19/02/2013
Niet dezelfde piramide voor elke vraag
Evidence piramide
Gecontroleerde studies
me‐ta.eu
me‐ta.eu
me‐ta.eu
me‐ta.eu
Welk studie type?
3
1
19/02/2013
Effect van roken op longkaner
Richard Doll • 1951: prospectieve studie 2/3 mannelijke Britse artsen • Goede beschrijving rookgewoonten • Overlijdens gemakkelijk op te sporen • Goede medische zorg
me‐ta.eu
me‐ta.eu
Waarom voor interventies toch kiezen voor observationeel?
• Helft van rokers sterft als gevolg van hun verslaving
1) Randomisatie is niet mogelijk of zeer onwaarschijnlijk 2) De mogelijkheden voor een RCT nagaan 3) Effecten die moeilijk te bestuderen zijn in een RCT
• Doodsoorzaken niet alleen longkanker • Stoppen met roken erg effectief
me‐ta.eu
me‐ta.eu
2
19/02/2013
Mogelijkheden voor een RCT nagaan • Is de interventie acceptabel? • Is de interventie stabiel bij grootschalige toepassing? • Barrieres en facilitatoren voor de interventie en zijn componenten. • Wat is het mogelijke effect?
Effecten die moeilijk te bestuderen zijn in een RCT • Nevenwerkingen • Zeer zeldzame uitkomsten of uitkomsten die pas na lange tijd duidelijk worden • Compliance
me‐ta.eu
Niet‐gerandomiseerde gecontroleerde studie • Enige verschil: geen randomisatie • Patienten/deelnemers beslissen zelf • Geen gebalanceerde groepen
me‐ta.eu
Stepped wedge design
Populatie
Interventie
Controle
Follow‐up
Follow‐up
– Correcties???
me‐ta.eu
• Cluster (R)CT • Interventie wordt getrapt ingevoerd • Uiteindelijk krijgt elke cluster de interventie
me‐ta.eu
3
19/02/2013
Stepped wedge design
Stepped wedge design • Analyse: –Tussen clusters met en zonder interventie –Binnen zelfde cluster voor en na interventie –Corrigeren voor clustereffect
me‐ta.eu
Stepped wedge design
me‐ta.eu
Controlled before after studie
• Geschikt om interventies uit te rollen in minder gecontroleerde omstandigheden • Niet geblindeerd voor deelnemers • Blindering uitkomst beoordelaars cruciaal • Informed consent?
me‐ta.eu
• Interventie groep en een controlegroep • Observaties voor en na invoeren van een interventie
Interventiegroep
Interventie
Uitkomst
Controlegroep
‐
Uitkomst
me‐ta.eu
4
19/02/2013
Problemen ‘before after’
Historisch gecontroleerde studie • Groep deelnemers die interventie krijgen • Vergelijking met groep uit het verleden die interventie niet kreeg
1980
1990
Deelnemers zonder interventie
2000
2010
Deelnemers met interventie
• Zijn de patienten van ‘before’ vergelijkbaar met die van ‘after’? • Zijn er aanwijzingen voor een tijdstrend? • Werden deelnemers geselecteerd omdat ze outliers zijn?
me‐ta.eu
“Salmonella cases cut to half thanks to EU measures”
me‐ta.eu
“Salmonella cases cut to half thanks to EU measures”
Source: Eurostat. Data from all 25 EU Member States, Iceland and Norway for 1995–2003 ANNUAL EPIDEMIOLOGICAL REPORT ON COMMUNICABLE DISEASES IN EUROPE. ECDC 2007
19
me‐ta.eu
20
me‐ta.eu
5
19/02/2013
Case‐control studie • Deelnemers met bepaalde uitkomst • Deelnemers zonder bepaalde uitkomst • Associatie tussen uitkomst en eerdere blootstelling aan interventie
Gemeenschappelijke problemen • Selectie deelnemers
Deelnemers met uitkomst A
Interventie gehad?
Deelnemers met uitkomst B
Interventie gehad?
– Correcties enkel mogelijk voor gekende factoren – Ongekende factoren??
• Blindering: – Blootstelling – Uitkomst
• Loss to follow‐up me‐ta.eu
me‐ta.eu
Echt effect RCT met een hoog risico op bias
RCT met een hoog risico op bias
Geschat effect
Observationele studie met een hoog risico op bias Geen effect
52
Geen effect me‐ta.eu
52
me‐ta.eu
6
19/02/2013
Randomised vs. observationeel
Randomised vs. observationeel
Ioannidis JAMA 2001: 45 meta‐analyses van RCTs en observationele studies
Egger et al. BMJ 1998 β‐caroteen inname en risico op hart‐ en vaatziekten en kanker
Goede correlatie tussen resultaten RCTs en observationele studie Observationele studies grotere effecten
Observationele studies
Meer fruit en groente eten, β‐caroteen supplement en hoge β‐caroteen serum levels Protectief effect Nadelig effect
Gepoold resultaat verschilt significant in 16% van de meta‐analyses….. …. En in 8% bij enkel prospectieve observationele studies
25
RCTs
me‐ta.eu
Conclusie
26
me‐ta.eu
Comprehensive cohort study
• Schatten van een effect –RCT mogelijk? –Nee andere gecontroleerde studie • Moeilijker op te zetten • Lastiger te interpreteren • Lager level of evidence
me‐ta.eu
me‐ta.eu
7
19/02/2013
Patient preference trial
me‐ta.eu
8
