MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA
HODNOCENÍ NUTRIČNÍHO PORADENSTVÍ Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Autor: Veronika Volavá
Mgr. Sylva Štajnochrová
Obor: Nutriční terapeut
Brno, květen 2013
Jméno a příjmení autora: Veronika Volavá Studijní obor:
Nutriční terapeut
Pracoviště:
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita v Brně Ústav preventivního lékařství
Název bakalářské práce:
Hodnocení nutričního poradenství
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Sylva Štajnochrová Rok obhajoby:
2013
Počet stran:
95
Počet příloh:
3
Anotace Bakalářská práce s názvem „Hodnocení nutričního poradenství“ se zabývá problematikou nutričního neboli výţivového poradenství v České republice. Teoretická část je zaměřena na význam nutričního poradenství a rozdíly mezi nutričním poradcem a terapeutem. Následující kapitoly pojednávají o způsobech vedení nutričního poradenství, hodnocení nutričního stavu jedince, zjišťování nutriční spotřeby a krátce jsou zmíněna také výţivová doporučení pro obyvatele ČR. Praktická část obsahuje hodnocení vybraných poraden a vyhodnocení dotazníkového průzkumu. Cílem dotazníkového šetření bylo zjistit nejčastější důvody, které vedou klienta k vyhledání nutričního poradenství a zmapování celkové spokojenosti klientů se současnou nabídkou v oblasti nutričního poradenství. Klíčová slova: nutriční poradenství, kognitivně-behaviorální terapie, obezita, komunikace, nutriční spotřeba
Annotation The thesis “Evaluation of the Nutrition Consulting” deals with the issues of nutrition consulting in the Czech Republic. The theoretical part focuses on the importance of the nutrition consulting and differences between the nutrition consultant and the nutrition therapist. The following chapters discuss the ways of the nutrition consulting management, the evaluation of the nutrition condition of an individual, discovering the nutrition consumption and the nutrition recommendations for the inhabitants of the Czech Republic are briefly mentioned here as well. The practical part contains the evaluation of the selected advisory centres and the assessment of the questionnaire survey. The aim of the questionnaire survey was to find out the most common reasons that lead the client to look for the nutrition consulting and mapping the clients’ overall satisfaction with the contemporary offer in the area of the nutrition consulting.
Key words: nutrition consulting, cognitive-behavioural therapy, obesity, communication, nutrition consumption
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma „Hodnocení nutričního poradenství“ vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Sylvy Štajnochrové a uvedla v seznamu všechny pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne…………………..
..………………………….. Veronika Volavá
Poděkování Chtěla bych poděkovat paní Mgr. Sylvě Štajnochrové za odborné vedení, věcné rady a připomínky při zpracování bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala paní MVDr. Halině Matějové a panu doc. MUDr. Janu Šimůnkovi, CSc. za poskytnutí potřebných materiálů, vstřícný přístup a zpětnou vazbu k výsledům bakalářské práce. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat svým blízkým za podporu při psaní bakalářské práce a v průběhu celého studia.
OBSAH TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................... 10 1
ÚVOD ........................................................................................................................... 10
2
OBECNĚ O NUTRIČNÍM PORADENSTVÍ ........................................................... 11 2.1
Historie nutričního poradenství ................................................................................. 11
2.2
Definice nutričního poradenství................................................................................. 12
2.3
Nutriční poradce a nutriční terapeut .......................................................................... 12
2.4
Význam nutričního poradenství ................................................................................. 14 ZPŦSOBY NUTRIČNÍHO PORADENSTVÍ POUŢÍVANÉ V ČR ....................... 15
3 3.1
Psychoterapeutické metody ....................................................................................... 15
3.1.1
Kognitivně-behaviorální terapie ......................................................................... 15
3.1.2
Kognitivní faktory .............................................................................................. 17
3.1.3
Behaviorální faktory ........................................................................................... 17
3.1.4
Terapeutický přístup ........................................................................................... 17
3.1.5
Program STOB ................................................................................................... 19
3.2
Lékařem indikované postupy k redukci hmotnosti .................................................... 20
3.2.1
Úprava stravovacích návyků .............................................................................. 20
3.2.2
Nízkoenergetická dieta ....................................................................................... 21
3.2.3
Potraviny pro zvláštní výţivu ............................................................................. 22
3.2.4
Farmakoterapie ................................................................................................... 23
3.2.5
Bariatrické metody ............................................................................................. 24
3.3
Sluţby a výrobky nabízené za účelem redukce hmotnosti ........................................ 25
3.3.1
Nutriční poradny a internetové poradenství ....................................................... 25
3.3.2
Krabičkové diety................................................................................................. 27
3.3.3 Podomní prodej potravin pro nízkoenergetickou výţivu určených ke sniţování tělesné hmotnosti ............................................................................................................... 28 3.3.4
Kosmetické metody ............................................................................................ 29
3.3.4.1 Ultrazvuková kavitace .................................................................................... 30 3.3.4.2 Kryolipolýza ................................................................................................... 30 ZÁKLADY KOMUNIKACE ..................................................................................... 31
4 4.1
Osobnost nutričního terapeuta, vztah ke klientovi ..................................................... 31
4.2
Obecně o komunikaci ................................................................................................ 31
4.3
Verbální komunikace ................................................................................................. 32
4.4
Nonverbální komunikace ........................................................................................... 33 HODNOCENÍ NUTRIČNÍHO STAVU .................................................................... 34
5 5.1
Anamnéza .................................................................................................................. 34
5.1.1 5.2
Druhy anamnéz ................................................................................................... 34
Antropometrie – měření vybraných tělesných znaků ................................................ 35
5.2.1
Tělesná výška, tělesná hmotnost ........................................................................ 36
5.2.2
Měření koţních řas ............................................................................................. 36
5.2.3
Hmotnostně výšková proporcionalita ................................................................. 37
5.3
Stanovení tělesného sloţení ....................................................................................... 38
5.3.1
Měření bioelektrické impedance ........................................................................ 38
5.4
Rozloţení tělesného tuku ........................................................................................... 39
5.5
Klinická vyšetření ...................................................................................................... 41
5.6
Biochemická vyšetření ............................................................................................... 41 ENERGETICKÝ METABOLISMUS ....................................................................... 42
6 6.1
Metody sledování energetického výdeje .................................................................... 42 ZJIŠŤOVÁNÍ NUTRIČNÍ SPOTŘEBY ................................................................... 44
7 7.1
Metoda dvojitých porcí .............................................................................................. 44
7.2
Metoda záznamu s váţením ....................................................................................... 44
7.3
Metoda záznamu odhadem ........................................................................................ 44
7.4
Metoda 24h recallu .................................................................................................... 45
7.5
Metody zaměřené na frekvenci konzumace potravin ................................................ 45 VÝŢIVOVÁ DOPORUČENÍ PRO OBYVATELSTVO ČR .................................. 46
8 8.1
10 kroků k pevnému zdraví ....................................................................................... 47
8.2
Potravinová pyramida ................................................................................................ 47
PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................................. 49 HODNOCENÍ NUTRIČNÍCH PORADEN .............................................................. 49
9 9.1
Otázky a odpovědi ..................................................................................................... 49
9.2
Vybrané poradny........................................................................................................ 50
9.2.1
NaturHouse ......................................................................................................... 50
9.2.2
Herbalife ............................................................................................................. 53
9.2.3
Slim Style ........................................................................................................... 55
9.2.4
Svět zdraví .......................................................................................................... 57
9.2.5
Výţivová poradna Viviente ................................................................................ 60
9.3 10
Celkové hodnocení .................................................................................................... 62 DOTAZNÍK ................................................................................................................. 64
10.1 Cíl............................................................................................................................... 64 10.2 Metodika práce .......................................................................................................... 64 10.2.1
Sběr dat ............................................................................................................... 64
10.2.2
Zpracování dat .................................................................................................... 64
10.2.3
Popis souboru ..................................................................................................... 64
10.3 Výsledky .................................................................................................................... 67 10.3.1
Znalosti o výţivě člověka ................................................................................... 67
10.3.2
Informace o nutričním poradenství .................................................................... 68
11
DISKUSE...................................................................................................................... 75
12
ZÁVĚR ......................................................................................................................... 78
POUŢITÁ LITERATURA .................................................................................................... 79 PŘÍLOHY ............................................................................................................................... 88
SEZNAM ZKRATEK
ADA
Americká dietetická asociace
BEE
bazální energetický výdej
BIA
bioelektrická impedanční analýza
BMI
body mass index
DSM-BIA
přímo-rozdělující vícefrekvenční bioelektrická impedanční analýza
FBDG
doporučení zaloţená na skupinách potravin
KBT
kognitivně-behaviorální terapie
MLM
multi-level marketing
NaCl
chlorid sodný
PZV
potraviny pro zvláštní výţivu
REE
klidový energetický výdej
SPV
Společnost pro výţivu
STOB
společnost Stop Obezitě
VDD
výţivové doporučené dávky
VLCD
velmi přísně nízkoenergetická dieta
WHR
poměr pas/boky
TEORETICKÁ ČÁST 1 ÚVOD Nutriční poradenství je proces, při kterém poradce poskytuje svému klientovi individualizovanou nutriční péči. Cílem poradenství je ovlivnit klientovo chování (nebo stav) v pozitivním směru. Všechny změny, provedené během poskytování nutričního poradenství, by měly mít trvale udrţitelný charakter. Proces poskytování výţivového poradenství se v minulosti a dnes zcela liší. Poradenství dříve probíhalo tak, ţe poradci svým klientům pouze sdělovali určitá fakta s očekáváním, ţe se u dostatečně informovaných klientů výţivové chování změní. Nicméně změna celoţivotního vzorce chování je velice sloţitý proces a výsledky této strategie byly neuspokojivé. V dnešní době se uplatňuje široké spektrum modelů, které mají větší vliv na změnu chování klienta. Nutriční poradenství by mělo být individualizované, tzn. ţe poradenství by mělo být co nejvíce přizpůsobeno potřebám konkrétního klienta (5). Klienti nejčastěji vyhledávají nutriční poradenství za účelem redukce hmotnosti. Dle nejnovějších průzkumů má v České republice zvýšenou tělesnou hmotnost téměř 50 % dospělých a 13 % dětí (77). Z těchto poznatků lze vyvodit, ţe můţeme v blízké budoucnosti očekávat větší uplatnění tohoto oboru. Dnes je mezi lidmi populární zabývat se správným ţivotním stylem. Na to reagovalo mnoho společností, které nabízejí různá výţivová poradenství. Bohuţel, většinou se jedná pouze o tzv. „samozvané výţivové poradce“ bez odborných znalostí. Velmi často také tito poradci nabízí různé doplňky stravy či potraviny pro zvláštní výţivu, kdy jediný cíl poradce je zisk z prodeje těchto produktů. Neodborným nutričním poradenstvím lze dle mého názoru klientovi ublíţit a to jak psychicky, tak fyzicky. Předkládaná práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické práci jsem se snaţila popsat důleţitost a význam nutričního poradenství, dále rozdíly mezi nutričním terapeutem a poradcem pro výţivu. Následující kapitoly se zabývají moţnostmi vedení nutričního poradenství a dalšími tématy, které souvisí s touto problematikou. Obecně lze říci, ţe teoretická část shrnuje informace o tom, jak by mělo probíhat profesionálně vedené nutriční poradenství. Praktická část je tvořena hodnocením vybraných nutričních poraden a vyhodnocením dotazníkového šetření. Cílem práce bylo prozkoumat současnou nabídku a vytvořit návrh metodiky pro hodnocení kvality poskytovaných sluţeb v oblasti výţivového poradenství.
10
2 OBECNĚ O NUTRIČNÍM PORADENSTVÍ 2.1 Historie nutričního poradenství Rady a různá výţivová doporučení jsou spjaty s téměř kaţdou kulturou napříč celou historií lidstva. Je známo, ţe jiţ někteří starověcí řečtí lékaři věnovali svůj čas studiu výţivy člověka a dokonce byli přesvědčeni o důleţitost výţivy v léčbě různých onemocnění. Řecký lékař a filozof, Hippokratés, také nazývaný jako „otec medicíny“ vyřkl tvrzení, ţe všechno je sloţeno z jedné ţiviny. Tato teorie přetrvávala velmi dlouho, aţ do moderní éry. V 18. století objevil francouzský chemik Antoine Lavoisier vztah mezi metabolismem ţivin a procesem dýchání. Díky jeho brilantnímu objevu je nazýván „otcem výţivy“. Lavoisier navrhl kalorimetr a je známý pro svůj výrok: „Ţivot je chemický proces.“ (65) Doktor James Lind, v roce 1793, publikoval práci o pozitivních důsledcích konzumace ovoce při onemocnění kurdějemi. Thomas Jefferson byl jeden z prvních, kdo popsal své stravovací návyky svému lékaři v dopise. Tak došlo ke vzniku jednoho z prvních stravovacích záznamů. Stalo se to na počátku 19. století v USA (74). O 20. století se hovoří jako o zlaté éře výţivy. V tomto období vědci zjistili, ţe některá onemocnění, například beri-beri, křivice či kurděje, souvisí s určitými dietami. Později bylo zjištěno, ţe tyto nemoci byly způsobeny nedostatkem specifických ţivin (33). Na začátku 20. století byla díky Frances Stearn vybudována nutriční klinika v New England Medical Center (74). V roce 1917 byla zaloţena Americká dietetická asociace (ADA) (14). V roce 1945 byla zaloţena v Československu Společnost pro výţivu (SPV) jako občanské sdruţení odborníků a pracovníků v oboru lidské výţivy (66). Po druhé světové válce došlo k mnoha pokrokům ve vědě, zejména v chemii. Díky těmto posunům vědci přišli na plno objevů týkajících se metabolismu v souvislosti s výţivou. V 50. letech 20. století došlo k formulaci mnoha vědeckých poznatků o výţivě. Na to reagovali výţivoví odborníci a snaţili se tyto nové poznatky převést do praxe. I postavení samotného poradce se v posledních desetiletích značně změnilo. Dříve byl poradce povaţován za experta s autoritou, dnes se musí umět podřídit době a zastupovat mnoho specifických rolí. Selling a Ferraro se zabývali výţivovým chováním a zastávaly názor, ţe by se kaţdému klientovi mělo dostat individuální nutriční péče a dieta by měla být sestavena
11
kaţdému jedinci na míru. V roce 1976 zdůraznila Margaret Ohlson důleţitost vytvoření správné atmosféry při pohovoru v nutričním poradenství (74). V dnešní době je postavení dietologie jiné. Nemoci jsou většinou léčeny pomocí moderních léčebných postupů, především farmakoterapií či chirurgicky. Dietologie se tedy postupem času dostala na okraj zájmu a to kvůli tomu, ţe se na první pohled zdá, ţe se jedná o pomalou a málo efektivní léčebnou metodu. V moderních dobách je tedy dietologie ohroţenou disciplínou (5). Navíc situace v České republice není v současnosti nejpříznivější. Vysokoškolských odborníků na nutrici je málo. Na druhé straně lidí, kteří absolvovali několika týdenní (v některých případech pouze jen několika denní) kurz výţivy, stále přibývá. Tito lidé se pak nazývají nutričními terapeuty a přitom je jasné, ţe s opravdovými odborníky se nemohou vůbec srovnávat. Nutriční terapeut musí mít určité vzdělání, které je stanovené zákonem (viz kapitola 2.3). Týdenní kurzisti se tedy nutričními terapeuty nazývat nemohou.
2.2 Definice nutričního poradenství Nutriční poradenství je podpůrný proces, který se vyznačuje spoluprací mezi poradcem a klientem. Cílem je změnit stravovací návyky a postoje klientů, které přispívají ke zlepšení jejich zdravotního stavu a ke sníţení rizika vzniku chronických onemocnění. Nutriční poradenství se uplatňuje v nemocnicích, střediscích pro dlouhodobou péči, ve wellness programech, sportovním poradenství či soukromých praxích. Nutriční poradenství je specifický typ poradenství. Uplatňuje se zde oboustranná komunikace, kde se nejedná pouze o poskytování informací, ale důleţitou součástí je i podpora a pomoc v hledání příčin problémů a v nalezení řešení. Velice důleţitou roli zde hrají rozsáhlé znalosti o výţivě, ale také dobré psychologické dovednosti (34). Haney a Leibsohn navrhli model efektivního poradenství. Tento model je postaven na spolupráci poradce a klienta, kdy se poradce zaměřuje na klientovy zkušenosti, pocity, myšlenky a chování a snaţí se odhalit souvislosti mezi těmito determinanty (5).
2.3 Nutriční poradce a nutriční terapeut V České republice se můţe nazývat nutričním poradcem téměř kdokoliv. Výţivové poradenství je totiţ volnou ţivností. To znamená, ţe jej můţe provozovat kaţdý, kdo si pořídí ţivnostenský list. Tím pádem poradcem na výţivu se můţe stát i člověk, který si udělal pouze
12
víkendový výţivový kurz. Přitom v České republice existuje několik moţností, jak se stát erudovaným nutričním asistentem, terapeutem nebo specialistou. Na provozování ambulance nutričního terapeuta jsou jiné poţadavky. Je potřeba podat si ţádost na krajském úřadě o speciální ţivnostenský list. Na ambulanci nutričního terapeuta jsou kladeny vyšší nároky (v porovnání s poradenstvím jako volnou ţivností) a ambulance musí být také technicky a věcně vybavena podle zákona o zdravotních sluţbách. Zákon 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů jasně definuje pojem nutriční asistent či terapeut (13). Odborná zpŧsobilost k výkonu povolání nutričního terapeuta (§ 15) „1) Odborná způsobilost k výkonu povolání nutričního terapeuta se získává absolvováním a) akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu nutričních terapeutů, b) tříletého studia v oboru diplomovaná dietní sestra na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, c) nejméně tříletého studia v oboru diplomovaný nutriční terapeut na vyšších zdravotnických školách, nebo d) střední zdravotnické školy v oboru dietní sestra, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005. 2) Nutriční terapeut, který získal odbornou způsobilost podle odstavce 1 písm. d), můţe vykonávat své povolání bez odborného dohledu aţ po 3 letech výkonu povolání nutričního terapeuta. Do té doby musí vykonávat své povolání pouze pod odborným dohledem. 3) Za výkon povolání nutričního terapeuta se povaţuje činnost v rámci preventivní péče na úseku klinická výţiva a specifické ošetřovatelské péče zaměřené na uspokojování nutričních potřeb. Dále se nutriční terapeut ve spolupráci s lékařem podílí na léčebné a diagnostické péči v oboru klinická výţiva.“(13) Odborná zpŧsobilost k výkonu povolání nutričního asistenta (§ 32) „1) Odborná způsobilost k výkonu povolání nutričního asistenta se získává absolvováním střední zdravotnické školy v oboru nutriční asistent. 2) Za výkon povolání nutričního asistenta se povaţuje činnost v rámci specifické ošetřovatelské péče pod odborným dohledem nutričního terapeuta. Dále se nutriční asistent 13
ve spolupráci s lékařem podílí na preventivní, léčebné a diagnostické péči v oboru klinická výţiva.“(13) Dále lze z bakalářského oboru pokračovat v navazujícím magisterském studiu a stát se nutričním specialistou. Paní Tamara Starnovská, registrovaná nutriční terapeutka, předsedkyně Sekce výţivy a nutriční péče České asociace sester řekla: „Pokud po někom chci, aby ovlivnil mé vlastní zdraví, nesvěřila bych se někomu, kdo o fungování metabolismu a fyziologii člověka nemá potřebné znalosti. Zejména je potřeba upozornit na to, ţe dílčí znalost, například činnosti svalu při fyzické zátěţi, neznamená znalost fyziologie a metabolismu člověka.“(45)
2.4 Význam nutričního poradenství Nutriční poradny poskytují individuální poradenství. Typů nutričních poraden je v dnešní době hodně a nabídka se stále rozrůstá. Poradny mohou být zaměřeny například jen na děti, dospělé, těhotné ţeny nebo sportovce. Na řešení zdravotních problémů jsou zaměřeny zejména poradny, které se nachází ve zdravotnických zařízeních. Cílem poradenství je pomoci klientovi při řešení jeho nutričních problémů. Ať se jedná o úpravu celkového ţivotního stylu, stravovacích návyků či řešení současného zdravotního stavu. Dalším cílem nutričního poradenství je podpořit znalosti klienta v oblasti správné výţivy, tedy podpořit jeho informovanost, dále naučit klienta správně se rozhodovat a rozvíjet jeho soběstačnost při cestě za jeho cílem. Odborníci pracující v nutričním poradenství by měli svého klienta podporovat, motivovat a povzbuzovat (5). Významem nutričního poradenství se zabývala i průřezová studie, která porovnávala způsob stravování mezi dvěma skupinami, přičemţ jedinci v první skupině se účastnili vzdělávacího programu týkajícího se výţivy a zdravého ţivotního stylu. Program probíhal na soukromé klinice a do programu byl zapojen celý multidisciplinární tým odborníků. Účastníci druhé skupiny se tohoto programu neúčastnili. Ze studie vyplynulo, ţe účastníci, kteří absolvovali edukační program, se stravovali kvalitněji. Tyto poznatky zdůrazňují důleţitost nutričního poradenství a různých vzdělávacích programů, které podporují zdravý ţivotní styl (19).
14
3 ZPŦSOBY NUTRIČNÍHO PORADENSTVÍ POUŢÍVANÉ V ČR Tato kapitola pojednává o nejpouţívanějších metodách, které se uplatňují v nutričním poradenství za účelem redukce hmotnosti. Nejprve jsou zmíněny psychoterapeutické metody, zejména kognitivně-behaviorální terapie. Následně je krátce pojednáno o lékařem indikovaných postupech a v závěru o sluţbách a výrobcích, které jsou volně nabízeny k redukci hmotnosti.
3.1 Psychoterapeutické metody Psychoterapie má v nutričním poradenství nezastupitelnou roli. Jedná se o léčbu psychiky. Nejčastěji se vyuţívá rozhovor s terapeutem. Existuje několik typů teorií či modelů, které se vyuţívají v nutriční péči, vedoucí ke změně chování jedince. Mezi základní tři typy patří: transteoretický model, sociálně-kognitivní teorie a kognitivně-behaviorální teorie (KBT). KBT je nejrozšířenější, proto je o ní pojednáno v následujících kapitolách (62).
3.1.1 Kognitivně-behaviorální terapie Moţný a Praško (1999) uvádí: „Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) pracuje s faktory
behaviorálními,
kognitivními
a
interpersonálními.“(62)
KBT
představuje
v současnosti jeden ze základních směrů psychoterapie. Tento druh psychoterapie se uplatňuje například při řešení úzkostných poruch, depresivních stavů, schizofrenii, bipolárních poruchách, poruchách příjmu potravy, závislostech na alkoholu a dalších návykových látkách a mnoha dalších problémech. KBT je velice efektivní při léčbě obezity, a proto je velmi často vyuţívána (29). Tento typ psychoterapie je velmi efektivní zejména u jedinců s lehčím stupněm obezity (BMI do 35). U jedinců s těţkým stupněm obezity (BMI nad 40) se KBT kombinuje s dalšími přístupy a je zde ţádoucí spolupráce s lékařem (52). Dva základní cíle kognitivně-behaviorální terapie jsou:
odstranit či zmírnit chorobné příznaky
provést změny v celé osobnosti V průběhu terapie dochází k odstranění nevhodných návyků, vytváří se návyky nové,
respektive ţádoucí. Dochází ke změně chování, myšlení a emocí ţádoucím směrem (15, 53).
15
Metody kognitivně-behaviorální terapie vychází ze tří základních modelů učení. Je to klasické podmiňování, operantní podmiňování a kognitivní teorie. Klasické podmiňování: Z tohoto modelu vychází metody, které jsou zaloţeny na učení a odnaučování se vztahů mezi podnětem (mám hlad) a reakcemi (najím se). Operantní podmiňování: Uplatňuje se zde vztah mezi reakcí a následkem. Vychází z předpokladu, ţe pouze změna, která je pozitivně posílena, tedy odměněna, se udrţí. Ta změna, která je potrestána, vymizí. Terapie se tedy zaměřuje na to, aby změna stravovacích návyků byla pro obézní jedince příjemná a aby nevyvolávala negativní pocity. Kognitivní teorie: Počítá se zde s kognitivními faktory, například s procesy vnímání a myšlení hubnoucích jedinců. Předpokládá se, ţe kognitivní procesy mají zprostředkující funkci mezi podnětem a reakcí. Hlavní roli zde hraje význam, který osoba určitému podnětu přisoudí (29, 52, 53). Základní teorií kognitivně-behaviorální terapie je teorie ABC. Písmeno A pochází z anglického slova antencendent, česky spouštěč. Jedním ze základních úkolů KBT je nalézt spouštěč, který ovlivňuje chování, myšlení a emoce jedince. Dále se s těmito spouštěči pracuje (vyhýbání, omezování či zesilování). Písmeno B je z anglického slova behavior, česky chování. Při terapii je vţdy nutné přesně popsat neţádoucí či ţádoucí chování, myšlení a emoce. Písmeno C pochází z anglického slova consequence, česky důsledek. Důsledky se dostavují po změně chování. Cílem terapie je změna návyků jedince v pozitivním směru, dále je důleţité, aby změna byla příjemná a dlouhodobě udrţitelná (6, 29). Na konci roku 2011 byla publikována randomizovaná klinická studie, která se zabývala obézními pacienty, kteří trpěli poruchou záchvatovitého přejídání. Byly vytvořeny dvě
skupiny.
První
skupině
byla
indikována
kognitivně-behaviorální
terapie
a nízkoenergetická dieta. Druhé skupině byla indikována kognitivně-behaviorální terapie a obecné výţivové poradenství, které nebylo zaměřeno na sniţování tělesné hmotnosti. Na konci studie se hodnotilo několik specifických parametrů, jako například mnoţství přijímané energie za den, spotřeba ovoce a zeleniny, obvod pasu, krevní tlak, nutkání pro záchvatovité přejídání, a další. Signifikantně lepších výsledků dosáhla první skupina, u které byl pouţit přístup kognitivně-behaviorální společně s nízkoenergetickou dietou (54).
16
3.1.2 Kognitivní faktory Velice důleţitou součástí psychoterapie v léčbě obezity je formulace cílů. Avšak velmi často dochází ke stanovení nereálných cílů a následné přerušení psychoterapie. Při nedosaţení určitého cíle můţe dojít k tzv. černobílému myšlení. To je charakteristické tím, ţe jedinci přemýšlí v extrémech a absolutních pojmech. Pokud jedinec nedosáhne maximálního cíle, nemá potřebu pokračovat a vrací se ke svým nevhodným návykům. Proto se doporučuje stanovovat si dílčí cíle (52). Dalším problémem můţe být nevhodný způsob redukce nadváhy. Je velice důleţité ke kaţdému klientovi přistupovat individuálně a zvolit takové způsoby, které jsou pro klienta nejvhodnější (52). Dalším problémem je zkreslené vnímání těla jedince. Pod pojmem tělesné sebepojetí (body image) se řadí všechny představy jedince, které mají vztah k jeho vlastnímu tělu. Fialová (2001) uvádí: „Tělesné sebepojetí má kognitivní, afektivní a konativní komponenty, které ho charakterizují.“(20) Kognitivní komponenta je charakterizována představou o rozměrech těla, afektivní komponenta je charakterizována vztahem k vlastnímu tělu a konativní sloţka zahrnuje všechny kroky, které vedou k ovlivnění vzhledu těla (různé diety, plastické operace, cvičení, apod.). Nespokojenost se svým tělem můţe být spouštěcím signálem pro zvýšení příjmu potravy a zanedbávání pohybové aktivity (20, 84).
3.1.3 Behaviorální faktory Mezi behaviorální faktory patří zejména nevhodné stravovací a pohybové návyky. Ze stravovacích návyků je to především nadměrný příjem jídla (nadměrné mnoţství přijímané energie ze zkonzumovaného jídla), nevhodný výběr potravin (upřednostňování tučného, přeslazeného, příliš slaného, málo ovoce a zeleniny, apod.), nevhodná skladba jídelníčku a nepravidelný reţim příjmu pití a potravy. Dále to mohou být nevhodné pohybové návyky, tedy buď vynechání veškeré pohybové činnosti z denního reţimu jedince nebo provozování nevhodné aktivity (špatně zvolený druh, špatná intenzita či frekvence) (52).
3.1.4 Terapeutický přístup V současnosti jsou odborníci přesvědčeni o tom, ţe kognitivně-behaviorální přístup případně v kombinaci s jinými metodami, patří k nejvíce efektivním metodám v terapii obezity. V první fázi terapie je důleţité definovat konkrétní problém. Dále se musí zvolit správná technika. Pomocí technik sebekontroly se formují správné vzorce chování. Chování 17
a postoje je nutné stále posilovat a upevňovat, a to buď reakcemi terapeuta, nebo terapeutické skupiny. V kognitivně-behaviorální terapii se uplatňuje mnoho technik. Mezi nejznámější a nejpouţívanější patří:
Techniky sebekontroly: Při této technice se jedinci učí ovládat sami sebe. Do této skupiny patří také techniky sebepozorování, techniky aktivní kontroly podnětů, techniky sebeposilování a techniky kontrolující jednání.
Kognitivní techniky: Klade se důraz na myšlenky, názory a postoje jedince. Jedinci se učí ovládat své kognice.
Relaxační techniky: Jedinci se učí zejména ovládat své emoce, především se jedná o uvolňování napětí.
Modelování: Uplatňuje se zde princip nápodoby (29). KBT vyšetření se skládá z několika dílčích kroků. Nejprve se musí důkladně
prozkoumat chování jedince a zjistit, co je příčinnou vzniku a přetrvávání obezity. Dále se zkoumají různé proměnné, které souvisí s chováním. Mohou to být vnitřní podněty, jako například hlad a nálada. Také to mohou být různé negativní myšlenky či představy. Odebírá se anamnéza. Ze všech získaných informací se definuje problém, určí cíle a individuální léčebný plán (29, 52). Velice důleţitou součástí kognitivně-behaviorální terapie je také vytvoření dobrého vztahu mezi klientem a terapeutem. Terapeut zastupuje roli zkušeného a spolehlivého experta a měl by hned na začátku říct, co bude od pacienta očekávat. Důleţitá je také aktivní účast pacienta v terapii (90). Psychoterapii lze uskutečnit individuálně, kolektivně nebo skupinově. Individuální terapie je zaměřena pouze na jednoho jedince. Tento typ terapie je časově náročný, na druhou stranu je veškerá pozornost směřována pouze na klienta. Při kolektivním přístupu se působí metodami individuální psychoterapie na více lidí. Při skupinové terapii vznikají různé vztahy mezi jednotlivými jedinci. Účastníci ve skupinové terapii si mohou předávat navzájem své zkušenosti, společně si pomáhat, podporovat a motivovat (29). Existují 3 randomizované kontrolní studie, které posuzovaly efekt skupinového a individuálního nutričního poradenství. Všechny tři studie potvrzují, ţe skupinové poradenství je významně účinnější, neţ poradenství individuální (14, 27,70). Americká dietetická asociace (ADA) provedla systematické review literatury, které se vztahovalo k teoriím a strategiím změn chování v nutričním poradenství. Bylo prozkoumáno
18
214 odborných článků a 87 studií. Ukázalo se, ţe nejpouţívanější je kognitivně-behaviorální teorie. Existuje také mnoho studií, které dokazují její přínos při řešení problémů souvisejících s výţivou. Velice účinnou strategií při změně stravovacích návyků a sniţování hmotnosti jedince se ukázala kombinace motivačních rozhovorů s KBT (75).
3.1.5 Program STOB Společnost STOB (Stop Obezitě) byla zaloţena v roce 1990. Společnost pořádá kurzy sniţování nadváhy, při kterých je vyuţívána kognitivně-behaviorální terapie. Kurzy jsou pořádány ve městech po celé České republice a podílí se na nich celý multidisciplinární tým odborníků. Mezi hlavní aktivity společnosti STOB patří: organizování kurzů sniţování nadváhy, organizování pobytových kurzů, organizování speciálních cvičení pro obézní, vedení poraden a STOB klubu, vydávání speciálního časopisu a různých pomůcek usnadňující hubnutí (letáky, broţury, kazety,…). Dále společnost pořádá školení odborníků pro vedení kurzů či organizuje akce celostátního charakteru v oblasti podpory veřejného zdraví (52). Kurz sniţování nadváhy trvá 12 týdnů, přičemţ jedinci se scházejí 1x týdně na 3 hodiny. Na internetových stránkách STOBu se uvádí, ţe průměrný váhový úbytek během kurzu činí 6,5 kg. Společnost pořádá i kurzy pro rodiny či kurzy pouze pro muţe či diabetiky (52). Společnost STOB pořádá také výcvik lektorů v kognitivně-behaviorální terapii obezity. Výcvik je pořádán 2x ročně a trvá 3 dny. Na internetových stránkách společnosti je psáno, ţe se předpokládá základní znalost o výţivě. Avšak jestli má jedinec za sebou několikaleté studium výţivy na vysoké škole, nebo zda prošel jen rekvalifikačním víkendovým kurzem je jedno. Na to se zde důraz neklade. Dokonce pokud jedinec nemá ţádné znalosti o výţivě, je mu nabídnut tzv. odborný seminář trvající jeden den (52). V roce 2002 byl uskutečněn výzkum, který se zabýval účinností KBT při terapii obezity v kurzech sniţování nadváhy. Především byly sledovány změny hmotností, změny v ţivotosprávě a celkového pocitu ve kvalitě ţivota v rozmezí 2-7 let po dokončení kurzu. Z výzkumu vyplynulo, ţe metoda kognitivně-behaviorální psychoterapie napomáhá k redukci hmotnosti. Také byly zaznamenány dobré výsledky v udrţení váhových úbytků (52, 29).
19
3.2 Lékařem indikované postupy k redukci hmotnosti „Při výběru léčebných metod je zapotřebí vzít v úvahu věk pacienta, stupeň nadváhy, charakter rozloţení tuku a přítomnost zdravotních komplikací obezity.“(28) Nejlepším způsobem léčby obezity je prevence. Pokud preventivní opatření selţe, je nutné řešit tento problém pomocí určitých intervencí. V léčbě obezity se pouţívá: úprava stravovacích návyků, nízkoenergetická dieta, pohybová aktivita, psychoterapeutické metody, farmakoterapie a chirurgická léčba. Jednotlivé metody se často kombinují (28). O psychoterapeutických metodách bylo pojednáno výše.
3.2.1 Úprava stravovacích návykŧ V této kapitole bude pojednáno o nutriční podpoře v nemocnicích. Zmíněno bude zejména o nutriční péči během hospitalizace (tu zajišťuje nutriční tým) a o nutričním poradenství, které bývá součástí zdravotnického komplexu. V dnešní době se místo různých diet doporučuje dlouhodobá, celoţivotní změna ţivotního stylu. Dochází ke změně jak stravovacích, tak pohybových návyků. Úprava by měla probíhat postupně a dle individuálních potřeb klienta. Změna ţivotního stylu by měla probíhat pod dohledem odborníka, nejlépe nutričního terapeuta s patřičnými znalostmi (26). V kaţdé nemocnici by měl existovat nutriční tým. Jedná se o tým sloţený z lékařů, nutričních terapeutů a specializovaných zdravotních sester. Tato skupina odborníků navštěvuje formou nutričních konzilií pacienty v nemocnici. Protoţe pacientů je hodně a odborníků málo, navštěvují se pouze pacienti, kteří jsou v nějakém nutričním ohroţení (79). Mezi hlavní úkoly nutričního terapeuta v nemocnici patří: odběr nutriční anamnézy, zhodnocení nutričního stavu a rizika, sestavení nutričního plánu či individuální diety. Z lékařů se na nutriční péči podílí zejména nutricionista (jedná se o nástavbový obor lékaře a zabývá se klinickou výţivou a intenzivní metabolickou péčí), dále diabetolog či gastroenterolog (26). Součástí větších nemocnic také bývá nutriční poradna, do které klienti dochází ambulantně. Nabídky různých nemocnic se liší. Nutriční terapeut by měl svého klienta podporovat a motivovat. Jedinci, kteří chtějí změnit své návyky, by měli být v nutričním poradenství seznámeni se základními poznatky o výţivě ve vztahu ke zdraví, o energetické a biologické hodnotě potravin, dále o technologii přípravy pokrmů. Měli by být varováni před nevyváţenými módními dietami. Dále by měla být klientovi doporučena pravidelná pohybová aktivita pro zvýšení energetického výdeje a vybudování svalové hmoty. Terapeut by měl klientovi vysvětlit zásady správného stravování a zodpovědět všechny případné 20
dotazy. Vhodné je tato doporučení aplikovat formou kognitivně-behaviorální terapie (26, 29, 80).
3.2.2 Nízkoenergetická dieta Změna dietního reţimu patří k základním opatřením v léčbě obezity. K dietní léčbě obezity existuje několik postupů. Základem všech diet pro redukci hmotnosti je sníţení energetického příjmu a zvýšení výdeje. Některé diety jsou extrémně striktní a můţe dojít aţ ke karenci některých nutričních faktorů. To se nejčastěji týká komerčních, tzv. „zázračných“ diet. Tyto diety často slibují rychlou redukci hmotnosti za velmi krátkou dobu. Výsledkem však obvykle bývá jo-jo efekt, a tedy zvýšení tělesné hmotnosti o několik kilogramů oproti původní váze jedince (28). Mezi základní druhy redukčních diet patří:
Vyváţená, nízkoenergetická strava
Dieta omezující jeden nutrient
Tekuté diety Vyváţená, nízkoenergetická dieta vychází ze zásad správné výţivy. Energetický
obsah je o 2000-2500 kJ/den niţší neţ energetický výdej jedince. Dieta by měla být stanovena dle individuálních potřeb jedince, a proto by ji měl sestavovat odborník přes výţivu. K dietám omezující jeden z nutrientŧ patří dieta se sníţeným nebo změněným obsahem tuku, dále dieta nízkosacharidová. Dieta se sníţeným obsahem tuku je charakteristická zvýšeným obsahem komplexních sacharidů (29). Dieta se změněným sloţením obsahu tuku vychází ze zásad mediteránní diety (někdy nazývána jako středomořská dieta). Je zaloţena na příjmu velkého mnoţství potravin rostlinného původu, zejména olivového oleje. Dále je vyšší spotřeba ovoce (zejména hroznového vína), zeleniny, luštěnin a ryb. Dieta obsahuje sníţený obsah nasycených tuků, naproti tomu zvýšený obsah mononenasycených tuků. Obsahuje vyváţený poměr polynenasycených tuků (29). Studie publikována v roce 2008 poukazuje na to, ţe dodrţování této diety vede k menšímu zvýšení tukové tkáně v těle (16). Tekuté diety, neboli velmi přísné nízkoenergetické diety (z anglických slov Very Low Calorie Diets – VLCD) jsou takové, které mají energetický obsah 1600-3500 kJ. Tyto diety jsou indikovány k léčbě těţšího stupně obezity (BMI >35) pokud selhala vyváţená
21
nízkoenergetická dieta. Velmi přísná nízkoenergetická dieta zajišťuje minimální energetický příjem, dostatečný příjem bílkovin, vitaminů a minerálních látek. Sacharidy jsou přesně definovány a tuky jsou obsaţeny v minimálním mnoţství. Podávání této výţivy by mělo probíhat pod lékařským dohledem. VLCD mohou nahradit stravu za celý den, nebo pouze jedno denní jídlo. Dieta nahrazující celodenní stravu je pouze krátkodobá a doporučuje se u obézních pacientů například před operacemi (29,28,78). Hainer (2011) uvádí, ţe velmi přísná nízkoenergetická dieta se můţe vyuţít i v dlouhodobém redukčním reţimu. Musí se ale kombinovat společně s kognitivně-behaviorální terapií a postupně přecházet z této přísné diety na redukční dietu, která obsahuje běţné nízkoenergetické potraviny. Porce VLDL se musí postupně nahrazovat klasickou racionální stravou (29). Byla publikována meta-analýza, která se zabývá krátkodobými a dlouhodobými účinky velmi přísné nízkoenergetické diety ve srovnání s konvenčními nízkoenergetickými dietami. Šest randomizovaných studií potvrzuje, ţe velmi přísné nízkoenergetické diety přináší vyšší ztráty tělesné hmotnosti za krátkou dobu neţ konvenční nízkoenergetické diety. Pokud se ale budou porovnávat hmotnostní ztráty z dlouhodobého hlediska, tak jsou na tom velmi přísné nízkoenergetické diety a konvenční nízkoenergetické diety srovnatelně, tedy dochází k podobným váhovým úbytkům (87).
3.2.3 Potraviny pro zvláštní výţivu Definice potravin pro zvláštní výţivu (PZV) je zakotvena v zákoně 110/1997 Sb. O potravinách a tabákových výrobcích a ve vyhlášce č. 54/2004 Sb. O potravinách určených pro zvláštní výţivu a o způsobu jejich pouţití. „PZV jsou potraviny, které se odlišují od běţných potravin buď svým zvláštním sloţením, nebo zvláštním výrobním postupem.“(2) Existuje několik kategorií potravin určených pro zvláštní výţivu. V následujícím textu bude pojednáno o potravinách určených pro nízkoenergetickou výţivu. Potraviny pro nízkoenergetickou výţivu určené ke sniţování tělesné hmotnosti (dále jen "potraviny pro redukční diety") jsou potraviny se zvláštním sloţením, které při pouţití podle návodu výrobce představují: a) úplnou náhradu celodenní stravy, b) náhradu jednoho či více hlavních jídel v rámci celodenní stravy. Potraviny pro redukční diety musí být označené slovy "náhrada celodenní stravy pro redukci hmotnosti" nebo údaji, zda se jedná o náhradu jednoho nebo více hlavních jídel 22
pro redukci hmotnosti. Dále na obalu potravin pro redukční diety musí uvést údaje o energetické hodnotě vyjádřené v kJ a kcal a o obsahu bílkovin, sacharidů a tuků ve 100 g nebo 100 ml potraviny připravené k pouţití podle návodu výrobce nebo v mnoţství této potraviny, které nahrazuje jeden pokrm. Dále na obalu musí být údaje o průměrném mnoţství jednotlivých vitaminů a minerálních látek (v procentech a doporučeném denním dávkování) (12). „Na obalu potravin pro redukční diety musí být upozornění: a) "Můţe u citlivých osob vyvolat projímavé účinky", jestliţe pouţití potraviny podle návodu výrobce vede k příjmu vícesytných alkoholů (polyolů) v mnoţství více neţ 20 g denně, b) na nutnost dodrţovat dostatečný denní příjem tekutin, c) ţe potravina zajišťuje veškeré základní ţiviny v potřebném mnoţství na jeden den (u potravin, které nahrazují celodenní stravu), d) ţe se potravina nemá pouţívat bez porady s lékařem déle neţ tři týdny (u potravin, které nahrazují celodenní stravu), e) ţe potravina splňuje očekávaný účel pouze jako součást nízkoenergetické výţivy (u potravin, které nahrazují jedno či dvě jídla), f) ţe nezbytnou součástí výţivy spotřebitele mají být i běţné pokrmy a potraviny a g) ţe jsou určeny osobám starším 18 let. Označování potraviny pro redukční dietu nesmí obsahovat údaj o rychlosti nebo míře úbytku hmotnosti v důsledku jejího pouţívání.“(12)
3.2.4 Farmakoterapie Farmakoterapie se indikuje obézním s BMI > 30, nebo pacientům s BMI 25-30, kteří mají zdravotní komplikace související s jejich váhou. Farmakoterapie se zahajuje, pokud selhala dietní, pohybová a behaviorální léčba a předepisuje ji odborník - nutricionista. Léková terapie můţe být také jen doplňková. Dříve se nejčastěji pouţívaly tři preparáty: sibutramin, orlistat a rimonabant. Sibutramin působí jako inhibitor zpětného vyuţití serotonin/noradrenalin a tím se zvyšuje pocit sytosti. Orlistat je inhibitor pankreatické lipázy. Dochází k redukci absorpce tuku blokací hydrolýzy triacylglycerolů ve střevě. Byla provedena meta-analýza zabývající se efektivitou orlistatu (studie trvala jeden rok), která ukázala sníţení hmotnosti u obézních jedinců v průměru o 2,89 kg (jejich průměrné BMI na začátku činilo 36,7 kg/m2). Také se
23
zmenšil obvod pasu, sníţil se krevní tlak a hodnota LDL-cholesterolu (39). Rimonabant je selektivním antagonistou receptoru kanabinoidu typu I. Avšak v nedávné době bylo staţeno z trhu několik skupin farmak, které se pouţívaly při léčbě obezity. V současnosti je k dispozici v ČR pouze orlistat (30). „Nicméně v poslední době byly vyvinuty nové preparáty k léčbě obezity, které vykazují větší účinnost a bezpečnost oproti doposud pouţívaným antiobezitikům. Perspektivní se zdají zejména analoga gastrointestinálních hormonů a některé kombinované preparáty.“(30) V současné době však neexistuje ţádný lék, který by ovlivňoval vznik obezity (28, 56).
3.2.5 Bariatrické metody Ve fázi, kdy u jedince s vysokým stupněm obezity nepomáhá konzervativní léčba, lze indikovat bariatrický výkon. Bariatrická chirurgie je odvětví, které se zabývá chirurgickou léčbou obezity. Cílem bariatrických výkonů na gastointestinálním traktu u obézního jedince je redukce hmotnosti a zlepšení či úplné vyléčení přidruţených nemocí. Mezi nejčastější přidruţená onemocnění patří: diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulární onemocní. Bariatrické operace se provádí laparoskopicky (jedná se o minimálně invazivní metodu, při které se dutina břišní neotevírá tradičním chirurgickým řezem) a v celkové anestezii (4, 22, 23). Někdy se také vyuţívá intragastrický balon. Metoda patří do oblasti endoskopie (nejedná se o bariatrii). Dochází k zavedení balonu do ţaludku a jeho naplnění. Zabírá místo v ţaludku a tím dochází k omezení příjmu potravy (36). K bariatrické operaci musí být pacient indikován multidisciplinárním týmem odborníků a musí splňovat určitá kritéria. Před samotným chirurgickým zákrokem musí pacient podstoupit několik vyšetření. Zvaţují se rizika operace, pacient prochází psychologickým vyšetřením, provádí se také různá fyzikální a biochemická vyšetření. Pacientovi je také doporučeno zredukovat 5-10 % své tělesné hmotnosti před operací a je poučen o stravovacím reţimu po operaci (22, 23). Existuje několik druhů bariatrických výkonů. Mezi nejčastěji prováděné výkony patří: bandáţe ţaludku, tubulizace ţaludku, plikace ţaludku a gastrický bypass (4, 23). Bylo provedeno systematické review a hodnocena hospodárnost bariatrických operací. Studie došla k závěru, ţe chirurgické metody léčby obezity jsou klinicky účinnější a
24
ekonomicky výhodnější, neţ metody konzervativní. Toto tvrzení platí u jedinců se středně těţkou aţ těţkou obezitou (67).
3.3 Sluţby a výrobky nabízené za účelem redukce hmotnosti 3.3.1 Nutriční poradny a internetové poradenství Nadváha a obezita se v posledních desetiletích stává významným zdravotním rizikem a to zejména v průmyslově rozvinutých zemích. V USA má v současnosti 2/3 populace nadváhu nebo obezitu, do roku 2015 se odhaduje zvýšení na 3/4 celkové populace. Česká republika se řadí do čela evropského ţebříčku prevalence obezity. Díky těmto poznatkům lze očekávat, ţe nutriční poradenství bude mít v budoucnu větší uplatnění, neţ je tomu dnes (29, 55, 69). Na současném trhu existuje několik typů nutričních poraden s různou specializací. Nejčastěji jsou nutriční poradny vyhledávány za účelem redukce hmotnosti. Klienti navštěvují nutriční poradenství také kvůli změně ţivotního stylu, kdy chtějí upravit své stravovací návyky, či poradit o výţivě při konkrétním onemocnění. Vyhledávané je také poradenství, které se specializuje na sportovce, budoucí matky, kojící ţeny, děti či osoby s poruchami příjmu potravy. V nabídce poraden bývají také skupinové kurzy hubnutí, vaření či analýza sloţení těla. Kaţdá nutriční poradna má své specifické postupy, jak se stará o své klienty. V nutričních poradnách by mělo dojít k základní sérii vyšetření, která určují míru individuálního rizika klienta. Po analýze těchto rizik by měly být navrhnuty optimální intervence. Základem úspěšného poradenství je kvalitně odebraná anamnéza, správně provedená antropometrická a somatická měření, popřípadě i biochemická vyšetření (více o hodnocení nutričního stavu v kapitole 5). Poradenství by měl vést odborník přes výţivu. Bohuţel existuje plno samozvaných výţivových poradců, nejčastěji absolventů víkendových kurzů, kteří mohou při neodborném poradenství spíše ublíţit, neţ pomoci. Kromě odborných znalostí z oblasti výţivy člověka by měl mít nutriční terapeut dobré komunikační vlastnosti. Doporučení, která terapeut svým klientům podává, by měla být co nejvíce přizpůsobena potřebám konkrétního klienta. To znamená, ţe rady by měly být doporučovány s přihlédnutím k zájmům a aktivitě jedince, dále by měly být pozitivní, bez zbytečných příkazů a zákazů a podávány srozumitelnou formou. Doporučení by měla dále 25
vzbudit v klientovi zájem, ochotu k účasti a vyvolat skutečné změny chování. Vhodné je také doporučení doplnit různými pomůckami či tiskovinami (5, 92). Do nutričních poraden dochází klienti dvojího typu. První skupinu tvoří klienti, kteří obdrţeli doporučení od jejich ošetřujícího lékaře. Tito klienti nejčastěji navštěvují poradny, které jsou součástí zdravotnického zařízení. Do druhé skupiny patří klienti, kteří vyhledali poradnu ze své vlastní iniciativy, tedy bez doporučení od lékaře. Tito jedinci mají především zájem o prevenci a zdravý ţivotní styl a nejčastěji navštěvují soukromé nutriční poradny (59). Sídlo nutriční poradny by mělo být dopravně dostupné a před poradnou by měla být volná parkovací místa. Poradna by měla být náleţitě označena a přístup bezbariérový. Před poradnou je vhodné mít čekárnu. Do čekárny je vhodné umístit základní nábytek a například také stojan s edukačními materiály. Samotná místnost poradny by měla být dostatečně velká, větratelná, s přístupem denního světla. Klient by se zde měl cítit příjemně a uvolněně. Poradna by měla být kancelářsky standardně vybavena a kancelářský stůl a ţidle vhodně umístěny. V některých poradnách je k dispozici i vyšetřovací lehátko. Nutriční odborník musí mít k dispozici telefon, PC s internetem, softwarem pro evidenci a ke statistickému hodnocení a tiskárnu. Mezi další přístrojové vybavení patří: váhy, výškoměr, tonometr, fonendoskop, krejčovský metr a edukační pomůcky a materiály. Vhodné je mít v poradně analyzátor tělesného sloţení. Mezi nadstandartní vybavení lze zařadit: spirometr, ergometr, biochemický analyzátor a přenosnou váhu na potraviny. Vhodné je také umístit do poradny věšák na odloţení věcí a součástí komplexu by mělo být sociální zařízení (5, 92). Mnohé nutriční poradny na svých webových stránkách nabízí také internetové poradenství. Existují základní 4 formy internetové komunikace (83):
Komunikace přes webové stránky
E-mailová korespondence
Chatová komunikace
Internetová telefonie V rámci těchto forem lze klientům nabízet buď internetové poradenství, nebo krizové
intervence. „Internetová poradna umoţňuje informační kontakt s klienty a kvalifikovanou pomoc klientům v tísni pomocí internetových technologií.“(38) Internetové poradenství poskytuje na českém internetu řada subjektů. Jedná se o soukromé odborníky, ale také o velké instituce. Někteří provozují poradenství pomocí programu Skype. Někdy je poradenství
26
placené, jindy jsou sluţby bezplatné. Vzrůstající zájem klientů o internetové poradenství zvyšuje nabídku těchto sluţeb. Internetové poradny se musí řídit Etickým kodexem internetové poradny (83). Populární jsou různé e-kurzy hubnutí. Tyto kurzy jsou cíleny zejména na jedince, kteří nemají čas jezdit na konzultace, nebo se v blízkosti místa jejich bydliště nenachází ţádná nutriční poradna. Je jasné, ţe osobní kontakt (model face to face) je nenahraditelný, mohou ale nastat situace, kdy je provozování těchto sluţeb prospěšné – buď jako samostatný proces, nebo jako proces uplatňující se v následné péči (83). Hlavním cílem nutričního poradenství by mělo být systematicky a komplexně uspokojovat potřeby klientů, podporovat a upevňovat jejich zdraví. Odborník přes výţivu člověka by měl být klientův průvodce a rádce, nikoliv distributor zbytečných doplňků stravy (nebo potravin pro zvláštní výţivu) a marketingový manipulátor (5, 8). Tabulka 1 Výhody a nevýhody nutričních poraden (vlastní zpracování) VÝHODY
NEVÝHODY
osobní kontakt klienta a terapeuta
nutnost objednávky
moţnost přímého hodnocení nutričního stavu
dostupnost (časová a místní)
(antropometrie, stanovení tělesného sloţení) moţnost doptat se na podrobnější informace
větší ostych klienta
Tabulka 2 Výhody a nevýhody internetových poraden (vlastní zpracování) VÝHODY
NEVÝHODY
dostupnost (časová a místní)
absence osobního kontaktu a nonverbálních signálů
absence osobních sympatií a antipatií
nutnost připojení k internetu
niţší cena za sluţby
horší motivace klientů
3.3.2 Krabičkové diety Krabičkové diety zaţívají v současné době obrovský rozmach a jsou fenoménem dnešní doby. Firmy, nabízející krabičkové diety, slibují odborníkem sestavený redukční jídelníček. Jídla na celý den sami připraví, rozdělí do krabiček a transportují klientům (nebo si sadu krabiček můţe klient vyzvednout sám). Problém je však většinou v tom, ţe jídelníčky 27
mnohdy nesestavuje odborník na výţivu s patřičnými znalostmi a energetická hodnota krabiček je potom nedostatečná. Byl proveden test pod záštitou MF Dnes, kde se testovalo 9 firem nabízející krabičkovou dietu. Na hodnocení se podílel Státní veterinární ústav v Praze, odborníci na výţivu z Fóra zdravé výţivy a odborníci na gastronomii. Od kaţdé firmy bylo objednáno 5 stejných celodenních jídel, jedno bylo analyzováno ve Státním zdravotním ústavu v Praze, kde se zjišťoval obsah tuků, sacharidů, bílkovin a obsah sodíku. Z toho se pak vypočítávala energetická hodnota. Celkovou známku tvořilo: 50 % nutriční hodnocení, 40 % gastronomické hodnocení a 10 % způsob rozvozu jídla. Výsledky byly rozdílné. Nejhůř skončila firma, která nabízela krabičkovou dietu, která měla nedostatečnou energetickou hodnotu (pouze kolem 3000 kJ/den). Mezi další nedostatky jiných firem nabízejících tuto dietu, byl problém ve velkém mnoţství tuku, nevhodné gastronomické úpravě, nahnilých kouscích zeleniny a nekvalitních surovinách. Nejlépe v testu dopadla firma, která byla nejdraţší (88). Na druhou stranu, pokud klient odebírá krabičky od společnosti, která nabízí kvalitní plnohodnotnou stravu, můţe efektivně zredukovat hmotnost a naučit se pravidelně stravovat. Tabulka 3 Výhody a nevýhody krabičkové diety (vlastní zpracování) VÝHODY
NEVÝHODY
dostupnost (časová a místní)
nezohledňují se momentální chutě jedince
jedinec nemusí (umět) vařit a nakupovat
jídlo není připravené individuálně
pokrmy jsou vyváţené (pokud sestavuje
jedinec se nenaučí připravovat pokrmy sám
jídelníček odborník)
(můţe nastat jo-jo efekt po skončení diety)
jedinec se naučí pravidelně stravovat
vysoká cena
3.3.3 Podomní prodej potravin pro nízkoenergetickou výţivu určených ke sniţování tělesné hmotnosti Jedná se o tzv. multi-level marketing (MLM), síťový marketing, někdy je také nazýván jako pyramidový prodej. Multi-level marketing je charakteristický tím, ţe probíhá formou přímého prodeje. Klade se důraz na to, aby byl distribuční řetězec co nejmenší. Výrobce prodává přes samostatné distributory přímo zákazníkům. Distributoři tak tvoří síť prodeje. Tato síť distributorů nahrazuje klasický prodejní řetězec. Je účinná a hlavně levnější (41).
Hlavní problém podomního prodeje je v tom, ţe distributoři jsou ve valné většině laici 28
a jejich hlavní motivací je honba za provizí z prodaných výrobků nebo sluţeb. Prodej často probíhá bez odborného vedení a bez odborných znalostí. Distributoři mají velmi často dobré přesvědčovací vlastnosti, vyuţívají momentu překvapení a nátlakové metody. Nejohroţenější skupinou jsou starší a důvěřiví lidé. Výrobky a sluţby nabízené touto metodou jsou často předraţené. Na pozoru by měli být všichni jedinci, kterým jsou nabízeny ke koupi potraviny pro nízkoenergetickou výţivu určenou ke sniţování tělesné hmotnosti. I kdyţ nabídky vypadají často lákavě a slibují extrémní úbytky hmotnosti za velmi krátkou dobu. Lidé by se měli svěřit raději do péče odborníkům. V ČR nejčastěji tímto způsobem nabízí výrobky firma Herbalife, LR Health & Beauty Systems a společnost Sunkins (76).
3.3.4 Kosmetické metody V průmyslově rozvinutých zemích je štíhlost ţen povaţována jako ţádoucí vlastnost. Štíhlost je spojována se sebekázní, elegancí, společenskou přitaţlivostí a mládím. Pocitem nespokojenosti se svým zevnějškem trpí více ţeny. Touha dosáhnout určitého vysněného ideálu u některých jedinců je obrovská. Na druhou stranu někteří jedinci chtějí docílit svého vytouţeného vzhledu nejlépe bez omezování a co nejrychleji. Pro takové klienty firmy nabízí různé kosmetické metody. Obecně lze tyto metody rozdělit na invazivní a neinvazivní. Invazivní metody jsou takové, u kterých se provádí zásah pod kůţí. Neinvazivní se aplikují pouze povrchově (76, 84, 94). Mezi vyhledávané estetické (invazivní) výkony patři liposukce. V minulosti se tuk odsával v celkové anestézii. V dnešní době se nejčastěji vyuţívá metoda tumescentní, při které se tuk odsává po napuštění většího objemu vody a při vědomí pacienta. Redukce tukové tkáně patří v současné době k nejčastěji prováděným plasticko-chirurgickým (estetickým) výkonům vůbec. Liposukce jako taková není metodou hubnutí, ani alternativou pro váhovou redukci. Původním a hlavním úkolem je odstranění místní akumulace tuku (18, 95). Neinvazivní lipolýzy se neřadí mezi liposukce. Mezi neinvazivní metody patří zejména
elektrolipolýza,
karboxyterapie,
radiofrekvence,
kavitace
ultrazvukem
a
kryolipolýza. O ultrazvukové kavitaci a kryolipolýze je stručně pojednáno níţe. Zejména tyto dvě metody jsou v současné době hojně propagovány a nesprávně označovány jako metody bezbolestné liposukce. Mezi klienty jsou neinvazivní lipolýzy v poslední době populární. Někteří si však neuvědomují, ţe pokud se nezmění stravovací a pohybové návyky jedince, tak tyto metody nejsou z dlouhodobého hlediska účinné (18, 95).
29
3.3.4.1 Ultrazvuková kavitace Metoda je zaloţena na působení nízkofrekvenčního ultrazvuku spojeného s vakuem. Vakuum zvyšuje efekt samotné kavitace. Dochází ke změnám tukových buněk a změny se projevují také na buněčných membránách. Dále se uvádí, ţe dochází ke zvýšené výměně metabolických produktů. Při tom vzniká i teplo. Zvyšuje se prokrvení tkání a dochází k odplavování zplodin metabolismu. Tato metoda se vyuţívá při řešení problémů s celulitidou a při zmenšování obvodu určitých partií (76).
3.3.4.2 Kryolipolýza Jedná se o moderní způsob destrukce tuku pomocí apoptózy. Metoda je v současné době ţádaná mezi klienty a má předpoklad být doplňkem pro liposukci. Je ale nutno říci, ţe neinvazivní lipolýzy mají uplatnění zejména u klientů, kteří ţádají postupnou úpravu jemných deformací. Mnoho klientů si však mylně myslí, ţe se pomocí těchto metod z obézních stanou štíhlí jedinci s optimálním BMI. Přístroje určené ke kryolipolýze kombinují účinky chladu a elektroforézy. Působením stejnosměrného elektrického proudu dochází k separaci elektricky nabitých částic. Jedná se o částice tělu vlastní, nebo ty, které jsou do těla vpravovány a které potom působí na tukové buňky. Chlad zvyšuje vodivost. Kombinací chladu a elektroforézy dochází k programované smrti buněk, neboli apoptóze. Je to řízený zánik buněk bez vzniku nekróz (18, 71). Studie z roku 2009 prokázala významné sníţení mnoţství tuku jiţ po jedné aplikaci speciálním přístrojem pro kryolipolýzu. Studie uvádí, ţe se jedincům sníţila tloušťka tukové vrstvy o 20-80 % a to v průběhu prvních tří měsíců po proceduře (64).
30
4 ZÁKLADY KOMUNIKACE 4.1 Osobnost nutričního terapeuta, vztah ke klientovi Kvalitním odborníkem přes výţivu se nemůţe stát kdokoliv. Práce v poradenství s sebou nese velkou odpovědnost. Klienti velmi často vzhlíţí ke svému terapeutovi a berou jej za svůj vzor, proto je velmi důleţité, aby splňoval několik kritérií. Na prvním místě by měl odborník přes výţivu mít ucelené znalosti o lidské výţivě získané patřičným vzděláním. Dále by měl být emocionálně stabilní a udrţovat dobré mezilidské vztahy. Důleţitou vlastností je také schopnost empatie. Terapeut by měl také být schopný klienta motivovat. Dále by měl být profesionální, intuitivní, pozorný, pečlivý, realistický, upřímný a vnímavý. Obsah sdělení a edukační materiály, které jsou předkládány klientovi, by měly být přizpůsobeny jednotlivým klientům a informace by měly být interpretovány tak, aby jim klienti rozuměli a pochopili je. Proto by mělo poradenství probíhat na individuální úrovni a jednotlivá sdělení přizpůsobovat věku, znalostem, a dalším determinantům klienta. Pokud by nutriční terapeut neznal odpověď na některé otázky, měl by se obrátit na jiné kvalifikované odborníky a poţádat je o radu (31). Důraz by měl být také kladen na vytvoření atmosféry vzájemné důvěry. Nejčastější vyuţívanou metodou je rozhovor. Jedná se o plánovanou a řízenou komunikaci, při které se získávají anamnestické údaje od jednotlivce a tyto údaje slouţí pro monitorování aktuálního stavu jedince. Otázky by měly být cílené, srozumitelné, jednoznačné, nahlas řečené a přizpůsobené jedinci. Dále je nutno zajistit časové a prostorové podmínky. Na úvod rozhovoru se doporučuje poloţit otevřené otázky. Dále se kladou dopředu připravené otázky, které jsou cíleně zaměřené. Otázky intimního charakteru se pokládají aţ po získání důvěry klienta. V závěru se získané informace rekapitulují a je klientovi poloţena otázka, zda existuje ještě nějaká informace, o které nebylo hovořeno, ale klient ji povaţuje za důleţitou (8).
4.2 Obecně o komunikaci Dobré komunikační dovednosti nutričních specialistů zvyšují pravděpodobnost úspěchu v komunikaci jak s klienty, tak se zaměstnanci. Podle Americké dietetické asociace (ADA) je komunikace povaţována za základní znalost a dovednost pro kompetentní odbornou praxi (35). Komunikace je obecně dorozumívání a je nedílnou součástí edukace. Komunikace v edukačním procesu patři do sociální komunikace. Kristová (2004) definuje sociální 31
komunikace jako „…proces výměny - odevzdávání a přijímání zpráv. Tím, ţe se mezi dvěma nebo několika lidmi uskutečňuje vzájemná výměna informací, stávají se tímto informace pro všechny zúčastněné společné.“(46) Z toho jednoznačně vyplývá úzký vztah mezi úrovní komunikace a efektivitou edukačního procesu (42). Linhartová (2007) říká: „Lidská komunikace je sloţitý a mnohovrstevný proces závislý na individuální psychice, inteligenci, na vzdělání a na individuálních i sociálních zkušenostech, například na schopnosti reflektovat zvykové (dobové) konvence a kulturní tradice. Patří tedy k základním bio-sociální výbavě člověka, ale individuálně se liší svou vyvinutostí, vycvičeností, dědičnými dispozicemi, rozvojem komunikačních dovedností, výchovou v rodině i způsobem, jímţ je realizována.“(49) Na komunikačním procesu se podílí mluvčí (edukátor), který vysílá určité sdělení posluchačovi. Posluchač (edukant) musí zprávu určitým způsobem dekódovat, případně na ni reagovat. Celý komunikační proces probíhá v určitém situačním kontextu. V průběhu komunikace se mohou objevit i tzv. komunikační šumy (moţnost zkreslení informací). Komunikační šumy mohou být způsobeny například nedostatkem pozornosti a koncentrace na edukaci kvůli únavě klienta, bolestí, kterou trpí, a jiné (42). Obecně lze komunikaci rozdělit na verbální a nonverbální. Tyto dvě formy se navzájem doplňují, působí na sebe a mohou se měnit, zeslabovat nebo zesilovat svůj význam (47).
4.3 Verbální komunikace Je vývojově mladší neţ komunikace nonverbální. Do verbální komunikace patří vyjadřování pomocí slov a symbolů (42). Verbální komunikace můţe být přímá nebo zprostředkovaná, mluvená nebo psaná, ţivá nebo reprodukovaná (60). Při vedení vzájemné komunikace by se mělo dbát na to, aby komunikace byla jednoduchá, výstiţná, dobře načasovaná a přizpůsobená schopnostem a znalostem člověka, se kterým je vedena. Edukátoři by měli ovládat umění mluveného slova. Při komunikaci s klienty je důleţité dávat přednost českým výrazům před odbornými termíny, dbát na spisovný jazyk a gramatiku. Při slovním projevu se nesmí zapomínat na to, proč se komunikuje (neodbíhat od tématu), ke komu se mluví (laik, odborník), kde probíhá komunikace, kdy a jaká doba je na komunikaci vyhrazená (42). Při verbální komunikaci se uplatňují zvukové prostředky řeči, které u posluchače
32
mohou vyvolat libé anebo nelibé pocity. Jedná se o: hlasitost, výšku tónu řeči, rychlost řeči, pomlky, přítomnost tzv. „slovních parazitů“ či délku projevu (42).
4.4 Nonverbální komunikace Jedná se o komunikaci mimoslovní, je řečí těla. Je souhrnem mimoslovních (neverbálních) sdělení, které člověk vědomě nebo nevědomě vysílá do svého okolí (47). Pomocí nonverbální komunikace lidé vyjadřují svoje postoje, proţívání, emoce a doplňuje verbální projev. K nonverbální komunikaci se řadí: proxemika, mimika, gestika, haptika, kinetika, pohled z očí do očí, posturologie a úprava zevnějšku. Pár slov k jednotlivým termínům:
Proxemika: Je komunikace prostřednictvím vzdálenosti mezi dvěma subjekty, kdy vzdálenost (přiblíţení, oddálení) jednotlivých subjektů mezi sebou určuje jejich vzájemný vztah.
Mimika: Jedná se o komunikaci prostřednictvím výrazu obličeje (pohyby obličejových svalů).
Gestika: Jedná se o komunikaci zejména prostřednictvím horních končetin. Gesta doplňuje mluvené slovo, v některých případech mohou slova i nahrazovat (znaková řeč).
Haptika: Je komunikace prostřednictvím dotyků. Jedním z nejběţnějších haptických dotyků je podání ruky. Podání ruky by mělo být součástí běţného kontaktu zdravotníků s klientem.
Kinetika: Je komunikace prostřednictvím pohybů a napětí těla.
Pohledy: Pohledy z očí do očí patří mezi nejčastější druhy nonverbální komunikace.
Posturologie: Jedná se o komunikaci prostřednictvím postoje a polohy těla. Z postoje a polohy těla lze vyčíst v řadě případů, jak bude jedinec reagovat za okamţik.
Úprava zevnějšku: Zevnějšek zanechává ve druhé osobě dlouhodobý dojem, proto by na to měli zdravotníci vţdy pamatovat (42).
33
5 HODNOCENÍ NUTRIČNÍHO STAVU Hodnocení výţivového stavu jedince by mělo zahrnovat několik dílčích úkonů. Podrobné vyšetření stavu klienta je velice důleţité pro následné stanovení nutričních potřeb. Veškeré získané informace o klientovi musí být zaznamenány. Příloha 2 obsahuje ukázkový formulář pro záznam informací o klientovi. Hodnocení stavu klienta zahrnuje: 1. Odběr anamnézy 2. Zjišťování stravovacích zvyklostí 3. Antropometrická měření 4. Stanovení tělesného sloţení 5. Klinická vyšetření 6. Biochemická vyšetření (81)
5.1 Anamnéza Původ má z řeckého slova anamnésis = rozpomínání, vzpomenutí, česky předchorobí. Jedná se o soubor informací, které jsou potřebné k bliţšímu posouzení zdravotního stavu jedince. Anamnézu lze členit na přímou a nepřímou. Přímá anamnéza probíhá formou rozhovoru lékaře s pacientem. U nepřímé anamnézy se informace získávají od jiné osoby, například od příbuzných (6, 72). Správně odebraná anamnéza můţe zjednodušit a urychlit určení diagnózy.
5.1.1 Druhy anamnéz Nejprve se zjišťuji osobní údaje, nynější onemocnění jedince a příčina návštěvy nutriční poradny. Dále se získávají specifičtější informace, které jsou součástí různých druhů anamnéz. Druhy anamnéz:
Osobní anamnéza: Obsahuje informace o všech dosavadních obtíţích jedince. Informace by měly být chronologicky uspořádány.
Rodinná anamnéza: Zjišťují se údaje o zdravotním stavu jednotlivých členů rodiny. Zaznamenávají se údaje o onemocnění, zejména se zjišťuje výskyt kardiovaskulárních onemocnění, nádorových onemocnění či dibetes mellitus v rodině.
34
Pracovní anamnéza: Zjišťuje se druh profese, hodnotí se pracovní podmínky a rizika související s vykonáváním práce. Tento druh anamnézy je také důleţitý pro posouzení stresu jedince.
Sociální anamnéza: Tato anamnéza hodnotí zejména ţivotní podmínky jedince. Shromaţďují se informace o tom, kde a s kým bydlí. Zda ţije v rodinném domě či bytu a v jakém prostředí se domov nachází.
Farmakologická anamnéza: Obsahuje přehled všech uţívaných léků (37).
Nutriční anamnéza: V nutričním poradenství by měla být tato anamnéza kvalitně odebrána. Dělí se na tři velké celky. V první části se zjišťuje nutriční spotřeba, charakter stravování a frekvence příjmu určitých potravin. Na získávání těchto informací existuje několik speciálních metod (více je o metodách zjišťování nutriční spotřeby pojednáno v kapitole 7). Druhý celek tvoří informace o výţivovém stavu jedince. Shromaţďují se zde data z antropometrických měření, o sloţení těla. Dále také výsledky klinických, imunologických a biochemických vyšetření. Třetí celek tvoří údaje o nutriční diagnóze, nutričním cíli a jsou zde uvedeny nutriční intervence. Součástí je také celkové hodnocení a dlouhodobý nutriční program. Součástí nutriční anamnézy jsou také informace týkající se změn tělesné hmotnosti v poslední době (půl aţ rok zpět), informace o potravinových alergiích a intolerancích, abúzus a údaje o fyzické aktivitě (43).
5.2 Antropometrie – měření vybraných tělesných znakŧ Antropometrie se zabývá měřením, popisem a rozborem tělesných znaků, které charakterizují růst a stavbu těla (1). Antropometrická vyšetření mohou pomoci k posouzení, zda má jedinec sníţenou nebo naopak zvýšenou tělesnou hmotnost vzhledem ke svému věku, výšce či konstituci, dále celkové mnoţství tuku a jeho rozloţení. Důraz by měl být kladen na správnou techniku měření. Správný výběr vhodných pomůcek a přístrojů je zásadní. Pomůcky a přístroje by měly být přesné, jednoduché, nepříliš drahé a schopné převáţení. Přístroje je nutné kontrolovat a kalibrovat (43). Dále je velmi důleţité, aby pracovníci, kteří s těmito pomůckami pracují, měli dostatečné znalosti o metodách antropometrického měření. Zejména by měli umět s pomůckami samostatně a správně pracovat, měli by znát princip měřící metody a vhodně jej interpretovat klientovi. K antropometrickým měřením se řadí: měření tělesné výšky a hmotnosti, měření tělesných obvodů, měření koţních řas a stanovení mnoţství tuku v těle. Pro správnou 35
interpretaci se vyuţívá hmotnostně výšková proporcionalita. V následujícím textu je krátce zmíněno jen o nejvíce vyuţívaných měřeních v nutričním poradenství.
5.2.1 Tělesná výška, tělesná hmotnost Tělesná výška: Měří se celková výška těla jedince ve stoje, a to od chodidel nohou po nejvyšší bod temene hlavy a vyuţívá se měřící pás, antropometr nebo elektronický stadiometr. Hodnoty by se měly nejlépe odečítat s přesností na 0,1 cm. Vyšetřovaná osoba je bez obuvi, paty a špičky by měly být u sebe. Měřící stěny by se vyšetřovaná osoba měla dotýkat pouze patami, hýţděmi, lopatkami a týlem (43). Měření by se mělo provádět v dopoledních hodinách. Tělesná hmotnost: Váţení by mělo probíhat na osobní lékařské pákové váze, která je nejpřesnější. Tělesná hmotnost by měla být zaznamenána s přesností na 0,1 kg. Vyšetřovaná osoba by měla stát v klidu uprostřed nášlapné plochy váhy. Nejlépe by osoba měla být váţena pouze ve spodním prádle, pokud tomu tak není a osoba je oblečená (bez svrchního oděvu), odečítají se 2 kg (43). Hodnota tělesné hmotnosti se vyuţívá například při stanovování ideální tělesné hmotnosti a k výpočtu různých indexů. Dále se uplatňuje k posouzení ve vztahu ke zdravotním rizikům a srovnává se s hmotností dle tabulek, kde je za optimální povaţována hmotnost s nejmenší mortalitou (29).
5.2.2 Měření koţních řas Jedná se o velmi jednoduché stanovení mnoţství tukové tkáně. K měření tloušťky koţních řas se pouţívají různé druhy kaliperů. Kaliper měří obvykle v rozsahu 0-50 mm (86). Nejčastěji se pouţívá Harpendenův nebo Bestův kaliper. Výsledky měření různými druhy kaliperů nejsou srovnatelné kvůli různé velikosti kontaktních ploch a rozdílnému tlaku vyvíjenému na plochu 1 mm2. Velice důleţité je správné provedení měření. Měřená řasa by se měla uchopit mezi palec a ukazováček, vytáhnout a 1 cm od prstů přiloţit svorky kaliperu, které se přibliţují aţ do doby, kdy se docílí poţadovaného tlaku, který ukazuje ryska. Odečítání hodnoty by mělo proběhnout do 2 sekund. Měření probíhá na nedominantní straně. Nejčastěji měřenou řasou je koţní řasa nad tricepsem, ale existuje několik míst, kde se dá koţní řasa měřit. Měření probíhá buď na 10 řasách (podle Allen, Pařízková) nebo na 4 řasách (podle Durnin, Wormesley) nebo na 2 či na 1 řase. Obecně platí, čím víc řas se měří, tím jsou výsledky přesnější. Nejčastěji se měří řasa subscapulární a řasa nad tricepsem (49).
36
Obrázek 1 Harpendenův kaliper (9)
5.2.3 Hmotnostně výšková proporcionalita Hodnoty, které se získávají z různých antropometrických měření, je důleţité vhodně interpretovat. Velmi často se vypočítává tzv. ideální (někdy také nazývaná ţádoucí) hmotnost. Při stanovení této hmotnosti se bere do úvahy několik faktorů. Jedná se například o věk, pohlaví, sloţení těla či somatotyp. K výpočtu ideální hmotnosti existuje několik indexů, které vychází z tělesné hmotnosti a tělesné výšky (43). V následujících řádcích je zmíněno pouze o nejvyuţívanějším indexu, a tím je index tělesné hmotnosti. Dále také existuje například Brocův, Rohrerův a Verdonckův index. Index tělesné hmotnosti (BMI): Zkratka pochází z anglického názvu Body Mass Index, také nazývaný jako Queteletův index. Vypočítává se na základě známé tělesné hmotnosti a tělesné výšky. BMI není vhodné pouţívat u dospívajících, pro hodnocení jejich stavu je doporučováno pouţívat percentilové grafy, kde je BMI vztaţeno na věk. Dále u intenzivně sportujících jedinců není vhodné tento index pouţívat, protoţe tito jedinci mají zpravidla hypertrofii svalové tkáně, tím pádem vychází nadprůměrné hodnoty. Také je důleţité mít na paměti, ţe s přibývajícím věkem se posouvá fyziologické rozmezí k vyšším hodnotám. Výpočet: [ [ ]
37
]
Tabulka 4 Klasifikace BMI (85) KLASIFIKACE
BMI (kg/m2)
PODVÁHA
<18,5
těţká podváha
<16
středně těţká podváha
16,00-16,99
mírná podváha
17,00-18,49
IDEÁLNÍ VÁHA
18,5-24,99
NADVÁHA
>25
před-obézní stav
25,00-29,99
OBEZITA
>30
obezita 1. stupeň
30,00-34,99
obezita 2. stupeň
35,00-39,99
obezita 3. stupeň
>40
5.3 Stanovení tělesného sloţení Existuje mnoho metod, pomocí kterých lze měřit jednotlivé komponenty tělesného sloţení. Těmito metodami se stanoví obsah tukové tkáně, beztukové tělesné hmoty, vody, kostních minerálů a dalších komponent. Je nutné rozlišovat pojmy tuková tkáň a tuk. Tuková tkáň se skládá z adipocytů, dále extracelulární tekutiny, cév, nervových zakončení a pojivové tkáně. Tuk je tvořen pouze lipidy v tukové tkáni. Mezi metody vyuţívané pro stanovení tělesného sloţení patří: hydrodenzitometrie, computerová tomografie, nukleární magnetická rezonance, duální rentgenová absorpciometrie, celotělové měření na atomové úrovni a v neposlední řadě měření bioelektrické impedance (29). Poslední ze jmenovaných metod je v nutričním poradenství nejvíce vyuţívaná, proto je o ní krátce v následujícím textu pojednáno.
5.3.1 Měření bioelektrické impedance Tato metoda se nazývá také jako bioelektrická impedanční analýza, zkráceně uváděno jako BIA. Princip metody tkví v tom, ţe se měří odpor (impedance), které kladou tělesné tkáně střídavému elektrickému proudu. Do lidského těla se zavádí slabý proud o nízkém napětí, samozřejmě metoda je naprosto bezpečná. Stanovují se tři sloţky těla: tuk, aktivní tělesná hmota a voda (43). Vyuţívá se nejčastěji pro stanovení sloţení těla nebo se zjišťuje stupeň zavodnění. Mezi výhody bioelektrické impedanční analýzy lze zařadit nenáročnost, 38
časovou výhodnost a také tato metoda nezatěţuje klienta. Mezi nevýhody této metody lze zařadit nutnost dodrţování určitých zásad před provedením analýzy (závislost na stavu hydratace organismu, teplotě okolí, poţití alkoholu, aj.). Dále je metoda závislá na anatomických poměrech (29). Existuje několik typů přístrojů vyuţívající technologii BIA. Tyto přístroje se liší podle umístění elektrod, mezi kterými probíhá proud. Jako první lze uvést ruční měřič tělesného tuku (například od firmy Omron). Tento přístroj je dvousenzorový a měření probíhá především v horní polovině těla. Výsledky jsou ovlivněny typem obezity a zadanými údaji. Dalším typem přístrojů jsou medicínské váhy (například od firmy Tanita). Měření impedance probíhá zejména v dolní polovině těla a výsledky jsou opět ovlivněny typem obezity. V současné době se pro přesné měření pouţívají profesionální analyzátory. Do této kategorie lze zařadit přístroje Bodystat a InBody. Při měření pomocí Bodystatu jsou klientovi připevněny dvě elektrody na nárt nohy a na hřbet ruky. Měření probíhá pár sekund a výsledky jsou hned zobrazeny na měřícím zařízení. V současnosti je však nejrozšířenější měření bioelektrické impedance pomocí přístoje InBody. Měření probíhá v dolní i horní polovině těla a výsledky nejsou ovlivněny typem obezity. Mezi nejpřesnější analyzátory se řadí InBody s technologií DSM-BIA (anglicky Direct Segmental Multi-frequency). Do češtiny přeloţeno jako „přímo rozdělující více-frekvenční bioelektrická impedanční analýza“. V minulosti BIA měřící metody braly lidské tělo jako válec. Díky tomu vznikaly nepřesnosti měření. InBody rozděluje tělo do 5válců ( 2x ruce, 2x nohy a trup). Kaţdý válec části těla se měří zvlášť. Tato metoda je multifrekvenční. To znamená, ţe přístroje provádí měření v různých pásmech frekvencí elektrického proudu a to umoţňuje přesné měření intracelulární a extracelulární tekutiny. Jedná se o 8bodový, dotykový systém (4 elektrody na horní končetiny a 4 elektrody na dolní končetiny). Na trhu je v současné době několik typů tohoto přístroje (29, 91). Studie z roku 2011 potvrzuje, ţe DSM bioelektrická impedanční analýza je vhodná pro posouzení sloţení celého těla, zejména pro stanovení svalové hmoty (48).
5.4 Rozloţení tělesného tuku Velice důleţitou roli ve vzniku a rozvoji některých onemocnění (zejména kardiovaskulárních a metabolických) hraje rozloţení tělesného tuku. Uvádí se nejčastěji dva typy: androidní a gynoidní typ. Androidní neboli muţský typ rozloţení tělesného tuku je charakterizován nahromaděním tuku v horní polovině těla, převáţně v břišní oblasti. Silueta postavy je
39
podobná jablku. Při centrální obezitě je vyšší riziko srdečně cévních onemocnění a cukrovky. Gynoidní neboli ţenský typ rozloţení tělesného tuku je charakterizován nahromaděním tuku v dolní polovině těla, především na stehnech a hýţdích. Silueta postavy je podobná hrušce. Tento periferní typ obezity je ze zdravotního hlediska méně rizikový neţ androidní typ. Jedná se zejména o estetický faktor (43, 50). Obrázek 2 Gynoidní vs. androidní typ (25)
Rozloţení tuku se nejčastěji zjišťuje měřením tělesných obvodů a měřením tloušťky koţních řas. Měření tělesných obvodŧ:
Obvod pasu: Ke stanovení obezity v břišní krajině se vyuţívá ukazatel obvod pasu. Měření probíhá v polovině mezi posledním ţebrem a hranou kyčelní kosti. Rizikové kategorie obvodu pasu jsou uvedeny v Tabulce 5. Tabulka 5 Rizikové kategorie obvodu pasu (50)
Riziko zvýšené
Riziko vysoké
Muţi
≥ 94 cm
≥ 102 cm
Ţeny
≥ 80 cm
≥ 88 cm
Objemové poměry: Existuje několik typů, například poměr pas/boky, pas/paţe, pas/stehno, pas/výška. Nejčastěji se však vyuţívá poměr pas/boky. Tento poměr se nazývá také jako WHR (z anglických slov Waist Hip Ratio). Měří se krejčovským metrem s přesností na 0,5 cm (50).
40
Tabulka 6 Hodnocení typu distribuce tuku dle poměru pas/boky (50) Spíše periferní
Vyrovnaná
Spíše centrální
Centrální risk
Muţi
< 0,85
0,85-0,90
0,90-0,95
> 0,95
Ţeny
< 0,75
0,75-0,80
0,80-0,85
> 0,85
5.5 Klinická vyšetření Při klinických vyšetření se vyuţívá aspekce či jednoduchých fyzikálních vyšetření. Pátrá se zejména po příznacích, které jsou spjaty s nesprávnou výţivou. Hodnotí se stav kůţe, nehtů, vlasů, očí, rtů, dásní, jazyka, zubů, kostry a také ţláz. Mezi jednoduché fyzikální testy patří měření krevního tlaku, test fragility dásňových kapilár či fragility koţních kapilár (43).
5.6 Biochemická vyšetření Biochemická vyšetření jsou důleţitá při sledování výţivového stavu. Stanovují se hodnoty nutrientů, nebo jejich přímých či nepřímých metabolitů. Při hodnocení se uvaţují taková kritéria, která určují, zda má organismus dostatečný příjem určitých látek, či je příjem hraniční nebo deficitní. Nejčastěji biochemická vyšetření vycházejí z rozboru krve (séra, plasmy, erytrocytů), moči (nebo močového sedimentu), stolice a slin. Z krve se nejčastěji stanovuje hodnota hemoglobinu, počet erytrocytů, bílkovina v séru, albumin v séru, transferin a ţelezo. Dále různé druhy cholesterolů, triglyceridy a glukóza. Odběr moči je důleţitý pro stanovení indexu kreatinin-výška či stanovení dusíkové bilance (43).
41
6 ENERGETICKÝ METABOLISMUS Člověk přijímá energii, ve formě energie chemické, potravou. Je tedy moţno stanovit příjem energie a mnoţství energie vydané. Převaţuje-li příjem nad výdejem, jedná se o pozitivní energetickou bilanci. V tomto případě dochází k vytváření zásob a můţe dojít aţ ke vzniku obezity. Převaţuje-li výdej nad příjmem, jedná se o negativní energetickou bilanci. Dochází k vyčerpávání zásob a organismus se můţe dostat aţ do stavu malnutrice. Energetická potřeba organismu je součtem bazálního energetického výdeje, termického efektu přijaté stravy, fyzické aktivity a dalších faktorů (například vliv nemoci). Bazální energetický výdej (BEE, z anglických slov Basal Energy Expenditure) je nejniţší energetický výdej organismu (mnoţství energie vydané v klidu, teplotně neutrálním prostředí a na lačno). BEE je závislý na věku, tělesné teplotě a pohlaví. Klidový energetický výdej (REE, z anglických slov Resting Energy Expenditure) ukazuje metabolické nároky jedince kdykoliv během dne. Termický efekt potravy je nárůst energetického výdeje po jídle. Energie je vyuţívaná při zpracování potravy a vyjadřuje se v procentech (79). V nutričním poradenství je klientům velmi často vypočítán doporučený energetický příjem. Jelikoţ poradny navštěvují zejména klienti s nadváhou či obezitou, je vhodné stanovovat tuto hodnotu individuálně. Vychází se z tělesné hmotnosti klienta a jeho pohybové aktivity. Pro klienty s nadváhou a obezitou se doporučuje místo aktuální hmotnosti počítat s hmotností optimální pro daného klienta. Optimální hmotnost se dá vypočítat vynásobením výšky a optimální hodnoty BMI (44). Ze studie z roku 2012, která se zabývala, odhadováním energetických potřeb u pacientů vyplývá, ţe s vyšším stupněm obezity roste nespolehlivost rovnic pro výpočet energetických potřeb pacienta. Dále se zjistilo, ţe většina nemocničních pracovníků pouţívá pro výpočty energetické potřeby obézního pacienta jeho aktuální hmotnost. Studie byla prováděna ve Velké Británii (40)
6.1 Metody sledování energetického výdeje Existuje několik metod, které se vyuţívají při sledování energetického výdeje. Patří sem: výpočtové metody, monitorování tepové frekvence, nepřímá kalorimetrie či metoda dvojitě značené vody.
42
a) Výpočtové metody Nejpouţívanější výpočtovou metodou je Harrisova a Benediktova formule. Jedná se o matematickou závislost energetického výdeje a základních parametrů (hmotnost, výška, pohlaví a věk). Přesnost výpočtu klesá v závislosti na věku, poklesu podílu aktivní tělesné hmoty a při nemoci. Pohybová aktivita a teplota zvyšuje energetický výdej (81).
Tabulka 7 Harrisova a Benedictova formule (79) Muţi BEE = 66,47 + 13,75 . hmotnost (kg) + 5 . výška (cm) – 6,75 . věk (roky) kcal/den Ţeny BEE = 655,09 + 9,6 . hmotnost (kg) + 1,86 . výška (cm) – 4,86 . věk (roky) kcal/den
b) Monitorování tepové frekvence Svačina (2008) uvádí: „Tato metoda je zaloţena na stanovení velikosti kyslíkové potřeby při různé tepové frekvenci v závislosti na různé intenzitě pohybu. Po zjištění tohoto vztahu je monitorována pulzová frekvence při běţných činnostech pomocí přenosných monitorů – sporttestrů.“(81)
43
7 ZJIŠŤOVÁNÍ NUTRIČNÍ SPOTŘEBY V této kapitole bude pojednáno o významu a metodách zjišťování nutriční spotřeby na individuální úrovni. Výţivová spotřeba představuje mnoţství zkonzumovaných potravin a nápojů. Existuje několik metod ke zjišťování těchto údajů. Tyto údaje se dále zpracovávají pomocí speciálních počítačových programů. Cílem je zjistit informace o výţivových zvyklostech a stravovacích návycích jedince, dále mnoţství a druhu přijímané potravy. Záznamy spotřeby se následně analyzují, hodnotí a dále jsou klientovi doporučené určité intervence (50). Odhalují se deficity či přebytky určitých ţivin a z těchto informací se potom vytváří individuální výţivová doporučení (59). Studie, která srovnávala tři metody pouţívané pro zjišťování spotřeby určitého látky v potravině (v tomto případě NaCl) ukázala, ţe metoda 24h recallu můţe být pro odhad spotřeby pouţita. Avšak výsledky jsou jen orientační a skutečný příjem můţe být jiný (57). V následujících řádcích je uvedena stručná charakteristika jednotlivých metod, pomocí kterých se zjišťuje nutriční spotřeba.
7.1 Metoda dvojitých porcí Jak jiţ z názvu vyplývá, při této metodě dochází ke zdvojení kaţdého pokrmu. Druhá porce musí být ve stejném mnoţství a sloţení, jako porce zkonzumována. Tato druhá porce se uchovává a dále analyzuje. Tato metoda je přesná, ale přináší s sebou finanční i pracovní náročnost (43).
7.2 Metoda záznamu s váţením V tomto případě jedinec váţí vše, co zkonzumoval. Před započetím šetření musí být jedinec seznámen s technikou váţení a záznamem dat do speciálních formulářů. Váţení probíhá před konzumací jídla a mělo by být prováděno s přesností na 5 g. V některých případech provádí váţení druhá osoba. Tato metoda je přesná, avšak určitou mírou zatěţuje respondenta a navíc můţe docházet k ovlivňování stravovacích zvyklostí jedince (43).
7.3 Metoda záznamu odhadem Jedinec odhaduje mnoţství, které zkonzumoval a to následně zaznamenává. Velikost porce odhaduje pomocí různých pomůcek, například se vyuţívá atlas porcí. Dále vyuţívá
44
lţíce, nádoby, hrnky, naběračky, apod. Tyto kuchyňské pomůcky jsou přesně definovány. Při této metodě se nevyuţívá váhových jednotek (43).
7.4 Metoda 24h recallu Jedná se o jednu z nejčastěji pouţívaných metod. Jedinec je tázán na všechny potraviny a nápoje, které zkonzumoval předešlý den. Zjišťuje se i mnoţství. Sběr informací můţe probíhat při osobním řízeném rozhovoru, telefonicky, pomocí tištěného formuláře, nebo pomocí počítače. Velmi často se vyuţívá třídenní recall. To znamená, ţe se zjišťuje spotřeba za 3 dny. Tyto tři dny nemusí být v celku, doporučuje se sběr informací ze dvou pracovních a jednoho víkendového dne. Vyšetřovaná osoba není předem informována o tom, který den bude dotazována. Nejprve se zjišťuje první denní jídlo před 24 hodinami a postupuje se chronologicky. Aţ odpovědi pokryjí celých 24 hodin, přichází na řadu druhá fáze, ve které se získané údaje kvalitativně upřesňují. Ve třetí fázi se zjišťuje mnoţství zkonzumovaných potravin. K odhadu velikosti porcí se často vyuţívá atlas porcí. Čtvrtá fáze je charakterizována připomenutím běţně konzumovaných potravin. Tato fáze se nazývá také jako fáze oţivení paměti (43). Výhodou je minimální ovlivnění stravovacích zvyklostí jedince. Nevýhodou můţe být neschopnost správně odhadnout velikost porce či vědomé nebo nevědomé podhodnocování velikosti porcí. Metoda také není vhodná pro děti a osoby v pokročilém věku (11).
7.5 Metody zaměřené na frekvenci konzumace potravin Do této skupiny se zařazuje frekvenční potravinový dotazník. Pomocí tohoto dotazníku se zjišťuje frekvence příjmu jednotlivých potravinových skupin během určité doby. Záznam se provádí do předtištěného formuláře. Z údajů v dotazníku lze hodnotit stravovací zvyklosti vyšetřované osoby. Mezi výhody této metody patří nízká finanční náročnost a mezi nevýhody například podhodnocování frekvence některých poloţek, velmi často se to týká sladkostí a alkoholu (11, 50, 80). Odborníci z Ústavu preventivního lékařství LF MU v Brně navrhli aplikaci uţití frekvenčního potravinového dotazníku (11). „Principem hodnocení je porovnání výţivových zvyklostí
vyšetřované
osoby
s výţivovými
pyramidy.“(43)
45
doporučeními
ve
formě
potravinové
8 VÝŢIVOVÁ DOPORUČENÍ PRO OBYVATELSTVO ČR V roce 1986 byla vydána v České republice první výţivová doporučení pod názvem „Směry výţivy obyvatelstva ČSR“. Tato doporučení byla vydána Společností pro racionální výţivu (dnešní název je Společnost pro výţivu). V roce 1989 byla vydána přepracovaná forma. Roku 1994 byla Radou výţivy Ministerstva zdravotnictví České republiky představena doporučení v oblasti výţivy pro zdravé obyvatelstvo pod názvem „Jezte zdravě, ţijte zdravě“. V roce 2004 byla vydána Společností pro výţivu „Výţivová doporučení pro obyvatelstvo ČR“. O rok později, tedy v roce 2005, představilo Ministerstvo zdravotnictví ČR leták s názvem „Výţivová doporučení pro obyvatelstvo ČR“. Cílem výţivových doporučení je rozvíjet a upevňovat zdraví obyvatelstva (7). Výţivová doporučení lze rozdělit na 3 skupiny:
Nutriční standardy
Obecná výţivová doporučení
Doporučení zaloţená na skupinách potravin
„Nutriční standardy (Nutritional Standards) jsou definovány jako mnoţství ţiviny na den, které na základě soudobých znalostí kryje fyziologickou potřebu „téměř všech“ zdravých osob.“(80) V České republice se pouţívají výţivové doporučené dávky (VDD). Dávky jsou určeny pro zdravou populaci a jsou členěny podle věku, pohlaví, fyziologické a tělesné zátěţe (7). Informace o VDD lze najít v publikaci s názvem Referenční hodnoty pro příjem ţivin. Obecná výţivová doporučení (Dietary Recommendations) jsou určena pro širokou veřejnost. Jedná se o soubor zásad v oblasti nutrice, které jsou klíčové v prevenci vzniku neinfekčních nemocí hromadného výskytu. Jedná se tedy o souhrn výţivových tvrzení, která vychází ze současného vědeckého poznání (80). Tato obecná výţivová doporučení můţeme najít v letáku s názvem „Výţivová doporučení pro obyvatelstvo ČR“ a jsou označena jako „10 kroků k pevnému zdraví“. Podrobnější informace o jednotlivých bodech jsou uvedeny v kapitole 8.1. Doporučení zaloţená na skupinách potravin (Food-Based Dietary Guidelines) jsou vyjádřením nutričních standardů a obecných výţivových doporučení prostřednictvím potravinových komodit. Dále je uvedeno jejich mnoţství, nejčastěji ve formě typických porcí
46
(80). Tato doporučení bývají často graficky zpracována. O potravinové pyramidě je podrobněji pojednáno v kapitole 8.2.
8.1 10 krokŧ k pevnému zdraví Jedná se o obecná výţivová doporučení. Při formulaci doporučení by se měl klást důraz na to, aby tvrzení byla srozumitelná a zapamatovatelná. Dále by měla být schopna jedince zaujmout, vzbudit jeho zájem a následně změnit jeho výţivové chování v pozitivním směru. Obrázek 3 Výţivová doporučení (61)
8.2 Potravinová pyramida Jedná se o grafické znázornění doporučení zaloţených na skupinách potravin (FBDG). Kaţdá země má grafické zpracování těchto doporučení odlišné. Nejrozšířenější je znázornění pomocí potravinové pyramidy. Česká republika, Španělsko, Německo a mnoho dalších zemí 47
vyuţívají znázornění FBDG pomocí potravinové pyramidy. Některé státy vyuţívají pro znázornění kruhy či talíře. Tato forma se vyuţívá například v USA, Portugalsku, Švédsku či Velké Británii. V Maďarsku se pouţívá vyjádření ve tvaru domu a ve Francii jsou FBDG znázorněny jako schody (21). Při tvorbě je nutné vycházet z dat mortality a morbidity a jejich vztahu k výţivě v dané zemi. Dále se berou v potaz stravovací zvyklosti obyvatelstva (tradiční potraviny, velikost porci, apod.), dostupnost a cenová přijatelnost potravin (80). Potravinová pyramida znázorňuje skladbu, doporučené mnoţství a poměr potravin vycházející z výţivových doporučení. Mnoţství se nejčastěji uvádí ve formě typických porcí (80). Oficiální potravinová pyramida pro Českou republiku je uvedena v Příloze 1.
48
PRAKTICKÁ ČÁST 9 HODNOCENÍ NUTRIČNÍCH PORADEN Hlavním cílem této části práce bylo porovnat vybrané nutriční poradny v Brně. Zaměřila jsem se na soukromé (komerční) poradny. Nejprve jsem zmapovala nabídku v oblasti nutričního poradenství a následně si vybrala 5 konkrétních poraden. Objednala jsem se na vstupní konzultace a všechny poradny osobně navštívila. Poradny jsem vybírala tak, aby zhruba představovaly celkový trh v Brně. Dalším kritériem byla jedinečnost poradny, tzn. kaţdá z poraden měla být něčím ojedinělá. Poradny jsem navštěvovala v průběhu měsíce března. Při návštěvě poradny jsem si všímala zejména prostředí a vybavenosti poradny, přístupu a odbornosti personálu. Odbornost jsem hodnotila podle celkového dojmu, který na mě tito jedinci udělali a dále podle správnosti či nesprávnosti odpovědí na moje otázky. Otázky se týkaly výţivy člověka a veškeré správné odpovědi jsou vědecky podloţené.
9.1 Otázky a odpovědi Jednotlivé otázky a správné odpovědi jsou uvedeny zde:
1.
Otázka: Na jakém principu funguje analyzátor tělesného sloţení? (Pozn.: Ve všech
poradnách se jednalo o BIA metodu.) Odpověď: Princip metody tkví v tom, ţe se měří odpor (impedance), které kladou tělesné tkáně střídavému elektrickému proudu (podrobněji je o metodě pojednáno v teoretické části v kapitole 5.3.1).
2.
Otázka: Co je to BMI?
Odpověď: BMI neboli index tělesné hmotnosti se vypočítává na základě známé tělesné hmotnosti a tělesné výšky. Ideálně by BMI mělo být v rozmezí 18,50-24,99 kg/m2 (podrobněji je o BMI pojednáno v teoretické části v kapitole 5.2.3).
3.
Otázka: Kolik by měl mít dospělý člověk % tuku v těle?
Odpověď: Normální rozsah tukové tkáně je u muţů 20-25 %, u ţen 25-30 % (80).
49
4.
Otázka: Mají vejce hodně „špatného“ cholesterolu?
Odpověď: Je známo, ţe cholesterol pocházející z vajec má malý vliv na hladinu cholesterolu v krvi. Vejce by měly být součástí vyváţené stravy (17).
5.
Otázka: Obsahuje pasterované mléko nějaké vitaminy a minerální látky? Nebo je to
jen „obarvená voda“? Odpověď: Pasterizace mléka se provádí zejména kvůli prodlouţení trvanlivosti. Proces neovlivňuje (nebo pouze zcela minimálně) chuť a nutriční vlastnosti mléka. Takţe ano, mléko obsahuje cenné vitaminy a minerální látky. Konzumace mléka a mléčných výrobků by měla být součástí vyváţené stravy (10).
6.
Otázka: Má vláknina nějakou energetickou hodnotu?
Odpověď: Ano, vláknina má určitou energetickou hodnotu. Udává se hodnota kolem 8 kJ/g, respektive 2 kcal/g (51).
7.
Otázka: Je konzumace biopotravin pro naše zdraví lepší, neţ konzumace běţných
potravin? Odpověď: Jediný rozdíl mezi bio a konvenčními potravinami je ve způsobu výroby a zpracování. Neexistuje ţádný důkaz o tom, ţe by biopotraviny byly bezpečnější nebo výţivnější neţ potravy z konvenčního zemědělství (93).
9.2 Vybrané poradny V následujícím textu je o jednotlivých poradnách, které jsem navštívila, podrobněji pojednáno. Název kapitoly tvoří název poradny, dále je uveden kontakt na poradnu, cena a doba vstupní konzultace. Nejvíce prostoru je věnováno samotnému průběhu konzultace a následnému hodnocení. Pokud je nějaká věta nebo sousloví uvedeno v uvozovkách, jedná se o přesnou citaci poradce. Všechny poradny jsem se snaţila hodnotit objektivně.
9.2.1 NaturHouse Kontakt: Na internetových stránkách se uvádí, ţe je v České republice 62 poboček této společnosti. V Jihomoravském kraji je to 5 poboček, z toho v Brně jsou 2 pobočky. Osobně jsem navštívila obě pobočky. První návštěva proběhla v září roku 2012 (pobočka na Náměstí
50
Svobody v Brně), ale pro zjištění dalších informací jsem musela NaturHouse navštívit opětovně. Zavítala jsem do poradny nacházející se v Nákupním centru Olympia. Cena vstupní konzultace: zdarma Doba vstupní konzultace: 15 minut (na internetových stránkách uvádí, ţe první konzultace trvá 30 min) Prŧběh: Nejdříve jsem si prostudovala stránky této společnosti. Společnost tvrdí, ţe tvoří celosvětovou síť dietetických center a společnost nyní provozuje 3000 poboček, kde pracuje přes 5000 profesionálů. Dále zde uvádí, ţe jejich úspěch spočívá v osobním výţivovém poradenství zdarma, spolupráci poradce – dietologa a klienty a širokém sortimentu exkluzivních produktů. Na svých internetových stránkách společnost nabízí i moţnost začít pracovat pro NaturHouse (63). Společnost komunikuje s lidmi i přes sociální sítě. A teď přejdu k samotné návštěvě. Na internetových stránkách jsem vyplnila krátký formulář pro objednání konzultace. Následující den mi volala pracovnice a domluvily jsme si termín schůzky. Na smluvený termín jsem přišla včas, ale paní poradkyně měla zpoţdění 30 minut. Po uvítání a podání ruky mě poradkyně vyzvala, abych ji následovala. Ocitla jsem se ve velmi malé místnosti, kde většinu prostoru zabíral stůl a ţidle. Nejprve mě poradkyně seznámila s tím, co se bude dít. Řekla mi, ţe se nejprve zeptá na moje stravovací návyky, pitný reţim, zdravotní stav, potom mě zváţí a změří a upraví jídelníček. Následně začala mluvit o tom, ţe se jídelníčky doplňují přírodními doplňky, které slouţí na detoxikaci, úpravu metabolismu, rychlejší odbourání vody a tuku. Zjišťování mých stravovacích návyků poradkyni zabralo asi 2 minuty. Následně se začala vyptávat na otázky týkajících se mé osoby, asi se jednalo o nějakou zkrácenou anamnézu. V rychlosti přešla na zjišťování informací ohledně mého zdravotního stavu a pohybové aktivity. Potom jsem dostala pokyn svléci se do spodního prádla a byla jsem změřena (výška a obvody - pasu, břicha a boků) a zváţena na váze (zn. Tanita). Na internetových stránkách poradny je uvedeno, ţe podle výsledků měření bude klientovi sestaven výţivovou poradkyní individuální jídelníček na míru. Poradkyně tedy vytiskla několik listů a začala vysvětlovat. Jídelníček individualizovaný určitě nebyl, protoţe se v něm vyskytovaly potraviny, které jsem uvedla, ţe nekonzumuji. Poradkyně mi oznámila, ţe mi jídelníček na začátek nastavila bez příloh. Potom začala vyjmenovávat všeobecně známé zásady správného stravování a následně se věnovala jednotlivým jídlům během dne. Na snídani jsem si mohla vybrat mezi sladkou variantou, která byla tvořena 6 sušenkami 51
(zn. NaturHouse) a variantou slanou, která byla tvořena 2 celozrnnými tousty (zn. NaturHouse) s nízkotučným tvarohem. Na dopolední i odpolední svačinu to bylo ovoce. Na oběd i na večeři mi byla doporučena jakkoliv upravená zelenina (brambory ne) a k tomu bílkovina. Třetí část oběda a večeře tvořil nízkotučný jogurt s vlákninou (zn.NaturHouse). Potom mi poradkyně představila seznam potravin, kde fixami zaškrtávala, které potraviny můţu konzumovat kdykoliv (zelená), které jen s opatrností (oranţová) a které nedoporučuje (červená). Do kategorie nedoporučovaných potravin patřily například: veškeré přílohy, vepřové maso, uzeniny, hrozny, banány, avokádo, olivy či kečup. Následně mi vyjmenovala několik výrobků, které bych si měla zakoupit. Konkrétně se jednalo o vlákninu, o ampulky na odvodnění a pročištění organismu a červený čínský čaj, který by mně údajně „zatočil s tuky“. Následoval výčet pozitivních efektů těchto přípravků na lidský organismus. Této části konzultace byla věnována většina času. Tímto konzultace skončila a přesunuly jsme se do čekárny. Zde jsem byla vybídnuta, ať si ještě odloţím a ochutnám vlákninu. Poradkyně mi začala jednotlivé přípravky ukazovat a dávala je na stůl. Cena vlákniny na 14 dní činila 288 Kč, ampulky na týden stály 486 Kč. Po odmítnutí vzrostla síla nátlaku na mou osobu a po několikátém opakovaném odmítnutí poradkyně mé výsledky sklidila do obálky, v rychlosti se rozloučila a začala se věnovat další klientce. Odpovědi na otázky (otázky viz výše): 1.
Odpověď: „Váha dělá drobné výboje do těla a pozná strukturu tkáně.“
2.
Odpověď: O BMI nepadla ani zmínka.
3.
Odpověď: Na tuto otázku mi poradkyně neodpověděla, jen uvedla, kolik kilogramů tuku
by mi doporučovala zhubnout. 4.
Odpověď: Poradkyně mi potvrdila, ţe vejce mají hodně cholesterolu. Doporučila mi
vyhýbat se ţloutkům. 5.
Odpověď: „Ano, pasterované mléko je jako voda.“
6.
Odpověď: Na tuto otázku mi poradkyně odpověděla, ţe vláknina má nějakou
energetickou hodnotu. Přesný údaj jsem se nedozvěděla. 7.
Odpověď: „Biopotraviny jsou určitě lepší.“
Hodnocení: S poradnou jsem byla velice nespokojená. Odběr anamnézy a zjišťování mých stravovacích zvyklostí proběhl během pěti minut. Jídelníček a veškerá doporučení nebyla individualizovaná. Dle mého odhadu jídelníček byl nastaven na cca 4500 kJ a téměř ke kaţdému chodu byl doporučován nějaký „zázračný“ přípravek. Zda byla dodrţena hygienická pravidla a zda byly plošky na váze vydezinfikovány nevím, avšak před i po mém 52
našlápnutí se tak nestalo. Poradkyně byla ze začátku milá, ale mluvila příliš „strojovitě“ a rychle. Neustále se mě snaţila přesvědčit, ţe jedině pomocí doporučovaných přípravků mohu zhubnout. Během 20 minut mi bylo potvrzeno několik tzv. „mýtů z výţivy“, takţe paní odbornice přes výţivu určitě nebyla. Po odmítnutí nabízených preparátů, poradkyně změnila výraz obličeje a tón hlasu a začala mě o koupi přesvědčovat ještě důrazněji. Řekla bych, ţe uţ překročila hranice morálních zásad.
9.2.2 Herbalife Kontakt: Na internetových stránkách se píše, ţe firma Herbalife má přes milion distributorů v 80 zemích po celém světě. Vyplnila jsem na internetových stránkách krátký formulář a další den mě kontaktoval nezávislý distributor. Schůzka se konala v tzv. Business Support na ulici Veveří v Brně. Cena vstupní konzultace: zdarma Doba vstupní konzultace: 20 minut Prŧběh: Po úvodním prostudování internetových stránek firmy, mě nejvíce zaujala záloţka „podnikatelská příleţitost“. Píše se zde o všech výhodách, které práce nezávislého distributora přináší a je zde také přímo napsané, ţe nezávislý distributor nemusí být odborníkem na výţivu, protoţe veškeré poradenské sluţby nabízí firma Herbalife (32). Na konzultaci mi bylo dokonce nabídnuto školení a moţnost práce pro Herbalife. Na konzultaci jsem přišla o deset minut dříve. Nezávislý distributor zde ještě nebyl, tak mě jiný pracovník vyzval, ať se posadím a vyčkám. V mezičase jsem se trochu porozhlédla po kanceláři. Nejednalo se o ţádnou poradnu, ale jak mi bylo řečeno, byla to zásilková kancelář. Bylo zde několik regálů s desítkami přípravků Herbalife. Na stole leţelo několik papírů s návody, jak přesvědčit klienta o koupi produktů. Poradce přišel včas. Uvítal mě (představil se jako wellness poradce na dálku) a přesunuli jsme se do druhé části místnosti. Posadila jsem se ke stolu a vyplnila krátký dotazník, který zjišťoval mé stravovací návyky. Po vyplnění dotazníku se začal poradce ptát na další otázky, například zda jsem uţ někdy navštívila nějaké nutriční poradenství, jakým mám cíl a jestli jsem o firmě Herbalife uţ někdy slyšela. Kdyţ se poradce dozvěděl, ţe bych chtěla zhubnout, tak odvětil, ţe to je to nejmenší a ţe jsou na hubnutí odborníci. Následovala prezentace produktů Herbalife. Dozvěděla jsem se například, ţe tato firma jako první vyráběla zdravou výţivu na přírodní bázi, dále je tato firma číslo jedna
53
ve zdravé náhradně jídla a má na tomto poli 1/3 trhu. Několikrát mi bylo zopakováno, ţe jsou všechny produkty na přírodní bázi a slovo „zdravé“ bylo pouţito v kaţdé větě několikrát. Zdůrazněno bylo také to, ţe v týmu vědců firmy Herbalife je i nositel Nobelovy ceny. Po úvodních informacích o firmě (které byly odrecitovány jako báseň) následoval výčet produktů a jejich skvělé vlastnosti. Dozvěděla jsem se, ţe celá filozofie firmy Herbalife stojí na produktu „Formule 1“, a to je „zdravé jídlo“, které obsahuje všechny ţiviny. Poradce také velmi často komentoval současný stav běţných potravin, argumentoval tím, ţe výţivová hodnota jablka se v posledních letech zhoršila o 80 %, ţe je v potravinách posypová sůl z Polska a dále mi bylo řečeno, ţe hodnoty ve výţivových tabulkách uţ dávno neplatí. Nepřímo mi bylo sděleno, ţe z běţné stravy nelze získat všechny potřebné ţiviny. Dále distributor začal vyprávět „dojemný“ příběh o sobě a říkal, ţe Herbalife uţívá jiţ 18 let. Na začátku chtěl pouze zhubnout a to se povedlo a od té doby nepřibírá. Stejně tak to má i manţelka. Dále mi vykládal, ţe je alergik a pomocí těchto speciálních přípravků, všechny jeho alergické příznaky vymizely. Sdělil mi, ţe má alergii na laktózu. Avšak tento druh alergie neexistuje. Podle příznaků, které potom vyjmenovával, měl poradce laktózovou intoleranci. Potom se přešlo na samotné váţení, respektive na analýzu sloţení těla (pomocí přístroje zn. Tanita). Výsledky z analyzátoru opsal do formuláře s názvem „wellness test“ a začal jednotlivé výsledky komentovat. Za nutnost povaţuji zmínit fakt, ţe pan poradce zaměnil procenta za kilogramy (při stanovení svalové hmoty). Nakonec mi poradce dal katalog a několik vzorků (3x Formule 1, 1x sójové boby a 1x proteinová tyčinka), slíbil mi poslání propracované analýzy stavby těla, dále se se mnou domluvil na dalším postupu a rozloučil se. Po několika dnech se se mnou distributor telefonicky spojil a zjišťoval, jak jsem byla spokojena se vzorky. Také mi poslal na mail slíbenou analýzu těla a dotazník spokojenosti. Analýza pokryla celé 4 stránky, avšak většinu tvořily všeobecně známé informace, které byly doplněny moji hodnotou BMI, hodnotou klidového metabolismu a protein faktorem. Bylo mi doporučeno přijímat 1,5 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti. Odpovědi na otázky: 1.
Odpověď: „Přístroj pracuje na základě bioimpedance, měří se odpory.“
2.
Odpověď: Bylo mi jen řečeno, ţe mám BMI v normě.
3.
Odpověď: Hodnota tělesného tuku mi byla podle tabulky doporučena v rozmezí
21-33 %.
54
4.
Odpověď: Distributor mi vysvětlil, ţe cholesterol přijatý z potravy nemá velký vliv
na hladinu krevního cholesterolu. Na otázku, jaký je doporučovaný příjem vajec za týden, mi odpověděl, ţe neomezené mnoţství. 5.
Odpověď: Bylo mi potvrzeno, ţe pasterované mléko je jako voda.
6.
Odpověď: Poradce mi řekl, ţe vláknina ţádnou energetickou hodnotou nemá.
7.
Odpověď: „Biopotraviny jsou určitě chutnější a mají více ţivin.“
Hodnocení: V podstatě se nejednalo o konzultaci, ale prezentaci výrobků firmy Herbalife. Pan poradce byl spíše jen obchodník a veškeré výrobky nazýval jako „zdravé jídlo“. Na druhou stranu byl docela milý a výrobky mi nenutil. Odborníkem určitě nebyl. Docela často si pletl základní pojmy. Jeho slovník obsahoval například: alergie na laktózu, stopové věci, hojení zaţívání a uvedl, ţe se doporučuje konzumovat 9 porcí ovoce a zeleniny za den. Na mou otázku týkající se původu sladké chuti výrobků Herbalife mi distributor doslovně odvětil: „Jedná se kombinaci různých věcí z přírody“. Zda byla dodrţena hygienická pravidla a zda byly plošky na váze vydezinfikovány nevím, avšak před i po mém našlápnutí se tak nestalo. Pozitivně mohu hodnotit jen příjemné vystupování distributora a poskytnutí vzorků.
9.2.3 Slim Style Kontakt: O existenci této poradny jsem se dozvěděla ze slevového portálu. Sídlo má na ulici Skřivanova v Brně. Cena vstupní konzultace: Koupila jsem si voucher přes slevový portál. Cena voucheru byla 125 Kč. Plná cena za sluţbu byla uvedena 250 Kč. Doba vstupní konzultace: 25 minut Prŧběh: Internetové stránky této firmy jsou docela přehledné, ale informací tu zde moc není. Mezi nabízenými sluţbami je například neinvazivní liposukce, lymfodrenáţ či různé druhy masáţí. V neposlední řadě je zde nabízena také analýza těla pomocí InBody 230, nějaká speciální detoxikace a sestavování individuálních výţivových plánů (73). Studio má stránku i na sociální síti. Já jsem měla zakoupen voucher na analýzu těla InBody 230, interpretaci výsledků a konzultaci. Do studia Slim Style jsem se objednala telefonicky. Bylo mi doporučeno přijít na měření nejméně dvě hodiny po jídle a měla jsem dbát na pitný reţim. Do poradny jsem přišla včas. Paní poradkyně seděla za stolem a telefonovala, potom se starala o paní na lymfodrenáţi, dále objednávala jinou paní a mezi tím přišel ještě její syn. Ten se přišel
55
proměřit na InBody přede mnou. Já přišla na řadu o 15 minut později, neţ byl smluvený čas. Celá konzultace se odehrávala v podstatě v čekárně. Nejednalo se o ţádnou speciálně vymezenou místnost. Hrálo zde rádio a šly slyšet zvuky z přístrojové lymfodrenáţe, které atmosféru narušovaly. Nejprve jsem poradkyni nadiktovala nějaké osobní údaje a následně se přešlo k samotnému měření na InBody 230. Protoţe chvíli přede mnou a před mými zraky byl na přístroji měřen člověk, vím, ţe zde ţádná hygienická pravidla dodrţena nebyla. Nášlapné plošky ani madla přístroje utřeny nebyly. Potom poradkyně vytiskla výsledky a začala je komentovat. Kdyţ jsem se zeptala na nějakou otázku ohledně výsledků podrobněji, poradkyně odpověď většinou nevěděla. Jen vygenerované hodnoty přečetla, avšak hlubší znalosti neměla. Po přečtení hodnot z počítače se mě zeptala, jestli náhodou nemám nedostatek nebo nadbytek jídla. Po této otázce následoval několikasekundový bezpředmětný smích a sdělila mi, ţe u mě bude určitě problém v jídle. Čekala jsem, ţe svoji myšlenku nějak rozvede, ale nestalo se tak. Poradkyně pouze seděla, usmívala se a nic neříkala. Takţe ţádná konzultace v podstatě neproběhla, cokoliv jsem chtěla vědět, musela jsem se cíleně zeptat a paní mi stroze odpovídala. Mezi tím si kreslila na papír (domeček), takţe tím pádem se mnou neudrţovala ani ţádný oční kontakt. Několikrát mi dokonce přímo řekla, ţe vůbec neví, jak se stravuji a ţe je jí to v podstatě jedno. Komunikační schopnosti této poradkyně byly na velice špatné úrovni Chvíli jsme s poradkyní také diskutovaly o margarínech a v jednom okamţiku pouţila slovní spojení: „…kdyţ jsem studovala výţivu…“ a tak jsem se jí neprodleně zeptala, co má vystudováno. Prozradila mi, ţe absolvovala rekvalifikační kurz. Následně přišla do studia cizí paní, která čekala na svoji kamarádku, která byla celou dobu za plentou na lymfodrenáţi. Posadila se vedle mě a poslouchala. Po chvíli se zapojila také do rozhovoru a začala mi radit, jak by měla vypadat ideální snídaně. Pak se příchozí paní zeptala, jestli chci redukovat tuk a doporučila mi místo redukce hmotnosti, postavu spíše zpevnit. Do toho se přidala poradkyně a začala příchozí paní sdělovat mé výsledky z analýzy. Jestli můţe hodnoty interpretovat se zeptala aţ po tom, co to udělala. Od této doby jsem byla vyřazena z rozhovoru, poradkyně dokonce po chvíli odešla a začala se starat o klientku na lymfodrenáţi. Jelikoţ si mě přestala úplně všímat, tak jsem se zvedla, pozdravila a odešla. Výsledky z analýzy mi poslala na e-mail.
56
Odpovědi na otázky: 1.
Odpověď: „Tak to Vám přesně neřeknu, protoţe tomu vůbec nerozumím. Jedná se
o jedno z nejpřesnějších měření těla. Nějak Vás proměřuje slabý elektrický proud a vychází nějaké hodnoty, kterým nerozumím. Pokud se chcete dozvědět něco podrobnějšího, tak se podívejte na internet. Já to nepotřebuju vědět.“ 2.
Odpověď: Paní poradkyně akorát přečetla z výsledků, ţe moje BMI je v normálním
rozmezí. 3.
Odpověď: Hodnota tělesného tuku mi byla podle tabulky doporučena v rozmezí
18-28 %. 4.
Odpověď: Bylo mi potvrzeno, ţe vejce mají hodně cholesterolu a jestli je nechci jíst, tak
ať je nejím. 5.
Odpověď: Poradkyně zastává názor, ţe mléko nepatří do výţivy dospělého člověka.
Všechny ţiviny, které jsou obsaţeny v mléce, lze získávat z jiných a lepších zdrojů. 6.
Odpověď: Poradkyně mi řekla, ţe vláknina ţádnou energetickou hodnotu nemá.
7.
Odpověď: Na tuto otázku mi poradkyně řekla, ţe neví.
Hodnocení: Úroveň tohoto poradenství bych ohodnotila nedostatečně. Poradenství probíhalo v čekárně, paní neměla o klienta sebemenší zájem. Paní měla zcela neprofesionální přístup. Znalosti z oboru výţivy postrádala také. O potravinách, které se konzumují v ČR, mluvila jako o odpadu. Lze zmínit také několik absurdních informací, například mi bylo doporučeno: konzumovat ovoce jen dopoledne, nekonzumovat pufované chlebíčky (vhodné jsou jen pro kulturisty) a z uzenin kupovat pouze kuřecí šunku (nevím, proč ne vepřovou šunku s vysokým zastoupením masa). Hygienická pravidla dodrţena také nebyla. Mezi pozitiva lze zařadit pouze analyzátor InBody 230 a to, ţe mi poradkyně nedoporučovala ţádné doplňky stravy.
9.2.4 Svět zdraví Kontakt: Do mé osobní internetové schránky mi přišel e-mail s nabídkou vstupní konzultace do Světa zdraví za zvýhodněnou cenu. Vyplnila jsem krátký formulář a za několik dní se mi ozvala pracovnice. Společnost má kolem 38 poboček, v Jihomoravském kraji to jsou 4 pobočky, z toho 2 v Brně. Já jsem navštívila poradnu na Pekařské ulici v Brně. Cena vstupní konzultace: Cena vstupní konzultace byla zvýhodněná. Platila jsem 200 Kč, údajně konzultace jinak stojí 400 Kč. Doba vstupní konzultace: 25 minut
57
Prŧběh: Na internetových stránkách Světa zdraví jsem se toho o nabízených sluţbách moc nedozvěděla. Avšak pokud bych měla zájem, mohla bych začít pracovat pro Svět zdraví, jako specialistka zdraví a dietologie. Dokonce ţádné odborné vzdělání nebylo vyţadováno, postačil kurz poradce pro výţivu (82). Společnost komunikuje s klienty i přes sociální sítě. Objednala jsem si vstupní konzultaci s výţivovým specialistou, která měla obsahovat komplexní diagnostiku, jídelníček, osobní doporučení a motivaci. Konzultace měla trvat 45-60 minut, avšak poté, co se poradkyně dozvěděla, ţe nemám o ţádné výrobky zájem, konzultaci zkrátila a já po 25 minutách opouštěla poradnu. Personál mi po internetové objednávce zavolal. Paní byla příjemná a doporučila mi před diagnostikou nejíst a dbala na můj pitný reţim. Ve smluvený čas jsem tedy přišla na schůzku. Posadila jsem se v čekárně a hned na to se mě ujala recepční. Prostory poradny byly čisté a příjemné. Jediné, co mě trochu vadilo bylo, ţe se poradkyně nazývaly specialistkami a velkým písmem to měly napsané i na dveřích. Nejprve proběhla diagnostika na speciálním přístroji (Tanita). Přímo přede mnou paní otřela mokrým ubrouskem nášlapy, takţe s hygienou jsem v tomto případě byla spokojená. Potom si mě převzala poradkyně. Následovala jsem ji do její poradny. Místnost byla stroze vybavená, ale příjemná. Na stěně byly pověšené v rámečku různé certifikáty o vykonání rekvalifikačních kurzů pro činnost poradce pro výţivu. To potvrdilo, ţe poradkyně odborník přes výţivu opět nebyla. Začala mi předčítat výsledky mé analýzy. Potom se přešlo na zjišťování mých stravovacích návyků a byla provedena velice krátká anamnéza. Poradkyně se mě zeptala, kolik bych chtěla zhubnout. Oznámila jsem ji, ţe bych chtěla zhubnout 10 kg a ona odvětila, ţe to nebude problém. Kdybych ale já zhubla ze své současné váhy 10 kg, měla bych podváhu. Následně začala povídat o jedinečnosti Světa zdraví a programu komplexní nutriční typologie. Byla jsem seznámena s tím, ţe program vymyslel a patentoval pan doktor Petr Fořt, známý odborník přes výţivu. Princip typologie je v tom, ţe kaţdý člověk je jiný a některé potraviny jsou pro člověka prospěšné, urychlují mu metabolismus a nepřibírá se po nich. Na druhé straně jsou potraviny, které nám neprospívají, zpomalují metabolismus a způsobují zdravotní problémy. Pokud se provede nutriční typologie, bude mi stanoveno, které potraviny jsou pro mě vhodné, a které ne. Dále jsem se dozvěděla, ţe je vhodné konzumovat různé potravinové doplňky (myslela asi doplňky stravy). V čekárně jsem si všimla, ţe doplňky stravy jsou od firmy Sunkins. Komplexní nutriční péče zahrnovala biochemické vyšetření krve, nutriční typologii a voucher na doplňky stravy. Tento program stojí na 3 měsíce 58
8900 Kč. Program bez biochemie (bez odběru krve a analýzy doktora Fořta) stojí 6900 Kč a základní péče stojí 4900 Kč. O sluţbách a výrobcích poradkyně vykládala drtivou většinu času. Po sáhodlouhé prezentaci nastalo ticho a poradkyně chtěla slyšet, který z nabízených programů jsem si vybrala. Odvětila jsem poradkyni, ţe si vše musím ještě promyslet doma. Na to poradkyně odešla z místnosti a přinesla mi nějaký univerzální jídelníček a snaţila se rozhovor se mnou ukončit. Přestala být milá, usmívat se a začala hlasitě povzdychovat. Já ale potřebovala zjistit odpovědi na mé otázky, tak jsem se na ně ještě před odchodem v rychlosti zeptala. Na otázky odpovídala v rychlosti a docela stroze. Z poradny jsem si tedy odnesla výsledky z analýzy sloţení těla a vzorový jídelníček. Pro zajímavost jsem si vypočítala energetické hodnoty jednotlivých jídel uvedených v jídelníčku. Energetický obsah stravy za jeden ukázkový den činil pouze cca 3500 kJ. Z jídelníčku byly navíc vyřazeny sacharidové potraviny a jídelníček obsahoval téměř kaţdý den sójové výrobky. Podrobnější hodnocení jídelníčku je nad rámec tohoto textu. Odpovědi na otázky: 1.
Odpověď: Bylo mi řečeno, ţe mírný elektrický výboj prochází tělem a měří poměr
vody, svalové hmoty a tukové hmoty. 2.
Odpověď: Bylo mi jen řečeno, ţe BMI mám v normě.
3.
Odpověď: Hodnota tělesného tuku mi byla podle tabulky doporučena v rozmezí
22-34 %. 4.
Odpověď: Na otázku týkající se vejcí mi bylo řečeno, ţe vejce mají vyváţený poměr
cholesterolu a obsahují ho velmi málo. Poradkyně zvolala: „Vţdyť je to jen zárodek.“ Podle poradkyně mají hodně cholesterolu tavené sýry. 5.
Odpověď: K této otázce se poradkyně nevyjadřovala, jen řekla, ţe vápník v mléce bude.
6.
Odpověď: Poradkyně mi sdělila, ţe vláknina nemá v ţádném případě kalorickou
hodnotu a přijímat bychom jí měli 40 g/den. 7.
Odpověď: „Biopotraviny jsou kvalitnější a při výrobě se nepouţívají ţádné pesticidy.
U nás (myšleno v ČR) jsou ale pesticidy a tady ty věci uţ stejně zakázané, takţe pokud jíme české věci, nemusí být bio.“ Dále mi bylo řečeno, ţe není vhodné konzumovat jakékoliv potraviny z Polska. Hodnocení: Prostředí poradny bylo příjemné. Samotná paní poradkyně, samozvaná specialistka, mě ale velice zklamala. Tvrdila například, ţe bílé pečivo překyseluje a bílá mouka se usazuje ve střevech. Dále nedoporučovala konzumaci veškerých potravin z Polska a doporučila mi zvýšit příjem minerálů (myslela tím minerálních látek) a jako příklad uvedla hořčík, vápník, křemík a vitamin D. Poradkyně si také pletla slova například místo slova 59
osteoporóza, říkala osteroporóza. Po celkovém hodnocení mě o své odbornosti nepřesvědčila. Ceny nabízených sluţeb se mně zdají příliš vysoké a poradkyně se snaţila pouze prodat sluţby a výrobky firmy Svět zdraví. Po odmítnutí (neodmítla jsem ji přímo, jen jsem řekla, ţe potřebuji čas na rozmyšlenou) ztratila veškerý zájem o klienta.
9.2.5 Výţivová poradna Viviente Kontakt: O existenci výţivové poradny Viviente jsem se dozvěděla na internetu. Poradna sídlí na ulici Kounicova v Brně. Cena vstupní konzultace: 700 Kč Doba vstupní konzultace: Na internetových stránkách je uvedeno 1,5-2 h. Při mé návštěvě konzultace trvala 100 minut. Prŧběh: Tuto poradnu jsem navštívila osobně, ale byla jsem zde pouze na náslechu. To znamená, ţe jsem se konzultace přímo neúčastnila, ale sledovala jsem, jak probíhá vstupní konzultace u jiného klienta. Vše jsem si řádně zapisovala. Odpovědi na otázky jsem se dozvěděla během rozhovoru poradkyně s klientkou. Internetové stránky této poradny jsou velice vydařené. Jsou přehledné a nechybí zde ţádné zásadní informace. Jak jsem se dozvěděla z internetových stránek, poradnu provozují absolventky
Lékařské
fakulty
Masarykovy
univerzity
oboru
Výţiva
člověka.
Mezi nabízenými sluţbami je například analýza sloţení těla pomocí přístroje InBody 230, výţivová konzultace zaměřená na úpravu stravovacích návyků, asistovaný nákup potravin, poradenství ve sportu, a mnoho dalších (89). Poradkyně neměla ţádné zpoţdění, tudíţ konzultace začala přesně ve smluvený čas. Na začátku poradkyně svoji klientku uvítala a nabídla ji něco k pití. Následně začal rozhovor, ve kterém poradkyně zjišťovala, co klientku přivádí do nutriční poradny. Následně poradkyně vysvětlovala, co vstupní konzultace obnáší, ptala se na základní údaje a historii vývoje hmotnosti klientky. Pak se přešlo na analýzu sloţení těla. Klientka byla podrobně seznámena se zásadami, které se musí dodrţovat před měřením na analyzátoru sloţení těla InBody 230. Hygienické zásady byly dodrţeny, nášlapné plošky byly vydezinfikovány. Po měření se přešlo na vyhodnocování výsledků. Poradkyně hodnoty jen nepřečetla, ale kaţdou hodnotu velice podrobně vysvětlila a dávala do souvislostí s ostatními mezioborovými poznatky související
60
s výţivou člověka. Interpretace výsledků byla provedena velice profesionálně, poradkyně zbytečně neopakovala ţádná obecně známá výţivová doporučení. Klientka byla při objednávání schůzky poţádána, aby si zapisovala svůj jídelníček a přinesla ho na konzultaci. Po informačně vyčerpávající prezentaci výsledků z analýzy na InBody 230 se tedy přešlo na rozbor jídelníčku. Poradkyně si jídelníček v rychlosti přečetla a doptávala se na určité detaily (například na gramáţ nebo technologický postup přípravy pokrmů). Jídelníček byl celkově zhodnocen a bylo upozorněno na případné nedostatky. Poradkyně s klientkou diskutovaly o jídelníčku a snaţily se spolu najít nejpřijatelnější úpravu jídelního reţimu, která by vedla k pozitivním změnám ve stravovacích zvyklostech klientky. Na všem se spolu snaţily domluvit, poradkyně nekladla ţádné zákazy. Na konci konzultace se spolu domluvily na dalším postupu a rozloučily se. Prostředí poradny bylo příjemné. Místnost byla prostorná. Celá jedna stěna byla tvořena výkladní skříní, kde bylo několik desítek obalů od potravin. Výsledky z analýzy sloţení těla spolu s edukačními materiály zaměřenými na úpravu stravovacích návyků byly klientce zaslány na e-mail. Odpovědi na otázky: 1.
Odpověď: Klientce bylo vysvětleno, ţe přístroj funguje na základě bioimpedance, kdy
proud prochází tkáněmi a rozezná tukovou a svalovou tkáň. 2.
Odpověď: Poradkyně vysvětlila, jak se BMI počítá a také se zmínila o úskalích
pouţívání tohoto indexu. 3.
Odpověď: Hodnota tělesného tuku byla podle tabulky doporučena v rozmezí 18-28 %.
4.
Odpověď: Vejce byla doporučena jako součást vyváţeného jídelníčku. Bylo zmíněno
také o lecitinu, který je obsaţen ve vejcích, a který sniţuje hladinu cholesterol. 5.
Odpověď: Mléko bylo doporučeno jako součást vyváţeného jídelníčku a bylo řečeno, ţe
pasterované mléko má zachovány všechny ţiviny. 6.
Odpověď: Poradkyně se zmínila, ţe vláknina má nějakou minimální energetickou
hodnotu, ale ţe se tato hodnota většinou zanedbává. 7.
Odpověď: Poradkyně uvedla, ţe není biopotravina, jako biopotravina a otázky týkající
se biopotravin jsou na dlouhou diskusi. Hodnocení: Poradkyně působící ve výţivové poradně Viviente mě opravdu překvapila. Byla velice milá a pozorná. Uţ z první konzultace je patrné, ţe se jedná o odborníka na správném místě. Veškeré informace podávala poradkyně srozumitelnou formou a v souvislostech. Při konzultaci uplatňovala i své mezioborové znalosti. Já sama jsem se dozvěděla plno nových a zajímavých informací. Jediné negativum vidím v tom, ţe poradkyně podle mě 61
mluvila docela rychle. Na druhou stranu se velice často své klienty ptala, jestli všechno chápe, nebo zda nechce něco zopakovat. V poradně se nenabízí k zakoupení ţádné doplňky stravy a celkově bych tuto poradnu doporučila.
9.3 Celkové hodnocení V této části práce je uvedeno celkové hodnocení jednotlivých poraden, pomocí pasportizace. Hodnotila jsem 6 základních kritérií a pouţila jsem pětistupňovou číselnou klasifikaci (1 = výborný, 2 = chvalitebný, 3 = dobrý, 4 = dostatečný a 5 = nedostatečný). U posledního bodu (otázka na doplňky stravy) se uvedla odpověď ano/ne. Vysvětlení jednotlivých hodnocených úkonů je vysvětleno pod Tabulkou 8. Známky za jednotlivé typy úkonů byly zprůměrovány a v posledním sloupci tabulky je uvedena celková známka poradny. První místo v tomto hodnocení obsadila výţivová poradna Viviente, druhé místo Svět zdraví a třetí místo Naturhouse. Čtvrté místo obsadil Herbalife a na posledním místě skončila firma Slim Style. Tabulka 8 Celkové hodnocení vybraných nutričních poraden CELKOVÁ CELKOVÉ 1
2
3
4
5
6
ZNÁMKA
POŘADÍ
NATURHOUSE
4
2
2
4
3
A
3
3
HERBALIFE
4
3
4
3
2
A
3,2
4
SLIM STYLE
5
4
4
4
4
N
4,2
5
SVĚT ZDRAVÍ
3
2
1
3
3
A
2,4
2
VIVIENTE
2
2
1
1
2
N
1,6
1
Podrobnější vysvětlení jednotlivých bodů ve srovnání: 1. Odběr anamnézy a zjišťování stravovacích návykŧ – Hodnotí se, jak dlouho a do jaké hloubky se věnoval poradce zjišťování anamnestických údajů. Dále se zde hodnotí, jak probíhalo zjišťování stravovacích návyků klienta, popřípadě hodnocení jídelníčku klienta. 2. Antropometrická měření a obsluha měřicího přístroje – Hodnotí se, zda byla provedena nějaká antropometrická měření a pokud ano, tak se hodnotí správnost provedení antropometrických metod. Druhou část známky tvoří posouzení správnosti manipulace s měřicím přístrojem. Hodnotí se také to, zda poradce klientovi vysvětlil, jak přístroj funguje a zda klienta seznámil se zásadami, které se musí dodrţovat 62
před a při měření na analyzátoru. Součástí je i hodnocení dodrţování hygienických zásad při měření. 3. Prostředí poradny – Posuzuje se celkový dojem poradny. Zejména se jedná o velikost, prosvětlení, hluk, pořádek a pohodlí v místnosti. Součástí je i hodnocení toho, zda v poradně byly nějaké edukační postery, materiály či názorné ukázkové předměty (například obaly od potravin). 4. Odbornost poradce – Hodnocení odbornosti poradce zahrnuje 3 sloţky. První je správnost odpovědí na předem sestavené otázky (viz kapitola 9.1), dále prokázané znalosti mimo stanovené otázky a celkový dojem poradce. 5. Komunikační dovednosti – Zde se srovnávají komunikační dovednosti jednotlivých poradců. Patří sem verbální i neverbální vystupování, ale také ochota zodpovídat na klientovi dotazy a celkový zájem o klienta. 6. Nabídka doplňkŧ stravy – Uvádí se, zda byly nabídnuty nějaké doplňky stravy k zakoupení přímo v poradně.
63
10 DOTAZNÍK 10.1 Cíl Cílem dotazníkového šetření bylo zjistit nejčastější důvody, které vedou klienty k vyhledání a návštěvě nutriční poradny. Dalším cílem bylo zmapovat celkovou spokojenosti klientů se současnou nabídkou v oblasti nutričního poradenství. Otázky směřovaly i na zjištění, zda byly klientům v poradně nabídnuty nějaké doplňky stravy či zda se respondenti někdy setkaly s pojmem „potravinová pyramida“.
10.2 Metodika práce 10.2.1 Sběr dat Sběr dat probíhal pomocí dotazníkového šetření od poloviny února do konce března roku 2013. Dotazník byl určen pouze pro jedince, kteří někdy vyuţili sluţeb nutričního (výţivového) poradenství. Osloveni byli muţi i ţeny různých věkových kategorií. Dotazník obsahoval 17 otázek a je součástí Přílohy 3. Otázky v dotazníku byly uzavřené, polouzavřené, ale i otevřené. První část otázek zjišťovala obecné údaje, následně byly kladeny otázky mapující základní znalosti respondenta související s výţivou člověka a dále následovaly otázky týkající se nutričního poradenství, které respondent navštívil.
10.2.2 Zpracování dat Ke zpracování a následnému vyhodnocení dat byl pouţit program Microsoft Excel 2010.
10.2.3 Popis souboru Průzkumu se zúčastnilo 31 respondentů. Respondenti byli rozřazeni do 2 skupin podle pohlaví, do 5 skupin dle věku a do 5 skupin dle nejvyššího dosaţeného vzdělání. Dotazníkového šetření se zúčastnilo 21 ţen (68%) a 10 muţů (32%). Charakteristiky četností pohlaví, věku a vzdělání jsou znázorněny v Tabulkách 9, 10 a 11 a Grafech1, 2 a 3.
64
Tabulka 9 Rozdělení respondentů podle pohlaví pohlaví ženy muži celkem
četnost absolutní 21 10 31
četnost relativní 68% 32% 100%
Graf 1 Rozdělení respondentů podle pohlaví
32%
ženy muži
68%
Tabulka 10 Rozdělení respondentů podle věku věk méně než 15 15-25 26-35 36-45 46 a více celkem
četnost absolutní 0 12 12 2 5 31
65
četnost relativní 0% 39% 39% 6% 16% 100%
Graf 2 Rozdělení respondentů podle věku
16%
39%
6% 15-25 26-35 36-45 46 a více
39%
Z grafu vyplývá, ţe nejčastěji nutriční poradenství navštěvují osoby ve věku 15-25 a 26-35 let. Průzkumu se ve věkové skupině pod 15 let nezúčastnila ţádná osoba. Tabulka 11 Rozdělení respondentů podle vzdělání vzdělání základní SŠ bez maturity SŠ s maturitou VOŠ VŠ celkem
četnost absolutní 1 1 12 2 15 31
66
četnost relativní 3% 3% 39% 7% 48% 100%
Graf 3 Rozdělení respondentů podle vzdělání
3%
3% 39%
48%
základní SŠ bez maturity SŠ s maturitou VOŠ VŠ
7%
Nejvíce respondentů v toto dotazníkovém šetření má nejvyšší dosaţené vzdělání vysokoškolské (15, 48%).
10.3 Výsledky 10.3.1 Znalosti o výţivě člověka Základní znalosti o výţivě člověka byly zjišťovány pomocí otázek č. 4 aţ 6. Otázka č. 4 Setkal(a) jste se s pojmem potravinová pyramida? Cílem otázky bylo zjistit, zda se respondenti setkali s pojmem potravinová pyramida. Dle mého názoru by se s potravinou pyramidou měli setkat všichni jedinci, kteří vyuţili sluţeb nutričního poradenství. 77 % respondentů uvedlo, ţe se s tímto pojmem setkali a 23 % respondentů nikoliv. Tabulka 12 Setkal(a) jste se s pojmem potravinová pyramida? znalost ano ne celkem
četnost absolutní 24 7 31
67
četnost relativní 77% 23% 100%
Otázka č. 5 Uveďte, prosím, jaký je doporučovaný optimální hmotnostní úbytek při redukci hmotnosti. Hodnotu uveďte buď v kilogramech za týden (kg/t) nebo v kilogramech za měsíc (kg/m). Jako optimální hmotností úbytek při redukci hmotnosti se uvádí 0,5-1 kg/týden, respektive 2-4 kg/měsíc. Samozřejmě vţdy záleţí na individuálním případě. Respondenti na tuto otázku odpověděli v drtivé většině (90 %) správně, tedy uváděli hodnotu 2-4 kg/měsíc. Nejniţší hodnota byla uvedena 1 kg/měsíc a nejvyšší 8 kg/měsíc. Otázka č. 6 Kolikrát denně by se podle Vás měl dospělý člověk stravovat? Cílem této otázky, bylo zjistit, zda respondenti vědí, jak často by se měl dospělý člověk stravovat. Je to 5x aţ 6x za den. Na tuto otázku odpověděla většina respondentů správně, pouze jeden respondent uvedl 3x za den.
10.3.2 Informace o nutričním poradenství Otázky č. 7 aţ 17 se týkaly nutričního poradenství, které respondent navštívil. Otázky směřovaly zejména na zjišťování důvodu návštěvy nutriční poradny, na informace týkajících se vedení nutričního poradenství a zjišťování celkové spokojenosti respondentů s nutričním poradenstvím. Otázka č. 7 Uveďte, prosím, název poradny, kterou jste navštívil(a). Nejvíce respondentů uvedlo, ţe si název poradny nepamatují, nebo uvedli jen „soukromá poradkyně“. Respondenti, kteří odpověděli, uváděli: NaturHouse, Herbalife, Metabolic balance, ViaFit, Svět zdraví, poradna zdravé výţivy (Masarykův onkologický ústav) či Fitsport (MUDr. Petr Cikl). Otázka č. 8 Jaký byl Váš dŧvod, proč jste se rozhodl(a) navštívit nutriční poradnu? Nejvíce (15, 48%) respondentů uvedlo, ţe poradnu navštívili, protoţe chtěli sníţit hmotnost. Druhým nejčastěji uváděným důvodem bylo, ţe jedinci chtěli poradit o správné výţivě a způsobech jejího dodrţování (7, 23%). Dále to byl jiný důvod (5, 16 %). Zde respondenti nejčastěji uváděli: ze zajímavosti, sportovní výţiva či diagnostika tělesného sloţení. Nejméně respondentů (4, 13 %) chtěli poradit o výţivě při konkrétním onemocnění a ţádný respondent nechtěl zvýšit svoji tělesnou hmotnost.
68
Graf 4 Jaký byl Váš důvod, proč jste se rozhodl(a) navštívit nutriční poradnu?
16%
48% snížit hmotnosti
13%
poradit o správné výživě poradit o výživě při onemocnění jiný důvod 23%
Otázka č. 9 Jak dlouho jste poradnu navštěvoval(a)? Z výsledků vyplývá, ţe 42 % dotázaných navštívilo poradnu pouze 1x a 35 % respondentů navštěvovalo poradnu 1-3 měsíce. 10 % navštěvovalo poradnu 4-6 měsíců, 3 % jedinců 7-12 měsíců a 10 % navštěvuje poradnu stále. Ţádný z dotazovaných nenavštěvoval poradnu déle neţ 1 rok. Díky tomu, ţe tak velké procento dotazovaných navštívilo poradnou pouze jednou, některé otázky v dotazníky nemusí být zcela korektní a směrodatné. Graf 5 Jak dlouho jste poradnu navštěvoval(a)? 10% 3% 42% 10% 1 návštěva 1-3 měsíce 4-6 měsíců 7-12 měsíců stále 35%
69
Otázka č. 10 Pokud jste navštěvoval(a) poradnu pravidelně, vyberte jak často. Respondenti nejčastěji odpovídali, ţe poradnu navštěvovali 1x měsíčně. Otázka č. 11 Byly Vám doporučeny nějaké doplňky stravy k zakoupení v poradně? Nadpoloviční většině respondentů (21, 68 %) byly v poradnách doporučeny k zakoupení doplňky stravy. Tato skutečnost můţe mít souvislost s otázkou č. 7, která zjišťovala název nutriční poradny. Zejména byly uváděny názvy poraden, které mají svoji činnost zaloţenou především na prodeji doplňků stravy či potravin pro zvláštní výţivu. Graf 6 Byly Vám doporučeny nějaké doplňky stravy k zakoupení v poradně?
32%
ANO NE
68%
70
Otázka č. 12 Vyberte, prosím, jakým zpŧsobem probíhalo poradenství. Vyberte z nabídky maximálně 3 moţnosti, které převaţovaly. Tato otázka zjišťovala, jakým způsobem probíhalo nutriční poradenství. U této otázky mohli respondenti zvolit více odpovědí, proto je počet odpovědí vyšší neţ počet respondentů. Mezi tři nejčastější způsoby lze zařadit poskytnutí jídelníčku (20, 65 %), doporučení uţívat různé koktejly či doplňky stravy (11, 35 %) a poskytnutí postupné úpravy jídelníčku během několika konzultací (11, 35 %).
Tabulka 13 Vyberte, prosím, jakým způsobem probíhalo poradenství. způsob jídelníček počítání en. hodnot vážení porcí zakázané potraviny povolené potraviny koktejly a DS detoxikace postupná úprava celkem
četnost absolutní 20 4 5 5 2 11 3 11 56
četnost relativní 65% 13% 16% 16% 6% 35% 10% 35% 196%
Graf 7 Vyberte, prosím, jakým způsobem probíhalo poradenství.
65%
jídelníček koktejly a DS
35%
postupná úprava
35%
vážení porcí
16%
zakázané potraviny
16% 13%
počítání en. hodnot
10%
detoxikace
6%
povolené potraviny 0%
20%
40%
71
60%
80%
100%
Otázka č. 13 Pokud jste dostal(a) jídelníček, vyberte jaký (pokud ne, otázku přeskočte). Z 20 respondentů, kteří dostali jídelníček, většina obdrţela jídelníček rámcový (9, 45 %). Graf 8 Pokud jste dostal(a) jídelníček, vyberte jaký.
35%
45%
týdenní měsíční rámcový
20%
Otázka č 14 Bylo Vám doporučeno provozování nějaké pohybové aktivity? 87 % respondentů dostalo doporučení provozovat nějakou pohybovou aktivitu. Zbývajícím 13 % jedincům pohybová aktivita doporučena nebyla. Je moţné, ţe tito jedinci nechtěli redukovat hmotnost, ale potřebovali například poradit o výţivě při konkrétním onemocnění. V ostatních případech by doporučení pro vykonávání pohybové aktivity mělo zaznít. Tabulka 14 Bylo Vám doporučeno provozování nějaké pohybové aktivity? pohybová aktivita ANO NE Celkem
četnost absolutní 27 4 31
72
četnost relativní 87% 13% 100%
Otázka č. 15 Splnilo se Vám Vaše očekávání? Většina (20, 65 %) respondentů uvedla, ţe se jim jejich očekávání spíše splnilo.
Tabulka 15 Splnilo se Vám Vaše očekávání? splnění očekávání spíše ANO spíše NE Celkem
četnost absolutní 20 11 31
četnost relativní 65% 35% 100%
Otázka č. 16 Jak dlouho jste si váhu (změnu jídelníčku) udrţel(a)? Tato otázka měla zjistit, jak dlouho si respondenti udrţeli váhu či změnu jídelníčku. Bohuţel, většina dotazovaných navštívila nutriční poradnu pouze 1x, tím pádem není tato otázka relevantní. Jedinci nejčastěji odpovídali, ţe si váhu stále drţí (19, 61 %). Ostatní odpověděli, ţe si váhu udrţeli několik týdnů (6, 19 %), několik měsíců (4, 13 %) a několik respondentů zaškrtlo, ţe neví, protoţe poradnu stále navštěvují (2, 7 %). Otázka č. 17 Byl(a) jste spokojen(a) s nutriční poradnou? 74 % respondentů bylo s nutriční poradnou spokojeno a 26 % respondentů nespokojeno. V tomto kontextu lze zmínit, ţe očekávání se splnilo pouze 65 % (viz otázka č. 15), ale spokojených jedinců bylo o 9 % více. Z toho vyplývá, přestoţe se některým respondentům nesplnilo očekávání, tak uvedli, ţe s nutriční poradnou byli spokojeni. Tabulka 16 Byl(a) jste spokojen(a) s nutriční poradnou? spokojenost ANO NE celkem
četnost absolutní 23 8 31
četnost relativní 74% 26% 100%
Na konci dotazníku byl vyčleněn prostor pro osobní hodnocení nutriční poradny, kterou respondent navštívil. Zde uvádím několik vybraných hodnocení:
„Bylo mi doporučováno stravovat se pouze 3x denně.“ (Metabolic balance)
„Velice drahé doplňky stravy.“ (NaturHouse)
„Pořád mi doporučovali nějaké jejich výrobky, neměla jsem na ně peníze, ale přesto jsem si je jednou koupila.“ (NaturHouse) 73
„Nutriční poradkyně neměla odbornou způsobilost. Byla spíše dealerkou firmy Herbalife a snaţila se prodat jejich produkty. Radila mi věci všeobecně známé.“ (Herbalife)
„Na schůzce mi přišlo, ţe jim nejde o moje zdraví, ale o zakoupení daného přípravku.“ (Herbalife)
„S nutriční poradnou jsem byla spokojena, ale nevyhovovaly mě vysoké ceny za nabízené výrobky.“ (Herbalife)
„Nutriční poradenství, které jsem navštívila, bylo finančně nákladné a nebylo mi vůbec ničím přínosné. Nešlo mi o váhový úbytek, ale o řešení zdravotních problémů. Paní poradkyně se však zajímala pouze o váhu a sloţení těla. Ţádného ze stanovených cílů jsem nedosáhla, spíše naopak, ještě několik kilogramů přibylo. Po několika takových konzultacích jsem z důvodu nespokojenosti program předčasně ukončila.“ (Svět zdraví)
„S poradnou jsem byla spokojená. Poradkyně byla velice příjemná. Jediná nevýhoda byla dlouhá čekací doba na termín.“ (poradna zdravé výţivy MOÚ)
74
11 DISKUSE Zájem lidí o zdravý ţivotní styl a zdravé stravování má v současné době stoupající tendenci. Na tuto skutečnost reagují obchodníci, kteří postupem času zakládají různé poradny zaměřené na výţivu člověka. Ţivnost pro nutriční poradenství je v České republice řazena mezi ţivnosti volné, to znamená, ţe poradcem pro výţivu se můţe stát téměř kdokoliv, tedy i člověk, který výţivě člověka vůbec nerozumí. Počet poraden na výţivu stále roste, ale jaká je jejich kvalita? Jakoţto studentka Lékařské fakulty oboru Nutriční terapeut chci, aby lidem, kteří vyhledají nutriční poradenství z jakéhokoliv důvodu, byly poskytnuty kvalitní a profesionální sluţby. V rámci praktické části této práce jsem tedy ohodnotila vybrané (soukromé) výţivové poradny. Dále jsem provedla dotazníkové šetření, které mělo za cíl zjistit spokojenost klientů se současnou nabídkou v oblasti nutričního poradenství. Poradny tedy byly hodnoceny z mého pohledu, tak ze strany klientů. První část, hodnocení vybraných poraden, měla za cíl porovnat vybrané poradny v Brně. Osobně jsem navštívila 5 poraden a vţdy jsem absolvovala vstupní konzultaci. Některé poradny nabízely konzultaci zdarma, u jiných se cena vyšplhala aţ do řádů několika set korun českých. Jak cena, tak i doba a průběh konzultace se u různých poraden lišil. Celkové hodnocení jsem provedla pomocí pasportizace a hodnotilo se podle několika kritérií. Byla tedy navrţena metodika pro hodnocení nutričních poraden, která v praxi v této zemi chybí. Na prvním místě se umístila výţivová poradna Viviente, na druhém místě Svět zdraví, na třetím místě NaturHouse, na čtvrtém místě Herbalife a na posledním pátém místě Slim Style. Pouze v jedné poradně, a to v poradně Viviente, působí vzdělaní odborníci přes výţivu. V ostatních poradnách jsem se setkala pouze s absolventy několikadenních kurzů poradce pro výţivu. Tato skutečnost se plně odrazila v poskytnutých sluţbách. Poradenství v poradně Viviente bylo profesionálně provedené. Toto poradenství bylo nejdraţší, na druhou stranu zde bylo o klienta kvalitně postaráno. V ostatních 4 poradnách docházelo ze strany poradců k fatálním chybám. Jednalo se například o zkomolené odborné termíny, sdělování vědecky nepodloţených informací popisovaných jako fakta, či prezentování mnoha tzv. „výţivových mýtů“. Poradci měli ve většině případů dobré přesvědčovací vlastnosti, někdy ovšem jiţ na hranici nátlaku. Ve 3 z 5 poraden byly nabízeny ke koupi různé doplňky stravy. Tyto preparáty byly prezentovány jako nezbytná součást nutričního plánu, bez kterých vytouţených cílů nelze dosáhnout.
75
Úroveň nutričních poraden mě zklamala. Pouze 1 poradna z 5 splnila má očekávání. Bylo by vhodné, kdyby v budoucnu poradenskou činnost mohli vykonávat jen odborníci s patřičným vzděláním, a tedy i znalostmi. Představovala bych si, ţe by se v budoucnu mohla uplatnit i metodika pro hodnocení nutričního poradenství. Úroveň poskytovaných sluţeb by se zvedla a práce těchto odborníků by přinesla určitě pozitivní výsledky. V současné době by si však lidé měli dávat pozor při výběru nutriční poradny, protoţe velmi často poradcům nezáleţí na zdraví jedinců, ale na maximalizaci zisku z prodaných doplňků stravy. V roce 2010 byl proveden test výţivových poradců pod záštitou MF Dnes ve spolupráci s odborníky ze Společnosti pro výţivu a Fóra Zdravé výţivy. Bylo porovnáváno 10 poradců z celé České republiky. Z výsledků tohoto průzkumu vyplynulo, ţe drtivá většina poradců jsou distributoři doplňků stravy. Dále se potvrdilo, ţe většina poradců nejsou odborníci, tudíţ mohou klientovi spíše uškodit, neţ pomoci. K velkým pochybením docházelo při sestavování jídelníčku, poradci si dokonce často pletli základní odborné pojmy (24). Druhá část práce byla věnována dotazníkovému šetření. Cílem bylo ohodnotit výţivové poradenství ze strany klientů, kteří těchto sluţeb někdy vyuţili. Dotazníkového šetření se zúčastnilo 31 respondentů, z toho 2/3 byly ţeny. Respondenti byli nejčastěji ve věku 15-35 let a s vysokoškolským vzděláním. Na otázky týkající se základních znalostí z výţivy většina dotazovaných odpověděla správně. Jednalo se však o stále omílané informace, takţe bylo předpokládáno, ţe tyto otázky budou zodpovězeny správně. Avšak zhruba ¼ respondentů uvedla, ţe se nikdy nesetkala s pojmem potravinová pyramida. V dalších otázkách se zjišťovaly informace o průběhu nutričního poradenství. Název poradny většina dotazovaných neuvedla, ale někteří respondenti uvedli názvy poraden, které jsou součástí i mého hodnocení (v pasportu viz výše). Jak jsem se jiţ před uskutečněním dotazníkového šetření domnívala, potvrdilo se, ţe klienti nejčastěji vyhledávají nutriční poradenství kvůli redukci své hmotnosti. Dále z průzkumu vyplynulo, ţe 42 % klientů navštívilo poradnu pouze 1x a 35 % klientů docházelo do poradny 1-3 měsíce. Při sestavování dotazníků jsem nepředpokládala, ţe tak velké procento respondentů navštíví poradnu pouze 1x. Tím pádem, nebyly některé následující otázky nejvhodněji poloţené. Jedná se zejména o otázky zjišťující způsob poradenství a informace o udrţení váhy (změny jídelníčku). Dále 68 % respondentů uvedlo, ţe jim byly v poradně doporučeny ke koupi doplňky stravy. Toto zjištění plně koreluje se skutečností, ke které jsem došla během mých osobních návštěv poraden. V dotazníku byla také otázka, která zjišťovala nejčastější způsoby a praktiky v nutričním poradenství. Nejčastější tři způsoby jsou: poskytnutí jídelníčku klientovi, dále byly doporučovány různé doplňky stravy a dle 76
dotazovaných docházelo k postupné úpravě jídelníčku během několika konzultací. Z dotazníku dále vyplynulo, ţe 65 % jedincům se jejich očekávání spíše splnilo a na obdobnou otázku, která zjišťovala, zda jedinci byli spokojeni s nutriční poradnou, zvolilo dokonce 75 % dotázaných kladnou odpověď. Zde se výsledky mého hodnocení s hodnocení klientů zcela rozchází. To můţe být dáno tím, ţe klienti často nevědí, co mohou od výţivového poradenství očekávat. Nutriční poradenství je docela nové odvětví, kde neexistuje zatím ţádný systém pravidel, který by určoval, jak má péče o klienta probíhat. Věřím, ţe v budoucnu se způsob poskytování nutričního poradenství změní. Doufám, ţe se nastolí jasné poţadavky a tuto činnost budou moci provádět jen erudovaní odborníci zabývající se výţivou člověka. Poradenství se bude uplatňovat jak v primární, sekundární tak i terciální prevenci a široká veřejnost bude tuto péči vyhledávat vţdy, jakmile bude potřebovat odbornou pomoc. „Jíst je nevyhnutelné, ale správně jíst, je umění.“ François de La Rochefoucauld
77
12 ZÁVĚR Výţivové poradenství je oblast, která není v současné době řešena a kontrolována, tím pádem kvalita těchto sluţeb není mnohdy vyhovující. V poradnách často působí poradci – laici, místo odborníků na problematiku výţivy člověka. I přes tuto skutečnost jiţ existuje několik poraden, které odvádí kvalitní práci. Bohuţel, těchto poraden je méně a je o nich také méně slyšet. Výţiva jako taková je velice významným rizikovým faktorem a uplatňuje se při vzniku mnoha onemocnění. Tento fakt je velmi často opomíjen a nutrici není přisuzován velký význam. Zájem o zdravý ţivotní styl však mezi lidmi roste, vystudovaných odborníků také přibývá, a tím pádem je reálné, ţe se v budoucnu začne nutričnímu poradenství přikládat větší pozornost a význam.
78
POUŢITÁ LITERATURA 1. Antropometrie. In: Velký lékařský slovník [online]. 2008 [cit. 2013-02-24]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/pojem/antropometrie 2. Aplikace právních předpisů: Potraviny určené pro zvláštní výţivu, doplňky stravy a přístup SZPI k jejich kontrole. Státní zemědělská a potravinářská inspekce [online]. 2011
[cit.
Dostupné
2013-03-16].
z:
http://www.szpi.gov.cz/docDetail.aspx?docid=1004570&docType=ART&nid=&chnu m=2 3. ASHLEY, J. M. Weight Control in the Physician's Office. Archives of Internal Medicine [online]. roč. 161, č. 13, s. 1599-1604 [cit. 2013-03-12]. ISSN 00039926. DOI:
10.1001/archinte.161.13.1599.
Dostupné
z:
http://archinte.ama-
assn.org/cgi/doi/10.1001/archinte.161.13.1599 4. Banding
klub [online].
2005
[cit.
2013-03-16].
Dostupné
z:
http://www.bandingklub.cz 5. BAUER, Kathleen D, Doreen LIOU a Carol SOKOLIK. Nutrition counseling and education skill development. 2nd ed. Belmont, CA: Wadsworth, Cengage Learning, 2012, 446 p. ISBN 08-400-6415-2. 6. BLACKMAN, Melinda C. a Colleen A. KVASKA. Nutrition psychology: improving dietary adherence. 1. vyd. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, 2011, 235 p. ISBN 978-076-3780-401. 7. BLATTNÁ, Jarmila. Výživa na začátku 21. století aneb o výživě aktuálně a se zárukou. Praha: Společnost pro výţivu, 2005, 79 s. ISBN 80-239-6202-7. 8. BUŢGOVÁ, Radka a Ilona PLEVOVÁ. Ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 285 s. ISBN 978-802-4735-573. 9. Care
And
Use
of
the
Harpenden
Skinfold
Caliper. Harpenden
Skinfold
Caliper [online]. 2013 [cit. 2013-03-23]. Dostupné z: http://www.harpendenskinfold.com/careanduse.html 10. Cow milk varieties, processing and health. In: EUFIC: European Food Information Council [online].
2009
[cit.
2013-03-31].
Dostupné
z:
http://www.eufic.org/article/en/artid/Cow-milk-processing-health 11. ČELAKOVSKÝ, Jan. Současné pouţívané metody zjišťování stravovacích zvyklostí. Jejich výtěţnost a moţnost pouţití. Metody zjišťování stravovacích zvyklostí. 2008. 79
Dostupné
z:
http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/CINDI/kurz/metody_zjistovani_strav_zvy kl.pdf 12. Česká republika. Vyhláška o potravinách určených pro zvláštní výţivu a o způsobu jejich pouţití. In: 54/2004 Sb. 2012. 13. Česká republika. Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních. In: 96/2004 Sb. 2004. 14. Dietitics. Health and Science Pipeline Initiative [online]. [cit. 2013-01-29]. Dostupné z:
http://www.haspi.org/curriculum-
library/Theory/06%20Therapeutic%20Services/Clinical%20Nutrition/dietitian.pdf 15. DOBSON, Keith S. Handbook of cognitive-behavioral therapies. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2010, 481 s. ISBN 16-062-3437-4. 16. DUE, Anette. Comparison of 3 ad libitum diets for weight-loss maintenance, risk of cardiovascular disease, and diabetes: a 6-mo randomized, controlled trial. The American journal of clinical nutrition. 2008, roč. 88, č. 5, s. 1232-1241. ISSN 00029165. 17. Eggs revisited - nutritious and safe to eat. In: EUFIC: European Food Information Council [online].
2011
[cit.
2013-03-31].
Dostupné
z:
http://www.eufic.org/article/en/page/FTARCHIVE/artid/Eggs-revisited-nutritious-safe 18. ENTNER, Michael, POLÁČEK, Václav a Lubomír ŠMUK. Manuál estetické liposukce. 1. vyd. Praha: Nucleus HK, 2012, 81 s. Edice plastické chirurgie. ISBN 978-808-7009-802. 19. FELIPPE, Flavia. Diet quality of individuals exposed or not to a nutrition education program. Revista de nutrição. 2011, roč. 24, č. 6, s. 833-844. ISSN 14155273. 20. FIALOVÁ, Ludmila. Body image jako součást sebepojetí člověka. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2001, 269 s. ISBN 80-246-0173-7. 21. Food-Based Dietary Guidelines in Europe. The European Food Information Council [online].
2009
[cit.
2013-03-04].
Dostupné
http://www.eufic.org/article/en/page/RARCHIVE/expid/food-based-dietaryguidelines-in-europe
80
z:
22. FRIED, Martin. Bariatrická a metabolická chirurgie: nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 266 s. ISBN 978-802-0424242. 23. FRIED, Martin. Moderní chirurgické metody léčby obezity. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 125 s. ISBN 80-247-0958-9. 24. FRYDECKÁ, Lucie. Test výţivových poradců: za velké peníze radí špatně. [online]. 2010 [cit. 2013-04-02]. Dostupné z: http://ona.idnes.cz/test-vyzivovych-poradcu-zavelke-penize-radi-spatne-f9q-/dieta.aspx?c=A100707_201820_dieta_abr 25. Grafiky s odbornou tématikou: Bariatrie. Gradiko [online]. 2009 [cit. 2013-03-23]. Dostupné z: http://gradiko.cz/galerie2.html 26. GROFOVÁ, Zuzana. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 237 s. ISBN 978-802-4718-682. 27. GUCCIARDI, E. et al. Assessment of two culturally competent Diabetes education methods: Individual versus Individual plus Group education in Canadian Portuguese adults with Type 2 Diabetes. Ethnicity[online]. 2007, roč. 12, č. 2, s. 163-187 [cit. 2013-03-12]. ISSN 1355-7858. DOI: 10.1080/13557850601002148. Dostupné z: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/13557850601002148 28. HAINER, Vojtěch a Marie KUNEŠOVÁ. Obezita: etiopatogeneze, diagnostika a terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 1997, 126 s. ISBN 80-858-2467-1. 29. HAINER, Vojtěch a Zuzana BRÁZDOVÁ. Základy klinické obezitologie. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011, 422 s., 16 s. ISBN 978-802-4732-527. 30. HAINER, Vojtěch. Obezita - epidemiologie, diagnostika, zdravotní rizika, etiopatogeneze, komplexní terapie: farmakoterapie. In: Abstrakta přednášek. Praha: Endokrinologický ústav, centrum pro diagnostiku a léčbu obezity, 2013. 31. HELM, Kathy King a Bridget M. KLAWITTER. Nutrition therapy: advanced counseling skills. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams, 2007, 315 p. ISBN 07817-7798-4. 32. Herbalife [online]. 2013 [cit. 2013-04-02]. Dostupné z: http://www.herbalife.cz 33. History Highlights of Nutrition. In: Purdue Agricuture [online]. [cit. 2013-01-29]. Dostupné z: http://www.ansc.purdue.edu/courses/ansc221v/histnote.htm
81
34. HOLLI, Betsy B. a Judith A. BETO. Communication and education skills for dietetics professionals. 5th ed. Philadelphia: Wolter Kluwer Health/Lippincott Williams, 2009, 396 p. ISBN 07-817-7434-9. 35. HOLLI, Betsy B. a Judith A. BETO. Nutrition counseling and education skills for dietetics professionals. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams. ISBN 14-511-2038-9. 36. Chirurgická léčba obezity. In: Panochova nemocnice Turnov [online]. 2013 [cit. 201303-27]. Dostupné z: http://www.nemtur.cz/cs/oddeleni/chirurgicka-lecba-obezitybariatricka-chirurgie 37. CHROBÁK, Ladislav. Propedeutika vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 2003, 195 s. ISBN 80-247-0609-1. 38. Internetové poradenství: Etický kodex internetové poradny. Centrum krizové intervence v Kutné Hoře [online]. Liberec, 2005 [cit. 2013-03-17]. Dostupné z: http://www.linkaduvery.kh.cz/?typzob=2&z=7&e=&idparent=1&idpoloz=9&l=j1 39. JAIN, Suyog S. et al. Evaluation of efficacy and safety of orlistat in obese patients. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism [online]. 2011, roč. 15, č. 2, s. 99 [cit. 2013-03-23]. ISSN 2230-8210. DOI: 10.4103/2230-8210.81938. Dostupné z: http://www.ijem.in/text.asp?2011/15/2/99/81938 40. JUDGES, D. et al. Estimating energy requirements in hospitalised underweight and obese patients requiring nutritional support: a survey of dietetic practice in the United Kingdom. European Journal of Clinical Nutrition [online]. 2011-12-21, roč. 66, č. 3, s. 394-398 [cit. 2013-03-06]. ISSN 0954-3007. DOI: 10.1038/ejcn.2011.211. Dostupné z: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/ejcn.2011.211 41. JURÁŠKOVÁ, Olga a Pavel HORŇÁK. Velký slovník marketingových komunikací. 1. vyd. Praha: Grada, 2012, 271 s. ISBN 978-80-247-4354-7. 42. JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010, 77 s. ISBN 978-802-4721-712. 43. KLEINWÄCHTEROVÁ, Hana a Zuzana BRÁZDOVÁ. Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. Vyd. 2., přeprac. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, 102 s. ISBN 80-701-3336-8. 44. KOMÁREK, Lumír. Hodnocení nutriční spotřeby. Státní zdravotní ústav [online]. Praha, 2007 [cit. 2013-03-23]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/podpora-
82
zdravi/hodnoceni-nutricni spotreby?highlightWords=energetick%C3%A1+pot%C5%99eba 45. KREUZIGEROVÁ, Pavla. Česko je zemí, kde odborníkem na zdravé stravování můţe být
kaţdý.
[online].
2012
[cit.
2013-03-06].
Dostupné
z:
http://zpravy.e15.cz/byznys/obchod-a-sluzby/cesko-je-zemi-kde-odbornikem-nazdrave-stravovani-muze-byt-kazdy-918633 46. KRISTOVÁ, Jarmila. Komunikácia v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2004, 211 s. ISBN 80-806-3160-3. 47. LEŠKO, Ladislav. Náhled do sociální komunikace. V Tribunu EU vyd. 1. Brno: Tribun EU, 2008. ISBN 80-739-9466-6. 48. LING, Carolina H.Y. et al. Accuracy of direct segmental multi-frequency bioimpedance analysis in the assessment of total body and segmental body composition in middle-aged adult population. Clinical Nutrition [online]. 2011, roč. 30,
č.
5,
s.
610-615
[cit.
2013-02-24].
10.1016/j.clnu.2011.04.001.
ISSN
02615614.
Dostupné
DOI: z:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0261561411000665 49. LINHARTOVÁ, Věra. Praktická komunikace v medicíně: pro mediky, lékaře a ošetřující personál. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1784-5. 50. LUSTIGOVÁ, Michaela. Antropometrická měření. Státní zdravotní ústav [online]. Praha, 2010 [cit. 2013-02-23]. Dostupné z: http://www.szu.cz/ehes-antropometrickamereni?highlightWords=m%C4%9B%C5%99en%C3%AD+obvod%C5%AF 51. MACLEAN, William C a Penny WARWICK. Food energy: methods of analysis and conversion factors : report of a technical workshop. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2003, 87 s. ISBN 92-510-5014-7. 52. MÁLKOVÁ, Iva. Kognitivně behaviorální terapie obezity. In: STOB [online]. 2009 [cit.
2013-03-12].
Dostupné
z:
http://www.stob.cz/odborne-clanky-
psychoterapie/kognitivne-behavioralni-terapie-obezity 53. MARINOV, Zlatko a Dalibor PASTUCHA. Praktická dětská obezitologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2012, 222 s. ISBN 978-802-4742-106. 54. MASHEB, Robin M., GRILO, Carlos M. a Barbara J. ROLLS. A randomized controlled trial for obesity and binge eating disorder: Low-energy-density dietary counseling
and
cognitive-behavioral
therapy. Behaviour
Research
and
Therapy [online]. 2011, roč. 49, č. 12, s. 821-829 [cit. 2013-03-10]. ISSN 00057967.
83
DOI:
10.1016/j.brat.2011.09.006.
Dostupné
z:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S000579671100194X 55. MASOPUST, Jaroslav. Obezita jako nemoc - 1. díl: Etiologie, patogeneze, důsledky a nemoci sdruţené, prevence a terapie. Labor Aktuell [online]. 2011, č. 4 [cit. 2013-0317]. Dostupné z: http://www.roche-diagnostics.cz/download/la/0411/Obezita.pdf 56. MASOPUST, Jaroslav. Obezita jako nemoc - 2. díl: Regulace příjmu potravy, přidruţená onemocnění, prevence a terapie. Labor Aktuell [online]. 2012, č. 1 [cit. Dostupné
2013-03-17].
z:
http://www.rochediagnostics.cz/download/la/0112/Obezita2cast.pdf 57. MELSE-BOONSTRA, A. et al. Comparison of three methods for estimating daily individual discretionary salt intake: 24 hour recall, duplicate-portion method, and urinary lithium-labelled household salt excretion.European Journal of Clinical Nutrition [online]. roč. 53, č. 4, s. 281-287 [cit. 2013-03-06]. ISSN 09543007. DOI: 10.1038/sj.ejcn.1600723.
Dostupné
z:
http://www.nature.com/doifinder/10.1038/sj.ejcn.1600723 58. Metodické
postupy
v
poradenství:
Podklady
o
klientovi. Státní
zdravotní
ústav [online]. 2011 [cit. 2013-04-21]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/podporazdravi/podklady-o-klientovi 59. Metody a postupy v poradnách podpory zdraví: národní program zdraví - projekty podpory zdraví 2001 : prevence nádorových onemocnění ve 21. století. Editor Jarmila Ráţová. Praha: Státní zdravotní ústav, 2001, 74 s. ISBN 80-707-1182-5. 60. MIKULÁŠTÍK, Milan. Komunikační dovednosti v praxi. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010, 325 s. ISBN 978-80-247-2339-6. 61. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR. Výživová doporučení pro obyvatelstvo ČR. Praha, 2005. 62. MOŢNÝ, Petr. Kognitivně-behaviorální terapie. Úvod do teorie a praxe. 1. vyd. Praha: Triton, 1999, 304 s. ISBN 80-725-4038-6. 63. Naturhouse [online]. 2010 [cit. 2013-04-02]. Dostupné z: http://www.naturhouse-cz.cz 64. NELSON, Andrew A., WASSERMAN, Daniel a Mathew M. AVRAM. Cryolipolysis for Reduction of Excess Adipose Tissue. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery.
2009,
roč.
28,
č.
4,
10.1016/j.sder.2009.11.004.
s.
244-249.
ISSN
Dostupné
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1085562909001114 84
10855629.
DOI: z:
65. Nutrition. In: University of Maryland [online]. 2011 [cit. 2013-01-29]. Dostupné z: http://www.umm.edu/altmed/articles/nutrition-000357.htm 66. O společnosti. Společnost pro výživu [online]. [cit. 2013-01-29]. Dostupné z: http://www.vyzivaspol.cz/o-spolecnosti.html 67. PICOT, J. et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric (weight loss) surgery for obesity: a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment. 2009, roč. 13, č. 41, s. 215-357. DOI: 10.3310/hta13410. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19726018 68. Potravinová
pyramida.
POTRAVINÁŘSKÁ
KOMORA
ČESKÉ
REPUBLIKY. FOODNET: Informační systém PK ČR [online]. 2012 [cit. 2013-0404]. Dostupné z: http://zdravi.foodnet.cz/cze/pages/potravinova-pyramida 69. PROVAZNÍK, Kamil. Manuál prevence v lékařské praxi 2: výživa. 1 vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 1995, 103 s. ISBN 8071682276. 70. RENJILIAN, David A. et al. Individual versus group therapy for obesity: Effects of matching participants to their treatment preferences. Journal of Consulting and Clinical Psychology [online]. 2001, roč. 69, č. 4, s. 717-721 [cit. 2013-03-12]. DOI: Dostupné
10.1037/0022-006X.69.4.717.
z:
http://doi.apa.org/getdoi.cfm?doi=10.1037/0022-006X.69.4.717 71. SCHMIDTOVÁ, Alice a Erika HÜBELOVÁ. Celulitida. 3., aktualiz. vyd. Praha: Grada, 2012, 188 s. ISBN 978-80-247-3932-8. 72. SIEGENTHALER, Walter. Diferenciální diagnostika vnitřních chorob. 1. vyd. Překlad Jiří Strejček. Praha: Aventinum, 1995, 946 s. ISBN 80-852-7740-9. 73. Slimstyle [online].
2010
[cit.
2013-04-02].
Dostupné
z:
http://www.slimstyle.cz/index.html 74. SNETSELAAR, Linda G. Nutrition counseling skills for the nutrition care process. 4th ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, 2009, 494 p. ISBN 07-6372960-4. 75. SPAHN, Joanne M. et al. State of the Evidence Regarding Behavior Change Theories and Strategies in Nutrition Counseling to Facilitate Health and Food Behavior Change. [online].
2010,
roč.
110,
č.
6,
10.1016/j.jada.2010.03.021.
s.
879-891
[cit.
Dostupné
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002822310002415
85
2013-03-11].
DOI: z:
76. STŘEDA, Leoš a Marie FORMÁČKOVÁ. Univerzita hubnutí. Vyd. 1. Praha: SinCon, 2005, 251 s. ISBN 80-867-1851-4. 77. SUCHÁNEK, Pavel. Redukce tělesné hmotnosti a pohybové aktivity. In:Abstrakta přednášek. Praha: Institut klinické a experimentální medicíny, 2013. 78. SUMMERFIELD, Liane. Nutrition, exercise, and behavior: an integrated approach to weight management. Belmont, Calif.: Wadsworth/Thomson Learning, 2001, 521 p. ISBN 05-345-4153-4. 79. SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Dietologický slovník. 1. vyd. V Praze: Triton, 2008, 271 s. ISBN 978-807-3870-621. 80. SVAČINA, Štěpán, MÜLLEROVÁ, Dana a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Dietologie: pro lékaře, farmaceuty, zdravotní sestry a nutriční terapeuty. Vyd. 1. Praha: Triton, 2012, 331 s. ISBN 978-807-3873-479. 81. SVAČINA, Štěpán. Klinická dietologie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 381 s. ISBN 97880-247-2256-6. 82. Svět zdraví [online]. 2013 [cit. 2013-04-02]. Dostupné z: http://www.svet-zdravi.cz 83. ŠPATENKOVÁ, Naděţda. Krizová intervence pro praxi. 2., aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011, 195 s. ISBN 978-80-247-2624-3. 84. ŠTAJNOCHROVÁ, Sylva. Body image a stravovací zvyklosti dětí staršího školního věku [online].
Brno,
2008
[cit.
Dostupné
2013-03-12].
z:
https://is.muni.cz/auth/th/101228/lf_m?info=1;zpet=%2Fauth%2Fvyhledavani%2F%3 Fsearch%3D%C5%A1tajnochrov%C3%A1%26start%3D1.
Diplomová
práce.
Masarykova univerzita. 85. The International Classification of adult underweight, overweight and obesity according to BMI. In: World Health Organization [online]. 2011 [cit. 2012-09-21]. Dostupné z: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?intropage=intro_3.html 86. Tricipitální koţní řasa. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. [cit. 2013-02-24]. Dostupné z: http://ciselniky.dasta.mzcr.cz/hypertext/200620/hypertext/HKAAK.htm 87. TSAI, Adam. The evolution of very-low-calorie diets: An update and metaanalysis. Obesity research. 2006, roč. 14, č. 8, s. 1283-1293. ISSN 10717323. 88. VEČERKOVÁ, Hana. Test krabičkových diet: katastrofa. Většina se k hubnutí vůbec nehodí
[online].
Praha:
2012.
Dostupné
z:
http://ekonomika.idnes.cz/test-
krabickovych-diet-katastrofa-vetsina-se-k-hubnutivubecnehodi11v/test.aspx?c=A120126 _184613_ekonomika_brm 89. Viviente [online]. 2008, 2013 [cit. 2013-04-07]. Dostupné z: http://www.viviente.cz 86
90. VYMĚTAL, Jan. Obecná psychoterapie. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 978-80-247-0723-5. 91. Vyšetření: Přístroje BIA. Biospace [online]. 2009 [cit. 2013-02-24]. Dostupné z: http://www.inbody.cz/pristroje-bia.php 92. WASSERBAUER, Stanislav. Návrh standardu v oblasti materiálně – technického a přístrojového vybavení pro „poradny zdraví“ na územních pracovištích zdravotních ústavů [online]. Jihlava: Státní zdravotní ústav, 2004 [cit. 2013-03-17]. Dostupné z: http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/CINDI/kurz/navrh_20standardu.pdf 93. What is the difference between organic and conventional food?. In: EUFIC: European Food Information Council [online]. 2009 [cit. 2013-03-31]. Dostupné z: http://www.eufic.org/page/cs/page/FAQ/faqid/difference-organic-conventional-food 94. ZACHAROVÁ, Eva a Jitka ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŢKOVÁ. Základy psychologie pro zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 278 s. ISBN 978-802-4740-621. 95. ZÁRUBA, Dušan. Chirurgie pro krásu. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 1999, 181 s. ISBN 80-858-0016-0.
87
PŘÍLOHY Příloha 1 Potravinová pyramida (68)
88
Příloha 2 Formulář pro dokumentaci vyšetření (58) Formulář pro dokumentaci vyšetření
PODKLADY O KLIENTOVI Příjmení ……………………………………………Jméno.............. Datum narození……………………………………Věk.............. Adresa..... Telefon....Zaměstnání…………………… ……………………Telefon................ Vzdělání . Ošetřující lékař......... Odborný lékař......... Doporučení od:....... Dŧvod návštěvy: Datum návštěvy OSOBNÍ ANAMNÉZA Hlavní diagnóza Pracovní anamnéza Pracovní riziko RODINNÁ ANAMNÉZA Věk
Kdo
Kdo
Hypertenze
DM
KVO
Obezita
Nádory
Hypercholesterolémie
Jiné Terapie....... Děti.............. ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ Hmotnost (kg) Výška (cm) BMI WHR nebo obvod pasu Stanovení mnoţství tukové hmoty v těle
89
Věk
KREVNÍ TLAK TK systolický TK diastolický KOUŘENÍ Délka kouření:
Počet/den:
Kouření v rodině:
Výsledky hodnocení: STRES Riziková skóre dle Bortnerovy škály Celkové skóre Z.A.S. Škála sociální readaptace (skóre >150 bodŧ) Sociální opora (skóre >18 bodŧ) Doporučení a závěry: DIETA NEBO POTRAVNÍ DOPLŇKY Typ:
Délka:
Věk:
TUKOVÝ METABOLISMUS TC HDL LDL TG SACHARIDOVÝ METABOLISMUS Glykémie náhodná Glykémie nalačno JATERNÍ TESTY ALT AST GMT
90
DALŠÍ VYŠETŘENÍ Metabolismus purinŧ Kyselina močová Urea Kreatinin POZNÁMKY
91
Příloha 3 Dotazník
DOTAZNÍK – NUTRIČNÍ PORADENSTVÍ Dotazník je učen pro všechny, kteří někdy vyuţili sluţeb nutričního (výţivového) poradenství.
Váţení respondenti, prosím Vás o vyplnění následujícího dotazníku zaměřeného na hodnocení nutričního poradenství. Tento dotazník je součástí bakalářské práce. Šetření probíhá pod záštitou Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Vámi uvedené informace jsou zcela anonymní a poslouţí pouze pro účely tohoto průzkumu. Získaná data budou statisticky zpracována a souhrnně prezentována. Kaţdou otázku si prosím pečlivě přečtěte, a pokud nebude uvedeno jinak, vyberte vţdy jen jednu odpověď.
Předem Vám moc děkuji za Váš čas a ochotu.
Veronika Volavá Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně
1. Pohlaví: o o
muţ ţena
o o o o o
méně neţ 15 let 15-25 let 26-35 let 36-45 let více neţ 46 let
2. Věk:
3. Jaké je Vaše nejvyšší dosaţené vzdělání? o základní o středoškolské bez maturity o středoškolské s maturitou o vyšší odborné vzdělání o vysokoškolské
92
4. Setkal(a) jste se s pojmem potravinová pyramida? o ano o ne 5. Uveďte, prosím, jaký je doporučovaný optimální hmotnostní úbytek při redukci hmotnosti. Hodnotu uveďte buď v kilogramech za týden (kg/t) nebo v kilogramech za měsíc (kg/m). Uveďte: ……………………………….
6. Kolikrát denně by se podle Vás měl dospělý člověk stravovat? Uveďte: ………………..……. x denně
7. Uveďte, prosím, název poradny, kterou jste navštívil(a). Název: …………………………
8. Jaký byl Váš důvod, proč jste se rozhodl(a) navštívit nutriční poradnu? o chtěl(a) jsem sníţit hmotnost o chtěl(a) jsem zvýšit hmotnost o chtěl(a) jsem poradit o správné výţivě a způsobech jejího dodrţování o chtěl(a) jsem poradit o výţivě při konkrétním onemocnění o jiný důvod, uveďte:………………. 9. Jak dlouho jste poradnu navštěvoval(a)? o pouze 1 návštěva o 1-3 měsíce o 4-6 měsíců o 7-12 měsíců o déle, jak dlouho:……….. o stále navštěvuji, jak dlouho:……….. 10. Pokud jste navštěvoval(a) poradnu pravidelně, vyberte jak často: o 1x týdně o 1x měsíčně o jiné, uveďte: …………………
93
11. Byly Vám doporučeny nějaké doplňky stravy k zakoupení v poradně? o ano o ne 12. Vyberte, prosím, jakým způsobem probíhalo poradentství. Vyberte z nabídky maximálně 3 moţnosti, které převaţovaly. o dostal(a) jsem jídelníček o počítal(a) jsem energetické hodnoty jídel o váţil(a) jsem porce o měl(a) jsem seznam zakázaných potravin - uveďte 3: ……………… o měl(a) jsem seznam povolených potravin - uveďte 3:………………. o uţíval(a) jsem doporučené koktejly či doplňky stravy o absolvoval(a) jsem očistné kůry, detoxikace o během několika konzultací byla provedena postupná úprava mého jídelníčku 13. Pokud jste dostal(a) jídelníček, vyberte jaký (pokud ne, otázku přeskočte): o týdenní o měsíční o rámcový 14. Bylo Vám doporučeno provozování nějaké pohybové aktivity? o ano o ne 15. Splnilo se Vám Vaše očekávání? o spíše ano o spíše ne 16. Jak dlouho jste si váhu (změnu jídelníčku) udrţel(a)? o několik týdnů o několik měsíců o stále si váhu drţím o nevím, poradnu stále navštěvuji 17. Byl(a) jste spokojen(a) s nutriční poradnou? o ano o ne
94
Zde můţete uvést osobní hodnocení nutriční poradny, kterou jste navštívil(a):
________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Ještě jednou Vám děkuji za Váš čas a pěkný den!
95
