19
Medisch dossier 2.1
Inleiding – 20
2.2
Status – 20
2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4
Coderingsrand – 20 Sociografisch gedeelte, identiteitsblad – 20 Statisch medisch gedeelte – 21 Behandelingsverslag of ziekteverloop – 21
2.3
Dossiervorming – 21
2.3.1 2.3.2
Unitdossier – 22 Dossier per specialist – 22
2.4
Voorkeur type dossier – 22
2.4.1 2.4.2
Dossier per specialist – 22 Poliklinisch unitdossier – 22
2.5
Uitslagen – 23
2.6
Volgorde unitdossier – 23
2.7
Kwaliteitsnorm archiveren – 25
2.8
Kwaliteitsnorm registreren – 25
2
20
Hoofdstuk 2 • Medisch dossier
2.1
2
arbeidsorganisatie
fysiek dossier
Inleiding
Voordat je als doktersassistent beroepsmatig goed kunt functioneren op een polikliniek, zul je kennis moeten verwerven over de arbeidsorganisatie en de werkprocessen met betrekking tot het medisch dossier. Het werken met een (elektronisch) medisch dossier (informatiedrager) en het archiveren hiervan zijn volgens een protocol vastgelegd. Het doel van dossiervorming is dat belanghebbenden op ieder gewenst moment kunnen beschikken over informatie met betrekking tot de zorgvraag en de afhandeling daarvan. Van groot belang is dat er nauwkeurige afstemming plaatsvindt op het handelen van directe collega’s (artsen, verpleegkundigen, medisch secretaresses, enzovoort). Om die afstemming te garanderen, wordt strikt gewerkt volgens bestaande protocollen, richtlijnen en procedures. Dit alles met het uiteindelijke doel dat de behandelaar de patiënt efficiënt en effectief kan helpen. Om alle informatie met betrekking tot de patiënt, zijn zorgvraag en de afhandeling daarvan goed te laten verlopen, dien je als doktersassistent uiterst zorgvuldig en accuraat te handelen. In tegenstelling tot de huisartsenpraktijk, die geheel en al gedigitaliseerd is, werkt het ziekenhuis (nog) gedeeltelijk met het fysieke dossier. Een enkele polikliniek is inmiddels (we schrijven medio 2013) overgegaan op het elektronisch patiëntendossier (EPD) en naar verwachting zal ergens tussen 2015 en 2017 het fysieke dossier tot het verleden behoren. In deze overgangsfase is het lastig werken voor de doktersassistent. In 7 H. 4 wordt het geautomatiseerd ziekenhuisinformatiesysteem nader toegelicht.
2.2
Status
Een fysiek medisch dossier is een map met bijvoorbeeld een harde kartonnen kaft, waarin − op een vaste volgorde − de gegevens van een patiënt worden opgeborgen. Status is een andere benaming voor het medisch dossier. Een status is opgebouwd uit vier hoofdbestanddelen: 5 coderingsrand; 5 sociografisch gedeelte, identiteitsblad; 5 statisch medisch gedeelte; 5 behandelingsverslag of ziekteverloop.
2.2.1
Coderingsrand
Het medisch dossier of de status is voorzien van een coderingsrand om zoekraken van dossiers te voorkomen. Verderop zal de coderingsrand uitgebreid worden behandeld (7 par. 3.8).
2.2.2
ponsplaatje
Sociografisch gedeelte, identiteitsblad
In dit gedeelte worden naam, adres, woonplaats, geboortedatum, huisarts, vorm van verzekering enzovoort van de patiënt genoteerd. Deze gegevens staan ook op het ponsplaatje van de patiënt (naam adres woonplaats, NAW-gegevens).
2.3 • Dossiervorming
. Figuur 2.1
2.2.3
Samenvoeging NAW-gegevens en statisch medische gegevens.
Statisch medisch gedeelte
Statisch betekent ‘niet aan verandering onderhevig’, met andere woorden medische gegevens van een patiënt die niet kunnen veranderen. Als een patiënt in het verleden een appendectomie heeft ondergaan, kan dit niet meer veranderen; het is een vaststaand feit, een statisch gegeven. In het statisch medisch gedeelte wordt onder meer vermeld: vroegere ziekten, operaties, intoleranties en familieanamnese. Het sociografisch en het statisch medisch gedeelte van de status worden meestal samengevoegd tot één pagina (. figuur 2.1).
2.2.4
Behandelingsverslag of ziekteverloop
In het behandelingsverslag legt de arts het lichamelijk onderzoek, diagnose, medicijnvoorschrift, therapie, het verloop, enzovoort vast.
2.3
Dossiervorming
Er zijn twee soorten fysieke dossiers (of statussen) te onderscheiden: 5 klinisch dossier: gegevens van patiënten die zijn opgenomen of opgenomen zijn geweest. De gegevens van deze klinische dossiers worden tegenwoordig in het digitale verpleegkundig dossier geregistreerd; 5 poliklinisch dossier: gegevens van patiënten die op de polikliniek worden/zijn behandeld. Deze laatstgenoemde dossiers zijn op twee manieren te gebruiken.
21
2
22
Hoofdstuk 2 • Medisch dossier
2.3.1
Unitdossier
Als er met een unitdossier wordt gewerkt, betekent dit dat alle poliklinische gegevens van meerdere specialismen van de patiënt bij elkaar in één dossier zijn verzameld. Er bestaat slechts één dossier per patiënt.
2
2.3.2
Dossier per specialist
Eén dossier per specialist houdt in dat er per specialisme één dossier is. Als er voor een dossier per specialist binnen het ziekenhuis wordt gekozen, houdt dit in dat er per patiënt wel tien verschillende dossiers in omloop kunnen zijn.
2.4
Voorkeur type dossier
Het ziekenhuis laat de keuze met welk type status het wil werken aan de specialist. Het kan dus voorkomen dat in een ziekenhuis gewerkt wordt met meerdere dossiersystemen.
2.4.1
Dossier per specialist
Het systeem van één dossier per specialist houdt in dat iedere specialist een eigen dossier van de patiënt heeft. Als de patiënt onder behandeling is bij meerdere specialisten, bijvoorbeeld longarts, internist, dermatoloog en reumatoloog, heeft hij vier verschillende statussen: per specialisme één status. Het dossier per specialist wordt niet uitgeleend aan een ander specialisme. Uiteraard worden andere specialisten wel op de hoogte gehouden door middel van correspondentie over de bevindingen, diagnose, verloop, enzovoort van de patiënt, maar dit kan soms enige tijd duren. Dit systeem kent voor- en nadelen. Het nadeel is dat het ene specialisme niet weet waarmee het andere specialisme bezig is en wat voor onderzoeken er worden gedaan. Het voordeel is dat het dossier van de patiënt alleen maar op de polikliniek van desbetreffende specialist kan zijn en de kans op zoekraken klein is. Specialisten werkzaam in academische ziekenhuizen en in grotere ziekenhuizen, werken over het algemeen met het dossier per specialist.
2.4.2
nadeel
voordelen
Poliklinisch unitdossier
Poliklinisch unitdossier wil zeggen dat meerdere specialismen gebruikmaken van één dossier betreffende een patiënt. Ook dit systeem heeft zowel voor- als nadelen. Het nadeel van het unitdossier is dat er meerdere specialismen met het dossier werken en dat het dossier in noodsituaties iets minder snel bij de hand kan zijn. Het kan namelijk overal zijn! Grote voordelen van het werken met een unitdossier is dat: 5 dubbele onderzoeken van patiënten kunnen worden vermeden; 5 iedere specialist inzage heeft in het medisch dossier van zijn collega-specialist.
2.6 • Volgorde unitdossier
Specialisten werkzaam in de kleinere ziekenhuizen, maken nog wel eens gebruik van het poliklinisch unitdossier, maar de laatste tijd wordt de voorkeur gegeven aan het dossier per specialist.
2.5
Uitslagen
Op een vaste plaats in het unitdossier of dossier per specialist worden de uitslagen van bijvoorbeeld laboratorium, MRI- en röntgenonderzoek gerangschikt op chronologische volgorde. Zodra de uitslag van een onderzoek bekend is, hecht je deze op de daarvoor bestemde plaats in het dossier; meestal is dit achter in het dossier. Mocht je een uitslag nodig hebben, kijk je op de daarvoor bestemde plaats in het medisch dossier. Kom je tot de ontdekking dat de uitslag nog niet binnen is, dan moet je de uitslagen telefonisch of via het geautomatiseerde systeem opvragen. Tegenwoordig zijn bijna alle uitslagen digitaal en kun je deze met behulp van het geautomatiseerd ziekenhuisinformatiesysteem opvragen.
2.6
Volgorde unitdossier
Goede ordening in een dossier is noodzakelijk. Het unitdossier werkt daarom met een vaste volgorde. Op deze manier kan iedere specialist zijn vastgelegde gegevens snel en efficiënt raadplegen. De vaste volgorde per specialisme wordt op de kaftzijde van het dossier afgebeeld (. figuur 2.2). Naast de vaste ordening per specialisme zou dit er als volgt uit kunnen zien: 5 diagnosevel/identiteitsblad; 5 diverse specialismen op vaste volgorde; 5 uitslagen: laboratorium, röntgen, enzovoort; 5 correspondentie betreffende patiënt. Belanghebbenden kunnen op deze manier snel beschikken over informatie met betrekking tot de zorgvraag en de afhandeling daarvan. Casus 2.1
Je werkt op de polikliniek Chirurgie. De maatschap chirurgie bestaat uit vier chirurgen en drie artsen in opleiding tot specialist (AIOS). Drie dagen geleden heeft een van de artsen in opleiding een rectumoperatie (anastomose) uitgevoerd onder auspiciën van de chirurg. Een paar minuten geleden belde de klinische afdeling CPS dat betreffende patiënt een nabloeding heeft. De arts wil direct het operatieverslag inzien. Er heerst even hectiek op de polikliniek. De medisch secretaresse die verantwoordelijk is voor de medische verslaglegging en operatieverslagen zit even niet op haar plek en de arts bladert nerveus het fysieke dossier door, zoekend naar het operatieverslag. Zoals het een goed doktersassistent betaamt heb jij onmiddellijk in de gaten wat er speelt. Je legt de arts uit dat de gegevens in het medisch dossier op een vaste volgorde worden gearchiveerd: de verslaglegging van operaties is achterin het dossier te vinden.
23
2
24
Hoofdstuk 2 • Medisch dossier
2
. Figuur 2.2 Voorzijde van een unitdossier.
2.8 • Kwaliteitsnorm registreren
2.7
Kwaliteitsnorm archiveren
Naast kwaliteitsnormen die betrekking hebben op de organisatie van het ziekenhuis als geheel, zijn er hiervan afgeleide kwaliteitsnormen op afdelingsniveau, dus ook voor de poliklinieken. Het NIAZ hanteert voor bijvoorbeeld archiveren de volgende kwaliteitsnormen. De archivering geschiedt volgens afspraken, waarbij aandacht wordt geschonken aan: 5 de plaats waar de verschillende gegevens worden bewaard, zowel tussentijds als na beëindiging van de behandeling; 5 de bewaartermijn van de verschillende gegevens; 5 de wijze van opslag of vernietiging bij het overschrijden van de bewaartermijn; 5 opslagcondities.
2.8
Kwaliteitsnorm registreren
De werkwijze en de bevoegdheden met betrekking tot het vastleggen van gegevens (o.a. in het medisch en verpleegkundig dossier) zijn in een protocol omschreven. Hierin wordt minimaal aangegeven: 5 welke gegevens wanneer geregistreerd moeten worden; 5 waar de verschillende gegevens geregistreerd worden; 5 welke gegevens in welke volgorde in de status komen; 5 wie de geregistreerde gegevens mag inzien. In het volgende hoofdstuk wordt verder ingegaan op de kwaliteitsnorm vastleggen van gegevens.
25
2
