Master scriptie Richting Nieuwe Thuiszorg

Master scriptie

Richting Nieuwe Thuiszorg Een exploratief onderzoek naar de mogelijkheden tot het vergroten van de

mate

thuiszorg.

van

zelfsturing

in

de

1

Masterscriptie Bestuurskunde 2012| Tilburg University

2

Colofon

Titel:

Richting Nieuwe Thuiszorg

Auteur:

S. P. R. (Sjoerd) Wierenga BA

ANR:

423088

Begeleider:

Drs. M. (Thijs) Jansen

Instelling:

Universiteit van Tilburg

Studie:

Master Bestuurskunde

Datum:

26 augustus 2012


3

Samenvatting Dit exploratief onderzoek biedt verschillende aanknopingspunten voor organisaties in de thuiszorg die een grotere mate van zelfsturing in het primaire proces nastreven. Vanuit twee invalshoeken worden er mogelijkheden geformuleerd om de huidige organisatie te veranderen en daarmee meer zelfsturing in het primaire proces mogelijk te maken. Deze twee invalshoeken zijn gekozen om invulling te geven aan de vraagstelling van dit onderzoek, deze luidt: ‘In welke mate is er sprake van zelfsturing binnen het cluster Verpleging en Verzorging van de organisatie ZorgThuis en op welke wijze kan de mate van zelfsturing vergroot worden, al dan niet middels moderne informatie- en communicatietechnologie?’ Het empirische deel van dit onderzoek heeft uitgewezen dat de mate van zelfsturing bij ZorgThuis ten tijde van dit onderzoek beperkt was. Er is wel sprake van meebeslissen, maar niet van echte zelfsturing zoals dit binnen dit onderzoek is gedefinieerd. Na vaststelling van dit feit heeft het onderzoek zich vooral gericht op de mogelijkheden die Lean Thinking en de MST bieden voor versterking van de zelfsturing. Allereerst biedt de moderne sociotechnische ontwerptheorie (MST) een methode van integrale vernieuwing waarbij een organisatie radicaal breekt met de bureaucratie en de daarmee gepaard gaande arbeidsdifferentiatie. Vanuit deze theorie streeft een organisatie ernaar om zoveel mogelijk regelcapaciteit te concentreren in het primaire proces (in dit geval middels zelfsturende teams) en daarmee de functionele arbeidsverdeling te minimaliseren. Dit wordt gedaan door allereerst de productiestructuur te vereenvoudigen. Vanuit macroniveau wordt er naar het microniveau toegewerkt. Hierbij vertaalt men zoveel mogelijk van de productiestructuur (ook voorbereidende en ondersteunende taken) richting het primaire proces. Vervolgens krijgt de besturingsstructuur bottom-up vorm. Dit betekent dat, aan de hand van de productiestructuur, zoveel mogelijk regelcapaciteit wordt geconcentreerd in de basis van de organisatie. Zo vormt zich een thuiszorgorganisatie die veel lijkt op de organisaties die vallen onder ‘de nieuwe thuiszorg’. Veel verantwoordelijkheden en regelcapaciteit laag in de organisatie en een heel klein ondersteunend apparaat. In MST-termen: een eenvoudige organisatie met complexe taken. Ook met de informatiestructuur breekt men vanuit de MST met de gangbare methode. ERPsystemen kennen een bureaucratiserende werking. Om een bureaucratiserende werking tegen te gaan krijgt de informatiestructuur vanuit de informatiebehoefte in het primaire proces haar invulling.


4

Zogenaamde regelkringen worden gesloten om single- en double-loop learning te stimuleren. De ICT dient binnen een volgens de MST ingerichte organisatie dus in het bijzonder om te komen tot een ‘lerende organisatie’. De tweede invalshoek werd gevonden in Lean Thinking. Bij de analyse van de toepasbaarheid van Lean binnen de context van de thuiszorg is gebleken dat de combinatie Lean en thuiszorg niet vanzelfsprekend is. Bij Lean wordt vaak gesproken over het belang van een (verregaande) standaardisatie. De dynamiek op het niveau van het primaire proces, in combinatie met het arbeidsintensieve karakter van de thuiszorg, maakt dat standaardisatie geen logische keuze is. Deze tegenstelling tussen Lean en de thuiszorg kan opgelost worden door de nadruk in het primaire proces te leggen op het principe van ‘Respect for People’. Oorspronkelijk werd hier door Taiichi Ohno en zijn leraar Shigeo Shingo zeker waarde aan gehecht, maar bij de hoofdzakelijk industriële toepassing van Lean ligt de nadruk vaak op het ‘continu verbeteren’ (kaizen). Door het principe van respect voor de medewerkers nieuw leven in te blazen, in ieder geval binnen het primaire proces, kan er een organisatie ontstaan met zelfsturende teams die een grote mate van verantwoordelijkheid kennen. Het is niet ongewoon dat binnen de Lean onderneming zogenaamde ‘Production Teams’ ook regelende en ondersteunende taken krijgen toebedeeld om zodoende de ‘flow’ van werkzaamheden te stimuleren. Daar waar deze teams binnen de industriële sector echter veel werken vanuit de gedachte van standaardisatie, dient dit in het primaire proces van de thuiszorg minder nadrukkelijk te worden nagestreefd. Enkele technieken, zoals de 5S-methode, bieden in een beperkte mate perspectief voor toepassing in het primaire proces (inrichten van het wijkgebouw volgens de 5Smethodiek). De toepassing van typische Lean technieken blijft verder in het primaire proces niet vanzelfsprekend. Wanneer de teams een grotere mate van verantwoordelijkheid krijgen om daarmee de ‘flow’ van werkprocessen te stimuleren kan dit gevolgen hebben voor de organisatiestructuur. Binnen Lean wordt een organisatie idealiter ingericht aan de hand van waardestromen. Dit kan tot gevolg hebben dat ook vanuit Lean een minder bureaucratische organisatie, met minder arbeidsdifferentiatie, optreed. Dit is logisch te verklaren. In de thuiszorg heeft men ervaren dat de bureaucratische organisatie veel verspilling met zich meebrengt, Lean richt zich op het uitbannen van deze verspilling. Ook binnen Lean heerst de voorkeur om de implementatie van ICT-toepassingen te laten volgen op de implementatie van Lean. Wanneer men aan de hand van waardestromen en het principe van


5

‘flow’ de organisatie wil inrichten, heeft dit gevolgen voor de noodzakelijkheid van bepaalde ICTtoepassingen. Een voorbeeld: wanneer er wordt besloten dat het combineren van Verpleging en Verzorging met Huishoudelijke Zorg in één team minder verspilling met zich meebrengt, heft dit mogelijk de noodzaak op voor een ICT-systeem dat de cliëntgegevens eenvoudig kan kopiëren van het ene team (Huishoudelijke Zorg) naar het andere team (Verzorging en Verpleging). Afsluitend kan men stellen dat een combinatie van beide invalshoeken kan leiden tot een nog sterkere methode om te komen tot meer zelfsturing in bestaande thuiszorgorganisaties. De Lean invalshoek biedt mogelijkheden voor het verbeteren van de ondersteunende diensten waarvan wordt geacht dat zij waarde toe kunnen blijven voegen. De uitgangspunten van MST sluiten vervolgens beter aan bij het menselijke karakter van de thuiszorg. Het vergroten van de regelcapaciteit en de concepten van ‘minimale kritieke specificatie’ en ‘requisite variety’ bieden goede aanknopingspunten voor een flexibel opererende en van verregaande standaardisatie gevrijwaarde zelfsturende teams in het primaire proces.


6

Voorwoord

Reeds tijdens het schrijven van de afsluitende scriptie voor mijn bacheloropleiding bestuurskunde werd helder waarover ik mijn masterscriptie zou gaan schrijven. Het was toen dat ik in aanraking kwam met methoden en concepten waarbinnen de werknemers meer vrijheid en meer verantwoordelijkheid kregen. Soms leek het allemaal zo logisch. Mensen willen graag vrijheid om hun talenten en creativiteit te kunnen uiten. Toch bleek dat dit besef in de praktijk niet altijd terug te vinden was. Voorbeelden van klachten over vrijheidsbeperkingen, en de daarmee ogenschijnlijk samenhangende tegenvallende prestaties, lieten zich bijna dagelijks terugvinden in de actualiteit. Zo ook in een sector die al een hele lange tijd mijn aandacht heeft: de zorg. Ondanks dat de Nederlandse gezondheidszorg internationaal bekeken over het algemeen heel goed scoort, klaagden in het thuisland zowel de patiënten als de zorgverleners. De marktwerking zou niet deugen, zorgverleners staan met de stopwatch aan het bed en cliënten (of klanten) worden gewassen door soms volledig onbekenden. Ondertussen dragen dergelijke maatschappelijke uitdagingen bij aan een mogelijke oplossing. Buurtzorg Nederland organiseert de thuiszorg compleet anders dan tot dan toe gebruikelijk was. Met kleine teams, zo min mogelijk regels en veel vrijheid en verantwoordelijkheid. De resultaten zijn verbluffend met zowel heel tevreden medewerkers als cliënten. Tegelijkertijd ontstaan er veel vragen bij de bestaande (thuis)zorgorganisaties: kunnen wij dit ook? En zo ja, hoe dan? Mijn doel vormde zich. Ik wilde gaan onderzoeken hoe bestaande, grote, traditionele, bureaucratische, logge, starre (om maar even alle etiketten te noemen) organisaties de succesformule van ‘de nieuwe thuiszorg’ op een verantwoorde manier konden adopteren. Na ontzettend veel te hebben gelezen, gezien, gehoord en opgeschreven bleek er geen eenvoudig antwoord te zijn. Toch heb ik er alle vertrouwen in dat ik met deze scriptie een aantal belangrijke handvatten kan aanreiken voor organisaties die op zoek zijn naar antwoorden. Ik hoop hiermee een bescheiden steentje bij te dragen aan meer tevreden medewerkers, betere en slimmere organisaties en natuurlijk: meer tevreden cliënten. Deze scriptie heeft mij ontzettend veel moois gebracht. Als vanzelfsprekend heb ik erg veel geleerd. Maar wellicht is het mooiste resultaat dat ik ben aangenomen bij een thuiszorgorganisatie om een aantal teams te gaan begeleiden tijdens hun transitie naar meer zelfsturing. Ik mag exact datgene wat ik geleerd heb direct in de praktijk gaan toepassen. Dat dit in deze tijd een ontzettend groot


7

voorrecht is besef ik mezelf nog elke dag. Het motiveert mij om alles uit mezelf te halen en daarmee mensen en organisaties te helpen om hetzelfde te doen. Ik heb dus veel om mensen dankbaar voor te zijn. En daar wil ik dit voorwoord dan ook voor gebruiken. Allereerst mijn ouders, die mij altijd fantastisch hebben gesteund. Woorden kunnen niet voldoende beschrijven hoe dankbaar ik jullie ben. Ook mijn broers. Jullie beseffen het misschien niet altijd, maar dankzij jullie succes heb ik altijd iets om naar te streven. En natuurlijk mijn lieve vriendin Veerle. Tijdens het werken heb ik vaak uitgekeken naar de leuke momenten met jou! Dan Thijs Jansen, hij is meer geweest dan alleen mijn begeleider. Hij heeft mij geïnspireerd en ik ben ervan overtuigd dat we elkaar nog vaker tegen gaan komen. Ook mijn begeleidster bij Holland Innovative, Marlou, heeft me altijd goed weten te motiveren. Verder dank ik ook Claudia Boy en Hans Meeske die mij de kans hebben gegeven om bij HI stage te lopen. Natuurlijk wil ik ook de mensen bij mijn nieuwe werkgever, Thebe, bedanken voor het vertrouwen dat zij in mij gesteld hebben. Jullie mogen mij altijd moeilijke vragen stellen en blijven uitdagen. Ik hoop veel van jullie te kunnen leren en ik kijk uit naar vele jaren van goede samenwerking. Tot slot dank ik iedereen die mij te woord heeft gestaan bij de organisatie achter het fictieve ‘ZorgThuis’. Jullie organisatie staat midden in de transitie naar meer zelfsturing en ik wens jullie hierbij alle succes toe! Sjoerd


8

Beknopte Inhoudsopgave COLOFON ........................................................................................................................................... 2 SAMENVATTING .............................................................................................................................. 3 VOORWOORD ................................................................................................................................... 6 BEKNOPTE INHOUDSOPGAVE .................................................................................................... 8 UITGEBREIDE INHOUDSOPGAVE ............................................................................................... 9 1.

INLEIDING............................................................................................................................14

2.

PROBLEEMSTELLING .......................................................................................................27

3.

METHODOLOGISCHE VERANTWOORDING ...............................................................34

4.

ZELFSTURENDE TEAMS...................................................................................................47

5.

MODERNE SOCIOTECHNISCHE ONTWERPTHEORIE ..............................................52

6.

LEAN THINKING.................................................................................................................70

7.

ZORGTHUIS .........................................................................................................................89

8.

ZORGTHUIS EN MST ...................................................................................................... 112

9.

ZORGTHUIS EN LEAN THINKING ............................................................................... 130

10.

ALGEMENE CONCLUSIE ................................................................................................ 145

11.

REFLECTIE ........................................................................................................................ 150

BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................. 154


9

Uitgebreide Inhoudsopgave COLOFON ........................................................................................................................................... 2 SAMENVATTING .............................................................................................................................. 3 VOORWOORD ................................................................................................................................... 6 BEKNOPTE INHOUDSOPGAVE .................................................................................................... 8 UITGEBREIDE INHOUDSOPGAVE ............................................................................................... 9 1.

INLEIDING............................................................................................................................14

1.1

Context van het onderzoek ................................................................................................................. 14

Holland Innovative ........................................................................................................................................ 14 ZorgThuis ...................................................................................................................................................... 14 1.2

De Thuiszorg ........................................................................................................................................ 16

Schaalvergroting en professionalisering ........................................................................................................ 16 De nieuwe thuiszorg ..................................................................................................................................... 18 1.3

Zelfsturende Teams ............................................................................................................................. 20

Van mijnwerkers… ........................................................................................................................................ 20 …naar verzorgenden en verpleegkundigen! .................................................................................................. 21 1.4

ICT ........................................................................................................................................................ 23

De 21ste eeuw................................................................................................................................................ 23 Thuiszorg 2.0 ................................................................................................................................................ 24 1.5

Leeswijzer ............................................................................................................................................ 25

2.

PROBLEEMSTELLING .......................................................................................................27

2.1

Probleemanalyse ................................................................................................................................. 27

2.2

Doelstelling .......................................................................................................................................... 28

Wetenschappelijke Relevantie ...................................................................................................................... 29 Maatschappelijke Relevantie ........................................................................................................................ 30 Financiering .......................................................................................................................................... 30 Demografische ontwikkelingen ............................................................................................................ 30


10

Beroepstrots ........................................................................................................................................ 31 2.3

Vraagstelling ........................................................................................................................................ 32

Hoofdvraag ................................................................................................................................................... 32 Deelvragen ................................................................................................................................................... 33 Theoretische deelvragen ...................................................................................................................... 33 Empirische deelvraag ........................................................................................................................... 33 Adviserende deelvragen ....................................................................................................................... 33

3.

METHODOLOGISCHE VERANTWOORDING ...............................................................34

3.1

Methoden en Technieken .................................................................................................................... 34

Casestudy ..................................................................................................................................................... 35 Selectie van case .................................................................................................................................. 35 ZorgThuis als geschikte case ................................................................................................................. 37 Literatuurstudie ............................................................................................................................................ 39 Selectie van literatuur .......................................................................................................................... 39 Interview ...................................................................................................................................................... 42 Selectie van respondenten ................................................................................................................... 43 3.2

Kwaliteitscriteria van dit onderzoek .................................................................................................... 45

Validiteit ....................................................................................................................................................... 45 Betrouwbaarheid .......................................................................................................................................... 46

4.

ZELFSTURENDE TEAMS...................................................................................................47

4.1

Begripsdefinitie ................................................................................................................................... 47

4.2

Zelfsturing in de praktijk ...................................................................................................................... 49

Het wijkteam ................................................................................................................................................ 49 4.3

Conclusie zelfsturende teams .............................................................................................................. 51

5.

MODERNE SOCIOTECHNISCHE ONTWERPTHEORIE ..............................................52

5.1

Historie en ontwikkeling ...................................................................................................................... 52

5.2

Kernbegrippen ..................................................................................................................................... 53

Kwaliteit ....................................................................................................................................................... 53 Capaciteit en storing ..................................................................................................................................... 54 Structuur en structurering ............................................................................................................................ 56


11

Informatie en MST ........................................................................................................................................ 59 ERP ....................................................................................................................................................... 60 De informatievoorzieningstructuur ...................................................................................................... 62 5.3

Zelfsturing en betrokkenheid .............................................................................................................. 65

5.4

Conclusie MST ..................................................................................................................................... 67

6.

LEAN THINKING.................................................................................................................70

6.1

Historie en ontwikkeling ...................................................................................................................... 70

6.2

Lean in context .................................................................................................................................... 71

6.3

Kernbegrippen ..................................................................................................................................... 73

Verspilling ..................................................................................................................................................... 74 Principles ...................................................................................................................................................... 76 Standaardiseren............................................................................................................................................ 78 Structuur en structurering ............................................................................................................................ 79 6.4

Lean en ICT .......................................................................................................................................... 80

Lean en ERP-systemen .................................................................................................................................. 81 6.5

Lean en zelfsturende teams ................................................................................................................. 83

Lean Team Taken .......................................................................................................................................... 84 Lean Zelfsturing op Niveau............................................................................................................................ 86 6.6

Conclusie Lean Thinking ...................................................................................................................... 86

7.

ZORGTHUIS .........................................................................................................................89

7.1

De Organisatie ..................................................................................................................................... 89

Medewerkers en Teams................................................................................................................................ 90 Bureaucratie ................................................................................................................................................. 92 Strategie en Ondersteuning .......................................................................................................................... 93 Blik op Buurtzorg .......................................................................................................................................... 95 Een Opmerkelijke Ontwikkeling .................................................................................................................... 97 7.2

ZorgThuis en Zelfsturing ...................................................................................................................... 97

Mogelijkheden .............................................................................................................................................. 98 Beperkingen en Spanningen ....................................................................................................................... 100


12

Ondersteunen............................................................................................................................................. 102 Transitie en kaders ..................................................................................................................................... 103 ZorgThuis en ICT ......................................................................................................................................... 105 7.3

Conclusie ZorgThuis ........................................................................................................................... 111

8.

ZORGTHUIS EN MST ...................................................................................................... 112

8.1

Spanningen en MST ........................................................................................................................... 112

Integreren bij de verkenning van zelfsturing ............................................................................................... 112 Operational Excellence versus Customer Intimacy ...................................................................................... 114 8.2

Productiestructuur ............................................................................................................................ 115

Functionele Concentratie ............................................................................................................................ 116 Scheiding van Uitvoering, Voorbereiding en Ondersteuning ....................................................................... 117 Splitsing in Deeltaken ................................................................................................................................. 118 Parallelliseren en Segmenteren .................................................................................................................. 118 Uitdagingen ................................................................................................................................................ 119 Concluderend ............................................................................................................................................. 120 8.3

Besturingsstructuur ........................................................................................................................... 121

Micro .......................................................................................................................................................... 122 Meso .......................................................................................................................................................... 123 Macro ......................................................................................................................................................... 124 8.4

De Informatiestructuur ...................................................................................................................... 125

Stappen ...................................................................................................................................................... 126 8.5

Conclusie ZorgThuis en MST .............................................................................................................. 127

9.

ZORGTHUIS EN LEAN THINKING ............................................................................... 130

9.1

Spanningen en LT............................................................................................................................... 130

Integreren bij de verkenning van zelfsturing ............................................................................................... 131 Operational Excellence versus Customer Intimacy ...................................................................................... 131 9.2

Lean Structuur ................................................................................................................................... 132

Value Streams en Flow................................................................................................................................ 132 Ideaalbeeld ................................................................................................................................................. 135 9.3

Teams ................................................................................................................................................ 136


13

Binnen het geheel ....................................................................................................................................... 136 Teams in het primaire proces...................................................................................................................... 137 9.4

ICT ...................................................................................................................................................... 140

ERP-systemen ............................................................................................................................................. 140 ICT en registratie en controle ...................................................................................................................... 141 Zorg op Afstand en verspilling ..................................................................................................................... 142 9.5

Conclusie ZorgThuis en Lean Thinking ............................................................................................... 142

10.

ALGEMENE CONCLUSIE ................................................................................................ 145

Theoretische deelv ragen ............................................................................................................................ 146 Empirische deelvragen ................................................................................................................................ 147 Adviserende deelvragen ............................................................................................................................. 148

11.

REFLECTIE ........................................................................................................................ 150

Kanttekeningen .......................................................................................................................................... 150 Vervolgvragen............................................................................................................................................. 151 Relevantie................................................................................................................................................... 152

BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................. 154


14

1. Inleiding Dit onderzoek is een afstudeeronderzoek geschreven voor de masteropleiding Bestuurskunde aan de Universiteit van Tilburg. Van de studenten wordt verwacht dat zij een gedegen en relevante scriptie kunnen schrijven. In deze vindt u een uitleg van de context van dit onderzoek en de wijze waarop de onderzoeker zich hiertoe verhoudt. Tevens zal er een korte introductie worden gegeven van de begrippen die centraal staan in dit onderzoek. Vervolgens wordt in de hierop volgende hoofdstukken het probleem helder in kaart gebracht en wordt de aanpak van dit probleem uitgebreid uiteengezet.

1.1 Context van het onderzoek Zoals aangegeven betreft dit een afstudeeronderzoek voor de masteropleiding Bestuurskunde aan de Universiteit van Tilburg. Naast de Universiteit van Tilburg zijn er nog een tweetal organisaties bij dit exploratief onderzoek betrokken, te weten: Holland Innovative en de thuiszorgorganisatie ZorgThuis. Hun rol ten aanzien van dit onderzoek zal hieronder kort worden beschreven. Holland Innovative Holland Innovative is een jong bedrijf (opgericht in 2007) dat begeleiding biedt bij project-, procesen productmanagement. Het bedrijf zet daarvoor Lean (Six Sigma) in bij verschillende sectoren, te weten: -

Hightech

-

Agro, Food & Nutrition

-

Solar & Energie

-

Automotive

-

Gezondheidszorg

Dit onderzoek richt zich als vanzelfsprekend op de gezondheidszorg. Holland Innovative heeft als bedrijf interesse in de gezondheidszorg en ziet zichzelf als toekomstig ‘efficiencymakelaar’. Vanuit deze ambitie heeft zij interesse in dit onderzoek en ondersteunt zij de onderzoeker middels een werkplek, een netwerk en een vergoeding. De onderzoeker wordt verder vrij gelaten bij het doen van onderzoek en Holland Innovative heeft geen belang bij de uitkomst van het onderzoek anders dan de kennis die zij er aan kan ontlenen. ZorgThuis Allereerst dient te worden benadrukt dat ZorgThuis een fictieve naam is, deze naam is verzonnen om de privacy van de medewerkers en de bedrijfsvoering van de organisatie zelf te beschermen. De onderzoeker acht het ook van belang dat de privacy van de individuele medewerkers ten opzichte van de andere leden van de organisatie (managers, collega’s) gewaarborgd is, zodat zij vrij en open kunnen spreken over de gang van zaken. Dit is gedaan door niet te verwijzen naar personen of


15

specifieke functies. Wel is er een onderscheid aangegeven tussen de managers en andere leden van de organisatie, om te verhelderen op welk niveau de uitspraken zich bevinden. ZorgThuis is een organisatie die thuiszorg levert en vormt de ‘case’ waar dit onderzoek zich op richt. Zoals later zal blijken voldoet ZorgThuis aan de selectiecriteria zoals deze voor dit onderzoek zijn gesteld. In deze paragraaf duidt de onderzoeker zijn relatie met de case en verschaft hij meer informatie over de organisatie an sich. ZorgThuis is een organisatie die een veelvoud aan diensten levert, waaronder: preventie, zorgdiensten en zorggerichte woon- en welzijnsdiensten. Een belangrijk streven is dat ZorgThuis de cliënten in staat stelt om zoveel mogelijk de eigen regie te behouden en/of te herstellen. Wanneer de organisatie bekeken wordt vanuit de theorie van Mintzberg (2004) is te zien dat de vijf organisatieonderdelen duidelijk terug te vinden zijn (meer toelichting hierover in het hoofdstuk Methoden en Technieken). Onderstaand organogram ter illustratie:

Bron: aanpassing van Mintzberg (2004) en organogram uit een jaarverslag van ZorgThuis. Enige opmerkingen bij het organogram van ZorgThuis en de overlapping met de organisatiestructuur van Mintzberg zijn er wel te maken. Allereerst staan rechts in het organogram van ZorgThuis niet per


16

definitie alle ondersteunende diensten, zo is facilitaire zaken een prima voorbeeld van een ondersteunende dienst terwijl deze links in het organogram staat. Ook het middenkader wordt anders ingevuld. Het management team van ZorgThuis bestaat uit dertien managers, werkzaam bij de verschillende afdelingen binnen de ondersteunende diensten en de technostructuur alsmede leidinggevend aan de verschillende afdelingen binnen de uitvoerende kern. Wat echter wel blijft staan is het feit dat de verschillende onderdelen uit de structuur van Mintzberg wel terug te vinden zijn binnen de organisatie van ZorgThuis. Zoals te zien is aan het organogram is ZorgThuis een uitgebreide organisatie. Voor wat betreft de Verpleging en Verzorging heeft zij eind 2010 bijna 700 FTE in loondienst en bedient zij ruim 4.000 extramurale cliënten. Het werkgebied ten aanzien van de afdeling Verpleging en Verzorging is verspreid over een vijftiental gemeenten. Daarnaast werkt ZorgThuis samen met vele organisaties op aan zorg verwante gebieden zoals voeding- en dieetadvisering en kwetsbare ouderen, huisartsen, ziekenhuizen, intramurale zorginstellingen en is zij actief binnen kennisnetwerken. De relatie van de onderzoeker met ZorgThuis is als volgt. De organisatie heeft de onderzoeker toezeggingen gedaan over de mogelijkheden tot het doen van kwalitatief onderzoek. In de praktijk hield dit in dat de onderzoeker een achttal interviews heeft gehouden met verschillende personen binnen de organisatie. Hierbij valt te denken aan professionals binnen de uitvoerende kern, maar tevens medewerkers uit de andere organisatieonderdelen. ZorgThuis heeft geholpen bij de communicatie met werknemers en het plannen van de interviews. ZorgThuis heeft in zoverre belang bij het onderzoek dat zij de kennis die het onderzoek voortbrengt kan gebruiken bij de implementatie van maatregelen die kunnen leiden tot een geambieerd niveau van zelfsturing. Dit belang was voor de onderzoeker niet storend of beperkend.

1.2 De Thuiszorg De thuiszorg is zowel historisch als actueel bezien een dynamische sector. Het is interessant om te zien dat de actuele dynamiek direct verband houdt met de veranderingen die de sector in het verleden heeft doorgemaakt. In deze paragraaf zal u kort worden ingelicht over de voornaamste veranderingen en hoe zij doorwerken in de opkomst van soms drastische veranderingen. Schaalvergroting en professionalisering Binnen het verzuilde Nederland van de vorige eeuw leverde men voornamelijk zorg vanuit de verschillende zuilen (Jamin, 1999). De kruisverenigingen boden vanuit een levensbeschouwelijke


17

achtergrond zorg aan de leden van de eigen zuil. De ontzuiling die in de tweede helft van de twintigste eeuw plaatsvond bracht echter met zich mee dat de levensbeschouwelijke achtergrond steeds minder een rol ging spelen. Het grote aantal fusies tussen bijvoorbeeld rooms-katholiek en protestants georiënteerde zorginstellingen getuigt van deze verandering (Elteren, Kunneman & Rozing, 2006, p. 17). De fusies tussen verschillende kruisverenigingen in de jaren ’60 en ’70 hingen ook samen met de noodzaak tot schaalvergroting. De stijgende welvaart en de opbouw van de verzorgingsstaat maakten dat zorg werd beschouwd als iets waar men vanuit de overheid recht op had. Middels schaalvergroting waren de zorgorganisaties in staat om de zorgvraag naar behoren op te vangen (Jamin, 1999; Elteren, Kunneman & Rozing, 2006). De zorginstellingen waren zich daarnaast aan het professionaliseren. Organisatorisch gezien veranderde er veel: een eigen directie, ondersteunend personeel voor procesbegeleiding en verzorgend personeel in dienstverband. Ook de samenwerking met andere partners kreeg meer en meer vorm, te denken valt aan samenwerking met ziekenhuizen en huisartsen. De organisatie waarin de thuiszorg geborgd was kreeg steeds meer karakteristieken van wat Mintzberg later de professionele bureaucratie zou noemen (Mintzberg, 2004). De jaren ’70 sloten af met een fusie van de drie levensbeschouwelijk georiënteerde kruisverenigingen, de oprichting van de Nationale Kruisvereniging was daarmee een feit (Elteren, Kunneman & Rozing, 2006, p. 17). De invloed vanuit de overheid was in deze aanzienlijk, daar zij het besef van een noodzakelijke kostenbeheersing doorvoerde in beleid middels bijvoorbeeld de ‘Structuurnota Gezondheidszorg’ van staatssecretaris Hendriks (Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, 1974). De schaalvergroting en professionalisering zetten zich na de jaren ’70 voort. De economische crisis van de jaren ’80 vertaalde zich naar een doorgezette nadruk op kostenbeheersing (Elteren, Kunneman & Rozing, 2006, p. 19). Gedurende de tachtiger jaren zette de aanpak vanuit de overheid (gericht op kostenbeheersing en aanbodsturing) de relatie tussen de overheid en de gezondheidszorg op scherp. Een groeiende onvrede over het verloop van deze aanpak voedde de tevredenheid in de zorgsector over het rapport ‘Bereidheid tot Verandering’ (Commissie Structuur en Financiering gezondheidszorg, 1987) van de commissie Dekker. In het rapport spreekt de commissie ondermeer de ambitie tot minder regelgeving en meer (gereguleerde) concurrentie uit (Elteren, Kunneman & Rozing, 2006, p. 19; Dunning, 2001).


18

Begin jaren ’90 ontwikkelt zich de samenwerking tussen twee belangrijke spelers. De Nationale Kruisvereniging en de Centrale Raad voor de Gezinsverzorging richtten de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg op. Daarnaast verschijnt er in 1991 een belangrijke notitie: ‘Thuiszorg in de jaren ‘90’ (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1991). Binnen deze notitie werden enkele hervormingen voorgesteld, zoals het stimuleren van marktwerking, die ondermeer voor de organisatie van de thuiszorg gevolgen zou hebben. Grote gevolgen naar aanleiding van dit rapport bleven echter uit vanwege strijdige opvattingen ten aanzien van de zorg tussen de VVD en de PvdA (Dunning, 2001) en het gebrek aan ambitie om “(…) gezondheidszorg op ‘de schop’ te nemen (…)” (Van der Grinten, 2006). Een belangrijke ontwikkeling is daarnaast dat door de aanhoudende schaalvergroting, fragmentatie en professionalisering, de thuiszorg steeds meer karakteristieken ontwikkelde van wat Mintzberg (2004) omschreef als de machinebureaucratie (Ipenburg, 2011). Deze ontwikkeling hangt samen met een verregaande mate van standaardisatie en formalisering, iets dat Mintzberg binnen een organisatie met professionals als problematisch beschreef: “Complexe werkprocessen kunnen niet worden geformaliseerd door regels en voorschriften en onduidelijke output kan niet worden gestandaardiseerd door planning- en controlesystemen.” (Mintzberg, 2004, p. 223). Hiermee lijkt voor de thuiszorg een nieuw tijdperk ingeluid waarbij onder meer de onvrede onder professionals vraagt om een nieuwe (of juist oude) benadering. Een pionier op dit gebied is de organisatie Buurtzorg Nederland. Deze organisatie oefent met zijn aanpak, die overeenkomsten vertoond met de moderne sociotechniek (Ipenburg, 2011), een grote invloed uit op het landschap van de thuiszorg. De nieuwe thuiszorg Jos de Blok, oprichter van Buurtzorg Nederland, herkende en erkende de kritiek op de thuiszorg over onder meer de overdaad aan bureaucratie. Zelf was hij jarenlang werkzaam in de thuiszorg, zowel ‘aan het bed’ als vanuit verschillende managementfuncties. Zijn ambitie was om met Buurtzorg Nederland een aantal idealen van de vroegere wijkverpleegkundige weer terug te laten keren. Dit heeft hij gedaan door zijn organisatie op te richten aan de hand van sociotechnische uitgangspunten (Ipenburg, 2011). Binnen deze benadering, welke onder het kopje ‘Zelfsturende Teams’ uitgebreider zal worden geïntroduceerd, wordt de organisatie als zodanig ingericht dat de werknemers autonoom kunnen handelen. Bij Buurtzorg Nederland staat de professional dan ook centraal: zij is er volledig op ingericht de professionals in staat te stellen om het werk zo goed mogelijk uit te voeren. Dit betekent


19

wel dat de zorgverlener in een grotere mate verantwoordelijk wordt voor bijvoorbeeld de eigen planning. Paradoxaal genoeg ervaren de medewerkers van Buurtzorg Nederland ondanks meer verantwoordelijkheid een lagere werkdruk dan collega’s van andere organisaties die niet volgens deze principes werken (Transitieprogramma, 2009). Een intelligent gebruik van informatie- en communicatietechnologie (ICT) speelt een grote rol bij de inrichting van Buurtzorg Nederland. De medewerkers worden middels slimme toepassingen in staat gesteld om snel en overzichtelijk de administratieve werkzaamheden uit te voeren. Verschillende evaluaties lijken aan te duiden dat de medewerkers in staat zijn om een groot deel van het werk zelfstandig uit te voeren, met goede resultaten tot gevolg (Effectory, 2011; Nivel, 2011; Zorgvisie, 2011a). Inmiddels krijgt de aanpak van Buurtzorg Nederland veel aandacht. Daarvan getuigen bijvoorbeeld de grote opkomst op een congres van ‘In voor zorg!’ over ‘De Nieuwe Thuiszorg’ (In voor zorg!, 2011a) en de succesvolle transitie van andere thuiszorgorganisaties zoals Zorgaccent & Thuiszorg Noord West Twente naar een model à la Buurtzorg. Buurtzorg Nederland heeft Zorgaccent & Thuiszorg Noord West Twente geholpen bij haar transitie (Buurtzorg Advies, 2011) vanuit de adviserende organisatie Buurtzorg Advies. Deze transitie brengt echter wel ingrijpende veranderingen met zich mee, zo blijkt uit de verschillende presentaties en de daaropvolgende discussies op het congres ‘De Nieuwe Thuiszorg’ (In voor zorg!, 2011b). Een voorbeeld van dergelijke ingrijpende veranderingen is de vele ontslagen. Zorgaccent & Thuiszorg Noord West Twente heeft een aanzienlijke hoeveelheid managers en ondersteunend personeel ontslagen: in totaal tachtig medewerkers waaronder vijftien FTE aan managers (Zorgvisie, 2011b). Hieruit kan worden opgemaakt dat de transitie naar een organisatie à la Buurtzorg Nederland verschillende uitdagingen met zich meebrengt. Hierop zal bij de ‘Probleemanalyse’ verder worden ingegaan. In dit verkennend onderzoek wordt Buurtzorg Nederland, alsmede andere thuiszorgorganisaties die zelfsturende teams hebben gerealiseerd, gevat onder de term ‘de nieuwe thuiszorg’. Er zijn verwijzingen gemaakt naar ‘de nieuwe thuiszorg’ die dienen ter illustratie. Buurtzorg Nederland blijft een binnen ‘de nieuwe thuiszorg’ een belangrijk voorbeeld en zal dan ook meermaals terugkomen.


20

1.3 Zelfsturende Teams Zelfsturende teams zijn een zeer actueel onderwerp in de thuiszorg. Ze zijn echter verre van nieuw. Zoals zal blijken begon een belangrijke ontwikkeling in de jaren ’50 in de Britse Durham mijnen. Deze ontwikkeling begon met onvrede over het werk: taaksplitsing ging ten koste van het ‘ambacht’ en leidde tot demotivatie. Daarmee is een interessante parallel te vinden tussen deze mijnen in de jaren ’50 en de actuele problematiek in de thuiszorg. In deze paragraaf wordt deze ontwikkeling besproken en wordt er stilgestaan bij een andere methode waarin autonomie bij en vertrouwen in werknemers een belangrijke rol speelt: Lean Thinking. Van mijnwerkers… In de (thuis)zorg zijn momenteel pogingen zichtbaar om medewerkers een grotere mate van zeggenschap over het eigen werk te geven. Dit uit zich bijvoorbeeld in de invoering van ‘Productive Ward’ methode (en vergelijkbare methoden) in ziekenhuizen (NHS, 2011) en de werkwijze van Buurtzorg Nederland en Zorgaccent & Thuiszorg Noord West Twente (Buurtzorg Advies, 2011). Aan de basis van de ontwikkeling richting meer zelfsturing in de thuiszorg staan grofweg twee methoden, te weten de sociotechniek en Lean Thinking (Ipenburg, 2011). In deze introductie van zelfsturing zal worden ingegaan op de belangrijkste overeenkomsten. De sociotechniek vond haar oorsprong in de jaren ’50 in de Britse Durham mijnen waar een autonome groep verantwoordelijk was voor de totale taakcyclus. Daarmee gingen zij in tegen de taaksplitsing die inherent was aan een toentertijd dominante stroming binnen het management: het ‘scientific management’ van Frederick Winslow Taylor. Aan de basis van deze sociotechnische aanpak stond het besef dat taaksplitsing leidt tot een afname van arbeidsmotivatie en vervreemding van het werk (Van Kollenburg, 2002). De sociotechnische benadering bij de mijnwerkers kwam tot stand uit deze onvrede en resulteerde in mijnwerkers die “(…) zelf het initiatief (namen, red.) om de arbeidsverdeling weer op te heffen en weer te gaan werken met teams die alle werkzaamheden zelfstandig konden uitvoeren, zoals de ambachtelijke teams van vroeger, maar uiteraard met gebruikmaking van de nieuwe technische middelen.” (Kuipers, Amelsvoort & Kramer, 2010). Dit resulteerde in autonome groepen mijnwerkers met veel verantwoordelijkheden: “De groep sluit zelfstandig contracten af, stelt haar eigen productiedoelen vast, lost zelf storingen op, regelt intern de taakverdeling, zorgt voor de externe coördinatie en neemt zelf mensen aan”. (Kuipers & Amelsvoort, 2004, p. 20). Het ‘scientific management’ speelde ook bij de totstandkoming van Lean Thinking een belangrijke rol. De methode van Taylor had zijn doorwerking gevonden in de fabrieken van autofabrikant Ford.


21

Vanuit Japan echter kwam Taichii Ohno, één van de grondleggers van Lean, van concurrent Toyota tot de conclusie dat er veel verspilling optrad binnen dit Amerikaanse systeem. Taichii Ohno schreef dit onder meer toe aan het gebrek aan respect voor de medewerkers, wat zich uitte in het gebrek aan verantwoordelijkheid en vertrouwen dat zij kregen bij de uitvoering van hun werk (Liker & Hoseus, 2008). Eén van de opvallendste ingrepen van Taichii Ohno in de fabrieken van Toyota was dat elke medewerker de mogelijkheid kreeg om de lopende band te stoppen wanneer hij een probleem constateerde. Daarnaast kregen zij van leidinggevenden, die een meer coachende rol toebedeeld kregen, het vertrouwen en de ruimte om zelfstandig naar een oplossing voor het probleem te zoeken (Liker & Hoseus, 2008). Onder meer middels standaardisatie werden medewerkers in staat gesteld om meerdere werkzaamheden uit te voeren zodat zij in een grotere mate bijdroegen aan de totstandkoming van een product. Jac Christis, lector Arbeidsorganisatie en –productiviteit aan de Hanzehogeschool in Groningen, stelde de overeenkomst in werkwijze tussen Lean Thinking en sociotechniek als volgt voor: “(…) vereenvoudig

de

productiestructuur

als

voorwaarde

voor

het

decentraliseren

van

de

besturingsstructuur.” (Christis, 2009). En met het decentraliseren van de besturingsstructuur worden belangrijke voorwaarden gecreëerd voor meer zelfsturing bij het personeel op de werkvloer. De definitie van Almekinders (2006) benadrukt ook het belang van ruimte voor medewerkers in de zin dat zij niet voortdurend een beroep hoeven te doen op anderen. Hij deed onderzoek naar resultaatverbetering in de thuiszorg middels sociotechnische organisatievernieuwing. Zijn definitie van zelfsturende teams is: “Een vaste groep van medewerkers die gezamenlijk verantwoordelijk is voor het totale proces van zorg- of dienstverlening aan de interne of externe klant. Het team plant en bewaakt de procesvoortgang, lost dagelijkse problemen op en verbetert processen en werkmethoden, zonder daarbij voortdurend een beroep te doen op leidinggevende of ondersteunende diensten.” (Almekinders, 2006, p. 48). De hierboven beschreven ideeën die aan de basis liggen van zelfsturing bestaan soms al vele decennia. Het is echter pas sinds kort dat zij op een expliciete wijze vanuit het management in de dagelijkse praktijk van de thuiszorg terug te vinden zijn. …naar verzorgenden en verpleegkundigen! Zelfsturing is in de thuiszorg in toenemende mate populair. Onder meer de opkomst van Buurtzorg Nederland, de transitie van Zorgaccent & Thuiszorg Noord West Twente en het succes van kleine


22

zelfsturende teams bij Thuiszorg Rotterdam (In voor zorg!, 2011c) getuigen daarvan. De wijze waarop zelfsturing in de teams van Buurtzorg Nederland vorm krijgt, is beschreven door Ipenburg (2011). Het volgende overzicht is een greep van de taken die door de teams worden opgepakt:

-

Verpleging en verzorging

-

Contact met eerste lijn en ziekenhuizen

-

Organiseren (on)geplande zorg

-

Intake (waaronder indicatiestelling)

-

Coördinatie teamwerkzaamheden

-

Opstellen jaarplan

-

Functioneringsgesprekken

-

Werkoverleg

-

Organiseren scholing

-

Huisvesting

Veel van deze taken, zoals planning, worden binnen andere organisaties opgepakt door wat Mintzberg beschrijft als de ‘ondersteunende diensten’ (Mintzberg, 2004). Daarnaast is een functioneringsgesprek een voorbeeld van een handeling die normaal geschiedt tussen een manager en een werknemer in de uitvoering. Doordat Buurtzorg Nederland is georganiseerd zonder een tussenlaag van managers kunnen deze functioneringsgesprekken eenvoudigweg niet op deze gebruikelijke wijze worden gehouden. Gesprekken rondom het functioneren worden dan ook intern door de teams opgepakt. Er zijn parallellen te trekken tussen de moderne sociotechnische ontwerptheorie en de handelswijze van organisaties met zelfsturende teams in de thuiszorg. Het vereenvoudigen van de productiestructuur heeft in deze organisaties ook daadwerkelijk geleid tot een gedecentraliseerde besturingsstructuur. Zelfs in zoverre dat het onder het personeel van ZorgAccent & Thuiszorg Noord West Twente leidde tot de illustratieve uitspraak: “Sinds wanneer bepaalt de directeur wat hier gebeurt?” (In voor Zorg!, 2011c). Zoals later bij de verdere uiteenzetting van de sociotechniek ook zal blijken, speelt de verhouding tussen regelcapaciteit en regelbehoefte een grote rol. Een opvallend element bij bijvoorbeeld Buurtzorg is het feit dat de regelcapaciteit binnen de teams heel bewust is vergroot middels het gebruik van slimme informatie- en communicatietechnologie (Transitieprogramma, 2009). De teams zijn door deze technologie in staat te handelen zonder tussenkomst van ondersteunende diensten of het management. Vanwege het brede takenpakket kan men stellen dat Buurtzorg aan het streven van de sociotechniek heeft voldaan: ‘van een complexe organisatie met eenvoudige taken, naar een eenvoudige organisatie met complexe taken’.


23

De resultaten van Buurtzorg Nederland illustreren dat een op het idee van zelfsturing gestoelde organisatie in de thuiszorg succesvol kan zijn. Ook de transitie van Zorgaccent & Thuiszorg Noord West Twente laat een succesvolle toepassing van sociotechnische uitgangspunten in een bestaande thuiszorgorganisatie zien. Vele andere organisaties zijn zich momenteel aan het oriënteren op een organisatiemodel waar in meer of mindere mate zelfsturing voor komt, zo ook ZorgThuis.

1.4 ICT Informatie- en communicatietechnologie (ICT) speelt binnen de thuiszorg duidelijk een belangrijke rol. In deze paragraaf staat wat deze rol precies is en hoe deze zich zal ontwikkelen. De 21ste eeuw Aan het begin van de 21ste eeuw is er veel aandacht voor de combinatie van ICT en zorg. Almekinders (2006) haalt publicaties van Arcares en het ministerie van VWS aan die de mogelijkheden en het belang van de uitbreiding van adequate ICT in de zorg benadrukken. “Dat het gebruik van ICT een onmisbaar onderdeel van de infrastructuur van de zorg vormt, ligt voor de hand. Helaas blijkt de praktijk ernstig achter te lopen op de mogelijkheden die er thans zijn. Een grote hinderpaal voor efficiënt werkende ICT in de zorg is het feit dat instellingen en zorgverleners werken met (sterk) verouderde, onderling niet-compatibele systemen.” (Borst-Eilers & Vliegenthart, 2000). Een wildgroei aan toepassingen die zich richten op een breed scala aan aspecten (denk aan: planning, salarisadministratie enz.) en fusies tussen verschillende organisaties met verschillende systemen heeft bijgedragen aan het feit dat er sprake is van veel non-compatibele systemen in de (thuis)zorg. Een grote uitdaging bij traditionele organisaties die in de loop der jaren meerdere systemen hebben geïmplementeerd, ligt dan ook bij het compatibel maken van de verschillende systemen. De ontwikkelingen in de ICT gaan snel en het is dan ook niet verwonderlijk dat menig organisatie achterloopt met de implementatie van de nieuwste ICT-toepassingen. Ook sinds de publicatie van Borst-Eijlers en Vliegenthart is er veel veranderd. De voornaamste verandering is de enorme groei van ‘web 2.0’ toepassingen. Hierbij wordt meer en meer gebruik gemaakt van de netwerkmogelijkheden van het internet (O ‘Reilly, 2007). Binnen de thuiszorg worden deze mogelijkheden inmiddels voorzichtig benut. Organisaties zoals Buurtzorg hechten een groot belang aan de netwerkmogelijkheden (zoals Buurtweb illustreert) wat in de branche bijdraagt aan een toenemende interesse.


24

Thuiszorg 2.0 Almekinders haalt in zijn proefschrift Hammer en Champy (1993) aan die ICT kwalificeren als ‘enabling technology’. Deze kwalificatie past heel mooi bij de filosofie die bijvoorbeeld wordt gedragen door Buurtzorg en ZorgAccent & TNWT. In het verlengde van deze term stelt Schoemaker (2003) dat, los van plaats en tijd, medewerkers in staat worden gesteld om “(…) meer dan voorheen zaken in hun eigen werk (te – red.) regelen en zelfstandig beslissingen (te – red.) nemen ten aanzien van het werk.” (Almekinders, 2006). Bovendien biedt ICT de mogelijkheid om via ‘web 2.0’-achtige toepassingen medewerkers de kans te om met elkaar te communiceren. Ideeën worden gedeeld, vragen gesteld en antwoorden gegeven, zo blijkt ook uit de ‘Maatschappelijke Business Case’ Buurtzorg Nederland waarin het ‘Buurtzorgweb’ en ‘Buurtzorgplein’ worden aangehaald. Betreffende beide toepassingen wordt gemeld dat: “Zij kunnen daardoor altijd bij hun cliëntgegevens, planning etc. Het biedt daarnaast een platform om met elkaar ervaringen en kennis uit te wisselen op basis van health 2.0 mogelijkheden”. (Transitieprogramma, 2009). Niet alleen de communicatie tussen de professionals binnen de uitvoerende kern wordt middels slimme en eenduidige ICT gestimuleerd en vereenvoudigd. Ook de communicatie tussen de professionals en de ondersteunende diensten kan daarbij gebaat zijn. Een anekdote van het congres over ‘de nieuwe thuiszorg’ illustreert dit. De aanvraag van nieuwe werkkleding duurde voorheen bij een ‘traditionele’ thuiszorgorganisatie soms twee weken. Na herinrichting (vereenvoudiging) van de processen, mede ondersteund door ICT, werd de leveringstijd verlaagd naar twee werkdagen. Het samengaan van techniek en (thuis)zorgverlening is door Almekinders (2006) gevat in de ‘High Tech, High Touch’ benadering. Binnen deze benadering gaan kleinschalige zorg, een teambased structuur, kwaliteit, flexibiliteit en effectiviteit (High Touch) samen met grootschaligheid, processen, efficiëntie en ‘E-Health’ (High Tech). De waarde die ICT binnen deze benadering toevoegt bestaat onder meer uit: -

Omgaan met grote hoeveelheden data

-

Eigen werk regelen

-

Makkelijker communiceren met klanten

-

Denken en doen gaan meer samen


25

Bron: Almekinders, 2006 ICT is dus een belangrijke factor geworden voor de inrichting van de eigen organisatie en de processen. Het biedt niet langer enkel ondersteuning aan de werkprocessen in de thuiszorg maar is in aanzienlijke mate bepalend voor de wijze waarop het werk en de organisatie ingericht kunnen worden en/of zijn. Dit zal ook blijken bij de beschrijving van de doorwerking van ERP-systemen op de organisatorische indeling.

1.5 Leeswijzer Dit onderzoek vangt aan met een uitgebreide probleemstelling in hoofdstuk twee. Hierin staat allereerst een analyse van het probleem. Als vanzelfsprekend gevolgd door de doelen vraagstelling van dit onderzoek. Vervolgens komt in hoofdstuk drie de methodologische verantwoording aan bod waarin de methoden en technieken van dit onderzoek zijn uiteengezet en de kwaliteitscriteria staan aangegeven. Het onderzoek is daarna op te delen in twee delen. Het eerste deel behelst de hoofdstukken vier, vijf en zes. Hierin zijn de belangrijkste begrippen op basis van een literatuuronderzoek uitvoerig beschreven. Dit zijn respectievelijk zelfsturing, de moderne sociotechnische ontwerptheorie en Lean Thinking. Elk hoofdstuk begint met een introductie waarin de betreffende deelvraag staat aangegeven en eindigt met een conclusie waarin op deze deelvraag wordt gereflecteerd.


26

Het tweede deel richt zich op de casus en de toepassing van de centrale begrippen op de situatie van ZorgThuis. In hoofdstuk 7 is de casus verdiept aan de hand van interviews. In hoofdstuk 8 is de moderne sociotechnische ontwerptheorie toegepast op de situatie van ZorgThuis. Hoofdstuk 9 bevat de toepassing van Lean Thinking op de situatie van ZorgThuis. Het onderzoek sluit af met een algemene conclusie en een reflectie, waarin de minder sterke punten van het onderzoek worden besproken en er vragen worden gesteld voor verder onderzoek.


27

2. Probleemstelling De probleemstelling voor dit onderzoek is opgesteld aan de hand van de breed geaccepteerde definitie van een probleemstelling door Verschuren (Verschuren & Drake, 2011). Binnen deze definitie maakt de onderzoeker een onderscheid tussen de doelen de vraagstelling, die respectievelijk zullen worden behandeld. Daarbij zal blijken dat de probleemstelling van dit onderzoek te typeren is als zowel beschrijvend als actiegericht (Van den Heuvel, 2009, p. 10 – 11). Uiteraard zal de probleemstelling dienst doen als de rode draad door dit onderzoek.

2.1 Probleemanalyse Zoals bij de uiteenzetting van de maatschappelijke relevantie zal blijken, staat de thuiszorg voor enkele grote uitdagingen. Zo maken de toekomstige (dubbele) vergrijzing en ontgroening evenals de economische crisis en de daarmee samenhangende bezuinigingen doelmatiger handelen noodzakelijk. De stijgende zorgbehoefte benadrukt deze noodzaak. Naast de kwantiteit van zorg staat ook de kwaliteit ter discussie. Ondanks dat de zorg in Nederland zich internationaal beschouwd op een hoog niveau bevindt, is er op de thuiszorg zowel vanuit de cliënten als vanuit de medewerkers kritiek. De voornaamste punten zijn dat er zijn teveel professionals betrokken zijn bij de zorg rondom een cliënt en er teveel administratie is wat ten koste gaat aan het leveren van de daadwerkelijke zorg. Tegenover deze kritiek staat een nieuwe ontwikkeling die velen in de thuiszorg positief stemt. De organisatie Buurtzorg Nederland heeft prijzen gewonnen met zowel medewerkers- (Effectory, 2011) als klanttevredenheid (Nivel, 2011) en kan haar diensten bovendien aanbieden tegen een concurrerende prijs (Zorgvisie, 2011). Een belangrijk aspect van het succes van Buurtzorg zijn de zelfsturende teams (Transitieprogramma, 2009) en dat is dan ook gelijk een aspect waar vanuit veel andere thuiszorgorganisaties interesse voor is (In voor zorg!, 2011a). Buurtzorg Nederland is sinds haar oprichting in 2007 organisatorisch ingericht om de zelfsturende teams optimaal te laten presteren. De invoering van zelfsturing is bij veel bestaande organisaties die thuiszorg leveren echter niet zo vanzelfsprekend. Deze organisaties hebben vaak te maken met ondersteunende diensten en (soms meerdere) tussenliggende managementlagen die een aantal taken uitvoeren die men bij Buurtzorg middels zelfsturing vervuld. Te denken valt aan planning, de werving van nieuwe cliënten en het plannen en leiden van vergaderingen. De voordelen van zelfsturing zijn echter zichtbaar: er kan bespaard worden op ondersteunend personeel en management en de tevredenheid van klanten- en medewerkers lijkt er (direct) bij gebaat te zijn. Men dient te kijken naar de mogelijkheden voor zelfsturing in ‘traditionele’


28

organisaties in de thuiszorg en daarbij kan men niet voorbij gaan aan een belangrijke ontwikkeling die daarvoor noodzakelijk is: de inzet van ICT. De inzet van informatie- en communicatietechnologie en zelfsturing gaan hand in hand. Zo blijkt uit een beschrijving van de ‘maatschappelijke Business Case Buurtzorg’ (Transitieprogramma, 2009) en de resultaten die er inmiddels geboekt zijn bij de transitie van de thuiszorg bij ZorgAccent & Thuiszorg Noord West Twente (Buurtzorg Advies, 2011). Dit biedt perspectief voor het versterken van de zelfsturing in andere organisaties en mogelijk zelfs in andersoortige organisaties. Het is echter mogelijk dat niet elke organisatie in staat is om een dergelijke transitie zoals die van Zorgaccent & Thuiszorg Noord West Twente te doorlopen. Het vergt een ingrijpende organisatorische omslag. Deze krijgt in de praktijk vorm door het ‘platter’ maken van de organisatie. Zo werkt een organisatie volgens het model van Buurtzorg met een viertal lagen: het verzorgend en verplegend personeel (werkzaam in teams), ondersteunende coaches en een kleine overhead met aan het hoofd een directeur. Dit vergt van een organisatie dat zij onder meer reeds aangenomen managers omscholen tot coaches, een andere positie binnen de organisatie toewijzen of zelfs ontslaan. De ervaringen van ZorgAccent & Thuiszorg Noord West Twente leert dat er managers zijn die in de nieuwe opzet geen nieuwe (management)functie kunnen bekleden. Ook personeel uit de ondersteunende diensten kan botweg overbodig raken, wat kan resulteren in ontslagen. Meer inzicht in zelfsturing en de mogelijkheden om deze te vergroten kan deze organisaties helpen bij het onderzoeken en implementeren van maatregelen die leiden tot meer zelfsturing. Ervaringen van sociotechnisch georganiseerde organisaties zoals Buurtzorg Nederland en ZorgAccent & Thuiszorg Noord West Twente illustreren dat toepassing van een hoge mate van zelfsturing binnen de thuiszorg succesvol kan zijn.

2.2 Doelstelling Dit onderzoek is een exploratief of verkennend onderzoek. Het belangrijkste doel in deze is om het probleem waar het onderzoek zich op richt beter te begrijpen. Een beter begrip wordt verkregen doordat er achtergrondinformatie is verkregen en de relevante begrippen worden uiteengezet. In de reflectie worden vervolgvragen gesteld die kunnen dienen als input voor verder onderzoek. Waarom wordt dit verkennend onderzoek gedaan? Het antwoord op deze vraag levert de doelstelling van dit onderzoek op (Verschuren & Drake, 2011). Geformuleerd in één enkele zin luidt de doelstelling van dit onderzoek als volgt:


29

Inzicht verkrijgen in de bestaande mate van zelfsturing binnen het cluster Verpleging en Verzorging van de organisatie ZorgThuis en de mogelijkheden tot het vergroten van de mate van zelfsturing, al dan niet middels moderne informatie en communicatietechnologie. Bovenstaande doelstelling dient mede om het onderzoek in de juiste banen te leiden en is vertaald in de centrale vraagstelling van dit onderzoek. In de conclusie van dit exploratief onderzoek reflecteert de onderzoeker op deze doelstelling. Enkele concepten uit de doelstelling, zoals zelfsturing, komen later in dit onderzoek uitgebreid aan de orde. De doelstelling is bij de vraagstelling uitgewerkt in de onderzoeksvraag en de bijbehorende deelvragen waarmee de verdere focus voor dit onderzoek is vastgelegd. De wetenschappelijke en maatschappelijke relevantie ondersteunen de doelstelling. Wetenschappelijke Relevantie De wetenschappelijke relevantie van dit onderzoek laat zich ten eerste vinden in het interdisciplinaire karakter. Inzichten vanuit het organisatiemanagement worden gecombineerd met de bestuurskundige benadering van (een onderdeel van) de publieke sector. Daarmee voegt dit verkennend onderzoek iets toe aan de (bestuurskundige) theorie over het management van een onderdeel van de publieke sector. Naast de beschikbare literatuur over zelfsturing in zijn algemeenheid zoomt dit onderzoek in op een specifiek domein. De uitkomsten van een onderzoek naar de toepassing van zelfsturing binnen een ziekenhuis zijn niet per definitie toepasbaar in bijvoorbeeld een thuiszorgorganisatie. Een onderzoek naar zelfsturing, en de mogelijkheden voor het vergroten van deze zelfsturing middels ICT, binnen de thuiszorg voegt in die zin dus iets toe omdat het een specifiek domein betreft met haar eigen karakteristieken. Naast toevoegen aan bestaande wetenschappelijke kennis vult dit onderzoek ook het gebrek aan kennis aan. De kennislacune in dezen betreft het inzicht in de mogelijkheden voor het vergroten van de mate van zelfsturing binnen de Nederlandse thuiszorgorganisatie. Daaromtrent is tot op heden nog geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar. Deze kennisvorming is als doel geëxpliciteerd in de ‘Doelstelling’. Tot slot doet dit onderzoek niet alleen dienst om overzicht te bieden in wat we al weten, tevens geeft het een inzicht in wat we niet weten. Daarmee werpt dit onderzoek licht op vragen die nog voor (wetenschappelijk) onderzoek open staan.


30

Maatschappelijke Relevantie De maatschappelijke relevantie van een onderzoek kan worden verhelderd aan de hand van verwijzingen naar aanverwante probleemgebieden en lange termijn ontwikkelingen. Dit onderzoek draagt op een drietal manieren bij aan het maatschappelijk belang. Ten eerste leiden (macro) economische ontwikkelingen tot een noodzaak tot doelmatigheid. Ten tweede is er sprake van demografische dynamiek. Demografische ontwikkelingen zoals vergrijzing en ontgroening vragen om een doelmatige inzet van de beschikbare beroepsbevolking. Tot slot is er ook sprake van een tekortkoming op het gebied van de ervaren beroepstrots. Financiering Verschillende ontwikkelingen maken dat de Nederlandse maatschappij als zodanig voor een aantal grote uitdagingen komt te staan. Ten eerste heeft de kredietcrisis tot gevolg gehad dat de Nederlandse overheidsschuld met ongeveer 100 miljard euro is toegenomen tot 347 miljard euro in 2009 (Ministerie van Financiën, 2010). Daaruit volgt een houdbaarheidstekort van 29 miljard euro (CPB, 2010, p. 57) hetgeen vanuit de politiek is (en zal worden) doorvertaald naar daadwerkelijke bezuinigingen. In de kabinetsperiode (2010 – 2014) zou het kabinet 19 miljard euro bezuinigen. Ondanks dat de zorguitgaven blijven stijgen zijn er verschillende ontwikkelingen gaande om de kostenbeheersing ten goede te komen. Zo blijft het kabinet Rutte de concurrentie in de curatieve zorg stimuleren en vindt er decentralisatie plaats van een deel van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten naar gemeenten (Miljoenennota, 2012, p. 35 – 37). Dergelijke maatregelen stimuleren de marktwerking (lees: concurrentie) op het gebied van thuiszorg (Varkevisser, Van der Geest & Schut, 2007, p. 37) en leggen de nadruk bij thuiszorgorganisaties, nog meer dan al het geval was, op doelmatigheid en prijskwaliteitverhouding. Uit bovenstaande blijkt dat doelmatigheid ook voor de thuiszorg een actuele uitdaging is. Het momentum dat bestaat, in combinatie met meer inzicht in bepalende kenmerken van de thuiszorg en de wijze waarop zelfsturing daarbij aan kan sluiten, bieden kansen voor de ontwikkeling van zeer doelmatige thuiszorgorganisaties. Deze doelmatigheid en de mogelijke economische besparingen die daarmee gepaard gaan zijn door Ernst & Young al eerder doorberekend op 2 miljard euro (Zorgvisie, 2009). Demografische ontwikkelingen De noodzaak tot een toenemende doelmatigheid heeft niet alleen te maken met (macro) economische ontwikkelingen. Ook demografische ontwikkelingen dragen in grote mate bij aan de


31

noodzaak tot meer doelmatigheid. In het jaar 2010 is er een versnelling ingezet in de toename van het aantal ouderen (CBS, 2003). Deze versnelling van de vergrijzing leidt onherroepelijk tot een toename van de grijze druk, hetgeen door het CBS wordt gedefinieerd als: “De verhouding tussen het aantal personen van 65 jaar of ouder en het aantal personen van 20 tot 65 jaar”. Volgens de Nationale Atlas Volksgezondheid (NAV) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bedraagt de grijze druk ten tijde van dit schrijven 25,6%. Deze zal toenemen tot en met het jaar 2040 tot een geschatte 48,7%, wat neerkomt op bijna een verdubbeling van de grijze druk (Sanderse, Verweij & De Beer, 2011). Deze grijze druk is niet enkel het gevolg van normale vergrijzing, maar tevens van zogenaamde dubbele vergrijzing alsmede ontgroening. De dubbele vergrijzing houdt in dat het aandeel ouderen naar verhouding ouder wordt dan voorheen. Gezien het verband tussen ouderdom en zorgbehoefte (WRR, 2006, p. 119) is de verwachting dat de dubbele vergrijzing zal resulteren in een grotere behoefte aan (intensieve) zorg. Daarnaast speelt de ontgroening een belangrijke rol bij de vraag hoe Nederland in de stijgende zorgbehoefte kan voorzien. Op een krimpende arbeidsmarkt wordt het steeds lastiger om het zorgaanbod te verhogen door een slimme allocatie van arbeidskrachten. De zogenaamde kwantitatieve zorgkloof (WRR, 2006, p. 118) dient te worden gedicht door een mix van maatregelen. Dit onderzoek draagt bij aan het inzicht in de mogelijkheden van zelfsturing en het vergroten van de mate daarvan binnen thuiszorgorganisaties. Met als mogelijk gevolg een verhoogde efficiëntie binnen de branche. De maatschappelijke waarde van een doelmatigere (thuis)zorgorganisatie is met het oog op een vergrijzend en ontgroenend Nederland hoog. Beroepstrots Een groot punt van aandacht in de (thuis)zorg is de tevredenheid van de eigen medewerkers. Verschillende ontwikkelingen hebben gemaakt dat de beroepseer van professionals in ondermeer de (thuis)zorg onder druk staat (Kunneman & Slob, 2007). Zo staat in het boek Beroepstrots te lezen dat de verpleegkundigen binnen de thuiszorg vervreemd raken van hun vak. Dit is veelal te wijten aan het feit dat de administratieve plichten de verzorgende taken overschaduwen (Jansen, Van den Brink & Kole, 2010, p. 323). Bij een enquête onder verpleegkundigen en verzorgenden in de thuiszorg kwam als belangrijkste waarde het volgende naar voren: “Dat wij echt de tijd hebben voor goede en aandachtige zorg.” (Kunneman & Slob, 2007, p. 14). Deze waarde botst met de eerder aangehaalde overdaad aan administratieve plichten. Dit onderzoek biedt inzicht in de wijze waarop men binnen de thuiszorg


32

middels ICT (een hogere mate van) zelfsturing kan bewerkstelligen. Mogelijkerwijs kan dit inzicht bijdragen aan een inrichting die aansluit bij de waarden van het verzorgend en verplegend personeel. Daarnaast kan een toename van de ervaren beroepstrots mogelijkerwijs bijdragen aan het aanhouden van bestaand personeel en het enthousiasmeren van jongeren voor deelname in de thuiszorg. Gezien de verwachtingen over een toekomstige krappe arbeidsmarkt is dit zeker een relevant streven.

2.3 Vraagstelling De vraagstelling van dit onderzoek volgt uit de eerder opgestelde doelstelling. Zij bestaat uit de hoofdvraag en enkele deelvragen. In de conclusies staan de antwoorden op deze vragen. In de leeswijzer staat verder aangegeven op welke wijze de deelvragen terug te vinden zijn in de vormgeving van dit onderzoek. Hoofdvraag De hoofdvraag van dit onderzoek komt voort uit de probleem- en doelstelling en zal dienst doen als rode draad. Deze vraag valt te begrijpen als een beschrijvingsprobleem (Swanborn, 2002, p. 47) waarbij een onderdeel van een sociaal systeem of proces wordt beschreven. Wat dat sociaal systeem of proces inhoudt, zal bij de toelichting op de hoofdvraag alsmede de uiteenzetting van de begrippen worden verhelderd. Daarnaast kent de vraagstelling ook een adviserend deel. Met deze insteek sluiten de conclusies van dit onderzoek op een meer directe manier aan bij de maatschappelijke relevantie dan wanneer de vraagstelling enkel beschrijvend van karakter zou zijn. Bestaande thuiszorgorganisaties vinden hierin aanknopingspunten voor de transitie naar een organisatie met meer zelfsturing. De hoofdvraag voor dit verkennend onderzoek luidt als volgt: ‘In welke mate is er sprake van zelfsturing binnen het cluster Verpleging en Verzorging van de organisatie ZorgThuis en op welke wijze kan de mate van zelfsturing vergroot worden, al dan niet middels moderne informatie- en communicatietechnologie?’


33

Deelvragen Gezien het feit dat voor de beantwoording van de hoofdvraag meerdere vragen dienen te worden beantwoord, zijn deze vragen geëxpliciteerd in onderstaande deelvragen. Hierbij is er een onderscheid gemaakt tussen theoretische deelvragen, welke door het bestuderen van de literatuur worden beantwoord, en empirische deelvragen, welke door het houden en analyseren van interviews worden beantwoord. Theoretische deelvragen Wat wordt er verstaan onder zelfsturing en zelfsturende teams? Op welke wijze houdt zelfsturing verband met de moderne sociotechnische ontwerptheorie (MST)? Op welke wijze houdt zelfsturing verband met Lean Thinking (LT)? Waar verschillen LT en MST voor wat betreft zelfsturing en zelfsturende teams? Waar komen LT en MST overeen voor wat betreft zelfsturing en zelfsturende teams? Wat wordt er verstaan onder informatie- en communicatietechnologie? Hoe verhoudt informatie- en communicatietechnologie zich tot MST en LT?

Empirische deelvraag In welke mate is er in het cluster Verpleging en Verzorging van ZorgThuis sprake van zelfsturing? Wat zijn relevante ontwikkelingen bij ZorgThuis ten aanzien van de organisatie?

Adviserende deelvragen Hoe kan de mate van zelfsturing worden vergroot op de afdeling V&V van ZorgThuis middels MST en LT? Op welke wijze kan ICT bijdragen aan het vergroten van de mate van zelfsturing op de afdeling V&V van ZorgThuis?


34

3. Methodologische Verantwoording In dit theoretische kader wordt stil gestaan bij de methoden en technieken die in dit onderzoek gebruikt zijn. Daarbij spelen de selectiecriteria van de casus, de kandidaten voor vraaggesprekken en de gebruikte literatuur een belangrijke rol. Vanzelfsprekend komen ook de kwaliteitscriteria die aan dit onderzoek ten grondslag liggen terug. Het onderstaande onderzoeksmodel is leidend bij de invulling van de volgende paragrafen. Zoals onderstaande vereenvoudigde weergave laat zien is er sprake van een wisselwerking tussen de interviews en de literatuurstudie. Deze wisselwerking is bewust in het model opgenomen en krijgt in de praktijk vorm wanneer suggesties van respondenten aanleiding geven tot het bestuderen van literatuur. Tevens biedt de continue bestudering van literatuur mogelijkerwijs nieuwe input voor de vraaggesprekken. In al haar eenvoud komt het neer op de volgende conceptuele onderzoeksopzet: Probleemstelling Vraagstelling Deelvragen

Literatuurstudie -

-

Analyse

Resultaten

Zelfsturing o LT o MST ICT

Interviews

3.1 Methoden en Technieken Het hier gepresenteerde onderzoek is een kwalitatief onderzoek. Boeije (2005, p. 27) stelt dat kwalitatief onderzoek zich richt op de sociale omgeving en hoe deze omgeving gedragingen beïnvloedt. Dit idee van kwalitatief onderzoek sluit goed aan bij het in de doelstelling geformuleerde streven. De sociale omgeving (in dezen: ZorgThuis) en de wijze waarop deze samenhangt met gedragingen zal worden geanalyseerd middels een literatuurstudie en verscheidene interviews. Deze combinatie van onderzoekstechnieken (ofwel: triangulatie (Boeije, 2005; Swanborn, 2002, p. 88)) dient om de validiteit van de bevindingen te vergroten (Swanborn, 2002, p. 121).


35

Casestudy Dit onderzoek is vormgegeven als een casestudy. Een casestudy gaat de diepte in en resulteert daarmee in een uitgebreide beschrijving van het onderwerp van onderzoek (Van Thiel, 2007). De reden dat dit onderzoek op deze manier is vormgegeven, heeft te maken met het volgende. Ten eerste is het van belang dat het kwaliteitscriterium van de interne validiteit gewaarborgd blijft. Door te kiezen voor één enkele case is de afbakening helder en kunnen er duidelijke conclusies worden getrokken met betrekking tot de case. Ten tweede is ook de volledigheid van dit onderzoek gebaat bij een heldere afbakening. Het doen van een volledig onderzoek wordt middels de toespitsing op één enkele case beter mogelijk gemaakt binnen de beschikbare tijd voor dit onderzoek. Selectie van case Voor de selectie van de case zijn er een aantal criteria van belang. In deze beschrijving van de criteria is er gekeken naar zowel belangrijke punten op het gebied van de organisatie als geheel, als naar punten op het niveau van de professional. Ten eerste dient, met het oog op de externe validiteit van het onderzoek, de case vergelijkbaar te zijn met andere organisaties die thuiszorg leveren. Om te bepalen op basis van welke parameters de case wordt gekozen is het van belang om te weten welke eigenschappen karakteristiek zijn voor dergelijke organisaties. Ipenburg (2011) geeft een aantal van deze kenmerken. Zo beschrijft Ipenburg de organisaties in de thuiszorg als machinebureaucratieën (Mintzberg, 2004) die bestaan uit een vijftal onderdelen: de strategische top, de technostructuur, de ondersteunende diensten, het middenkader en de uitvoerende kern. De machinebureaucratie kenmerkt zich door een hoge mate van standaardisatie en differentiatie die voornamelijk vorm krijgt binnen de technostructuur en de ondersteunende diensten. De technostructuur omvat binnen een dergelijke organisatie in de thuiszorg verschillende afdelingen, Ipenburg geeft voorbeelden die bij vele organisaties terugkeren: beleid, ICT, personeelszaken en financiële zaken. Deze afdelingen zijn binnen de organisatie verantwoordelijk voor de standaardisatie en controle (Ipenburg, 2011). De ondersteunende diensten houden zich verder niet bezig met standaardisatie. De ondersteuning die zij bieden gaat verder dan directe ondersteuning aan het primaire proces. Zo is bijvoorbeeld de afdeling Facilitaire Zaken verantwoordelijk voor het onderhoud en beheer van vastgoed. Daarmee voorzien ze medewerkers over de gehele organisatie van een geschikte werkplek. Op deze wijze


36

oefenen ze geen directe, maar wel indirecte, invloed uit op het functioneren van de uitvoerende kern. Het middenkader is mede onder invloed van de splitsing van huishoudelijke hulp en verzorging en verpleging in de thuiszorg, alsmede door de brede dienstverlening die organisaties in de thuiszorg leveren, een belangrijk en uitgebreid onderdeel van de organisatie (Ipenburg, 2011). Zo zijn er managers voor de verschillende afdelingen uit de technostructuur en ondersteunende diensten in vertegenwoordigd, alsmede managers die verantwoordelijk zijn voor een deel van het brede pakket aan dienstverlening (kraamzorg, huishoudelijke zorg, verpleging en verzorging, voeding en dieet). De verantwoordelijkheden van het middenkader strekken zich van het vertalen van de missie en visie van de organisatie naar het concrete handelen van de uitvoerende medewerkers tot en met het controleren van resultaten. In samenhang met het bestaan van de verschillende onderdelen stelt Ipenburg (2011) binnen deze machinebureaucratie een bepaalde managementstructuur vast die hij als volgt samenvat: Echelon

Functie

Activiteiten

Raad van Toezicht

Toezicht op RvB en

Via gesprekken met de RvB en financiële en

(RvT)

het algeheel

inhoudelijke verslagleggingen het functioneren van

functioneren

de RvB monitoren en hem scherp houden. Ingrijpen bij problemen. Controleren.

Raad van Bestuur

Besturen

(RvB)

Strategisch beleid omzetten c.q. in stand houden en waar nodig wijzigen in een functionerende organisatie. Opdrachten geven aan directie.

Directie

Organiseren

Omzetten van het strategisch beleid in werkeenheden. Aanpassen van de organisatie. Stellen van performancekaders. Aansturen van ondersteunende diensten. Opdrachten geven aan managers.

Management

Uitvoeren

Organiseren, plannen, controleren, bijsturen van de uitvoerende werkeenheid. Opdrachten geven aan leidinggevenden.

Leidinggevenden

Operationeel

Dagelijks aansturen van de uitvoering van het

leidinggeven

primaire proces (teams van uitvoerende medewerkers waaruit de werkeenheid is


37

opgebouwd). Opdrachten geven en binnen de opdracht samenwerken met wijkverpleegkundigen en anderen in het primaire proces. Wijkverpleegkundigen

Functioneel

Vaktechnisch aansturen van de uitvoerende

leidinggeven

medewerkers in het primaire proces.

Bron: Ipenburg, 2011 Bovenstaande managementstructuur is volgens Ipenburg (2011) kenmerkend voor de thuiszorg. Maar los van bovengenoemde eigenschappen van thuiszorgorganisaties is er tevens meer te zeggen over de uitvoerende kern. Iets wat elke thuiszorgorganisatie heeft zijn professionals die het uitvoerende (verpleegkundige en verzorgende) werk verrichten. De uitvoerende kern in thuiszorgorganisaties kenmerkt zich door een aantal zaken. Ten eerste is er sprake van variatie in het niveau van de professionals. Zo is er sprake van de wijkverpleegkundige niveau 5 (hbo), verpleegkundige niveau 4 (mbo), verzorgende (IG) niveau 3 (mbo) en de helpende niveau 2. Over de verschillende niveaus zijn verschillende taken verdeeld. Zo mag een wijkverpleegkundige niveau 5 hoogcomplexe zorg leveren waarbij er sprake kan zijn van risicovolle en voorbehouden handelingen (zoals intracutaan injecteren) terwijl een verzorgende niveau 2 enkel laagcomplexe zorg mag leveren (Ipenburg, 2011). Aanvullend op de verschillen in niveau is het zo dat wanneer een cliënt op basis van zijn of haar indicatie een breed zorgpakket behoeft dit kan betekenen dat de organisatie bepaalde taken laat verrichten door lager opgeleid personeel terwijl meer complexe zorgtaken door hoger gekwalificeerd personeel worden opgepakt. Dit gebeurt hoofdzakelijk uit overwegingen omtrent kostenefficiëntie: de kosten van het personeel hangen vanzelfsprekend onder meer samen met het opleidingsniveau. Tot slot speelt de wijkverpleegkundige een belangrijke rol in het primaire proces. Ipenburg (2011) beschrijft een vijftal rollen: zorgverlener, regisseur en planner, ontwerper, coach en beroepsbeoefenaar. In de rol van regisseur en planner is hij of zij verantwoordelijk voor de “(…) inzet van het juiste functieniveau van collega’s in relatie met de aard van de te leveren zorg”. Daarmee worden haar werkzaamheden reeds boven het verzorgende en verpleegkundige werk getild. In hoeverre er daarmee sprake is van zelfsturing zal later worden besproken. ZorgThuis als geschikte case ZorgThuis kent op een aantal manieren gelijkenissen met andere thuiszorgorganisaties. Allereerst laat ook ZorgThuis zich volgens de uiteenzetting van Ipenburg (2011) kenmerken als een


38

machinebureaucratie. Er is sprake van een strategische top (Raad van Bestuur), het middenkader, de ondersteunende diensten, de technostructuur en de uitvoerende kern. Ook de functies die deze organisatieonderdelen vertonen passen bij de typerende uiteenzetting van Ipenburg (2011). ZorgThuis kent allereerst een aantal afdelingen die toebehoren aan wat Mintzberg (2004) zou omschrijven als de technostructuur. Beleid, ICT, personeelszaken en financiële zaken zijn vormgegeven in aparte afdelingen en delen elk op hun eigen manier mee in de werkzaamheden die raken aan standaardisatie en controle. Zo zijn er binnen ZorgThuis de afdelingen ‘Personeel & Organisatie’, ‘Informatie & Automatisering’ en de ‘Bedrijfseconomische Afdeling’. Ook hebben de hoofden van deze afdelingen een vertegenwoordigende functie in het managementteam (MT), wat toebehoord aan het middenkader van de bureaucratie. Ook kent ZorgThuis een aantal ondersteunende diensten die typerend zijn voor ‘de’ thuiszorgorganisatie zoals gekenschetst door Ipenburg. Deze onderdelen hebben wel degelijk indirecte invloed op de uitvoerende kern. Het reeds aangehaalde voorbeeld van de afdeling ‘Facilitaire Zaken’ is ook op ZorgThuis van toepassing. Ook de hoofden van de ondersteunende diensten zijn binnen ZorgThuis vertegenwoordigd in het managementteam. De uitvoerende kern van ZorgThuis kent meerdere gezichten. Vanwege de brede dienstverlening van de organisatie, zoals kraamzorg, jeugdgezondheidszorg, voeding en dieet en verzorging en verpleging aan huis, kunnen de uitvoerende medewerkers bij verschillende afdelingen worden ingedeeld. Deze medewerkers zijn, op enkele experimenten na, bij ZorgThuis niet ondergebracht in zelfsturende wijkteams. Het takenpakket is in die zin, net als bij de ‘traditionele thuiszorg’ zoals beschreven door Ipenburg (2011), beperkt. Tevens heeft het beperkte takenpakket binnen ZorgThuis (bij in ieder geval een deel van de medewerkers) te maken het feit dat niet elke zorgverlener opgeleid is om complexe zorgtaken te verrichten. ZorgThuis neemt, in tegenstelling tot wat de norm is bij ‘de nieuwe thuiszorg’, ook lager geschoold personeel aan dat enkel laag complexe zorg mag leveren. Zoals het aan- en uittrekken van therapeutische kousen (Ipenburg, 2011). Concluderend deelt ZorgThuis een aantal belangrijke kenmerken met andere organisaties, uitgaande van de typering door Ipenburg van de thuiszorg an sich en Mintzberg voor wat betreft de typering van de machinebureaucratie. Desondanks biedt ZorgThuis een breed scala aan zorgmogelijkheden aan in de thuiszorg, hetgeen niet typerend is voor thuiszorgorganisaties. Met betrekking tot de verpleging en verzorging echter kan gesteld worden dat de overeenkomsten van een dergelijke aard


39

zijn dat bevindingen ten aanzien van dit type zorg en de daarmee gepaard gaande organisatie te extrapoleren zijn naar aanverwante organisaties. Hierop zal in de eindconclusie nog worden gereflecteerd. Literatuurstudie De literatuurstudie vormt een belangrijk onderdeel van dit onderzoek. Om aan de relevante literatuur te komen is er ten eerste gebruik gemaakt van de beschikbare literatuur in de bibliotheek van de Universiteit van Tilburg. Daarnaast is Web of Science, toegankelijk via de website van de Universiteit van Tilburg, gebruikt om wetenschappelijke artikelen te achterhalen. Tot slot is het internet tevens via Google Scholar geraadpleegd tijdens de zoektocht naar relevante literatuur omtrent ondermeer Lean Management en (thuis)zorg. Naast de gerichte zoektocht is een ander belangrijk wapen in de zoektocht naar informatie is de zogeheten sneeuwbalmethode. Bij deze methode wordt er in de verwijzingen van onderzoeken, boeken en artikelen gezocht naar meer toepasselijke literatuur. Deze methode herhaalt zich waardoor er een cumulatie van relevante theorie zal ontstaan. Bij deze methode is het van belang dat altijd de vraagstelling van dit onderzoek in ogenschouw wordt genomen. Selectie van literatuur Hieronder is een indicatie gegeven van de beschikbare literatuur over de centrale concepten van dit onderzoek. Deze selectie is tot stand gekomen op basis van kwaliteitscriteria en praktische overwegingen. De kwaliteit van de literatuur is ten eerste gewaarborgd door te letten op actualiteit. Doordat er binnen de wetenschap continu debat is worden er regelmatig aanpassingen gedaan op bestaande theorie. Zo is in het geval van Lean Thinking te zien dat er veel literatuur is gebruikt die in het laatste decennia is uitgekomen. Een boek als Lean Thinking van Womack en Jones is overigens al eerder gepubliceerd, maar is toonaangevend binnen de literatuur omtrent Lean. Ten tweede is er gelet op de auteur(s) van de betreffende theorie. In Nederland heeft De Sitter veel betekend op het gebied van bedrijfskunde en is hij in het bijzonder bekend geworden als de grondlegger van de moderne sociotechnische ontwerptheorie (MST). Ondanks dat zijn boek over ‘het flexibele bedrijf’ stamt uit 1987 wordt De Sitter nog veel aangehaald in moderne literatuur en is zijn visie over MST in deze lijst opgenomen. Hetzelfde geldt voor de literatuur van Womack en Jones betreffende Lean Thinking. Tot slot hebben praktische overwegingen een rol gespeeld bij de selectie van onderstaande literatuur. Als vanzelfsprekend is het van belang dat de literatuur beschikbaar was.


40

Gezien het verband tussen zelfsturing en de sociotechniek alsmede het verband tussen zelfsturing en Lean Thinking is er in onderstaande lijst een onderscheid in literatuur omtrent Lean Thinking en sociotechniek opgenomen: Lean Thinking Benders, J., Rouppe van der Voort, M., Berden, B. (2010). Lean denken en doen in de zorg. Den Haag: Boom Lemma Liker, J. K., Hoseus, M. (2008). Toyota Culture. New York: McGraw-Hill Lohman, B., Van Os, J. (2009). Praktisch Lean Management. Geldermalsen: Maj Engineering Publishing Mann, D. (2010). Creating a Lean Culture. New York: CRC Press Womack, P. J., Jones, D. T. (2003). Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation. New York: Free Press Jones, D., Mitchell, A. (2006). Lean Thinking for the NHS. London: NHS Confederation

(Moderne) Sociotechniek Cox-Woustra, E. (2000). Sociotechnische besturing systematisch bekeken: sociotechnische verandering en besturing vanuit systeemtheoretisch perspectief. Groningen: RUG Hoogerwerf, E. C. (1998). Opnieuw leren organiseren: sociotechniek in actietheoretisch perspectief. Utrecht: Lemma Kuipers, H., Van Amelsvoort, P. (2010). Slagvaardig Organiseren: een inleiding in de sociotechniek als integrale ontwerpleer. Alphen aan den Rijn: Kluwer Van Eijnatten, F. (1997). Moderne sociotechniek: overpeinzingen op de drempel van de eenentwintigste eeuw. In Van Eijnatten, F. (red.) (1997). Sociotechniek: een zoekconferentie. Utrecht: Lemma, p. 25-33 De Sitter, L.U. (red.) (1987). Het flexibele bedrijf: integrale aanpak van flexibiliteit, beheersbaarheid, kwaliteit van de arbeid en produktieautomatisering. Deventer: Kluwer Bedrijfswetenschappen


41

Zelfsturing Ten Ham, L., Van Nistelrooij, A. (2006). Wie verandert er hier nou eigenlijk? Kiezen tussen sturing en zelfsturing in veranderprocessen. Amsterdam: Mediawerf Uitgevers De Leeuw, G. (1999). Ontwikkeling van zelfsturing in organisaties. Baarn: H. Nelissen Benders, J., Huys, R., Nijholt, J., Van Hootegem, G. (2010). Trends in de prevalentie van zelfsturende teams in Nederland en Vlaanderen. In Tijdschrift voor Arbeidsvraagstukken, 26, p. 454 – 463 Van Amelsvoort, P., Seinen, B., Kommers, H., Scholtes, G. (2003). Zelfsturende teams; ontwerpen, invoeren en begeleiden. Vlijmen: ST-Groep Van Amelsvoort, P., Kuipers, H. (2010). Het nieuwe organiseren. Leuven: Acco Van Amelsvoort, P., Van Hootegem, G. (2008). Anders organiseren & beter werken. Leuven: Acco

ICT Boonstra, A. (2010). ICT, mensen en organisaties. Amsterdam: Pearson Education Van Lieshout, H., Hesemans, L., Van de Maarel, J. (2002). ICT in de sociale sector: een agenda voor de toekomst. Ongepubliceerd. Brouns, M., Oost, E., Oudshoorn, N. (2000). Ver weg én dichtbij. Den Haag: RMO De Graaf, T. (2011). Sturing en organisatie van de ICT bij een servicegerichte architectuur. Afstudeerscriptie Business Proces Management and IT, Heerlen: Open Universiteit

Bovenstaande lijst is gebruikt als startpunt voor dit onderzoek. Met behulp van de eerder besproken ‘sneeuwbalmethode’ is er aan de hand van deze literatuur voldoende aanvullend materiaal gevonden voor de beantwoording van de in dit onderzoek gestelde vragen. Voor dit onderzoek is het belangrijk om te vermelden dat er weinig gebruik is gemaakt van beleidsstukken van de organisatie ZorgThuis. Dit is gedaan om de volgende reden. Allereerst is het niet mogelijk om te verwijzen naar de beleidsstukken zonder aan te geven welke organisatie het betreft. Wetenschappelijk gezien zou de onderzoeker uitspraken, ontleend aan beleidsstukken van de organisatie, niet kunnen verantwoorden door naar de bijbehorende stukken te verwijzen. Het waarborgen van de privacy van de organisatie was een voorwaarde voor het uitvoeren van dit onderzoek. Wel is er eenmalig gebruik gemaakt van een afbeelding uit een jaarverslag om de structuur van de organisatie aan te geven. De oorspronkelijke bron is niet in de bibliografie opgenomen.


42

Interview Een belangrijke onderzoekstechniek waar in dit verkennend onderzoek gebruik van gemaakt wordt is het interview. Hierbij spelen twee redenen een voorname rol. Ten eerste geven de resultaten uit de vraaggesprekken vaak nieuwe aanknopingspunten voor verder (literatuur)onderzoek of leiden zij naar nieuwe ‘ingangen’ voor een volgend interview. Naast deze praktische reden voor het houden van interviews is er een tweede, meer inhoudelijke reden. Gezien het gebrek aan kennis omtrent de centrale casus van dit onderzoek is het nodig om middels gesprekken met één of meerdere deskundigen tot bevindingen te komen om daar vervolgens vanuit de literatuur op te reflecteren. Deze gesprekken zijn gehouden met de medewerkers van ZorgThuis. Medewerkers op verschillende plaatsen in de organisatie zijn tijdens het vraaggesprek bevraagd over de organisatie, werkwijzen en processen. De mogelijkheden tot implementatie van LT of MST zijn hier vervolgens op gebaseerd. Voor de definitie van een (kwalitatief) interview verwijs ik naar Boeije: “(…) een gespreksvorm waarin een persoon – de interviewer – zich beperkt tot het stellen van vragen over gedragingen, opvattingen, houdingen en ervaringen ten aanzien van bepaalde sociale verschijnselen, aan één of meer anderen – de participanten of geïnterviewden – die zich voornamelijk beperken tot het geven van antwoorden op die vragen.” (Boeije, 2005, p. 57). De methode die hier gehanteerd is betreft die van een semigestructureerde interview. De structuur in dezen is ontleend aan een lijst met onderwerpen en vragen die zich daarop richten (Van Thiel, 2007). De geïnterviewde krijgt de vraaggesprekken de ruimte om over een onderwerp uit te weiden wanneer hij of zij dat relevant acht. Als vanzelfsprekend dient daarbij de lijst met onderwerpen als de rode draad door het interview. Een belangrijk aspect van deze kwalitatieve onderzoeksmethode is het uitwerken en analyseren van de data. In dit onderzoek worden daarin kortweg twee stappen onderscheiden: het transcriberen en het coderen. Ieder interview wordt uitgewerkt met als resultaat een digitale representatie. Deze transcriptie wordt vervolgens gecodeerd, dit gebeurt op een drietal manieren. Ten eerste is er sprake van open codering. Bij het open coderen zijn aan relevante uitingen in de transcriptie codes verbonden, Boeije (2005) onderscheidt daarin een aantal stappen. Centraal daarbij staat het toekennen van codes aan alle relevante stukjes tekst. Na vergelijk is het mogelijk dat binnen een enkel interview het een aantal keren gaat over hetzelfde aspect, deze aspecten worden dan een overeenkomstige code toegekend. Ditzelfde principe geldt wanneer dezelfde aspecten terugkomen


43

in meerdere transcripties. Zodoende ontstaat er een lijst met codes, gekoppeld aan fragmenten uit de verschillende vraaggesprekken. Ten tweede wordt er axiaal gecodeerd. Axiale codering houdt in dat er wordt gezocht naar een relatie tussen verschillende codes die zijn voortgekomen uit de open codering. Op basis van de resultaten wordt er gezocht naar ‘hoofdcategorieën’ waar andere categorieën “(…) omheen worden geclusterd.” (Boeije, 2005, p. 98). Zo ontstaat er een samenhang tussen de relevante fragmenten en gekoppelde codes wat bijdraagt aan de kwaliteit van de analyse. Tot slot wordt er selectief gecodeerd. Bij deze fase is het van belang dat de probleemstelling in ogenschouw wordt genomen. Door selectief coderen brengt de onderzoeker in een nog grotere mate dan reeds gedaan is structuur aan in de gecodeerde data. Aan de hand van deze gestructureerde data dient de onderzoeker de gegevens te vertalen naar een coherent ‘verhaal’ “(…) in het licht van de probleemstelling.” (Boeije, 2005, p. 105). Selectie van respondenten Voor wat betreft de selectie van respondenten is er gestreefd naar een zo volledig mogelijk beeld van de huidige mate van zelfsturing en de mogelijkheden tot het vergroten van de mate van zelfsturing. Dit is gedaan door binnen elk van de vijf organisatieonderdelen (Mintzberg, 2004) mensen te ondervragen die inzicht kunnen geven in de huidige mate van zelfsturing en de mogelijkheden tot het vergroten daarvan. Deze onderverdeling naar vijf onderdelen is aangehouden vanwege het feit dat, wanneer er gestreefd wordt naar een organisatie waarbinnen meer sprake is van zelfsturing, alle vijf de onderdelen daar op hun eigen manier bij betrokken zijn. Vanzelfsprekend is het dagelijks bestuur verantwoordelijk voor het maken van de besluiten die van groot belang kunnen zijn voor de wijze waarop zelfsturing kan worden ingericht. Een voorbeeld is of de leden van de ‘strategische top’ al dan niet besluiten bepaalde zorg uit handen te geven. Zo heeft ZorgAccent & TNWT de Jeugd Gezondheidszorg (JGZ) uiteindelijk, mede vanwege de transitie naar een ‘nieuwe thuiszorg’ organisatie, in samenspraak met de betrokken instanties door de GGD laten oppakken. Daarnaast heeft Buurtzorg laten zien dat veel taken die momenteel door de ondersteunende diensten worden uitgevoerd mogelijkerwijs door de professionals in de uitvoerende kern kunnen worden opgepakt. Om een beeld te krijgen van welke taken daarvoor bij ZorgThuis in aanmerking komen zijn medewerkers ondervraagd over hun takenpakket en, wanneer mogelijk, de kansen voor het neerleggen van taken bij de uitvoerende kern.


44

Vervolgens is de technostructuur nauw betrokken bij de totstandbrenging van het beleid dat uiteindelijk kan leiden tot meer zelfsturing bij de professionals. Ten tijde van dit schrijven speelt dit ook een rol, hetgeen heeft geleid tot het opzetten van experimenten waarmee binnen ZorgThuis de mogelijkheden worden verkend. Gesprekken met de afdelingen die nauw betrokken zijn bij deze experimenten zullen inzicht geven in de vorderingen en mogelijke problemen. Het middenkader betreft in casu de managers van de verschillende afdelingen. Zij hebben niet alleen zicht op de werkzaamheden binnen hun eigen afdeling, maar krijgen door middel van overleg in het Management Team (MT) ook inzicht in het functioneren van andere afdelingen. Tijdens de vraaggesprekken zal er ruimte worden gemaakt om uit te weiden over niet alleen het eigen takenpakket, maar ook de taken van andere afdelingen en de relatie van deze taken met zelfsturing. Deze onderverdeling naar vijf onderdelen wordt aangehouden vanwege de analyse van Mintzberg over de interdependentie tussen de uitvoerende kern en de ondersteunende diensten, de technostructuur, het middenkader en de strategische top. Mintzberg stelt dat, hoewel het organogram de formele macht weergeeft, veel organisatiedeskundigen het erover eens zijn dat in elke organisatie “belangrijke machts- en communicatierelaties bestaan” die niet op papier gezet worden (Mintzberg, 2004). Omwille het verkrijgen van een zo volledig mogelijk beeld over de huidige situatie alsmede de mogelijkheden tot meer zelfsturing wordt binnen elk van de vijf organisatiedelen een interview gehouden. Ook de analyse van Ipenburg (2011) over de situatie in de thuiszorg in zijn algemeenheid geeft aan dat de medewerkers van de uitvoerende kern voor wat betreft een aanzienlijk aantal van de werkzaamheden een wisselwerking kennen met de overige organisatieonderdelen. Een voorbeeld is de wijkverpleegkundige die vijf rollen kent, waarbij de rol ‘ontwerper/planner’ van “nieuwe zorgprogramma’s en bijbehorende nieuwe voorschriften, protocollen, kwaliteitsrichtlijnen en materialen” (Ipenburg, 2011, p. 73) ook aan de verpleegkundige in de thuiszorg is toebedeeld. De indeling ziet er als volgt uit: ZorgThuis Organisatieonderdeel

Afdeling

Strategische Top

Raad van Bestuur

Middenkader

Manager Locatie

Technostructuur

Informatie en Automatisering


45

Ondersteunende Diensten

Personeel en Organisatie Facilitaire Zaken Financiën en Salarisadministratie Marketing en Communicatie

Uitvoerende Kern

Verpleging en Verzorging

3.2 Kwaliteitscriteria van dit onderzoek Gedurende het gehele onderzoekstraject zijn er een tweetal belangrijke kwaliteitscriteria. Te weten: validiteit en betrouwbaarheid. Hieronder zijn beide uitgelegd en is aangegeven hoe dit is vertaald naar dit onderzoek. Validiteit Er wordt een onderscheid gemaakt tussen interne en externe validiteit van een onderzoek. Boeije (2005) stelt dat de interne validiteit of geldigheid van een onderzoek kan worden opgevat als datgene wat resulteert wanneer “(…) de onderzoeker meet of verklaart wat hij daadwerkelijk wil meten of verklaren (…)” (Boeije, 2005, p. 145). De externe validiteit is: “De mate waarin onderzoeksconclusies ook gelden voor andere, niet onderzochte situaties (ook: generalisatie).”. De interne validiteit wordt in dit onderzoek op een tweetal manieren gewaarborgd. Ten eerste is er binnen de dataverzameling een bepaalde mate van flexibiliteit gehandhaafd. Dat betekent dat er bij de vraaggesprekken is voortgeborduurd op informatie die in eerdere vraaggesprekken naar voren is gekomen. Dit kan bijdragen aan de validiteit van de verzamelde gegevens (Boeije, 2005). Dit betekent echter niet dat er geen standaardisatie plaatsvindt voor wat betreft de analyse van de verzamelde gegevens. Deze zijn gecodeerd en systematisch geanalyseerd zoals beschreven bij de paragraaf over de interviews. Ten tweede heeft er een heldere en volledige methodische verantwoording plaatsgevonden. Er is structureel bijgehouden wat er is gedaan zodat het onderzoek, wanneer gewenst, op de correcte wijze kan worden overgedaan. Gezien de omvang van de bijlagen (zoals de uitwerking van alle interviews alsmede het resultaat van de codificatie) zijn de bijlagen niet aan dit onderzoek toegevoegd. Deze zijn ingeleverd bij de begeleider van dit onderzoek op de Universiteit van Tilburg. De externe validiteit van het onderzoek wordt op meerdere manieren ondersteund. Externe validiteit is vaker een uitdaging wanneer de onderzoeker kiest voor een casestudy gezien het feit dat er sprake


46

is van een, weliswaar helder afgebakende, beperkte onderzoekscontext. Deze beperking komt ook aan bod in de reflectie aan het einde van dit verkennend onderzoek. Daarnaast speelde de externe validiteit reeds een rol bij de selectie van de casus. Zo vond de onderzoeker het van belang dat de organisatie (op meerdere aspecten) overeenkomsten vertoonde met andere organisaties die thuiszorg leveren. Aan de hand van de uitgebreide analyse van de hedendaagse thuiszorg door Ipenburg (2011) heeft dit criterium vorm gekregen. Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid wordt door Boeije omschreven als “De mate waarin de in een onderzoek gebruikte waarnemingsmethoden leiden tot gelijke uitkomsten wanneer het onderzoek opnieuw wordt uitgevoerd. Ofwel de afwezigheid van onsystematische of toevallige fouten.” (2005, p. 144). Om het onderzoek zo betrouwbaar mogelijk te houden worden de volgende stappen ondernomen. Er wordt nauwkeurig bijgehouden waar de aangehaalde informatie vandaan komt en wanneer dit informatie betreft die afkomstig is van een auteur dan wel de onderzoeker. Als vanzelfsprekend is dat met betrekking tot de literatuurstudie te achterhalen aan de hand van de verwijzingen en de bibliografie. De interviews zijn globaal getranscribeerd en toegevoegd als bijlage aan dit onderzoek. De relevante passages uit de interviews zijn voorzien van een label en zijn gestructureerd bijgehouden zoals beschreven bij de uiteenzetting van de interviews.


47

4. Zelfsturende teams Dit hoofdstuk gaat in op het begrip zelfsturende teams; het centrale begrip van de eerste deelvraag. In dit hoofdstuk zijn enkele definities uitgewerkt om zodoende tot een, voor dit onderzoek gehandhaafde, definitie te komen. Ondanks dat de eerste deelvraag in dit hoofdstuk voor een deel beantwoord wordt is er veel aanvullende informatie te vinden in de volgende hoofdstukken. Een volledig antwoord op de eerste deelvraag vindt men dan ook in de conclusie. Zelfsturing is met betrekking tot de thuiszorg geen nieuw begrip. Zoals bij zoveel beroepen was ook de wijkverpleegkundige (zie de inleiding voor meer informatie over de ontwikkeling van de thuiszorg) in grote mate zelfsturend. Zij was verantwoordelijk voor wat betreft de planning, het bepalen en leveren van kwaliteit en het contact met de omgeving. Omdat veel organisaties in de thuiszorg de afgelopen decennia echter zijn veranderd in machinebureaucratieën (Ipenburg, 2011) is de ruimte voor zelfsturing veelal beperkt. Inmiddels is er door ‘de nieuwe thuiszorg’ een trendbreuk ingezet ten aanzien van deze zelfsturing.

4.1 Begripsdefinitie Het is ten eerste van belang om vast te stellen wat er onder een zelfsturend team verstaan wordt. Zoals zal blijken zijn er verschillende definities te ontdekken in de literatuur. Benders, Batenburg & Van der Blonk omschrijven een zelfsturend team als “een vaste groep medewerkers die bevoegd en capabel is om een bepaald productieproces met een bepaalde mate van autonomie uit te voeren.” (Benders, Huys, Nijholt & Van Hootegem, 2010, p. 454). Visser en Bunjes (1995) hanteerden een meer uitgebreide beschrijving: “Een ZST (zelfsturend team – red.) is een groep mensen met een duidelijk afgeronde integrale teamtaak (het voortbrengen van bepaalde produkten of diensten). De teamleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor zowel het uitvoeren van het proces als voor het bewaken en verbeteren van de procesvoortgang, waarbij een minimale hoeveelheid supervisie noodzakelijk is door management of stafafdelingen.” Leliveld en Vink (2000) schrijven in het boek ‘Succesvol invoeren van zelfsturende teams’ dat zij onder een zelfsturend team het volgende verstaan: “Een groep mensen die onder leiding van een teammanager gezamenlijk werkt aan een afgeronde taak en zelf het werk coördineert om te komen tot een meetbaar resultaat en zelfstandig beslist over het intern functioneren.” (p. 22). Ook Van Amelsvoort en Scholtes hebben een eigen definiëring van het zelfsturende teams:


48

“Een vaste groep medewerkers die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het totale proces waarin producten of diensten tot stand komen, die aan een interne of externe klant geleverd worden. Het team plant en bewaakt de procesvoortgang, lost dagelijkse problemen op en verbetert processen en werkmethoden, zonder daarbij voortdurend een beroep te doen op de leiding of de ondersteunende diensten.” (Van Amelsvoort & Scholtes, 1993, p. 11). Aan de hand van de definities hierboven wordt duidelijk dat er een aantal parameters zijn die helpen bij het bepalen van de mate waarin er sprake is van een zelfsturend team. Zo kan er uit worden opgemaakt dat er dissensus bestaat ten aanzien van autonomie en het takenpakket. Zo kan er al dan niet sprake zijn van een teamleider en hoort het bewaken en verbeteren van het productieproces al dan niet expliciet tot het takenpakket. Van Amelsvoort en Scholtes (1993) geven naast hun definitie verschillende niveaus die relevant zijn voor (de mate van) zelfsturing: Het team beslist zelfstandig Het team beslist in overleg met het management Het team adviseert het management over de beslissing Het team heeft geen invloed op de beslissing

Voor wat betreft de definitie die binnen dit onderzoek gehanteerd wordt zal dit in lijn zijn met wat ‘de nieuwe thuiszorg’ heeft laten zien. Hierbij is er in een grote mate sprake van dat het team zelfstandig beslist, bijvoorbeeld wanneer het gaat om de werving van cliënten, het regelen van faciliteiten en het voeren van de planning. De definitie van Van Amelsvoort en Scholtes (1993) lijkt in deze voldoende volledig. Hieronder is zij aangepast voor de situatie van de thuiszorg: ‘Een vaste groep medewerkers die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het totale proces waarin de thuiszorg tot stand komt en aan de cliënt wordt geleverd. Het team plant en bewaakt de procesvoortgang, lost dagelijkse problemen op en verbetert processen en werkmethoden, zonder daarbij voortdurend een beroep te doen op de leiding of de ondersteunende diensten.’ Een opvallend verschil tussen deze definitie en de praktijk van ‘de nieuwe thuiszorg’, zoals Buurtzorg Nederland en ZorgAccent & TNWT, is dat de ‘vaste groep medewerkers’ niet verfijnd is tot een groep van 8 tot 12 medewerkers. Ook is ‘de thuiszorg’ niet verder gespecificeerd tot bijvoorbeeld


49

verzorging en verpleging. Tot slot is het al dan niet aanwezig zijn van een ‘teamleider’ in deze achterwege gelaten. Dit heeft te maken met de volgende overwegingen. Ten eerste is het mogelijkerwijs zo dat het voor een thuiszorgorganisatie een overweging kan zijn om meer of minder dan 8 tot 12 medewerkers per team te hebben. Dit heeft onder meer te maken met de verhouding tussen part- en fulltime medewerkers. Wanneer er naar verhouding meer parttime medewerkers beschikbaar zijn, kan het noodzakelijk zijn om meer medewerkers per team te hebben. Ten tweede heeft Buurtzorg Nederland haar dienstverlening beperkt tot ‘Verpleging en Verzorging’. Het kan een onderdeel zijn van de missie van een thuiszorgorganisatie om een zo breed mogelijk pakket aan dienstverlening aan te bieden. Wanneer dat het geval is kan ook huishoudelijke verzorging behoren tot de dienstverlening van de zelfsturende teams (hetzij in een apart team) en heeft de beperking naar verpleging en verzorging geen relevantie. Tot slot is het een overweging om binnen een team een teamleider aan te wijzen die met betrekking tot bepaalde zaken ‘de knoop kan doorhakken’. Wanneer bovenstaande zaken wel zouden zijn opgenomen in de bij dit onderzoek gehandhaafde definitie zou dat mogelijkerwijs te vernauwend werken. De relevantie van het opnemen van dergelijke inperkingen is daarmee te betwisten. Ten aanzien van het begrip ‘zelfsturende teams’ in zijn geheel is er ook kritiek. Zo stelt De Leede (1997) in zijn proefschrift dat de term ‘zelfsturend’ misleidend is “(…) aangezien de groepen altijd in een omgeving functioneren die hen – hoe dan ook – beïnvloedt. De Leede stelt daarom voor om te spreken van ‘taakgroepen’. Met de notie van De Leede in gedachte zijn taakgroepen, zelfsturende of zelfstandige teams en autonome groepen in dit onderzoek uitwisselbare termen.

4.2 Zelfsturing in de praktijk Zelfsturing is in de praktijk van de thuiszorg inmiddels bij enkele organisaties een gegeven. Daarnaast zijn er vele organisaties die zich hebben laten inspireren door de resultaten die de ‘pioniers’ laten zien. De toegenomen medewerkers- en cliënttevredenheid is al eerder besproken, maar ook de economische resultaten zijn (in deze tijden) voor grote thuiszorgorganisaties zeker zo relevant. In deze paragraaf zal kort worden ingegaan op de wijze waarop zelfsturing in de praktijk van Buurtzorg Nederland, ZorgAccent & TNWT en aanverwante organisaties (‘de nieuwe thuiszorg’) is vormgegeven. Het wijkteam Buurtzorg Nederland kent inmiddels meer dan 420 zelfsturende wijkteams. Binnen elk team is ongeveer 8 tot 12 medewerkers actief die zorg dragen voor een gevarieerd takenpakket. Zij voorzien


50

in deze taken middels een interne rolverdeling, waarbij er sprake is van onderlinge afhankelijkheid. Dit zorgt voor een grote interne betrokkenheid binnen de teams (Ten Have, 2011). Bovendien maakt de toepassing van eenvoudig te begrijpen ICT het mogelijk dat de medewerkers periodiek van taken kunnen wisselen. Het concept waarbij een enkele medewerker multi-inzetbaar is staat ook bekend als ‘redundancy of functions’ (Emery, 1976). Emery schrijft hierover het volgende: “(…) as many skills and functions are built into each person as possible and responsibility for coordination and control is located where learning, work and planning is being done.” Binnen ‘de nieuwe thuiszorg’ komt dit concept ook zeker terug in de manier waarop regelende en uitvoerende functies laag in de organisatie worden neergelegd. Een eerste voorbeeld van een taak welke door het team van Buurtzorg zelf wordt opgepakt is de planning en roostering (‘de planner’ (Lammers, 2011)). Vanwege het feit dat er met een kleinschalig team gewerkt wordt, is eventuele variëteit uit de omgeving eenvoudig middels wederzijdse afstemming te verhelpen. Het belang van deze taak binnen het kleinschalige team wordt duidelijk wanneer het wordt bekeken in het licht van de ‘requisite variety’ welke in het volgende hoofdstuk zal worden besproken. Een tweede voorbeeld is de taak van het rapporteren (‘de rapporteur’ (Lammers, 2011)). De rapporteur onttrekt belangrijke informatie uit het ICT-systeem. Hierbij valt te denken aan productie, verzuim, aantal gewerkte uren en de ontwikkeling van een cliënt (Ten Have, 2011). Op deze wijze krijgt het team niet alleen goed zicht op haar eigen prestaties, maar kan ze toekomstig handelen daarop afstemmen. De wijkteams hebben met het opstellen van het jaarplan een instrument waarbinnen voornemens kunnen worden opgesteld ten aanzien van het verbeteren van de prestaties. Beide zaken vervangen daarmee de sturing en controle welke normaliter ‘van bovenaf’ werd uitgevoerd. Daarbij is de rol van rapporteur tevens opgenomen om binnen het wijkteam het ‘leren’ stimuleren en te ondersteunen. Het leren geschiedt op een tweetal dimensies. Ten eerste op de dimensie van de eigen routines die binnen de bestaande normen zijn uitgevoerd: ‘single loop learning’. Ten tweede op de dimensie waarbij de normen zelf worden her- en gevormd om nieuwe routines mogelijk te maken: ‘double loop learning’ (Ipenburg, 2011; Kuipers, Van Amelsvoort, Kramer, 2010). Dit leren staat centraal binnen Buurtzorg Nederland, maar is niet iets dat door voorgeschreven methoden wordt gestimuleerd. Het wordt gezien als een ontwikkeling die inherent is aan de wijze


51

van organiseren. Emery (1999) beaamt dat de wijze van organiseren van Buurtzorg, met inbegrip van het principe van ‘redundancy of functions’, de basis heeft voor een ‘learning organization’: “Many years of sociotechnical research has established that democratic group structures (zoals Buurtzorg – red.) are the most appropriate form of organization for learning and development.” (p. 108).

4.3 Conclusie zelfsturende teams Dit hoofdstuk biedt een aanzet tot de beantwoording van de eerste deelvraag. Zoals aangegeven aan het begin van het hoofdstuk zal het begrip zelfsturende teams (en zelfsturing) meer invulling krijgen in de volgende hoofdstukken. Desondanks heeft dit hoofdstuk al een aantal bevindingen opgeleverd ten aanzien van zelfsturende teams. Zo kan gesteld worden dat zelfsturende teams in de thuiszorg kleine, lerende groepen van 8 tot 12 medewerkers zijn waarbinnen een grote hoeveelheid regelende functies wordt gecombineerd met de uitvoerende functies. De rolverdeling is dynamisch en gericht op interne afhankelijkheid en betrokkenheid. Het uitgebreide ICT-systeem stelt deze groepen goed in staat om ‘lerend’ te zijn en stimuleert de groepen het beste uit zichzelf te halen. Ook is er voor dit onderzoek een definitie gegeven van zelfsturende teams, toegespitst op de situatie van de thuiszorg. Deze definitie ontleend zijn invulling aan verschillende definities die in verschillende wetenschappelijke onderzoeken naar voren zijn gekomen. Voor dit onderzoek luidt de definitie als volgt: ‘Een vaste groep medewerkers die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het totale proces waarin de thuiszorg tot stand komt en aan de cliënt wordt geleverd. Het team plant en bewaakt de procesvoortgang, lost dagelijkse problemen op en verbetert processen en werkmethoden, zonder daarbij voortdurend een beroep te doen op de leiding of de ondersteunende diensten.’


52

5. Moderne Sociotechnische Ontwerptheorie In dit hoofdstuk staat de beantwoording van de tweede deelvraag centraal: ‘Op welke wijze houdt zelfsturing verband met de moderne sociotechnische ontwerptheorie (MST)?’. Ook de verhouding van de MST ten opzichte van informatie- en communicatietechnologie (deelvraag 7) komt aan bod. Bovendien leveren de bevindingen in dit hoofdstuk input voor de beantwoording van deelvragen waarin de MST wordt vergeleken (verschillen en overeenkomsten) met Lean thinking. Op de vergelijking tussen de MST en LT zal in de algemene conclusie dieper worden ingegaan.

5.1 Historie en ontwikkeling De sociotechniek vindt haar oorsprong in de studies van het Tavistock Institute of Human Relations naar de Durham-mijnen. In deze kolenmijnen was de ambachtelijke kolenwinning middels de ‘handgot’-methode vervangen door de zogenaamde ‘Longwall-method of coalgetting’, een methode waarbij de lopende band haar intrede deed. Deze nieuwe methode, mogelijk gemaakt door technologische vooruitgang, bracht verschillende effecten met zich mee die een negatieve invloed hadden op de medewerkers alsmede op de economische resultaten (Kuipers, Amelsvoort & Kramer, 2010). Triste en Bamforth (1951) beschreven dat de Longwall-methode psychologische en sociale consequenties had voor de medewerkers. Hieraan lag de verregaande mate van arbeidsverdeling die ontstaan was als gevolg van de productiemechanisatie ten grondslag. Er was sprake van een drietal ploegen die elk verantwoordelijk waren voor een andere taak: de ‘shot firers’ die de kolen los werkten middels explosieven, de ‘fillers’ die de kolen naar de lopende band brachten en de ‘conveyor movers’ die zorgden voor de juiste plaatsing van de lopende band. Deze arbeidsverdeling leidde tot demotivatie bij de mijnwerkers, hetgeen zich uitte in “ziekteverzuim, onderlinge conflicten, meer ongevallen, symptomen van stress en vervreemding” (Kuipers, Amelsvoort & Kramer, 2010). Ook het productieproces raakte verstoord. Het kon voor komen dat de ene groep nog niet klaar was met zijn werk waardoor de andere groep moest wachten. Heel duidelijk kwam er in de Tavistock-studie een verband tussen het technische en het sociale aspect van de organisatie, wat de basis vormde voor de term ‘sociotechniek’. Het vervolg op de casus van de Durham-mijn was al even interessant als de eerdere bevindingen. De mijnwerkers namen zelf het initiatief om de arbeidsverdeling op te heffen en wederom te gaan werken volgens een aantal uitgangspunten die bij de ambachtelijke invulling centraal stonden. Overigens zonder daarbij de technologische vooruitgang teniet te doen. Het principe van het team


53

dat alle werkzaamheden zelfstandig uit kan voeren bleek een succes op zowel het sociale als het economische vlak. De hierboven beschreven casus vormde het fundament voor wat men de klassieke sociotechniek noemt. Deze methode is in de tweede helft van de twintigste eeuw verder uitgewerkt door onder andere de Nederlandse bedrijfskundige Ulbo de Sitter. De MST beschrijft en verklaart op welke wijze “(…)in bedrijven de arbeidsdeling en technische instrumentatie, in onderlinge samenhang én in relatie tot gegeven omgevingscondities, de mogelijkheden voor de productie van interne en externe functies bepalen, en geeft aanwijzingen voor de toepassing van deze kennis bij het (her-)ontwerpen van productiesystemen.” (De Sitter, 1989, p. 232) Wat dit concreet betekent voor de wijze waarop een organisatie ingericht dient te worden volgens de MST zal later uitvoerig worden besproken. Kuipers, Amelsvoort en Kramer (2010) zien de ontwikkeling van de sociotechniek en de invulling die onder andere De Sitter daaraan heeft gegeven als een ontwikkeling richting een meer integrale bedrijfskundige aanpak. Deze integrale aanpak staat ook wel bekend als de Integrale Organisatie Vernieuwing (IOV), welke zich laat karakteriseren door een tiental uitgangspunten: -

Systeem in relatie tot de omgeving

-

Betrokkenheid

-

‘Organizational Choice’

-

Structuurdenken

-

Integraal

-

Subsystemen en aspectsystemen

-

Hoofd in de wolken, benen op de grond

-

Combineren van eisen

-

Complexiteitsreductie en ‘requisite variety’

-

Proces van veranderen

Bron: Kuipers, Amelsvoort & Kramer, 2010 Binnen deze IOV-benadering komen de uitgangspunten van de moderne sociotechnische ontwerptheorie terug welke in de volgende paragrafen verder zullen worden besproken. IOV en MST worden in dit onderzoek gebruikt als onderling uitwisselbare termen.

5.2 Kernbegrippen In deze paragraaf worden de belangrijkste begrippen van de moderne sociotechnische ontwerptheorie en de IOV-benadering besproken. Kwaliteit Kwaliteit speelt voor vrijwel iedere organisatie een belangrijke rol. Binnen de MST wordt kwaliteit bekeken vanuit een drietal invalshoeken.


54

Ten eerste speelt de kwaliteit van de organisatie zelf een belangrijke rol. Ipenburg (2011) beschouwt de kwaliteit van de organisatie in het licht van de thuiszorg. Kwaliteit van de organisatie komt daarbij neer op het volgende: “productiviteit, procesbeheersing, kostenbeheersing, klanttevredenheid, medewerkertevredenheid, efficiency, flexibiliteit en innovatie” (Ipenburg, 2011, p. 240). Kuipers, Amelsvoort en Kramer (2010) stellen dat kwaliteit ten aanzien van de organisatie zich daarnaast richt op de beheersing van wachttijden en doorlooptijden, alsmede het vermogen tot (sociale) procesinnovatie en (strategische) productinnovatie. Ten tweede gaat kwaliteit over de arbeid. Binnen de thuiszorg kijkt Ipenburg daarbij naar de betrokkenheid van de medewerkers, hetgeen ook door Kuipers et al. (2010) als belangrijk wordt geacht. Zij stellen ook direct dat, in navolging van De Sitter (1994), dat er nadrukkelijk niet wordt gekeken naar arbeidstevredenheid als indicator voor de kwaliteit van de arbeid. Want, zo stelt De Sitter, tevredenheid kan ook voortkomen uit een zekere gelatenheid met een onveranderlijke organisatie. Betrokkenheid is daarmee een betere indicator van de kwaliteit van arbeid. Terugkerend naar de invulling van Ipenburg (2011) wordt de kwaliteit van arbeid in de thuiszorg bepaald door onder meer het al dan niet zinvol zijn van het werk, vrijheid om zelf te mogen bepalen, de aanwezigheid van leermogelijkheden, een aanvaardbare werkdruk en het idee dat men ondersteund wordt in het werk. Hierbij wordt ook langzaam maar zeker duidelijk dat bepaalde indicatoren voor de kwaliteit van arbeid samenhangen met de structuur van de organisatie. Op deze notie wordt later teruggekomen. Tot slot speelt de kwaliteit van de arbeidsrelaties een belangrijke rol. De invulling van Ipenburg (2011) richt zich in deze op “(…) de manier waarop verschillende categorieën medewerkers met elkaar samenwerken.” (Ipenburg, 2011, p. 240). Hier gaat het over bijvoorbeeld verpleegkundigen die onderling productief met elkaar samenwerken alsmede over de samenwerking tussen de medewerkers in de uitvoerende kern en de overige organisatieonderdelen. De focus ligt hierbij op vertrouwen en wederzijdse belangen. Capaciteit en storing De drie relevante resultaatgebieden die hierboven zijn besproken hangen binnen de MST met elkaar samen vanuit het idee van de ‘regelcapaciteit’ (of: ‘regelmogelijkheden’ (Ipenburg, 2011)). Vooraleer de regelcapaciteit, en de wijze waarop de regelcapaciteit samenhangt met de kwaliteitseisen, kan worden uitgelegd dient er echter te worden gekeken naar de ‘verwerkingscapaciteit’ (of: ‘regelvermogen’ (Ipenburg, 2011)). Hieronder wordt verstaan: “(…) de hoeveelheid en het soort werk (afhankelijk van het handelingsrepertoire) die binnen een knooppunt verwerkt kunnen worden.”


55

(Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 84). Een knooppunt kan bijvoorbeeld een verpleegkundige zijn. Regelcapaciteit betekent vervolgens: “(…) de mogelijkheid om op een knooppunt binnen bepaalde normen zelfstandig in te spelen op de veranderlijkheid in de omgeving.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 85). Bovenstaande samenhang tussen verwerkingscapaciteit en regelcapaciteit kan worden toegelicht aan de hand van een voorbeeld. De partijen waarmee Verpleegkundige A interactie kent heten ‘interfaces’.

Cliënt

Verpleegkundige A

Mantelzorger

Verpleegkundige B

Verpleegkundige A is binnen dit (vereenvoudigde) schema het knooppunt van interacties. Wanneer de situatie zich voordoet dat de mantelzorger, die op een bepaald moment voor de cliënt zorg zou dragen, niet in staat blijkt dat te doen, kan de Verpleegkundige A daarin een vervangende rol spelen. Zij moet dan echter de mogelijkheid hebben om met de ‘veranderlijkheid in de omgeving’ om te gaan. Wanneer de verwerkingscapaciteit het toestaat moet zij de regelcapaciteit hebben om de planning zelfstandig aan te passen om zo op het gewenste moment bij de cliënt te zijn. In bovenstaand voorbeeld is er sprake van ‘interne regelcapaciteit’. Stel dat in casu Verpleegkundig A niet over de verwerkingscapaciteit zou beschikken om met de ‘veranderlijkheid in de omgeving’ om te gaan, maar ze zou wel de mogelijkheid hebben om een ander knooppunt (lees: Verpleegkundige B) in te schakelen. In dat geval is er sprake van ‘externe regelcapaciteit’. Bij een dergelijke vereenvoudiging komt impliciet ook de kern van de kritiek op het Taylorisme (of de bureaucratie) naar voren die inherent is aan de moderne sociotechnische ontwerptheorie. Om dit te verhelderen voegen we een “bureaucratisch” element toe aan het schema.


56

Cliënt

Verpleegkundige A

Mantelzorger

Planning

Verpleegkundige B

De eerder besproken casus leidt binnen bovenstaand (vereenvoudigd) schema tot een nieuwe dynamiek. Wanneer Verpleegkundige A niet over de verwerkingscapaciteit beschikt om met de ‘veranderlijkheid in de omgeving’ om te gaan zal zij Planning benaderen die op haar beurt contact maakt met Verpleegkundige B. Volgens de MST stijgt hier de ‘storingskans’: “(…) de kansen dat de interacties worden verstoord door fouten, misverstanden, vertragingen, conflicten, concurrentie enz.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Resumerend blijkt dus volgens de MST dat binnen een starre organisatie met veel ‘interfaces’ er sprake is van een grote ‘storingskans’ bij de interacties tussen het ‘knooppunt’ en de interfaces. Om deze storingskans te beperken dienen de knooppunten in een netwerk te beschikken over voldoende ‘verwerkingscapaciteit’ en voldoende ‘regelcapaciteit’. Om te begrijpen hoe de verwerkings- en regelcapaciteit bij knooppunten verhoogd kan worden moet er gekeken worden naar de structuur van een ‘netwerk’. De term netwerk wordt overigens gebruikt omdat de moderne sociotechnische ontwerptheorie een systeemtheoretische basis kent, waarmee wordt bedoeld dat organisaties worden aangemerkt als systemen en “(…) meer in het bijzonder als open, sociale systemen – die in een omgeving gelokaliseerd zijn.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Vandaar dat de term ‘netwerk’ toepasselijker is dan de term ‘organisaties’ wanneer wordt gesproken over knooppunten en hun relatie met de (in)directe omgeving. Structuur en structurering Wanneer er vanuit de MST wordt gekeken naar structuur binnen een netwerk bestaat er heel nadrukkelijk het onderscheid tussen de ‘productiestructuur’ en de ‘besturingsstructuur’. Let wel: dit onderscheid is typerend voor de MST en niet voor de klassieke sociotechniek (Cox-Woudstra, 2000).


57

Hoogerwerf (1998) maakt het volgende onderscheid tussen de productieen besturingsstructuur op basis van de beschrijvingen van De Sitter (1994, p. 93 – 116): Productiestructuur Functionele concentratie

Groepering en koppeling van uitvoerende functies ten opzichte van orderstromen: mate waarin uitvoerende functies functioneel geconcentreerd in afzonderlijke subsystemen gegroepeerd zijn.

Specialisatie in de uitvoering

Mate waarin de uitvoerende deelfuncties voorbereiden, maken en ondersteunen in afzonderlijke subsystemen gegroepeerd zijn.

Splitsing in de uitvoering

Mate waarin uitvoerende taken in deeltaken zijn opgesplitst.

Besturingsstructuur Scheiding van uitvoerende en

Mate waarin uitvoerende en regelende functies in afzonderlijke

regelende functies

subsystemen gegroepeerd zijn.

Splitsing van regeling over

Mate waarin regelende functies voor verschillende delen van het

procesdelen

primaire proces in afzonderlijke subsystemen gegroepeerd zijn.

Splitsing van regeling per

Mate waarin regelende functies aspectmatig in afzonderlijke

aspect

subsystemen gegroepeerd zijn (kwaliteit, techniek, logistiek, personeel)

Specialisatie van de regeling

Mate waarin operationele inrichtings- (ofwel tactische) en

naar niveau

strategische

regelfuncties

in

afzonderlijke

subsystemen

gegroepeerd zijn. Splitsing van de regeling in

Mate waarin de regelkring-functies: waarnemen, beoordelen en

deelfuncties

ingreepselectie in afzonderlijke subsystemen gegroepeerd zijn.

Bron: Hoogerwerf (1998, p. 19) Het bovenstaande overzicht van de productieen besturingsstructuur krijgt vooral betekenis wanneer de relatie met complexiteit wordt gelegd. Complexiteit van het netwerk laat zich meten aan de hand van een drietal zaken (Hoogerwerf, 1998): Het aantal relaties per knooppunt De (omvang en stabiliteit van de) ordervariëteit die zich bij elk knooppunt aandient De afhankelijkheid tussen de knooppunten


58

Wanneer er binnen een netwerk hoog wordt gescoord op de acht parameters die de netwerkstructuur kenmerken zal het aantal relaties per knooppunt alsmede de afhankelijkheid tussen de knooppunten toenemen. Dit is medebepalend voor de mate van complexiteit van het netwerk en daarmee voor de mate waarin er sprake is van storingskansen (Kuipers, Van Amelsvoort en Kramer, 2010). Zoals eerder gesteld kan, om de storingskans te beperken, de verwerkings- en regelcapaciteit bij knooppunten worden verhoogd. Dit hangt samen met het ingrijpen in de organisatie op het niveau van de productieen besturingsstructuur. De Sitter stelde daarbij dat, vooraleer de besturingsstructuur wordt vormgegeven, er wordt begonnen met het ontwerpen van de productiestructuur (De Sitter, 1994). Bij het ontwerpen van de productiestructuur werkt men volgens de MST van het macroniveau, via het meso- naar het microniveau. Belangrijk bij het ontwerp is de ‘law of requisite variety’ van Ashby (1956). Deze ‘wet’ stelt dat een organisatie moet worden ingericht om te kunnen omgaan met de variëteit in de omgeving door zelf variëteit te bieden, Ashby stelde dit als volgt: “Variety can destroy variety.” (Ashby, 1956, p. 207). Bij het ontwerpen van de productieen de besturingsstructuur is het dus van belang om flexibiliteit, als voorwaarde voor het kunnen creëren van variëteit, als centrale waarde te blijven zien. Bij het ontwerpen van de productiestructuur staan de begrippen ‘parallelliseren’ en ‘segmenteren’ centraal. Bij beide begrippen stelt men tot doel om de inputvariëteit te verkleinen (Kuipers, Van Amelsvoort en Kramer, 2010). Voor wat betreft de thuiszorg kan men kijken naar de verschillende typen dienstverlening, zoals Verpleging en Verzorging en Huishoudelijke Hulp. Bij het eerder aangehaalde voorbeeld van Buurtzorg Nederland is te zien dat zij zich enkel richten op Verpleging en Verzorging waarmee de inputvariëteit wordt beperkt. Daarnaast kan er verder worden geparallelliseerd door bijvoorbeeld te kijken naar afzetregio’s. In het geval van de thuiszorg is dit vormgegeven door middel van verschillende wijkteams waarbij één enkel team (in het geval van Buurtzorg bestaande uit maximaal 12 medewerkers) in zijn geheel verantwoordelijk wordt voor een geografisch afgebakend gebied (Transitieprogramma, 2009). Bij het segmenteren en parallelliseren vindt er op microniveau, het niveau van een zelfstandig werkende eenheid, een wijziging plaats ten opzichte van het meso- en macroniveau wanneer er wordt gekeken naar de onderlinge afhankelijkheid. In tegenstelling tot bij het meso- en macroniveau wordt er bij de zelfstandig werkende eenheden gestreefd naar een grote(re) interne afhankelijkheid.


59

Dit wordt gedaan vanuit een tweetal gedachten. Ten eerste is er binnen de eenheid voldoende mogelijkheid tot (vloeiende) communicatie en kan er dus goed met variëteit worden omgegaan. Ten tweede werkt de interne afhankelijkheid wederzijdse verbondenheid in de hand hetgeen kan bijdragen aan een positieve werksfeer (Kuipers, Van Amelsvoort en Kramer, 2010) Kuipers, Van Amelsvoort en Kramer (2010) beschrijven de opsplitsing van de voorbereidende en ondersteunende activiteiten zoals deze binnen bureaucratische productiestructuren gebruikelijk is. Hieronder vallen “(…) inkoop, werkvoorbereiding, planning, kwaliteitszorg, personeel en onderhoud.” (p. 300). Bij het segmenteren van de productiestructuur vindt er op microniveau ook een taakverdeling plaats op bijvoorbeeld bovenstaande activiteiten. Taakverdeling is echter op dit niveau veel minder een bezwaar dan op het meso- en macroniveau aangezien er coördinatie mogelijk is op basis van wederzijdse afstemming (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). In ‘de nieuwe thuiszorg’ is dit terug te zien bij bijvoorbeeld de planning, wat binnen het wijkgerichte team een roulerende taak is. Wanneer de productiestructuur op basis van bovenstaande (beknopt beschreven) uitgangspunten is (her)ontworpen kan het (her)ontwerpen van de besturingsstructuur worden aangevangen. Zoals gezegd verloopt dit van het micro-, via het meso- naar het macroniveau. Allereerst zal er worden onderzocht “(…) welke regelcapaciteit op het lokale, operationele niveau, binnen de teams, kan worden belegd.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 373). Hiermee zijn we teruggekomen op het idee van de regelcapaciteit hetgeen bij de MST, afhankelijk van de praktijksituatie, zo laag mogelijk in de organisatie wordt neergelegd. Dit wordt binnen de IOV-benadering als volgt beschreven: “Het leidend ontwerpprincipe voor de besturingsstructuur is minimale splitsing en scheiding van bestuurlijke activiteiten en maximale integratie van de bestuurlijke met uitvoerende activiteiten.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 370). In de praktijk van de thuiszorg komt dit erop neer dat er, in het geval van Buurtzorg Nederland en organisaties die haar model hebben overgenomen, in een grote mate sprake is van integratie van de bestuurlijke met de uitvoerende activiteiten. Informatie en MST Naast de productieen de besturingsstructuur is ook de informatiestructuur één van de pijlers van de MST. Daar waar de MST als integrale benadering groot belang hecht aan de relaties tussen het ‘sociale systeem’ en het ‘technische systeem’ is er vanuit de MST belangstelling voor de rol van ICT in de flexibele organisatie. Een belangrijke reden voor deze belangstelling is onder meer dat er gesteld


60

wordt dat bepaalde maatregelen, waaronder die op het gebied van de ICT, de klassieke bureaucratie eerder kunnen versterken dan verzwakken (Van Amelsvoort, 2007; Govers, 2003). ERP Deze stelling komt onder meer voort uit verschillende analyses met betrekking tot de invoering van Enterprise Resource Planning (ERP) systemen en de wisselend negatieve en positieve gevolgen die implementatie had voor organisaties waarin teamwerk een belangrijke rol speelt (Koch & Buhl, 2001). Om dit te begrijpen dient er gekeken te worden naar de tegenstelling tussen MST en de ‘normale’ invoer van ERP-systemen. Zoals besproken neemt de MST de productieen besturingsstructuur als uitgangspunt voor het (her)ontwerp

van

een

organisatie.

Hieruit

volgt

vervolgens

de

specificatie

van

de

informatiebehoeften en de bijbehorende structuur (Benders, Batenburg & Van der Blonk, 2006). Hierin ligt een cruciaal verschil ten opzichte van ERP implementatie waarin de informatiestructuur het uitgangspunt vormt (Govers, 2003; Benders, Batenburg & Van der Blonk, 2006). Dit brengt een aantal conflicten tussen de implementatie van ERP-systemen en MST met zich mee. Ten eerste volgt uit ERP-systemen (zoals SAP, Baan of Oracle) een bureaucratische organiseerneiging (Govers, 2003). Deze organiseerneiging wordt veroorzaakt door de wijze waarop de systemen zijn vormgegeven. ERP-systemen kunnen volgens Govers (2003) worden beschouwd als een stekkerdoos waarin verschillende modules gestoken kunnen worden die een functioneel verdeelde organisatie representeren. Zo zijn er modules verkrijgbaar voor bijvoorbeeld human resources en financiën. Deze werkwijze werkt functionele differentiatie in de hand. Ten tweede wordt er bij ERP-systemen gebruik gemaakt van ‘best practices’. Deze werkwijze impliceert dat de ‘best practice’ kopieerbaar is naar een andere context en dat er dus sprake is van een multicontextueel toepasbaar standaardsysteem (Govers, 2003). Ongeacht de vraag of dit terecht is brengt het standaardsysteem de noodzaak met zich mee dat medewerkers zich conformeren aan de ‘eisen’ die het systeem stelt. Of zoals Govers het stelt: “Locale vrijheidsgraden – met betrekking tot hoe processen uit te voeren en hoe af te stemmen tussen processen – moeten beperkt worden om het systeem te beschermen tegen intern veroorzaakte onvoorspelbaarheid (e.g. foutieve gegevensinvoer) en ongehoorzaamheid (e.g. te late gegevensinvoer.” (Govers, 2003, p. 44). Ten derde volgt uit het bovenstaande dat de invoering van een rigide standaardsysteem, waarbinnen normen omwille van het systeem dwingend worden gehandhaafd, de verandering van de normen an sich bemoeilijkt. Zeker wanneer dit, vanwege de functionele integratie, een aaneenschakeling van


61

wijzigingen in het systeem met zich meebrengt. Dit staat de eerder besproken ‘double loop learning’, waarbij de normen zelf ter discussie worden gesteld, in de weg (Govers, 2003). Ten vierde heeft de implementatie van ERP-systemen mogelijkerwijs gevolgen voor de mogelijkheden van medewerkers. De voorgedefinieerde autorisatiemogelijkheden kunnen de regelcapaciteit van medewerkers beperken (Benders, Batenburg & Van der Blonk, 2006) door ze bijvoorbeeld wel inzage te geven, maar niet de mogelijkheid tot wijziging. De beperkte toegang kan problemen met zich meebrengen, zoals daar zijn: vertraging binnen processen door de afwezigheid van een geautoriseerde, het ‘illegaal’ verkrijgen van andermans wachtwoorden voor autorisatie en toegenomen stress door het wel kunnen zien van problemen maar niet de mogelijkheid hebben daar iets aan te doen (Benders, Batenburg & Van der Blonk, 2006). Aansluitend op bovenstaande waarnemingen ten aanzien van de implementatie van ERP-systemen worden de conflicten daarvan met de moderne sociotechnische ontwerptheorie duidelijk. Een eerste en tevens belangrijk conflict is dat tussen de bureaucratische organiseerneiging en de op minimale (functionele) arbeidsdeling (zeker op het meso- en macroniveau) gerichte MST. Een aparte ‘module’ voor bijvoorbeeld personeelsmanagement zou in een sociotechnische organisatie onlogisch zijn wanneer de (tot het personeelsmanagement behorende) regelende en uitvoerende functies beide in het (zelfsturende) team gelegen zijn. Ten tweede staat de beperking van vrijheidsgraden ten aanzien van het uitvoeren van processen haaks op de flexibiliteit die inherent is aan een systeem waarin vertrouwen in (het inzicht en de ervaring van) de professional centraal staat. In het geval van de thuiszorg beperkt het de zorgverlener in de uitvoering van haar werk naar eigen inzicht en ervaring. Door de beperking van vrijheidsgraden is de zorgverlener minder flexibel bij het omgaan met input- of procesvariëteit. Ten derde wordt het binnen de MST belangrijk geachte ‘double loop learning’ beperkt door een ERPsysteem met een hoge mate van intrinsieke rigiditeit. Het doorbreken en/of aanpassen van de bestaande normen is een onderdeel van het innovatievermogen, één van de zeven functie-eisen voor moderne organisaties (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Tot slot druisen voorgedefinieerde rollen met verschillende autorisatieniveaus in tegen het principe dat de regelcapaciteit vergroot dient te worden. Binnen de MST wordt het vergroten van de regelcapaciteit gezien als een remedie tegen de balansverstoring tussen regelbehoefte en regelmogelijkheden. Beperkte

autorisatie vanwege voorgedefinieerde rollen speelt deze

balansverstoring in de hand.


62

Al met al zouden bovenstaande bevindingen ten aanzien van conflicterende uitgangspunten van de implementatie van ERP-systemen en de moderne sociotechnische ontwerptheorie als volgt schematisch kunnen worden gevat: Implementatie ERP-systemen

MST

Informatiestructuur als uitgangspunt

Productie- en besturingsstructuur als uitgangspunt

Beperken locale vrijheidsgraden ten behoeve

Flexibiliteit en vertrouwen in het vermogen van

van standaardsysteem

de professional

Vasthouden aan gestandaardiseerde normen

‘Double Loop Learning’

Beperking van mogelijkheden door

Vergroten van regelcapaciteit

voorgedefinieerde rollen

Vanuit een sociotechnisch oogpunt kan er bij de implementatie van ERP-systemen gesproken worden van ‘technology-enabled complexity maintenance’. Met andere woorden: “(…) instead of simplifying the situation to be controlled, the complex situation is maintained and the control possibilities are improved.” (Benders, Batenburg & Van der Blonk, 2006, p. 247). Dit betekent echter niet dat er per definitie geen ruimte is voor ERP-systemen in organisaties die zijn vormgegeven volgens de principes van de MST. Naast de notie dat het werken met taakgerichte teams geen (ideologisch) standpunt is van de MST, maar een mogelijke uitkomst van een organisatievernieuwing, speelt er nog iets anders mee. Benders, Batenburg & Van der Blonk bepleiten dat, ondanks de tegenstrijdige uitgangspunten, er mogelijkheden zijn voor ICT-systemen wanneer deze voldoende aanpasbaar zijn. De ‘configurability’ van het systeem is dus een vereiste. Dit lijkt een logisch gevolg te zijn van het uitgangspunt dat de analyse van de informatiebehoefte en de vorming van de informatiestructuur plaatsvinden na de vorming van de productieen besturingsstructuur. Belangrijk is hierbij dat wanneer de wensen en eisen van medewerkers worden betrokken bij de vormgeving van een ICTsysteem, de medewerkers geen voorrang krijgen boven de organisatorische vereisten (Benders, Batenburg & Van der Blonk, 2006). De informatievoorzieningstructuur Loeffen (1997) stelt dat door de (her)ontworpen productieen besturingsstructuur een behoefte ontstaat aan informatiesystemen die decentraal ondersteunend zijn en actuele online besturingsinformatie bevatten. Loeffen geeft in haar proefschrift tevens aan dat Kuipers en Van


63

Amelsvoort (1990) benadrukken dat bij de informatiestructuur het real-time aspect en de noodzaak voor tweerichtingsverkeer van informatie van groot belang zijn. Om te begrijpen waarom dit zo van belang is, dient het begrip ‘regelkring’ allereerst te worden toegelicht. Een recente weergave van de regelkring, ontleend van de systeemtheorie, is te vinden in ‘Het Nieuwe Organiseren’ van Kuipers, Van Amelsvoort en Kramer (2010).

Bijstellen

Normeren

Beoordelen

Regelgeheugen Waarnemen

Ingrijpen Extern

Intern Evalueren Uitvoering

Bron: Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 84 Bij de toelichting door Kuipers, Van Amelsvoort en Kramer worden de volgende handelingen genoemd; waarnemen, beoordelen, actieselectie, ingrijpen en normeren. Bij de beschrijving van deze handelingen valt op dat het belangrijk is dat men in een veranderlijke omgeving vaker afhankelijk is van “(…) de inschatting van een ervaren en deskundig taakuitvoerder.” (2010, p. 85). Een ander belangrijk punt is het normeren, iets dat in een ‘niet-stationaire omgeving’ in de loop van de tijd geschiedt in zowel het op- als bijstellen van normen. Hierin komt direct ook de reeds besproken ‘double-loop learning’ terug, waarbij normen op basis van nieuwe ervaringen ter discussie gesteld kunnen worden.


64

De thuiszorg is een dynamische sector waarin de organisaties worden geconfronteerd met onvoorspelbaarheid en meerduidigheid. Medewerkers uit de thuiszorg zullen zich in de volgende omschrijving herkennen: “Op (individuele) klantwensen dient men alert te reageren. Processen zijn onderhevig aan technische innovaties. Er worden steeds scherpere eisen gesteld aan de regulering van processen en aan de kwaliteit van producten of diensten.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 87). In een dergelijke situatie komt regelen neer op ‘few rules and many cycles’ (Weick, 1979). Hierbij wordt onder ‘cycles’ de regelkringen verstaan. Een dynamische omgeving vraagt dus om vele regelkringen en een kleine hoeveelheid regels. In een dergelijke situatie (‘few rules and many cycles’) kan men niet vertrouwen op routines. Het is dan van groot belang om mogelijkheden om te leren te integreren in het regelproces. De omgeving van de organisatie vraagt om een voortdurende (her)waardering van dubbelzinnige en onduidelijke situaties. Hierin komt het belang van actuele (online) informatie en tweerichtingsverkeer terug. De totstandkoming van een informatiearchitectuur volgt op het door Loeffen gehanteerde schema, bestaande uit een zevental stappen:

1 2

3

4

5

6

7

•Vastleggen van het primaire productieproces op macro- en mesoniveau •Identificatie van de systeemgrenzen met de daarbinnen te onderscheiden organen •Vastleggen van relaties tussen de organen •Vastleggen van bestaande communicatiepatronen •Identificeren en analyseren van 'onvolledige' regelkringen •Analyseren van 'volledige' regelkringen •Opstellen van een herontwerp-advies

Bron: Interpretatie vanuit Loeffen (1997) Loeffen stelt dat na toepassing van de zogenaamde ‘regelkringanalyse’ (zie boven) dat de stappen twee en drie in de praktijk overlapten met de vorming van de besturingsstructuur: “(…) het lijkt erop


65

dat de besturingsstructuur pas de puntjes op de i krijgt als de communicatie- en informatiestructuur expliciet aan bod komt.” (Loeffen, 1997, p. 131). Deze bevinding illustreert dat er bij de vorming van de besturingsstructuur al rekening gehouden dient te worden met de informatie die de organen nodig hebben om te kunnen besturen. Bij het ontwerpen van de informatievoorziening heeft Loeffen gebruik gemaakt van de sociotechnische indeling ‘vervaardigen, verbeteren, vernieuwen’. Zij hechtte er hierbij belang aan om de drie systeemfunctiedelen onder te brengen in dezelfde communicatiestructuur. Bij het opstellen van de informatiestructuur voor de thuiszorg is het dus van belang om niet alleen te voorzien in actuele (online) informatie en de mogelijkheid tot tweerichtingsverkeer. Ook dient er in de informatiestructuur expliciet te worden gekeken naar mogelijkheden tot verbeteren en vernieuwen. Waar Loeffen in haar proefschrift terecht de aandacht voor vraagt is een bijzonder aspect van de definitie van informatie-uitwisseling door sociotechnici. Centraal hierbij staat dat de uitwerking van de informatiestructuur geen sec technische onderneming is: “(…) onder de informatie-uitwisseling (wordt – red.) alle uitwisseling van gegevens (of deze nu mondelijk of schriftelijk, gestructureerd of ongestructureerd verloopt) (…) verstaan.” Wat tegenwoordig echter veel meer het geval is dan in 1997 is dat middels web 2.0 toepassingen veel meer van de informatie die vroeger mondeling en ongestructureerd verliep nu vanuit deze toepassingen kan worden ingevuld. Bij het vormgeven van de informatiearchitectuur dient hier rekening mee te worden gehouden. Resumerend kan er worden gesteld dat de informatiestructuur tot stand komt op basis van de productie-

en

besturingsstructuur.

Er

dient

te

worden

gekeken

naar

(toekomstige)

communicatiepatronen en de volledigheid van regelkringen, waarbij expliciet aandacht dient te worden besteed aan de mogelijkheid tot ‘double loop learning’ en actuele informatie alsmede tweerichtingsverkeer om het lerend vermogen van de organisatie te stimuleren. Het belang van actuele informatie en de mogelijkheid tot wederzijdse ondersteuning wordt nogmaals onderstreept door het feit dat een organisatie in een dynamische omgeving in een grote mate afhankelijk is van de inschatting en ervaring van haar medewerkers in het primaire proces.

5.3 Zelfsturing en betrokkenheid Het is op het eerder besproken microniveau dat voor de thuiszorg het aspect van ‘zelfsturing’ en ‘zelfsturende teams’ het helderst naar voren komt. Zeker ook in relatie tot de thuiszorg spelen beide begrippen een rol van betekenis, met name voor wat betreft het kwaliteitscriterium ‘kwaliteit van arbeid’. In dit hoofdstuk zal daar uitgebreid op worden ingegaan.


66

Ongeacht het besprokene en de wijze waarop de (moderne) sociotechniek in de (populaire) literatuur in verband wordt gebracht met zelfsturende teams dient nogmaals te worden benadrukt dat zelfsturing en zelfsturende teams an sich geen uitgangspunt zijn binnen de moderne sociotechnische ontwerptheorie (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). In het geval van de thuiszorg echter lijkt de mogelijkheid tot en de meerwaarde van zelfsturende teams te worden bevestigd door de successen van ‘de nieuwe thuiszorg’. In de Durham-mijnen, daar waar de kiemen voor de moderne sociotechnische ontwerptheorie en de Integrale Organisatie-Vernieuwing zijn gelegd, was onvrede over de toenmalige situatie de motor achter de ontwikkelingen richting taakgerichte teams. Vanuit deze drijfveer is er binnen de sociotechniek logischerwijs aandacht geweest voor begrippen zoals arbeidsmotivatie, hetzij summier (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Deze aandacht is eind twintigste eeuw toegenomen en heeft De Sitter (1994) tot de eerder aangehaalde bevinding gebracht dat niet arbeidstevredenheid, maar betrokkenheid bij het werk dient als een belangrijke indicatie voor kwaliteit van arbeid. Allereerst bekijken we betrokkenheid vanuit een negatieve benadering: wat draagt volgens de MST bij aan de afname van betrokkenheid? Bij de Durham-casus was dat “(…)de splitsing van taken op basis van klassieke ingenieursprincipes (Taylor, 1911). (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Bij een ver doorgevoerde arbeidsdeling die inherent is aan een gefractioneerde structuur (zoals bij een bureaucratie vaak het geval is) vervaagd het beeld van (de eigen bijdrage aan) het geheel hetgeen vervreemding in de hand werkt. Wat er exact onder vervreemding verstaan wordt kan worden toegelicht aan de hand van de uiteenzetting van Blauner (1964). Hij stelt dat vervreemding bestaat uit een viertal componenten: Machteloosheid Zinloosheid Sociaal isolement Uitzichtsloosheid

Bij het tegengaan van bovenstaande vier componenten van vervreemding speelt ‘structurele speelruimte’ een belangrijke rol. Deze structurele speelruimte kan gezien worden als de regelcapaciteit, intern en extern, waarover de medewerkers dienen te beschikken. De relatie tussen maximale arbeidsverdeling en vervreemding kan vervolgens als volgt vereenvoudigd schematisch worden weergegeven:


67

Maximale arbeidsverdeling

Machteloosheid

Vervreemding

Met betrekking tot de thuiszorg is de volgende opmerking ten aanzien van arbeidsdeling een belangrijke: “Één van de meest wezenlijke capaciteiten van mensen, namelijk het vermogen om de eigen relatie met de (sociale) omgeving zinvol te beïnvloeden, wordt door arbeidsdeling geblokkeerd.” (Kuipers & Van Amelsvoort, 1993, p. 139). Dat deze uitspraak met betrekking tot de thuiszorg heel relevant is, valt te destilleren uit een onderzoek naar de centrale waarden in de thuiszorg. Op de vraag “Wat zijn de belangrijkste waarden of ‘deugden’ ten aanzien van het werk in de thuiszorg?” antwoordde 49,7% van de respondenten: “Dat wij echt de tijd hebben voor goede en aandachtige zorg.” (Kunneman & Slob, 2007). Het ‘zinvol beïnvloeden’ kan in de thuiszorg mogelijkerwijs worden gezien als het leveren van ‘goede en aandachtige zorg’. Zodoende kan men stellen dat een belangrijke waarde van het werk in de thuiszorg mogelijk geblokkeerd wordt door arbeidsdeling. Wanneer betrokkenheid vanuit een positieve benadering wordt bekeken hecht de MST wederom een grote waarde aan de regelcapaciteit. Verondersteld wordt dat het ervaren van betrokkenheid of gemotiveerde verantwoordelijkheid vereist dat men de verantwoordelijkheid heeft. Het hebben van verantwoordelijkheid veronderstelt op haar beurt de aanwezigheid van regelcapaciteit, oftewel: “(…) het vermogen en de bevoegdheid om zelfstandig in te grijpen.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 100). Zoals eerder is aangegeven is minimale arbeidsverdeling een centraal principe binnen de moderne sociotechnische ontwerptheorie. Schematisch ziet er dan (vereenvoudigd) als volgt uit:

Minimale arbeidsverdeling

Regelcapaciteit

Betrokkenheid

5.4 Conclusie MST De moderne sociotechnische ontwerptheorie is in haar Nederlandse variant, de Integrale Organisatie-Vernieuwing,

een

uitgebreide

benadering

waarin

wordt

gepleit

voor

de


68

(her)structurering van een organisatie ten behoeve van een drietal resultaatgebieden. Deze resultaatgebieden hangen in een grote mate met elkaar samen en vergen een integrale aanpak. De resultaatgebieden zijn: de kwaliteit van de organisatie, de kwaliteit van de arbeid en de kwaliteit van de arbeidsrelaties. In deze conclusie kijken we, in het licht van de tweede deelvraag over de verhouding tussen de MST en zelfsturing, voornamelijk naar de kwaliteit van de arbeid en de relatie daarvan met enkele centrale begrippen. Allereerst is het van belang om te begrijpen dat de MST zich heeft ontwikkeld als een tegengeluid op bureaucratie. Bureaucratie streeft volgens de MST een situatie na waarbij er sprake is van een maximale (functionele) arbeidsverdeling. Deze arbeidsverdeling maakt dat geen enkele eenheid in zijn volledigheid verantwoordelijkheid kan dragen voor de productie of dienstverlening waar een klant om vraagt. Er zijn altijd meerdere eenheden bij betrokken. De twee grootste problemen die dit met zich meebrengt zijn: een beperking van de regelcapaciteit, een vergrote storingskans en de mogelijkheid van interferentie. Wanneer er meerdere eenheden betrokken zijn bij de productie, en elk van deze eenheden een kans op storing met zich meedraagt, dan vergroot de kans op storing met elke betrokken eenheid. In een traditionele thuiszorgorganisatie zijn er direct en indirect, vanwege de grote mate van arbeidsverdeling, meerdere partijen betrokken bij de ‘productie’ rondom een cliënt en bestaat er dus een bepaalde (grote) kans op storing. Daarnaast kan het voorkomen dat verschillende betrokkenen tegenstrijdige eisen neerleggen waar een knooppunt (zoals een verzorger) niet aan kan voldoen. Een cliënt kan bijvoorbeeld de wens uitspreken om vroeger op de dag geholpen te worden, terwijl dit volgens de planner (die verantwoordelijkheid draagt voor de planning van vele verzorgers tegelijk) niet mogelijk is. Dit verschijnsel heet binnen de MST interferentie en kan leiden tot werkstress (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Vanuit onder meer deze kritiek op bureaucratie stelt de MST een (her)structurering voor die aanvangt bij de productiestructuur. Deze wordt van bovenaf geïnitieerd waarbij er wordt gestreefd naar een productiestructuur met eenheden die verantwoordelijk kunnen zijn voor het gehele proces van vraag tot levering: minimale arbeidsverdeling. Door middel van parallellisering wordt de inputvariëteit beperkt en, wanneer nodig, wordt de procesvariëteit beperkt middels segmentering. Vanuit de situatie met een vereenvoudigde productiestructuur is de mogelijkheid gegroeid voor het decentraliseren van de besturingsstructuur. Aan de ene kant betekent de vereenvoudigde


69

productiestructuur dat de regelbehoefte bij eenheden wordt verminderd: ze zijn immers minder (of niet meer) afhankelijk van andere eenheden. Aan de andere kant zorgt het verhogen van de regelcapaciteit er tevens voor dat de onderlinge afhankelijkheid verder wordt ingeperkt. Een voorbeeld van het verhogen van de regelcapaciteit is de eenheden (zelfsturende teams) de verantwoordelijkheid en de mogelijkheden geven om de eigen planning te verzorgen en, indien nodig, middels onderling overleg aan te passen aan de eisen die de omgeving stelt. Ook speelt in dit hoofdstuk de zevende deelvraag, over de verhoudig van de MST met informatie- en communicatietechnologie, een rol. In sociotechnische terminologie is er in dit kader gesproken over de informatiestructuur. Wanneer de productiestructuur en de besturingsstructuur zijn ge- of hervormd kan de informatiebehoefte worden bepaald en kan de daarbij aansluitende informatiestructuur worden opgesteld. Zoals in dit exploratief onderzoek is besproken werken ERPsystemen bureaucratiserend en druisen zij in tegen het PBI-model (Productiestructuur, Besturingsstructuur, Informatiestructuur) dat binnen de MST wordt gebruikt ten aanzien van de volgorde van structurering. In plaats daarvan biedt Loeffen een interessant invalshoek met de ‘regelkringanalyse’ waarbij er na het vormgeven van de productieen besturingsstructuur een analyse gemaakt wordt van het systeem en de organen (zelfsturende teams, maar ook organen op mesoniveau), evenals de relaties tussen deze organen. Hierbij spelen bestaande (en toekomstige) communicatiepatronen een rol en is het van belang om bij de analyse van de aanwezige regelkringen te kijken of er in voldoende mate sprake is van de mogelijkheid tot ‘verbeteren en vernieuwen’. Tot slot neemt, ten aanzien van zelfsturing binnen de MST, het begrip regelcapaciteit een zeer belangrijke positie in. Daar waar de bureaucratie met haar functionele arbeidsverdeling verantwoordelijk wordt geacht voor de vervreemding zoals deze wordt ervaren bij medewerkers, dient het vergroten van de regelcapaciteit als een tegengif. Vanuit een modern sociotechnisch systeem waarbinnen medewerkers en eenheden een vergrote regelcapaciteit krijgen toebedeeld ontstaat, zo beredeneert de MST, de kans op meer betrokkenheid bij medewerkers alsmede de basis voor een lerende en zich ontwikkelende organisatie.


70

6. Lean Thinking In dit hoofdstuk staat de beantwoording van de derde deelvraag centraal: ‘Op welke wijze houdt zelfsturing verband met Lean Thinking (LT)?’. Ook de verhouding van Lean Thinking ten opzichte van informatie- en communicatietechnologie (deelvraag 7) komt kort aan bod. Hoofdstuk 6 levert daarnaast input voor de beantwoording van de deelvragen (4 en 5) waarin de overeenkomsten en de verschillen tussen de MST en Lean Thinking centraal staan. Deze vergelijking zal, zoals aangegeven, uitvoerig aan bod komen in de algemene conclusie. Dit hoofdstuk vangt aan met een uiteenzetting van de historie en ontwikkeling van Lean Thinking.

6.1 Historie en ontwikkeling De grondleggers van Lean zijn James Womack en Daniel Jones. James Womack is oprichter van het Lean Enterprise Institute in Cambridge. Als onderzoeker stond hij aan het hoofd van het onderzoeksteam dat de term ‘lean production’ in het leven riep (Lean Enterprise Institute, 2011). Ook Daniel Jones is als senior-adviseur verbonden aan het Lean Enterprise Institute en kent net als Womack een uitgebreide academische carrière (Lean Enterprise Institute, 2011). Beide zijn bekende auteurs op het gebied van Lean Management en stonden aan de basis van wat een relevante managementmethode is geworden. In het boek ‘The Machine that Changed the World’ (Womack, Jones & Roos, 1991) waren Womack en Jones, samen met Daniel Roos, verantwoordelijk voor het in leven roepen van de term ‘lean production’. In het boek wordt aangetoond hoe de Japanse automobielindustrie de op het Fordisme en Taylorisme gestoelde Amerikaanse autofabrikanten voorbij is gestreefd. Begrippen zoals ‘muda’ (verspilling) en ‘kaizen’ (continu verbeteren) stonden daarbij centraal. Een ander centraal figuur voor wat betreft de totstandkoming en ontwikkeling van Lean is de Japanse ingenieur en Toyota goeroe Taiichi Ohno. Ohno leerde van de Amerikaanse massaproductie en ontwikkelde de geleerde lessen door vanuit een eigen kritiek op de bestaande methoden (Becker, 2007). Ohno hechtte meer waarde aan het potentieel van de werknemers. Dit in tegenstelling tot de vermeende wijze waarop arbeiders binnen het Taylorisme worden gezien, hetgeen vaak cynisch wordt omschreven als ‘de mens als verlengstuk van de machine’. Zoals later zal worden beschreven vormt deze ‘menselijke’ benadering van medewerkers een belangrijk gegeven voor de wijze waarop Lean en zelfsturing met elkaar samen hangen. Een interessante kanttekening met betrekking tot Taiichi Ohno is zijn (principiële) bezwaar tegen het vastleggen (of: codificeren) van het Lean gedachtegoed (Seddon, 2008). Het codificeren druist in tegen het idee dat verbeteren een continu proces is. Het vastleggen van Lean zou ervoor kunnen


71

zorgen dat het proces van continu verbeteren vast roest. James Womack schreef zelf dat Taiichi Ohno eerst weigerde om ‘zijn’ Toyota Production System (TPS) op papier te zetten omdat hij van mening was dat een strikt gecodificeerd TPS zou ‘bevriezen en achteruitgang ondervinden’ (Womack, 2004). Dit principe impliceert dat Lean in de kern flexibiliteit dient te herbergen. Ondanks de bezwaren van Taiichi Ohno is TPS en Lean (in geschrift) ruim onder de aandacht gebracht. In zowel de (semi)publieke als de private sector heeft Lean zijn weg gevonden als één van de grote management (verbeter)methoden. Vooraleer er wordt gekeken naar de mogelijke meerwaarde die Lean Thinking kan hebben voor (zelfsturing in) de thuiszorg zullen de kernbegrippen worden besproken. In de industriële setting (en ook steeds vaker in de zorg, (De Mast, Does & De Koning, 2006)) wordt Lean in verband gebracht met Six Sigma. Dit resulteert in een fundamenteel statistisch gedreven verbetermethode die wordt toegepast in voornamelijk hoogtechnische omgevingen zoals ziekenhuizen en hightech industrie. Ondanks de successen die er middels Lean Six Sigma geboekt worden zal deze verbetermethode niet verder worden toegepast in dit onderzoek. Hier zijn meerdere redenen voor. Zo stuitten procesmetingen in de thuiszorg, zoals de ‘stopwatch zorg’, op veel weerstand en druist het sturen op processen middels controlemaatregelen in tegen de huidige trend in de thuiszorg waarbij sturing vanuit vertrouwen meer centraal staat. Vanuit haar industriële achtergrond heeft de implementatie van Lean Thinking in de dienstensector als vanzelfsprekend vragen opgeworpen. Bijvoorbeeld ten aanzien van de verschillende vormen van verspilling en de mate waarin dienstverlening, in plaats van productie, andere soorten verspilling met zich meebrengt dan de zeven die door Ohno zijn geïdentificeerd. Daarom zal Lean worden toegelicht als een methode die niet los gezien kan worden van haar context.

6.2 Lean in context Zoals zal worden verhelderd speelt zelfstandigheid van teams ook binnen Lean Thinking een belangrijke rol. Het is echter van groot belang om ook in dezen aan te geven dat de implementatie van Lean en de mate waarin de ‘tools’ (alsmede zelfstandigheid) van Lean worden ingezet in grote mate afhankelijk is van de context van de organisatie. Lawrence Miller, expert op het gebied van verandermanagement vanuit zowel het Lean denken als sociotechnische principes, verdeelt de context (het landschap) van de organisatie in zes delen: Leveranciers Cliënten


72

Economische trends Politieke veranderingen Technologische ontwikkelingen Sociale trends Naar: Miller (jaartal onbekend) In de context van de thuiszorg, zoals uiteengezet bij de toelichting van de thuiszorg als sector alsmede bij de uiteenzetting van de maatschappelijke relevantie, vallen onderstaande zaken op. Miller beargumenteert dat een Lean onderneming moet worden gezien als een organisatie die veel interacties kent met andere organisaties. In het geval van de thuiszorg moet het formele netwerk van huisartsen en specialisten in bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg tot deze organisaties worden gerekend. De cliënten zijn als vanzelfsprekend het belangrijkste onderdeel van de context. Miller stelt: “Listening, sensing, and adapting to the needs of customers is one of the most important capabilities for any business.” (Miller, jaartal onbekend, p. 4). In de thuiszorg is er sprake van een grote mate van inputvariëteit: niet alleen hebben cliënten verschillen in de behoefte aan zorg, ook stelt de gezondheid van de cliënt eisen aan de manier waarop deze zorg geleverd wordt. Zodoende is er een grote mate van flexibiliteit nodig om de dienstverlening af te stemmen op de behoeften van de cliënt. De economische en politieke ontwikkelingen zijn besproken bij de maatschappelijke relevantie van dit onderzoek. De economische en politieke druk die wordt uitgeoefend op de zorg, onder meer door de kanteling naar de Wmo, maken dat initiatieven om effectiever te werken van de grond komen. Als gevolg van de successen van Buurtzorg Nederland wordt hervorming naar meer zelfsturende teams toegejuicht. Dit heeft onder meer te maken met de mate van flexibiliteit die met een dergelijke organisatie gepaard gaat, wat in turbulente tijden zeker een voordeel is. Ook de technologische ontwikkelingen spelen een grote rol bij de mogelijkheid tot het implementeren van zelfsturende teams. Het betreft hier vooralsnog met name de ontwikkelingen op het gebied van informatie- en communicatietechnologie. Web 2.0 applicaties, zoals het Buurtzorgplein van Buurtzorg Nederland, ondersteunen het lerend vermogen van de zelfsturende teams doordat zij problemen en oplossingen in een ‘online community’ kunnen delen. Ook het Buurtzorgweb ondersteunt de teams door administratie op een heldere manier beschikbaar te maken.


73

Tot slot zijn ook sociale trends een belangrijke factor binnen de context van de thuiszorg. De (dubbele) vergrijzing benadrukt de noodzaak tot meer efficiëntie. Aan de andere kant brengt de ontgroening ook het besef dat het werk van de verpleegkundige en verzorgende (weer) aantrekkelijk moet worden gemaakt om zo de aanwas van toekomstige verpleegkundigen en verzorgenden te stimuleren. Op basis van de toelichting van bovenstaande zes onderdelen kan gesteld worden dat de omgeving van de thuiszorg in een grote mate bepalend is voor haar organisatie. In het licht van dit hoofdstuk moet ook Lean Thinking niet los van deze context worden gezien. De context brengt spanningen met zich mee die de nodige aandacht verdienen. De twee ‘pilaren’ van Lean, ‘Continuous Improvement’ en ‘Respect for People’, staan daarin centraal. Als onderdeel van het continu blijven verbeteren kent Taiichi Ohno een groot belang toe aan het standaardiseren. Echter, de context van de thuiszorg vergt, zoals aangegeven, een grote mate van flexibiliteit. Het standaardiseren van werkprocessen staat, ook volgens de moderne sociotechnische ontwerptheorie (bijvoorbeeld vanwege ‘minimale kritieke specificatie’), op gespannen voet met de gewenste mate van flexibiliteit. Dit is te zien in de praktijk van de thuiszorg waarbij het ‘meten is weten’ principe zich op de werkvloer mogelijk laat vertalen naar een overdaad aan administratie en een grote onvrede, zoals in het geval van de minutenregistratie meermaals is aangehaald. Bij de beschrijving van Lean Thinking moeten de hierboven beschreven spanningen worden meegenomen. Men moet zich, bij het lezen van dit hoofdstuk, er van bewust zijn dat Lean een containerbegrip is geworden en dat het in dit onderzoek wordt bekeken vanuit de thuiszorg en haar context.

6.3 Kernbegrippen In deze paragraaf worden de belangrijkste begrippen van Lean Thinking (LT) besproken. Belangrijk is het om hierbij op te merken dat Lean zich vanuit een industriële setting heeft ontwikkeld: de automobielindustrie. De automobielindustrie is, net zoals bepaalde aspecten van de thuiszorg, vormgegeven op basis van tayloristische principes. Deze principes dragen bij aan het kenschetsen van de thuiszorgorganisatie als een ‘machinebureaucratie’ (Ipenburg, 2011). Zoals aangegeven is het van belang dat LT wordt beschouwd in het licht van de thuiszorg. Vandaar dat er aan enkele begrippen extra aandacht wordt besteed, zoals het ‘respect for people’ en de vorm die ‘muda’ aanneemt in een dienstverlenende organisatie.


74

Verspilling In het Japans (de taal van LT) wordt er ook wel naar verspilling verwezen als ‘muda’. Muda is een centraal begrip voor LT en vormt het vertrekpunt van vele toepassingen. Taiichi Ohno ontdekte zeven verschillende vormen van verspilling (Lohman & Van Os, 2009), te weten: Overproductie Wachtende medewerkers Overbodig transport Onnodige bewerkingen (‘over-processing’) Onnodige voorraden Overbodige handelingen (zoals bewegen) door medewerkers Uitval Bron: aanpassing van Lohman & Van Os (2009) Aan deze zeven vormen van verspilling zijn nog andere vormen toegevoegd die ook voor de thuiszorg relevant kunnen zijn. Allereerst voegden Womack en Jones (2003) zelf een achtste vorm van verspilling toe: “(…) goods and services that do not meet the customer’s needs.”. In het licht van de thuiszorg is het interessant dat een organisatie als Buurtzorg Nederland expliciet een nieuwe visie heeft ten aanzien van het begrip ‘zorgvraag’. Het begrip zorgvraag wordt door Buurtzorg ingevuld als zijnde de ‘behoeftevraag’. Daarbij staat centraal dat de cliënt op een verantwoorde wijze in een zo groot mogelijke mate onafhankelijk wordt van de zorg. Daarbij speelt de professional een belangrijke rol. Zij dient in samenspraak met de cliënt de zorgbehoefte vast te stellen waarbij vervolgens niet alleen het formele, maar ook het informele netwerk evenals de cliënt zelf een rol speelt bij het voldoen aan de zorgbehoefte. Een laatste vorm van verspilling is toegevoegd door de leraar van Taiichi Ohno: Shigeo Shingo. In een interview met auteur Normen Bodek, ook wel ‘Mr. Lean’ genoemd, werd deze vorm van verspilling beschreven als “(…) the biggest waste (…)” (Strategos Inc., jaartal onbekend). Het gaat over “(…) underutilization of people’s talents en creative ability.” (Strategos Inc., Jaartal onbekend). Het is een interessant gegeven dat juist deze vorm van verspilling wordt aangemerkt als de grootste vorm. Zeker wanneer we het hebben over de thuiszorgorganisatie als een machinebureaucratie, een organisatiestructuur die vaart op standaardisatie en daarmee creativiteit sterk beperkt.


75

Desalniettemin verdient deze vorm van verspilling, zeker in de thuiszorg, een aparte benoeming. Medewerkers zijn de grootste kostenpost voor thuiszorgorganisaties en bovendien spelen ze een grote rol bij de ervaringen van de cliënten. De opmerking van Bodek over de creativiteit en talenten van mensen krijgt daarom zeker in een sector als de thuiszorg betekenis. Hiermee kan gesteld worden dat de opmerking van Bodek in het bijzonder voor een organisatie waarbij mensen een dermate grote rol spelen zeker terecht is. Wederom speelt ‘de nieuwe thuiszorg’ op deze verspilling in door de professional te vertrouwen en haar autonomie toe te kennen. In de praktijk betekent dat het volgende: “Zelfsturing vanuit vertrouwen en professionele autonomie veronderstelt vrijheid in het kiezen van de beste oplossing en een aangepaste benaderwijze voor problemen en zorgvragen. Daarenboven mag de professional een deel van haar zorgtijd geheel vrij naar eigen inzicht aan de cliënt besteden.” (Transitieprogramma, 2009, p. 29). Deze passage expliciteert de ruimte die de professional krijgt om haar talenten en creativiteit te doen gelden. Terugkerend op de zeven voorgaande vormen van verspilling kan er gesteld worden dat ook deze in de thuiszorg terug te vinden zijn. Zo stelt Ipenburg (2011) dat men bij overbodig transport kan denken aan het onhandig inplannen van routes waardoor medewerkers teveel reistijd kwijt zijn. Ook kunnen medewerkers moeten wachten op bijvoorbeeld materiaal, instructies en trage systemen. Verspilling is de thuiszorg dus ogenschijnlijk niet vreemd, wat de deur opent voor de remedies die LT te bieden heeft. Zoals reeds is verhelderd is de definitie van verspilling onderhevig aan toevoegingen. Met betrekking tot het analyseren van verspillingen in de dienstensector zijn er door Bicheno en Holweg (2009) ook enige veranderingen doorgevoerd. Zij hebben de volgende typen van verspilling voor dienstverlenende organisaties geponeerd: Delay Duplication Unnecessary movement Unclear communication Incorrect inventory An opportunity lost Errors Bron: Bicheno & Holweg (2009)


76

Vertaald naar de thuiszorg kunnen onder bovenstaande vormen van verspilling de volgende praktijksituaties worden verstaan. ‘Delay’ ontstaat wanneer cliënten moeten wachten op zorg wanneer deze niet volgens afspraak geleverd wordt. ‘Duplication’ kan betrekking hebben op het meermaals verschaffen van (dezelfde) informatie. Dit doet zich bijvoorbeeld voor wanneer verschillende afdelingen (die niet voldoende met elkaar communiceren) dezelfde informatie willen ontvangen. Ipenburg (2011) schaart dit onder ‘gebrekkige procesinrichting’. Ook ‘incorrect inventory’ ziet Ipenburg als een relevante verspilling voor de thuiszorg, hetzij onder de noemer ‘Te grote of verkeerde voorraad hulpmiddelen’. ‘An opportunity lost’ klinkt abstract maar komt in de praktijk neer op situaties waarbij de relatie tussen cliënten en zorgverleners (of de organisatie als geheel) te wensen overlaat wat kan resulteren in ontevreden cliënten die hun heil zoeken bij concurrerende organisaties. Ondanks dat er verschillen zijn in de wijze waarop men naar verspilling kan kijken vanuit een dienstgerichte of een productiegerichte organisatie, blijft de essentie hetzelfde. Het betreft verspilling wanneer bepaalde stappen in het proces geen waarde toevoegen. Wanneer waarde wordt gedefinieerd vanuit de cliënt is het bijna vanzelfsprekend dat het wachten op zorg daaraan afdoet. Principles Vooraleer er verder wordt gegaan met een vijftal principes die aan de basis staan van Lean Thinking is het belangrijk om te benadrukken dat LT uit twee ‘pilaren’ bestaat. De eerste pilaar verdient extra aandacht in de zorg vanwege het feit dat mensen in de zorg een belangrijk en onmisbaar onderdeel vormen: ‘respect for people’ (Becker, 2007). Het respect hebben voor mensen zal in de analyse van de principes en de verdere uitleg van Lean Thinking dan ook een rol blijven spelen. De tweede pilaar van Lean is ‘continuous improvement’. Bij het continu blijven verbeteren spelen de vijf principes van Lean een centrale rol, Womack en Jones (2003) omschrijven de principes als volgt: Specify value Identify the value stream Flow Pull Pursue perfection

Ook Ipenburg (2011) refereert aan deze vijf principes (of: ‘stappen’) van Lean. Het bepalen van de waarde (‘specify value’) wordt door Womack en Jones (2003) uitgelegd aan de hand van een


77

praktijkvoorbeeld. Bij de vakantie van Jones zijn verschillende partijen betrokken (zoals het reisbureau en de luchtvaartmaatschappij). De verschillende partijen kunnen de ‘value’ verschillend beschouwen wanneer zij dit vanuit hun eigen visie doen. In plaats daarvan, zo stellen Womack en Jones, dient de waarde te worden bekeken vanuit de klant. Lohman en Van Os beschrijven waarde dan ook als ‘waarde voor de klant’ (2009). Bij de ‘value stream’ wordt er gekeken naar processen, meer specifiek: naar de stappen binnen de waardestroom die al dan niet waarde toevoegen. Wanneer een cliënt zowel verzorging als verpleging nodig heeft, kan zich het volgende voordoen. De organisatie zet een (goedkopere) verzorgende IG in voor de laag tot gemiddeld complexe zorg en een (duurdere) wijkverpleegkundige voor de hoogcomplexe zorg. Ondanks dat deze verdeling vanuit het idee van kostenefficiëntie wellicht te verantwoorden is, voegt ze niet direct waarde toe voor de cliënt. Sterker: wanneer dit betekent dat er tijd zit tussen de verzorging en de verpleging en de cliënt beide zorgverleners moet voorlichten over haar situatie (of wanneer de zorgverleners zich in moeten lezen) is er bovendien sprake van verspilling. Een analyse van de waardestroom kan vervolgens leiden tot een onderscheid tussen een drietal handelingen: zij die waarde toevoegen, zij die geen waarde toevoegen maar essentieel zijn voor het proces en zij die geen waarde toevoegen en niet essentieel zijn voor het proces (Womack & Jones, 2003). Wanneer een waardestroom wordt opgesteld is het van belang de vinger op de zere plek te leggen en het proces te ontdoen van zoveel mogelijk stappen die geen waarde toevoegen. Binnen dit idee is het, aansluitend op bovenstaand voorbeeld, vanuit Lean Thinking te verantwoorden dat ‘de nieuwe thuiszorg’ zowel laag- als hoogcomplexe zorg laat uitvoeren door een (duurdere) verpleegkundige niveau 5. Er is sprake van ‘flow’ wanneer de stappen in de waardestroom elkaar op een vloeiende manier opvolgen, of in de woorden van Lohman en Van Os (2009): “Ongestoorde, ononderbroken gang van product of dienst door het proces richting klant.”. Het realiseren van flow komt neer op het elimineren van verspilling. In het hiervoor aangehaalde voorbeeld van de cliënt die zowel laag- als hoogcomplexe zorg dient te ontvangen, gaat het erom dat onder meer de eventuele wachttijd tussen het ontvangen van de verschillende soorten zorg wordt geëlimineerd. Het ‘pull’ principe is door Taiichi Ohno doorgevoerd in de fabrieken van Toyota om de vorming van (tussen) voorraden te voorkomen. Voorraden, zo wordt beargumenteerd, kosten geld en vormen dus een bron van verspilling (Womack & Jones, 2003). Ten aanzien van pull verschilt de werking van de thuiszorg echter enorm met die van de automobielindustrie. Het realiseren van pull wordt door


78

Ipenburg (2011) als volgt ingevuld: “Lever alleen zorg die betaald wordt. Geen tijd besteden aan producten waar de klant niet om vraagt (…)” (p. 219). Doordat er in de thuiszorg ten aanzien van de te leveren zorg geen (tussen)voorraden worden gevormd kan ‘pull’ echter maar beperkt worden toegepast, bijvoorbeeld op de voorraad medische artikelen. Een concreter in te vullen principe is dat van ‘pursue perfection’, hetgeen veel overeenkomst kent met het Japanse ‘kaizen’. Womack en Jones (2003) omschrijven dit als: “Continuous, incremental improvement of an activity to create more value with less muda (…)” (2003). In de praktijk betekent dit dat er binnen een team gereflecteerd wordt op de werkzaamheden. Daarbij worden pijnpunten voorgedragen en aangepakt om zodoende een bijdrage te leveren aan een proces waarbinnen minder verspilling optreedt en de waarde voor de cliënt zo goed mogelijk wordt vertegenwoordigd. Standaardiseren Over standaardisatie in het licht van de thuiszorg is veel te zeggen in zowel positief als negatief opzicht. Voor wat betreft de thuiszorg staat standaardiseren sinds bijvoorbeeld de invoering van de minutenregistratie in een kwaad daglicht (AD, 2012). Standaardiseren moet binnen LT echter ook beschouwd worden vanuit het idee van ‘respect for people’, naast ‘continuous improvement’ één van de twee pilaren van het LT. Nadrukkelijk wordt met standaardiseren dan ook het standaardiseren van werkzaamheden bedoeld en niet het standaardiseren van de medewerkers (Lohman & Van Os, 2009). Binnen Lean zijn vooraanstaande auteurs echter meer dan eens uitgesproken wanneer het gaat over het standaardiseren van werkzaamheden. Zo wordt in het boek ‘Creating a Lean Culture’ (winnaar van de ‘Shingo prize’, een prestigieuze prijs voor boeken over Lean) van David Mann ‘standardized work’ als volgt gedefinieerd: “Specifications, usually for a production workstation, that include the sequence in which steps or work elements are performed, expected time for each element and the total time for all, takt time, and the quantities of inventory before, in and after the workstation. Standard work for production operations also can include specific safety information (for example, identifying potential pinch points) and quality checks to be performed during the sequence of operations.” (Mann, 2010, p. 270). In aanvulling op de gestandaardiseerde werkzaamheden nemen ‘visual controls’ een belangrijke positie in: “The status of virtually every proces should be visible in lean management.” (Mann, 2010, p. 53). Het doel van de visual controls is dat de verwachte (of gewenste) prestaties kunnen worden vergeleken met de werkelijke prestaties, zodat de mogelijkheden voor verbetering worden verhelderd. Deze werkwijze is in lijn met de focus op het proces die inherent is aan LT (Mann, 2010).


79

Naast het feit dat standaardiseren dient om inzicht te geven in de prestaties dient het tevens om variatie binnen processen te minimaliseren. De centrale gedachte is daarbij dat het standaardiseren van complexe processen die opgebouwd zijn uit meerdere stappen kan leiden tot het minimaliseren en zelfs uitsluiten van variatie. Wanneer er gekeken wordt naar het proces van zorgverlening kan men constateren dat dit een complex proces is waar bij meerdere stappen complicaties kunnen optreden. Deze constatering betekent echter niet dat het proces van zorgverlening vergelijkbaar is met het complexe industriële proces van bijvoorbeeld de productie van auto’s. Met betrekking tot het standaardiseren in het licht van LT dient er tevens naar de eerste pilaar (‘respect for people) te worden gekeken. Het respect voor de medewerkers neemt een prominente plaats in binnen Lean Thinking. Voor wat betreft de thuiszorg is inmiddels bekend dat het standaardiseren aan de ene kant en het respect voor en het vertrouwen in de professional aan de andere kant op gespannen voet staan (wederom kan hier verwezen worden naar de minutenregistratie). De stelling dat het belang van ‘respect for people’ in de context van de thuiszorg het belang van standaardiseren overstijgt is daarmee te verdedigen. Bij de vergelijking tussen LT en MST zal er dieper op deze gedachte worden ingegaan. Er bestaat een bekende quote van Taiichi Ohno: “Without standards there can be no kaizen.” (Roos, Womack & Jones, 1990, p. 290). Het moet duidelijk zijn dat standaardiseren dient als een (in veel gevallen) essentiële basis voor het continu verbeteren en Lean Thinking in het geheel. Het dient al met al verschillende doelen die een belangrijke positie innemen bij Lean Thinking wat de discussie omtrent de verhouding standaardisatie versus ‘respect for people’ op scherp zet. Structuur en structurering Aan de basis van een Lean gestructureerde organisatie staan waardestromen. Allereerst is het van belang om te realiseren dat er verschillende soorten van waardestromen binnen dezelfde organisatie zijn te herkennen, zoals: Productontwerp van concept tot lancering Uitvoering van het ontvangen van een order tot en met de levering van het product Klantondersteuning Bron: Haug, jaartal onbekend Haug beschrijft dat bij het ontwikkelen van een naar Lean principes gestructureerde organisatie er voor elke waardestroom specifieke functionele rollen en verantwoordelijkheden dienen te worden


80

toegekend. Dit dient vervolgens te resulteren in zelfsturende teams welke onder de supervisie vallen van een team manager. Daarnaast stelt Haug dat: “Business decision making is no longer vertically performed trough the layers of management, and the lean organization integrates the horizontal set of activities along the entire value stream. Cross-training and waste elimination trough lean techniques in manufacturing and administrative activities should also reduce the number of people and functions necessary, while also increasing the competence and flexibility of value stream employees.”. Een aantal belangrijke elementen binnen deze uiteenzetting van de Lean organisatiestructuur zijn de volgende: Allereerst het aspect waarbij “Business decision making is no longer vertically performed trough the layers of management (…)”. De hiërarchische managementstructuur van de machinebureaucratisch georganiseerde thuiszorgorganisatie zoals gekenschetst door Ipenburg (2011) is niet in lijn met het uitgangspunt van de Lean organisatie. Binnen de zelfsturende teams, welke gevormd zijn aan de hand van waardestromen, is er bovendien sprake van zowel voorbereidende en uitvoerende handelingen die in de waardestroom terugkeren. Vervolgens is het trainen van medewerkers in onder meer administratieve taken een methode om de hoeveelheid verschillende functies te minimaliseren. Binnen LT leeft het besef dat een maximale functionele arbeidsverdeling de ‘flow’ binnen waardestromen kan verstoren en de waardestroom kan worden vervuild met verspilling, zoals onnodige bewerkingen en wachtende medewerkers. Bureaucratische (non-Lean) organisaties kennen een verregaande specialisatie en een groot aantal verschillende functies (functionele arbeidsverdeling). Ze zijn daarom slecht te verenigen met de uitgangspunten van de team benadering binnen Lean waarin medewerkers verschillende taken op zich (kunnen) nemen (Babson, 1995). Al met al dient er een op waardestromen gebaseerde structuur te ontstaan die zelfsturende teams faciliteert. Het doel van de structuur is uiteindelijk om de ‘flow’ binnen werkprocessen te stimuleren, te voorkomen dat men op eilandjes werkt en dat er onnodige hiërarchische niveaus ontstaan die creativiteit en ontwikkeling remmen (Miller, 2009).

6.4 Lean en ICT De relatie tussen Lean en informatie- en communicatietechnologie is tot op de dag van vandaag een punt van discussie. Gezien het feit dat ze beide een grote rol spelen bij de prestaties van ’s werelds meest vooraanstaande organisaties is een correcte combinatie nastrevenswaardig. De combinatie


81

blijkt echter, wanneer we het hebben over ERP-systemen, op basis van een aantal fundamentele karakteristieken niet direct voor de hand liggend. Er moet rekening gehouden worden met het feit dat de technologie zich blijft ontwikkelen en dat er binnen dit onderzoek gezocht moet worden naar de relevantie voor toepassing in de thuiszorg. Daarover stelt Ipenburg (2011) het volgende: “In de zorgsector is mechanisering niet of nauwelijks mogelijk. Het is allemaal handwerk. De veronderstelling dat gebruik van ICT de productiviteit kan verhogen, lijkt niet reëel. Met behulp van ICT kunnen de administratieve handelingen sneller verricht worden.” Ipenburg gaat verder door te stellen dat de ICT vooral te maken heeft met de verantwoording van de geleverde zorg aan de financier. Deze verantwoordingsplicht heeft vervolgens een negatieve invloed op de productiviteit. Hoewel Ipenburg daarmee voorbij gaat aan de positieve effecten die de eerder besproken web 2.0 applicaties kunnen hebben ten aanzien van informatie-uitwisseling en het lerend vermogen van de organisatie, brengt hij hier wel een relevant punt in. ICT kan een verpleegkundige niet bijstaan bij het leveren van de zorg, dat blijft handwerk. Het kan de verpleegkundige wel bijstaan in het verwerven van informatie en het vereenvoudigen van haar verantwoording. In het verlengde van het bovenstaande is het van belang dat het operationele niveau los wordt gezien van de rest van de organisatie. Alvorens er kort zal worden gereflecteerd op mogelijke ICT toepassingen binnen de operationele kern zal er dieper worden ingegaan op de relatie tussen LT en ERP-systemen. Ook daar zijn er enkele relevante punten van kritiek te noemen. Lean en ERP-systemen “(…) if given the choice which to implement first the selection should be Lean.” (Goddard, 2003, p. 3) De bron van bovenstaande uitspraak laat zich vinden in een artikel over de interactie tussen Lean Production en ERP van Bartholomew (1999). Goddard destilleerde uit dit artikel dat ERP de neiging heeft om suboptimale processen te codificeren, hetgeen ingaat tegen het principe van continu verbeteren of ‘kaizen’ dat zo centraal staat bij Lean. Dit heeft volgens Bartholomew te maken met een verschil in focus. ERP richt zich op het plannen en controleren van de uitvoering, terwijl Lean zich in beginsel richt op continu verbeteren. Hierbij aansluitend stelt Bartholomew dat ERP topdown wordt geïmplementeerd, terwijl bij Lean de verbeteringen bottom-up behoren plaats te vinden.


82

In de basis ligt aan de kritieken van Bartholomew (1999) wederom (net als bij de analyse van de relatie tussen ERP en MST) de veronderstelling ten grondslag dat ERP-systemen niet flexibel genoeg zijn om te kunnen omgaan met een dynamische context, zoals een organisatie in verandering. De implementatie van ERP is dan vooral kostbaar en roept vragen op ten aanzien van de duurzaamheid. Desondanks stelt Goddard (2003) dat ook binnen een Lean organisatie zaken zoals planning, boekhouding en loonadministratie een belangrijke rol spelen. Daarop aansluitend stelt hij dat ERPsystemen ten aanzien van deze taken een ondersteunende rol kunnen spelen middels het aanbieden van een eenduidig framework van applicaties en databanken. Op basis van bovenstaande constateringen kunnen er enkele kanttekeningen geplaatst worden bij de rol die ERP-systemen kunnen spelen binnen een thuiszorgorganisatie in transitie. Ten eerste is het van belang te erkennen dat bij een transitie naar een Lean organisatie de ‘oude’ arbeidsdifferentiatie ter discussie staat. Zoals eerder aangehaald liet Haug zien dat ‘cross-training’ het aantal functies zou kunnen beperken. De dynamiek van dit proces is moeilijk te rijmen met de starheid van ERP-systemen zoals hier besproken. Zeker wanneer dit wordt gecombineerd met de besproken bureaucratiserende werking van ERP-systemen die wordt veroorzaakt door het ‘stekkerdoos’ principe zoals getypeerd door Govers (2006). Met de totstandkoming van Buurtzorg Nederland en aanverwante organisaties is het aannemelijk dat veel van de ondersteunende processen, wellicht zelfs efficiënter, door medewerkers uit het primaire proces kunnen worden gedaan. Om ‘flow’ te garanderen is deze constatering ook in het kader van LT heel interessant. Een dergelijke ontwikkeling staat echter bijna haaks op de kritiekpunten uit de voorgaande alinea. De traditionele ERP-systemen, zoals beschreven in de literatuur, zijn hiervoor dan ook waarschijnlijk ongeschikt. Ten tweede helpt de observatie van Goddard (2003) om het feit onder ogen te zien dat ook bij een thuiszorgorganisatie meerdere processen, zoals boekhouding en planning, een rol blijven spelen. Wanneer ERP-systemen kunnen worden gebruikt om deze processen te monitoren en te stroomlijnen behouden zij zeker hun bestaansrecht. Echter, in het verleden is de bureaucratiserende werking van ERP-systemen een sta-in-de-weg geweest voor ontbureaucratisering die nodig was om medewerkers in het primaire proces te vrijwaren van administratieve rompslomp. Hiermee komen we terug bij het citaat uit het artikel van Goddard (2003) dat aan het begin van deze paragraaf is aangehaald. Ondanks dat er bij een transitie naar een Lean organisatie vaak een bestaand ICT-apparaat (of een nieuw systeem) aanwezig is, zou idealiter het invoeren van aan Lean


83

gerelateerde maatregelen leidend moeten zijn. Met het oog op kostenbesparing en effectiviteit zou er rekening moeten worden gehouden met de dynamiek van de transitie en het feit dat het tegengaan van bureaucratie in de thuiszorg wordt gezien als een groot goed. Wat tot slot van belang is bij het beschouwen van ERP-systemen in het kader van een transitie naar een Lean organisatie is het feit dat de ontwikkelingen van ERP-systemen niet stil staat. Dit ogenschijnlijk in tegenstelling tot het wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Een zoekopdracht op internet levert echter zowel (actuele) kritiek op aangaande de combinatie van LT en ERPsystemen als ontwikkelingen die tegenwicht moeten bieden aan deze kritiek. Het is dus zeker niet onmogelijk dat ERP-systemen nu of in de toekomst een betere ‘match’ zijn met LT. Er is echter onvoldoende actueel wetenschappelijk onderzoek om deze stelling te ondersteunen.

6.5 Lean en zelfsturende teams Vanuit LT kan het concept van zelfsturende teams op verschillende wijzen worden benaderd. Ipenburg (2011) plaatst LT in de context van de thuiszorg en hij stelt dat met LT het risico bestaat van een extra laag leidinggevenden in de vorm van de wijkverpleegkundige. Haar coördinerende rol zou worden geformaliseerd, waarbij ze verantwoordelijk wordt gemaakt voor het handhaven van de normen door de teams. “Het denken is wel lager in de organisatie terecht gekomen, maar de uitnodiging om mee te denken zal zich tot haar niveau beperken. Van de lager gekwalificeerde medewerkers wordt vooral uivoering, ‘doen’, verwacht; werken volgens de standaarden, die worden bepaald en gecontroleerd door de wijkverpleegkundige.”, zo stelt Ipenburg (2011, p. 233). Wanneer men echter vanuit het principe van ‘Respect for People’ de zelfsturing op het niveau van de uitvoering anders inricht, kan dit gevolgen hebben voor de wijze waarop de teams kunnen worden beschouwd als volwaardige zelfsturende teams. Zoals eerder aangegeven is er niet altijd sprake van wel of geen zelfsturing, maar zijn er tussenfasen te onderscheiden waaraan de mate van zelfsturendheid kan worden afgeleid: Het team beslist zelfstandig Het team beslist in overleg met het management Het team adviseert het management over de beslissing Het team heeft geen invloed op de beslissing Bron: Van Amelsvoort & Scholtes, 1993 In dit hoofdstuk zal er allereerst worden gekeken naar de wijze waarop zelfsturende teams vanuit Lean perspectief kunnen worden ingedeeld. Daarna zullen er kanttekeningen geplaatst worden bij


84

deze methode waarmee een aanzet wordt gegeven voor de mogelijkheden van LT bij een ‘traditionele thuiszorgorganisatie’. Lean Team Taken Lean Thinking redeneert in eerste instantie niet vanuit een herziening van de productieen besturingsstructuur. Daarom kunnen teams ook binnen LT op meerdere plaatsen in de organisatie bestaan. Desalniettemin richt men zich binnen Lean op een sterke analyse van de ‘value stream’ om op basis daarvan een zo groot mogelijke mate van ‘flow’ te realiseren (Womack & Jones, 2003). Wanneer een bepaald proces veel verspilling met zich meebrengt kan het zo zijn dat er de keuze wordt gemaakt om middels ‘cross-training’ verschillende handelingen binnen het zelfsturende team neer te leggen (Haug, jaartal onbekend). Dit betekent echter niet dat, zoals bij de moderne sociotechnische ontwerptheorie wel het geval is, een groot belang wordt gehecht aan het opnemen van een aanzienlijke hoeveelheid voorbereidende en ondersteunende taken bij teams in de uitvoerende kern. De nadruk ligt normaliter op procesoptimalisatie door het uitbannen van verspilling. Op basis van de analyse van de ‘value stream’ kan verspilling in verschillende (soms overlappende) processen worden aangegeven. De afdeling die verantwoordelijk is voor het proces krijgt voor het ontdekken en aanpakken van verspilling verschillende ‘tools’ mee, bijvoorbeeld tijdens trainingen en workshops. Teams kunnen hierbij worden geconfronteerd met enkele technieken, zoals de onderstaande begrippen welke in LT centraal staan (zie voor een uitgebreide behandeling de uiteenzetting van LT): Value (Stream Mapping) 5S Kaizen (met standaardiseren) Gemba (Walk) Flow en Pull

Zoals reeds aangegeven speelt standaardiseren een grote rol bij ‘kaizen’, ofwel het continu verbeteren. De ‘best practices’ worden geformaliseerd en bieden de basis voor verdere vooruitgang. Zoals Ipenburg indiceerde zou een team van medewerkers in een grote mate (door bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige) worden gestimuleerd (of zelfs gestuurd) in het gebruiken van deze technieken en de gestandaardiseerde werkmethoden. Het is echter bij de uiteenzetting van LT al verhelderd dat


85

een dergelijke werkwijze binnen de thuiszorg in strijd kan zijn met het belangrijke principe van ‘Respect for People’. Vanuit dit bezwaar ontstaat er een andere visie op de werkzaamheden van de teamleden in het primaire proces welke ook vanuit Lean kan worden verantwoord. Ondanks dat er in de literatuur betreffende LT veel waarde wordt gehecht aan standaardisatie lijkt er een impliciet besef te zijn dat dit voor de dynamische en complexe context van het leveren van thuiszorg niet per se geschikt is. Men zou kunnen spreken van een ‘mildere’ invulling van het takenpakket waarbij weliswaar de technieken kunnen worden gebruikt, maar het werken aan de hand van gestandaardiseerde methoden naar de achtergrond verdwijnt. Een voorbeeld hiervan is de invulling van kaizen als in het ‘Kaizen Event’, dit werd bij de invoering van Lean bij een kleine thuiszorgorganisatie gebruikt om inzicht te geven in verspilling (Smith et al., 2012). Het Kaizen Event, of het ‘rapid improvement event’, is een 4 tot 5 dagen durende investering waarbij de creativiteit en ervaring van (in dit geval) zorgverleners wordt gebruikt om processen effectiever en efficiënter in te richten. Bij deze investering maakte men gebruik van de ‘Plan-DoStudy-Act’ methode, een afgeleide van de PDCA-cirkel van Deming (1986). Een andere methode die bij de casus van Smith et al. werd gebruikt was de ‘gemba walk’. Hierbij werd het personeel uit het primaire proces uitgenodigd om medewerkers uit ondersteunende diensten heel concreet kennis te laten maken met het proces om zodoende kennis te verwerven omtrent mogelijke verspilling (Smith et al. 2012). Aan het einde van het ‘Kaizen Event’ maakten de medewerkers kennis met 5S, hetgeen werd gebruikt om de werkplekken en de opslagruimten op orde te krijgen. Om de continue verbetering te stroomlijnen was er toezicht op het proces. “At the end of each day, the director and key-members of her staff met with the team for a debriefing of the work. This reportout each day opens communication and prevents the team from going down a wrong path.” (Smith et al., 2012, p. 53). Ook zaten er medewerkers in het team dat betrokken was bij het ‘Kaizen Event’ die niet direct werkzaam waren in het primaire proces, zoals stafmedewerkers, een externe toezichthouder en de voorzitter van de initiërende partij (het Northeastern NC Partnership for Public Health). Zodoende was het team dat zich richtte op verbetering niet te beschouwen als een zelfsturend team. De mate van zelfsturing bij een dergelijk team moet daarom ook als beperkt worden beschouwd en zit tussen adviseren en meebeslissen in.


86

De hierboven beschreven casus biedt inzicht in de wijze waarop Lean technieken kunnen worden toegepast binnen de thuiszorg. Belangrijke kanttekeningen hierbij zijn wel dat de verbetertechnieken niet werden toegepast door sec de medewerkers in een zelfsturend team (lees: zorgverleners) en dat het een kleine organisatie (85 medewerkers) betrof (Smith et al., 2012). Wel werd er, ogenschijnlijk zonder een grote mate van standaardisatie, inzicht gevormd in het proces en de daarin aanwezige verspilling en werden er verbeteringen doorgevoerd. Lean Zelfsturing op Niveau Een andere mogelijkheid voor het stimuleren van zelfsturing binnen de uitvoerende kern middels de toepassing van Lean technieken komt wellicht vanuit een minder voor de hand liggende hoek. Wanneer LT bij ondersteunende diensten wordt toegepast om verspilling tegen te gaan en te streven naar perfectie, kunnen werkprocessen mogelijkerwijs verregaand worden vereenvoudigd. Continu verbeteren kan immers ook inhouden dat complexe taken worden gesimplificeerd, wat de mogelijkheid schept om middels ‘cross-training’ medewerkers in het primaire proces de vereenvoudigde (ondersteunende en voorbereidende) taken (deels) over te laten nemen. Middels de technieken die in dit hoofdstuk zijn behandeld, kunnen medewerkers uit de ondersteunende diensten op zoek gaan naar verspilling. Uitgaande van de veronderstelling dat er bij de voorbereidende en ondersteunende processen een grotere mate van mechanische interactie plaatsvindt (denk bijvoorbeeld aan facturatie en inkoop van goederen) is er tevens een grotere mate van voorspelbaarheid (Kuipers, Van Amelsvoort en Kramer, 2010). Bovendien geschiedt het werk van de ondersteunende diensten grotendeels op een vaste locatie en hebben de medewerkers daar niet (of veel minder) te maken met de dynamische context van het primaire proces (bijvoorbeeld een cliënt die een slechte dag heeft). Dit biedt meer mogelijkheden voor standaardisatie dan het werk in het primaire proces. Ten aanzien van dit verkennend onderzoek is dit van belang omdat vereenvoudigde en beter lopende processen de teams zowel beter zullen ondersteunen (minder miscommunicatie) als de mogelijkheid bieden tot ‘cross-training’ waarbij de medewerkers in het primaire proces de vereenvoudigde ondersteunende en voorbereidende taken op zich kunnen nemen.

6.6 Conclusie Lean Thinking Lean Thinking is in essentie ontstaan uit de codificatie van technieken zijn ontwikkeld in de Japanse autofabrieken van Toyota (Seddon, 2008), ontleend aan de principes van massaproductie zoals die in beginsel door Ford werden toegepast (Becker, 2007). De verdere ontwikkeling van het Lean gedachtegoed is in grote mate bepaald door de industrie. De technieken die werden gebruikt in de


87

fabrieken van Toyota waren niet alleen toepasbaar bij andere autofabrieken, maar leende zich ook voor de toepassing in andere productiegerelateerde faciliteiten. Momenteel vindt het Lean gedachtegoed echter ook steeds vaker zijn weg in servicegerelateerde organisaties zoals de zorg (De Mast, Does & De Koning, 2006). Zoals uiteengezet in dit hoofdstuk is het hierbij van belang om de technieken, en de gedachten erachter, in de juiste context te plaatsen (Hardjono, 2010). De zorg is als vanzelfsprekend een totaal ander soort sector dan de auto-industrie. Binnen de gezondheidszorg neemt de thuiszorg vervolgens weer een bijzondere positie in. De werknemers zijn bijvoorbeeld niet gebonden aan een vaste werkplaats. Vanwege het feit dat de thuiszorg een heel ander soort sector is lijkt het vanzelfsprekend dat de toepassing van Lean Thinking niet één-op-één kan worden overgenomen vanuit de fabrieken van Toyota. Dit brengt tevens bepaalde complicaties met zich mee ten aanzien van de toepasbaarheid van bevindingen in veel literatuur betreffende Lean. Er dient, zogezegd, met een andere bril naar zowel het originele Lean gedachtegoed te worden gekeken als naar de bevindingen in de vele onderzoeken naar Lean die vanwege de populariteit van het gedachtegoed zijn gedaan. Met het oog op de deelvraag ‘Op welke wijze houdt zelfsturing verband met Lean Thinking (LT)?’ is het belangrijk om te kijken naar de wijze waarop een belangrijk begrip zoals standaardisatie zich verhoudt tot de thuiszorg. Er zijn bepaalde bezwaren te vinden tegen het idee van een verregaande standaardisatie binnen de uitvoerende kern. Daar waar controlemaatregelen in productiefaciliteiten worden ingepast in machines, denk aan meetinstrumenten, worden binnen de arbeidsintensieve thuiszorg de medewerkers belast met de taak van controle en registratie. Dergelijke maatregelen hebben een negatieve invloed op het regelvermogen (meer tijd gaat op aan administratie). Bovendien zijn bij de verantwoording vaak meerdere ‘lagen’ (zoals management) betrokken, dit werkt de onafhankelijkheid van teams tegen. In dit kader wordt binnen Lean Thinking het onderscheid tussen ‘Continuous Improvement’ en ‘Respect for People’ belangrijk. Vanwege het arbeidsintensieve karakter van de thuiszorg kan men pleiten voor een nadruk op ‘Respect for People’, hetgeen in de uitvoerende kern op gespannen voet kan staan met de standaardisatie. Ondanks deze observatie biedt Lean wel aanknopingspunten om tot meer zelfsturing binnen de uitvoerende kern te komen. Zo is het uitgangspunt van het uitbannen van verspilling ook binnen de thuiszorg valide. Hierbij kunnen de talenten en de creativiteit van de uitvoerende kern worden gebruikt om de verspilling in eerste instantie bloot te leggen. Daar waar de waarde van de thuiszorg (‘value’) voornamelijk tot


88

stand komt door de zorgmedewerkers ervaren zij ook veelal de beperkingen om deze waarde te creëren. Hierbij valt te denken aan een overdaad aan administratie, het opnieuw moeten invoeren van gegevens en een gebrekkige aansluiting en overeenstemming tussen bijvoorbeeld verpleging en huishoudelijke zorg. Het benutten van de creativiteit en talenten van medewerkers kan leiden tot het zelfstandig verbeteren van de werkprocessen. Dit is een essentieel onderdeel van het zelfsturende team. Vanuit Lean Thinking dient er met het oog op de organisatie van de thuiszorg te worden gekeken naar wat ‘value’ precies inhoudt. Vervolgens kan een analyse van de ‘value stream’ duidelijkheid scheppen in de mate (en de locatie) van verspilling. Gezien het feit dat de waardecreatie voornamelijk plaatsvindt bij werkzaamheden in de uitvoerende kern dienen de daar aanwezige medewerkers te worden betrokken bij de analyse van de ‘value stream’ en de verspilling die daarin gevonden kan worden. Hier kunnen concepten zoals ‘flow’ en 5S worden ingezet om in een bepaalde mate standaardisatie toe te passen zonder waardetoevoegende werkzaamheden te blokkeren. Het is binnen Lean vaak betoogd dat een schone en overzichtelijke werkplek, denk hierbij aan het wijkgebouw, op een positieve manier kan bijdragen. Dergelijke methoden en technieken zijn ook binnen de thuiszorg een denkbare manier van werken. Het lijkt erop dat er, ook in het geval van de thuiszorg, in deze geen sprake is van volledige zelfstandigheid bij de teams (Smith et al., 2012). Tot slot dient er te worden stilgestaan bij een ander belangrijk punt binnen deze uiteenzetting. Daar waar bepaalde, voornamelijk op standaardisatie gerichte, maatregelen momenteel niet gewenst zijn voor de werkzaamheden binnen de uitvoerende kern, kunnen zij mogelijkerwijs wel van toegevoegde waarde zijn voor de meer ‘mechanische’ processen die zich binnen de ondersteunende diensten afspelen. Het is zelfs mogelijk dat vanuit het streven dat taken eenvoudig en uitwisselbaar dienen te zijn, taken op een zodanige manier worden vormgegeven dat zij vanuit de ondersteunende diensten naar de uitvoerende kern worden verplaatst. Immers, wanneer bepaalde regelende of ondersteunende taken in een grote mate zijn verweven met de uitvoerende werkzaamheden kan het balloteren van deze taken binnen de uitvoerende kern de ‘flow’ ten goede komen. ICT speelt hierbinnen in zoverre een rol dat zij de werkzaamheden kan vereenvoudigen (denk aan planning) en de processen tussen verschillende afdelingen kan stroomlijnen. Mogelijkerwijs kan verspilling worden voorkomen door een eenduidige ICTinfrastructuur op te zetten, waarbij de onderlinge delen van het systeem op een goede manier met elkaar communiceren.


89

7. ZorgThuis Dit hoofdstuk gaat in op de twee empirische deelvragen. Te weten: ‘In welke mate is er in het cluster Verpleging en Verzorging van ZorgThuis sprake van zelfsturing?’ en ‘Wat zijn relevante ontwikkelingen bij ZorgThuis ten aanzien van de organisatie?’. Zoals reeds aangegeven is de naam ZorgThuis fictief, maar zijn alle bevindingen wel te herleiden naar een daadwerkelijke organisatie. Om de organisatie te omschrijven wordt er gekeken naar verschillende facetten welke zijn toegelicht met behulp van uitspraken die voortkomen uit vraaggesprekken. Er zal dan ook meermaals gerefereerd worden naar deze gesprekken. Allereerst zal er gekeken worden naar de organisatie tot op dit moment. Hierbij wordt er onder meer een toelichting gegeven op de medewerkers, de teams, de ervaren bureaucratie en de strategie. Vervolgens wordt er gekeken naar zelfsturing en hoe dit zich volgens de medewerkers verhoudt tot de organisatie en ICT. Tot slot wordt er ingezoomd op de transitie door te kijken naar een stukje bewustwording, de uitdagingen, de doelstellingen en het belang van kaders.

7.1 De Organisatie ZorgThuis is zoals besproken in de inleidende hoofdstukken een organisatie die een breed zorgpakket wil leveren. Tijdens de vraaggesprekken kwam dit ook aan bod: “Er zijn nog maar (een aantal – red.) organisaties in Nederland die alleen het portfolio hebben wat wij hebben, dus alleen maar extramurale zorg leveren.” (R1). Onder deze thuiszorg wordt ook verstaan: kraamzorg, jeugdzorg, diëtetiek en huishoudelijke zorg. Bovendien is ZorgThuis bezig met personenalarmering en maaltijden thuis. Een heel volledig pakket waarmee ZorgThuis haar cliënten kan bijstaan ‘van de wieg tot aan het graf’. ZorgThuis is, zoals wel meer grote zorgorganisaties, het product van fusies. Opvallend is hierbij dat er ook in het verleden pogingen zijn ondernomen om de organisatie in te richten middels zelfsturende teams. “Het was hier zelfsturend, we zijn een fusieorganisatie tussen (X) en (Y). En (X) was helemaal zelfsturend ingericht, (Y) niet. Toen kwam dat bij elkaar en toen moest je alle werkprocessen op elkaar afstemmen en de hele organisatie opnieuw inrichten. Dat liet op dat moment zelfsturing niet toe.” (R1). Er werd toentertijd de overweging gemaakt om prioriteit toe te kennen aan het op orde krijgen van de administratieve processen: “Eerst moesten de administratieve zaken weer op orde zijn, eerst moet je dat helemaal regelen, voordat je de mensen ook de instrumenten kan geven waarmee ze de zelfsturing handen en voeten kunnen geven.” (R1).


90

Hiermee kwam er een einde aan de vroege pogingen, nog voordat Buurtzorg werd opgericht, om te komen tot meer zelfsturing binnen een grote thuiszorgorganisatie. Later in deze paragraaf blikken we nog op deze periode terug. Medewerkers en Teams ZorgThuis heeft voornamelijk verzorgenden in dienst, in tegenstelling tot Buurtzorg. Meer dan de helft van het personeel (60%) is verzorgend, de overige 40% zijn verpleegkundigen (het ondersteunend personeel wordt hier buiten beschouwing gelaten). Het niveau van de medewerkers loopt uiteen van de ‘verzorgende niveau 2’ tot en met de wijkverpleegkundige. Dit krijgt als volgt vorm: “Wij zijn allemaal zorgcoördinator bij een cliënt en dat mag niveau 3, niveau 4 en niveau 5 zijn. Niveau 2 is dan het zogezegde maatje, die houdt het dan in de gaten. Maar niveau 3, 4, 5 die moeten het eigenlijk regelen en zorgen dat het in orde komt. Wij proberen hun er wel steeds meer bij te betrekken, dat zij ook steeds meer doen. Want ze kunnen ’t wel, alleen ze hebben het nooit echt geleerd op school.” (R7 - Zorgpersoneel). Deze

medewerkers

zijn

werkzaam

op

een

bepaalde

locatie,

waar

een

manager

eindverantwoordelijke is: “Wij zijn een vrij kleine locatie (...), en er werken hier pakweg zo’n 50 mensen en dat is één van de kleinere locaties.” (R8 - Manager V&V). Het is inmiddels binnen ZorgThuis zo dat er op deze locaties verschillende teams werkzaam zijn: “Ja (de locaties zijn opgedeeld – red.), die zitten in teams. Dus we hebben een team dat (X) bedient en we hebben een wijk dat (Y) bedient en dat wijkteam wordt te groot dus daar moeten we ook splitsen.” (R8 - Manager V&V). Voor wat betreft de taakverdeling is ZorgThuis nog relatief ‘traditioneel’, met bijvoorbeeld een aparte medewerker die verantwoordelijk is voor de planning: “Er is iemand op zo’n afdeling die is de manager, (…) Er is ook iemand die de planning doet. En die mensen die die planning doen die doen dat hartstikke goed hoor maar ik vind, dat is een teamtaak noemen wij dat. Vanuit een team is iemand die de planning doet, dat is een beetje uit zijn jas gegroeid natuurlijk want die noemen ze ‘de planner’. Functie bestaat helemaal niet maar goed.” (R2 - Afdelingsmanager). Bij bovenstaand citaat komt duidelijk naar voren dat er op een locatie sprake is van een ‘planner’, terwijl het uitgangspunt heerst dat dit een teamtaak zou zijn. Desondanks gebeurt dit niet, waarover het volgende beeld bestaat: “Dat (het rouleren van de taak ‘planner) is ook de bedoeling maar dan ja, ’t is weer een heel specifiek iets. En dan moet de ander het weer leren en de een vindt er niks aan en weer een ander vindt het wel fijn.” (R2 - Afdelingsmanager).


91

Dat dit specifiek is, blijkt ook al enigszins uit de volgende uitspraak: “De planning wordt inderdaad centraal verzorgd. Dan plannen we wel in wijkteams, dus dat betekent dat de planning... die staat in wijkteams op borden en dan proberen we ook zoveel mogelijk de mensen die in (X) werken om die bij dezelfde cliënten in te plannen. Dat heeft natuurlijk ook te maken met ‘wie is de zorgcoördinator?’ en die zorgcoördinator proberen we dan minimaal twee keer per week in te zetten.” (R8 - Manager V&V). Elke ‘planner’ heeft per locatie dus te maken met vele tientallen medewerkers, verschillende niveaus die bepaalde handelingen wel of niet mogen doen en zorgcoördinatoren die twee maal per week bij ‘hun' cliënt dienen te komen. Tot slot wordt de planning nog bemoeilijkt door het volgende: “Dat (zorgcoördinator twee keer per week bij dezelfde cliënt inplannen – red.) lukt niet altijd even goed. Het moeilijke is dat het rooster niet helemaal afgestemd is, de personele bezetting is niet helemaal afgestemd op datgene wat je nodig hebt om zorg te leveren. Dus we hebben heel lang met een onderbezetting gezeten en dat betekent dat de mensen hier in deze vestiging echt heel hard hebben moeten werken, echt heel hard. Toen hebben we ook heel veel met oproepkrachten moeten werken, dus de mensen zagen ook best veel verschillende gezichten. Nu beginnen we op sterkte te komen met het team en nu merk je ook dat de rust terugkomt.” (R8 - Manager V&V). Het zorgpersoneel wordt bovenal gezien als een groep mensen die het vak met veel toewijding uitvoeren, maar soms worden tegengehouden door de organisatie: “Ik denk dat van nature mensen die een opleiding hebben gedaan in de zorg altijd gewoon het hele scala wel zouden willen doen voor de cliënt, het goed willen zorgen voor de cliënt. En dat een organisatie van onze omvang hen daarin wellicht ook geremd heeft. Dat mensen hebben gezegd van nee, wij hebben bedacht van jij doet dit en iemand anders doet dat.” (R4 - Afdelingsmanager). Daarnaast komt ook naar voren dat de medewerkers graag meedenken en –doen wanneer mogelijk: “Nou, ik vind het heel zelfstandige teams. (…) Het zijn heel zelfstandige teams die veel zelf regelen. (Zoals?) Zoals… de personeelsplanning ligt bij de roosterplanning maar iedereen levert wel heel veel input daaraan. Gebeurt ook altijd in onderling overleg. Er is uiteraard invloed op wat er besproken wordt in de teamvergaderingen, mensen denken heel goed mee over de bijscholing die ze willen hebben, ze leveren ook input aan een stukje scholing als ze dat nodig hebben. Ik vind dat ze heel goed meedenken.” (R8 - Manager V&V). Uit bovenstaande citaten komt het beeld naar voren van gedreven medewerkers die handelen binnen een grote organisatie. De eerste tekenen richting meer zelfsturing komen naar voren wanneer men spreekt over de indeling in teams, die vrij recentelijk is doorgevoerd. Ondanks deze


92

eerste initiatieven blijft de indeling bij ZorgThuis, met name ten aanzien van de planning, verre van ideaal. Uit de interviews blijkt dat er nog meer zaken zijn die niet bijdragen aan het functioneren van de teams, hetgeen in de volgende paragraaf zal worden besproken. Bureaucratie “(In welke mate heeft u zelf last van administratieve regeltjes? Buiten de wettelijke regels om.) Veel!” (R8 - Manager V&V). In de voorgaande paragrafen is aan de hand van enkele citaten geïllustreerd dat ZorgThuis niet is vrijgewaard van bureaucratie. Voor het inzicht in de oorzaken van deze bureaucratie en de wijze waarop er binnen ZorgThuis wordt gefunctioneerd zal er in deze paragraaf dieper worden ingegaan op enkele ervaringen. “Als iemand een zorgdossier nodig heeft voor de cliënt bijvoorbeeld, daar hebben we een soort standaard set voor. Dat regelt de sector zelf, die bepalen van wat daarin moet met regelgeving vanuit Actiz en de overheid en weet ik het. Wij zorgen ervoor dat die gedrukt worden, die liggen op voorraad, die gaan naar locaties toe. Maar daarnaast heb je een waslijst aan losse formulieren bijvoorbeeld. Van ‘als de cliënt dit heeft dan moet ik dat formulier hebben, als de cliënt dit heeft moet ik dat formulier hebben’. Er is dus een standaardpakket, maar voor elke cliënt kunnen daar weer aanvullende formulieren aan toegevoegd worden. Die formulieren liggen ergens op locatie in een kastje, die moet de medewerker meenemen.” (R6 - Afdelingsmanager). Bovenstaand citaat illustreert de papieren organisatie die ZorgThuis momenteel nog is. Opvallend is hierbij niet alleen de veelheid aan formulieren, maar ook het feit dat er een apart onderdeel van de organisatie betrokken is bij het afdrukken en leveren van de formulieren. Dit is typerend voor de bureaucratische organisatie waarop bij de uiteenzetting van MST werd gereflecteerd. Er is sprake van een heldere functiedifferentiatie, waarbij de mogelijkheid tot het optreden van ‘verstoringen’ aanwezig is. Ook het volgende citaat geeft inzicht in deze functiedifferentiatie en de mogelijkheid tot het optreden van ‘verstoringen’ binnen verschillende processen: “(Gebeurt het invoeren van de eigen uren op dit moment bij ZorgThuis via een goede ICT applicatie?) Nee, nou ja goed. (…) Gebeurt op dit moment wel bij de V&V zelf, de facturatie, dus ook de verantwoording richting het zorgkantoor. Alleen de nacalculatie en alles wat daarbij komt ligt meer bij de bedrijfseconomische adviseurs en de afdeling financiën.” (R3 - Afdelingsmanager)


93

Bij het ontstaan van bureaucratie wordt er wel beschuldigend gewezen naar externe actoren, zoals brancheorganisaties of overheden. Ook in het geval van ZorgThuis is dit aan de orde. De organisatie zelf is echter ook in een belangrijke mate verantwoordelijk, zoals de volgende citaten laten zien: “Iemand roept, ik zeg maar een simpel iets, ‘ik wil meer werken’. Ow da’s goed, die schrijft dat op en dan voeren wij dat hier in het apparaat, dan gaat het door naar de salarisadministratie en die zegt ‘klopt’. Die declareert dan meer uren, maar dat klopt ook want het contract is verhoogd. En wij moeten dan, daar zat ik in het begin ook heel erg tegen aan te hikken, zo’n mutatieverslag, dat komt dan uit de computer, en dat moet ik dan aftekenen dat dat klopt, van 18 naar 20. En dan denk ik ja, dat had ik toch al gedaan op dat andere formuliertje. Maar het is wel het bewijs dat het goed ingevoerd is door diegene die het ingevoerd heeft.” (R2 - Afdelingsmanager). Bovenstaand citaat is tekenend voor een organisatie waarbinnen één enkel proces door verschillende afdelingen heen loopt en waar bovendien mechanismen in het leven zijn geroepen om de correcte voortgang van het proces te bewaken. Dat dit op een gegeven moment ook zijn doorwerking kent in de cultuur van de organisatie is typerend: “De gewenning eigenlijk, het idee dat iedereen z’n zegje moet kunnen doen. Dat is een beetje cultuur geworden. (…) Dat iedereen het moet weten, dat is iets anders dan zeggen ‘wat vind je ervan?’. Ja, het staat in de wet… Onzinnige stapjes eigenlijk.” (R2 - Afdelingsmanager). Tot slot dient er ten aanzien van de bureaucratie tevens te worden verhelderd dat ZorgThuis een organisatie in beweging is, zoals blijkt uit de volgende uitspraak: “Nou gaan we (…) weer over op een heel ander dossier, moeten we weer voor alle cliënten gaan aanpassen. Dat is het Zorg Leef Plan. (…) Maar dat is wel allemaal weer schrijven, schrijven, schrijven. Dat is niet volgens de computer dus… (…) Dat is gewoon op een andere manier alles invullen. Dus nu hebben we bijvoorbeeld een anamnese met zoveel punten en dalijk wordt dat gewoon één geheel en moet je dat als zorgcoördinator allemaal aanvullen. Kun je het wel op de computer uittypen maar er gaat wel allemaal weer veel tijd in zitten om dat te gaan aanpassen.” (R7 - Zorgpersoneel). Strategie en Ondersteuning Dat ZorgThuis een organisatie in beweging is laat zich helder terugzien in de strategische visie die de organisatie kenmerkt. Zoals in deze paragraaf zal blijken, zijn er echter wat dat betreft enkele conflicten te ontdekken. Conflicten ten aanzien van enkele strategische doelstellingen, alsmede conflicten ten aanzien van een eventuele transitie richting zelfsturing. Eenvoudig gesteld komt het op het volgende neer: “Waar wij wel tegenaan lopen, is dat je eigenlijk je zorg die je verleent, die wil je op basis van ‘Customer Intimacy’ verlenen. Alleen op de achtergrond wil


94

je eigenlijk ‘Operational Excellence’ toepassen. En dat botst ergens.” (R3 - Afdelingsmanager). Het aan de ene kant optimaliseren van de ondersteunende processen (‘Operational Excellence’) staat dus niet altijd op één lijn met een klantvriendelijke en klantgerichte opstelling. Ten aanzien van ‘Operational Excellence’ en klantvriendelijkheid zie je ook dat de keuzes uit het verleden daar een rol in spelen: “Je merkt echt dat, we hebben toen een fusie gedaan (…) en sindsdien hebben we ons gericht op, ja laten we dat maar gewoon zeggen, ‘Operational Excellence’. Proberen om zo goedkoop mogelijk zorg te verlenen en onze organisaties samen te voegen en zo efficiënt mogelijk te maken. Dat is hetgeen wat we de afgelopen jaren gedaan hebben. In mindere mate gericht op, sorry dat ik het zeg, hoe kunnen we die klant zo goed mogelijk van dienst zijn.” (R6 Afdelingsmanager). Bovenstaande situatie doet zich in de praktijk bijvoorbeeld op de volgende wijze voor: “Eigenlijk willen we ‘Customer Intimacy’ aan de klantzijde en ‘Operational Excellence’ aan de BackOffice. Ja, dat botst. Ergens gaat dat mis. Want als je echt ‘Customer Intimacy’ doet dan moet je alles voor de klant willen doen en dan kom je bij het hoofdkantoor en dan kan het niet. Want het past daar en daar niet in het systeem of dit is anders geregeld.” (R5). Aansluitend daarop komt een interessante gedachte naar boven, en tevens één die van belang is in het kader van dit onderzoek: “Ik denk, wij zijn erg doorgeslagen in het ‘Operational Excellence’. Ook richting de klant, alles moet efficiënt, heel erg gericht op outputfinanciering, prestatiegericht, bekostiging. Wat ik vind en denk is dat wij de ambitie hebben als ZorgThuis om het beter te kunnen gaan doen dan Buurtzorg. En waarom? Buurtzorg gaat van het ene uiterste helemaal in het andere uiterste, en ik denk dat de kracht in het midden zit.” (R5) De gedachte dat de kracht ergens in het midden zit, impliceert een belangrijke rol voor de ondersteunende diensten. Ten aanzien van wat er reeds is uiteengezet ten aanzien van zelfsturing en ondersteunende diensten, in het bijzonder vanuit de moderne sociotechnische ontwerptheorie, zien we hier een belangrijk spanningsveld ontstaan. In veel vraaggesprekken met managers is het signaal afgegeven dat de afdeling een rol dient te spelen bij de ondersteuning van eventueel zelfsturende teams. Het gaat hier met name om ‘ontzorgen’ en ‘faciliteren’. Deze gedachte is mooi samengevat in de volgende uitspraak: “Hoe kunnen wij wel autonomie en zelfsturing overlaten aan de teams maar dat combineren met een stuk ondersteuning vanuit een ‘Operational Excellence’ gedachte? Dus hoe


95

kunnen wij die teams goed helpen zonder ze het idee te geven dat ze alles zelf moeten doen? Dus eigenlijk willen wij ook het beste van twee werelden combineren.” De ondersteunende afdelingen zien, zoals later zal blijken, absoluut mogelijkheden voor meer zelfsturende elementen in de teams. Ze zien echter ook een belangrijke rol weggelegd voor zichzelf om de medewerkers in de uitvoerende kern bij te staan. Dit lijkt als vanzelfsprekend een goede opstelling, maar men moet er echter voor waken dat deze opstelling niet conflicteert met het zelfstandig maken van de teams in de uitvoerende kern. Hier zal later over worden uitgeweid. Blik op Buurtzorg Veel van de eerder besproken opstelling ten aanzien van strategie, ondersteuning en de eerste pogingen tot meer zelfsturing hebben te maken met de wijze waarop er wordt gekeken naar het succes van Buurtzorg Nederland. Wanneer het over deze organisatie gaat zien we dat er zowel sprake is van respect als van kritiek, zowel van een rolmodel als van nuancerende uitspraken. Allereerst wordt Buurtzorg Nederland gezien als de ‘luis in de pels’: “(…) en ze (Buurtzorg Nederland – red.) hebben een aanzet gegeven om, ook weer voor andere organisaties, om weer naar kleinschaligheid terug te keren, en daar zijn ze een beetje de luis in de pels geweest en hebben die hele omwenteling tot stand gebracht waardoor ook alle grote organisaties, wij ook, weer terug naar die kleinschalige teams zijn gegaan en ook meer naar die zelfsturing toe. Daar zijn ze de katalysator voor geweest.” (R1). Hiermee wordt de organisatie een belangrijke rol toegedicht. Om te stellen dat Buurtzorg Nederland dient als een voorbeeld voor ZorgThuis gaat echter te ver, zoals wordt toegelicht in de volgende uitspraak: “Dat (het Buurtzorg concept) is voor ons bijna niet toepasbaar. Omdat wij te maken hebben met zoveel verschillende niveaus en functies. En dan kan je niet zo makkelijk de zorg van elkaar overnemen.” (R4 - Afdelingsmanager). De organisaties zijn verschillend. Dit geeft de zorgverleners in de thuiszorg dus ogenschijnlijk een keuze tussen aan de ene kant een organisatie die meer vrijheid biedt, maar wellicht meer van je vergt en aan de andere kant een organisatie die minder vrijheid biedt maar meer mogelijkheden kent om te ondersteunen. De volgende uitspraak sluit daarbij aan: “Ze (Buurtzorg Nederland – red.) hebben een manier van werken in de thuiszorg gezet die voor de mensen die daarvoor gekozen hebben, tenminste, het personeel dat daarvoor gekozen heeft, uitermate passend is.” (R1). Hiermee wordt niet expliciet gesteld dat Buurtzorg Nederland een geduchte concurrent is. Hierover verschillen binnen ZorgThuis echter de meningen: Het (Buurtzorg – red.) zijn grote concurrenten.


96

(Jullie ervaren dat hier ook als zodanig?) Absoluut, absoluut. Grote concurrent, en met name omdat ze… ze hebben zich namelijk geprofileerd op een moment dat de thuiszorg nog heel erg bezig was met zo goedkoop mogelijk zorg leveren, op het moment dat er toch nog twee verschillende niveaus kwamen, de minutenregistratie. Zij hebben zich geprofileerd als ‘dat doen wij niet, je hebt bij ons altijd dezelfde, (…)’. Ze zijn ook dichtbij de huisartsen gekropen. Ja, dat hebben ze heel slim aangepakt.” (R8 - Manager V&V). Buurtzorg Nederland wordt dus als een concurrent gezien op verschillende niveaus. Zowel wanneer het gaat om de medewerkers als om de cliënten. De organisatie is dan ook goed bekend en men heeft er een duidelijke mening over. Er zijn verschillende punten van kritiek te uiten, zoals: Buurtzorg Nederland heeft minder parttimers en kan daardoor makkelijker plannen. Wanneer werknemers binnen een klein team elkaars problemen oplossen ontstaat er stress. Buurtzorg Nederland doet weinig aan het ‘ontzorgen’ van de teams. Buurtzorg Nederland levert maar een beperkt scala aan zorg.

Een uitspraak die goed bij bovenstaande kritiek aansluit is de volgende: “Buurtzorg, die halen heel veel… de teams zijn naast zorguitvoering ook met heel veel andere dingen bezig. Daardoor ontstaat er wat mij betreft een hele grote ballast in die teams. Ook qua regelcapaciteit en organisatiecapaciteit. Allemaal hartstikke leuk, maar je kunt het ook anders doen. Je kunt die teams ook ontzorgen waarbij je wel waakt voor het feit dat ze zelf de regie blijven houden. Dus niet zeggen vanuit een ondersteunend apparaat ‘zo gaan we het doen’, maar ‘hoe wil je het gaan doen en hoe kunnen we daarbij helpen?’” (R5). Bij bovenstaand citaat komt wederom de wens vanuit de organisatie naar voren om de medewerkers in het primaire proces te ondersteunen. Hiermee wordt de mogelijke kracht benadrukt van een organisatie die zich in de loop der jaren heeft ontwikkeld tot een grote organisatie met een uitgebreid ondersteunend deel. Toch heerst er ook wel enige jaloezie ten aanzien van de wijze waarop Buurtzorg opereert: “Het is een nieuwe... nou ja, nieuw is het niet, het is een vernieuwende manier van werken. Het is niet nieuw, vroeger werkten wij ook zo, het evolueert en je ziet nu eigenlijk dat Buurtzorg van ‘scratch’ af aan met een oude methodiek een nieuwe organisatie aan het opbouwen is. Daar worden een heel aantal positieve elementen mee naar voren gebracht, dat is wel hetgeen waar wij als organisatie regelmatig over praten. Misschien wel, als ik het zo mag zeggen, een beetje jaloers op zijn.” (R6 - Afdelingsmanager).


97

Concluderend kan het volgende gesteld worden. Ondanks dat Buurtzorg een heel mooi concept heeft neergezet, iets waarvan bepaalde elementen ook voor ZorgThuis nastrevenswaardig zijn, beschikt ZorgThuis over een ondersteunend deel van de organisatie dat kan worden ingezet om uiteindelijk beter te worden dan Buurtzorg. Dit onderdeel wordt dan ook afgesloten met een daarop aansluitende uitspraak: “Wat ik vind en denk is dat wij de ambitie hebben als ZorgThuis om het beter te kunnen gaan doen dan Buurtzorg. En waarom? Buurtzorg gaat van het ene uiterste helemaal in het andere uiterste, en ik denk dat de kracht in het midden zit.” (R5). Een Opmerkelijke Ontwikkeling Uit de interviews komt sterk naar voren dat er binnen ZorgThuis een aantal belangrijke ontwikkelingen gaande zijn. Allereerst is er sprake van spanning betreffende een tweetal strategische uitgangspunten: ‘Operational Excellence’ en ‘Customer Intimacy’. Het optimaliseren van de bedrijfsvoering staat op gespannen voet met de klantvriendelijkheid en –gerichtheid, zo stellen de medewerkers. In lijn met de ‘Customer Intimacy’ zijn er reeds enkele relevante ontwikkelingen in gang gezet. Zo zijn de teams kleiner gemaakt waardoor er minder zorgverleners per cliënt zijn en wordt er nagedacht over de rol van de medewerkers en de ondersteunende diensten. Er leeft het besef dat zelfsturende teams binnen de thuiszorg succesvol kunnen zijn, gezien het succes van Buurtzorg. Daarbij worden er naast de positieve punten ook kanttekeningen geplaatst: ZorgThuis is een oudere organisatie en heeft daarom aardig wat ‘ballast’ in de vorm van een bureaucratische organisatie. Echter, zo wordt er verondersteld, kan deze ballast in het voordeel van ZorgThuis werken. De zelfsturende teams kunnen worden ‘ontzorgd’, om zodoende nog meer de focus te brengen op het leveren van zorg. Ondanks dat dit geen revolutionaire gedachte is, is het wel een heel zinvolle. In het volgende hoofdstuk komen bovenstaande punten terug.

7.2 ZorgThuis en Zelfsturing Zelfsturing staat inmiddels hoog in het vaandel bij zorgorganisatie ZorgThuis. In dit hoofdstuk komen de mogelijkheden en de beperkingen, zoals die naar voren kwamen tijdens de interviews, aan bod. Tevens zal er worden gereflecteerd op de eerder aangehaalde spanningen. Tot slot zal de rol van ICT worden beschreven en de wijze waarop dit bij ZorgThuis in verband staat met zelfsturing en zelfsturende teams. Er dient nogmaals te worden geëxpliciteerd dat het hier, tenzij anders aangegeven, gaat om de uitspraken van de medewerkers van ZorgThuis en niet om de bevindingen van de onderzoeker.


98

Mogelijkheden Allereerst is het van belang om te kijken naar het idee van teams en hoe dit vorm dient te krijgen. Daarover zijn uitspraken geweest, ten eerste over de grootte: “Stel je hebt een club van 12, 15 mensen. Dan plan je samen, dan moet je eerst bij elkaar komen en wie gaat dan naar Jansen, Pietersen, Klaassen... (…). Dat duurt te lang als je dat met zo’n grote club (de medewerkers binnen een locatie van ZorgThuis – red.) moet doen. Het kan wel, als je naar het systeem van 12 mensen gaat. (…) In ieder geval nu is het zo dat we niet gezamenlijk plannen want dat duurt te lang, dat doet één iemand.” (R2 - Afdelingsmanager). De locaties van ZorgThuis, waar ten tijde van dit onderzoek nog een ‘centrale planner’ aanwezig was, beschikken over teveel medewerkers om op een efficiënte manier de planning door de medewerkers te laten doen. Zoals eerder aangegeven hebben de medewerkers wel inspraak, maar wordt er nog steeds centraal gepland. Inmiddels is het helder dat dit ook frustraties met zich meebrengt. Een kleiner team zou de mogelijkheid bieden om de medewerkers binnen het team de eigen planning te laten verzorgen, hetgeen overeenkomt met de werkwijze die gebruikt wordt door ‘de nieuwe thuiszorg’. Planning is een veelbesproken activiteit welke door de teams zou kunnen worden uitgevoerd, iets waar medewerkers in de uitvoering ook naar uitkijken: “Ik denk het stukje cliëntenplanning, dat wij daar toch wel een stukje inspraak in kunnen hebben. Omdat wij toch wel vaak bij de cliënten komen en het beste inzicht hebben in wat een cliënt nodig heeft. Daar zouden wij wel graag iets meer inspraak in willen hebben, dat hoor ik ook wel van collega’s.” (R7 - Zorgpersoneel). Vanuit de praktijk is dit met een bepaalde logica goed te verdedigen: “Ik pak even de functie verpleegkundige (…). Die hebben iets geleerd, dat zijn vaklui en die kun je ook met een boodschap sturen denk ik dan. Zo niet, dan heb je een ander gesprek. Dus, als die gewoon hun dingen doen, die moeten daar een soort autonomie in hebben. Een soort vrijheid dat ze zeggen van ‘Hee, ik ga hier toch nog eens even meer langs want hier klopt iets niet.’ Of ‘Die kan wel even wat minder’. Dat moeten zij beroepsmatig, zelf kunnen beoordelen.” (R2 - Afdelingsmanager). Naast planning geven verschillende managers van ondersteunende afdelingen nog andere aanknopingspunten voor ontwikkeling richting meer regelcapaciteit bij zelfsturende teams. Hieronder enkele voorbeelden: “Heel veel regelvermogen kun je in die teams neerleggen. Ook logistieke dingen, ‘welke spullen heb ik allemaal nodig?’, ‘hoe kan ik dingen bestellen?’. Regelvermogen betekent ook ‘hoe kan ik zorg dragen


99

voor voldoende productiviteit?’. (…) Je moet ze ook vrijheid geven in het verminderen van het ziekteverzuim, dat weten ze toch hartstikke goed hoe ze dat zelf moeten doen. Laat dat niet ‘corporate’ afdwingen. “ (R5). “Je zou in jouw optiek (zelfsturing – red.) ook kunnen zeggen ‘geef die tien teams de ruimte en laat ze allemaal bij zo’n huisarts aansluiten, ergens’, in plaats van dat je één centrale locatie hebt. En laat die manager die ze aan moet sturen rondreizen in plaats van de medewerkers die allemaal naar die mensen toekomen. Ik denk ook naar je partners toe, dat dat op zich geen slechte ontwikkeling is.” (R6 - Afdelingsmanager). “Er is zelfs discussie over marketing en communicatie, in hoeverre je dat dan verantwoordelijkheid van de teams kan maken. Op operationeel niveau van ‘Goh, wij willen op een beurs gaan staan want in die wijk is…’. En dan maak ik zelf iets of ik vraag het. Dat soort dingen hoort er dan eigenlijk bij. (…) Dan zullen ze jaarplannen moeten gaan maken, of iets van kwartaalplannen. Dat ze toch wel iets moeten gaan plannen.” (R4 - Afdelingsmanager). “Ik

kan me heel goed voorstellen dat je werving en selectie in een team neer gaat leggen, daar is ook

iets voor te zeggen. Want ja, dan weet je meteen of ’t klikt ja of nee. Dat soort zaken zal je best in een team kunnen leggen. Alleen als je, en dat is misschien dan het voordeel van Buurtzorg, wij hebben een heel hoog verloop. Ook binnen HZ, met name. Dan ben je zoveel tijd kwijt met werving en selectie, dan denk ik ja... dat kan je beter slimmer organiseren.” (R3 - Afdelingsmanager) “(Wat kunnen ze verder nog doen?) Dat soort dingen (binnen de wijk benaderen van cliënten – red.). Kijk onze grootste verwijzers zijn huisartsen, je hebt op koperniveau meer een afspraak met de zorgcentrales of via contracten met de Wmo (…). Als de verwijzers niet naar jou doorverwijzen, dan komen de cliënten ook niet vanzelf. Dus een goede relatie opbouwen met die huisartsen, dat zou eigenlijk een verantwoordelijkheid moeten zijn. (En dat is nu niet?) Jawel, dat is nu ook. Ook, maar er zitten ook sectormanagers (…) die hebben daar ook een rol in. Maar de vraag is of je dat niet veel meer lokaal zou moeten neerleggen.” (R8 - Manager V&V). “Dat (het verven van de eigen muren – red.) zou passen (bij ZorgThuis – red.), ik zou niet weten waarom niet. Ik vraag me af, je moet een bepaalde regie blijven houden daarin. Ik denk dat het verschil namelijk zit in hoe kijk je naar vastgoed als organisatie zijnde en kies je ervoor... kijk, op het moment dat ik een nieuwe locatie heb daar ben ik flexibel mee, ‘ik wil vandaag daar en daar zitten en morgen daar, en ik wil dat schilderen’... doe je best zou ik zeggen.” (R6 - Afdelingsmanager).


100

Hieronder een opsomming van al wat er volgens verschillende managers neergelegd zou kunnen worden bij de ‘zelfsturende teams’. De mogelijkheden worden als volgt gezien: Planning en Roostering

Bepalen Locatie

Bijhouden Inventaris

Inrichten Locatie

Aanpakken Ziekteverzuim

Werving en Selectie

Marketing en Communicatie

Cliëntenwerving

Netwerken

Opstellen Plannen

Beperkingen en Spanningen Los van de mogelijkheden, zoals besproken in de vorige paragraaf, is er ook sprake van beperkingen. Deze beperkingen kunnen bijvoorbeeld te vinden zijn in de huidige organisatie en de wijze waarop er over (het belang van) de organisatie wordt gedacht. De volgende uitspraken dienen ter illustratie: “Maar hier hebben we gewoon een bedrijfsbureau waar de indicaties binnenkomen en vertaald worden naar er moet zoveel uur van dit en zoveel uur van dat geregeld worden. Dat zie ik ook niet dat het team dat zelf doet. Ik zou niet weten waarom ze dat zelf willen.” (R1). “Dus, er zit wat dat betreft, als je zegt qua zelfsturing, zit er niet zoveel anders in de zelfsturing (personele planning en routeplanning – red.) in een grote organisatie als deze omdat bijvoorbeeld de tijdsregistratie en de salarisadministratie dat heb je centraal geregeld.” (R1). De huidige organisatie kan gebruikt worden als reden om zelfsturing beperkt in te voeren. De ondersteunende diensten bestaan immers niet zonder reden. Deze reden gaat echter voorbij aan de organisatorische transitie waarmee de implementatie van zelfsturende teams vaak gepaard gaat. Desondanks geeft de redenering wel heel direct aan dat de eerder aangehaalde ‘ballast’ van een grote (bureaucratische) organisatie een directe belemmering kan zijn voor het doorvoeren van een aantal maatregelen ten behoeve van meer zelfsturing. Binnen ZorgThuis resulteert dit in enkele spanningen. Spanningen die direct het gevolg zijn van de combinatie van de aanwezigheid van ondersteunende diensten en een strategische visie die zich richt op, zoals tijdens verschillende vraaggesprekken is betoogd, het onderling conflicterende ‘Operational Excellence’ en ‘Customer Intimacy’. Met als uitgangspunt om processen efficiënter in te richten is er binnen ZorgThuis een analyse gemaakt ten aanzien van ‘gedeelde processen’. Dit leidde tot de volgende uitspraken:


101

“We hebben nu eigenlijk gekeken van wat er binnen ZorgThuis... van welke processen kunnen we nu definiëren die er nu binnen de sector gebeuren, of weet ik veel waar. Op elke sector vindt facturatie plaats, op elke sector vindt inkoop van goederen plaats. Eigenlijk zeggen wij van ‘da’s leuk dat dat overal gebeurt maar dan kan je het beste eigenlijk gewoon alle gedeelde processen centraal oppakken’.” (R3 - Afdelingsmanager). “Zo zijn er eigenlijk 13 processen gedefinieerd. En nu wordt dat eigenlijk in kaart gebracht en zeggen wij ‘wat is ons droomscenario, hoe zouden wij het graag willen?’. En dan heb je het over het in dienst nemen van personeel, profilering in de arbeidsmarkt, zorginkoop (…), contractbeheer is er eentje, logistiek is er eentje, gebouwenbeheer. Nou al dat soort processen.” (R3 - Afdelingsmanager). Het centraal oppakken van bovengenoemde ‘gedeelde processen’ druist deels in tegen uitgangspunten uit zowel Lean Thinking als de moderne sociotechnische ontwerptheorie. Hierover wordt in de literatuur, zoals aangehaald in de hoofdstukken over deze methoden, beargumenteerd waarom het verstandig is om regelende en uitvoerende functies te integreren in de zelfsturende teams. Dit wordt gedaan om de teams te voorzien in een bepaalde mate van regelcapaciteit. Binnen MST bijvoorbeeld wordt gesteld dat het centraliseren van bepaalde processen afdoet aan deze regelcapaciteit, terwijl dat zo cruciaal is bij het goed laten functioneren van de zelfsturende teams en de organisatie als geheel. Naast bovenstaande theoretische tegenstelling is de spanning tussen de ondersteunende diensten en de uitvoerende kern tevens terug te vinden in enkele experimentele teams van ZorgThuis. Binnen deze teams is er een uitgesproken ambitie om richting meer zelfsturing te bewegen. Enkele uitspraken illustreren de spanningen: “De sturing binnen de (experimentele teams – red.) is even ver te zoeken geweest, waardoor ze echt ‘out of the blue’ alles gingen verzinnen, eigen bereikbaarheid en noem het allemaal maar op. Ze wilden dus ook echt alles zelf gaan doen. (…) En bij een andere wilden ze wat meer aansluiten bij wat wij willen... dat mag ik niet te hard zeggen want hun mogen bepalen, maar wij hebben daar ook ideeën over. Wij zijn natuurlijk professionals op ons eigen vakgebied en wij zien ook wel waar wij hun kunnen ondersteunen. En ik denk dat dat nu min of meer geland is.” (R3 - Afdelingsmanager). “Nu gaat (werkgroep – red.) gedeelde processen dat (cliëntenlogistiek – red.) in kaart brengen en daarna gaan we kijken wat de (experimentele teams – red.) hebben verzonnen en dan gaan we kijken waar we uitkomen. En dan komen de (experimentele teams – red.) van ‘ja, en ze gaan daar van alles


102

alweer verzinnen en wij hebben dalijk niks meer te zeggen en…’ Nou, krijg je die discussie weer.” (R3 Afdelingsmanager). “Dat (zeggen dat iets dat de experimentele teams verzonnen hebben niet kan – red.) zorgt met name voor frustratie, want er wordt ogenschijnlijk autonomie gegeven aan die teams. En ze gaan in al hun enthousiasme en creativiteit aan de slag en ze worden nu al teruggefloten. Omdat ze bijvoorbeeld oplossingen bedenken die zakelijk gezien onverantwoord zijn. (…) Maar ze hebben de volledige vrijheid gekregen, ze bedenken dit omdat ze niet beter weten en nou worden ze teruggefloten. ” In deze paragraaf is met name geïllustreerd dat er spanningen bestaan tussen verschillende onderdelen en strategieën binnen ZorgThuis. Deze spanningen zijn zowel zichtbaar vanuit een theoretische benadering als in de dagelijkse praktijk waarbij de twee onderdelen proberen samen te werken. Opvallend is dat deze spanningen mede ontstaan vanuit het idee van ‘ontzorgen’. Ondersteunen Een opvallende en toch impliciete tegenstelling, of spanning, is te vinden in de wijze waarop de ondersteunende diensten van ZorgThuis gedreven zijn om de teams te ‘ontzorgen’. De verschillende ondersteunende onderdelen binnen de functioneel gedecentraliseerde organisatie trachten om zorgverleners zoveel mogelijk te ontzien in eventuele (administratieve) ‘belemmeringen’. Deze paragraaf wordt gebruikt om middels enkele citaten deze hulpvaardige opstelling te illustreren, om vervolgens de impliciete spanningen vanuit de theorie te benaderen. “Als het gaat om huisvesting en administratieve afhandeling. Daar moet je ze met name in helpen. Maar de ondersteuning... ik zie meer de ondersteuning als een verlengde arm constructie van het team. Nu is het ondersteuningsapparaat eigenlijk een apparaat op zich.” (R5). “Ik denk, uiteindelijk, kun je alles bij de teams leggen. Ik denk dat de vraag is, op een gegeven moment, neem een stukje inkoop als voorbeeld. (…) Maar hoe bewaak je als organisatie zijnde dat je de juiste kwaliteit hebt van je spullen. Dat is het punt, dan zit je met regelgeving en dat soort zaken, hoe hou je dat in de hand? Anderzijds is, op het moment dat je centraal in kunt kopen, de handschoenen goedkoper zijn.” (R6 - Afdelingsmanager) “Ze mogen helemaal ‘in the lead’ zijn als het gaat om huisvesting, maar laat ze alsjeblieft geen pand gaan schilderen. Laat ze alsjeblieft niet een contractbespreking gaan doen met de eigenaar van het pand. Ontzorg hun daarmee, maar laat ze wel ‘in the lead’ zijn. (…) En dan is er een ondersteuningsapparaat dat heel hard gaat rennen en die gaat het allemaal voor hun doen. Want die kunnen dat veel efficiënter en tegen een veel hogere kwaliteit dan dat zij dat zelf kunnen.” (R5)


103

“Wat hebben mensen nodig om hun werk goed te doen? Ik denk dat dat het uitgangspunt moet zijn: ‘wat hebben ze daar voor nodig?’ En daar moet je heel zuiver naar kijken en dan moet je ook bepaalde richtlijnen stellen van... medewerkers vinden zelf een aantal dingen belangrijk maar wij vinden ook een aantal dingen belangrijk.” (R8 - Manager V&V). “Mensen een eigen locatie laten zoeken... dat zou ik niet doen. Mensen hun eigen ICT laten uitzoeken, dat zou ik zeker niet doen. Mensen hun eigen scholing laten regelen… nou, voor een stuk wel. Maar ik vind wel, dat moet je wel weer faciliteren. (…) Als er bij een cliënt iemand komt dan wil ik dat die gewoon professioneel is, dan vind ik belangrijk dat hij de juiste deskundigheid heeft. En dat moet je gewoon kunnen garanderen.” (R8 - Manager V&V). Op basis van bovenstaande uitspraken kan er gesteld worden dat er vanuit de ondersteunende diensten wordt beargumenteerd dat zij ook binnen een organisatie met zelfsturende teams een belangrijke rol hebben. Zij kunnen naar eigen zeggen de teams ontzorgen, efficiënter handelen en aan bepaalde kwaliteitsmaatstaven voldoen. In de conclusie zal vanuit verschillende invalshoeken worden gereflecteerd op deze opstelling. Wat reeds kan worden gesteld is dat ondersteunende diensten, ook ten aanzien van zelfsturende teams, redeneren vanuit zaken die hun bestaansrecht in de eerste instantie mede hebben gerechtvaardigd: het ondersteunend zijn aan het primaire proces, kostenefficiëntie en het verhogen en bewaken van kwaliteit. Desalniettemin presteren meerdere organisaties in de thuiszorg ondermaats vanwege het feit dat onder bepaalde omstandigheden de baten van een bureaucratische organisatie, met een uitgebreid ondersteunend onderdeel, niet altijd opwegen tegen de kosten. Hier vormt zich het mogelijke bezwaar dat men kan hebben tegen het betrekken van ondersteunende diensten bij het verkennen of bewerkstelligen van zelfsturing in het primaire proces. Een scenario waarbij er een scheiding wordt aangebracht tussen beide organisatieonderdelen is daarmee te verdedigen. Daarentegen bestaan de ondersteunende processen niet zonder reden. Ze zijn mogelijkerwijs verplicht tot stand gekomen onder druk van externe actoren. Hierbij kan men denken aan controlemaatregelen die voort zijn gekomen uit weten regelgeving van overheden of brancheorganisaties. Deze complicatie zal tevens worden besproken bij de conclusie. Transitie en kaders Zoals bij het beeld van de respondenten aangaande Buurtzorg Nederland al werd verduidelijkt is er sprake van bewustwording van de mogelijkheden voor zelfsturing en zelfsturende teams. Deze


104

bewustwording speelt een belangrijke rol bij (de initiatie van) de transitie: “Men is ook veel bewuster geworden van zijn eigen rol, die zeggen wij willen ook een stukje eigen regie. Een heleboel zeggen ook “Regel het voor me”, maar als je dus de trends bekijkt dan zie je dat men ook zelfbewuster is geworden, meer de regie wil hebben en meer gaat mopperen als het niet goed gaat. En dat zijn bewegingen die dus zo’n omwenteling naar klant centraal versterken en ook als organisatie de push geven zo van “Kom op jongens, nu aan de bak!”.” (R1). De bewustwording betekent in casu ook cynisme, dat wil zeggen: ten aanzien van de mogelijkheden van zelfsturing binnen ZorgThuis. “Ja, veel enthousiasme (over een transitie naar meer zelfsturing). Kijk het is natuurlijk een grote organisatie die dan dus nu een verandertraject ingaat. Mensen kijken ook wel een beetje (…) van: ja, ik moet het eerst allemaal nog zien. Of we inderdaad dingen zelf mogen regelen. En waar houdt het dan op hè, waar zijn de kaders en de richtlijnen heel scherp. En waar heb je ruimte om binnen die kaders en richtlijnen zelf dingen te maken en hoe verantwoordelijk ben je dan…” (R4 - Afdelingsmanager). Hier wordt direct een heel belangrijk punt aangehaald voor een organisatie met zelfsturende teams. Te weten: de vraag binnen welke kaders de teams zelfsturend zullen zijn. Daarover is binnen ZorgThuis nog geen expliciete helderheid: “Wat hier gebeurt is dat er gezegd wordt: “Jullie krijgen zelfsturing.”. Maar men is niet duidelijk over de kaders waarbinnen dat gebeurt. Ben je nou resultaat... ben je nou financieel verantwoordelijk? Ja, maar wat dan? Moet jouw productiviteit hetzelfde blijven of mag die dalen of mag die stijgen? Daar wordt niks over gezegd. Hoe moet je plannen? Wordt niks over gezegd. (Is er niet gezegd: wij zeggen dat bewust niet?) Nee, en dat is een fout. Want als je dat open laat laat je het misschien bewust open, maar het is hier open gelaten omdat ze het niet wisten. En dat vind ik een heel grote fout.” (R3 – Afdelingsmanager) Het vaststellen van de kaders is echter een gecompliceerde zaak. De kleinschalige zelfsturende teams roepen bijvoorbeeld al vragen op ten aanzien van de vraag hoe groot deze teams dan moeten zijn. Binnen een organisatie met veel parttimers zullen er meerdere medewerkers moeten zijn om een bepaalde hoeveelheid werk te kunnen leveren, dat is althans de assumptie: “Wij willen voor een groot gedeelte op dezelfde (Buurtzorg - red.) manier werken, alleen wij hebben een ander werkklimaat in de zin van, veel parttimers. Dus het feitelijke, een team van 15 of 12 mensen, is bij ons een team van 12 FTE. En dat team van 12 FTE zitten er waarschijnlijk 24 koppen.” (R1). Wanneer vanuit de organisatie het kader wordt gesteld dat het team verantwoordelijk is voor haar eigen planning en roostering maakt het een verschil of het team uit 12 of 24 medewerkers bestaat. Ook het uitgebreide dienstenpakket roept ten aanzien van deze taak vragen op: “Het lastige is, wij


105

geven aan: integraal aanbod. En integraal is meer dan verpleging en verzorging alleen, daar zit ook huishoudelijke zorg bij, personenalarmering, maaltijden thuis, voeding en dieet. Dus dan krijg je ook te maken met de planning en roostering van iemand anders. Dus is dat dan één team? Hoe ga je dat dan organiseren?” (R4 - Afdelingsmanager). Met andere woorden: exact datgene wat ZorgThuis ziet als één van de voornaamste aspecten van het zelfsturende team, planning en roostering, wordt mogelijkerwijs gecompliceerd door het ‘werkklimaat’ en het brede dienstenaanbod. Een dergelijk fundamentele uitdaging kan gevolgen hebben voor het stellen van kaders en vraagt dus om een verdere beschouwing. In hoofdstuk 8 wordt de transitie vanuit de theorie beschouwd en zal ook deze kwestie aan de orde komen. ZorgThuis en ICT Ten aanzien van informatie- en communicatietechnologie staat ook ZorgThuis niet stil. In dat opzicht is er volgens de medewerkers wel nog veel winst te behalen. De relatie tussen ICT en zelfsturing is er ook één die tijdens de gesprekken de aandacht heeft gekregen. Dit is een van de meest tekenende uitspraken: “Wij zijn absoluut niet digitaal op dit moment. Wij zijn echt een papieren organisatie in alle gelederen. Hoe meer papierwerk wij weg kunnen halen bij de medewerker, hoe groter dat stukje (het zelfsturende deel – red.) hier wordt, want dan kan de medewerker veel meer zelf. Als die medewerker niet meer naar kantoor hoeft om zijn planning op te halen, als de medewerker niet meer naar kantoor hoeft om uren in te leveren (…). Dat gebeurt allemaal nog.” (R6 - Afdelingsmanager). Het besef dat ZorgThuis een ‘papieren organisatie’ is leeft heel breed. Op operationeel niveau laat dit zich als volgt zien: “Ze hebben zeg maar plansystemen aan de muur, dat werkt gewoon met kaartjes, waar ze dus cliënten en medewerkers met elkaar matchen. En die medewerker die gaat naar een locatie en die gaat z’n route opschrijven... ‘ow... ik moet morgen daar en daar naartoe’. Vervolgens gaat ie naar een cliënt toe, daar moet ze met een leespen dingen scannen, zo’n los apparaatje. Dan moet ze weer terug naar een locatie om die pen uit te lezen, die leespen moet uitgelezen worden in een computer. Dat is dus al redelijk digitaal, maar die moet fysiek uitgelezen worden. Dus die medewerker moet weer terug naar die locatie toe, verplicht.” (R6 - Afdelingsmanager). Het beschreven plansysteem is te zien op de volgende foto:


106

Bron: foto gemaakt op één van de locaties van ZorgThuis. Bij de uitspraak vallen een tweetal zaken op. Ten eerste het feit dat de organisatie nog geen gebruik maakt van een digitaal plansysteem en ten tweede dat de ICT-toepassingen die er gebruikt worden nog veel fysieke beweging van de medewerkers vereisen. Ten aanzien van deze twee constateringen worden er binnen ZorgThuis stappen gezet. De afdeling I&A (Informatie & Automatisering) heeft zich gericht op de ontwikkeling van een plan voor de invoering van een moderner systeem. De eerder besproken ‘experimentele teams’ zijn in de beginfase in aanraking gebracht met verschillende ICT-toepassingen: “Er zijn verschillende experimentele teams. Er zijn die bezig zijn met planning en roostering, er zijn teams die gaan met SharePoint (web 2.0 applicatie – red.) aan de gang.” (R1). “We gaan hier met NEDAP een proeftuin draaien, dat betekent niet dat we daar met de hele organisatie voor kiezen maar dat is één ding waar we nu mee aan de slag gaan.” (R1). “SharePoint is ook mee in de (experimentele teams – red.). Dat is een intranet waar je dus ja... je hebt een eigen pagina waar jouw persoonlijke dingen in staan, dus waar jij als medewerker kan je


107

bijvoorbeeld een pagina hebben met klantafspraken of met taken die je hebt of met verjaardagen als je dat wilt. Dan heb je nog een teamsite en daar zie je dus wat er in het team allemaal gebeurt, wanneer is het afdelingsoverleg en... en dan heb je nog de organisatiesite waar allemaal tips en trucs in zitten. Dus mensen kunnen veel meer informatie met elkaar delen en weten meer van elkaar waar ze mee bezig zijn.” (R5). Verschillende benaderingen worden vanuit het primaire proces, de experimentele teams, bekeken om daarmee de voor- en nadelen te ontdekken. Vooraleer er wordt ingegaan op de mogelijkheden en de beperkingen is het van belang de visie van ZorgThuis omtrent ICT uiteen te zetten. ZorgThuis heeft dit gedaan in de vorm van een ‘huis’ met hierin de volgende onderdelen: Vierde Verdieping

Visie van ZorgThuis

Derde Verdieping

Strategische Visie ‘Operational Excellence’ en ‘Customer Intimacy’

Tweede Verdieping

Bedrijfsprincipes

Eerste Verdieping

Informatieprincipes

Begane Grond

Applicatie en Technische Principes

Bron: Interview (R5) Zo is er binnen ZorgThuis het bedrijfsprincipe opgesteld dat de klant zijn vraag maar één keer hoeft te stellen. In plaats van de klant door te verwijzen (‘de klant gaat op reis’) gaat diegene die de vraag voorgeschoteld krijgt zelf op zoek naar het antwoord (‘de vraag gaat op reis’). Een ander aspect dat hierbij komt kijken is dat wanneer een klant de volgende dag terug komt, zijn of haar vraag of verhaal ergens is vastgelegd. Dit vraagt dus een bepaalde mate van Customer Relationship Management (CRM) en daarmee stelt dat eisen aan de applicatie die mogelijkerwijs geschikt is voor toepassing. Dit is een voorbeeld waarin het ‘huis’ te herkennen is. Om een dergelijke werkwijze goed uiteen te zetten en de verwachtingen ten aanzien van ICTtoepassingen te concretiseren wordt er gewerkt middels de methode van Prof. Dr. ir. Jan L.G. Dietz. In de woorden van de expert bij ZorgThuis komt de werkwijze op het volgende neer. Allereerst is van belang om het uitgangspunt helder voor ogen te hebben: “Wat hij (Prof. Dr. ir. Jan. L.G. Dietz – red.) eigenlijk bedacht heeft: je hebt organisaties en in die organisaties gebeurt iets. Maar wat daar gebeurt, hoe zorg je er nou voor dat dat goed gebeurt? (…) In die organisatie vinden allemaal transacties plaats en die transacties bestaan altijd uit een bepaald patroon.” (R5). ‘Het beantwoorden van een vraag’ is in het volgende schematische overzicht als transactie gekozen:


108

Klant stelt vraag

Medewerker verwerkt vraag

Klant krijgt antwoord

Bovenstaande is ontleend aan het vraaggesprek en komt in sterke mate overeen met wat Dietz omschrijft als het “transaction pattern” (Dietz, 1996). Hierin zijn drie fasen te herkennen: de ‘actagenic conversation’, de ‘objective action’ en de ‘factagenic converstation’. In de eerste fase komt er een verzoek van de ‘initiator’, oftewel de klant, en komen de klant en een medewerker iets overeen, bijvoorbeeld het beantwoorden van de vraag. In de tweede fase geschiedt er een interne verwerking door de medewerker waarin hij bijvoorbeeld op zoek gaat naar het antwoord op een vraag. In de derde fase, de ‘factagenic conversation’, brengt de medewerker verslag uit aan de klant over het resultaat van zijn verwerking en zorgt hij ervoor, wanneer dit naar behoren is voltooid, dat de klant dit resultaat accepteert. Dietz spreekt tevens over bovenstaande transactie als een continu proces binnen een organisatie, hetgeen hem brengt tot de volgende schematische weergave van het ‘Basic Transaction Pattern’:

Fact Requested Desired New Fact

Fact Promised

Fact Accepted

Fact Produced Fact Stated

Bron: Dietz (2011) Het model gaat uit van een universeel principe van transacties. Tijdens het vraaggesprek kwam naar voren dat alle transacties worden verwerkt in een transactieoverzicht, hetgeen het organisatiemodel van ZorgThuis, in essentie, weergeeft.


109

Volgend op het transactieoverzicht wordt er een overzicht gemaakt van de gegevens: “Daarop volgend is een (…) ‘object fact diagram’. Dus je hebt een transactieoverzicht, hoe verloopt de bedrijfsvoering?, en daaraan gerelateerd ‘welke gegevensobjecten, welke gegevens heb je nu eigenlijk...?’ Je hebt een indicatie, je hebt een geregistreerd uur, ja... waar bestaan die nu eigenlijk uit? (…) Dat wordt helemaal weergegeven en dat is dus ook weer gerelateerd aan het transactiemodel.” (R5). Wanneer helder is welke transacties er plaatsvinden en welke gegevens daarvoor nodig zijn wordt de stap gemaakt naar het ‘applicatielandschap’. Van belang is het om op te merken dat het tijdens het vraaggesprek ging om de ‘nieuwe’ manier van werken, waarmee werd gedoeld op de transacties en gegevens resulterend uit de werkwijze van de ‘experimentele teams’. Hiermee wordt direct de vraag opgeroepen in hoeverre de werkwijze op het moment van de analyse overeenkomt met de uiteindelijke werkwijze, en dus in hoeverre de applicaties die voortkomen uit de analyse passen bij de werkwijze zoals die kan voortvloeien uit de ervaringen binnen de ‘experimentele teams’. Ongeacht de bovenstaande werkwijze wordt ICT binnen ZorgThuis bijna als vanzelfsprekend van belang geacht. Tijdens de vraaggesprekken werd de respondenten dan ook gevraagd welke mogelijkheden en beperkingen zij zien ten aanzien van ICT en ZorgThuis. Allereerst zijn er voor wat betreft deze combinatie enkele cynische geluiden te horen: “Binnen V&V is het synoniem ‘fout en ICT’ snel gelegd.” (R3 - Afdelingsmanager). “Onze ICT heeft wat achterstallig onderhoud.” (R4 Afdelingsmanager). “De een zegt... heeft het uit dit systeem gehaald… die zegt het is 10 procent, en ‘nee hoor’ zegt een ander het is 8 procent en die heeft het uit een ander systeem gepakt. Ja hallo... zullen we in het midden gaan zitten?” (R2 - Afdelingsmanager). De cynische ondertoon heeft alles te maken met de ervaringen uit het verleden. In het laatste citaat komt al naar voren dat er sprake is van verschillende systemen. Dat is slechts één kanttekening van de in totaal vijf kanttekeningen die tijdens de gesprekken werden gemaakt. Deze vijf zijn: Verschillende systemen per afdeling of sector Verschillende systemen binnen een afdeling Systemen zijn niet flexibel Systemen communiceren onderling niet goed met elkaar Systemen zijn niet up-to-date

Er zijn verschillende uitspraken om bovenstaande kanttekeningen mee te illustreren. Als voorbeeld de volgende: “Op dit moment is het zo dat als iemand (een cliënt - red.) bij HZ zit, dan weet V&V niet


110

dat hij bij HZ zit en moet hij dat hele proces opnieuw doen. Opnieuw NAW gegevens vastleggen.” (R3 - Afdelingsmanager). Wat belangrijk is aan dit citaat is dat het heel direct ingaat op een essentieel punt dat aan de basis staat van veel van de kanttekeningen. Over de gehele organisatie zijn in de loop der tijd verschillende systemen geadopteerd. Systemen die verschillende ‘talen’ spreken en daarom elkaar voortdurend niet begrijpen of verkeerd begrijpen. Dit kan volgens de eerder aangehaalde literatuur te wijten zijn aan het bureaucratiserende effect van ERP-systemen alsmede de bureaucratie an sich. Zo is er vanuit de actuele situatie van ZorgThuis af te leiden dat verschillende afdelingen en sectoren met ieder hun eigen wensen en eisen ten aanzien van ICT-toepassingen hebben geresulteerd in een diffuse informatiestructuur en –architectuur. Vanuit de theorie bezien is het niet verwonderlijk dat de huidige situatie tot stand is gekomen. Zoals in de conclusie van dit zal worden besproken zijn er vanuit de theorie verklaringen te vinden voor deze diffuse informatiestructuur. Onderstaand enkele aanvullende uitspraken die de actuele situatie typeren: “Kijk, er is voor het salarispakket, wij werken met DBS Talent en Salaris dus wij hebben ook gezegd ‘dat pakket is leidend’. Alleen hoe het binnenkomt is geheel gedifferentieerd. Ik heb vijf verschillende koppelingen met databases waar de uren uitkomen. Dat wil je niet.” (R3 - Afdelingsmanager). “Want bijvoorbeeld, dan werd er zo’n route helemaal ingepland. Stel je voor een verpleegkundige was ergens geweest op zo’n dag en Janse, Pieterse, Klaasse, Flipse, Flopse... da’s de route. Maar die is in die route en ze denkt: “Verrek, die Flopse, daar kom ik eigenlijk te laat. Dat gaat niet goed, die pak ik als eerste.” (…) Die moet daar de vrijheid in hebben om te zeggen: “Ik pak die eerst in m’n route want dat ging gisteravond niet lekker.”. Maar dat kan niet, want dan sloeg dat apparaat weer op hol.” (R2 - Afdelingsmanager). Ondanks de huidige situatie bij ZorgThuis is er nog steeds geloof in ICT en richt men zich ook op een toekomst waarbinnen ICT de processen vooral vereenvoudigt. Bijvoorbeeld het systeem van Nedap (Ons): “Er zit zelfsturing in, je kunt er teams in aanmaken, teams die kunnen zelf de planning zien, je kunt ook van elkaar zien wie waar naartoe gaat. De planning wordt ontsloten op een ‘mobile device’, dus op een telefoontje. Dus als jij de wijk ingaat zie je jouw planning, die planning is gelinkt aan het digitale planbord van Nedap Ons.” (R5). Hiermee lijkt het hierboven aangehaalde systeem te voldoen aan allerlei eisen die er gesteld kunnen worden aan ICT binnen een organisatie die werkt met zelfsturende teams. Voor wat betreft dit onderzoek zal er niet worden ingegaan op de geschiktheid van specifieke systemen. In dit onderzoek


111

zal er vanuit een wetenschappelijke invalshoek worden gereflecteerd op de wijze waarop een ICTsysteem binnen een organisatie wordt geadopteerd.

7.3 Conclusie ZorgThuis In dit hoofdstuk is er een antwoord gegeven op de twee emprische deelvragen van dit onderzoek. Ten eerste is de actuele mate van zelfsturing bij ZorgThuis in beeld gebracht. Er is gebleken dat deze mate van zelfsturing beperkt is. Ondanks dat de medewerkers inspraak hebben bij bepaalde zaken (zoals planning en opleiding) is de regelcapaciteit zodanig beperkt dat er geen sprake is van zelfsturende teams volgens de definitie van dit onderzoek. Hieraan ligt verregaande functiedifferentiatie ten grondslag. Zo is er bijvoorbeeld een aparte afdeling die zich bezig houdt met marketing en communicatie. Het bestaan van een dergelijke afdeling legt de verantwoordelijkheid van een bepaalde voorbereidende of ondersteunende taak niet bij de teams neer, hetgeen de mogelijkheid tot zelfsturing beperkt. Wanneer een team van mening is dat een bepaalde wijk behoefte heeft aan meer profilering, wordt de verantwoordelijkheid hierover elders in de organisatie geplaatst. Ten aanzien van de tweede empirische deelvraag gebeurt er veel. Er zijn een aantal voorname ontwikkelingen te onderscheiden die allemaal met elkaar in verband staan. Ten eerste zijn er twee strategische uitgangspunten, te weten: ‘Operational Excellence’ en ‘Custumor Intimacy’. Binnen ZorgThuis wordt het combineren van deze uitgangspunten als lastig ervaren. Daarnaast bestaat er het streven om meer zelfsturing in de organisatie te realiseren. In experimentele teams worden de eerste pogingen ondernomen. Tot slot is de organisatie ZorgThuis nog een voornamelijk papieren organisatie. Er is een duidelijk streven naar modernisering. Hierbij houdt de organisatie rekening met de overige ontwikkelingen, waaronder die naar zelfsturende teams.


112

8. ZorgThuis en MST In dit hoofdstuk zal er worden ingegaan op de mogelijkheden die de moderne sociotechnische ontwerptheorie biedt voor meer zelfsturing binnen ZorgThuis. Het hoofdstuk biedt hiermee een bijdrage aan de beantwoording van de adviserende deelvragen. Ook hoofdstuk 9 zal aan de beantwoording van de adviserende deelvragen bijdragen. Gezien het feit dat elk onderzoek een beperkte scope kent, zullen er mogelijkerwijs vragen worden open gelaten. Op de eventuele beperkingen van het onderzoek zal aan het slot van de scriptie worden gereflecteerd. Desondanks zullen er vanuit de theorie relevante handvatten worden aangereikt om vanuit sociotechnisch perspectief te komen tot een organisatie waarin meer zelfsturing geborgd is. Om te beginnen wordt er ingegaan op het veranderproces waarbij tevens de spanningen, zoals gedestilleerd uit de vraaggesprekken, worden behandeld. Daarna is er verdieping ten aanzien van de productieen besturingsstructuur en rond het hoofdstuk af met een uiteenzetting van enkele belangrijke aandachtsgebieden betreffende de informatiestructuur.

8.1 Spanningen en MST De moderne sociotechnische ontwerptheorie biedt met name aanknopingspunten voor de inhoudelijke kant van veranderingen: hoe dient een organisatie er uit te zien? Het is echter vanzelfsprekend dat organisatieverandering per definitie te maken heeft met processen. In deze paragraaf wordt er dieper in gegaan op deze processen en de mogelijke aandachtspunten die dit voor ZorgThuis met zich meebrengt. Integreren bij de verkenning van zelfsturing Allereerst viel het tijdens de vraaggesprekken op dat de ondersteunende diensten actief betrokken zijn bij de ‘experimentele teams’ waarin het zelfsturende aspect centraal staat. Hierbij bestaat de kanttekening dat het mogelijk is dat de ondersteunende diensten het beeld van de mogelijkheden ten aanzien van zelfsturing bij werknemers in het primaire proces kunnen beïnvloeden. In de literatuur wordt over deze complicatie tevens gesproken in de vorm van het ‘bedrijfspolitieke krachtenspel’: “Het bedrijfspolitieke krachtenspel is in belangrijke mate bepalend voor de acceptatie van structurele vernieuwingen. Dat geldt zeker voor vernieuwingen die bestaande ontwerpprincipes fundamenteel ter discussie stellen.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 472). Wanneer er bij het vernieuwingsproces sprake is van verweving tussen departementen die voortkomen uit de verkokerde bureaucratische structuur en de medewerkers in het primaire proces moet er met het


113

volgende rekening worden gehouden: “Zo zullen in een functioneel verkokerde structuur de verschillende gespecialiseerde departementen zich sterk maken voor hun partiële belangen, daar waar deze bedreigd worden en dat is zeker het geval bij integrale vernieuwing.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 472). Deze opstelling is te begrijpen aangezien er bij een dergelijke organisatievernieuwing sprake kan zijn van “(…) een aanzienlijke verandering in de verdeling van regelcapaciteit en een verschuiving van machtsbronnen waar men uit kan putten.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 476). Daar komt bij dat staforganen en het aantal managementlagen als gevolg van een transitie kunnen worden gereduceerd. Niet alleen komen stafmedewerkers op voor de regelcapaciteit die ze mogelijkerwijs verliezen, ook staat hun daadwerkelijke functioneren binnen de organisatie ter discussie. In de situatie van ZorgThuis is het zo dat er (door het integreren van de ondersteunende diensten bij de verkenning van de mogelijkheden ten aanzien van zelfsturing) sprake kan zijn van vertekening. Het ‘nieuwe denken’ wordt immers mede vormgegeven vanuit het ‘oude denken’. Het is realistisch te veronderstellen dat hierin wederom de bureaucratische organiseerneiging terugkomt. Terwijl het juist van belang is, geredeneerd vanuit de MST, dat deze organiseerneiging wordt doorbroken. Een scheiding tussen de verkenning van zelfsturing en de invloed van het ondersteunend apparaat is daarmee te verdedigen. Dit betekent echter niet dat de afdelingen binnen de verkokerde structuur buitenspel gezet dienen te worden. Het is van groot belang op een intensieve en directe manier met deze actoren te blijven communiceren (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Het is niet eenvoudig om een oplossing te formuleren voor het tegenwerken van de decentralisatie van bestuurlijke activiteiten, waarbij er sprake is van een voortdurende afweging van de belangen van de organisatie tegenover die van het individu. In een dergelijke situatie wordt er gesteld dat tact, geduld en individuele begeleiding beter zijn dan “(…) welke standaardoplossing dan ook.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 477). Tevens is het belangrijk om in voorkomend geval de stafmedewerkers en managers perspectief te bieden. Dit perspectief moet zich zowel richten op binnen de organisatie als daarbuiten. Voor wat betreft het perspectief binnen de organisatie is het van belang om op te merken dat traditioneel loopbaanbeleid zich veelal richt op groei binnen het specialisme (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Iets dat in casu ingewikkeld wordt vanwege de beperkingen die de MST stelt aan functieverdeling. In plaats van deze ‘verticale’ visie zou er een meer ‘horizontale’ visie opgesteld


114

moeten worden waarbij tussen verschillende functies kan worden geschoven. Hierbij dienen tevens adequate opleidingsmogelijkheden te worden geboden. Ondanks het feit dat dergelijke maatregelen kunnen worden genomen om het personeel perspectief te bieden zit er soms “(…) niets anders op dan dwang te gebruiken of om de externe mobiliteit te prikkelen en te stimuleren.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 477) De belangrijkste bevinding is hier echter dat de ‘integratie’ van ondersteunende diensten met de verkenning van zelfsturing binnen de ‘experimentele teams’ spanningen met zich meebrengt die in het kader van een mogelijk sociotechnisch gedreven transitie niet verstandig zijn. Het biedt een platform voor het ‘bedrijfspolitieke krachtenspel’ en verhindert mogelijkerwijs het ontstaan van een hernieuwd beeld binnen de uitvoerende kern over de mogelijkheden van een organisatie met een veel bescheidener ondersteunend apparaat. Operational Excellence versus Customer Intimacy In het vorige hoofdstuk kwam de spanning tussen de twee strategische uitgangspunten ‘Operational Excellence’ en ‘Customer Intimacy’ naar voren. Het optimaliseren van de bedrijfsprocessen gaat niet altijd samen met zo klantgericht en klantvriendelijk mogelijk handelen. Dit is volgens de moderne sociotechnische ontwerptheorie een logisch gevolg van de bureaucratie waarbij de verkokering an sich beperkingen stelt aan de flexibiliteit en regelcapaciteit en daarmee het vermogen om aan de individuele eisen van een cliënt te voldoen. Het volgende citaat is in het kader van deze flexibiliteit en regelcapaciteit van belang: “We hebben nu eigenlijk gekeken van wat er binnen ZorgThuis... van welke processen kunnen we nu definiëren die er nu binnen de sector gebeuren, of weet ik veel waar. Op elke sector vindt facturatie plaats, op elke sector vindt inkoop van goederen plaats. Eigenlijk zeggen wij van ‘da’s leuk dat dat overal gebeurt maar dan kan je het beste eigenlijk gewoon alle gedeelde processen centraal oppakken’.” (R3 Afdelingsmanager). Het op deze wijze organiseren van de gedeelde processen, middels ‘centraal oppakken’, zorgt er mogelijkerwijs voor dat de regelcapaciteit binnen de uitvoerende kern verder beperkt wordt. Het centraliseren is vanuit de bureaucratische gedachte te verklaren, maar kan er tevens voor zorgen dat er niet decentraal kan worden geanticipeerd op verstoringen of inputvariatie. Hiermee wordt niet gezegd dat de processen niet vereenvoudigd moeten worden, integendeel, maar er moet wel aandacht blijven voor de regelcapaciteit op decentraal niveau. In het bijzonder wanneer er gesproken wordt over 13 gedeelde processen waarover openlijk de ambitie wordt uitgesproken deze te centraliseren.


115

De spanning wordt helder wanneer men kijkt naar taken waarvan in de interviews naar voren kwam dat het door de medewerkers in de uitvoerende kern kan worden gedaan. Hieronder nogmaals het overzicht dat in het vorige hoofdstuk is opgesteld aan de hand van uitspraken gedaan door onder meer managers van ondersteunende afdelingen: Planning en Roostering

Bepalen Locatie

Bijhouden Inventaris

Inrichten Locatie

Aanpakken Ziekteverzuim

Werving en Selectie

Marketing en Communicatie

Cliëntenwerving

Netwerken

Opstellen Plannen

Wanneer bovenstaand overzicht wordt geplaatst tegenover enkele van de 13 geïnventariseerde gedeelde processen wordt de frictie tussen zelfsturing en centralisering helder: “(…) het in dienst nemen van personeel, profilering in de arbeidsmarkt, zorginkoop (…), contractbeheer is er eentje, logistiek is er eentje, gebouwenbeheer.” (R3 - Afdelingsmanager). Zo wordt er gesproken over centraliseren van de genoemde processen terwijl de medewerkers tevens aangeven dat dergelijke processen ook decentraal, in zelfsturende teams, kunnen worden neergelegd. In casu zou ZorgThuis ernaar moeten streven om helderheid te verkrijgen omtrent de te volgen strategie en de kaders die daarbij horen. Hoewel het verklaarbaar is dat de ambitie bestaat om enkele ‘gedeelde processen’ centraal in te richten, blijkt dat er duidelijke overlappingen zijn tussen wat men aan de ene kant beschouwt als taken die centraal dienen te worden ingericht en wat men aan de andere kant ziet als taken die decentraal bij, zelfsturende teams, kunnen worden neergelegd.

8.2 Productiestructuur Het vereenvoudigen van de productiestructuur kan worden gezien als voorwaarde voor het decentraliseren van de besturingsstructuur (Christis, 2009). In deze paragraaf zullen de belangrijkste punten ten aanzien van de productieen besturingsstructuur respectievelijk worden besproken. Allereerst is het van belang helder te hebben wat er wordt verstaan onder de productiestructuur. Hoogerwerf (1998) vatte het als volgt samen: Productiestructuur Functionele concentratie

Groepering en koppeling van uitvoerende functies ten opzichte van orderstromen: mate waarin uitvoerende functies functioneel


116

geconcentreerd in afzonderlijke subsystemen gegroepeerd zijn. Specialisatie in de uitvoering

Mate waarin de uitvoerende deelfuncties voorbereiden, maken en ondersteunen in afzonderlijke subsystemen gegroepeerd zijn.

Splitsing in de uitvoering

Mate waarin uitvoerende taken in deeltaken zijn opgesplitst.

De mate waarin er sprake is van concentratie, specialisatie en splitsing geeft een indicatie van de mate waarin er sprake is van een gecompliceerde productiestructuur. De bureaucratie scoort hoog op deze schaal en vanuit de MST wordt ervoor gepleit om hierin vereenvoudiging door te voeren. In het geval van ZorgThuis betekent dit dat er moet worden gekeken naar de uitvoerende functies, maar tevens naar de uitvoerende deelfuncties voorbereiden, maken en ondersteunen en de mate waarin deze in afzonderlijke subsystemen zijn gegroepeerd. Functionele Concentratie Zoals besproken vindt vereenvoudiging van de productiestructuur plaats van het macro naar het microniveau. Om te komen tot vereenvoudiging van de productiestructuur zijn parallelliseren en segmenteren van groot belang. Parallelliseren kan worden gebruikt om de input te structureren en daarmee de input- of ordervariëteit te beperken. In casu valt het hierbij direct op dat ZorgThuis een relatief (ten opzichte van andere thuiszorgorganisaties) grote mate van ordervariëteit over zich afroept vanwege het brede pakket aan zorgdiensten die het levert. Onder orders kan worden verstaan: producten, diensten en opdrachten (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Het is van belang om inzicht te krijgen in de gehele orderstroom om aan de hand daarvan deze stromen te parallelliseren. Bij analyse van de orderstromen dient het inzicht zich aan dat binnen de thuiszorg cliënten mogelijkerwijs gebruik kunnen maken van verschillende vormen van dienstverlening. Hierin vindt men de mogelijkheid om verschillende vormen van dienstverlening te vatten in afzonderlijke subsystemen (lees: functionele concentratie) of verschillende vormen van dienstverlening te vatten in één enkel subsysteem. Vanuit het uitgangspunt dat er een kleine mate van afhankelijkheid dient te zijn tussen verschillende parallel opererende subsystemen is het daarom verstandig om te parallelliseren met een minimale functionele concentratie in gedachten. Hiermee kan een afzonderlijk subsysteem (zoals een zelfstandig team) in een grotere mate verantwoordelijk worden gesteld voor de gehele dienstverlening waar een cliënt om vraagt.


117

Functionele concentratie doet zich binnen de thuiszorg bijvoorbeeld voor wanneer er verschillende subsystemen worden opgericht voor Huishoudelijke Zorg (HZ) en Verpleging en Verzorging (V&V). Het is mogelijk dat een enkele cliënt van beide vormen van dienstverlening afhankelijk is. Vanuit de MST zou ervoor gepleit kunnen worden om daarom deze dienstverlening niet in afzonderlijke subsystemen vorm te geven. Op de problemen die dit voor ZorgThuis met zich meebrengt zal aan het einde van deze paragraaf worden ingegaan. Scheiding van Uitvoering, Voorbereiding en Ondersteuning Naast de analyse van en de overwegingen betreffende de orderstromen en de wijze waarop men de organisatie aan de orderstromen aanpast, is er nog een ander belangrijk punt ten aanzien van de mogelijkheden tot vereenvoudiging van de productiestructuur. Te weten: specialisatie in de uitvoering. Iets wat centraal staat in de discussie over zelfsturing is de mate waarin voorbereidende en ondersteunende taken zijn gegroepeerd in afzonderlijke subsystemen. Vanuit een sociotechnisch perspectief wordt er gesteld dat: “(…) daar waar deze drie aspecten (uitvoering, voorbereiding en ondersteuning – red.) nauw met elkaar verweven zijn in het dagelijkse werk leidt een strikte organisatorische scheiding juist tot belastende, belemmerende, vertragende en fouten veroorzakende interfaces van ‘de werkvloer’ met de voorbereidende en ondersteunende organen.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 194). In het geval van ZorgThuis kan men hierbij denken aan de planning en roostering. Ondanks dat het nooit als een gescheiden functie is benoemd is er wel specialisatie opgetreden: het zijn niet meer de teamleden die deze taken vervullen maar een zogenaamde ‘planner’. Voor wat betreft ‘werving en selectie’, ‘marketing en communicatie’ en andere ondersteunende taken zijn er, zoals bij de uitwerking van de interviews is gebleken, ook zaken te benoemen die door de zelfsturende teams kunnen worden opgepakt. Daarmee kan de ‘strikte organisatorische scheiding’ worden verminderd met, zo beredeneerde de MST, enkele positieve gevolgen. Om de afhankelijkheid tussen verschillende subsystemen te verminderen zou ZorgThuis moeten inventariseren welke voorbereidende en ondersteunende taken er door zelfsturende teams kunnen worden ondernomen. Dit onderzoek biedt daar een aanzet toe door te beargumenteren dat, mits ondersteund door goede ICT-toepassingen, de zelfsturende teams onder meer de eerder genoemde taken zelf zouden kunnen uitvoeren. Hiermee vergroot men de regelcapaciteit bij de teams en verkleint men tegelijkertijd de storingskans.


118

Splitsing in Deeltaken Vanuit modern sociotechnisch perspectief wordt er bepleit dat splitsing in deeltaken leidt tot ernstige problemen ten aanzien van kwaliteit van de arbeid, hetgeen onder meer kan resulteren in een hoog ziekteverzuim (Kuipers, van Amelsvoort & Kramer, 2010). Wanneer er wordt gekeken naar de dagelijkse praktijk van de V&V bij ZorgThuis kan er worden geconcludeerd dat er in een kleine mate sprake is van de splitsing van deeltaken. Het kan voorkomen dat een iemand met een lager niveau een deel van de zorg levert, bijvoorbeeld wassen en aankleden, en voor het overige deel, zoals wondverzorging, er een hoger opgeleide zorgverlener wordt ingeschakeld. Traditioneel komt een dergelijke splitsing duidelijker voor in de industrie, waar bijvoorbeeld het proces van assemblage kan worden gereduceerd tot een veelvoud aan eenvoudige taken. In de thuiszorg zou men kunnen spreken van splitsing wanneer men kijkt naar de scheiding tussen Huishoudelijke Zorg en Verpleging en Verzorging. Er zou vanuit de hierboven beschreven optiek voor kunnen worden gepleit om medewerkers het gehele zorgpakket te laten leveren. Hierbij stuiten we echter op de problemen die eerder werden beschreven onder ‘Functionele Concentratie’ en enkele andere uitdagingen die aan het slot van deze paragraaf worden besproken. Een ander perspectief waar vanuit er gekeken kan worden naar splitsing in deeltaken is die van indicatiestelling. Wanneer teamleden, verzorgenden en verpleegkundigen, niet betrokken zijn bij de indicatiestelling kan er storing optreden. Een voorbeeld: er wordt een indicatie gesteld voor een bepaald aantal uren Huishoudelijke Zorg. Maar wat er niet in de indicatie is opgenomen is wat de cliënt, of haar informele netwerk, ten aanzien van deze zorg nog zelf kan. Het direct betrekken van de zorgverleners bij de indicatiestelling kan dergelijke misvattingen voorkomen. Parallelliseren en Segmenteren Parallelliseren en segmenteren worden gebruikt om respectievelijk de inputvariëteit en de procescomplexiteit te reduceren. Een belangrijk homogeniseringcriterium voor de vorming van parallel opererende subsystemen wordt in de thuiszorg reeds toegepast: teams worden ingedeeld op basis van geografische criteria hetgeen resulteert in wijkteams. Deze wijze is vanuit de MST goed te verantwoorden en staat feitelijk niet ter discussie. Niet indelen op basis van dit criterium zou leiden tot langere reistijden voor zorgverleners en een lagere productiviteit. Geredeneerd vanuit de moderne sociotechnische ontwerptheorie is de verdere segmentatie met name vanuit een macroperspectief te verantwoorden. Wanneer het proces van zorg vanuit dit perspectief wordt bekeken, komt daar bijvoorbeeld ook de zorgaanvraag, indicatiestelling en zorgbeëindiging bij. Wanneer er wordt ingezoomd op het niveau van het wijkteam, microperspectief,


119

is het proces beperkt tot de daadwerkelijke zorgverlening. In feite is dit het resultaat van een gesegmenteerd proces. Dat (deel)proces verder segmenteren is onwenselijk aangezien dit mogelijk resulteert in een grotere afhankelijkheid tussen subsystemen en een groter aantal medewerkers per cliënt. Uitdagingen Resumerend komt ZorgThuis vanuit een modern sociotechnisch perspectief voor een aantal uitdagingen te staan. Vanwege het feit dat een enkele cliënt een brede zorgbehoefte kan hebben wordt het lastig om deze gehele behoefte te laten vervullen door één team. Het opnemen van verschillende specialismen in een enkel team zou niet alleen kunnen leiden tot een te groot team, maar tevens tot het onderbenutten van de capaciteiten van de specialisten. Wellicht zou zowel Huishoudelijke Zorg als Verpleging en Verzorging vanuit één team geleverd kunnen worden. Maar de vraag of dat wenselijk is hangt af van de overlapping van deze orders per cliënt alsmede de grootte (aantal medewerkers) waar het team in dat geval mee gaat werken. De MST spreekt over teams die niet groter zijn dan 20 medewerkers, in ‘de nieuwe thusizorg’ bestaat de norm van maximaal 15 medewerkers. Zoals beschreven kan het voorkomen dat een cliënt te maken krijgt met meerdere zorgverleners die naar gelang de complexiteit van de zorg verschillende handelingen uitvoeren. De redenering hiervoor was veelal: ‘Waarom een dure verpleegkundige laagcomplexe zorg laten uitvoeren als een minder dure verzorgende dat ook kan doen?’. Wanneer men er vanuit overwegingen ten aanzien van bijvoorbeeld cliënttevredenheid of taakverruiming voor kiest om de hoger opgeleide zorgverleners ook laagcomplexe zorg te laten verlenen kunnen laag opgeleide zorgverleners boventallig worden. ZorgThuis zou met het oog op bovenstaande uitdagingen ervoor kunnen kiezen om een analyse te maken van de meest voorkomende combinaties van orders om aan de hand daarvan de subsystemen (zelfsturende teams) in te delen. Dit zou bijvoorbeeld kunnen resulteren in een team met huishoudelijke hulp, verzorgenden en verpleegkundigen. Een model dat in dit geval gebruikt zou kunnen worden is het ‘collegiale model’ (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Binnen dit model wordt er gesproken over teamleden die gespecialiseerd zijn op een hoogwaardig vakgebied. Ondanks dat dit in het geval van ZorgThuis niet zo hoeft te zijn is een uitgangspunt van dit model dat er een beperkt vermogen is om in te vallen bij de andere vakgebieden. Dit zou bij ZorgThuis niet noodzakelijk het geval zijn (een verpleegkundige kan ook het huishouden doen), maar het beperkt invallen bij andere vakgebieden is vanuit economisch oogpunt wel wenselijk. Ondersteunende en voorbereidende taken zijn binnen een dergelijk team onderling verdeeld.


120

Het is binnen een dergelijk model van groot belang dat men zich beseft dat het gemeenschappelijke succes (succesvolle zorgverlening) is gebaat bij een intensieve onderlinge afstemming van de bijdragen. En: “Daarvoor is het minimaal nodig dat alle groepsleden zicht hebben op en inzicht hebben in het verloop van het totale proces. Alleen op die basis is het mogelijk hun bijdragen intensief op elkaar af te stemmen.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 364). Concluderend Concluderend kan er worden gesteld dat de volgende handvatten kunnen worden aangereikt om te komen tot een vereenvoudiging van de productiestructuur. Deze handvatten komen voort uit de gesprekken en de eerdere bespreking van ‘de nieuwe thuiszorg’. Verschillende vormen van dienstverlening in één team Ondersteunende en voorbereidende taken laten uitvoeren door het team Inventariseren op welke wijze teamleden kunnen worden betrokken bij indicatiestelling Toewerken naar teamleden die meer zorgtaken kunnen uitvoeren Taakverruiming en cliënttevredenheid boven kostenefficiëntie Richten op meer zorgonafhankelijkheid bij cliënten

Door meerdere vormen van dienstverlening binnen één team te plaatsen kan het team in een grotere mate de verantwoordelijkheid over een cliënt dragen wanneer hij of zij behoefte heeft aan een breder zorgpakket. Door het niet binnen aparte subsystemen te vatten voorkom je afhankelijkheid tussen subsystemen en vergroot je de interne afhankelijkheid binnen het team. Ondersteunende en voorbereidende taken die in een grote mate verweven zijn met uitvoerende taken, zoals planning en roostering, dienen binnen het team te worden neergelegd. Een inventarisatie van verdere taken die door de teamleden kunnen worden uitgevoerd (waar dit onderzoek een aanzet toe biedt) is raadzaam vanwege het feit dat hiermee het aantal interfaces per knooppunt kan worden beperkt en zodoende de interferentie en storingskans kan worden teruggebracht. Het toewerken naar teamleden die meer zorgtaken kunnen uitvoeren kan bijvoorbeeld door middel van opleiding en training. Door daar intensief op in te zetten kan het aantal zorgverleners dat zorg draagt voor één enkele indicatie worden beperkt terwijl men tegelijkertijd zorgt voor meer flexibiliteit binnen het team wanneer de situatie dit vereist. Ook de overweging om vanuit


121

kostenefficiëntie te kiezen voor taaksplitsing dient plaats te maken voor een meer op taakverruiming (en mogelijk cliënttevredenheid) gerichte aanpak.

8.3 Besturingsstructuur In navolging van de uiteenzetting van de productiestructuur zal er in deze paragraaf worden gekeken welke handvatten er kunnen worden aangereikt ten aanzien van de decentralisering van de besturingsstructuur. De besturingsstructuur kan als volgt worden gespecificeerd: Besturingsstructuur Scheiding van uitvoerende en

Mate waarin uitvoerende en regelende functies in afzonderlijke

regelende functies

subsystemen gegroepeerd zijn.

Splitsing van regeling over

Mate waarin regelende functies voor verschillende delen van het

procesdelen

primaire proces in afzonderlijke subsystemen gegroepeerd zijn.

Splitsing van regeling per

Mate waarin regelende functies aspectmatig in afzonderlijke

aspect

subsystemen gegroepeerd zijn (kwaliteit, techniek, logistiek, personeel)

Specialisatie van de regeling

Mate waarin operationele inrichtings- (ofwel tactische) en strate-

naar niveau

gische regelfuncties in afzonderlijke subsystemen gegroepeerd zijn.

Splitsing van de regeling in

Mate waarin de regelkring-functies: waarnemen, beoordelen en

deelfuncties

ingreepselectie in afzonderlijke subsystemen gegroepeerd zijn.

Bron: Hoogerwerf, 1998, p. 19 De besturingsstructuur wordt na de vereenvoudiging van de productiestructuur bekeken. Hierbij wordt er een bottom-up perspectief gehandhaafd waarbij het streven is om het zwaartepunt van de regelcapaciteit laag in de organisatie te behouden. De besturingsstructuur is ten gevolge van deze volgorde ook “(…) in belangrijke mate begrensd door en is tot op zekere hoogte een afgeleide van de productiestructuur.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 195). Dit laat zich het best illustreren aan de hand van de eerder besproken ondersteunende en voorbereidende taken. Binnen een organisatie waarin deze taken zijn vormgegeven in een aparte functie, mogelijkerwijs buiten het zelfsturende team, ontbreekt bij de leden van het zelfsturende team het overzicht ten aanzien van deze taken. Het ontbreken van dit overzicht beperkt de mogelijkheid (of sterker: sluit de mogelijkheid uit) tot het besturen en regelen. (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Een vereenvoudigde productiestructuur waarbij dergelijke taken bij de leden van het zelfsturende team zijn neergelegd brengt het overzicht naar het team en schept daarmee een belangrijke voorwaarde voor besturen en regelen.


122

Ook de splitsing van regeling over verschillende procesdelen hangt samen met de productiestructuur van de organisatie. Wanneer er sprake is van verschillende afdelingen die elk verantwoordelijk zijn voor een klein deel van het werkproces ontstaat er binnen de afdelingen een tekort aan overzicht. Integraal besturen door middel van geregeld overleg in een managementteam is de wijze waarop men binnen ZorgThuis tracht het overzicht te verbeteren. Een vereenvoudigde productiestructuur pakt het probleem echter ‘bij de wortel’ aan door de functionele concentratie tegen te gaan. Deze beperkt structureel de sturingsmogelijkheden (regelcapaciteit) (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Wellicht de meest tekenende vorm van scheiding binnen de bureaucratie is dat het strategische, tactische en operationele niveau verdeeld is over de bureaucratische lagen. Het bestuur en de directie bekommeren zich om de strategie, het middenkader richt zich op de tactische uitwerking daarvan en het operationeel management houdt zich bezig met het uitvoerende proces. Binnen een organisatie met hoogwaardige professionals die zich begeven in een dynamische omgeving gaat er op deze wijze veel van het strategisch en tactisch vermogen verloren (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010). Een vereenvoudigde productiestructuur biedt de mogelijkheid om dit potentieel verder te benutten hetgeen ten goede kan komen aan de snelheid en kwaliteit van besluitvorming. In de praktijk kan dit potentieel benut worden door teams de mogelijkheid te geven tot het opstellen van een (half) jaarplan, waarin enkele voornemens worden opgenomen. De bovenstaande beknopte toelichting op de besturingsstructuur en de verwevenheid daarvan met de productiestructuur kunnen dienen als een kompas voor het ontwerp van de besturingsstructuur. Het uitgangspunt is helder: de mate van eenvoud van de productiestructuur schept positieve voorwaarden voor het decentraliseren van de besturingsstructuur, waarbij er idealiter wordt gestreefd naar de integratie van regeling met uitvoering op het niveau van de zelfsturende teams. Micro Er zijn twee belangrijke vragen ten aanzien van de regelcapaciteit van zelfsturende teams. Allereerst: “Welke regelcapaciteit integreren we binnen de taakgroep of het segment, gegeven de externe productiestructuur?” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 374). In casu is het hierbij van belang om de grenzen van de regelcapaciteit helder te krijgen. Het betreft in deze bijvoorbeeld de wijze waarop de communicatie met externe partijen (zoals zorgverzekeraars of het CIZ) is vormgegeven of de wijze waarop verloning wordt afgehandeld. De vraag kan op twee manieren worden ingevuld. Ondanks dat er idealiter, vanuit de MST, sprake is van een verregaande integratie van bestuurlijke met uitvoerende activiteiten dient in de optiek van


123

de onderzoeker de organisatie als individueel geval te worden beoordeeld. Afhankelijk van zaken zoals de cultuur en de personele opbouw (verschillende niveaus) van een organisatie is het gewenst om de integratie scherp te beoordelen. Medewerkers kunnen zelf bezwaar hebben tegen een verregaande integratie, bijvoorbeeld vanwege het gebrek aan kennis ten aanzien van de activiteiten of het idee dat de werkdruk buitenproportioneel toeneemt. Voor wat betreft de daadwerkelijke mogelijkheden hebben de eerder aangegeven grenzen (verantwoordelijkheden ten aanzien van externe actoren) een beperkende werking. Desalniettemin is de volgende uitspraak van belang: “Toch kan men ver gaan met de decentralisatie van verantwoordelijkheden, als de voorwaarden in de productiestructuur aanwezig zijn.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 374). Vanuit modern sociotechnisch perspectief kan men stellen dat deze uitspraak leidend dient te zijn, omwille van de eerder aangegeven (valide) redenen. Hierbij kan wederom worden verwezen naar de eerder aangehaalde mogelijkheden voor het uitbreiden van de regelcapaciteit. Waaronder ‘planning & roostering’, ‘marketing & communicatie’, ‘werving & selectie’, enkele facilitaire zaken alsmede het vormgeven van plannen en vergaderen over de genoemde zaken. Hiermee komt men bij de tweede vraag die op microniveau gesteld dient te worden: “Hoe verdelen we deze regelcapaciteit over de groepsleden, gegeven de interne productiestructuur?” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 374). De interne verdeling van de taken hangt samen met het ‘collegiale model’ zoals eerder besproken. De keuze voor dit model hangt, zoals beargumenteerd, samen met de keuze om verschillende diensten in één team te integreren. Ongeacht de keuze voor het model is het te verdedigen dat de interne taakverdeling een systeem van roulatie kent. Dit om te voorkomen dat er zich wederom de situatie voordoet dat er een ‘functie’ ontstaat, zoals planner, die niet officieel bestaat. Tevens kan roulatie van rollen ervoor zorgen dat verschillende teamleden zich bekwamen in verschillende rollen, hetgeen de flexibiliteit van het team ten goede komt. Meso Voor de invulling van de besturingsstructuur op mesoniveau worden dezelfde vragen gesteld als eerder bij het microniveau. Voor wat betreft de vraag welke regelcapaciteit er op dit niveau wordt geïntegreerd, gaat het om het volgende: “Het gaat hier om regelcapaciteit die niet binnen de segmenten zelf neergelegd kan worden en die van belang is voor de tactische ondersteuning van de segmenten en voor de interlokale afstemming tussen de segmenten.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 379).


124

Het in onder het vorige kopje besproken ‘kunnen’ komt op het mesoniveau wederom terug. Al wat er niet binnen de individuele teams neergelegd kan worden, kan mogelijk goed op het mesoniveau worden ingericht. Het gaat hier hoogstwaarschijnlijk om faciliterende zaken die te maken hebben met bijvoorbeeld verloning, ICT, inkoop, opleiding en gebouwenbeheer. Ook kunnen taken ten aanzien van terugkoppeling van resultaten vanuit dit mesoniveau geschieden, evenals ondersteunende en coachende werkzaamheden om het functioneren van het team te stimuleren. Op het mesoniveau ziet men dat in veel gevallen de teams in de uitvoering een leidende rol op zich nemen. Klachten ten aanzien van de ICT komen vanuit de uitvoerende kern, alsmede vragen en behoeften ten aanzien van scholing. Hieruit blijkt dat het mesoniveau vooral een ondersteunende en faciliterende rol heeft ten aanzien van de verzorgenden en verpleegkundigen. De meerwaarde van dit mesoniveau zit hem onder meer in het overzicht. Daar waar teams een aanvraag kunnen doen ten aanzien van een bepaalde opleiding, kan het mesoniveau deze aanvragen inventariseren en bijvoorbeeld groepslessen organiseren. Ten aanzien van de inkoop inventariseert het mesoniveau de behoeften over de breedte van meerdere teams om zo ‘economies of scale’ te bewerkstelligen. Los van de theorie kan blijken dat de praktijk vraagt om inrichting van bepaalde taken op het mesoniveau, bijvoorbeeld onder invloed van de organisatiecultuur. In het geval van ZorgThuis moet men zich realiseren dat de organisatie in transitie is en dat dit impliceert dat de medewerkers een ‘oude’ werkwijze gewend zijn. Het neerleggen van een grote mate van regelcapaciteit kan in dat geval overkomen als ‘het over de schutting gooien’ van werkzaamheden. In dit geval kan men pleiten voor een flexibele kijk op de theorie (lees: terughoudend zijn met het laag neerleggen van regelcapaciteit) om eventuele aversie het hoofd te bieden. Macro Het macroniveau houdt zich traditioneel binnen bureaucratische organisaties bezig met het strategische beleid van de organisatie. Ondanks dat binnen de modern sociotechnisch vormgegeven organisatie het strategisch vermogen juist op microniveau wordt ingericht zijn er op macroniveau ook strategische taken te vervullen. Hierbij kan men denken aan het bewaken van de gestelde kaders. Bij een organisatie in transitie is het van belang om te midden van de dynamiek een aantal vaste waarden (vormgegeven in de visie) helder te blijven communiceren (Yukl, 2010). Ook kan het macroniveau van de organisatie een belangrijke rol spelen bij de koppeling tussen verschillende niveaus. Een grote kwaal van bureaucratisch vormgegeven organisaties is dat plannen die worden vormgegeven op het strategisch niveau stokken op het meso- en microniveau. “Hechte, intensieve koppeling tussen de verschillende besturingsniveaus in de vorm van dialoog met voldoende


125

overlap tussen alle niveaus is een centrale voorwaarde voor flexibele en innovatie organisaties (…).” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 381). Ook kan het op microniveau ontbreken aan visie op de macro-ontwikkelingen die van belang zijn voor de te vormen strategie. Intensieve koppeling tussen niveaus kan de ‘lerende organisatie’ bijstaan in deze uitdagingen. Tot slot kan men op macroniveau de koppeling maken met andere organisaties om zodoende sterk te staan binnen de turbulente omgeving en zich proactief op te stellen ten aanzien van externe actoren. Het beïnvloeden van overheidsbeleid en het sterk staan tegenover ICT-leveranciers kan bijdragen aan het succes van de organisatie. Zoals in de inleiding beschreven hebben externe actoren een grote rol gehad bij de totstandkoming van de thuiszorg zoals deze nu is. Vanuit het macroniveau is er zicht op deze actoren en kan men bijdragen aan het bewaken en stimuleren van waardevolle voorwaarden voor een duurzame ontwikkeling.

8.4 De Informatiestructuur Ten aanzien van de informatiestructuur dient er te worden gekeken naar de uiteenzetting van Loeffen (1997) zoals behandeld in het hoofdstuk over de moderne sociotechnische ontwerptheorie. Loeffen

omschreef

in

haar proefschrift een

vijfstappenplan

om

te komen

tot een

informatiearchitectuur passende bij een sociotechnische vormgegeven organisatie. Dit stappenplan is als volgt beknopt weer te geven: Vastleggen van het primaire productieproces op macro- en mesoniveau Identificatie van de systeemgrenzen met de daarbinnen te onderscheiden organen Vastleggen van de relaties tussen de organen Vastleggen van bestaande communicatiepatronen Identificeren en analyseren van ‘onvolledige’ regelkringen Analyseren van ‘volledige’ regelkringen Opstellen van een herontwerpadvies

Zoals eerder besproken zijn er een aantal zaken waarmee rekening dient te worden gehouden bij het volgen van dit stappenplan. Ten eerste dient men met betrekking tot de tweede en derde stap in te zien dat de praktijk, zoals beschreven door Loeffen, uitwijst dat er bij deze stappen een sterke samenhang is met de besturingsstructuur. Men is bij het opstellen van de besturingsstructuur gebaat bij het expliciet betrekken van de informatiestructuur. De informatie die men voorhanden heeft, bepaalt in een aanzienlijke mate de mogelijkheid tot besturen. Te denken valt aan informatie over het eigen presteren (productiviteit).


126

Ten tweede verdient de aanduiding ‘onvolledig’ een toelichting. Onvolledigheid bestaat wanneer er sprake is van eenrichtingsverkeer. De volledigheid van regelkringen komt tot stand op basis van tweerichtingsverkeer. Dit tweerichtingsverkeer is één van de eisen die ook Kuipers en Van Amelsvoort (1990) benadrukten. Een andere belangrijke eis was real-time (online) informatie. Ten derde hechtte Loeffen er belang aan dat binnen de communicatiestructuur de systeemfunctiedelen ‘vervaardigen, vernieuwen en verbeteren’ geïncorporeerd zijn. Dit strookt met de uitspraken van Kuipers, Van Amelsvoort en Kramer (2010) met betrekking tot de dynamische omgeving en het belang van mogelijkheden tot ‘double loop learning’. Daar ZorgThuis een organisatie is die te maken heeft met een dynamische omgeving zijn deze aspecten ook zeker van belang. Stappen Zoals beargumenteerd dient men ingevolge de bevindingen van Loeffen het informatieaspect al bij de vorming van de besturingsstructuur expliciet aan de kaak te stellen. De analyse van de systeemgrenzen, met daarin de organen en de relaties tussen deze organen is van belang voor het begrip omtrent welke informatie waar en op welk moment dient te zijn. Tegelijkertijd is men voor het vormgeven van de besturingsstructuur enigszins afhankelijk van de mogelijkheden ten aanzien van de informatiebehoefte en communicatiemogelijkheden. Bij het vastleggen van de bestaande communicatiepatronen dient men zich tevens bewust te zijn van de toekomstige situatie, zeker wanneer het opstellen van de informatiestructuur samenhangt met de vorming van de besturingsstructuur. Dit aspect is reeds besproken bij de aanpak van ZorgThuis, waarbij de werkwijze van Dietz werd gevolgd. De analyse van alle interacties is ook vanuit de sociotechnische invalshoek te begrijpen en te verantwoorden. Maar, er dient, zeker bij een organisatie in transitie, expliciet aandacht te zijn voor de communicatiepatronen zoals deze er in die toekomst zullen zijn. Om een gefundeerde voorspelling te maken voor wat betreft de communicatiepatronen van de toekomst kan er intern gekeken worden naar de bevindingen bij de ‘experimentele teams’ en kan men extern kijken naar hoe communicatiepatronen zich hebben ontwikkeld in (thuiszorg) organisaties die reeds een transitie richting zelfsturende teams hebben gemaakt. Bij de verdere analyse van de regelkringen is het van belang dat de eisen ten aanzien van de informatiestructuur, in het bijzonder in een dynamische omgeving, kunnen worden geïncorporeerd. Het betreft hier nogmaals, naast het ‘volledig’ maken van de regelkringen door middel van


127

tweerichtingsverkeer, de systeemfunctiedelen ‘vervaardigen, vernieuwen en veranderen’. Om deze systeemfunctiedelen te ondersteunen is het van belang dat men beschikt over actuele (online) informatie. Bovenstaande uiteenzetting van de sociotechnische benadering van het ontwerp van de informatiestructuur

biedt

handvatten

voor

het

(her)ontwerp

van

een

adequate

informatiearchitectuur. Van het grootste belang is hierbij het besef dat een dergelijke adequate structuur bij dient te dragen aan de totstandkoming van een lerende organisatie. Want: “De ruimte die de structuur van de organisatie biedt en de voorwaarden die de structuur schept voor deze vorm van leren op de werkplekken, binnen de teams en binnen grotere eenheden, zijn essentieel voor wat je zou kunnen noemen: sociale zelfinnovatie.” (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010, p. 86). Ook de informatiestructuur dient hierin als vanzelfsprekend deze ruimte te bieden.

8.5 Conclusie ZorgThuis en MST Zoals aangegeven biedt hoofdstuk acht een bijdrage aan het antwoord op de adviserende deelvragen. In deze conclusie zijn kort de bevindingen besproken, die ook in de algemene conclusie nogmaals staan vermeld. Allereerst is de integratie van ondersteunende diensten in het primaire proces (zie de uiteenzetting van ZorgThuis) moeilijk te verenigen met de moderne sociotechnische ontwerptheorie. De integratie van ondersteunende diensten met de uitvoerende medewerkers is niet verenigbaar met het idee dat door een integrale vernieuwing veel van de ondersteunende diensten kunnen verdwijnen. Bovendien werkt het mogelijk het bedrijfspolitieke krachtenspel in de hand. Ook de ervaren spanningen tussen ‘Operational Excellence’ en ‘Customer Intimacy’ zijn even verklaarbaar als voorbarig. Voorbarig vanwege het feit dat het optimaliseren van de ondersteunende processen mogelijk vanwege de vereenvoudiging van de productiestructuur en de decentralisering van de besturingsstructuur in een geheel ander licht komt te staan. Bij het vereenvoudigen van de productiestructuur staat allereerst centraal dat een veelvoud aan taken mogelijk door de medewerkers in zelfsturende teams (uitvoerend medewerkers) kunnen worden opgenomen. Hierbij valt concreet te denken aan taken die te maken hebben met ‘werving en selectie’, ‘marketing en communicatie’ en ‘planning en roostering’. Er dient hierbij te worden gekeken naar de mate waarin dergelijke ondersteunende en voorbereidende taken zijn verweven met de uitvoerende werkzaamheden. Naarmate de verwevenheid groter is neemt het nut van de integratie van deze taken binnen de zelfsturende teams toe.


128

Hiermee wordt de afhankelijkheid tussen subsystemen, hetgeen bijna inherent is aan de bureaucratisch vormgegeven organisatie, beperkt. Deze afhankelijkheid is daarentegen wel binnen een subsysteem, zoals een zelfsturend team, verantwoord. Vanwege de beperkte grootte van een dergelijk subsysteem kan men middels onderlinge afstemming problemen oplossen. Hierbij dient er gestreefd te worden naar de mogelijkheid tot uitwisseling van functies, waardoor medewerkers in staat zijn om verschillende voorbereidende en ondersteunende functies op zich te nemen (‘redundancy of functions’, (Emery, 1976)). Door de roulatie van deze functies kan men voorkomen dat er een informele, doch aparte, functie ontstaat, zoals die van ‘planner’. Een verdere beperking van de afhankelijkheid tussen subsystemen zou kunnen worden bewerkstelligd door te kijken naar bepaalde orderfamilies. Wanneer de combinatie van de wens tot huishoudelijke hulpverlening en verpleging vaak voorkomt kan men ervoor kiezen om de Huishoudelijke Zorg te integreren met Verpleging en Verzorging. Binnen een team waarin beide disciplines werkzaam zijn kan men er voor kiezen om volgens het ‘collegiale model’ te werken. Hierbij is het uitgangspunt echter niet dat bepaalde (meer specialistische) taken niet per definitie over genomen kunnen worden, maar ligt de motivatie voor een dergelijk uitgangspunt meer in de bedrijfseconomische overtuiging om een ‘dure’ verpleegkundige geen huishoudelijke taken te laten uitvoeren. Zoals is besproken volgt de decentralisering van de besturingsstructuur op de vereenvoudiging van de productiestructuur. Met de decentralisering wordt bedoeld dat er een grotere mate van regelcapaciteit naar de decentraal georganiseerde subsystemen, zoals zelfsturende teams, wordt verplaatst. Regelende taken die in een bureaucratische organisatie vóór de uitvoerende medewerkers worden gedaan zullen in een moderne sociotechnische opzet meer dóór deze medewerkers worden gedaan. Hiermee wordt het tactisch en strategisch vermogen dat de medewerkers in de uitvoering hebben (Kuipers, Van Amelsvoort & Kramer, 2010) in een grotere mate benut. In de praktijk van ‘de nieuwe thuiszorg’ kan men er bijvoorbeeld aan denken om de zelfsturende teams de verantwoordelijkheid te geven tot het opstellen van een (half)jaarplan waarin bepaalde ambities worden uitgesproken waar aan het einde van het (half) jaar op kan worden gereflecteerd. Binnen de praktijk van de organisatie ZorgThuis is het voor te stellen dat er een aantal regelende taken zijn waarbij het ongewenst of onmogelijk is om deze laag in de organisatie neer te leggen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan verloning, vastgoedbeheer en de handhaving of doorontwikkeling van de ICT-informatiestructuur. Ook kent een grote thuiszorgorganisatie


129

verplichtingen ten aanzien van verantwoording en controle, waarbij men zich af kan vragen in hoeverre het verstandig is om dit te decentraliseren. Ook kan in dergelijke situaties weten regelgeving bepaalde eisen stellen die decentralisatie bemoeilijken. In dit geval kan de regelcapaciteit omtrent deze taken worden georganiseerd op het mesoniveau van de organisatie. Bij de ontwikkeling van een adequate informatiestructuur is het vanuit de MST geredeneerd belangrijk dat de productieen de daarmee samenhangende besturingsstructuur leidend zijn. Het traditionele idee van ERP-systemen is vanuit dit uitgangspunt mogelijkerwijs achterhaald gezien de bureaucratiserende werking die er vanuit gaat (Govers, 2003). Deze kanttekening bij ERP-systemen dient ook in context geplaatst te worden. Gezien het feit dat de ontwikkeling van ICT-toepassingen zelden stilstaat, is het mogelijk dat ook ERP-systemen zich aanpassen aan de nieuwe eisen. Desalniettemin blijft het punt staan dat de informatiebehoefte pas goed kan worden bepaald wanneer de productieen besturingsstructuur zijn vormgegeven. Dit is het geval omdat de productieen besturingsstructuur eisen stellen aan de informatiestructuur en het daarin toegepaste systeem. Al met al kan er, wanneer men ZorgThuis vanuit de moderne sociotechnische ontwerptheorie zou inrichten, een grote mate van zelfsturing ontstaan. Met name de nadruk op een grote regelcapaciteit en het principe van double-loop learning maakt dat teams in een dergelijke organisatie in staat zijn tot een sterke mate van zelfsturing. De vraagtekens die hierbij ontstaan hebben vooral te maken met de ‘oude’ organisatie. Wellicht sluit de cultuur van deze organisatie niet goed aan op een grote mate van zelfsturing. Het overdragen van verantwoordelijkheden zou bijvoorbeeld kunnen worden ervaren als ‘over de schutting gooien’ of ‘bezuinigingsmaatregelen’. Een transitie zou daarom ook niet los gezien kunnen worden van de bestaande organisatie in zowel de structuur als de cultuur.


130

9. ZorgThuis en Lean Thinking In dit hoofdstuk zal er worden ingegaan op de mogelijkheden die Lean Thinking biedt voor meer zelfsturing binnen ZorgThuis. In combinatie met het voorgaande hoofdstuk bieden de bevindingen in dit hoofdstuk het antwoord op de adviserende deelvragen. Lean Thinking in de thuiszorg is niet zonder meer een voor de hand liggende combinatie, zoals is aangegeven bij de uiteenzetting van de Lean technieken in relatie tot de specifieke context van de thuiszorg. Medewerkers in het primaire proces hebben geen vaste werkplaats en de cliënten die zij bedienen zorgen vanwege unieke omstandigheden (bijvoorbeeld dementie) voor een aanzienlijke mate van inputvariëteit. Bovendien is de thuiszorg een zeer arbeidsintensieve sector, hetgeen maakt dat bepaalde technieken, die van oorsprong bedoeld zijn voor toepassing in een industriële omgeving, in een ander licht dienen te worden bekeken. Een voorbeeld hiervan is de statistische en analytische wijze waarop er vanuit LT naar processen gekeken kan worden. Om procesverbetering zichtbaar te maken worden er van (deel)processen velerlei statistieken bijgehouden, zoals tijdsduur, fouten en kwaliteit. Wanneer men een statistisch inzicht wil verwerven in het primaire proces van de thuiszorg bestaat de mogelijkheid dat de medewerkers metingen moeten uitvoeren. Dit is in het verleden uitgelopen op een teleurstelling (minutenregistratie), omdat het veel lasten met zich meebrengt. In dit hoofdstuk zal er echter worden gekeken naar mogelijkheden voor LT in ZorgThuis teneinde de mate van zelfsturing binnen de sector Verpleging en Verzorging te verhogen. Allereerst door te reflecteren op de ondervonden spanningen bij de organisatie en de wijze waarop dit zich verhoudt met Lean Thinking. Daarna komt de structuur van de organisatie ter sprake, alsmede de specifieke mogelijkheden voor de teams.

9.1 Spanningen en LT Tijdens de vraaggesprekken viel het op dat er enkele spanningen werden ondervonden. Zowel vanuit de optiek van de medewerkers als vanuit de optiek van de onderzoeker waren er kanttekeningen te plaatsen bij de strategische uitgangspunten van de organisatie en de wijze waarop deze in de praktijk waren terug te vinden. Ten eerste is er aandacht voor de wijze waarop medewerkers uit ondersteunende diensten zijn betrokken bij de ‘experimentele teams’ waarbinnen een verkenning naar meer zelfsturing werd gedaan. Daarna komt de ogenschijnlijke tegenstrijdigheid tussen ‘Operational Excellence’ aan de ene kant en ‘Customer Intimacy’ aan de andere kant ter sprake. Deze twee termen komen neer op een


131

goed functionerend ondersteunend apparaat terwijl tegelijkertijd de organisatie garant kan blijven staan voor een klantvriendelijke en –gerichte houding. Integreren bij de verkenning van zelfsturing De focus binnen LT richt zich in het bijzonder op de wijze waarop er binnen processen waarde en/of verspilling tot stand komt. Omdat er verschillende partijen betrokken zijn bij het zorgproces is het begrijpelijk dat er ook meerdere partijen betrokken worden bij de verkenning van een verbetering daarvan. De besproken spanning met betrekking tot het integreren van ondersteunende diensten bij de verkenning van zelfsturing in het primaire proces is binnen LT minder een punt van bezwaar. Zoals tevens uit de casus (Smith et al., 2012) in de uiteenzetting van LT kan worden gedestilleerd biedt een samenwerking tussen medewerkers uit verschillende organisatieonderdelen de mogelijkheid tot nieuwe of meer realistische inzichten. Hierbij is wel het volgende van een groot belang: “Eliminate those jobs which can’t be sustained if a firm is to survive and then guarantee those which remain.” (Womack & Jones, 2003). Dit is de manier waarop Womack en Jones de oplossing voor het ‘job problem’ beschrijven, waarbij ze direct aangeven dat het geen ideale manier is. Waar deze oplossing echter wel voor staat is dat het belangrijk is om medewerkers helderheid te verschaffen over hun functie binnen de organisatie. Wanneer zij gegarandeerd zijn van werk zullen ze mogelijk minder snel het ‘bedrijfspolitieke spel’ spelen uit angst om hun baan te verliezen. Hier opent zich de mogelijkheid voor een open en realistische dialoog waarbij medewerkers uit de ondersteunende diensten, zonder angst, advies kunnen geven over mogelijkheden tot meer zelfsturing. Het eerder aangehaalde bezwaar dat de integratie wel kan voorkomen dat er met een open en creatieve blik naar de mogelijkheden gekeken wordt, zal echter ook op deze manier nog een aandachtspunt moeten zijn. Operational Excellence versus Customer Intimacy In een organisatie waarin Lean wordt ingevoerd zal vaak de nadruk liggen op het optimaliseren van processen en het continu verbeteren. Daarmee is Operational Excellence ook een strategisch uitgangspunt dat zich goed met LT laat combineren. Dit laat zich ook zien in de beschrijving van Operational Excellence door Van Assen (2012, p. 12): “De aanpak om Operational Excellence in te voeren verschilt per organisatie, maar moet in elk geval betrekking hebben op zowel optimaliseren, het realiseren van de beste operationele prestatie (operational renewal) als op professionaliseren, het creëren van een cultuur van continu verbeteren (operational improvement).” Customer Intimacy is vanuit LT in de context van de thuiszorg mogelijkerwijs meer een heikel punt. Zoals eerder beschreven is standaardisatie in combinatie met de zorgverlening van de thuiszorg


132

lastig, zoals ook beaamd door Van Assen (2012): “Meeproductie door de klant heeft tot gevolg dat het resultaat, de dienst, steeds net verschillend is. Klanten vormen net als servicemedewerkers een bron van variatie. Doordat diensten heterogeen zijn, zijn ze moeilijk te standaardiseren.” Het interessante aan deze passage is dat Van Assen hier zowel de klant als het standaardiseren noemt. Intimiteit met de klant betekent ook het voldoen aan zijn of haar wensen. Door dit mee te nemen ontstaat er een vorm van variatie, hetgeen standaardisatie bemoeilijkt of zelfs onmogelijk maakt. Hiermee is verhelderd dat de twee uitgangspunten Operational Excellence en Customer Intimacy zich niet eenvoudig laten combineren, ook niet in een Lean georiënteerde aanpak. De crux zit hem hier wederom in standaardisatie in het uitvoerende proces, hier zal later in dit hoofdstuk op terug worden gekomen.

9.2 Lean Structuur De structuur is bij de transitie naar een Lean onderneming ook zeker onderwerp van discussie. Zoals in dit hoofdstuk zal blijken is Lean niet wat men soms lijkt te denken: slechts de toepassing van een aantal instrumenten uit de Lean ‘gereedschapskist’. Het gaat verder. En als vanzelfsprekend heeft de wijze waarop de structuur van de organisatie vorm krijgt gevolgen voor de (zelfsturende) teams in het primaire proces. Tevens zal hier worden betoogd waarom er binnen een organisatie in de thuiszorg een mogelijke tweedeling ontstaat in de wijze waarop teams functioneren, afhankelijk van de mate van variabiliteit waar men op verschillende plaatsen in de organisatie mee te maken krijgt. Value Streams en Flow De structuur van de Lean organisatie wordt in grote mate bepaald door de wijze waarop producten door de organisatie heen ‘stromen’. Aangezien de thuiszorg geen producten maakt maar diensten levert, krijgt dit uitgangspunt een enigszins andere invulling. Aan de basis staan echter wel enkele belangrijke principes, die ook bij een Lean aanpak in de thuiszorg centraal zullen staan. Allereerst geeft het kijken naar de vijf ‘principles’ een goed inzicht in de wijze waarop de structuur vorm dient te krijgen. Wanneer de waarde voor de klant is bepaald dient aan de hand daarvan de waardestroom in de organisatie te worden blootgelegd. Deze waardestroom speelt een belangrijke rol bij de totstandkoming van een Lean onderneming: “We are putting the entire value stream for specific products relentlessly in the foreground and rethinking every aspect of jobs, careers, functions, and firms in order to correctly specify value and make it flow continuously along the whole length of the stream as pulled by the customer in pursuit of perfection.” (Womack & Jones, 2003, p. 275). Bovenstaand citaat is wat Womack en Jones beschouwen als datgene dat Lean heeft toegevoegd aan de bestaande ideeën van organiseren.


133

Een voorbeeld van een waardestroom kan de waardestroom zijn van het moment dat de zorg wordt aangevraagd tot het moment dat de zorg wordt beëindigd. Stel dat daarin de volgende stappen worden onderscheiden: Aanvraag van een indicatie voor de gevraagde zorg Controle van de aanvraag Doorsturen van de aanvraag naar het CIZ Invoeren van de cliëntgegevens Plannen van de zorg Leveren van de zorg en het doorgeven van mutaties Verwerken van mutaties Ontvangen van de indicatie van het CIZ Controleren en eventueel aanpassen van de indicatie Aanvragen van een herindicatie bij afloop of verandering Afsluiting van de zorg

Bij een bureaucratische organisatie is het niet vreemd dat er een aantal verschillende actoren betrokken zijn bij dit proces. Zo wordt de planning van de zorg gedaan door een ‘planner’, wordt de aanvraag van een indicatie naar het CIZ verstuurd door een afdeling die tevens de controle uitvoert op de juistheid van de aanvraag, is de persoon die de zorg levert iemand anders dan diegene die de zorg heeft aangevraagd en worden eventuele wijzigingen uitgevoerd door een aparte afdeling. Wanneer men deze waardestroom analyseert kan er binnen de waardestroom verspilling worden aangetroffen. In het voorbeeld kan men zich voorstellen dat verspilling op kan treden door de omslachtige werkwijze (lange wachttijden) en eventuele fouten die optreden tijdens de vele interacties. Om deze verspilling te minimaliseren (of uit te bannen) pleit men binnen Lean vaak voor een aanpak die verder gaat dan het simpelweg toepassen van enkele lean technieken. Dit wordt gezien als een essentieel streven van Lean: “Spear en Bowen concluderen in hun befaamde artikel “Decoding the DNA of the Toyota Production System” dat het voor organisaties erg lastig is om het TPS-sysmeem van Toyota succesvol in te voeren; de valkuil is steeds dat het management Lean ziet als een gereedschapskist met verbetertechnieken om (snel) besparingen te realiseren.” (Van Assen, 2012, p. 15) In aanvulling op het toepassen van het Lean ‘gereedschap’ pleiten Womack en Jones ervoor om de organisatorische barrières af te breken: “(…) it’s possible to introduce flow in any activity and the


134

principles are in every case the same: Concentrate on managing the value stream for the specific service or good, eliminate organizational barriers by creating a lean enterprise, relocate and right-size tools, and apply the full complement of lean techniques so that value can flow continuously.” (Womack & Jones, 2003, p. 64). Dit betekent dat men scherp moet kijken naar de verschillende actoren die betrokken zijn bij de waardestroom en de wijze waarop zij invloed hebben op de ‘flow’ binnen de (verschillende) waardestromen. Hier komt tevens het belang van de (zelfsturende) teams bij kijken. In Lean pleiten Womack en Jones voor een uitgebreide verantwoordelijkheid binnen de productieteams. Gezien de aard van de dienstverlening in de thuiszorg komt dit in een ander licht te staan, het principe blijft echter van belang: “The lean approach is to create truly dedicated product teams with all the skills needed to conduct value specification, general design, detailed engineering, purchasing, tooling and production planning in one room in a short period of time using a proved team decision-making methodology commonly called Quality Function Deployment (QFD).” (Womack & Jones, 2003, p. 54). Belangrijke taken zoals waardebepaling, ontwerp, engineering en planning zijn allen binnen het productieteam opgenomen. De reden dat dit gedaan is heeft alles te maken met ‘flow’. Doordat de teams veel zelf kunnen (en doen) zijn ze in een grote mate onafhankelijk geworden van externe actoren, zoals een ‘planner’ of een afdeling die de indicatie controleert en doorstuurt. Wanneer men kijkt naar de waardestroom zoals deze na een analyse bij ZorgThuis tot stand is gekomen, is het dus van belang om te kijken naar functies en taken die een zelfsturend team uit kan voeren. Dit heeft als vanzelfsprekend implicaties voor de organisatiestructuur. Wanneer bepaalde taken door de zelfsturende teams kunnen worden uitgevoerd kan dit gevolgen hebben voor ondersteunende diensten. Deze kunnen met minder FTE functioneren of zijn zelfs compleet overbodig. Daar waar er een absolute noodzakelijkheid bestaat van functies die betrokken zijn bij de waardestroom is hun bestaan te verantwoorden. Waar er echter na analyse zich het inzicht vormt dat er sprake is van een beperkte noodzakelijkheid (bijvoorbeeld doordat een team meer zelf kan doen of er in een grotere mate sprake moet zijn van vertrouwen), dient zich de mogelijkheid aan om op een dieper niveau in te grijpen. Dit houdt in dat de structuur verandert om een grotere mate van ‘flow’ te bereiken. Vervolgens heeft ook ‘pull’ normaliter bij een transitie naar een meer Lean organisatie implicaties voor de wijze waarop de waardestroom wordt ingevuld. Omdat een servicegerichte organisatie echter geen voorraad aan diensten kan aanhouden om te bufferen tegen vraagvariabiliteit (Van Assen, 2012), is er geen grote omslag nodig voor wat betreft het streven naar een op ‘pull’ gerichte


135

organisatie. ‘Pull’ is namelijk in eerste instantie gericht op het beperken van de voorraden om tot een balans te komen tussen behoefte en voorraad (Womack & Jones, 2003). Het principe van ‘pull’, dat iets pas geproduceerd wordt wanneer er behoefte aan is, kan overigens wel toegepast worden op iets anders dan de dienstverlening. Zo heeft elke thuiszorgorganisatie behoefte aan medicijnen en medische hulpmiddelen. Ook andere zaken, zoals beroepskleding en andere facilitaire middelen, kunnen op deze wijze worden benaderd. Hiermee kan men onnodige voorraden medicijnen of facilitaire middelen voorkomen en kan een organisatie besparen op opslag, aanschaf en afschrijvingen. Ideaalbeeld De structuur van de Lean onderneming is dus zeker wel van belang bij de implementatie van het Lean gedachtegoed. Het is, zoals aangegeven, een essentieel onderdeel van een succesvolle transitie op de lange termijn. Want, zo stellen Womack en Jones (2003) en Van Assen (2012), het succes van Lean op de lange termijn laat zich niet garanderen door het toepassen van de instrumenten uit de Lean ‘gereedschapskist’. Er dient zogezegd toegewerkt te worden naar een Lean ideaalbeeld. Er wordt niet gestreefd naar het voorbij streven van de concurrentie, er wordt gestreefd naar het bereiken van perfectie (Womack & Jones, 2003). Dit impliceert een tweetal zaken. Ten eerste dat er een duidelijk begin is (waarbij er wordt gebroken met de slechte gebruiken uit het verleden) en ten tweede dat het proces van verbeteren voor een onbepaalde tijd doorgaat. In deze twee uitgangspunten schuilt het ‘job problem’ waar Womack en Jones een rigoureuze opstelling voor poneerden: “Eliminate those jobs which can’t be sustained if a firm is to survive and then guarantee those which remain.” (Womack & Jones, 2003). Het ‘ideaalbeeld’ in de titel van deze paragraaf speelt hierin een grote rol. Womack en Jones stellen dat er in een vroeg stadium dient te worden gekeken naar de organisatiestructuur zoals deze volgt uit een analyse van de waardestroom en de wijze waarop er ‘flow’ bereikt kan worden binnen de waardestromen. Zoals aangegeven kan dit betekenen dat er ontslagen vallen. Womack en Jones (2003) adviseren om deze ontslagen door te voeren aan de hand van het streven en om vervolgens de overgebleven medewerkers te garanderen dat ze hun baan behouden. Tevens stellen ze dat eventuele overtallige medewerkers plaats kunnen nemen in een team dat de Lean transitie begeleidt.


136

Dat is de korte termijn. Op de lange termijn kan het tevens voorkomen dat er vanwege een efficiëntere wijze van werken situaties met overtallige medewerkers ontstaan. Dit geeft niet alleen het belang aan van een goed plan voor dergelijke medewerkers op de lange termijn, maar ook een adequate en volledige analyse van de waardestromen en de mogelijkheden die dit biedt voor herstructurering. Het ideaalbeeld van de organisatie is dus bijna onmisbaar voor een goede transitie op zowel de korte als de lange termijn.

9.3 Teams Dit hoofdstuk verduidelijkt de positie van de (zelfsturende) teams binnen de Lean onderneming en zoomt tevens in op het niveau van het team an sich. De taken die het team uit kan voeren hebben te maken met de uitvoering, de voorbereiding en de regeling. Daarnaast staat LT echter ook heel duidelijk voor continu verbeteren. Dit geeft aan dat er gedurende een onbepaalde tijd gestreefd moet wordt naar perfectie. De mate waarin er binnen de teams in het primaire proces ruimte is om dit streven na te leven, alsmede de wijze waarop, worden hier verduidelijkt. Binnen het geheel Teams binnen een Lean onderneming zijn absoluut essentieel en vormen de ruggengraat van de organisatie. Wanneer we naar de teams kijken binnen de thuiszorg zijn er echter kanttekeningen te plaatsen bij de eenduidige manier waarop de taken en verantwoordelijkheden van teams door Womack en Jones worden georganiseerd. Dit heeft alles te maken met de context van de thuiszorg en de grote mate van variatie die met deze context gepaard gaat. Van Assen stelt zelfs dat: “Daarom is het belangrijk, wil een Lean-productiesysteem succesvol werken, dat er een stabiele en betrouwbare klantvraag is (uniforme aankomsten van klanten en/of orders.” (2012, p. 16) Dat het succes van een Lean-productiesysteem afhankelijk is van een stabiele en betrouwbare klantvraag destilleert Van Assen uit zijn observatie dat een systeem met een grote (noodzakelijke) variabiliteit, mede vanwege de gebrekkige mogelijkheden tot standaardiseren, leidt tot grote organisatorische buffers (Van Assen, 2012). Ingevolge de wet van Ashby (1956) van ‘requisite variety’ zou een thuiszorgorganisatie vanwege zijn dynamische omgeving zelf ook in staat moeten zijn om flexibel te kunnen opereren (een grote mate van noodzakelijke variabiliteit), hetgeen een thuiszorgorganisatie ongeschikt zou maken voor een Lean-productiesysteem. Hierbij is het van belang dat er een onderscheid gemaakt wordt tussen teams die ondersteunend zijn aan het primaire proces en teams die zich bevinden in dat primaire proces. Het is namelijk goed mogelijk dat de variabiliteit bij de ondersteunende diensten kleiner is dan de variabiliteit binnen het


137

primaire proces. Hierbij kan wederom worden verwezen naar Van Assen, die stelt dat variatie tevens tot stand komt doordat de cliënt deels bepalend is voor de totstandkoming van de dienstverlening: “Ten opzichte van een voortbrengingssysteem in een productieorganisatie kunnen we binnen dienstverleningssystemen drie extra bronnen van variabiliteit onderscheiden: 1. Variatie vanuit de klant. Omdat de klant voor tenminste een gedeelte de dienst meeproduceert, vormt ook het gedrag van de klant in het interactieproces (en vooral op het moment van de waarheid) een belangrijke bron van variabiliteit. Het gedrag van de klant hangt af van zijn gemoedstoestand, van de context, van het ene moment en dus ook van het al-dan-niet aanwezig zijn van andere klanten in het dienstverleningssysteem. (…) 2. Variatie vanuit de dienstverlener/medewerkers. Het leveren van een dienst vergt in het algemeen een actieve rol van de servicemedewerker. De vaardigheden, houding en gedrag van de servicemedewerker speelt een belangrijke rol in het dienstverleningsproces en vormt een belangrijke bron van variabiliteit. (…) 3. Onder omgevingsvariabiliteit verstaan we alle variaties (afwijkingen) vanuit de omgeving die kunnen ontstaan waardoor een dienstverleningssysteem afwijkt van haar normale, reguliere gedrag en output. (…)” (Van Assen, 2012, p. 24) Van deze drie extra mogelijke bronnen voor het bestaan van variabiliteit kan gesteld worden dat zij zich vooral laten gelden binnen het primaire proces. Een analyse van waardestromen van ondersteunende processen zal mogelijkerwijs uitwijzen dat de variabiliteit daar veel beperkter is, wat mogelijkheden schept voor een meer op Lean-production gestoelde werkwijze dan de werkwijze die beter past bij de teams in het primaire proces. Hierbij is het van belang dat ZorgThuis bij het analyseren van de waardestromen belang hecht aan de mate van variabiliteit die binnen de waardestromen optreed. Zo kan er bepaald worden waar er zich meer mogelijkheden aandienen tot het handelen met instrumenten uit de Lean ‘gereedschapskist’, die in grote mate verband houden met standaardisatie (Womack & Jones, 2003). Teams in het primaire proces In de vorige paragraaf werd een passage aangehaald van Womack en Jones die afsloot met de methodologie van het Quality Function Deployment. Hierover zeggen Womack en Jones (2003) verder dat: “This method permits development teams to standardize work so that a team follows the same approach every time. Because every team in a firm also follows this approach it is possible to accurately measure troughput time and to continually improve the design methodology itself.” (Womack & Jones, 2003, p. 54).


138

Ondanks dat deze werkwijze wellicht geschikt kan zijn voor de ondersteunende diensten is zij zoals aangegeven vanwege het standaardiserende karakter minder geschikt voor de teams in het primaire proces. Nu is het belangrijk om de vraag te stellen op welke wijze deze teams dan wel dienen te handelen binnen een Lean onderneming en in hoeverre zij zelfsturend zijn. Zoals aangegeven bij het belang van de waardestroom en het organiseren van ‘flow’ binnen deze waardestroom levert het ook binnen een Lean onderneming meerwaarde om teams meer te laten doen dan sec het uitvoerende werk. Womack en Jones (2003) noemden enkele voorbeelden van taken die binnen het ‘Production Team’ opgenomen waren, waaronder enkele regelende en ondersteunende taken. Ook binnen LT is het dus een belangrijk streven om dergelijke zaken binnen het team neer te leggen. De keuze van taken die een zelfsturend team binnen een Lean organisatie uit dient te voeren komt voort uit de waardestroom. Het voorbeeld van de waardestroom eerder in dit hoofdstuk is gebaseerd op de werkelijke gang van zaken binnen een thuiszorgorganisatie en biedt reeds aanknopingspunten voor taakverbreding van de leden in het zelfsturende team. Om daadwerkelijk uitspraken te doen over het volledige takenpakket bij ZorgThuis is er echter een verdere en specifieke analyse nodig. Wel kan men zich voor wat betreft de mogelijkheden baseren op de eerder bereikte resultaten in ‘de nieuwe thuiszorg’ waarbij medewerkers in het primaire proces voor een breed scala aan taken verantwoordelijk zijn. Vanuit Lean zijn er naast deze taken nog enkele andere taken toe te schrijven aan de leden van teams in het primaire proces. Allereerst spelen zij een vitale rol bij het in kaart brengen van de ‘value streams’ en het bepalen van de daadwerkelijke waarde uit het oogpunt van de cliënt. Het voorbeeld van Smith et al. (2012) was een goede illustratie van de meerwaarde die medewerkers uit het primaire proces hebben in een multidisciplinair team dat de waardestromen in kaart wil brengen. Tevens brengt de ervaring van de medewerkers in het primaire proces een groot inzicht met zich mee voor wat betreft de vraag welke stappen al dan niet waarde toevoegen. Bovendien zijn de medewerkers in het primaire proces de altijd aanwezige controle op de vooruitgang. Eerder genomen maatregelen werken op een positieve of negatieve manier door op de werkzaamheden van het zorgpersoneel. Hiermee dienen oplettende medewerkers als de ‘voelsprieten’ waarmee het slagen of falen van nieuwe maatregelen kan worden getoetst. De aanwijzingen van de medewerkers in het primaire proces bieden kansen voor ‘single- en double loop learning’.


139

Continu verbeteren is iets dat in de cultuur van de organisatie dient te worden opgenomen. Ondanks dat Taiichi Ohno stelde dat ‘kaizen’ niet mogelijk is zonder standaardisatie bewijst ‘de nieuwe thuiszorg’ dat er wel degelijk aanknopingspunten zijn. Een lerende organisatie lijkt in staat te zijn om zich te verbeteren (bijvoorbeeld door brede opleidingsmogelijkheden), zonder een verregaande mate van standaardisatie. Toch speelt een ander aspect wel een belangrijke rol bij het vasthouden van het lerende karakter van de organisatie. David Mann (2010) hecht in zijn boek ‘Creating a Lean Culture’ veel waarde aan leiderschap. Hij stelt dat leiderschap van groot belang is bij het vasthouden aan de Lean uitgangspunten op de lange termijn. Ondanks dat Mann daarnaast ook veel waarde hecht aan standaardisatie speelt er wel een valide punt. Op de korte termijn kunnen Lean technieken (zoals ‘value stream mapping’) veel inzicht geven in verspilling en kan het aanknopingspunten bieden voor verbetering. De mogelijkheden tot verbetering zijn binnen het Lean denken echter eindeloos (perfectie kan nooit bereikt worden), wat het vasthouden aan verbetertechnieken op de lange termijn belangrijk maakt. Iemand die toezicht houdt op het continu blijven streven naar perfectie kan daarin een rol spelen. Dit kan een ‘Lean manager’ zijn, maar ook het team zelf kan iemand aanwijzen die het streven naar perfectie blijft stimuleren. Want, zo stellen Womack & Jones, het is belangrijk “(…) to grasp he concept of perfection through endless steps, which is a fundamental principle of lean thinking.” (Womack & Jones, 2003, p. 91) De mate van zelfsturing binnen een team in het primaire proces is in een Lean onderneming van twee zaken afhankelijk. Allereerst is het van belang om te kijken in welke mate standaardisatie op dient te treden. Vanwege het dynamische karakter van de context van de thuiszorg (hoge variabiliteit) is het onverstandig om in het primaire proces veel te standaardiseren. De ‘best practise’ van het ene team is niet perse goed toepasbaar bij het andere team. Een hoge mate van standaardisatie impliceert tevens controlemaatregelen die in een arbeidsintensieve omgeving leiden tot meer handelingen bij het uitvoerend personeel die weinig waarde toevoegen voor de cliënt. Dit is bovendien strijdig met het principe van ‘Respect for People’. Door niet vast te houden aan maatregelen die dienen om standaardisatie te bewerkstelligen ontstaat er ruimte voor de medewerkers in het primaire proces om op basis van ervaring en creativiteit de eigen oplossingen te zoeken die passen bij de specifieke casus. Het is op een bepaalde manier niet karaktereigen aan Lean Thinking om op deze wijze de werkwijze in het primaire proces in te richten. In lijn met het oorspronkelijk belangrijk geachte ‘Respect for People’ is het echter wel te verantwoorden.


140

De tweede overweging die te maken heeft met de mate van zelfsturing binnen het primaire proces is de kwestie of er een leidersfiguur aan dient te worden gewezen die toezicht houdt op de toepassing van Lean technieken. Ten eerste dient te worden gerealiseerd dat veel van deze technieken verband houden met standaardisatie. Daar waar standaardisatie, bijvoorbeeld vanuit de 5S-methode, een plaats heeft in het primaire proces (hierbij valt te denken aan het inrichten van de werkplek, het ‘wijkgebouw’, volgens de 5S-methode), kan ervoor worden gekozen om iemand toe te laten zien op de toepassing daarvan. Dit hoeft echter geen manager te zijn. Het kan in deze een (roulerende) taak betreffen die inhoudt dat men eens in de zoveel tijd kijkt of bijvoorbeeld de werkplek nog op orde is. Ten aanzien van het continu verbeteren is dit, zoals in de literatuur meermaals wordt aangehaald (Womack & Jones, 2003; Mann, 2010; Liker & Hoseus, 2008), tevens een kwestie van cultuur. Een manager kan een rol spelen in het bewaken van het streven naar perfectie, iets wat dit streven op de langere termijn veilig kan stellen. Het is echter betwistbaar of dit een manager moet zijn, of dat dit opgelost kan worden door een roulerende taak in te stellen voor het bewaken van de vooruitgang. Wanneer er wordt vastgehouden aan het principe van ‘Respect for People’ (en daarmee standaardisatie in het primaire proces niet als een belangrijk streven beschouwd) en men tegelijkertijd het bewaken van het proces in handen geeft van het zelfsturende team middels een roulerende taak, kan een Lean team worden beschouwd als een zelfsturend team. Het komt daarmee dicht bij de definitie die in dit onderzoek is gehandhaafd.

9.4 ICT Ten aanzien van ICT in het kader van Lean zijn er een aantal belangrijke vragen gesteld. Ook in het kader van ICT en de casus ZorgThuis zijn er een aantal zaken van belang. Allereerst gaat het om de beperkingen die bepaalde ICT-systemen met zich meebrengen en hoe hiermee dient te worden omgegaan. Daarnaast gaat het om de mogelijkheden die ICT-toepassingen met zich meebrengt voor wat betreft mogelijkheden voor registratie en controle, zonder daarbij een extra last mee te brengen voor het personeel in het primaire proces. ERP-systemen Zoals eerder beargumenteerd in dit onderzoek hebben ERP-systemen in ieder geval in het verleden een bureaucratiserende werking gekend. Dit zegt iets over de wenselijkheid van de invoer van ERPsystemen in een Lean onderneming. Omdat de Lean onderneming ook de structuur aanpast om zodoende ‘flow’ te stimuleren binnen de verschillende waardestromen, is de bureaucratiserende werking van ERP-systemen, zoals betoogd door Govers (2003), niet wenselijk. Een analyse van de waardestroom en de mogelijkheden om meer ‘flow’ te bewerkstelligen door het neerleggen van


141

meerdere taken binnen zelfsturende teams, verandert de structuur van een organisatie mogelijk zodanig dat ERP-systemen bovendien hier niet altijd op aansluiten. Desalniettemin ligt de nadruk binnen Lean in eerste instantie niet op een dermate grote structuurwijziging zoals we die hebben beschreven bij de moderne sociotechnische ontwerptheorie. Binnen de MST hecht men een groter belang aan een kleine hoeveelheid ondersteunende subsystemen (om de storingskans te verkleinen en de regelcapaciteit bij zelfsturende teams te kunnen vergroten) dan binnen Lean Thinking. Dit biedt mogelijkheden om binnen de ondersteunende subsystemen te onderzoeken in welke mate ERP-systemen waarde kunnen toevoegen. Zo kan men binnen een Lean onderneming de keuze maken om teams te ondersteunen middels Facilitaire Zaken. Om vervolgens te komen tot procesoptimalisatie bieden ERP-systemen mogelijkheden. Wat bij bovenstaande beschouwing direct opvalt, is dat er een bepaalde volgorde bestaat voor de implementatie van Lean en ERP-systemen. Zoals Goddard reeds zei: “(…) if given the choice which to implement First, the selection should be Lean.” (Goddard, 2003, p. 3). De implementatie van Lean houdt meer in dan sec de toepassing van de technieken (dit resulteert enkel in het ‘plukken van laaghangend fruit (Van Assen, 2012)). Het belang van het inrichten van de organisatie aan de hand van een diepgaande analyse van de waardestromen en de wijze waarop de maximale ‘flow’ kan worden bewerkstelligd, gaat voor de verkenning van de meerwaarde en de implementatie van ERPsystemen of ICT-systemen in het algemeen. Een kanttekening bij de kritiek van Govers op de bureaucratiserende werking van ERP-systemen is het feit dat de ontwikkeling van ICT-toepassingen snel verloopt. Ook ontwikkelaars van ERPsystemen hebben de kritiek vanuit zowel de wetenschap als de praktijk ontvangen. Dit maakt dat ontwikkelingen in 2012 wellicht meer perspectief bieden voor de toepassing van goede ERPsystemen. Ondanks deze kanttekening is er veel logica te vinden in het beeld dat een analyse van de waardestromen en de mogelijke gevolgen die dit kan hebben voor de organisatiestructuur voor de implementatie van ICT-systemen dient te gaan. ICT en registratie en controle Vanwege de grote nadruk die er binnen Lean gelegd wordt op het registeren van doorlooptijden (takt-tijd) en de mogelijkheden die dit biedt voor aanpassingen, is het interessant om te zien op welke wijze ICT binnen een Lean onderneming hier iets kan toevoegen. Zoals bekend heeft Buurtzorg Nederland het programma Buurtzorgweb, waarop allerlei statistieken zijn terug te vinden. Het geeft


142

de teams inzicht in verloop, ziekteverzuim en productie. Dit biedt mogelijkheden ten aanzien van single- en double-loop learning evenals mogelijkheden tot controle. Binnen ZorgThuis werkt men momenteel met een registratiesysteem waarbij een zorgmedewerker zich bij een cliënt kan ‘in- en uitloggen’. Wanneer een medewerker hierdoor niet wordt opgehouden door het invullen van formulieren bevordert dit de ‘flow’ van de dienstverlening. Dergelijke oplossingen kunnen dus zeker bijdragen aan het tegengaan van verspilling in het zorgproces. Daarbij is dit een voorbeeld van een ICT-toepassing die vanaf de werkvloer is ontwikkeld om de zorgmedewerkers te ‘ontzorgen’ terwijl het tegelijkertijd inzicht biedt in het functioneren van de teams. Vanuit Lean geredeneerd biedt dit aanknopingspunten tot verdere verbeteringen (singleloop learning). Bijvoorbeeld wanneer men hiermee het inzicht krijgt dat een team of een individuele medewerker structureel langer doet over bepaalde handelingen. Zorg op Afstand en verspilling Een ander voorbeeld waarbij ICT iets kan toevoegen aan de ‘flow’ van werkzaamheden is Zorg op Afstand. Geredeneerd vanuit de zeven verspillingen die er binnen Lean worden aangeduid kan de beweging van de zorgmedewerkers (onderweg zijn kan gezien worden als een verspilling wanneer dit niet nodig is) worden beperkt tot het nodige. Stel dat een cliënt in staat is om zelf haar medicatie toe te dienen, of dat videobegeleiding voldoende is om een mantelzorger te ondersteunen bij het aantrekken van steunkousen, dan kan Zorg op Afstand daarin een rol spelen. Een verkenning van de mogelijkheden voor meer Zorg op Afstand is dus vanuit Lean Thinking heel goed te verantwoorden. Onnodige beweging is immers verspilling en dient vanuit het Lean gedachtegoed te worden uitgebannen.

9.5 Conclusie ZorgThuis en Lean Thinking Ondanks dat Lean Thinking goede handvatten biedt voor verbetering is het niet perse goed te vereenzelvigen met de thuiszorg. Voordat daar verder op in wordt gegaan is een korte reflectie van Lean Thinking ten opzichte van de ervaren spanningen van belang voor ZorgThuis (en andere organisaties die op een dergelijke wijze handelen). De integratie van de ondersteunende diensten met de uitvoerende kern is vanuit Lean geen bezwaar. Het komt vaker voor dat er met een team van ervaringsdeskundige uit verschillende posities in de organisatie wordt gekeken naar bijvoorbeeld waardestromen en de mogelijkheden tot verbetering. Het bezwaar dat bij de analyse van MST naar voren kwam (dat integratie zou kunnen leiden tot bedrijfspolitiek) speelt echter ook hier een rol. Wanneer medewerkers ervaren dat hun functie ter


143

discussie staat kan zich het bedrijfspolitieke krachtenspel voordoen. Womack en Jones (2003) benaderen dit probleem door de medewerkers waarvan (na goede overwegingen) verwacht wordt dat ze in de toekomstige organisatie nodig zijn een baangarantie te geven. Op deze manier kan er open en zonder angst worden gezocht naar mogelijkheden tot verbetering. Customer Intimacy expliciteert dat de medewerkers goed luisteren en handelen naar de wensen en eisen van de klant. Zoals aangegeven zorgt deze dynamiek voor variabiliteit die binnen de dienstensector niet ongewoon is (Van Assen, 2012). Deze variabiliteit is op zijn beurt moeilijk te combineren met enkele uitgangspunten van het Lean Thinking, zoals standaardisatie. Daar zit dan ook een groot bezwaar voor de implementatie van Lean binnen de thuiszorg. De gewenste mate van standaardisatie (gewenst als in: voorgeschreven in verschillende literatuur (Womack & Jones, 2003; Mann, 2010)) past niet in de dynamische context van het primaire proces. Bovendien staat het binnen de arbeidsintensieve sector op gespannen voet met het principe van ‘Respect for People’. Een ander belangrijk punt is dat de analyse van de waardestroom kan leiden tot een herstructurering van de organisatie om meer ‘flow’ te realiseren. Wanneer de teams in de uitvoerende kern meer taken en verantwoordelijkheden krijgen om de ‘flow’ te stimuleren betekent dit dat (delen van) enkele ondersteunende diensten niet meer nodig zijn. Tegelijkertijd sluit Lean Thinking niet uit dat er ondersteunende diensten, zoals Facilitaire Zaken of Marketing en Communicatie, blijven bestaan. Vanwege het feit dat binnen die afdelingen meer ‘mechanische interacties’ plaatsvinden (zoals contractbeheer) zijn Lean technieken die zich richten op standaardisatie hier waarschijnlijk beter toepasbaar. Bovendien zijn dergelijke ondersteunend diensten, in tegenstelling tot de medewerkers in het primaire proces, aan een plaats gebonden. Ook dit biedt mogelijkheden voor de toepassing van Lean technieken. Dit impliceert een onderscheid tussen medewerkers in de uitvoerende kern en medewerkers in de ondersteunende diensten dat zich richt op de mogelijkheid van standaardisatie. Een dergelijke tweedeling is niet gebruikelijk in literatuur over Lean, maar is met het oog op het karakter van de thuiszorg niet vreemd. Bovendien is het vanuit het principe van ‘Respect for People’ te verantwoorden dat medewerkers in de uitvoerende kern niet worden belast met uitgebreide registraties om standaardisatie van de primaire processen mogelijk te maken. De mate van zelfsturing van teams in het primaire proces kan dus ook vanuit Lean, hetzij op een atypische manier, worden vergroot. Zeker wanneer er wordt gekozen om (vanuit vertrouwen) het bewaken van een continu voortdurende verbetering te realiseren door een roulerende taak, in plaats van een toezichthoudende manager.


144

Wanneer men kijkt naar ICT-toepassingen is inmiddels duidelijk dat er een bepaalde volgorde te hanteren valt met betrekking tot de implementatie van ICT en Lean Thinking. Hierbij is het verstandig om Lean Thinking voorrang te verlenen, mede omdat Lean een verandering in de organisatiestructuur impliceert die gevolgen kan hebben voor de wenselijkheid van ERP-systemen. Andere ICT-toepassingen, zoals Zorg op Afstand, zijn vanuit Lean heel goed te verantwoorden. Zij bieden de mogelijkheid om verspilling weg te werken. Dit biedt aanknopingspunten voor het in stand houden van een aparte afdeling die zich met dergelijke hoogtechnische ontwikkelingen bezig houdt. Dit is illustratief voor het feit dat Lean zich niet primair richt op het uitbannen van arbeidsdifferentiatie en specialisering, maar op het uitbannen van verspilling en het optimaliseren van bedrijfsprocessen.


145

10.

Algemene Conclusie

In deze algemene conclusie staan de antwoorden op zowel de hoofdvraag als alle deelvragen. Deze komen respectievelijk aan bod. Voor de overzichtelijkheid staan de vragen hier nogmaals vermeld. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: ‘In welke mate is er sprake van zelfsturing binnen het cluster Verpleging en Verzorging van de organisatie ZorgThuis en op welke wijze kan de mate van zelfsturing vergroot worden, al dan niet middels moderne informatie- en communicatietechnologie?’ De theoretische deelvragen luiden: Wat wordt er verstaan onder zelfsturing en zelfsturende teams? Op welke wijze houdt zelfsturing verband met de moderne sociotechnische ontwerptheorie (MST)? Op welke wijze houdt zelfsturing verband met Lean Thinking (LT)? Waar verschillen LT en MST voor wat betreft zelfsturing en zelfsturende teams? Waar komen LT en MST overeen voor wat betreft zelfsturing en zelfsturende teams? Wat wordt er verstaan onder informatie- en communicatietechnologie? Hoe verhoudt informatie- en communicatietechnologie zich tot MST en LT?

De empirische deelvragen luiden: In welke mate is er in het cluster Verpleging en Verzorging van ZorgThuis sprake van zelfsturing? Wat zijn relevante ontwikkelingen bij ZorgThuis ten aanzien van de organisatie?

En de adviserende deelvragen luiden: Hoe kan de mate van zelfsturing worden vergroot op de afdeling V&V van ZorgThuis middels MST en LT? Op welke wijze kan ICT bijdragen aan het vergroten van de mate van zelfsturing op de afdeling V&V van ZorgThuis?

Om in dit hoofdstuk tot heldere conclusies te komen zal het antwoord op elke deelvraag zo concreet mogelijk worden aangegeven. Voor verdere uitweiding over de deelvragen raad de onderzoeker u aan de hoofdstukken te lezen die ingaan op de betreffende onderwerpen.


146

Theoretische deelv ragen Het antwoord op de eerste theoretische deelvraag kan men vinden in de definitie van zelfsturing zoals deze voor dit onderzoek geldt. Deze definitie is toegepast op de situatie van de thuiszorg en geeft aan wat er wordt verstaan onder zelfsturing en hoe dit binnen een team vorm krijgt. De definitie luidt: ‘Een vaste groep medewerkers die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het totale proces waarin de thuiszorg tot stand komt en aan de cliënt wordt geleverd. Het team plant en bewaakt de procesvoortgang, lost dagelijkse problemen op en verbetert processen en werkmethoden, zonder daarbij voortdurend een beroep te doen op de leiding of de ondersteunende diensten.’ De MST hecht een grote waarde aan zelfsturing. Dit blijkt uit het belang dat de theorie hecht aan ‘regelcapaciteit’. De gehele organisatie richt men vanuit deze theorie in om een grote mate van regelcapaciteit laag in de organisatie neer te leggen. Dit leidt tot ‘eenvoudige organisaties met complexe taken’. Omdat er vanuit de MST geen ruimte is voor arbeidsdifferentiatie zijn er vrijwel geen managers. Dit geeft de teams de vrijheid om naar eigen inzicht en ervaring te handelen. Lean Thinking redeneert niet vanuit het minimaliseren van arbeidsdifferentiatie of het tegengaan van een bureaucratische organisatie. Ook binnen Lean is er echter de mogelijkheid dat teams naast uitvoerende ook meer voorbereidende en ondersteunende taken krijgen toebedeeld. Dit heeft te maken met de waardestroom en het maximaliseren van de ‘flow’ binnen deze waardestroom. Door meer verantwoordelijkheden binnen het team te leggen kan de verspilling worden geminimaliseerd. Een voorbeeld: een team dat zelf kan plannen reageert mogelijk adequater op mutaties dan een team dat afhankelijk is van een ‘planner’ die met meerdere teams te maken heeft. Het verschil tussen LT en MST voor wat betreft zelfsturing zit met name in de achterliggende motivatie. Vanuit de MST is de achterliggende reden het tegenaan van bureaucratie en het decentraliseren van regelcapaciteit. Vorm gegeven vanuit een vereenvoudiging van de productiestructuur. Vanuit LT redeneert men vooral vanuit het bewerkstelligen van ‘flow’ binnen processen en het zoveel mogelijk uitbannen van ‘muda’, of: verspilling. De overeenkomst laat zich vinden in de uitwerking. Door voorbereidende en ondersteunende taken, die in een grote mate verbonden zijn met het uitvoerende werk, te laten uitvoeren door medewerkers in een team, kunnen processen sneller verlopen. Planning laten doen door de medewerkers zelf voorkomt verspilling, maar ligt tevens in lijn met het tegengaan van functiedifferentiatie en overbodige bureaucratie.


147

Het is hierbij belangrijk om aan de ene kant te realiseren dat ICT een belangrijke toegevoegde waarde kan hebben. Bijvoorbeeld bij het vormen van een ‘lerende organisatie’, waarbij single- en double-loop learning mogelijk zijn. Ook biedt het mogelijkheden voor het uitbannen van verspilling. Denk hierbij aan Zorg op Afstand voor cliënten die in staat zijn om bepaalde handelingen zonder een verzorgende uit te voeren. Bij beide invalshoeken werd er in verschillende literatuur gepleit voor het invoeren van maatregelen die invloed hebben op de organisatiestructuur, voordat de ICTinfrastructuur aan bod komt. Empirische deelvragen Uit de interviews is naar voren gekomen dat er in een beperkte mate sprake is van zelfsturing. Van Amelsvoort en Scholtes (1993) hebben een onderverdeling gemaakt in niveaus van zelfsturing: Het team beslist zelfstandig Het team beslist in overleg met het management Het team adviseert het management over de beslissing Het team heeft geen invloed op de beslissing

Bij ZorgThuis is er sprake van zelfsturing op het tweede en derde niveau: er wordt meebeslist (bijvoorbeeld over scholing) en in overleg kunnen de medewerkers het management adviseren. In een beperkte mate besloten de teams zelfstandig. Dit hangt ook samen met de wijze waarop de organisatie is vormgegeven. Vanwege de grote mate van functiedifferentiatie ontbeerden de teams de regelcapaciteit om zelf actie te ondernemen. Ten aanzien van relevantie ontwikkelingen bij de organisatie is de nadruk in dit onderzoek gelegd op ‘Operational Excellence’ en ‘Customer Intimacy’. Uit het emprische onderzoek kwam voort dat beide strategische uitgangspunten botsen. Ook verhouden de beide uitgangspunten zich niet even goed met Lean Thinking en de MST. ‘Customer Intimacy’ impliceert het luisteren naar de wensen en eisen van de cliënten. Dit werkt variabiliteit in de hand hetgeen niet samengaat met standaardisatie. Dit kan opgelost worden door in het primaire proces minder aan te sturen op standaardisatie. De MST verhoudt zich niet goed met ‘Operational Excellence’ omdat er binnen de theorie een veelvoud aan processen komt te vervallen door de vereenvoudiging van de productiestructuur. Het optimaliseren van processen alsmede het professionaliseren komt daarmee in een heel ander daglicht te staan.


148

Adviserende deelvragen De mate van zelfsturing op de afdeling V&V van ZorgThuis kan zeker worden vergroot. Geredeneerd vanuit de MST betekent dit een grote omslag voor de organisatie. De vereenvoudiging van de productiestructuur zal resulteren in een veel eenvoudigere organisatie, waarin minder plaats is voor veel van de bestaande ondersteunende diensten. Door de ondersteunende en voorbereidende taken te decentraliseren, en hierin kan men heel ver gaan (zie ‘de nieuwe thuiszorg’) ontstaat er heel veel regelcapaciteit bij de medewerkers in het primaire proces. Zelfsturing wordt daarmee volledig gerealiseerd. Een dergelijke verregaande implementatie van het moderne sociotechnische gedachtegoed brengt echter wel veel uitdagingen met zich mee. Vanwege het uitgangspunt om de bureaucratie in een grote mate te reduceren en hierbij tevens de besturingsstructur te decentraliseren vervalt de behoefte aan ondersteunend, voorbereidend en leidinggevend personeel in een grote mate. Dit brengt een forse uitdaging met zich op het gebied van personeelsmanagement. ZorgThuis is echter een grote organisatie waarbij de mogelijkheid bestaat om met personeel te schuiven. Het zou interessant zijn om te kijken welke mogelijkheden dit biedt voor een transitie naar een sociotechnisch ingerichte ‘Verpleging & Verzorging’ zonder een groot verlies aan personeel. De wijze waarop ICT past binnen een dergelijke transitie is al enigszins aan bod gekomen bij het beantwoorden van de theoretische deelvragen. Het grootste belang moet men hechten aan het vermijden van de bureaucratiserende organiseerneiging die uitgaat van bepaalde ICT-toepassingen (zoals ERP-systemen). De informatiebehoefte kan pas adequaat worden vastgesteld wanneer de productieen besturingsstructuur zijn gevormd. De nadruk dient te liggen bij het gebruik van ICT voor de totstandkoming van een lerende organisatie. Vanuit Lean Thinking wordt er op een minder verregaande manier aangestuurd op het verminderen van de bureaucratie en de daarmee samenhangende functiedifferentiatie. Het gaat daarbij niet zozeer om het voorkomen van ingewikkelde processen door het verminderen van de hoeveelheid subsystemen, maar om het optimaliseren van de processen tussen de verschillende subsystemen (zorgen voor meer ‘flow’). Daarmee is gezegd dat een transitie naar een Lean onderneming, ondanks dat er meer voorbereidende en ondersteunende taken bij een team komen te liggen, mogelijk een minder grote personele opgave met zich meebrengt dan een transitie naar een organisatie die is vormgegeven volgens de uitgangspunten van de MST. Zo zullen bijvoorbeeld taken zoals ‘planning’ wel binnen een team worden neergelegd, maar blijft er voor facilitaire zaken een aparte afdeling bestaan en worden de processen tussen de teams en de


149

afdelingen geoptimaliseerd. Ten aanzien van de veelbesproken standaardisatie kunnen de teams worden ontzien, terwijl de ondersteunende afdelingen (die meer mechanische interactie kennen) meer mogelijkheden kennen tot standaardisatie volgens de technieken van Lean. Deze opzet binnen één Lean onderneming is echter ongebruikelijk en er is meer onderzoek nodig om hierover sluitende aanbevelingen te kunnen doen. Tot slot kan er gesteld worden dat er ten aanzien van de thuiszorg een goede combinatie denkbaar is tussen het gedachtegoed van Lean Thinking en dat van de MST. De MST heeft goede uitgangspunten om de bureaucratie en de administratieve lasten in het primaire proces terug te dringen. Hierbij valt te denken aan het principe van ‘minimale kritieke specificatie’ en de ‘redundancy of functions’. Het is echter goed denkbaar dat men bij de transitie naar een organisatie met meer zelfsturing omwille van verschillende redenen (zoals juridische of culturele) niet af wilt zien van enkele ondersteunende diensten. Om verspilling in de dan ontstane organisatie tegen te gaan en meer ‘flow’ binnen de waardestromen tot stand te brengen dient LT een rol te spelen. De vele technieken die LT behelst dient de organisatie toe te passen om de processen tussen subsystemen te optimaliseren, zonder daarbij te vervallen in een organisatie die de standaardisatie tot aan het primaire proces wil doorvoeren.


150

11.

Reflectie

Ten aanzien van dit onderzoek zijn er enkele kanttekeningen te plaatsen. Ook heeft het onderzoek aanleiding gegeven tot vragen voor vervolgonderzoek. Daarbij is het van belang dat er nogmaals wordt gereflecteerd op de (bestuurskundige) relevantie van dit onderzoek. Deze onderwerpen komen in deze reflectie respectievelijk aan bod. Kanttekeningen Allereerst is gebleken dat er een lastige balans bestaat tussen het waarborgen van de privacy van een organisatie en haar medewerkers enerzijds en het zorgdragen voor de mogelijkheid van verantwoording anderzijds. De onderzoeker heeft in dit onderzoek een grote waarde gehecht aan de privacy. De redenen zijn bekend: de bescherming van de medewerkers in een organisatie in transitie en de bescherming van de bedrijfsvoering van de organisatie in zijn geheel. Desondanks is dit een punt van kritiek. De wetenschap vereist dat een onderzoek controleerbaar is en het beschermen van de privacy heeft de controleerbaarheid van dit onderzoek op bepaalde punten aangetast. Een ander punt dat de kwaliteit van het onderzoek bepaalt, is de generaliseerbaarheid. Verschillende organisaties in de thuiszorg bevinden zich in verschillende stadia van een transitie naar meer zelfsturing. Ook de structuur en de cultuur van deze organisaties zijn verschillend. De bevindingen en aanbevelingen die zijn gedaan zijn dan ook niet één-op-één te kopiëren naar andere organisaties. Daarnaast blijft het onderzoek op sommige plaatsen enigszins aan de oppervlakte. Dit wil zeggen: om nog concretere aanbevelingen te doen was er meer aanvullend onderzoek nodig geweest. Dit kan worden geïllustreerd aan de hand van een voorbeeld. De keuze om de Huishoudelijke Zorg te integreren met Verpleging en Verzorging (in één team) is afhankelijk van de mate waarin de orders gebundeld kunnen worden. Als er veel overlap is zou een integratie meer voor de hand liggen. Hierbij biedt het onderzoek een onderbouwde overweging aan, maar doet het geen concrete aanbevelingen. Ten aanzien van Lean Thinking zijn er soms grote zijstappen gemaakt. Vanuit bepaalde principes die oorspronkelijk door Taiichi Ohno en zijn leraar Shigeo Shingo zijn uitgedragen, zijn de zijstappen wellicht te verantwoorden. Toch is het ongebruikelijk om de verregaande mate van standaardisatie los te laten en om naar aanleiding daarvan een onderscheid te handhaven ten aanzien van de medewerkers in het primaire proces en de medewerkers in ondersteunende processen. De vraag in hoeverre een dergelijke werkwijze verantwoord is blijft in dit onderzoek relevant.


151

Ook de context van dit onderzoek is belangrijk. Niet alleen de organisatie is dynamisch, de gehele sector bevindt zich in een behoorlijke dynamiek. Dit maakt dat uitspraken die in dit onderzoek zijn gedaan een beperkte houdbaarheid hebben. Ook ten aanzien van de mogelijkheden van ICT heeft de dynamiek zijn gevolgen. Uitspraken van onderzoeken uit 2003 zijn op bepaalde punten verouderd. Dit onderzoek dient dan ook binnen die context bekeken te worden. Ten aanzien van de onderzoeker is het mogelijk dat de positieve resultaten die er in de thuiszorg zijn gerealiseerd middels zelfsturende teams de opvattingen van de onderzoeker hebben beïnvloedt. Ondanks dat dit verkennend onderzoek niet nastreeft om een uitspraak te doen over de geschiktheid van zelfsturende teams in de thuiszorg is het mogelijk dat de opvattingen van de onderzoeker het onderzoek ‘kleuren’. Bij de vervolgvragen is hier rekening mee gehouden door een vraag te stellen over alternatieven van zelfsturende teams. Tot slot is het van belang om zich tijdens het lezen van dit onderzoek te beseffen dat de bevindingen zijn gebaseerd op een enkele casus. De externe validiteit van een casestudy is, zoals aangegeven, een heikel punt. Ondanks dat de analyse en conclusies wellicht handvatten bieden voor toepassing bij andere organisaties dient de beperking van de externe validiteit hierin wel te worden meegewogen. Vervolgvragen Zoals in de wetenschappelijke relevantie van dit onderzoek is aangehaald biedt het onderzoek niet alleen nieuwe kennis, het legt ook bloot wat we nog niet weten. Enkele interessante vervolgvragen zijn dan ook te stellen: ‘In hoeverre speelt de cultuur van een organisatie een rol bij de mogelijkheden tot het aanhouden of afstoten van ondersteunende diensten?’ ‘Welke juridische/technologische/organisatorische belemmeringen zijn er voor het doorvoeren van (drastische) organisatorische vernieuwingen in het kader van Lean Thinking of de MST?’ ‘Hoe verhoudt het gebruik van standaardisatie binnen Lean Thinking zich tot de variabiliteit van de context van de thuiszorg?’ ‘Welke mogelijkheden tot synergie zijn er te vinden tussen Lean Thinking en de moderne sociotechnische ontwerptheorie ten aanzien van toepassing in de thuiszorg?’ ‘Welke alternatieven voor zelfsturende teams zijn er om efficiëntie en/of klanten medewerkertevredenheid in de thuiszorg te verbeteren?’


152

Bovenstaande vervolgvragen lenen zich goed voor een literatuuronderzoek. Dit onderzoek heeft echter ook enkele empirische vragen opgeroepen die zich vooral richten op concrete zaken. Hierbij valt te denken aan: ‘Welke orderfamilies zijn er te onderscheiden bij ZorgThuis en welke mogelijkheden bieden zij tot de integratie van subsystemen?’ ‘Op welke wijze kunnen de strategische uitgangspunten ‘Operational Excellence’ en ‘Customer Intimacy’ worden gecombineerd, bijvoorbeeld vanuit Lean Thinking of de MST?’ ‘Welke mogelijkheden of beperkingen biedt de cultuur van ZorgThuis voor een verregaande transitie richting meer zelfsturing?’ Relevantie Ondanks dat het onderzoek een adviserend deel kent dat is gericht op de organisatie ZorgThuis heeft het ook een grote (bestuurskundige) relevantie. Bij de uiteenzetting van de maatschappelijke relevantie is dit reeds teruggekomen. Hier staan nogmaals kort de hoofdpunten. De komende (dubbele) vergrijzing maakt dat de kosten voor de zorg nog groter worden dan dat deze al zijn (WRR, 2006). Om deze kostenstijging te kunnen betalen is het van belang dat de gezondheidssector efficiënter zorg gaat leveren. Tegelijkertijd moet de kwaliteit van arbeid goed gewaarborgd blijven om in de toekomst de instroom van werknemers te kunnen blijven garanderen alsmede de uitstroom te beperken. In het verleden hebben methoden zoals Lean Thinking en de moderne sociotechnische ontwerptheorie laten zien dat efficiënter werken samen kan gaan met een grote kwaliteit van arbeid. Dit verkennend onderzoek benadert een thuiszorgorganisatie vanuit deze twee methoden om handvatten te bieden die moeten helpen om de organisatie efficiënter en kwalitatief beter te laten opereren. Er is aangetoond dat er bij de implementatie van verbetermethoden veel speelt. Belangrijke aandachtspunten zijn bijvoorbeeld de plaats die standaardisatie inneemt bij Lean Thinking en de wijze waarop ICT de vooruitgang kan helpen, maar ook (vanuit een bureaucratische organiseerneiging) kan tegenwerken. Voor onder meer de Nederlandse overheid is het van groot belang dat de thuiszorg efficiënter gaat werken. Dit verkennende onderzoek biedt de nodige handvatten waar organisaties in de thuiszorg mee aan de slag kunnen. Bovendien geeft het inzicht in de wijze waarop de toekomstige thuiszorgorganisaties eruit gaan zien. Inzicht in het functioneren van thuiszorgorganisaties, nu en in


153

de toekomst, kan bijdragen aan de kwaliteit van het beleid dat de sector in de toekomst zal gaan beïnvloeden.


154

Bibliografie AD (2012). Meldpunt voor klachten minutenregistratie in de zorg. Opgeroepen op 29 maart 2012 van: www.ad.nl/ad/nl/4560/Gezond/article/detail/3232238/2012/03/28/Meldpunt-voor-klachtenminutenregistratie-in-de-zorg.dhtml Almekinders, M. (2006). Teams beter thuis in thuiszorg: resultaatverbetering in thuiszorg met behulp van sociotechnische organisatievernieuwing. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen Amelsvoort, P. van (2007). Als het hek van de dam is, lopen de schapen overal. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen Amelsvoort, P. van, Scholtes, G. Zelfsturende teams. Ontwerpen, invoeren en begeleiden. Vlijmen: STGROEP Ashby, W.R. (1956). An Introduction to Cybernetics. Londen: Chapman & Hall Assen, M.F. van. (2012). Optimaliseren versus professionaliseren? Paradoxen van Operational Excellence. Inaugurele rede Universiteit van Tilburg. Babson, S. (red.) (1995). Lean Work: Empowerment and Exploitation in the Global Auto Industry. Detroit: Wayne State University Press Bartholomew, D. (1999). Lean vs. ERP. Industry. 248(14). p. 24-30 Becker, R.M. (2007). Lean Manufacturing and the Toyota Production System. Lean Management Institute Benders, J., Batenburg, J., Blonk, H. van der (2006). Sticking to Standards; Technical and other Isomorphic Pressures in Deploying ERP-systems. Information & Management, 43(2), p. 194-203 Benders, J., Rouppe van der Voort, M., Berden, B. (2010). Lean denken en doen in de zorg. Den Haag: Boom Lemma Benders, J.G.J.M., Huys, R., Nijholt, J.J., & Hootegem, G. (2010). Trends in de prevalentie van zelfsturende teams in Nederland en Vlaanderen. Tijdschrift voor Arbeidsvraagstukken, 26(4), 454463 Bicheno, J., Holweg, M. (2009). The Lean Toolbox. Buckingham: PICSIE Books Blauner, R. P. (1964). Alienation and Freedom: The Factory Worker and His Industry. Chicago:


155

University of Chicago Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek: denken en doen. Amsterdam: Boom Onderwijs Borst-Eilers, E., Vliegenthart, A. (2000). Zorgnota 2001. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Buurtzorg (2011). Buurtzorg beste werkgever 2011. Opgeroepen op 28 november 2011 van http://www.buurtzorgnederland.com/Nieuws/ CBS (2003). Na 2010 slaat vergrijzing toe. Opgeroepen op 26 september 2011 van http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2003/2003-1175wm.htm Centraal Planbureau (2010). Vergrijzing verdeeld. Bijzondere publicatie No 86. Den Haag Christis, J. (2009). Arbeidsorganisatie- en productiviteit: wat is slim organiseren? Installatierede Hanzehogeschool Groningen Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, "Bereidheid tot verandering", Den Haag, 1987 (Kamerstukken II 1986-1987, 19 945, nr. 1)

Cox-Woudstra, E. (2000). Sociotechnische besturing systematisch bekeken: sociotechnische verandering en besturing vanuit systeemtheoretisch perspectief. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen Deming, W. Edwards (1986). Out of the Crisis. MIT Center for Advanced Engineering Study Dietz, J. (2011). Concise Summary of DEMO-3. Powerpoint presentatie. Opgeroepen op 9 juli 2012 van www.demo.nl/doc_download/135-dietz-jan-lg-concise-summary-of-demo-3 Dietz, J. (2011). Concise Summary of DEMO-3. Powerpoint presentatie. Opgeroepen op 25 mei 2012 van www.demo.nl/publications/doc_download/135-dietz-jan-lg-concise-summary-of-demo-3 Dietz. J. (1996). Introductie tot DEMO : van informatietechnologie naar organisatietechnologie. Alphen aan den Rijn: Samsom BedrijfsInformatie Dunning, A. J. (2001). De basisverzekering: voor elk wat wils?. Opgeroepen op 4 oktober 2011 van http://retro.nrc.nl/W2/Lab/Profiel/Zorgstelsel/basisverzekering.html Effectory, 2011. Stichting Buurtzorg Nederland – editie 2011. Opgeroepen op 18 februari 2011 van:


156

http://www.beste-werkgevers.nl/bedrijf/stichting-buurtzorg-nederland/ Elteren, A., Kunneman, H.P., Rozing, M. (2006). Thuiszorg in transitie. Utrecht: Universiteit voor Humanistiek Emery, F., Thorsrud, E. (1976). Democracy at work. Leiden: Martinus Nijhoff Emery, M. (1999). Searching: The theory and practice of making cultural change. Amsterdam: John Benjamins Publishing Company Goddard, R. W. (2003). The Role of Information Technology in the Lean Enterprise. Opgeroepen op 13 juni 2012 van http://webs.twsu.edu/whitman/papers/Goddard2.pdf Goddard, R.W. (2003). The role of Information Technology in the Lean Enterprise. Paper van Wichita State University Govers, M. J. G. (2003). Met ERP-systemen op weg naar moderne bureaucratieën? Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen Grinten, T. E. D. van der (2006). Zorgen om Beleid. Rotterdam: Erasmus MC Ham, L. ten, Nistelrooij, A. van (2006). Wie verandert er hier nou eigenlijk? Kiezen tussen sturing en zelfsturing in veranderprocessen. Amsterdam: Mediawerf Uitgevers Hardjono, T. (2010). Lean denken: heb je er wat aan en heb je er altijd wat aan? In Benders, J., Rouppe van der Voort, M., Berden, B. (2010). Lean denken en doen in de zorg (p. 113 – 123). Den Haag: Boom Lemma Haug, P. (jaartal onbekend). Value Stream Management. Empirical Evidence on Lean Organizational Structures. Opgeroepen op 11 april 2012 van www.decisionsciences.org/Proceedings/DSI2008/docs/47-6897.pdf Haug, P. (jaartal onbekend). Value Stream Management: Emperical Evidence on Lean Organizational Structures. Opgeroepen op 4 april 2012 van: www.decisionsciences.org/Proceedings/DSI2008/docs/47-6897.pdf Have, W. ten (2011). Beter presteren in de thuiszorg. Masterscriptie Universiteit van Tilburg Heuvel, H. van den (2009). Hoe schrijf ik een scriptie of these? Den Haag: Boom Lemma Hood, C. (1991). A Public Management for all Seasons. In Shafritz, J. M., Hyde, A. C., Parkes, S., J.


157

(Red.) (2004). Classics of Public Administration, p. 503 – 516. Belmont: Wadsworth Hoogerwerf, E. C. (1998). Opnieuw leren organiseren: sociotechniek in actietheoretisch perspectief. Utrecht: Lemma Ipenburg, B. (2011). De organisatie van de thuiszorg.Alphen aan den Rijn: Kluwer Jamin, H. (1999). 125 jaar Thuiszorg. Baarn: Tirion Jansen, T., Van den Brink, G., Kole, J. (2010) Beroepstrots, een ongekende kracht. Amsterdam: Boom Janssen, I. (2011). Lean op de werkvloer. Tijdschrift over Kwaliteit en Veiligheid in Zorg, 5, p. 16 – 18 Koch, C., Buhl, H. (2001). ERP-supported teamworking in Danish manufacturing? New Technology, Work and Employment, 16 (3), p. 164–177 Kollenburg, T. van (2002). Taakgroepen: Duurzaam Verbeteren?. Proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen Kuipers, H., Amelsvoort, P. van (1990). Slagvaardig organiseren, Inleiding in de sociotechniek als integrale ontwerpleer. Deventer: Kluwer Kuipers, H., Amelsvoort, P. van, Kramer, E. (2010). Het nieuwe organiseren. Leuven: Acco Kunneman, H., Slob, M. (2007). Thuiszorg in transitie: Een onderzoek naar de gevolgen van het recente overheidsbeleid voor centrale waarden in de thuiszorg. Bunnik: LSBK Lammers, B. (2011). Buurtzorg. Powerpoint presentatie. Opgeroepen op 12 december 2012 van www.osb.nl/content/files/031011_presentatie_bart_lammers.ppt Lean Enterprise Institute. Daniel T. Jones. Lean Enterprise Institute: About LEI. Opgeroepen op 13 november 2011 van www.lean.org/WhoWeAre/LeanPerson.cfm?LeanPersonId=2 Lean Enterprise Institute. James P. Womack. Lean Enterprise Institute: About LEI. Opgeroepen op 13 november 2011 van www.lean.org/WhoWeAre/LeanPerson.cfm?LeanPersonId=1 Leede, J. de (1997). Innoveren van onderop; over de bijdrage van taakgroepen aan producten procesvernieuwing. Proefschrift Universiteit Twente. Deventer: Kluwer Bedrijfsinformatie Leliveld, R., Vink, M.J. (2000). Succesvol invoeren van Zelfsturende Teams. Amsterdam: Boom/Nelissen


158

Liker, J. K., Hoseus, M. (2008). Toyota Culture. New York: McGraw-Hill Loeffen, J. M. J. (1997). Informele afstemming in productieorganisaties: een sociotechnische blik op informatievoorziening. Proefschrift Technische Universiteit Eindhoven Lohman, B., Van Os, J. (2009). Praktisch Lean Management. Geldermalsen: Maj Engineering Publishing Mann, D. (2010). Creating a Lean Culture. New York: CRC Press Mast, J. de, Does, R., Koning, H. de (2006). Lean Six Sigma for Service and Healthcare. Alphen aan den Rijn: Beaumont Quality Publications Miller, L. (jaartal onbekend). Whole-System Architecture: a Model for Building the Lean Organization. Opgeroepen op 6 maart 2012 van: www.lmmiller.com/blog/wp-content/uploads/2011/06/WholeSystem-Architecture1.pdf Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne (1974). Structuurnota gezondheidszorg. Den Haag: Staatsuitgeverij Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (1991). Thuiszorg in de jaren ’90. Den Haag: SDU Uitgeverij Mintzberg, H. (2004). Organisatiestructuren. Amsterdam: Pearson Education Naber, T., Belonje-Reijenga, R. (2010). Met lean naar ‘sneller, beter, leuker’ werk in Instituut Verbeeten. In Benders, J., Rouppe van der Voort, M., Berden, B. (2010). Lean denken en doen in de zorg, p. 79 – 88. Den Haag: Boom Lemma NHS (2011). Rapid Impact Assessment of The Productive Ward: Releasing time to care. Coventry: National Health Service NIVEL (2011). The EURHOMAP project. Mapping professional home care in Europe. Opgeroepen op 4 oktober 2011 van http://www.eurhomap.eu/ NOS (2010a). Verzorgenden willen minder managers in de zorg. Opgeroepen op 23 september 2011 van http://nos.nl/artikel/162194-verzorgenden-willen-minder-managers-in-de-zorg.html NOS (2011). Wijkzuster goedkoper dan thuiszorg. Opgeroepen op 8 november 2011 van http://nos.nl/artikel/277594-wijkzuster-goedkoper-dan-thuiszorg.html


159

O’ Reilly, T. (2007). What is web 2.0: Design Patterns and Business Models for the Next Generation of Software. Communications & Strategies, 65(1), p. 17 Sanderse, C., Verweij, A., De Beer, J. Vergrijzing: Wat zijn de belangrijkste verwachtingen voor de toekomst? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM Seddon, J. (2008). Systems Thinking in the Public Sector. Axminster: Triarchy Press Ltd. Sitter, L.U. de (1989). Moderne sociotechniek. In Gedrag en Organisatie, (2), n. 4/5 Sitter, L.U. de (1994). Synergetisch produceren. Assen: Van Gorcum Smith, G., Poteat-Godwin, A., Harrison, L., Randolph, G. (2012). Applying Lean Principles and Kaizen Rapid Improvement Events in Public Health Practice. J Public Health Management Practice, 2012, 18(1), 52-54. Wolters Kluwer Health Steuten, A., Van Reijswoud, V. (2006). The Interpretation of Business Communication: The Application of Functional Grammar and the Transaction Process Model. In Dignum, F., Dietz, J., Verharen, E., Weigand, H. (Red.) Communication Modeling: The Language / Action Perspective. (p. 1 – 13). Springer Strategos Inc. (jaartal onbekend). Pioneers of Lean Manufacturing: Taiichi Ohno & Shigeo Shingo. Opgeroepen op 16 februari 2012 van www.strategosinc.com/downloads/lean_pioneers-dl1.pdf Swanborn, P. (2002) Basisboek sociaal onderzoek. Amsterdam: Boom Taylor, F., W. (1912). Scientific Management. In J. M., Hyde, A. C., Parkes, S., J. (Red.) (2004). Classics of Public Administration, p. 43 – 45. Belmont: Wadsworth Thiel, S. van (2007). Bestuurskundig Onderzoek. Bussum: Coutinho Trist, E., Bamforth, W. (1951) Some Social and Psychological Consequences of the Long Wall Method of Coal-Getting. in: Human Relations, (4), 3-38 Tweede Kamer der Staten-Generaal (2012). Miljoenennota 2012. Den Haag Varkevisser, M., Van der Geest, S.A., Schut, F.T. (2007). Concurrentie in de thuiszorg: een analyse van de juridische en economische context. Opgeroepen op 24 februari 2012 van: www.bmg.eur.nl/fileadmin/ASSETS/bmg/ECRI/ECRi_2007__Concurrentie_in_de_thuiszorg.pdf


160

Verschuren, P., Drake, T. (2011). De probleemstelling voor een onderzoek. Utrecht: Spectrum Visser, C., Bunjes, A. (1995). Zelfsturende Teams. Kluwer Handboek Methoden, Technieken en Analyses. Opgeroepen op 4 maart 2012 van: www.verheulconsultants.nl/zelfsturende-teams.pdf Weick, K. (1979). The Social Psychology of Organizing. New York: McGraw Hill Wilson, G. (2009). Implementation of releasing time to care – the productive ward. Journal of Nursing Management, 17, 647 – 654 Womack, J.P., Jones, D.T., Roos, D. (1991). The Machine that Changed the World. New York: Harper Perennial Womack, P. J. (2004). A Lean Walk Trough History. Ongepubliceerde column. Opgeroepen op 9 april 2012 van www.leanuk.org/downloads/jim/walking_through_lean_history.pdf Womack, P. J., Jones, D. T. (2003). Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation. New York: Free Press WRR, 2006. De verzorgingsstaat herwogen: over verzorgen, verheffen en verbinden. Amsterdam: Amsterdam University Press Yukl, G.A. (2009). Leadership in Organizations. Upper Saddle River: Prentice Hall Zelforganisatie (2011). Jos de Blok @ zelforganisatie in de zorg. Opgeroepen op 22 november 2011 van www.youtube.com/watch?v=HtuzdW8YaC8 Zorgvisie (2011a). Poll: ‘VWS moet minutenregistratie verbieden’. Opgeroepen op 8 november 2011 van www.zorgvisie.nl/Personeel/11845/Poll-VWS-moet-minutenregistratie-verbieden.htm Zorgvisie (2011b). Thuiszorg Twente neemt Buurtzorg-formule over. Opgeroepen op 11 november 2011 van www.zorgvisie.nl/Personeel/10762/Thuiszorg-Twente-neemt-Buurtzorgformule-over.htm


Master scriptie Richting Nieuwe Thuiszorg

Recommend Documents