Medicína založená na důkazu z pohledu lékaře, epidemiologa a informatika V. Mihál, V. Janout, J. Potomková Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Fakultní nemocnice Olomouc
[email protected]
Seminář pro lékaře Nemocnice Hranice, prosinec 2006
1
Jak získat potřebné informace k provozování kvalifikované zdravotnické činnosti? 1. Hodit si mincí (určitá výhoda pokud jsou jen dvě možnosti). 2. Odhadnout 3. Vzpomenout si na studium na fakultě. 4. Zeptat se kolegů (kterou odpověď považovat za správnou?). 5. Číst učebnice (monografie). 6. Prohlížet si časopisy (ale které?). 7. Vyhledávat v databázích (ve kterých a jak?). 2
Význam EBM 1. MEDICÍNSKÝ (standardy) 2. VZDĚLÁVACÍ 2. PRÁVNÍ (zanedbání péče) 3. ETICKÝ (alternativní medicína) 4. EKONOMICKÝ („cost-and-benefits“)
3
Zdravotnictví založené na důkazu Evidence Based Health Care (EBHC) • Velmi mnoho pacientů • Velmi mnoho problémů • Informační přetížení Přístup k informacím, kvalita a cena „Co nečíst a proč?“ 4
Co je Evidence-Based Medicine? • Vidět pacienta • Položit otázku • Vyhledat nejlepší důkaz pro tuto otázku • Zhodnotit kvalitu důkazu • Aplikovat důkaz a monitorovat změnu 5
Překážky aplikace EBM Hlavní překážky lepšího využití vědeckých dat • nedostatek času (74%) • limitované dovednosti při vyhledávání (41%) • limitovaný přístup k důkazu (43%) 6
Nástroje EBM Zavádění EBM pro zlepšení zdravotní péče vyžaduje: •
základní orientaci v problematice EBM
•
schopnost získat důkazy vysoké kvality pro klinická rozhodování
7
Proces EBM Proces EBM – inkorporace nejlépe dostupných vědeckých důkazů při vytváření rozhodnutí má 4 kroky:
1.
formulovat zodpověditelné otázky (asking)
2.
získat nejlepší informaci (accessing)
3.
posoudit přesvědčivost a významnost informace (appraising)
4.
aplikovat informaci v péči o pacienta (applying) 8
Jasná formulace klinické otázky • „background“ otázky začínající slovy Co je to…? Jak funguje…? Odpovědi nalézáme v učebnicích, při studiu, konsultacích.
• „foreground“ otázky, které jsou specifické a relevantní pro vytváření správného klinického rozhodnutí. 9
Vzájemný vztah dvou typů klinických otázek v průběhu profesního života „Foreground“ otázky
„Background“ otázky
10
Konstrukce otázek – PICO(T) Patient – Intervention – Comparison – Outcome – (Time) Tyto otázky jsou specifické a jsou orientovány více na pacienta nebo na klinicky významné výsledky než na laboratorní výsledky. • populace / pacient / nemoc s klinickým problémem • intervence / zákrok • porovnání intervencí • výsledek
11
PICO v praxi • Pacient: muž, 72 let, bez potíží, se zájmem o prevenci kolorektálního karcinomu. • Intervence: test okultního krvácení ve stolici • Comparison: rutinní péče bez screeningu • Outcome: snížení mortality
12
Šestý krok k vytváření EBM rozhodnutí 1.
transformace klinického problému do jasně formulované otázky
2.
vlastní know-how: využití interního důkazu (vzdělání, atestace, praxe..)
3.
hledání externího důkazu
4.
kritické zhodnocení externího důkazu
5.
integrace interního a externího důkazu
6.
zhodnocení průběhu vytváření rozhodnutí 13
Porzsolt F et al., EBM, 8, 2003
Sedm alternativ EBM • • • • • • •
věhlas prosazení vlastního názoru výmluvnost intuice nesmělost/málo odvahy nervozita sebedůvěra 14
Isaacs D, Fitzerald D. BMJ,1999;319:1618
Professor Archibald Leman Cochrane (1909-1988)
15
Epidemiologické studie PŘÍČINA rizikový faktor dg. test nový lék prognostický faktor preventivní faktor
NÁSLEDEK nemoc rozlišení zlepšení přežívání zábrana vzniku včasný záchyt zábrana komplikací 16
Faktory rozvoje EBM • každodenní potřeba validních informací o diagnostických, léčebných, prognostických a preventivních metodách • nedostatečná kvalita tradičních zdrojů informací pro jejich zastaralost (učebnice), častou frekvencí mylných názorů (experti), neefektivnost (způsob celoživotního vzdělávání), nadměrné množství a rozdílnou kvalitu-validitu pro klinické použití (časopisy) • omezené možnosti lékaře, který má při své práci málo času na průběžné studium literatury a hledání důkazů pro klinický rozhodovací proces 17
18
Úloha klinické epidemiologie • Metodologický základ pro EBM
• Správná interpretace metodologických principů klinické epidemiologie
19
20
Úloha klinické epidemiologie • znát výhody a nevýhody designu epidemiologických studií • rozumět základním ukazatelům, např. relativní riziko odds ratio senzitivita a specificita pozitivní a negativní prediktivní hodnota likelihood ratio number needed to treat • umět posoudit vliv náhodné chyby, systematické chyby (bias) a zavádějícího faktoru (confounding) 21
Hierarchie důkazů •
Systematické přehledy a meta-analýzy.
•
Randomizované kontrolované studie s validními výsledky (tj. intervaly spolehlivosti, jež se nepřekrývají s prahem klinicky významného účinku, méně než 20% ztrát probandů).
•
Randomizované kontrolované studie s méně validními výsledky (tj. výstup ze studie naznačuje klinicky významný účinek, ale intervaly spolehlivosti se překrývají s prahem pro tento účinek).
•
Kohortové studie.
•
Studie případů a kontrol.
•
Průřezové studie.
•
Kazuistiky.
22
Typologie publikací a hierarchie důkazů
23
Evidence-Based Medicine: Filozofie - hnutí - metodologie? – 80. léta: McMaster University (Hamilton/Ontario, Canada) How to Read Clinical Journals? – cyklus článků publikovaných v časopise Canadian Medical Association Journal (www.cmaj.ca)
– 1991: termín EBM použit poprvé Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP Journal Club 114(1991):A16.
„For the clinician, evidence-based medicine requires skills of literature
retrieval, critical appraisal, and information synthesis. It also requires judgment of the applicability of evidence to the patient at hand and systematic approaches to make decisions when direct evidence is not available“ 24
Vyhledávání důkazů • Kde vyhledávat (multizdrojový přístup) • Jak vyhledávat – Rešeršní strategie (terminologie) – Logické vazby mezi termíny (Booleovské operátory – AND, OR, NOT)
• Hodnotit kvalitu vyhledaných důkazů – Hierarchie důkazů (typologie publikací) – Kritická analýza – Bibliometrie (citační ohlasy, impakt faktor časopisů) Gruppen LD et al., A Controlled Comparison Study of the Efficacy of Training Medical Students in Evidence-Based Medicine Literature Searching Skills. Acad Med 80(10), Oct. 2005:940-944.
25
Kde vyhledávat: Tipy na elektronické zdroje • Databáze – MEDLINE – „zlatý standard“ www.pubmed.com /volný přístup – EMBASE (evropská orientace, ca. 40% unikátů) – COCHRANE LIBRARY (EBM Reviews aj.) www.cochrane.org/ jen abstrakta – TRIP – „Turning Research Into Practice“ (pro EBM)/volný přístup www.tripdatabase.com – WEB OF KNOWLEDGE (citační ohlasy, impakt faktor) – Nakladatelské kolekce časopisů • Current Opinion Series (LWW), 24 klinických oborů www.currentopinion.com
• Internet – www.scholar.google.com
26
Internetové zdroje pro medicínu založenou na důkazu • Knihovna Univerzity Britské Kolumbie (Vancouver, Kanada) zpracovala přehled 20 nejpoužívanějších zdrojů pro EBM na Internetu • http://weblogs.elearning.ubc.ca/googlescholar/
– Volně dostupné – Licencované (za poplatky) 27
http://www.dynamicmedical.com free trial
Se svolením EBSCO Publishing Office, Praha Září 2006
28
DynaMed – EBSCO Publishing http://www.dynamicmedical.com Syntetický produkt je k okamžitému použití pro klinickou praxi, výuku na lékařských fakultách a celoživotní vzdělávání 2000 témat dle MKN-9 Průběžná aktualizace 500 časopisů (přes databázové služby) 150 časopisů (ruční vyhledávání)
Bohatý odkazový aparát do databáze PubMed resp. plných textů článků Přidaná hodnota: označení úrovně důkazu (1.2.3)
Vyhledávání (klíčová slova v textu)
29
Standardní struktura zpracovaných témat v databázi DynaMed – – – – – – – – – –
Popis nemoci (včetně kódu MKN-9) Příčiny a rizikové faktory Komplikace Fyzikální nález Anamnéza Diagnóza Prognóza Terapie Prevence & Screening Použitá literatura (včetně přehledových článků a praktických postupů - guidelines) 30 – Pacientské informace
31
Klinická otázka Horečka neznámého původu „Fever Without Localizing Signs“ • Treatment – Strukturovaný text – Hypertextové odkazy s možností přístupu do plných textů – „Síla důkazu“ (evidence level 1-3: vysoká –střední – slabá) • Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) Am Fam Physician 2004; 69(3):548-556 32
Výsledky vyhledávání „Fever without localizing signs“ Příklady: Level 2 – střední úroveň důkazu – JAMA 2004; 291(10):1203 – kohortová studie
Level 1 – vysoká úroveň důkazu – Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(6):521 – systematický přehled + meta-analýza RCT (Randomized Controlled Trial) • RCT s vysokou validitou (<20% ztrát) 33
34
35
Type of Clinical Question Suggested Level of Evidence • • • • • • •
Therapy – RCT > cohort > case control > case series Diagnosis – Prospective, blind comparison to a gold standard Etiology/Harm – RCT > cohort > case control > case series Prognosis – Cohort study > case control > case series Prevention – RCT > cohort study > case control > case series Clinical Exam – Prospective, blind comparison to gold standard Cost – economic analysis Questions of THERAPY, ETIOLOGY, and PREVENTION, which can best be answered by a RCT, can also be answered by a meta-analysis or systematic review.
http://www4.umdnj.edu/camlbweb/ebm/levelofevidence.htm
36
Děkujeme za pozornost Kontakty: • Prof.MUDr. Vladimír Mihál, CSc –
[email protected]
• Mgr. Jarmila Potomková –
[email protected]
37
