder vrijgeprepareerd, totdat een punt wordt bereikt waarbij alleen nog de puboprostatische ligamenten, het dorsaal vasculaire complex (DVC), urethra en prostaat met elkaar verbonden zijn. Na transsectie van de puboprostatische ligamenten wordt het DVC doorgenomen met behulp van bipolaire coagulatie en harmonische schaar. Hierbij wordt, in tegenstelling tot wat standaard wordt beschreven, geen ligatuur geplaatst ter controle van het DVC. Indien de transsectie van het DVC bloederig is, wordt de extraperitoneale druk verhoogd tot 20 mmHg. Vervolgens wordt de urethra met de schaar scherp doorgenomen (figuur 1c). De prostaat wordt verwijderd via een endobag en na controle van het rectum door middel van een rectaal toucher, wordt een Rocco-stitch geplaatst. Hiermee beoogt men met behulp van de fascia van Denonvilliers een reconstructie van het posterieure aspect van de sfincter te bewerkstelligen7. Tenslotte wordt met een doorlopende sutuur, volgens de Van Velthoven techniek, een waterdichte vesicourethrale anastomose gecreëerd (figuur 1d)8. Een transurethrale katheter wordt achtergelaten gedurende 14 dagen om de anastomose de kans te geven te helen. Daardoor wordt een controle cystogram, alvorens de katheter te verwijderen, overbodig. Deze wordt wel vervaardigd in geval van gecompliceerde patiënten met rectumletsel. Preoperatieve parameters waaronder leeftijd, preoperatieve PSA, Gleason score, geschat prostaatvolume en klinische stadiëring zijn verzameld. De onderzochte perioperatieve parameters betreffen het geschatte bloedverlies, aantal transfusies, operatieduur, hospitalisatieduur en katheterisatie duur. Postoperatieve complicaties zijn retrospectief geëvalueerd en geclassificeerd volgens Clavien-Dindo9. Oncologische uitkomsten als pathologische stadiëring en het aantal positieve snijvlakken zijn tevens geanalyseerd. Tenslotte is aan de hand van poliklinische dossiers gekeken naar het herstel van continentie over een periode van 12 maanden. Continentie wordt gedefinieerd als het gebruik van 0 pads of 1 ‘security pad’ per 24 uur om eventueel minimaal urineverlies op te vangen.

Figuur 1a. Ruimte van Retzius.

Figuur 1b. Resultaat na endoscopische pelviene lymfeklierdissectie (EPLND).

Figuur 1c. Transsectie van de urethra met tip van transurethrale katheter a vue (witte pijl).

Resultaten

Patiëntenkarakteristieken zijn samengevat in tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de patiëntenpopulatie was 64 jaar (range 44-76). De gemiddelde PSA was 13,2 ng/ml (0,87-190) en gemiddelde preoperatieve Gleason score was 6,3 (range 6-10). De gemiddelde prostaatgrootte, welke werd geschat met transrectale echografie, was 39 gram (range 10-136). Er was een klinisch gelokaliseerd pCa bij 189 patiënten: cT1 bij 71 patiënten (32,6%) en cT2 bij 118 patiënten (54,1%). Klinisch lokaal gevorderd pCa (cT3) was aanwezig bij 29 patiënten Figuur 1d. Creëren van de anastomose tussen blaas en urethra volgens de Van Velthoven techniek (witte pijl). (13,3%).

Correspondentie: [email protected]

19

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

20

Onderzoeken

Tabel 1. Preoperatieve patiëntenkarakteristieken (n = 218). range

64,3 13,2 39 6,3

44-76 0,9-190 10-136 6-10

n

%

Klinisch stadium cT1 cT2 cT3

71 118 29

32,6 54,1 13,3

Tabel 2. Perioperatieve resultaten (n = 218).

EPLND Zenuwsparend Bilateraal Unilateraal Bloedtransfusies Conversies

mediaan

range

500 245 171 4 14

50-4000 120-430 105-364 2-56 10-105

aantal

%

147 96 39 57 9 1

67,4 44 40,6 59,4 4,1 0,5

laatste 109 patiënten was 210 min. (range 120-330) en 160 min. (range 105-210) voor respectievelijk EERPE+EPLND en EERPE. De leercurven in figuur 2 tonen de evolutie in operatieduur. Het totaal mediaan bloedverlies was 500 ml (range 504000). Het mediane bloedverlies voor de eerste 109 patiënten was 700 ml (range 150-4000) en 300 ml (range 50-3000) voor de laatste 109 patiënten. De leercurve in figuur 3

21

gemiddelde

range



postoperatief

3 maanden

1 jaar

Gleason score PA Verwijderde lymfeklieren

6-9 1-56



n %

n %

n

6,6 11,8

n

Perioperatieve resultaten zijn samengevat in tabel 2. Van de 218 patiënten ondergingen er 147 (67,4%) simultaan een EPLND en 96 patiënten (44%) werden zenuwsparend Figuur 2. Chronologische evolutie in bloedverlies. geopereerd, waarvan 39 bilateraal (40,6%) en 57 unilateraal (59,4%) zenuwsparend. De mediane operatieduur was 245 min. (range 120-430) voor EERPE+EPLND en 171 min. (range 105-364) voor EERPE alleen. Mediane operatieduur voor de eerste 109 patiënten was 285 min. (range 180-430) voor EERPE+EPLND en 240 min. (range 160-364) voor EERPE alleen. De mediane operatieduur voor de

Geschat bloedverlies (ml) Operatieduur EERPE+EPLND (min) Operatieduur EERPE (min) Hospitalisatie duur (dagen) Katheterisatie duur (dagen)

Tabel 4. Postoperatief herstel van de continentie.

Tabel 3. Pathologische resultaten (n = 218).

gemiddelde Leeftijd (j) PSA (ng/ml) Prostaat gewicht (g) Gleason score bij biopsie

Onderzoeken

Figuur 3. Chronologische evolutie in operatieduur voor EERPE+EPLND en EERPE alleen.

toont de evolutie in het bloedverlies. Er waren zes patiënten (2,8%) met meer dan 2000 ml bloedverlies. Twee van hen hadden een bloeding uit het DVC. Eén van deze patiënten vereiste een extra sutuur door het DVC ter controle van excessief bloedverlies. Negen patiënten (4,1%) kregen per- of posteroperatief een bloedtransfusie met een gemiddeld aantal packed cells van 2,9 (range 1-6). Het aantal patiënten dat een

%

Pathologisch stadium pTx 2 0,9 pT2a 16 7,3 pT2b 15 6,9 pT2c 118 54,1 pT3a 39 17,9 pT3b 27 12,4 pT4 1 0,5 Positieve lymfeklieren 11 7,5 PSV totaal 79 36,2 PSV apicaal 42 19,3 PSV pT2 37 24,8 PSV pT3 41 62,1 PA: pathologie, PSV: positieve snijvlakken

transfusie ontving halveerde van zes (5,5%) naar drie (2,8%) tussen de eerste en laatste 109 patiënten. Bij één patiënt was conversie naar een open procedure op het einde van de procedure noodzakelijk wegens excessief bloedverlies (3000 ml) uit de vena iliaca interna, welke werd beschadigd tijdens de EPLND. Mediane katheterisatie duur was 14 dagen (10-105) en mediane hospitalisatieduur was 4 dagen (range 2-56). Tabel 3 toont de pathologische data. Het gemiddeld aantal verwijderde lymfeklieren tijdens EPLND was 11,8 (range 1-56). De gemiddelde pathologische Gleason score was 6,6 (range 6-9). Bij 2 patiënten (0,9%) was er sprake van een pTx tumor. In 68,3% van de prostaatpreparaten was er sprake van een pT2 tumor. Bij 30,3% van patiënten was er sprake van een pT3 tumor. Bij één patiënt (0,45%) was er sprake van een pT4 tumor. Positieve snijvlakken (PSV) waren aanwezig bij 36,2% van alle patiënten. Bij de eerste 109 procedures betrof het aantal PSV 42 (38,5%). Bij de laatste 109 procedures was het aantal PSV 37 (33,9%). Van alle pT2 en pT3 tumoren hadden respectievelijk 24,8% en 62,1% PSV. Het percentage PSV voor pT2 tumoren daalde van 28.8% in de eerste groep naar 21% in de laatste groep 109 patiënten. Voor pT3 tumoren steeg het percentage PSV van 61,8% naar 62,5% tussen de eerste en laatste 109 patiënten. PSV waren apicaal gelokaliseerd bij 53,2% van alle tumoren met PSV. Bij 11 patiënten (7,5%) was er bewijs van lymfekliermetastasen bij histopathologische analyse. Van deze patiënten waren er drie geclassificeerd als pT2, zeven als pT3 en één als pT4. Het herstel van continentie is weergegeven in tabel 4.

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

%

Totale populatie (n=218) Continent 11 5,5 Incontinent 188 94,5 Missing 19

43 22,3 150 77,7 25

77 46,1 90 43,9 51

Eerste 109 patiënten Continent 5 4,7 Incontinent 101 95,3 Missing 3

21 20,8 90 79,2 8

41 41,4 58 58,6 10

Laatste 109 patiënten Continent 6 6,5 Incontinent 87 93,5 Missing 16

22 23,9 70 76,1 17

36 52,9 32 47,1 41

Rocco stitch n=49 Continent 5 15,2 Incontinent 28 84,4 Missing 16

12 37,5 20 62,5 17

-

Postoperatief, na verwijdering van de transurethrale katheter, konden in de totale studiepopulatie gegevens over continentie van 199 patiënten (91,1%) worden geëvalueerd. Van dit aantal rapporteerden 11 patiënten (5,5%) behoud van continentie. Drie maanden postoperatief konden gegevens over continentie van 193 patiënten (88,5%) worden geëvalueerd. Van dit aantal rapporteerden 43 patiënten (22,3%) continent te zijn. Eén jaar postoperatief konden in de totale studiepopulatie gegevens over continentie van 167 patiënten (76,6%) worden geëvalueerd. Van dit aantal rapporteerden 77 patiënten (46,1%) herstel van continentie. In tabel 4 staan de resultaten betreffende continentie, uitgesplitst in de eerste en laatste 109 patiënten (leercurve). Van de eerste 109 patiënten was één jaar postoperatief 41,4% continent. In de groep van de laatste 109 patiënten rapporteerden 36 patiënten (52,9%) continent te zijn. Het relatief grote aantal missende waarden één jaar postoperatief (n = 41) in deze laatste groep heeft te maken met het nog niet bereiken van de postoperatieve meetmomenten door een groot deel van de patiënten. De laatste 49 patiënten (22,5%) van de totale populatie ondergingen een Rocco stitch. Dit is een posterieure reconstructie van de urethra die volgens de internationale literatuur bijdraagt aan herstel van continentie7. Drie maanden postoperatief konden gegevens over herstel van continentie van 32 patiënten (65,3%) uit deze groep worden geëvalueerd. Van dit aantal rapporteerde 12 patiënten (37,5%) continent te zijn.

22

Onderzoeken

Tabel 5. Postoperatieve complicaties volgens Clavien-Dindo9. Clavien gradering n %

totaal aantal patiënten n %

Vroege complicaties (<30 dagen) Graad I 12 Hematoom rectovesicaal 1 0,45 Lekkage anastomose/urinoom 7 3,2 Ileus 2 0,9 Pararectaal abces 1 0,45 Neuropraxie nervus obturatorius 1 0,45

5,5

Graad II Rectumletsel peroperatief 5 2,3 overhecht Orchido-epididymitis 5 2,3 Wondinfectie 1 0,45 Koorts eci 5 2,3 Koorts bij positieve kweek 1 0,45 redon drain Diep veneuze trombose 2 0,9 Longembolie 1 0,45 Bloedtransfusie 5 2,3 Pneumonie 3 1,4

28

Graad III Symptomatische lymfocoele 29 19,7 (van de 147 patiënten met EPLND) Abces extraperitoneaal (Retzius) 1 0,45 Rectumletsel waarvoor 4 1,8 tijdelijk stoma Hematoom/bloeding 2 0,9 Vesicorectale fistel 1 0,45 Retentie 3 1,4 Wondabces 2 0,9 Hydronefrose 2 0,9 Strengileus 1 0,45 Lekkage anastomose 1 0,45 (iatrogeen)

46

21,1

Graad IV Sepsis na rectumletsel 2 0,9 Hemodynamische instabiliteit 1 0,45

3

1,4

8

3,7

3

1,4

Late complicaties (>30 dagen) Graad II Diep veneuze trombose 2 0,9 Hypogastrisch of 6 2,8 penoscrotaal oedeem Graad III Blaashals strictuur 3 1,4

23

12,8

Eén jaar postoperatief waren 90 patiënten (41,3%) nog steeds incontinent. Van dit aantal kwamen 46 patiënten in aanmerking voor een incontinentiebehandeling wegens subjectief onacceptabel urineverlies. Zeventien patiënten werden verwezen voor een Invance male sling, 19 patiënten voor een Argus male sling en 9 patiënten voor een artificiële urinaire sfincter. Retrospectief waren gegevens over herstel van continentie beschikbaar voor 20 patiënten (43,5%). Na deze behandeling werd continentie bereikt bij 14 patiënten (70%) en bleven 6 patiënten (30%) incontinent. Postoperatieve complicaties zijn samengevat in tabel 5. Er zijn geen patiënten overleden in de postoperatieve periode. Bij 100 patiënten (45,9%) trad een complicatie op in het postoperatieve beloop. We maakten een verdeling in vroegtijdige complicaties (<30 dagen postoperatief) en laattijdige complicaties (> 30 dagen postoperatief) gerelateerd aan de ingreep. Van alle patiënten met een complicatie binnen 30 dagen had 5,5% een Clavien graad I complicatie. Clavien graad II, III en IV complicaties waren aanwezig bij respectievelijk 12,8%, 21,1% en 1,4% van alle patiënten. Late complicaties traden op bij 11 patiënten, waarvan 8 patiënten (3,7%) met Clavien graad II en 3 patiënten (1,4%) met Clavien graad III.

Discussie Leercurve

De endoscopische extraperitoneale radicale prostatectomie is een technisch complexe procedure waarbij bijzondere bekwaamheid in laparoscopische vaardigheden een vereiste is. De leercurve van de EERPE is dan ook lang2,10,11. De literatuur is echter niet éénduidig over het aantal procedures dat verricht moet worden om acceptabele bekwaamheid in de techniek te bereiken10. Voor verschillende klinische parameters worden leercurven gerapporteerd. Aangetoond is dat er vooral voor conversies naar open procedures, complicaties, bloedverlies, transfusies en operatieduur leercurven bestaan2,10. De resultaten uit deze studie bevestigen dit gegeven. Het mediaan geschatte bloedverlies van de 218 patiënten in deze studie was 500 ml (range 50-4000). Bekijkt men het bloedverlies over de tijd, zoals aangegeven in figuur 2, dan blijkt dat er inderdaad een leercurve is. Dit wordt ook geïllustreerd door het feit dat het mediaan geschatte bloedverlies van de eerste 109 patiënten 700 ml (range 150-4000) bedraagt en dat van de laatste 109 patiënten 300 ml (range 50-3000). Zelfs na 218 patiënten lijkt er nog een dalende trend te zijn. Simultaan zien we het aantal patiënten dat een transfusie nodig heeft tussen de eerste en laatste 109 patiënten halveren van zes (5,5%) naar drie (2,8%). Onze resultaten betreffende bloedverlies en perioperatieve transfusiebehoefte komen overeen met resultaten van andere laparoscopische series uit de literatuur11,12. Bloedverlies in andere studies over de laparoscopische radicale prostatectomie varieert tussen 200390 ml en transfusiepercentages van 1-5% zijn gerapporteerd12. De mediane operatieduur voor de eerste 109 patiënten was 285 minuten (range 180-430) voor EERPE+EPLND en 240 minuten (range 160-364) voor EERPE alleen. In de laatste 109

Onderzoeken

patiënten ziet men een daling in de mediane operatieduur, te weten 210 min. (range 120-330) voor EERPE+EPLND en 160 min. (range 105-210) voor EERPE alleen (figuur 3). Dit is de tweede belangrijke leercurve. Ook onze resultaten betreffende operatieduur komen overeen met resultaten van andere studies11,12. Mede dankzij de opleiding en ervaring van de operateur trad er in onze studie slechts één conversie (0,5%) op. In de literatuur variëren de percentages voor conversie naar een open procedure tussen de 0% en 20%.10 Bovenstaande illustreert dat ervaring van de operateur een belangrijke bepalende factor is voor de peroperatieve uitkomsten. Deze verbeteren naarmate het aantal uitgevoerde procedures toeneemt.

Continentie De leercurve lijkt ook van invloed te zijn op onze resultaten betreffende continentie. De invloed van de leercurve op behoud van continentie is ook al eerder gerapporteerd door anderen13. Onze resultaten tonen dat in de groep van de eerste 109 patiënten 41,4% continent is één jaar postoperatief. Voor de laatste 109 patiënten bedraagt dit percentage 52,9%. Het is echter moeilijk om onze percentages te vergelijken met resultaten van anderen in verband met de vele gebruikte definities voor continentie. Daarnaast wordt de mate van incontinentie door iedere patiënt anders ervaren in termen van hinder, kwaliteit van leven en frequentie in pad wissel14. Willen we onze resultaten toch vergelijken dan kunnen we stellen dat onze continentiepercentages aan de lage kant zijn maar dat ze binnen de range van resultaten van anderen vallen. Zo rapporteren Ficarra et al. in hun systematische review continentiepercentages variërend van 48% tot 95% na 12 maanden, ongeacht welke laparoscopische benadering wordt gehanteerd12. De laatste 49 patiënten van deze serie ondergingen een Rocco stitch, met als intentie het herstel van continentie te verbeteren. Van deze groep waren drie maanden postoperatief gegevens over herstel van continentie van 32 patiënten (65,3%) bekend. Twaalf patiënten (37,5%) rapporteerden continent te zijn. Dit is een verbetering in herstel van continentie van 16,7% t.o.v. de eerste 109 patiënten en 13,6% t.o.v. de laatste 109 patiënten drie maanden postoperatief. Dit ondersteunt het gegeven dat de Rocco stitch zou bijdragen aan een sneller herstel van de continentie7. Van de patiëntengroep die één jaar postoperatief nog steeds incontinent was, werden er 49 patiënten doorverwezen voor een aanvullende continentiebehandeling in de vorm van een male sling of artificiële urinaire sfincter. Zeventig procent van de patiënten waarvan continentiegegevens beschikbaar waren, bereikte uiteindelijk continentie. Dit zijn veelbelovende resultaten en we verwachten dan ook dat met het groeiend aantal mogelijkheden voor de behandeling van mannelijke incontinentie deze percentages verder zullen toenemen. Door het hanteren van bepaalde technieken zoals de Rocco stitch, maar zeker ook het verder verfijnen van de operatieprocedure en toename van onze ervaring/leercurve,

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

verwachten wij dat ons percentage continente patiënten één jaar postoperatief in de toekomst zal toenemen. Ook het gebruik van additionele incontinentiebehandelingen in geval van persisterende incontinentie, zal hiertoe verder bijdragen. Men dient zich hierbij echter te realiseren dat een bijkomende ingreep in dat geval vereist is.

Oncologische uitkomsten Het percentage PSV na laparoscopische radicale prostatectomie varieert in de literatuur van 11% tot 50%12. In onze studie waren PSV aanwezig bij 36,2% van alle patiënten, hetgeen betekent dat ons percentage PSV vergelijkbaar is met andere studies. Daarnaast toont het percentage PSV een dalende trend wanneer vergeleken wordt tussen de eerste en laatste 109 patiënten; respectievelijk 38,5% en 33,9%. Dit wordt ook bevestigd door andere studies, want naast leercurven voor perioperatieve parameters tonen studies ook dat het percentage PSV daalt wanneer de ervaring van de operateur toeneemt16,17. In de literatuur varieert het percentage PSV tussen de 4,7% en 30,2% voor pT2 tumoren en tussen de 30% en 71% voor pT3 tumoren12,15. In onze studie bedroeg het percentage PSV voor pT2 en pT3 tumoren respectievelijk 24,8% en 62,1%. Tussen de eerste en laatste 109 patiënten zien we voor het percentage PSV voor pT2 tumoren een daling van 28,8% naar 21%. Het percentage PSV voor pT3 tumoren blijft echter gelijk, respectievelijk61,8% en 62,5% . We weten dat preoperatieve patiëntenselectie een invloed heeft op de postoperatieve uitkomsten. Zo zijn in onze studie relatief veel cT2 en cT3 tumoren geïncludeerd, aangezien er bewijs bestaat over de effectiviteit van chirurgie voor geselecteerde patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker (cT3)6,18,19. Bij de eerste 109 patiënten waren er 9 patiënten met een cT3 stadium. Bij de laatste 109 patiënten betrof dit aantal 20. Dit verklaart mogelijk ook het niet dalen van het percentage PSV die we voor de pT3 tumoren. De cT1c tumoren worden in ons centrum vaak aangeboden voor alternatieve, weinig ingrijpende behandelingen als HIFU, brachytherapie of active surveillance. In verschillende andere studies zijn daarentegen juist relatief veel cT1c tumoren geïncludeerd3,20. Dit verschil in preoperatieve selectie is een belangrijke bias en verklaart ook de verschillen tussen studies in postoperatieve uitkomsten als percentage PSV, maar zeker ook de verschillen met betrekking tot complicaties en functionele resultaten. Het is dan ook moeilijk om onze resultaten met anderen te vergelijken. Dit wordt verder bemoeilijkt indien de gegevens over preoperatieve patiëntenselectie niet worden vrijgegeven. Uiteraard is het belangrijk om op de lange termijn te bekijken of onze PSV klinische consequenties hebben. Daarbij veronderstellen we dat, doordat wij met bipolaire coagulatie en harmonische schaar hebben gewerkt, bij een deel van de patiënten de PSV mogelijk zijn gecoaguleerd en klinisch niet relevant zullen zijn. Het is belangrijk om specifiek de lengte van het PSV te bekijken aangezien dat dit een belangrijke prognostische factor is in het ontstaan van biochemisch recidief21.

24

Onderzoeken

Daarnaast zal in een klein deel van de patiënten het PSV weinig relevant zijn omdat deze patiënten lymfekliermetastasen (n = 3) bleken te hebben, welke prognostisch veel belangrijker zijn. Lange termijn resultaten dienen hierover nog duidelijkheid te verschaffen.

Complicaties In deze studie hebben we een gedetailleerd overzicht van de complicaties van de eerste 218 procedures getoond. Binnen 30 dagen postoperatief was er bij 17,3% van de patiënten een Clavien graad I of II complicatie. Clavien graad III en IV complicaties traden op bij 22,5% van de patiënten. Dertig dagen postoperatief was er bij 3,7% een Clavien graad II en bij 1,4% van Clavien graad III. In vergelijking met andere studies komen onze percentages voor Clavien I en II overeen. Met het percentage voor Clavien III zitten we echter aan de hoge kant. Van deze klasse complicaties blijkt dat de symptomatische lymfocoeles (19,7%) het grootste deel voor hun rekening nemen. De lymfocoele (LC) is een belangrijke complicatie die vaak optreedt na een EERPE+EPLND. Aangetoond is dat het postoperatief actief opsporen van LC met echografie een incidentie van 27% oplevert22. Incidentiecijfers voor symptomatische LC, waarvoor punctie/ drainage of zelfs chirurgie is vereist, variëren tussen de 3% en 14% en zijn afhankelijk van de uitgebreidheid van de EPLND23. Het feit dat onze studie een hoog percentage symptomatische LC kent, is te verklaren door het grote aantal verrichte lymfeklierdissecties. Door de EAU richtlijnen streng te volgen ondergingen er in onze studie 147 patiënten (67,4%) een uitgebreide EPLND waarbij een gemiddeld aantal lymfeklieren van 11,8 werd verwijderd. Dit percentage is hoog in vergelijking met andere series, mede door de verschillen in preoperatieve patiëntenselectie1,3. Het verrichten van een uitgebreide EPLND conform de EAU richtlijnen is echter belangrijk om tot een adequate stadiëring te komen en lijkt ook invloed te hebben op de overleving van de patiënt, afgezien of de klieren zijn aangetast of niet24. We realiseren ons dat een uitgebreide EPLND duidelijk van invloed is op de operatieduur en het optreden van complicaties. Elf patiënten (5%) in deze studie hadden een rectumletsel. In de literatuur worden incidentiecijfers voor rectumletsel variërend van 0,3% tot 8% gerapporteerd25,26. Een mogelijke verklaring voor het feit dat ons percentage rectumletsels aan de hoge kant ligt, is dat wij ook vijf rectumletsels rapporteren die peroperatief overhecht zijn en vervolgens in de postoperatieve periode enkel behandeld zijn met antibiotica. Dit is daarom een complicatie die in principe geclassificeerd wordt als Clavien II. De Clavien-Dindo classificatie heeft echter geen score voor peroperatieve complicaties, waardoor dergelijke rectumletsels in andere studies mogelijk niet zijn gerapporteerd. Daarnaast dienen we ons af te vragen of het relatief hoge percentage T3 tumoren in deze studie een verklaring zou kunnen zijn voor het optreden van de rectumletsels. Men zou zich kunnen voorstellen dat een lokaal gevorderd pCa een moeilijkere dissectie kent dan een gelokaliseerd pCa en daardoor geassocieerd is met een hogere kans op rectumletsel.

25

Onderzoeken

Toekomstperspectief Voor een betere preoperatieve patiëntenselectie is adequate preoperatieve stadiëring een vereiste. Vandaag de dag kampen we nog steeds met problemen van onderstadiëring in de diagnostische fase bij prostaatkanker op drie niveaus. Bij vergelijking van de preoperatieve pathologie van de prostaatbiopsies met het postoperatieve, definitieve pathologieverslag van het prostaatpreparaat, stellen we een onderstadiëring van de Gleason score vast in 30,4% van de patiënten. Dit is reeds uitvoerig beschreven in de literatuur27. We hopen dat uniformering van de pathologische verslaglegging in de toekomst dit percentage kan reduceren. Tevens blijken de huidige nomogrammen, die we gebruiken voor het inschatten van het risico op extracapsulaire groei en/of lymfekliermetastase, niet van toepassing te zijn op ieders patiëntenpopulatie. Daarom pleiten we voor het ontwikkelen van nomogrammen per centrum. Een derde doelstelling ligt op het gebied van de beeldvorming. De MRI betekent een duidelijke vooruitgang in vergelijking met de CT op gebied van sensitiviteit voor de detectie van tumorlokalisatie en extracapsulaire groei bij prostaatkanker6. We verwachten echter dat de MRI in de nabije toekomst kwalitatief nauwkeuriger wordt. Daarnaast zullen toepassingen waarbij de beeldvorming peroperatief kan worden geprojecteerd op de tumorlocatie, ons mede helpen om het percentage PSV te reduceren.

Conclusie

De resultaten van onze eerste 218 patiënten laten zien dat er verschillende leercurven bestaan voor zowel peroperatieve parameters als voor functionele en oncologische parameters. We zijn van mening dat vanaf 200 EERPE procedures acceptabele resultaten kunnen worden behaald. We verwachten dat de resultaten verder zullen verbeteren naarmate de ervaring toeneemt. Om kwaliteit aan de patiënt te garanderen is het dan ook belangrijk om te kiezen voor ‘high volume surgeons’. Daarnaast kunnen we stellen dat het bijhouden van data en periodieke kritische analyse hiervan bijzonder belangrijk is en de kwaliteit van zorg bevordert. Dit is dan ook aan te raden voor elke laparoscopist.

5.

6.

7.

8.

9. 10.

11. 12.

13.

14.

15.

16.

Bronvermelding

Dit artikel is onlangs ook geaccepteerd in het Nederlands Tijdschrift voor Urologie.

17.

Literatuur 1.

2.

3.

4.

Stolzenburg JU, Kallidonis P, Minh D, Dietel A, Häfner T, Dimitriou D, Al-Aown A et al..Endoscopic Extraperitoneal Radical Prostatectomy: Evolution of the Technique and Experience with 2400 cases. J Urol 2009; 23: 1467-72. Liatsikos E, Kyriazis I, Kallidonis P, Do M, Haefner T, Dietel A, Holze S, Ravagan N, Stolzenburg JU. Comments on the Extraperitoneal Approach for Standard Laparoscopic Radical Prostatectomy: What is Gained and What Is Lost? Prostate Cancer 2011; 2011: 150978. Rozet F, Galliano M, Cathelineau X, Barret E, Cathala N, Vallancien G. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: a prospective evaluation of 600 cases. J Urol 2005; 174: 908-11. Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H, König F, Aedtner B, Dorschner W. The endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE):

18.

19.

20.

21.

technique and initial experience. World J Urol 2002; 20: 48-55. Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M, Kallidonis P, Liatsikos EN. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: the University of Leipzig experience of 2000 cases. J Endourol 2008; 22: 2319-25. Heidenreich A , Aus G, Abbou CC, Bolla M, Joniau S, Matveev V, Schmid H-P et al. European Association of Urology. Guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008; 53: 68-80. Rocco B, Gregori A, Stener S, Santoro L, Bozzola A, Galli S, Knez R et al.. Posterior reconstruction of the rhabdosphincter allows a rapid recovery of continence after transperitoneal videolaparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2007; 51: 996-1003. Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis:the single knot method. Urology 2003; 61: 699-702. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of Surgical Complications. Ann Surg 2004; 240: 205-13. Tooher R, Swindle P, Woo H, Miller J, Maddern G. Laparoscopic Radical Prostatectomy for Localized Prostate: A Systematic Review of Comparative Studies. J Urol 2006; 175: 2011-7. Hakimi AA, Feder M, Ghavamian R. Minimally invasive approaches to prostate cancer. A review of the current literature. Urol J 2007;4: 130-7. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, Guazzoni G et al.. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009; 55: 1037-63. Starling ES, Reis LO, Vaz Juliano R, Korkes F, Wanderlei Dos Santos M Jr, Lima Pompeo AC, Tobias-Machado M. Extraperitoneal endoscopic radical prostatectomy: How steep is the learning curve? Overheads on the personal evolution technique in 5-years experience. Actas Urol Esp 2010; 34: 598-602. Cambio AJ, Evans CP. Minimising posoperative incontinence following radical prostatectomy: considerations and evidence. Eur Urol 2006; 50: 903-13. Terakawa T, Miyake H, Tanaka K, Takenaka A, Inoue TA, Fujisawa M. Surgical margin status of open versus laparoscopic radical prostatectomy specimens. Int J Urol 2008; 15: 704-08. Rodriguez AR, Rachna K, Pow-Sang JM. Laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: impact of the learning curve on perioperative outcomes and margin status. JSLS 2010; 14: 6-13. Vickers AJ, Savage CJ, Hruza M, Tuerk L, Koenig P, Martínez-Piñeiro L, Janetschek G, Guillonneau B. The surgical learning curve for laparoscopic radical prostatectomy: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2009; 10: 475-80. Van Poppel H, Goethuys H, Callewaert P, Vanuytsel L, Van de Voorde W, Baert L. Radical prostatectomy can provide a cure for wellselected clinical stage T3 prostate cancer. Eur Urol 2000; 38: 372-9. Hsu CY, Wildhagen MF, Van Poppel H, Bangma CH. Prognostic factors for and ouctome of locally advanced prostate cancer after radical prostatectomy. BJUI 2009; 106: 1536-40. Rassweiler J, Stolzenburg J, Sulser T, Deger S, Zumbé J, Hofmockel G, John H et al.. Laparoscopic radical prostatectomy-the experience of the German Laparoscopic Working Group. Eur Urol 2006; 49: 113-9. Van Oort IM, Bruins HM, Kiemeney LA, Knipscheer BC, Witjes JA, Hulsbergen-van de Kaa CA. The length of positive surgical margins correlates with biochemical recurrence after radical prostatectomy. Histopathology 2010; 56: 464-71.

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

22. Khoder WY, Trottmann M, Seitz M, Buchner A, Stuber A, Hoffmann S, Stief CG, Becker AJ. Management of pelvic lymphoceles after radical prostatectomy: a multicentre community based study. Eur J Med Res 2011; 16: 280-4. 23. Stolzenburg JU, Wasserscheid J, Rabenalt R, Do M, Schwalenberg T, McNeill A, Constantinides C et al.. Reduction in incidence of lymphocele following extraperitoneal radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection by bilateral peritoneal fenestration. World J Urol 2008; 26: 581-6. 24. Joslyn SA, Konety BR. Impact of extent of lymphadenectomy on survival after radical prostatectomy for prostate cancer. Urology 2006; 68: 121–5. 25. Stolzenburg JU, Truss MC, Bekos A, Do M, Rabenalt R, Stief CG, Hoznek A. Does the extraperitoneal laparoscopic approach improve the outcome of radical prostatectomy? Curr Urol Rep 2004; 5: 115-22. 26. Castillo OA, Bodden E, Vitagliano G. Management of rectal injury during laparoscopic radical prostatectomy. Int Braz J Urol 2006; 32: 428-33. 27. Lattouf JB, Saad F. Gleason score on biopsy: is it reliable for predicting the final grade on pathology? BJU Int 2002; 90: 694-98.

26

CAT in ’t bakkie

Beeldspraak Onderzoeken

Een patiënt met een vergrote tong

De diagnostische waarde van klinische meniscustesten bij een verdenking op een meniscuslaesie

Auteurs J. Spierings, arts-assistent interne geneeskunde, dr. L.W. Tick en dr. G. Vreugdenhil, beiden internist

Critical appraisal of a topic (CAT)

Diagnose Macroglossie bij AL amyloidose bij een patiënt met een multipel myeloom

Auteur J.J. Tolk, arts-assistent orthopedie

Een 85-jarige man werd opgenomen ter analyse van macroglossie, niet bloederige diarree en gewichtsverlies. Wij zagen een cachectische man met een niet pijnlijke, fors gezwollen, inhomogene tong (figuur 1). Bloedonderzoek toonde een normocytaire anemie (Hb 7,5 mmol/l, MCV 97 fl).

Trefwoorden macroglossie, amyloidose, multipel myeloom

Achtergrond

Vraagstelling

Jaarlijks treden er zo’n 300.000 knieletsels op in Nederland1. Een klein deel hiervan wordt vanwege persisterende klachten of verdenking op ernstig letsel verwezen naar de tweede lijn. Wanneer bij deze patiënten de verdenking meniscuslaesie rijst, kan klinisch diagnostisch onderzoek aanvullende informatie leveren. De meest gebruikte tests zijn de McMurray, de Joint Line Tenderness test (JLT) en de Apley’s test2. Accurate diagnostiek is van belang omdat bij de aanwezigheid van een meniscuslaesie artroscopische partiële meniscectomie goede klinische resultaten oplevert3 en bij de afwezigheid van een meniscuslaesie onnodig operatief ingrijpen kan worden voorkomen.

Wat is de diagnostische waarde van klinische meniscustesten vergeleken met een artroscopie van de knie voor het uitsluiten dan wel aantonen van een meniscuslaesie? P = Patiënt met verdenking meniscuslaesie I = Klinische meniscustesten (McMurray, JLT, Apley) C = Artroscopie knie (gouden standaard) O = Meniscuslaesie

Zoekstrategie Er werd gezocht in Pubmed met de volgende zoektermen: (“Menisci, Tibial”[Mesh]) AND “Diagnosis”[Mesh] AND (tear OR lesion OR injury). De zoekresultaten werden gelimiteerd tot Nederlands- en Engelstalige meta-analyses. Deze zoekstrategie leverde vier hits op. Eén artikel gaat over de diagnostische waarde van MRI bij meniscuslaesies en werd dus geëxcludeerd. In totaal werden drie meta-analyses gebruikt voor de beantwoording van de klinische vraag.

Evidence Figuur 1. Macroglossie.

Figuur 2. Histologische beeld van preparaat tong biopt met Congo rood kleuring. Amyloid fibrillen kleuren appelgroen, deze zijn aangegeven met pijltjes.

Bij colonoscopie werd een rode plaque in het colon transversum gezien en gebiopteerd. Ook werd een biopt van de tong genomen. Kleuring van beide biopten met Congo rood toonde een appelgroene verkleuring van amyloid deposities (figuur 2). In aanvullend bloedonderzoek werden monoclonale kappa lichte ketens gevonden. Een beenmergpunctie bevestigde de diagnose multipel myeloom. Chemotherapie met melfalan, thalidomide en prednison werd gestart en gaf afname van de kappa lichte ketens in het bloed maar slechts een kleine, subjectieve, verbetering van de macroglossie.

Bij systemische amyloidose, zoals bij deze patiënt, dient er altijd gezocht te worden naar een onderliggende aandoening. Amyloidose van de tong presenteert zich vaak met macroglossie en is pathognomonisch voor plasmacel dyscrasieën zoals multipel myeloom. Macroglossie is bij 15% van de patiënten met AL amyloidosis aanwezig. De behandeling bestaat uit behandelen van de onderliggende aandoening. Amyloidgerelateerde orgaanschade reageert echter beperkt op behandeling.

De meta-analyses verrichtten allen een systematische search Tabel. Diagnostische waarde uitgedrukt als sensitiviteit en specifimet duidelijk omschreven zoektermen en een vraagstelling citeit in percentages. 95% BTI = 95%- betrouwbaarheidsinterval. die overeenkwam met deze CAT. Uit de resultaten van Scholten de search werden via een, in alle gevallen inzichtelijk Meserve et al. Hegedus et al. et al. omschreven selectieproces, respectievelijk 11, 18 en 13 artikelen geselecteerd door Meserve et al.2, Hegedus et al.4 % 95% BTI % 95% BTI en Scholten et al.5. In de artikelen die in aanmerking kwamen voor inclusie werd minimaal de diagnostische accuraatheid McMurray van één of meerdere meniscustesten beschreven en vergeleken Sensitiviteit 55 50-60 71 67-73 48 Specificiteit 77 62-87 71 69-73 86 met artrotomie of artroscopie als gouden standaard. Hegedus et al. onderzochten de methodologische kwaliteit van de individuele studies aan de hand van de QUADAS score4. Meserve et al. analyseerden eveneens de methodologische kwaliteit van de geselecteerde artikelen, zij gebruikten de Cochrane Methods Group checklist2. Het dataextractieproces werd duidelijk beschreven en ook werden de index- en referentietest in de drie artikelen zo duidelijk mogelijk vermeld.

Correspondentie: [email protected] Met dank aan Lizette Nollen-López, patholoog.

Correspondentie: [email protected]

27

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

JLT Sensitiviteit Specificiteit

76 77

73-80 64-87

63 77

61-66 76-79

77 41

Apley Sensitiviteit Specificiteit

22 88

17-28 72-96

61 70

56-66 68-72

– –

28

CAT in ’t bakkie

Critical appraisal In de verschillende meta-analyses is er een grote overlap aan 4. Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physical examination tests for assessing a torn meniscus in the gebruikte artikelen. Alle studies gebruikt door Scholten et al. knee: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports zijn opgenomen in de meta-analyse van Hegedus et al., die de Phys Ther 2007; 37: 541-50. meeste studies bevat. De recentste studie van Meserve et al. overlapt voor 9 van de 11 gebruikte studies met Hegedus et al.. 5. Scholten RJ, Deville WL, Opstelten W, Bijl D, Plas CG van der, Bouter LM. The accuracy of physical diagnostic tests for Probleem bij de drie meta-analyses is de over het algemeen assessing meniscal lesions of the knee: a meta-analysis. J Fam lage methodologische kwaliteit van de bronartikelen. De Pract 2001; 50: 938-44. interpretatie en het vergelijken van de resultaten binnen de meta-analyses zijn dan ook moeilijk. Zo zijn in de studie van Meserve et. al slechts drie van de elf studies van level 1 of 2 evidence. Echter, bij vergelijking op basis van methodologische Indeling van methodologische kwaliteit van individuele kwaliteit blijken beter opgezette studies geen betere studies (level of evidence) diagnostische accuraatheid te leveren2,4. 1a systematische review met homogene uitkomsten uit De meeste studies onderzochten geselecteerde gerandomiseerde klinische studies (RCT) patiëntpopulaties uit de tweede lijn, met hoge prevalentie 1b individuele RCT met een kleine betrouwvan meniscuslaesies. Deze work up bias beïnvloedt mogelijk baarheidsinterval de sensitiviteitswaarden positief, al beschrijven Hegedus 2a systematische review (met homogeniciteit) van et al. geen significante invloed van de prevalentie van cohort studies meniscuslaesies op de studie-uitkomsten4. 2b individuele cohort studie (inclusief RCT van lage De genoemde bezwaren maken dat de beschreven sensitiviteit kwaliteit) en specificiteitswaarden voorzichtig moeten worden 3a systematische review (met homogeniciteit) van geïnterpreteerd. Gezien de aard van de methodologische patiëntcontroleonderzoeken problemen zijn de gerapporteerde waarden eerder te positief 3b individueel patiëntcontroleonderzoek ingeschat dan te negatief. 4 patiënten serie (en cohort en patiëntcontrole onderzoeken 5 mening van een expert Conclusie Individuele specifieke meniscustesten hebben een matige Niveau van aanbeveling specificiteit en sensitiviteit voor het aantonen dan wel A niveau 1 onderzoek uitsluiten van meniscuslaesies. B niveau 2 of 3 studies óf extrapolatie van niveau 1 Level of evidence: niveau B. studies C niveau 4 studies óf extrapolatie van niveau 2 of 3 Aanbeveling studies Klinische meniscustesten hebben een te lage specificiteit en D niveau 5 óf slechte studies uit een ander niveau sensitiviteit om alleen op basis hiervan een artroscopie van de knie te rechtvaardigen. Bij het Orthopedisch Centrum Máxima wordt, mede op basis van bovenstaande studies en de richtlijn artroscopie van de knie, bij patiënten onder de 50 jaar met een verdenking meniscuslaesie routinematig MRI onderzoek verricht, alvorens over te gaan tot artroscopisch ingrijpen. Uitzondering zijn patiënten waar de knie ‘op slot zit’ met daarbij een recent knietrauma, hydrops en een verende extensiebeperking1.

Interview

Ontladingen in het brein van een prematuur geboren kind Promotieonderzoek Ward Jennekens, klinisch fysicus Technische natuurkunde en te vroeg geboren baby’s? In Máxima Medisch Centrum vinden we deze combinatie vanzelfsprekend. Om goede medische zorg te kunnen verlenen aan te vroeg geboren kinderen zijn heel veel meetgegevens nodig. Gegevens die via complexe berekeningen worden gefilterd en geanalyseerd door klinisch fysici, opdat neonatologen er in de kliniek mee uit de voeten kunnen bij het monitoren en behandelen van prematuren. Aan de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e) promoveert met enige regelmaat een klinisch fysicus van MMC op onderzoek ten behoeve van de Neonatale Intensive Care Unit (NICU). Stap voor stap wordt zo gewerkt aan meetmethoden die kindvriendelijker zijn en aan analysemethoden die eerder en sneller bruikbare meetresultaten opleveren op de NICU. Klinisch fysicus Ward Jennekens is de eerstvolgende in de rij. Op 16 april 2012 promoveert hij aan de TU/e op zijn proefschrift getiteld ‘Assessment of cortical and sub-cortical function in neonates by electrophysiological monitoring.’ Zijn promotieonderzoek, dat draait om analyse van EEG-signalen, draagt bij aan de toekomstige ontwikkeling van een monitoringsmodule waarmee de conditie van het neonatale brein kan worden gemeten.

Literatuur 1.

2.

3.

29

Richtlijn artroscopie van de knie: indicatie en behandeling. 2010 Nederlandse Orthopaedische Vereniging. http://www.orthopeden.org/ Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury. Clin Rehabil 2008; 22: 143-61. Fabricant PD, Jokl P. Surgical outcomes after arthroscopic partial meniscectomy. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15: 647-53.

Signaalanalyse “Signaalanalyse is belangrijk voor de diagnose én prognose van een patiënt”, zegt Jennekens. “Een arts kijkt naar patronen in meetresultaten. Met onze kwantitatieve studie kunnen we die beter inzichtelijk maken. We kunnen via de computer signalen intelligent combineren en we kunnen kleine veranderingen meten die je met het blote oog vaak niet kunt vaststellen.” Hij vervolgt: “Als een

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

pasgeborene hersenproblemen ontwikkelt, is er beperkt tijd waarin je nog kunt ingrijpen. We werken nu hard aan analysemethodes zodat neonatologen sneller weten hoe het brein van een patiëntje zich ontwikkelt en of er op een bepaald moment zuurstofgebrek optreedt. In dit onderzoek is ook voor het eerst gekeken of we verstoringen die optreden door medicijngebruik uit het

30

Interview

Kunstverzamelaar Harm Haak

EEG-signaal kunnen filteren. Dat is heel moeilijk, vaak krijgen kinderen verschillende medicijnen tegelijk. Signaalanalyse kan ook helpen bij de prognose van bijvoorbeeld cognitieve ontwikkelingsstoornissen bij prematuren. We kunnen middels nieuwe technieken als het ware meer in het brein kijken, we kunnen meer analyseren.” EEG in 3D Jennekens laat in zijn proefschrift zien dat met behulp van klinisch beschikbare EEG-signalen vastgesteld kan worden hoe het premature brein zich (anatomisch) in de tijd ontwikkelt. Hij gebruikte daarvoor bestaande EEG-gegevens uit de databases van de NICU’s van MMC en het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Jennekens: “Uit MRI-onderzoek weten we dat het brein zich van achteren naar voren ontwikkelt. De voorkant van het brein loopt het meest achter in de ontwikkeling. Dat kunnen we nu heel visueel maken, grafisch weergeven. Ik heb een soort ‘landkaart’ gemaakt waarin de ontwikkelfase voor elke elektrodepositie op het hoofd is vastgelegd (fig. 1). De hersenactiviteit verandert namelijk met de leeftijd. Dit blijkt niet voor elke positie in het brein - en daarmee voor de elektrodepositie - gelijk te zijn. We kunnen nu in 3D laten zien wat de meetresultaten zijn van een EEG, het doet denken aan een MRI-plaatje (fig. 2). Maar dan veel eenvoudiger gemaakt, het zou in de toekomst zelfs aan bed kunnen.” Op het plaatje kan de arts ook zien waar wel of geen activiteit is in het brein, wat iets kan zeggen over mogelijke epileptische aanvallen. Er loopt nu een pilot om te kijken of deze ‘landkaart-techniek’ bij kinderen werkt.

“Kunst heelt”, zegt internist Harm Haak. “Veel mensen hebben klachten maar zijn niet ziek. Als het leven je zwaar valt helpt het om te kijken met verbeelding. Als je jezelf openstelt voor kunst en je laat afleiden van je dagelijkse zaken, raak je een hele hoop kwalen en vermoeienissen kwijt, daar ben ik van overtuigd. Omgaan met kunst verrijkt het leven.”

Leren kijken

Figuur 1. Topografische verdeling van de verandering in het

vermogen van het EEG-signaal als gevolg van hersenontwikkeling. Uit het figuur blijkt dat het totale EEG-vermogen voor alle gebieden afneemt gedurende de ontwikkeling. De donkerblauwe gebieden geven de regio met de grootste leeftijdsafhankelijke signaalverandering aan.

Proefdieronderzoek Door de expertise die de TU/e en MMC hebben opgebouwd met signaalanalyse, vroeg de Universiteit van Maastricht Jennekens te participeren in (reeds lopend) onderzoek in proefdieren. Bij het vervolgonderzoek was hij vanaf het begin betrokken. Een deel van dat onderzoek is beschreven in zijn proefschrift. “Het doel van het proefdieronderzoek in Maastricht was tweeledig: het effect meten van zuurstoftekort op de hersenfunctie bij het ongeboren lam én het therapeutische effect evalueren van nieuwe medicijnen ter behandeling van dat zuurstoftekort.” Jennekens beschrijft in zijn proefschrift het langdurig effect van een kortdurend zuurstoftekort (asfyxie) op de bloeddrukregeling (baroreflex) en de therapeutische mogelijkheden dit te beïnvloeden. Ward Jennekens koos al tijdens zijn studie technische natuurkunde aan de TU/e voor de klinische fysica, omdat hij de directe en maatschappelijk relevante toepassing van de techniek heel belangrijk vindt. Hij volgde zijn opleiding tot klinisch fysicus in MMC en werkt sinds 1 januari 2012 in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam. Op 16 april 2012 promoveert hij bij prof. dr. ir. Pieter Wijn aan de faculteit Technische Natuurkunde van de TU/e. Kinderarts-neonatoloog dr. Peter Andriessen van MMC is zijn copromotor.

31

De arts anders

Figuur 2. Bovenste rij: driedimensionale reconstructie (swLORETA) van een EEG-meting bij een pasgeboren kind met halfzijdig herseninfarct. De verdeling van activiteit wordt aangeduid middels een kleurcodering, waarbij rood en zwart respectievelijk hoge en lage hersenactiviteit representeren. In rij 2 tot en met 4 staan de MRI-beelden (DWI, ADC en T2) die gemaakt zijn van dit kind, het infarctgebied is daarop duidelijk zichtbaar.

Kijken met verbeelding kun je leren. Als je langer en vaker naar een kunstwerk kijkt zie je meer, het krijgt een verhaal. En iedereen ziet weer iets anders, omdat je kijkt vanuit je eigen context en achtergrondkennis. In het Van Abbemuseum sta ik voor een kunstwerk van de Duitse kunstenaar John Bock: een grote lap blauwe stof met een rood soort kussen en andere dingen erop genaaid. “Dat stelt het hart voor”, zegt een mevrouw achter me, wijzend naar het rode kussen. Wetend dat het kunstwerk een anatomische les uitbeeldt en is aangekocht door medisch specialisten Harm Haak en zijn vrouw Floor, anesthesist in het Eindhovense Catharina-ziekenhuis, zie ook ik er opeens ‘medische’ dingen in. Dat rode kussen kan inderdaad een hart zijn en die lange stoffen slangen zouden darmen voor kunnen stellen. De rest van het werk kan ik niet meteen plaatsen, maar dat hoeft ook niet. Daardoor blijf je er langer naar kijken. Mooi vind ik het niet, deed en daar vertelde hij zo gepassioneerd over dat we daarna intrigerend wel. met hem galeries en kunstbeurzen zijn gaan bezoeken.” Floor: “We gingen achter hem aanrennen en wilden alleen maar meer van Latente interesse werd passie wat hij ons leerde. Nóg meer. Het kwartje viel bij ons, door zijn Ter gelegenheid van zijn 75-jarig bestaan nodigde het Van zeldzame combinatie van enorme passie en enorme expertise.” Abbemuseum tien verzamelaars uit om hun persoonlijke passie Harm: “Van die vriend hebben we geleerd dat je geen kunst moet voor kunst te delen met het publiek. Van september 2011 tot kopen omdat het mooi staat boven de bank. Die beginnersfout begin januari 2012 hingen zeven werken uit de privécollectie maakt bijna iedereen. Je moet eerst kijken naar wat jou aanspreekt van Harm en Floor Haak in het museum: moderne hedendaagse en waar je voor gaat. Dan zie je daarna wel waar het past.” kunst van vaak nog jonge kunstenaars uit alle windstreken. Zes werken, geselecteerd door de museumdirecteur en conservator, Elk werk vertelt een verhaal waren te zien op een door Piet Hein Eek ontworpen houten Toen het Van Abbemuseum hun vroeg deel te nemen aan de stellage in de toren. Een van het doek afspattend abstract jubileumtentoonstelling, werd de vraag gesteld wat de rode schilderij van Charline von Heyl (zie foto) hing in een zaal waar de draad is in hun kunstverzameling. “Daar moesten we even over verzamelaars een zelf gekozen werk toonden. In een begeleidend nadenken, we hadden onszelf die vraag in tien jaar verzamelen video-interview vertellen Harm en Floor over hun passie, die zo’n nooit gesteld”, zegt Floor. “Voor ons is de rode draad in onze tien jaar geleden is ontstaan. “Een latente interesse was er altijd verzameling dat elk werk dat we hebben aangekocht op zijn al”, zegt Harm. “Bij Floor zit de liefde voor de kunst in de genen, eigen manier een verhaal vertelt. En alle werken samen vertellen haar overgrootmoeder kon prachtig schilderen. Mijn eigen ouders elkaar hun verhaal. Het is dus net alsof het een beetje gonst, verzamelden ook kunst, weliswaar andere dan die wij verzamelen, hier in huis.” Ze schetst het verhaal van hun kunstwerk van Bojan maar er was wel een voedingsbodem. Ik heb me er vroeger thuis Šarčević, dat ook in het Van Abbemuseum te zien was. “Wat je nooit mee beziggehouden, maar heb het wel geregistreerd en me ziet is een berkentak met menselijk haar eraan. De kunstenaar er voor geïnteresseerd.” vertelt hiermee het verhaal van het land, zijn land, Bosnië. Het laat een restje leven zien, een wereld die er ooit was maar voorgoed verdwenen is. En de tak zal ook weer vergaan. Het is het verhaal Niet voor boven de bank Harm: “Hoe het begonnen is? Tien jaar geleden, op een van de vergankelijkheid.” Harm: “Misschien lijkt het alsof we niet zondagmiddag na een hockeywedstrijd. Ik raakte in gesprek met over onze collectie hebben nagedacht, maar als we terugkijken een bevlogen vriend die vroeger een galerie heeft gehad en nu denken we dat we het toch goed hebben gedaan. We kopen niet adviseerde in ‘serieuze kunst’. Ik wilde meer weten van wat hij op impuls, maar impulsen zijn wel belangrijk.”

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

32

MMC in het nieuws

MMC in het nieuws

Nieuwe specialisten P.J. (Lennie) van den Berg

Vijf specialisten van MMC uitgeroepen tot Toparts 1

1

2

3

4

Neuroloog

E.F.J. (Yvonne) Raaijmakers

2

Neuroloog

P.E.F. (Pascal) Stijns

3

‘Aan welke collega vertrouwt u uw dierbaren toe?’ Dat is de centrale vraag in de jaarlijkse ‘Topartsverkiezing’ van medisch vakblad MedNet. Maar liefst vijf specialisten van Máxima Medisch Centrum zijn door hun collegae uit heel Nederland uitgeroepen tot Toparts 2011. De eer viel te beurt aan anesthesioloog Nico Ruigrok, chirurg Rudi Roumen, gynaecoloog Marlies Bongers, orthopedisch chirurg Rob Janssen en internist-oncoloog Marten Nijziel. Vier van de vijf specialisten werken op de operatiekamer. Een groot compliment voor het OK-team en het ziekenhuis. Chirurg Rudi Roumen en anesthesioloog Nico Ruigrok gooiden

de hoogste ogen. Zij eindigden in hun specialisme op de eerste plaats. Roumen is chirurg en heeft als aandachtsgebied oncologie. Anesthesioloog Ruigrok vertolkt een voortrekkersrol op het gebied van plaatselijke verdovingen. Ook gynaecoloog Marlies Bongers werd uitgeroepen tot Toparts. Zij won de titel vorig jaar ook al. Orthopedisch chirurg Rob Janssen is nieuw aan de top. Als kniespecialist behandelt hij alle soorten knieklachten, variërend van topsportblessures, ongevalletsels, meniscus- en kruisbandscheuren en artrose. Internist-oncoloog Marten Nijziel ten slotte, is gespecialiseerd in hemofilie, hematologie en oncologie.

Uroloog

M. (Marlein) Lichteveld

4

Publicatieprijs voor artikel over relatie post-infarctdepressie en fysieke inspanning

Spoedeisende Hulp-arts

Kennis en ervaring delen over buikwandpijnsyndroom ACNES Chirurgie Muisstil was het, tijdens het relaas van de langdurige en pijnlijke zoektocht van een patiënte met ACNES (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome). Op het MMC-symposium over dit onderwerp op 20 januari jl. concludeerde zij: “Als chirurgen Rudi Roumen en Marc Scheltinga er geen artikel over hadden geschreven, was ik nu geen huisarts geweest.” Krom lopend van de chronische pijn in haar rechter onderbuik moest ze haar opleiding tot huisarts een jaar lang staken. Was het een blindedarmontsteking? Verstopping? Prikkelbare Darm Syndroom? Vele huisartsbezoeken, onderzoeken en ziekenhuisopnames later was ze bijna rijp voor de psychiater, zei ze. Een collega huisarts in opleiding wees haar toen op het bewuste artikel van de MMC-chirurgen in de NTvG (2006). “Volgens mij heb je ACNES”, had hij gezegd. In het academisch ziekenhuis probeerden ze, op basis van het artikel, een injectie met lidocaïne. “Het werkte, ik had geen pijn meer! Ik wilde rennen van vreugde en dat heb ik ook gedaan, daar op de ziekenhuisgang.” Helaas werkte de injectie maar 24 uur. Nog was de zoektocht niet afgelopen. In het academisch ziekenhuis durfden ze een ACNES-operatie niet aan vanwege angst voor postdissectiepijn en omdat ze er geen ervaring mee hadden. Ze verwezen haar naar de pijnpoli, waar ze maandenlang met pijninjecties en TENS werd behandeld. Via via kwam ze daarna in Gouda bij een chirurg die de operatie wél aandurfde. Met succes, de buikpijn was na de operatie direct verdwenen en ze heeft nu haar eigen huisartsenpraktijk. Tijdens het ACNES-symposium vertelden meerdere patiënten hun verhaal aan ongeveer honderd kinderartsen, gynaecologen, huisartsen, pijnspecialisten, chirurgen, internisten en MDL-

33

artsen. Deze specialismen kunnen allemaal te maken krijgen met het buikwandpijnsyndroom, dat al sinds 1926 bekend maar daarna weer vrijwel vergeten is. Zij zien patiënten met chronische buikpijn die uiteindelijk niet met de organen, maar met de buikwand zelf te maken blijkt te hebben. De diagnose wordt mede gesteld met behulp van een wattenstaafje, waarmee over de huid van de onderbuik wordt gestreken om de gevoelskwaliteiten te vergelijken. Het ACNES-symposium werd door de afdeling chirurgie georganiseerd om de kennis en ervaring over diagnostiek en behandeling van ACNES, die zij in de afgelopen jaren heeft opgebouwd, met vakgenoten te delen. Veel deelnemers hadden wel eens van de aandoening gehoord en zochten verdieping. De bijeenkomst verliep laagdrempelig; er was veel ruimte voor interactie en discussie. Sprekers waren onder andere pijnspecialist Ton Visser, chirurg Oliver Boelens en assistent Tijmen van Assen. Boelens en Van Assen vertelden over hun promotieonderzoek, dat zij uitvoeren in MMC. Boelens kijkt daarbij naar de therapie ter behandeling van ACNES en Van Assen naar de screening en relatie van ACNES met het Prikkelbare Darm Syndroom. In november 2011 verscheen van de hand van Boelens e.a. een artikel over ACNES in het prestigieuze Annals of Surgery. En is ACNES nu een modeziekte, zoals de titel van het symposium luidde? “Nee”, volgens Roumen en Scheltinga, “want de criteria voor een modeziekte gaan voor deze aandoening in het geheel niet op.” Er is nog wel veel onderzoek nodig naar de oorzaak en precieze aanpak van ACNES. Wordt vervolgd dus!

Medische psychologie/cardiologie Angela Wenting, medisch psycholoog in MMC, valt niet voor het eerst in de prijzen. In 2010 studeerde ze cum laude af in de medische psychologie en won ze de Medical Psychology Best Student Award 2010 van de Universiteit van Tilburg. Afgelopen januari won ze de Publicatieprijs 2011 van ‘De Psycholoog’, het vaktijdschrift van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), voor haar artikel ‘Post-infarctdepressie en fysieke inspanning: een econometrisch model in een psychologisch jasje’. Deze stimuleringsprijs voor jonge aankomende auteurs wordt tweejaarlijks uitgereikt. De jury beloonde het artikel van Wenting omdat het goed geschreven, methodologisch verantwoord en origineel is. In het artikel vat Wenting haar afstudeeronderzoek samen, dat ze in MMC uitvoerde in samenwerking met cardioloog dr. Robert Verbunt en klinisch psycholoog-psychotherapeut dr. Marlène Chatrou. Cardiologen en psychologen zijn naarstig op zoek naar een effectieve behandelmethode van postinfarctdepressie, die maar liefst één op de vijf patiënten treft. Deze patiënten hebben een slechte cardiale prognose: de kans op een nieuw hartinfarct en overlijden is bij hen ruim twee keer zo groot als bij patiënten zonder depressie. De huidige behandeling van depressie (cognitieve gedragstherapie, medicamenteuze behandeling met antidepressiva) blijkt geen effect te hebben op de cardiale prognose. Wel is uit eerder onderzoek gebleken dat de relatie tussen depressie en een slechte cardiale prognose voor bijna de helft verklaard kan worden door fysieke inactiviteit. Om de dynamische relatie tussen fysieke inspanning en depressieve symptomen betrouwbaar in kaart te brengen gebruikte Wenting een voor de psychologie innovatief en veelbelovend onderzoeksdesign: het van oorsprong econometrische Vector Auto Regressive-model (VAR). Hiermee kan per patiënt de

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

invloed van depressie en activiteit op elkaar over tijd in kaart worden gebracht. Zo bleek voor een in het onderzoek beschreven patiënt bijvoorbeeld dat anderhalf uur extra bewegen niet alleen op de dag zelf maar ook op de drie daaropvolgende dagen een significante afname in depressieve symptomen opleverde. Met deze wetenschap kan de medisch psycholoog een patiënt een individueel behandeladvies geven (i.c. de hoeveelheid beweging die nodig is) om zijn depressieve klachten te verminderen.

Angela Wenting ontving op 9 januari 2012 de oorkonde én het eerste exemplaar van de januari-uitgave van De Psycholoog, waarin haar winnende bijdrage is gepubliceerd. Zij ontving de prijs uit handen van de heren Ruud Abma, redactievoorzitter en Wil Zeegers, hoofdredacteur van het vaktijdschrift van en voor psychologen.

34

Afdeling belicht

MuCeS: 2e-lijns multidisciplinair centrum voor seksuologie Lust en last. Deze woorden verschillen slechts één letter, maar tussen beide gaapt een kloof. Die kloof is er ook tussen de bijna alomtegenwoordigheid van seksualiteit aan de ene kant en praten over seksuele problemen aan de andere. Praten over seksuele problemen blijft moeilijk, zowel voor patiënt als hulpverlener. Vaak ontbreekt het artsen ook aan specifieke deskundigheid omtrent seksuele problematiek bij bepaalde (chronische) aandoeningen. Daarom is het goed dat zij kunnen doorverwijzen naar een tweedelijns centrum voor seksuologie zoals MuCeS, het Multidisciplinair Centrum voor Seksuologie in Veldhoven. Dit centrum is voortgekomen uit een gezamenlijk initiatief van de maatschap gynaecologie en de afdeling medische psychologie van Máxima Medisch Centrum.

Afdeling belicht

Multidisciplinair behandeltraject Aan seksuele problematiek kunnen zowel medisch-biologische, psychologische als sociale oorzaken ten grondslag liggen, vaak in combinatie met elkaar. “Zo’n probleem los je in een consult van tien minuten niet op, daar is meer voor nodig”, zegt gynaecoloog-seksuoloog Nelleke van Binsbergen. “Van oudsher krijgt de somatische geneeskunde veel aandacht en is seksuologische zorg - die bij uitstek vraagt om een somatische én psychosociale benadering - fors onderbedeeld. In 2007 zijn we daarom gestart met een centrum voor seksuologie, waarin meerdere disciplines nauw samenwerken bij de behandeling van seksuele problemen. Inmiddels is MuCeS uitgegroeid tot een centrum waarin vijf seksuologen werkzaam zijn, van wie er vier zijn geregistreerd door de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS). Samen behandelen we zo’n 300 cliënten per jaar. Voor een dergelijk centrum is dat een groot aantal.” De Kroon: “Elke nieuwe cliënt vult eerst een uitgebreide vragenlijst in die multidisciplinair wordt besproken. Tijdens deze bespreking beoordeelt het team of de intake door een psycholoog-seksuoloog of door een arts-seksuoloog zal worden gedaan. Na één of twee intakegesprekken bespreken we de aanmelding opnieuw in ons wekelijks multidisciplinair overleg, waar we allemaal vanuit ons eigen vakgebied (gynaecologie, huisartsengeneeskunde, psychologie) meedenken over de diagnose en behandeling. We streven ernaar dat de behandelaar dezelfde persoon is als degene die de intake doet. Een behandeltraject kan echter ook bestaan uit meerdere sporen, waar dan ook meerdere hulpverleners

bij betrokken zijn.” De lengte van het traject varieert meestal van vijf tot vijftien behandelsessies. Van Binsbergen: “De komst van MuCeS heeft geleid tot snellere en betere seksuologische zorg, ook omdat het team wekelijks overleg heeft. En, heel belangrijk, er is tijd voor langere consulten. Daarnaast heeft MuCeS ook een opleidingstaak. We bieden stageplaatsen voor de NVVS-opleiding en geven ook regelmatig workshops aan huisartsen. Die gebruiken de opgedane kennis in hun praktijk of sturen cliënten gericht naar ons door.”

Kans op succes Ongeveer een kwart van de cliënten van MuCeS is man. “Voor zowel mannen als vrouwen geldt, dat de kans op een succesvolle behandeling het grootst is als de partner steeds meekomt”, zegt De Kroon. “Uit onderzoek en in de praktijk blijkt dat een individuele aanpak veel minder goed werkt. Een seksueel probleem bij de één is al snel een gezamenlijk probleem. Er is moed voor nodig om mee te komen, vaak is de relationele basis tussen de partners dan heel goed. Daarnaast is het van belang dat de cliënt zich realiseert dat hij of zij het voor 98% zelf moet oppakken, samen met de partner. Ik laat hen daarom zelf het doel van het behandeltraject formuleren. Als seksuoloog heb ik vooral een coachende rol.”

Modernste digitale MRI-scanners in nieuwbouw MMC-Veldhoven De team van MuCeS v.l.n.r.: Geert de Kroon (arts-seksuoloog NVVS), Rian Brus (klinisch psycholoog-seksuoloog NVVS), dr. Jacques Maas (gynaecoloog), Irma Gruijters (GZ-psycholoog-seksuoloog NVVS) en dr. Nelleke van Binsbergen (gynaecoloog-seksuoloog NVVS).

Praten helpt Praten over seksueel disfunctioneren is nog steeds not done, terwijl het juist een belangrijke sleutel tot de oplossing van deze problematiek kan zijn. “Wij zien hier het topje van de ijsberg, er wordt veel stil geleden. Het probleem is: als je het niet bespreekbaar maakt, ís het er niet”, zegt arts-seksuoloog en oud-huisarts Geert de Kroon. Zijn collega Rian Brus, klinisch psycholoog-seksuoloog, vult aan: “Vaak zitten er jaren tussen het moment waarop mensen een seksuele klacht ervaren en het moment dat ze hiervoor hulp zoeken. Als cliënten eenmaal in mijn spreekkamer zitten verzuchten ze vaak; ‘Had mijn arts tijdens mijn ziekteperiode maar een keer gevraagd naar de seksualiteit, dan had ik geweten dat ook dat onderwerp van gesprek mocht zijn.’ Angst overheerst en mythes (zoals verminderde zin na de menopauze) en verkeerde ideeën over

35

seksualiteit blijken hardnekkig. Natuurlijk hoeven artsen geen seksuologen te zijn, soms is het geven van informatie al voldoende. Bijvoorbeeld dat een erectieprobleem het gevolg kan zijn van medicatie.” De Kroon: “Praten over seksualiteit went heel snel, daar verbazen onze cliënten zich ook over. Tijdens het eerste gesprek bij MuCeS hebben we het binnen vijf tot tien minuten over hele intieme dingen.” Hij vervolgt: “Juist plezier en recreatie – naast procreatie – zijn van belang in het domein van de seksualiteit en voegen veel toe aan het welzijn van mensen. Daar moet je extra aandacht aan besteden, dan functioneren mensen beter. Verwijzen naar een seksuologiepoli moet eigenlijk heel gewoon zijn. De trend dat elk ziekenhuis zo’n poli krijgt is een goede ontwikkeling.”

Radiologie De nieuwbouw van Máxima Medisch Centrum in Veldhoven is in december 2011 uitgerust met twee gloednieuwe digitale MRIscanners van Philips: een Achieva 3.0T TX MRI en een Achieva 1.5 Tesla MRI. MMC investeert hiermee flink in de nieuwste beeldvormende technieken. De ambitie van de radiologen is dan ook om de kortste MRI-toegangstijd van de regio te bieden. Radioloog Frans ter Linden: “De meeste ziekenhuizen in Nederland maken gebruik van 1.5 Tesla MRI-systemen. De Achieva 3.0T TX MRI is het meest geavanceerde 3 Tesla systeem van Philips en is bijzonder krachtig en snel. Het apparaat maakt gebruik van een slimme techniek waardoor de scanner zich kan aanpassen aan het lichaam van iedere patiënt. Hij kan tot 40% sneller scannen dan zijn voorgangers en levert betere medische beelden van de patiënt.” Het ziekenhuis kan met het nieuwe systeem een grotere groep patiënten helpen.

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 1 - 2012

Tegelijkertijd is de nieuwe generatie Philips MRI’s 40% energiezuiniger dan andere 3 Tesla systemen. Ter Linden: “Met het toenemen van de beeldkwaliteit kan een steeds gedetailleerder beeld van het menselijk lichaam worden verkregen en worden nieuwe waardevolle applicaties mogelijk.” Naast de MRI-scans is ook de afdeling radiologie in Veldhoven recentelijk vernieuwd. “We zijn afgestapt van de ouderwetse loketten waar patiënten zich moeten melden”, stelt Ter Linden. “De nieuwe ontvangstruimte is volledig open en modern. Het maken van een scan of foto is voor veel mensen best spannend, een prettige ontvangstruimte stelt mensen op hun gemak.” MMC breidt het diagnostisch ‘park’ in 2012 nog verder uit: op locatie Eindhoven komt een speciale MRI voor patiënten met overgewicht.

36