MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA
I MUŽI MAJÍ OSTEOPORÓZU Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Autor: Monika Šotková
MUDr. Věra Hrbková
Obor: Nutriční terapeut
Brno, květen 2013
Jméno a příjmení autora:
Monika Šotková
Studijní obor:
Nutriční terapeut
Název bakalářské práce:
I muži mají osteoporózu
Title of bachelor´s thesis:
Osteoporosis in men
Vedoucí bakalářské práce:
MUDr. Věra Hrbková
Rok obhajoby bakalářské práce:
2013
Počet stran:
89
Počet příloh:
3
Anotace Bakalářská práce se zabývá problematikou osteoporózy u mužů, které je v současné době věnováno daleko menší pozornosti než osteoporóze postihující ženské pohlaví. Teoretická část popisuje nejprve funkci skeletu, jeho stavbu a proces kostní remodelace s přihlédnutím k hormonům účastnícím se řízení metabolismu kostí. Dále se zaměřuje na výskyt osteoporózy v populaci, její patogenezi, klasifikaci, možné diagnostické postupy a na farmakologickou léčbu mužské osteoporózy. Významná část textu pojednává o prevenci a nejčastějších rizikových faktorech způsobujících osteoporózu u mužů. V praktické části jsou uvedeny kazuistiky tří pacientů, kteří trpí osteoporózou. Klíčová slova: osteoporóza, muži, testosteron, denzitometrie, zlomeniny, výživa, rizikové faktory, léčba
Annotation This bachelor thesis deals with the issue of osteoporosis in men, to which much more attention is paid nowadays in comparison with osteoporosis among women. The theoretical part, firstly, describes the function of skeleton, its structure, and the process of bone remodelation considering hormones participating in the proceedings of bone metabolism. Secondly, it focuses on the occurence of osteoporosis in population, its pathogenesis, classification, possible diagnostic procedures, and pharmocological treatment of male osteoporosis. A significant part of this text concerns the prevention and most common risk factors causing osteoporosis in men. In the practical part, the case reports of three patients suffering from osteoporosis are given. Key words: osteoporosis, men, testosterone, bone densitometry, fractures, nutrition, risk factors, treatment
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „I muži mají osteoporózu“ vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Věry Hrbkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne …………………
…………………………………… Monika Šotková
Poděkování Na tomto místě bych velmi ráda poděkovala MUDr. Věře Hrbkové za pomoc, odborné vedení a poskytnutí cenných rad a připomínek při zpracování mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat MVDr. Halině Matějové za její ochotu a zapůjčení literatury. Závěrem patří můj dík všem pacientům za poskytnutí informací o jejich zdravotním stavu a za skvělou spolupráci na praktické části.
OBSAH 1
ÚVOD ....................................................................................................................................... 10
2
ANATOMIE, STRUKTURA A FUNKCE KOSTI .............................................................. 11 2.1
3
BUŇKY KOSTNÍ TKÁNĚ .......................................................................................................... 12 KOSTNÍ REMODELACE ..................................................................................................... 13
3.1
KALCIOTROPNÍ HORMONY .................................................................................................... 14
3.1.1 Parathormon ..................................................................................................................... 14 3.1.2 Kalcitonin .......................................................................................................................... 14 3.1.3 Vitamin D .......................................................................................................................... 15 3.1.4 Další kalciotropní hormony .............................................................................................. 15 3.2
SEXUÁLNÍ DIFERENCIACE VÝVOJE KOSTNÍ HMOTY ............................................................... 16
4
DEFINICE OSTEOPORÓZY ............................................................................................... 18
5
VÝSKYT OSTEOPORÓZY .................................................................................................. 19
6
PATOGENEZE OSTEOPORÓZY ....................................................................................... 20
7
KLASIFIKACE A KLINICKÉ DĚLENÍ OSTEOPORÓZY.............................................. 21 7.1
PRIMÁRNÍ OSTEOPORÓZA ...................................................................................................... 21
7.2
SEKUNDÁRNÍ OSTEOPORÓZA ................................................................................................. 22
8
DIAGNOSTIKA OSTEOPORÓZY ...................................................................................... 22 8.1
KLINICKÉ PŘÍZNAKY.............................................................................................................. 23
8.2
ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ ................................................................................... 23
8.3
ZOBRAZOVACÍ METODY ........................................................................................................ 23
8.3.1 Radiografické vyšetření skeletu......................................................................................... 23 8.3.2 Dvouenergiová rentgenová absorpciometrie .................................................................... 23 8.3.2.1
Indikace k vyšetření pomocí DXA............................................................................ 25
8.3.3 Kvantitativní výpočetní tomografie a magnetická rezonance ........................................... 25 8.3.4 Kvantitativní ultrasonometrie............................................................................................ 25 8.4
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ .................................................................................................... 26
8.4.1 Základní biochemické vyšetření ........................................................................................ 27 8.4.2 Markery kostní remodelace ............................................................................................... 27 8.5 9
HISTOMORFOMETRIE ............................................................................................................. 27 RIZIKOVÉ FAKTORY A PREVENCE OSTEOPORÓZY............................................... 28
9.1
GENETICKÉ FAKTORY ............................................................................................................ 31
9.2
POHLAVÍ A VĚK ..................................................................................................................... 31
9.3
GEOGRAFICKÉ A KLIMATICKÉ VLIVY .................................................................................... 31
9.4
VÝŽIVA .................................................................................................................................. 31
9.4.1 Vápník ............................................................................................................................... 32
9.4.2 Vitamin D .......................................................................................................................... 36 9.4.3 Další nutrienty................................................................................................................... 39 9.4.3.1
Minerální látky a stopové prvky................................................................................ 39
9.4.3.2
Vitaminy.................................................................................................................... 41
9.4.3.3
Bílkoviny................................................................................................................... 42
9.5
POHYBOVÁ AKTIVITA ............................................................................................................ 42
9.6
TĚLESNÁ HMOTNOST ............................................................................................................. 43
9.7
TOXICKÉ VLIVY ..................................................................................................................... 43
9.7.1 Konzumace alkoholu ......................................................................................................... 43 9.7.2 Kouření.............................................................................................................................. 44 9.8
LÉKY...................................................................................................................................... 45
9.8.1 Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza......................................................................... 45 9.9 10
ONEMOCNĚNÍ ZPŮSOBUJÍCÍ OSTEOPORÓZU U MUŽŮ ............................................................. 46 LÉČBA OSTEOPORÓZY ..................................................................................................... 48
10.1
FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA .................................................................................................... 48
10.1.1
Indikace pro léčbu......................................................................................................... 48
10.1.2
Léčba osteoporózy u mužů ............................................................................................ 49
10.1.2.1 Bisfosfonáty .............................................................................................................. 49 10.1.2.2 Teriparatid ................................................................................................................. 50 10.1.2.3 Stroncium ranelát ...................................................................................................... 50 10.1.2.4 Denosumab................................................................................................................ 50 10.1.2.5 Testosteron ................................................................................................................ 51 11
PRAKTICKÁ ČÁST............................................................................................................... 52
11.1
CÍL ......................................................................................................................................... 52
11.2
METODIKA ............................................................................................................................. 52
11.3
KAZUISTIKA I ........................................................................................................................ 53
11.4
KAZUISTIKA II ....................................................................................................................... 60
11.5
KAZUISTIKA III...................................................................................................................... 68
12
DISKUZE................................................................................................................................. 76
13
ZÁVĚR..................................................................................................................................... 79
14
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ................................................................................... 80
15
PŘÍLOHY ................................................................................................................................ 86
SEZNAM ZKRATEK ACP 5b − kyselá fosfatáza typ 5b ACTH − adenokortikotropní hormon ADT − androgen-deprivační terapie ALP − alkalická fosfatáza ALT − alaninaminotransferáza AR − androgenní receptor AST − aspartátaminotransferáza BMD − denzita kostního minerálu (bone mineral density) BMI − index tělesné hmotnosti (body mass index) CEP − celkový energetický příjem COLI-A1, A2 − geny pro kolagen CTx − C-telopeptid kolagenu typu I DDD − doporučené denní dávky DHEAS − dehydroepiandrosteron sulfát DM − diabetes mellitus DPD − deoxypyridinolin DXA − dvouenergiová rentgenová absorpciometrie (dual energy X-ray absorptiometry) ER − estrogenní receptor FA − faktor fyzické aktivity FRAX − Fracture Risk Assessment Tool FSH − folikulostimulační hormon fT4 − tyroxin volný GGT − gama-glutamyltransferáza GIOP − glukokortikoidy indukovaná osteoporóza GK − glukokortikoidy GnRH − hormon uvolňující gonadotropiny (gonadotropin releasing hormone) IGF-1 − inzulinu podobný růstový faktor (insulin-like growth factor) IOF − International Osteoporosis Foundation IU − mezinárodní jednotka (international unit) LH − luteinizační hormon LRP5 − low-density lipoprotein receptor-related protein 5 MR − magnetická rezonance (magnetic resonance)
NADPH − nikotinamindinukleotidfosfát NOF − National Osteoporosis Foundation NTx − N-telopeptid kolagenu typu I OC − osteokalcin OP − osteoporóza PADAM − parciální deficit androgenů (partial androgen deficiency of aging male) PBM − vrchol kostní hmoty (peak bone mass) PINP − N-terminální propeptid prokolagenu typu I PTH − parathormon QCT − kvantitativní výpočetní tomografie (quantitative computed tomography) QUS − kvantitativní ultrasonometrie (quantitative ultrasonography) RANK − receptor blokující interakce (receptor activator of NF-ĸB) RTG − rentgenové záření SD − směrodatná odchylka (standard devi ation) SERM − selektivní modulátory estrogenových receptorů SHBG − globulin vázající pohlavní hormony (sex hormone-binding globulin) TG − tyreoglobulin TPO − tyreoidální peroxidáza TSH − hormon stimulující štítnou žlázu (thyroid stimulating hormone) VDR − receptor pro vitamin D WHO − Světová zdravotnická organizace (World Health Organization)
1
ÚVOD Osteoporóza představuje onemocnění skeletu, které patří v současné době k jedné
z nejzávažnějších metabolických poruch. Z důvodu stále narůstajícího počtu osob na celém světě se tedy jedná o další významný zdravotní problém. Stoupající výskyt osteoporózy může být částečně vysvětlen jednak prodlužováním průměrného věku populace, také i současným moderním způsobem života, kdy k výskytu tohoto onemocnění svou rolí přispívá nízká pohybová aktivita, neadekvátní životospráva, kouření i další civilizační a regionální faktory. Osteoporóza je známá jako tzv. „tichý zloděj kostí“, neboť může probíhat nepoznána často i několik let do té doby, než dojde nečekaně v důsledku minimálního traumatu k osteoporotické fraktuře. Osteoporóza bývá často považována za onemocnění postihující ženy, avšak je důležité myslet na to, že není vzácná ani u mužů. V Evropě trpí osteoporózou přibližně 6 % mužů a 21 % žen ve věku 50 až 84 let. V širších souvislostech představuje doživotní riziko osteoporotické zlomeniny u mužů nad 50 let věku přibližně 30 %, což je podobné riziku rakoviny prostaty (16). Přestože jsou u mužů zlomeniny v důsledku osteoporózy spojeny s vyšší morbiditou a mortalitou než u žen, osteoporóza u nich zůstává i nadále často nerozpoznána a neléčena (10). Zhoršování kvality a úbytek kostní hmoty u mužů mívá zpravidla více příčin a významná je zejména sekundární osteoporóza. Správná diagnostika, prevence a léčba tohoto onemocnění ovlivňují nejen redukci rizika zlomenin, ale především kvalitu života i celkovou úmrtnost (57). V teoretické části bakalářské práce je nejprve popsána funkce skeletu, jeho stavba a proces kostní remodelace s přihlédnutím k hormonům účastnícím se řízení metabolismu kostí. Následující kapitoly se zaměřují na výskyt osteoporózy v populaci, její patogenezi, klasifikaci, možné diagnostické postupy a na farmakologickou léčbu mužské osteoporózy. Významná část textu pojednává o prevenci a nejčastějších rizikových faktorech způsobujících osteoporózu u mužů. Praktická část zahrnuje tři kazuistiky pacientů, kteří trpí osteoporózou. Cílem bakalářské práce bylo shromáždit poznatky týkající se problematiky osteoporózy u mužů.
10
2
ANATOMIE, STRUKTURA A FUNKCE KOSTI Lidská kostra tvoří 15 % celkové tělesné hmotnosti a je složena z 220 kostí (81). Kost
má úlohu mechanické opory, zajišťuje hematopoézu a vyznačuje se také metabolickou aktivitou, díky které zabezpečuje homeostázu minerálních látek, zejména kalcia (7). Kostra se skládá ze dvou typů kostní tkáně: z vnější části, tj. kortikální (kompaktní) kosti, která tvoří 80 % kostní hmoty a vnitřní části, kosti trabekulární (spongiózní), která tvoří 20 % celkového skeletu (60). Kortikální kost se obměňuje 10x pomaleji než kost trabekulární, neboť má nízkou rychlost kostní remodelace. Za jeden rok je remodelováno okolo 2,5 % celkového množství. Kortikální kost utváří zevní vrstvu hlavně dlouhých kostí, zatímco trabekulární kost vyplňuje obratlová těla a konce dlouhých kostí. Tento typ kostní tkáně je metabolicky aktivnější, což znamená utváření vyššího množství remodelované kosti za rok (přibližně 25 %). Proto se v kosti trabekulární úbytek kostní hmoty projeví dříve než v kosti kortikální (12, 81). Obr. 1. Kortikální a trabekulární kost (31)
Trabecular bone
Cortical bone
Kostní hmota sestává z organické matrix (30 %), kostního minerálu (60 %), kostních buněk a vody (10 %). Organická kostní matrix obsahuje převážně (95 %) jednoduchý protein, kolagen typu I. Z ostatních organických složek jsou přítomny nekolagenní proteiny, proteoglykany (osteokalcin, osteonektin aj.) a lipidy. Kostní minerál se skládá hlavně z vápníku a fosfátu, které tvoří krystalickou formu zvanou hydroxyapatit (25). Kolagenní struktury jsou odpovědné za elasticitu a ohebnost kosti, zatímco minerální látky se podílejí na její pevnosti, tvrdosti a odolnosti (81).
11
2.1 Buňky kostní tkáně Metabolickou aktivitu kostní tkáně zajišťují tři typy specializovaných kostních buněk - osteoklasty, osteoblasty a osteocyty (12). Osteoklasty Tyto kostní buňky vznikají z kmenových buněk kostní dřeně a do kostní tkáně vstupují jako mononukleární buňky. Osteoklasty jsou zodpovědné za kostní resorpci. Odbourávání kostního minerálu a kostní matrix (osteoidu) probíhá pomocí jejich specializované zřasené membrány a osteolytických enzymů, jež produkují (12, 81). Osteoblasty Jsou utvářeny z mezenchymálních kmenových buněk stromatu kostní dřeně. Hlavní funkcí osteoblastů je syntéza a mineralizace kostní matrix, kterou zabezpečují výstavbu kostní hmoty. Po dokončení mineralizace jsou osteoblasty zabudovány do osteoidu a stávají se osteocyty, podléhají apoptóze či se mění v lining cells, ploché povrchové osteoblastické buňky (12, 59, 81). Osteocyty Osteocyty vytvářejí dutiny (lakuny) a jsou spojeny kanálky, tzv. kanalikuly, s jinými osteocyty a s kostním povrchem. Plní funkci komunikátorů mezi jednotlivými kostními buňkami, mechanosenzorů kosti a regulátorů kostní formace i resorpce. Osteocyty jsou nejvíce zastoupenými buňkami v kosti (81).
12
3
KOSTNÍ REMODELACE Po celý život člověka probíhá kostní remodelace, která zahrnuje proces výstavby
a odbourávání kostní tkáně. Za normálních podmínek jsou tyto dva procesy v rovnováze a navzájem svázány (coupling fenomén) (12). Remodelace kosti zajišťuje adaptaci kosti na měnící se mechanickou zátěž, reparaci mechanických poškození a náhradu staré kostní hmoty novou funkční kostí (21). Každý rok remodelace nahrazuje přibližně 10 % existující kosti (59). Cyklus kostní remodelace trvá okolo 180 dnů a lze jej rozdělit do šesti fází (81):
klidová fáze: na povrchu kosti se nachází vrstva plochých buněk (lining cells) vzniklých přeměnou osteoblastických buněk
resorpční fáze: osteoklasty jsou aktivovány k resorpci a dochází k odbourávání kosti. Formují se haverské kanálky v kortikální kosti a Howshipovy lakuny v kosti spongiózní. Poté nastává apoptóza osteoklastů
fáze zvratu: akumulace nových osteoblastů na místa resorpce
fáze rané novotvorby: aktivní osteoblasty syntetizují osteoid
fáze pozdní novotvorby: následně dochází k mineralizaci osteoidu
klidová fáze: většina osteoblastů se přemění v lining cells vytvářející kostní povrch Proces kostní novotvorby a resorpce je regulován množstvím mechanismů, které
zahrnují:
systémové hormony (parathormon, kalcitonin, pohlavní hormony, růstový hormon, inzulin, hormony štítné žlázy, kortizol)
cytokiny a signální faktory
transkripční regulace a geny
vitaminy a minerální látky
mechanickou zátěž
13
3.1 Kalciotropní hormony 3.1.1 Parathormon Parathormon
je
hlavním
řídícím
faktorem
kalciofosfátového
metabolismu.
Koncentrace ionizovaného kalcia v plazmě ovlivňuje sekreci PTH příštítnými tělísky. Pokud klesne koncentrace kalcia v plazmě pod hranici normy, dochází ke stimulaci produkce PTH, zatímco při vzestupu hladiny kalcia se sekrece PTH sníží. Mimo stimulace mobilizace kalcia z kosti a jeho transportu do krve, zvyšuje parathormon plazmatickou koncentraci kalcia jak zvýšením jeho reabsorpce v distálních tubulech ledvin, tak i intestinální absorpcí kalcia stimulací syntézy kalcitriolu, který svými účinky též významně přispívá k udržení fyziologických koncentrací kalcia v krvi. Ve stáří lze zaznamenat mírný fyziologický vzestup koncentrace sérového PTH u obou pohlaví, avšak u zdravých mužů nejsou změny produkce PTH v průběhu života tak výrazné jako u žen (84). S přibývajícím věkem dále klesá aktivita 1 α-hydroxylázy v ledvině řízená PTH. Výsledkem je snižující se hladina sérového kalcitriolu, jehož syntézu 1 α-hydroxyláza zabezpečuje (14, 24). Účinky PTH na kost jsou jak katabolické, tak i anabolické. Který z těchto účinků převládne, závisí na dávce a způsobu aplikace. Kontinuální podání PTH vede k převaze kostní resorpce a k úbytku kostní hmoty, příkladem tohoto stavu je primární či sekundární hyperparatyreóza. Oproti tomu intermitentní podávání malých dávek PTH vede k vzestupu kostní hmoty s malým vlivem na sérovou hladinu kalcia. Této skutečnosti se využívá při léčbě osteoporózy (18). 3.1.2 Kalcitonin Kalcitonin secernovaný parafolikulárními C-buňkami štítné žlázy se také podílí na řízení kalciofosfátového metabolismu (81). Sekrece kalcitoninu je řízena mechanismem negativní zpětné vazby v závislosti na hladině ionizovaného kalcia v séru, a to opačně ve srovnání s PTH. Při snížení kalcemie uvolňuje secernovaný PTH kalcium z kostí, při zvýšení hladiny kalcia v krvi se uvolňuje kalcitonin, který naopak způsobí útlum kostní resorpce, a kalcemii tak snižuje. Receptory pro kalcitonin jsou nejvíce zastoupeny v kostech a ledvinách, proto má v těchto orgánech kalcitonin úzký vztah ke kalciovému metabolismu. Kalcitonin ovlivňuje jak funkci, tak i počet osteoklastů. Blokuje jejich produkci z mateřských buněk, což vede k redukci tvorby a zkrácení doby přežívání tohoto typu buněk kostní tkáně. Plazmatická hladina kalcitoninu je nižší u žen než u mužů a s přibývajícím věkem jeho hodnota postupně klesá (6). 14
3.1.3 Vitamin D Vitamin D patří spíše mezi steroidní hormony než mezi vitaminy. Tak jako jiné steroidní hormony, prochází i vitamin D chemickou transformací, aby se stal biologicky aktivním (14). Vitamin D3 (cholekalciferol) se tvoří v lidské kůži z prekurzoru 7-dehydrocholesterolu vlivem slunečního záření, které představuje jeho nejvýznamnější zdroj. Vitamin D2 (ergokalciferol) získáváme z potravin rostlinného původu. Metabolizace vitaminu D probíhá nejdříve v játrech, kde se cholekalciferol hydroxyluje na 25-hydroxyvitamin D čili kalcidiol (81). Kalcidiol je hlavním cirkulujícím metabolitem vitaminu D a jeho sérová koncentrace odráží nutriční stav vitaminu D v organismu. Následuje hydroxylace v ledvinách, kterou vzniká 1,25-dihydroxyvitamin D neboli kalcitriol, jehož produkce je ovlivněna nejen hladinou vitaminu D, kalcia, fosfátu, ale i estradiolem, prolaktinem a růstovým hormonem (62). Kalcitriol se stává již biologicky aktivním metabolitem vitaminu D (56). Hlavní funkcí vitaminu D je zvyšování krevní koncentrace kalcia a fosforu (1) prostřednictvím podpory jejich střevní absorpce, (2) reabsorpce v ledvinách a (3) stimulace formace osteoklastů, a tím kostní resorpce, čímž dochází k uvolňování kalcia a fosforu z kostí (48). Kalcitriol má receptory na osteoblastech, zvyšuje sekreci alkalické fosfatázy a ostekalcinu z osteoblastů, zahajuje mineralizaci osteoidu a ukládá kalcium do kostní matrix. Nepřímo pak působí také na osteoklasty (62). 3.1.4 Další kalciotropní hormony Mezi další kalciotropní hormony patří pohlavní hormony - estrogeny a androgeny, dále růstový hormon, hormony štítné žlázy a glukokortikoidy (13). Pohlavní hormony Pohlavní steroidní hormony (estrogeny a androgeny) jsou nezbytné pro normální strukturu a mineralizaci skeletu obou pohlaví (52). Deficit pohlavních hormonů může přispět k abnormalitám ve velikosti a hmotnosti kosti, objemu kostní minerální denzity během růstu, nerovnováze remodelace a úbytku kostní hmoty během stárnutí (63). U mužů je hlavním pohlavním hormonem testosteron, k jeho syntéze dochází ve varlatech (29). Testosteron může ovlivňovat kostní buňky buď přímo působením na androgenní receptor (AR), nebo po přeměně na estradiol pomocí enzymu aromatázy vazbou na estrogenní receptory -α (ERα) a -β (ERβ). Účinek androgenů na mužskou kost může být tedy vysvětlen aktivací AR či eventuálně
estrogenních
receptorů
(64).
Androgeny
jsou
v pubertě
zodpovědné
za longitudinální růst kostí a zvětšování objemu kostní hmoty, na následném uzavření 15
růstových chrupavek a ukončení růstu skeletu se podílí estrogen (52). Na metabolismus kostí působí androgeny nejen přímo, ale také prostřednictvím svalů zvýšením jejich objemu (svalové hmoty) a kontraktility. Zatímco testosteron zvyšuje novotvorbu kosti, estradiol vedle podpory anabolismu kosti také inhibuje kostní resorpci (84). U mužů představuje denní produkce estradiolu okolo 0,08-0,18 nmol/l, to je asi jedna pětina množství vyrobeného u mladých žen (0,15-1,45 nmol/l). Stárnutím se hladina estradiolu postupně snižuje, ale zůstává dvakrát tak vysoká jako u žen po menopauze (méně než 0,11 nmol/l) (29). S přibývajícím věkem dochází u mužů ke snížení celkového testosteronu, většímu poklesu volného testosteronu a částečně zvýšení SHBG v krvi. Novotvorba testosteronu pozvolna klesá po 50. roce věku (12). Vysoká hladina SHBG přispívá k poklesu množství testosteronu a estrogenu v periferních tkáních, čímž se snižuje dostupnost androgenu pro tvorbu estrogenu aromatizací v periferních tkáních. Nedostatek estrogenů, nikoliv androgenů, je tedy primárně podstatou zvýšené resorpce kosti (81).
3.2 Sexuální diferenciace vývoje kostní hmoty Pro dosažení maxima kostní hmoty má zásadní význam období růstu člověka. Objem kostní hmoty nejvýrazněji narůstá v průběhu dětství a dospívání. Mezi 25. a 30. rokem věku se dokončuje modelace skeletu a nastává dosažení vrcholu kostní hmoty (PBM). Množství kostní hmoty je přibližně ze 70 % určeno genetickými faktory, zbytek ovlivňuje zdravý způsob života, optimální fyzická aktivita a dostatečný příjem vápníku v období růstu. Omezený příjem vápníku ve stravě, nedostatečné množství pohybu, chronické zánětlivé procesy a užívání některých léků mají za následek pomalý nárůst a nízký PBM (76, 81). Mužská a ženská kost se výrazně neliší hodnotami kostní minerální denzity (BMD), ale odlišují se ve strukturální charakteristice získané během dospívání. Nárůst kostní hmoty u chlapců trvá delší dobu, neboť u nich období puberty nastupuje o 2 roky později než u dívek. Muži nabývají vyšších hodnot PBM a mají větší a silnější kostru. Díky dosažení většího objemu kostní hmoty dochází ke zvýšení mechanické odolnosti skeletu (61, 69, 77, 81). Fyziologický úbytek kosti zpravidla nastává od 30 let, kdy ztráta kostní hmoty u obou pohlaví činí za rok 0,3-0,5 %. Zatímco u žen po menopauze se odbourávání výrazně zrychluje na 2 % ročně, u mužů pokles začíná o několik let později, je pozvolnější a méně výraznější než u žen (7, 62).
16
Obr. 2. Změny kostní hmoty v průběhu života (4)
17
4
DEFINICE OSTEOPORÓZY Osteoporóza představovala známé a závažné onemocnění již v minulosti, avšak
prodlužování průměrné délky lidského života, neadekvátní životospráva a dieta, ale i další civilizační či regionální faktory způsobily prudký vzestup jejího výskytu (67). Osteoporóza je podle současné definice systémové metabolické onemocnění skeletu, charakterizované poruchou mechanické odolnosti kosti a v důsledku toho zvýšeným rizikem zlomenin. Mechanická odolnost kosti je podmíněna množstvím a kvalitou kostního minerálu a organické matrix, mikroarchitekturou a makroarchitekturou kosti a dalšími aspekty kvality kostní hmoty (81). Diagnostika OP probíhá na základě výsledků měření kostní minerální denzity. Naměřená hodnota BMD se porovnává s průměrnou hodnotou u mladší dospělé populace stejného pohlaví a etnické příslušnosti. Velikost standardních odchylek (SD) nad nebo pod průměrnou hodnotou BMD zdravých mladších dospělých je vyjádřena pomocí tzv. T-skóre (81). Každá 1 SD představuje okolo 10 % kostního minerálu (12). Pokles kostní denzity o každou 1 SD (T-skóre) zvyšuje riziko zlomeniny dvojnásobně (67). Dělení naměřených hodnot kostní minerální denzity dle WHO (59, 81):
normální BMD: hodnota T-skóre je ≥ -1,0 SD
osteopenie: T-skóre je mezi -1,0 a -2,5 SD
osteoporóza: T-skóre je ≤ -2,5 SD
těžká osteoporóza: T-skóre je ≤ -2,5 SD + prodělaná osteoporotická zlomenina Obr. 3. Statistické rozdělení kostní hmoty u populace zdravých žen ve věku 30-40 let
a vyjadřování množství kostní hmoty na základě osteodenzitometrického vyšetření. (76)
18
5
VÝSKYT OSTEOPORÓZY Prevalence osteoporózy u žen a mužů je na území České republiky podobná
průmyslově vyspělým evropským zemím. Podle Štěpána trpí osteoporózou v ČR 5-6 % obyvatel. U žen se odhaduje počet nemocných kolem 430 000, u mužů se zdá být počet dvojnásobně nižší (kolem 200 000) (77). Palička et al. uvádějí, že osteoporóza dle statistických údajů postihuje 7-8 % obyvatelstva České republiky (54). Výskyt osteoporotických zlomenin u obou pohlaví exponenciálně stoupá s věkem, u mužů se osteoporóza rozvíjí přibližně o deset let později než u žen (62). Po 50. roce utrpí osteoporotickou zlomeninu každá třetí žena a každý šestý muž (65). U mužů nacházíme nižší prevalenci zlomenin než u žen. Vysvětluje ji kratší střední délka života mužů, odlišná geometrie (větší objem) kostí a absence zrychleného úbytku kostní hmoty postihující ženy po menopauze (77). Přestože je incidence zlomenin u mužů zhruba o polovinu nižší než u žen, úmrtnost na komplikace těchto zlomenin a v průběhu jejich léčby dosahuje vyšších hodnot (69).
19
6
PATOGENEZE OSTEOPORÓZY Osteoporóza vzniká v případě, kdy resorpce kosti převažuje nad kostní novotvorbou. Nerovnováha v kostní přestavbě nastane, pokud dojde ke:
zvýšené novotvorbě při ještě více zvýšené resorpci
zvýšené resorpci při fyziologické novotvorbě
snížené novotvorbě při fyziologické resorpci
snížené novotvorbě při současně zvýšené resorpci
silně snížené novotvorbě při mírně snížené resorpci Obr. 4. Zdravá kost (vlevo) a kost postižená osteoporózou (vpravo) (31)
U žen je nejčastější příčinou poruchy zvýšená resorpce převažující nad novotvorbou kosti, kdy dochází k perforaci kostních trámců, zatímco u mužů nacházíme pokles novotvorby kosti, kterou převýší resorpce, čímž dochází ke ztenčování trámců kostí (81). Obr. 5. Změny mikroarchitektury kosti u mužů a žen (31)
Zvýšená lomivost kostí nastane při selhání mechanismů důležitých pro dosažení optimální pevnosti a objemu kosti během vývoje a růstu skeletu, dále při zvýšené kostní resorpci, která snižuje objem kosti a oslabuje její mikroarchitekturu, a dále též při nedostatečné novotvorbě kosti, nad kterou převažuje kostní resorpce (81). Důsledkem 20
osteoporózy vznikají zlomeniny obratlových těl, krčku femuru a předloktí (Collesova fraktura). K nejzávažnějším komplikacím OP patří zlomeniny proximálního femuru, jejichž mortalita v prvních měsících dosahuje 18-34 % (51). Z celkového počtu zlomenin v oblasti kyčle tvoří muži třetinu postižených (62).
7
KLASIFIKACE A KLINICKÉ DĚLENÍ OSTEOPORÓZY Dělení osteoporózy užívané v současné klinické praxi (81): a) primární juvenilní idiopatická postmenopauzální senilní (involuční) b) sekundární endokrinní gastrointestinální nutriční renální genetická iatrogenní a farmakogenní imobilizační
7.1 Primární osteoporóza Pokud při screeningovém vyšetření muže majícího osteoporózu není zjištěna žádná příčina tohoto onemocnění, jedná se u mužů nad 70 let o senilní osteoporózu, u mužů pod touto věkovou hranicí o osteoporózu idiopatickou (10). Idiopatická osteoporóza se často spojuje s poruchou funkce osteoblastů, která snižuje výrobu osteokalcinu a zvyšuje tvorbu faktorů stimulujících aktivaci osteoklastů. To má za následek negativní kostní bilanci na úrovni jednotlivých jednotek kostní přestavby, která vede k osteoporóze (27). U mladších mužů bývá OP neočekávaným nálezem a její vysvětlení 21
se hledá v genetické predispozici, která neumožní vytvoření obvyklého maxima kostní hmoty během dětství a dospívání. O genetických determinantách informuje vyšetření polymorfizmu některých genů (např. pro kolagen typu I nebo receptor vitaminu D). Vzácně k riziku zlomenin mohou přispívat mutace genu pro kolagen typu I (osteogenesis imperfekta) a inaktivující mutace genu pro estradiol, enzym aromatázu nebo LRP5. U mužů dále souvisí BMD se sérovou koncentrací IGF-1, jeho nedostatečná tvorba může být jednou z možných příčin idiopatické osteoporózy (72). Senilní osteoporóza se vyskytuje ve věku obvykle nad 70 let, kdy za úbytek kostní hmoty bývá odpovědný pokles novotvorby kosti. Základním patogenním faktorem u senilní osteoporózy je snížená tvorba aktivního metabolitu vitaminu D, kalcitriolu, čímž klesá resorpce kalcia střevem. Snížení kalcemie způsobí zvýšení koncentrace PTH v séru. Osteoporotický proces probíhá v trabekulární i kortikální kosti. Při tomto typu osteoporózy dochází nejčastěji k frakturám dlouhých kostí a krčků kostí stehenních (7, 24).
7.2 Sekundární osteoporóza Zatímco u žen se setkáváme nejčastěji s osteoporózou primární, muže postihuje sekundární osteoporóza již v 50-70 % případů (61). Sekundární osteoporóza vzniká jako důsledek jiného primárního onemocnění, vlivem léků a nevhodného životního stylu. Většina mužů má v anamnéze často více než jednu z těchto příčin (62, 75).
8
DIAGNOSTIKA OSTEOPORÓZY V současné době existují možnosti, jak stanovit diagnózu osteoporózy co nejpřesněji
tak, aby i léčba odpovídala závažnosti tohoto onemocnění, věku nemocného, jeho přidruženým chorobám a schopnosti nemocného spolupracovat při léčbě (12). Způsob identifikace nemocných s OP potřebujících léčbu je zejména v Evropě značně konzervativní, neboť se osteodenzitometrické vyšetření doporučuje pouze pacientům s přítomností některého z rizikových faktorů a léčeni jsou jen ti nemocní, u kterých byla osteoporóza denzitometricky prokázána (73). U pacientů s rizikovými faktory OP se vychází jak z anamnézy, tak 22
z výsledků klinického, denzitometrického, rentgenového a laboratorního vyšetření (77). Je důležité zvážit a vyloučit sekundární příčiny úbytku kostní hmoty u všech mužů s diagnózou osteoporózy (58).
8.1 Klinické příznaky Osteoporóza se projevuje bolestmi zad, snížením výšky těla, deformitami páteře (zejména kyfózou), omezením hybnosti, poruchami chůze, kloubní a svalovou slabostí, depresí, únavou a v neposlední řadě nízkotraumatickými zlomeninami (81).
8.2 Anamnéza a fyzikální vyšetření Základem úspěchu při diferenciální diagnostice příčin osteoporózy je odebrání správné a pečlivé anamnézy pacienta. Zlomeniny obratlů bývají doprovázeny velkou bolestí, mohou však být i asymptomatické a jediný projev může představovat úbytek výšky a zvětšující se zakřivení páteře. Při fyzikálním vyšetření spočívá důležitost v průběžném sledování tělesné výšky pacienta, v případném prohloubení hrudní kyfózy či ve zhoršení bolestí zad. Z tohoto důvodu se na začátku a při dalších kontrolách před provedením měření BMD znovu měří výška pacienta a zaznamenávají se její případné změny (81).
8.3 Zobrazovací metody 8.3.1 Radiografické vyšetření skeletu RTG vyšetření představuje nezbytnou součást diagnózy pro ověření či zjištění prodělaných zlomenin, zejména obratlových deformit u pacientů s OP s bolestmi zad, progredující kyfózou nebo snižováním tělesné výšky (77). Doporučuje se provádět předozadní a boční snímek hrudní a bederní páteře při zachování standardní vzdálenosti RTG lampy a filmu (73). Tato metoda je velice subjektivní, neboť lze rozlišit na RTG snímcích úbytek kostní hmoty, až když dojde k jejímu snížení o nejméně 30-40 % (81). 8.3.2 Dvouenergiová rentgenová absorpciometrie Osteodenzitometrie patří mezi základní vyšetření zjišťující množství (hustotu) kostního minerálu vztažené na plochu měřené oblasti (BMD) (54). Jako standardní vyšetření BMD se používá dvouenergiová rentgenová absorpciometrie (DXA), při které užití dvou energií záření umožňuje korigovat vliv měkkých tkání. Po průchodu kostí dochází 23
k pohlcování rentgenového záření, jeho zeslabení úměrně odpovídá obsahu minerálu ve tkáni. Mezi výhody této metody patří nízká radiační zátěž, rychlost vyšetření a vysoká reprodukovatelnost (73). Má však nízkou senzitivitu a specificitu, které jsou částečně důsledkem toho, že BMD neposkytuje podrobnosti o struktuře a složení kostní hmoty (5). Denzitu kostního minerálu se doporučuje měřit metodou DXA v jednom z uvedených míst (76):
bederní páteř v předozadní projekci (v indikovaných situacích v boční projekci)
proximální lemur
distální předloktí
celotělově Celotělový sken se realizuje v situacích, kdy výpověď jiných míst nelze spolehlivě
interpretovat např. po mnohočetných kompresivních zlomeninách bederních obratlů či po zlomenině obou proximálních femurů (76). Pro diagnostické účely je u mužů prováděno měření v oblasti bederní páteře (obratlová těla L1-L4 v předozadní projekci) a v oblasti proximálního femuru (hodnoty celkové a krčku femuru) (62). U pacienta je nutné vědět o přítomnosti kompresivních zlomenin obratlových těl a dále o degenerativních změnách páteře, které mohou falešně zvýšit hodnotu kostní minerální denzity (12). Diagnostický závěr je založen na srovnání naměřené minerální kostní denzity s maximálním obsahem kostního minerálu u mladých zdravých žen. Odchylka od této hodnoty, vyjádřená počtem standardních odchylek (SD) a označovaná jako T-skóre, představuje základní diagnostické kritérium (54). U dětí, mužů mladších než 50 let a u osob nad 75 let věku je vhodnějším diagnostickým kritériem hodnota Z-skóre, která srovnává výsledek vyšetření s průměrnými hodnotami zdravé populace stejného pohlaví a věkové skupiny (58, 81). Hodnoty Z-skóre nižší než -2,0 SD se označují jako hodnoty pod očekávaným rozmezím pro daný věk, při Z-skóre větší nebo rovno -2,0 SD jako hodnoty v očekávaném rozmezí pro danou věkovou skupinu (35). Pojem Z-skóre se však zatím v klinické praxi neužíval (73). U mužů stejně jako u žen, se diagnostika opírá o výsledek naměřené hodnoty BMD. Je však komplikovaná tím, že u mužů zatím nedošlo ke stanovení normálních rozmezí hodnot kostní minerální denzity a nebyla stanovena kritéria osteoporózy, takže se používá diagnostických kritérií pro ženskou populaci (84). Z důvodu odlišné stavby mužské a ženské kostry může užití kritéria T-skóre ≤ -2,5 SD vést u mužů k podhodnocení prevalence OP (27, 62).
24
Kostní minerální denzita (BMD) měřená pomocí dvouenergiové absorpciometrie
patří
dnes
mezi
nejčastěji
používané
parametry
rentgenové diagnostiky
osteoporózy, hodnocení prognózy onemocnění, sledování jejího postupu i monitorování účinnosti terapie (76). 8.3.2.1 Indikace k vyšetření pomocí DXA Vyšetření BMD pomocí DXA by se mělo u mužů provádět v následujících případech (79):
věk nad 70 let
léčba kortikoidy v dávce více než 5 mg Prednisonu denně, pokud je trvání léčby delší jak 3 měsíce
nízké BMI (pod 19 kg/m2)
onemocnění asociované s osteoporózou
podezření na osteoporózu z RTG snímku
zlomenina femuru, páteře a předloktí po neadekvátním traumatu
významná ztráta tělesné výšky anebo hrudní kyfóza
monitorování odpovědi na terapii pacientů léčených pro osteoporózu
chronické užívání některých léků
8.3.3 Kvantitativní výpočetní tomografie a magnetická rezonance Vzhledem k nedostatečným prostorovým informacím získaných při měření BMD se používají 3D zobrazovací metody jako kvantitativní výpočetní tomografie (QCT) nebo magnetická rezonance (MR). QCT umožňuje měřit volumetrickou minerální denzitu a odlišit BMD kortikální a trámčité kostní hmoty. Vzhledem k nákladnosti a nízké dostupnosti vyšetření a také k vystavení pacientů vysoké radiační zátěži není QCT rutinní metodou. QCT či MR jsou vhodné pro odlišení osteoporotické zlomeniny od patologických zlomenin při metastatickém postižení kosti, Pagetově chorobě aj. (76, 73, 77, 82). 8.3.4 Kvantitativní ultrasonometrie Kvantitativní ultrasonometrie (QUS) vypovídá nejenom o BMD, ale také o kvalitě a struktuře kosti. Tuto metodu lze použít ke stanovení rizika zlomenin, nedoporučuje se však pro stanovení diagnózy OP nebo pro monitorování účinku léčby. Ultrazvukové měření kostní
25
denzity se zpravidla provádí na patní kosti, která je snadno přístupná, kryta pouze kůží a z 90-95 % tvořená trabekulární kostí. QUS patní kosti nenahrazuje metodu DXA (59, 73, 81).
8.4 Laboratorní vyšetření Laboratorní biochemická vyšetření u nemocných s osteoporózou nebo jejím rizikem poskytují informaci o stavu homeostázy vápníku, fosforu a hořčíku, o úrovni remodelace kostní tkáně, přispívají k diferenciální diagnostice osteopatií a v neposlední řadě představují základ monitorování terapeutického účinku podaného léku (67, 73). Tab. 1. Laboratorní vyšetření při podezření na osteopatii (72, 83) Základní vyšetření krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, sedimentace erytrocytů krve
fS: ionty, kreatinin, močovina, kyselina močová, glykemie, albumin, AST, ALT, GGT, ALP, TSH, u mužů testosteron, SHBG, LH a prostatický sérový antigen, u žen po menopauze estradiol (supersenzitivní) a FSH, fS-elektroforéza bílkovin z kostních markerů: fS-OC, PINP a CTX (případně fS-ACP 5b), alternativně k markerům v séru markery v moči, fU-CTX, NTX, nebo DPD
Základní vyšetření chemické vyšetření, sediment, dU-Ca2+ moče Doplňující vyšetření
hyperkalcemický a
fS-Ca2+, fS-PTH, fS-25-hydroxyvitamin D,
hypokalcemický syndrom,
kostní izoenzym ALP, fS-PINP,
Pagetova kostní choroba
(fS-1,25-dihydroxyvitamin D), 2 hodinový test: fU-Ca2+, fU-PO4, fU-kreatinin, renální tubulární práh pro fosfáty
mnohočetný myelom,
diferenciální diagnostika paraproteinemie,
nádory
nádorové markery, prolaktin
hyperkortizolismus
dU-volný kortizol
hypertyreóza
fS-fT4, TSH
hypogonadismus
fS-estradiol, DHEAS
f-nalačno, S-sérum, U-moč, d-za 24 hodin
Až dvě třetiny onemocnění osteoporózou mají u mužů prokazatelné příčiny (sekundární OP), z tohoto důvodu je základním předpokladem zahájení jakékoli léčby provedení kompletního klinického a laboratorního vyšetření pro odhalení těchto příčin OP (77).
26
8.4.1 Základní biochemické vyšetření Základem biochemického vyšetření je rutinní systém zaměřující se na hodnocení krevního obrazu, biochemických ukazatelů funkce jater a ledvin a vyšetření minerálních látek účastnících se kalciofosfátového metabolismu (13). Laboratorní vyšetření u mužů s nižší BMD se má zaměřit na zhodnocení sekrece pohlavních hormonů (S-testosteron, S-volný testosteron výpočtem, S-estradiol, DHEAS, LH, SHBG), popřípadě IGF-1. U starších mužů je vhodné posoudit absorpci kalcia a koncentrace S-25-hydroxyvitaminu D, S-PTH. Další kroky vyšetření jsou obdobné jako u žen (tab. 1.) (83). 8.4.2 Markery kostní remodelace K hodnocení úrovně remodelace kostní tkáně se užívá stanovení tzv. kostních markerů. Je důležité posuzovat biochemické markery kostní remodelace s výsledky ostatních metod, protože diagnostická výpověď těchto markerů bývá omezená. Na rozdíl od kostní denzitometrie nevypovídají o množství kostní hmoty, tedy jich nelze užít k diagnostice osteoporózy ani ke stanovení stupně úbytku kostní hmoty, tedy osteoporózy. Význam markerů kostního obratu spočívá však ve stanovení aktivity kostního procesu, v odhadu rychlosti změny v množství kostní hmoty a v monitorování této aktivity. Ačkoliv se markery rozdělují na markery kostní formace a resorpce, jde ve skutečnosti o spražené funkce kostních buněk (osteoblastů a osteoklastů), kdy se oba typy markerů mění ve stejném směru, i když v nestejném stupni (76). Klasickým ukazatelem kostní novotvorby je aktivita kostního izoenzymu alkalické fosfatázy a stanovení sérové koncentrace osteokalcinu. Mezi další vhodné markery patří stanovení koncentrace N-terminálního propeptidu prokolagenu typu I (PINP). Kostní resorpce bývá nejvhodněji posuzována dle vyšetření telopeptidů kolagenu typu I, nejčastěji C-telopeptidu (CTx) někdy i N-telopeptidu (NTx). Jako ukazatel enzymové aktivity osteoklastů v séru se může rovněž posuzovat aktivita tartarát-rezistentní kyselé fostafázy, resp. jejího izoenzymu (54).
8.5 Histomorfometrie Histomorfometrie kosti provádějící se zpravidla z biopsie hřebene nebo lopaty kyčelní kosti znázorňuje základní architektonický obraz kostní tkáně. Umožňuje posouzení strukturálních charakteristik jednotlivých součástí kosti, jako jsou mineralizovaná a nemineralizovaná matrix, buňky kostní tkáně a stupeň remodelace kosti. Histomorfometrie se používá zejména k diagnostickým, resp. diferenciálně diagnostickým účelům. Využívá se 27
také při výzkumu fyziologických a patofyziologických procesů nebo v rámci zjištění účinnosti léků. Histomorfometrií lze získat statické i dynamické parametry kostního obsahu. Mezi statické parametry patří objem trabekulární kosti, absolutní osteoidní objem, velikost povrchu krytého osteoidem, tloušťka trabekuly a průměrná trabekulární denzita. Posuzování dynamiky kostního obratu představuje měření pohybu růstových linií značených tetracyklinem, který má schopnost vázat se do mineralizačních linií osteoidu (7, 13).
9
RIZIKOVÉ FAKTORY A PREVENCE OSTEOPORÓZY Rizikové faktory pro osteoporózu se mohou dělit do dvou skupin, na faktory
pacientem ovlivnitelné a neovlivnitelné. Mezi neovlivnitelné faktory patří genetická predispozice, rasa, věk, pohlaví a také vlivy geografické a klimatické. Do faktorů ovlivnitelných bývá řazen především životní styl, dále některá onemocnění a medikace (13, 67). Samostatnou skupinu představují onemocnění, která jsou příčinou sekundární osteoporózy. Kombinace uvedených onemocnění s dalšími rizikovými faktory má za následek ještě větší riziko rozvoje osteoporózy (24). Mezi hlavní faktory zvyšující fragilitu kostí u mužů se řadí genetické vlivy, snížená sekrece, metabolismus, kinetika pohlavních hormonů a choroby, které vedou k sekundární OP (10). Hypogonadismus, užívání glukokortikoidů (GK), kouření, alkoholismus, nízký příjem vápníku a nedostatek vitaminu D jsou společné sekundární příčiny osteoporózy u mužů (58).
28
Tab. 2. Příčiny osteoporózy u mužů (75) Primární involuční OP idiopatická OP genetické faktory - pozitivní rodinná anamnéza osteoporózy nebo zlomeniny kyčle - malá a štíhlá postava, slabé kosti, nízký body mass index - dlouhý krček femuru Sekundární nedostatek pohlavních hormonů - primární a sekundární hypogonadismus toxické vlivy - kouření cigaret - těžké kovy (olovo, kadmium) - alkoholismus chronická onemocnění - osteogenesis imperfekta - endokrinní (hypertyreóza, hyperparatyreóza, hyperkortizolismus, DM I. a II. typu) - anorexia nervosa - chronická gastrointestinální onemocnění, malabsorpce, chronická hepatopatie - chronické nefropatie s retencí dusíkatých látek - hyperkalciurie - chronická obstrukční plicní nemoc - zánětlivá (revmatoidní) artritida - chronická neurologická onemocnění - systémová mastocytóza - stavy po transplantaci orgánů - mnohočetný myelom - homocystinurie některé léky - glukokortikoidy - supresní léčba hormony štítné žlázy - antidepresiva ze skupiny SSRI - některá antacida - některá cytostatika a imunomodulační látky (methotrexát, cyklosporin A) - antikonvulziva
29
- některé další léky (heparin, thiazolidindiony) dlouhotrvající imobilizace
Prevence osteoporózy se u mužského pohlaví v zásadě neliší od obecných zásad (81). Cílem primární prevence OP je zajistit optimální vývoj skeletu během dospívání a udržení maxima kostní hmoty v dospělosti a vyšším věku. Smysl sekundární prevence spočívá v časné identifikaci nemocných s rizikem osteoporózy, zastavení úbytku kostní hmoty a zabránění tak vzniku OP (76). Doporučení International Osteoporosis Foundation (IOF) pro prevenci OP zahrnuje (32):
zajištění adekvátního příjmu vápníku splňující příslušná výživová doporučení
zabránění podvýživě a proteinové malnutrici
zajištění dostatečného přísunu vitaminu D jak expozicí slunečnímu záření, tak stravou bohatou na vitamin D
zvýšení úrovně pohybové aktivity
vyvarování se konzumace alkoholu
vyvarování se kouření V roce 2008 vyvinula WHO za spolupráce dalších organizací nástroj zvaný FRAX
(Fracture Risk Assessment Tool) pro hodnocení individuálního 10letého absolutního rizika fraktury v oblasti krčku femuru či jakékoli další závažné osteoporotické zlomeniny u mužů a žen ve věku 40-90 let (54, 57). Vychází z myšlenky, že o léčbě pacienta by mělo být rozhodnuto podle jeho konkrétního rizika, které je dáno celou řadou faktorů (49). Kalkulátor přihlíží na vložené parametry zahrnující základní klinické údaje (věk, pohlaví, hmotnost a výška pacienta), anamnézu předchozí zlomeniny, rodinnou anamnézu fraktury proximálního femuru u rodičů, kouření, nadměrné užívání alkoholu v množství více jak 3 jednotek denně, dlouhodobé užívání glukokortikoidů, přítomnost revmatoidní artritidy a jiné příčiny sekundární OP. Do výpočetního nomogramu je možno vložit výsledek měření BMD, avšak lze pracovat i bez něj (54, 57). Řada zemí, které oficiálně akceptují metodu FRAX, považuje za kritérium pro provedení dalšího vyšetření či případné léčebné intervence hodnotu 3 % rizika fraktury proximálního femuru a/nebo 20 % rizika jiné závažné osteoporotické fraktury (54). V České republice zatím lze užít hodnocení absolutního rizika zlomeniny podle FRAX pouze pro informaci pacienta o stupni rizika zlomeniny (75). 30
9.1 Genetické faktory V patogenezi osteoporózy hrají důležitou roli právě genetické faktory, neboť 70-85 % individuální variace kostní minerální denzity skeletu, riziko zlomenin i kostní obrat závisejí na genetické predispozici jedince. V současné době se zkoumá v souvislosti s množstvím a kvalitou kostní hmoty polymorfizmus genu pro receptor vitaminu D (VDR), geny pro kolagen typu I (COLIA1 a COLIA2), pro estrogenový receptor α, enzym aromatázu a pro transformující růstový faktor β (77, 80).
9.2 Pohlaví a věk Zvyšující se věk přispívá k rychlejšímu úbytku kostní hmoty, čímž dochází ke zvýšení rizika vzniku zlomenin u obou pohlaví (37, 81). Osteoporóza bývá méně častá u mužů než u žen a to z důvodu rozdílného stavu skeletu obou pohlaví. Jak již bylo zmíněno, muži vstupují do dospělosti s vyšší hodnotou kostní hmoty než ženy a k jejímu fyziologickému úbytku, který je plynulejší a pomalejší než u žen, dochází o několik let později (61). V České republice postihuje osteoporóza celkem 15 % mužů a 33 % žen ve věku nad 50 let, ve věku nad 70 let hodnota představuje okolo 39 % mužů a 47 % žen (43).
9.3 Geografické a klimatické vlivy Geografické vlivy a klimatické podmínky jsou poměrně málo prozkoumány. Onemocnění osteoporózou se vyskytuje více v severských oblastech Evropy i Ameriky a směrem na jih jejich výskyt klesá, což poukazuje na protektivní vliv slunečního záření a tím i zásobení organismu vitaminem D. V České republice se také nalezlo vyšší procento výskytu osteoporózy v severních Čechách oproti nižšímu výskytu na jihu Čech (37). Syntéza vitaminu D v organismu je tedy závislá na geografických a klimatických vlivech, které zahrnují zeměpisnou šířku, roční období, expozici slunečnímu záření, znečištění ovzduší, oblačnost a stav ozonu (36). U jednotlivých ras se prevalence osteoporózy odlišuje. Vyšší prevalence tohoto onemocnění je sledována u kavkazské a asijské rasy než u rasy černošské (15).
9.4 Výživa Význam výživy spočívá hlavně v prevenci, ačkoliv také sehrává důležitou roli při léčbě tohoto onemocnění. Kumulativní vliv výživy hraje důležitou roli v dosažení PBM a udržování kostní hmoty po celý život. Předpoklady pro pozdější rozvoj OP vznikají v dětství a dospívání, kdy právě v tomto období jsou zvýšené nároky na správnou výživu 31
a dostatek všech potřebných nutrientů. Neadekvátní přívod nutrientů důležitých pro tvorbu kostní hmoty zvyšuje riziko odbourávání kosti a vznik následné osteoporózy. Aby byla kost zdravá a pevná, vyžaduje adekvátní a konstantní přísun vápníku, vitaminu D, bílkovin, fosforu, hořčíku, draslíku, fluoru a mnoho dalších. Pro metabolický proces skeletu jsou důležité i vitaminy, především vitamin A, K, C a vitaminy skupiny B (53, 11). 9.4.1 Vápník Vápník představuje hlavní stavební jednotku kostní tkáně (49). Lidské tělo obsahuje přibližně 1000 g kalcia, kdy 99 % z tohoto množství je uloženo v tvrdých tkáních (kostech a zubech) ve formě hydroxyapatitu. Na homeostatickém mechanismu, který zodpovídá za regulaci koncentrace kalcia, se podílejí tři hlavní orgány, kost, tenké střevo a ledviny. Ve všech segmentech tenkého střeva dochází k absorpci kalcia účinkem vitaminu D (57). Hlavně se kalcium vstřebává v duodenu a proximálním ileu. U dětí během růstu se vstřebá částečně 75 % přijatého kalcia, zatímco u dospělých jen 30-50 %. Střevní absorpční schopnost pro kalcium tedy klesá s věkem, dále při deficitu sexuálních hormonů, vitaminu D a při hyperkortosolismu (12). Exkrece vápníku je řízena vitaminem D, PTH a kalcitoninem a je nepřímo úměrná množství vyloučeného fosfátu. Dostatečný příjem vápníku po celý život jedince je nezbytný pro fyziologii kostního metabolismu a rovnováhu minerálního hospodářství (81). S přibývajícím věkem dochází k deficitu kalcia v organismu díky nízkému příjmu vápníku v potravě, zhoršenému vstřebávání kalcia střevem, snížené expozici slunečnímu záření a tím i hladiny vitaminu D. V důsledku těchto změn se zvyšuje hladina PTH, který způsobuje nadměrné vyplavování kalcia z kostí a stimulaci resorpce kosti (13). Obr. 6. Přehled výměny kalcia u osoby s příjmem 1000 mg kalcia na den (14)
32
Příjem vápníku Potřeba vápníku se během života mění, záleží na věku jedince a jeho aktuální životní situaci. Vyšší příjem by měl být zajištěn v období růstu skeletu u dětí a dospívajících, v těhotenství a po menopauze či andropauze, kdy se snižuje produkce pohlavních hormonů (11). Vztah mezi příjmem vápníku a utvářením maxima kostní hmoty byl opakovaně potvrzen, výsledky naměřené kostní denzity v oblasti proximálního femuru a bederní páteře u mužů středního věku korelují s jejich příjmem vápníku v období růstového spurtu (62). Tab. 3. znázorňuje DDD vápníku pro jednotlivé věkové skupiny dle DACH. Tab. 3. DDD vápníku (66) Věk
Vápník (mg/den)
Kojenci 0-3 měsíce
220
4-11 měsíců
400
Děti 1-3 roky
600
4-6 let
700
7-9 let
900
10-12 let
1100
13-14 let
1200
Dospívající a dospělí 15-18 let
1200
19-24 let
1000
25-50 let
1000
51-64 let
1000
≥ 65 let
1000
Těhotné
1000
Kojící
1000
Řehořková ve svém článku uvádí, že muži mezi 25. - 65. rokem života potřebují nejméně 1200 mg vápníku denně, zatímco u mužů starších 65 let je nutno navýšit příjem až na 1500 mg vápníku denně (62). Vápník lze nalézt v různém množství ve všech potravinách. Mezi nejvýznamnější zdroje patří v naší populaci mléko a mléčné výrobky. Rostlinné potraviny jako je mák, ořechy 33
a sója představují také bohatý zdroj vápníku. Rovněž vysoké množství obsahují některé druhy zeleniny, avšak zde je nutné přihlížet k biologické využitelnosti vápníku. Vápník je přítomen i v některých minerálních vodách (> 150 mg/l) (41, 57).
34
Tab. 4. Obsah vápníku ve vybraných potravinách (81) Druh potraviny
Obsah vápníku v mg na 100 g potraviny
mák
1400-1961
Parmazán
1200
zelené fazolové lusky
1026
sýr pařený (10 % tuku v sušině)
900
sezamová semena
878
sýr tvrdý (45 % tuku v sušině) eidam, gouda
710-830
slunečnicová semena
700
tavený sýr (20 % tuku v sušině)
600
ovčí sýr (50 % tuku v sušině)
500
sýr měkký (Brie, cammbert)
400-440
měkké sýry (průměrně)
400
sardinky v oleji
330
pažitka
132-325
hrášek čerstvý zelený
117-310
lískové oříšky
220-290
petrželová nať
203-244
čokoláda
215
zelí dušené
212
řeřicha
211
jogurt
120-150
špenátové listy čerstvé
125
mléko a smetana
100-125
fenykl (zelenina)
109
brokolice
105
mangold
103
sýr (20 % tuku v sušině)
95
tvaroh (40 % tuku)
95
sýr (nízkotučný)
92
krevety
92
pórek
87
celer
70
tvaroh (20 % tuku)
70
ovesné vločky
65
35
Pokud člověk nepije pravidelně mléko nebo nemá ve stravě dostatek mléčných výrobků, denně přijímá pouze 400-500 mg vápníku. V případě, že nelze dosáhnout požadovaného příjmu vápníku stravou, je vhodná jeho farmakologická suplementace (40, 57). Pro absorpci vápníku hraje důležitou roli správné pH žaludeční kyseliny, zvýšení jeho vstřebávání můžou podpořit sacharidy a proteiny, laktóza, kasein a fosfopeptidy. Naopak vstřebatelnost vápníku zhoršuje přítomnost oxalátů, fytátů, nadměrné množství vlákniny ve stravě a také vysoký příjem fosfátů (71, 40). 9.4.2 Vitamin D Vitamin D se v organismu podílí na několika významných funkcích. Má úzké spojení s metabolismem kalcia, podstatnou mírou ovlivňuje strukturu kostí a zajišťuje velké množství mimokostních účinků (71). Jak již bylo zmíněno, do těla se vitamin D dostává jako prekurzor aktivních metabolitů, a to jako vitamin D3 (cholekalciferol) nebo jako vitamin D2 (ergokalciferol). Až teprve metabolizací probíhající v játrech a ledvinách dochází k tvorbě aktivních metabolitů vitaminu D (12). 95 % vitaminu D v těle tvoří vitamin D3, vitamin D2 pouze 5 %. Způsob dodávky organismu vitaminem D se odvíjí od ročního období. V pozdějších jarních a v letních měsících stačí pro dosažení potřebné denní dávky pobyt 20 minut na slunci, naopak v pozdních podzimních, zimních a časných jarních měsících je nutné zabezpečit jeho přívod stravou, eventuálně suplementací potravinovými doplňky (71). U osob ve věku nad 70 let je syntéza vitaminu D po expozici slunečnímu záření o 30 % nižší než u mladších osob (57). S věkem tedy klesá jednak enzymatická výbava zajišťující tvorbu vitaminu D v kůži, jednak bývá snížena i konverze 25-hydroxyvitaminu D na 1,25-dihydroxyvitamin D vlivem potlačených renálních funkcí. Snížená expozice slunečnímu záření spolu s nízkým příjmem vitaminu D ve stravě sehrávají také důležitou roli. Důsledkem je nedostatečná saturace vitaminem D, porucha absorpce vápníku, zvýšená hladina PTH, akcelerace kostního obratu a kostní ztráty (40). Největší riziko projevů nedostatku vitaminu D nastává při koncentracích kalcidiolu v séru < 20 ng/ml, za dostatečné se nejčastěji používá sérová koncentrace 32-100 ng/ml (71). Příjem vitaminu D V potravě se vitamin D nachází relativně zřídka. Potrava zabezpečuje jen 5-10 % vitaminu D. Bohatým zdrojem jsou především mořské ryby (makrela, sleď, losos, tuňák, také tresčí játra), menší množství obsahuje maso, vaječný žloutek, mléko a mléčné výrobky. V důsledku nízkého obsahu vitaminu D v potravinách, dochází v některých zemích 36
k fortifikaci kravského mléka (o vitamin D3), sójového mléka (o vitamin D2) a některých cereálií. Jiné mléčné výrobky (jogurty, sýry, máslo, krémy) se obvykle vitaminem D neobohacují (71). DDD vitaminu D pro jednotlivé věkové skupiny dle DACH ukazuje tab. 5. Tab. 5. DDD vitaminu D (66) Věk
Vitamin D (µg/den)
Kojenci 0-3 měsíce
10
4-11 měsíců
10
Děti 1-3 roky
5
4-6 let
5
7-9 let
5
10-12 let
5
13-14 let
5
Dospívající a dospělí 15-18 let
5
19-24 let
5
25-50 let
5
51-64 let
5
≥ 65 let
10
Těhotné
5
Kojící
5
1µg= 40 IU; 1 IU= 0,025µg
37
Tab. 6. Obsah vitaminu D ve vybraných potravinách (71) Potravina
Vitamin D (IU/100 g)
kravské mléko
0,3-54
mateřské mléko
0-10
máslo
35
sýr hermelín
12
sýr gouda
40
jogurt bílý 3,5 %
2,4
smetana
50
vejce
28
treska
85
tresčí játra
10 000
játra sledě
140 000
sleď
330
makrela
120
losos
220-440
sardinky
1500
tuňák
240
hovězí játra
8-40
drůbeží játra
50-65
vepřová játra
40
špenát
0,2
Rao et al. zmiňují, že přívod vitaminu D u mužů ve věku 51 až 70 let by měl být 400 IU denně, a u mužů starších 70 let 600 IU denně. Nicméně pro prevenci fraktur je doporučován přívod alespoň 800 IU denně (58). Systematický přehled zahrnující 63 897 mužů a žen starších než 50 let ukázal, že podávání 1200 mg kalcia denně společně s vitaminem D (800 IU denně) výrazně snížilo riziko zlomenin o 10-15 % (12, 27). Suplementace vitaminem D také příznivě ovlivňuje neuromuskulární funkce a pomáhá tím předcházet pádům u starší populace (62).
38
9.4.3 Další nutrienty 9.4.3.1 Minerální látky a stopové prvky Fosfor je jednou z dalších důležitých minerálních látek utvářejících kost. Jeho celkové množství u zdravých osob představuje přibližně 1 kg, z něho je 85 % zabudováno ve skeletu (57). Fosfor spolu s kalciem tvoří silnou krystalickou strukturu, která zabezpečuje tvrdost skeletu. Ideální poměr vápníku k fosfátu se udává 1:1 (81). Adekvátní příjem fosforu se dává do souvislosti s nižším vylučováním vápníku močí, avšak zároveň dochází ke zvýšené střevní exkreci vápníku. Tyto opačné účinky se navzájem eliminují. Naopak je tomu při vysokém příjmu fosfátů v kombinaci s nízkým příjmem vápníku ve stravě, kdy dochází ke zvýšení sérové koncentrace PTH a tím snížení kostní minerální denzity (57). Téměř 60 % celkového hořčíku v těle se nachází právě ve skeletu. Hořčík má své nezastupitelné místo v utváření kostního zdraví, protože umožňuje aktivaci osteoblastických buněk a vitaminu D, dále zvyšuje hustotu kostního minerálu, ovlivňuje kontraktilitu svaloviny a podporuje citlivost kostní tkáně k PTH a k aktivní formě vitaminu D (81). Stejně jako zinek a měď představuje kofaktor enzymů, které se podílejí na metabolismu kalcia. V neposlední řadě přímým vlivem na tvorbu hydroxyapatitových krystalů zlepšuje kvalitu skeletu. Důsledkem deficitu hořčíku dochází k zrychlené ztrátě kostní hmoty, snížení objemu trabekul, poruše mikroarchitektury kosti a zvýšené náchylnosti ke zlomeninám (84). Vysoký příjem draslíku současně s dalšími nutrienty přítomnými v ovoci a zelenině podporuje vznik alkalického prostředí, čímž snižuje požadavky na kostní soli pro vyrovnání kyselosti způsobené acidogenními potravinami jakými je např. maso. Tak se snižuje mobilizace vápníku z kostí, který by musel upravit právě vzniklé kyselé pH. Potraviny bohaté na tuto minerální látku pomáhají předcházet vzniku osteoporózy (53). Jako rizikový faktor pro rozvoj OP je již delší dobu znám negativní účinek zvýšeného příjmu chloridu sodného z důvodu snížené resorpce kalcia střevem i ledvinami a vylučování většího množství vápníku močí (11). Ve studii, která se zaměřila na porovnání diety s nízkým obsahem soli (3,9 g/den) s dietou s vysokým obsahem soli (11,2 g/den), byla nalezena určitá asociace mezi vyšším příjmem sodíku a zvýšení kalciurie a to o 36 %. Ani při vysokém příjmu vápníku nedošlo k potlačení negativního působení vyššího příjmu sodíku ve stravě (57). S každým navýšením denního příjmu sodíku o 2300 mg (100 mmol) dochází ke zvýšení exkrece kalcia do moče přibližně o 40 mg (1 mmol) (25).
39
Zinek a měď hrají důležitou roli v kostním metabolismu a zdraví kostí. Vystupují jako kofaktory řady enzymů, které jsou důležité pro syntézu či přeměnu složek kostní matrix. Oba prvky představují kofaktory superoxid dismutázy, která chrání kost před oxidačním poškozením. Zinek je též kofaktorem alkalické fosfatázy syntetizované osteoblasty, jež je nezbytná pro mineralizaci kosti (50). Zinek dále podporuje aktivaci osteoblastů, syntézu kolagenu, zvyšuje novotvorbu kosti a blokuje aktivitu osteoklastů, čímž inhibuje kostní resorpci. Měď je naopak nezbytným kofaktorem pro lysyl oxidázu, která se podílí na tvorbě lysinových zkřížených můstků (cross-links) kolagenu a elastinu. Měď také tlumí resorpci kosti (84). Železo působí jako enzymatický kofaktor zapojený do řízení syntézy kostní matrix a to prostřednictvím aktivace enzymu lysyl hydroxylázy. Je také kofaktorem enzymu zabezpečujícího transformaci vitaminu D na jeho aktivní formu, čímž stimuluje střevní absorpci kalcia (53, 84). Mezi další významné osteotropní prvky patří mangan (84). Je potřebný pro biosyntézu mukopolysacharidů v kostní matrix a představuje kofaktor několika enzymů v kostní tkáni, dále představuje rovněž důležitý prvek účastnící se chondrogeneze a osifikace kosti (53, 78). Bor je rovněž důležitý pro tvorbu a udržování kostní tkáně. Aktivuje řadu enzymatických systémů, kromě energetického metabolismu také homeostázu kalcia a syntézu steroidních hormonů (84). Ukázalo se, že zvýšení příjmu boru může výrazně snížit exkreci vápníku, fosforu, magnézia močí a zároveň zvýšit sérové hladiny estradiolu (19). Deficit boru u zvířat vedl k poruchám vývoje a růstu skeletu, zvláště při současném nedostatku dalších prvků. Při denním příjmu boru v množství 3 mg lze zaznamenat nárůst kostní hmoty (84). Metabolismus kosti ovlivňuje také fluor. Nadměrný či nedostatečný příjem fluoru může mít negativní dopad na kostní tkáň. Přiměřená denní dávka fluoru společně s podáváním kalcia zvyšuje denzitu kostí v oblasti bederní páteře a krčku femuru a tím snižuje riziko zlomenin. Vysoký příjem tohoto prvku může vést k tvorbě velkých krystalů hydroxyapatitu a důsledkem toho ke ztrátě pevnosti kosti, která se stává křehčí. U osob žijících v zemích s vysokou koncentrací fluoru v pitné vodě je zvýšené riziko vzniku fluorózy, kdy dochází k závažnému poškození skeletu. Z hlediska prevence osteoporózy u dospělých osob činí doporučený denní příjem fluoru u mužů 4 mg a u žen 3 mg (53, 84).
40
9.4.3.2 Vitaminy Vitamin A je důležitý pro proces remodelace skeletu (53). Nadměrný nebo naopak nedostatečný příjem retinolu mohou být spojeny s ohrožením kostního zdraví (3). Nedostatek vitaminu A je charakterizován poruchou růstu, snížením imunity a vznikem šerosleposti, zatímco jeho nadměrný příjem způsobuje hyperkalcemii, zvýšenou kostní resorpci a vznik fraktur (19). Vitamin E, který patří mezi vitaminy rozpustné v tucích, se vyznačuje svými antioxidačními vlastnostmi. Volné radikály vznikající při oxidačním stresu jsou zapojeny do kostní resorpce prostřednictvím účasti na apoptóze osteoblastů a osteocytů a také i zapojením do osteoklastogeneze. Vitamin E se zdá být spojen se zvýšením kostní hmoty a v důsledku toho se sníženým rizikem zlomenin a to právě díky svým antioxidačním účinkům (3). Vitamin K pozitivně moduluje remodelaci kosti a zlepšuje její kvalitu díky svému antiresorpčnímu působení. Význam tohoto vitaminu spočívá ve stimulaci exprese a vyzrávání osteokalcinu i jeho akumulaci v kostní matrix (84). Mimo to, že vitamin K dokáže zastoupit funkci vitaminu D při karboxylaci osteokalcinu, umožňuje zároveň adhezi kalcia ke kostní matrix, a proto je důležitý i při hojení zlomenin (81). Metaanalýza 13 studií, sledující efekt léčby vitaminem K po dobu šesti a více měsíců, našla asociaci mezi zpomalením ztráty kostní tkáně, v 7 studiích bylo dokonce v rámci léčby zaznamenáno snížení rizika zlomenin. Právě udržení správné homeostázy vitaminu K je jedním z kroků prevence a úspěšné léčby osteoporózy. Pozitivní vliv vitaminu K na kostní metabolismus lze zvýšit současným podáváním vitaminu D (84). Vitamin C je nezbytný pro syntézu kolagenu, stimulaci osteoblastických buněk a podporuje lepší absorpci vápníku. Některé epidemiologické studie ukázaly pozitivní vztah mezi kostním objemem a vitaminem C (81). Vitaminy skupiny B nemají přímé účinky na kostní metabolismus, ale mohou být důležité nepřímo díky jejich vlivu na energetický metabolismus. Vitamin B 6 představuje esenciální kofaktor pro enzym ornitin dekarboxylázu, který ovlivňuje koncentraci NADPH v osteoblastech. Protože je NAPDH nezbytný v cyklu vitaminu K je možné, že vitamin B6 moduluje efekt vitaminu K na kostní metabolismus. Kyselina listová se uplatňuje jako kofaktor přenosu jednouhlíkatých zbytků v různých reakcích významných pro metabolismus aminokyselin a nukleových kyselin. Vitamin B12 je důležitý jako kofaktor alkalické fosfatázy a osteokalcinu pro funkci osteoblastů, dále se účastní metabolismu železa, které také ovlivňuje kostní metabolismus. Studie ukázaly potlačení aktivity osteoblastů zapříčiněné 41
deficitem vitaminu B12 (53). U jedinců s deficitem těchto vitaminů dochází ke zvýšení plazmatické koncentrace homocysteinu, což může být spojeno s úbytkem kostní hmoty, sníženou kostní sílou a zvýšeným rizikem zlomenin (25). 9.4.3.3 Bílkoviny Bílkoviny představují nezbytnou součást kolagenní struktury organické kostní matrix a jsou důležité pro udržení produkce hormonů a růstových faktorů, které modulují syntézu kosti (48). Je důležité zmínit, že jak nadbytek bílkovin, tak i jejich nedostatek nejsou pro skelet prospěšné (81). Vysoký příjem bílkovin bývá považován za jeden z rizikových faktorů rozvoje osteoporózy kvůli navození aminoacidurie a kalciurie (40). V poslední době se zkoumá vliv diety na vnitřní prostředí organismu v přímé závislosti na příjmu bílkovin a to s vyšším podílem živočišných bílkovin na úkor rostlinných. Jak již bylo zmíněno, bílkoviny zvyšují endogenní produkci kyselin. Naopak rostlinná strava obsahuje soli kalia s anionty organických kyselin, které se v těle metabolizují na bikarbonát a tím alkalizují vnitřní prostředí organismu. Dlouhodobě zvýšená endogenní produkce kyselin (např. při nadměrném příjmu masa) tedy vede k mírné metabolické acidóze, kdy k úpravě změny pH vnitřního prostředí je nutno pufrů uvolňujících se z kostí ve formě alkalických solí kalcia (23). Vysoký příjem ovoce a zeleniny může zmírnit takto vyvolaný kalciurický efekt bílkovin díky svým alkalizujícím účinkům (19). Deficit bílkovin ve stravě způsobuje výrazné snížení kostní hmoty, její síly a mikroarchitektury (9). Výsledky randomizované kontrolované studie ukázaly, že suplementace bílkovin společně s kalciem u pacientů s nedávnou zlomeninou krčku femuru zlepšila nejen BMD, ale také množství svalové hmoty a její síly, a zkrátila dobu pobytu pacientů v nemocnici (25, 57).
9.5 Pohybová aktivita Pohyb má v prevenci a léčbě osteoporózy své nezastupitelné místo po celý život člověka (8). Pravidelná, přiměřená a vhodně zvolená tělesná aktivita zmírňuje úbytek kostní hmoty způsobený stárnutím organismu a snižuje tak riziko rozvoje osteoporózy. Dostatečná fyzická aktivita zachovává kostní hmotu tím, že stimuluje aktivitu osteoblastů k její tvorbě a chrání ji před nadměrnými ztrátami. Současně pomáhá zajišťovat svalovou sílu, flexibilitu a koordinaci, čímž přispívá ke snížení rizika pádů (59, 62). Fyzická zátěž je spojená s 20-60 % snížením počtu fraktur v oblasti krčku femuru u mužů i žen ve srovnání s těmi, jejichž fyzická aktivita vykazovala nízkou úroveň (81). Vlivem různých cvičebních strategií na kostní hmotu
42
se zabýval Kerr a kol., kdy byl hodnocen nárůst BMD během dvou let u žen po menopauze. Odporová cvičení se prokázala jako účinnější ve zvýšení kostní hmoty v oblasti kyčle a lumbální páteře než cvičení bez zátěže, která na BMD neměla tak významný vliv (8). Doporučovány jsou ty aktivity, při kterých pracují svaly a kosti proti gravitaci, jako například běžná chůze, chůze po schodech, jogging, tenis, volejbal, další týmové sporty a rovněž silová cvičení (47). Ztráta kostní hmoty, která se vyskytuje u pacientů během dlouhodobé imobilizace nebo při stavu beztíže u astronautů ve vesmíru, dokládá význam gravitační síly na zachování minerální kostní denzity (19).
9.6 Tělesná hmotnost Podle provedených studií zabývajících se rizikovými faktory osteoporózy existuje vzájemná souvislost rovněž mezi tělesnou hmotností a hodnotou kostní denzity (81). Vyšší tělesná hmotnost i BMI vykazují příznivý efekt na kostní hmotu u dospělých díky většímu namáhání kostí, jejímž výsledkem je zvýšené množství kostní hmoty, podobným způsobem jak k tomu dochází např. při cvičení (8). Nízká tělesná hmotnost, nízký body mass index a svalový objem jsou naopak spojeny se sníženou stimulací kostí a v důsledku toho s nižší kostní hmotou skeletu u obou pohlaví (42). Ztráta hmotnosti a pokles BMI představují významné klinické rizikové faktory úbytku kostní hmoty z oblasti femuru. Pacienti s BMI= 20 kg/m2 mají dvojnásobně vyšší riziko zlomeniny ve srovnání s pacienty, jejichž body mass index odpovídá 25 kg/m2 (57). U mužů je rizikovými faktorem osteoporózy kromě nízké tělesné váhy (tj. BMI < 20 kg/m2) také zhubnutí více než 10 % jejich tělesné hmotnosti (58).
9.7 Toxické vlivy Kouření cigaret a nadměrná konzumace alkoholu představují rizikové faktory pro rozvoj osteoporózy z důvodu škodlivého účinku na kostní metabolismus (44). 9.7.1 Konzumace alkoholu Nadměrná konzumace alkoholu zodpovídá u mužů za 15 % případů osteoporózy. Vliv užívání alkoholu na riziko vzniku osteoporotické fraktury závisí na denním příjmu konzumovaného alkoholu (27). Mírný příjem alkoholu, který je tvořen dvěma nebo méně jednotkami denně (1 jednotka představuje průměrně 8-10 g alkoholu), nevykazuje negativní účinky na skelet (57). Předpokládá se možný protektivní účinek malého množství alkoholu, avšak přesný mechanismus je třeba nadále objasnit. Zdá se, že příznivý vliv na kost může být 43
dán přítomností antioxidantů a dalších prospěšných látek obsažených v alkoholických nápojích (27, 28, 57). Užívání alkoholu v dávce tři a více jednotek denně má za následek zvýšení rizika zlomenin obdobně u mužů i u žen (57). Příčiny vzniku osteoporózy při nadměrné konzumaci alkoholu (38):
přímý toxický vliv alkoholu na osteoblasty
změna stravovacích návyků a v důsledku toho snížení příjmu nezbytných živin z potravy
při postižení jater chybná konverze vitaminu D na 25-hydroxyvitamin D
malabsorpce vápníku jednak pro nedostatek aktivního metabolitu vitaminu D a jednak pro toxické působení alkoholu na střevní sliznici
zvýšená kalciurie a magneziurie zřejmě kvůli zvýšené citlivosti alkoholiků k PTH;
zvýšená sekrece kortikoidů z nadledvin
snížená sekrece testosteronu
narušení prostorové a svalové koordinace a tím zvýšení pohotovosti k pádům při ztrátě rovnováhy
9.7.2 Kouření Kouření zasahuje do kostního metabolismu prostřednictvím vlivu nikotinu, který zvýšenou sekrecí katecholaminů má na kost negativní resorpční účinek. Kouření účinkuje toxicky mj. i na činnost osteoblastických buněk (37). Shrnutí příčin negativního vlivu kouření na stav kostí (38, 81):
snížená produkce testosteronu u mužů
zvýšený výdej katecholaminů vlivem nikotinu
zhoršená konverze nadledvinových androgenů na estrogeny
zvýšená citlivost k účinku PTH
poškození kosti a kostních buněk prostřednictvím toxických látek kouře
defektní výživa s nízkým přívodem vápníku
acidóza pro toxické koncentrace CO2
negativní ovlivnění plicních funkcí a tím i příjem kyslíku
snížené prokrvení kostí
tvorba volných radikálů
44
Metaanalýza 50 studií zahrnující více než 500 000 osob poukázala na výrazně zvýšené riziko zlomenin u kuřáků. Zvýšené riziko se týká zlomenin páteře a proximálního femuru (8), kdy skoro 5 % všech fraktur krčku proximálního femuru je zapříčiněno vlivem kouření. Další studie ukázaly dřívější výskyt a pomalejší hojení zlomenin obratlů u kuřáků oproti nekuřákům (81). Nepříznivý účinek kouření na kostní minerální denzitu se projevuje až po dosáhnutí 50. roku věku a s přibývajícím věkem se zvyšuje, pamatovat se však musí i na to, že kuřáctví má toxický vliv již u mladých jedinců v průběhu dozrávání skeletu (57). Kuřáci mají rovněž nižší
hladiny
vitaminu
D
a
sníženou
absorpci
kalcia
(15).
Nízké
hladiny
25-hydroxyvitaminu D jsou dány nižším příjmem vitaminu D ve stravě a rovněž sníženou expozicí slunečnímu záření kvůli jejich sedavému způsobu života. Další zodpovědné mechanismy je třeba více objasnit, účinek kouření na kožní syntézu vitaminu D nebo jeho střevní absorpci nebyl zatím studován (27).
9.8 Léky 9.8.1 Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza Glukokortikoidy způsobená ztráta kostního materiálu patří pro své široké terapeutické užívání k nejčastější formě sekundární OP (39). Až u téměř 20 % mužů je právě osteoporóza zapříčiněna užíváním glukokortikoidů (27). Osteoporóza vzniká jako následek účinků glukokortikoidů na kost a kostní metabolismus. Tyto účinky zahrnují vystupňovanou resorpci, útlum kostní formace v důsledku inhibice osteoblastů, dále pokles svalové síly, sekrece gonadotropinů, zhoršení střevní absorpce kalcia a zvýšené vylučování kalcia ledvinami, což vede k sekundární hyperparatyreóze (12). Rizika vyplývající z terapie GK jsou úměrné velikosti podávané dávky a délce trvání léčby, jejich negativní dopad na kost a kostní metabolismus je prokázán již u 5 mg Prednisonu denně podávaného déle jak 3 měsíce. Inhalační steroidy, zejména užívané dlouhodobě, mohou také vykazovat nežádoucí účinky na kostní metabolismus (15). K úbytku kostní hmoty dochází nejvíce na počátku terapie GK, kdy se během prvních šesti měsíců může BMD snížit až o 5 % (77). Vždy je nutné myslet na prevenci osteoporózy při nasazení terapie glukokortikoidy. Základem prevence a léčby glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIOP) je kromě minimalizace dávky a délky podávání GK rovněž zahájení suplementace kalcia a vitaminu D. Indikace pro zahájení léčby GIOP se odlišuje. Kanis doporučuje, aby byli léčeni všichni pacienti starší 75 let a ti s přítomnými rizikovými faktory zlomenin. U ostatních pacientů by měla být zahájena léčba
45
při hodnotě T-skóre menší než -2,0 SD, u osob léčených vysokými dávkami GK je vhodná léčba i při menším poklesu T-skóre (57).
9.9 Onemocnění způsobující osteoporózu u mužů Spektrum chorob, které ve svých důsledcích mohou vést k osteoporóze, je nesmírně široké. Mezi nejčastější příčiny sekundární osteoporózy patří nadměrná konzumace alkoholu, užívání glukokortikoidů a hypogonadismus, které jsou přítomny v 40-50 % případech mužské osteoporózy (46). Mezi další důležité skupiny sekundární OP patří rozvoj osteoporózy při onemocnění pojiva, při endokrinních chorobách, při onemocnění gastrointestinálního traktu, při těžkých chronických onemocněních jater a ledvin, chronické obstrukční plicní nemoci, idiopatické
hyperkalciurii,
mnohočetném
myelomu
a
jiných
malignitách
a
také
posttransplantační osteoporóza (10, 26, 55). Mužský hypogonadismus představuje jeden z hlavních rizikových faktorů vzniku osteopenie a osteoporózy a vyskytuje se u 6 % hypogonadálních mužů mladších 50 let (52). Za jeho nejčastější příčiny se považují Klinefelterův, Kallmannův a Praderův-Williho syndrom, hemochromatóza, prolaktinom, stav po orchitidě, kastrace a androgen-deprivační terapie u mužů s karcinomem prostaty (81). Některé studie zaznamenaly, že hlavním důvodem úbytku kostní tkáně u mužů s hypogonadismem je snížená novotvorba kosti, avšak Jackson et al. histomofrometrickým vyšetřením neprokázali poruchu kostní novotvorby, ale naopak zjistili zvýšenou resorpci kosti. Důkazem jsou i nálezy u mužů s Klinefelterovým syndromem a některé další studie tento průkaz také potvrzují (74). Androgen-deprivační terapie (ADT) představující běžný způsob léčby karcinomu prostaty, patří rovněž mezi vyvolávající faktory pro vznik OP. Bilaterální orchiektomie a terapie agonisty GnRH (hormon uvolňující gonadotropiny) má za následek rychlejší snížení kostní minerální denzity a signifikantní zvýšení rizika osteoporotických zlomenin (61). Velkou skupinu pacientů s hypogonadismem tvoří také muži ve vyšší věkové kategorii, kteří mají parciální deficit androgenů (PADAM). Koncem 3. dekády života nastává s přibývajícím věkem u mužů pokles hladin androgenů a to přibližně o 1-2 % ročně. Část starších mužů se tak dostává pod dolní hranici referenčního rozmezí stanoveného pro zdravé mladé muže. Ne však u všech starších mužů s hormonálními známkami hypogonadismu se projevují klinické obtíže (68). Primární hyperparatyreóza představuje druhou nejčastější příčinu sekundární OP (81). Její příčinou je zvýšená sekrece PTH způsobená nejčastěji adenomem příštítných tělísek a to až v 85 % případů, méně často se jedná o jejich hyperplazii a zřídkakdy je vyvolávajícím
46
faktorem primární hyperparatyreózy karcinom (1 %) (57). Potvrzení diagnózy umožní zjištění zvýšených hladin PTH v krvi, což má za následek závažné poruchy kalciofosfátového metabolismu, dále při laboratorním vyšetření přítomný nález zvýšené koncentrace kalcia a fosforu v moči, hyperkalcemie a hypofosfatemie (80). Incidence tohoto onemocnění bývá u mužů v porovnání se ženami udávána v poměru 1:5,5 (62). Z endokrinních chorob má dále ke kostnímu metabolismu úzký vztah hypertyreóza. V patogenezi osteoporózy při hypertyreóze se jedná o zvýšení remodelace kosti s převažující aktivitou osteoklastů, což vede k úbytku kostní hmoty (15). Následkem neléčené tyreotoxikózy dochází ke snížení kostní minerální denzity a vzniku zlomenin, a to hlavně v pozdějším věku, avšak většinou je toto onemocnění diagnostikováno delší dobu předtím, než dojde k sekundárnímu snížení kostní hmoty pod vlivem tyreoidálních hormonů (37). Osoby s diabetes mellitus jsou také ohroženy osteoporózou, která postihuje 40 % mužů a téměř 60 % žen s touto endokrinní poruchou (37). Hlavním poškozujícím mechanismem je u pacientů s diabetes mellitus I. typu pokles kostního obratu se sníženou kostní formací z důvodu nízké koncentrace inzulinu a IGF-1, které se podílejí na proliferaci a funkci osteoblastů. Pacienti s diabetes mellitus II. typu mají obvykle normální nebo naopak zvýšenou kostní hmotu, avšak i přes to je tento typ asociovaný se zvýšeným rizikem fraktur v důsledku možných mikrovaskulárních a makrovaskulárních diabetických komplikací (27). U pacientů s revmatoidní artritidou byl zjištěn dvojnásobně vyšší výskyt osteoporózy v porovnání se zdravou populací (57). Na vzniku a rozvoji OP se podílí jak samotný zánětlivý proces, tak snížená mobilita pacienta a léčba korikoidy, která je u tohoto onemocnění obvyklá (7). Mezi nejčastější příčiny sekundární OP a osteomalacie se řadí gastrointestinální onemocnění. Charakter metabolického postižení skeletu a jeho prevalence záleží na druhu onemocnění, závažnosti a délce jeho trvání. Kostní změny velmi často způsobují gastrointestinální onemocnění, jako například zánětlivá onemocnění střeva, celiakie, laktózová intolerance, chronické onemocnění jater, chronická pankreatitida a stavy po resekci žaludku (57).
47
10 LÉČBA OSTEOPORÓZY Léčba
osteoporózy
zahrnuje
jak
terapii
farmakologickou,
tak
opatření
nefarmakologická. Vzhledem k charakteru onemocnění je nefarmakologická léčba předpokladem úspěšnosti všech ostatních terapeutických úsilí. Tato léčebná režimová opatření se shodují s opatřeními preventivními (8). Cílem léčby OP je zlepšit anebo alespoň udržet množství a kvalitu kostní hmoty, předcházet tak vzniku zlomenin a zachovat nebo zlepšit kvalitu pacientova života. Osteoporóza představuje chronické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobou léčbu. Před zahájením jakékoli farmakologické léčby je nutné posoudit přínos zvoleného léku, jeho rizika (bezpečnost) a reálnost jeho mnohaletého podávání (77).
10.1 Farmakologická léčba Léky užívané při léčbě OP lze rozdělit do dvou skupin - na látky snižující resorpci (antiresorpční) a látky podporující kostní novotvorbu (osteoanabolické). Novější alternativní rozdělení přípravků člení léky na čtyři skupiny:
léky „odstraňující“ příčinu (hormonální substituční terapie, tibolon, selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM) - raloxifen, bazedoxifen)
látky chemicky blokující kostní metabolismus (bisfosfonáty - alendronát, risedronát, ibandronát, kyselina zoledronová)
stimulátory či inhibitory buněčné aktivace (parathormon a jeho deriváty, kalcitonin, stroncium ranelát)
přípravky zasahující do mezibuněčných regulací (denosumab) Současné užívání kalcia a vitaminu D v kombinaci se zmíněnými léky by mělo tvořit
základ jakékoliv léčby OP (30). 10.1.1 Indikace pro léčbu Doporučení týkající se pacientů s osteoporózou, kteří mají být léčeni, se liší. Nedávno vydané směrnice National Osteoporosis Foundation (NOF) se přiklánějí k farmakologické léčbě mužů ve věku 50 let a starších, u kterých jsou v osobní anamnéze přítomny zlomeniny krčku stehenní kosti nebo obratlů, u mužů s hodnotou T-skóre ≤ -2,5 nebo s nízkou hodnotou kostní hmoty (T-skóre v rozmezí od -1,0 do -2,5) a s nejméně 3 % desetiletou pravděpodobností rizika fraktury krčku stehenní kosti či nejméně 20 % celkovou pravděpodobností zlomeniny po minimálním traumatu vypočtené pomocí nástroje FRAX. 48
Doporučení Světové zdravotnické organizace jsou méně konkrétní a liší se od doporučení NOF. WHO doporučuje léčit osoby s prokázanou osteoporózou nebo osoby s rizikem OP (22, 58, 70). Doporučení platná v ČR zatím nebyla stanovena (84). 10.1.2 Léčba osteoporózy u mužů Terapie, která je v současné době pro léčbu osteoporózy k dispozici, nebyla zatím u mužů hodnocena do takové míry jako u žen. Podle současných poznatků nereagují muži na používané farmakologické přípravky jinak než ženy, i přesto však neexistují u mužů žádná specifická doporučení týkající se výběru léku jako první volby (10). Základní podmínkou při zahájení terapie osteoporózy u mužů je adekvátní léčba sekundárního onemocnění, které osteoporózu vyvolalo (62). 10.1.2.1 Bisfosfonáty Bisfosfonáty patřící mezi účinné antiresorpční zástupce jsou v současné době nejužívanějšími ve farmakoterapii OP (58). Inhibují funkci a přežívání osteoklastů, suprimují úroveň remodelace kosti a v závislosti na typu a dávce zvyšují hodnotu kostní minerální denzity. Biologické chování a účinnost aminobisfosfonátů (alendronát, risedronát, ibandronát a kyselina zoledronová) jsou určeny jak vlastním antiresorpčním účinkem, tak i pevností jejich vazby na kostní minerál (49), díky které přetrvává jejich efekt měsíce až roky po ukončení léčby ve srovnání s ostatními skupinami (57). Při terapii přípravky bisfosfonátů jsou účinky ve zvýšení kostní minerální denzity u mužů obdobné jako u žen. Alendronát patří z této skupiny mezi první a nejvíce prozkoumané léčivo, u kterého byla účinnost (zvýšení kostní minerální denzity) prokázána v době kontrolovaných studií u mužů srovnatelně s výsledky u žen. U mužů při perorálním užívání 10 mg alendronátu denně dochází ke zvýšení kostní denzity v oblasti bederní páteře a proximálního femuru a také vede ke snížení rizika zlomenin obratlových těl. Příznivý efekt alendronátu se odráží i na koncentracích markerů kostní remodelace a na zvýšení BMD bederní páteře u mužů s revmatoidní artritidou, kteří jsou léčeni kortikoidy. Terapie risedronátem se ukázala jako účinná ve výrazném poklesu incidence vertebrálních zlomenin i u mužů s GIOP. Bisfosfonáty mohou nacházet svoje uplatnění v prevenci a léčbě osteoporózy u mužů s karcinomem prostaty léčených androgen-deprivační terapií (61). Perorální podávání bisfosfonátů může být provázeno drážděním horní části gastrointestinálního traktu, tedy nauzeou, dyspepsií, bolestí břicha a zvracením. Někdy se mohou objevit eroze sliznice jícnu a žaludku, jakož i vzácné případy
49
osteonekrózy čelisti (1, 20). Intravenózní bisfosfonáty (ibandronát a kyselina zoledronová) představují možnost pro ty muže, kteří netolerují tabletovou formu (58). 10.1.2.2 Teriparatid Teriparatid představuje rekombinantní fragment lidského parathormonu (PTH 1-34), který patří mezi první osteoanabolický přípravek schválený pro léčbu OP. Přímo stimuluje aktivitu osteoblastů k formaci nové kosti a má za následek větší nárůst BMD než je pozorováno u podávání antiresorpčních léků (17). Současně dochází k zlepšení pevnosti, kvality a konektivity kosti a také k zesílení její trabekulární tloušťky (24). Tyto účinky mají za následek podstatné snížení výskytu vertebrálních a non-vertebrálních zlomenin (17). Léčba prostřednictvím teriparatidu je v České republice omezena na osteologická centra a vzhledem k finanční náročnosti bývá léčba indikována u komplikovaných těžkých stavů mužů s osteoporózou nebo pacientů nereagující na běžnou antiresorpční terapii (15, 24). 10.1.2.3 Stroncium ranelát Stroncium ranelát představuje první a současně jediný přípravek s duálním mechanismem účinku, který stimuluje kostní formaci a zároveň snižuje resorpci kosti. Na buněčné úrovni tedy dochází k nárůstu počtu osteoblastů a syntézy kolagenu a současně ke změně v diferenciaci a aktivitě osteoklastů, čímž nastává jejich apoptóza. Podávání stroncium ranelátu má významný vliv jak na kost trabekulární, tak i na kortikální kost, dále jsou ovlivňovány všechny determinanty kostní síly jako je kostní hmota, rozměry kosti, mikroarchitektura a kvalita kosti (34). V klinických studiích se vliv této léčby osvědčil v prevenci úbytku kostní hmoty i ve snížení zlomenin vertebrálních a non-vertebrálních ve všech věkových kategoriích (45). V současné době je stroncium ranelát v České republice schválen v indikaci pro léčbu OP také u mužů a to s platností od června 2012 (34). Stroncium ranelát (Protelos 2 g) je dostupný ve formě prášku, který se podává jedenkrát denně rozpuštěný ve sklenici vody. Bývá poměrně dobře snášen (15). Ze všech léčiv pro terapii OP má tento lék zatím zřejmě největší množství poznatků z hlediska medicíny založené na důkazech (33). 10.1.2.4 Denosumab Denosumab představuje v osteologii první lék na bázi biologické terapie, jež byl uveden na trh v České republice od srpna 2011. Jedná se o humánní monoklonální protilátku
50
(IgG2), která blokuje vazbu RANK ligandu na cílový receptor a omezuje tak funkci a přežívání osteoklastů. Výrazně způsobuje pokles úrovně kostní resorpce a následně též novotvorby kosti, přičemž dochází k výraznějšímu snížení její remodelace a vzestupu kostní minerální denzity než je tomu po aplikaci alendronátu (49). Denosumab je registrován k léčbě sekundární OP vzniklé následkem androgen-deprivační terapie u mužů s karcinomem prostaty, kdy jeho aplikace probíhá podkožně jednorázovou injekcí jednou za 6 měsíců (2, 75). Ve studii, která zahrnovala muže léčené ADT, spočívala účinnost tohoto přípravku do značné míry ve zvýšení BMD bederní páteře, proximálního femuru, předloktí a také v redukci rizika vertebrálních fraktur (2). 10.1.2.5 Testosteron Substituční léčba testosteronem má být zvažována pro udržení kostní hmoty u mužů s prokázaným hypogonadismem vzniklým před 50. rokem věku (72). Substituce testosteronem má jen malý vliv na novotvorbu kosti, nicméně zpomaluje rychlost úbytku kostní hmoty (75). Podmínkou zahájení léčby je koncentrace prostatického sérového antigenu a sérových lipidů v obvyklém rozmezí i normální nález při vyšetření prostaty. Před rozhodnutím o terapii testosteronem je třeba zvážit přínos a možná rizika léčby. Androgeny mohou zhoršit hyperplazii prostaty, urychlit růst karcinomu prostaty, navodit retenci tekutin a nežádoucím způsobem ovlivnit profil sérových lipidů (72). Testosteron zvyšuje kostní minerální denzitu u mužů s prokázaným hypogonadismem, avšak v žádné studii nebyl hodnocen vliv této léčby týkající se rizika fraktur (12). Účinnost a bezpečnost léčby OP podáváním testosteronu vyžaduje provedení dalších studií (22).
51
11 PRAKTICKÁ ČÁST 11.1 Cíl Cílem praktické části této bakalářské práce bylo vypracování kazuistik tří mužů, kteří trpí současně s několika dalšími onemocněními také osteoporózou. U každého pacienta bylo snahou objasnit příčiny vzniku osteoporózy, zaměřit se na její vývoj a na aktuální stav kostní minerální denzity. Dále zhodnotit pohybovou aktivitu, stravovací režim a denní příjem minerálních látek a vitaminů, které jsou důležité pro metabolismus kostní tkáně.
11.2 Metodika Anamnestické údaje byly zjišťovány převážně na základě osobních rozhovorů s pacienty, některé doplňující informace a výsledky biochemických vyšetření byly získány nahlédnutím do lékařské dokumentace. Výsledky denzitometrií z osteologických ambulancí mi byly poskytnuty přímo od pacientů. Případné nejasnosti byly s dotazovanými dodatečně řešeny prostřednictvím komunikačních prostředků (elektronická pošta, Facebook). Všichni podepsali informovaný souhlas, čímž svolili k nahlédnutí do lékařské dokumentace a k použití těchto údajů a výsledků vyšetření za účelem zpracování praktické části bakalářské práce. S pacienty byla udělána podrobná nutriční anamnéza, která obsahovala zjištění o nutriční spotřebě a o obvyklém denním příjmu stravy formou 24h-recallu (2 dny pracovní a 1 den víkendový). Propočet jídelníčků byl uskutečněn pomocí programu ALIMENTA 4.3e. V případě kazuistiky I a II musely být k získaným výsledkům navíc dopočítány některé údaje o nutričních hodnotách z obalů potravin a jednotlivých doplňků stravy. Pro přesnější odhad energetického výdeje pacientů byl použit výpočet pomocí Harris-Benedictovy rovnice násobený faktorem fyzické aktivity (FA), zvolený dle předpokládané intenzity pohybových činností zjištěné z anamnézy. Dále byl vypočítán doporučený denní příjem bílkovin (1 g/kg ideální tělesné hmotnosti/den), lipidů (maximálně 30 % CEP) a sacharidů. Referenčních hodnot pro příjem vlákniny, vybraných minerálních látek a vitaminů bylo použito z doporučení DACH. Na základě získaných informací byl u pacientů stanoven nutriční problém (diagnóza), nutriční cíl a nutriční intervence.
52
11.3 Kazuistika I Základní údaje Z.Š., muž, 26 let Osobní anamnéza Narozen v pořadí jako třetí dítě. Do svých deseti let neprodělal žádná závažná onemocnění. Za svůj život pacient utrpěl několik zranění. Udává zlomeninu ruky při rvačce, dále v důsledku sportu zlomeniny obou palců u nohy. V roce 2009 měl pracovní úraz, zlomeninu kůstky v nártu, a koncem léta 2012 došlo při sportu k obražení žeber. Od svých šestnácti let kouřil cca 10 cigaret denně. Rozhodl se, že přestane a nyní od února nekouří. Alkohol konzumuje příležitostně, většinou o víkendu jednou za 2 týdny, kdy upřednostňuje pivo, výjimečně si dá panáka slivovice (2-4x do roka). Nynější onemocnění Pacient býval v dětství často unavený. Únava se stále stupňovala, nejprve nezvládal ve škole tělesnou výchovu a po čase nemohl vstát ani z postele (10-11 let). Byl převezen na měsíc do nemocnice, kde mu byla z krevních testů zjištěna zvýšená hladina ACTH a diagnostikována primární insuficience nadledvin (Addisonova choroba), současně došlo ke zjištění i subklinické hypotyreózy. První denzitometrické vyšetření podstoupil Z.Š. v roce 2002. Na kontrolní denzitometrii byl odeslán z doporučení endokrinologa v roce 2009 a poté roku 2011. Po dvou letech (2013) proběhlo další kontrolní DXA vyšetření. V dubnu 2013 byl pacientovi nasazen lék Protelos. Výsledky denzitometrického vyšetření: T-skóre
6.11.2009 10.11.2011 5.4.2013
lumbální páteř (L1-L4)
-3,1
-2,8
-2,6
levý proximální femur (celk.)
-1,3
-1,5
-1,2
pravé předloktí (celk.)
-3,5
-3,5
-3,4
Došlo ke zlepšení kostní denzity, avšak stále přetrvává osteoporóza pravého zápěstí a lumbální páteře. Na levém proximálním femuru je i nadále přítomna osteopenie.
53
Rodinná anamnéza Matka, 55 let, prodělala operaci štítné žlázy. Otec, 55 let, se léčí s hypertenzí. Pacient má dva starší bratry, z nichž jeden je zdravý a druhý má diagnostikovaný DM I. typu. Otec z otcovy strany a taktéž matka z matčiny strany se ve stáří léčili s DM II. typu. Pracovní a sociální anamnéza Vyučen jako pekař. Nyní pracuje v soukromé pekárně na pozici vedoucího směny, kde dělá na ranní a noční směny. Udává, že ho práce baví i přesto, že je práce fyzicky náročnější. Je svobodný a žije sám v bytě. Alergická anamnéza Neudává žádné alergie. Farmakologická anamnéza Pro sníženou funkci štítné žlázy pacient užívá Euthytox 75 každé ráno 1 tabletu. Dále ½ tablety ráno Fludrocortisonu squibb pro insuficienci kůry nadledvin (Addisonova choroba) a také Hydrocortison 10 mg v dávce 2 tablety ráno i večer. Pacient uvádí, že přípravek Alpha D3 (0-0-1) a také šumivé tablety Calcium pharmavit 500 mg užívá nepravidelně. V dubnu 2013 nasazen pro léčbu osteoporózy přípravek Protelos.
54
Laboratorní hodnoty Vyšetření (2011) Referenční hodnoty glukóza
5,39 mmol/l
3,5-5,5
cholesterol
5,01 mmol/l
2,9-5,0
kreatinin
79,6 μmol/l
53,0-97,0
vápník
2,41 mmol/l
2,1-2,6
ALT
0,67 μkat/l
0,05-0,85
AST
0,65 μkat/l
0,05-0,89
ALP
1,11 μkat/l
0,4-2,13
GGT
0,33 μkat/l
0,05-1,13
TSH
2,68 mIU/l
0,2-4,5
fT4
14,4 pmol/l
9,0-19,05
FSH
4,6 U/l
2,2-10,0
LH
3,8 U/l
1,8-8,4
testosteron
10,97 nmol/l
6,1-27,1
kortizol
765 nmol/l (↑)
185-624
osteokalcin
36,7 μg/l
14-42
Nutriční anamnéza Pacient si svoji hmotnost udržuje stále konstantní, neudává žádný výrazný váhový úbytek během života. Pacient chodí do práce na ranní a noční směny. Když absolvuje ranní směnu, snídá až po příchodu do práce, kde si ke snídani pokaždé uvaří kávu. Udává, že vždy nemívá teplý oběd, nerad vaří, proto se v týdnu stravuje po restauracích či doma odbude oběd například rohlíkem s uzeninou. O víkendech jezdí na oběd často k rodičům. Zeleninu konzumuje velmi zřídka, chutná mu pouze paprika. Ovoce bývá zastoupené v jeho jídelníčku každý den, má rád jablka a většinou po plavání sní banán. Z pečiva jí často bílé rohlíky, někdy si dá chléb. Preferuje bílé pečivo před celozrnnými výrobky. Mléko a mléčné výrobky se objevují v jeho jídelníčku 2-3x do týdne, kupuje si nejčastěji jogurtové nápoje, kefíry či acidofilní mléka. Sýry konzumuje cca 2x týdně a to pouze v malém množství, nejraději má parmazán. Ryby mívá méně často, zpravidla 10x do roka. Jeho pitný režim tvoří převážně ochucené perlivé balené vody, vodu bez příchutě konzumuje velmi zřídka. Udává, že vypije za den kolem 1,5-2 l tekutin. Kávu má obvykle 1x denně, převážně rozpustnou s plnotučným mlékem a 2-3 lžičkami cukru. 55
Z.Š. si nehlídá pravidelnost v jídle, jí když pociťuje hlad nebo pokud dostane na něco chuť. Pacient začal chodit plavat do plaveckého bazénu, který navštěvuje pravidelně a to každý druhý den. Jinou pohybovou aktivitu neprovozuje. V současnosti již nepociťuje zvýšenou únavu. Problémy s močením či vyprazdňováním neguje. Stolice bývá pravidelná, formovaná a bez patologických příměsí. Antropometrické parametry Výška 183 cm, hmotnost 78 kg, BMI= 23,28 kg/m2. Nutriční spotřeba Pacient jí zpravidla 4-5x denně. 24h-recall 1.den (pondělí) Čas 5:30
Snídaně
Přesnídávka Oběd
Jídlo bílý rohlík (50 g), krůtí šunka (60 g), 200 ml kávy s cukrem (12 g) a plnotučným mlékem (150 ml)
9:30 jogurt ovocný (150 g) 11:00 Mila oplatka (50 g) 13:30 vepřové maso na zelenině (150 g), opékané brambory (200 g)
Svačina
16:00 pistácie (60 g), 500 ml čaje s medem (72 g)
Večeře
17:30 míchaná vajíčka (150 g), chléb (70 g), máslo (10 g), 500 ml čaje s medem (72 g)
Tekutiny přijaté v průběhu dne: Dobrá voda pomeranč jemně perlivá (1,5 l).
2. den (pátek) Čas Snídaně
Jídlo
7:30 celozrnný chléb (50 g), Gervais originál (20 g), acidofilní mléko (400 g)
Přesnídávka 9:30 jablko (120 g) Oběd
12:30
polévka česneková (200 ml), vepřové pečené maso (120 g), zelí (200 g), houskový knedlík (160 g)
Svačina
16:00 500 ml čaje s medem (72 g)
Večeře
17:20 2 bílé rohlíky (84 g), 3 drůbeží párky (150 g)
Tekutiny přijaté v průběhu dne: Dobrá voda pomeranč jemně perlivá (1,5 l).
56
3. den (neděle) Čas
Jídlo
10:00 jogurt jahodový (150 g)
Snídaně Přesnídávka
12:00 2 debrecínské párky (100 g), bílý rohlík (50 g) 13:30 pečená kuřecí stehna (200 g), brambory vařené (150 g)
Oběd
18:00 pizza salámová (340 g), parmazán (70 g)
Večeře II. večeře
21:00 400 ml kávy s cukrem (15 g) a plnotučným mlékem (150 ml) 23:00 2 bílé rohlíky (100 g), dušená šunka (120 g)
Tekutiny přijaté v průběhu dne: Dobrá voda pomeranč jemně perlivá (1,5 l).
Tab. Průměrný denní příjem živin: Množství ve stravě
Vypočítaný doporučený denní příjem
(kJ)
(kJ)
11649,5
10207,6
Celková energetická hodnota
Množství ve stravě (g) Vypočítaný doporučený denní příjem (g) Bílkoviny celkové
107,7
78
Lipidy celkové
101,8
82,8
Sacharidy celkové
385,9
342,2
Množství ve stravě (g) DDD (66) Vláknina
18,9
30
Minerální látky a vitaminy
Množství ve stravě DDD (66)
Vápník (Ca)
mg
1268,8
1000
Fosfor (P)
mg
1615,5
700
Draslík (K)
mg
2652,9
2000
Hořčík (Mg)
mg
317,3
350
Vitamin A
mg
0,42
1,0
Vitamin D
mg
0,002
0,005
Vitamin K
mg
0,38
0,07
Vitamin C
mg
242,9
100
Vitamin B12
mg
0,003
0,003
chlorid sodný (NaCl)
g
9,1
6
57
Nutriční problém (diagnóza) Podle anamnestických údajů, antropometrických parametrů a propočtu jídelníčků byly stanoveny následující nutriční problémy.
vyšší energetický příjem
nadměrný přísun tuků
zvýšené množství sacharidů
nadměrný přívod soli
nízký příjem vlákniny
nízké zastoupení ovoce a zeleniny ve stravě
nedostatek hořčíku, vitaminu A, vitaminu D
nadměrný příjem fosforu
Nutriční cíl
vyrovnaná energetická bilance
snížit příjem tuků ve stravě
pro snížení množství sacharidů vhodná záměna ochucených tekutin za neochucené (vodu)
omezit příjem soli ve stravě
zvýšit přívod vlákniny
zajistit dostatečnou konzumaci ovoce a zeleniny
dostatečný příjem hořčíku, vitaminu A, vitaminu D
zachovat příjem vápníku
snížit příjem fosforu
Hodnocení 24h-recallu a nutriční intervence Výsledky jsou průměrné hodnoty vypočtené ze tří jídelníčků pořízených pomocí 24h-recallu. V případě kazuistiky I byly k získaným hodnotám připočítány některé potřebné údaje o nutričních hodnotách z obalu Dobrá voda pomeranč jemně perlivá (Příloha 1). Energetická potřeba byla vypočítána dle Harris-Benedictovy rovnice s využitím faktoru fyzické aktivity 1,3 na 10207,6 kJ/den. Pacientův energetický příjem v jednotlivých dnech kolísal kolem stanovené potřeby energie (1. den 10834 kJ, 2. den 8930 kJ, 3. den 11360 kJ). Mírný vyšší příjem energie u pacienta nevadí, protože jeho BMI se nachází v optimálním rozmezí pro danou věkovou skupinu. Průměrný přívod bílkovin ve stravě byl 107,7 g (1,38 g/kg/den). Se stoupajícím příjmem bílkovin se zvyšuje renální exkrece vápníku, která 58
může mít negativní vliv na bilanci vápníku a stav kostí. Pro dospělé je horní hranice doporučeného příjmu, při které se neočekávají nežádoucí účinky, rovna 2,0 g/kg tělesné hmotnosti/den, což odpovídá průměrnému dennímu přijmu bílkovin 140 g pro muže (66). Z propočtu jídelníčků byl zjištěn vyšší příjem tuků (32 % CEP) a sacharidů. Pacientovi bych doporučila pro snížení sacharidů a současně i energie ve stravě zaměnit ochucené minerální vody, které pije každý den, za vody bez příchutě, nejlépe za vodu z vodovodu. Dále je vhodné snížit přívod jednoduchých sacharidů (omezit slazení kávy a čaje). V pacientově jídelníčku se vyskytuje velké množství uzenin, doporučila bych tedy omezit jejich konzumaci, aby došlo ke snížení jak příjmu tuků a fosforu tak i soli, která je v pacientově stravě zastoupena ve velkém množství (9,1 g NaCl) a může způsobovat zvýšenou kalciurii. Pacient má průměrný příjem vlákniny 18,9 g, DDD je 30 g/den. Zvýšení příjmu vlákniny by bylo možné zařazením do jídelníčku celozrnného pečiva, ovoce a zeleniny, které pacient konzumuje v nedostatečném množství. Příjem vápníku se u Z.Š. pohybuje nad denním doporučovaném množství 1000 mg. Pacient užívá Calcium pharmavit 500 mg (nepravidelně) a svůj jídelníček obohacuje o mléko a mléčné výrobky 2-3x týdně. Naproti tomu má určité nedostatky v příjmu vitaminu D. Tento deficit by mohlo vyřešit zařazení častější konzumace mléka a mléčných výrobků, tučných ryb, jater, vajec (žloutku), margarinů (obohacených vitaminem D) aj. Z minerálních látek a vitaminů byl dále deficitní hořčík a vitamin A. Naopak vyšší příjem než je doporučován, byl zaznamenán u fosforu, draslíku, vitaminu K a vitaminu C (navýšení o 180 mg konzumací Dobré vody s vitaminem C, pouze stravou by byl průměrný denní příjem vitaminu C 60 mg). Nadbytečným přísunem fosforu ve výši 1,5-2,5 g může dojít k poklesu koncentrace vápníku v séru a k vzestupu koncentrace PTH (66). Průměrný přívod tekutin 2 l je o něco nižší než by měl splňovat dle doporučení DACH - 35 ml/kg/den pro dospělé ve věku 25-50 let. Z pohybových aktivit se pacient věnuje plavání, které však představuje pohybovou aktivitu nezatěžující skelet, z tohoto důvodu bych zařadila aktivity skelet zatěžující, například delší procházky za slunečného počasí (spolu s ochranou pokožky opalovacími krémy), běh, cvičení nebo týmové sporty.
59
11.4 Kazuistika II Základní údaje M.K., muž, 31 let Osobní anamnéza Pacient v dětství neprodělal žádná vážná onemocnění a doposud neutrpěl zlomeninu. V roce 2005, na jaře, si M.K. povšiml na pravé dolní končetině zezadu v oblasti stehna kulovitého nebolestivého zduření. Ambulantně došlo k provedení exstirpace s následným histologickým vyšetřením, kterým bylo zjištěno, že se jedná o maligní fibrózní histiocytom. Pacient byl ponechán bez další terapie s následnou kontrolou cca za 3 měsíce v Masarykově onkologickém ústavu. V říjnu téhož roku si pacient opětovně nahmatal 2-3 kulovitá zduření v místě primárního tumoru. 15. 12. 2005 podstoupil reoperaci, radikální exstirpaci, díky které byl diagnostikován Ewingův sarkom kosti stehenní. Pacient byl převezen do Dětské nemocnice z důvodu lepšího vybavení a specializace na tento druh onemocnění. Zde následovala
adjuvantní
chemoterapie
a
radioterapie.
Chemoterapie
probíhala
ve
14ti blocích: 6x VIDE, 6x VAI, 2x VAC. Začátek prvního bloku VIDE byl 23. 1. 2006, poslední blok VAC končil v listopadu téhož roku 2006. Radioterapie zaměřená na oblast zadní strany pravého stehna trvala od 28. 6. do 2. 8. 2006. Pacient nekouří a ani nikdy nekouřil. Konzumace alkoholu pouze příležitostně, pije především víno, tvrdý alkohol nevyhledává. Nynější onemocnění Během léčby (2006) mu byla diagnostikována nefropatie (sekundární) a snížená funkce levé komory srdce (sekundární kardiomyopatie). Vlivem podstoupené terapie začaly pacientovi nejprve brnět dolní končetiny, poté došlo ke vzniku občasných křečí po celém těle, které přetrvávají dodnes. Následkem léčby se objevila chronická rýma zhoršující se v období sezóny alergií. U pacienta nalezeny pozitivní protilátky proti TPO (tyreoidální peroxidáza). Má skoliózu páteře, která se u něj objevila již v pubertě. Občas pociťuje bolesti zad. Pravá kyčel mu omezuje hybnost a po dlouhé chůzi ho pobolívá. Do osteologické ambulance byl odeslán z dětské onkologie. První denzitometrické vyšetření skeletu proběhlo v roce 2008, kdy byl vyhodnocen nález osteopenie na lumbální páteři (L1-L4) a na levém proximálním femuru. Další vyšetření (2010) prokázalo určité zhoršení, již osteoporózu levé kyčle. V červenci 2012 nasazen lék Protelos, poté pacient
60
odeslán na kontrolní denzitometrii, která proběhla 20.3.2013 s výsledky přítomné osteoporózy v oblasti levého zápěstí, osteopenie lumbální páteře a pravého proximálního femuru. Výsledky denzitometrického vyšetření: T-skóre lumbální páteř (L1-L4)
25.4.2008 4.11.2010 20.3.2013 -1,8
-2,3 -1,7
lumbální páteř (celk.) levý proximální femur (krček)
-1,7
-2,4
levý proximální femur (celk.)
-2,5
-3,3
pravý proximální femur (krček)
-2,3
pravý proximální femur (celk.)
-2,1
levé předloktí (celk.)
-2,8
Z důvodu provedení denzitometrie v roce 2013 na odlišných částech těla než na kterých v předchozích letech, nelze hodnotit zda došlo u M.K. ke zlepšení či zhoršení kostní minerální denzity. Rodinná anamnéza Matka se léčí s tyreopatií, otec prodělal karcinom mozku, který mu byl v roce 2000 odoperován. Pacient má starší a mladší sestru, obě dvě jsou zdravé. Otec otce zemřel v 60ti letech na infarkt myokardu, otcova matka zemřela na rozsáhlé metastázy karcinomu lokalizovaného v břiše. Oba rodiče pacientovy matky žijí, otec z matčiny strany trpí Alzheimerovou chorobou, matka matky je zdravá. Žádné další onkologické onemocnění v rodině není zaznamenáno. Pracovní a sociální anamnéza Vyučen jako elektromechanik. Nyní je od ledna 2013 bez zaměstnání, jeho poslední práce byla v makléřské firmě. Ve vyučeném oboru se nikdy nepohyboval, dřívější zaměstnání byla převážně sedavého charakteru. Pacient bydlí se svoji manželkou v bytě, je bezdětný. Alergická anamnéza Udává alergii na pyl z trav a pelyněk. Farmakologická anamnéza Aktuálně užívá 1 tabletu ráno a ½ tablety večer Egiloku 25 mg, dále Enap 5 mg ½ tablety večer. 3x denně bere po jedné tabletě kalium chloratum 500 mg. Pacient pro 61
onemocnění ledvin užívá fosfátové kapsle 3x denně po 3 tabletách. Na osteoporózu mu byl předepsán (červenec, 2012) přípravek Protelos 2 g, který užívá před spaním. V období sezóny alergií bere pacient Analergin 1 tabletu denně. Příležitostně, většinou kvůli křečím, konzumuje šumivé tablety s obsahem hořčíku. Z doplňků stravy si dále rozpouští šumivou tabletu multivitaminu nebo vitaminu C. Laboratorní hodnoty Vyšetření (2012) Referenční hodnoty Glukóza
4,9 mmol/l
3,5-5,5
Kreatinin
107,7 μmol/l (↑)
53,0-97,0
Vápník
2,15 mmol/l
2,1-2,6
ALT
0,52 μkat/l
0,05-0,85
AST
0,35 μkat/l
0,05-0,89
ALP
2,30 μkat/l (↑)
0,4-2,13
TSH
2,9 mIU/l
0,2-4,5
fT4
12,8 pmol/l
9,0-19,05
FSH
36,3 U/l (↑)
2,2-10,0
LH
7,6 U/l
1,8-8,4
Testosteron
20,0 nmol/l
6,1-27,1
Kortizon
734 nmol/l (↑)
185-624
Osteokalcin
56 μg/l (↑)
14-42
anti-TPO
65 IU/ml (↑)
0-60
Nutriční anamnéza Pacientova váha je nyní 70 kg a představuje zatím nejvyšší dosaženou tělesnou hmotnost během jeho života. V roce 2006 zhubl díky diagnostikovanému onemocnění za půl roku na 52 kg. Pacient uvádí, že mu poté trvalo 5 let dostat se zpět na původní obvyklou hmotnost 70 kg. V důsledku prodělaného onemocnění pociťuje M.K. sníženou chuť k jídlu oproti dřívějšku. Nyní si ve stravě více vybírá, také i kvůli přetrvávajícímu problému s konzumací suchých potravin, které musí zapíjet dostatečným množstvím tekutin. Nemá rád sladká ani smažená jídla, z tohoto důvodu jsou pro něj typická česká jídla nezajímavá. Preferuje kuchyni středomořských zemí, nejvíce má v oblibě kuchyni italskou. Udává, že se mu po prodělané léčbě změnily preference pro určité potraviny, například dříve neměl rád houby ani ryby, teď mu chutnají. Pacient má rád zeleninu, méně ovoce. Mléko či mléčné výrobky se snaží do 62
jídelníčku zařadit 3x za týden. Zřídka konzumuje maso, protože mu nedělá dobře, je pro něj „těžce stravitelné“. Pitný režim si hlídá, snaží se pít denně dostatečné množství tekutin (2-2,5 l). Největší zastoupení v pacientově denním pitném režimu zaujímá voda z vodovodu, dále pak kupuje balené vody bez příchutě a zřídkakdy si dá čaj či slazenou limonádu. Kávu nepije vůbec. Každý den si pacient rozpouští šumivou tabletu vitaminu C či multivitaminu v 250 ml vody, dále popíjí, a to i několikrát za den, „proteinový nápoj“ připravený smícháním 30 g syrovátkového proteinového koncentrátu s vodou. Kvůli svému zdravotnímu stavu neprovozuje žádný sport, avšak snaží se o pravidelné cvičení doma cca 4x týdně. Stolice je pravidelná, formovaná, bez patologických příměsí. Potíže s močením neudává. Antropometrické parametry Výška 187 cm, hmotnost 70 kg, BMI= 20 kg/m2. Nutriční spotřeba Pacient se stravuje nepravidelně, někdy vynechává snídaně i svačiny. Většinou jí pouze 3 jídla denně. 24h-recall 1. den (úterý) Čas
Jídlo
Snídaně 10:00 250 ml vody s tabletou multivitaminu MAXI VITA Oběd
12:00
hovězí vývar se zavářkou (200 ml), guláš z hovězího masa (200 g), chléb (140 g), Coca-cola (200 ml)
Svačina 15:00 „proteinový nápoj“* Večeře II. večeře
19:30 chléb (140 g), máslo (20 g), tvarůžky (80 g), cibule (15 g) 20:30 mozzarella (125 g), olivový olej (11 g), rajčata (200 g) 23:30 „proteinový nápoj“
* 250 ml vody + 30 g syrovátkový proteinový koncentrát (Extrifit Professional WPC 80) Tekutiny přijaté v průběhu dne: Poděbradka přírodní jemně perlivá (0,3 l), voda (1,5 l).
63
2. den (středa) Čas
Jídlo
Snídaně 10:45 „proteinový nápoj“ Oběd
13:00 zeleninové lečo s masem a vejci (300 g), chléb (140 g), pomerančový džus (200 ml) 15:45 250 ml vody s tabletou multivitaminu MAXI VITA
Svačina 17:45 „proteinový nápoj“ Večeře
II. večeře
19:00
pečený losos (200 g), bageta (60 g), hlávkový salát s nálevem (150 g), Tonic (200 ml)
22:30 brambůrky solené (75 g), 250 ml vody s tabletou vitaminu C MAXI VITA 23:15 „proteinový nápoj“
Tekutiny přijaté v průběhu dne: voda (1,5 l).
3. den (neděle) Čas Oběd
Jídlo
14:00 2 karbanátky z vepřové sekané (300 g), opékané brambory (200 g), rajčata (100 g) chléb (210 g), máslo (30 g), drůbeží šunka (80 g), 250 ml vody s tabletou
Večeře
19:30
vitaminu C MAXI VITA
20:30 Tatranka (47 g) II. večeře 22:00 sušenky TUC (50 g), 250 ml voda se sirupem 23:00 „proteinový nápoj“ Tekutiny přijaté v průběhu dne: Magnesia přírodní perlivá (0,5 l)
Tab. Průměrný denní příjem živin: Množství
+
+
ve stravě
„proteinový
multivitamin
(kJ)
nápoj“
MAXI VITA
9171
890
12,6
+ vitamin C MAXI
Vypočítaný Celkem
VITA
doporučený denní příjem (kJ)
Celková energetická hodnota
64
15,5
10089
9535
Bílkoviny celkové Lipidy celkové Sacharidy celkové
Vypočítaný
Množství
+
+
+ vitamin
ve stravě
„proteinový
multivitamin
C MAXI
(g)
nápoj“
MAXI VITA
VITA
96,7
45,6
-
-
142,3
70
109,6
0,6
-
-
110,2
77,3
222,4
4
-
-
226,4
322,6
Celkem
+ „proteinový
+ multivitamin
+ vitamin C
stravě (g)
nápoj“
MAXI VITA
MAXI VITA
17,3
-
-
-
Minerální
Množství
látky a
ve stravě
vitaminy
+
+ multivitamin
„proteinový
MAXI VITA
nápoj“
denní příjem (g)
Množství ve
Vláknina
doporučený
Celkem 17,3
+ vitamin C MAXI
Celkem
VITA
DDD (66) 30
DDD (66)
Vápník (Ca)
mg
870
295
-
-
1165
1000
Fosfor (P)
mg
976,2
177
-
-
1144,2
700
Draslík (K)
mg
2596
354
-
-
2950
2000
Hořčík (Mg)
mg
377,3
59
-
-
436,3
350
Vitamin A
mg
1,12
-
-
-
1,12
1,0
Vitamin D
mg
0,002
-
-
-
0,002
0,005
Vitamin K
mg
0,9
-
-
-
0,9
0,07
Vitamin C
mg
81,3
18
53,3
160
312,6
100
Vitamin B12
mg
0,005
0,0003
0,001
-
0,007
0,003
g
9,9
-
-
-
9,9
6
chlorid sodný (NaCl)
65
Nutriční problém (diagnóza) Podle anamnestických údajů, antropometrických parametrů a propočtu jídelníčků byly stanoveny následující nutriční problémy.
rozdělení stravy do 3 jídel za den
nadbytek tuků ve stravě
nedostatečný příjem sacharidů
nadměrný přívod bílkovin
nedostatek vlákniny
nedostatečné zastoupení ovoce a zeleniny
nadměrný přísun soli
nedostatek vitaminu D
Nutriční cíl
zařadit snídaně a svačiny
zvýšit příjem sacharidů na úkor příjmu tuků
snížit přívod bílkovin
zvýšit příjem vlákniny
dostatek ovoce a zeleniny
snížit přísun soli
dostatečný příjem vitaminu D
Hodnocení 24h-recallu a nutriční intervence Výsledky jsou průměrné hodnoty vypočítané ze tří jídelníčků pořízených pomocí 24h-recallu. V případě kazuistiky II byly k získaným hodnotám připočítány některé potřebné údaje o nutričních hodnotách z obalů doplňků stravy Extrifit Professional WPC 80, MAXI VITA multivitamin a vitamin C (Příloha 2, 3). Pacientova energetická potřeba byla stanovena pomocí Harris-Benedictovy rovnice s využitím faktoru fyzické aktivity 1,3. Průměrný denní příjem energie se pohybuje kolem doporučené potřeby 9535 kJ/den. Sacharidy tvoří přibližně 38 %, bílkoviny kolem 24 % a tuky 40 % z CEP. Příjem tuků převyšuje doporučené množství na úkor příjmu sacharidů, který je nedostatečný. Pacient konzumuje nadbytek bílkovin jak stravou, kdy byl průměrný denní přívod bílkovin vypočítán na 96,7 g, tak užíváním syrovátkového proteinového koncentrátu, čímž se množství přijímaných bílkovin navýší na 142,3 g/den. Nadměrná konzumace bílkovin není pro skelet prospěšná, protože zvyšuje ztráty vápníku ledvinami (81). Pacient by si měl kvůli onemocnění 66
ledvin hlídat přísun bílkovin, který má na základě doporučení z nefrologické ambulance odpovídat příjmu podle jeho tělesné hmotnosti, tj. 70 g/den. Omezení konzumace slaných pochoutek (brambůrky, slané sušenky) by mohlo přispět k žádoucímu snížení tuků a také soli, která je v pacientově jídelníčku vysoce zastoupena (9,9 g NaCl) a která v takovémto množství může vést ke kalciurii. Podle uvedených 24h-recallů činí průměrný přívod vlákniny 17,3 g, doporučení pro dospělé osoby je 30 g vlákniny denně. Zvýšení jejího příjmu je možné zařazením do jídelníčku celozrnného pečiva, ovoce a častějších porcí zeleniny. Podle výše uvedených hodnot má pacient zřejmě nedostatek vitaminu D, ostatní sledované vitaminy a minerální látky převyšují denní dávky. Pacient uvádí, že mléko a mléčné výrobky se objevují v jeho stravě 3x týdně, avšak ve sledovaných dnech byla zaznamenána konzumace pouze sýrů. Pro zvýšení přívodu vitaminu D a vápníku doporučuji pacientovi, aby obohatil svůj jídelníček o mléko a mléčné výrobky (např. sýry do 30 % t.v.s., polotučné tvarohy, jogurty aj.), játra, vejce, ryby, brukvovitou zeleninu a další potraviny, které obsahují jejich vyšší množství. Z doplňků stravy M.K. užívá dále šumivé tablety s obsahem vitaminu C a tablety multivitaminové. Při pohledu na výsledky dosažené zhodnocením poskytnutých jídelníčků to však není zcela potřeba, neboť zařazení 5ti porcí zeleniny a ovoce denně pokryje doporučované denní dávky jednotlivých vitaminů a minerálních látek. Vyloučením ze stravy syrovátkového proteinového koncentrátu by se snížil příjem bílkovin, který je u pacienta žádoucí, zároveň by však došlo k poklesu množství přijímaného vápníku důležitého pro udržení zdraví skeletu. Zařazením konzumace potravinových zdrojů vápníku pacient pokryje DDD. Dále by se měl pokusit o pravidelnost ve svém stravování, začít snídat a pravidelně svačit. Podle tělesné hmotnosti má tvořit denní přívod tekutin tvořit kolem 2,5 l, kterého vždy pacient dosáhl. Kvůli svému zdravotnímu stavu se M.K. snaží alespoň o pravidelné cvičení doma cca 4x týdně. Vhodné by byly procházky během slunečného dne (pokožku chránit opalovacími krémy). Pacient nekouří, nepije kávu a alkoholické nápoje konzumuje příležitostně.
67
11.5 Kazuistika III Základní údaje B.P., muž, 77 let Osobní anamnéza Pacient v dětství prodělal běžné dětské nemoci. V pěti letech utrpěl při fotbale zlomeninu pravé dolní končetiny. 1955 - prasklé slepé střevo se současným zánětem pobřišnice 1972 - cholecystektomie, zaveden zánět jater 1973 - tříselná kýla (vpravo) + síťka 1980 - vznik kýly v místě jizvy + plastika 1993 - tříselná kýla (vlevo) + síťka 1993 - diagnostikován papilární karcinom štítné žlázy, provedena totální thyroidektomie (TTE) 1994 - zahájena léčba hypertenze a DM II. typu 2000 - diagnostikován karcinom prostaty, operace 2002 - recidiva karcinomu prostaty, ozařování, popálení tlustého střeva 2002 - operace fisury konečníku 2003 - bolestivé krvácivé hemeroidy 2003 - po nasazení přípravku Casodex přítomnost gynekomastie a gynekomastodynie, později nález ložiska (9 mm) v levém prsu, pacient odmítl jeho odoperování 2007 - diagnostikována osteoporóza levého zápěstí 2010 - v zimě po pádu zlomenina pravého zápěstí B.P. kouřil cca 10 cigaret denně, ve svých 50ti letech přestal a nyní nekouří. Udává, že alkohol konzumuje příležitostně, preferuje pivo (víno) před tvrdým alkoholem. Nynější onemocnění Pacient se cítí unavený a slabý. Uvádí chronické potíže bederní páteře a občasnou bolest obou zápěstí. Po karcinomu prostaty přetrvává inkontinence moči a ztráta erekce. Trpí občasnou nevolností způsobenou špatným trávením kvůli nadbytku žaludečních kyselin. Od jara roku 2012 má problémy s artrózou levého kolene (dekompenzovaná). Pacient se nyní léčí s hypertenzí a DM II. typu.
68
Na první denzitometrii byl B.P. odeslán z endokrinologické ambulance v roce 2007. Další kontrolní vyšetření proběhla roku 2009, 2011 a v roce 2012. Pro léčbu osteoporózy dostal pacient na zkoušku v roce 2011 přípravek Bonviva (bisfosfonáty), který musel být po 4 měsících vysazen kvůli horší snášenlivosti stran zažívání. Dále v lednu 2012 nasazena Prolia (denosumab) podávaná jednou za 6 měsíců ve formě jednorázové podkožní (subkutánní) injekce. Aplikace byla ukončena (leden, 2013) z důvodu neprojevení efektu na zápěstí. Nyní již dlouhodobě užívá Caltrate 600/400 a vitamin D (Vigantol). Jiné léky na osteoporózu nebere. Výsledky denzitometrického vyšetření: T-skóre
2.7.2007 19.5.2009 21.7.2011 5.11.2012
lumbální páteř (L1-L4)
-1,5
-1,4
-1,4
-0,9
pravý proximální femur (celk.)
-0,5
-0,7
-0,6
-0,3
levé předloktí (celk.)
-3,5
-3,3
-3,4
-3,4
V oblasti kosti stehenní a bederní páteře je zaznamenán výrazný vzestup kostní minerální denzity. Oblast levého zápěstí nevykazuje žádné zlepšení, stále přítomna osteoporóza střední a distální části s rizikem fraktury. Rodinná anamnéza Matka zemřela ve 102 letech, léčila se s DM II. typu. Otec byl celý život zdráv, v 58 letech podlehl tehdejší Hongkongské chřipce. Pacient má sestru, 79 let, která prodělala karcinom dělohy, nyní se léčí s hypertenzí. V rodinné anamnéze nebyla zaznamenána přítomnost tyreopatie. Pracovní a sociální anamnéza Pacient je vyučen jako nástrojář. Všechna jeho zaměstnání byla převážně sedavého charakteru a pohybovala se ve vyučeném oboru. Nyní je v důchodu. Bydlí v bytě se svoji manželkou. Alergická anamnéza Udává alergii na jod. Farmakologická anamnéza Pacient užívá větší množství léků. K léčbě vysokého krevního tlaku bere 1 tabletu ráno přípravku Prestarium Neo Forte, Sectral a Presid. DM II. typu je léčen přípravky Glimepirid 69
Sandoz 3 mg (1-0-1) a Enyglid 2 mg (1-0-1). Pro náhradu chybějících hormonů štítné žlázy užívá Letrox 150 1x denně 1 tabletu ráno a Letrox 50 1 tabletu 3x týdně. Dále antidepresivum Citalopram (0-0-1) a vždy ráno na zklidnění žaludku Helicid 1 tabletu. Na osteoporózu má předepsán Caltrate 600/400 1 tabletu večer a Vigantol 1x týdně 10 kapek. Pacientovi byl v roce 2003 nasazen Casodex, jež musel být z důvodu nežádoucích účinků vysazen (2010). Laboratorní hodnoty Vyšetření (2012) Referenční hodnoty glukóza
8,5 mmol/l (↑)
3,5-5,5
kreatinin
88,3 μmol/l
53,0-97,0
vápník
2,51 mmol/l
2,1-2,6
ALT
0,31 μkat/l
0,05-0,85
ALP
1,14 μkat/l
0,4-2,13
GGT
0,48 μkat/l
0,05-1,13
TSH
0,082 mIU/l (↓)
0,2-4,5
fT4
14,6 pmol/l
9,0-19,05
TG
0,1 μg/l (↓)
1,4-78
Nutriční anamnéza B.P. vzpomíná, že na vojně vážil 73 kg, poté jeho váha pozvolna stoupala. Delší dobu si udržoval hmotnost kolem 85 kg, avšak z důvodu nástupu do důchodu, kdy došlo ke změně stravovacích návyků, se jeho tělesná hmotnost zvýšila na současných 92 kg. Pacient dodržuje pravidelnost v jídle, je zvyklý na konzumaci určitých potravin, které se vyskytují v jeho jídelníčku po každý den. V domácnosti vaří i nakupuje jeho manželka. Pacient je milovníkem polévek, které nesmí chybět ke každému hlavnímu jídlu. Z pečiva vybírá hlavně chléb, rohlíky a jiné bílé pečivo se v jeho jídelníčku objevují velice zřídka. Udává, že jít rád chléb se sádlem a cibulí a také topinky s česnekem. Ovoce i zelenina je v jeho stravě zastoupena alespoň jako 1 až 2 porce denně. Mléčné výrobky konzumuje jednou za 14 dní, nejčastěji ve formě ochucených jogurtů (jahoda, borůvka). Tvrdé sýry nemá moc v oblibě, proto je do svého jídelníčku zařazuje pouze jednou za měsíc. Mléko nepije vůbec. Pacient má rád maso všeho druhu, také i ryby, které konzumuje 2x do měsíce, protože mezi jednu z jeho zálib patří rybaření. Uzeniny B.P. moc nevyhledává, výjimečně sní šunku. 70
Dodržuje pravidelný pitný režim alespoň 1,5-2 l tekutin denně. V letních měsících preferuje vodu z vodovodu nebo si občas koupí neslazenou balenou jemně perlivou vodu. Přes zimu do pitného režimu zařazuje poměrně často čaj, většinou bylinkový. Sladké limonády nepije. Každé ráno bývá doplněno buď slabou neslazenou kávou s mlékem a nebo kopřivovým čajem. V současné době snáší fyzickou aktivitu špatně, z důvodu bolestivosti hlavně v kolenou je jeho pohyb omezený. Snaží se chodit alespoň na krátké procházky. Trpí občasnou nevolností. Stolici má pravidelnou, formovanou a bez patologických příměsí. Nadále přetrvává inkontinence moči. Antropometrické parametry Výška 169 cm (tělesná výška na vojně 176 cm), hmotnost 92,5 kg, BMI= 32,34 kg/m2. Nutriční spotřeba Pacient se snaží jíst pravidelně 5x denně. 24h-recall 1. den (pondělí) Čas Snídaně
Jídlo
7:00 chléb (70 g), máslo (10 g), kopřivový čaj (500 ml)
Přesnídávka 10:00 jablko (120 g) Oběd Večeře
12:00
polévka hovězí s masem (200 ml), chléb (70 g), bramborové placky (300 g), povidlí (120 g)
20:00 dušená šunka (30 g), máslo (15 g), dalamánek (120 g)
Tekutiny přijaté v průběhu dne: voda (1,5 l).
2. den (čtvrtek) Čas Snídaně
8:00
Jídlo chléb (70 g), tavený sýr smetanový 45 % t.v.s. (17 g), 200 ml kávy s polotučným mlékem (100 ml)
Přesnídávka 10:30 jablko (120 g) Oběd
13:00
hovězí vývar se zavářkou (200 ml), hovězí maso vařené (100 g), brambory vařené (100 g), dušená kapusta (150 g), nealkoholické pivo (500 ml)
Svačina
17:00 banán (120 g)
Večeře
19:00 chléb (280 g), sádlo (60 g), pivo 11° (500 ml)
Tekutiny přijaté v průběhu dne: kopřivový čaj (1 l), voda (0,2 l).
71
3. den (neděle) Čas Snídaně
8:00
Jídlo celozrnný chléb (100 g), máslo (20 g), 200 ml kávy s polotučným mlékem (100 ml)
Přesnídávka 10:00 jablko (120 g) Oběd
13:00
polévka gulášová (200 ml), chléb (70 g), grilovaný pstruh (300 g), rajčatový salát (150 g)
Svačina
18:00 chléb (70 g), sádlo (20 g), cibule (10 g)
Večeře
21:00 chléb (70 g), tavený sýr smetanový 45 % t.v.s. (17 g)
Tekutiny přijaté v průběhu dne: voda (1,5 l).
72
Tab. Průměrný denní příjem živin: Množství ve stravě
Vypočítaný doporučený denní příjem
(kJ)
(kJ)
8922,1
7690
Celková energetická hodnota
Množství ve stravě (g) Vypočítaný doporučený denní příjem (g) Bílkoviny celkové
78,2
83
Lipidy celkové
80,1
62,3
Sacharidy celkové
293
233,8
Množství ve stravě (g) DDD (66) Vláknina
28,8
30
Minerální látky a vitaminy
Množství ve stravě DDD (66)
Vápník (Ca)
mg
735,7
1000
Fosfor (P)
mg
1098,6
700
Draslík (K)
mg
2982,4
2000
Hořčík (Mg)
mg
323,5
350
Vitamin A
mg
0,9
1,0
Vitamin D
mg
0,01
0,01
Vitamin K
mg
1,8
0,08
Vitamin C
mg
91,2
100
Vitamin B12
mg
0,007
0,003
chlorid sodný (NaCl)
g
7,9
6
73
Nutriční problém (diagnóza) Podle anamnestických údajů, antropometrických parametrů a propočtu jídelníčků byly stanoveny následující nutriční problémy.
nadváha (BMI= 32 kg/m2)
průměrný energetický příjem převyšuje celkový energetický výdej
nadbytek tuků ve stravě
zvýšený přívod sacharidů
nadbytek soli
nízký příjem zeleniny
nedostatečná konzumace mléka a mléčných výrobků
nedostatek vápníku
snížený příjem hořčíku, vitaminu A, vitaminu C
Nutriční cíl
redukce hmotnosti na BMI= 29 kg/m2
snížit příjem energie
snížit přívod tuků a jednoduchých sacharidů ve stravě
omezit příjem soli
zvýšit příjem zeleniny, dále mléka a mléčných výrobků
dostatečný příjem vápníku, hořčíku, vitaminu A, vitaminu C
Hodnocení 24h-recallu a nutriční intervence Výsledky jsou průměrné hodnoty vypočtené ze tří jídelníčků získaných pomocí 24h-recallu. Energetická potřeba byla vypočítána podle Harris-Benedictovy rovnice s využitím faktoru fyzické aktivity 1,2. Protože pacient trpí nadváhou (BMI= 32 kg/m2) musela být jeho tělesná hmotnost upravena na spodní hranici optimálního BMI pro danou věkovou skupinu, tedy na BMI= 29 kg/m2 (83 kg). Průměrný příjem energie převyšuje stanovenou energetickou potřebu 7690 kJ/den. Vzhledem k tomu, že má pacient DM II. typu a také hypertenzi, je vhodná pomalá redukce tělesné hmotnosti na optimální BMI, kdy by měl být kladen důraz na vyvážený příjem energie a na regulaci přijmu sacharidů a tuků, u kterých byl z propočtu jídelníčku zjištěn vyšší příjem. Konzumaci živočišných tuků, které má pacient v oblibě, bych z důvodu nevhodnosti v rámci jeho zdravotního stavu doporučila nahradit tuky a oleje rostlinného původu. Důležité zastoupení ve stravě představují také některé rostlinné oleje (olivový, řepkový, lněný) a rybí tuk, které jsou významnými zdroji omega-3 a omega-6 74
mastných kyselin pro svůj pozitivní účinek na kost. Je vhodné dát si pozor na vyšší příjem soli ve stravě (do 6 g) kvůli možnému zvýšení ztráty kalcia močí. Z minerálních látek a vitaminů byl mírně deficitní hořčík, vitamin A a vitamin C. Naopak vyšší příjem než je denní doporučená dávka byl zaznamenán u fosforu, draslíku, vitaminu K a B12. Pro udržení zdraví kostí je ve stravě důležitý dostatečný přísun vápníku a vitaminu D. Denní příjem vitaminu D u pacienta splňuje doporučená množství, ale vápníku má v jídelníčku nedostatek. I přesto, že B.P. užívá přípravek Caltrate 600/400 (600 mg Ca/400 IU D3), kterým pokrývá doporučené denní množství vápníku, bych doporučila zvýšit konzumaci potravin bohatých na vápník. Pacient nepije mléko, proto by bylo vhodné zařadit do jídelníčku častěji mléčné výrobky, dále konzumaci sardinek, z rostlinných zdrojů brukvovitou zeleninu, mák, ořechy, sóju aj. Zvýšení spotřeby zeleniny, kterou pacient jí v omezeném množství, by pomohlo navýšit přívod mírně deficitního hořčíku, vitaminu A a C, současně by vzrostl příjem vlákniny a antioxidantů. Denní pitný režim má pacient nedostačující (1,5-2 l tekutin), dle jeho tělesné hmotnosti by měl přijmout za den 2,7 l tekutin. Pro zabránění resorpce kosti a také kvůli redukci hmotnosti bych doporučila chodit na častější procházky (za slunečného počasí, nezapomenout na ochranu pokožky užitím opalovacího krému) nebo zkusit plavání, které nezatěžuje klouby. Pacient nekouří, alkohol konzumuje příležitostně, kávu pije pouze 1x denně, sladké limonádové nápoje nevyhledává, proto nemusí nic omezovat ani měnit.
75
12 DISKUZE Diagnostika osteoporózy u mužů je komplikovaná tím, že zatím nedošlo ke stanovení optimálního rozmezí hodnot kostní minerální denzity a nebyla stanovena kritéria mužské osteoporózy. Z tohoto důvodu se užívá diagnostických kritérií dle WHO pro ženskou populaci (84). Literatura uvádí, že vhodnějším diagnostickým kritériem než hodnota T-skóre u mužů mladších 50 let a u osob nad 75 let věku je spíše Z-skóre, které srovnává výsledek vyšetření s průměrnými hodnotami zdravé populace stejného pohlaví a věkové skupiny, i když v praxi se dnes zatím neužívá (58, 73, 81). U pacientů z výše uvedených kazuistik je diagnostika osteopenie a osteoporózy určena na základě výsledných hodnot T-skóre. U dotazovaných mužů zahrnuje farmakoterapie osteoporózy přípravek Protelos (stroncium ranelát), který je v České republice schválen pro léčbu mužské osteoporózy teprve od června roku 2012. Ačkoliv jsou u nás registrovány účinné léky pro terapii osteoporózy postihující muže, chybějí stále konkrétní doporučení (koho, kdy a jak léčit) (75). Nejmladším z pacientů je Z.Š. (kazuistika I), u kterého byla v dětství diagnostikována Addisonova choroba a subklinická hypotyreóza. Dále je u pacienta přítomna osteoporóza lumbální páteře a pravého zápěstí. Z jakého důvodu pacient trpí v tak nízkém věku osteoporózou, není stále objasněno. Skelet dosahuje maxima kostní hmoty v období 25-30 let věku člověka, proto by se měl Z.Š. zaměřit na opatření vedoucí ke zvýšení obsahu kostního minerálu. Ze získaných 24h-recallů byl u pacienta zaznamenán dostatečný přísun vápníku stravou, avšak určité nedostatky v příjmu vitaminu D. I přesto, že pacient vitamin D suplementuje (Alpha D3 1,0 μg), nepokrývá DDD stanovené pro danou věkovou skupinu. Kazuistika II zahrnuje dalšího mladého muže, který má osteopenii a osteoporózu přítomnou na více částech těla. Hlavní příčinu vyvolávající úbytek kostní hmoty spatřuji ve výrazném poklesu tělesné hmotnosti během pacientova života až o 26 % (zhubnutí ze 70 kg na 52 kg) v době diagnostikovaného onemocnění - Ewingova sarkomu kosti stehenní a dále pokles kostní masy v místě ozařování jako následek onkologické léčby tohoto onemocnění. Kontrolní denzitometrické vyšetření v roce 2013 bylo provedeno na odlišných místech těla než v předchozích letech, proto nelze u M.K. hodnotit změny kostní minerální denzity. Ze získaných jídelníčků je patrné, že pacientova strava nepokrývá potřebné denní množství jak vápníku, tak vitaminu D. Z tohoto důvodu jsem pacienta edukovala o potravinových zdrojích těchto nutrientů důležitých pro udržení zdraví kostí a navrhla případnou suplementaci. Existuje mnoho studií sledujících efekt vápníku a vitaminu D na kost, změny kostní hustoty a redukci rizika fraktur. Je třeba uvést, že výsledky mnohých studií se 76
navzájem často liší, což je podmíněné rozdílným designem studií, rizikovostí zkoumané populace a použitými dávkami kalcia a vitaminu D. Výsledky studií se však shodují v názoru, že suplementace vápníku společně s vitaminem D má tvořit základ jakékoliv léčby osteoporózy (57). V kazuistice III jde o nemocného léčeného pro osteoporózu zápěstí. Rizikové faktory jejího vzniku zahrnují jednak vyšší věk (77 let), dále karcinom prostaty a štítné žlázy v anamnéze. Terapie osteoporózy přípravkem Prolia (denosumab) podávaným ve formě subkutánní injekce byla po roce ukončena, neboť z výsledků kontrolní denzitometrie nebyl zaznamenán efekt léčby na zápěstí. Nyní B.P. užívá pouze suplementy kalcia a vitaminu D. Ve vyšším věku dochází k omezenému přívodu některých nutrientů a k jednostrannému příjmu potravy. Dále s přibývajícím věkem klesá vstřebatelnost vápníku ve střevě a snižuje se tvorba vitaminu D v častých případech v důsledku omezeného pobytu venku a tím sníženou expozicí slunečnímu záření. Diskutuje se o tom, že pro dosažení optimálního účinku vitaminu D u seniorů (nad 70 let) je nutný příjem více jak 10 μg/den a t aké podávání suplementů (66). Pacientova strava pokrývá doporučený denní příjem vitaminu D, naopak zastoupení vápníku v dietě je nevyhovující. Správná výživa má velký vliv nejen v prevenci, ale i v léčbě již vzniklé osteoporózy, a to v každém věku jedince. Právě udržení odpovídající homeostázy vitaminu K je jedním z kroků prevence a úspěšné terapie osteoporózy (84). Podle více studií nízký přívod vitaminu K urychluje metabolický obrat kostí a může vést ke snížení jejich hustoty (57). U žádného z pacientů nebyl zjištěn deficit vitaminu K. Důkazů o potřebě hořčíku při prevenci osteoporózy je poměrně málo, ale byly publikovány práce, které uvádějící, že ve skupině léčené současně hořčíkem byl zaznamenán vyšší nárůst BMD (81). V běžné potravě vzniká nedostatek hořčíku z důvodu konzumace velkého množství rafinovaných potravin (cukr, tuky, bílá mouka) a nadměrného příjmu bílkovin (maso) (57). Nedostatečný přívod hořčíku dle vypočtených hodnot z jídelníčků byl zjištěn u pacientů Z.Š. a B.P., kteří přijímají vyšší množství sacharidů a tuků ve stravě a málo přírodních zdrojů hořčíku, kterými jsou především potraviny rostlinného původu (luštěniny, zelenina, ovoce, ořechy). Vysoký příjem bílkovin bývá považován za jeden z rizikových faktorů rozvoje osteoporózy kvůli navození aminoacidurie a kalciurie (40). Tento vyvolaný kalciurický efekt bílkovin může zmírnit dostatečná konzumace ovoce a zeleniny díky svým alkalizujícím účinkům. Příjem zeleniny a ovoce ve stravě byl nevyhovující u všech dotazovaných.
77
Další nutriční problém zjištěný při vyhodnocování jídelníčků vyšetřovaných osob představoval vysoký přísun soli, která může rovněž způsobovat zvýšené vylučování vápníku močí. Ve studii porovnávající dietu s nízkým obsahem soli (3,9 g/den) s dietou s vysokým obsahem soli (11,2 g/den) se ukázalo, že vyšší příjem sodíku vyvolal výrazné zvýšení vylučování kalcia močí (+ 36 %). K potlačení tohoto negativního vlivu nedošlo ani při vysokém příjmu vápníku stravou (57). Nadměrný přívod soli ve stravě představuje z pohledu rozvoje osteoporózy další z faktorů přispívajících ke ztrátám kostní hmoty. Z mého pohledu je třeba zvýšit povědomí pacientů o významu správné výživy pro zajištění zdravého skeletu po celý život a motivovat je k aktivitě v této oblasti.
78
13 ZÁVĚR Péče o zdravotní stav mužů byla dlouho zaměřena na problémy spojené s prostatou, vysokým krevním tlakem a cholesterolem a pouze málo pozornosti bylo věnováno zdraví kostí. Přitom je značný počet mužů postižen osteoporózou, která z hlediska morbidity, mortality, ekonomických nákladů a zejména lidského utrpení patří k závažným onemocněním současné doby. Její příčiny bývají většinou skryty v jiných onemocněních, které ovlivňují kostní metabolismus a stav mužského skeletu. K diagnostickým postupům mužské osteoporózy slouží stejně jako u žen vyšetření fyzikální, laboratorní a vyšetření pomocí zobrazovacích metod, především denzitometrické. Výsledky všech těchto metod představují součást diagnostické rozvahy a pomáhají při návrhu vhodné léčby. V terapii mužské osteoporózy není ještě k dispozici takové spektrum léčiv jako se nabízí u žen. I proto je důležité klást hlavní důraz na prevenci jejího vzniku. Výstavba kostní hmoty probíhá u mužů již v období puberty a právě v této době je třeba zajistit optimální fyzickou aktivitu i správnou skladbu výživy. Předpokladem pro přiměřený vývoj mužského skeletu je přítomnost odpovídající hladiny androgenů i estrogenů. V pozdějším věku je nezbytné dodržovat zásady prevence osteoporózy a případně správně vést terapii těch onemocnění, která by mohla řídnutí kostí způsobovat. Rozdíly v patofyziologii mechanismu vzniku osteoporózy u mužů, v jejím denzitometrickém hodnocení i v terapeutických možnostech nechává tuto problematiku otevřenou dalším poznatkům, které by měly směřovat k tvorbě praktických doporučených postupů.
79
14 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ADAM, Z. et al. Farmakologická léčba chronické bolesti a patologických osteolytických procesů. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2000. 50 s. ISBN 80210-2424-0. 2. ADLER, R. Osteoporosis in Men: An Update. CML-Rheumatology, 2012, roč. 31, č. 1, s. 1-7. 3. AHMADIEH, H. – ARABI, A. Vitamins and bone health: beyond calcium and vitamin D. Nutrition Reviews, 2011, roč. 69, č. 10, s. 584-598. 4. ARDEN, N. Osteoporosis. London: Remedia, 2006. 231 s. ISBN 1-850092-05-2. 5. BENHAMOU, C. L. Remodelace a obnova kosti. OsteOpinion: novinky a názory na osteoporózu, 2012, s. 1. 6. BLAHOŠ, J. Kalcitonin. Praktická gynekologie, 2003, č. 2, s. 24-26. 7. BLAHOŠ, J. Osteoporóza: diagnostika a terapie v praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 1995. 172 s. ISBN 80-85824-26-4. 8. BLAŽKOVÁ, Š. – VYTŘÍSALOVÁ, M. – VLČEK, J. Osteoporóza: léčebněpreventivní opatření. Remedia, 2006, roč. 16, č. 4. 9. BONJOUR, J. P. Dietary protein: an essential nutrient for bone health. Journal of the American College of Nutrition, 2005, roč. 24, suppl. 6, s. 526-536. 10. BRANDI, M. Je osteoporóza u mužů jiná než u žen? OsteOpinion: novinky a názory na osteoporózu, 2012, s. 2-3. 11. BROULÍK, P. – KAZDA, A. Výživa a její vztah ke kostnímu metabolizmu. Interní medicína pro praxi, 2009, roč. 11, č. 3, s. 111-114. 12. BROULÍK, P. Osteoporóza a její léčba: průvodce ošetřujícího lékaře. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2009. 159 s. ISBN 978-80-7345-176-9. 13. BROULÍK, P. Osteoporóza: osteoporóza, osteomalacie, osteodystrofie. Praha: Maxdorf, 1999. 172 s. ISBN 80-85800-93-4. 14. BROULÍK, P. Poruchy kalciofosfátového metabolismu. 1. vyd. Praha: Grada, 2003. 192 s. ISBN 80-247-0245-2. 15. BRUNOVÁ, J. – BRUNA, J. Klinická endokrinologie a zobrazovací diagnostika endokrinopatií. Praha: Maxdorf, 2009, s. 285-319, ISBN 978-80-7345-190-5. 16. COOPER, C. Osteoporóza u mužů: nedostatečně prozkoumaná, diagnostikovaná a léčená. OsteOpinion: novinky a názory na osteoporózu, 2012, s. 1.
80
17. COULSTON, A. – BOUSHEY, C. In Nutrition in the prevention and treatment of disease. 2 nd edition. Boston: Academic Press, 2008, s. 853-869. ISBN 978-012374118-9. 18. ČÁP, J. Sekundární osteoporóza při endokrinních onemocněních. Postgraduální medicína, 2009, roč. 11, č. 1. 19. DAWSON-HUGHES, B. Osteoporosis. In Modern nutrition in health and disease. 10 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006, s. 1339-1353. ISBN 0-7817-4133-5. 20. DICKSON, G. Osteoporosis in men. Journal of Men's Health, 2011, roč. 8, č. 1, s. 72-82. 21. DORT, J. Metabolizmus vápníku, fosforu a vitaminu D a vývoj kostí nedonošených dětí. 1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2008. 103 s. ISBN 978-80-7394-109-3. 22. EBELING, P. Osteoporóza u mužů. Medicína po promoci, 2008, roč. 9, č. 3. 23. FOJTÍK, P. et al. Výživa a sekundární osteoporóza. Interní medicína pro praxi, 2009, roč. 11, č. 12, s. 561-568. 24. GAJDOŠ, M. – NOSÁĽOVÁ, G. Vybrané kapitoly z klinickej farmakológie: liečba aterosklerózy, liečba osteoporózy. 1. vyd. Bratislava: Vydavatelství UK, 2007. 52 s. ISBN 978-80-223-2320-8. 25. GEISSLER, C. – POWERS, H. Human nutrition. 11 th edition. Oxford: Elsevier, 2005. 743 s. ISBN 0-443-07356-2. 26. GENNARI, L. – BILEZIKIAN, J.P. Osteoporosis in Men: Pathophysiology and Treatment. Current Sexual Health Reports, 2008, roč. 5, č. 2, s. 83-89. 27. GIELEN, E. et al. Osteoporosis in men. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2011, roč. 25, č. 2, s. 321-335. 28. GUELDNER, S. et al. Osteoporosis: clinical guidelines for prevention, diagnosis, and management. New York: Springer Publishing Company, 2008. ISBN 978-08261-0276-8. 29. HOPPÉ, E. et al. Male osteoporosis: do sex steroids really benefit bone health in men? Point Bone Spine, 2011, roč. 78, suppl. 2, s. 191-196. 30. HORÁK, P. – SKÁCELOVÁ, M. Léčba postmenopauzální osteoporózy- přehled léčiv a strategie jejich použití. Farmakoterapie, 2012, roč. 8, suppl. 1, s. 85-96. 31. INTERNATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION. Osteoporosis in Men: The „Silent Epidemic“ strikes men too. Osteoporosis in men report 2004. 81
32. INTERNATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION. Preventing osteoporosis. Women’s Health Medicine, 2006, roč. 3, č. 4, s. 155-156. 33. JENŠOVSKÝ, J. Nové poznatky o stroncium ranelátu- do roku 2011. Medicína po promoci, 2011, roč. 12, č. 3, s. 14-20. 34. JENŠOVSKÝ, J. Současná pozice stroncium ranelátu v léčbě skeletálních onemocnění a perspektivy jeho dalšího uplatnění. Farmakoterapie, 2012, roč. 8, suppl. 1, s. 112-118. 35. KHAN, A. et al. Management of osteoporosis in men: an update and case example. Canadian Medical Association or its licensors, 2007, roč. 176, č. 3, s. 345-348. 36. KIMLIN, M. Geographic location and vitamin D synthesis. Molecular Aspects of Medicine, 2008, roč. 29, č. 1, s. 453-461. 37. KOCIÁN, J. Osteoporóza a osteomalacie. 2. vyd. Praha: Triton, 1997. 207 s. ISBN 80-85875-37-3. 38. KOCIÁN, J. Osteoporóza u mužů. 1. vyd. Praha: Triton, 2002. 140 s. ISBN 80-7254225-7. 39. KOPÁSKOVÁ, Ľ. – TKÁČOVÁ, Ľ. Osteoporóza. Sestra, 2012, roč. 22, č. 3, s. 30-34. 40. KUČEROVÁ, I. Výživa v prevenci a v léčbě osteoporózy. Interní medicína pro praxi, 2010, roč. 12, č. 9. s. 450-453. 41. KVASNIČKOVÁ, A. Minerální látky a stopové prvky: esenciální minerální prvky ve výživě. 1. vyd. Praha: ÚZPI, 1998. 127 s. ISBN 80-85120-94-1. 42. LANE, N. The Osteoporosis book. 1. vyd. Oxford: Oxford University Press, 2001. ISBN 0-19-514238-1. 43. LUCHAVOVÁ, M. – RAŠKA, I. Novinky a možnosti prevence a léčby osteoporózy v ambulanci praktického lékaře. Medicína pro praxi, 2010, roč. 7, č. 12, s. 455-460. 44. MAHAN, L. – ESCOTT-STUMP, S. Krause´s food & nutrition therapy. 12 th edition. Elsevier Saunders, 2008. 1352 s. ISBN 978-1-4160-3401-8. 45. MAREK, J. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 3. vyd. Praha: Grada, 2005. 773 s. ISBN 80-247-0839-6. 46. NABIPOUR, I. – EBELING, P. – SEIBEL, M. Osteoporosis in older men. Expert Review of Endocrinology & Metabolism, 2011, roč. 6, č. 4, s. 629-645. ISSN 17446651.
82
47. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH OSTEOPOROSIS AND RELATED BONE DISEASES. Osteoporosis in Men [online]. Leden 2012. [cit. 16. března 2013]. Dostupné na: http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Bone/Osteoporosis/men.asp 48. NELMS, M. – SUCHER, K. – LONG, S. Nutrition Therapy and Pathophysiology. Belmont: Thomson Brooks/Cole, 2007. 914 s. ISBN 0-534-62154-6. 49. NOVOSAD, P. – HRDÝ, P. – FOJTÍK, P. Osteoporóza u postmenopauzálních žen. Practicus: odborný časopis SVL ČLS JEP, 2012, roč. 10, č. 6, s. 21-30. 50. O’BRIEN, K. Osteoporosis. In Encyclopedia of Human Nutrition. 2 nd edition. Oxford: Elsevier, 2005, s. 460-466. ISBN 0-12-150110-8. 51. OLEJÁROVÁ, M. Revmatologie v kostce. Praha: Triton, 2008. 231 s. ISBN 978-807387-115-4. 52. PADUCH, D. et al. Osteopenie a osteoporóza u infertilních mladých mužů trpících sexuální dysfunkcí- klinická zkušenost. Urologické listy, 2008, roč. 6, č. 4, s. 40-53. 53. PALACIOS, C. The role of nutrients in bone health, from A to Z. Critical Rewiews in Food Science and Nutrition, 2006, roč. 46, č. 8, s. 621-628. 54. PALIČKA, V. – BLAHOŠ, J. – BÝMA, S. Osteoporóza: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře 2011. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2011. 12 s. ISBN 978-80-86998-44-2. 55. PALIČKA, V. Sekundární osteoporóza. Medicína po promoci, 2006, roč. 7, suppl. 2. 56. PASZKOVÁ, H. Nedoceněný vitamin D: náš nezbytný celoživotní průvodce: doporučení pro praxi. 1 vyd. Brno: SurGal Clinic, 2011. 196 s. ISBN 978-80-2544454-2. 57. PAYER, J. – KILLINGER, Z. Osteoporóza. 1. vyd. Bratislava: Herba, 2012. 264 s. ISBN 978-80-89171-84-1. 58. RAO, S. – BUDHWAR, N. – ASHFAQUE, A. Osteoporosis in men. American Family Physician, 2010, roč. 82, č. 5, s. 503-508. 59. RIZZOLI, R. Atlas of Postmenopausal Osteoporosis. 3 rd edition. London: Current Medicine Group, 2010. 118 s. ISBN 978-1-85873-443-9. 60. ROUX, CH. The Living skeleton. France: Wolters Kluwer Health, 2007. 113 s. ISBN 978-2-9528747-3-1. 61. ŘEHOŘKOVÁ, P. Osteoporóza u mužů. Lékařské listy, 2006, č. 20. 62. ŘEHOŘKOVÁ, P. Osteoporóza u mužů. Remedia, 2006, roč. 16, č. 4. 63. SEEMAN, E. Osteoporosis in Men. Osteoporosis International, 1999, suppl. 2, s. 97-110. 83
64. SINNESAEL, M. et al. Testosterone and the Male Skeleton: A Dual Mode of Action. Journal of Osteoporosis, 2011, s. 1-7. ISSN 2042-0064. 65. SKÁCELOVÁ, M. – HORÁK, P. – ZUREK, M. Dlouhodobá léčba osteoporózy. Interní medicína pro praxi, 2010, roč. 12, č. 10, s. 470-478. 66. SPOLEČNOST PRO VÝŽIVU. Referenční hodnoty pro příjem živin. 1. vyd. Praha: Společnost pro výživu, 2011. 192 s. ISBN 978-80-254-6987-3. 67. SPUSTOVÁ, V. Osteoporóza. Bratislava: SAP, 1998. 128 s. ISBN 80-88908-10-8. 68. STÁRKA, L. – PORŠOVÁ, I. Léčba mužského hypogonadismu androgeny. Postgraduální medicína, 2007, roč. 9, č. 7. 69. STÁRKA, L. Endokrinologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2010. 231 s. ISBN 978-80-7387328-8. 70. SWEET, M. et al. Diagnostika a léčba osteoporózy. Medicína po promoci, 2009, roč. 10, č. 4, s. 46-52. 71. ŠAŠINKA, M. – FURKOVÁ, K. Pandémia nedostatku vitamínu D: "slnečný" vitamín. 1. vyd. Bratislava: Herba, 2012. 184 s. ISBN 978-80-89171-90-3. 72. ŠTĚPÁN, J. – HÁNA, V. Osteoporóza u mužů. DMEV, 2006, roč. 10, suppl. 1, s. 46-55. 73. ŠTĚPÁN, J. Algoritmus diagnostiky a léčby osteoporózy. Farmakoterapie, 2005, roč. 1, č. 5, s. 485-494 74. ŠTĚPÁN, J. Osteoporóza u mužů v senescenci. ČSSM: Sexuální a reprodukční medicína, 2010. ISSN 1804-3259. 75. ŠTĚPÁN, J. Osteoporóza u mužů. Remedia, 2011, roč. 21, č. 1. 76. ŠTĚPÁN, J. Osteoporóza v praxi. 1. vyd. Praha: Triton, 1997. 156 s. ISBN 80-8587550-0. 77. ŠTĚPÁN, J. Osteoporóza. In Poruchy metabolismu a výživy. 1. vyd. Praha: Galén, 2010. Kapitola 8.4, s. 110-120. ISBN 978-80-7262-676-2. 78. THE ARTHRITIS TRUST OF AMERICA: THE RHEUMATOID DISEASE FOUNDATION. Suplement to The Art of Getting Well. Treatment and Prevention of Osteoporosis [online].1992. [cit. 6. února 2013]. Dostupné na: http://www.arthritistrust.org/Articles/Treatment%20&%20Prevention%20of%20Oste oporosis.pdf 79. TOMKOVÁ, S. – BELIČÁKOVÁ, Z. Osteoporóza u mužov. Klimakterická medicína: časopis pro menopauzu a andropauzu, 2012, roč. 17, č. 1, s. 5-10.
84
80. TOMKOVÁ, S. – TELEPKOVÁ, D. Sekundárna osteoporóza. Via practica, 2005, roč. 2, č. 11, s. 446-449. 81. VYSKOČIL, V. Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 507 s. ISBN 978-807-2626-373. 82. ZEBAZE, R. Novotvorba kosti: klíčový cíl pro pevnost kostí. OsteOpinion: novinky a názory na osteoporózu, 2012, s. 2-3. 83. ZIMA, T. Laboratorní diagnostika. 2. vyd. Praha: Galén, 2007. 906 s. ISBN 978-807262-372-3. 84. ŽOFKOVÁ, I. Osteologie a kalcium-fosfátový metabolizmus: aktuální témata. 1. vyd. Praha: Grada, 2012. 148 s. ISBN 978-80-247-3919-9.
85
15 PŘÍLOHY Příloha 1: Složení Dobrá voda jemně perlivá s příchutí pomeranče a vitaminem C Příloha 2: Složení MAXI VITA C vitamin - šumivý, MAXI VITA Multivitamin - šumivý Příloha 3: Složení Extrifit Professional WPC 80 - syrovátkový proteinový koncentrát
86
PŘÍLOHA 1 Složení Dobrá voda jemně perlivá s příchutí pomeranče a vitaminem C vit.C 12 mg/100 ml - 15 % DDD* obsah oxidu uhličitého 4,2 g/l obsah celkových rozpuštěných látek 107,6 mg/l
Kationty mg/l Na+
13,3
K+
10,4
Mg2+
7,65
Ca2+
5,31
Anionty mg/l HCO3-
105
SO42-
1,74
Cl F
*
-
0,85
-
0,67
NO3-
< 0,03
NO2-
< 0,02
Energetická hodnota
85 kJ/20 kcal/100 ml
Bílkoviny
< 0,1 g/100 ml
Sacharidy
5,2 g/100 ml
Tuky
< 0,1 g/100 ml
DDD - doporučená denní dávka
87
PŘÍLOHA 2 Složení MAXI VITA C vitamin - šumivý Doplněk stravy - vitaminové tablety. Se sladidlem. Aktivní složky v 1 tbl. a % DDD* (200 ml nápoje) 240,0 mg (300 %)
vitamin C (kyselina askorbová) *
DDD - doporučená denní dávka
Průměrné výživové hodnoty v 1 tbl. (200 ml nápoje) 23,29 kJ (5,44 kcal)
energetická hodnota
Složení MAXI VITA Multivitamin - šumivý Doplněk stravy - vitaminové tablety. Se sladidlem. Aktivní složky v 1 tbl. a % DDD* (200 ml nápoje) vitamin C (kyselina askorbová)
80,0 mg (100 %)
biotin
50, 0 μg (100 %)
vitamin E (DL-alfa-tokoferylacetát)
12,0 mg (100 %)
vitamin B1 (tiamínmononitrát)
1,1 mg (100 %)
vitamin B2 (riboflavin)
1,4 mg (100 %)
vitamin B6 (pyridoxinhydrochlorid)
1,4 mg (100 %)
vitamin B12 (kyanokobalamín)
2,5 μg (100 %)
nikotinamid
16,0 mg (100 %)
kyselina pantothenová
6,0 mg (100 %)
kyselina listová
200,0 μg (100 %)
*
DDD - doporučená denní dávka
Průměrné výživové hodnoty v 1 tbl. (200 ml nápoje) 18,87 kJ (4,39 kcal)
energetická hodnota
88
PŘÍLOHA 3 Složení Extrifit Professional WPC 80 - syrovátkový proteinový koncentrát Tabulka nutričních hodnot na 30 g (1 dávka - 1 odměrka): vanilka energetická hodnota
445 kJ/ 106 kcal
bílkoviny
22,8 g
sacharidy
2,0 g
tuk
0,3 g
Obsah minerálních látek a vitaminů (na 100 g): 100 g sodík (Na)
196,7 mg
draslík (K)
590,0 mg
vápník (Ca)
491,7 mg
fosfor (P)
295,0 mg
hořčík (Mg)
98,3 mg
vitamin B1
0,7 mg
vitamin B2
0,8 mg
vitamin B6
1,0 mg
vitamin B12
0,5 μg
kyselina listová
0,1 mg
kyselina pantothenová
3,0 mg
niacin
9,0 mg
biotin
75,0 μg
vitamin E
5,0 mg
vitamin C
30,0 mg
89
