Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
VÝŽIVA VE STÁŘÍ
Diplomová práce v oboru Nutriční specialista
Vedoucí diplomové práce:
Autor:
prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc.
Bc. Jana Stávková Obor Nutriční specialista
Jméno a příjmení autora: Bc. Jana Stávková Název diplomové práce: Výživa ve stáří
Pracoviště: Ústav preventivního lékařství, LF MU Brno Vedoucí diplomové práce: prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc. Rok obhajoby diplomové práce: 2012
Anotace - česky: Diplomová práce se zabývá charakteristikou výživy osob starších 65 let. Přináší shrnutí poznatků o specificích ve výživě seniorů, potřebách živin ve stáří, faktorech ovlivňujících výživu a nutričních problémech ve stáří. Praktická část práce blíže zkoumá stravovací zvyklosti seniorů žijících v domácím prostředí i v domovech pro seniory. Současně jsou v určitých aspektech obě skupiny seniorů porovnávány. Pozornost je zaměřena zejména na hodnocení nutričního stavu seniorů, na sledování konzumace ovoce a zeleniny a dodržování pitného režimu. Klíčová slova: senioři, výživa, výživový stav, domácí péče, domov pro seniory
Anotace – anglicky: The Diploma thesis deals with nutritional characteristics in the elderly population (people older than the age of 65); it summarizes the knowledge of nutritional specifics, nutrient needs, factors that affect nutrition, nutrition related problems. Practical part is focused on description of dietary habits of the elderly population living at home and rest home. This groups are compared in some aspects focused especially on assessment of nutritional status, frequency of fruit and vegetable consumption and water intake. Key words: the elderly, nutrition, nutritional status, people living at home, rest home
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
2
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením prof. MUDr. Zuzany Derflerové Brázdové, DrSc. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne ………………..
… …………………………. Bc. Jana Stávková
3
Poděkování: Mé poděkování patří prof. MUDr. Zuzaně Derflerové Brázdové, DrSc. za odborné vedení, konzultace, poskytnutí cenných rad a připomínek pro ukončení mé práce. Velký dík patří MVDr. Halině Matějové za poskytnutí odborné literatury a Bc. Kateřině Konečné za pomoc při statistickém zpracování dat. Nakonec děkuji svým blízkým za pomoc a podporu, kterou mi v průběhu práce poskytovali.
4
OBSAH
1
ÚVOD.................................................................................................................................9
2
STÁRNUTÍ.......................................................................................................................11
3
2.1
Definice stáří.............................................................................................................11
2.2
Členění stáří ..............................................................................................................12
2.3
Demografické okénko...............................................................................................12
2.4
Komunikace se staršími osobami .............................................................................13
ZMĚNY ORGANISMU VE STÁŘÍ ................................................................................14 3.1
4
Fyziologické změny..................................................................................................14
3.1.1
Složení těla........................................................................................................14
3.1.2
Imunitní systém.................................................................................................15
3.1.3
Gastrointestinální trakt......................................................................................15
3.1.4
Ztráta zubů ........................................................................................................16
3.1.5
Smyslové vnímání.............................................................................................16
3.1.6
Změny ostatních orgánových funkcí.................................................................17
3.2
Změny kognitivních funkcí.......................................................................................17
3.3
Psychosociální změny...............................................................................................17
VÝŽIVA VE STÁŘÍ ........................................................................................................19 4.1
Energie ......................................................................................................................19
4.1.1
Věkem podmíněné změny v potřebě energie....................................................19
4.1.2
Potřeba energie .................................................................................................19
4.2
Bílkoviny ..................................................................................................................20
4.2.1
Funkce bílkovin, jejich nedostatek či nadbytek................................................20
4.2.2
Potravinové zdroje ............................................................................................21
4.2.3
Potřeba bílkovin................................................................................................21
4.3 4.3.1
Sacharidy ..................................................................................................................22 Vláknina............................................................................................................22
4.4
Tuky ..........................................................................................................................22
4.5
Potřeba tekutin ..........................................................................................................23
4.6
Vybrané mikronutrienty............................................................................................24
4.7
Výživová doporučení pro seniory.............................................................................30
4.7.1
Obecná výživová doporučení............................................................................30
4.7.2
Výživová pyramida...........................................................................................31 5
5
6
4.8
Faktory ovlivňující výživu seniorů ...........................................................................34
4.9
Farmakoterapie ve stáří.............................................................................................35
HODNOCENÍ NUTRIČNÍHO STAVU SENIORŮ ........................................................36 5.1
Nutriční anamnéza ....................................................................................................36
5.2
Fyzikální a antropometrické vyšetření......................................................................37
5.3
Biochemické vyšetření..............................................................................................38
5.4
Standardizované dotazníky .......................................................................................39
PORUCHY VÝŽIVY VE STÁŘÍ ....................................................................................41 6.1
Tendence k obezitě ...................................................................................................41
6.2
Malnutrice ve stáří ....................................................................................................42
6.2.1
Klasifikace malnutrice a její příčiny.................................................................42
6.2.2
Klinický obraz a důsledky malnutrice ..............................................................44
6.3
Ostatní onemocnění související s výživou................................................................45
6.3.1
Osteoporóza ......................................................................................................45
6.3.2
Artritida.............................................................................................................45
6.3.3
Zácpa.................................................................................................................46
6.3.4
Funkce mozku, Alzheimerova choroba ............................................................46
6.3.5
Věkem podmíněné oční choroby ......................................................................47
7
NUTRIČNÍ PÉČE V DOMOVECH PRO SENIORY .....................................................49
8
PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................................51 8.1
Cíl práce a pracovní hypotézy ..................................................................................51
8.1.1
Cíl práce............................................................................................................51
8.1.2
Pracovní hypotézy.............................................................................................51
8.2
Metodika průzkumu..................................................................................................52
8.2.1
Soubor respondentů ..........................................................................................52
8.2.2
Metodika získávání dat – dotazník ...................................................................54
8.2.3
Zpracování dat ..................................................................................................54
8.3
9 10
Výsledky ...................................................................................................................55
8.3.1
Výživový stav ...................................................................................................55
8.3.2
Výživové zvyklosti a chování, pohybová aktivita ............................................58
8.3.3
Frekvenční dotazník..........................................................................................70
8.3.4
Testování hypotéz .............................................................................................75
DISKUZE .........................................................................................................................84 ZÁVĚRY ......................................................................................................................93 6
11
SOUHRN ......................................................................................................................94
12
POUŽITÁ LITERATURA ...........................................................................................95
PŘÍLOHY
7
Seznam použitých symbolů a zkratek:
AČ – absolutní četnost BMI – body mass index (index tělesné hmotnosti - v kg/m2) DPS – domov pro seniory MNA – Mini Nutritional Assessment (Škála pro hodnocení stavu výživy) RČ – relativní četnost (v %) VPMD - věkem podmíněná makulární degenerace sítnice
8
1
ÚVOD Stárnutí a stáří je přirozenou součástí lidského života. Problematika stárnoucí populace
je dnes často diskutovaným tématem. Podle odhadů budou v roce 2030 tvořit osoby starší 65 let 22,8 % populace, v roce 2050 dokonce 31,3 %. Pro srovnání, v roce 2007 činil tento podíl 15 % (7). V důsledku těchto změn ve věkové struktuře obyvatelstva nabývá téma výživy ve stáří neustále na významu. Přáním každého z nás je dožít se stáří aktivně, prožít ho v plném zdraví, fyzické i psychické pohodě. Všechny tyto aspekty se pak stávají nesmírným štěstím pro člověka samotného, ale i pro jeho nejbližší rodinu, přátele či pečovatele. Faktorem, který významně ovlivňuje kvalitu stárnutí a stáří, je mimo jiné i stav výživy. „Jsem starý, už toho tolik nepotřebuji jíst,“ je velmi mylná myšlenka. Pro podporu kvalitního života a udržení dobrého zdravotního stavu má fyziologicky adekvátní výživa ve vyšším věku zásadní význam. Všichni, a to bez rozdílu věku, potřebujeme stejné živiny – bílkoviny, sacharidy, tuky, vitaminy, minerální látky, tekutiny. Během stárnutí však dochází k fyziologickým změnám v organismu, které mohou ovlivňovat potřebu jednotlivých živin. S věkem se snižuje potřeba energie, což ovšem neznamená omezit konzumaci kvalitních potravin. Je třeba si uvědomit, že stav výživy starší populace je ovlivňován také sociálními, zdravotními a ekonomickými faktory; u seniorů ubývá vzájemných mezilidských kontaktů, postupně se snižuje schopnost sebepéče a samoobsluhy při vaření a nakupování potravin, zhoršuje se funkce trávicího systému, zhoršuje se stav chrupu, starší osoby konzumují více druhů léčiv často s vedlejšími účinky. Výživové potřeby seniorů jsou specifické, jsou dány nejenom involučními změnami organismu, ale i mnoha faktory, které vyplývají z dosavadního životního stylu. Důležitou roli hrají zejména stravovací návyky získané a uplatňované již od mládí, dále sociální a kulturní prostředí a tradice, vzdělání, společenské postavení, ekonomická úroveň v poproduktivním věku, úroveň kultury a také psychický stav. Všechny vyjmenované,
a
nejen
ty,
se
mohou
podílet
na
neplnohodnotném
stravování
s následným nedostatkem jednotlivých živin. Stárnutí a stáří má svá specifika, která je třeba brát v úvahu. Přístup ke starší populaci a komunikace s ní nejenom ohledně stravování se značně liší od populace středního věku. Staršímu člověku musíme věnovat více času, přistupovat k němu individuálně, s pochopením a respektem k jeho dosavadnímu životu a životním podmínkám. Je třeba si uvědomit, že starší lidé jsou mnohem více ohroženi poruchami výživy, zejména podvýživou. Proto nejenom 9
zdravotní personál, ale i příbuzní, by měli nutriční stav starší osoby aktivně sledovat, zaměřit se na pestrost přijímané stravy, dostatečně se ptát na veškeré faktory související s výživou a vhodně na ně reagovat. Není pochyb, že správná výživa přispívá ke zdraví a pocitu pohody seniorů, stejně jako je důležitá pro zotavení se z nemoci, ke které je starší člověk více náchylnější. Udává se, že kolem 20 % seniorů je umístěno v institucionální péči. Samotný přesun z domácího prostředí může v člověku vyvolat obavy, strach, deprese. Často se tyto stavy odrazí i na stavu výživy. Na druhou stranu je o seniora v institucionální péči z pohledu stravování postaráno, bývá zde pevný řád se zajištěním pravidelného plnohodnotného stravování. Jinak tomu může být u seniorů žijících v domácích podmínkách. Ti mohou často jídlo vynechávat, zapomínat na něj nebo mít nekvalitní nedostatečnou stravu bez všech potřebných živin. Cílem teoretické části práce je prostudovat problematiku výživy seniorů a shrnout základní dostupné údaje o fyziologických změnách ve stáří, doporučení správného stravování, onemocnění souvisejících s výživou, hodnocení nutričního stavu. Praktická část je věnována hodnocení stravovacích zvyklostí seniorů a sledování jejich nutričního stavu. Chci zjistit, zda a jaké rozdíly existují mezi seniory žijícími v domácím prostředí a v domovech pro seniory.
10
2
STÁRNUTÍ
2.1 Definice stáří Stárnutí je neopakovatelný a nevratný proces typický pro celou živou přírodu. Období stárnutí a stáří je spojeno s problémy týkajícími se ztráty soběstačnosti, snížení mentálních funkcí, omezení kontaktů s okolím a ztráty možnosti seberealizace. Na toto životní období nahlížíme s obavami, objevuje se také strach z ponížení a ztráty lidské důstojnosti. Existuje několik definicí stáří. Podle Bartka je stáří zákonitým a dovršujícím procesem vývoje člověka. Haškovcová vysvětluje stáří jako přirozené období lidského života a zdůrazňuje, že stáří není nemoc, ale přirozený proces změn, které trvají celý život, ale více zřetelné jsou až v pokročilejším věku (28). Ve stáří se člověk potýká s řadou změn tělesných, psychických a sociálních. Stárnoucí osoba ztrácí fyzické síly, klesá výkonnost, je potřeba více odpočinku, může se změnit žebříček hodnot a potřeb života, často se mění také psychický stav a emoční ladění. Období stáří vyžaduje větší poskytování pomoci, péče a podpory.
Tabulka 1: Změny ve stáří (dle Venglářové) (28) Tělesné změny
Psychické změny
Sociální změny
- změna vzhledu
- horší paměť
- odchod do penze
- úbytek svalové hmoty
- nedůvěřivost
- změna životního stylu
- termoregulační změny
- nízká sebedůvěra
- stěhování
- smyslové změny
- sugestibilita
- ztráta blízkých
- kardiopulmonální změny
- emoční labilita
- osamocenost
- změny v trávicím systému - poruchy vnímání - změny vylučování moči
- finanční potíže
- obtížné osvojování nových věcí
- změny sexuální aktivity
Od roku 1982 je geriatrie v České republice samostatným lékařským oborem; jejím cílem je přispět k udržení kvality života seniorů, včas rozpoznat akutní onemocnění a následně jej léčit, sledovat a léčit chronická onemocnění, zachovat co největší aktivitu, zdatnost a soběstačnost jedince. Filozofií moderní geriatrie je komplexnější přístup k člověku s využitím koordinované týmové péče (57). 11
2.2 Členění stáří Věk je důležitý ukazatel, který patří k základním charakteristikám člověka. Stáří můžeme klasifikovat do třech skupin; věk 60 - 74 let označuje časné stáří (senescence), 75 - 89 let vlastní stáří (senium), 90 let a více dlouhověkost (patriarchum). Dnes se hodně používá členění stáří podle Mühlpachra. Ten rozděluje seniory na mladé (65 - 74 let), staré (75 - 84 let) a velmi staré (85 let a více) (28).
2.3 Demografické okénko V České republice stárnoucí populace přibývá. V roce 1989 tvořil počet osob starších 65 let 12,5 %, v roce 1999 13,8 %, v roce 2009 15,2 %, v 2. čtvrtletí roku 2011 již 15,7 %. Podrobnější přehled věkové struktury obyvatelstva ČR ukazuje tabulka 2. Podle předpokladů bude tento trend stárnutí pokračovat nejenom u nás, ale i ve světě. Trend stárnutí populace vyplývá z několika příčin; trvale klesá porodnost a snižuje se úmrtnost ve všech věkových skupinách, prodlužuje se střední délka života, zvyšuje se počet starých lidí. Uvedené demografické charakteristiky lze přičítat rozvoji zdravotní péče a její stále narůstající kvalitě, pokroku medicíny a tím úspěšnější záchraně životů. Skutečností, že populace stárne, je potřeba věnovat pozornost. Jak uvádí demografický vývoj Českého statistického úřadu, v roce 2030 by měli lidé nad 65 let tvořit 22,8 % populace, v roce 2050 až 31,3 %. Dle odhadů by u nás v roce 2050 mohlo žít kolem půl milionu seniorů nad 85 let, zatímco v roce 2007 byl počet takto starých osob 124 937 (7).
Tabulka 2: Věková struktura obyvatelstva ČR v období 1989 - 2011 (7) rok
1989
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
počet obyvatel k 31.12. (v tis. osob)
10 362 10 278 10 267 10 206 10 203 10 211 10 221 10 251
v tom ve věku 65 a více (v tis. osob)
1 292
1 418
1 423
1 415
1 418
1 423
1 435
1 456
12,5
13,8
13,9
13,9
13,9
13,9
14,0
14,2
v tom ve věku 65 a více (v %)
12
rok
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2030 2050
(k 26.3.) Počet obyvatel k 31.12. (v tis. osob)
10 287 10 381 10 468 10 507 10 533 10 562
v tom ve věku 65 a více (v tis. osob)
1 482
1 513
1 556
1 599
1 631
1 674
14,4
14,6
14,9
15,2
15,5
15,8
v tom ve věku 65 a více (v %)
22,8
31,3
2.4 Komunikace se staršími osobami Základem dobrého vztahu seniora s ostatními, ať už se zdravotníky, pečovateli či edukátory, je jejich dobrá vzájemná komunikace. Komunikace se starší osobou má určitá specifika, která je třeba brát v úvahu. Kontakt se starší osobou často komplikuje zrakové či sluchové postižení nebo kognitivní porucha. Existuje několik doporučení, jak správně při komunikaci postupovat; zcela zásadní podmínkou je vyčlenit dostatek času a vytvořit příjemnou, klidnou a ničím nerušenou atmosféru. Seniorům je třeba umožnit používání různých pomůcek (naslouchadel, brýlí). Vždy je třeba mluvit pomalu a srozumitelně v krátkých větách, vyhýbat se používání cizích a neznámých pojmů, dle potřeby sdělení opakovat. Starší lidé obvykle mluví pomaleji, zvláště pokud jsou unavení či ve stresu. Je potřeba poskytnout jim dostatek času na promyšlení odpovědi. Při prvním kontaktu zdravotníka a starší osoby je nezbytné, aby se zdravotník představil a objasnil svou funkci. Pokud je starší osoba hospitalizována, přichází do neznámého prostředí, což může vést ke vzniku pocitů nejistoty, vystrašenosti a také ke špatné adaptaci. Právě tehdy je úloha sestry při vytváření pozitivního vlivu na pacienta velmi významná (37, 50, 59).
13
3
ZMĚNY ORGANISMU VE STÁŘÍ
3.1 Fyziologické změny Stárnutí s sebou přináší nevyhnutelné změny organismu, což může přispět ke snížené funkci jednotlivých orgánových soustav. Tyto fyziologické změny mohou ovlivňovat výživový stav. Míra změn organismu je značně individuální a závisí na mnoha faktorech. Pravidelným protahovacím cvičením lze například snížit proces ochabování svalstva či řídnutí kostní hmoty.
3.1.1 Složení těla V průběhu stárnutí dochází ke snižování podílu svalové hmoty, zatímco množství tělesného tuku se zvětšuje. Ke ztrátě svalové hmoty přispívá snížená produkce testosteronu a růstového hormonu, chronická onemocnění, neplnohodnotná strava, neaktivní životní styl. Staří lidé se sarkopenií, ztrátou svalové hmoty, ztrácí schopnost pohybu, je narušena jejich rovnováha a jsou více náchylní k pádům. K udržení svalové hmoty a zpomalení změn tělesného složení je důležitá optimální výživa a pravidelná pohybová aktivita s důrazem na dostatečné protažení těla. Mezi rizikové faktory sarkopenie patří proteino-energetická malnutrice, nízký příjem vitaminu D, nedostatečná fyzická aktivita, kouření (56, 61). Vrcholu kostní hmoty dosahuje člověk kolem 30 let věku života, tyto zásoby jsou určujícím faktorem množství kostní hmoty ve stáří. S věkem minerální hustota kostí klesá. Díky nedostatku estrogenů po nástupu menopauzy pozorujeme u starších žen výraznou ztrátu kostní hmoty. U mužů není tato ztráta tak výrazná, souvisí se sníženým vylučováním testosteronu. Klesající produkce anabolických hormonů může mít za následek atrofii svalů a kostí. Ztráta kostní hmoty v důsledku stárnutí může vést k osteoporóze (5, 14, 56). Nárůst tukové tkáně vrcholí kolem věku 55 - 65 let, u osob nad 70 let se podíl tělesného tuku má tendenci snižovat. S přibývajícím věkem se tělesný tuk přesouvá z podkožních zásob do viscerální oblasti. V porovnání s mladšími ženami, u starších žen se tuk ukládá především do břišní oblasti; tato změna souvisí především s nástupem menopauzy a je spojena s vyšším rizikem srdečních chorob, diabetu a metabolického syndromu. Přiměřený energetický příjem a dostatek pohybu má vliv na udržení tělesného tuku v optimálním rozmezí (56). 14
3.1.2 Imunitní systém Stárnutí je spojeno s postupným snižováním funkce imunitního systému a vyšším rizikem vzniku infekcí. Podvýživa je jedním z hlavních faktorů vedoucí ke slabé imunitní odpovědi. Proteino-energetická malnutrice vede k poklesu lymfocytů, snížení uvolňování cytokinů a snížené odpovědi na vakcíny. Nedostatek mikronutrientů, zejména zinku, selenu, železa, mědi, vitaminů A, C, E, B6 a kyseliny listové, má významný vliv na funkci imunitního systému. K vysvětlení vztahu podvýživy a snížené imunity bylo prováděno několik studií, nicméně výsledky nejsou jednoznačné a tato oblast si zaslouží větší zkoumání. Některé zprávy hovoří o přínosu suplementace výše zmíněných mikronutrientů na imunitní odpověď organismu. Dle těchto studií byla suplementace spojena s nižším výskytem infekcí (14).
3.1.3 Gastrointestinální trakt Změny v trávicím systému jsou pro stárnutí typické. Některé z nich mohou představovat riziko vzniku nedostatku živin. Díky snížené sekreci slin, tzv. xerostomii, se žvýkání a polykání stává obtížnější a klesá také vnímání chutí. Při těchto potížích se doporučuje konzumace stravy s vyšším obsahem vody, dostatečný příjem ovoce a zeleniny, k masu přidávat omáčky a šťávy. V závažnějších případech se může doporučit náhrada slin umělými (56). Dalším problémem může představovat porucha polykání, tzv. dysfagie; pokud není léčena, může vést k malnutrici, ztrátě hmotnosti, dehydrataci nebo aspiraci jídla. Pro některé osoby může být obtížné polykání tekutin. V tomto případě jsou dietní opatření naprosto nezbytná, je třeba je zaměřit na individuální toleranci jedince (61). Obecně se doporučuje úprava konzistence stravy, podávání malých porce v častějších intervalech, příprava nedráždivé stravy, jedení ve vzpřímené poloze a setrvání v ní alespoň 30 minut po jídle (57). Ve stáří se v žaludku snižuje sekrece žaludečních kyselin, vnitřního faktoru, pepsinu a žaludečního hlenu. Téměř jedna třetina osob starších 60 let trpí atrofickou gastritidou. Jedná se o zánět žaludku s bakteriálním přerůstáním, nedostatkem kyseliny chlorovodíkové a vnitřního faktoru. Achlorhydrie, nedostatečná produkce kyseliny chlorovodíkové, vede ke sníženému vstřebávání některých živin, zejména vitaminu B12, ale i folátu, biotinu,
15
vápníku, železa a zinku. Nedostatek vnitřního faktoru zase způsobuje sníženou absorpci vitaminu B12, který je nutno suplementovat (56, 61). S přibývajícím věkem ztrácí střevní stěna sílu a elasticitu, mění se vylučování trávicích hormonů, což vede ke zpomalování střevní motility. Ve srovnání s mladšími osobami trpí staří lidé mnohem častěji zácpou (61). Zdraví senioři obvykle nemají problémy s trávením jednotlivých živin, časté jsou pouze problémy s trávením laktózy. Udává se, že pouze 30 % seniorů má zachovanou dostatečnou aktivitu enzymu laktázy. Zbytek populace se potýká s laktózovou intolerancí. Ačkoliv tolerance mléčných produktů s věkem klesá, potřeba vápníku se nemění (56).
3.1.4 Ztráta zubů Ztráta zubů vede k obtížnému nebo bolestivému žvýkání. Spousta starých osob má umělý chrup. Pokud nemá člověk vhodnou zubní náhradu, zhoršuje se příjem stravy a dochází k omezování výběru potravin. Lidé se špatným stavem chrupu jí obvykle méně ovoce a zeleniny, pestrost jejich jídelníčku je chudší. Důsledkem toho může být snížen příjem vlákniny, vitaminů a minerálních látek. V průběhu celého života je pravidelná péče o chrup nesmírně důležitá; hraje roli v prevenci ztráty zubů a problémů se žvýkáním (61).
3.1.5 Smyslové vnímání Ztráta nebo změna smyslového vnímání vede k problémům ve schopnosti a ochotě jíst. Chuť je stimulována vzhledem a jeho vůní. Vlivem stárnutí, chronických onemocnění a užívání léčiv se čichové a chuťové vnímání mění v negativním smyslu, což často vede ke sníženému požitku z jídla. Ztráta vnímání vůní a pachů bývá spojena s nedostatkem zinku ve stravě nebo s vedlejšími účinky některých léčiv a může znamenat omezení schopnosti rozpoznat zkažené jídlo. Snížené vnímání chutí vede často k nadměrnému solení pokrmů, senioři si často stěžují na mdlou chuť jídla. S věkem klesá také vnímání sladké a kyselé chuti. Někteří senioři naopak trpí abnormálním vnímání chutí - dysgeusií. Porucha zraku je častou příčinou disability ve stáří, zhoršení soběstačnosti a pohyblivosti, a tím celkové kvality života. Ztráta zrakové ostrosti má vliv i na výživový stav člověka. Starší člověk může mít problémy při čtení etiket na potravinách, s počítáním peněz u pokladny, a proto se pro něj může nakupování potravin stát nepříjemným zážitkem (56). 16
3.1.6 Změny ostatních orgánových funkcí V kůži,
přesněji
ve
škáře,
dochází
k přeměně
7-hydroxy-cholesterolu
na cholekalciferol. Stárnutím dochází ke snížení účinnosti této přeměny a klesá produkce vitaminu D v těle. Kůže starších osob je tenčí, sušší a jemnější. Modřiny a různé kožní trhliny se hůře a pomaleji hojí, zpomaluje se také růst nehtů, vlasy šediví a vypadávají. S rostoucím věkem ztrácí ledviny schopnost koncentrovat odpadní látky, člověk je více ohrožen dehydratací. Játra ztrácí schopnost metabolizace léčiv a alkoholu. Snižuje se schopnost pankreatu regulovat hladinu krevního cukru v krvi. Senioři se těmto negativním fyziologickým změnám mohou bránit úpravou životního stylu - pravidelným stravováním a dodržováním dostatečného pitného režimu (5, 56).
3.2 Změny kognitivních funkcí Snížení kognitivních funkcí a výskyt demence jsou pro pokročilý věk typické. Udává se, že jeden z pěti hospitalizovaných seniorů má poškozené kognitivní funkce, zatímco demence se vyskytuje u jednoho z dvaceti seniorů nad 65 let věku a u jednoho z pěti seniorů nad 80 let (14). Poškozené duševní zdraví může mít dopad na příjem stravy a chuť k jídlu; postižení se často zapomínají najíst, mnohdy ani po jídle netouží, mohou mít pozměněnou chuť k jídlu, nejsou schopni sebeobsluhy při jídle, zhoršuje se jejich pohyblivost a paměť. Následkem mozkové mrtvice, Alzheimerovy choroby, Parkinsonovy choroby může být porušena schopnost polykání (9). Centrální nervový systém je závislý na neustálé dodávce glukózy, nicméně správná funkce mozku závisí na dodávce téměř všech esenciálních živin. Například nedostatek vitaminů skupiny B, zejména folátu, vitaminu B6 a B12, může vést k vážnému poškození mozku. Podle experimentálních a epidemiologických studií existuje vztah mezi nedostatkem vitaminů skupiny B, ztrátou kognitivních funkcí a rozvojem demence (14).
3.3 Psychosociální změny Staří lidé se často potýkají s depresemi, které mohou vést ke ztrátě chuti k jídlu, ztrátě motivace vařit a dokonce i jíst. Ke vzniku deprese obvykle vede zármutek ze smrti životního 17
partnera, přítele nebo jiného rodinného příslušníka. Pro takto smutného člověka ztrácí vaření a jídlo smysl, což může negativně ovlivňovat jeho nutriční stav. Nízká penze a vysoké náklady na bydlení mohou působit na výběr potravin, jídelní zvyklosti a tím na nutriční stav. Lidé s nižším socioekonomickým statusem mají často neadekvátní příjem stravy a jednotlivých živin. Stáří s sebou přináší i změny v oblasti bydlení; mnoho seniorů odchází do institucionální péče nebo zůstávají doma sami. Byly popsány rozdíly ve výskytu malnutrice mezi osobami žijícími v různém prostředí; větší výskyt byl zaznamenán mezi seniory hospitalizovanými v nemocnicích a domech s pečovatelskou službou než v domácím prostředí. Více malnutričních osob z domácího prostředí se vyskytuje mezi osaměle žijícími seniory (61).
18
4
VÝŽIVA VE STÁŘÍ
4.1 Energie 4.1.1 Věkem podmíněné změny v potřebě energie Na energetickém
výdeji
se podílí
bazální metabolismus,
fyzická aktivita
a postprandiální termogeneze. Všechny tyto složky se v důsledku stárnutí mění. Bazální metabolismus představuje energii, která je nezbytná pro základní životní pochody v organismu za normální teploty a úplného tělesného i duševního klidu. Bazální metabolismus tvoří největší část celkového energetického výdeje (60 - 70 %). Důsledkem snižování svalové hmoty a zvyšování tělesného tuku v průběhu stárnutí se bazální metabolismus snižuje. U mužů je bazální metabolismus asi o 10 % vyšší než u žen, neboť muži mají vyšší podíl netukové hmoty (14). Fyzická aktivita se s přibývajícím věkem snižuje. Ve Velké Británii byl prováděn průzkum pohybové aktivity, do kterého bylo zahrnuto 3 691 osob starších 65 let žijících v domácím prostředí. Z výsledků vyplývá, že kolem 70 % osob ve věku 60 - 69 let nemělo v uplynulých 4 týdnech žádnou venkovní fyzickou aktivitu. Ve skupině osob starších 70 let byl podíl neaktivních osob ještě vyšší (14). Postprandiální termogenezí rozumíme zvýšenou produkci tepla spojenou s potřebou energie pro transport a využití živin. Je ovlivněna věkem, fyzickou aktivitou a složením těla, na celkové energetické potřebě se podílí z 8 - 10 % (14, 46).
4.1.2 Potřeba energie Osoby nad 65 let věku představují různorodou skupinu z hlediska potřeby energie. V této věkové skupině se na jedné straně nachází osoby s vysokou pohybovou aktivitou, na straně druhé jsou zde osoby inaktivní, s výrazně omezeným pohybem. Z toho je zřejmé, že potřeba energie se značně liší a je velmi individuální (46). Senior s nižší tělesnou aktivitou má menší potřebu energie ve srovnání s osobou, která se aktivně pohybuje. Kvůli snižování metabolismu, ztrátě aktivní tělesné hmoty a nižšímu energetickému výdeji pohybem obecně klesá ve stáří doporučené množství přijaté energie.
19
Tabulka 3: Normativy pro průměrný energetický příjem u osob s optimálním BMI a odpovídající tělesnou aktivitou (46) hodnoty pro nízkou hodnoty pro střední hodnoty pro vysokou věk
kcal/den
muž
žena
≥ 65 let 2 300 1 800
pohybovou aktivitu
pohybovou aktivitu
pohybovou aktivitu
(kcal/kg)
(kcal/kg)
(kcal/kg)
muž
žena
muž
žena
muž
Žena
30
30
34
33
46
46
Neadekvátní příjem energie vede ke vzniku nadváhy či obezity, na druhé straně nedostatečný příjem může způsobit podvýživu. V průřezové studii CSFII (Continual Survey of Food Intakes by Individuals) byl zjišťován energetický příjem žen ve dvou věkových kategoriích. Ve skupině žen mezi 70 - 79 lety byl medián příjmu energie pouze 1358 kcal, ve skupině starších žen (nad 80 let) 1296 kcal (49). Podle jiného průzkumu prováděného v Británii v roce 1988 byl průměrný energetický příjem mužů starších 65 let žijících osaměle 1909 kcal, u žen 1422 kcal (14).
4.2 Bílkoviny 4.2.1 Funkce bílkovin, jejich nedostatek či nadbytek Bílkoviny představují nezbytnou složku potravy; dodávají tělu aminokyseliny a další dusíkaté látky potřebné pro vybudování tělu vlastních bílkovin a dalších metabolicky aktivních látek. Pro starší osoby jsou bílkoviny důležité zejména pro správné fungování imunitního systému, pro správné hojení ran. Hrají také významnou úlohu v prevenci ztráty svalové a kostní hmoty (1, 56). Typickými projevy nedostatku bílkovin je snížená odolnost organismu vůči infekcím, zhoršené hojení ran, pokles hladiny krevních bílkovin, úbytek svalové hmoty a vznik otoků (42). Škodlivé účinky z nadměrného příjmu bílkovin nebyly zatím experimentálně prokázány, nicméně jejich zvýšený příjem nevede k pozitivním fyziologickým účinkům (30).
20
4.2.2 Potravinové zdroje Bílkoviny jsou živočišného a rostlinného původu, přičemž živočišné bílkoviny jsou svým složením cennější. Optimální poměr živočišných a rostlinných bílkovin ve stravě by měl být 1:1. Zdrojem živočišných bílkovin je maso, mléko a vejce. Bílkoviny rostlinného původu se nachází v obilovinách, v luštěninách včetně sóji, v ovoci a zelenině je jejich obsah minimální (1).
Tabulka 4: Zdroje bílkovin v potravinách (43) zdroj
průměrné množství
zdroj
průměrné množství bílkovin
(100 g)
bílkovin (g)
(100 g)
(g)
15 - 20
luštěniny vařené
6 – 10
maso vejce vařené
13
tofu
10 – 12
mléko
3,2
obiloviny
8 – 15
tvaroh
10 - 12
jogurt
4
zelenina syrová
sýr Eidam
24
ovoce syrové
mandle, kešu
18 1 – 2,5 1
4.2.3 Potřeba bílkovin Doporučený příjem bílkovin pro osoby starší 65 let se neliší od doporučení pro dospělou populaci, je stanoven na 0,8 g/kg/den (46). Někteří odborníci doporučují vyšší příjem bílkovin pro starší osoby, nicméně nedávné studie potvrdily, že v potřebě bílkovin mezi mladšími a staršími dospělými nejsou jasně prokázány rozdíly (56).
Tabulka 5: Doporučený příjem bílkovin (46) věk
bílkoviny
bílkoviny
(g/kg/den) (g/den) muž i žena muž žena 25 – 50 let 0,8
59
47
51 – 64 let 0,8
58
46
≥ 65 let
54
44
0,8
21
4.3 Sacharidy Sacharidy patří společně s bílkovinami a tuky mezi hlavní živiny. V celkovém energetickém příjmu by měly tvořit 55 - 60 %. Sacharidy slouží zejména jako zdroj energie pro všechny buňky v těle, jejich dostatečné množství ve stravě chrání využití bílkovin jako energetického zdroje. Naopak, při nadbytku sacharidů dochází k jejich přeměně a ukládání do tělesných zásob ve formě tuku (1, 61). Doporučený minimální příjem sacharidů je pro dospělé ve všech věkových kategoriích, tedy i pro osoby starší 65 let, 130 g/den. S věkem klesá absolutní příjem sacharidů, neboť celkový energetický příjem se snižuje (49).
4.3.1 Vláknina Vláknina představuje část stravy, která není štěpena trávicími enzymy. S výjimkou ligninu se jedná o nestravitelné polysacharidy (celulóza, hemicelulóza, pektin, chitin, β-glukany, pentosany, rezistentní škrob), dále o nestravitelné oligosacharidy (oligofruktóza) nebo oligosacharidy ze skupiny rafinóz, které jsou obsaženy v luštěninách. Vláknina plní především funkci ochrannou; snižuje riziko vzniku řady onemocnění (zácpy, divertikulózy tlustého střeva, nadváhy, zvýšené hladiny cholesterolu v krvi, diabetu mellitu 2. typu, aterosklerózy). Mezi hlavní zdroje vlákniny patří obiloviny a výrobky z nich, luštěniny, ovoce a zelenina. Ke zvýšení příjmu vlákniny se doporučuje zařazovat do jídelníčku dostatek těchto potravin (1, 46). Po padesátém roce života je doporučené množství vlákniny pro muže 30 g/den, pro ženy 21 g/den. Všeobecně je známo, že příjem vlákniny je v celkové populaci nižší, než jaké je doporučení; platí to i u starších osob. Uvádí se, že 50 % žen konzumuje méně než 13 g vlákniny/den a 50 % mužů méně než 17 g/den (49).
4.4 Tuky Tuky mají v lidské výživě funkcí několik; jsou důležitým zdrojem energie (jejich energetická hodnota je téměř dvojnásobná než u bílkovin a sacharidů), jsou důležité 22
pro správné vstřebávání vitaminů v tucích rozpustných, jsou nositeli esenciálních mastných kyselin, sterolů, ale i chuťových a aromatických látek, dále dodávají stravě chuť a příjemnost při kousání a polykání. Proto tuky a výrobky z nich patří k oblíbeným potravinám (1, 46). Ve stáří by tuky měly tvořit do 30 % celkového energetického příjmu, u fyzicky aktivních seniorů se může jejich podíl ve stravě zvýšit na 35 %. Množství nasycených mastných kyselin by nemělo překročit 10 % celkového energetického příjmu, příjem trans mastných kyselin by neměl být větší než 1 % (46, 56).
4.5 Potřeba tekutin Voda zaujímá v lidském těle více než polovinu hmotnosti (50 - 75 %), její množství závisí na podílu tělesného tuku i na věku; čím je člověk starší, tím její podíl klesá. Starší osoby jsou mnohem náchylnější k dehydrataci, neboť ztrácí pocit žízně jako nejlepšího regulátoru přísunu tekutin. Nedostatečný příjem tekutin může vést ke snížené produkci slin, k vysychání sliznice dutiny ústní, dále může způsobit bolesti hlavy, zmatenost, poruchy koncentrace, k vážnějším důsledkům patří vznik krevních sraženin, cévní mozková příhoda, selhání ledvin, pneumonie a záněty močových cest. Z níže uvedené tabulky by osoba starší 65 let měla přijmout 30 ml vody na kilogram tělesné hmotnosti a den; v této celkové hodnotě je zahrnuta voda pocházející jak z nápojů, tak z pevné stravy. Pro zdravé starší osoby je dostačující vypít 6 - 7 sklenic tekutin denně. V případě teplého počasí, průjmů či horečky potřeba tekutin stoupá. Dle pracovníků domovů s pečovatelskou službou je velmi obtížné přesvědčit staré osoby, aby dostatečně pili. S ohledem na snížený pocit žízně ve stáří je třeba příjem tekutin sledovat a zajistit jeho průběžný příjem během celého dne. Je vhodné neustále povzbuzovat k popíjení po malých doušcích a zajistit, aby tekutiny byly nachystány na viditelném místě a byly vždy k dispozici. Pitný režim by měl být pestrý; druhy nápojů by se měly střídat, nejvhodnější je voda, dále čaje, ředěné džusy, minerální vody, ovocné a zeleninové šťávy. Mléko, mléčné nápoje a bílá káva mohou být do pitného režimu započítány, zatímco nápoje s obsahem kofeinu a alkoholické nápoje nikoliv (32, 46, 49, 56, 61).
23
Tabulka 6: Normativy pro příjem vody (při příjmu energie, který odpovídá potřebě a obvyklým podmínkám) (46) Věk
Příjem vody
Příjem vody
nápoje
pevná strava
Oxidační voda
Celkový
Příjem vody
příjem vody
v nápojích a pevné stravě
(ml/den)
(ml/den)
(ml/den)
(ml/den)
(ml/kg/den)
25 - 50 let
1 410
860
330
2 600
35
51 – 64 let
1 230
740
280
2 250
30
≥ 65 let
1 310
680
260
2 250
30
4.6 Vybrané mikronutrienty Díky metabolickým a fyziologickým změnám během stárnutí se doporučený příjem některých mikronutrientů mění jak ve smyslu zvýšení, tak i snížení. Stáří je spojeno s vyšším rizikem vzniku specifických deficitů některých mikronutrientů už jenom vlivem zhoršené nutriční situace seniorů, sníženého příjmu potravy a nevhodného výběru potravin. Pokud je zachována plnohodnotná strava, s dostatečným přísunem ovoce a zeleniny, netřeba ve stáří významně užívat doplňky stravy. Výjimkou je vitamin D u imobilních seniorů, bez expozice slunečnímu záření, kde je třeba substituci zvážit.
Vitamin A je důležitý pro růst, vývoj buněk a tkání, pro správnou funkci imunitního systému, je nezbytný pro zrak. Hlavním potravinovým zdrojem vitaminu A jsou játra, β-karoten je obsažen v červené a žluté zelenině, ovoci a tmavě zelené listové zelenině. Pro osoby straší 65 let je doporučený příjem tohoto vitaminu stejný jako pro mladší populaci, ovšem vlivem stárnutí dochází ke zvýšené retenci vitaminu A a změně jeho metabolismu, proto by jeho příjem neměl být vyšší než doporučená hodnota. Při nadbytečném příjmu je vitamin A hepatotoxický a neurotoxický. Výrazná akumulace vitaminu se může vyskytnout u osob, které přijímají velké množství vitaminu A zejména ve formě doplňků stravy a fortifikovaných potravin (32, 46, 49, 56). Rizikovým vitaminem pro starší osoby je vitamin D; jeho vlastní syntéza v kůži se s věkem snižuje, dále k jeho deficitu přispívá i zkracování doby vystavování se UV záření. Podle průzkumu prováděného u seniorů v Británii trpí nedostatkem tohoto vitaminu (kdy plazmatická koncentrace 25-hydroxycholekalciferolu je < 25 nmol/l) až 37 % osob v ústavní 24
péči a 8 % osob v domácí péči (13). Průměrná hodnota hladiny 25-hydroxycholekalciferolu u české populace je podle Kubešové 30 – 40 nmol/l, tedy nejméně polovina populace nenaplňuje hladinu nutnou ke kvalitní remodelaci kostí, přičemž norma používaná pro zdravou populaci v Německu je stanovena na 50 – 200 nmol/l (29). Vitamin D je nezbytný pro metabolismus vápníku a fosforu, podporuje činnost osteoblastů a mineralizaci kostí. Při jeho nedostatku se snižuje absorpce vápníku, což vede k sekundárnímu hyperparatyreoidismu a osteomalácii, později osteoporóze. Zvýšeným příjmem vitaminu D lze zpomalit odbourávání kostí a společně s adekvátním příjmem vápníku tak snížit riziko vzniku zlomenin (3, 17, 55). Ve vztahu k seniorské populaci bývá používán termín „syndrom frailty“, který označuje nejen křehkost ve smyslu pohybového aparátu a nebezpečí pádů a zlomenin, ale také zahrnuje náchylnost k častým orgánovým dekompenzacím, k opakovaným infekcím, k psychické labilitě a rychlejšímu úbytku kognitivních funkcí. Právě vitamin D je zapojen do regulací všech uvedených funkcí v lidském těle (29). Výsledky výzkumu prováděného v Nizozemsku poukázaly na souvislost nízké hladiny vitaminu D v krvi s větší náchylností k depresím u starších osob (36). Mechanismus účinku vitaminu D ve vztahu k depresím je vysvětlován stimulací enzymu tyrozin hydroxylázy, který urychluje tvorbu serotoninu (29). Vitamin D se zřejmě podílí na kvalitě kognitivních funkcí, neboť jeho metabolické dráhy probíhají určitými částmi mozku, které souvisí s pamětí. Dosud existuje málo informací o vztahu vitaminu D a kognitivních funkcí, nicméně tato oblast se stává předmětem výzkumu. V USA byli sledováni senioři ve věku 65 - 99 let a výsledky ukázaly, že osoby s dostatečnou hladinou vitaminu D v krvi vykazovaly lepší kognitivní funkce než osoby se sníženými hladinami (60). Z hlediska stále důležitějšího významu zachování soběstačnosti seniorů byla prokázána významná role vitaminu D pro prevenci sarkopenie, tedy pro správnou funkci svalu a udržení svalové hmoty a síly (29). Podle australské studie prováděné na seniorech žijících v domácím prostředí vykazovaly osoby s nízkou hladinou vitaminu D nižší svalovou hmotu, nižší svalovou sílu a celkově nižší úroveň pohybové aktivity (48). Pro prevenci sarkopenie se doporučuje kombinace silového a vytrvalostního cvičení, adekvátní příjem bílkovin a suplementace vitaminu D při jeho snížené sérové hladině (31). Doporučený příjem vitaminu D pro osoby starší 65 let je 10 µg/den, pro osoby starší 70 let dokonce 15 µg/den. Pro srovnání, doporučený příjem pro dospělou populaci je 5 µg/den. Z toho vyplývá, že potřeba vitaminu D stoupá dvojnásobně, ve stáří je tedy velmi důležitý a jeho příjem by se neměl opomíjet (46, 49). 25
Absorpce a využití vitaminu E se s věkem nemění. Potřeba tohoto vitaminu u starých osob není vyšší ve srovnání s mladšími dospělými. Využitelnost klesá v případě poruch zažívání a absorpčních potíží, tehdy je potřeba vitaminu E zvýšena (46, 49). Bylo zjištěno, že potřeba vitaminu K je u starších zdravých osob stejná, pouze v případě zdravotních komplikací (při malabsorpci) nebo při užívání některých léčiv je zvýšená (46).
Doporučení pro příjem vitaminu C je stejné jako pro mladší dospělou populaci, přínosy z vyššího příjmu nejsou dostatečně evidovány. Nízká hladina vitaminu C je u starších lidí spojena se sníženým příjmem tohoto vitaminu, s chronickými nemocemi nebo jinými stresovými faktory, nicméně metabolismus vitaminu C a jeho absorpce se s věkem nemění. Vitamin C plní v těle řadu významných úloh; podílí se na detoxikaci cizorodých látek, na tvorbě kolagenu, katecholaminů, karnitinu a jiných biologicky aktivních látek, má vliv na přeměnu cholesterolu na žlučové kyseliny, zlepšuje resorpci železa z trávicího traktu, má antioxidační vlastnosti (46, 54, 56). Staří lidé, kteří mají problémy s kousáním nebo pokud je jejich strava jednostranná a nedostatečná, mohou trpět nedostatkem tohoto vitaminu. Doporučený příjem vitaminu C je 100 mg/den. Vedou se diskuse o navýšení jeho potřeby vzhledem k prevenci katarakty. K nejlepším potravinovým zdrojům patří ovoce a zelenina - nejvíce paprika, brokolice, angrešt, černý rybíz, citrusové plody, významným zdrojem jsou brambory, zelí, kapusta, špenát a rajčata (46). Vitamin B12 (kobalamin) je důležitý pro tvorbu hemu, aminokyselin, nukleových kyselin a pro metabolismus mastných kyselin a kyseliny listové. Hlavním potravinovým zdrojem jsou játra. Kvůli atrofické gastritidě spojené se sníženou sekrecí žaludeční kyseliny má až 30 % osob starších 65 let sníženou absorpci tohoto vitaminu. Jeho nedostatek způsobuje megaloblastickou anémii, neurologické potíže (ztráta zraku, paměti, ataxie, demence, psychiatrické komplikace, porucha kognitivních funkcí) a zvýšení hladin homocysteinu v plazmě, což může zvyšovat riziko vzniku aterosklerózy. Pro vstřebávání vitaminu B12 v terminálním ileu je nutný vnitřní faktor, který je syntetizován v žaludku. Při atrofii žaludeční sliznice je tvorba tohoto faktoru snížená, proto lidé s atrofickou gastritidou by měli zvýšit příjem vitaminu B12 ve formě doplňků stravy. Doporučená dávka vitaminu B12 je 3 µg/den (32, 46, 49). Kyselina listová (folát) se podílí na procesu dělení buněk, a tím na jejich novotvorbě. Její nedostatečný příjem vede ke zvýšení homocysteinemie a riziku aterosklerózy, 26
ke zvýšenému riziku vzniku kognitivních dysfunkcí, hlubší nedostatek způsobuje útlum krvetvorby (megaloblastická anémie, leukopenie, trombocytopenie), celkovou slabost a záněty v dutině ústní. Zdrojem v potravě je listová zelenina, luštěniny, obiloviny, ořechy, játra, vnitřnosti, žloutek, mléko, pšeničné klíčky a sója. Využitelnost kyseliny listové z přirozených potravinových zdrojů je nižší (asi 50 %) než ze suplement a fortifikovaných potravin (85 - 100 %). Dnešní doporučení pro příjem kyseliny listové je oproti doporučení z roku 1989 vyšší; je to z důvodu nových informací o roli tohoto vitaminu v metabolismu homocysteinu. Doporučení uvádí 400 µg/den (46, 49, 54). Protože ve stáří klesá výdej energie, neexistují žádné důvody pro zvýšený doporučený příjem thiaminu (vitamin B1), riboflavinu (vitamin B2) a niacinu (vitamin PP) u zdravých osob. Tyto vitaminy mají význam v energetickém metabolismu. Deficit thiaminu může souviset se zvýšeným příjmem alkoholu (49, 21). Dle řady studií dochází věkem k ovlivnění absorpce a metabolismu vitaminu B6 (pyridoxinu), proto je jeho doporučený příjem zvýšený. Vitamin B6 se podílí na řadě enzymatických reakcí, hlavně na metabolismu aminokyselin, ovlivňuje funkci nervového a imunitního systému, je nezbytný pro správnou syntézu hemoglobinu. Vitamin B6 je obsažen téměř ve všech potravinách. Jeho deficit vede k poruchám imunity a kognitivních funkcí (9, 46).
Tabulka 7: Doporučený příjem vitaminů pro osoby ≥ 65 let (46) muži
ženy
vitamin A
1,0 mg ekvivalentu/den
0,8 mg ekvivalentu/den
vitamin D
10 µg/den
10 µg/den
vitamin E
12 mg ekvivalentu/den
11 mg ekvivalentu/den
vitamin K
80 µg/den
65 µg/den
vitamin C
100 mg/den
100 mg/den
vitamin B1
1,0 mg/den
1,0 mg/den
vitamin B2
1,2 mg/den
1,2 mg/den
niacin
13 mg ekvivalentu niacinu/den 13 mg ekvivalentu niacinu/den
vitamin B6
1,4 mg/den
1,2 mg/den
kyselina listová (obsažená v potravě) 400 µg ekvivalentu/den vitamin B12
3,0 µg/den
400 µg ekvivalentu/den 3,0 µg/den
27
Vápník je důležitý pro život všech buněk, má vliv na stabilizaci buněčných membrán, na nervosvalovou dráždivost a svalovou kontrakci, podílí se na krevní srážlivosti. Asi 99 % vápníku se nachází v kostech a zubech, proto je jeho retence pro stavbu kostí nezbytná. K prevenci vzniku osteoporózy je nutné přijímat dostatečné množství vápníku po celý život. Vstřebávání vápníku se s přibývajícím věkem snižuje, snižuje se také díky nedostatečnému zásobování vitaminem D. Doporučený příjem vápníku je 1000 mg/den pro obě pohlaví. K bohatým potravinovým zdrojům patří mléko a mléčné výrobky. Na zajištění denní dávky vápníku je třeba sníst alespoň tři porce těchto výrobků denně, což může být u starších osob někdy problém; kvůli zažívacím obtížím se některé osoby mléku a mléčným výrobkům zcela vyhýbají. V tomto případě je nezbytné zajistit příjem vápníku z jiných potravinových zdrojů (brokolice, kapusta, zelí, pórek, hlávkový salát, sardinky, skořápkové ovoce) nebo jej dodávat ve formě doplňků stravy (46, 49, 32). Studie, které se účastnilo 213 žen starších 65 let prokázala, že suplementace vápníku a vitaminu D po dobu tří let významně snížila úbytek kostní hmoty (14).
Ačkoliv mají ženy ve věku do 50 let vyšší potřebu železa než muži, od tohoto roku je doporučené množství stejné pro obě pohlaví; je to dáno zástavou ztrát krve menstruací. Doporučený příjem železa pro osoby starší 50 let je 10 mg/den. Nízké zásoby železa u starších lidí vznikají většinou z důvodu jeho nedostatečného příjmu potravou, ale také kvůli chronickým nemocem a užívání některých druhů léčiv najednou. Snížené vylučování žaludečních kyselin a užívání antacid může vést ke snížené absorpci železa. Nedostatek železa způsobuje oslabení imunity s vyšší náchylností k infekcím (49, 61). K hlavním zdrojům železa patří živočišné potraviny; železo je v nich navázáno na hemoglobin a jeho biologická využitelnost je kolem 20 %, zatímco z potravin rostlinného původu je využitelnost pouze 5 %. Absorpci železa zvyšuje vitamin C, na druhou stranu kyselina šťavelová a fytová, polyfenoly, pšeničné otruby, soli vápníku, mléčné a sójové výrobky, černý čaj a káva, salicyláty a antacida jeho absorpci snižují (46).
Zinek má v těle řadu funkcí; je součástí mnoha enzymů, které se podílí na metabolismu všech hlavních živin, nukleových kyselin, hormonů a receptorů, dále má vliv na účinek inzulinu, je nezbytný pro správnou funkci imunitního systému. Ačkoliv doporučený příjem zinku je pro všechny dospělé osoby stejný, u starších osob je tento stopový prvek velmi důležitý zejména pro optimální hojení ran a správné fungování imunitního systému. Nedostatek zinku potlačuje chuť k jídlu a mění vnímání chutí, což může vést k nežádoucímu 28
snížení příjmu stravy. Potřeba zinku pro muže je 10 mg/den, pro ženy 7 mg/den. Jeho využitelnost z potravin živočišného původu je vyšší než z rostlinných zdrojů. Využitelnost zinku zvyšuje histidin a cystein, naopak kyselina fytová či vysoký obsah vápníku v potravě ji snižují. Využití negativně ovlivňují také stresové situace, infekce a parazitární nemoci. Mezi dobré zdroje zinku patří maso, vejce, mléko a sýry (46, 56, 61).
Tabulka 8: Doporučený příjem minerálních látek a stopových prvků pro osoby ≥ 65 let (46) muži
ženy
sodík
550 mg/den
550 mg/den
chloridy
830 mg/den
830 mg/den
draslík
2000 mg/den
2000 mg/den
vápník
1000 mg/den
1000 mg/den
fosfor
700 mg/den
700 mg/den
hořčík
350 mg/den
300 mg/den
železo
10 mg/den
10 mg/den
jód –Německo, Rakousko 180 µg/den
180 µg/den
jód – WHO, Švýcarsko
150 µg/den
150 µg/den
zinek
10 mg/den
7 mg/den
selen
30 - 70 µg/den 30 - 70 µg/den
29
4.7 Výživová doporučení pro seniory 4.7.1 Obecná výživová doporučení Výživa ve stáří má svá specifika, nicméně i starý člověk potřebuje kompletní výživu se všemi živinami. Univerzální doporučení pro výživu ve stáří neexistuje, může se lišit dle věku, fyzické aktivity a zdravotního stavu jedince. Při chronickém onemocnění je samozřejmostí dodržování dietního opatření, které se stává nedílnou součástí léčby. Doporučení správných stravovacích návyků pro seniorskou populaci se nijak výrazně neliší od doporučení pro osoby nižšího věku. Základem správného stravování je jeho pestrost s dostatkem hlavních živin i mikronutrientů. Přiměřený energetický příjem je nezbytný pro udržení hmotnosti, bílkoviny pro správnou funkci imunity, optimální hojivé a regenerační procesy, mikronutrienty pak pro svou základní funkci v těle. U velmi starého jedince je z pohledu stravování prioritní záležitostí prevence podvýživy. Z jídelníčku není vhodné vyřazovat žádnou skupinu potravin. Pokud se člověk určité potravině vyhýbá (např. syrové zelenině pro špatný stav chrupu), je třeba hledat jiné možnosti, jak ji nahradit. Technologická úprava stravy musí být přizpůsobena možnostem jedince, pokrmy lze krájet na menší kousky, mlít, mixovat, strouhat, rozmačkat, šťouchat, vařit doměkka; současně by takto připravená strava měla být atraktivní i na pohled. Důležité je rozložit stravu do více menších denních dávek a jíst pomalu. Chuť lze stimulovat přípravou více kořeněných pokrmů či používáním bylinek. Nezbytným aspektem správného stravování je vytvořit k jídlu klidné a nerušeném prostředí a zachovat kulturu stolování. Do jídelníčku je třeba zařazovat dostatek potravin bohatých na vlákninu, vitaminy a minerální látky; důležitým zdrojem všech těchto živin je ovoce a zelenina. Staří lidí mají často velmi hluboce zakotvené výživové preference, sociální, náboženské či regionální zvyklosti, které je nutno při nutričních intervencích brát v úvahu. Mnozí senioři také nejsou ochotni přijímat nové pokrmy a chutě a není na místě je násilně do experimentování nutit. Naopak, vhodné je respektovat jejich zvyklosti, chuťové preference a dobu jídla (15). V projektu Státního zdravotního ústavu „Lékárna na talíři“, jehož cílem je zlepšit vědomosti a dovednosti pracovníků sociální péče a seniorů v oblasti správné výživy, jsou vypracována obecná doporučení pro správnou výživu ve vyšším věku. Jejich přehled je shrnut do následujících bodů: •
Jídlo má být chutné, pestré, přiměřeně okořeněné a dobře upravené.
•
Nezapomínat na ovoce a zeleninu. 30
•
Denně do jídelníčku zařazovat mléko, zakysané výrobky, sýry, tvaroh a jogurty.
•
Maso, přednostně libové, má být na talíři alespoň 1x denně, uzeniny si lze dopřát 1 - 2x týdně.
•
Ke každému hlavnímu jídlu zařadit chléb, obiloviny, brambory, rýži či luštěniny. Při výběru pečiva dát přednost žitné mouce před pšeničnou.
•
Vejce, jako zdroj lehce stravitelných bílkovin, zařadit v množství 3 - 4 týdně.
•
Ne příliš často si lze dopřát zákusky, sladkosti, sladká jídla, zmrzlinu. Cukr je zbytečně bohatý zdroj energie.
•
Dbát na dostatečný a pravidelný pitný režim, nejméně 1,5 litru denně. Nejvhodnější je pitná voda, dále ovocné a bylinné čaje, čerstvé zeleninové a ovocné šťávy, málo slazené džusy. Minerální vody se mají střídat, perlivé nápoje nejsou vhodné. Pro zvýšení chuti lze doporučit 1 pivo (0,5 l), 2 dcl vína nebo 5 cl tvrdého alkoholu denně, ovšem pokud není příjem alkoholu zakázán kvůli zdravotnímu stavu (39).
Zvláštní pozornost při zajištění stravování vyžadují senioři, kterým je třeba při jídle pomáhat. Pečující rodinní příslušníci i personál v domovech pro seniory by měl mít na paměti jistá pravidla pro zajištění kvalitní výživy. Ke stravování je třeba vytvořit nerušené prostředí, ponechat na jídlo dostatek času, pokud možno umožnit jíst u stolu ve vzpřímené poloze, nabízet pomoc při otevírání obalů potravin, krájet velká sousta na malé kousky, podporovat používání příborů, pobízet k příjmu tekutin, povzbuzovat k jídlu, nikdy nebrat na lehkou váhu snížený příjem potravy, věnovat pozornost problémům při jídle a vhodně na ně reagovat (50).
4.7.2 Výživová pyramida Stravování seniorů by se mělo řídit obecnými zásadami správného stravování. Nejvyužívanějším modelem vyvážené stravy je výživová pyramida, v níž je znázorněn doporučený denní příjem potravin pro jednotlivé věkové kategorie. Osoby starší 60 let by podle tohoto modelu měli do jídelníčku denně zařadit tři porce výrobků ze skupiny obilovin, těstovin, rýže a pečiva, dále tři porce zeleniny, dvě porce ovoce, dvě porce mléka či mléčných výrobků, jednu porci bílkovinné potraviny (maso, ryby, vejce, luštěniny). Cukr, sůl, tuky a oleje je žádoucí konzumovat střídmě. Strava by měla být energeticky vyvážená, pestrá 31
a rozvržená v průběhu celého dne, kdy snídaně tvoří 20 % celkového denního příjmu, přesnídávka 15 %, oběd 30 %, svačina 15 % a večeře 20 %.
Obrázek 1: Model doporučených denních dávek potravin pro obyvatele ČR (1)
Základnu asijské potravinové pyramidy (obrázek 2) tvoří pitný režim, který by měl být zajištěn alespoň osmi skleničkami tekutin za den; vhodná je obyčejná voda, zeleninové a ovocné šťávy, nízkotučné nebo polotučné mléko a také polévky. Zajímavě působí fakt, že pyramida pro starší osoby má užší tvar než pyramida pro mladší populaci; důvodem je nižší fyzická aktivita a k udržení správné hmotnosti je tedy třeba nižší příjem energie. Pyramida znázorňuje vyšší potřebu některých nutrietů, zejména antioxidantů, vápníku, vitaminu D a kyseliny listové, a vyzdvihuje tmavě zbarvenou zeleninu a ovoce jako jejich bohatý zdroj. Pro dostatečný příjem vlákniny je doporučena konzumace celozrnných výrobků. Stejně jako tradiční pyramida i tato znázorňuje střídmost v příjmu tuků, olejů a cukrů. Vlajka na vrcholu pyramidy signalizuje možnost užívání doplňků stravy, neboť ve stáří nemusí být některé živiny dostatečně vstřebány a využity. Autoři pyramidy ovšem souhlasí s tím, že doplňky stravy se nemohou vyrovnat přirozené stravě. Doporučeným zdrojem vápníku je nízkotučné mléko a mléčné výrobky, zdrojem bílkovin obiloviny, fazole, ryby, drůbež bez kůže a libové maso. Pyramida nezaručuje dlouhověkost, ale poskytuje rady, jak si ve stáří zachovat zdraví a aktivitu (10).
32
Obrázek 2: Potravinová pyramida používaná v Asii (10)
Jiné znázornění správného stravování má potravinová pyramida používaná v USA (obrázek 3). Byla vytvořena v roce 2007 vědci z Tufts University v Bostonu. Zdůrazňuje důležitost v příjmu stravy bohaté na živiny, zvýšený význam pokládá dostatečnému příjmu tekutin a zachování pohybové aktivity. Ve srovnání se zmiňovanými předchozími pyramidami je v ní znázorněno doporučení pro pravidelnou pohybovou aktivitu. Právě pohyb tvoří základnu pyramidy. Na jejím vrcholu vlaje vlajka, která symbolizuje potřebu suplementace vápníku, vitaminu B12 a vitaminu D u některých starších osob díky biologickým změnám organismu (26).
33
Obrázek 3: Modified MyPyramid for Older Adults, Tufts University, 2007 (26)
4.8 Faktory ovlivňující výživu seniorů Příjem potravy a využitelnost jednotlivých živin ve stáří ovlivňují různé faktory fyziologické a psychosociální.
Tabulka 9: Faktory ovlivňující výživu seniorů (41) FYZIOLOGICKÉ FAKTORY
možný vliv na stav výživy
snížení metabolismu, omezení pohybu, pokles svalové hmoty a celkové tělesné vody,
nadváha až obezita
nárůst tukové hmoty snížená sekrece slin
suchost v ústech, sníženy příjem potravy
snížené vnímání chuti a čichu, slábnoucí zrak
nezájem o jídlo
poruchy hybnosti, mobilita
snížená schopnost nákupu a přípravy pokrmů 34
zhoršené duševní funkce
vynechávání denních jídel
snížená sekrece žaludečních a jiných trávicích zhoršené trávení a vstřebávání živin šťáv snížená střevní peristaltika
zácpa, divertikulóza
snížená koncentrační schopnost ledvin
dehydratace, snížený příjem potravy
PSYCHOSOCIÁLNÍ FAKTORY
možný vliv na stav výživy
sociální izolace, samota
nezájem o jídlo, snížený příjem potravy
omezené finance
kvalitativní i kvantitativní zhoršení výživy
4.9 Farmakoterapie ve stáří Užívání léčiv ve stáří je téměř typické. S přibývajícím věkem roste výskyt chronických onemocnění, která vyžadují farmakologickou léčbu. V ČR spotřebují senioři 35 % léčiv, ambulantní senioři užívají průměrně 4 - 6 léčiv, hospitalizovaní 5 - 8 léčiv. Mezi nejčastěji předepisovaná léčiva u osob nad 75 let patří vazodilatancia, analgetika, kardiotonika, diuretika, blokátory kalciových kanálů a ACE inhibitory (57). Pro stáří je příznačná polymorbidita a polypragmazie. Užívaná léčiva se mohou ovlivňovat navzájem, ale mohou také interagovat s jednotlivými nutrienty. Lékárník, lékař či nutriční terapeut by měl starším osobám poskytnout informace o užívaných léčivech, poučit o možných interakcích a doporučit vhodné stravování. Účinek léčiv ve stáří je poznamenán řadou změn, které významně ovlivňují jejich farmakokinetiku i farmakodynamiku. Mnoho léčiv vyvolává u geriatrických pacientů častější a závažnější nežádoucí účinky (suchost v ústech, změna ve vnímání chutí, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu, zácpa, průjem, sedace). Některá léčiva mění vstřebávání živin a ovlivňují jejich metabolismus. Například užívání diuretik může mít nepříznivý vliv na metabolismus vápníku, salicyláty mohou zvýšit potřebu vitaminu C, některá antihypertenziva působí jako antagonisté vitaminu B6, antacida snižují absorpci železa, vápníku, kyseliny listové a vitaminu B12, léčiva proti srážení krve (warfarin) jsou antagonisté vitaminu K důležitého pro správné srážení krve, užívání antidepresiv zase zvyšuje chuť k jídlu a přispívá tak k nárůstu tělesné hmotnosti, grepfruitová šťáva má na řadu léčiv inhibiční účinek (5, 9, 56).
35
5
HODNOCENÍ NUTRIČNÍHO STAVU SENIORŮ Hodnocení nutričního stavu seniorů má tři základní cíle; definovat typ a závažnost
malnutrice, včas zachytit osoby s rizikem vzniku malnutrice, monitorovat účinnost nutriční podpory. K posouzení nutričního stavu seniorů slouží různé metody - nutriční anamnéza, fyzikální, antropometrické, biochemické a klinické vyšetření. Pečlivé zhodnocení stavu výživy je zásadním předpokladem správně stanovené nutriční podpory. Včasné rozpoznání nejen malnutrice, ale i jiných výživových problémů, umožňuje zahájit nutriční intervenci včas. Zhodnocení nutričního stavu seniorů by mělo být součástí každého geriatrického vyšetření. Podvýživa ve stáří je prognosticky velmi nepříznivá, zatímco mírná nadváha bývá spojena s delším očekávaným dožitím (8).
5.1 Nutriční anamnéza K základnímu vyšetření nutričního stavu jedince slouží podrobná nutriční anamnéza, jejímž cílem je zhodnotit stravovací zvyklosti a odhadnout příjem potravy. Kromě množství a kvality snědené stravy v ní zjišťujeme také problémy s jejím příjmem či případnou velikost hmotnostního úbytku za určité časové období. Zaměřujeme se především na odhalení rizik a etiologických faktorů malnutrice, jako je dostupnost stravy, chuť k jídlu, výživové zvyklosti, samostatnost při zajištění stravování, ekonomické problémy, přítomnost onemocnění související s poruchou trávení či vstřebávání živin. Nutriční anamnéza by měla poskytnout cenné informace, ovšem ne každý člověk, zvláště v pokročilém věku, dokáže podat podrobný a skutečný obraz své situace. V případě starších osob má hodnocení příjmu stravy jistá úskalí. Senioři s horší krátkodobou pamětí nemusí poskytnout relevantní údaje o složení stravy zjišťovaného 24-hodinovým recallem a frekvenčním dotazníkem. Lepším způsobem, jak zjistit skladbu jídelníčku během dne, je záznam stravy ihned po její konzumaci. Schopnost poskytnout adekvátní data také ovlivňují zhoršené kognitivní funkce seniora. Nutriční anamnéze je třeba věnovat déle času, což může znamenat zátěž jak pro tázaného, tak pro tazatele. Při rozhovoru se starším člověkem je vhodné klást cílené dotazy a sdělené informace objektivizovat. Doplňující údaje je třeba často zjišťovat u pečovatelů nebo rodinných příslušníků (19, 49).
36
5.2 Fyzikální a antropometrické vyšetření Základním ukazatelem nutričního stavu jedince je přesné zjištění tělesné hmotnosti. U některých seniorů, kteří nejsou schopni vzpřímeně stát na osobních vahách, mají závažnou kyfoskoliózu nebo mají amputovanou dolní končetinu, může být tento údaj nedostupný. V takovém případě lze využít speciální postupy (vážení na židli či na posteli), existují také antropometrické metody umožňující výpočet výšky i hmotnosti nemocných upoutaných na lůžko. U pacientů po amputaci dolní končetiny se naměřená hmotnost navyšuje o 6 % v případě amputace nohy pod kolenem, o 15 % u vysoké amputace (58). Pro nízkou tělesnou hmotnost svědčí méně než 80 % doporučené hodnoty. Pro přesné hodnocení hmotnosti musí být všechny váhy pravidelně kalibrovány (49). Přesné zjištění tělesné výšky u starších osob je často problematické. Pokud osobu nelze změřit, za referenční hodnotu se považuje její výška před padesátým rokem života, nebo ji lze odhadnout pomocí naměřené vzdálenosti pata - koleno, kterou dosadíme do následujícího vzorce:
muži = (2,02 x výška pata/koleno v cm) – (0,04 x věk) + 64,19 ženy = (1,83 x výška pata/koleno v cm) – (0,24 x věk) + 84,88.
U starších osob se doporučuje hodnota BMI 23 - 26 kg/m2, tedy o něco vyšší než ve středním věku, někteří autoři uvádí normu až do 30 kg/m2 (25). Dle jiné klasifikace hodnota BMI < 20 kg/m2 svědčí pro malnutrici, < 24 kg/m2 pro riziko podvýživy. Nejnižší mortalita seniorů je spojena s BMI 24 - 29 kg/m2 (8). Devítileté sledování téměř 5000 osob starších 65 let potvrdilo, že křivka závislosti relativního rizika úmrtí na funkci nutričního stavu posuzovaného podle BMI má nesymetrický tvar písmene „U“. Vyšší riziko úmrtí bylo zjištěno u hodnot BMI < 22,0 kg/m2 a ≥ 35,0 kg/m2 (20). Tomíška ve své práci uvádí závislost BMI a obvodu paže u pacientů, které nelze zvážit (24).
Tabulka 10: Vztah BMI a obvodu paže BMI (kg/m2) obvod paže (cm) BMI (kg/m2) obvod paže (cm) 20,5
25,5
18,5
23
20
24,5
18
22,5
19,5
23,5
17
21
19
23
16
19,5
37
Důležitým ukazatelem nutričního stavu je úbytek hmotnosti. Pro výraznou ztrátu hmotnosti svědčí úbytek více než 2 % z původní hmotnosti za měsíc, 5 % za tři měsíce nebo 10 % za šest měsíců. Pokud je zjištěn váhový úbytek, je nezbytné osobu sledovat a vážení provádět opakovaně. Stabilní hodnoty hmotnosti nemusí znamenat optimální tělesné zásoby proteinů a tuků. Mnoho starých lidí s normální nebo zvýšenou tělesnou hmotností má zvýšené zásoby tělesných tuků, zatímco zásoby proteinů ve formě jednotlivých svalových skupin jsou značně sníženy. Proto je vhodné pohledem, pohmatem a měřením pomocí kaliperu zjistit aktuální svalové zásoby. Při tomto vyšetření se měří kožní řasa nad tricepsem a střední obvod paže a lýtka (49). Pro malnutrici svědčí hodnoty kožní řasy nad tricepsem (měřeno na nedominantní paži) u mužů < 12,5 mm, u žen < 16,5 mm (62), hodnota < 10,5 mm je dle Topinkové patologická (57). Obvod paže se měří na nedominantní končetině v poloviční vzdálenosti mezi akromionem a olekranonem. Obvod paže < 19,5 cm u mužů a < 15,5 cm u žen signalizuje úbytek tělesných proteinů; uvedené hodnoty svědčí pro malnutrici (21). Topinková pokládá za patologické hodnotu pod 20,2 cm bez rozdílu pohlaví (58). K posouzení funkčního stavu svalové hmoty se provádí měření svalové síly dynamometrem nebo prostým stiskem ruky; svalová síla s věkem fyziologicky klesá, nicméně u malnutričních seniorů je pokles mnohem výraznější a rychlejší (24).
5.3 Biochemické vyšetření Mezi základní vyšetření k průkazu malnutrice patří biochemické markery. Nejčastěji se hodnotí sérové proteiny albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza a C-reaktivní protein. Při podvýživě dochází ke snížení proteosyntetické funkce jater. Hodnoty těchto proteinů v krvi jsou závislé na stavu hydratace, dehydratace může maskovat jejich nízké hodnoty. Albumin je často využíván jako standard v hodnocení malnutrice, nicméně jeho hladina v krvi je ovlivněna řadou faktorů. Zejména je nezbytné hodnotit albumin ve vztahu k reaktantům akutní fáze, dále je nutné přihlédnout k proteosyntetické schopnosti jater, stavu hydratace a věku jedince. Poločas rozpadu albuminu je asi 18 dnů. V důsledku stárnutí se přirozeně hladina albuminu v krvi nepatrně snižuje, udává se snížení o 0,8 g/l na každou dekádu života u osob starších 60 let. Nicméně hypoalbuminemie u starých lidí vede
38
ke slabosti, zvýšené komorbiditě a mortalitě. Hladina albuminu v krvi < 28 g/l svědčí pro malnutrici (21). Lepším ukazatelem akutního nutričního stavu je prealbumin. Vzhledem k jeho krátkému poločasu rozpadu (asi 2 dny) ho lze použít k hodnocení rychlých změn nutrice. Prealbumin je transportním proteinem tyroxinu, klinicky významný je jeho pokles pod 0,1 g/l (21). Transferin je nutný pro absorpci a transport železa. Jako samostatný ukazatel není vhodný k přesnému stanovení stavu nutrice. Velmi cennou hodnotu poskytuje tzv. nutriční index (poměr prealbumin/transferin), který lze použít v geriatrii jako biochemický marker stavu nutrice i jeho monitorování (4). Velmi citlivým ukazatelem nutričního stavu je Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I), který velmi rychle klesá při hladovění. Jeho poločas rozpadu jsou 2 - 4 hodiny. Nízké hodnoty IGF-I v krvi souvisí se zvýšenou morbiditou. Kromě plazmatických bílkovin může pro malnutrici svědčit také anémie a nízká hladina lymfocytů. Počet lymfocytů < 1200 x 106/l svědčí pro mírnou malnutrici, u těžce malnutričních osob klesají hodnoty až pod 800 x 106/l (5, 19, 49).
5.4 Standardizované dotazníky Komplexním a jednoduchým prostředkem k posouzení nutričního stavu seniorů je Mini Nutritional Assessment (MNA), v překladu Škála pro hodnocení stavu výživy. Tento dotazník patří k prvním validním nástrojům nutričního screeningu, jeho cíl spočívá v identifikaci osob s rizikem vzniku malnutrice nebo s její přítomností. Dotazník je klinicky prověřený a mezinárodně uznávaný, pomáhá odhalit riziko podvýživy dříve než se projeví hmotnostní úbytek nebo pokles hladin bílkovin v krvi. Výhodou MNA je jednoduchost a vhodnost použití jak pro seniory ve zdravotnických či sociálních zařízeních, tak i v domácí péči. Dotazník sestává ze čtyř oblastí. Antropometrické hodnocení sleduje hmotnost, výšku, výpočet BMI, obvod paže, obvod lýtka a úbytek hmotnosti. Část celkového hodnocení obsahuje otázky týkající se mobility, soběstačnosti, psychického stavu, užívání léčiv, přítomnosti akutního onemocnění a defektů kůže. Nutriční dotazník zjišťuje stravovací návyky; počet denních jídel, frekvenci příjmu určitých skupin potravin, příjem tekutin, soběstačnost při jídle. Poslední část je zaměřena na subjektivní posouzení zdraví a stavu výživy. Každá otázka je hodnocena určitým bodovým skóre. Dle celkového počtu bodů lze 39
osobu zařadit do kategorie velmi dobrý až dobrý stav výživy, riziko podvýživy nebo stav podvýživy. Pro seniory a především pro primární péči byla vyvinuta a ověřena zkrácená verze tohoto dotazníku tzv. MNA-SF (Mini Nutritional Assessment – short form); obsahuje pouze šest položek, které hodnotí ztrátu chuti k jídlu v posledních 3 měsících, dále poruchy příjmu potravy, úbytek hmotnosti, pohyblivost, akutní onemocnění, úraz nebo trauma, psychický stav a BMI. Doba k vyplnění dotazníku netrvá déle jak 3 minuty (5, 23, 44, 58). Podle Topinkové by se hodnocení pomocí MNA mělo provádět u všech starších osob v rámci každé preventivní prohlídky, dále u akutně hospitalizovaných seniorů a vždy před umístěním jedince do ústavní péče (57). Pro hodnocení rizika malnutrice u hospitalizovaných geriatrických pacientů se používá především Nottinghamský screeningový dotazník. Riziko podvýživy se posuzuje na základě hodnot BMI, nechtěného úbytku hmotnosti, sníženého příjmu potravy před hospitalizací a stresového faktoru či závažnosti základního onemocnění (19). Dalším screeningovým nástrojem pro včasné rozpoznání osob s rizikem vzniku malnutrice je tzv. SCALES, který posuzuje nutriční stav dle základních biochemických a antropometrických ukazatelů. Parametry hodnocení jsou závažnost smutku dle dotazníku GDA (Geriatric Depression Assessment), hladina cholesterolu a albuminu v krvi, hmotnostní úbytek, přítomnost problémů při jídle, při nakupování potravin a přípravě pokrmů. Celkový počtu bodů tři a více znamená riziko malnutrice. K hodnocení apetitu starších osob byl vytvořen dotazník CNAQ (The Council of Nutrition Apetite Questionnaire), který slouží k předpovědi významného hmotnostního úbytku (5).
40
6
PORUCHY VÝŽIVY VE STÁŘÍ Poruchy výživy, z nichž nejčastější je obezita, malnutrice a dehydratace, se u starších
osob vyskytují mnohem častěji, avšak včasnou diagnostikou a intervencí lze jejich závažnost zmírnit.
6.1 Tendence k obezitě Je všeobecně známo, že osob s nadváhou a obezitou neustále přibývá. Obezita postihuje nejen osoby středního věku, ale dnes často i děti, zvyšuje se také zastoupení obézních jedinců mezi seniory. Obezita je chronické závažné onemocnění, které se značnou měrou podílí na zvyšování morbidity a mortality; senioři s nadváhou či obezitou častěji trpí kardiovaskulárními onemocněními, hypertenzí, diabetem mellitem 2. typu, určitými nádorovými onemocněními, obezita dále prohlubuje závažnost osteoartritidy, omezuje jedince v pohyblivosti a schopnosti provádět běžné denní aktivity. Etiopatogeneze obezity ve stáří je dána řadou změn na různých úrovních organismu; díky úbytku aktivní svalové hmoty a nárůstu tělesného tuku klesá základní energetický výdej, na poklesu celkového výdeje energie se dále podílí snížená fyzická aktivita, senioři často mění své stravovacích návyky a preference potravin. Kvůli špatnému stavu chrupu starší lidé obvykle konzumují měkkou stravu bohatou na tuk, zároveň omezují hůře rozkousatelné potraviny (ovoce a zeleninu), které jsou bohatým zdrojem vlákniny. Stav chrupu tím značně ovlivňuje stravovací zvyklosti a výběr potravin. Pokles příjmu vlákniny, preference potravin bohatých na tuky a jednoduché cukry mohou v konečném důsledku vést k pozitivní energetické bilanci. Na vzniku obezity se mohou výrazně podílet socio-ekonomické faktory. Ztráta aktivního zaměstnání vede k poklesu finančního příjmu, což se může negativně odrazit na výběru levnějších a méně kvalitních potravin. V sortimentu mas a masných výrobků jsou pak upřednostňovány ty, které obsahují více tuků na úkor kvalitní bílkoviny. Právě maso a uzeniny jsou bohatým zdrojem energie, jejich nadbytečná konzumace může přispívat k nárůstu hmotnosti. Etiologickým faktorem vzniku obezity může být i deprese, která často vede k omezování společenských kontaktů, a tím nepřímo k poklesu fyzické aktivity nebo zahánění smutku a samoty přejídáním. 41
Pro obézní seniory platí stejná doporučení jako pro ostatní populaci. K úbytku hmotnosti je třeba upravit stravovací zvyklosti a zařadit přiměřenou pohybovou aktivitu. Redukce tělesné hmotnosti má na jedince pozitivní vliv; zlepšuje jeho zdravotní stav, biochemické i klinické ukazatele, vede k možnosti vyřadit některá léčiva, a tím zlepšit farmakologickou compliance (16, 56).
6.2 Malnutrice ve stáří Senioři patří mezi skupinu obyvatel s nejčastějším výskytem malnutrice. Udává se, že ve věku nad 80 let trpí určitým stupněm malnutrice všichni jedinci, pokročilé známky pak pozorujeme až u 50 % seniorů (19). U hospitalizovaných pacientů se podvýživa vyskytuje u 19 - 80 %. Malnutrice je u většiny seniorů přítomná již před hospitalizací, nicméně asi ve 30 % případů se rozvine až v nemocnici. Při hospitalizaci se stupeň malnutrice, se kterým jedinec přichází, ještě zhoršuje. Asi u 45 % případů zvyšuje malnutrice riziko komplikací, prodlužuje se hospitalizační doba a zvyšují se náklady na léčbu (21). Podvýživa může být částečně zastřena typickými projevy stáří a příznaky současně probíhajícího onemocnění. Léčba malnutrice je komplexní a často dlouhodobý proces zahrnující řešení příčin nechutenství a nedostatečného příjmu potravy, důležitá je také úprava užívání léčiv, které negativně ovlivňují příjem stravy. Zásadní úlohu v léčbě malnutrice hraje nutriční intervence s důkladnou edukací a poradenstvím. Pokud samotná dietní intervence ke zlepšení stavu nestačí, je třeba zvolit nutriční podporu – přednostně enterální, při její kontraindikaci parenterální výživu. Hodnocení nutričního stavu jedince by mělo být součástí každého geriatrického vyšetření. V případě zjištěné přítomnosti malnutrice nebo jejího rizika je třeba ihned zakročit, provést intervenci a jedince pravidelně sledovat.
6.2.1 Klasifikace malnutrice a její příčiny Malnutrice je stav, kdy dochází k nedostatku živin potřebných pro stavbu a fungování těla. V širším pojetí se jedná o všechny poruchy výživy, v užším slova smyslu hovoříme o malnutrici jako o sníženém příjmu základních energetických substrátů a bílkovin pod úroveň jejich skutečné potřeby. Malnutrice vzniká v důsledku buď sníženého příjmu 42
potravy při neměnících se potřebách organismu, nebo při normálním příjmu a zvýšených potřebách. Prosté hladovění vzniká v důsledku dlouhodobého nedostatečného příjmu energie a živin. Ve stáří je tento proteino-energetický typ nejčastější. Stresové hladovění (kwashiorkor) nastává při současném působení podvýživy a probíhajícího onemocnění, např. akutní infekce či zranění. Je mnohem závažnější; bílkovinné a energetické zásoby organismu jsou vyčerpány 2 - 3x rychleji než při hladovění prostém. Příčin podvýživy seniorů je celá řada. Nejčastěji je na vině snížená chuť k jídlu. Ve stáří se snižuje vnímání chutí a čichu, dochází k atrofii chuťových pohárků, snižuje se pocit žízně, senioři často užívají více léčiv. Další příčinou bývají potíže s chrupem, suchostí v ústech, polykáním. Ve stáří se zhoršuje vstřebávání živin a jejich využitelnost, snižuje se také sekrece trávicích šťáv, gastrointestinální trakt ochabuje, snižuje se funkčnost tenkého střeva. Zhoršení duševních funkcí vede často k zapomínání najíst se. Podvýživa se může objevit i v souvislosti s ekonomickými problémy, obtížným obstaráváním potravy, zhoršenou pohyblivostí, špatným zrakem, osamělostí, smutkem. Geriatři definovali devět příčin, které vedou ke ztrátě hmotnosti, a nazvali je „9D“ – dysfagie, dysgeusie, dentice, deprese, dysfunkce, demence, drugs (léčiva), diarrhoea (průjem), disease (nemoc) (2, 19, 21, 56). Topinková shrnuje nejčastější příčiny malnutrice ve vyšším věku do následujícího schéma (58): M
Malabsorpce, maldigesce u GIT onemocnění
A
Anorexie, snížení hmotnosti
L
Léčiva – polypragmazie, anorektický efekt některých farmak
N
Nákup (neschopnost nakoupit a uvařit), nedostupnost stravy v dostatečném množství a kvalitě Nevhodné návyky stravování
U
Ústa (orální zdraví, zubní náhrada), problémy s kousáním a polykáním Ulcerace (bércové vředy, dekubity)
T
Tyreopatie (hypertyreóza)
R
Rezidentní péče – nemocní v dlouhodobé ústavní péči
I
IADL – závislost v instrumentálních činnostech
C
Cholesterol – nízký obsah cholesterolu ve stravě
E
Emoce – deprese Ekonomika – nedostatek financí na nákup vhodné stravy
43
Tabulka 11: Klasifikace malnutrice dle BMI (58) Závažnost malnutrice BMI (kg/m2) Charakteristika lehká,
> 18 - 20
klinicky nevýznamná středně závažná
pokles hmotnosti méně než 10 %/6 měsíců, bez somatických a funkčních poruch
16 - 18
pokles hmotnosti 10 a více %, úbytek podkožního tuku, bez funkčních poruch
těžká
< 16
pokles hmotnosti o 15 %, deplece podkožního tuku, svalová atrofie, otoky, špatné hojení ran, nízká vitální kapacita atd.
6.2.2 Klinický obraz a důsledky malnutrice Klinický obraz malnutrice závisí na jejím typu a závažnosti. Zcela nezbytné je zhodnotit velikost hmotnostního úbytku v závislosti na čase, dále v anamnéze zjistit vztah hubnutí, nemoci a jejích příznaků. Pouhým pohledem na seniora či palpací jeho paže si lze všimnout redukce svalové a tukové hmoty, tyto změny je ovšem vhodné objektivizovat antropometrickými metodami (měření kožní řasy pomocí kaliperu, měření obvodu paže) a porovnat je s doporučenými hodnotami. Významným ukazatelem malnutrice jsou biochemické parametry, zejména koncentrace proteinů albuminu, prealbuminu či transferinu a počet lymfocytů v krvi. Typicky bývá při malnutrici hladina albuminu snížena pod 30 g/l. Velmi praktickým nástrojem pro hodnocení rizika malnutrice je dotazník MNA. Uvedená vyšetření nutričního stavu jsou blíže popsána v kapitole 5. Zdravotní stav jedince ovlivňuje výživu a naopak, nedostatečná výživa může způsobovat zdravotní potíže. Důsledky malnutrice jsou velmi dobře popsány; k nejčastějším primárním patří zhoršení celkového stavu, únava, deprese, zhoršení sebeobsluhy a kvality života,
porucha
imunity,
náchylnost
k infekcím,
zpomalené
hojení
ran,
otoky,
hypoproteinemie, zhoršené využití léčiv, snížená motilita a funkce střeva – zejména porucha bariérové funkce s následnou translokací bakterií do krevního oběhu, úbytek svalové hmoty, svalová slabost, častější upoutání na lůžko, vznik dekubitů, riziko pádů, pokles síly dechového svalstva, náchylnost k infekcím dýchacího aparátu; sekundárními důsledky jsou zvýšená morbidita, delší doba hospitalizace a rekonvalescence, vyšší náklady na zdravotní péči a zvýšená mortalita (2, 21).
44
6.3 Ostatní onemocnění související s výživou 6.3.1 Osteoporóza U žen je osteoporóza typicky diagnostikována po menopauze, tzv. senilní osteoporóza se vyskytuje bez rozdílu pohlaví u osob starších 70 let. S přibývajícím věkem dochází ke snižování osteoformace, absorpce vápníku se také snižuje. Mezi rizikové faktory osteoporózy patří vyšší věk, ženské pohlaví, etnická příslušnost, předčasná menopauza a špatný životní styl. Prevence osteoporózy by měla začít již v dětském období, kdy je třeba dbát na dostatečný příjem vápníku ve stravě a aktivní pohyb. Konzumace mléka a mléčných výrobků, fortifikace stravy vápníkem a vitaminem D, vyhýbání se kouření a nadměrnému pití alkoholu, udržování přiměřené hmotnosti a dostatečná pohybová aktivita po celý život mohou být ochrannými faktory před vznikem osteoporózy. U seniorů, kteří jsou v riziku vzniku tohoto onemocnění, se doporučuje suplementace vápníku a vitaminu D (9).
6.3.2 Artritida Artritida je jednou z nejčastějších chorob ve stáří; trpí jí téměř polovina osob starších 65 let. Při artritidě je postižen jeden nebo více kloubů, objevuje se bolestivost a rozsah pohybu kloubů je značně omezen. Osteoartritida bývá často spojena s obezitou, proto nedílnou součástí léčby je redukce hmotnosti úpravou stravy a zařazením vhodného pohybu, zejména plavání. Revmatoidní artritida, která s obezitou spojena nebývá, postihuje klouby na rukou, zápěstí nebo kolenou. Naopak, pacienti s tímto typem artritidy mají obvykle nízkou hmotnost. V tomto případě je cílem nutriční terapie dosažení váhového přírůstku se zajištěním energeticky dostatečné a vyvážené stravy se všemi živinami. Bolesti u revmatoidní artritidy pozitivně ovlivňují antioxidanty (vitamin C, E a karotenoidy) ve stravě . Léčba artritidy je komplexní; vyžaduje přiměřenou fyzickou aktivitu v kombinaci s dostatkem odpočinku, dodržování zásad správného stravování a farmakoterapii (56, 61).
45
6.3.3 Zácpa Ke vzniku zácpy u starších osob přispívají určité druhy léčiv, chronická onemocnění, imobilita, nízký příjem vlákniny v potravě nebo nedostatečný pitný režim. Zdraví senioři, kteří se pravidelně pohybují, nejsou vznikem zácpy tak ohroženi. Léčba zácpy spočívá především v nutriční intervenci; je třeba zvýšit příjem tekutin a do stravy zařadit potraviny bohaté na vlákninu (ovoce a zelenina, celozrnné výrobky, luštěniny). Používání laxativ u seniorů by se nemělo zneužívat, vždy by měli být pacienti pod lékařským dohledem (56).
6.3.4 Funkce mozku, Alzheimerova choroba Během stárnutí dochází k určitým změnám na úrovni mozku; snižuje se zásobování mozku krví, klesá počet neuronů. Následkem těchto změn může dojít k postižení kognitivních funkcí,
paměti,
řeči,
sluchu,
rovnováhy
či
postoje.
Ztráta
kognitivních
funkcí
a zapomnětlivost jsou často přisuzovány stárnutí, nicméně na jejich vznik částečně působí faktory zevního prostředí i faktor výživy. Právě živiny mají na rozvoj a funkci mozku velký vliv. Schopnost neuronů syntetizovat specifické neurotransmitery zčásti závisí na dostupnosti jejich prekurzorů z potravy, např. neurotransmiter serotonin vzniká z aminokyseliny tryptofanu. Pro správnou funkci enzymů zapojených do syntézy neurotransmiterů jsou nezbytné určité vitaminy a minerální látky, jejich nedostatek může přispívat ke ztrátě paměti a zhoršení kognitivních funkcí. Správnou stravou lze těmto důsledkům preventivně zabránit nebo alespoň zpozdit jejich nástup. Následující tabulka uvádí přehled vztahu živin a mozkových funkcí (61).
Tabulka 12: Živiny důležité pro mozkové funkce Funkce mozku
Adekvátní příjem
krátkodobá paměť
vitamin B12, C, E
duševní zdraví
thiamin, niacin, folát, zinek
kognitivní funkce
folát, vitamin B12, B6, E, železo
zrak
vitamin A, esenciální mastné kyseliny
syntéza neurotransmiterů tyroxin, tryptofan, cholin
46
Alzheimerova choroba je degenerativní onemocnění centrálního nervového systému, které se projevuje ukládáním patologické bílkoviny a odumíráním nervových buněk v mozku, typicky se vyskytuje ve vyšším a pozdním věku. V ČR trpí tímto onemocněním asi 120 tisíc osob, 5 % populace nad 65 let, 20 % populace nad 80 let. Vedle samotného poškození mozku (zhoršení paměti, kognitivních, smyslových a pohybových funkcí) dochází k výraznému rozvoji malnutrice, která se projevuje výrazným hubnutím, úbytkem tukové a zejména svalové tkáně. Je popsáno několik příčin rozvoje malnutrice. Díky poklesu kognitivních funkcí dochází ke snížené chuti k jídlu či dokonce jeho odmítání, jedinec s Alzheimerovou chorobou má nižší tělesnou aktivitu a dochází k atrofii kosterního svalstva, je popsán i vzestup základního energetického výdeje, postižení metabolismu některých mikronutrientů, nejasné jsou metabolické změny připomínající nádorovou kachexii. K zachování tělesné hmotnosti je třeba zajistit vyšší příjem energie (minimálně 35 kcal/kg/den), jak prokázal Spidler při pozorování 17 pacientů. Dle Navrátilové je třeba u některých pacientů dodávka energie ještě vyšší, 50 - 80 kcal/kg/den. Zařazováním malých jídel mezi hlavní jídla lze dosáhnout zvýšení příjmu energie, sacharidů, tuků i bílkovin. Tyto svačinky mají být energeticky velmi bohaté na tuky a cukry, být atraktivní na pohled a mít výraznější chuť. Vhodné je zařadit sipping nebo stravu obohatit o sacharidové či proteinové moduly, přidávat potravinové a vitaminové doplňky, zejména vitamin C a E, důležitý je dostatečný příjem všech vitaminů skupiny B. Při nedostatečném orálním příjmu je indikována enterální výživa sondou. Cílem nutriční intervence u Alzheimerovy choroby je zpomalit mentální poškození a udržet kvalitu života co nejdéle. Dle studie prováděné na JIP Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Bohunice byla nutriční podpora formou nutričních doplňků prospěšná pro zpomalení zhoršování mentálních funkcí. Jedinci, kteří dostávali sipping, nesnížili svůj spontánní příjem stravy, ba dokonce jej mírně zvýšili. Tyto výsledky byly shodné s metaanalýzami, v nichž se prokázal pozitivní vliv nutričních doplňků na zlepšení příjmu energie u seniorů. Dle Navrátilové může nutriční podpora zpomalit vývoj demence u Alzheimerovy choroby, neovlivňuje však přežívání nemocných (34, 35).
6.3.5 Věkem podmíněné oční choroby Nejčastější zrakovou vadou ve stáří je katarakta a věkem podmíněná makulární degenerace sítnice (VPMD). 47
Katarakta postihuje až 70 % osob starších 80 let. Na jejím rozvoji se zřejmě podílí oxidační stres, který může být minimalizován dostatečným příjmem antioxidantů ve stravě. Podle výsledků studií má na rozvoj katarakty ochranný vliv vitamin C, E a karotenoidy, ochranný vliv fytochemikálií luteinu a zeaxanthinu nebyl jednoznačně potvrzen. Všechny uvedené antioxidanty, stejně jako zinek, mohou mít protektivní vliv i na rozvoj makulární degenerace, nejčastější příčiny slepoty u seniorů. Dle studie AREDS, strava s nízkým glykemickým indexem a vyšším obsahem vitaminu C a E, zinku a nenasycených mastných kyselin je spojena s nižším výskytem VPMD. Primární prevencí těchto očních vad je konzumace stravy bohaté na ovoce a zeleninu, oříšky a celozrnné výrobky (52, 56, 61).
48
7
NUTRIČNÍ PÉČE V DOMOVECH PRO SENIORY Domov pro seniory patří mezi pobytovou službu s celoročním provozem; je určen
občanům, kteří mají z důvodu vysokého věku, chronického onemocnění, zdravotního postižení nebo jiných závažných důvodů sníženou soběstačnost a potřebují pravidelnou pomoc v komplexní péči. Jednou ze základních služeb poskytovaných sociálním zařízením je zajištění stravování, jejímž cílem je nabídnout klientům kvalitní stravu přiměřenou jejich věku a zdravotnímu stavu. Strava musí být vhodně upravená, některým klientům je nutno při jídle vypomáhat, v těžších případech poskytnout úplné krmení. Strava v domovech pro seniory se podává pětkrát denně, diabetikům šestkrát. Klienti se stravují zpravidla v jídelně. Těm, kteří nechtějí nebo nemohou do jídelny docházet, lze umožnit stravovat se přímo ve vlastním pokoji. Dietu klientovi doporučuje ošetřující lékař, s jejím navržením musí klient souhlasit. Jídelní lístek sestavuje nutriční terapeut ve spolupráci s praktickým lékařem a vrchní sestrou. Nutriční hodnota stravy musí plně odpovídat platným požadavkům na výživu seniorů a splňovat zásady připravované diety. Nejčastěji se v domovech pro seniory připravuje strava racionální, dále dieta diabetická a šetřící. Stravování musí být zajištěno i klientům se specifickými odlišnostmi, např. se zavedenou nasogastrickou sondou či perkutánní endoskopickou gastrostomií. Nedílnou součástí nutriční péče je sledování a dodržování pitného režimu. Klientům jsou nabízeny různé druhy tekutin v dostatečném množství (28). Nutriční péče je jedním z kritérií hodnocení kvality sociálního zařízení. Dle nutriční terapeutky Tamary Starnovské není situace v domovech pro seniory uspokojující. V mnoha domovech zcela chybí kvalifikovaný nutriční terapeut, dietní stravování není nutričně specifikováno, není řešena otázka podávání sippingu, nejsou stanoveny nutriční potřeby klientů, denní příjem tekutin je obvykle nedostatečný, základním kritériem poskytování stravy je cena, případně úspora nákladů. Ke zlepšení kvality nutriční péče je třeba systematicky posuzovat nutriční stav každého klienta, podávat stravu vhodně upravenou, při nedostatečné běžné stravě zahájit včasnou nutriční podporu. Nutriční stav klienta je třeba zjišťovat ihned při přijetí do instituce pomocí podrobné anamnézy, dle situace vytvořit plán nutriční péče a průběžně sledovat efekt nutriční podpory s aktuálními úpravami plánu. Nedílnou součástí péče je edukace klienta a jeho příbuzných nutričním terapeutem (53). V roce 2011 byla provedena studie zaměřená na sledování nutričního stavu seniorů v institucionalizované péči. Do této studie bylo zapojeno 260 klientů domovů pro seniory 49
v okresech Teplice a Most. Nutriční stav klientů byl zjišťován pomocí dotazníku MNA. Výsledky ukázaly, že 38,8 % klientů je v dobrém nutričním stavu, 50,8 % se nachází v riziku malnutrice, 10,4 % je malnutričních. Ze zjištěných údajů je patrné, že nutričnímu stavu seniorů v institucionální péči je třeba věnovat zvýšenou pozornost (51).
50
8
PRAKTICKÁ ČÁST
8.1 Cíl práce a pracovní hypotézy 8.1.1 Cíl práce Cílem práce je zhodnotit chování seniorů žijících v domácím prostředí i v domovech pro seniory v oblasti stravování, zjistit faktory ovlivňující jejich výživu, posoudit jejich nutriční stav. Chci zjistit, zda a jaké rozdíly existují mezi seniory žijícími v domácím prostředí a v domovech pro seniory; pozornost zaměřuji na hodnocení nutričního stavu (pomocí zkrácené verze dotazníku MNA – Mini Nutritional Assessment), konzumace ovoce a zeleniny a dodržování pitného režimu.
8.1.2 Pracovní hypotézy Hypotéza č. 1 H0: Nutriční stav seniorů zjišťovaný pomocí dotazníku MNA se neliší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči. HA: Nutriční stav seniorů zjišťovaný pomocí dotazníku MNA se liší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči. Hypotéza č. 2 H0: Frekvence konzumace zeleniny se neliší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči. HA: Frekvence konzumace zeleniny se liší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči. Hypotéza č. 3 H0: Stav chrupu seniorů neovlivňuje frekvenci konzumace ovoce a zeleniny. HA: Stav chrupu seniorů ovlivňuje frekvenci konzumace ovoce a zeleniny. Hypotéza č. 4 H0: Míra pitného režimu se neliší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči. HA: Míra pitného režimu se liší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči. 51
8.2 Metodika průzkumu 8.2.1 Soubor respondentů Soubor průzkumu tvořilo 98 osob starších 65 let (65 žen, 33 mužů); polovina žije v domácím prostředí, polovina v domově pro seniory v Brně (DPS Koniklecova, Mikuláškovo náměstí, Vychodilova). Dotazník byl určen osobám, které splňovaly následující kritéria: •
věk nad 65 let,
•
schopnost aktivního pohybu (neupoutanost na lůžko),
•
zachovalé intelektové schopnosti,
•
schopnost spolupracovat.
Tabulka 13, graf 1: Charakteristika souboru podle pohlaví a věku (AČ…absolutní četnost, RČ…relativní četnost) 65 - 74 let
75 - 84 let
85 let a více
AČ
RČ (%)
AČ
RČ (%)
muž
14
14,3
14
14,3
žena
26
26,5
19
celkem
40
40,8
33
počet osob
pohlaví
AČ
celkem
RČ (%)
AČ
RČ (%)
5
5,1
33
33,7
19,4
20
20,4
65
66,3
33,7
25
25,5
98
100
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 65-74 let
75-84 let
85 let a více
celkem
věk muž
52
žena
celkem
Tabulka 14, graf 2: Charakteristika souboru podle pohlaví a místa bydliště
pohlaví
domácí
DPS
DPS
DPS
prostředí
Koniklecova
Mikuláškovo
Vychodilova
celkem
náměstí AČ
RČ
AČ
(%)
RČ
AČ
RČ
(%)
AČ
RČ
(%)
AČ
RČ
(%)
(%)
muž
19
19,4
5
5,1
7
7,1
2
2,0
33
33,7
žena
30
30,6
8
8,2
22
22,4
5
5,1
65
66,3
celkem
49
50,0
13
13,3
29
29,6
7
7,1
98
100
100
počet osob
80 60 40 20 0 domácí prostředí
domov pro seniory
celkem
místo bydliště muž
žena
Tabulka 15, graf 3: Charakteristika souboru podle rodinné situace absolutní
relativní
četnost
četnost (%)
žiji sám/sama
52
53,1
žiji s manželem/manželkou/jiným rodinným příslušníkem
46
46,9
celkem
98
100
rodinná situace
53
46,9%
53,1%
sám/sama
s manželem/manželkou/jiným rodinným příslušníkem
8.2.2 Metodika získávání dat – dotazník Pro získání údajů jsem použila metodu dotazníku uvedeného v příloze. Dotazník obsahuje 25 otázek, je rozdělen na 3 části; první část zkoumá výživové zvyklosti, druhou částí je zkrácená verze dotazníku MNA (Mini Nutritional Assessment) k posouzení nutričního stavu, třetí část tvoří frekvenční dotazník konzumace potravin. Před zahájením dotazníkového šetření jsem provedla pilotní studii na pěti seniorech, abych si ověřila srozumitelnost pokládaných otázek. Celkem jsem rozdala 98 dotazníků, polovina byla určena pro osoby žijící v domácím prostředí a polovina pro osoby z domovů pro seniory v Brně. V oslovených domovech pro seniory mi nebylo umožněno rozdat dotazníky klientům k samostatnému vyplnění, s oslovenými jsem je vyplňovala osobně, zčásti mi vypomohla kolegyně po mém zaškolení. Kvůli zachování stejných podmínek získání dat jsem zvolila osobní vyplnění dotazníků i se seniory v domácí péči. Kvůli časovým nárokům osobního kontaktu při zjišťování dat jsem oslovila menší vzorek seniorů (98 osob). Návratnost a použitelnost dotazníků byla 100 %. Vlastní sběr dat proběhl v období od prosince 2011 do poloviny března 2012.
8.2.3 Zpracování dat Získaná data byla v určitých sledovaných aspektech (nutriční stav podle dotazníku MNA, frekvence konzumace zeleniny, míra pitného režimu) srovnávána mezi seniory žijícími 54
v domácím prostředí a domovech pro seniory. Ostatní data byla vyhodnocena ve vztahu ke všem osloveným seniorům. Ke zpracování a analýze dat byly použity programy Microsoft Excel 2003 a Statistica verze 10.
8.3 Výsledky 8.3.1 Výživový stav Tabulka 16, graf 4: Výživový stav sledovaných osob podle BMI četnost
BMI (kg/m2)
absolutní relativní (%)
< 18,5
1
1,0
18,5 – 24,9 26
26,5
25 – 29,9
43
43,9
> 30
28
28,6
celkem
98
100
45 40 % zastoupení
35 30 25 20 15 10 5 0 < 18,5
18,5 - 24,9
25 - 29,9
> 30
BMI (kg/m 2)
Největší část všech sledovaných osob (43,9 %) se podle BMI nachází v kategorii nadváha, 28,6 % v kategorii obezita, 26,5 % v rozpětí normální váhy, pouze 1 % v kategorii podváha.
Graf 5: Výživový stav podle přijatelnějšího BMI pro seniorskou populaci (dle studií je nejnižší mortalita u seniorů při BMI 23 – 27, BMI < 23 svědčí pro podváhu) 55
56,1 60
% zastoupení
50 32,7 40 30 11,2
20 10 0
< 23
23 - 27
> 27
BMI (kg/m 2)
11,2 % seniorů má podle tohoto rozdělení hodnot BMI podváhu, 32,7 % normální váhu, 56,1 % trpí nadváhou a obezitou.
Tabulka 17, graf 6: Výživový stav zjišťovaný pomocí zkrácené verze dotazníku MNA (Mini Nutritional Assessment) četnost
MNA
absolutní relativní (%) normální stav výživy 69
70,4
riziko podvýživy
28
28,6
podvýživa
1
1
celkem
98
100
normální stav výživy
riziko podvýživy
56
podvýživa
Podle dotazníku MNA je 70,4 % seniorů v dobrém stavu výživy, 28,6 % je v riziku podvýživy, u 1 % je podvýživa již přítomná.
Tabulka 18, graf 7: Stav výživy podle dotazníku MNA a věk respondentů (stav výživy hodnocen v rámci jedné věkové kategorie, tzn. každá věková kategorie tvoří 100 %) 65 – 74 let
věk
75 – 84 let
> 85 let
absolutní relativní absolutní relativní absolutní relativní MNA
četnost
četnost
četnost
četnost
četnost
četnost
normální stav výživy 32
80 %
23
69,7 %
14
56 %
riziko podvýživy
8
20 %
9
27,3 %
11
44 %
podvýživa
0
0%
1
3,0 %
0
0%
celkem
40
100 %
33
100 %
25
100 %
80%
% zastoupení
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 65 - 74 let
75 - 84 let
> 85 let
věk normální stav výživy
riziko podvýživy
podvýživa
V normálním stavu výživy se nachází 80 % seniorů ve věku 65 – 74 let, 69,7 % ve věku 75 – 84 let, pouze 56 % ve věku > 85 let. Zastoupení seniorů v riziku podvýživy se s rostoucím věkem zvyšuje; zatímco ve věku 65 – 74 let bylo v riziku podvýživy 20 % seniorů, ve věku > 85 let 44 %. Z uvedeného grafu vyplývá, že rostoucí věk je rizikovým faktorem pro vznik podvýživy.
57
8.3.2 Výživové zvyklosti a chování, pohybová aktivita Graf 8: Dodržování diety
37,8%
62,2%
ne
ano
62,2 % seniorů nedodržuje žádnou dietu, 37,8 % musí kvůli svému onemocnění dietu dodržovat.
Graf 9: Nejčastěji dodržované diety
8,2%
3,1%
5,1% 2,1%
23,5%
62,2%
nedodržuji dietu
diabetická
redukční
žlučníková
šetřící
jiná
Nejčastěji dodržované diety jsou dieta diabetická, šetřící a žlučníková (dieta s omezením tuků).
58
Graf 10: Výskyt diabetu mellitu 2. typu 74,5 80
% zastoupení
70 60 50
25,5
40 30 20 10 0 ne
ano
Diabetem mellitem 2. typu trpí čtvrtina oslovených seniorů (25,5 %).
Graf 11: „Omezuje Vás stav Vašeho chrupu v příjmu potravy?“ (v dotazníku otázka č. 17)
37,8%
62,2%
ne
ano
37,8 % seniorů omezuje stav chrupu v příjmu potravy, 62,2 % seniorů problém s chrupem nemá.
Tabulka 19, graf 12: Přítomnost potíží omezujících příjem potravy četnost POTÍŽE absolutní relativní (%) ne
46
46,9
ano
52
53,1
celkem
98
100 59
46,9%
53,1%
ne
ano
celkem
10
2
13
4
91
19,8
39,6
8,8
11,0
2,2
14,3
4,4
100
zrak
8
chutí
36
obtížné
18
vůní
deprese
zhoršený
vnímání
zhoršené
vnímání
zhoršené
kousání
absolutní
obtížné
četnost
suchost
v ústech
POTÍŽE
polykání
Tabulka 20, graf 13: Konkrétní potíže omezující příjem potravy
relativní (%)
14,3%
4,4%
19,8%
2,2%
11,0% 8,8%
39,6%
suchost v ústech
obtížné kousání
zhoršené vnímání vůní
zhoršené vnímání chutí
zhoršený zrak
deprese
obtížné polykání
U většiny seniorů (53,1 %) byla zjištěna přítomnost jedné nebo více potíží, které omezují příjem potravy. Nejvíce senioři uváděli obtížné kousání kvůli špatnému stavu chrupu (39,6 %) a suchost v ústech (19,8 %). 60
Tabulka 21, graf 14: Přítomnost zažívacích potíží po konzumaci určitých potravin četnost POTÍŽE absolutní relativní (%) ne
46
46,9
ano
52
53,1
celkem
98
100
46,9%
53,1%
ne
ano
Tabulka 22, graf 15: Potraviny vyvolávající zažívací potíže luštěniny
jiné
celkem
18
10
89
relativní (%)
22,5
2,2
27,0
9,0
7,9
20,2
11,2
100
11,2%
ovoce
7
druh
8
některý
některý
24
zeleniny
tučná jídla
2
druh
vejce
20
výrobky
absolutní
mléčné
četnost
mléko,
POTRAVINY
22,5%
20,2%
2,2%
7,9%
27,0%
9,0%
mléko/mléčné výrobky
vejce
tučná jídla
některý druh ovoce
luštěniny
jiné
61
některý druh zeleniny
U většiny seniorů (53,1 %) byla zjištěna přítomnost zažívacích potíží (průjmy, bolesti břicha, nevolnost, zvracení,…) spojených s konzumací určité potraviny. Nejvíce senioři uváděli problémy s konzumací tučného jídla (27 %), mléka a mléčných výrobků (22,5 %) a luštěnin (20,2 %).
Graf 16: Užívání léčiv 70,4 80
% zastoupení
70 60 50 40
21,4
30 20
8,2
10 0 žádné
1 až 2
3 a více
počet léčiv
70,4 % seniorů užívá 3 a více léčiv, 1 – 2 léčiva užívá 21,4 %, pouze 8,2 % žádné léčivo neužívá.
Graf 17: Užívání doplňků stravy
68,4 70
% zastoupení
60 50 31,6
40 30 20 10 0 ne
ano
Doplňky stravy (vitaminy, minerální látky) užívá třetina oslovených seniorů (31,6 %).
62
Graf 18: Kouření
7,1%
92,9% ne
ano
92,9 % oslovených seniorů nekouří, pravidelně kouří 7,1 %.
Tabulka 23, graf 19: Oslabený pocit žízně vlivem stárnutí četnost OSLABENÝ POCIT ŽÍZNĚ absolutní relativní (%) ne
72
73,5
ano
26
26,5
celkem
98
100
80
% zastoupení
70 60 50 40 30 20 10 0 ne
ano
26,5 % seniorů uvedlo, že vlivem stárnutí mají oslabený pocit žízně. 73,5 % oslabený pocit žízně vlivem stárnutí nepociťuje. 63
Tabulka 24, graf 20: Pitný režim četnost PITNÝ REŽIM absolutní relativní (%) < 0,5 l
1
1
0,5 – 1 l
28
28,6
1 – 1,5 l
30
30,6
> 1,5 l
39
39,8
celkem
98
100
40
% zastoupení
35 30 25 20 15 10 5 0 < 0,5 l
0,5 - 1 l
1 - 1,5 l
> 1,5 l
příjem tekutin/den
Graf 21: Nejčastěji konzumovaný druh nápoje
1%
1%
1% 2%
9%
49%
37%
čistá voda
čaj
džus
slazená limonáda
64
voda se sirupem
mléko
káva
Příjem tekutin > 1,5 l denně dodržuje 39,8 % seniorů, 30,6 % vypije denně 1 – 1,5 l, 29,6 % uvedlo denní příjem tekutin do 1 l. Nejčastěji senioři pijí čistou vodu (49 %) a čaj (37 %).
Graf 22: Přisolování hotového pokrmu na talíři
19,4%
80,6% ne
ano
80,6 % oslovených seniorů si nepřisoluje hotový pokrm na talíři, 19,4 % přisoluje.
Graf 23: Rozhodující faktor při nákupu potravin 45
41,8
% zastoupení
40
33,7
35 30 19,4
25 20 15 4,1
10
1
5 0 cena
kvalita
složení
reklama
nenakupuji potraviny
faktor při nákupu potravin
Na otázku „Co je pro Vás rozhodující, když nakupujete potraviny?“ označilo cenu 41,8 % seniorů, pro 33,7 % seniorů je rozhodující kvalita potraviny. 19,4 % seniorů potraviny nenakupuje; takto odpověděli někteří senioři z domovů pro seniory, kde je celodenní stravování zajištěno a potraviny navíc tedy nepotřebují. 65
Graf 24: Poučení o výživě zdravotnickým personálem 63,3 70
% zastoupení
60 36,7
50 40 30 20 10 0 ne
ano
36,7 % seniorů bylo někdy poučeno zdravotnickým personálem o tom, jak se správně stravovat. Takto odpověděli především jedinci s onemocněním, při kterém je dodržování jistých dietních opatření součástí léčby.
Graf 25: Zájem o výživu
62,2
70
% zastoupení
60 50
37,8
40 30 20 10 0 ne
ano
Zájem dozvědět se více o správném stravování a výživě ve stáří uvedlo 37,8 % seniorů, naprostá většina oslovených (62,2 %) zájem nemá.
66
Tabulka 25, graf 26, graf 27: Zájem o výživu podle pohlaví a věku (uvedeno v relativních četnostech) POSTOJ
pohlaví muž
věk žena
65 – 74 let
75 – 84 let
> 85 let
69,7 %
58,5 %
40,0 %
75,8 %
80,0 %
zájem
30,3 %
41,5 %
60,0 %
24,2 %
20,0 %
celkem
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
% zastoupení
nezájem
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
30,3%
41,5%
69,7%
58,5%
muži
ženy pohlaví nezájem
zájem
Větší zájem o výživu a správné stravování ve stáří projevily více ženy (41,5 % žen, 30,3 %
% zastoupení
mužů). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
24,2%
20,0%
75,8%
80,0%
75 - 84 let
> 84 let
60,0%
40,0%
65 - 74 let
věk nezájem
zájem
Zájem o výživu s rostoucím věkem klesá. Zatímco ve věku 65 – 74 let má zájem 60 % seniorů, ve věku > 85 let pouhých 20 %. 67
Graf 28: Spokojenost s vlastním stavem výživy
82,7 90 80 % zastoupení
70 60 50 40 17,3
30 20 10 0 ne
ano
Na otázku „Jste Vy sám/a spokojen/a se svým stavem výživy?“ uvedlo kladnou odpověď 82,7 % seniorů, pouze 17,3 % je nespokojeno.
Tabulka 26, graf 29: Frekvence pohybové aktivity četnost POHYBOVÁ AKTIVITA absolutní relativní (%) 47
48
alespoň 1x/týden
21
21,4
alespoň 1x/měsíc
7
7,1
vůbec
23
23,5
celkem
98
100
% zastoupení
každý den
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 každý den
alespoň 1x/týden
alespoň 1x/měsíc
frekvence pohybu
68
vůbec
Pravidelné pohybové aktivitě, která trvá nepřetržitě alespoň 30 minut (procházky, cvičení, aktivní sportování), se každý den věnuje 48 % seniorů, alespoň 1x/týden 21,4 %, 23,5 % nevykonává žádnou pohybovou aktivitu.
Tabulka 27, graf 30: Frekvence pohybové aktivity podle věku POHYBOVÁ
65 – 74 let
75 – 84 let
> 85 let
AČ
RČ (%)
AČ
RČ (%)
AČ
RČ (%)
alespoň 1x/týden
32
80
21
63,6
15
60
< 1x/týden
8
20
12
36,4
10
40
celkem
40
100
33
100
25
100
% zastoupení
AKTIVITA
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
20,0% 36,4%
40,0%
63,6%
60,0%
75 - 84 let
> 85 let
80,0%
65 - 74 let
věk alespoň 1x/týden
< 1x/týden
Se stoupajícím věkem klesá frekvence vykonávání aktivní pohybové činnosti. Alespoň 1x/týden aktivní pohyb vykonává 80 % seniorů ve věku 65 – 74 let, ve věku 75 – 84 let je to již 63,6 %, v pokročilém věku > 80 let pouhých 60 %.
Tabulka 28, graf 31: Frekvence pohybové aktivity podle místa bydliště BYDLIŠTĚ
domácí prostředí
domov pro seniory
- četnost -
- četnost -
POHYBOVÁ AKTIVITA absolutní relativní (%) absolutní relativní (%) alespoň 1x/týden
35
71,4
33
67,3
< 1x/týden
14
28,6
16
32,7
celkem
49
100
49
100
69
% zastoupení
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
28,6
32,7
71,4
67,3
domácí prostředí
domov pro seniory místo bydliště alespoň 1x/týden
< 1x/týden
Zvyklosti seniorů v pohybové aktivitě jsou téměř srovnatelné podle místa bydliště. V domácím prostředí se aktivně věnuje pohybu alespoň 1x/týden 71,4 % seniorů, v institucionální péči 67,3 %.
8.3.3 Frekvenční dotazník Ke sběru dat o konzumaci jednotlivých skupin potravin byl použit týdenní frekvenční dotazník. Uvedené údaje jsou vztaženy k celé sledované populaci seniorů.
Tabulka 29, graf 32: Frekvence konzumace pečiva a snídaňových cereálií POTRAVINA
četnost
každý den 5 – 6x 3 – 4x 1 – 2x vůbec celkem týdně
týdně
týdně
4
4
1
2
98
relativní (%) 88,8
4,1
4,1
1
2
100
tmavé,
absolutní
2
11
9
64
98
celozrnné pečivo
relativní (%) 12,2
2
11,2
9,2
65,3
100
sladké pečivo
absolutní
8
22
49
12
98
relativní (%) 7,1
8,2
22,4
50
12,2
100
absolutní
1
0
0
5
92
98
snídaňové cereálie relativní (%) 1
0
0
5,1
93,9
100
chléb, bílé pečivo
müsli,
absolutní
87
12
7
70
% zastoupení
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 chléb, bílé pečivo
každý den
5 - 6x/týden
tmavé, celozrnné pečivo
3 - 4x/týden
sladké pečivo
1 - 2x/týden
müsli, snídaňové cereálie
vůbec
88,8 % seniorů konzumuje každý den chléb a bílé pečivo, zatímco tmavé a celozrnné pečivo konzumuje každý den pouze 12,2 %, 65,3 % nekonzumuje tyto výrobky vůbec. Müsli a snídaňové cereálie vůbec nekonzumuje 93,9 % seniorů.
Tabulka 30, graf 33: Frekvence konzumace ovoce, zeleniny a brambor POTRAVINA četnost
ovoce
zelenina
brambory
každý den 5 – 6x 3 – 4x 1 – 2x vůbec celkem týdně
týdně
týdně
14
27
5
3
98
relativní (%) 50
14,3
27,6
5,1
3,1
100
absolutní
15
33
9
5
98
relativní (%) 36,7
15,3
33,7
9,2
5,1
100
absolutní
7
80
7
0
98
7,1
81,6
7,1
0
100
absolutní
49
36
4
relativní (%) 4,1
71
90 80 % zastoupení
70 60 50 40 30 20 10 0 ovoce každý den
zelenina 5 - 6x/týden
3 - 4x/týden
brambory 1 - 2x/týden
vůbec
Ovoce konzumuje každý den 50 % seniorů, zeleninu jen 36,7 %. Brambory jsou nejčastěji konzumovány 3 – 4x týdně (81,6 %).
Tabulka 31, graf 34: Frekvence konzumace masa, ryb, vajec, luštěnin a ořechů POTRAVINA
maso
četnost
každý den 5 – 6x 3 – 4x 1 – 2x vůbec celkem týdně
týdně
týdně
36
18
3
0
98
36,7
18,4
3,1
0
100
1
2
12
36
47
98
relativní (%) 1
2
12,2
36,7
48
100
absolutní
3
18
35
41
98
relativní (%) 1
3,1
18,4
35,7
41,8
100
absolutní
2
1
12
51
32
98
relativní (%) 2
1
12,2
52
32,7
100
absolutní
2
0
3
8
85
98
relativní (%) 2
0
3,1
8,2
86,7
100
absolutní
41
relativní (%) 41,8 ryby, rybí výrobky absolutní
vejce
luštěniny
ořechy
1
72
90 80 % zastoupení
70 60 50 40 30 20 10 0 maso
ryby, rybí výrobky
každý den
5 - 6x/týden
vejce
luštěniny
3 - 4x/týden
1 - 2x/týden
ořechy
vůbec
Maso má na jídelníčku každý den 41,8 % seniorů, zatímco 48 % nekonzumovalo za celý týden ryby a rybí výrobky. U 52 % seniorů se luštěniny na talíři objevily 1 – 2x týdně. Ořechy vůbec nekonzumovalo 86,7 % seniorů.
Tabulka 32, graf 35: Frekvence konzumace mléka, mléčných výrobků a sýrů POTRAVINA
četnost
každý den 5 – 6x 3 – 4x 1 – 2x vůbec celkem týdně
týdně
týdně
17
21
7
11
98
mléčné výrobky relativní (%) 42,9
17,3
21,4
7,1
11,2
100
sýry
12
42
10
4
98
12,2
42,9
10,2
4,1
100
mléko,
absolutní
absolutní
42
30
relativní (%) 30,6
45 40 % zastoupení
35 30 25 20 15 10 5 0 mléko, mléčné výrobky každý den
5 - 6x/týden
sýry 3 - 4x/týden
73
1 - 2x/týden
vůbec
Mléko a mléčné výrobky (jogurt, tvaroh, podmáslí, kefír, kyška,..) konzumuje každý den 42,9 % seniorů, 11,2 % je nekonzumuje vůbec. Sýry jsou nejčastěji konzumovány 3 – 4x týdně (uvedlo 42,9 % seniorů).
Tabulka 33, graf 36: Frekvence konzumace sladkostí, smažených pokrmů, uzenin, slaného pečiva POTRAVINA
četnost
každý den 5 – 6x 3 – 4x 1 – 2x vůbec celkem týdně
týdně
týdně
10
19
21
35
98
10,2
19,4
21,4
35,7
100
1
2
9
47
39
98
relativní (%) 1
2
9,2
48
39,8
100
absolutní
2
1
9
36
50
98
relativní (%) 2
1
9,2
36,7
51
100
slané pečivo,
absolutní
2
1
4
8
83
98
chipsy
relativní (%) 2
1
4,1
8,2
84,7
100
sladkosti
absolutní
13
relativní (%) 13,3 smažené pokrmy absolutní
uzeniny
90 80 % zastoupení
70 60 50 40 30 20 10 0 sladkosti každý den
smažené pokrmy 5 - 6x/týden
uzeniny
3 - 4x/týden
slané pečivo, chipsy
1 - 2x/týden
vůbec
Sladkosti (oplatky, sušenky, čokoládu,…) nekonzumovalo za celý týden 35,7 % seniorů, uzeniny 51 %, slané pečivo a chipsy 84,7 %. Smažené pokrmy se u 48 % seniorů objevily na talíři 1 – 2x týdně, u 39,8 % vůbec.
74
Tabulka 34, graf 37: Frekvence konzumace kávy a alkoholu POTRAVINA četnost
káva
každý den 5 – 6x 3 – 4x 1 – 2x vůbec celkem týdně
týdně
týdně
8
10
2
29
98
relativní (%) 50
8,2
10,2
2
29,6
100
absolutní
2
10
7
71
98
2
10,2
7,1
72,4
100
absolutní
alkohol
49
8
relativní (%) 8,2
80
% zastoupení
70 60 50 40 30 20 10 0 káva každý den
5 - 6x/týden
alkohol 3 - 4x/týden
1 - 2x/týden
vůbec
Kávu pije každý den 50 % seniorů, alkohol 8,2 %. Kávu vůbec nepije 29,6 %, alkohol 72,4 %.
8.3.4 Testování hypotéz Základem pro zjišťování závislosti mezi dvěma náhodnými veličinami X a Y je Pearsonův chí-kvadrát test o nezávislosti. Testujeme nulovou hypotézu H0: náhodné veličiny jsou stochasticky nezávislé proti alternativě H1: neplatí H0, tedy náhodné veličiny nejsou stochasticky nezávislé Jako testové kritérium používáme Pearsonovu statistiku chí-kvadrát, která má tvar 2
nn nij − i. . j r s n K = ∑∑ ≈ χ 2 ((r − 1)(s − 1)) , n n i. . j i =1 j =1 n kde nij označuje absolutní četnosti v i-tém řádku a j-tém sloupci kontingenční tabulky 75
ni. , n. j označuje marginální četnosti, tzn. četnosti, které jsou součtem absolutních
četností v příslušném řádku, resp. sloupci n označuje celkový počet pozorování
Ukázka kontingenční tabulky y1
y2
…
ys
ni.
x1
n11
n12
…
n1s
n1.
x2
n21
…
n2s
n2.
xr
nr1
nr2
…
nrs
nr.
n.j
n.1
n.2
…
n.s
n
Nulovou hypotézu o nezávislosti náhodných veličin X, Y zamítáme na asymptotické hladině významnosti α, když K ≥ χ 2 ((r − 1)(s − 1)). Předpokladem pro použití tohoto testu je splnění podmínek dobré aproximace: teoretické
četnosti musí být ve více než 80 % případů větší než 5, ve zbylých 20 % případů nesmí klesnout pod 2. Pokud tato podmínka není splněna, doporučuje se sloučení některých variant.
K měření síly závislosti dvou proměnných se rovněž používá Cramerův koeficient V.
V =
K , n(m − 1)
kde m = min{r , s} . Interpretace jednotlivých hodnot Cramerova koeficientu:
V
interpretace
0 – 0,1
zanedbatelná závislost
0,1 – 0,3 slabá závislost 0,3 – 0,7 střední závislost 0,7 – 1
silná závislost
76
Hypotéza č. 1 H0: Nutriční stav seniorů zjišťovaný pomocí dotazníku MNA se neliší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči.
Pro zjištění nutričního stavu seniorů jsem zvolila zkrácenou verzi dotazníku MNA. V kategorii 1 jsou zahrnuti senioři, jejichž skóre činilo 12 – 14 bodů, což hodnotíme jako normální stav výživy. Kategorie 2 je sloučením skupin seniorů v riziku podvýživy (počet bodů 8 – 11) a seniorů v již přítomné podvýživě (počet bodů 0 – 8). Tyto skupiny jsem sloučila, protože kategorie již přítomné podvýživy byla zastoupena pouze jednou osobou.
Tabulka 35: Stav výživy pomocí dotazníku MNA v závislosti na místě bydliště domácí prostředí kategorie
domov pro seniory
celkem
absolutní
relativní
absolutní
relativní
absolutní
relativní
četnost
četnost (%)
četnost
četnost (%)
četnost
četnost (%)
MNA 1
42
85,7
27
55,1
69
70,4
2
7
14,3
22
44,9
29
29,6
celkem
49
100
49
100
98
100
Pearsonův chí kvadrát: χ2 = 11,0195; počet stupňů volnosti: sv = 1 Statisticky významné: p = 0,000902 → na hladině významnosti 5 % zamítáme nulovou hypotézu
Nutriční stav seniorů zjišťovaný pomocí dotazníku MNA se statisticky významně liší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči. V domovech pro seniory je statisticky významně vyšší počet osob v riziku podvýživy.
Míru závislosti místa bydliště a nutričního stavu můžeme vyjádřit pomocí Cramerova koeficientu; jeho hodnota V = 0,3353265 vyjadřuje střední statistickou závislost.
77
3D histogram
Hypotéza č. 2 H0: Frekvence konzumace zeleniny se neliší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči.
Pro posouzení rozdílu v konzumaci zeleniny jsem využila data z frekvenčního dotazníku. Kategorie 1 znamená konzumace zeleniny alespoň 1x denně, v kategorii 2 jsou zahrnuti senioři, kteří konzumují zeleninu méně než 1x denně.
Tabulka 36: Frekvence konzumace zeleniny v závislosti na místě bydliště domácí prostředí konzumace zeleniny
domov pro seniory
celkem
absolutní
relativní
absolutní
relativní
absolutní
relativní
četnost
četnost (%)
četnost
četnost (%)
četnost
četnost (%)
1
13
26,5
23
46,9
36
36,7
2
36
73,5
26
53,1
62
63,3
celkem
49
100
49
100
98
100
78
Pearsonův chí kvadrát: χ2 = 4,39068; počet stupňů volnosti: sv = 1 Statisticky významné: p = 0,036136 → na hladině významnosti 5 % zamítáme nulovou hypotézu
Frekvence konzumace zeleniny se statisticky významně liší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči. V domovech pro seniory je frekvence konzumace zeleniny statisticky významně vyšší.
Míru závislosti konzumace zeleniny a místa bydliště můžeme vyjádřit pomocí Cramerova koeficientu; jeho hodnota V = 0,2116669 vyjadřuje slabou statistickou závislost.
3D histogram
Hypotéza č. 3 H0: Stav chrupu seniorů neovlivňuje frekvenci konzumace ovoce a zeleniny. Pro posouzení závislosti stavu chrupu a konzumace ovoce a zeleniny jsem použila data z frekvenčního dotazníku a otázky „Omezuje Vás stav Vašeho chrupu v příjmu stravy?“. 79
Kategorie 1 znamená, že stav chrupu neomezuje jedince v příjmu potravy, zatímco kategorie 2 znamená, že stav chrupu omezuje jedince v příjmu potravy.
Tabulka 37: Stav chrupu a konzumace ovoce konzumace
alespoň 1x denně
ovoce → stav
méně než 1x denně
celkem
absolutní
relativní
absolutní
relativní
absolutní
relativní
četnost
četnost (%)
četnost
četnost (%)
četnost
četnost (%)
chrupu ↓ 1
31
63,3
30
61,2
61
62,2
2
18
36,7
19
38,8
37
37,8
celkem
49
100
49
100
98
100
Pearsonův chí kvadrát: χ2 = 0,043420; počet stupňů volnosti: sv = 1 Statisticky nevýznamné: p = 0,834936 → na hladině významnosti 5 % nezamítáme nulovou hypotézu
Stav chrupu statisticky významně neovlivňuje frekvenci konzumace ovoce.
3D histogram
80
Tabulka 38: Stav chrupu a konzumace zeleniny konzumace
alespoň 1x denně
zeleniny→ stav
méně než 1x denně
celkem
absolutní
relativní
absolutní
relativní
absolutní
relativní
četnost
četnost (%)
četnost
četnost (%)
četnost
četnost
chrupu ↓
(%)
1
17
47,2
44
71,0
61
62,2
2
19
52,8
18
29,0
37
37,8
celkem
36
100
62
100
98
100
Pearsonův chí kvadrát: χ2 =5,46452; počet stupňů volnosti: sv = 1 Statisticky významné: p = 0,019406 → na hladině významnosti 5 % zamítáme nulovou hypotézu
Stav chrupu statisticky významně ovlivňuje frekvenci konzumace zeleniny.
Míru závislosti konzumace zeleniny a stavu chrupu můžeme vyjádřit pomocí Cramerova koeficientu; jeho hodnota V = 0,2361364 vyjadřuje slabou statistickou závislost.
3D histogram
81
Hypotéza č. 4 H0: Míra pitného režimu se neliší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči.
Kategorie 1 znamená příjem tekutin < 1 litr denně, kategorie 2 příjem tekutin 1 – 1,5 litru denně, kategorie 3 > 1,5 litru denně.
Tabulka 39: Pitný režim a místo bydliště domácí prostředí
domov pro seniory
celkem
pitný
absolutní
relativní
absolutní
relativní
absolutní
relativní
režim
četnost
četnost (%)
četnost
četnost (%)
četnost
četnost (%)
1
12
24,5
17
34,7
29
29,6
2
18
36,7
12
24,5
30
30,6
3
19
38,8
20
40,8
39
39,8
celkem
49
100
49
100
98
100
Pearsonův chí kvadrát: χ2 =2,08771; počet stupňů volnosti: sv = 2 Statisticky nevýznamné: p = 0,352095 → na hladině významnosti 5 % nezamítáme nulovou hypotézu
Míra pitného režimu se statisticky významně neliší mezi seniory žijícími v domácím prostředí a seniory v institucionální péči.
82
3D histogram
83
9
DISKUZE V důsledku změn ve věkové struktuře obyvatelstva nabývá problematika výživy
ve stáří neustále na významu a je třeba se jí zabývat. Kvalita výživy ve stáří zásadním způsobem ovlivňuje celkový stav organismu, deficity jednotlivých makronutrientů i mikronutrientů mohou významně přispívat k polymorbiditě geriatrických pacientů. Udržování přiměřené hmotnosti, správné stravovací zvyklosti, dostatečná výživa a zachování aktivního životního stylu by mělo být naplňováno již od narození, pokračovat v dětství, dospělosti i ve stáří. Stav výživy staršího jedince hraje klíčový význam nejen pro prožití spokojeného stáří, ale hlavně pro léčbu akutních a chronických onemocnění, jejichž zvýšený výskyt je pro toto životní období příznačný. Rizikovým faktorem vzniku poruch výživy, zejména podvýživy, je bezesporu věk, přičemž se zvyšujícím se věkem poruchy výživy také narůstají. Pokud je starší jedinec zasažen nemocí, narůstá u něj riziko vzniku podvýživy s následnými komplikacemi. Proto je nutné na možné poruchy výživy pomýšlet, správně je identifikovat, včas zahájit nutriční opatření a minimalizovat tím možné negativní důsledky.
K hodnocení zdravotního stavu jedince se často užívá index tělesné hmotnosti – BMI. Přijatelné rozmezí BMI (kg/m2) pro dospělé se pohybuje mezi 18,5 – 24,9, nižší hodnoty svědčí pro podvýživu, naopak BMI 25 – 29,9 značí nadváhu, > 30 obezitu. Otázkou je, jak moc je tento index použitelný pro seniorskou populaci. Nejsou pro ně tato rozmezí hodnot příliš restriktivní? Jsou tyto hodnoty relevantním ukazatelem nutričního stavu? Pouze 26,5 % seniorů v sledovaném souboru můžeme zařadit z hlediska BMI do kategorie normální váhy. Největší část seniorů (43,9 %) trpí nadváhou, do kategorie obezity spadá 28,6 % seniorů. Z toho by se mohlo zdát, že 72,5 % sledovaných seniorů by mělo zhubnout, tedy snížit energetický příjem a více se věnovat pohybové aktivitě. Nízké procentuální zastoupení v kategorii normální váhy bylo překvapující. Podle novějších názorů je rozmezí ideální hmotnosti (18,5 – 24,9 kg/m2) pro seniorskou populaci příliš úzké. Podle prováděných studií nezvyšuje hodnota BMI > 25 morbiditu ani mortalitu osob starších 65 let (27). Při sledování tělesné hmotnosti a tříleté prognózy života osob ve věku 84 – 88 let bylo zjištěno, že BMI < 22 znamenalo zvyšování mortality, zatímco BMI > 30 k jejímu zvýšení nevedlo (6). Na základě těchto poznatků je horní hranice pro optimální BMI u seniorské populace posunuta na hodnotu 27, na rozdíl od hodnoty 25 pro dospělou populaci (33). BMI < 23 u osob starších 65 let svědčí pro malnutrici a vyžaduje nutriční intervenci. Podle 84
longitudinální studie sledující závislost mortality a BMI nekuřáků starších 70 let je mortalita nejnižší v rozmezí hodnot BMI 27 – 29 u mužů, 25 – 27 u žen (8). Při použití výše uvedeného, pro seniorskou populaci přijatelnějšího rozmezí hodnot BMI, by 32,7 % seniorů z průzkumu bylo zařazeno do kategorie normální hmotnosti, významněji by však stoupl podíl osob s podváhou (z původního 1 % na 11,2 %). U těchto seniorů by měla následovat včasná a důkladná nutriční intervence, aby se zabránilo nežádoucím důsledkům malnutrice. Při hodnocení BMI starších osob je proto třeba brát v úvahu právě věk jedince.
Velmi jednoduchým a rychlým nástrojem pro zjištění nutričního stavu seniorů je dotazník MNA (Mini Nutritional Assessment). V průzkumu jsem použila jeho zkrácenou verzi, která sestává z pěti otázek, pomocí nichž lze jednoduše stanovit stav výživy a snadno odhalit jedince ohroženého podvýživou, včas na tento stav pak můžeme reagovat nutriční intervencí. Tento dotazník by se měl používat při každém geriatrickém vyšetření, při každé preventivní prohlídce, při přijetí seniora do institucionální péče s následným pravidelným opakováním v určitých intervalech. O významu dotazníku MNA svědčí i jeho vysoká frekvence používání při zjišťování nutričního stavu seniorů v různých studiích, které zmiňuji níže. Pomocí MNA bylo v mém průzkumu odhaleno 28,6 % seniorů v riziku podvýživy, což je dvojnásobná hodnota než kdyby byl výživový stav hodnocen pouze pomocí BMI, který nezohledňuje významné parametry jako snížený příjem stravy, zhubnutí během určitého
časového období nebo pohyblivost jedince. Normální stav výživy dle MNA bez nutnosti nutriční intervence byl pozorován u 70,4 % všech sledovaných seniorů (z domácího prostředí a z domovů pro seniory). O tom, že věk je rizikovým faktorem vzniku podvýživy svědčí i výsledky průzkumu, kdy byl pozorován vyšší nárůst rizika podvýživy u starších seniorů. Zatímco ve věku 65 – 74 let bylo v riziku podvýživy 20 % seniorů, ve věku > 85 let až 44 % (graf 7). Na konferenci v Pardubicích (rok 2011) představila Rambousková studii provedenou na 815 klientech domovů pro seniory v Praze ve věku 65 let a více, ve které byla podle dotazníku MNA prokázána podvýživa u 10,2 % seniorů, riziko podvýživy u 39,4 % a v dobrém stavu výživy bylo 50,4 % klientů (45). Zahraniční prameny uvádí výskyt malnutrice až u 60 % seniorů žijících v instituci a do 10 % u doma žijících seniorů (53). K tomu mě vedlo stanovení hypotézy č. 1 o vztahu výživového stavu seniorů a místa bydliště, přičemž předpokladem byl horší stav v institucionální péči. Mezi skupinami seniorů byl zjištěn statisticky významný rozdíl v nutričním stavu zjišťovaného pomocí dotazníku MNA (p = 0,000902), v domově pro seniory byl pozorován vyšší podíl jedinců v riziku podvýživy. V riziku podvýživy bylo v domácím prostředí 85
odhaleno 14,3 % seniorů, zatímco v domově pro seniory až 44,9 %. Tento vyšší podíl si lze vysvětlit tím, že do institucionální péče se dostávají senioři vyššího věku s omezenou schopností sebeobsluhy, s omezenou pohyblivostí, čímž může být jejich nutriční stav značně zhoršen. 44,9 % seniorů v riziku podvýživy z institucionální péče je nezanedbatelný ukazatel stavu výživu hodný zvýšené pozornosti. Podíl osob v riziku podvýživy z mého průzkumu je srovnatelný se studií provedenou v roce 2011 na 260 klientech domovů pro seniory v okresech Teplice a Most, kdy v riziku podvýživy bylo zjištěno 50,8 % klientů; nutriční stav byl zjišťován pomocí plné verze dotazníku MNA a biochemických ukazatelů stavu výživy (51). Vyšší výskyt podvyživených seniorů v ústavní péči ve srovnání s domácím prostředí ukazuje i průzkum u britských seniorů, přičemž mezi doma žijícími seniory bylo zaznamenáno 1 % podvyživených mužů a 3 % žen, zatímco v ústavní péči 4 % mužů a 3 % žen. Podvýživa zde byla hodnocena pomocí BMI < 18,5 kg/m2 (13).
V každé literatuře zabývající se výživou ve stáří je zdůrazňována skutečnost, že stáří je spojeno s nízkým příjmem tekutin vlivem oslabeného pocitu žízně. Tento stav jsem chtěla v praktické části ověřit, proto jsem do dotazníku zahrnula otázku, zda vlivem stárnutí pociťují senioři oslabený pocit žízně. Výsledky byly překvapující, předpokládala jsem většinovou kladnou odpověď. Z mého průzkumu však vyplynulo, že oslabený pocit žízně pociťuje pouze čtvrtina seniorů (26,5 %), naprostá většina uváděla, že pocit žízně se jim vlivem stárnutí nemění. Nicméně, to nemění nic na důležitosti dostatečného pitného režimu právě ve stáří, kdy osoby vyššího věku jsou mnohem náchylnější k dehydrataci. Proto je třeba pitný režim u seniorů kontrolovat a v případě jeho snížení je třeba zasáhnout a tekutiny vhodně doplnit. Předpokládala jsem, že mezi seniory žijícími v domácím prostředí a v domově pro seniory bude rozdíl v míře pitného režimu ve prospěch domova pro seniory. K této úvaze mě vedla představa, že ke každému jídlu v rámci stravovací služby jsou nabízeny tekutiny a na dodržování pitného režimu se zde více dohlíží. Hypotéza č. 4 o rozdílu v míře pitného režimu nebyla zamítnuta (p = 0,352095); výsledky ukázaly, že mezi sledovanými skupinami nebyl statisticky významný rozdíl. Více jak 1,5 l tekutin denně vypije 38,8 % seniorů v domácím prostředí a 40,8 % seniorů z domovů pro seniory. Nicméně, nízký příjem tekutin (< 1,5 l denně) byl zaznamenán u většiny všech sledovaných seniorů (u 60,2 %), pouze 39,8 % seniorů mělo pitný režim > 1,5 l denně. Právě množství 1,5 l tekutin denně je považováno za minimální doporučený denní příjem. Nejčastěji konzumovaným nápojem mezi sledovanými seniory je čistá voda (49 %) a čaj (37 %). Podobné výsledky ukázal 86
i průzkum stravovacích zvyklostí 134 seniorů starších 65 let; rozdíl v míře pitného režimu mezi seniory v domácím prostředí a v ústavní péči nebyl prokázán a 62,7 % všech respondentů pije < 1,5 l tekutin denně (22). Z výše uvedených zjištění je zřejmé, že více než polovina seniorů z domácího prostředí i z institucionální péče pitný režim nedodržuje.
Zelenina patří mezi skupinu potravin, na kterou se v jídelníčku nejenom dětí, dospělých, ale i starších osob velmi často zapomíná. Podle výsledků z týdenního frekvenčního dotazníku konzumuje zeleninu alespoň 1x denně pouze 36,7 % seniorů, 15,3 % ji konzumuje 5 – 6x/týden, 33,7 % 3 – 4x/týden, 9,2 % 1 – 2x/týden, vůbec ji nezkonzumuje 5,1 %. Ani polovina seniorů tedy nedosahuje doporučené každodenní konzumace zeleniny v množství alespoň třech porcí. Ondrušová ve své práci zabývající se výživou seniorů v instituci s dlouhodobou pobytovou službou uvádí, že denně konzumuje zeleninu pouze 31,5 % seniorů (38). Strava nabízená v institucionální péči by měla sestávat ze všech potravinových skupin, být pestrá s dostatečným zařazováním zeleniny několikrát denně v podobě zeleninové oblohy, salátu, porce čerstvé zeleniny či jako součást hlavního jídla. Podle výsledků průzkumu se potvrdil statisticky významný rozdíl v konzumaci zeleniny mezi sledovanými skupinami ve prospěch institucionální péče (p = 0,036136). V domácím prostředí konzumuje zeleninu alespoň 1x denně 26,5 % seniorů, zatímco v institucionální péči 46,9 %. Nižší konzumace zeleniny u seniorů v domácí péči může mít mnoho vysvětlení. Do mého průzkumu byli z větší
části zahrnuti senioři žijící na vesnici nebo v menších městech, kde vždy, zvláště v období průzkumu (prosinec – březen), nemusí být zelenina snadno dostupná třeba i z hlediska finančního. Je otázka, zda by se výsledky shodovaly s průzkumem provedeným v období léta, kdy je zvláště na vesnicích zelenina dostupnější. Nižší příjem zeleniny si také vysvětluji větší náročností na přípravu (například krájení, strouhání) související s neochotou a ztrátou zájmu starších osob si ji takto připravovat, zatímco v domově pro seniory se o přípravu klient nemusí starat a salát je mu naservírován přímo na stůl jako součást pokrmu. Jiný výsledek ukázal průzkum Kovaříkové; každý den konzumovalo zeleninu 24,6 % seniorů v domácím prostředí a pouze 8,7 % v ústavní péči (22). S mírou konzumace zeleniny u sledované populace seniorů nemůžeme být spokojeni, když ani ne polovina ze všech respondentů (36,7 %) ji konzumuje každý den. Už jenom při pohledu na skladbu týdenního jídelního lístku (viz příloha č. 3) v domovech pro seniory zapojených do mého průzkumu bylo překvapující, že nenabízely klientům dostatečné množství zeleniny ani ovoce; ani v jednom dnu nebylo klientům nabízeno 87
doporučovaných pět porcí ovoce a zeleniny za den, podávány byly nejvíce 3 porce ovoce a zeleniny, nejméně 1 porce. Z výše uvedených údajů by bylo vhodné provést osvětovou
činnost o významu konzumace ovoce a zeleniny a důkladně edukovat nejenom samotné seniory, ale také zaměstnance stravovací jednotky domovů pro seniory, stejně jako příbuzné, kteří o starší osobu pečují. Stav chrupu je faktor, který významně ovlivňuje příjem potravy. Senioři se špatným stavem chrupu se mohou vyhýbat určitým potravinám, které jim dělají potíže při kousání. K těm zavrhovaným bohužel patří jednoznačně ovoce a zelenina. Omezení při příjmu potravy vlivem špatného stavu chrupu uvedlo 37,8 % ze všech respondentů. U hypotézy č. 3 byl prokázána statisticky významný vztah mezi stavem chrupu a konzumací zeleniny (p = 0,019404) v její neprospěch. Senioři, kteří udávali špatný stav chrupu, měli v jídelníčku taky méně zeleniny. Zelenina nemusí být konzumována pouze v syrovém stavu; při špatném stavu chrupu ji lze upravit tak, aby byla pro seniora co nejpřijatelnější. Z výše uvedených výsledků o stavu konzumace zeleniny u sledovaného souboru považuji z pohledu nutričního terapeuta za nutné důkladně edukovat seniory o konzumaci zeleniny, je třeba poukázat na spoustu možností její úpravy, poskytnout konkrétní doporučení, jak ji do jídelníčku zařadit, a zdůraznit význam její pravidelné a dostatečné konzumace. Statisticky významná závislost mezi stavem chrupu a konzumací ovoce prokázána nebyla (p = 0,834936). Každý den konzumuje ovoce přesně polovina seniorů (50 %), 5 – 6x/týden 14,3 %, 3 – 4x/týden 27,6 %, 1 – 2x/týden 5,1 %, vůbec nekonzumuje 3,1 %. Příjem ovoce je uspokojivější než příjem zeleniny, nicméně i zde jsou jisté nedostatky, všichni jedinci by v jídelníčku měli mít ideálně alespoň dvě porce ovoce každý den. Rozdíl v příjmu živin, kvalitě konzumovaných potravin a sérových hladin jednotlivých nutrientů v závislosti na stavu chrupu hodnotili ve své práci na 4466 seniorech Sahyoun a Krall (2003). Osoby se špatným stavem chrupu měly signifikantně nižší sérové hladiny vitaminu C a E, β-karotenu, lykopenu, luteinu a zeaxantinu, přičemž nejvýznamnějším zdrojem uvedených nutrietů je právě ovoce a zeleniny. Tyto osoby konzumovaly méně ovoce a zeleniny a jejich strava nebyla tak pestrá jako u osob s dobrým stavem chrupu (47).
Z týdenního frekvenčního dotazníku se potvrdila výběrová preference bílého pečiva před tmavým, celozrnným. Chléb a bílé pečivo konzumuje každý den 88,8 % seniorů, zatímco tmavé a celozrnné pečivo pouze 12,2 %, u více než poloviny souboru (65,3 %) se v jídelníčku nevyskytovalo vůbec. Müsli a jiné snídaňové cereálie vůbec nekonzumují téměř všichni respondenti (93,9 %). Vysvětlením této téměř nulové konzumace může být nezvyk seniorů 88
na tyto potraviny, které jsou pro ně z dřívějšího věku neznámé, a snížená schopnost přizpůsobit se na něčemu novému. V souboru seniorů nebyl zaznamenán žádný jedinec stravující se alternativním způsobem typu vegetariánství či veganství, všichni jedinci do jídelníčku zařadili maso alespoň 1x/týden. Denně konzumovalo maso 41,8 % seniorů, 5 – 6x/týden 36,7 %. Neuspokojivá situace nejen u seniorů, ale obecně v celé populaci, je konzumace ryb a rybích výrobků. V téměř polovině souboru (48 %) byla zaznamenána nulová konzumace ryb a rybích výrobků za celý týden, doporučenou konzumaci 1 – 3x/týden splnilo 51,9 % seniorů. Pozitivním stavem ve stravování seniorů je konzumace luštěnin, kdy je do jídelníčku zařazuje alespoň 1x/týden 67,3 % seniorů. Tato frekvence konzumace je mnohem příznivější než u jiných věkových skupin obyvatel. Je to dáno jistě tím, že luštěniny se v minulosti jídávaly mnohem častěji a senioři jsou na ně zvyklí. Příprava luštěnin je časově náročnější, nicméně právě ve stáří má jedinec již více času, aby se mohl vaření věnovat. Na druhou stranu, luštěniny patří mezi potraviny často způsobující zažívací potíže. Mezi seniory v průzkumu je špatně toleruje 20,2 %, nicméně v malých dávkách, zejména pokud jsou přidány do polévek nebo do hlavních pokrmů, mohou být celkem dobře snášeny. Skořápkové ovoce (ořechy) je bohatým zdrojem nenasycených mastných kyselin včetně esenciálních, dále vitaminů a minerálních látek. Bohužel bývá tato skupina potravin opomíjena, nejinak je tomu i u seniorů, kde se dá přepokládat jejich nízký příjem zejména v souvislosti se špatným stavem chrupu a obtížným kousáním. 86,7 % respondentů nezařadilo ořechy do jídelníčku vůbec, pouze 13,3 % je mělo alespoň 1x/týden. Konzumace mléka a mléčných výrobků včetně sýru se z výsledků zdá být vyhovující; mléko a mléčné výrobky konzumuje každý den 42,9 % seniorů, sýry nejčastěji konzumují senioři 3 – 4x/týden (42,9 %). Předmětem bližšího zkoumání by mohlo být zaměření se na výběr potravin z této skupiny, zda senioři preferují bílé nebo slazené jogurty a zakysané nápoje, nízkotučné nebo vysokotučné druhy sýrů. Přínosné by bylo i zjištění, kolik porcí denně senioři konzumují a zda dosahují doporučené denní dávky vápníku. Z výsledků hodnocení příjmu energie a živin u seniorů z 11 států Evropské unie byl v některých zemích (Rakousko, Německo, Španělsko) prokázán nízký příjem vápníku pod 800 mg/den. Česká republika do tohoto sledování zapojena nebyla (11). Překvapující je zjištění frekvence konzumace uzenin, párků a klobásů. V souboru uvedla polovina seniorů (51 %), že za celý týden tyto výrobky vůbec nekonzumovali. Tak nízkou konzumaci si vysvětluji zamlčením pravdivého stavu. V celkové populaci je konzumace těchto výrobků celkem vysoká, a proto si nemyslím, že by je senioři vůbec nekonzumovali, 89
spíše byli zahanbeni přiznat skutečnost. Smažené pokrmy konzumovali senioři nejčastěji 1 - 2x/týden (48 %). Ve stravování seniorů byly zcela jistě nalezeny jisté nedostatky. Z výsledků frekvenčního dotazníku je patrná nedostatečná konzumace ovoce, zeleniny a celozrnných druhů pečiva jakožto hlavních zdrojů vlákniny v potravě. Je otázkou, jaká je konzumace vlákniny mezi seniory nejen ve sledovaném souboru, ale v celé seniorské populaci. Tato oblast by si zasloužila více zkoumání na větším vzorku seniorů, sledování alespoň týdenního záznamu stravy s analýzou jednotlivých živin a následnou nutriční intervencí při zjištění nedostatku například právě vlákniny. Pektorová ve své práci, která sleduje příjem vlákniny u 40 osob starších 60 let, uvádí denní příjem vlákniny pouze 5,05 g u žen a 5,65 g u mužů (40). Data o příjmu vlákniny u seniorů z některých evropských zemí ukazují značnou odlišnost mezi jednotlivými státy. Nejmenší příjem vlákniny byl pozorován v Rakousku a Británii (obě pohlaví ≥ 85 let: 14 ± 5 g/den) stejně jako u španělských žen ve věku 65 – 75 let, největší příjem byl zjištěn u mužů v Norsku, Dánsku a Německu (25 – 31 g/den) (11). Z výsledků mého průzkumu, práce Pektorové i zprávy o příjmu živin u seniorů v některých zemích Evropské unie nedosahuje příjem vlákniny u seniorů doporučené denní dávky alespoň 30 g.
Podle dostupných statistik je Česká republika zemí s jednou z nejvyšších prevalencí a incidencí diabetu, přičemž diabetes mellitus 2. typu zaujímá 91,6 % ze všech druhů tohoto onemocnění. Statistiky uvádí zastoupení diabetu v roce 2010 u 8,7 % populace (18). Ze všech oslovených seniorů v mém průzkumu trpí diabetem 2. typu právě čtvrtina (25,5 %), což není nezanedbatelný údaj, a svědčí o vysokém výskytu tohoto onemocnění v populaci. Rambousková ve své studii uvádí přítomnost diabetu léčeného dietou u 30,4 % sledovaných seniorů (45). Pro stáří je typická polymorbidita a polypragmazie. S přibývajícím věkem se zvyšuje průměrný počet užívaných léčiv. Uvádí se, že ambulantní senioři užívají průměrně 4 - 6 léčiv, hospitalizovaní 5 - 8 léčiv (57). Podle multicentrické evropské studie ADHOC (Stárnutí v domácí péči, 2001 - 2003) užívá 9 a více léčiv 22 % seniorů v domácí péči, v ČR až 39 % (12). V mém průzkumu se prokázala vysoká konzumace léčiv, naprostá většina (70,4 %) seniorů užívá denně 3 a více léčiv. Doplňky stravy užívá třetina respondentů (31,6 %). Rambousková ve své studii uvádí užívání doplňků stravy u 28,9 % seniorů a užívání více než 3 léčiv u 82,8 % (45). S přibývajícím věkem, počtem chorob a počtem užívaných léčiv
90
stoupá i výskyt nežádoucích lékových reakcí, vzájemných interakcí mezi léčivy i interakcí mezi léčivy a výživou, což se může podílet i na zhoršování nutričního stavu seniorů.
Zájem seniorů dozvědět se více informací o výživě a doporučení správného stravování ve stáří s narůstajícím věkem klesá, je však i malý mezi mladšími seniory. Zatímco ve věku 65 – 74 let má zájem 60 % seniorů, ve věku > 85 let již pouhých 20 %. Při komunikaci se seniory byl z mnoha jedinců cítit pesimismus, rezignace na zlepšení nutričního stavu, odmítání pomocné rady ohledně stravování, zavrhování nových poznatků o výživě. Nejčastější argumentací nezájmu o výživu byl pokročilý věk osob zdůvodňovaný: „Mně už nic nepomůže, už jsem starý/á, už je mi vše jedno, na mně už stejně nezáleží, už tu dlouho nebudu,…“. Tento negativistický přístup se potvrdil i v průzkumu; pouze 37,8 % seniorů projevilo zájem dozvědět se více informací o výživě a správném stravování ve stáří, naprostá většina (62,2 %) zájem neměla. Větší zájem byl pozorován u žen než u mužů. Stravovací návyky a nechuť v nich něco měnit jsou u některých seniorů velmi nápadité. Z tohoto důvodu je třeba při edukaci seniorů brát v úvahu jejich stravovací zvyklosti, za každou cenu se nesnažit se stravou experimentovat a vnucovat jim něco pro ně nezvyklého. Cílem by mělo být zaměřit se na postupnou změnu a postoje seniorů zcela respektovat.
K zachování aktivního stáří přispívá mimo jiné nejen výživa, ale významně i udržování fyzické aktivity. Z výsledků průzkumu vyplývá, že 48 % oslovených seniorů provozuje fyzickou aktivitu bez přerušení alespoň 30 minut každý den, 21,4 % alespoň 1x týdně. Statisticky významný rozdíl nebyl prokázán ve frekvenci pohybové aktivity seniorů v domácím prostředí a domově pro seniory. Právě domovy pro seniory povzbuzují a podporují klienty k zachování aktivity, klientům jsou k dispozici tělocvičny s různými cvičebními pomůckami, jsou pro ně vedeny pravidelné lekce cvičení. Senioři v domácím prostředí zase chodí často na procházky, pracují na zahradě, někteří pravidelně navštěvují lekce pohybové aktivity. Podle výsledků průzkumu byla potvrzena závislost frekvence pohybové aktivity na věku jedince; čím je jedinec starší, tím ubývá aktivního pohybu. Zatímco ve věku 65 – 74 let vykonává aktivní pohyb alespoň 1x/týden 80 % seniorů, ve věku 75 – 84 let je to již 63,6 %, v pokročilém věku > 80 let pouhých 60 %.
Komunikace se seniorskou populací má svá specifika, kterým je třeba se přizpůsobit. Ne vždy je snadné získat od staršího člověka relevantní informace ať už z důvodu zapomínání, neuvědomění si svého skutečného stavu nebo nepochopením dané otázky. 91
K získání kvalitních informací pro výzkumnou práci zaměřenou na tuto skupinu populace je třeba osobního kontaktu a vyhrazení si dostatku času. Je nezbytné klást otázky cíleně, pokládat je i několikrát, důkladně je vysvětlovat, aby byly správně pochopeny. Jedině tak můžeme získat od staršího člověka věrohodné informace.
92
10 ZÁVĚRY •
Rozmezí hodnot BMI (v kg/m2) pro dospělou populaci jsou příliš restriktivní pro populaci seniorskou. Ideální rozmezí hodnot BMI pro osoby starší 65 let je 23 – 27 kg/m2.
•
Podíl seniorů žijících v institucionální péči v riziku malnutrice je významný. Výsledky prokázaly statisticky významný rozdíl v nutričním stavu zjišťovaného pomocí zkrácené verze dotazníku MNA mezi seniory v domácím prostředí a v domově pro seniory. Významně vysoký podíl jedinců v riziku malnutrice byl pozorován u seniorů v institucionální péči.
•
Konzumace ovoce a zeleniny v celém souboru seniorů je nedostatečná a nedosahuje denního doporučeného příjmu minimálně pěti porcí.
•
V souboru byl prokázán rozdíl ve frekvenci konzumace zeleniny ve prospěch seniorů žijících v institucionální péči, přičemž ani zde není v doporučovaném množství zelenina nabízena.
•
Výsledky neprokázaly rozdíl v míře pitného režimu mezi seniory z domácího prostředí a z institucionální péče. Ze všech sledovaných seniorů má nedostatečný pitný režim více než polovina (60,2 %).
•
Stav chrupu omezuje v příjmu potravy třetinu souboru (37,8 %) seniorů. Nebyl prokázán vliv stavu chrupu na konzumaci ovoce, ale byl prokázán vliv stavu chrupu na konzumaci zeleniny v její neprospěch.
•
Postoje seniorů k novým informacím ohledně výživy a radám ke správnému stravování ve stáří se podle výsledků zdají být negativní. Zájem o výživu projevila třetina respondentů, přičemž větší zájem byl pozorován u žen a u mladších seniorů.
Aktuálnost problematiky výživy ve stáří je patrná nejenom z celosvětového nárůstu počtu starších osob, ale i z nutnosti včasného záchytu rizika podvýživy i jiných onemocnění souvisejících s výživou a zabránění tak jejich negativním důsledkům. V budoucnu by bylo přínosné věnovat se průzkumné činnosti zaměřené na seniorskou populaci, která by sledovala vliv jejich stravovacích zvyklostí na nutriční stav a která by byla zaměřena i na osvětu a edukaci seniorské populace ohledně správného stravování. Je potřeba, aby senioři pochopili důležitost pravidelné a dostatečné konzumace ovoce a zeleniny stejně jako dostatečného pitného režimu. 93
11 SOUHRN Cílem této práce bylo dotazníkovým šetřením zjistit stravovací zvyklosti seniorů žijících v domácím prostředí a v domově pro seniory, přičemž pozornost byla zaměřena zejména na zhodnocení jejich nutričního stavu pomocí zkrácené verze dotazníku MNA, zjištění frekvence konzumace ovoce a zeleniny, sledování míry pitného režimu. Zároveň byly v těchto aspektech sledovány rozdíly mezi seniory v domácím prostředí a v institucionální péči. Z výsledků šetření vyplynulo, že nutriční stav seniorů v institucionální péči není příznivý a aktivnímu pátrání po riziku malnutrice je třeba věnovat zvýšenou pozornost. Uspokojivá není ani frekvence konzumace ovoce a zeleniny, která u sledovaných osob nedosahuje naplnění denního doporučení. Díky narůstajícímu počtu obyvatel staršího věku je nezbytné zaměřit se na dostatečnou edukaci seniorů v oblasti výživy a vedení jedinců ke správným stravovacím návykům. Špatná výživa ve stáří může významně ovlivnit kvalitu jejich zdraví.
94
12 POUŽITÁ LITERATURA 1. BLATTNÁ, J. aj. Výživa na začátku 21. století, aneb, O výživě aktuálně a se zárukou. Praha: Společnost pro výživu, 2005. 79 s. 2. BOHÁČOVÁ, V. (Pod)výživa seniorů. Pacientské listy. Příloha zdravotnických novin, 2011, č. 2, s. 22 - 23. 3. BRAZIER, M. et al. Markers of bone remodeling in the elderly subject: effects of vitamin D insufficiency and its correction. Journal of Bone and Mineral Research, 1995, vol. 10, no. 11, p. 1753 – 1761. 4. BRETŠNAJDROVÁ, M. Výživa seniorů, malnutrice a role doplňků stravy, vitaminů. Lékařské listy. Příloha zdravotnických novin, 2010, č. 18, s. 23 – 27. 5. CABALLERO, B., ALLEN, L., PRENTICE, A. Encyclopedia of Human Nutrition. Vol. 3. Amsterdam: Elsevier, 2005. 538 p. 6. COOK, Z. et al. Use of BMI in the assessment of undernutrition in older subjects: reflecting on practice. Proceedings of the Nutrition Society, 2005, 64, p. 313 – 317. 7. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Česká republika od roku 1989 v číslech. [cit.
15.
listopadu
2011]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/cr_od_roku_1989 8. DEY, D. et al. Body mass index, weight change and mortality in the elderly. A 15 year longitudinal population study of 70 year olds. European Journal of Clinical Nutrition, 55, p. 482 – 492. 9. EDELSTEIN, S., SHARLIN, J. Life Cycle Nutrition: an evidence-based approach. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 2009. 532 p. 10. Elderly Pyramid. Elderlynursing.com [online]. © 2004 [cit. 12. října 2011]. Dostupné na World Wide Web: http://www.elderlynursing.com/elderlypyramid.htm 11. FABIAN, E., ELMADFA, I. Nutritional Situation of the Elderly in the European Union: Data of the European Nutrition and Health Report (2004). Annals of Nutrition & Metabolism, 2008, 52, p. 57 – 61. 12. FIALOVÁ, D. Geriatrie a racionální geriatrická farmakoterapie. FarmiNews, 2011,
č. 3,
s.
10.
[cit.
3.
dubna
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.edukafarm.cz/soubory/farminews-2011/3/10-geriatrie.pdf 13. FINCH, S. et al. National Data and Nutrition Survey: people aged 65 years and over. Report of the Diet and Nutrition Survey, London, 1998. 95
14. GEISSLER, C., POWERS, H. Human Nutrition. New York: Elsevier/Churchill Livingstone, 2005. 743 p. 15. GROFOVÁ, Z. Výživa ve stáří. Medicína pro praxi, 2009, roč. 6, č.1, s. 42 - 43. 16. HLÚBIK, P. Obezita ve stáří. Lékařské listy. Příloha Zdravotnických novin, 2007,
č. 13, s. 8 - 9. 17. CHAPUY, M. et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. The New England Journal of Medicine, 1992, vol. 327, no. 23, p. 1637 –1642. [cit.
25.
listopadu
2011]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199212033272305#t=articleTop 18. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Prevalence estimates od diabetes mellitus (DM). 2010 – EUR. [cit. 28. dubna 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.idf.org/content/eur-data 19. JURAŠKOVÁ, B. aj. Poruchy výživy ve stáří. Medicína pro praxi, 2007, roč. 4, č.11, s. 396 - 397. 20. KALVACH, Z. aj. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008. 336 s. 21. KALVACH, Z. aj. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada, 2004. 861 s. 22. KOVAŘÍKOVÁ, P. Rozdíly ve stravovacích návycích u seniorů. Brno: 2010. Bakalářská práce. Masarykova univerzita Brno, Fakulta lékařská. 23. KOZÁKOVÁ, R. aj. Nástroje k hodnocení nutričního stavu hospitalizovaných pacientů. Hygiena, 2011, roč. 56, č. 1, s. 18 - 21. 24. KOZÁKOVÁ, R., JAROŠOVÁ, D. Metody hodnocení stavu výživy seniorů. Medicína pro praxi, 2010, roč. 7, č. 10, s. 396 - 397. 25. KRUPKOVÁ, J. Výživa geriatrických pacientů. Konference. Pardubice: Společnost pro výživu, 19.10.2011. 26. LICHTENSTEIN, A. et al. Modified MyPyramid for Older Adults. The Journal of Nutrition, 2008, no. 138, p. 5 - 11. 27. MAHAN, L. K., ESCOTT – STUMP, S. Krause's Food & Nutrition Therapy. St. Louis: Elsevier – Health Sciences Division, 2007. 1376 p. 28. MALÍKOVÁ, E. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních. Praha: Grada, 2011. 328 s. 29. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, H. Vitamin D a frailty. Interní medicína pro praxi, 2011, roč. 13, č. 9, s. 329 – 333.
96
30. METGES, C., BARTH, C. Metabolic consequences of a high dietary protein intake in adulthood: Assessment of the available evidence. The Journal of Nutrition, 2000, vol. 130, no. 4, p. 886 – 889. [cit. 25. listopadu 2011] Dostupné na World Wide Web: http://jn.nutrition.org/content/130/4/886.full 31. MORLEY, J. et al. Nutritional recommendations for the management of sarcopenia. Journal of the American Medical Directors Association, 2010, vol. 11, no. 6, p. 391 – 396. 32. MŐLLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. Praha: Triton, 2003. 99 s. 33. National Guidelines for Ideal Weight may be too Restrictive for the Elderly, Yale Researchers Find. Yale.edu [online]. © 2012 [cit. 24.března 2012]. Dostupné na World Wide Web: http://news.yale.edu/2001/05/14/national-guidelines-ideal-weight-may-betoo-restrictive-elderly-yale-researchers-find 34. NAVRÁTILOVÁ, M. Nutriční problematika u Alzheimerovy choroby: vliv nutriční intervence na progresi onemocnění – zkušenosti z praxe. Praha : Pfizer, 2011. 35. NAVRÁTILOVÁ, M. Výživa & Alzheimerova choroba: informace pro pacienty a ty, kteří o ně pečují. Vzpominkovi.cz. [cit. 13. února 2012] Dostupné na World Wide Web:
http://www.vzpominkovi.cz/data/files/vyziva%20pacientu%20s%20an-f-
bitmapa.pdf 36. Nedostatek vitaminu D možnou příčinou depresí ve vyšším věku. Výživa a potraviny, 2009, roč. 64, č. 4, s. 112. 37. NÉMETH, F. aj. Geriatria a geriatrické ošetrovatel´stvo. Martin: Osveta, 2009. 193 s. 38. ONDRUŠOVÁ, K. Výživa seniorů v instituci s dlouhodobou pobytovou službou. Brno: 2010. Bakalářská práce. Masarykova univerzita Brno, Fakulta lékařská. 39. PAVLÍČKOVÁ, J., KERNOVÁ, V. Doporučení pro správnou výživu ve vyšším věku. Leták k projektu „Lékárna na talíři“. Praha: Státní zdravotní ústav, 2006. 40. PEKTOROVÁ, R. Saturace potřeby stravování seniorů v domácím prostředí. Sestra. Příloha zdravotnických novin, 2005, roč. 15, č. 3, s. 30. [cit. 27. dubna 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/saturace-potrebystravovani-senioru-v-domacim-prostredi-302956 41. PETROVÁ, J. Výživa seniorů v rámci komunitní výživy. Přednáška. Brno: LF MU, 17.5.2011. 42. PISKÁČKOVÁ, Z. Bílkoviny ve stravě dětí. Jidelny.cz. [cit. 18. listopadu 2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.jidelny.cz/show.aspx?id=1132 97
43. POKORNÁ, J., BŘEZKOVÁ, V., PRŮŠA, T. Výživa a léky v těhotenství a při kojení. Brno: Era, 2008. 132 s. 44. RAMBOUSKOVÁ, J. Hodnocení nutričního stavu seniorů – dotazník MNA. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa: časopis pro postgraduální vzdělávání, 2010, roč. 13, č. 4, s. 205 - 207. 45. RAMBOUSKOVÁ, J. Nutriční stav seniorů v institucionalizované péči. Konference. Teplice: Česká lékařská společnost aj., 21.9.2011. 46. Referenční hodnoty pro příjem živin. Praha: Společnost pro výživu, 2011. 192 s. 47. SAHYOUN, N., KRALL, E. Low dietary quality among older adults with self-perceived ill-fitting dentures. Journal of the American Dietetic Association, 2003, 103, p. 1494 – 1499. 48. SCOTT, D. et al. A prospective study of the associations between 25–hydroxy-vitamin D, sarcopenia and physical aktivity in older adults. Clinical Endocrinology, 2010, vol. 73, no. 5, p. 581 – 587. 49. SHILS, M. et al. Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 2069 p. 50. SCHULER, M., OSTER, P. Geriatrie od A do Z pro sestry. Praha: Grada, 2010. 336 s. 51. SLAVÍKOVÁ, M. aj. Nutriční stav seniorů v institucionalizované péči. Konference. Teplice: Česká lékařská společnost aj., 21.9.2011. 52. SLYŠOVÁ, K., MATĚJOVÁ, H. Výživa v prevenci nemocí oka – okna do duše. Výživa a potraviny, 2012, roč. 67, č. 2, s. 32 - 33. 53. STARNOVSKÁ, T. Nutriční péče jako nezbytná část péče v domovech pro seniory v ČR. Konference. Praha: Česká asociace sester, 26.2.2010. 54. SVAČINA, Š. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008. 381 s. 55. TANG, B. et al. Use od calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. The Lancet, 2007, vol. 370, no. 9588, p. 657 – 666. [cit. 18. listopadu 2011]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)61342-7/fulltext 56. THOMPSON, J., MANORE, M., VAUGHAN, L. The Science of Nutrition. San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings, 2011. 755 p. 57. TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005. 270 s. 58. TOPINKOVÁ, E. Využití standardizovaných škál pro hodnocení stavu výživy u starších nemocných. Česká geriatrická revue, 2003, roč. 1, č. 1, s. 6 - 11. 98
59. VENGLÁŘOVÁ, M. Problematické situace v péči o seniory. Praha: Grada, 2007. 96 s. 60. Vitamin D a duševní svěžest ve stáří. Výživa a potraviny, 2011, roč. 66, č. 2, s. 50. 61. WHITNEY, W., ROLFES, S. Understanding Nutrition. Australia: Wadsworth, Cengage Learning, 2011. 704 p. 62. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada, 2009. 542 s.
99
PŘÍLOHY Příloha 1: Dotazník MNA (Mini Nutritonal Assessment) - Škála pro hodnocení stavu výživy I. Antropometrické hodnocení 1. BMI (body mass index) • BMI < 19 • 19 ≤ BMI < 21 • 21 ≤ BMI < 23 • BMI ≥ 23 hmotnost (kg)………. tělesná výška (m)………. BMI = hmotnost (kg)/tělesná výška (m2) 2. Obvod středu paže • pod 21 cm • 21 – 22 cm • nad 22 cm 3. Obvod lýtka • pod 31 cm • 31 cm a více 4. Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce • více než 3 kg • není přesný údaj • 1 až 3 kg • nebyl úbytek hmotnosti
Bodové skóre 0 1 2 3
0 0,5 1 0 1 0 1 2 3
II. Celkové hodnocení Bodové skóre 5. Je pacient nezávislý v běžných denních činnostech? • ne 0 • ano 1 6. Užívá denně více než 3 druhy léků? • ano 0 • ne 1 7. Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psychické trauma? • ano 0 • ne 1 8. Pohyblivost/mobilita • upoután na lůžko/ vozík 0 • chůze s dopomocí, pohyb jen po místnosti 1 • samostatná chůze bez dopomoci 2 9. Psychický stav • těžká demence nebo deprese 0 • mírná demence nebo deprese 1 2 • normální stav, bez psychické poruchy 10. Proleženiny, bércové vředy, jiné kožní ulcerace 0 • přítomny • nepřítomny 1 100
III. Stravovací návyky Bodové skóre 11. Kolik jídel jí pacient za den? • jedno 0 • dvě jídla 1 • tři a více jídel 2 12. Konzumuje: • denně mléčný produkt ano – ne 0 (1x ano) • denně maso, ryby, drůbež ano – ne 0,5 (2x ano) ano – ne 1 (3x ano) • týdně alespoň 2x vejce nebo luštěniny 13. Konzumuje denně ovoce/zeleninu? • ne 0 • ano 1 14. Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám příjmu potravy (obtíže se žvýkáním, polykáním)? 0 • ano, výrazně • jen mírně 1 • ne 2 15. Jaký je denní příjem veškerých tekutin? • pod 600 ml 0 • 600 – 1000 ml 0,5 • nad 1000 ml 1 16. Schopnost se najíst • pomoc při jídle nutná 0 • sám se nají, ale s obtížemi 1 • nají se samostatně bez obtíží 2 IV. Subjektivní posouzení Bodové skóre 17. Jak hodnotí klient/pacient svůj stav výživy • hodnotí se jako podvyživený 0 1 • neví, není si jistý stavem výživy • stav výživy dobrý, bez problémů 2 18. Jak vnímá klient/pacient svůj zdravotní stav ve srovnání s osobami téhož věku? • horší 0 • neví 0,5 • dobrý, stejný 1 • lepší 2 CELKOVÉ SKÓRE
…….
HODNOCENÍ 24 – 30 bodů
stav výživy velmi dobrý/dobrý
17 – 23,5 bodů
riziko podvýživy
< 17 bodů
podvýživa
101
Podle: GUIGOZ, Y., VELLAS, BJ., GARRY, PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology, 1994, 4 (suppl. 2), p. 15 – 59; TOPINKOVÁ, E. Využití standardizovaných škál pro hodnocení stavu výživy u starších nemocných. Česká Geriatrická Revue, 2003, 1, č. 1, s. 6 – 11.
Příloha 2: Dotazník Dobrý den, jmenuji se Jana Stávková, jsem studentka Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Následující dotazník slouží ke zjištění stavu výživy osob starších 65 let. Prosím Vás o jeho vyplnění. Ujišťuji, že všechna data budou zpracována anonymně. Vámi vybrané odpovědi, prosím, zřetelně označte. Pokud Vám nebude něco jasné nebo si nebudete vědět s něčím rady, zkuste požádat o pomoc svou blízkou osobu. Předem Vám děkuji za spolupráci. Přeji hezký den.
1. Jste:
□ muž
□ žena
2. Kolik je Vám let?
□ 65 – 74 let
□ 75 – 84 let
□ více než 85 let
3. Jaká je Vaše aktuální výška (v cm)? ______________ 4. Jaká je Vaše aktuální hmotnost (v kg)? ______________ 5. Jaká je Vaše rodinná situace?
□ žiji sám/sama □ žiji s manželem/manželkou □ žiji s jiným rodinným příslušníkem 6. Dodržujete nějakou dietu?
□ ne □ ano…označte, kterou:
□ diabetickou
□ bezlepkovou
□ redukční (chci zhubnout)
□ žlučníkovou
□ šetřící
□ jinou
7. Trpíte cukrovkou?
□ ne
□ ano
8. Kolik druhů léků denně užíváte?
□ žádný
□ 1-2
□ 3 a více
9. Užíváte nějaké doplňky stravy (vitaminy, minerální látky) v tabletách?
□ ne
□ ano
10. Kouříte?
□ ne
□ ano
102
11. Jak často se aktivně věnujete pohybové aktivitě, která trvá nepřetržitě alespoň
30 minut (procházky, sportování, cvičení)? □ každý den
□ alespoň jednou za týden
□ alespoň jednou za měsíc
□ vůbec
12. Kolik hlavních jídel denně jíte (snídaně, oběd, večeře)?
□1
□2
□3
13. Kolik tekutin denně vypijete?
□ méně než 0,5 l
□ 0,5 l – 1 l
□ 1 l – 1,5 l
□ více než 1,5 l
14. Jaký druh nápoje nejčastěji pijete?
□ čistou vodu
□ čaj
□ džus
□ slazenou limonádu
□ vodu se sirupem
□ mléko
□ kávu
□ jiný
15. Pozorujete, že vlivem stárnutí máte oslabený pocit žízně? □ ne 16. Přisolujete si na talíři hotový pokrm?
□ ne
□ ano
□ ano
17. Omezuje Vás stav Vašeho chrupu v příjmu stravy?
□ ne
□ ano
18. Omezují Vás v příjmu stravy některé z následujících potíží? pokud ano, označte které (můžete označit i více možností):
□ suchost v ústech
□ obtížné polykání
□ obtížné kousání
□ zhoršené vnímání chutí
□ zhoršené vnímání vůní
□ zhoršený zrak
□ zhoršená sebeobsluha při jídle
□ deprese
19. Způsobují Vám některé potraviny zažívací potíže (průjmy, bolesti břicha, nevolnost,
zvracení)? pokud ano, označte které (můžete označit i více možností):
□ mléko a mléčné výrobky
□ vejce
□ tučná jídla
□ některý druh zeleniny
□ některý druh ovoce
□ luštěniny
□ jiné 20. Co je pro Vás rozhodující, když nakupujete potraviny?
□ cena
□ kvalita potraviny
□ složení potraviny
□ reklama
□ konzistence potraviny
□ nenakupuji potraviny
21. Poučoval Vás nějaký zdravotní pracovník o tom, jak se máte stravovat?
□ ne
□ ano
22. Měl/a byste zájem dozvědět se o tom, jak se správně stravovat?
□ ne
□ ano
23. Jste Vy sám/sama spokojen/a se svým stavem výživy? 103
□ ne
□ ano
24. Nyní odpovězte na následující otázky a označte odpověď, která nejvíce vystihuje Váš
stav A
Snížil se u Vás příjem potravy za uplynulé 3 měsíce vlivem nechutenství nebo zažívacích problémů (včetně potíží se žvýkáním nebo polykáním)? 0 □ výrazné snížení příjmu potravy 1 □ mírné snížení příjmu potravy 2 □ bez snížení příjmu potravy
B
Došlo u Vás za poslední 3 měsíce k úbytku váhy? 0 □ úbytek váhy byl větší než 3 kg 1 □ nevím 2 □ úbytek váhy byl mezi 1 a 3 kg 3 □ žádný úbytek váhy
C
Jak hodnotíte Vaši pohyblivost? 0 □ jsem upoután na lůžko/vozík 1 □ jsem schopen vstát z lůžka/vozíku, chodím pouze s pomocí/chodítkem 2 □ chodím bez omezení
D
Trpěl/a jste během uplynulých 3 měsíců psychickým stresem nebo závažným onemocněním? 0 □ ano 2 □ ne
E
Trápí Vás některá z následujících poruch? 0 □ vážná demence nebo deprese 1 □ mírná demence 2 □ žádné psychické problémy
25. Jak často za poslední týden jste konzumoval/a tyto potraviny (označte křížkem)?
každý
5 - 6x
3 - 4x
1 - 2x
den
za
za
za
týden
týden
týden
a) chléb, bílé pečivo b) tmavé, celozrnné pečivo c) brambory d) luštěniny e) zelenina 104
vůbec
f) ovoce g) smažené pokrmy h) polévky i) mléko a mléčné výrobky
(jogurt, tvaroh, podmáslí, kefír, kyška,…) j) sýry k) ryby a rybí výrobky l) maso m) uzeniny, párky a klobásy n) vnitřnosti o) vejce p) sladké pečivo - buchty, koláče q) sladkosti (oplatky, sušenky,
čokoláda,…) r) slané pečivo, chipsy s) ořechy t) sušené ovoce u) müsli, kukuřičné lupínky,
snídaňové cereálie v) káva w) alkohol
105
Příloha 3: Týdenní jídelní lístek z domova pro seniory. Tučně jsou vyznačeny nabízené porce ovoce a zeleniny. Pondělí snídaně bílá káva, čaj, chléb, housky, máslo, tavený sýr přes.
ovoce
oběd
polévka slepičí s rýží
všichni 2,3,9
kuře na paprice, houskový knedlík kuře na smetaně, dietní houskový knedlík svačina čaj, mléko, chléb nebo houska večeře
2,3,9
3,9 2,9/S všichni
chléb, housky, párky, hořčice, D2 kečup
2,3,9
chléb grahamový, dr.paštika, D9/S houska
9,9/S
večeře II.
Úterý
snídaně bílá káva, čaj, chléb, housky, vaječná pomazánka bílá káva, chléb, housky, pomazánka bílková přes.
ovoce
oběd
polévka čočková
3.I 2,9/S všichni 3
polévka z fazolových lusků žemlovka s jablky a tvarohem D 9,9/S se sladidlem hovězí po zahradnicku, brambory
2,9,9/S 2,3 9,9/S
svačina čaj, mléko, chléb nebo houska
všichni
večeře
všichni
polévka selská s kapáním, chléb, housky
večeře II.
Středa
chléb grahamový, rama, D 9/S houska
snídaně bílá káva, čaj, chléb, housky, máslo, ovo. jogurt, D 9,9/S dia přes.
ovoce
oběd
polévka vývar se strouháním
2,3,9 všichni 2,3,9
vepřová pečeně, dušené kysané zelí, bramborový knedlík
3,9
vepřové maso dušené, čínské zelí dušené, bramb. knedlík
2,9/S
svačina čaj, mléko, chléb nebo houska večeře
9,9/S
všichni
chléb, housky, máslo, šunkový salám, ovocný salát
2,3,9
chléb grahamový, sýr trojúhelníček, D 9/S houska
9,9/S
večeře II.
106
Čtvrtek snídaně bílá káva, čaj, chléb, housky, máslo, nutela, D 9,9/S dia přes.
ovoce
oběd
polévka bylinková
všichni 2,3,9
hovězí frankfurtská, těstoviny, salát hovězí maso protýkané, těstoviny, salát svačina čaj, mléko, chléb nebo houska večeře
2,3,9
3,9 2,9/S všichni
rizoto s drůbežím masem a sýrem, okurka, D 2,9/S rajče
2,3,9
chléb grahamový, alfa, D 9/S houska
9,9/S
večeře II.
Pátek
snídaně bílá káva, čaj, chléb, housky, máslo, eidam přes.
ovoce
oběd
polévka vývar s pohankou
všichni 2,3,9
hrachová kaše, párek, okurek, chléb
3,9
míchaná zelenina, párek, brambory
2,9/S
svačina čaj, mléko, chléb nebo houska večeře
2,3,9
všichni
karbenátek peč., chléb, houska, okurka, D 2,9/S duš.,rajče
2,3,9
chléb grahamový, salám dietní, D 9/S houska
9,9/S
večeře II.
Sobota snídaně bílá káva, čaj, chléb, housky, máslo, drožďová pomazánka bílá káva, čaj, housky, mozaiková pomazánka přes.
ovoce
oběd
polévka hovězí s játrovou rýží
2,9/S všichni
polévka zeleninová s krupicí krůtí prsa na slanině, rýže, salát krůtí prsa na žampionech, rýže, salát svačina čaj, mléko, chléb nebo houska večeře
3,9
3,9 2,9/S 3,9 2,9/S všichni
aspik, máslo, chléb, housky, ovoce
2,3,9
chléb grahamový, rama, D 9/S houska
9,9/S
večeře II.
107
Neděle
snídaně kakao, čaj, máslo, vánočka D 9,9/S dia vánočka přes.
ovoce
oběd
pórková s bramborem
všichni 2,3,9
smažený vepřový řízek, bramborová kaše, kompot
3,9
přírodní vepřový řízek, bramborová kaše, kompot
2,9/S
svačina čaj, mléko, chléb nebo houska večeře
2,3,9
chléb, housky, máslo, šunka, ovoce
všichni 3,9
večeře II.
chléb grahamový, šlehaný tvaroh, D 9/S houska
9,9/S
Norma: hmotnost, na kterou má klient nárok pečivo
přílohy
chléb
rýže
hous. kn.
2 ks
2,3
1 ks
9
1 ks graham - přesnídávka, II.večeře
9
150 g
2,3
100 g
9
160 g
2,3
80 g (3 ks) bram.kn.
9
200 g (4 - 5 ks)
2,3
100 g (3 ks) brambory
9
200 g
2,3
150 g
9
vařené
65 g
pečené
60 g
dušené
64 g
smažené
120 g
3,9
omáčky
150 g
2,3,9
šťáva k masu
70 g
2,3,9
pomazánka
25 g snídaně, 50 g večeře
2,3,9
maso
2,3,9
108
