MATERI KULIAH BEDAH DENTO ALVEOLAR
Di susun oleh : Alwin Kasim, drg. SpBm Lucky Riawan, drg. SpBm
Bandung 2007
Judul
: MATERI KULIAH BEDAH DENTO ALVEOLAR
Penyusun : Lucky Riawan, drg., Sp.BM NIP
: 131 567 579
Bandung, 2007
Mengetahui, Kepala Bagian Bedah Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
(Tis Karasutisna, drg., Sp.BM) NIP. 130 779 427
KATA PENGANTAR Pendidikan di bidang Kedokteran Gigi merupakan program sarjana yang mempersiapkan peserta didik agar memiliki pekerjaan dengan persyaratan keahlian khusus. Profesi di bidang Kedokteran Gigi adalah suatu bidang pekerjaan yang memberikan pelayanan berupa jasa medis di bidang kedokteran gigi sehingga dengan demikian harus memiliki kemampuan profesional di bidangnya yang didasari oleh etika dan tanggung jawab secara profesional juga. Salah satu bagian di bidang kedokteran gigi yaitu bagian bedah mulut yang mengelola berbagai kasus/kelainan dengan tindakan pembedahan. Ada dua kategori pembedahan yaitu operasi besar (major surgery) dan operasi kecil (minor surgery). Adapun tindakannya bisa dilakukan dibawah anestesi umum atau anestesi lokal sesuai dengan pertimbangan/indikasi kasus maupun pertimbangan dari ahli bedah mulutnya sendiri. Maka untuk hal tersebut tentu saja dibutuhkan berbegai pengetahuan dasar untuk melakukan berbagai persiapan maupun tindakan operasi disamping memiliki keterampilan dalam tindakan pembedahan itu sendiri melalui suatu latihan. Tidak setiap kelainan atau kasus di bagian bedah mulut dapat dikerjakan oleh seorang dokter gigi umum akan tetapi ada kasus-kasus yang hanya dapat dilakukan oleh seorang spesialis bedah mulut yang memiliki kewenangan untuk menindak lanjuti kasus tersebut terutama kasus-kasus yang membutuhkan operasi besar. Kasus-kasus operasi kecilpun tidak semua dapat dikerjakan oleh dokter gigi umum sehubungan dengan resiko yang mungkin terjadi. Dalam buku ini akan dibahas berbagai kasus operasi kecil (minor surgery) khususnya kasus-kasus dento alveolar yang merupakan pengetahuan dasar bagi setiap calon dokter gigi dengan harapan memiliki wawasan yang memadai dalam melakukan persiapan preoperasi, perawatan post operasi termasuk penanggulangan berbagai komplikasi yang terjadi pada setiap jenis kasus pembedahan. Selain itu juga meningkatkan kesadaran akan menempatkan dirinya dalam melaksanakan tindakan profesional di bidang kedokteran gigi
sesuai dengan
kewenangan, kesanggupan dan tanggung jawab secara profesi dalam melaksanakan pelayanan terhadap pasien-pasien yang membutuhkan tindakan pembedahan dengan memberikan yang terbaik sesuai dengan etika profesi yang diembannya.
Penulis
i
DAFTAR ISI Halaman Persiapan Prabedah ……………………………………………………………………………….........1 1. PENDAHULUAN…………………………………………………………………………………..…......1 2. PERSIAPAN PASIEN………………………………………………………………………………….....1 2.1. PEMERIKSAAN FISIK ........................................................……………………………………..1 2.2. RIWAYAT MEDIS...................................................................................................................2 2.3. PEMERIKSAAN DARAH........................................................................................................2 2.4. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS...............................................................................................6 2.5. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIS.......................................................................................6 2.6. PERSIAPAN MENTAL.............................................................................................................6 2.7. KONSULTASI MEDIS..............................................................................................................6 2.8. INFORMED CONSENT..........................................................................................................7 2.9. PROPILAKSIS ANTIBIOTIK......................................................................................................7 2.10. PREMEDIKASI……………………………………………………………………………………..8 2.11.PEMILIHAN ANESTESI...........................................................................................................9 3. PERSIAPAN OPERATOR STAFF..................................................................................................10 4. PERSIAPAN ALAT.......................................................................................................................10 Gigi Impaksi..................................................................................................................................11 PENDUHULUAN..............................................................................................................................11 DEFINISI..........................................................................................................................................11 ETIOLOGI.......................................................................................................................................12 KLASIFIKASI....................................................................................................................................13 PENATALAKSANAAN IMPAKSI......................................................................................................16 Apikoektomi.................................................................................................................................33 1. Pendahuluan............................................................................................................................33 2. Indikasi dan Kontra Indikasi.....................................................................................................33 3. Pemeriksaan sebelum melakukan tindakan Apikoektomi.................................................34 4. Pemeriksaan Radiologis..........................................................................................................35 5. Metoda Apikoektomi..............................................................................................................35 6. Prosedur Apikoektomi.............................................................................................................36 Perforasi Sinus Maksilaris.............................................................................................................44 Pendahuluan................................................................................................................................44 Uraian umum tentang sinus maksilaris.......................................................................................44 Etiologi sinus maksilaris.................................................................................................................46 Faktor predisposisi........................................................................................................................46
ii
Akibat tindakan pembedahan mulut dan gigi........................................................................46 Gejala dan cara pemeriksaan..................................................................................................47 Perawatan terhadap perforasi sinus maksilaris........................................................................48 Perawatan segera setelah terjadi perforasi.............................................................................48 Perawatan pada perforasi yang telah lama terjadi..............................................................49 Komplikasi perforasi sinus maksilaris...........................................................................................52 Bedah preprostetik......................................................................................................................53 Pendahuluan................................................................................................................................53 Tujuan bedah prepostetik...........................................................................................................54 Etiologi perubahan struktur anatomi pada jaringan lunak dan jaringan keras...................54 Prinsip-prinsip rencana perawatan dan evaluasi pasien........................................................55 Tahapan bedah preprostetik.....................................................................................................57 1. Bedah jaringan lunak..............................................................................................................57 2. Vestibuloplasty………………………………….....………………………………………………….58 3. Frenektomi……………………………………….....…………………………………………………59 4. Alveoplasty…………………………………………....………………………………………………60 5. Alveolar augmentasi……………………………….………………………………………………..62 6. Oral tori......................................................................................................................................64 Perdarahan...................................................................................................................................66 HEMOSTASIS NORMAL..................................................................................................................66 MEKANISME HEMOSTASIS NORMAL............................................................................................67 PASIEN YANG AKAN MENJALANI OPERASI................................................................................71 PENANGGULANGAN PERDARAHAN..........................................................................................72 PENANGGULANGAN AKIBAT PERDARAHAN.............................................................................73 PENANGGULANGAN PERDARAHAN KARENA TRAUMA...........................................................73 PEMERIKSAAN LABORATORIUM..................................................................................................74
iii
BUKU PEGANGAN YANG HARUS DIBACA
1. Archer. H.W. : Oral and Maxillofacial Surgery, 5 th ed.,1975 W.B. Saunders Co. 2. Peterson L.J. : Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed 1998 Mosby Co. 3. Harry D : Atlas of Minor Oral Surgery, 2001, W.B. Saunders 4. Dimitroulis G. : A Synopsis of Minor Oral Surgery, 1997, British Library Cataloging an Publication data 5. Pedlar J., Oral and Maxillofacial Surgery. An Objective based textbook, 2001, Churchill Livingtone
iv
Persiapan Prabedah 1. PENDAHULUAN Tindakan pembedahan merupakan tindakan yang berisiko baik terhadap pasien maupun terhadap operator beserta staf. Risiko yang sering terjadi adalah kontaminsasi mikroorganisme baik bakteri maupun virus . Penularan dapat melalui darah, saliva, instrumen pembedahan. Selain kontaminasi mikroorganisme juga terdapat komplikasi selama pembedahan dari komplikasi ringan sampai kepada kematian pasien. Studi
epidemiologi
menunjukkan
bahwa
persiapan
pasien
sebelum
pembedahan yang tidak memadai, dapat menjadi faktor penyebab utama kematian perioperatif anestetik primer (Aitkenhead & Smith, 1990). Oleh karena itu persiapan pasien sebelum dilakukan pembedahan secara baik merupakan hal penting yang tidak dapat diabaikan.
2. PERSIAPAN PASIEN. 2.1. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin, dilakukan dengan teliti, bila terdapat indikasi lakukan konsultasi dengan bidang keahlian lain. Riwayat medis dan pemeriksaan fisik merupakan metode screening yang paling baik untuk mendeteksi adanya penyakit. Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dan sistematik. Pada prakteknya pemeriksaan fisik meliputi empat prosedur rutin yaitu : 1. Anamnesa. 2. Inspeksi. Pemeriksaan diawali dengan melihat pasien secara keseluruhan, sebelum melihat pada lokasi penyakit. Mungkin saja gejala yang tampak dapat menjadi petunjuk untuk menegakkan diagnosa. 3. Palpasi.
Langkah
berikutnya
adalah
menggunakan
ujung
jari
untuk
merasakan apakah ada pembengkakan, konsistensi. 4. Perkusi. Biasanya digunakan perkusi jari untuk menentukan kualitas resonansi dan tingkat keutuhan dari organ tertentu atau rongga tubuh. 5. Auskultasi. Biasanya digunakan stetoskop untuk memeriksa suara-suara abnormal yang dihasilkan oleh tubuh. Banyak rumah sakit meminta beberapa uji laboratorium standard untuk setiap pasien bedah, walaupun pasien tidak menunjukkan adanya gejala klinis penyakit sistemik
1
2.2. RIWAYAT MEDIS
Riwayat medis yang akurat merupakan informasi yang sangat berguna bagi dokter untuk memutuskan apakah seorang pasien dapat menjalani perawatan dengan aman atau tidak. Riwayat medis dapat diperoleh dengan bertanya langsung pada pasien atau keluarga pasien atau dengan mengisi kuesioner. Format standard digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan riwayat medis dan pemeriksaan fisik (Tabel 1). Beberapa hal yang perlu ditanyakan dan dicatat adalah : 1. Alergi, terutama pada penggunaan antibiotik. 2. Pengobatan, dilihat apakah pasien menggunakan steroid, insulin dan antikoagulan. 3. Penyakit yang sedang diderita, terutama demam reumatik, kelainan katup jantung, adanya riwayat infark atau stroke, diabetes mellitus, epilepsi, asma, kelainan fungsi tiroid, gagal ginjal khronis dan kelainan perdarahan. 4. Riwayat pembedahan terdahulu, biasanya adalah pembedahan jantung, transplantasi organ, atau operasi kanker. Ditanyakan pula apakah pasien mengalami reaksi yang tidak biasa pada saat anestesi umum, obat-obatan yang sedang diminum, alergi, penyakit yang sedang diderita (Hupp, 2003; Dimitroulis G, 1997). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Data biografi Riwayat keluhan utama Riwayat medis Status sosial dan keluarga Evaluasi keadaan umum Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium dan rontgen
Tabel 1. Format standard untuk pencatatan riwayat medis dan pemeriksaan fisik (Hupp,2003)
2.3. PEMERIKSAAN DARAH Uji laboratorium merupakan suatu alat yang berguna bagi ahli bedah. Dalam hubungannya dengan riwayat medis dan pemeriksaan fisik, uji laboratorium dapat ditambahkan kedalam suatu diagnosa dari berbagai penyakit dan memungkinkan penanganan prabedah dan pasca bedah yang tepat bagi pasien-pasien dengan kelainan sistemik.
2
Hemoglobin Pemeriksaan ini dilakukan sebagai bagian dari hitung darah lengkap. Konsentrasi Hb adalah pengukuran jumlah total Hb dalam darah perifer. Hb berperan dalam transport O2 dan CO2. nilai normal bervariasi menurut jenis kelamin dan usia. Konsentrasi Hb meningkat pada penyakit jantung kongenital, polisitemia vera, penyakit paru obstruktif khronis, gagal jantung kongestif, luka bakar parah, dan dehidrasi. Hb rendah terdapat pada anemia, perdarahan hebat, hemolisis, hemoglobinopati, penyakit hodkin, kanker, defisiensi nutrisi, limfoma, perdarahan khronis, penyakit ginjal, splenomegali, lupus eritematosus sistemik, sicle cell anemia. Nilai normal pada ; (Pagana, 1995) Laki-laki
14-18 g/dl
Wanita
12-16 g/dl (kehamilan > 11 g/dl
Anak-anak
11-16 g/dl
Bayi
10-15 g/dl
Leukosit Leukosit merupakan bagian dari sistem pertahanan tubuh, yang akan bereaksi terhadap benda asing yang masuk dan membuat mekanisme pertahanan (feedback mechanism). Peningkatan jumlah leukosit (leukositosis) biasanya terjadi pada infeksi akut, nekrosis jaringan, leukemia, penyakit kolagen, anemia hemolitik dan stres. Beberapa obat-obatan seperti aspirin, antibiotik (ampisilin, eritromisin, tetrasiklin, streptomisin, kanamisin), alupurinol, sulfonamid, heparin dan epineprin dapat menyebabkan meningkatnya jumlah leukosit. Penurunan
leukosit
(leukopenia)
biasanya
terjadi
pada
penyakit
hematopoetik (anemia aplastik, anemia pernisiosa, hipersplenism), infeksi virus, malaria, agranulositosis, alkoholik, SLE, artritis reumatoid, dan beberapa obat-obatan seperti kloramphenikol, asetaminofen, barbiturat, agen terapi kanker, diazepam, diuretik, metildopa, fenotiazin. Nilai normal pada : (Pagana,1995) Dewasa
: 4500-10000/mm3
Anak-anak 2 tahun
: 6000-17000/mm3
Bayi baru lahir
: 9000-30000/mm3
Laju Endap Darah Pemeriksaan ini mengukur kecepatan sel darah merah mengendapkan darah yang tidak membeku dalam milimeter per jam. Pemeriksaan ini tidak spesifik. Penurunan kadar LED bisa terlihat pada penyakit polisitemia vera, gagal jantung kongestif, anemia sel sabit, infeksi mononukleosis, defisiensi fektor V, artritis degeneratif, angina pektoris dan pemakaian obat-obatan (etambutol, aspirin, golongan kortison). Peningkatan kadar LED dapat terlihat pada keadaan penyakit
3
artritis reumatoid, demam, infark myokard akut, kanker (payudara, kolon, ginjal, hepar) penyakit hodkin’s, multipel mieloma, limfosarkoma, infeksi bakteri, penyakit radang pelvis akut, SLE , kehamilan trimester kedua dan ketiga, operasi, luka bakar, dan obat-obatan seperti metildopa, teofilin, dan dekstrans. Nilai normal pada : (Pagana,1995) Dewasa : metode western : < 50 thn; pria 0-10 mm/jam; wanita 0-20mm/jam > 50 thn; pria 0-20 mm/jam; wanita 0-30mm/jam metode wintrobe; pria 0-7 mm/jam; wanita 0-15 mm/jam Anak; bayi baru lahir 0-20mm/jam; 4-14thn 0-20 mm/jam Trombosit Trombosit merupakan elemen dasar dalam darah yang meningkatkan koagulasi. Uji ini perlu dilakukan karena trombositopenia merupakan kelainan hemostasis yang paling sering ditemukan pada pasien bedah. Hitung trombosit normal pada dewasa adalah 150.000-400.000/mm3. bila nilai dibawah 100.000/mm3 menunjukkan trombositopenia yang dapat disebabkan oleh produksi trombosit yang berkurang, destruksi akselerasi trombosit, konsumsi trombosit (sekunder karena DIC), hilangnya trombosit karena perdarahan. Jika nilai diatas 400.000/mm3 menunjukkan trombositosis yang dapat terjadi karena kelainan polisitemia vera, leukemia, sindroma postsplenektomi dan penyakit keganasan. Perdarahan spontan merupakan bahaya yang serius dan biasanya terjadi pada jumlah trombosit kurang dari 50.000/mm3. Nilai normal pada ; (Pagana,1995) Dewasa atau anak 150.000-400.000/mm3 Bayi
200.000-475.000/mm3
Neonatus
150.000-300.000/mm3
Hematokrit Hematokrit merupakan pengukuran persentase sel darah merah dan volume darah total. Hematokrit sangat mencerminkan nilai Hb dan sel darah merah. Biasanya nilai hematokrit kira-kira 3 kali konsentrasi Hb jika sel darah merah dalam ukuran normal dan memiliki jumlah Hb normal. Nilai hematokrit meningkat pada eritositosis, eklamsia, shock, dehidrasi, polisitemia vera, dan penyakit jantung kongenital. Nilai hematokrit menurun pada anemia, penyakit hodkin’s, kegagalan sumsum tulang, hipertiroid, sirosis, reaksi hemolitik, perdarahan, leukemia, malnutrisi, multipel mieloma, dan reumatoid artritis (Pagana,1995).
4
Nilai normal pada : Pria
: 42-52%
Wanita
: 37-47% (kehamilan > 33%)
Anak
: 31-43%
Bayi
: 30-40%
Waktu perdarahan dan waktu pembekuan Waktu perdarahan memberikan suatu penilaian interaksi antara trombosit dan pembuluh darah yang rusak dan pembentukan sumbatan trombosit. Waktu perdarahan normal adalah 1-9 menit (metode Ivy). Waktu perdarahan dapat abnormal pada pasien dengan trombositopenia, gangguan trombosit kulitatif, penyakit von Willenbran, dan pasien dengan defisiensi faktor V atau hipofibrinemia. Waktu perdarahan memenjang ditemukan pada pasien dengan hitung trombosit rendah, pasien dengan DIC yang disebabkan adanya konsumsi trombosit, pasien uremia karena trombosit berkurang dalam jumlah dan fungsi, pasien dengan waktu protrombin memanjang, meningkatnya fragilitas kapiler, penyakit chusing, dan obat-obat anti inflamasi seperti aspirin, endometason. Kecepatan dan lamanya proses pembekuan, menunjukkan apakah fungsi dan jumlah trombosit adekuat atau tidak. Waktu pembekuan akan memanjang bila kadar fibrinogen kurang dari 100 mg/dl atau bila fungsi fibrinogen tidak normal. Waktu pembekuan normal adalah 4-8 menit.
Gula darah Uji glukosa serum membantu dalam mendiagnosa beberapa penyakit metabolik. Glukosa darah yang meninggi (hiperglikemi) umumnya menunjukkan diabetes mellitus. Sebaliknya hipoglikemi umumnya disebabkan karena dosis insulin berlebihan pada pasien diabetes mellitus. Kadar glukosa serum meningkat pada keadaan diabetes mellitus, respon stres akut, penyakit Chusing, hiperparatiroid, adenoma pankreas, pankreatitis, terapi diuresis, terapi kortikosteroid. Kadar glukosa menurun pada keadaan insulinoma, hipoparatiroid, hipopituitarism, penyakit adison, dan penyakit hepar yang berat. Uji gula darah puasa minimal 8 jam. Makanan berperan sebagai glukosa yang akan mengalami metabolisme dalam tubuh. Pada pasien normal, insulin diekskresi segera setelah makan sebagai respon terhadap glukosa darah yang meningkat, menyebabkan kadar glukosa kembali normal dalam waktu 2 jam. Nilai normal. (Pagana,1995)
5
glukosa puasa anak > 2 tahun-dewasa 70-105 mg/dl anak < 2 tahun 60-100 mg/dl bayi 40-90 mg/dl glukosa darah 2 jam setelah makan 0-50 tahun 70-140 mg/dl 50-60 tahun 70-150 mg/dl > 60 tahun 70-160 mg/dl
2.4. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk mengetahui adanya kelainan pada tulang, adanya perluasan susatu kelainan pada tulang , posisi anatomis.
2.5. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIS. Pemeriksaan histopatologis diperlukan untuk menentukan perawatan yang akan dilakukan.
2.6. PERSIAPAN MENTAL. Pasien dipersiapkan untuk menghadapi pembedahan , karena pasien selalu cemas apabila mengahadapi suatu penyuntikan, rasa sakit, bahkan terhadap kegagalan operasi berupa kecacatan bahkan kematian.
2.7. KONSULTASI MEDIS Konsultasi medis merupakan suatu permintaan formal terhadap masukan dari dokter lain. Hal ini dapat memberikan masukan atau partisipasi aktif dari berbagai sumber terhadap berbagai aspek dari evaluasi pasien dan penanganannya. Tujuannya adalah untuk mengurangi resiko dan meningkatkan kemungkinan keberhasilan pembedahan. Selain ahli anestesi, konsultasi medis juga sering dilakukan dengan dokter spesialis penyakit dalam dan spesialis anak. Biasanya ahli anestesi dan ahli bedah mengharapkan konsultasi medis untuk menjawab pertanyaan berikut :
Apakah pasien mempunyai penyakit sistemik yang bermakna untuk pembedahan ?
Apakah pasien sudah dalam kondisi yang maksimal dari terapi medis ?
Jika selanjutnya ada kemajuan, terapi tambahan apa yang diindikasikan ?
Pertanyaan-pertanyaan diatas harus secara eksplisit dijawab oleh dokter konsultan dan secara khusus ditujukan untuk konsultan (Goldmann,1994).
6
2.8. INFORMED CONSENT. Informed consent atau persetujuan atas dasar informasi selalu diperlukan untuk setiap tindakan medis baik yang bersifat diagnostik maupun
terapeutik.
Persetujuan diberikan setelah pasien mendapatkan informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis dan resiko yang dapat ditimbulkan. Semua pertanyaan yang mungklin diajukan oleh pasien harus dapat dijawab dengan tepat dan rasional. Dokumentasi tertulis informed consent harus terdapat pada kartu pasien dan
telah
ditandatangani
oleh
pasien
atau
keluarganya
dan
dokter
(Donoff,1997;Peterson,1998). Informed consent merupakan komunikasi yang efektif bagi dokter yang harus menyediakan informasi yang cukup bagi pasien untuk membuat keputusan terhadap tindakan yang akan dilakukan. Informasi ini dapat berupa : 1. Keadaan umum pasien. 2. Terapi yang akan dilakukan dan kemungkinan alternatif (termasuk yang tidak dapat dilakukan terapi). 3. Keuntungan dari terapi yang akan dilakukan dan alternatifnyas. 4. Seluruh resiko dari terapi yang akan dilakukan dan alternatifnya. 5. Ketidak mampuan dokter dalam memprediksi hasil dari terapi dan prosedur yang irreversibel. Informasi
harus
disampaikan
sesuai
dengan
tingkat
pendidikan
pasien,
pengalaman, usia dan faktor-faktor lain (Donoff,1997). Pendekatan untuk mendapatkan informed consent adalah jika dokter yang akan mengusulkan atau melakukan prosedur memberi penjelasan secara detail disamping meminta pasien membaca formulir tersebut. Pasien serta keluarganya sebaiknya diajak untuk mengajukan pertanyaan menurut kehendaknya yang berhubungan dengan penyakit maupun tindakan yang akan dilakukan oleh dokter, dan dokter harus menjawab secara jujur dan jelas maksud dari persetujuan lisan ini adalah untuk menjamin bahwa pasien menandatangani formulir itu benar-benar telah mendapat informasi yang cukup lengkap dan bersedia menerima apabila terjadi dampak yang tidak diinginkan dari tindakan dokter (Chung,1990; Longnecker,1992).
2.9. PROPILAKSIS ANTIBIOTIK Penggunaan antibiotik profilaksis menjadi suatu komponen penting dalam standard penanganan pasien bedah, karena dapat mengurangi resiko infeksi pasca bedah. Beberapa prinsip pemberian antibiotik profilaksis adalah : 1.
Profilaksis diberikan pada prosedur bedah yang memiliki resiko tinggi terkontaminasi oleh bakteri yang dapat meningkatkan infeksi pasca bedah.
7
2.
Organisme penyebab infeksi harus diketahui atau dapat diduga sebelumnya.
3.
Antibiotik harus aktif terhadap bakteri penyebab infeksi dan sedapat mungkin menghindari spektrum luas. Antibiotik spektrum luas generasi terbaru sebaiknya dicadangkan untuk infeksi yang resisten.
4.
Antibiotik harus berada didalam jaringan dalam konsentrasi yang efektif pada saat insisi dilakukan atau saat terjadi kontaminasi. Kegagalan pemberian profilaksis sering disebabkan pemberian antibiotik yang terlambat atau terlalu dini.
5.
Aktifitas antibiotik profilaksis yang terpilih harus efektif mencakup sebagian besar patogen yang sering mengkontaminasi luka insisi atau daerah pembedahan.
6.
Profilaksis umumnya diberikan pada waktu sebelum pembedahan, biasanya 30 menit sebelum insisi dilakukan atau pada saat induksi anestesi.
7.
Antibiotik profilaksis diberikan dalam dosis tunggal dapat menimbulkan konsentrasi yang efektif dalam jaringan sebelum terjadi kontaminasi bakteri intra bedah.
8.
Pada tindakan bedah kurang dari 3 jam, cukup diberikan dosis tunggal. Tindakan yang dapat menyebabkan kehilangan darah yang cepat dan atau pemberian cairan juga membutuhkan lebih tambahan dosis profilaksis.
9.
Keuntungan yang diperoleh dari pemberian antibiotik profilaksis harus lebih besar dari pada resikonya, misalnya antibiotik harus aman dan tidak menyebabkan timbulnya resistensi bakteri.
2.10. PREMEDIKASI Premedikasi merujuk pada pemberian obat-obatan dalam periode 1-2 jam sebelum induksi anestesi. Tujuan premedikasi adalah :
Menghilangkan kecemasan dan ketakutan.
Menimbulkan ketenangan.
Memberikan analgesia.
Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas.
Memperkuat efek hipnotik obat-obatan anestesi umum.
Mengurangi mual dan muntah pasca bedah.
Menyebabkan amnesia.
Mengurangi volume dan meningkatkan pH lambung.
Mengurangi kemungkinan refleks vagal.
Beberapa obat-obatan yang biasa digunakan dalam premedikasi seperti dari golongan
benzodiazepine
(diazepam, lorazepam),
buthirofenon
(haloperidol,
8
droperidol), analgesik opioid, fenotizin, dan antikolinergik
(atropine, hioscin,
glikopironion) (Aitkenhead,1990). Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan obat dan dosis adalah :
Umur
Berat
Status kesehatan
Kondisi mental
Tindakan anestesi dan pembedahan
Obat-obat terapi yang akan digunakan
2.11. PEMILIHAN ANESTESI Faktor yang mempengaruhi pemilihan jenis anestesi tergantung dari ; 1. Umur. Pada anak-anak dan bayi, anestesi umum merupakan pilihan yang terbaik. Sedangkan pada dewasa, untuk tindakan yang singkat dan superfisial, dapat menggunakan lokal anestesia. 2. Keadaan umum pasien.
Penyakit terdahulu. Beberapa zat anestesi tidak dapat diterima dengan baik oleh pasien dengan penyakit tertentu, seperti muscle relaxant tidak dapat digunakan pada pasien dengan poliomyelitis dengan keterlibatan otot dada atau pasien dengan myastemia gravis. Anestesi spinal merupakan kontra indikasi
pada pasien
dengan neuropati diabetik. Anestesi spinal atau regional merupakan kontra indikasi untuk pasien dengan terapi antikoagulan.
Tanda-tanda fungsi vital yang mengalami penurunan, terutama penurunan cadangan pada paru-paru atau jantung.
Pasien dengan kelainan mental atau emosional, kurang kooperatif, usia lanjut atau disorientasi, diindikasikan untuk Anestesi umum.
Pasien dengan kegemukan, dengan leher yang pendek, mudah terjadi obstruksi saluran nafas segera setelah induksi anestesi.
3. Jenis dari pembedahan. Operasi yang membutuhkan waktu lama dilakukan dibawah anestesi umum. 4. pemilihan jenis dan obat anestesi. 5. Permintaan pasien. Beberapa pasien memilih untuk dilakukan pembedahan dengan menggunakan anestesi umum, walaupun sebenarnya dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau regional. Permintaan pasien ini perlu
9
dipertimbangkan
lagi
dengan
melihat
kondisi
pasien
dan
tidak
membahayakan pasien.
3. PERSIAPAN OPERATOR STAFF Operator dan staff harus mempersiapkan dirinya sendiri untuk menghadapi suatu pembedahan
dengan
cara
memahami
metode
pembedahan,
mampu
menghadapi komplikasi pembedahan dan mampu melakukan perawatan pasca beda. Dalam melakukan pembedahan operator harus menggunakan pakaian operasi , menggunakan triad barrier, tidak menggunakan jam tangan dan perhiasan pada tangan, kuku jari dipotong pendek dan melakukan pencucian tangan untuk mendapatkan kondisi steril.
4. PERSIAPAN ALAT. Untuk menentukan tingkat sterilisasi alat digolongkan dengan penggunaannya. Yaitu : a. Alat kritis. Alat kritis adalah alat yang berkontak langsung dengan daerah steril pada tubuh Seperti Misalnya : Pisau bedah .alat ini harus dterilkan dulu sebelum dipergunakan. b. Alat semi kritis Alat semi kritis adalah alat yang digunakan tidak untuk penetrasi ke dalam Jaringan tetapi hanya bersentuhan dengan jaringan , misalnya kaca mulut. c. Alat non kritis. Alat non kritis adalah alat yang tidak terlibat langsung dengan pembedahan, misalnya, Pengontrol kursi, lampu dll. Beberapa alat kritis dianjurkan menggunakan alat sekali pakai untuk menjamin sterilisasinya, misalnya ; Jarum suntik, pisau bedah dll.
Untuk mendapatkan alat dalam keadaan steril dapat digunakan dengan melakukan sterilisasi dengan : Autoclav, pemanasan kering, Sterilisasi kimia, direbus dll.
Selain menjaga sterilisasi alat juga harus diperhatikan kebersihan ruangan, kebersihan alat non kritis.
10
Gigi Impaksi PENDAHULUAN Gigi impaksi adalah gigi yang gagal erupsi kedalam lengkung geligi pada saatnya tumbuh dikarenakan terhalang gigi tetangganya, tulang yang tebal serta jaringan lunak yang padat. Gigi ini seumur hidup tidak akan erupsi, apabila tidak dilakukan tindakan pencabutan. (Andreasen,1997, Peterson, 1998; Dym,2001). Kondisi ini sering dijumpai pada pasien yang datang ke tempat praktek dokter gigi dengan keluhan sakit maupun kurang estetis gigi berupa crowding ataupun diastema. Gigi impaksi lebih sering terjadi pada molar ketiga baik rahang atas maupun rahang bawah, diikuti oleh kaninus rahang atas dan incisive 2 kadang-kadang kaninus rahang bawah serta premolar rahang atas dan bawah (Peterson,1998 ; Andreasen,1997). Gigi impaksi merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dan perawatannya dilakukan secara pembedahan.
DEFINISI
Gigi yang mengalami kesukaran dalam erupsi baik seluruhnya maupun sebagian akibat terhalang oleh tulang, jaringan lunak atau gigi lainnya. Impaksi diperkirakan secara klinis
dan dapat dipastikan dengan
pemeriksaan rodiografi. (Pedersen, 1988 ; Andreasen, 1997 ; Dimitroulis, 1997)
11
ETIOLOGI Menurut Peterson 1998, gigi impaksi disebabkan oleh tidak tersedianya lengkung dan ruang gigi yang cukup untuk erupsi. Dalam hal ini, total lengkung tulang alveolar lebih kecil daripada total panjang lengkung gigi. Menurut Ogden,2001 dan Andreasen, 1997, gigi gagal erupsi kedalam posisi yang normal memiliki beberapa alasan yaitu folikel gigi mungkin berubah letaknya, gigi crowding, gigi terdekat hilang, pencabutan gigi molar pertama dan kedua pada masa kanak-kanak. (Andreasen,1997 ; Peterson, 1998 ; Ogden, 2001. Disamping itu juga dipengaruhi faktor sistemik dan faktor kurangnya stimulasi otot.
Kelainan yang dapat ditimbulkan akibat gigi impaksi : Infeksi Perikoronitis
Terjadi pembentukan kista
Menimbulkan karies gigi Menimbulkan rasa sakit Menimbulkan gangguan pada telinga Menimbulkan fraktura rahang bawah
12
KLASIFIKASI Klasifikasi impaksi gigi molar ketiga rahang bawah (Archer, 1975) Klasifikasi
didasarkan
pada
pemeriksaan
radiologis
yaitu
dengan
menggunakan photo periapikal , panoramik, oklusal dan Water’s.
Menurut Pell dan gregory : A. Berdasarkan hubungan ukuran antara lebar gigi molar tiga bawah terhadap jarak antara ramus mandibula dan bagian distal gigi molar kedua bawah Kelas I
: Ruangan antara ramus mandibula dan permukaan distal gigi
molar kedua cukup bagi ukuran mesio distal gigi molar tiga. Kelas II
: Ruangan antara ramus mandibula dan permukaan distal gigi
molar kedua kurang dari ukuran mesiodistal gigi molar tiga Kelas III
: Seluruh atau sebagian besar gigi molar tiga berada dalam
ramus mandibula
B. Berdasarkan letak gigi molar tiga dalam tulang Posisi A : Bagian tertinggi gigi molar tiga terletak setinggi atau diatas garis oklusal gigi molar dua Posisi B : Bagian tertinggi gigi molar tiga terletak dibawah bidang oklusal, tetapi diatas garis servikal gigi molar dua Posisi C : Bagian tertinggi gigi molar tiga terletak dibawah servikal gigi molar dua
13
Klasifikasi lain menurut Winter berdasarkan perbandingan sumbu panjang molar tiga terhadap molar dua, yaitu : a. Mesioangular b. Horizontal c. Vertikal d. Distoangular e. Bukoangular f.
Linguoangular
g. Inverted
Hubungan Molar Tiga dan Kanalis Mandibularis Analisa
hubungan
merupakan
hal
penting
sebelum
menentukan
pengambilan molar tiga bawah. Pada bidang frontal kanalis mandibularis mempunyai posisi lebih ke bukal dari posisi normal molar tiga pada ½ sampai 2/3 kasus dan 6-7% kasus posisinya lebih kelingual dibawah akar gigi. Pada bidang sagital jarak antara akar molar tiga dan kanalis rata-rata 3 mm. Hampir mendekati 10% kasus, lokasi kanalis pada atau di atas akar molar tiga (Andreasen, 1997) Berdasarkan penelitian klinis dan radiologis, dapat ditentukan adanya indikasi hubungan sebenarnya antara akar gigi molar tiga dengan kanalis mandibula sebagai berikut : (Andreasen, 1997) 1. Kehilangan lamina dura
(superior dan atau inferior) dimana kanalis
melewati impaksi gigi molar tiga 2. Garis radiolusen yang melewati akar gigi molar tiga 3. Kanalis mandibula yang menyempit, ketika melewati akar gigi molar tiga 4. Sudut dari kanalis mandibula dalam regio/daerah yang dekat dengan akar gigi molar tiga 5. Akar gigi molar tiga yang membelok pada kanalis mandibula
14
Klasifikasi impaksi gigi M3 atas didasari pada posisi anatomi, menurut Pell and Gregory terbagi atas : A. Berdasarkan kedalaman relatif impaksi gigi M3 atas dalam tulang, yaitu: Klas A : Bagian terbawah dari mahkota gigi impaksi M3 atas berada segaris dengan oklusal gigi M2 disebelahnya. Klas B : Bagian terbawah mahkota gigi impaksi M3 atas berada diantara dataran oklusal dan garis servikal gigi M2 disebelahnya. Klas C : Bagian terbawah dari mahkota gigi impaksi M3 atas berada pada atau terletak diatas servikal gigi M2 disebelahnya.
B. Berdasarkan posisi dari sumbu panjang gigi impaksi M3 atas terhadap sumbu panjang gigi M2 disebelahnya yaitu : (1) vertikal, (2) Horizontal, (3) Mesioangular, (4) distoangular, (5) Inverted, (6) Bukoangular, (7) Palatoangular. Posisi gigi impaksi M3 atas yang paling sering ditemukan adalah vertikal sebanyak 63%, distoangular 25%, mesioangular 12%, serta posisi lainnya sekitar 1% (Peterson,2003).
15
C. Hubungan gigi impaksi M3 atas dengan sinus maksilaris, yaitu : “Sinus Maxillaris Apporoximation” yaitu antara gigi impaksi M3 atas dengan sinus maksilaris terdapat hubungan langsung atau hanya dibatasi oleh selapis tipis jaringan tulang. “No Sinus Maxillaris Apporoximation” yaitu antara gigi impaksi M3 atas dengan sinus maksilaris dibatasi oleh sekitar 2 mm atau lebih jaringan tulang.
Klasifikasi Kaninus Atas menurut Archer,1975 adalah sebagai berikut : A. Kelas I
: Kaninus rahang atas impaksi terletak disebelah palatinal
dengan posisi : horizontal, vertikal, semivertikal B. Kelas II : Kaninus rahang atas impaksi terletak pada bagian bukal maksila dengan posisi : horizontal, vertikal, semivertikal C. Kelas III : Kaninus rahang atas impaksi terletak diantara bukal atau labial dengan palatinal D. Kelas IV : Kaninus rahang atas impaksi yang terletak didalam prosesus alveolaris, biasanya secara vertikal antara gigi insisivus dan gigi premolar E. Kelas V : Kaninus rahang atas impaksi terletak pada rahang atas yang tidak bergigi
PENATALAKSANAAN IMPAKSI 1.
Indikasi dan kontra indikasi
2.
Tindakan pembedahan : - Persiapan pembedahan - Tehnik pembedahan - Perawatan setelah pembedahan
3.
Komplikasi
Indikasi dan Kontra indikasi Semua
gigi
impaksi
sebaiknya
segera
dipertimbangkan
untuk
dilakukan
penatalaksanaannya (Andreasen,1997 ; Peterson,1998)
Indikasi pengambilang gigi impaksi, diantaranya : a. Pencegahan penyakit periodontal Daerah terdekat dari gigi impaksi merupakan tempat predisposisi terjadinya penyakit periodontal b. Pencegahan karies dan perikoronitis
16
c. Pencegahan resorpsi akar Gigi impaksi dapat menyebabkan tekanan pada akar gigi sebelahnya sehingga mengalami resorpsi akar. Pencabutan gigi impaksi dapat menyelamatkan
gigi
terdekat
dengan
adanya
perbaikan
pada
sementumnya d. Pencegahan kista dan tumor odontogen Gigi impaksi yang berada didalam tulang alveolar mengakibatkan follicular sacc tertahan. Folikel gigi ini akan mengalami degenerasi kistik sehingga menyebabkan terjadinya kista dentigerus dan keratokis. Tumor odontogen dapat terjadi disekitar gigi impaksi, yang terbentuk dari folikel gigi e. Pencegahan rasa sakit karena penekanan saraf oleh gigi yang impaksi f.
Untuk keperluan perawatan orthodonti dan prostodonti
Kontra indikasi pengambilan gigi impaksi : a. Peradangan akut Peradangan akut merupakan hal yang harus diperhatikan pada pembedahan untuk mencegah terjadinya komplikasi infeksi. b. Pasien-pasien dengan compromised medis Bila pasien memiliki riwayat medis yaitu gangguan fungsi kardiovaskular, pernafasan atau gangguan pertahanan tubuh, memiliki congenital koagulopati maka operator sebaiknya mempertimbangkan gigi impaksi untuk dilakukan tindakan pencabutan. Tetapi sebaliknya, bila gigi impaksi tersebut bermasalah maka tindakan pencebutan dilakukan dengan ekstra hati-hati setelah dilakukannya konsultasi medis terlebih dahulu. c. Kerusakan dari jaringan terdekatnya Bila pencabutan gigi impaksi akan menimbulkan kerusakan saraf, gigi, jaringan disekitarnya yang signifikan, maka tindakan pencabutan sebaiknya tidak dilakukan d. Sebelum akar gigi mencapai panjang 1/3 atau 2/3 e. Pasien menolak untuk dilakukan tindakan pencabutan gigi impaksinya (Pedersen, 1988 ; Peterson, 1998)
Informed Consent (Pedlar, 2001) Pasien sebaiknya mengetahui resiko perawatan dan akibat yang lebih buruk dari operasinya, sehingga perlu dibuat informed consent. Pasien diberitahukan tentang adanya rasa sakit, pembengkakkan, kesulitan membuka mulut dan kemungkinan terjadinya fraktur.
17
Pemilihan teknik Anestesi Riwayat medis menyeluruh harus diambil dari seluruh pasien yang akan diekstraksi untuk meyakinkan bahwa aman untuk melakukan operasi dan memilih tipe anestesi yang tepat. Ada juga pasien yang perawatannya lebih baik dilakukan di rumah sakit dibawah pengawasan emergensi yang lengkap seperti, pasien yang beresiko tinggi dengan infeksi endokarditis seperti pasien dengan katup jantung buatan; pasien yang
baru
dilakukan
radioterapi
pada
rahang
dan
beresiko
terjadinya
osteoradionekrosis.
Pemilihan anestesi Faktor yang mempengaruhi pemilihan teknik anestesi meliputi riwayat medis pasien dan tingkat kooperatif pasien. Selain itu ada beberapa faktor yang mengindikasikan penggunaan anestesi lokal atau umum.
Lokal anestesi 1. Prosedur operasi kurang dari 30-45 menit 2. Operasi dilakukan pada satu sisi mulut 3. Daerah operasi yang langsung terlihat
Anestesi umum 1. Sisi operasi yang multipel 2. Operasi dengan lapangan pandang yang sulit 3. Prosedur yang komplikasi dan durasi yang tidak dapat diperkirakan
Tindakan Pembedahan A. Tindakan pembedahan molar tiga impaksi rahang bawah Tindakan yang perlu dilakukan sebelum pembedahan ; 1. Pemeriksaan
keadaan
umum
penderita,
dengan
anamnesa
dan
pemeriksaan klinis 2. Pemeriksaan penunjang dengan foto rontgen, sehingga dapat mengevaluasi dan mengetahui kepadatan dari tulang yang mengelilingi gigi, sebaiknya didasarkan pada pertimbangan usia penderita, hubungan atau kontak dengan gigi molar kedua, hubungan antara akar gigi impaksi dengan kanalis mandibula, dan morfologi akar gigi impaksi, serta keadaan jaringan yang menutupi gigi impaksi, apakah terletak pada jaringan lunak saja atau terpendam didalam tulang
18
3. Menentukan tahapan perencanaan pembedahan yang meliputi : -
Perencanaan bentuk, besarnya dan tipe flap
-
Menentukan
cara
mengeluarkan
gigi
impaksi,apakah
dengan
pemotongan tulang, pemotongan gigi impaksi atau kombinasi keduanya -
Perkiraan banyaknya tulang akan dibuang untuk mendapatkan ruang yang cukup untuk mengeluarkan gigi impaksi
-
Perencanaan penggunaan instrumen yang tepat
-
Menentukan
arah
yang
tepat
untuk
pengungkitan
gigi
dan
menyebabkan trauma yang seminimal mungkin (Archer, 1975; Peterson, 2002)
Desain Flap (Andreasen,1997) Faktor yang paling penting dalam mendesain bentuk flap tergantung posisi gigi molar tiga yang impaksi dan pengambilan tulang yang menutupinya, serta memperhatikan struktur anatomi. Desain flap yang banyak digunakan yaitu : a. Flap insisi sulkus gigi molar kedua (flap envelop) b. Flap insisi sulkus gigi molar kedua dan gigi molar pertama (Flap envelop) c. Insisi sulkus gigi molar kedua dengan perluasan vestibular (Flap bayonet) d. Flap paramarginal gigi molar kedua dengan perluasan vestibular (Flap LShaped) e. Flap lingual
19
Tindakan pembedahan 1.
Operkulektomi
2.
Odontektomi : - Tehnik “Split Bone “ - Tehnik Tooth Division / odontotomi
Tehnik “Split Bone”
Tehnik “ Tooth Division “
Operkulektomi Operkulum > jaringan ikat yang menutupi mahlota gigi Operkulum sering terinfeksi - Food debris - Tekanan M3 atas
Operkulektomi - Kauterisasi - Insisi
Persiapan alat Handle scalpel No. 3 Pisau Bard Parker no. 15 Raspatorium Bur Hammer dan Chisel Elevator lurus dan bersudut Tang ekstraksi Kuret
20
Bone file Jarum dan benang jahit Neddle holder dan gunting Sonde, pinset dan kaca mulut
Faktor penyulit Bentuk akar yang abnormal Hipersementosis Tingkat kepadatan tulang Dekat pembuluh darah, syaraf dan sinus maksilaris. Pandangan operasi yang sempit
Tahap-tahap Pembedahan (Andreasen, 1997) 1. Posisi Vertikal a.
Relasi Mahkota-mahkota Kasus-kasus impaksi gigi molar tiga umumnya mempunyai hubungan dengan
sebagian
distobukal
gigi
yang
terpendam
di
ramus
ascenden. Flap : Molar 1 atau molar 2 dan flap insisi sulkus molar 2 akan memberikan lapang pandang yang cukup Prosedur Pengambilan Tulang dan Luksasi : Pengambilan tulang distobukal dan pembukaan bagian paling menonjol dari akar gigi, biasanya akan memberikan akses yang cukup sehingga gigi dapat diangkat dengan forceps atau elevator. Apabila akar divergen, prosedur separasi mungkin diperlukan atau tulang disekitarnya harus diambil. Apabila elevator digunakan pada posisi yang menekan molar 2, penting untuk menempatkan jari pada permukaan oklusal
21
b. Relasi Mahkota – Serviks Masalah pembedahan yang sulit, dan kadangkala membahayakan integritas dari kanalis mandibula, sehingga diperlukan diagnosis melalui radiografi tiga dimensi dari relasi kanalis mandibula dan akar molar tiga. Flap : Insisi sulkus dengan perluasan vestibular sangat berguna Pengambilan tulang : Meliputi bagian bukal yang menutupi mahkota. Osteotomi harus menyediakan tempat bagi insersi elevator di servikal regio mesial dan atau bukal sesuai dengan anatomi akar Prosedur pemotongan Gigi dan Luksasi : Pemotongan gigi biasanya memudahkan separasi mahkota dari akar. Apabila anatomi akar memungkinkan ekstruksi aksial, separasi lebih lanjut tidak diperlukan. Groove retensi dibuat pada bagian bukal akar dan akar dapat dielevasi dengan elevetor. Jika tidak berhasil, akar perlu dipisahkan c.
Relasi Mahkota-Akar Kasus-kasus ini sangat sulit dan ada resiko kerusakan yang signifikan pada isi dari kanalis mandibula. Melalui pemeriksaan radiografi seharusnya dapat ditentukan relasi antara molar tiga dengan kanal. Pada hampir semua kasus isi kanalis mandibula akan terlihat dari penekanan
pada
akar
dan
pemeriksaan
radiografi
harus
menunjukkan bagian bukal, lingual dan apikal. Pada beberapa kasus dapat diindikasikan untuk membatasi prosedur pembedahan untuk pengambilan mahkota dan komponen akar secara in situ. Flap : Di rekomendasikan flap dengan perluasan vestibular Pengambilan tulang : Sama dengan relasi antara mahkota dengan servikal tapi lebih banyak tulang yang harus diambil. Posisi yang lebih dalam melemahkan mandibula sehingga kekuatan yang digunakan pada elevator mungkin akan menyebabkan fraktur rahang. Terutama pada impaksi yang dalam dimana tulang bukal sangat luas dan pendekatan lingual dapat dilakukan.
22
2. Posisi Mesioangular a.
Relasi Mahkota-mahkota Flap : flap insisi sulkus lebih dipilih Pengambilan tulang : pengambilan bukal dan terutama tulang distal kecuali terdapat pembesaran folikel yang disebabkan resorbsi di regio tersebut. Pemotongan Gigi : sesuai dengan angulasi dan atau anatomi akar, meski tidak dilakukan pemotongan gigi, pemotongan cusp distal atau akar distal tetap diperlukan. Prosedur
Luksasi
:
setelah
dilakukan
pemotongan,
elevator
ditempatkan di mesial atau bukal sesuai anatomi akar. b. Relasi Mahkota-Serviks Flap : Flap insisi sulkus dengan perluasan vestibular lebih tepat pada kasus ini. Pengambilan tulang : Lebih banyak dibandingkan pada relasi mahkota-mahkota tapi tetap harus mengikuti aturan pembukaan seluruh permukaan bukal dan batas servikal, dan pada beberapa kasus pada permukaan distal dari molar tiga. Pemotongan Gigi : pemotongan cusp distal atau akar distal dipilih menurut anatomi akar, biasanya penting untuk menghindari trauma pada pengambilan gigi. Prosedur Luksasi : ketika bagian distal gigi telah diangkat dengan elevator terdapat ruang yang adekuat untuk memindahkan bagian mesial dengan menempatkan elevator di mesial. Prosedur luksasi lateral dapat dicapai dengan menggunakan groove retensi bukal pada akar.
c.
Relasi Mahkota-Akar Flap : Insisi sulkus dengan perluasan vestibular lebih optimal. Pengambilan Tulang : Pada posisi ini lebih banyak tulang yang harus dibuang untuk membuka permukaan bukal mahkota dan beberapa permukaan distal. Alternatif lain pendekatan lingual dapat digunakan. Pemotongan Gigi : teknik yang digunakan sama dengan relasi mahkota-mahkota dan relasi mahkota-akar. Prosedur Luksasi : harus diperhatikan fulkrum dari prosedur luksasi karena pada beberapa situasi dapat menekan apeks akar dan mengenai kanalis mandibula.
23
3. Angulasi Horizontal a.
Relasi Mahkota-Mahkota Flap : insisi sulkus molar 1 dan 2 dengan perluasan vestibular biasanya cukup untuk mendapatkan akses yang adekuat terhadap molar 3. Pengambilan Tulang : tulang pada bagian bukal dan distal gigi harus diambil. Pemotongan Gigi : seperasi mahkota dari akar dengan garis separasi vertikal memungkinkan pengambilan bagian mahkota. Prosedur Luksasi : setelah pengambilan mahkota, komponen akar diambil dengan elevator setelah dibuat groove retensi pada bagian bukal atau distal dari akar.
b. Relasi Mahkota-Serviks Flap : Flap insisi sulkus dengan perluasan vestibular diindikasikan. Pengambilan Tulang : pada sudut distobukal molar 2 pengambilan tulang harus sangat konservatif dengan tujuan untuk mengoptimalkan penyembuhan pada regio ini. Pemotongan
Gigi
: bila
pengambilan
bagian
mahkota
tidak
memberikan ruang yang cukup untuk ekstruksi penuh dari akar, maka seperasi akar harus dilakukan. Prosedur Luksasi : sama dengan relasi mahkota-mahkota. c.
Relasi mahkota-Akar Flap : insisi sulkus dengan perluasan vestibular. Pengambilan Tulang : harus cukup sehingga permukaan bukal dan distal mahkota terlihat. Pemotongan Gigi : pembedahan untuk membuat groove retensi di akar distal memungkinkan luksasi anterior dari komponen akar. Pada kasus akar yang sangat panjang, teknik pemotongan akar multipel
24
harus digunakan. Prosedur ini memberikan tekanan yang minimal pada kanalis mandibula.
4. Posisi distoangular a.
Relasi Mahkota-mahkota Flap : insisi sulkus molar 2 memberi akses memadai pada molar 3 Pengambilan Tulang : biasanya dilakukan pada aspek bukal dan setiap tulang distal yang menghalangi. Pada beberapa kasus gigi dapat diambil dengan elevetor yang ditempatkan dimedial atau bukal setelah groove retensi dibuat. Pemotongan Gigi : bila ukuran mahkota menutupi ruangan yang ada, mahkota harus di separasi dari akar dengan batas marginal. Tergantung pada anatomi akar, akar dapat diambil secara in toto atau akar distal dipisahkan dari akar mesial. Prosedur Luksasi : akar diambil dengan membuat groove retensi pada bagian bukal akar atau menempatkan elevator di bagian mesial.
b. Relasi mahkota-Serviks Flap : sama dengan relasi mahkota-mahkota. Pengambilan Tulang : lebih banyak tulang yang diambil dibandingkan pada relasi mahkota-mahkota Pemotongan Gigi : prinsip yang digunakan sama dengan prinsip pada relasi mahkota-mahkota.
25
Prosedur Luksasi : sama dengan prosedur pada relasi mahkotamahkota. c.
Relasi Mahkota-Akar Flap : flap sama dengan yang digunakan pada relasi molar 2. Pengambilan Tulang : lebih luas dibandingkan mahkota-serviks. Pemotongan Gigi : pemotongan mahkota horizontal dilakukan seperti pada tipe impaksi distoangular Prosedur Luksasi : prosedurnya sama dengan tipe-tipe impaksi distoangular
5. Posisi Bukolingual a.
Kemiringan Bukal : pada lokasi ini dapat digunakan insisi sulkus molar 2 dengan perluasan vestibular. Tulang yang menutupi bagian mahkota dan serviks akar diambil. Mahkota dipisahkan dari akar dan diambil. Bagian akar dapat diluksasi ke bukal dan diambil.
b. Kemiringan Lingual : prosedur pembedahan yang digunakan sama seperti prosedur pada posisi bukal. Pendekatan lingual biasanya lebih mudah.
B. Tindakan Pembedahan molar tiga impaksi rahang atas Rencana Pembedahan (Kruger, 1984; Andreasen, 1997; Peterson,2003) Tahap dasar yang harus diperhatikan dalam rencana pembedahan gigi impaksi M3 atas, terdiri dari tiga tahapan. 1. Pertama, melakukan pemeriksaan secara visual dan digital dari pada jaringan lunak/mukosa, jaringan keras/tulang yang menutupi gigi impaksi serta memperkirakan arah keluarnya gigi. Pada pemeriksaan ekstra oral, diperhatikan: keadaan gigi karies atau tidak, adanya perikoronitis, posisi gigi tetangga. 2. Kedua, mempelajari gambaran radiografi dari gigi yang akan diangkat termasuk struktur anatomi sekitar dan gigi yang berdekatan. Pemeriksaan radiografi yang dianjurkan adalah panoramik foto meskipun dapat juga dilakukan : intra oral periapikal radiografi, ekstra oral lateral oblique, waters foto. 3. Ketiga, menentukan klasifikasi gigi yang impaksi. Dalam rencana pembedahan gigi impaksi M3 ini, perlu diperhatikan beberapa faktor yang menyulitkan pelaksanaan pembedahan. Faktor-faktor tersebut adalah : 1. Kedekatan M3 atas dengan sinus makslilaris 2. M3 atas terletak diatas akar M2 atas
26
3. Menyatunya (fusi) M3 atas dengan akar M2 atas 4. Berdekatannya proses zygomatikus dengan maksila 5. Lengkung akar yang abnormal 6. Hipersementosis 7. Kepadatan tulang 8. Pasien yang sudah tua 9. Kesulitan mendapatkan akses ke daerah operasi karena otot orbikularis yang kecil Teknik Pembedahan Teknik yang digunakan untuk mengeluarkan gigi impaksi M3 atas tergantung pada posisinya. Hal ini berkaitan erat dengan tingkat kesulitan operasi, karena kesulitan bedah impaksi M3 atas bukan hanya terletak pada kemiringan dan bentuk akar gigi saja tetapi lebih terpusat pada sejauh mana tetinggian gigi tersebut berada pada daerah posterior maksila. Terdapat dua cara untuk mengeluarkan gigi impaksi, yang pertama adalah dengan “Split bone technic” yaitu memotong tulang sekitar gigi sehingga gigi dikeluarkan secara utuh. Cara kedua dengan “Split tooth technic” yaitu memotong gigi sehingga gigi dikeluarkan perbagian, dengan cara kedua ini terjadinya trismus dan pembengkakkan post operasi dapat dikurangi (Dimitroulis, 1997; Pedersen, 1996).
Tahap-tahap pembedahan : (Archer, 1975; Peterson, 2003). 1. Pembuatan flap tiap jaringan lunak Sebelum dibuat flap terlebih dahulu diberikan desinfeksi, didaerah operasi serta pemberian anestesi, selanjutnya dilakukan pembuatan flap. Ada empat tipe pembuatan flap yang direkomendasikan, namun untuk gigi impaksi M3 atas “Buccal extention flap” lebih sering dilakukan. Pembuatan flap dimulai dari
daerah belakang hamular notch pada
tuber
maksila
dengan
menggunakan pisau incisi (Bord-parker blade no. 12). Mukosa membran yang menutupi tuberositas diinsisi dari daerah paling distal tuber, insisi dilanjutkan ke arah anterior sampai menyentuh tengah-tengah permukaan distal gigi M2 atas. Insisi dilanjutkan mengelilingi insisi kearah mukobukal fold dengan kemiringan 45 derajat. Mukoperiosteal yang menutupi gigi impaksi dibuka dengan rasparatorium. Demikian pula pada bagian palatinal. Setelah flap terbuka berarti lapangan pandang yang cukup memadai sudah didapat. 2. Pemotongan tulang yang menutupi gigi impaksi Meskipun pemotongan tulang dapat dilakukan dengan chisel, namun belakangan ini penggunaan bor tulang untuk membuang jaringan keras yang menutupi gigi impaksi lebih efektif. Pengambilan tulang diutamakan
27
pada aspek bukal dibawah garis servikal M2, pengeboran dilakukan sampai kontur terbesar mahkota klinis tampak. Yang penting pada tahap ini adalah pengambilan tulang secukupnya menghindari trauma jaringan keras yang lebih besar. 3. Pengambilang gigi impaksi M3 atas Pada impaksi gigi M3 atas jarang dipotong (separasi), sebab jaringan tulang yang menutupi lebih tipis dan relatif elastis, sehingga memungkinkan pengambilan
gigi
secara
utuh
dengan
menggunakan
elevator.
Pelaksanaannya setelah gigi yang impaksi tampak dan tulang pada kontur terbesar mahkota klinis dibuang harus dibuat ruangan yang cukup untuk memasukkan elevator pada daerah kontur terbesar mahkota. Lalu ujung elevator diinsersikan pada garis servikal didaerah mesiobukal gigi M3. dengan menggunakan sisi bukal sebagai fulkrum gigi ditekan kearah distobukal dari prosesus
alveolaris
dengan
tekanan
secukupnya.
Hati-hati
dalam
penempatan elevator, hindari tekanan mendorong keatas dan gunakan tekanan secukupnya agar gigi tidak terdorong ke arah sinus maksilaris atau ruang pterigomaksilaris. Saat menggunakan elevator ini tuberositas maksila harus difiksasi dengan ibu jari dan telunjuk mencegah frakturnya tuberositas maksila. 4. Debridemen dan penutupan luka Luka
dibersihkan
dari
serpihan
tulang lalu
dilakukan
kuretase
serta
penghalusan proses alveolaris dengan bone file. Setelah itu luka diirigasi atau spooling dengan larutan NaCl 0,9% plus betadine. Penutupan luka dilakukan dengan mengembalikan flap ke posisi semula serta dilakukan penjahitan terputus terutama pada distal M2 lalu di interdental. Penjahitan bisa dilakukan pada 3 atau 4 tempat tergantung dari luasnya insisi. Diatas luka bekas operasi diletakkan tampon yang telah diberi betadine, pasien disuruh menggigit sekitar 1 jam dan diberikan instruksi post operasi.
Pembedahan gigi impaksi molar tiga di palatinal Tahap-tahapnya adalah sebagai berikut (Archer, 1975) : 1. Pembuatan flap Insisi dimulai dari daerah posterior tuberositas maksila, dilanjutkan ke anterior sampai menyentuh tengah-tengah permukaan distal M2 insisi dilanjutkan sepanjang leher bagian palatinal dari M2 dan M1. insisi bisa sampai bagian mesial M1, selanjutnya mukoperiosteal dibuka dengan raspatorium. Agar flap tetap terbuka maka mukosa tersebut dapat dijahit dan diikatkan pada gigi disisi yang berlawanan. Yang perlu diperhatikan adalah arteri palatinus yang
28
keluar dari foramen palatinus, sebab itu flap yang direkomendasikan tipe “envelope”.
2. pembuangan tulang jaringan tulang yang menutupi di lubang dengan menggunakan bor tulang sampai kontur terbesar mahkota klinis tampak dan arah keluarnya gigi bebas dari retensi. 3. Pengambilan gigi Pengambilan gigi dapat dilakukan dengan elevator atau dengan tang ekstraksi. Hati-hati saat menggunakan elevator, hindari tekanan mendorong ke atas untuk menjaga agar tidak terjadi perforasi dasar antrum. 4. Penutupan luka Setelah luka dibersihkan, flap dikembalikan dan dijahit.
C. Tindakan pembedahan kaninus impaksi rahang atas Teknik pembedahan Prinsip pembedahan gigi impaksi tidak berbeda dengan pembedahan lain. Sebelum melakukan pembedahan, perlu dibuatkan informed consent. Dalam hal ini pasien atau keluarganya menanda tangani persetujuan operasi, setelah mendapat penjelasan hal-hal yang berhubungan dengan tindakan dan akibat yang dapat terjadi pada saat bedah maupun pasca badah. Terdapat lima tahap pembedahan gigi kaninus impaksi yaitu : 1. Mendapat daerah gigi impaksi terlihat dengan jelas. Ini dapat dilakukan dengan pembuatan flap jaringan yang adekuat. Pola pembuatan flap pada gigi kaninus rahang atas dapat dilakukan melalui akses bukal, palatal atau keduanya tergantung posisi gigi impaksi.
29
2. Kebutuhan untuk pengambilan tulang yang cukup, sehingga pemotongan gigi dapat dilakukan. 3. Memecah gigi menjadi beberapa bagian dengan bor atau chisel. 4. Pengungkitan gigi dengan elevator 5. Pembersihan luka dengan irigasi dan debridement mekanik menggunakan kuratase serta menutup luka dengan penjahitan.
Komplikasi pembedahan. A. Komplikasi intra operatif 1. Perdarahan masif dapat terjadi. Penanganannya dengan penekanan
dan
penjahitan. 2. Fraktur tuberositas maksila pada odontektomi molar tiga atas. Penanganannya penempatan kembali fragmen dan ikat dengan penjahitan atau dental wire selama 3-4 minggu, kemudian rencanakan untuk pencabutan gigi setelah terjadi penyembuhan dari tuberositas atau pengeluaran fragmen dan penutupan luka dengan penjahitan primer rapat. 3. Pada odontektomi molar tiga atas atau kaninus atas .Gigi menembus dasar sinus. Penanganannya tempatkan kembali gigi dan splint pada posisi tersebut, lalu tutup dengan kassa yang dibasahi antiseptik yang akan dikeluarkan 2-3 minggu kemudian. Jika fistula 2-6 mm dilakukan pengurangan ujung socket tulang dan penjahitan pinggirannya dengan metode delapan. 4. Pemindahan
tempat/displacement.
Penanganannya
hentikan
prosedur
secepatnya untuk mencegah berpindahnya gigi kejaringan yang lebih dalam. Lakukan rontgen paling sedikit dari dua tempat untuk menentukan posisi dari gigi yang berpindah. Amati tanda-tanda peradangan yang berhubungan dengan pindahnya gigi. Pemberian analgesik dan antibiotik. Penjadwalan kembali untuk pengambilan fragmen. 5. Fraktur akar/mahkota. Penanganannya lakukan rontgen foto untuk melihat posisi dari fragmen fraktur. Pemberian analgesik dan antibiotik. Penjadwalan kembali untuk pengambilan fragmen fraktur.
30
6. Fraktura mandibula pada odontektomi molar tiga bawah 7. Empisema karena penggunaan tekanan udara yang berlebihan 8. Kerusakan jaringan lunak. 9. Cedera pada N. Alveolaris inferior atau N. Lingualis. 10. Patahnya alat bedah.
B. Komplikasi pasca bedah. 1. Alveolitis /Dry socket. Penanganannya dengan cara dilakukan irigasi dengan normal salin dan diaplikasikan bahan-bahan yang bersifat analgesik seperti yang mengandung eugenol 2. Perdarahan sekunder 3. Trismus. 4. Edema. Untuk pencegahan dapat diberikan kompres es segera setelah pembedahan selama 2o menit. 5. Parestesi . Dapat ditanggulangi dengan pemberian neurotropik vitamin. 6. Problema periodontal pada gigi sebelahnya . 7. Hematoma.
Instruksi pasca pembedahan (Pedlar.1996) Diterangkan pada pasien bahwa proses penyembuhan tergantung pula pada pasien untuk melaksanakan instruksi setelah pembedahan. Kondisi yang biasa terjadi : 1) rasa sakit, 2) perdarahan, 3) pembengkakkan
Tindakan yang sebaiknya dilakukan : a. Gunakan obat sesuai yang dianjurkan dalam resep b. Tempatkan kasa diatas daerah pencabutan bukan didalam soketnya c. lakukan kompres dingin untuk mengurangi pembengkakkan d. tidurlah dengan kepala agak dinaikkan, ini dapat mengurangi pembengkakkan e. berkumur sehabis makan f.
diet lunak
g. cukup istirahat
yang harus dihindarkan : a. Hindari makanan yang keras b. Jangan menghisap-hisap daerah bekas operasi
31
c. Jangan sering meludah d. Hindarkan daerah bekas operasi dari rangsang panas e. Tidak melakukan kerja berat .
Kontrol (Peterson, 2003) Pasien kembali kontrol setiap hari sampai jahitan dibuka. Kontrol perdarahan. Kontrol rasa sakit dan rasa tidak nyaman, termasuk diet, Oral Hygiene, Edema, Infeksi, trismus, ekimosis.
32
APIKOEKTOMI
1. Pendahuluan Apikoektomi adalah suatu prosedur pemotongan akar gigi bagian apikal yang terinfeksi dan penguretan jaringan nekrosis dan jaringan yang meradang pada daerah periapikal gigi (Archer,1975). Apikoektomi pertama kali dilakukan oleh Farrar dan Brophy sebelum tahun 1880 dan sejak itu terus dilakukan penyempurnaan teknik pembedahan hingga saat ini. Masa lalu apikoektomi merupakan perawatan untuk memperbaiki kesalahan-kesalahan yang terjadi pada perawatan endodontik, sehingga sering teknik ini dilakukan berulang-ulang pada gigi yang sama sehingga menyebabkan hanya sedikit akar yang tersisa atau bahkan tidak ada akar lagi yang tertinggal. Apikoektomi yang berulang-ulang tidak dapat menghilangkan sumber dari kegagalan perawatan endodontik dan akibatnya prosedur ini seringkali mengalami kegagalan meskipun prosedur pembedahan telah dilakukan dengan sebaik mungkin. Prosedur ini baru akan berhasil dengan baik bila saluran akar gigi diisi dengan baik dan benar.
Gambar : pengisian saluran akar yang berlebih
2. Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi apikoektomi menurut Grossman (Archer,1975, Dym,2001) adalah : a.
Kerusakan yang luas jaringan periapikal, tulang atau membran periodontal yang mengenai sepertiga atau lebih apeks akar gigi.
b.
Pada apeks agar gigi terdapat kista.
c.
Instrumen saluran akar patah pada sepertiga akar atau saluran tersumbat oleh batu pulpa dan lain-lain.
d.
Perforasi pada sepertiga saluran akar.
33
e.
Pada gigi yang muda dimana apeks belum tertutup sempurna dan pengisian saluran akar sukar mendapatkan hasil yang baik karena saluran akar berbentuk terompet.
f.
Bahan pengisi saluran akar patah dan masuk ke jaringan periapikal dan merupakan suatu iritan.
g.
Saluran akar telah dirawat dan diisi dengan baik tetapi masih terdapat periodontitis apikalis.
h.
Saluran akar yang sangat melengkung dengan daerah rerefraksi.
i.
Resorbsi internal dan eksternal pada akar gigi.
j. Overfilling pada pengisian saluran akar. k. Fraktur sepertiga apikal dengan kematian pulpa. l.
Tidak dapat didapatkan perbenihan negative pada perawatan endodontik.
m.
Adanya kelainan pada daerah periapikal gigi yang telah memakai mahkota dowel, mahkota dan jembatan, dll.
Kontraindikasi menurut Grossman : (Archer, 1975) a. Bila pemotongan ujung akar dan kuretase mengakibatkan dukungan tulang alveolar menjadi sangat berkurang. b. Gigi dengan saku periodontal yang dalam dan kegoyangan gigi yang berat. c. Terdapat periodontal abses. d. Pada daerah yang sukar dicapai karena pandangan kurang luas. e. Traumatik oklusi tidak dapat diperbaiki. f.
Telah berulang kali dilakukan apikoektomi.
g. Terdapat penyakit-penyakit umum yang juga merupakan kontraindikasi untuk dilakukan pembedahan.
3. Pemeriksaan sebelum melakukan tindakan Apikoektomi a. Anamnesa Hal-hal yang harus ditanyakan sewaktu mengadakan anamnesa adalah mengenai
kesakitan
gigi
atau
trauma
diwaktu
lalu.
memberikan bayangan apakah suatu pembengkakan
Pertanyaan ini disebabkan oleh
neoplasma, abses, atau kista dan berapa lama terjadi pembengkakan, juga mengenai perasaan sakitnya. Kemudian apakah gigi tersebut pernah dirawat oleh dokter gigi dan berapa kali kunjungan serta apakah menderita penyakit umum lainnya. b. Pemeriksaan objektif Dilakukan inspeksi gigi yang akan dilakukan apikoektomi, seperti perkusi dan palpasi serta test kegoyangan gigi
34
4. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis adalah suatu pemeriksaan yang penting untuk melihat hal-hal yang tidak dapat dilihat secara klinis, pada roentgen dapat dilihat : a.
Panjang akar gigi Pada pemeriksaan dapat diketahui apakah panjang akar memenuhi syarat untuk dilakukan apikoektomi. Pada akar pendek, tidak dapat dilakukan apikoektomi karena akar akan menjadi lebih pendek sehingga kurang memberi dukungan.
b.
Saluran akar gigi Saluran akar bisa dilihat apakah kecil, besar, lurus, bengkok atau ada penyumbatan pada saluran akarnya, misalnya batu pulpa pada sepertiga apikal maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan apikoektomi. Juga dapat dilihat adanya saluran tambahan pada saluran akar tersebut.
c.
Keadaan akar gigi Pada pemeriksaan keadaan akar gigi kemungkinan-kemungkinan yang dapat dilihat adalah : akar bengkok, akar belum terbentuk sempurna, adanya eksponasi waktu melakukan “reaming” dan resorbsi akar.
d.
Keadaan membran periodontal Harus dilihat apakah membran periodontal sudah terkena peradangan atau belum. Apabila gambaran radiologis berbeda dengan normal, maka kemungkinan sudah terjadi suatu proses patologis.
e.
Kelainan-kelainan Periapikal Secara radiologist kelainan periapikal ini bisa dilihat sebagai adanya daerah “rarefaction” di daerah periapikal. Untuk itu harus dibedakan apakah itu suatu kista, granuloma atau abses.
5. Metoda Apikoektomi Ada dua metoda apikoektomi (Archer, 1975, Dym, 2001) a.
Apikoektomi dengan satu tahap (one stage operation). Pada prosedur ini, preparasi biomekanis, sterilisasi, pengisian saluran akar dan tindakan apikoektomi dilakukan dalam sekali kunjungan. Cara ini dibagi dua : 1. Pengisian saluran akar pra bedah (pre-resection filling technique) 2. Pengisian saluran akar pasca bedah (post-resection filling technique)
b.
Apikoektomi dengan dua tahap (two stage operation) Pada prosedur ini tahap pertama dilakukan perawatan endodontik baru kemudian beberapa hari atau minggu dilakukan apikoektomi.
35
6. Prosedur Apikoektomi Ada dua tahap prosedur tindakan apikoektomi yaitu : a.
Tahap perawatan endodontik Urutan tahap ini adalah (Archer, 1975) : 1) Anestesi, pada umumnya diberikan anestesi lokal. Untuk apikoektomi dengan satu tahap, anestesi diberikan pada waktu perawatan endodontik. 2) Pemasangan rubber dam. 3)
Pengulasan bahan antiseptik pada gigi tersebut dan rubber dam.
4)
Pembukaan ruang pulpa, pembuangan atap kamar pulpa dan perluasan ruang pulpa. Isi kamar pulpa diambil dan kamar pulpa dibersihkan.
5) Masukkan file no. 1 ke dalam saluran akar sampai menjumpai hambatan, biasanya pada daerah dentinosemental junction (kira-kira 1,5 mm dari apek gigi). Kemudian dibuat radiografi gigi tersebut dengan jarum file pada tempatnya. File dipegang dengan hemostat forceps pada ujung insisal atau ujung bonjol bukal, kemudian diambil dari saluran akar. Panjang file tersebut diukur dalam millimeter. Untuk mendapatkan
panjang saluran
akar
yang sebenarnya
dapat
digunakan rumus :
DS x SF = S DF DS = panjang jarum dalam saluran SF = panjang saluran dalam foto DF = panjang jarum di foto S = panjang saluran akar sebenarnya. Kemudian semua alat saluran akar disesuaikan dengan panjang sebenarnya dengan memakai stop. 6) Saluran akar dilebarkan dan diirigasi dengan hydrogen peroksida dan natrium hipokhlorit bergantian. Kemudian saluran akar dikeringkan dengan absorbent point. 7) Masukkan gutta-percha cone ke dalam saluran akar sehingga keluar 1-2 mm dari apeks gigi. Buat radiografi untuk melihat kepasannya dalam saluran akar dan kemudian gutta-percha dari dalam saluran.
36
8) Pelapisan dinding saluran akar dengan semen saluran akar dari Grossman. Gutta-percha dilapisi dengan semen dan dimasukkan ke dalam saluran akar, tarik sedikit 1-2 mm kemudian masukkan lagi berulang-ulang sebelum ditempatkan pada posisi akhir. 9) Lakukan kondensasi lateral dengan gutta-percha tambahan dengan bantuan “spreader” dan “plugger” agar pengisian dapat hermetis. Kemudian buat radiografi kembali. 10) Kelebihan gutta-percha dibagian koronal dipotong,kemudian ditutup dengan semen base. 11) “rubber dam” diangkat. Bila dilakukan pengisian saluran akar prabedah , setelah dilakukan prosedur pembedahan, sebagian gutta-percha diambil dan diisi dengan amalgam atau silver cone secara retrograde. Bila dilakukan pengisian saluran akar pasca bedah, maka daerah luka disumbat dengan kasa, saluran akar dilebarkan dan dihaluskan lalu diirigasi, dikeringkan, diisi dengan semen saluran akar kemudian diisi dengan guttapercha cone.
b. Tahap pembedahan Menurut Archer urutan pembedahan adalah : (Archer,1975; Birn, 1975; Dym,2001) 1) Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada rongga mulut. 2) Lakukan anestesi lokal.
Gambar : Penyuntikan anestesi lokal
37
3) Tentukan pola insisi pada permukaan labial mukosa mulut, yaitu dengan menggunakan penggaris bedah yang ditempatkan pada permukaan labial gigi yang bersangkutan dengan ukuran yang mendekati panjang gigi. Kemudian dengan ujung periosteal elevator yang tumpul digambar apeks pada jaringan dan juga pola dari insisi.
Gambar : Desian flap semilunar
4) Lakukan insisi semilunar dari apeks gigi sebelah mesial gigi tersebut, ke arah garis gusi dan ke apeks gigi sebelah distal. Bila terdapat kerusakan tulang yang luas lebih baik digunakan insisi trapesium.
Gambar : Insisi Semilunar
38
Gambar : Insisi dilakukan pada tulang sehat
Gambar : Garis insisi pada tengah-tengah papilla interdental
Gambar : Alas flap lebih lebar dari puncak flap
39
5) Flap diangkat keatas dan ditahan oleh retraktor.
Gambar : Flap yang dibuat adalah flap muko periosteal
6) Tulang labial dibuka dengan bur.
Gambar : Pembuangan tulang dengan bur
7) Potong apeks akar dengan bur fissure, jangan lebih dari sepertiga akar.
40
Gambar : Pemotongan apeks akar dengan bur
8) Lakukan kuretase jaringan patologi hingga bersih. 9) Haluskan tepi tulang dan ujung akar. 10) Penutupan apikal gigi dengan amalgam
Gambar : Penutupan apikal gigi dengan amalgam
11) Irigasi luka dengan saline steril. 12) Lakukan penjahitan.
Gambar : Penutupan/penjahitan luka
41
Insrtuksi pasca bedah 1. Jangan
menarik
atau
mengangkat bibir
karena
ingin
melihat
hasil
pembedahan yang telah dilakukan. 2. Gunakan kompres es pada bagian luar bibir 20 menit tiap 1,5 jam untuk satu hari pertama setelah operasi. 3. Mulai hari kedua, kumur-kumur dengan air garam hangat tiga kali sehari (terutama setelah makan). 4. Jangan mengunyah makanan keras dengan gigi tersebut selama satu minggu. 5. Jangan menyikat daerah operasi selama satu minggu, tetapi gigi lainnya disikat seperti biasa. 6. Untuk empat hari pertama dianjurkan diet makanan lunak. 7. Pasien dianjurkan untuk kembali keesokan harinya untuk kontrol dan 5-7 hari kemudian untuk buka jahitan.
Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi adalah : (Dym,2001; Petterson, 2003) 1. Perdarahan Perdarahan dapat terjadi selama operasi (perdarahan primer) atau beberapa jam sampai beberapa hari setelah pembedahan (perdarahan sekunder). Perdarahan tersebut dapat terjadi oleh sebab lokal atau sistemik. Hal ini dapat dihindari dengan pemeriksaan yang teliti sebelum pembedahan dilakukan. Penanggulangan perdarahan setelah pembedahan adalah pertama-tama
dengan
melakukan
pembersihan
daerah
luka
serta
penekanan dengan gaas yang dibasahi vasokonstriktor lokal, kompres dingin dan penjahitan luka atau pemberian coagolation promoting agent atau absorble hemostatik agent seperti gelatin sponge, thrombin, oxidized selulosa dan lain-lain. Apabila tindakan tersebut tidak dapat mengatasi perdarahan sebaiknya konsulkan ke bagian penyakit dalam. 2. Pembengkakkan Pembengkakkan biasanya terjadi karena trauma yang berlebihan atau karena infeksi. Pembengkakkan karena trauma dapat dikontrol dengan kompres dingin yaitu dengan kantong es atau kain dingin. 3. Rasa sakit yang berlebihan Rasa sakit yang berlebihan umumnya jarang terjadi. Untuk hal ini diberikan obat-obat analgesik, obat kumur anti septik yang hangat.
42
4. Infeksi Untuk mencegah infeksi, penderita dianjurkan untuk memelihara kebersihan mulut dan diberi obat kumur antiseptik atau larutan garam. Apabila infeksi telah terjadi tindakan lokal yang perlu dilakukan adalah mengirigasi luka dengan NaCl fisiologis hangat serta pengulasan antiseptik pada tepi luka. Diberikan pula obat antibiotik. Drainase harus dilakukan apabila terjadi proses supurasi.
43
PERFORASI SINUS MAKSILARIS
Pendahuluan Sinus maksilaris atau antrum highmore, yaitu suatu rongga yang terdapat di dalam tulang maksila, serta hubungannya dengan akar gigi-gigi posterior hanya dibatasi oleh tulang yang tipis. Mengingat hubungan anatomi antara sinus dengan rongga mulut, maka tidak jarang dalam praktek sehari-hari ditemukan terjadinya perforasi sinus ini, yang mengakibatkan terjadinya hubungan antara rongga mulut dengan sinus, dengan akibat lanjut antara lain terjadinya sinusitis maksilaris. Perforasi sinus maksilaris dapat disebabkan oleh faktor-faktor lokal di sekitar gigi dan sinus yang merupakan predisposisi, dan juga akibat kesalahan yang dilakukan operator dalam menangani kasus, terutama pada gigi posterior rahang atas.
Uraian umum tentang sinus maksilaris Sinus maksilaris merupakan sinus yang terbesar dibandingkan dengan sinus paranasalis lainnya. Pada waktu lahir sinus maksilaris hanya merupakan rongga yang kecil, dan perkembangan sinus dimulai pada bulan ketiga dalam kandungan. Dengan adanya perkembangan prosesus alveolaris kearah bawah, sinus akan bertambah besar dan mencapai ukuran maksimal setelah seluruh gigi permanen erupsi, yakni sekitar usia 18 tahun . Pada umumnya bentuk sinus menyerupai piramid dengan dinding medial sinus atau dinding lateral kavum nasi sebagai basis dari piramid dan puncak atau ujungnya terletak pada prosesus zigomatikus. Sebelah atas, sebagai atap sinus dibentuk oleh dasar orbita dan pada atap ini terdapat saluran, yakni kanalis infraorbitalis dimana nervus dan arteri infraorbitalis melewati saluran tersebut. Dasar sinus dibentuk oleh prosesus alveolaris gigi-gigi posterior. Dinding anterior dibentuk oleh permukaan fasial dari maksila dan dinding posterior dibentuk oleh dinding sfenomaksilaris. Sinus maksilaris biasanya simetris sebelah kiri dan kanan, sedangkan ukuran dan bentuknya bervariasi untuk setiap individu. Ketebalan dinding sinus ini juga tidak tetap, terutama pada atap dan dasar sinus. Pada atap berkisar antara 2-5 mm, dasar sinus antara 5-10 mm, dan pada daerah yang tidak bergigi berkisar antara 510 mm. Volume sinus pada rata-rata orang berkisar antara 10-15 ml. (Kruger, 1969).
44
Membran mukosa pada sinus maksilaris terdapat diatas periosteum, yang terdiri dari epitil silindris bersilia dengan sel goblet dan dibawahnya terdapat lamina propria. Inervasi oleh percabangan nervus trigeminus yakni nervus alveolaris superior dan vaskularisasinya oleh arteri infraorbitalis serta arteri alveolaris superior anterior.
Fungsi dari sinus maksilaris ini, antara lain : 1. Memberikan resonansi suara 2. Mengurangi berat tengkorak 3. Membentuk wajah 4. Sebagai ruang untuk penghangat udara inspirasi
Hubungan sinus maksilaris dengan rongga hidung yaitu melalui osteum. Osteum ini merupakan satu-satunya lubang drainase sinus dan bermuara ke rongga hidung melalui meatus nasi media. Hubungan antara dasar sinus dengan akar gigi rahang atas bervariasi pada setiap individu. Pada beberapa individu tulang antara apeks gigi dengan rongga sinus agak tebal, tetapi pada yang lainnya tulangnya tipis dan kadang-kadang akar masuk ke dalam sinus dengan sedikit atau tanpa disertai tulang yang meliputinya. Umumnya gigi yang paling dekat hubungannya dengan sinus adalah molar pertama, premolar dan molar kedua rahang atas. Pada gambaran rontgenologis bayangan sinus ini kadang-kadang membentang hingga ke premolar pertama, kaninus dan bahkan sampai ke insisif lateral.
Menurut Zuckerkandl dan dilengkapi oleh Batson, bahwa perluasan sinus maksilaris berdasarkan arahnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Perluasan ke arah alveolar; mendekati dan bahkan meliputi apeks gigi. 2. Perluasan ke arah palatinal; ke arah anterior hingga gigi insisif lateral dan bahkan hingga ke median line palatum. 3. Perluasan ke arah prosesus zigomatikus. 4. Perluasan ke arah infraorbital. 5. Perluasan ke arah tuberositas maksila. Perluasan rongga sinus tersebut menimbulkan masalah komplikasi, dengan sebab akibat yang timbal balik antara sinusitis dengan perforasi sinus maksilaris.
45
Etiologi Perforasi Sinus Maksilaris Terdapat beberapa faktor penyebab terjadinya perforasi sinus maksilaris yang dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok besar, yakni berupa faktor predisposisi dan trauma akibat tindakan bedah mulut dan gigi.
Faktor predisposisi Faktor predisposisi adalah merupakan faktor-faktor lokal, yakni keadaan sinus dan gigi beserta jaringan sekitar yang memudahkan terjadinya perforasi sinus maksilaris, antara lain meliputi: (Kruger, 1969; Archer, 1975; Killey & Key, 1975) 1. Lokasi gigi ; gigi yang paling dekat hubungannya dengan sinus adalah molar pertama dan premolar kedua rahang atas. Kemungkinan perforasi akibat pencabutan pada gigi-gigi ini, lebih besar dibanding gigi lainnya. 2.
Perluasan sinus ; perluasan dapat mencapai akar gigi sehingga antara sinus dengan apeks hanya dibatasi oleh selapis tipis tulang dan bahkan hanya oleh mukosa sinus saja.
3. Kelainan pada akar gigi ; antara lain ankilosis , hipersementosis dan terjepitnya septum di antara akar-akar gigi. 4.
Destruksi terhadap dasar sinus akibat peradangan ; peradangan periapikal, misalnya adanya granuloma, abses periapikal dan osteomielitis yang meluas sampai ke rongga sinus. Juga adanya peradangan di dalam sinus, misalnya sinusitis maksilaris yang dapat menyebabkan perforasi dengan terjadinya fistula oro-antral.
5. Fraktur maksila ; fraktur yang melibatkan sinus maksilaris. 6. Implantasi geligi tiruan ; kegagalan penanaman geligi tiruan ini pada rahang atas akan mengakibatkan nekrosis tulang alveolar sehingga dapat terjadi perforasi. 7.
Kista ; kista yang menyebabkan destruksi dinding sinus sehingga epitel kista melekat dengan mukosa sinus.
8.
Neoplasma ; destruksi dinding sinus dan jaringan sekitarnya, bahkan dengan akibat lanjut terjadinya hubungan oro-antral.
9.
Penyakit lainnya ; seperti guma dari sifilis yang terjadi pada palatum, serta grunuloma maligna, Wegener’s granuloma dan limfosarkoma.
Akibat tindakan pembedahan mulut dan gigi 1.
Teknik pencabutan yang kurang baik; luksasi yang kasar dan menggunakan tenaga berlebihan.
2. Trauma penggunaan kuret; pada kasus dimana dasar sinus hanya dibatasi epitel mukosa sinus.
46
3. Trauma penggunaan elevator; akibat kurang hati-hati saat pengambilan sisa akar gigi sehingga elevator menembus sinus atau akar terdorong ke sinus. 4. Pengambilan gigi impaksi; trauma instrumen atau gigi maupun fragmennya yang terdorong ke dalam sinus, biasanya pada gigi molar ketiga, kaninus atau gigi yang berlebih.
Gejala dan cara pemeriksaan Segera setelah dicurigai telah terjadi perforasi sinus maksilaris, maka perhatikan gejala-gejalanya, sebagai berikut : (Killey & Key,1975) 1. Jika saat pencabutan gigi terutama gigi posterior rahang atas, terdapat tulang yang melekat pada apeks akar gigi dan tampak lubang besar pada soket, maka kemungkinan telah terjadi perforasi. 2.
Jika rembesan darah dari soket tampak bergelembung, maka diduga telah terjadi perforasi karena rembesan darah telah tercampur udara dari rongga hidung yang masuk melalui lubang perforasi tersebut.
3. Pada perforasi yang besar, pasien mengeluh karena adanya air yang masuk ke dalam rongga hidung. 4.
Kemungkinan pasien mengeluh karena adanya darah akibat pencabutan dari dalam soket yang masuk ke rongga hidung.
5.
Pasien mengeluh mengalami gangguan saat meniup atau mengisap sesuatu karena adanya kebocoran antara rongga mulut dan hidung.
6. Kemungkinan terjadi perubahan resonansi suara.
Untuk lebih mempertegas tentang dugaan telah terjadinya perforasi sinus maksilaris, maka dilakukan beberapa pemeriksaan sebagai berikut : (Killey & Key,1975)
47
1. Dengan metoda nose blowing test (metoda percobaan peniupan hidung) pasien diinstruksikan agar menutup hidungnya dengan jari, kemudian menghembuskan udara atau meniup melalui hidung yang tertutup tersebut. Apabila terjadi perforasi, akan tampak keluarnya gelembung-gelembung udara dari dalam soket gigi yang dicabut. 2. Pasien diinstruksikan untuk berkumur-kumur, apabila terjadi perforasi, maka ada cairan yang masuk ke rongga hidung. 3. Cara lainnya, yakni dengan memasukkan instrument, misalnya sonde yang tumpul ke dalam soket. Jika sonde dapat masuk lebih dalam dibandingkan panjang akar gigi, kemungkinan telah terjadi perforasi. Cara tersebut jarang sekali dilakukan karena dengan cara demikian bahkan akan dapat menyebabkan terjadinya perforasi. 4. Jika dibuat foto roentgen, akan tampak terputusnya kontinuitas dinding dasar sinus maksilaris.
Perawatan terhadap perforasi sinus maksilaris Tindakan perawatan terhadap perforasi sinus maksilaris berdasarkan saat terjadinya perforasi dapat dikelompokkan ke dalam dua fase perawatan yakni perawatan segera setelah terjadinya perforasi dan perawatan terhadap perforasi yang telah lama terjadi (Kruger, 1969; Gans, 1972; Archer, 1975; Killey &Key, 1975; Soeparwadi, 1981).
Perawatan segera setelah terjadi perforasi 1. Perforasi yang kecil (Soeparwadi, 1981) : Soket diisi dengan yodoform tampon, akan tetapi tidak sampai puncaknya, kurang lebih dua pertiga dari margin gingiva. Penutupan diharapkan pada gumpalan darah, sebagaimana pada penyembuhan luka pencabutan gigi. Tampon diganti setiap hari dan perawatan dapat berlangsung hingga 3-4 hari. Peroral diberikan antibiotika guna mencegah infeksi. Untuk memfiksasi tampon pada soket dapat dilakukan ikatan berbentuk angka 8 mengelilingi servik gigi tetangganya (Jika gigi sebelah mesial dan distal masih ada). 2. Perforasi yang agak besar (Kruger, 1969; Killey &Key, 1975): Dilakukan penutupan dengan jalan bedah insisi pada bagian bukal dan palatinal atau hanya pada bagian palatinal dari soket. Dibuat insisi yang berjalan sejajar dengan lengkung alveolar dan tegak lurus sumbu panjang gigi. Letak insisi sekitar 1 cm dari margin gingival dan panjangnya sedikit melebihi lebar mesio-distal soket. Kemudian prosesus alveolaris dihaluskan serta mukoperioteum diantara tepi soket dan garis insisi dilepaskan dari tulang lalu diangkat dan ditarik kearah
48
soket. Di atas luka diberi tampon dan diinstruksikan pada pasien untuk menggigit tampon tersebut. 3. Budge (Archer, 1975) mengemukaan penggunaan lempeng tantalum berbentuk U untuk menutup perforasi sinus maksilaris yang terjadi setelah pencabutan gigi, adalah sebagai berikut : Segera setelah gigi dicabut, mukoperioteum pada bagian bukal dan palatinal dilepaskan dari tulang dengan jarak yang cukup untuk memasukkan lempeng tantalum. Lempeng tantalum ini diletakkan di atas soket dan mukoperiosteum bukal dan palatinal dijahit pada posisi normal. Jahitan dari mukoperiosteum tidak menutupi seluruh lempeng tantalum. Lempeng ini diambil setelah 14-30 hari, yakni setelah terbentuk jaringan granulasi di dalam soket. Pengambilan lempeng tantalum ini dilakukan dengan cara, lempeng tersebut dipotong dalam arah mesio-distal menjadi dua bagian. Selanjutnya kepada pasien diinstruksikan agar jangan berkumur-kumur terlalu keras, apabila bersin hati-hati dan hendaknya mulut dibuka saat bersin, serta jangan meniup ataupun menghisap terlalu kuat dan hal yang sama juga berlaku bagi para perokok (Killey & Key, 1975; Soeparwadi, 1981).
Perawatan pada perforasi yang telah lama terjadi Perawatan pada fase ini dilakukan jika pasien datang lama setelah terjadinya perforasi dan telah terjadi fistula oro-antral ataupun jika telah terjadi infeksi, dimana infeksinya harus ditanggulangi lebih dahulu sebelum dilakukan penutupan perforasi. 1. Metoda bukal flap menurut Berger (Kruger, 1969; Gans. 1972; Archer, 1975; Killey & Key, 1975) : Metoda ini memberikan hasil berupa bentuk flap yang baik dan cukup untuk menutupi perforasi, serta jika sesuai dengan bagian palatal yang telah disiapkan, akan
menghasilkan
kontak
yang baik antara
kedua
jaringan
tersebut.
Penyembuhan yang cepat dan tidak disertai dengan daerah yang terbuka dari mukosa adalah merupakan keunggulan utama dari metoda ini. Kelemahan utama dari metoda ini adalah tidak selalu dapat digunakan, misalnya pada mukosa dimana bermuaranya duktus Stensen, serta pada daerah dimana jaringan bukalnya tidak cukup, akan menghambat proses penyembuhan. Prinsip dari metoda ini adalah siapkan basis dan flap yang cukup, kemudian pastikan bahwa sinus bebas dari infeksi (Gans, 1972). Metoda ini dilakukan dengan cara membuat flap pada mukosa bukal hingga ke pipi. Pada sebuah kasus dimana terjadi perforasi dengan kehilangan tulang yang cukup besar. Mula -mula epitel di tepi sekitar soket dibuang, serta ketebalan
49
mukosa (margin gingival) di bagian palatal dikurangi hingga tiga perempatnya dengan jarak kurang lebih 6 mm dari tepi soket. Kemudian dibuat insisi mulai dari tepi bagian mesial dan distal soket menuju kearah mukobukal fold dan diteruskan ke mukosa pipi. Flap bersama periosteum dilepaskan dari tulang dan diangkat. Untuk lebih memudahkan dapat dibuat refraction suture pada kedua tepi mesial dan distal flap tersebut, sebagai pemegang flap. Selanjutnya permukaan dalam dari flap ini, yakni pada periosteum dibuat insisi horizontal yang dimaksudkan agar flap dapat ditarik memanjang, tanpa disertai ketegangan sehingga cukup untuk menutupi soket. Kemudian flap dikembalikan dan di jahit. Jahitan dibuka setelah lima hari sampai seminggu.
2. Metoda palatal flap menurut Dunning (Kruger, 1969; Gans, 1972; Archer, 1975; Killey & Key, 1975): Sesuai dengan namanya, metoda ini dilakukan dengan cara membuat insisi pada palatal, dimana arteri palatine terbawa bersama flap sehingga dapat memberikan vaskularisasi yang baik bagi flap tersebut. Suatu kasus perforasi sinus maksilaris dengan keadaan yang tidak memungkinkan untuk dilakukan penutupan dengan metoda bukal flap. Sehingga untuk itu dilakukan metoda palatal flap, yakni flap yang dibentuk menyerupai tangkai dan dipuntir kearah soket. Mula-mula insisi dilakukan pada bagian palatal dari soket, sejajar lengkung rahang dan dengan panjang secukupnya sehingga sesuai untuk menutupi soket. Sebelum itu sebagian kecil jaringan pada bagian distopalatal dari soket dieksisi berbentuk V, guna menyediakan tempat bagi flap yang akan dipuntir, serta untuk mencegah terjadinya lipatan. Kemudian secara hati-hati flap
50
diangkat bersama periosteumnya dan dipuntir kearah soket hingga menutupi perforasi tersebut, selanjutnya dijahit. Daerah tulang yang terbuka bekas pengambilan flap ditutup dengan surgical cement atau pack.
3. Proctor mengemukakan suatu metoda yang sederhana untuk menutup perforasi, sebagai berikut (Kruger, 1969) : Setelah soket gigi di kuret, suatu kartilago yang diawetkan berbentuk kerucut dimasukkan kedalam soket gigi. Ukuran kartilago tersebut harus sesuai dengan luas soket, karena jika tidak sesuai akan terlepas sebelum terjadi penyembuhan atau akan masuk ke dalam rongga sinus. 4. Metoda penutupan perforasi yang terjadi pada palatum (Archer, 1975): Perforasi pada palatum dapat terjadi antara lain akibat trauma instrument, eksisi tumor dan sebagainya, sehingga perlu dilakukan penutupan, dalam hal ini dilakukan dengan metoda sliding flap atau flap geser. Mula-mula dibuat out line flap tersebut pada palatum dan dalam hal ini arteri palatina anterior dilibatkan. Perlunya flap geser yang besar dilakukan, oleh karena suatu insisi elips yang sederhana akan memberikan tegangan jaringan yang berlebihan dan mengganggu vaskularisasi. Pada celah perforasi tampak adanya penyatuan epitel rongga mulut dengan epitel rongga hidung. Setelah dilakukan insisi berdasarkan out line, maka flap diangkat dan sebagian kecil jaringan flap bagian median dibuang guna menyediakan tempat saat menggeser flap tersebut. Jaringan pada garis tengah palatum dibuang
51
secukupnya guna menyediakan tempat bagi flap serta untuk menghilangkan jaringan yang miskin aliran darah. Epitel dan jaringan pada celah perforasi dieksisi. Celah jaringan pada flap diatas daerah perforasi dijahit. Kemudian flap digeser dan dijahit pada garis tengah palatum. Selanjutnya jaringan tulang yang terbuka ditutup dengan zinc oxide eugenol pack dan kasa steril, dan untuk menjamin aposisi yang baik dari flap serta untuk mencegah hematoma submukus, maka tempatkan plat geligi tiruan atau obturator.
Komplikasi perforasi sinus maksilaris Perforasi dari sinus maksilaris dapat menyebabkan terjadinya sinusitis maksilaris, yakni suatu inflamasi yang terjadi pada membran mukosa rongga sinus. (Killey & Key, 1975). Dalam keadaan normal rongga sinus dapat dikatakan steril oleh adanya sekresi kelenjar mukosa yang bersifat bakterisida atau bakteriostatik, serta adanya gerakan silia pada epitel mokusa sinus tersebut. Adapun didalam rongga mulut sarat dengan
berbagai
jenis
mikroorganisme,
sehingga
adanya
perforasi
akan
memungkinkan migrasi mikroorganisme tersebut ke rongga sinus dan menyebabkan infeksi (Howard, 1974; Killey & Key, 1975). Sebaliknya sinusitis maksilaris juga dapat mengakibatkan terjadinya perforasi dengan terbentuknya fistula oro-antral (Killey & Key, 1975). Oleh karena itu, harus dapat dibedakan apakah perforasi yang menyebabkan terjadinya sinusitis atau sebaliknya, sehingga untuk itu dilakukan beberapa pemeriksaan untuk menentukan bahwa sinusitis
tersebut disebabkan oleh faktor
dentogen dan atau perforasi, sebagai berikut (Killey & Key, 1975). 1. Dari anamnesa diperoleh bahwa sinusitis terjadi setelah mengalami pencabutan gigi, dan biasanya pada pemeriksaan intra oral ditemukan soket atau luka pasca pencabutan yang belum sembuh atau tidak menutup. 2. Pada pemeriksaan foto rontgent, tampak kontinuitas dasar sinus terputus. 3.
Biasanya infeksi dentogen tidak melibatkan sinus ethmoidales, bersifat unilateral dan dalam keadaan akut lebih sakit serta toksisitasnya lebih hebat.
4.
Cairan yang keluar dari sisi hidung biasanya bersifat purulenta, kotor dan lebih berbau.
52
BEDAH PREPROSTETIK
Penduhuluan Secara ideal seseorang akan menggunakan gigi geligi permanen seumur hidupnya. Akan tetapi, gigi dapat hilang/dicabut karena berbagai alasan, termasuk penyakit periodontal, karies gigi, kondisi patologis rahang dan trauma. Ilmu prosthodontia selain bertujuan untuk mengembalikan fungsi dan estetis gigi geligi karena adanya gigi yang hilang, tetapi juga bentuk muka secara estetis. (Matthew et al, 2001) Bedah preprostetik adalah bagian dari bedah mulut dan maksilofasial yang bertujuan untuk membentuk jaringan keras dan jaringan lunak yang seoptimal mungkin sebagai dasar dari suatu protesa. Meliputi teknik pencabutan sederhana dan persiapan mulut untuk pembuatan protesa sampai dengan pencangkokan tulang dan implan alloplastik (Stephens, 1997) Bedah preprostetik lebih ditujukan untuk modifikasi
bedah pada tulang
alveolar dan jaringan sekitarnya untuk memudahkan pembuatan dental prothesa yang baik, nyaman dan estetis. Ketika gigi geligi asli hilang, perubahan akan terjadi pada alveolus dan jaringan lunak sekitarnya. Beberapa dari perubahan ini akan mengganggu kenyamanan pembuatan gigi tiruan. Evaluasi intra oral jaringan lunak yang mendukung gigi tiruan secara sistematis dan hati-hati sebaiknya dilakukan sebelum mencoba melakukan rehabilitasi pengunyahan dengan geligi tiruan (Panchal et al, 2001) Meskipun dengan adanya kemajuan teknologi memungkinkan dilakukannya pemeliharaan terhadap gigi tiruan, masih diperlukan restorasi prostetik dan rehabilitasi sistem pengunyahan pada pasien yang tidak bergigi atau bergigi sebagian. Bedah preprostetik yang objektif adalah untuk membentuk jaringan pendukung yang baik untuk penempatan gigi tiruan. Karakteristik jaringan pendukung yang baik untuk gigi tiruan (Tucker, 1998) : 1. Tidak ada kondisi patologis pada intra oral dan ekstra oral. 2. Adanya hubungan/relasi rahang yang baik secara antero posterior, transversal dan dimensi vertikal. 3.
Bentuk prosesus alveolar yang baik (bentuk yang ideal dari prosesus alveolar adalah bentuk daerah U yang luas, dengan komponen vertikal yang sejajar).
4. Tidak ada tonjolan tulang atau jaringan lunak atau undercut. 5. Mukosa yang baik pada daerah dukungan gigi tiruan. 6. Kedalaman vestibular yang cukup. 7. Bentuk alveolar dan jaringan lunak yang cukup untuk penempatan implant.
53
Tujuan Bedah Preprostetik (Matthew et al, 2001) Tujuan dari bedah preprostetik adalah untuk menyiapkan jaringan lunak dan jaringan keras dari rahang untuk suatu protesa yang nyaman yang akan mengembalikan fungsi oral, bentuk wajah dan estetis. Tujuan dari bedah preprostetik membantu untuk :
Mengembalikan fungsi rahang ( seperti fungsi pengunyahan, berbicara, menelan)
Memelihara atau memperbaiki struktur rahang
Memperbaiki rasa kenyamanan pasien
Memperbaiki estetis wajah
Mengurangi rasa sakit dan rasa tidak menyenangkan yang timbul dari pemasangan protesa yang menyakitkan dengan memodifikasi bedah pada daerah yang mendukung prothesa
Memulihkan daerah yang mendukung prothesa pada pasien dimana terdapat kehilangan tulang alveolar yang banyak.
Pilihan non bedah harus selalu dipertimbangkan (seperti pembuatan ulang gigi tiruan, penyesuaian tinggi muko oklusal, memperluas pinggiran gigi tiruan) sebelum dilakukan bedah preprostetik.
Etiologi perubahan struktur anatomi pada jaringan lunak dan jaringan keras (Matthew et al, 2001) 1. Hilangnya tulang alveolar Perubahan luas dapat terjadi pada morfologi rahang setelah gigi hilang. Tulang rahang terdiri dari tulang alveolar dan tulang basal. Tulang alveolar dan jaringan periodontal mendukung gigi, dan saat gigi hilang, tulang alveolar dan jaringan periodontal akan diresorbsi. Tulang alveolar berubah bentuk secara nyata saat gigi hilang, baik dalam bidang horizontal dan vertikal. Pada daerah posterior mandibula, tulang yang hilang kebanyakan dalam bidang vertikal. Setelah terjadi resorbsi secara fisiologis, struktur tulang rahang yang tinggal disebut dengan istilah residual ridge. Tulang yang ada setelah tulang alveolar mengalami resorbsi disebut dengan tulang basal. Tulang basal tidak berubah bentuk secara nyata kecuali ada pengaruh lokal. Struktur anatomi yang lain dapat menjadi lebih menonjol, genial tubercle dan perlekatan ototnya dapat menonjol pada pasien yang mengalami resorbsi alveolar mandibula yang luas. Tori pada mandibula atau maksila dapat menyebabkan ketidak stabilan gigi tiruan, atau dapat menyebabkan
54
trauma. Frenulum yang menonjol dapat menyebabkan perpindahan gigi tiruan saat pergerakan lidah atau bibir. Daya pengunyahan pada pasien dengan gigi tiruan akan diteruskan melalui gigi dan akan diserap oleh jaringan pendukung gigi ( periodontium dan tulang alveolar ). Pada pasien yang edentulous, daya akan digunakan oleh gigi tiruan dan akan diteruskan melalui mukosa mulut ke tulang yang ada dibawahnya. Oleh karena itu, gigi tiruan harus terpasang dengan baik, sehingga trauma pada mukosa dan mulut dapat dihindari. 2. Perubahan pada profil dan bentuk muka Profil muka seperti melipat (hidung dan dagu kelihatan saling berdekatan) setelah hilangnya gigi. Hilangnya perlekatan otot dan dukungan sekitar bibir dapat menyebabkan timbulnya kerutan pada wajah.
Prinsip-prinsip Rencana Perawatan dan Evaluasi pasien (Tucker, 1998; Matthew et al,2001) Riwayat Penyakit Riwayat pasien akan mengindikasikan harapan dan perhatian pasien pada perawatan. Umur dan kesehatan pasien akan mempengaruhi rencana perawatan, seperti pasien usia muda dengan resorbsi tulang alveolar yang berat dapat sabar terhadap perawatan bedah yang kompleks dibandingkan pasien usia tua dengan morfologi tulang yang sama. Riwayat penyakit mencakup informasi penting seperti status resiko pasien terhadap tindakan bedah, dengan perhatian khusus kepada penyakit sistemik pasien yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka jaringan lunak dan jaringan keras.
Pemeriksaan Klinis Hal ini mencakup penilaian intra oral dan ekstra oral secara umum dari jaringan lunak dan jaringan keras dan analisa khusus dari daerah yang akan ditempati gigi tiruan. Penilaian tinggi, lebar dan bentuk tulang alveolar secara umum, dan memperhatikan apakah terdapat undercut tulang dan posisi dari struktur anatomi jaringan sekitar seperti mental neuro-vascular bundle. Juga dinilai kedalaman dari sulkus bukal,posisi dan ukuran frenulum, perlekatan otot dan kondisi dari tulang alveolar. Kebersihan rongga mulut pasien harus baik sehingga dapat dilakukan tindakan bedah dan untuk menghindari komplikasi atau hasil pembedahan yang buruk.
55
Pemeriksaan khusus Pemeriksaan radiografi berguna untuk menilai kondisi dari tulang rahang. Panoramik foto berguna untuk mengetahui kualitas keseluruhan dari tulang alveolar dan untuk melihat adanya sisa akar gigi atau kelainan patologi yang lain (seperti kista rahang). Lateral cephalostat atau cephalogram photo dapat digunakan untuk melihat hubungan skeletal antero-posterior dan tinggi tulang alveolar bagian anterior. Periapikal photo berguna bila akan dilakukan pengambilan sisa akar sebelum pembuatan gigi tiruan. Studi model cetakan berguna memudahkan rencana perawatan (terutama bila terdapat ketidak sesuaian secara skeletal) dan membantu menjelaskan rencana prosedur bedah kepada pasien. Model wax-up dari gigi tiruan membantu untuk memperlihatkan hasil akhir secara estetis.
Penatalaksanaan sebelum operasi (Stephens, 1997) 1.
Evaluasi yang seksama terhadap pasien adalah yang terpenting dalam menentukan apakah seseorang diindikasikan untuk pembedahan dan prosedur perawatan apa yang paling tepat.
2. Kemampuan fisik dan psikologi pasien untuk bertoleransi terhadap protesa konvensional harus ditentukan sejak awal dalam proses evaluasi. Beberapa pasien
tidak
dapat
beradaptasi
dengan
protesa
konvensional
bagaimanapun baiknya dan cekatnya protesa tersebut. 3. Konsultasi dengan seorang prostodonsia sangat penting dalam menentukan prosedur yang tepat menghadapi kebutuhan perawatan protetik bagi setiap pasien. 4. Pertimbangan lainnya adalah usia pasien, fisik, status kesehatan mental, keterbatasan keuangan, kondisi jaringan keras dan lunak dari tulang alveolar.
Prosedur perawatan yang sederhana 1. Ketidak cekatan protesa merupakan penyebab yang penting terjadinya resorbsi tulang alveolar dan problema jaringan lunak. 2. Kerusakan kecil pada tulang dan jaringan lunak dapat mencegah kecekatan protesa dan menyebabkan suatu protesa membutuhkan mayor rekonstruksi bedah preprostetik. Beberapa prosedur operasi tertentu dapat berlangsung dengan anestesi lokal untuk memperbaiki kecekatan protesa.
56
Tahapan bedah preprostetik Berbagai macam teknik dapat digunakan, baik sendiri atau dikombinasi, untuk mempertahankan dan memperbaiki daerah yang akan ditempati gigi tiruan. Secara umum ada tiga golongan dari bedah preprostetik : 1. Bedah jaringan lunak yang mengalami hiperlpasia 2. Vestibuloplasy. 3. Tahapan pembentukan tulang . 1. Bedah Jaringan Lunak : Meliputi Papillary hyperplasia, fibrous hyperplasia, flabby ridge, . Papillary hyperplasia merupakan suatu kondisi yang terjadi pada daerah palatal yang tertutup oleh protesa, dimana kelihatan adanya papilla yang multipel dan mengalami peradangan. Fibrous hyperplasia dapat terjadi karena adanya trauma dari gigi tiruan dan adanya resorpsi tulang secara patologis atau fisiologis sehingga menyebabkan peradangan dan adanya jaringan fibrous diatas linggir tulang alveolar. Flabby ridge yaitu adanya jaringan lunak yang berlebih dimana terlihat jaringan lunak yang bergerak tanpa dukungan tulang yang memadai.
57
2. Vestibuloplasty
Vestibuloplasty, suatu tindakan bedah yang bertujuan untuk meninggikan sulkus vestibular dengan cara melakukan reposisi mukosa , ikatan otot dan otot yang melekat pada tulang yang dapat dilakukan baik pada maksila maupun pada mandibula dan akan menghasilkan sulkus vestibular yang dalam untuk menambah stabilisasi dan retensi protesa. Vestibulum dangkal dapat disebabkan resorbsi tulang alveolar, perlekatan otot terlalu tinggi, adanya infeksi atau trauma. Tidak
semua
keadaan
sulkus
vestibular
dangkal
dapat
dilakukan
vestibuloplasty tetapi harus ada dukungan tulang alveolar yang cukup untuk mereposisi N. Mentalis, M. Buccinatorius dan M. Mylohyiodeus. Banyak faktor yang harus diperhatikan pada tindakan ini antara lain : Letak foramen mentalis, Spina nasalis dan tulang malar pada maksila.
Macam-macam tehnik vestibuloplasty : Vestibuloplaty submukosa Vestibuloplasty dengan cangkok kulit pada bagian bukal Vestibuloplasty dengan cangkok mukosa yang dapat diperoleh dari mukusa bukal atau palatal
58
3. Frenektomi. Frenektomi, suatu tindakan bedah untuk merubah ikatan frenulum baik frenulum labialis atau frenulum lingualis.
Frenulum merupakan lipatan mukosa yang
terletak pada vestibulum mukosa bibir, pipi dan lidah.
a. Frenulum labialis Pada frenulum labialis yang terlalu tinggi akan terlihat daerah yang pucat pada saat bibir diangkat ke atas. Frenektomi pada frenulum labialis bertujuan untuk merubah posisi frenulum kalau diperlukan maka jaringan interdental dibuang. Pada frenulum yang menyebabkan diastema sebaiknya frenektomi dilakukan sebelum perawatan ortodonti .
Macam-macam frenektomi : - Vertical incision - Cross diamond incision - Tehnik Z Plasty
Frenektomi pada frenulum labialis inferior
Frenektomi pada frenulum labialis superior
59
b. Frenulum lingualis yang terlalu pendek. Pada pemeriksaan klinis akan terlihat : Gerakan lidah terbatas, Gangguan bicara , gangguan penelanan dan pengunyahan. Frenektomi frenulum lingualis
pada
anak-anak
dianjurkan
sedini
mungkin
karena
akan
membantu proses bicara, perkembangan rahang dan menghilangkan gangguan fungsi yang mungkin terjadi. Sedangkan pada orang dewasa dilakukan karena adanya oral hygiene yang buruk. Cara pembedahan dilakukan dengan insisi vertikal
dan tindakannya lebih dikenal sebagai
ankilotomi
4. Alveolplasty Alveoloplasty adalah prosedur bedah
yang biasanya dilakukan untuk
mempersiapkan linggir alveolar karena adanya bentuk yang irreguler pada tulang alveolar berkisar dari satu gigi sampai seluruh gigi dalam rahang, dapat dilakukan segera sesudah pencabutan atau dilakukan tersendiri sebagai prosedur korektif yang dilakukan kemudian. a. Simple alveolplasty/ Primary alveolplasty Tindakan ini dilakukan bersamaan dengan pencabutan gigi , setelah pencabutan gigi sebaiknya dilakukan penekanan pada tulang alveolar soket
60
gigi yang
dicabut . Apabila setelah penekanan masih terdapat bentuk
yang irreguler pada tulang alveolar maka dipertimbangkan untuk melakukan alveolplasty. Petama dibuat flap mukoperiosteal kemudian bentuk yang irreguler diratakan dengan bor , bone cutting forcep atau keduanya setelah itu dihaluskan dengan bone file. Setelah bentuk tulang alveolar baik dilakukan
penutupan
luka
dengan
penjahitan.
Selain
dengan
cara
recontouring tadi apabila diperlukan dapat disertai dengan tindakan interseptal alveolplasty yaitu pembuangan tulang interseptal, hal ini dilakukan biasanya pada multipel ekstraksi.
b. Secondary alveolplasty. Linggir alveolar mungkin membutuhkan recountouring setelah beberapa lama pecabutan gigi akibat adanya bentuk yang irreguler. Pembedahan dapat dilakukan dengan membuat flap mukoperiosteal dan bentuk yang irregular dihaluskan dengan bor, bone cutting forcep dan dihaluskan dengan bone file setelah bentuk irreguler halus luka bedah dihaluskan dengan penjahitan. Pada secundary alveolplasty satu rahang sebaiknya sebelum operasi dibuatkan dulu “ Surgical Guidance “ Yang berguna sebagai pedoman pembedahan.
61
” Surgical Guidance “
5. Alveolar augmentasi. Pada keadaan resorbsi tulang yang hebat , maka diperlukan tindakan bedah yang lebih sulit dengan tujuan : Menambah besar dan lebar tulang rahang, menambah kekuatan rahang, memperbaiki jaringan pendukung gigi tiruan. Terdapat beberapa cara untuk menambah ketinggian linggir alveolar Yaitu : a. Dengan cangkok tulang autogenous, tulang dapat diperoleh tulang iliak atau costae
62
b. Dengan melakukan osteotomi. Visor Osteotomi Sandwich osteotomi
c. Penambahan dengan menggunakan Hydroxilapatit. Hidroxilapatit
merupakan
suatu
bahan
alloplastik
yang
bersifat
Biocompatible yang dapat digunakan untuk menambah ketinggian tulang alveolar.
63
6. Oral tori. Oral tori merupakan tonjolan tulang yang dapat terjadi pada mandibula atau maksila. Oral tori merupakan lesi jinak, tumbuhnya lambat, tidak menimbulkan rasa sakit, pada palpasi terasa keras, terlokalisir dan berbatas jelas, etiologi belum diketahui dengan pasti tetapi beberapa ahli menduga terjadi karena adanya proses inflamasi pada tulang. Pembedahan terhadap oral tori jarang dilakukan , kecuali pada keadaan terdapatnya gangguan pembuatan protesa yang tidak dapat diatasi sehingga harus dilakukan pembedahan. Terdapat 2 macam oral tori yaitu : a. Torus mandibularis Biasanya terdapat pada lingual rahang bawah didaerah kaninus atau premolar kiri dan kanan, bisa single atau mulriple. Bila diperlukan dapat dilakukan eksisi .
64
b. Torus palatinus. Torus palatinus terdapat pada palatum sepanjang sutura palatinus media dan dapat meluas ke lateral kiri dan kanan. Ukurannya bervariasi pada torus palatinus berukuran besar dapat mengganggu fungsi bicara dan
pengunyahan.
Pembedahan
dilakukan
apabila
terdapat
gangguan fungsi bicara dan pengunyahan.
65
PERDARAHAN
HEMOSTASIS NORMAL Dalam keadaan normal, darah berbentuk cair dan berada dalam pembuluh darah dan ruang jantung. Keadaan ini dipertahankan oleh faktor hemostasis, yaitu hemostasis primer, hemostasis sekunder dan sistem fibrinolisis. Hemostasis primer terdiri atas pembuluh darah dan trombosit. Hemostasis sekunder yaitu faktor pembekuan dan anti pembekuan. Sistem fibrinolisis terdiri atas plasminogen, tissue plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor, dan alfa2-antiplasmin. Gangguan faktor hemostasis tersebut dapat menyebabkan perdarahan atau trombosis. Perdarahan, yaitu darah keluar dari pembuluh darah, sedangkan trombosis, darah membeku di dalam pembuluh darah. Kedua keadaan tersebut patologis, hanya perdarahan pada menstruasi yang fisiologis. Pada proses penghentian perdarahan terjadi vasokonstriksi, pembuluh darah, adhesi trombosit dan aktivasi koagulasi (bagan 1). Bila terjadi luka, pembuluh darah yang terkena mengalami vasokonstriksi, yang menyebabkan aliran darah setempat menjadi lambat. Kondisi ini akan mempermudah terjadinya pembekuan darah. Trombosit melakukan adhesi pada subendotelium yang terkena trauma, kemudian trombosit melakukan agregasi membentuk trombosit plak yang menyumbat luka tersebut dan darah berhenti. Sumbatan ini bersifat sementara atau temporer. Bersamaan dengan itu, terjadi aktivasi sistem koagulasi, baik melalui jalur ekstrinsik maupun intrinsik. Akivasi sistem koagulasi ini akan membentuk fibrin yang akan mengganti sumbatan trombosit plak dan permanen dalam waktu tertentu. Bila sudah terjadi pembentukan fibroblast, fibrin akan mengalami lisis sempurna oleh sistem fibrinolisis. Penyembuhan luka dalam keadaan normal mulai hari ke 7 dan sempurna sesudah 14 hari.
Bagan 1 : Mekanisme hemostasis
66
MEKANISME HEMOSTASIS NORMAL Pembuluh darah Vasokonstriksi pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah lebih lambat pada lokasi tersebut. Situasi ini akan mempermudah adhesi trombosit pada subendotelium. Trombosit Trombosit dengan perantaraan faktor von Willebrand* menempel pada subendotelium. Trombosit menjadi aktif dan reseptor GP IIb/IIIa pada permukaan trombosit, yaitu reseptor terhadap fibrinogen yang terdapat pada permukaan trombosit menjadi aktif sehingga trombosit yang berdekatan dihubungkan satu sama lain oleh fibrinogen dan terjadi agregasi trombosit. Reseptor GP IIb/IIIa pada membran trombosit yang tidak aktif tidak dapat mengikat fibrinogen. Trombosit dapat diaktifkan oleh berbagai agonis seperti ADP, trombin, epinefrin, dan sebagainya. Trombosit yang aktif menyebabkan reseptor GP IIb/IIIa dapat mengikat fibrinogen (Gambar 1).
Gambar : Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Trauma menyebabkan kerusakan jaringan dan faktor jaringan (TF) bersama F VII membentuk kompleks yang mengaktifkan F X menjadi F Xa. Jalur ini disebut jalur ekstrinsik. Selain itu, kompleks ini juka mengaktifkan F IX menjadi F IX aktif dalam jalur intrinsik. Jalur intrinsik koagulasi juga diaktifkan melalui kontak faktor pembekuan F XII dengan permukaan asing menjadi F XIIa; dan F XIIa akan mengaktifkan F XI menjadi F XIa. Selanjutnya, F XIa akan mengaktifkan F IX menjadi F IXa. Faktor IXa bersama F VIIIa akan mengaktifkan F X menjadi F Xa dalam jalur intrinsik. F Xa dan F Va, fosfolipid akan mengubah protrombin menjadi trombin. Trombin akan mengubah fibrinogen
67
menjadi fibrin polimer, F XIIIa akan mengubah fibrin polimer menjadi fibrin ikat silang yang lebih stabil. Trombin juga melakukan aktivasi umpan balik F V menjadi F Va, F VIII menjadi F VIIIa, dan F XIII menjadi F XIIIa (Bagan 2). Sel darah merah terjaring dalam fibrin dan membentuk bekuan darah yang menyumbat luka dalam waktu tertentu. Fibrin ini kemudian akan lisis oleh system fibrinolisis. Fibrin yang tidak distabilkan oleh F XIIIa akan mudah mengalami lisis. Pada pasien dengan defisiensi F XIII dapat terjadi lisis fibrin yang prematur dan menyebabkan terjadi perdarahan. Bila pada pasien ditemukan perdarahan pasca operasi, padahal pada pemeriksaan penjaring hemostasis aPTT, PT dan trombosit normal, dipikirkan defisiensi F XIII
Bagan 2 : Kaskade koagulasi Proses fibrinolisis Fibrinolisis adalah suatu proses pelarutan fibrin secara enzimatik oleh suatu zat yang dinamakan plasmin. Plasminogen disintesis oleh sel-sel hati. Salah satu aktivator plasminogen dikeluarkan pula sel-sel endotel yang rusak. Aktivator plasminogen ini akan
mengubah
plasminogen
menjadi
plasmin.
Plasmin
inilah
yang
akan
menghidrolisis fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product (FDP). FDP sendiri mempunyai sifat antikoagulan dan dengan demikian juga dapat menghambat proses koagulasi yang berlebihan.
68
Evaluasi faal hemostasis Untuk mengevaluasi faal hemostasis diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut : 1. Percobaan Pembendungan (Tes Rumpel Leede) Percobaan ini bermaksud menguji ketahanan dinding kapiler darah dengan cara mengenakan pembendungan kepada vena, sehingga tekanan darah di dalam kapiler meningkat. Dinding kapiler yang kurang kuat akan menyebabkan darah keluar dan merembes kedalam jaringan sekitarnya sehingga nampak titik merah kecil pada permukaan kulit, titik itu disebut petekia. Untuk melakukan percobaan ini mula-mula dilakukan pembendungan pada lengan atas dengan memasang tensimeter pada pertengahan antara tekanan sistolik dan tekanan diastolik. Tekanan itu dipertahankan selama 10 menit. Jika percobaan ini dilakukan sebagai lanjutan masa perdarahan, cukup dipertahankan selama 5 menit, setelah waktunya tercapai bendungan dilepaskan dan ditunggu sampai tanda-tanda stasis darah lenyap. Kemudian diperiksa adanya petekia di kulit lengan bawah bagian voler, pada daerah dengan garis tengah 5 cm kira-kira 4 cm dari lipat siku. Pada orang normal, tidak atau sedikit sekali didapatkan petekia. Hasil positif bila terdapat lebih dari 10 petekia. Seandainya di daerah tersebut tidak ada petekia jauh di distal ada, hasil percobaan ini positif juga. Walaupun
percobaan
pembendungan
ini
dimaksudkan
untuk
mengukur ketahanan kapiler, hasil tes ini ikut dipengaruhi juga oleh jumlah dan
fungsi
trombosit.
Trombositopenia
sendiri
dapat
menyebabkan
percobaan ini berhasil positif. 2. Masa perdarahan Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai kemampuan vaskuler dan trombosit untuk menghentikan perdarahan. Prinsip pemeriksaan ini adalah menentukan lamanya perdarahan pada luka yang mengenai kapiler. Terdapat 2 macam cara yaitu cara Ivy dan Duke. Nilai normal berkisar antara 1-3 menit. Cara Duke sebaiknya hanya dipakai untuk bayi dan anak kecil dimana sukar atau tidak mungkin dilakukan pembendungan.
Kalau
hasilnya
tetap
lebih
dari
10
menit,
hal
ini
membuktikan adanya suatu kelainan dalam mekanisme hemostasis. Tindakan selanjutnya adalah mencari letak kelainan hemostasis dengan mengerjakan pemeriksaan-pemeriksaan lain.
69
3. Hitung trombosit Dalam keadaan normal jumlah trombosit sangat dipengaruhi oleh cara menghitungnya dan berkisar antara 150.000-400.000/ul darah. Pada
umumnya,
jika
morfologi
dan
fungsi
trombosit
normal,
perdarahan tidak terjadi jumlah trombosit lebih dari 100.000/ul. Jika fungsi trombosit normal, pasien dengan jumlah trombosit diatas 50.000/ul tidak mengalami perdarahan kecuali terjadi trauma atau operasi. Jumlah trombosit kurang dari 50.000/ul digolongkan trombositopenia berat dan perdarahan spontan akan terjadi jika jumlah trombosit kurang dari 20.000/ul. 4. Masa Protrombin Plasma (Protrombine Time/PT) Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui jalur ekstrinsik dan jalur bersama yaitu faktor pembekuan VII, X, V, protrombin dan fibrinogen. Nilai normal tergantung dari reagens, cara pemeriksaan dan alat yang digunakan. Jika hasil PT memanjang maka penyebabnya mungkin kekurangan faktor-faktor pembekuan di jalur ekstrinsik dan bersama atau adanya inhibitor. Pemeriksaan PT juga sering dipakai untuk memantau efek pemberian antikoagulan oral. 5. Masa tromboplastin parsial teraktivasi (Activated parsial tromboplastin time/APTT) Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui jalur intrinsik dan jalur bersama yaitu faktor pembekuan XII, prekalikren, kininogen, XI, IX, VIII, X, V, protrombin dan fibrinogen. Nilai normal tergantung dari reagens, cara pemeriksaan dan alat yang digunakan. Hasilnya memanjang bila terdapat kekurangan faktor pembekuan intrinsik dan bersama atau bila terdapat inhibitor. Pada hemofilia A maupun hemofilia B, APPT akan memanjang, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat membedakan kedua kelainan tersebut. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk memantau pemberian heparin. Dosis heparin diatur sampai APTT mencapai 1,5-2,5 kali nilai kontrol. 6. Trombine time (TT) Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lamanya terbentuk bekuan pada suhu 37OC bila ke dalam plasma ditambahkan reagens trombin. Nilai normal tergantung dari kadar trombin yang dipakai. Hasil TT dipengaruhi oleh kadar dan fungsi fibrinogen serta ada tidaknya inhibitor.
70
Hasilnya memanjang bila kadar fibrinogen kurang dari 100 mg/ml atau fungsi fibrinogen abnormal atau bila terdapat inhibitor trombin seperti heparin atau FDP (Fibrinogen degradation product) 7. Pemeriksaan Penyaring Untuk Faktor XIII Pemeriksaan ini dimasukkan dalam pemeriksaan penyaring, karena baik PT, APTT maupun TT tidak menguji faktor XIII, sehingga adanya defisiensi F XIII tidak dapat dideteksi dengan PT, APTT maupun TT. Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai kemampuan faktor XIII dalam menstabilkan fibrin. Prinsipnya F XIII mengubah fibrin soluble menjadi fibrin stabil karena terbentuknya ikatan cross link.
PASIEN YANG AKAN MENJALANI OPERASI Perdarahan dan trombosis merupakan penyulit pada pasien yang menjalani operasi. Pasien yang akan menjalani operasi harus ditentukan terlebih dahulu apakah ada resiko perdarahan atau trombosis. Hal ini penting untuk mencegah timbulnya penyulit, baik selama operasi maupun sesudah operasi. Bila tidak ada yang menyokong kelainan perdarahan dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ada pemeriksaan khusus hemostasis. Akan tetapi, bila dilakukan operasi besar, dinjurkan pemeriksaan penyaring masa parsial tromboplastin teractivasi (APTT), masa protrombin (PT), dan jumlah trombosit. Bila ada kelainan anamnesa dan pemeriksaan fisik, dilakukan pemeriksaan tambahan, masa perdarahan, fibrinogen dan pemeriksaan khusus, sesuai dengan anjuran hematologis.
Bagan 3: Pemeriksaan prabedah
71
PENANGGULANGAN PERDARAHAN Definisi Perdarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah kedalam ruang ekstra vaskuler, karena hilangnya kontinuitas pembuluh darah.
Klasifikasi 1. Menurut pembuluh darah yang terkena.
Perdarahan arterial warna darah merah terang. darah keluar intermiten sesuai denyut jantung
Perdarahan vena warna darah merah gelap darah keluar secara tetap
Perdarahan kapiler keluarnya darah merembes
2. Menurut waktu terjadinya perdarahan
Perdarahan primer terjadi pada waktu terputusnya pembuluh darah karena trauma atau operasi.
Perdarahan intermediate terjadi dalam 24 jam.
Perdarahan sekunder terjadi setelah 24 jam.
3. Menurut lokasi
Perdarahan eksternal darah keluar dari kulit atau jaringan lunak dibawahnya
Perdarahan internal darah tidak keluar, tetapi masuk kejaringan sekitarnya
4. Menurut sebab-sebab terjadinya
Perdarahan mekanik perdarahan terjadi akibat trauma mekanik atau kecelakaan.
Perdarahan spontan/biokemis
perdarahan
terjadi
akibat
kelainan
atau
gangguan
mekanisme
hemostasis,dapat terjadi karena : -
kelainan pembuluh darah
-
trombosit
-
mekanisme pembekuan darah
72
PENANGGULANGAN AKIBAT PERDARAHAN A. Lokal perdarahan kecil biasanya jarang membahayakan, kecuali : h. Mengenai daerah vital, misalnya : -
Perdarahan di otak
-
Perdarahan rongga pleura
-
Perdarahan rongga pericard
b. Kelainan sistemik B. Sistemis Perdarahan akut dan jumlahnya banyak dapat menyebabkan keadaan fatal.
PENANGGULANGAN PERDARAHAN KARENA TRAUMA 1. Membersihkan daerah luka (debridement) dari bekuan darah atau benda asing - Pada luka terinfeksi : luka dibuka dan dibersihkan dari jaringan nekrotik. 2. Mencari sumber perdarahan 3. Melakukan perawatan a. Lokal ~ Penekanan lokal -
Penekanan langsung
-
Penekanan tak langsung
Dengan penekanan ini cukup efektif pada perdarahan karena trauma. ~ Kompres dingin -
Dingin dapat menyebabkan kontraksi pembuluh darah
-
Penggunaan kompres dingin harus intermiten, tidak dianjurkan lebih lama dari 20 menit.
~ Cautery -
Menggunakan alat yang dapat menghentikan perdarahan dengan cara membakar daerah penyebab.
~Unsur vaso constriktor lokal -
Dipakai secara lokal untuk mengontrol perdarahan karena sifat vaso konstritor. Misal : Epinephrin, Cocain.
~ Absorbable hemostatic agent Unsur menghindarkan perdarahan -
Kurang efektif pada perdarahan besar
-
Efektifitas
bertambah
bila
dikombinasikan
dengan
tindakan
penekanan.
73
Misal : Gelatin sponge, Gel Foam, Fibrin Foam, keuntungan dari bahan ini dapat ditingkatkan didalam luka karena akan diganti
oleh
jaringan fibrosa. ~ Penjepitan dan pengikatan Pada beberapa kasus perdarahan, terutama perdarahan pada pembuluh darah diperlukan penjepitan hemostat. Penjahitan cat gut, silk atau benang yang dapat diresorbsi ~ Penjahitan membantu untuk menambah tekanan ekstra vaskuler ~ Istirahat Menbatasi gerakan penderita. b. Sistemik Mengembalikan Volume darah Dikenal dua cara yaitu : ~ Kristaloid : Larutan glukosa 5% Larutan NaCl 0,9% Larutan Ringer Laktat ~ Kolloid : Pemberian secara tranfusi darah dengan preserved blood atau fresh whole blood. Pemberian faktor-faktor pembekuan darah Pemberian preparat yang berefek dalam : ~ Memperkuat pembuluh darah ~ Menaikkan resistensi kapiler ~ Mengurangi permeabilitas kapiler Misal : Adona, Anaroxyl, Transamin dll.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Test fungsi vaskuler Capilary fragility Rumple Leede (Torniquet Test) 2. Test fungsi trombosit Menghitung jumlah trombosit Penilaian retraksi bekuan Bleeding time
74
3. Test pembekuan darah Clotting time Trombin time Plasma protrombin time 4. Screeng test Test hematology untuk mengetahui kelainan secara umum : Bleeding time Coagulation time Platelet counting Capillary fragility test Haemoglobin Cbt retraction
75
DAFTAR PUSTAKA 1. Aitkenhead,A.R., & Smith G., 1990, Textbook of Anaesthesia, 2nd ed., New York: Churchill Livingtone. 2. Andreasen J.O., 1997, textbook and Color Atlas of Tooth Impactins Diagnosis Treatment Prevention, 1sted., Mosby. 3. Archer W.H., 1975, Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed., W.B. Saunders 4. Birn H and Winther J.E., Pedoman dalam Minor Surgery. UI Press 5. Dimitroulis W., 1997, A Synopsis of Minor Oral Surgery, First Publisher, Oxford Boston 6. Donoff R.B., 1997, Dentoalveolar Surgery in Donoff R.B et al (editor) Manual of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed.,St. Louis Mosby Yearbook inc 7. Dym H., 2001, The Impacted Canine, in Atlas of Minor Oral Surgery, W.B. Saunders Co., Toronto 8. Gans B.J., 1972, Atlas of Oral Surgery, 1st ed., The CV Mosby Co.,St Louis 9. Hopkins, 1989, Atlas Berwarna Bedah Mulut Preprostetik (terjemahan), EGC., Jakarta 10. Howard, S.S., 1974. The Interrelationship between The Maxillary Sinus and Endodontics. Jour. O.S. 38 No. 8 Oktober 11. Killey, H. C. & Key L.W., 1975, The Maxillary Sinus and its Dental Implications 1st ed., John & Wright & Sons Ltd. Bristol 12. Kruger G.O., 1984, Oral and Maxillofacial Surgery, 6th ed Mosby Co.,St. Louis Toronto 13. Matthew et al., Surgical aids to Prosthodontics,Including Osseintegrated Implant in Pedlar J., et al 2001, Oral and Maxillofacial Surgery. Edinberg. Churchill Livingstone 14. Ogden G.R., 2001, Removal of Unerupted Teeth, in Pedlar S, Frame J.W., Oral and Maxillofacial Surgery an Objective Based Textbook, Edinburg, Churchill Livingstone 15. Pagana K.D. & Pagana T.J., 1995, Diagnostic and Laboratory Tast Reference. 2nd ed., St Louis : Mosby Year Book. 16. Panchal et al. Minor Preprosthetic Surgery in Dym, Harry et al. 2001. Atlas of Minor Surgery, Philadelphia : W.B. Saunders Co. 17. Pedersen W.G., 1996, Alih Bahasa Purwanto, Basoeseno, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, Penerbit Buku EGC, Jakarta. 18. Pedersen, 1998, Oral Surgery 1st ed Philadelphia, W.B. Saunders Co. 19. Pedlar J., 2001, Oral and Maxillofacial Surgery. An Objective based textbook, Churchill Livingstone
76
20. Peterson L.J., 1998, Principles of Management of Impacted Teeth in Peterson L.J., et al (editor), Conpemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed., St. Louis, Mosby Yearbook inc. 21. Peterson L.J., 2003, Contemporary Oral Maxillofacial Surgery, 4th ed., Mosby yearbook inc. 22. Richard Bence, 1990, Buku Pedoman Endodontik Klinik. UI Press 23. Stephens W., Preprosthetic Oral and Maxillofacial Surgery in Donoff B., 1997 Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis Mosby 24. Setiabudy R.D., 2007, Hemostasis dan Trombosis, Balai Penerbit UI, Jakarta 25. Soeparwadi, Tet, 1981, Diktat Kuliah Eksodontia., Senat Mahasiswa FKG Unpad, Bandung 26. Tucker. Basic Preprosthetic Surgery in Peterson et al., 1998, Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia W.B. Saunders Co. 27. Wim De Jong R.S., Buku Ajar Ilmu Bedah, Buku EGC, Jakarta
77
78
