ISSN: 0169-6882
Vol. 29 | nr. 7/8 | juli/augustus 2013
PS bulletin
P har m a
Medicatie-non-conciliatie Het begrip reconciliatie wordt vooral kerkelijk gebruikt in de betekenis van verzoening. Wanneer het in verband wordt gebracht met geneesmiddelen, spreken we van medicatie-reconciliatie. Hiermee wordt het proces bedoeld waarbij men het patiëntdossier vergelijkt met het daadwerkelijke medicijngebruik van de patiënt. In feite de verzoening of hereniging van het theoretische dossier met de weerbarstige dagelijkse praktijk. Apothekers en huisartsen hebben soms de neiging redelijk blind te varen op hun dossier. Logisch, er is veel energie in gestoken dit op te bouwen. We gaan er toch vanuit dat de patiënt die graag beter wil worden of zijn gezondheid wil behouden de voorschriften van zijn zorgprofessionals opvolgt. Het dossier wordt derhalve fanatiek via OZIS en LSP uitgewisseld in spoedsituaties en steeds vaker ook bij geplande ziekenhuisopnames… en daar begeven we ons op glad ijs. De Consumentenbond publiceerde in de Gezondheidsgids van augustus een steekproef uit de medische dossiers van een beperkt aantal en een navraag bij een groter aantal patiënten. Het zorgwekkende resultaat is dat zowel huisarts als apotheker zich over het algemeen niet houdt aan de richtlijn medicatieoverdracht. Dit vereist het up-to-date houden van het medicatieoverzicht. Huisarts en apotheker zijn dus niet op de hoogte van het gebruik van zelfzorggeneesmiddelen en recente wijzigingen in het geneesmiddelgebruik. Het wordt wellicht tijd het begrip reconciliatie los te koppelen van het geloof. Geloof en wetenschap staan wel vaker op gespannen voet met elkaar, maar het geloof in de juistheid van het opgeslagen patiëntdossier is inmiddels door vele wetenschappelijke en nietwetenschappelijke onderzoeken wel onderuit gehaald. Het medicatiedossier wordt niet simpelweg up-to-date en betrouwbaar gehouden door het koppelen en uitwisselen ervan. Het vereist een actieve inzet van de zorgverleners en een duidelijk regionaal protocol wie wàt doet en hòe het wordt gedaan. Het kan ernstige schade voorkomen en levens redden. Uiteraard moet tegenover het meerwerk dat dit met zich meebrengt een passende vergoeding staan. Laten we over dat laatste ook nog even conciliatie bereiken. Jos Lüers, hoofdredacteur
S e l e c t a
Inhoud Dimethylfumaraat een oude bekende nu geregistreerd bij multiple sclerose
47
Uitgezocht: Verlaagde kans op recidief en sterfte na vijf jaar door continueren adjuvant tamoxifen
46
Domperidon Probiotica en antibioticum geïndiceerde diarree De pil en terbinafine: ook geen interactiesignaal meer
49 50 50
Pharma Selecta Bulletin
[email protected] Redactie - Sijtze Blaauw, Ralph Bruggeman, Ingrid Drossaart, Rik Ensing, Marjolein Geleedst-de Vooght, F roukje Harkes-Idzinga, Arnout Janse, Jan Gerard Maring, Karen van Rooijen-Schuurman, Leo Stolk, Liesbeth van de Ven, Joop van der Wal, apothekers Hoofdredacteur - Jos Lüers, apotheker Eindredactie - Hans Lakerveld Advertentieverkoop - Bureau van Vliet - 023- 571 4745 www.bureauvanvliet.com
PS-on Disk
[email protected] Referenten - Aart van Assen, Marlies Geurts,Kirsten Lubbers, Dirk Mangnus, Marieke Meijs, Berendina van Solkema, Leo Stolk, Bob Ulmann, Andrea Warman, Linda Wijma-Vos, apothekers; Jacob Jan Hamstra, arts, apotheker Systeembeheer en coördinatie - Linda Wijma-Vos, apotheker
PS-online
[email protected] Redactie - Erik Ludden, apotheker Realisatie en vormgeving - RN Webdesign, Bedum www.pharmaselecta.nl
Pharma Selecta 2013 45 PS
UITGEZOCHT In samenwerking met de opleiding publiceert Pharma Selecta regelmatig een referaat van een ApIOS dat voor de beroepsgroep interessant is.
Verlaagde kans op recidief en sterfte na vijf jaar door continueren adjuvant tamoxifen Jan Hein Koops en Ravi Kowlesar, apothekers in opleiding tot specialist
Belangrijkste resultaten De cumulatieve kans op een recidief in jaar vijf tot veertien was 21,4% bij vrouwen die tien jaar adjuvant tamoxifen kregen in vergelijking met 25,1% bij vrouwen die na vijf jaar waren gestopt. Dit verschil was statistisch significant (RR 0,84; 95% BI 0,76-0,94; p=0,002). Voor de mortaliteit was dit respectievelijk 12,2 en 15,0% (absolute risicoreductie, ARR=2,8%). Het relatieve risico op longembolie en endometriumkanker na continueren van adjuvant tamoxifen was significant groter (RR respectievelijk 1,87 en 1,74). Cumulatief neemt de kans op endometriumkanker na continueren toe in jaar vijf tot veertien van 1,6 naar 3,1%. Het risico op ischemische hartziekte was significant lager (RR 0,76).
Waarom dit onderzoek? Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat adjuvante tamoxifentherapie gedurende vijf jaar na diagnose van oestrogeenreceptor (ER)-positieve borstkanker de mortaliteit met een derde verlaagt voor de eerste vijftien jaar. Daarnaast is ook de kans op een recidief de eerste tien jaar, na diagnose verlaagd. Het is echter nog onduidelijk of een langere therapieduur dan vijf jaar de kans op recidieven en mortaliteit nog meer kan verlagen. Onderzoeken naar gebruik van tamoxifen gedurende meer dan vijf jaar zouden langer dan vijftien jaar moeten doorgaan, vanwege het verlengde effect na staken van de behandeling. Mogelijk geeft een verlengde duur ook een verhoogde kans op de bijwerkingen endometriumkanker en trombo-embolische aandoeningen.
Onderzoeksvraag Heeft een tienjarige behandeling met adjuvant tamoxifen bij ER-positieve borstkanker een groter effect op de mortaliteit en de kans op recidief in vergelijking met een vijfjarige behandeling?
Belangrijkste conclusies Continueren van adjuvant tamoxifen na vijf jaar bij ER-positieve borstkanker verlaagt de kans op een recidief en heeft een gunstig effect op de mortaliteit. Daarentegen verhoogt het wel de kans op endometriumkanker en trombo-embolische aandoeningen. Dit zijn voorlopige conclusies. Het onderzoek loopt nog.
Consequenties voor de praktijk Deze gerandomiseerde trial ondersteunt het voortzetten van adjuvant tamoxifen bij vrouwen met ER-positieve borstkanker tot tien jaar in plaats van na vijf jaar te stoppen. Door te continueren is een verlaagde kans op een recidief en een gunstiger effect op de mortaliteit te verwachten. Men dient echter wel rekening te houden met de verhoogde kans op endometriumkanker. Daarnaast is een langere vervolgduur nodig dan vijftien jaar om de effecten op de langere termijn te onderzoeken.
Literatuur Hoe werd dit onderzocht Er werden 12894 vrouwen gerandomiseerd (1:1) met borstkanker die vijf jaar adjuvant tamoxifen hadden gebruikt, om de tamoxifen te continueren tot tien jaar of te stoppen na vijf jaar. Jaarlijks werden recidieven van de ziekte, secundaire kanker, ziekenhuisopnames en mortaliteit bijgehouden. Het onderzoek naar mortaliteit en kans op recidief gaat alleen over de 6846 vrouwen welke ook één op één zijn gerandomiseerd en waarvan zeker is dat zij ER-postieve borstkanker hadden op het moment van diagnose. Het onderzoek naar bijwerkingen omvat wel alle 12894 vrouwen. Bijna alle vrouwen gebruikten 20 mg tamoxifen per dag.
Pharma Selecta 2013 46
PS
Davies C, Pan H et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013;381:805-816.
Dimethylfumaraat een oude bekende nu geregistreerd bij multiple sclerose L.M.L. Stolk, onder mede verantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Abstract
De bestaande farmacotherapeutische mogelijkheden bij multiple sclerose zijn beperkt. Toediening veelal per injectie en ernstige bijwerkingen zijn nadelen van het bestaande arsenaal. Het beschikbaar komen van een aantal nieuwe geneesmiddelen die per os kunnen worden toegediend, is daarom een gunstige ontwikkeling. Voordelen van het onlangs geregistreerde dimethylfumaraat (Tecfidera®) zijn: orale toediening en al een tiental jaren ervaring met het middel bij de behandeling van psoriasis. Bovendien is recent in twee grote gerandomiseerde onderzoeken de effectiviteit van dimethylfumaraat bij multiple sclerose aangetoond. Er zijn ook nadelen van dimethylfumaraat te noemen. Er is weinig over de farmacokinetiek bekend. Bijwerkingen zijn matig ernstig en leidden in onderzoeken tot stoppen van het middel bij zeven procent van de patiënten. Extra laboratoriumbepaling (bloedbeeld in verband met lymfopenie) is verplicht en langetermijneffecten van de behandeling van multiple sclerose met dimethylfumaraat zijn nog onbekend.
Existing medical options for multiple sclerosis are limited, and available medications have the disadvantage that they usually have to be administered by injection and have serious side effects. The availability of a number of new oral therapies is therefore a favourable development. The advantages of the recently approved dimethyl fumarate (Tecfidera®) are its oral administration and at least 10 years’ experience with the drug as treatment for psoriasis. In addition, two recent large randomized studies showed dimethyl fumarate to be effective in multiple sclerosis. The drug does have some disadvantages – little is known about its pharmacokinetics and side effects are moderately severe and lead to drug discontinuation in 7% of patients. Additional laboratory investigations (complete blood count because of lymphopenia) are compulsory and the long-term effects of dimethyl fumarate treatment for multiple sclerosis are as yet not known.
Inleiding Multiple sclerose (MS) is een neurologische aandoening waarbij het immuunsysteem zich richt tegen het eigen myeline in het centrale zenuwstelsel. MS begint meestal tussen het twintigste en veertigste jaar en treedt tweemaal zo vaak op bij vrouwen als bij mannen.1 De prevalentie is 79, de incidentie vier per honderdduizend. De op den duur invaliderende aandoening heeft slechts weinig invloed op de levensverwachting. Er kunnen verschillende stadia van multiple sclerose worden onderscheiden: – Relapsing remitting multiple sclerose (RRMS) waarmee MS bij 80 tot 90% van de patiënten begint. Ongeveer 30 tot 45% van de MS-patiënten bevindt zich in dit stadium. Aanvallen van functieverlies (relapsen/exacerbaties) worden afgewisseld met perioden van gedeeltelijk herstel. – Secundaire progressieve multiple sclerose (SPMS) is een progressieve vorm, waarnaar ongeveer de helft van de patiënten met de RRMS-vorm na ongeveer tien jaar overgaat. Hierbij vindt een chronische progressie van functionele beperkingen plaats. – Primaire progressieve multiple sclerose (PPMS). Deze vorm is van het begin af aan progressief en doet zich voor bij 10 tot 30% van de patiënten.
PS
Pharm Sel 2012;29:47-49.
Er zijn slechts een beperkt aantal geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van MS: de cytokines interferon bèta-1a (RRMS) en interferon bèta-1b (RRMS en SPMS), glatirameer (RRMS), natalizumab (RRMS) en fingolimod (RRMS). De eerste vier middelen worden uitsluitend parenteraal toegediend. Fingolimod is het eerste orale middel tegen multiple sclerose en is eerder in Pharma Selecta besproken.2 Het werkingsmechanisme van de interferon bètapreparaten bij MS is niet geheel bekend. Ze worden respectievelijke subcutaan iedere twee dagen of driemaal per week toegediend of intramusculair eenmaal per week (interferon bèta-1a). Glatirameer is een synthetisch co-polymeer van vier aminozuren. Het lijkt qua structuur op myeline, maar het werkingsmechanisme bij MS is niet geheel duidelijk. De dosering is dagelijks subcutaan. Natalizumab is een recombinant monoklonaal antilichaam tegen alfa 4-integrine. Binding aan integrine voorkomt migratie van mononucleaire leukocyten. Het wordt als infusie iedere vier weken toegediend. Gebruik van natalizumab veroorzaakt een toegenomen risico van progressieve multifocale leuko-encephelopathie (PML). Het wordt daarom gereserveerd als een tweedelijnsmiddel. Fingolimod verlaagt het aantal geactiveerde Tcellen in bloed. Het heeft echter ernstige bijwerkingen.1 Na-
Pharma Selecta 2013 47
PS
talizumab en fingolimod moeten op grond van hun bijwer kingen gereserveerd worden als tweedelijnsmiddelen bij voldoende ernstige RRMS, die niet heeft gereageerd op de eerstelijnsmiddelen interferon bèta en glatirameer. Sinds kort is door de FDA en de EMA (21-3-2013) een nieuw oraal middel tegen MS voor toediening per os geregistreerd: dimethylfumaraat (Tecfidera®). De indicatie is behandeling van RRMS. Een summary of product characteristics is nog niet beschikbaar op de website van de EMA maar full prescribing information is beschikbaar op die van de fabrikant.3 In dit artikel zal de farmacologie en de plaats van dimethylfumaraat worden besproken. Ook zal kort worden ingegaan op enkele andere (orale) geneesmiddelen tegen MS die in de pijplijn zitten.
Farmacologie Dynamiek Dimethylfumaraat, 120 mg, in combinatie met methylfumaraat (Fumaderm®), 80 mg, is al sinds 1994 geregistreerd in Duitsland voor de behandeling van psoriasis.4 5 De pathogenese van psoriasis en multiple sclerose lijken op elkaar. Het precieze werkinsmechanisme van dimethylfumaraat bij RRMS is niet geheel duidelijk. Dimethylfumaraat lijkt immuunmodulerende en neuroprotectieve eigenschappen te hebben. De anti-inflammatoire eigenschappen door modulatie van de expressie van cytokines via depletie van glutathion en de neuroprotectie door activatie van nuclear factor E2-related factor (Nrf2).3 6 Kinetiek Dimethylfumaraat wordt direct grotendeels gehydrolyseerd tot monomethylfumaraat, dat een T1/2 van ongeveer één uur heeft, Tmax is 2 tot 2,5 uur. Het verdelingsvolume is 53-73 L. De piekconcentratie neemt lineair met de dosis toe van 120 tot 360 mg. In MS-patiënten was de Cmax 1,87 mg/L bij een dosering van dimethylfumaraat tweemaal daags 240 mg met voedsel.3 Er zijn recente aanwijzingen dat dimethylfumaraat door de bloedcellen wordt opgenomen en daar reageert met gluthation en via deze weg werkzaam is.6 Dosering behoeft niet te worden aangepast op basis van gewicht, geslacht of leeftijd. Er zijn geen studies verricht bij proefpersonen met verminderde lever- of nierfunctie. De verwachting is dat doseringsaanpassing niet nodig is.3
Klinische onderzoeken De effectiviteit van dimethylfumaraat is onderzocht in twee grote, onlangs gepubliceerde fase 3-trials bij patiënten met relapsing remitting multiple sclerose: DEFINE en CONFIRM.7 8 De studieresultaten werden geanalyseerd conform intention to treat. In de gerandomiseerde dubbelblinde DEFINE-studie werden 1234 RRMS-patiënten geïncludeerd.7 Groep A kreeg 240 mg tweemaal daags (n=410), groep B driemaal daags
Pharma Selecta 2013 48
PS
(n=416) en groep C placebo (408). Primaire uitkomst was het aantal patiënten met terugval in de eerste twee jaar. Het aantal patiënten met een terugval was significant kleiner (p<0,001) in de dimethylfumaraatgroepen: 27% voor groep A, 26% voor groep B en 46% voor groep C. Odd’s ratio versus placebo waren: groep A 0,42 (95% BI 0,31-0,57) en groep B 0,41 (95% BI 0,30-0,56). Secundaire uitkomsten zoals ARR (annualized relapse rate), ziekteprogressie (EDSS, extended disability status scale) en met MRI met gadoliniumpositieve leasies waren ook significant verbeterd in vergelijking met placebo na twee jaar. In totaal stopten 72 DMF-patiënten (9%) vanwege blozen en maagbezwaren in vergelijking met drie patiënten van de placebogroep. In de CONFIRM-studie werden 1430 patiënten geïncludeerd.8 De opzet was vergelijkbaar met de DEFINE-studie maar was er nu ook een vierde groep, groep D, met glatirameer iedere dag 20 mg subcutaan. Glatirameer was toegevoegd als positieve controle en niet ter vergelijking. Verdeling was 1:1:1:1; A n=359; B n=345; C n=363 en D n=350. Primair eindpunt was ARR na twee jaar. Er was een significant verschil (p<0,001) tussen de met dimethylfumaraat en de met glatirameer behandelde patiënten in vergelijking met placebo. Het percentage reductie in vergelijking met placebo was: groep A 44% p<0,001 (95% BI 26-57,7), groep B 50,5% p<0,001 (95% BI 33,8-63,1) en groep D 28,6% p=0,01 (95% BI 6,9-45,2). De secundaire uitkomst, ziekteprogressie, was voor geen van de groepen significant verschillend van placebo. De secundaire uitkomst, het aantal patiënten met terugval in twee jaar, was significant verschillend van placebo: respectievelijk 29, 24 en 32% in vergelijking met 41% in de placebogroep. Ook het aantal met MRI met gadolinium-positieve leasies was significant lager in de drie behandelgroepen. Bijwerkingen waren vergelijkbaar met de resultaten uit de DEFINE-studie. Van de dimethylfumaraat-patiënten stopte 7% met de behandeling en niemand van de placebogroep.
Bijwerkingen Bijwerkingen zijn gebaseerd op de veiligheidsinformatie van 769 patiënten met Tecfidera® 240 mg tweemaal daags en 770 placebopatiënten.3 Bij patiënten in de met dimethylfumraat behandelde groepen kwamen de volgende bijwerkingen vaker voor in vergelijking met placebo: blozen (36%), maagbezwaren, pijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie (3-8%), lymfopenie (2%), verhoogde leverenzymwaarden (2%), jeuk, erytheem (3-4%).3 De bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die waren gemeld bij Furaderm®.5 De maagbezwaren waren vooral evident in de eerste maand. Dimetylfumaraat kan bij huidcontact allergische dermatitis veroorzaken. De Europese Unie heeft het gebruik van dimethylfumraat als antischimmelmiddel in meubilair, kleding en schoenen verboden.3
Interacties
Dimethylfumaraat mag alleen worden voorgeschreven onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van multiple sclerose. Dimethylfumaraat kan lymfocytentelling verminderen met ongeveer 30% gedurende het eerste jaar van de behandeling. Er is geen stijging van het aantal infecties gezien. Voor en tijdens de behandeling moet het bloedbeeld worden gecontroleerd.3
kingen zijn nadelen. Het beschikbaar komen van nieuwe geneesmiddelen die per os kunnen worden toegediend, is een gunstige ontwikkeling. Een voordeel van het onlangs geregistreerde dimethylfumaraat voor orale toediening is dat er al een tiental jaren ervaring met het middel is opgedaan bij de behandeling van psoriasis. Bovendien is in twee grote recente gerandomiseerde onderzoeken de effectiviteit van dimethylfumaraat bij multiple sclerose aangetoond. Er zijn ook nadelen van dimethylfumaraat te noemen. Over de farmacokinetiek is echter erg weinig bekend. De bijwerkingen zijn matig ernstig en leidden in onderzoeken tot stoppen van zeven procent van de patiënten. Er zijn extra laboratoriumbepalingen (lymfopenie) verplicht en langetermijneffecten van de behandeling van multiple sclerose met dimethylfumaraat zijn nog onbekend. PS
Zwangerschap en lactatie
Literatuur
Er zijn geen onderzoeken gedaan met dimethylfumaraat bij zwangerschap en lactatie. Dimethylfumaraat mag alleen bij zwangerschap worden gebruikt indien de risico’s opwegen tegen het voordeel. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik bij lactatie.3
1 www.fk.cvz.nl. Farmacotherapeutisch Kompas. 2 Stolk L, Bruggeman R. Fingolimod; de eerste orale therapie bij multiple scerose. Pharm Sel 2011;27:96-98. 3 Tecfidera. Full prescribing information. http://www.tecfidera.com/ pdfs/full-prescribing-information.pdf. Geraadpleegd 04-07-2013. 4 Reich K, Thaci D, Mrowietz U et al. Efficacy and safety of fumaric esters in the long-term treatment of psoriasis-a retrospective study (Future). J Dtsch Dermatol Ges 2009;7:603-611. 5 Biogen-Idec. Fumaderm prescribing information 2007. http:// www.psoriasis-support.de/media/ms/on/gebrauchsinfo_fumaderm_initial_070228.pdf. Geraadpleegd 03-07-2013. 6 Kees F. Dimethylfumarate: a janus faced substance? Exp Opin Pharmacother 2013;14:1-9. 7 Gold R, Kappos L, Arnold d et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 for relapsing multiple sclerosis. New Engl J Med 2012;367:1098-1107. 8 Fox R, Miller D, Phillips T et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer in multiple sclerosis. New Engl J Med 2012;367:1087-1097. 9 Thöne J, Ellrichmann G. Oral available agents in the treatment of relapsing remitting multiple sclerosis: an overview of merits and culprits. Drug Healthc Patient Saf 2013;5:37-47.
Er is geen interactie met CYP-enzymen.
Contra-indicaties Er zijn geen contraïndicaties.
Bijzondere voorzorgen
Handelspreparaat en dosering Dimethylfumaraat wordt onder de merknaam Tecfidera® in de handel gebracht door Biogen Idec Ltd als maagsapresistente, harde capsules van 120 en 240 mg. De startdosis is 120 mg tweemaal daags per os. Na zeven dagen moet de dosering worden verhoogd tot de onderhoudsdosis tweemaal 240 mg per dag. De capsule moet niet worden stukgebeten of vermalen. Tecfidera® kan worden ingenomen met en zonder voedsel. Inname met voedsel zou de bijwerking blozen verminderen. Veiligheid en effectiviteit zijn niet onderzocht bij kinderen en evenmin bij ouderen boven 65 jaar. De prijs van dimethylfumaraat is nog niet bekend.
Gelezen
Andere orale middelen in ontwikkeling tegen MS 1 9 Laquinimod, cladribine en daclizumab. Dit zijn orale middelen die worden onderzocht bij RRMS. Laquinimod is een immuunmodulator, die oraal eenmaal per dag wordt gedoseerd. Cladribine, dat in Australië en Rusland voor RRMS is geregistreerd, heeft in 2010 bij de registratieaanvraag in Europa een negatieve opinie gekregen, omdat de voordelen niet opwegen tegen de nadelen. Teriflunomide. Teriflunomide is de werkzame metaboliet van het al jaren voor reuma geregistreerde leflunomide. Teriflinomide is een remmer van dihydroorotaat dehydrogenase. Teriflunomide, in orale doseringen van 7 en 14 mg, is onlangs positief beoordeeld door de Europese registratieautoriteit.
Conclusies De bestaande farmacotherapeutische mogelijkheden bij MS zijn beperkt en toediening per injectie en ernstige bijwer-
Domperidon De Pharmacovigilance Risk Assesment Committee (PRAC) van het Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA) is dit voorjaar gestart met een herbeoordeling van domperidon. Aanleidingen hiervoor zijn nieuwe meldingen over bijwerkingen op het hart die de Belgische registratieautoriteit heeft ontvangen. Het is al langer bekend dat domperidon QT-verlenging en hartritmestoornissen kan veroorzaken. In 2011 heeft de Pharmacovigilance Working Party geadviseerd om de productinformatie van domperidon bevattende geneesmiddelen aan te passen met betrekking tot deze bijwerkingen. Ook heeft deze werkgroep geadviseerd hierin te vermelden dat voorzichtigheid geboden is
Pharma Selecta 2013 49
PS
bij hartaandoeningen zoals angina pectoris, hartfalen en hartritmestoornissen. Het advies van het PRAC naar aanleiding van de herbeoordeling wordt verwacht in december. In Nederland heeft domperidon een UA-status en is dus uitsluitend in de apotheek verkrijgbaar. In de apotheek kan de UA-standaard Domperidon worden gevolgd. Op deze manier kan worden gezorgd voor medicatiebegeleiding en -bewaking.1 2 Bronnen 1 Domperidone-containing medicines. Review of domperidone started. www. ema.europa.eu, geraadpleegd 9 mei en 8 augustus 2013. 2 UA-standaard Domperidon. KNMP Kennisbank, mei 2013.
1,2% in de placebogroep. De verschillen waren niet significant en daarmee is er volgens de auteurs geen bewijs voor het lactobacillen en bificobacterium bevattend preparaat voor de preventie van diarree ten gevolge van antibioticumgebruik. Het gebruik van probiotica voor deze indicatie blijkt vooral een aanslag op de portemonnee. Bron: Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet, Early Online Publication, 8 augustus 2013.
Ingezonden
Probiotica en antibioticum geïndiceerde diarree
De pil en terbinafine: ook geen interactiesignaal meer
Slecht nieuws voor de producenten van probiotica als Activia® en Yakult®. Probiotica zijn levende bacteriën waarvan geclaimd wordt dat ze een positief effect hebben op de gezondheid. Ze zouden darmklachten verminderen en de weerstand verhogen. Er zijn veel soorten probiotische bacteriën. De meeste bacteriën zijn lactobacillen (bijvoorbeeld Yakult®) of bifidobacteriën (Activia®). Naar het effect van deze middelen voor de preventie van antibioticum geïnduceerde diarree is veel onderzoek gedaan. In de onderzoeken werd op de eerste dag van de antibioticumkuur gestart met een lactobacillen of bifidobacillen bevattend preparaat en deze werd in totaal zo’n twee tot zes weken doorgebruikt. In ongeveer de helft van de studies werd een positief effect van de probiotica op het voorkómen van diarree aangetoond, tegenover de andere helft waarin de middelen onwerkzaam bleken (Pharm Sel 2009;25:34-36). De vraag of probioticagebruikers minder darmklachten ervaren tijdens en na het gebruik van een antibioticum bleef hierdoor onbeantwoord. Onlangs is hierover meer bekend geworden. In The Lancet werden de resultaten van een grootschalig, gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek naar het effect van een lactobacillen en bifidobacterium bevattend preparaat ter preventie van antibioticum geïnduceerde diarree gepubliceerd. Er deden ongeveer drieduizend patiënten mee. Zij waren allen 65 jaar en ouder en gebruikten tenminste één oraal of parenteraal toegediend antibioticum. De ene helft gebruikte daarnaast dagelijks het probioticum gedurende drie weken, de andere helft een placebo. Het optreden van antibioticum geïnduceerde diarree binnen acht weken en diarree ten gevolge van de bacterie C. Difficile binnen twaalf weken werd geanalyseerd. Diarree (inclusief C. Difficile) trad op bij 10,8% van de probioticumgebruikers en 10,4% van de placebogroep (RR 1,04; 95% BI 0,84-1,28). Diarree ten gevolge van C. Difficile trad zelden op: 0,8% in de probioticumgroep en
De signalering voor de interactie Pil + terbinafine is komen te vervallen per 1 augustus 2013 vanwege gebrek aan onderbouwing. Voor deze interactie geldt dezelfde situatie als voor de interactie Pil + antibiotica, waarbij de signalering is ingetrokken per 1 januari 2012. Hierover is destijds uitvoerig bericht, onder andere op de KNMP-site (knmp.nl). In de herziene NHG-Standaard Anticonceptie is de waarschuwing geschrapt. Dit is conform internationale richtlijnen van de World Health Organization Medical Eligibility for Contraceptive Use 2010 (WHOMEC) en de Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare 2011 (FSRH). Voor meer details wordt verwezen naar de risicoanalyse van deze interactie op de Kennisbank. KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum
Pharma Selecta 2013 50
PS
PS Pharma Selecta Bulletin Pharma Selecta is een bulletin voor de apotheker. Het verschijnt maandelijks en wordt toegezonden aan alle praktiserende apothekers. Pharma Selecta geeft snelle en onpartijdige informatie over geneesmiddelen en nieuws op farmacotherapeutisch gebied. Bij het samenstellen van de inhoud is de uiterste zorgvuldigheid betracht. Mochten er onverhoopt toch onjuistheden voorkomen, dan kunnen uitgever en redactie hiervoor geen verantwoordelijkheid dragen. Copyright - Stichting Pharma Selecta Overname van (delen van) artikelen uit dit bulletin kan alleen plaatsvinden na schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactiesecretariaat - Apotheek Hanzeplein - Postbus 4013 9701 EA Groningen - fax 050-3115021 -
[email protected] Adreswijzigingen - Alleen per e-mail naar <
[email protected] >. Grafische realisatie - Drukkerij Volharding, Groningen. Losse nummers zijn te verkrijgen via de website www.pharmaselecta.nl Pharma Selecta wordt gratis toegezonden aan praktiserende openbare en ziekenhuisapothekers. Voor overige belangstellenden kost een jaarabonnement E 95,–. Opgave schriftelijk bij het redactiesecretariaat. De prijzen in deze uitgave zijn inclusief 6% btw en afkomstig uit de GZmtaxe van augustus 2013, tenzij anders vermeld. PS Bulletin wordt gedrukt op 60% gerecycled / 40% FSC-papier.
