Door deze vragenlijst samen met uw partner zo correct mogelijk in te vullen, helpt u ons een beter beeld te krijgen van de problemen die een invloed kunnen hebben op uw vruchtbaarheid. Neem rustig uw tijd en lees alle vragen aandachtig. Stuur de vragenlijst vooraf op en als u resultaten van onderzoeken heeft kan u die ook meesturen
MEDISCH GEHEIM Datum
Naam (vrouw) Voornamen Geboortedatum Huidig beroep SIS-kaartnummer
(beginnend met omgekeerde geboortedatum)
(enkel Belgische patiënten)
Naam (partner) Voornamen Geboortedatum Huidig beroep SIS-kaartnummer
(beginnend met omgekeerde geboortedatum)
(enkel Belgsiche patiënten)
Duur van de huidige relatie Adres
Telefoonnummer GSM-nummer E-mailadres
Huisarts Verwijzend gynaecoloog
Pagina 1
Specifieke vragenlijst voor de vrouw Zijn er familieileden die een erfelijke aandoening hebben?
neen
ja
Gewicht (in kg): Lengte (in cm): Gewichtsverandering (in kg) gedurende laatste jaar (+ of -) Bloedgroep Wanneer heeft u voor het allereerst uw maandstonden gehad? (leeftijd)
jaar
Wat is de tijdspanne (in dagen) van de ene bloeding tot de volgende?
tot
dagen
Heeft u uitgesproken pijn tijdens de maandstonden? Hoeveel dagen bloedverlies heeft u?
neen
ja dagen
Vindt u dat de hoeveelheid bloedverlies tijdens de maandstonden abnormaal neen is?
ja
Op welke dag zijn uw laatste maandstonden begonnen? Datum laatste gynaecologisch onderzoek (= uitstrijkje en borstonderzoek) Heeft u pijn bij betrekkingen? Gebruikt u soms glijmiddel? Hoe vaak heeft u betrekking per maand? meer dan 8x
neen neen 1 tot 3 x
ja ja zelden
Bent u ooit gehospitaliseerd geweest? Zo ja, waarvoor (vul zelf aan)
neen
ja
Bent u momenteel nog onder behandeling voor een ziekte? Zo ja, welke (vul zelf aan)
neen
ja
Bent u ooit geopereerd geweest? Zo ja, welke ingrepen
4 tot 8x
neen ja keizersnede ingreep aan de baarmoederhals kijkoperatie (laparoscopie) gynaecologische ingreep in de buik operatie aan de darm (bijv. blindedarm)
JAAR
Zo ander: specifieer:
Welke medicatie dient u regelmatig te nemen? Rookt u? Drinkt u alcoholische dranken?
neen neen
ja ja
Hoeveel per dag Hoeveel per dag
Komt u op het werk in contact met gevaarlijke stoffen, chemische producten, straling? neen
Pagina 2
ja
Aan welke stoffen (ook medicatie) bent u allergisch?
Bent u ooit al zwanger geweest? Zo ja vervolledig:
neen
ja
zwangerschap 1
aantal
zwangerschap 2
zwangerschap 3
Voldragen zwangerschap
neen
ja
neen
ja
neen
ja
− met huidige partner
neen
ja
neen
ja
neen
ja
− spontaan
neen
ja
neen
ja
neen
ja
− normale bevalling
neen
ja
neen
ja
neen
ja
− duur zwangerschap bij bevalling
weken
weken
weken
− geboortedatum kind − geboortegewicht
gram
gram
gram
− geslacht kind
M
V
M
V
M
V
− gezond
neen
ja
neen
ja
neen
ja
Miskramen
miskraam 1
miskraam 2
miskraam 3
- datum - met huidige partner
neen
ja
neen
ja
neen
ja
- spontaan
neen
ja
neen
ja
neen
ja
- duur zwangerschap
weken
weken
weken
- hartactie
neen
ja
neen
ja
neen
ja
- curettage
neen
ja
neen
ja
neen
ja
Buitenbaarmoederlijke zwangerschappen
1
2
- datum - met huidige partner
neen
ja
neen
ja
- spontaan
neen
ja
neen
ja
- duur zwangerschap
weken
weken
- eileider weggenomen
neen
ja
neen
ja
- zijde
links
rechts
links
rechts
Zwangerschapsonderbrekingen
1
2
3
- datum - met huidige partner
neen
ja
neen
ja
neen
ja
- spontaan
neen
ja
neen
ja
neen
ja
- duur zwangerschap
weken
weken
Pagina 3
weken
maand
jaar
Sinds wanneer zijn jullie aan het proberen zwanger te geraken?
Heet u al fertiliteitsonderzoeken gehad?
neen
ja
JAAR Zo ja
Welke:
temperatuurcurves bloedname om eisprong te bepalen echografie doorgankelijkheidstest van eileiders samenlevingstest genetisch onderzoek
OK OK OK OK OK OK
niet OK niet OK niet OK niet OK niet OK niet OK
Heeft u ooit enige fertiliteitsbehandeling gehad? Zo ja, kan u specifiëren de welke:
neen
ja
Heeft u ooit enige vorm van contraceptie gebruikt? Zo ja, welke vorm:
neen
ja
Eigen bemerkingen:
Pagina 4
Specifieke vragenlijst voor de man Gewicht (in kg): Lengte (in cm): Gewichtsverandering (in kg) gedurende laatste jaar (+ of -) Bloedgroep Ben u ooit gehospitaliseerd geweest? Zo ja, waarvoor (vul zelf aan)
neen
ja
Bent u momenteel nog onder behandeling voor een ziekte? Zo ja, welke (vul zelf aan)
neen
ja
Bent u ooit geopereerd geweest? Zo ja, welke ingrepen
JAAR neen ja liesbreukoperatie ingreep aan één van beide teelballen spatader aan de teelbal sterilisatie herstelingreep na sterilisatie ingreep aan de blaas ingreep aan de prostaat ingreep aan de penis ingreep aan het ruggemerg
Zo andere, specifieer:
Zijn er familieleden die een erfelijke aandoening hebben?
neen
Welke medicatie dient u regelmatig te nemen?
Rookt u? neen ja Drinkt u alcoholische dranken? neen ja Komt u op het werk in contact met chemische stoffen? neen ja Komt u op het werk in contact met ioniserende stralen? neen ja
Aan welke stoffen (ook medicatie) bent u allergisch?
Pagina 5
Hoeveel per dag Hoeveel per dag
ja
Heeft u problemen met de zaadlozing? Heeft u ooit "dik-oor" of bof gehad? Bent u ooit behandeld voor een niet ingedaalde teelbal? Heeft u problemen met de erectie? Bent u ooit behandeld voor een seksueel overdraagbare aandoening? Heeft u ooit een trauma gehad ter hoogte van de teelballen?
neen neen neen neen
ja ja ja ja
neen neen
ja ja
Indien u andere partners heeft gehad, was één van hen ooit zwanger van u? neen Zo ja, hoeveel kinderen heeft u? Heeft u al fertiliteitsonderzoeken gehad? neen
ja
ja JAAR
Zo ja
Welke:
spermaonderzoek bloedonderzoek urologisch onderzoek genetisch onderzoek
OK OK OK OK
niet OK niet OK niet OK niet OK
Eigen bemerkingen:
Wij verklaren volledig en waarheidsgetrouw geantwoord te hebben op bovenstaande vragen. Handtekening (vrouw)
Handtekening (man)
Pagina 6
Pagina 7
