“Maudsley Addikció Profil (MAP) – kokain”
A. Szekció: általános információk (Figyelem: Az A1. tétel, vagyis az “interjú száma” az adatbevitelnél regisztrálandó!) A2. Az interjú időpontja:
|__|__|__|__|__|__| nap / hónap / év
A3. Célcsoport:
1
1. csoport: Terápiás csoport
2
2. csoport: Szcéna csoport
3
3. csoport: Party csoport
A4. A kontaktus helye:
___________________________________________
A5. Nem:
1 Férfi 2 Nő
A6. Jelenlegi életkor:
|___|___|
B. SZEKCIÓ: SZERHASZNÁLAT
Azoknak a napoknak a száma, amikor szerhasználat történt, valamint a bevitel módja Instrukció: a. Az utolsó 30 nap azon napjainak a számát kell megadni, amikor a kliens használt szert (1. kártya). Ha nem használt szert, “0” regisztrálandó. b. A bevitel módja(i)t kérjük regisztrálni (2. kártya). A szokásos vagy a legújabb beviteli mód dokumentálandó. Több beviteli mód alkalmazása esetén a legsúlyosabb kerül leírásra. Szer
a. Napok
B1.
Alkohol
|___|___|
B2.
Heroin
|___|___|
|___|
B3.
Illegális metadon
|___|___|
|___|
B4.
Illegális benzodiazepinek / barbiturátok / szedatívumok / altatók / trankvillánsok
|___|___|
|___|
B5.
Kokain por
|___|___|
|___|
B6.
Crack kokain
|___|___|
|___|
B7.
Amfetamin
|___|___|
|___|
B8.
Cannabis
|___|___|
|___|
B9.
Hallucinogének
|___|___|
|___|
B10.
Inhalánsok
|___|___|
|___|
B11.
Egyéb (megnevezve):
|___|___|
|___|
_________________________________________________ B12.
Egyszerre több szer fogyasztás által jellemzett napok száma
b. Mód
|___|___|
Drogokra költött pénz Instrukció: a. Az utolsó 30 napban: Mennyi pénzt költött drogokra? b. Csak az elköltött pénz összege kerül regisztrálásra, nem a használt drogok utcai értéke.
B13. Pénzösszeg:
A kokain/ crack excesszív használata Instrukció: a. Az utolsó 30 napban: Mennyi ideig tartott a repetitív használat leghosszabb periódusa és hány fogyasztási egységet (csík, pipa stb)használt ebben az időszakban? b. Az órák számát, illetve a fogyasztási egységek számát kell regisztrálni.
B14. Időtartam:
|___|___| órák B15. Fogyasztási egységek száma: |___|___| pipák / csíkok /
A fogyasztás mintái Instrukció: a. A kokain vagy crack használat egy tipikus napján milyen szer(eke)t használ a kokain vagy crack fogyasztás előtt, közben és után? b. Kérjük a kokain és crack használattal összefüggően használt szerek megfelelő dobozait megjelölni. c. B24. tétel: Ezen a módon milyen gyakran fogyasztott az utolsó 30 napban? Jelölje meg a leírt fogyasztási mintával jellemzett napok számát (1. kártya). Szer
a. előtte
b. közben
c. utána
B16. Alkohol B17. Heroin B18. Benzodiazepinek / barbiturátok /
szedatívumok/ altatók / trankvillánsok B19. Amfetaminok B20. Cannabis B21. Hallucinogének B22. Inhalánsok B23. Egyéb (nevezze meg): __________________________________ B24. Nincs más szer B25. Azon napok száma, amikor a leírt fogyasztási minta előfordult az utolsó
30 napban
|___|___| Napok
A kokain és crack használat története Életkor a rendszeres használat kezdetekor:
A rendszeres használat éveinek száma:
B26.
kokain por
|___|___|
B27. kokain por
|___|___|
B28.
crack kokain
|___|___|
B29. crack kokain
|___|___|
a
≥ 3 alkalom hetente vagy ≥ 2 napos excesszív használat
Eddigi kezelések száma B30. alkohol abúzus B31. drog abúzus
általában
|___|___| |___|___|
B32. ebből: főleg kokain/crack abúzus
|___|___|
A vizsgálati személy önértékelése Instrukció: a. Az utolsó 30 napban: Hány nap során észlelt drogproblémát? Milyen mértékben zavarták ezek a problémák? Mennyire fontos most ezeknek a problémáknak a kezelése? b. A drogproblémák meghatározása: sóvárgás, elvonási tünetek, a használat negatív következményei, képtelenség az elkezdett fogyasztás abbahagyására. c. Használja az 1. kártyát a drogproblémával jellemzett napok számának meghatározásához, a 4. kártyát pedig annak megállapítására, hogy a vizsgálati személy mennyire tartja súlyosnak saját problémáit és milyen mértékben érzi e problémák kezelését fontosnak. d. Figyelem: ha nincsenek problémák, ezt mindenütt egyféleképpen kell jelölni! Ha a B32 = “0”, akkor B33 és B34 esetén szintén “0” regisztrálandó!
B33. Azon napok száma, amikor drogprobléma jelentkezett |___|___| B34. Milyen mértékben zavarják ezek a problémák
|___|
B35. Mennyire fontos most e problémák kezelése
|___|
C. SZEKCIÓ: EGÉSZSÉG-KOCKÁZAT KERESŐ VISELKEDÉS C1. Infekciók a. Hepatitis B
0
Nem
1
Igen
2
Nem biztos / vizsgálat nem készült
b. Hepatitis C
0
Nem
1
Igen
2
Nem biztos / vizsgálat nem készült
c. HIV
0
Nem
1
Igen
2
Nem biztos / vizsgálat nem készült
Ha illegális drogok intravénás fogyasztása nem fordult elő az utolsó 30 napban, “0”-t jelöljünk, és a szexuális viselkedésre vonatkozó kérdésekre ugorjunk át!
C2. Fecskendős napok száma az utolsó 30 napban (1 kártya)
|___|___| napok
C3. Az utolsó 30 nap egy tipikus napja során a fecskendezésre fordított
|___|___| alkalmak
alkalmak száma C4. Megosztott tű/fecskendő használat alkalmainak száma
|___|___| alkalmak
Ha nem volt szexuális aktus az utolsó 30 napban, “0”-t jelöljünk és ugorjunk tovább a D. Szekcióra
C5.
Hány emberrel volt szexuális kontaktusa óvszer használata nélkül
|___|___|
ember
C6.
Óvszerhasználat nélküli szexuális alkalmak száma
|___|___|
alkalom
C7.
Sor került-e szexuális kontaktusra pénzért, drogokért vagy ajándékokért?
0
nem
1
igen
C8.
Akut drog-vagy alkoholhatás alatt történt-e szex?
0
nem
1
igen
C9.
Történt-e szex intravénás drogfogyasztóval vagy kokain/crack szívóval?
0
nem
1
Igen
D. SZEKCIÓ: SZEMÉLYES / SZOCIÁLIS MŰKÖDÉS D1. Általában kivel élt közös háztartásban az utolsó 12 hónapban 1 Partnerrel és gyerek(ek)kel
5 Barátokkal
2 Csak partnerrel
6 Egyedül
3 Csak gyerek(ek)kel
7 Kontrollált környezetben
4
/Nevelő/szülőkkel vagy családdal
8
Nem rendezett környezetben
9 Egyéb (megnevezve)
Ha nem volt kapcsolat az utolsó 30 napon, “0”-t regisztráljunk és ugorjunk a következő kérdésekre D2. Napok száma, amikor történt kontaktus a partnerrel (látta őt vagy
|___|___| napok
telefonált vele) az utolsó 30 napon D3. Azoknak a napoknak a száma, amikor konfliktus volt a partnerrel
|___|___| napok
(például nagyobb vita)
Ha nincsenek rokonok vagy nem volt velük az utolsó 30 napban kontaktus, “0” jelölendő és ugorjunk át a következő kérdésekre D4. Azoknak a napoknak a száma az utolsó 30 napban, amikor volt
|___|___| napok
valamilyen kontaktus a rokonokkal (látta őket vagy telefonon beszélt velük) (1. kártya) D5. Azoknak a napoknak a száma, amikor konfliktus volt a rokonokkal
|___|___| napok
(például nagyobb vita)
Ha nincsenek (nagyon) szoros barátok vagy az utolsó 30 napban nem volt velük (nagyon) szoros kontaktus, “0” jelölendő, és ugorjunk át az E8. kérdésre D6. Azoknak a napoknak a száma az utolsó 30 napban, amikor
|___|___| napok
kontaktus volt szoros barátokkal (látta őket vagy telefonon beszélt velük) (1. kártya) D7. Azoknak a napoknak a száma, amikor konfliktus volt ezekkel a
szoros barátokkal (például nagyobb vita)
|___|___| Napok
D8. A formális iskolai képzés időtartama |___|___| években
D9. A szakmai képzés befejezése
0
nem
1
igen
D10. Fizetett munkával telt napok száma az utolsó 30 napban (1. kártya)
|___|___| Napok
D11. Betegség vagy igazolatlan hiányzás miatt munkával nem töltött
|___|___| Napok
napok száma az utolsó 30 napban D12. Hivatalos munkanélküliként töltött napok száma az utolsó 30
|___|___| Napok
napban
Bűncselekmények és ezekkel összefüggő események az utolsó 30 napban Instrukciók: a. Mindegyik bűnesetben azoknak a napoknak a számát kell regisztrálni (1. kártya), amikor a cselekmény az utolsó 30 napban megtörtént. b. “0” kódolandó, ha bűncselekmény nem történt.
A cselekedetre fordított napok száma D13.
A drogok árusítása, szétosztása vagy termelése
|___|___|
D14.
Csalás
|___|___|
D15.
Bolti lopás
|___|___|
D16.
Lopás
|___|___|
D17.
Gépjárművezetés intoxikált állapotban
|___|___|
D18.
Közlekedési baleset
|___|___|
Egyéb bűncselekmények (megnevezve): D19.
______________________________
|___|___|
D20.
______________________________
|___|___|
D21.
______________________________
|___|___|
E. SZEKCIÓ: BETEGSÉGTÜNETEK
Milyen gyakran észlelte a következő fizikai tüneteket az utolsó 30 napban (3. kártya)?
E1.
Rossz étvágy
E2.
Fáradékonyság
E3.
Hányinger (betegségérzés)
E4.
Gyomorfájdalmak
E5.
Légzési nehézségek
E6.
Mellkasi fájdalmak
E7.
Izületi/csont fájdalmak
E8.
Izomfájdalmak
E9.
Zsibbadás
E10.
Remegés
Soha
Ritkán
Néha
Gyakran
Mindig
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
Milyen gyakran észlelte a következő érzelmi/pszichológiai tüneteket az utolsó 30 napban (3. kártya)?
E11.
Feszültségérzés
E12.
Hirtelen indokolatlan ijedtség
E13.
Félelemérzés
E14.
Idegesség vagy belső remegés
E15.
Rémület vagy pánik érzése
E16.
Jövőbeli reménytelenség érzése
E17.
Értéktelenség érzése
E18.
Érdektelenség érzése
E19.
Magányosság érzése
E20.
Az élet befejezésével kapcsolatos gondolatok
Soha
Ritkán
Néha
Gyakran
Mindig
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
F. SZEKCIÓ: Kezelőhelyek igénybevétele Instrukciók: a. Az utolsó 30 napban: Hány napot töltött kezelésben, hány nap járt konzultációra, tanácsadásra? b. Tisztázzunk valamennyi kezelést/konzultációt és adjunk példákat a helyi támogató rendszernek megfelelően. c. Az 1. kártyát használjuk és a napok számát kell beírnunk. “0”-t írunk, ha a vizsgálati személy nem igényelt semmilyen kezelést vagy konzultációt. Napok F1. orvosi / fizikai problémák ......................................................... .............. ............. ......|___|___| F2. érzelmi / pszichológiai / pszichiátriai problémák ......................................................... .|___|___| F3. drog / alkohol problémák ....................................................... .............. ............. ......|___|___| F4. foglalkoztatási / munkanélküliséggel kapcsolatos problémák .............. ............. ......|___|___| F5. anyagi problémák ...................................................................... ............. ............. ......|___|___| F6. jogi problémák ......................................................................... .............. ............. ......|___|___| F7. szociális / családi problémák ..................................................... .............. ............. ......|___|___| F8. Hajlékkal, hajléktalansággal összefüggő problémák .................... .............. ............. ......|___|___|
önértékelés Az alábbi kérdések az Ön kokain-fogyasztására vonatkoznak. Valamennyi kérdésre négy lehetséges válasz adható. Kérem, válassza ki közülük a legmegfelelőbbet és írja be az annak megfelelő számot. Kérjük, mindegyik kérdésre válaszoljon! Az elmúlt évben 1. Gondolt-e arra, hogy kokain-fogyasztását nem tudja kontrollálni? Soha
Néha
0
1
Gyakran 2
Mindig 3
2. Voltak-e olyan gondolatai, hogy nem képes kokain beszerezni, mivel egyre nagyobb szorongást okoz és gondot jelent önnek? Soha
Néha
0
1
Gyakran 2
Mindig 3
3. Aggódott a kokain fogyasztása miatt? Soha
Néha
0
1
Gyakran 2
Mindig 3
4. Kívánta a fogyasztás abbahagyását? Soha
Néha
0
1
Gyakran 2
Mindig 3
5. Mekkora nehézséget okoz önnek a kokain fogyasztásának abbahagyása, illetve a kokainmentes élet? Egyáltalán nem 0
egy kicsi 1
elég nehéz 2
lehetetlen 3
Az alábbiakban olyan állításokat talál, amelyek az ön kokain-fogyasztással összefüggő attitűdjének felelnek meg. Kérem, jelezze minden egyes állításnál, milyen mértékben ért egyet vagy nem ért egyet azzal. Kérem, mindegyik kérdésre válaszoljon.. Az öt lehetséges válasz: 1 = nagyon nem értek egyet 2 = nem értek egyet 3 = nem tudom eldönteni, egyetértek vagy nem 4 = egyetértek 5 = nagyon egyetértek 1.
Nem gondolom, hogy túl sok kokaint használok
2.
Próbálok kevesebb kokaint használni, ha túlzásba viszem. .......... 1 ......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5
3.
A kokain szórakoztat, de néha túl sokat használok....................... 1 ......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5
4.
Néha úgy gondolom, hogy meg kell szakítanom a kokain-használatomat
1
2
3
4
5
... . .............................................................................................. 1 .......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5 5.
Sokat gondolkozom kokain-fogyasztásomról. .............................. 1 ......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5
6.
Éppen mostanában változtattam kokainfogyasztási szokásaimon. 1 ......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5
7.
Mások csak beszélnek, én viszont ténylegesen teszek is valamit a kokain-fogyasztásommal ... .............................................................................................. 1 ......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5 8. Abban a stádiumban vagyok, amikor már kevesebb kokain-fogyasztásban kell gondolkodnom. . ............................................................................................. 1 ......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5
9.
A kokain-fogyasztásom néha problémát jelent. ............................ 1 ......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5
10. Nincs igényem arra, hogy a kokainhasználatomon való változtatásban gondolkozzam ... .............................................................................................. 1 ......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5 11. Éppen most változtatok kokain-használati szokásaimon. ............. 1 ......... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5 12. A kokain-fogyasztás csökkentése eredménytelen lenne számomra. 1 ....... 2 ......... 3 ........ 4 ........ 5
A következő állítások különböző véleményeket tükröznek a kokainról. Kérjük, hogy az alábbi ötpontos skálán jelölje, hogy az egyes állításokkal mennyire ért egyet. Az Ön értékelésének a jelenlegi véleményét kellene tükröznie. 0 = egyáltalán nem fontos 1 = alig fontos 2 = közepesen fontos 3 = fontos 4 = nagyon fontos 1.
Jobban érzem magam kokain-fogyasztás közben. ........................ 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4
2.
A kokain hatására magabiztosabbnak és barátságosabbnak érzem magam
. ......................................................................................... 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4 3.
Vidámabb vagyok, amikor kokaint veszek magamhoz. ............... 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4
4.
A kokain hatása felelőtlenné tesz.................................................. 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4
5.
Magabiztosabbnak érzem magam, amikor kokaint használok...... 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4
6. Amikor kokaint fogyasztok, egyre több számlát nem tudok kifizetni ... . ............................................................................................. 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4 7. A kokain segít a feszültségem oldásában....................................... 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4 8. Minél többet használom a kokaint, egyre jobban eltávolodom azoktól, akik közel álltak hozzám ............... ....... .............................................................................................. 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4 9. ...Amikor kokaint használok, pénzt kérek kölcsön, amelyet nem tudok visszaadni ... .............................................................................................. 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4 10. A kokain extra energiával tölt fel. ................................................ 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4 10. A kokain vásárlása hozzájárul anyagi problémáimhoz ... .............................................................................................. 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4 12. A kokain hatására alvászavarom lett. ........................................... 0 ......... 1 ......... 2 ........ 3 ........ 4
Az alábbiakban egy sor olyan területet sorolunk fel, ahol az embernek problémái lehetnek, melyekre speciális kezelés vagy konzultáció ajánlható. Kérjük, hogy az alábbiakban bemutatott öt fokú skálán jelezze, mennyire fontos önnek az adott probléma kezelése. Az ön értékelésének tükröznie kell, mennyire fontos a kezelés vagy tanácsadás önnek jelenleg. Nem fontos
Enyhén fontos
Mérsékelten fontos
Nagyon fontos
Extrém módon fontos
0
1
2
3
4
Mennyire fontos Önnek az alábbi problémák kezelése… nem enyhén fontos fontos
mérsékelten nagyon fontos fontos
extrém módon fontos
1.
orvosi / fizikai problémák?
0
1
2
3
4
2.
érzelmi / pszichológiai / pszichiátriai problémák?.
0
1
2
3
4
3.
drog / alkohol problémák?.
0
1
2
3
4
4.
foglalkoztatási / munkanélküliséggel összefüggő
problémák?.
0
1
2
3
4
5.
anyagi problémák, adósságok?.
0
1
2
3
4
6.
jogi problémák?.
0
1
2
3
4
7.
szociális, társas / családi problémák?.
0
1
2
3
4
8.
lakással, hajléktalansággal összefüggő problémák?.
0
1
2
3
4
Különös tekintettel az ön kokain és crack fogyasztására: Milyen speciális szolgáltatást, tanácsadást vagy kezelést tart a legfontosabbnak önmaga számára? Kérem, írja le ide: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Köszönjük!!!
melléklet a: kártyák
1. Kártya Minden nap
30
Egy héten 6 nap
26
Egy héten 5 nap
21
Egy héten 4 nap
17
Egy héten 3 nap
13
Egy héten 2 nap
9
Hét nap
7
Hat nap
6
Öt nap
5
Négy nap
4
Három nap
3
Kettő nap
2
Csak egy nap
1
A fentiektől eltérő számú napok
__
Egyáltalán nem
0
2. kártya Szájon át
Szippantással
Szívás útján
Intravénásan
1
2
3
4
3. kártya Soha
Ritkán
Néha
Gyakran
Mindig
0
1
2
3
4
4. kártya Egyáltalán nem
Enyhén
Mérsékelten
Jelentős mértékben
Extrém módon
0
1
2
3
4
