MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ bakalářské prezenční studium
2013 – 2016
EDUKACE ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ V OBLASTI DENTÁLNÍ HYGIENY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Brno 2016
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D. :
Vypracovala: Bc. Amálie Zdislava Rosíková
MASARYK UNIVERSITY BRNO FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-TimeStudies 2013 - 2016
EDUCATION OF ONCOLOGIC PATIENTS IN THE FIELD OF ORAL HYGIENE BACHELOR THESIS
Brno 2016
Supervisor: Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D.
Author: Bc. Amálie Zdislava Rosíková
Prohlášení Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichţ jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury.
V Brně dne ……………
.....................….……….. Bc. Amálie Zdislava Rosíková
Poděkování Chtěla bych poděkovat vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Petře Juřeníkové, Ph.D. za její cenné rady, ochotnou spolupráci a vstřícný přístup. Dále bych ráda poděkovala MUDr. Lukáši Semerádovi za přínosné konzultace a v neposlední řadě všem pacientům, kteří se ochotně zapojili do mého výzkumu.
Abstrakt Ve své bakalářské práci s názvem ,,Edukace onkologických pacientů v oblasti dentální hygieny“ se zabývám především hematoonkologickými pacienty, kteří jsou léčeni pomocí chemoterapie. Teoretická část rozebírá edukaci ve zdravotnickém prostředí, jednotlivá onemocnění spadající pod hematoonkologii, neţádoucí účinky onkologické léčby na dutinu ústní a je zde detailně popsána vhodná péče o pacientovu dutinu ústní, včetně výběru vhodných pomůcek. Praktická
část
obsahuje
výsledky
kvalitativního
výzkumu
realizovaného
na hematoonkologických pacientech. Výzkum byl veden metodou polo-strukturovaného rozhovoru. Součástí práce je téţ edukační plán pro edukaci onkologických pacientů v oblasti péče o dutinu ústní a informační leták pro pacienty. Cílem této bakalářské práce je vytvořit materiál pro edukační práci dentálních hygienistek s onkologickými pacienty.
Klíčová slova Edukace,
hematoonkologie,
chemoterapie,
mukozitida,
neţádoucí
onkologičtí pacienti, orální zdraví, péče o dutinu ústní, prevence, profylaxe
účinky,
Abstract This thesis ,,Education of oncologic patients in the field of oral hygiene“ looks at hematooncological patiens who are undergoing chemotherapy. The first part deals with the education in the health centers, kinds of the hematologic diseases and side effects of cancer treatment which can ocure in the oral cavity. In this part is also detailed description of suitable oral care during cancer therapy and including right oral care products. The second part contains results of qualitative research which was realized with hematologic patients. The method of research was semi-structured interview. These resets were used to create a plan for educating of patiens during cancer therapy for dental hygienists and informatik leaflet for cancer patients. The aim of this thesis is to provide material for dental hygienists about education of cancer patients.
Key words Cancer patients, education, hematooncology, chemotherapy, mucositis, oral care, oral health, prevention, prophylaxis, side effects
OBSAH
ÚVOD ................................................................................................................ 9 I. Teoretická část .............................................................................................. 10 1 EDUKACE ................................................................................................... 10 1.1 Základní pojmy v edukaci ......................................................................... 10 1.2 Proces edukace ve zdravotnictví................................................................ 13 1.2.1
Fáze posuzování ................................................................................... 13
1.2.2
Fáze diagnostiky .................................................................................. 13
1.2.3
Fáze plánování ..................................................................................... 14
1.2.4
Fáze realizace ....................................................................................... 16
1.2.5
Fáze vyhodnocení ................................................................................ 17
2 HEMATOONKOLOGIE .......................................................................... 18 2.1 Akutní leukémie ........................................................................................ 18 2.1.1
Akutní myeloidní leukémie (AML) ..................................................... 18
2.1.2
Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) ............................................... 20
2.2 Chronické leukémie ................................................................................... 21 2.2.1
Chronická myeloidní leukémie (CML) ................................................ 21
2.2.2
Chronická lymfocytární leukémie (CLL) ............................................ 22
2.3 Primární polycytemie (polycythemia vera) ............................................... 23 2.4 Esenciální trombocytémie ......................................................................... 23 2.5 Osteomyelofibróza..................................................................................... 24 2.6 Lymfomy ................................................................................................... 24 2.6.1
Nízce agresivní lymfomy ..................................................................... 24
2.6.2
Agresivní lymfomy .............................................................................. 25
2.6.3
Vysoce agresivní lymfomy .................................................................. 25
2.6.4
Hodgkinův lymfom .............................................................................. 25
2.7 Mnohočetný myelom ................................................................................. 26 3 DUTINA ÚSTNÍ ONKOLOGICKÝCH .................................................. 27 PACIENTŮ ..................................................................................................... 27
3.1 Neţádoucí účinky onkologické léčby na dutinu ústní ............................... 27 3.1.1
Mukozitida ........................................................................................... 27
3.1.2
Dysgeusie ............................................................................................. 31
3.1.3
Xerostomie ........................................................................................... 31
3.1.4
Kvasinková stomatitida ........................................................................ 32
3.1.5
Herpetická stomatitida ......................................................................... 32
3.1.6
Aftózní stomatitida ............................................................................... 33
3.1.7
Reakce štěpu proti hostiteli .................................................................. 34
3.1.8
Osteonekróza čelisti ............................................................................. 34
3.2 Péče o dutinu ústní onkologických pacientů ............................................. 35 3.2.1
Spolupráce s dentálním týmem ............................................................ 35
3.2.2
Výběr vhodných pomůcek pro hygienu dutiny ústní ........................... 36
3.2.3
Vhodný postup při hygieně dutiny ústní .............................................. 37
3.2.4
Péče o pomůcky a zubní náhrady......................................................... 40
3.2.5
Pouţití podpůrných přípravků .............................................................. 41
3.2.6
Dietní opatření ...................................................................................... 43
II. Praktická část ............................................................................................... 45 4
CÍLE PRÁCE ....................................................................................... 45
4.1 Obecné cíle ................................................................................................ 45 4.2 Dílčí cíle..................................................................................................... 45 5
METODIKA ........................................................................................ 46
5.1 Výběr metodiky ......................................................................................... 46 5.1.1
Kvalitativní výzkum ............................................................................. 46
5.2 Metody sběru dat ....................................................................................... 47 5.3 Charakteristika výzkumného vzorku ......................................................... 47 5.4 Sběr a zpracování dat ................................................................................. 48 5.5 Časový harmonogram výzkumu ................................................................ 50 5.6 Kategorizace dat ........................................................................................ 50 6
ANALÝZA VÝSLEDKŮ..................................................................... 51
6.1 Analýza otázek rozhovorů .......................................................................... 51
6.1.1
Úvodní rozhovor .................................................................................. 51
6.1.2
Průběţný rozhovor ............................................................................... 57
6.1.3
Hodnotící rozhovor .............................................................................. 60
7
PARADIGMATICKÝ MODEL ......................................................... 66
7.1 Příčinné podmínky ..................................................................................... 67 7.2 Zkoumaný jev ............................................................................................ 67 7.3 Kontext, faktory ......................................................................................... 67 7.4 Intervenující podmínky.............................................................................. 67 7.5 Strategie jednání, interakce........................................................................ 68 7.6 Následky .................................................................................................... 68 8
DISKUZE .............................................................................................. 69
ZÁVĚR ............................................................................................................ 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .......................................................... 74 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK .......................................................... 77 SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ ........................................... 78 SEZNAM PŘÍLOH ........................................................................................ 81
ÚVOD Dentální hygiena je poměrně mladý a rychle rozvíjející se obor. Stejně jako v ostatních zdravotnických oborech, je i zde klíčový individuální přistup k jednotlivým pacientům. Rozdílnou péči potřebuje těhotná ţena a starší pacient s částečnou zubní náhradou. Tato bakalářská práce se zabývá dentální hygienou, která je specificky cílena na onkologicky nemocné pacienty. Onkologicky nemocný člověk je z pohledu zdravotníka rizikovým pacientem z důvodu sníţené imunity. Pacientům s takto sníţenou obranyschopností hrozí značné riziko infekcí, které mohou ovlivnit průběh a úspěšnost léčby. Nejen to je důvodem, proč by měl pacient spolupracovat s dentální hygienistkou na co nejlepší péči o dutinu ústní. Stav dutiny ústní ovlivňuje celkový zdravotní stav pacienta. Bakalářská práce s názvem ,,Edukace onkologických pacientů v oblasti dentální hygieny“ se ve své teoretické části zabývá samotnými základními pojmy a přístupy edukace ve zdravotnictví, základními hematoonkologickými diagnózami (neboť právě pacientům s leukémií je věnována empirická část práce) a především vhodnou péčí o dutinu ústní pacientů s onkologickou diagnózou, která je prevencí vzniku neţádoucích účinků způsobených chemoterapeutickou či radioterapeutickou léčbou. Praktická část práce je tvořena analýzou kvalitativního průzkumu, který se zabýval přímo edukací pacientů trpících akutní leukémií. Průzkum se skládal ze čtyř fází, které zahrnovali dvě edukační lekce, při kterých se pacienti seznámili s vhodnými pomůckami a technikami péče o dutinu ústní a dále tři rozhovory mapující dosavadní návyky pacienta v oblasti orální hygieny, potíţe vyskytující se v dutině ústní během pacientovi léčby a zvládání nově naučených metod v průběhu léčby. Na základě tohoto průzkumu byl vytvořen edukační plán pro dentální hygienistky a edukační leták pro onkologicky nemocné pacienty. Výsledky uvedené v této bakalářské práci nebylo moţné srovnat s výsledky jiných prací. V dostupné literatuře nebyly nalezeny konkrétní informace o problematice edukace onkologických pacientů v oblasti dentální hygieny.
9
I. Teoretická část
1 EDUKACE Pojem edukace (z latinského educo, educare – vychovávat, vypěstovat) zahrnuje v sobě především dva další pojmy, a to výchovu a vzdělávání. Výchova a vzdělávání se značně prolínají, nelze je tedy od sebe úplně oddělit. Tyto pojmy nejsou přesně definovány.1 V současné době je na edukaci pacientů a samotný edukační proces kladen ve zdravotnictví stále větší důraz. Edukace má své pevné místo v realizaci preventivního, diagnostického i léčebného procesu. Edukace pacientů má vést k samostatnější péči o vlastní onemocnění, při které pacient přebírá část zodpovědnosti za své zdraví. Cílem edukace je získávání vědomostí a poznatků, které u pacienta navodí pozitivní změny v jeho chování, ale způsobí také přeměnu jeho návyků a postojů.2
1.1
Základní pojmy v edukaci Edukační proces - činnost, při které dochází k učení. Přesněji je definuje Průcha
v Moderní pedagogice takto: ,,...všechny takové činnosti lidí, při nichţ dochází k učení na straně nějakého subjektu, jemuţ je exponován nějakým jiným subjektem přímo nebo zprostředkovaně (textem, technickým zařízením aj.) určitý druh informace.“ 3 Edukační procesy jsou jednou z nejčastějších aktivit lidského ţivota vůbec, provází nás během celého ţivota, od narození aţ do smrti. Do procesu edukace vchází čtyři hlavní determinanty: edukanti, edukátor, edukační konstrukty a edukační prostředí.4
1
Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 9 Srov. SVĚRÁKOVÁ, M., Edukační činnost sestry, s. 28 - 29 3 PRŮCHA, J., Moderní pedagogika, s. 65 4 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 10 2
10
Edukant - termínem edukant můţeme označit jakýkoliv subjekt učení. Charakteristiku edukanta ovlivňuje celá řada faktorů: např. fyzické, afektivní a kognitivní vlastnosti, víra, etnická příslušnost, ale i socioekonomické podmínky, ve kterých edukant ţije. Ve zdravotnictví je edukantem zdravý či nemocný klient, ale můţe jím být také příslušník pacientovi rodiny, podpůrné komunity či dále vzdělávající se zdravotnický personál. 5 Edukátor - termín edukátor označuje všechny osoby, které nějakým způsobem vyučují, poučují či instruují jiné subjekty (tedy edukanty). Edukátor vede celý edukační proces, vybírá vhodné metody, formy a prostředky a je na něm, aby edukanta k edukaci dostatečně motivoval. Edukátor musí mít adekvátní odborné i pedagogické vzdělání.6 Ve zdravotnictví je edukátorem nejčastěji lékař, zdravotní sestra, ale i jiní zdravotničtí pracovníci, např. fyzioterapeti, porodní asistentky, dentální hygienistky, nutriční terapeuti a také příslušní sociální pracovníci.
Edukační konstrukty - všechny plány, předpisy, zákony, standardy, modely, prognózy, edukační pomůcky, jeţ reálně zasahují a ovlivňují kvalitu edukačního procesu. Mezi edukační konstrukty patří např. učebnice, výukové modely, články v odborných časopisech, broţury, edukační program, certifikáty, učební normy aj.
Edukační prostřední - takové prostředí, ve kterém probíhá edukace. Existují různorodá edukační prostředí, která se od sebe navzájem liší především druhem edukantů a edukátorů, kteří se edukace zúčastňují, např. rodinné, školní, mediální, profesní, zdravotnické, sportovní apod.8 Charakter edukačního prostředí je ovlivněn fyzikálními (ergonomickými) podmínkami – osvětlení, zvuky, barvy, nábytek, a také psychosociálními podmínkami, které se dále dělí na statické (tj. trvalejší vztahy mezi účastníky edukace) a proměnlivé (krátkodobé vlivy ovlivňující atmosféru a komunikaci mezi účastníky).
5 6
Srov. SVĚRÁKOVÁ, M., Edukační činnost sestry, s. 48 PRŮCHA, J., Moderní pedagogika, s. 67
11
Edukační standard - dopředu naplánovaná edukace. Jedná se o vypracovanou závaznou normu edukace, která zaručuje kvalitní edukační činnost a zároveň umoţňuje objektivní hodnocení edukace. Cílem edukačního standardu je koordinovat rozsah a obsah edukace tak, aby současně nebyl omezen přístup a tvořivost. Edukační standard obsahuje tyto části: 1. Zaměření – téma edukace 2. Míru závaznosti – pro koho je standard určený, kdo je povinen se standardem řídit 3. Cíl – poţadovaný výsledek edukace 4. Dobu platnosti standardu 4. Strukturální kritéria – materiální, organizační a personální předpoklady pro edukaci 5. Procesuální kritéria – přesný postup při edukaci 6. Kritéria výsledku – jaká má být výsledná kvalita edukace 7. Způsob hodnocení plnění standardu 8. Metodika kontroly – kdo a jak často provádí kontrolu7 Dále je součástí edukačního standardu edukační audit, jde o zhodnocení, zda byla edukace účinná a zda byly správně zvoleny metody, formy a postupy edukace. Audit musí obsahovat název auditu, jméno auditora i kontrolovaných osob a jejich podpisy. Audit se provádí nejčastěji metodami pozorování, pokládání otázek edukátorovi i edukantovi, kontrolou materiálů k edukaci a dokumentace. Výsledek auditu hodnotíme pomocí odpovědí ANO – NE (splnil – nesplnil). Za kaţdé splněné kritérium jsou přičteny body, za nesplněné nikoliv. Na závěr se všechny získané body sečtou a porovnají se s předem daným bodovým kriteriem, na základě bodového výsledku je zhodnoceno, zda byl standard splněn či ne.8
7
Srov. MAGUROVÁ, D., MAJERNÍKOVÁ, L., Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 57 - 58 8 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 71
12
1.2
Proces edukace ve zdravotnictví Edukační proces ve zdravotnických zařízeních má své zvláštnosti a specifika
daná tímto prostředím. Jedná se o záměrně vytvořený dynamický vztah mezi edukátorem a pacientem, který má za cíl pozitivně ovlivnit chování pacienta. Edukační proces je součástí ošetřovatelského procesu. Edukační proces je rozdělen do pěti fází: 1. Posuzování 2. Diagnostiky 3. Plánování 4. Realizace 5. Vyhodnocení9
1.2.1
Fáze posuzování První fází edukace je fáze pozorování. Jedná se o část edukace, při níţ edukátor
shromaţduje informace o edukantovi, které později pouţije při tvorbě cílů edukace. Informace jsou zjišťovány pomocí rozhovorů, pozorování, dotazníku či nahlíţením do zdravotnické dokumentace. Edukátora především zajímá pacientova schopnost učit se, úroveň jeho znalostí a dovedností, motivovanost a ochota učit se či postoje k vlastnímu zdraví a nemoci.10
1.2.2
Fáze diagnostiky
Tato část edukačního procesu má za cíl určit pacientovu potřebu učit se a stanovit edukační diagnózu. Edukační diagnóza vymezuje problémy a potřeby pacienta a jejich příčiny, které edukaci ovlivňují.11
9
Srov. MAGUROVÁ, D., MAJERNÍKOVÁ, L., Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 82 - 84 10 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 21 11 Srov. KUBEROVÁ, H., Didaktika ošetřovatelství, s. 26
13
1.2.3
Fáze plánování V období plánování edukátor stanovuje cíle, metodu, formu, plán a obsah
edukace s ohledem na informace získané ve fázích pozorování a diagnostiky. Dále se v tomto úseku edukačního procesu vybírají vhodné pomůcky, zajišťuje se vhodné místo k edukaci i její časový rámec. 1.2.3.1
Edukační cíle
Při plánování edukace je nezbytné si určit, jakých změn ve vědomostech a dovednostech pacienta chceme dosáhnout, k tomu nám slouţí stanovení edukačních cílů. Cíle edukace musí být stanoveny jednoznačně, konkrétně, srozumitelně, měly by být přizpůsobeny schopnostem edukanta a měly by být kontrolovatelné. Cíle stanovujeme vţdy ze strany edukanta a k jejich formulování vyuţíváme aktivních sloves ve spojení s tím, co chceme, aby edukant uměl. Edukační cíle můţeme dělit na krátkodobé a dlouhodobé, niţší a vyšší. Dále je lze dělit dle oblastí, do kterých spadají: - kognitivní (vzdělávací) cíle - afektivní (postojové, hodnotové) cíle - psychomotorické (výcvikové) cíle Cíle jsou většinou stanoveny z více oblastí, aby pacienta rozvíjeli rovnoměrně ve více směrech. Dle zvolených edukačních cílů vybíráme vhodnou metodu, formu a obsah edukace. 1.2.3.2
Metody edukace
Pod pojmem metoda edukace rozumíme záměrnou činnost edukátora, která aktivizuje edukanta v učení tak, aby byly splněny stanovené cíle edukace. Vhodně zvolená metoda edukace by měla být přirozená a zajímavá, jak pro edukanta, tak pro edukátora. Metody můţeme dělit na teoretické, praktické
14
a teoreticko- praktické. Mezi nejčastější metody vyuţívané ve zdravotnictví patří vysvětlování, přednáška, instruktáţ a praktické cvičení, práce s textem a konzultace. 12
1.2.3.3
Formy edukace
Pod pojem forma edukace spadají veškerá organizační opatření a samotné uspořádání edukačního procesu. Formy edukace můţeme dělit podle velkého počtu kritérií, např. edukační prostředí, časové rozvrţení edukace, organizační uspořádání, zaměření edukace či interakce edukátora s edukantem. Ve zdravotnictví je nejčastěji vyuţíváno dělení dle organizačního uspořádání na individuální, hromadnou a skupinovou edukaci. A dělení podle toho, zda je edukant v přímém kontaktu s lektorem edukace – přímá, nepřímá a smíšená forma edukace.
1.2.3.4
Plán edukace
Plán edukace se tvoří ve spolupráci s edukantem (z důvodu vyšší motivovatelnosti) v písemné podobě a zakládá se do pacientovy dokumentace. Písemný záznam má obsahovat: definovanou edukační potřebu, edukační cíl, předpokládaný počet edukačních lekcí a závěr a hodnocení edukace. U jednotlivých lekcí jejich dílčí témata, zodpovědné osoby, metody, formy, pomůcky, krátkodobé cíle, osnovy a jejich hodnocení.
1.2.3.5 Učební
Učební pomůcky pomůcky
jsou
předměty,
které
edukantovi
zprostředkovávají
či napodobují realitu, a tudíţ pomáhají větší názornosti a snadnějšímu pochopení. Mezi ve zdravotnictví nejběţněji pouţívané pomůcky patří textové pomůcky (broţury, letáky), vizuální pomůcky (fotografie, obrázky, modely, zdravotnický materiál) a audiovizuální pomůcky (výuková videa).13
12 13
Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 37 - 47 Srov. PRŮCHA, J., Moderní pedagogika, s. 276 - 277
15
1.2.4
Fáze realizace V této fázi edukačního procesu dochází k uskutečnění edukace dle plánu, který
byl vytvořen v předchozí fázi. V průběhu této fáze by měly být splněny předem vytvořené edukační cíle. Na realizaci by se měl podílet celý multidisciplinární zdravotnický tým. Samotnou realizaci nám ovlivňují vnější vlivy, se kterými musíme dopředu během plánování počítat. Jsou to jak fyziologicko-biologické faktory, tak psychickoduchovní a sociálně-kulturní faktory, které nesmíme opomenout. Realizaci edukační lekce předchází příprava, kterou můţeme rozdělit na přípravu edukátora, přípravu edukanta a přípravu prostředí a pomůcek. 1.2.4.1
Edukační bariéry
Edukační bariérou nazýváme jakoukoliv překáţku, která zabraňuje naplnění vytyčených edukačních cílů. Edukační bariéry můţeme dělit podle toho, zda pocházejí ze strany pacienta či edukujícího zdravotníka. Mezi bariéry ze strany edukanta patří např. zhoršení zdravotního stavu, porucha smyslového vnímání či psychické problémy. Ze strany edukátora se můţe jednat o nedostatek času, únavu, nedostačující znalosti či malou motivaci k edukaci pacienta.14 1.2.4.2
Dokumentace edukačního procesu
Vedení zdravotnické dokumentace je zákonem danou povinností kaţdého zdravotnického zařízení. Součástí této dokumentace jsou také záznamy o prováděných edukacích. Tyto záznamy slouţí mimo jiné k informování o průběhu edukace celého zdravotnického týmu, zajišťují kontinuity edukace a chrání zdravotníky před moţným trestním stíháním. Součástí záznamu by mělo být: úroveň vědomostí na začátku a po ukončení edukace, cíle, metody, formy, obsah edukace, učební pomůcky, edukační bariéry, datum konání, místo edukace, jméno a příjmení edukátora i edukanta a jejich podpisy. Pokud pacient edukaci odmítne, měla by být i tato skutečnost zapsána do záznamu spolu s uvedenými důvody pro odmítnutí. 14
Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 56 - 57
16
1.2.5
Fáze vyhodnocení Fáze vyhodnocení je poslední fází edukačního procesu, ve které hodnotíme,
zda se podařilo naplnit stanovené edukační cíle a zda se povedlo dosáhnout u pacienta pozitivních změn v jeho chování. Dílčí hodnocení můţe probíhat i během ostatních fází edukace. Hodnocení můţeme dělit dle toho, kdo hodnotí, nejčastěji probíhá hodnocení edukanta edukátorem, ale také edukant můţe hodnotit edukační proces a jeho přínos (většinou jde o hodnocení pomocí anonymního dotazníku). Dále můţeme hodnotit organizační podobu edukace.
17
2 HEMATOONKOLOGIE Obor
hematoonkologie
se
zabývá
nádorovými
onemocněními
krve
a krvetvorných orgánů. Ke vzniku hematoonkologických chorob dochází zpravidla z důvodu porušení zárodečné krvetvorné buňky, ze které se následně vyvine populace nádorových buněk. Tato kapitola má za cíl podat přehledné a stručné shrnutí nejčastějších hematoonkologických onemocnění a jejich charakteristiky. Jsou v ní zmíněny také projevy a obraz onemocnění, diagnostika a léčba jednotlivých diagnóz. Největší pozornost je věnována diagnózám akutní leukémie – AML a ALL, a to z důvodu, ţe pacienti s těmito diagnózami byli zařazení do výzkumu náleţícího k praktické části bakalářské práce.
2.1
Akutní leukémie Akutní leukemie je velmi závaţná choroba, jedná se o zhoubné nádorové
onemocnění, které vychází z nekontrolovatelného bujení blastů (nezralé krvetvorné buňky nacházející se, v kostní dřeni). U neléčených pacientů má velmi rychlý a agresivní průběh. Moţnost přeţití u těchto pacientů je v řádech týdnů. Naopak u pacientů s intenzivní léčbou jsou šance na přeţití či významnější prodlouţení ţivota poměrně vysoké. Akutní leukémie se dělí dle původu nádorové buňky na akutní myeloidní leukémii (AML) a akutní lymfoblastickou leukémii (ALL).15
2.1.1
Akutní myeloidní leukémie (AML) AML je onemocnění vznikající maligní transformací myeloblastů, ze kterých
by se bez transformace vyvinuly zdravé erytrocyty, trombocyty a granulocyty.
15
Srov. VOKURKA, S., Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky, s. 7
18
AML je častější především u starších pacientů, kdy z 100 000 jedinců ve věku nad 60 let onemocní 15 a více osob. Pro AML je typický prudký rozvoj nemoci v řádech dnů aţ týdnů, kdy zmnoţení nádorových myeloblastů utlačuje zdravou krvetvorbu, coţ vede ke vzniku příznaků typických pro toto ochoření: - příznaky vycházející z anémie – vyšší únavnost, bledost, zadýchávání se - příznaky vycházející z trombocytopenie – krvácivé projevy (krvácení z nosu a dásní) - příznaky vycházející z neutropenie – infekce U některých pacientů lze pozorovat nápadné zduření dásní či vzácně i loţiska leukémie uloţená v kůţi. Při diagnostice AML je nutné u pacienta provést vyšetření krevního obrazu a diferenciální rozpočet (počet leukocytů můţe být zvýšený, sníţený i normální, počet erytrocytů a trombocytů bývá sníţený, v diferenciálním rozpočtu najdeme velké mnoţství blastů). Dalším vyšetřením je vyšetření aspirátu kostní dřeně – pro diagnózu AML je nutná přítomnost minimálně 20% blastů. K přesnějšímu zařazení do rizikových skupin a zvolení nejvhodnějšího typu léčby je nutné také genetické vyšetření. AML můţeme rozdělit do tří podskupin dle rizikovosti – AML nepříznivá (vysoce riziková), AML standardní (středně riziková), AML příznivá (nízce riziková). Volba vhodného typu léčby závisí především na věku pacienta a rizikovosti. Nutnou součástí léčebného postupu je vyhledávání vhodného dárce pro alogenní transplantaci. Pro pacienty do věku 60 – 65 let je nejčastěji volena intenzivní léčba probíhající v několika krocích: 1. indukce – úvodní cyklus chemoterapie. Výsledkem indukce by měla být kompletní remise, čímţ se umoţní regenerace zdravé krvetvorby. 2. konsolidace – fáze několikatýdenní aţ několikaměsíční léčby s cílem zajistit uzdravení či alespoň co nejdelší remisy. Tato část léčby obsahuje buď pouze intenzivní chemoterapii, nebo chemoterapii spolu s alogenní transplantací (záleţí na nalezení vhodného dárce a rizikovosti AML). 3. udrţovací léčba – tato fáze léčby se doplňuje v případě potřeby, jedná se o několikaměsíční léčbu nízkými dávkami cytostatik. U pacientů ve věku nad 60 – 65 let je mnohem menší šance na kompletní uzdravení a také se v tomto věku vyskytují mnohem častěji rizikové skupiny AML. Celková léčba je
19
nabízena pouze pacientům bez vedlejších nemocí a v celkovém dobrém stavu. U pacientů s vyšší rizikovostí je doporučována vhodná paliativní a symptomatická léčba zahrnující podpůrnou léčby.16
2.1.2
Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) ALL je akutní nádorové onemocnění vznikající maligní transformací
hematopoetických buněk lymfoblastů, které by při normálním průběhu vyzrávaly do lymfocytů. ALL je typickou leukémií u pacientů v dětském věku - ALL se ročně objeví přibliţně u 5 dětí z 100 000. V dospělém věku výskyt ALL klesá. Mezi nejčastější projevy onemocnění ALL je zvětšení lymfatických uzlin, jater a sleziny. Mezi další příznaky patří infekce, horečky a krvácení. Méně častým projevem je postiţení CNS doprovázené bolestmi hlavy a nevolností. Pacientům s uvedenými příznaky odebereme vţdy nejdříve krev na krevní obraz, kde hledáme zvýšený počet bílých krvinek. Další diagnostickou metodou je vyšetření aspirátu kostní dřeně. U ALL je moţné současné postiţení CNS, proto se mezi vyšetření zařazuje také vyšetření mozkomíšního moku odebraného lumbální punkcí. Doplňujícími vyšetřeními jsou CT a MR mozku. Akutní lymfoblastická leukémie má velmi rozdílné vlastnosti a rizikovost závisející ve velké míře na věku pacienta: - ALL u dětí – velmi dobře léčitelná, dlouhodobé přeţití u cca 70 – 80 % pacientů - ALL u dospělých – hůře léčitelná, dlouhodobé přeţití u cca 30 – 40 % pacientů - ALL u pacientů nad 60 let – velmi špatně léčitelná, časté komplikace, dlouhodobé přeţití u cca 10 % pacientů Dále diagnózu ALL dělíme na skupinu B – ALL (častější u dospělých) a T - ALL (častější u dětí), toto rozdělení je dle typu antigenů, které byly detekovány během vyšetření průtokovou cytometrií. Mimo tyto dvě základní rozdělení můţeme ještě rozlišit vysoce rizikové typy ALL, které jsou chemoterapií nevyléčitelné. Léčba ALL je podobně jako léčba AML zaloţena na třech fázích chemoterapie (indukce, konsolidace a udrţovací fáze) v kombinaci s moţnou alogenní transplantací 16
Srov. VOKURKA, S., Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky, s. 8 - 11
20
od vhodného dárce. V případě ALL se cytostatika kombinují s kortikoidy a jako ochrana CNS je moţná aplikace cytostatik přímo do mozkomíšního moku.17
2.2
Chronické leukémie Chronické leukémie jsou skupinou nádorových onemocnění krevní řady.
Pro skupinu chronických leukémií je typický rozvoj měsíců aţ let. Do této skupiny řadíme chronickou myeloidní leukémii (CML) a chronickou lymfocytární leukémii (CLL).
2.2.1
Chronická myeloidní leukémie (CML) CML je pozvolna rozvíjející se nádorové onemocnění vznikající poruchou
pluripotentní kmenové buňky, která nekontrolovaně bují a zůstává jí její schopnost vyzrávání. U tohoto onemocnění je postiţena jak myeloidní, tak lymfoidní krvetvorná řada. V kostní dřeni, slezině a játrech se shromaţďují buňky myeloidní krvetvorné řady. Onemocnění vzniká na základě genetické poruchy, při které vzniká vyměněním části ramének chromozomů 9 a 22 tzv. Philadelphský chromozom. Philadelphský chromozom obsahuje onkogen BCR – ABL, který podporuje rakovinné bujení.18 Onemocnění se nejprve několik let rozvíjí pouze s mírnými nespecifickými projevy, jako jsou únava, ztráta váhy, slabost a pocení. V průběhu této fáze, která se nazývá chronická, se na diagnózu přijde často náhodou při preventivní prohlídce, kdy se odebírá krev na vyšetření krevního obrazu. Pokud se choroba zachytí ve fázi chronicity je vysoká pravděpodobnost uzdravení. Onemocnění časem zvyšuje svou agresivitu a dostává se do fáze akcelerace, kdy jsou léčebné výsledky znatelně horší. Ve třetí fázi tzv. blastického zvratu, kdy u pacienta můţeme pozorovat výrazné zvětšení sleziny a jater, jsou výsledky léčby nejméně příznivé. U pacientů s podezřením na CML je provedeno vyšetření na krevní obraz (vţdy zvýšen počet leukocytů) a diferenciální rozpočet (zastoupeny jsou všechny vývojové stupně granulocytů). Dále se provádí vyšetření kostní dřeně. Vyšetřované vzorky jsou 17
Srov. VOKURKA, S., Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky, s. 8 -11 18 Srov. FABER, E., Chronická myeloidní leukemie, s. 29 - 31
21
poslány také na genetická vyšetření, kde se prokáţe přítomnost Philadelphského chromozomu. Jediným moţným léčebným postupem vedoucím k úplnému uzdravení je alogenní transplantace krvetvorných buněk od vhodného dárce. Tento postup má však velkou řadu rizik, proto není doporučován všem pacientům. Dalším preferovaným postupem je léčba imatinibem, kdy většina pacientů dosáhne i vymizení Philadelphského chromozomu, uţívání imatinibu musí být však u pacienta trvalé, jinak choroba relabuje.
2.2.2
Chronická lymfocytární leukémie (CLL) Chronická lymfocytární leukémie je málo agresivní nádorové onemocnění
s pozvolným průběhem, které vzniká z důvodu klonální proliferace maligně transformovaných vyzrálých lymfocytů. Toto obecnění patří k nejčastěji se vyskytujícím typům leukémie. Nejvíce postiţenou skupinou osob jsou muţi starší 50 let. V počátku nemoci je pacient s CLL zcela bez příznaků, v průběhu chronické fáze, která můţe trvat i několik let, můţe být choroba diagnostikována především náhodným preventivním vyšetřením krve. V průběhu nemoci se nemocnému zvětšují lymfatické uzliny a můţe cítit pocit plnosti břicha z důvodu splenomegalie. Mezi nespecifické příznaky patří noční pocení, patologická únava či zvýšená teplota. Nemocný je velmi náchylný k infekčním chorobám, jako jsou pneumonie či opary, průběh těchto chorob je agresivnější neţ u jinak zdravých jedinců. K určení diagnózy CLL jsou potřebné vyšetření krve a kostní dřeně. Dále se provádí CT k vyšetření lymfatických uzlin v dutině hrudní a břišní. Pro určení rizikovosti choroby se vyuţívá dalších specifických vyšetření – průtoková cytometrie (na lymfocytech pomůţe odhalit znaky typické pouze pro CLL) a genetická vyšetření. CLL dělíme dle rizikovosti choroby na dvě podskupiny: - CLL s mutací IgVH genů – dobrá prognóza i léčebné výsledky - CLL bez mutace IgVH genů – horší prognóza, sníţená citlivost na léčbu
22
Volba vhodného léčebného postupu zcela závisí na věku pacienta, jeho zdravotním stavu a rizikovosti a stadiu CLL. Dokud je pacient bez příznaků, léčba se nezahajuje, pouze se pacient sleduje. U mladých pacientů s nepříznivou prognózou a nízkou citlivostí na léčbu je volena alogenní transplantace. U většiny pacientů se standardně pouţívá kombinace léčiv FCR (imunochemoterapie) - fludarabin, cyklofosfamid, rituximab.19
2.3
Primární polycytemie (polycythemia vera) Základem pravé polycytemie je zvýšená produkce veškerých myeloidních
elementů a zvýšeným objemem krve v oběhu. Jedná se o chorobu typickou pro osoby vyššího věku s mnohaletým pozvolným průběhem. Typický obraz choroby zahrnující bolesti hlavy, překrvení spojivek, pálení očí, noční pocení, závratě, trávicí problémy a často vředovou nemoc ţaludku nebo dvanáctníku, je způsoben zvýšenou viskozitou krve. Pacient s pravou polycytemií je velmi ohroţen trombotickými komplikacemi. K dříve nejvyuţívanějším léčebným postupům patří venepunkce pro zajištění sníţení počtu červených krvinek, dnes nahrazovaná erytrocyraferézou. K další léčbě se vyuţívá chemoterapie. Všichni pacienti musí nutně uţívat preparáty proti nadměrnému sráţení krve jako prevenci trombózy.20
2.4
Esenciální trombocytémie Příčinou choroby je zvýšené mnoţství trombocytů v krvi často nad 1000.109/l,
které je důsledkem poruchy krvetvorné kmenové buňky z kostní dřeně. Jedná se o nádorové onemocnění s velmi pozvolným průběhem, v první fázi choroby je pacient ohroţen především vznikem trombembolických komplikací, při vyšším nárůstu počtu krevních destiček ovšem naopak dochází k riziku vyšší krvácivosti. Cílem léčby je udrţet počet trombocytů na normálních hodnotách.21
19
Srov. VOKURKA, S., Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky, s. 43 - 47 20 Srov. KLENER, P., Vnitřní lékařství, s. 64 - 65 21 Srov. PENKA, M., Hematologie, s. 57
23
2.5
Osteomyelofibróza Podstatou vzniku osteomyelofibrózy je porucha kmenové krvetvorné buňky
vedoucí k hromadění vaziva v kostní dřeni. Fibrotizace kostní dřeně vede nejen k nedostatku krvinek, ale také k přesunutí krvetvorby z kostní dřeně do sleziny a jater. Tato velmi závaţná choroba se tedy projevuje především úbytkem krvetvorné tkáně, anémií a značnou splenomegálií a hepatomegálií. Jedinou moţnou léčbou vedoucí k uzdravení je alogenní transplantace krvetvorných buněk, tento typ léčby je ovšem pro svou vysokou rizikovost vhodný zejména pro mladší pacienty v dobrém stavu, zbývající pacienti jsou léčeni symptomaticky s pravidelnými transfúzemi.22
2.6
Lymfomy Jedná se o nádorová onemocnění vycházející z poruchy lymfocytů. Lymfomy
dělíme do dvou základních skupin – samostatnou skupinu tvoří Hodgkinův lymfom a ostatní podobné choroby byly zařazeny do skupiny nonhodgkinských lymfomů. Abychom byli schopni přesné diagnostiky jsou nezbytná histologická vyšetření spolu s doplňujícími specifickými vyšetřeními. Mezi typické příznaky pro tuto skupinu diagnóz patří patologická únava, noční pocení, hmotnostní úbytek, svědění, zvýšená teplota, zvětšení uzlin a sleziny. Mezi léčebné postupy vyuţívané k léčbě lymfomů patří chemoterapie, imunoterapie a aktinoterapie, u některých pacientů se vyuţívá také autologní či alogenní transplantace krvetvorných buněk.23
2.6.1
Nízce agresivní lymfomy Společnou charakteristickou vlastností těchto lymfomů je pomalé mnoţení
maligních buněk, ale také jejich delší doba přeţití. Nízce agresivní lymfomy často generalizují po celém pacientově těle.
22
Srov. VORKURKA, S., Základní hematom-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky, s. 37 - 40 23 Srov. VORLÍČEK, J. Klinická onkologie pro sestry, s. 286
24
Při zachycení choroby ve stádiu, kdy je postiţena pouze jedna lymfatická oblast, je voleným typem léčby kurativní radioterapie. U pacientů, u kterých je choroba objevena později je vhodné pouhé sledování pacienta do doby, kdy choroba přestane být bezpříznakovou a začne se projevovat, poté je potřeba zahájit léčbu chemoterapií, která má za cíl opět navodit stav bez známek nemoci. Pomocí chemoterapie není moţné dosáhnout úplného vyléčení nemoci, jedná se vţdy o navození remise.24
2.6.2
Agresivní lymfomy Společným znakem pro tuto skupinu onemocnění je rychlejší mnoţení maligních
buněk v porovnání s nízce agresivními lymfomy. Proto je tato skupina lymfomů více citlivá na léčbu chemoterapií, která se zde vyuţívá s cílem úplného vyléčení. Při léčbě se vyuţívají agresivnější léčebné postupy zahrnující také autologní transplantaci periferních kmenových buněk. Výsledky vţdy záleţí na stádiu choroby v době diagnostikování nemoci.25
2.6.3
Vysoce agresivní lymfomy Pro tuto skupinu chorob je typický velmi rychlý nárůst maligní masy. Jedná
se o velmi závaţné nádorové onemocnění, při nichţ má nemocný bez léčby šanci na přeţití pouze několik týdnů. Lymfomy zařazené do této skupiny se léčí především pomocí chemoterapie s cílem úplného vyléčení.26
2.6.4
Hodgkinův lymfom Jedná se o nádorové onemocnění s velmi dobrou léčitelností a moţností úplného
vyléčení. Nemoc nejčastěji postihuje mladé lidi okolo 20 let a starší osoby kolem 60. roku ţivota. Pokud je choroba lokalizována pouze do jedné uzlinové oblasti volí
24
Srov. VORLÍČEK, J. Klinická onkologie pro sestry, s. 287 - 288 Srov. VORLÍČEK, J. Klinická onkologie pro sestry, s. 288 - 289 26 Srov. VORLÍČEK, J. Klinická onkologie pro sestry, s. 290 25
25
se jako léčba kombinace radioterapie a chemoterapie, pokud uţ je choroba rozšířena více volí se agresivnější chemoterapeutické postupy spolu s aktinoterapií.27
2.7
Mnohočetný myelom Mnohočetný myelom je velmi závaţné a dosti prognosticky nepříznivé nádorové
onemocnění. Jedná se o nemoc způsobenou maligním zvratem plazmatických buněk, které u zdravých jedinců produkují protilátky. Tyto maligní buňky se nazývají myelomové.
Myelomové
buňky
potlačují
normální
krvetvorbu
a
způsobují
tak nedostatek krvinek v oběhu. Dále dokáţou tyto buňky odbourávat kosti, coţ se projeví jako osteoporóza či jako loţiska destrukce kosti vedoucí k častým zlomeninám, nejčastějším příznakem je tedy bolest páteře i jiných částí skeletu. Pacienti mají dále také častější infekce, poškození ledvin a periferních nervů. Cílem léčby mnohačetného myelomu je dosaţení remise nemoci, neboť nelze dosáhnout úplného vyléčení. Po dosaţení remise je léčba pozastavená a pacient je sledován aţ do dalšího návratu choroby, kdy se léčba obnoví. Při diagnóze mnohočetného myelomu je podstatná komplexní léčba – chemoterapie zakončená autologní transplantací krvetvorných buněk a současně se podávají léky působící proti odbourávání kostní tkáně (bisfosfonáty). Proti bolesti kostí se vyuţívá radioterapie, která můţe mít za účinek i opětovné zpevnění kostí.28
27
Srov. VOKURKA, S., Základní hematom-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky, s. 55 28 Srov. ADAM, Z., Hematologie, Přehled maligních hematologických nemocí, s. 209 - 237
26
3 DUTINA ÚSTNÍ ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ Dutina ústní má spojitost s celým lidským tělem, nejen to je důvodem, proč by měla být v co nejlepším stavu. Případný zhoršený stav dutiny ústní se zvýšeným počtem patogenních bakterií ovlivňuje neţádoucím směrem celkový zdravotní stav pacientů. Dutina ústní pacientů s onkologickou diagnózou je ohroţena neţádoucími účinky léčby a proto je zapotřebí věnovat jí speciální péči. Tato péče se liší od péče o dutinu ústní zdravého člověka. Třetí kapitola proto podává přehledné informace o účincích různých typů onkologické léčby na celou dutinu ústní a nabízí přehled moţností prevence vznikajících obtíţí a jejich případné řešení.
Nežádoucí účinky onkologické léčby na dutinu ústní
3.1
Neţádoucí účinky na dutinu ústní mohou mít tyto druhy onkologické léčby chemoterapie, radioterapie, biologická léčba, ale mohou také nastat jako reakce štěpu proti hostiteli po alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Buňky sliznice dutiny ústní patří k rychle mnoţícím se buňkám v lidském těle, právě to je příčinou jejich citlivosti. Neţádoucími účinky mohou být postiţeny všechny části dutiny ústí, a to jak tvářové sliznice, jazyk či parodont, ale také tvrdé zubní tkáně. Všechny potíţe v ústech přináší pacientovi značný dyskomfort a přináší komplikace do léčby, proto je nutná spolupráce pacienta s celým zdravotnickým týmem, čítajícím i zubního lékaře a dentální hygienistku.
3.1.1
Mukozitida Mukozitida je název pro charakteristický typ toxicko-zánětlivého postiţení
sliznic a podslizničních tkání. Jedná se o souhrnný název pro postiţení dutiny ústní vlivem chemoterapie či radioterapie. Buňky sliznice dutiny ústní jsou velmi citlivé 27
na působení těchto typů léčby. Rychle se mnoţící buňky po zasaţení odumírají a vzniká zde zánět, který můţe trvat řádově několik dnů aţ týdnů. Rozsah a závaţnost potíţí závisí na konkrétním léku i na vnímavosti nemocného jedince.29
3.1.1.1
Výskyt
Výskyt mukozitidy závisí na více faktorech, jedná se především o zvolenou techniku a intenzitu radioterapie či intenzitu a typ chemoterapie a dále na individuálních rizikových faktorech kaţdého pacienta (např. genetické predispozice). U pacientů absolvujících radioterapii hlavy a krku se mukozitida objevuje téměř u všech nemocných. U pacientů s vysokodávkovou chemoterapeutickou předtransplantační přípravou se mukozitida vyskytuje v 60 – 100 % případů.30 Při běţné chemoterapii se mukozitida vyskytuje u 20 % pacientů, po léčbě fluorouracilem cca u 40 % a při léčbě s everolimem můţe postihovat cca 50 % pacientů.31
3.1.1.2
Patofyziologie
Vývoj mukozitidy je dynamický proces, jeţ můţeme rozdělit do pěti fází: 1. iniciace: v okamţiku aplikace cytostatika či záření dochází k přímému poškození DNA. Následně dojde k apoptózeepitelií v bazální vrstvě sliznice a endotelia fibroblastů v submukóze. V průběhu iniciační fáze se uvolňují volné kyslíkové radikály, ty vedou k další apoptóze buněk. Klinicky nejsou na sliznici zjevné ţádné změny. 2. up-regulace: v oblasti epitelu a submukózy nastává aktivace nukleárního faktoru Kappa B, ten zvyšuje aktivitu dalších mediátorů. Toto vede k nadprodukci prozánětlivých cytokinů, které způsobí další poškození tkání. Mimo to je aktivována
29
Srov. VOKURKA, S., Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě, s. 8 Srov. VOKURKA, s., Mukozitida dutiny ústní a gastrointestinálního traktu u pacientů po chemoterapii – přehled, s. 24 31 Srov. VOKURKA, S., Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě, s. 8 30
28
sfingomyelináza a ceramid-syntetáza hydrolyzující sfingomyelin v buněčných membránách. 3. amplifikace: v této fázi dochází k pozitivní zpětné vazbě, která zvyšuje produkci cytokinů. V průběhu amplifikace se můţe objevit erytém. 4. ulcerace: ve fázi ulcerace dochází k maximálnímu rozvoji poškození - ztráta integrity sliznice, vznikají defekty odhalující submukózu, zvyšuje se riziko infekcí a rostou hladiny cirkulujících endotoxinů. Defekty bývají kryty pablánou. 5. hojení: klesá produkce cytosinů, vlivem signálů z oblasti submukózy dojde ke stimulaci migrace, proliferace a diferenciace epiteliálních buněk, které vedou k vyhojení slizničních defektů. Charakter hojivého procesu závisí na rozsahu poškození sliznice. Pro zacelení hlubokých defektů je nutná jejich proliferaces angiogenezí.32
3.1.1.3
Klinický obraz
Nejčastěji jsou mukozitidou postiţeny sliznice tváří, rtů, měkké patro a jazyk. Postiţení se nejdříve projeví jako prosáknutí sliznic, které jsou citlivější a mají bledý odstín. Dále se můţe na bukální sliznici a po stranách jazyka objevit rýhování způsobené otisky zubů tzv. scalloping. K dalším změnám patří erytém, atrofie (nejčastěji jazyka), různě velké a různě hluboké plošné defekty kryté bělavou či ţlutavou pablánou, která se v průběhu několika dní od okraje zhojuje. Defekty mohou mít charakter okrouhlých aft velkých aţ 10 mm se zarudlým okrajem a centrální bledou blankou. V období trombocytopenie se mohou objevit krvácivé projevy na sliznici a po radioterapii můţe dojít ke vzniku nekrotických částí sliznice. K mukozitidě patří také xerostomie a změna vnímání chutí, těmto problémům budou věnovány samostatné kapitoly.33
32 33
Srov. SONIS, S.,Thepathobiology of mucositis, s. 277 - 284 Srov. VOKURKA, s., Mukozitida dutiny ústní a gastrointestinálního traktu u pacientů po chemoterapii – přehled, s. 24
29
Obr. 2: Defekty kryté bělavou pablánou
Obr. 1: Prosáknutá sliznice jazyka se scallopingem
[Zdroj: VOKURKA, S., Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě, s. 8]
3.1.1.4
Vývoj
Vývoj mukozitidy se liší dle typu onkologické léčby, kterou pacient podstupuje, ale také dle individuální vnímavosti pacienta. Obecně platí, ţe změny vyvolané intenzivní chemoterapií se dostavují zhruba mezi 4. aţ 8. dnem léčby a přetrvávají 7 aţ 14 dní.
Při pouţití radioterapie nastupuje mukozitida zhruba po 14 dnech
od zahájení léčby a během jejího dalšího průběhu se stav stupňuje. Hojení začíná 4 aţ 6 týdnů po ukončení radiační léčby, hluboké defekty se hojí 2 aţ 3 měsíce.34 3.1.1.5
Hodnocení
Nejvíce rozšířeným hodnocením mukozitidy je hodnocení dle World Health Organization: Tab. 1: Kritéria toxicity pro mukozitidu dle WHO
0. stupeň
1. stupeň
2. stupeň
3. stupeň
4. stupeň
Není.
Nepohoda a bolest v dutině ústní, zarudlé sliznice.
Bolestivé ulcerace, zarudnutí, přijímání potravy není omezeno.
Defekty v dutině ústní, není moţné přijímat tuhou stravu, pouze tekutiny.
Není moţné přijímat ani tuhou ani tekutou stravu.
[Zdroj: VORLÍČEK, J., Klinická onkologie pro sestry, s. 302] 34
Srov. VOKURKA, S., Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě, s. 8
30
3.1.2
Dysgeusie Dysgeusie znamená změnu smyslového vnímání chuťových vjemů. Chutě
potravin vnímají pacienti jako změněné či vymizí úplně. Při onkologické léčbě bývá častěji výrazněji vnímána hořká chuť a naopak potlačena bývá sladká chuť. Pacienti mohou mít pocit pachuti kovu v ústech nebo popisují chuť ,,hořkého bláta“. Důleţité je, aby pacient nepřestal jíst, proto jsou mu podávána jídla, která chuťově akceptuje (častěji sladká jídla). Tento problém mívá aţ 50 % pacientů s chemoterapií, pacienti léčící se pomocí radioterapie hlavy a krku mají téměř všichni určitým způsobem pozměněné vnímání chutí. Chutě se začínají upravovat do původního stavu zhruba měsíc po ukončení terapie. 35
3.1.3
Xerostomie Během protinádorové léčby se konzistence slin v ústech mění na více
hlenovitou. Slinné ţlázy produkují menší mnoţství slin a rozvíjí se pocit suchých sliznic v ústech tzv. xerostomie. Xerostomie souvisí se vznikem suchého jazyka i trhlin v koutcích úst. Pacient má z důvodu nedostatku slin pocit bolesti či pálení v dutině ústní a také problémy s mluvením a polykáním potravy. Malé mnoţství slin vede také k rozvoji kazivosti zubů. Xerostomie
vzniká
z důvodu
poškození
slinných
ţláz
chemoterapií
či radioterapií. Po ukončení chemoterapie se funkčnost slinných ţláz upravuje během 2 aţ 8 týdnů. U radioterapie hlavy a krku jsou změny závaţnější – po skončení léčby se obnovují slinné ţlázy, ale jejich regenerace trvá několik měsíců a taky nemusí být úplná. V některých případech zůstává xerostomie trvale. 36
35 36
Srov. CHOCENSKÁ, E., Průvodce pacienta onkologickou léčbou, s. 43 - 44 Srov. CHOCENSKÁ, E., Průvodce pacienta onkologickou léčbou, s. 45 - 46
31
3.1.4
Kvasinková stomatitida Kvasinková stomatitida neboli moučnivka či soor je onemocnění, jehoţ
původcem je kvasinka rodu Candida (nejčastěji se jedná o Candidu albicans). Zdrojem kvasinek v ústech je mikrobiální povlak. Onemocněním často trpí lidé se sníţenou odolností organismu, jako jsou právě onkologičtí pacienti. Onemocnění se projevuje zarudnutím sliznic a vznikem bílých povlaků, které jsou pevně přichyceny k povrchu sliznice. Dále je onemocnění spojeno s pálením a suchostí sliznic a obtíţným polykáním.37
Obr. 3: Kvasinková stomatitida
Obr. 4: Kvasinková stomatitida na jazyku
[Zdroj:VOKURKA, S., Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě, s. 13] [Zdroj: SLEZÁK, R., Atlas chorob ústní sliznice, s. 125]
3.1.5
Herpetická stomatitida Jedná se o onemocnění, které se často vyskytuje u jedinců s imunosupresí. Jde
o recidivující infekci virem Herpes simplex. Klinický obraz tohoto postiţení je značně proměnlivý, vznikající puchýřky brzy po vzniku praskají a vytváří tak eroze různé velikosti. Onemocnění je značně bolestivé a způsobuje obtíţné polykání.38
37 38
Srov. SLEZÁK, R., Atlas chorob ústní sliznice, s. 124 Srov. IZAKOVIČOVÁ HOLLÁ, L., Repetitorium onemocnění sliznice ústní dutiny, s. 39
32
Obr. 5: Herpetická stomatitida na patře
Obr. 6: Herpetická stomatitida
[Zdroj: SLEZÁK, R., Atlas chorob ústní sliznice, s. 103]
3.1.6
Aftózní stomatitida Aftózní stomatitida je nejčastějším onemocněním sliznice dutiny ústní, bohuţel
dosud nebyla prokázána příčina tohoto onemocnění. Choroba se projevuje vznikem bolestivých ulcerací – aft, ty jsou na pohmat měkké, kruhového tvaru s centrální vklesklinou, červené s bílým lemem. Většinou jsou velké jen několik milimetrů, ale mohou se objevit i afty větších rozměrů. Afty se tvoří především na jazyku, rtech a tvářové sliznici.39
Obr. 7: Aftózní stomatitida na sliznici
Obr. 8: Aftózní stomatitida
[Zdroj: SLEZÁK, R., Atlas chorob ústní sliznice, s. 191]
39
Srov. VOKURKA, S., Péče o dutinu ústní u onkologických pacientů, s. 13
33
Reakce štěpu proti hostiteli
3.1.7
Jedná se o poruchu, která se objevuje aţ u poloviny jedinců, kteří z důvodu celkové choroby absolvovali transplantaci kostní dřeně. Příčinou tohoto postiţení je reakce štěpu, tedy T-lymfocytů dárce proti antigenně odlišným buňkám tkání příjemce.40 Onemocnění můţeme rozlišit na dvě formy: - akutní reakce štěpu proti hostiteli – několik týdnů po transplantaci, projevuje se zarudnutím sliznice dutiny ústní a tvorbou bolestivých erozí - chronická reakce štěpu proti hostiteli – za 3 – 15 měsíců po transplantaci, postiţení vypadá podobně jako lichen planus – bělavý povlak, je doprovázeno xerostomií, poruchou vnímání chuti a vznikem mukokél.41
Obr. 9: Reakce štěpu proti hostiteli
Obr. 10: Reakce štěpu proti hostiteli projevující se na jazyku
[Zdroj: SLEZÁK, R., Atlas chorob ústní sliznice, s. 175] [Zdroj:VOKURKA, S., Péče o dutinu ústní u onkologických pacientů, s. 13]
3.1.8
Osteonekróza čelisti
Osteonekróza čelisti je nekrotické postiţení čelistní kosti spojené s předchozí radioterapií či léčbou denosumabem a bisfosfonáty. Při léčbě těmito preparáty vzniká osteonekróza téměř u většiny pacientů po extrakci zubů.42
40
Srov. VOKURKA, S., Péče o dutinu ústní u onkologických pacientů, s. 13 Srov. SLEZÁK, R., Atlas chorob ústní sliznice, s. 174 42 Srov. VOKURKA, S., Péče o dutinu ústní u onkologických pacientů, s. 13 41
34
3.2
Péče o dutinu ústní onkologických pacientů Dutina ústní onkologických pacientů vyţaduje velkou péči nejen pacienta
samotného, ale i celého zdravotnického týmu zahrnujícího mimo zdravotnické pracovníky onkologického pracoviště také zubního lékaře a dentální hygienistku. Snaha o udrţení přijatelného zdravotního stavu dutiny ústní by měla začít ihned po přijetí do léčebného zařízení a měla by pokračovat po celou dobu pacientova pobytu v nemocnici aţ po jeho propuštění s doporučeními o další domácí péči. Starostlivost o ústa nemocného nezahrnuje pouze správné hygienické postupy vhodnými pomůckami, ale také edukaci a poučení pacienta o moţných vznikajících potíţích a dietní opatření, která jsou konzultována s nutričním terapeutem.
3.2.1
Spolupráce s dentálním týmem U pacientů s plánovanou chemoterapií, radioterapií či transplantací krvetvorných
buněk je vţdy nutná návštěva zubního lékaře. Tato návštěva by měla proběhnout před zahájením léčby a měla by zahrnovat ošetření celého chrupu – odstranění zubního kamene, úpravu nevhodných protetických prací a ošetření ostrých hran.43 U pacientů se zamýšlenou radioterapií hlavy a krku je důleţitá výměna kovových výplní a protetiky – amalgám je zdrojem sekundárních elektronů, které ještě více poškozují přilehlé tkáně. Stomatolog můţe nechat zhotovit zubní krytky, které se nasadí na zub, sekundární záření absorbují a tak chrání okolní tkáně.44 K preventivním výkonům před zahájením onkologické léčby patří také preventivní extrakce chrupu. Defektní chrup můţe být zdrojem infekce a můţe způsobit značné komplikace léčby, které mohou vést aţ k vzniku patologické zlomeniny čelisti. Extrahují se zuby s jakýmkoliv potenciálním rizikem – nevitální zuby, kořeny zubů, zuby postiţené parodontitidou, semiretinované zuby i zuby s kazy blízkými dřeni. V některých případech můţe dojít i k radikální extrakci celého chrupu. Rány
43 44
Srov. VOKURKA, S., Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě, s. 10 Srov. VOKURKA, S., Péče o dutinu ústní u onkologických pacientů, s. 13
35
se po extrakci a úpravě okrajů alveolu zašijí. U imunosuprimovaných pacientů je při extrakci doporučena ATB clona.45 Kromě návštěvy zubního lékaře je doporučena pacientům také návštěva dentální hygienistky, která provede vyšetření stavu dutiny ústní a určí úroveň dentální hygieny. Na základě vyšetření provede léčebné výkony jako je odstranění zubního kamene, ošetření ostrých hran a provede profesionální vyčištění chrupu. Dále dentální hygienistka provede edukaci o podstatě moţných komplikací léčby v dutině ústní a podá pacientovi dostatečné mnoţství informací, jak těmto problémům předcházet, především provede motivaci a instruktáţ vhodné péče o dutinu ústní a výběr vhodných pomůcek. Dentální hygienistka naučí pacienta zvolené pomůcky vyuţívat, k edukaci pouţívá motivační atlas a model dutiny ústní. Vysvětlované metody zkouší poté přímo u pacienta v ústech. Po zahájení protinádorové léčby je nutné i nadále denně kontrolovat stav dutiny ústní a především případné změny na sliznici. Zjišťují se subjektivní pocity pacienta týkající se stavu úst a kontroluje se stav hygieny. Brzká identifikace problému umoţňuje jeho včasné řešení. Vhodné je pacienta i nadále motivovat k dostatečné péči o dutinu ústní.46 Výběr vhodných pomůcek pro hygienu dutiny ústní
3.2.2
Nejdůleţitější pomůckou pro pacienta při péči o dutinu ústní je zubní kartáček. Kartáček vhodný pro onkologického pacienta by měl splňovat několik poţadavků: - dostatečně dlouhá, pevná, ergonomicky tvarovaná rukojeť - pracovní část – hlavice – krátká (na dva zuby), osazená velkým počtem vláken - vlákna – velmi měkká trvale elastická syntetická monofilní vlákna se zaobleným zástřihem, vhodné jsou např. kartáčky určené pacientům po chirurgických zákrocích v dutině ústní Kartáček by si měl pacient vyzkoušet a měl by mu být příjemný.47 Dále by měl pacient pouţívat mezizubní pomůcky, tedy dentální nit nebo mezizubní kartáčky. Vhodné mezizubní pomůcky vybere, s ohledem na zručnost 45
Srov. KILIAN, J., Prevence ve stomatologii, s. 178 Srov. VORLÍČEK, J., Klinická onkologie pro sestry, s. 301 47 Srov. WEBER, T., Memorix zubního lékařství, s. 30 46
36
a stav dutiny ústní pacienta, dentální hygienistka. Vhodnější jsou mezizubní kartáčky s hustými a měkkými vlákny, které nejefektivněji odstraňují povlak z mezizubních prostorů. Mezizubní kartáčky musí být vybrány individuálně dle velikosti mezizubních prostor, aby tento prostor dokonale vyčistily od zubního povlaku, ale zároveň byly atraumatické pro okolní tkáně. Kaţdý mezizubní prostor má trochu jinou velikost, i přesto je snaha vybrat pacientovi dvě ideální velikosti pro čištění mezizubních prostor, z toho důvodu, abychom pacienta neodradili od čištění přílišným mnoţstvím pomůcek.
Obr. 11: Výběr vhodné velikosti mezizubního kartáčku a instruktáž Obr. 12: Instruktáž techniky čištění mezizubním kartáčkem [Zdroj:http://www.zubzazubem.cz/mezizubni-kartacky-a-spravne-cisteni-zubu]
Zubní nit je vhodná pouze do frontálního úseku chrupu do velmi úzkých mezizubních prostor. V případě, ţe má pacient v ústech implantát je moţno doplnit sadu pomůcek o superfloss. Vhodný postup při hygieně dutiny ústní
3.2.3
Tato podkapitola se zabývá konkrétními metodami a postupy při kaţdodenním provádění hygieny dutiny ústní u pacientů s onkologickou léčbou. Navrhované postupy je vhodné provádět pomůckami, které splňují poţadovaná kritéria a s jejichţ výběrem pomohla pacientovi dentální hygienistka či zubní lékař. 3.2.3.1
Použití zubního kartáčku
Čistota v dutině ústní by měla být dodrţována po celou dobu léčby. Pokud zdravotní stav pacienta dovolí, je vhodné čistit zuby vţdy zhruba 20 – 30 minut po hlavním jídle, tedy třikrát denně. Významné je také samotné drţení zubního kartáčku, kartáček je důleţité drţet jemně, ne příliš silným tlakem. Vhodné je uchopení kartáčku blíţe k hlavici,
37
coţ umoţňuje lepší kontrolu nad čistícími pohyby. Doporučené je drţení pomůcky jakoby se jednalo o psací pero, tento úchop nedovoluje pacientům vyvíjet příliš velký tlak na kartáček, který by mohl poškodit sliznice dutiny ústní. Nevhodné je drţení celou sevřenou dlaní, kdy pacient drţí kartáček největší silou. Správné drţení můţe usnadnit ergonomicky tvarovaná rukojeť kartáčku. Nejvhodnější metodou pro onkologický typ pacientů je Modifikovaná Bassova metoda, jedná se o kombinaci Bassovy a Stillmanovy metody: 1. Hlavička kartáčku se přiloţí k dásni tak, aby jemná vlákna kartáčku směřovala pod úhlem 45° pod okraj dásně, tedy do dásňového ţlábku. 2. Vlákna kartáčku se pod velmi jemným tlakem zavedou do dásňového ţlábku.
Obr. 13: Zavedení vláken do dásňového žlábku pod úhlem 45°z vestibulární strany Obr. 14: Zavedení vláken do dásňového žlábku pod úhlem 45° z lingvální strany [Zdroj: BOTTICELLI, A., Dentální hygiena, Teorie a praxe, s. 82]
3.
Konci
vláken
v dásňovém
ţlábku
provádíme
drobné
krouţivé
pohyby,
tím se odstraňuje povlak, ale také stimuluje dáseň. Aby byl povlak dokonale očištěn, je zapotřebí 8 – 10 krouţivých pohybů na jednom místě.
Obr. 15: Drobný krouživý pohyb vláken kartáčku v dásňovém žlábku – instruktáž na modelu Obr. 16: Drobný krouživý pohyb vláken kartáčku v dásňovém žlábku – instruktáž v ústech [Zdroj: BOTTICELLI, A., Dentální hygiena, Teorie a praxe, s. 82, 86]
38
4. Po ukončení čištění v dásňovém ţlábku se hlavička kartáčku posouvá po vestibulární či orální ploše čištěného zubu aţ k incizální hraně, kartáček je tedy veden od dásně ke ţvýkací ploše zubu a provádí stírací pohyb.
Obr. 17: Stírací pohyb vláken kartáčku – fáze A Obr. 18: Stírací pohyb vláken kartáčku – fáze B [Zdroj: BOTTICELLI, A., Dentální hygiena, Teorie a praxe, s. 86, 87]
5. Okluzální plošky zubů se čistí horizontálním pohybem kartáčku, odpředu do zadu.48
Obr. 19: Horizontální pohyby na okluzálních ploškách zubů [Zdroj: BOTTICELLI, A., Dentální hygiena, Teorie a praxe, s. 89]
3.2.3.2
Použití mezizubních kartáčků
Pouţívání mezizubních kartáčků musí nutně předcházet výběr vhodných velikostí mezizubních kartáčků a podrobná instruktáţ k jejich pouţívání vedená dentální hygienistkou. Důkladné čištění mezizubních prostor je vhodné provádět jednou denně před čištění zubním kartáčkem. Kartáček po vyčištění kaţdého mezizubního prostoru opláchneme pod tekoucí vodou. 48
Srov. BOTTICELLI, A., Dentální hygiena, Teorie a praxe, s. 82 - 89
39
Postup čištění mezizubních prostor: 1. Kartáček přiloţíme k mezizubnímu prostoru. 2. Kartáček zavedeme pomocí jemného tlaku a drobných krouţivých pohybů do mezizubního prostoru. Při zavádění směřuje kartáček od dásně. 3. Kartáček zavedeme do mezizubního prostoru aţ po konec pracovní části, aby se dostal aţ na druhou stranu zubu, tím vyčistíme celý mezizubní prostor. 4. Kartáček opatrně vyjměte pomalými pohyby z mezizubního prostoru. Péče o pomůcky a zubní náhrady
3.2.4
Aby byly pomůcky dentální hygieny, v co nejlepším stavu musí o ně pacient správně pečovat, tato péče spočívá v dobrém promytí proudem vody po jejich uţití a v uloţení na místo, kde dojde k jejich oschnutí před dalším pouţitím. Mokré kartáčky není vhodné uzavírat do pouzder, kde špatně usychají, v tomto prostředí se mnoţí značné mnoţství neţádoucích bakterií. Pacienti mající zubní náhrady by je neměli nosit neustále, náhrady by měly být odkládány minimálně na noc. V případě, ţe má pacient problémy s mukozitidou měl by náhradu pouţívat pouze po dobu nezbytně nutnou, a to při jídle.
49
Zubní protéza
se ukládá na dobu, po kterou není v ústech, do skleničky s vodou nebo do roztoku k tomu určenému. Zubní protézy je potřeba pravidelně očišťovat od zubního povlaku i zbytků potravy. Zubní protézu je vhodné čistit po kaţdém jídle. K čištění zubní náhrady je vhodné pouţívat speciální kartáček na zubní protézy či běţný měkký či střední kartáček. Postup při očišťování zubních náhrad: 1. Kartáčkem očistíme nejprve zuby a dásně náhrady. 2. Vlákny kartáčku zavedeme i do ţlábku protézy a dalším hůře přístupných míst náhrady a důkladně je vyčistíme. 3. Po vyčištění náhradu vloţíme do sklenice vody či roztoku k tomu určenému, a to na celou dobu, co ji nebudeme mít v ústech. 4. Po vytaţení protézy z tekutiny ji důkladně opláchneme pod proudem tekoucí vody. 49
Srov. VOKURKA, S., Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě, s. 9
40
Obr. 20: Postup při čištění zubní protézy [Zdroj:http://www.dentalni-hygienistka.com/dh-snimaci-nahrady/]
3.2.5
Použití podpůrných přípravků Součástí prevence i léčby neţádoucích komplikací v dutině ústní je také pouţití
podpůrných a léčebných přípravků. K čištění zubů je doporučené pouţívání pasty s obsahem fluoridů. K péči o dutinu ústní patří především pouţívání výplachů, které mají efekt očišťovací, zvlhčující, ale také mají mírně zklidňující účinek na mukozitické potíţe v ústech pacienta. Pacient by měl výplach pouţívat pravidelně, ideálně vţdy po jídle, minimálně však třikrát denně. Teplota výplachu záleţí na preferencích pacienta, chladnější roztok můţe mít bolest mírnící efekt. Obecně jsou pacientům doporučovány nedráţdivé a netoxické přípravky, bez obsahu alkoholu, ale v případě některých pacientů měl alkohol příznivý efekt a výplach byl pacientovi příjemnější neţ ostatní roztoky. Preference konkrétního výplachu záleţí na individuálních tolerancích pacienta, výplach by mu neměl být odporný, ale naopak příjemný. K výplachům dutiny ústní je vhodné pouţít chladnou, balenou, převařenou či sterilní vodu, fyziologický roztok, přípravky s výtaţky ze šalvěje, či některý z řady komerčních roztoků, který je pacientovi příjemný (nebylo prokázáno, ţe by některý z nabízených roztoků, byl výrazně prospěšnější neţ jiný). Naopak není vhodné pouţití bikarbonátu a peroxidu vodíku, které mají nepříznivé účinky na hojení sliznic.50 Mezi nabízené přípravky patří např. ústní voda Corsodyl, Oralflux Chlorhexidin PRO, Bioxtra-Gel, GUM-Aftamed, Radioxar-Mucospray.
50
Srov. VOKURKA, s., Mukozitida dutiny ústní a gastrointestinálního traktu u pacientů po chemoterapii – přehled, s. 25
41
Pacientům po radioterapii hlavy a krku či trpícím problémy spojenými s mukozitidou po chemoterapii jsou doporučovány protizánětlivé preparáty s obsahem benzydaminu, mezi které patří např. Tantum Verde, Tantum Rosa. U pacientů s těţkým poškozením sliznic či s infekčními ochořeními v dutině ústní pouţíváme přípravky s antimikrobiálními účinky, a to přípravky s obsahem chlorhexidinu či s povidon-iodinem. U mykotických onemocnění vyuţíváme účinků antimykotik - itrakonazol a nystatin. Častým problémem pacientů s radioterapií či chemoterapií je xerostomie, tedy suchost sliznic v dutině ústní, k zabránění těchto potíţí je vhodné pouţití zvlhčujících preparátů, které jsou často a bázi gelu a obsahují kyselinu hyalorunovou, tyto přípravky tvoří na sliznicích jemný ochranný film, který překrývá defekty. Mezi tyto preparáty patří např. Radioxar-Mucospray, Bioxtra-Gel, GUM-Aftamed, Protefix.51 Při suchosti v ústech je dále moţné pouţívat umělé sliny, které je moţno nechat namíchat přímo v lékárně či zvlhčující gel Xerostom. Některým pacientům pomáhá cucání tvrdých bonbonů. Nesmí být opomíjen ani dostatečný příjem tekutin, který pomáhá udrţet dostatečnou hydrataci sliznic.52 Mezi další moţnosti zvýšení vlhkosti sliznic patří Caphosol, jedná se o roztok přesycený kalciovými a fosfátovými ionty. Tento roztok přispívá také ke zmírnění bolesti při rozvoji mukozitidy v ústech, ale také redukuje výskyt těţších případů mukozitidy.53 Další farmaceutické přípravky se pouţívají k potlačení bolesti při defektních změnách na sliznici. V případě léčby aftózní stomatitidy či reakce štěpu proti hostiteli se pouţívají přípravky s obsahem dexametazonu. Jedná se o roztoky či gely, které se mohou vyuţívat samostatně nebo v kombinaci s lokálním anestetikem. Právě lokální anestetika jsou vhodná pro ovlivnění bolesti sliznic dutiny ústní. Jsou to roztoky s obsahem lidocainu či trimecainu připravené na recept v lékárnických zařízeních. Tyto roztoky není vhodné kloktat, a to z důvodu moţného oslabení polykacího reflexu a moţné aspirace roztoku do dýchacích cest.54 Při větších neustupujících bolestech je vhodná konzultace s ošetřujícím lékařem o moţnostech uţití celkových analgetik.
51
Srov. VOKURKA, S., Péče o dutinu ústní u onkologických pacientů, s. 13 Srov. VORLÍČEK, J., Klinická onkologie pro sestry, s. 302 53 Srov. Příbalový leták léku Caphosol 54 Srov. VOKURKA, S., Péče o dutinu ústní u onkologických pacientů, s. 11 52
42
Můţe se jednat o přípravky s obsahem tramadolu, ale také o opiáty, ty se mohou podávat ve formě tablet, náplastí i injekcí.55 Rty je vhodné zvlhčovat pomocí jeleního loje.
Dietní opatření
3.2.6
V průběhu nemoci a léčby je velmi důleţité nepřestávat jíst, i kdyţ chuť k jídlu můţe velmi kolísat, a dodávat tělu potřebné mnoţství ţivin, které tělo potřebuje k uzdravení. Tělo potřebuje dostatečné mnoţství minerálních látek, vitamínů i stopových prvků, proto při jejich nedostatku v běţné stravě je vhodné je doplňovat i pomocí vhodných stravovacích doplňků. Otázku výţivy při léčbě je vhodné řešit s nutričním terapeutem a ošetřujícím lékařem. Neţádoucí účinky na dutinu ústní mohou často bránit běţným stravovacím návyků, proto se tato kapitola bude zabývat doporučeními souvisejícími s vhodným stravováním během trvání obtíţí v dutině ústní. V případě problémů způsobených mukozitidou je vhodné jíst 5x – 6x denně malé porce. Jídlo by mělo být takové konzistence, aby je pacient musel co nejméně ţvýkat a aby se mu dobře přijímalo, ideální je řídká, kašovitá aţ tekutá strava, jako jsou např. dětské kaše, pudinky, tvaroh, jogurty, měkké sýry. Pokrmy je vhodné upravovat pomocí tyčového či jiného mixéru. Řídké pokrmy je moţno konzumovat brčkem, aby se co nejvíce šetřila bolestivá místa na sliznicích. Omáčky a polévky je vhodné zjemňovat pomocí několika lţiček oleje, másla či smetany. Pečivo by měl pacient konzumovat spolu s polévkou či omáčkou, aby si je měl do čeho namáčet. Nemocný s problémy v ústech by se měl vyhnout přesoleným, příliš kořeněným, suchým a kyselým pokrmům, které by sliznici dráţdily. Teplotu jídla je vhodné uzpůsobit pacientovým preferencím, vhodnější je méně teplé, jelikoţ horká strava dráţdí sliznice. Mnoha pacientům přináší úlevu od bolesti chlazení dutiny ústní, k tomu je moţné vyuţít i zmraţených pokrmů jako jsou nanuky či zmrzlina, studený meloun či chlazené nápoje.56 Při problémech s xerostomií je nejdůleţitější pitný reţim pacienta. Pacient by měl pít co nejvíce, vţdy po menším mnoţství po pár minutách, jako náhrada 55 56
Srov. VOKURKA, S., Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě, s. 12 Srov. CHOCENSKÁ, E., Průvodce pacienta onkologickou léčbou, s. 68 - 69
43
za nedostatek slin. Nemocný by měl vypít minimálně 2,5 litru tekutin denně, u některých typů léčby i více. Pro stimulaci tvorby slin je vhodné pacientovi doporučit ţvýkání ţvýkaček bez cukru a cucání tvrdých bonbonů taktéţ bez obsahu cukru. Všechna jídla je vhodná zvlhčovat přidáním bujónů, smetany, másla a oleje. Pacient se suchými sliznice by se měl vyhnout sladkým jídlům lepivé konzistence.57 Obecně by se pacient měl vyhnout konzumaci alkoholu, kofeinovým nápojů, kyselým dţusům a kouření, které dráţdí sliznice.
57
Srov. CHOCENSKÁ, E., Průvodce pacienta onkologickou léčbou, s. 69 - 70
44
II. Praktická část
4 CÍLE PRÁCE Bakalářská práce s názvem Edukace onkologických pacientů v oblasti dentální hygieny se zabývá problematikou péče o dutiny ústní pacientů s onkologickou diagnózou. Praktická část práce navazuje na její teoretickou část a snaţí se pomocí průzkumného šetření zjistit, jak probíhá péče o dutinu ústní u pacientů s hematoonkologickou diagnózou a navrhnout postupy zdokonalující informovanost pacientů a jejich přístup k orálnímu zdraví. Cíle práce jsou rozděleny do dvou skupin, na obecné cíle práce a na dílčí cíle, týkající se kaţdého pacienta zařazeného do průzkumu.
4.1
Obecné cíle Cílem praktické části bakalářské práce je vytvoření edukačního plánu, který by byl
funkční a podloţen zkušenostmi získanými během průzkumné části. Dalším cílem je vytvořit přehledný a poučný informační leták o péči o dutinu ústní pro onkologické pacienty, který by byl nabízen v onkologických ambulancích a jejich čekárnách.
4.2
Dílčí cíle
- Edukovaný pacient dokáţe objasnit problémy v dutině ústní, umí popsat moţnosti jejich prevence a zmírnění obtíţí. - Edukovaný pacient provádí čištění chrupu a péči o dutinu ústní vhodnou technikou a dokáţe ji správně předvést. - Edukovaný pacient uvádí, ţe je ochoten dodrţovat naučené metody a pouţívat doporučené pomůcky.
45
5 METODIKA Praktická
část
se
zabývá
znalostmi
a
návyky konkrétních
pacientů
s onkologickým onemocněním a zabývá se jejich edukací péče o dutinu ústní.
5.1
Výběr metodiky Pro výzkumnou část bakalářské práce jsem zvolila metodu kvalitativního
průzkumu formou polo-strukturovaných rozhovorů s pacienty interní hematologické a onkologické kliniky. Tato metodika zajišťuje dostatečný prostor pro osobní spolupráci s pacienty. Kvalitativní průzkum je zvolen z důvodu potřeby častějších a déletrvajících návštěv jednotlivých zapojených pacientů a potřeby získání podrobných informací, je tedy vhodný pro menší skupinu pacientů zapojených do průzkumu.
5.1.1
Kvalitativní výzkum Metodolog Creswell definoval kvalitativní výzkum takto: ,,Kvalitativní výzkum
je proces hledání porozumění zaloţený na různých metodologických tradicích zkoumání daného sociálního nebo lidského problému. Výzkumník vytváří komplexní, holistický obraz, analyzuje různé typy textů, informuje o názorech účastníků výzkumu a provádí zkoumání v přirozených podmínkách.“58 Na začátku výzkumu si výzkumník vybírá téma a základní výzkumné otázky. Výzkum probíhá v přirozeném prostředí, kde výzkumník sbírá data a informace. Dle potřeby výzkumu můţe výzkumník otázky modifikovat či přidávat nové otázky. Proto můţeme kvalitativní výzkum nazvat pruţným. To znamená, ţe se výzkum vyvíjí a přizpůsobuje se aktuálním výsledkům. Kvalitativní výzkum je velmi časově náročný, vyţaduje častou práci v terénu za pouţití různých vědeckých metod rozhovorů a pozorování. Sběr dat a jejich analýza
58
CRESWELL, J. W., Qualitativeinquiry and research design: Choosingamongfivetraditions, s. 12
46
probíhá téměř současně a na jejich základě se rozhoduje, zda jsou potřeba další nové informace.59
5.2
Metody sběru dat Zvolenými metodami sběru dat jsou polo-strukturovaný rozhovor a pozorování.
Polo-strukturovaný rozhovor, jehoţ základem jsou předem připravené otázky, na které má pacient moţnost rozvinutých odpovědí, se hodí pro získání podrobných informací o pacientech. Pozorování je doplňující metodou k určení kvality vykonávané činnosti, v případě mého průzkumu se jednalo o otevřené strukturované pozorování, pacient tedy věděl o tom, ţe je zrovna zkoumán a vykonával určenou pozorovanou činnost dle připravené šablony. Předloha rozhovorů i pozorovací archy jsou uvedeny jako přílohy C a D.
5.3
Charakteristika průzkumné skupiny Pro kvalitativní průzkum je vhodné zvolit menší počet účastníků průzkumu,
v mém případě byl určen ideální počet 10 pacientů. Bohuţel v průběhu průzkumu, tedy v období od začátku listopadu 2015 do konce ledna 2015, se na interní hematologické a onkologické klinice, kde výzkum probíhal, nesešel tento počet pacientů, kteří by splňovali podmínky pro zařazení do výzkumu. Ke dni ukončení sběru dat se do průzkumu zapojili čtyři pacienti. Do zkoumání byli zařazeni pacienti hospitalizovaní na interní hematologické a onkologické klinice s diagnózou akutní leukémie, a to jak myeloidní, tak také lymfoblastické. Tito pacienti podstoupili léčbu indukovanou chemoterapií. Průzkum probíhal u jednotlivého pacienta vţdy ode dne před nasazením chemoterapeutické léčby a byl ukončen hodnotícím rozhovorem s pozorováním za 3 – 5 týdnů po prvním rozhovoru, dle moţností a zdravotního stavu pacienta.
59
Srov. HENDL, J., Kvalitativní výzkum, s. 49 - 55
47
Před zařazením pacienta do průzkumu mu byly objasněny cíle práce a metody sběru dat. Teprve po slovním souhlasu pacienta byl zahájen samotný průzkum.
5.4
Sběr a zpracování dat Výzkumná část práce probíhala jako polo-strukturované rozhovory s pacienty
trpícími akutní leukémií. Samotný průzkum s jednotlivými zařazenými pacienty probíhal během čtyř fází: 1. fáze - úvodní rozhovor – první kontakt s pacientem se konal před zahájením onkologické léčby a zahrnoval nejprve představení osoby průzkumníka i celého průzkumu a jeho významu, dále samozřejmě získání souhlasu pacienta se spoluprácí na bakalářské práci. Po vyslovení souhlasu pacienta se odvíjel rozhovor k základním informacím o pacientovi, jako je věk, návštěvy zubního lékaře a prvotní informace o stavu dutiny ústní a zaběhnutých rituálech (viz příloha C). Po skončení rozhovoru následovala ihned první edukační lekce týkající se problémů v dutině ústní specifických pro onkologické pacienty, výběru vhodných pomůcek a péčí o ně a také vhodnými technikami péče o dutinu ústní. Tato lekce zahrnovala praktický nácvik na modelu i v pacientových ústech. (viz příloha A) 2. fáze - opakovací edukační lekce – tato lekce se konala tři dny po úvodním rozhovoru. Lekce zahrnovala opětovný nácvik manipulace s vybranými pomůckami orální hygieny, tedy především nácvik techniky čištění klasickým kartáčkem a mezizubními kartáčky. Nácvik probíhal na cvičném modelu i u pacienta v ústech. Pacient měl moţnost dotazů v případě nejasností v péči o dutinu ústní. Tato lekce odstraňovala nepřesnosti v technice čištění. 3. fáze - průběţný rozhovor – další část průzkumu probíhala 7 – 10 dní po zahájení léčby, průběţným rozhovorem. Cílem tohoto rozhovoru bylo zjistit aktuální stav
pacientovy dutiny ústní
a
problémy,
které
se
vyskytly v souvislosti
s chemoterapeutickou léčbou. Pacient hodnotil své problémy pomocí číselné stupnice. Součástí rozhovoru byl také dotaz na vyuţívání naučených technik péče o chrup. 4. fáze - hodnotící rozhovor – poslední část průzkumu s kaţdým pacientem se konala vţdy 2 – 3 týdny po opakovací lekci, v závislosti na současném zdravotním
48
stavu pacienta a jeho schopnosti hovořit o problémech v dutině ústní.
Součástí
rozhovoru bylo opět aktuální zhodnocení potíţí v dutině ústní na číselné stupnici a stav péče o dutinu ústní. Další částí hodnotícího rozhovoru byla praktická ukázka toho, jak pacient ovládá naučené techniky péče o chrup, tedy čištění zubním kartáčkem a mezizubními kartáčky, jednotlivá kritéria správnosti byla zapisována do pozorovacího archu (viz příloha D). Další částí rozhovoru byly dotazy směřující k samotné edukační činnosti, ve kterých měl samotný pacient zhodnotit přínos této činnosti pro jeho zdraví a případně poskytnout edukátorovi návrhy na zlepšení edukační činnosti. Poslední dotaz směřoval na pacientovu ochotu pečovat o dutinu ústní dle naučených technik i po ukončení průzkumu. Po poslední otázce následovalo poděkování pacientovi za jeho ochotu zúčastnit se průzkumu k bakalářské práci a zdůraznění jejího přínosu pro praxi. Všechny rozhovory i edukační lekce probíhali vţdy přímo v pacientově pokoji na nemocničním oddělení, a to buď přímo u pacientova lůţka či u stolu, záleţelo na tom, jak se pacient aktuálně cítil. Časové rozmezí jednotlivých rozhovorů a lekcí se pohybovalo mezi 15 a 45 minutami, dle rozsahu lekce a individuálního stavu pacienta. Všechny rozhovory byly zaznamenávány na záznamové zařízení a poté přepisovány. K výzkumu byly pouţity vybrané pomůcky firmy Curaprox – Curaden Czech s.r.o, jednalo se konkrétně o zubní kartáček CS Surgical mega soft, tedy velmi jemný kartáček určený pacientům po chirurgických zákrocích v dutině ústní a při onkologické léčbě, hlavička kartáčku nese 12 000 vláken o průměru 0,06 mm. K péči o mezizubní prostory byly zvoleny mezizubní kartáčky CPS Prime, které jsou velmi šetrné k citlivé dásni v mezizubním prostoru. Kaţdému pacientovi byly vybrány na míru vhodné velikosti mezizubních kartáčků, které byly zaznamenány na kartičku. Mimo tyto pomůcky, které pacient dostal na začátku průzkumu při první edukační lekci, byl vyuţíván také edukační model dutiny ústní s výukovým kartáčkem od firmy Colgate. Všechny pouţívané pomůcky najdete v obrazové příloze bakalářské práce (viz příloha B).
49
5.5
Časový harmonogram průzkumu
září 2015 – říjen 2015……………..příprava a studium odborné literatury listopad 2015 – leden 2016………..sběr dat, pozorování únor 2016 – březen 2016………….analýza rozhovorů, závěrečné zpracování
5.6
Kategorizace dat Všechny rozhovory s pacienty byly nahrávány na záznamové zařízení, poté byly
přepisovány. Sesbíraná data byla tříděna dle jednotlivých otázek a kategorizována do jednotlivých tabulek a grafů. K rozklíčování jednotlivých informací bylo pouţito otevřené kódování.
50
6 ANALÝZA VÝSLEDKŮ Do průzkumu se zapojili čtyři pacienti interní hematologické a onkologické kliniky, tito pacienti byli v průběhu tří rozhovorů dotazování na stav dutiny ústní před ochořením akutní leukémií a na změny v dutině ústní během léčby indukovanou chemoterapií. Všichni účastníci souhlasili s účastí ve výzkumu a znali jeho cíle a účel. Rozhovory probíhaly v časovém rozmezí 2 – 3 týdnů a konaly se přímo v pacientově nemocničním pokoji. Jednotlivé rozhovory trvaly 15 – 45 minut.
6.1
Analýza otázek rozhovorů Tato kapitola analyzuje odpovědi jednotlivých pacientů na otázky v průběhu
tří rozhovorů, které proběhly během 1., 3. a 4. fáze výzkumu. 2. fáze měla pouze edukační význam a slouţila k ujasnění vědomostí a upevnění získaných dovedností pacientů. Odpovědi jsou systematicky tříděny do tabulek a grafů.
6.1.1
1. fáze - úvodní rozhovor
Tab. 2: Věk respondentů
Věk respondentů Pacient č. 1 Pacient č. 2 Pacient č. 3 Pacient č. 4
45 19 38 43
První otázka výzkumu se tázala účastníků na jejich věk. Ze čtyř pacientů zapojených do praktické části bakalářské práce měl první pacient 45 let, druhý pacient 19 let, třetí pacient 37 let a čtvrtý pacient 43 let.
51
Tab. 3: Pohlaví respondentů
Pohlaví respondentů Muţ Ţena
n 3 1
Ze čtyř pacientů účastnících se výzkumu se jednalo o tři muţe a jednu ţenu. Tab. 4: Registrace u praktického zubního lékaře
Registrace u praktického zubního lékaře Ano Ne
n 4 0
Na otázku dotazující se účastníků výzkumu, zda jsou registrováni u praktického zubního lékaře, odpověděli všichni respondenti kladně, tedy, ţe jsou všichni registrováni u zubního lékaře. Tab. 5: Pravidelné návštěvy zubního lékaře
Pravidelné návštěvy zubního lékaře Jednou za půl roku Jednou za rok Nepravidelně, při obtíţích
n 1 2 1
V dalším dotazu jsem se respondentů ptala na to, zda dochází na pravidelnou návštěvu zubního lékaře jednou za půl roku. Na tuto otázku mi pouze první pacient odpovídá kladně, dokonce upřesňuje, kdy na této prevenci byl: ,,Ano, chodím pravidelně, naposled jsem byl u svého lékaře v listopadu 2015.“ Další dva účastníci odpovídají, ţe dochází pravidelně jednou za rok, ale jeden z nich dodává: ..,,naposled jsem byl v listopadu, ale teď když jsem onemocněl jsem objednán už na duben.“ Poslední pacient udává, ţe dosud k zubnímu lékaři chodil jen při vzniklých obtíţích, nikoliv na pravidelné preventivní návštěvy. Tab. 6: Návštěvy u dentální hygienistky
Návštěvy u dentální hygienistky Nikdy Nikdy jsem nebyl, ale lékař mi návštěvu doporučil
n 3 1
Na otázku zda pacienti byli u dentální hygienistky, popř. jak dlouho a jak často ji navštěvují, odpověděli všichni čtyři respondenti záporně, tedy, ţe dosud dentální
52
hygienistku nikdy nenavštívili, pouze jeden pacient dodal, ţe mu návštěvu dentální hygieny doporučoval jeho zubní lékař. Tab. 7: Předchozí znalost techniky čištění
Předchozí znalost techniky čištění Nikdo mne čištění neučil Můj zubní lékař mě učil techniku čištění
n 2 2
Dalším dotazem jsem zjišťovala, zda respondenty v minulosti jiţ někdo učil techniku čištění chrupu kartáčkem. Na tuto otázku odpověděli dva pacienti, ţe je dosud nikdo neučil, jak mají kartáčkem zuby čistit a dva pacienti odpověděli, ţe jim jejich zubní lékař říkal, jak mají kartáček pouţívat. Jeden z pacientů upřesnil: ,,Ano, můj zubař mi říkal, že mám zuby vlákny kartáčku stírat.“ Tab. 8: Četnost čištění zubů
Četnost čištění zubů Dvakrát denně – ráno a večer
n 4
V této poloţce jsem se účastníků výzkumu ptala, jak často jsou zvyklí provádět ústní hygienu čištěním zubů, všichni dotazovaní odpověděli, ţe si čistí zuby dvakrát denně, a to ráno a večer. Tab. 9: Tvrdost zubního kartáčku
Tvrdost zubního kartáčku Nevím Měkký Střední
n 1 2 1
Další dotaz směřující na pacienty zjišťoval podrobnější informace o jimi pouţívaném zubním kartáčku, konkrétně jsem se pacientů dotazovala na to, jakou tvrdost vláken má kartáček, který pouţívají. Jeden z pacientů vůbec nevěděl, jaká je tvrdost jeho kartáčku, dva respondenti odpověděli, ţe pouţívají měkký zubní kartáček a jeden odpověděl: ,,Používám středně tvrdý kartáček, ale často jej střídám s elektrickým zubním kartáčkem.“
53
Tab. 10: Používaná technika čištění
Používaná technika čištění Nemyslím na to, různě - horizontální Shora dolů - stírání Zleva doprava – horizontální
n 2 1 1
Další poloţka rozhovoru se týkala techniky čištění, kterou jsou pacienti navyknuti čistit chrup, po odpovědi pacienta jsem jej vţdy poţádala, aby čištění předvedl na výukovém modelu. Dva pacienti odpověděli, ţe při čištění zubů nemyslí na techniku, ţe: ..,,čistím pokaždé jinak.“, tito pacienti poté předvedli horizontální techniku čištění. Jeden pacient odpověděl, ţe zuby stírá shora dolů, a také předvedl stírací metodu. Poslední respondent odpověděl, ţe zuby čistí zleva doprava a předvedl horizontální metodu čištění.
Tab. 11: Čištění mezizubních prostor
Čištění mezizubních prostor Nečistím
n 4
Na otázku, jak si respondenti čistí mezizubní prostory odpověděli všichni čtyři účastníci stejně, tedy, ţe interdentální prostory nečistí. Na tuto otázku navazovaly dvě další otázky týkající se čištění mezizubními pomůckami, jednalo se o četnost a techniku čištění mezizubních prostor, jelikoţ však ţádný z respondentů nevyčišťuje tyto prostory, bylo poloţení těchto otázek zbytečné.
Tab. 12: Další pomůcky dentální hygieny
Další pomůcky dentální hygieny Ne
n 4
Další dotaz směřoval na vyuţívání dalších pomůcek dentální hygieny, jako jsou solo kartáčky, superflossy apod. Nikdo z respondentů nepouţívá ţádnou další pomůcku orální hygieny mimo klasický zubní kartáček.
54
Tab. 13: Přípravky ústní kosmetiky
Přípravky ústní kosmetiky Zubní pasty – druhy střídám Ústní vody Tantum Verde
n 4 1 4
Na dotaz jaké přípravky ústní kosmetiky respondenti pouţívají a jak často, odpověděli pacienti takto: všichni čtyři účastníci výzkumu pouţívají zubní pasty na kaţdé čištění zubů, podle jejich odpovědí nepouţívá ani jeden z pacientů jednu značku zubní pasty trvale, ale všichni střídají různé značky, dva z pacientů si vzpomněli, co aktuálně pouţívají, u jednoho pacienta se jednalo o zubní pastu Signal a u druhého o Sensodyne, zbývající dva pacienti si na konkrétní značku nevzpomněli. Jeden z pacientů uvedl: ,,Používám ještě tu zubní vodu na vyplachování, tím si vyplachuji po každém čištění, ale jaká je to značka, to vám nepovím.“ Dále všichni respondenti na doporučení svého lékaře pouţívají na výplachy úst ústní vodu Tantum Verde, jako prevenci infekcí v dutině ústní. Tab. 14: Problémy v dutině ústní
Problémy v dutině ústní Bolest zubů Citlivost zubů Citlivost dásní Otok dásní Krvácení dásní Časté afty Jiné
n 3 1 2 1 4 0 0
Tato tabulka shrnuje, jaké problémy nacházející se v dutině ústní trápili pacienty před zahájením léčby jejich onkologického onemocnění. Tři respondenti uvedli, ţe je trápívá bolest zubů, jeden z respondentů dodal: ,,Ano, zuby mě bolí často, když mi bylo 25 let měl jsem stomatitidu a hodně zubů mi musel zubař vytrhnout, od té doby mám se zuby velké problémy.“ Jeden z pacientů uvádí, ţe trpí na citlivost zubů, a to při pití studených nápojů. Dva pacienti uvádí vyskytující se citlivost dásní a jeden z pacientů také otok gingivy. Všechny účastníky trápí krvácení dásní a to především při čištění zubů a někdy také při kousání tvrdé stravy. Naopak ţádného z pacientů netrápily před onemocněním afty a nikdo z respondentů neuvedl ţádný další problém, který by jej trápil v dutině ústní. 55
Tab. 15: Návštěva zubního lékaře po propuknutí nemoci
Návštěva zubního lékaře po propuknutí nemoci Ano, v nemocnici Ano, v nemocnici i u svého lékaře
n 3 1
V další otázce jsem se respondentů dotazovala, zda po oznámení diagnózy leukémie navštívili zubného lékaře popř. dentální hygienistku. Všichni dotazovaní odpověděli, ţe navštívili zubního lékaře přímo v nemocnici, kde jsou nyní hospitalizování. Jeden z pacientů k tomu uvedl: ,,Byl jsem u zubaře přímo tady v nemocnici, jak jsem říkal, mám se zuby hodně problémů a tak mi odstranil starý můstek a vytrhnul mi tři zuby, které byli zkažené.“ Jeden z respondentů uvedl, ţe mu zubní lékař řekl, ţe má chrup v pořádku, dalšímu bylo také odstraněno několik zubů, aby se zabránilo případnému šíření infekce. Jeden z pacientů po propuknutí choroby navštívil také zubního lékaře, u kterého je registrován z důvodu přítomného zánětu. Tab. 16: Doporučení péče o dutinu ústní během nemoci
Doporučení péče o dutinu ústní během nemoci Neproběhlo Doporučení častější čištění a změna kartáčku
n 3 1
Další poloţkou rozhovoru byl dotaz na to, jak je zubní lékař, kterého po propuknutí leukémie navštívili, učil pečovat o dutinu ústní během trvání onemocnění. Tři ze čtyř odpovídajících sdělilo, ţe je nikdo neučil, jak je vhodné pečovat o ústa při léčbě chemoterapií. Jeden pacient odpověděl: ,,Zubař, kterého jsem navštívil kvůli zánětu mi doporučil, abych si zuby čistil častěji, tedy po každém jídle a abych používal měkký kartáček.“ Tab. 17: Potíže v dutině ústní při léčbě a jak jim předcházet
Potíže v dutině ústní při léčbě a jak jim předcházet Nikdo mě neinformoval
n 4
V následujících dvou otázkách jsem se respondentů dotazovala na to, zda jim někdo vysvětloval moţné potíţe a komplikace, které mohou vzniknout v dutině ústní v souvislosti s léčbou chemoterapeutik a na moţnosti prevence vzniku těchto obtíţí.
56
Ţádný z respondentů neuvedl, ţe by mu některý ze zdravotnických pracovníků o tomto problému řekl.
Tab. 18: Ochota dodržovat naučené postupy
Ochota dodržovat naučené postupy Ano, dle moţností
n 4
Posledním dotazem úvodního rozhovoru jsem zjišťovala, zda budou účastníci výzkumu ochotni dodrţovat a pouţívat naučené metody péče o dutinu ústní během léčby leukémie. Všichni dotázaní odvětili, ţe se budou snaţit postupovat při čištění podle toho, co je naučím, pokud jim v tom nezabrání velké zhoršení celkového zdravotního stavu.
6.1.2
2. fáze - průběžný rozhovor
Tab. 19: Potíže v dutině ústní 10 dní od začátku léčby
Potíže v dutině ústní 10 dní od začátku léčby Ţádné Málo slin, afty a zhoršená chuť Pálení, málo slin a zhoršená chuť
n 2 1 1
Při druhém setkání s pacienty jsme se bavili především o tom, co se od začátku léčby změnilo v dutině ústní. První otázka směřovala k tomu, zda pacient pociťuje nějaké obtíţe v dutině ústní, které před začátkem léčby nepociťoval. Dva z respondentů odpověděli, ţe po započetí léčby nepocítili ţádné nepříjemné změny v dutině ústní. Naopak u zbývajících dvou pacientů se projevilo více komplikací, jeden z nich uvedl: ,,Potom, co mi začala léčba chemoterapií mám pocit, že mám často vyschlá ústa a taky se mi vytvořilo několik aft, které dost bolí. A taky mi přijde jídlo jiné než dřív.“ Další pacient se svěřil, ţe jej trápí pálení sliznic, také nedostatek slin a zhoršené vnímání chutí.
57
Tab. 20: Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 1
Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – Stupeň pacient č. 1 hodnocení Bolest a pálení sliznic 0 Sucho v ústech (nedostatek slin) 8 Krvácení v dutině ústní 0 Tvorba aft a vřídků 0 Odlupování sliznice dutiny ústní 0 Zhoršené vnímání chutí 0 Jiné 0 Tab. 21: Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 2
Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – Stupeň pacient č. 2 hodnocení Bolest a pálení sliznic 0 Sucho v ústech (nedostatek slin) 0 Krvácení v dutině ústní 0 Tvorba aft a vřídků 0 Odlupování sliznice dutiny ústní 0 Zhoršené vnímání chutí 0 Jiné 0 Tab. 22: Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 3
Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – Stupeň pacient č. 3 hodnocení Bolest a pálení sliznic 0 Sucho v ústech (nedostatek slin) 5 Krvácení v dutině ústní 0 Tvorba aft a vřídků 8 Odlupování sliznice dutiny ústní 1 Zhoršené vnímání chutí 7 Jiné 0 Tab. 23: Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 4
Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – Stupeň pacient č. 4 hodnocení Bolest a pálení sliznic 3 Sucho v ústech (nedostatek slin) 6 Krvácení v dutině ústní 0 Tvorba aft a vřídků 0 Odlupování sliznice dutiny ústní 0 Zhoršené vnímání chutí 5 Jiné 0
58
Další poloţkou průběţného rozhovoru bylo zhodnocení stupně obtíţí v dutině ústní. Pacientům byly vyjmenovávány jednotlivé obtíţe a oni hodnotili číslem od nuly do deseti, kdy nula znamenala ţádné obtíţe a naopak deset nejvyšší stupeň obtíţí. První respondent ohodnotil pouze suchost v ústech stupněm osm a dodal k tomu: ,,Pocit nedostatku slin mám hlavně, když mám vyšší teplotu.“ Druhá pacientka ohodnotila všechny jmenované potíţe stupněm nula. Zbývající dva respondenti ohodnotili některé problémy, jako velmi závaţné viz tabulky 21 a 22.
Tab. 24: Přípravky na zmírnění obtíží
Přípravky na zmírnění obtíží Pravidelné výplachy Tantum Verde Léky na sníţení horečky Šalvějový a heřmánkový čaj
n 4 1 1
Poté, co kaţdý z respondentů v předchozí otázce zhodnotil své obtíţe, jsem se ptala, co kaţdý z nich dělá pro to, aby problémy, které jej trápí, zmírnil. Všichni pacienti se shodli, ţe pouţívají doporučené výplachy Tantum Verde. Pacient, který u předchozí otázky uvedl, ţe jej trápí sucho v ústech při horečnatých stavech, k této otázce řekl: ,,Když jsem dostal léky proti horečce a horečka klesla, zmírnilo se i sucho v puse.“ Další pacient uvedl: ,,Výplachy Tantum Verde kombinuji s výplachy šalvějovým čajem a na doléčení aft používám heřmánkový čaj.“ Tab. 25: Péče o dutinu ústní dle instruktáže – průběžný rozhovor
Péče o dutinu ústní dle instruktáže – průběžný rozhovor Ano, nikdy jsem nevynechal Ano, ale jen jednou denně Snad ano
n 1 1 2
V poslední otázce průběţného rozhovoru jsem se pacientů ptala, zda se jim daří pečovat o dutinu ústní dle instruktáţe z edukačních lekcí. Všichni pacienti odpověděli, ţe se o správné čištění snaţí, dva z nich vyjádřili mírnou pochybnost nad tím, zda je provádí přesně. Jeden z respondentů odpověděl: ,,Ano, ale nečistím si je třikrát denně, jak jste říkala, necítím se moc dobře, takže většinou jednou denně. Mezizubní prostory nečistím, ze stání u umyvadla, kde je oplachuji, se mi dělají mžitky před očima.“
59
6.1.3
3. fáze - hodnotící rozhovor
Tab. 26: Péče o dutinu ústní dle instruktáže – hodnotící rozhovor
Péče o dutinu ústní dle instruktáže – hodnotící rozhovor Ano Snad ano
n 3 1
První otázka hodnotícího rozhovoru, který byl zároveň mým posledním kontaktem s účastníky výzkumu, byla stejná jako poslední otázka rozhovoru průběţného. Zajímalo mě tedy, zda se pacientům i po dvou aţ třech týdnech od našeho posledního rozhovoru stále daří dodrţovat pravidelné čištění dle instruktáţe. Všichni pacienti se shodli na tom, ţe i nadále čistí naučenou technikou, jen jeden pacient vyjádřil mírnou obavu, zda čistí správně. Tab. 27: Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 1
Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 1 Úkon Splnil S/ Nesplnil N Správný úchop kartáčku S Přiloţení kartáčku ve správném úhlu S Správné čistící pohyby S Dostatečná délka čištění N Pouţití správných velikostí mezizubních N kartáčků Správné čistící pohyb mezizubním N kartáčkem Vhodné uchování kartáčků S Tab. 28: Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 2
Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 2 Úkon Splnil S/ Nesplnil N Správný úchop kartáčku S Přiloţení kartáčku ve správném úhlu S Správné čistící pohyby S Dostatečná délka čištění S Pouţití správných velikostí mezizubních S kartáčků Správné čistící pohyb mezizubním S kartáčkem Vhodné uchování kartáčků S
60
Tab. 29: Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 3
Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 3 Úkon Splnil S/ Nesplnil N Správný úchop kartáčku N Přiloţení kartáčku ve správném úhlu S Správné čistící pohyby N Dostatečná délka čištění S Pouţití správných velikostí mezizubních S kartáčků Správné čistící pohyb mezizubním S kartáčkem Vhodné uchování kartáčků S Tab. 30: Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 4
Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 4 Úkon Splnil S/ Nesplnil N Správný úchop kartáčku N Přiloţení kartáčku ve správném úhlu S Správné čistící pohyby S Dostatečná délka čištění N Pouţití správných velikostí mezizubních S kartáčků Správné čistící pohyb mezizubním S kartáčkem Vhodné uchování kartáčků S Další dvě otázky se věnovali tématu správného čištění, a to jak klasickým kartáčkem, tak také mezizubními kartáčky. Pacient měl prakticky předvést, jak běţně provádí péči o chrup. Při čištění jsem jej pozorovala a zaznamenávala jsem si, zda dodrţuje správnost postupu do pozorovacího archu (vzor v přílohách). Tabulky výše shrnují zvládnutí techniky kaţdého z účastníků. Tab. 31: Četnost čištění zubů – hodnotící rozhovor
Četnost čištění zubů – hodnotící rozhovor 3x denně – po hlavních jídlech 2x denně
n 2 2
Další poloţka rozhovoru se týkala četnosti čištění zubů, dva pacienti na tuto otázku odpověděli, ţe si čistí chrup třikrát denně, a to vţdy po jídle. Jeden z pacientů dodal: ,,Snažím se opravdu dodržet těch 20 – 30 minut po jídle, jak jste mi řekla a většinou si mi to tak daří.“ Poslední dva pacienti uvedli, ţe si chrup čistí dvakrát 61
denně, a to ráno a večer a jeden z nich to rozvedl: ,,Dosud mi nebylo moc dobře a tak jsem mezizubní kartáčky skoro vůbec nepoužívala, ale od včerejška je mi líp, a tak jsem s tím zase začala.“ Tab. 32:Pocit z nové techniky čištění
Pocity z nové techniky čištění Lepší, vyčištěno i mezi zuby Hůře vyčištěný povrch zubů, ale příjemné na dásně Lepší, méně citlivé dásně
n 2 1 1
Jaký máte pocit po vyčištění zubů novou technikou? Otázka zjišťující pacientovu spokojenost s novým způsobem čištění. Díky ní jsem zjistila, ţe tři pacienti mají lepší pocit z čištění novou metodou, dva z důvodu, ţe mají vyčištěn i mezizubní prostor, druhý pacient má po tomto způsobu čištění méně citlivé dásně. Jeden respondent odpověděl: ,,Mám pocit, že nemám úplně vyčištěný povrch zubů, myslím, že je to tím, že ten kartáček je moc měkký, ale zase je to příjemnější na dásně.“ Tab. 33:Přípravky ústní kosmetiky
Přípravky ústní kosmetiky Zubní pasta Tantum Verde
n 4 3
Téměř všichni pacienti odpověděli na otázku pouţití ústní kosmetiky stejně, tedy, ţe pouţívají zubní pasty a výplachy Tantum Verde s různou četností. Jedna z odpovědí zněla: ,,Používám pořád stejnou zubní pastu jako na začátku a vyplachuji Tantum Verde, běžně třikrát denně, ale dnes mě trochu bolí v krku, tak jsem to zdvihla na čtyřikrát.“ Jeden z pacientů dodal: ,,Tantum Verde jsem již doužíval a jelikož mě již žádné problémy v dutině ústní netrápí, vysadil jsem jej.“ Tab. 34:Pocit po použití pomocných přípravků
Pocit po použitích pomocných přípravků Nemám obtíţe, je to preventivní Po Tantum Verde se mi trochu uleví
n 3 1
Dále jsem se respondentů ptala, zda mají po pouţití pomocných přípravků pocit zmírnění jejich obtíţí. Tři z pacientů odpověděli, ţe nemají v dutině ústní ţádné
62
problémy a berou výplachy jako prevenci těchto obtíţí. Jeden z pacientů řekl, ţe má po výplachu Tantum Verde pocit mírné úlevy.
Tab. 35: Hodnocení potíží v dutině ústní 2 – 3 týdny od začátku léčby – pacient č. 1
Hodnocení potíží v dutině ústní 2–3 týdny od začátku léčby – pacient č. 1 Bolest a pálení sliznic Sucho v ústech (nedostatek slin) Krvácení v dutině ústní Tvorba aft a vřídků Odlupování sliznice dutiny ústní Zhoršené vnímání chutí Jiné
Stupeň hodnocení 0 0 0 0 0 7 0
Tab. 36: Hodnocení potíží v dutině ústní 2 – 3 týdny od začátku léčby – pacient č. 2
Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 2 Bolest a pálení sliznic Sucho v ústech (nedostatek slin) Krvácení v dutině ústní Tvorba aft a vřídků Odlupování sliznice dutiny ústní Zhoršené vnímání chutí Jiné
Stupeň hodnocení 0 0 0 0 0 0 0
Tab. 37: Hodnocení potíží v dutině ústní 2 – 3 týdny od začátku léčby – pacient č. 3
Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 3 Bolest a pálení sliznic Sucho v ústech (nedostatek slin) Krvácení v dutině ústní Tvorba aft a vřídků Odlupování sliznice dutiny ústní Zhoršené vnímání chutí Jiné
63
Stupeň hodnocení 0 0 0 0 0 0 0
Tab. 38: Hodnocení potíţí v dutině ústní 2 -3 týdny od začátku léčby – pacient č. 4
Hodnocení potíží v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 4 Bolest a pálení sliznic Sucho v ústech (nedostatek slin) Krvácení v dutině ústní Tvorba aft a vřídků Odlupování sliznice dutiny ústní Zhoršené vnímání chutí Jiné
Stupeň hodnocení 1 3 0 0 0 2 0
Stejně jako při průběţném rozhovoru i během hodnotícího rozhovoru jsem se pacientů ptala na zhodnocení stupně obtíţí v dutině ústní, jelikoţ mě zajímalo, zda se rozsah potíţí po delší době změní. První dva pacienti, kteří neměli deset dní po léčbě v dutině ústní ţádné problémy, je neměli ani nyní, jeden z těch pacientů k tomu řekl: ,,Potíže v ústech stále nemám, ale chutě mám po lécích jiné, ale to je asi opravdu dáno chutí těch léků.“ Třetí a čtvrtý pacient pocítili od minulého rozhovoru značné zlepšení všech jimi jmenovaných potíţí. Jednomu z nich ustali problémy úplně. Tab. 39: Užitečnost edukace
Užitečnost edukace Ano, je to uţitečné
n 4
Poslední tři otázky rozhovoru se zabývaly pacientovými názory na edukaci a výzkum. První otázka se dotazovala na uţitečnost této edukační činnosti. Všichni odpovídající se shodli, ţe je edukace ohledně péče o dutinu ústní během jejich léčby potřebná a tudíţ edukační lekce, při kterých se o péči dozví více informací uţitečná. Jeden z pacientů k tomu dodal: ,,Vím, jak si pořádně čistit zuby a ukládá se mi méně povlaku.“ Další pacient řekl: ,,Dozvěděl jsem se nové informace, které pro mě byli zajímavé.“ Tab. 40: Návrhy na změny
Návrhy na změny Nevím, nic mě nenapadá
n 4
Dále jsem se respondentů ptala na jejich osobní návrhy na změny a vylepšení edukací, zda by uvítali více informací, více návštěv apod. Všichni respondenti bohuţel odpověděli, ţe je ţádný tip na zlepšení nenapadá a ţe jim edukace přišla v pořádku. 64
Tab. 41:Ochota dodržovat naučené postupu – hodnotící rozhovor
Ochota dodržovat naučené postupu – hodnotící rozhovor n Ano, budu se snaţit 4 Poslední dotaz směřoval na ochotu dodrţovat vše, co se pacienti naučili o péči o dutinu ústní i po ukončení výzkumu. Kaţdý z účastníků odpověděl, ţe chce i nadále pouţívat doporučené metody a ţe se o to pokusí. Jen jeden pacient projevil nejistotu: ,,Ano, chci i dál takto čistit, jen nevím, jak na to bude čas.“
65
7 PARADIGMATICKÝ MODEL Kapitola popisuje vztahy mezi jednotlivými subkategoriemi paradigmatické rovnice, tedy mezi příčinou, zkoumaným jevem, kontextem, intervencemi, jednáním a následky.60 PŘÍČINNÉ PODMÍNKY (A) – JEV (B) – KONTEXT (C) – INTERVENUJÍCÍ PODMÍNKY (D) – INTERAKCE (E) – NÁSLEDKY (F)
A Onkologická diagnóza, chemoterapie, radioterapie
F
C
Větší informovanost pacientů, niţší výskyt mukozitid
B
Zdravotní stav pacienta, přítomnost edukátora, edukační prostředí a pomůcky
Edukace péče o dutinu ústní pro onkologické pacienty
D
E
Ochota pacienta, edukační plán a standard
Spolupráce zdravotního týmu, zaměstnání hygienistky, vypracovaný plán a standard, prostor a pomůcky pro edukaci
Graf 1: Paradigmatický model
60
Srov. KUTNOHORSKÁ, J., Výzkum v ošetřovatelství, s. 176
66
Příčinné podmínky
7.1
Příčinnou podmínkou pro vznik potřeby edukace vhodné péče v dutině ústní je ochoření pacienta onkologickou diagnózou a stanovení léčby onemocnění pomocí chemoterapie či radioterapie. Tato příčinná podmínka je v paradigmatické rovnici označena písmenem A.
7.2
Zkoumaný jev Sledovaným jevem v této bakalářské práci je edukace onkologického pacienta
ohledně péče o dutinu ústní. Co to edukace je a jak má být prováděna je popsáno v teoretické části, stejně jako vhodné postupy při péči. Samotný postup edukace je popsán v příloze A – v edukačním plánu. Zkoumaný jev je označen písmenem B.
7.3
Kontext, faktory Faktory, které edukaci a její kvalitu ovlivňují, jsou označeny písmenem C, patří
sem: - aktuální zdravotní stav pacienta, a to jak po stránce fyzické, tak po stránce psychické, ale také přímo stav dutiny ústní (tedy přítomnost defektů jiţ před započetím onkologické léčby) -
moţnost
přítomnosti
edukátora
(dentální
hygienistky,
zubního
lékaře)
na onkologickém pracovišti - vhodné edukační prostředí a edukační pomůcky
7.4
Intervenující podmínky K souboru intervenujících podmínek jevu (na modelu označeno písmenem D)
patří především ochota pacienta účastnit se edukačních lekcí a následné dodrţování naučených postupů. Mezi další intervenující podmínky řadíme to, zda má onkologické zařízení vypracovaný edukační plán či edukační standart pro edukaci péče o dutinu ústní.
67
7.5
Strategie jednání, interakce Mezi vhodné strategie jednání vedoucí k plně funkčnímu modelu edukace
ve zdravotnických onkologických zařízeních patří: - dobrá spolupráce zdravotnického týmu v souvislosti s péčí o dutinu ústní - zaměstnání dentální hygienistky, která má na starost edukaci a celkovou péči o dutinu ústní onkologických pacientů přímo v onkologických centrech - vypracování edukačních plánů a standardů, jejich pečlivé dodrţování a kontrola - moţnost pouţití vhodných edukačních pomůcek a pomůcek osobní hygieny pro pacienty - zařízení vhodných prostor pro edukaci pacienta Na modelu je strategie jednání označena písmenem D.
7.6
Následky Následkem, který je v grafu a rovnici označen písmenem F, je zvýšení povědomí
pacientů o péči o dutinu ústí, a to včetně prevence vzniku mukozitidy a dalších problémů, které mohou v dutině ústní vzniknout v souvislosti s léčbou onkologické choroby. Hlavním následkem je tedy sníţení počtu neţádoucích účinků v dutině ústní.
68
8 DISKUZE V bakalářské práci jsem se zabývala problematikou edukace onkologických pacientů týkající se péče o dutinu ústní. Dutina ústní onkologických pacientů vyţaduje zvláštní přístup a péči, včetně výběru vhodných pomůcek a pomocných přípravků. Pro svou bakalářskou práci jsem si zvolila dva obecné a tři dílčí cíle. Obecné cíle se týkaly vytvoření podkladů a materiálů pro edukaci onkologických pacientů. Prvním z obecných cílů bylo vytvoření funkčního edukačního plánu, který byl vyzkoušen přímo na pacientech s onkologickým onemocněním, z tohoto důvodu byl uskutečněn kvalitativní výzkum na onkologické a hematologické klinice. Původním záměrem bylo do tohoto výzkumu zařadit deset respondentů. Bohuţel tento počet se nepodařilo naplnit a nakonec se výzkum uskutečnil se čtyřmi pacienty, na kterých byla edukace vyzkoušena. Dále proběhly s respondenty tři rozhovory, kde byl zjišťován stav dutiny ústní a zvládání péče o dutinu ústní. V úvodním rozhovoru s respondenty byly zjišťovány pacientovy návyky v oblasti péče o dutinu ústní a její stav před započetím onkologické léčby. Bylo zjištěno, ţe všichni zapojení pacienti jsou zaregistrováni u zubního lékaře a aţ na jednoho respondenta dochází na pravidelné kontroly jednou aţ dvakrát ročně. Pravidelné preventivní kontroly zubního lékaře jsou nedílnou součástí primární prevence potíţí v dutině ústní, a proto je jejich důleţitost pro zamezení problémů značná.61 Bohuţel ţádný z odpovídajících nikdy nenavštívil dentální hygienistku. Pacienti byli dosud zvyklí čistit si zuby dvakrát denně, a to ráno a večer různými tvrdostmi zubních kartáčků, dva z pacientů pouţívali měkký zubní kartáček. Aţ na jednoho pacienta pouţívali všichni zbývající nevhodnou horizontální techniku čištění zubů. Tato technika je nevhodná z důvodu nešetrnosti, jak k měkkým, tak ke tvrdým zubním tkáním, jak uvádí Botticeli.62 Dále bylo zjištěno, ţe ani jeden z pacientů nepouţíval nikdy mezizubní kartáčky (ačkoliv jsou nejlepší volbou pro vyčištění mezizubních prostor a předcházení vzniku zánětu)63 ani ţádné další pomůcky orální hygieny. Všichni pacienti pouţívali zubní pastu a jeden z pacientů také ústní vodu, po nástupu do nemocnice 61
Srov. KILIAN, J., Prevence ve stomatologii, s. 170 Srov. BOTTICELLI, A., Dentální hygiena, Teorie a praxe, s. 81 63 Srov. BOTTICELLI, A., Dentální hygiena, Teorie a praxe, s. 98 62
69
začali všichni účastníci na doporučení lékaře vyplachovat výplachem Tantum Verde, coţ je velmi podstatné, neboť, jak dokládá ve svém výzkumu Vokurka, jiţ samotný mechanický efekt výplachů má svůj význam v udrţování čistoty sliznice.64 V období před propuknutím nemoci všechny pacienty trápilo krvácení dásní a dvěma pacientům přišly jejich dásně citlivé, tyto příznaky dokazují přítomnost zánětu – gingivitidy či parodontitidy.65 Všechny tyto dotazy měly za cíl zjistit, zda měli pacienti dosud dostatečnou a vhodnou péči o dutinu ústní zdravého jedince, z odpovědí vyplývá, ţe ţádný z pacientů neměl dostatečnou a bezchybnou péči o dutinu ústní, která je předpokladem minimálního vzniku neţádoucích účinků chemoterapie na dutinu ústní Další sada otázek úvodního rozhovoru se týkala informovanosti pacienta o změnách při péči o dutinu ústní po propuknutí nemoci. Bylo zjištěno, ţe všichni pacienti po propuknutí nemoci navštívili zubního lékaře v nemocnici, kde byli hospitalizováni a jeden z respondentů také zubního lékaře, u kterého je registrován. Aţ na jednoho pacienta nedal zubní lékař pacientům ţádné rady ohledně změny péče o dutinu ústní během nemoci, jednomu z pacientů jeho zubní lékař doporučil pouţívání co moţná nejměkčího zubního kartáčku a častější čištění chrupu. Ani jeden z pacientů neměl povědomí o moţných neţádoucích účincích léčby na dutinu ústní a moţnostech prevence těchto potíţí. Z těchto odpovědí vyplývá, ţe ţádný z pacientů neměl dostatečné znalosti a informace o vhodné péči o dutinu ústní, ačkoliv je, jak říká hematoonkolog Vokurka: ,,Intervence vedoucí k udrţení kvalitních hygienických poměrů v dutině ústní zůstávají zlatým standardem péče o pacienty ohroţené nebo jiţ postiţené mukozitidou dutiny ústní.“66 Na základě informací získaných v úvodním rozhovoru s pacienty byla provedena edukace čítající dvě edukační lekce, kde byly pacientům dodány veškeré informace týkající se moţných neţádoucích účinků léčby, moţností prevence a především správné péče o dutinu ústní onkologického pacienta.
64
Srov. VOKURKA, S., The komparative effectsof povidone-iodine and normal saline mouthwasheson oral mucositisin patientsafter high-dose chemotherapy and APBSCT – results of randomized multicentre study, s. 554 – 558 65 Srov. MERGLOVÁ, V., a kol., Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty, s. 71-74 66 Srov. VOKURKA, S., Mukozitida dutiny ústní a gastrointestinálního traktu u pacientů po chemoterapii – přehled, s. 24
70
V průběţném rozhovoru s pacienty, který se konal vţdy deset dní od započetí léčby, bylo zjišťováno, zda pacienti trpí některými z neţádoucích účinků. Na základě odpovědí pacientů bylo zjištěno, ţe dva pacienti trpí některými z obtíţí a dva netrpí téměř nebo vůbec ţádnými, i přes tyto problémy všichni pacienti uvedli, ţe se snaţí čistit dle naučených postupů. Poslední, hodnotící rozhovor se uskutečnil vţdy dva aţ tři týdny od začátku léčby dle aktuálního zdravotního stavu pacienta. Během poslední návštěvě u pacienta jsem zjišťovala, zda se pacientům daří dodrţovat naučené postupy. Všichni respondenti odpověděli, ţe se snaţí čistit dle edukace. Poté proběhlo pozorování, které mělo za cíl zjistit, zda pacienti zvládají naučené techniky čištění. Dále jsem se pacientů dotazovala, jak se cítí při pouţívání nové techniky čištění chrupu, tři pacienti odpověděli, ţe se cítí lépe, jeden pacient odpověděl, ţe má z důvodu hodně měkkých vláken na kartáčku pocit hůře očištěných korunek zubu. Na základě dalšího dotazu bylo zjištěno, ţe problémy v dutině ústní se u všech pacientů od průběţného rozhovoru zlepšily, coţ odpovídá i zjištěnému vývoji mukozitidy – postiţení přetrvává postiţení dle závaţnosti 7 aţ 14 dní od vzniku makroskopických projevů (4 aţ 8 dní od začátku léčby).67 Poslední sada otázek se týkala spokojenosti pacientů s edukací, všichni pacienti odvětili, ţe povaţují edukaci a na ní získané informace za důleţité a ţe nemají ţádné návrhy na zlepšení. Všichni dále odpověděli, ţe se budou snaţit i v budoucnu pečovat o dutinu ústní. Na základě těchto informací byl zhotoven edukační plán (viz příloha A), který je připraven k pouţití ve zdravotnických zařízeních. Dalším obecným cílem bylo vytvoření informačního letáku pro pacienty, který by shrnoval nejdůleţitější informace o změnách v dutině ústní při ochoření onkologickou diagnózou a nabízel stručné rady, jak co nejlépe předcházet vzniku neţádoucích účinků v dutině ústní. Tento leták najdete v příloze E a je také přiloţen k bakalářské práci na zadní straně desek. Leták bude nabídnut do onkologických zařízení. Dílčí cíle této bakalářské práce se týkaly přímo účastníků výzkumu: - edukovaný pacient dokáţe objasnit problémy v dutině ústní, umí popsat moţnosti jejich prevence a zmírnění obtíţí. Tento cíl byl u kaţdého pacienta splněn během první 67
Srov. VOKURKA, S., Mukozitida dutiny ústní a gastrointestinálního traktu u pacientů po chemoterapii – přehled, s. 24
71
edukační lekce, kde pacient získal všechny potřebné informace o této problematice. Zda pacient získaným informacím rozumí, bylo zjištěno při shrnutí edukační lekce, kdy byly pacientovi poloţeny kontrolní otázky (viz příloha A). - edukovaný pacient provádí čištění chrupu a péči o dutinu ústní vhodnou technikou a dokáţe ji správně předvést. Druhý dílčí cíl byl naplňován v první i druhé edukační lekci, kdy se pacient učil vhodné postupy péče o dutinu ústní. Během hodnotícího rozhovoru bylo pozorováním zkoumáno, zda pacient zvládá naučené techniky, jeden z pacientů zvládl techniky bezchybně, dva pacienti s drobnými chybami a jeden z pacientů předvedl závaţnější nedostatky. Všechny nepřesnosti byly vysvětleny a pacientovi byl zopakován správný postup. - edukovaný pacient uvádí, ţe je ochoten dodrţovat naučené metody a pouţívat doporučené pomůcky. Poslední dílčí cíl byl plněn během všech tří rozhovorů, při všech dotazech na ochotu dodrţování a zvládání naučených postupů, odpověděli všichni respondenti, ţe jsou ochotni pouţívat naučené postupy a techniky péče o dutinu ústní. Všechny stanovené cíle bakalářské práce byly splněny. Na základě průzkumu byly stanoveny tyto návrhy opatření pro praxi: - kaţdé zdravotnické pracoviště zabývající se léčbou onkologických pacientů by mělo zaměstnávat zubního lékaře a dentální hygienistku. - před započetím onkologické léčby by měl kaţdý pacient podstoupit návštěvu s důkladným vyšetřením a ošetřením, jak u zubního lékaře, tak u dentální hygienistky. - kaţdý pacient by měl být informován členem dentálního týmu o vzniku moţných potíţí v dutině ústní během léčby, tak aby porozuměl principu vzniku těchto problémů a měl by být edukován o moţnostech prevence těchto problémů a jejich případné řešení. - kaţdý pacient by měl být v průběhu hospitalizace pravidelně navštěvován dentální hygienistkou, která by s ním měla řešit problémy týkající se dutiny ústní, jako je výběr vhodných přípravků, pomůcek či změna technik péče o dutinu ústní. - kaţdé pracoviště by mělo zavést ošetřovatelské protokoly zaměřené na dutinu ústní, zavedení těchto protokolů má velmi dobrý vliv na dutinu ústní pacientů a je doporučováno panelem expertů z Multinational Association of Supportive Care in cancer a International society for Oral Oncology68
68
Srov. RUBENSTEIN E., Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer, therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis, s. 2026-2046
72
ZÁVĚR Člověk, kterému je diagnostikováno onkologické onemocnění, je velmi psychicky zatíţen a péči o dutinu ústní nepřikládá přílišný význam, přesto je úkolem dentální hygienistky či zubního lékaře informovat pacienta o moţných problémech v dutině ústní a edukovat jej o vhodné péči o dutinu ústní. Jako výchozí zdroj informací o tématu dutiny ústní onkologického pacienta můţe slouţit tato bakalářská práce. Bakalářská práce nabízí ve své teoretické části souhrn poznatků o edukaci ve zdravotnických zařízeních, o základních hematoonkologických diagnózách a péči o dutinu ústní onkologických pacientů. Teoretická část práce je vhodným zdrojem informací pro dentální hygienistky či zubní lékaře, kteří by se chtěli edukací onkologických pacientů zabývat. Praktická
část
bakalářské
práce
je
věnována
kvalitativnímu
výzkumu,
který navazuje na teoretickou část práce a zabývá se přímo edukací onkologických pacientů. Kvalitativního výzkumu se zúčastnili čtyři pacienti s akutní leukémií, se kterými byly vedeny tři polo-strukturované rozhovory a kteří se zúčastnili dvou edukačních lekcí. Na základě poznatků získaných během rozhovorů a edukačních lekcí byl vypracován edukační plán, který je připraven k pouţití ve všech zdravotnických zařízeních. Dále byl vytvořen informační leták pro onkologické pacienty, který bude nabídnut zdravotnickým zařízením do onkologických ambulancí a čekáren pro pacienty. Bakalářská práce má za cíl stát se podkladem při zavádění edukace péče o dutinu ústní v kaţdém zdravotnickém zařízení s péčí o onkologicky nemocné pacienty.
73
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAM, Zdeněk, Marta KREJČÍ a Jiří VORLÍČEK. Hematologie: přehled maligních hematologických nemocí. 2., dopl. a zcela přeprac. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 97880-247-2502-4. BOTTICELLI, AntonellaTani. Dentální hygiena: teorie a praxe. [1. vyd.]. Praha: Quintessenz, 2002. ISBN 80-903181-1-8. CRESWELL, John W. Qualitativeinquiry and research design: choosingamongfivetraditions. ThousandOaks: SAGE Publications, c1998. ISBN 07619-0144-2. FABER, Edgar a Karel INDRÁK. Chronická myeloidní leukémie. 1. vyd. Praha: Galén, c2010. ISBN 978-80-7262-680-9. HENDL, Jan. Kvalitativní výzkum: základní teorie, metody a aplikace. Čtvrté, přepracované a rozšířené vydání. Praha: Portál, 2016. ISBN 978-80262-0982-9. CHOCENSKÁ, Eva, Heidi MÓCIKOVÁ a Kateřina DĚDEČKOVÁ. Průvodce pacienta onkologickou léčbou. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2009. ISBN 978-80-87250-02-0. IZAKOVIČOVÁ HOLLÁ, Lydie a Antonín FASSMANN. Repetitorium onemocnění sliznice ústní dutiny: vybrané kapitoly. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2011. ISBN 978-80-210-5447-9. JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vydání. Praha: GradaPublishing, 2010. ISBN 978-80-247-2171-2. KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, 1999. ISBN 807262-022-3. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-7262-2102. KUBEROVÁ, Helena. Didaktika ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Portál, 2010. ISBN 978-80-7367-684-1. KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2713-4. MAGUROVÁ, Dagmar a Ľudmila MAJERNÍKOVÁ. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2009. ISBN 978-80-8063-326-4.
74
MERGLOVÁ, Vlasta, a kol. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2000. ISBN 80-246-0094-3. PENKA, Miroslav, Eva KRAHULCOVÁ a Miloslava MATÝŠKOVÁ. Hematologie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. ISBN 807013-162-4. PRŮCHA, Jan. Moderní pedagogika. 5., aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Portál, 2013. ISBN 978-80-262-0456-5. RUBENSTEIN E, Peterson D, SCHUBERT M. et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer, 2004, 100: 2026-2046. SLEZÁK, Radovan a Ivo DŘÍZHAL. Atlas chorob ústní sliznice. 1. vyd. Praha: Quintessenz, 2004. ISBN 80-903181-5-0. SONIS, Stephen T..Thepathobiology of mucositis.NatRevCancer, 2004, 4: 277 - 284. SVĚRÁKOVÁ, Marcela. Edukační činnost sestry: úvod do problematiky. První vydání. Praha: Galén, 2012. ISBN 978-80-7262-845-2. VOKURKA, Samuel, Eva BYSTŘICKÁ, Vladimír KOZA et al. The komparative effectsof povidone-iodine and normal saline mouthwasheson oral mucositisin patientsafter high-dose chemotherapy and APBSCT – results of randomized multicentre study. Support Care Cancer, 2005, 13: 554 - 558 VOKURKA, Samuel. Mukozitida dutiny ústní a laryngu – možnosti ovlivnění bolesti. Klinická onkologie, 2011, 24 (4): 278 - 280 VOKURKA, Samuel. Mukozitida dutiny ústní a gastrointestinálního traktu u pacientů po chemoterapii – přehled. Klinická onkologie, 2007, 20 (1): 23 – 28 VOKURKA, Samuel. Mukozitida dutiny ústní po chemoterapii a aktinoterapii v běžné praxi. Interní medicína pro praxi, 2009, 11 (2): 77 - 79 VOKURKA, Samuel. Péče o dutinu ústní u onkologických pacientů. 1.vyd. Praha:Dialog Jessenius, 2015. ISBN 978-80-905986-1-4. VOKURKA, Samuel. Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě. 1.vyd. Praha: Dialog Jessenius, 2015. ISBN 978-80-905986-0-7. VOKURKA, Samuel. Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky. 1. vyd. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-553-6. VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada., 2006. ISBN 80-247-1716-6.
75
WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing, c2006. ISBN 80-247-1017-X.
76
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AML – akutní myeloidní leukémie ALL – akutní lymfoblastická leukémie CNS – centrální nervová soustava CT – počítačová tomografie MR – magnetická rezonance ATB - antibiotikum CLL – chronická lymfoblastická leukémie CML – chronická myeloidní leukémie n – absolutní četnost
77
SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ Seznam obrázků Obr. 1: Prosáknutá sliznice jazyka se ............................................................................ 30 Obr. 2: Defekty kryté bělavou pablánou ......................................................................... 30 Obr. 3: Kvasinková stomatitida ...................................................................................... 32 Obr. 4: Kvasinková stomatitida na jazyku ...................................................................... 32 Obr. 5: Herpetická stomatitidana patře ........................................................................... 33 Obr. 6: Herpetická stomatitida ........................................................................................ 33 Obr. 7: Aftózní stomatitida na sliznici ........................................................................... 33 Obr. 8: Aftózní stomatitida ............................................................................................. 33 Obr. 9: Reakce štěpu proti hostiteli ................................................................................ 34 Obr. 10: Reakce štěpu proti hostiteli projevující se na jazyku ....................................... 34 Obr. 11: Výběr vhodné velikosti mezizubního kartáčku a instruktáţ ............................. 37 Obr. 12: Instruktáţ techniky čištění mezizubním kartáčkem ......................................... 37 Obr. 13: Zavedení vláken do dásňového ţlábku pod úhlem 45°z vestibulární strany .... 38 Obr. 14: Zavedení vláken do dásňového ţlábku pod úhlem 45° z lingvální strany ....... 38 Obr. 15: Drobný krouţivý pohyb vláken kartáčku v dásňovém ţlábku – instruktáţ na modelu ............................................................................................................................ 38 Obr. 16: Drobný krouţivý pohyb vláken kartáčku v dásňovém ţlábku – instruktáţ v ústech .............................................................................................................................. 38 Obr. 17: Stírací pohyb vláken kartáčku – fáze A ............................................................ 39 Obr. 18: Stírací pohyb vláken kartáčku – fáze B ............................................................ 39 Obr. 19: Horizontální pohyby na okluzálních ploškách zubů ........................................ 39 Obr. 20: Postup při čištění zubní protézy ....................................................................... 41 Obr. 21: Zubní kartáček CS Surgicalmegasoft .............................................................. XI Obr. 22:Mezizubní kartáčky CS Prime ........................................................................... XI Obr. 23: Model dutiny ústní a modelový kartáček ......................................................... XI Obr. 24: Zrcátko kosmetické .........................................................................................XII Obr. 25: Curaprox doporučenka vhodných velikostí .....................................................XII 78
Seznam grafů Graf 1: Paradigmatický model ........................................................................................ 66
Seznam tabulek
Tab. 1: Kritéria toxicity pro mukozitidu dle WHO ........................................................ 30 Tab. 2: Věk respondentů ................................................................................................. 51 Tab. 3: Pohlaví respondentů ........................................................................................... 52 Tab. 4: Registrace u praktického zubního lékaře ............................................................ 52 Tab. 5: Pravidelné návštěvy zubního lékaře ................................................................... 52 Tab. 6: Návštěvy u dentální hygienistky ........................................................................ 52 Tab. 7: Předchozí znalost techniky čištění ...................................................................... 53 Tab. 8: Četnost čištění zubů ............................................................................................ 53 Tab. 9: Tvrdost zubního kartáčku ................................................................................... 53 Tab. 10: Pouţívaná technika čištění ............................................................................... 54 Tab. 11: Čištění mezizubních prostor ............................................................................. 54 Tab. 12: Další pomůcky dentální hygieny ...................................................................... 54 Tab. 13: Přípravky ústní kosmetiky ................................................................................ 55 Tab. 14: Problémy v dutině ústní .................................................................................... 55 Tab. 15: Návštěva zubního lékaře po propuknutí nemoci .............................................. 56 Tab. 16: Doporučení péče o dutinu ústní během nemoci ............................................... 56 Tab. 17: Potíţe v dutině ústní při léčbě a jak jim předcházet ......................................... 56 Tab. 18: Ochota dodrţovat naučené postupy .................................................................. 57 Tab. 19: Potíţe v dutině ústní 10 dní od začátku léčby .................................................. 57 Tab. 20: Hodnocení potíţí v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 1 .......... 58 Tab. 21: Hodnocení potíţí v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 2 .......... 58 Tab. 22: Hodnocení potíţí v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 3 .......... 58 Tab. 23: Hodnocení potíţí v dutině ústní 10 dní od začátku léčby – pacient č. 4 .......... 58 Tab. 24: Přípravky na zmírnění obtíţí ............................................................................ 59 Tab. 25: Péče o dutinu ústní dle instruktáţe – průběţný rozhovor ................................. 59 Tab. 26: Péče o dutinu ústní dle instruktáţe – hodnotící rozhovor................................. 60
79
Tab. 27: Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 1 ............................... 60 Tab. 28: Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 2 ............................... 60 Tab. 29: Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 3 ............................... 61 Tab. 30: Správnost techniky čištění – pozorovací arch pacient č. 4 ............................... 61 Tab. 31: Četnost čištění zubů – hodnotící rozhovor ....................................................... 61 Tab. 32:Pocit z nové techniky čištění ............................................................................. 62 Tab. 33:Přípravky ústní kosmetiky ................................................................................. 62 Tab. 34:Pocit po pouţití pomocných přípravků.............................................................. 62 Tab. 35: Hodnocení potíţí v dutině ústní 2 – 3 týdny od začátku léčby – pacient č. 1 .. 63 Tab. 36: Hodnocení potíţí v dutině ústní 2 – 3 týdny od začátku léčby – pacient č. 2 .. 63 Tab. 37: Hodnocení potíţí v dutině ústní 2 – 3 týdny od začátku léčby – pacient č. 3 .. 63 Tab. 38: Hodnocení potíţí v dutině ústní 2 -3 týdny od začátku léčby – pacient č. 4 .... 64 Tab. 39: Uţitečnost edukace ........................................................................................... 64 Tab. 40: Návrhy na změny .............................................................................................. 64 Tab. 41:Ochota dodrţovat naučené postupu – hodnotící rozhovor ................................ 65
80
SEZNAM PŘÍLOH Příloha A– Edukační plán ................................................................................................. I Příloha B – Obrazová příloha – pouţívané pomůcky ..................................................... XI Příloha C – Předloha rozhovorů................................................................................... XIII Příloha D – Pozorovací arch ....................................................................................... XVI Příloha E – Edukační leták pro pacienty ..................................................................... XVII
81
PŘÍLOHY Příloha A – Edukační plán
Edukace onkologických pacientů v oblasti dentální hygieny Edukační plán Cílová skupina: Osoby s onkologickou diagnózou léčící se chemoterapií či radioterapií Cíle edukace: - Edukovaný pacient dokáţe objasnit problémy v dutině ústní, umí popsat moţnosti jejich prevence a zmírnění obtíţí. - Edukovaný pacient provádí čištění chrupu a péči o dutinu ústní vhodnou technikou a dokáţe ji správně předvést. - Edukovaný pacient uvádí, ţe je ochoten dodrţovat naučené metody a pouţívat doporučené pomůcky. Dlouhodobý edukační plán: 1. lekce - Odůvodnění nutnosti vhodné péče o dutinu ústní u onkologických pacientů - Vznik parodontitidy a zubního kazu - Výběr vhodného zubního kartáčku - Motivace a instruktáţ techniky čištění zubním kartáčkem – Modifikovaná Bassova metoda - Výběr vhodných mezizubních kartáčků - Motivace a instruktáţ techniky čištění mezizubním kartáčkem 2. lekce – Opakování první lekce - Motivace a instruktáţ techniky čištění zubním kartáčkem – Modifikovaná Bassova metoda - Motivace a instruktáţ techniky čištění mezizubním kartáčkem - Péče o pomůcky orální hygieny - Výběr vhodných přípravků dentální kosmetiky
I
1. Edukační lekce Název problematiky: Vhodná péče o dutinu ústní Čas trvání edukační jednotky: 30 minut Edukační cíle: - Pacient dokáţe objasnit, proč je potřeba pečovat o dutinu ústní během nemoci. - Pacient dokáţe vlastními slovy popsat vhodné pomůcky pro péči o dutinu ústní. - Pacient uvádí, ţe je ochoten dodrţovat naučenou metodu čištění chrupu. Metoda edukace: rozhovor, instruktáţ a praktické cvičení Forma edukace: individuální Kdo bude edukovat: dentální hygienistka Kde bude edukace prováděna: nemocniční pokoj pacienta Pomůcky, které budou použity: model dutiny ústní s modelovým kartáčkem, zrcátko, pomůcky orální hygieny – zubní kartáček, sada mezizubních kartáčků, kartička se záznamem o velikosti vybraných mezizubních kartáčků Osnova edukační lekce: 1. Úvod – seznámení s edukátorem a cíli edukační lekce 2. Souhlas pacienta se zařazením do výzkumu 3. Vymezení pojmu mukozitida, vznik a projevy 4. Moţnosti prevence vzniku potíţí v dutině ústní 5. Výběr vhodného zubního kartáčku 6. Modifikovaná Bassova technika čištění chrupu 7. Instruktáţ Modifikované Bassovy techniky na modelu dutiny ústní 8. Instruktáţ Modifikované Bassovy techniky v pacientových ústech 9. Praktický nácvik Modifikované Bassovy techniky v pacientových ústech 10. Výběr vhodných velikostí mezizubních kartáčků 11. Instruktáţ techniky čištění mezizubními kartáčky v pacientových ústech 12. Praktický nácvik mezizubními kartáčky v pacientových ústech 13. Diskuze 14. Shrnutí celé lekce 15. Závěr – seznámení s tématem příští lekce
II
Podrobný popis:
1. Úvod - seznámení s edukátorem, výzkumem a cíly edukační lekce Edukátor představí nejprve sebe a poté povolání dentální hygienistky – jedná se o nelékařské zdravotnické povolání, které má za cíl prevenci vzniku problémů v dutině ústní. Jejím úkolem je vybrat pacientovi vhodné pomůcky a naučit jej vhodné metody péče o dutinu ústní. Péče o dutinu ústní je zvlášť během léčby onkologického onemocnění důleţitá, proto bude za pacientem dentální hygienistka docházet a řešit s ním problémy v dutině ústní. Během první návštěvy se bude věnovat moţným problémům v ústech, jejich projevům a hlavně prevenci jejich vzniku. Vyberou společně vhodné pomůcky a naučí se je pouţívat správným způsobem. 2. Souhlas pacienta se zařazením do výzkumu
3. Vymezení pojmu mukozitida, vznik a projevy Buňky sliznice dutiny ústní patří k rychle mnoţícím se buňkám v lidském těle, právě to je příčinou jejich citlivosti. Neţádoucími účinky mohou být postiţeny všechny části dutiny ústní, a to jak tvářové sliznice, jazyk či parodont, ale také tvrdé zubní tkáně. Dutina ústní má spojitost s celým lidským tělem, nejen to je důvodem, proč by měla být v co nejlepším stavu. Případný zhoršený stav dutiny ústní se zvýšeným počtem patogenních bakterií ovlivňuje neţádoucím směrem celkový zdravotní stav pacientů. Mukozitida je název pro charakteristický typ toxicko-zánětlivého postiţení sliznic a podslizničních tkání. Jedná se o souhrnný název pro postiţení dutiny ústní vlivem chemoterapie či radioterapie. Výskyt mukozitidy závisí na více faktorech, jedná se především o zvolenou techniku a intenzitu radioterapie či intenzitu a typ chemoterapie a dále na individuálních rizikových faktorech kaţdého pacienta. Mukozitida se můţe projevit jako bolest a pálení sliznic, sucho v ústech (nedostatek slin), krvácení v dutině ústní, tvorba aft a vřídků, odlupování sliznice dutiny ústní či zhoršené vnímání chutí.
III
4. Moţnosti prevence vzniku potíţí v dutině ústní Kaţdý pacient by po přijetí do nemocniční péče měl navštívit zubního lékaře a dentální hygienistku, aby provedli nutné výkony před zahájením léčby a odstranili moţná místa vzniku infekce. Součástí prevence vzniku obtíţí je dále především vhodná péče o dutinu ústní šetrnými pomůckami s dostatečnou četností, která zabrání přemnoţení patogenních bakterií. Pacient by měl vyuţívat vhodné kosmetické přípravky a nejíst dráţdivou stravu. Pacient by měl hlásit, co nejdříve svému lékaři a popř. ošetřující dentální hygienistce jakékoliv změny v dutině ústní. 5. Výběr vhodného zubního kartáčku Kartáček vhodný pro onkologického pacienta by měl splňovat několik poţadavků: - dostatečně dlouhá, pevná, ergonomicky tvarovaná rukojeť - pracovní část – hlavice – krátká (na dva zuby), osazená velkým počtem vláken - vlákna – velmi měkká, trvale elastická, syntetická monofilní vlákna se zaobleným zástřihem, vhodné jsou např. kartáčky určené pacientům po chirurgických zákrocích v dutině ústní Kartáček by si měl pacient vyzkoušet a měl by mu být příjemný. 6. Modifikovaná Bassova technika čištění chrupu Pokud zdravotní stav pacienta dovolí, je vhodné čistit zuby vţdy zhruba 20 – 30 minut po hlavním jídle, tedy třikrát denně. Významné je také samotné drţení zubního kartáčku, kartáček je důleţité drţet jemně, ne příliš silným tlakem. Vhodné je uchopení kartáčku blíţe k hlavici, coţ umoţňuje lepší kontrolu nad čistícími pohyby. Doporučené je drţení pomůcky jakoby se jednalo o psací pero, tento úchop nedovoluje pacientům vyvíjet příliš velký tlak na kartáček, který by mohl poškodit sliznice dutiny ústní. Nevhodné je drţení celou sevřenou dlaní, kdy pacient drţí kartáček největší silou. Správné drţení můţe usnadnit ergonomicky tvarovaná rukojeť kartáčku. Nejvhodnější metodou pro onkologický typ pacientů je Modifikovaná Bassova metoda, jedná se o kombinaci Bassovy a Stillmanovy metody:
IV
1. Hlavička kartáčku se přiloţí k dásni tak, aby jemná vlákna kartáčku směřovala pod úhlem 45° pod okraj dásně, tedy do dásňového ţlábku. 2. Vlákna kartáčku se pod velmi jemným tlakem zavedou do dásňového ţlábku. 3.
Konci
vláken
v dásňovém
ţlábku
provádíme
drobné
krouţivé
pohyby,
tím se odstraňuje povlak, ale také stimuluje dáseň. Aby byl povlak dokonale očištěn, je zapotřebí 8 – 10 krouţivých pohybů na jednom místě. 4. Po ukončení čištění v dásňovém ţlábku se hlavička kartáčku posouvá po vestibulární či orální ploše čištěného zubu aţ k incizální hraně, kartáček je tedy veden od dásně ke ţvýkací ploše zubu a provádí stírací pohyb. 5. Okluzální plošky zubů se čistí horizontálním pohybem kartáčku, odpředu dozadu. 7. Instruktáţ Modifikované Bassovy techniky na modelu dutiny ústní 8. Instruktáţ Modifikované Bassovy techniky v pacientových ústech
9. Praktický nácvik Modifikované Bassovy techniky v pacientových ústech 10. Výběr vhodných velikostí mezizubních kartáčků Pouţívání mezizubních kartáčků musí nutně předcházet výběr vhodných velikostí mezizubních kartáčků a podrobná instruktáţ k jejich pouţívání vedená dentální hygienistkou, větší velikost by způsobovala traumatizaci a malý kartáček by naopak nevyčistit mezizubní prostor důkladně. 11. Instruktáţ techniky čištění mezizubními kartáčky v pacientových ústech Postup čištění mezizubních prostor: 1. Kartáček přiloţíme k mezizubnímu prostoru. 2. Kartáček zavedeme pomocí jemného tlaku a drobných krouţivých pohybů do mezizubního prostoru. Při zavádění směřuje kartáček od dásně. 3. Kartáček zavedeme do mezizubního prostoru aţ po konec pracovní části, aby se dostal aţ na druhou stranu zubu, tím vyčistíme celý mezizubní prostor. 4. Kartáček opatrně vyjmeme pomalými pohyby z mezizubního prostoru.
V
12. Praktický nácvik mezizubními kartáčky v pacientových ústech
13. Diskuze Pacient má moţnost klást otázky týkající se všech témat probíraných na této edukační lekci. Dále má moţnost poţádat o zopakování části, která mu např. nebyla jasná.
14. Shrnutí celé lekce V předposledním bodu edukační lekce je úkolem hygienistky zopakovat nejdůleţitější pojmy celé lekce a ubezpečit se, zda jim pacient správně porozuměl. Otázky: - Vyjmenujte některé neţádoucí účinky onkologické léčby na dutinu ústní. - Vyjmenujte základní způsoby prevence neţádoucích účinků. - Popište vlastními slovy, jak mají vypadat vhodné pomůcky péče o dutinu ústní. - Jste ochoten dodrţovat naučené postupy? 15. Závěr – seznámení s tématem příští lekce Po shrnutí důleţitých bodů lekce pacientovi nastíníme téma další návštěvy. Ve druhé edukační lekci si zopakujeme metody čištění zubů, jak klasickým kartáčkem, tak také mezizubními kartáčky. Dále se budeme věnovat výběru vhodných kosmetických přípravků pro péči o dutinu ústní a správnou péčí o pomůcky slouţící k orální hygieně.
VI
2. Edukační lekce Název problematiky: Opakování technik čištění chrupu a péče o pomůcky Čas trvání edukační jednotky: 20 minut Edukační cíle: - Edukovaný pacient provádí čištění chrupu zubním kartáčkem vhodnou technikou a dokáţe ji správně předvést. - Pacient provádí čištění chrupu mezizubními kartáčky vhodnou technikou a dokáţe ji správně předvést. - Pacient dokáţe vlastními slovy popsat správnou péči o pomůcky orální hygieny. Metoda edukace: rozhovor, instruktáţ a praktické cvičení Forma edukace: individuální Kdo bude edukovat: dentální hygienistka Kde bude edukace prováděna: nemocniční pokoj pacienta Pomůcky, které budou použity: model dutiny ústní s modelovým kartáčkem, zrcátko, pomůcky orální hygieny – zubní kartáček, sada mezizubních kartáčků, kartička se záznamem o velikosti vybraných mezizubních kartáčků Osnova edukační lekce: 1. Úvod – seznámení s cíly edukační lekce 2. Opakování předchozí edukační lekce 3. Modifikovaná Bassova technika čištění chrupu 4. Instruktáţ Modifikované Bassovy techniky na modelu dutiny ústní 5. Instruktáţ Modifikované Bassovy techniky v pacientových ústech 6. Praktický nácvik Modifikované Bassovy techniky v pacientových ústech 7. Instruktáţ techniky čištění mezizubními kartáčky v pacientových ústech 8. Praktický nácvik mezizubními kartáčky v pacientových ústech 9. Péče o pomůcky orální hygieny 10. Výběr vhodných přípravků ústní kosmetiky – zubní pasty, výplachy 11. Diskuze 12. Shrnutí obou edukačních lekcí 13. Závěr
VII
1. Úvod – seznámení s cíly edukační lekce Ve druhé edukační lekci se budeme věnovat především zautomatizování technik čištění, jak klasickým kartáčkem, tak také mezizubními. Doladíme nedostatky, které se od minulé lekce ukázaly, abyste získali jistotu, ţe čistíte správně. Dále se budeme bavit o správné péči o pomůcky a výběru vhodných přípravků ústní kosmetiky. 2. Opakování předchozí edukační lekce Opakování zahrnuje opětovný nácvik Modifikované Bassovi techniky a čištění mezizubními kartáčky. 3. Modifikovaná Bassova technika čištění chrupu Pokud zdravotní stav pacienta dovolí, je vhodné čistit zuby vţdy zhruba 20 – 30 minut po hlavním jídle, tedy třikrát denně. Významné je také samotné drţení zubního kartáčku, kartáček je důleţité drţet jemně, ne příliš silným tlakem. Vhodné je uchopení kartáčku blíţe k hlavici, coţ umoţňuje lepší kontrolu nad čistícími pohyby. Doporučené je drţení pomůcky jakoby se jednalo o psací pero, tento úchop nedovoluje pacientům vyvíjet příliš velký tlak na kartáček, který by mohl poškodit sliznice dutiny ústní. Nevhodné je drţení celou sevřenou dlaní, kdy pacient drţí kartáček největší silou. Správné drţení můţe usnadnit ergonomicky tvarovaná rukojeť kartáčku. Nejvhodnější metodou pro onkologický typ pacientů je Modifikovaná Bassova metoda, jedná se o kombinaci Bassovy a Stillmanovy metody: 1. Hlavička kartáčku se přiloţí k dásni tak, aby jemná vlákna kartáčku směřovala pod úhlem 45° pod okraj dásně, tedy do dásňového ţlábku. 2. Vlákna kartáčku se pod velmi jemným tlakem zavedou do dásňového ţlábku. 3.
Konci
vláken
v dásňovém
ţlábku
provádíme
drobné
krouţivé
pohyby,
tím se odstraňuje povlak, ale také stimuluje dáseň. Aby byl povlak dokonale očištěn, je zapotřebí 8 – 10 krouţivých pohybů na jednom místě. 4. Po ukončení čištění v dásňovém ţlábku se hlavička kartáčku posouvá po vestibulární či orální ploše čištěného zubu aţ k incizální hraně, kartáček je tedy veden od dásně ke ţvýkací ploše zubu a provádí stírací pohyb. 5. Okluzální plošky zubů se čistí horizontálním pohybem kartáčku, odpředu do zadu.
VIII
4. Instruktáţ Modifikované Bassovy techniky na modelu dutiny ústní 5. Instruktáţ Modifikované Bassovy techniky v pacientových ústech
6. Praktický nácvik Modifikované Bassovy techniky v pacientových ústech 7. Instruktáţ techniky čištění mezizubními kartáčky v pacientových ústech 8. Praktický nácvik mezizubními kartáčky v pacientových ústech Postup čištění mezizubních prostor: 1. Kartáček přiloţíme k mezizubnímu prostoru. 2. Kartáček zavedeme pomocí jemného tlaku a drobných krouţivých pohybů do mezizubního prostoru. Při zavádění směřuje kartáček od dásně. 3. Kartáček zavedeme do mezizubního prostoru aţ po konec pracovní části, aby se dostal aţ na druhou stranu zubu, tím vyčistíme celý mezizubní prostor. 4. Kartáček opatrně vyjmeme pomalými pohyby z mezizubního prostoru. 9. Péče o pomůcky orální hygieny Aby byly pomůcky dentální hygieny, v co nejlepším stavu, musí o ně pacient správně pečovat, tato péče spočívá v dobrém promytí proudem vody po jejich uţití a v uloţení na místo, kde dojde k jejich oschnutí před dalším pouţitím. Mokré kartáčky není vhodné uzavírat do pouzder, kde špatně usychají, v tomto prostředí se mnoţí značné mnoţství neţádoucích bakterií. 10. Výběr vhodných přípravků ústní kosmetiky – zubní pasty, výplachy Zubní pastu je třeba pouţívat takovou, které obsahuje fluoridy, ale zároveň neobsahuje dráţdivé látky, jako jsou barviva či pěnidla, např. Sodium Lauryl Sulfát. K péči o dutinu ústní patří především pouţívání výplachů, které mají efekt očišťovací, zvlhčující, ale také mají mírně zklidňující účinek na mukozitické potíţe v ústech pacienta. Pacient by měl výplach pouţívat pravidelně, ideálně vţdy po jídle, minimálně však třikrát denně. Teplota výplachu záleţí na preferencích pacienta, chladnější roztok můţe mít bolest mírnící efekt. Obecně jsou pacientům doporučovány nedráţdivé
IX
a netoxické přípravky, bez obsahu alkoholu, ale v případě některých pacientů měl alkohol příznivý efekt a výplach byl pacientovi příjemnější neţ ostatní roztoky. Preference konkrétního výplachu záleţí na individuálních tolerancích pacienta, výplach by mu neměl být odporný, ale naopak příjemný. K výplachům dutiny ústní je vhodné pouţít chladnou, balenou, převařenou či sterilní vodu, fyziologický roztok, přípravky s výtaţky ze šalvěje, či některý z řady komerčních roztoků, který je pacientovi příjemný
11. Diskuze Pacient má moţnost klást otázky týkající se všech témat probíraných na této edukační lekci. Dále má moţnost poţádat o zopakování části, která mu nebyla jasná. 12. Shrnutí obou edukačních lekcí V předposledním bodu edukační lekce je úkolem hygienistky zopakovat nejdůleţitější pojmy celé lekce a ubezpečit se, zda jim pacient správně porozuměl. Otázky: Předveďte na modelu i v ústech techniku čištění klasickým kartáčkem. Předveďte na modelu i v ústech techniku čištění mezizubními kartáčky. Shrňte vlastními slovy, jak je potřeba pečovat o pomůcky orální hygieny. 13. Závěr Na úplný závěr se dentální hygienistka přesvědčí, zda je pacient ochotný dodrţovat i nadále její rady a naučené postupy a domluví se s pacientem na moţnou návštěvu v případě vzniku obtíţí či nejasností ohledně péče.
X
Příloha B – Obrazová příloha – používané pomůcky Obr. 21: Zubní kartáček CS Surgicalmegasoft [Zdroj:http://www.ebay.co.uk/itm/Curaprox-PostOperative-Surgical-Toothbrush-/261547889635]
Obr. 22:Mezizubní kartáčky CS Prime [Zdroj:http://www.zubni-kartacek.cz/curaprox-cps-150-prime-handy-mix-set-mezizubnich-kartacku-5-ks]
Obr. 23: Model dutiny ústní a modelový kartáček [Zdroj: http://www.ebay.com/itm/2x-Colgate-DentalTeach-Study-Adult-Standard-TypodontDemonstration-Teeth-Model-/201462180593]
XI
Obr. 24: Zrcátko kosmetické [Zdroj: http://kosmeticke-pomucky.heureka.cz/dukoskladaci-zrcatko- do-kabelky/]
Obr. 25: Curaprox doporučenka vhodných velikostí mezizubních kartáčků [Zdroj:https://curaprox.com/index.php?c=10&l=11]
XII
Příloha C – Předloha rozhovorů 1. ÚVODNÍ ROZHOVOR – před zahájením onkologické léčby Věk: Pohlaví: Jste registrován u zubního lékaře? Docházíte pravidelně jednou za půl roku na preventivní prohlídku k zubnímu lékaři? Byl jste u dentální hygienistky, popř. jak dlouho a jak často ji navštěvujete? Učil vás zubní lékař či dentální hygienistka techniku čištění zubů kartáčkem? Kolikrát denně si čistíte zuby zubním kartáčkem? Jakou tvrdost má kartáček, který pouţíváte? Popište techniku čištění zubním kartáčkem. Jak čistíte mezizubní prostory? Jak často odstraňujete povlak v mezizubních prostorách? Popište techniku čištění mezizubních prostor. Pouţíváte nějaké další pomůcky k ústní hygieně? Pouţíváte přípravky ústní kosmetiky (např. zubní pasty, gely, ústní vody), pokud ano, jaké a jak často? Trpíte některým z těchto problémů v dutině ústní: Bolest zubů Citlivost zubů (např. na studené, na teplé, na sladké) Citlivost dásní Otok dásní Krvácení dásní (např. při čištění zubů, při kousání tvrdé stravy) Časté afty Jiné Byl jste na návštěvě u zubního lékaře/hygienistky po propuknutí nemoci?
XIII
Jak vás zubní lékař či dentální hygienistka učili po oznámení nemoci pečovat o dutinu ústní? Co vám zubní lékař řekl o moţných účincích léčby leukémie na sliznici dutiny ústní? Jaké moţnosti předcházení neţádoucích účinků v dutině ústní vám zdravotní pracovníci navrhli? Budete ochoten dodrţovat naučené metody péče o dutinu ústní? 2. PRŮBĚŢNÝ ROZHOVOR – 7 aţ 10 dní po zahájení léčby Pociťujete po nasazení léčby potíţe v dutině ústní? Jaké potíţe pociťujete v dutině ústní po nasazení léčby? Ohodnoťte na stupnici od 1 do 10 (1- nejméně, 10 – nejvíce), zda pociťujete v dutině ústní tyto problémy: Bolest a pálení sliznic Sucho v ústech (nedostatek slin) Krvácení v dutině ústní Tvorba aft a vřídků Odlupování sliznice dutiny ústní Zhoršené vnímání chutí Jiné Co děláte, abyste zmírnil potíţe v dutině ústní? Daří se vám provádět čištění zubním kartáčkem dle instruktáţe?
XIV
3. HODNOTÍCÍ ROZHOVOR – 2 aţ 3 týdny po opakovací lekci Daří se vám provádět čištění zubním kartáčkem dle instruktáţe? Popište a předveďte (na modelu i v ústech) techniku čištění zubním kartáčkem. Jak často si čistíte zuby? Popište a předveďte (v ústech), jak provádíte čištění mezizubních prostor. Jaký máte pocit po vyčištění zubů novou technikou? Pouţíváte produkty ústní kosmetiky, jaké? Máte po aplikaci pomocných přípravků pocit zmírnění obtíţí? Pociťujete zlepšení problémů v dutině ústní? Ohodnoťte na stupnici od 1 do 10 (1- nejméně, 10 – nejvíce), zda pociťujete v dutině ústní tyto problémy: Bolest a pálení sliznic Sucho v ústech (nedostatek slin) Krvácení v dutině ústní Tvorba aft a vřídků Odlupování sliznice dutiny ústní Zhoršené vnímání chutí Jiné Co si myslíte o uţitečnosti edukační lekce? Jak byste změnil způsob edukace? Budete i nadále dodrţovat naučené metody péče o dutinu ústní?
XV
Příloha D – Pozorovací arch
POZOROVACÍ ARCH Pacient č.: Datum pozorování: Úkon Splnil S/nesplnil N Správný úchop kartáčku Přiloţení kartáčku ve správném úhlu Správné čistící pohyby Dostatečná délka čištění Pouţití správných velikostí mezizubních kartáčků Správné čistící pohyby mezizubním kartáčkem Vhodné uchování kartáčků Podpis pozorovatele:
XVI
Příloha E – Edukační leták pro pacienty
XVII
BIBLIOGRAFICKÉ ÚDAJE
Jméno autora: Bc. Amálie Zdislava Rosíková Obor: Dentální hygienistka Forma studia: Bakalářské prezenční Název práce: Edukace onkologických pacientů v oblasti dentální hygieny Rok: 2016 Počet stran textu bez příloh: 65 Celkový počet stran příloh: 17 Počet titulů literatury a pramenů: 29 Vedoucí práce: Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D.
