Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
BARIATRIE A DIABETES MELLITUS 2. TYPU Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce:
Autor práce:
Mgr. Alena Mottlová, Ph.D.
Bc. Jitka Šafářová
Brno, květen 2012
Jméno a příjmení autora: Jitka Šafářová Studijní obor: Nutriční specialista Název diplomové práce: Bariatrie a diabetes mellitus 2. typu Vedoucí diplomové práce: Mgr. Alena Mottlová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2012 Počet stran: 97 Počet příloh: 9 Anotace Diplomová práce se zabývá terapií obézního diabetika, tj. léčbou obezity a diabetu mellitu 2. typu a to prostřednictvím metody konzervativní a chirurgické. Teoretická část diplomové práce začíná kapitolami o charakteristice a diagnostice obezity a diabetu mellitu 2. typu. Další kapitoly se již věnují samotným možnostem terapie, tj. léčbě konzervativní a terapii chirurgické, které je s ohledem na zaměření diplomové práce ponechán největší prostor. Poslední kapitola teoretické části obsahuje srovnání léčby konzervativní a terapie chirurgické. Praktická část diplomové práce se zabývá především zkoumáním vlivu konzervativní léčby a chirurgické terapie na tělesnou hmotnost, diabetes mellitus 2. typu a další přidružená onemocnění. V závěru diplomové práce je na základě všech zjištěných skutečností formulován závěr. Klíčová slova: obézní diabetek, obezita, diabetes mellitus 2. typu, konzervativní léčba, bariatrická chirurgie, metabolická chirurgie Anotace The thesis deals with the obese diabetic therapy, ie. treatment of obesity and diabetes mellitus type 2 through a conservative and surgical methods. The theoretical part of the thesis begins with chapters on the characteristics and diagnosis of obesity and diabetes mellitus type 2. The other chapters deal with the particular possibilities of therapy, ie. treatment by conservative and surgical therapy, to which there is given most space with regard to the focus of the thesis. The last chapter of the theoretical part contains a comparison between a treatment of conservative and surgical therapy. The practical part deals mainly with examining the influence of the conservative treatment and surgical therapy on body weight, diabetes mellitus type 2 and other associated diseases. The concluding part deals with the formulated findings. Key words: obese diabetic, obesity, diabetes mellitus 2nd type, conservative treatment, bariatric surgery, metabolic surgery
Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí diplomové práce Mgr. Aleně Mottlové, Ph.D. za vstřícnost, trpělivost, cenné rady a odborné vedení po celou dobu spolupráce. Dále děkuji Ing. Kamile Šafářové a Ing. Rostislavu Kuncovi za pomoc s formální úpravou práce a Mgr. Radce Štěpánové za odborné rady z oblasti statistiky. Nakonec bych ještě ráda poděkovala svým rodičům za podporu, kterou mi věnovali během celého mého studia.
Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně za využití zdrojů uvedených v seznamu. V Drnovicích dne 10. května 2012
.................................................................
Obsah
Obsah 1
Úvod ............................................................................................................................ 11
2
Teoretická část ............................................................................................................ 12 2.1 2.1.1 2.1.2
2.2 2.2.1 2.2.2
2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4
2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7
2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3
3
Charakteristika a diagnostika obezity ......................................................................................12 Výskyt obezity v České republice......................................................................................................................... 13 Výskyt obezity v České republice a v Evropské unii........................................................................................ 14
Charakteristika a diagnostika diabetu mellitu 2. typu............................................................15 Výskyt diabetu mellitu 2. typu v České republice ............................................................................................. 16 Výskyt diabetu mellitu ve světě ............................................................................................................................ 17
Konzervativní terapie obézního diabetika..............................................................................18 Dietní léčba .............................................................................................................................................................. 18 Fyzická aktivita ........................................................................................................................................................ 19 Farmakologická léčba............................................................................................................................................. 19 Terapie diabetiků v České republice dle typu léčby.......................................................................................... 21
Chirurgická terapie obézního diabetika ..................................................................................22 Historický vývoj bariatrické chirurgie ................................................................................................................. 23 Bariatrická chirurgie v České republice............................................................................................................... 23 Indikace, kontraindikace bariatrické resp. metabolické chirurgie................................................................... 25 Základní výkony bariatrické resp. metabolické chirurgie ................................................................................ 25 Srovnání vlivu metod metabolické chirurgie na diabetes mellitus 2. typu a na obezitu............................. 31 Vliv metabolické chirurgie na diabetes mellitus 2. typu prostřednictvím změn koncentrací inkretinů... 36 Vliv metabolické chirurgie na další přidružená onemocnění .......................................................................... 39
Srovnání konzervativní a chirurgické terapie.........................................................................43 Diabetes mellitus 2. typu ....................................................................................................................................... 43 Obezita ..................................................................................................................................................................... 44 Mortalita, náklady na léčbu ................................................................................................................................... 45
Praktická část ..............................................................................................................46 3.1
Cíl práce.......................................................................................................................................46
3.2
Metodika práce ...........................................................................................................................46
3.3
Prezentace dat získaných dotazníkovým šetřením a jejich analýza.....................................49
3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6
Třídění souboru dle věku, nejvyššího dosaženého vzdělání, typu léčby, typu operačního výkonu ......... 50 Vliv metabolické chirurgie a konzervativní léčby na tělesnou hmotnost ..................................................... 53 Vliv metabolické chirurgie a konzervativní léčby na diabetes mellitus 2. typu............................................ 57 Typ léčby a její vliv na dodržování redukční diety a pohybové aktivity........................................................ 60 Typ léčby a její vliv na hypertenzi, hypercholesterolemii a hypertriglyceridemii......................................... 64 Další hlediska ovlivňující výsledek terapie ......................................................................................................... 69
4
Diskuze........................................................................................................................72
5
Závěr............................................................................................................................74
6
Seznam použitých zdrojů............................................................................................77
7
Seznam příloh..............................................................................................................84
Seznam použitých zkratek
Seznam použitých zkratek ADA
Americká diabetologická asociace (American Diabetes Association)
BPD
Biliopankreatická diverze (biliopancreatic diversion)
BPD-DS
Biliopankreatická diverze s duodenální výhybkou (biliopancreatic diversion – duodenal switch)
DM2T
Diabetes mellitus 2. typu
EBWL
Excess Body Weight Loss
GIP
Gastrický inhibiční peptid (gastric inhibitory polypeptide)
GLP-1
Glukagon–like peptid–1
IASO
Mezinárodní
asociace
pro
studium
obezity
(International
Association
for the Study of Obesity) IDF
Mezinárodní diabetická federace (International Diabetes Federation)
LAGB
Laparoskopická adjustabilní gastrická bandáž (laparoscopic adjustable gastric banding)
LGCP
Laparoskopická plikace žaludku (laparoscopic greater curvature plication)
RYGB
Roux–en–Y gastrický bypass (Roux–en–Y gastric bypass)
SG
Tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy)
ÚZIS
Ústav zdravotnických informací a statistiky
Seznam obrázků
Seznam obrázků Obrázek č. 1: Bandáž žaludku Obrázek č. 2: Tubulizace žaludku Obrázek č. 3: Laparoskopická plikace žaludku Obrázek č. 4: Žaludeční bypass Roux–en–Y Obrázek č. 5: Biliopankreatická diverze typu duodenální switch
Seznam grafů
Seznam grafů Graf č. 1:
Podíl preobezity a obezity na celkové populaci v ČR v letech 2000, 2005 a 2010
Graf č. 2:
Podíl preobezity a obezity u dospělé populace v ČR dle věku v roce 2010
Graf č. 3:
Podíl obezity dle pohlaví v ČR a v EU 27 v roce 2010
Graf č. 4:
Podíl diabetu mellitu 2. typu, diabetu mellitu 1. typu a ostatních specifických typů diabetu na celkovém výskytu onemocnění v ČR v roce 2010
Graf č. 5:
Vývoj počtu hlášených pacientů s diabetem mellitem 2. typu v ČR v letech 2005 až 2010
Graf č. 6:
Odhad výskytu diabetu mellitu ve světě pro rok 2011
Graf č. 7:
Počet diabetiků v ČR dle typu léčby v letech 2005 až 2010
Graf č. 8:
Podíl jednotlivých typů bariatrických operací provedených v ČR (2009) a v Evropě (2008)
Graf č. 9:
Podíl remise diabetu mellitu 2. typu u BPD, RYGB a LAGB
Graf č. 10:
Efekt BPD, RYGB a LAGB na EBWL
Graf č. 11:
Podíl pacientů s diabetem mellitem 2. typu léčených perorálními antidiabetiky před BPD, RYGB, LAGB, po BPD, RYGB, LAGB jeden a dva roky
Graf č. 12:
Podíl pacientů s diabetem mellitem 2. typu léčených inzulinem před BPD, RYGB, LAGB, po BPD, RYGB, LAGB jeden a dva roky
Graf č. 13:
Efekt BPD, RYGB a LAGB na EBWL
Graf č. 14:
Podíl výskytu hypertenze u pacientů po bariatrické resp. metabolické chirurgii a u skupiny kontrolní
Graf č. 15:
Podíl výskytu hypercholesterolemie u pacientů po bariatrické resp. metabolické chirurgii a u skupiny kontrolní
Graf č. 16:
Podíl výskytu hypertriglyceridemie u pacientů po bariatrické resp. metabolické chirurgii a u skupiny kontrolní
Graf č. 17:
Podíl remise a zlepšení hypertenze a dyslipidemie po bariatrické resp. metabolické chirurgii
Graf č. 18:
Podíl pacientů dle věku
Graf č. 19:
Podíl pacientů dle nejvyššího dosaženého vzdělání
Graf č. 20:
Podíl pacientů dle typu léčby
Graf č. 21:
Podíl pacientů dle typu operačního výkonu v metabolické chirurgii
Graf č. 22:
Průměrná změna tělesné hmotnosti po jednom a třech měsících od zahájení konzervativní metody či po provedení metabolické chirurgie
Seznam grafů Graf č. 23:
Léčba diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie
Graf č. 24:
Léčba diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení léčby u mužů
Graf č. 25:
Léčba diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení léčby u žen
Graf č. 26:
Dodržování redukční diety dle edukace kompetentní osoby od zahájení konzervativní metody či od podstoupení metabolické chirurgie
Graf č. 27:
Dodržování redukční diety dle edukace kompetentní osoby od zahájení konzervativní metody či od podstoupení metabolické chirurgie u mužů
Graf č. 28:
Dodržování redukční diety dle edukace kompetentní osoby od zahájení konzervativní metody či od podstoupení metabolické chirurgie u žen
Graf č. 29:
Pohybová
aktivita
před/po zahájení
konzervativní
metody
či
před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie Graf č. 30:
Pohybová aktivita po zahájení konzervativní metody či po provedení metabolické chirurgie u mužů
Graf č. 31:
Pohybová aktivita po zahájení konzervativní metody či po provedení metabolické chirurgie u žen
Graf č. 32:
Výskyt hypertenze, hypercholesterolemie a hypertriglyceridemie před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie
Graf č. 33:
Výskyt hypertenze dle pohlaví
Graf č. 34:
Výskyt hypercholesterolemie dle pohlaví
Graf č. 35:
Výskyt hypertriglyceridemie dle pohlaví
Graf č. 36:
Vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti a jeho motivace do budoucna
Graf č. 37:
Vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti a jeho motivace do budoucna u mužů
Graf č. 38:
Vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti a jeho motivace do budoucna u žen
Graf č. 39:
Výskyt pooperačních komplikací po provedení metabolické chirurgie
Seznam tabulek
Seznam tabulek Tabulka č. 1: Hodnocení tělesné hmotnosti dle BMI Tabulka č. 2: Počet provedených bariatrických operací dle jednotlivých metod v roce 2009 Tabulka č. 3: Biliopankreatická diverze a její vliv na remisi diabetu mellitu 2. typu Tabulka č. 4: Rozdíly v účinku GLP–1 a GIP Tabulka č. 5: Souhrn studií dle změn v koncentraci GLP–1 a GIP u diabetiků po operaci Tabulka č. 6: Třídění souboru dle věku Tabulka č. 7: Třídění souboru dle nejvyššího dosaženého vzdělání Tabulka č. 8: Třídění souboru dle typu léčby Tabulka č. 9: Třídění souboru dle typu operačního výkonu v metabolické chirurgii Tabulka č. 10: Pacienti léčeni konzervativní metodou a změna tělesné hmotnosti Tabulka č. 11: Pacienti léčeni metabolickou chirurgií a změna tělesné hmotnosti Tabulka č. 12: Změny v podílu pacientů dle léčby před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie Tabulka č. 13: Změny v podílu pohybové aktivity před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie Tabulka č. 14: Změny v podílu výskytu hypertenze, hypercholesterolemie a hypertriglyceridemie před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie
Úvod
1 Úvod Diplomová práce s názvem „Bariatrie a diabetes mellitus 2. typu“ se bude věnovat obéznímu diabetikovi a možnostem jeho terapie, tj. léčbě obezity a diabetu mellitu 2. typu a to prostřednictvím metody konzervativní a chirurgické. V současné době jsou obezita a diabetes mellitus 2. typu označovány jako epidemie 21. stolení, neboť jejich výskyt nejen v České republice, nýbrž po celém světě neustále roste. Nárůst výskytu popsaných onemocnění dal dokonce vzniknout novému pojmu, tzv. „diabezitě“ (obesity – related diabetes). V České republice mezi roky 2005 až 2010 došlo k vzestupu počtu pacientů s diabetem mellitem 2. typu o 9 %, přičemž k roku 2010 se diabetes mellitus 2. typu vyskytoval u 739 859 pacientů, z nichž 80 % bylo obézních. Podíl všech diabetiků v České republice činil k roku 2010 přibližně 8 %, obezitou trpělo 21 % obyvatel. Příčinu zvyšujícího se počtu pacientů s obezitou a diabetem mellitem 2. typu lze zejména spatřovat v nepřiměřeně velkém přísunu potravy a ve snižující se fyzické aktivitě obyvatelstva (44, 85, 94). Teoretická část diplomové práce započne kapitolami o charakteristice a diagnostice obezity a diabetu mellitu 2. typu. Následovat bude výklad terapie konzervativní a dále léčby chirurgické, které bude vzhledem k zaměření diplomové práce ponechán největší prostor. Poslední kapitola teoretické části se bude zabývat srovnáním konzervativní a chirurgické terapie. Na teoretickou část plynule naváže část praktická, hodnotící účinnost konzervativní a chirurgické terapie u obézních pacientů s diabetem mellitem 2. typu a to na podkladě dat získaných z dotazníkového šetření. V závěru diplomové práce bude na základě všech zjištěných skutečností formulován závěr.
11
Teoretická část
2 Teoretická část Teoretická část diplomové práce nejprve charakterizuje obézního diabetika, tzn. popisuje obezitu a diabetes mellitus 2. typu, a poté se zabývá jeho léčbou. V terapii obézního diabetika se využívá jednak léčba konzervativní a jednak léčba chirurgická, tj. bariatrická chirurgie, která je v případě, že jde o pacienta s diabetem, přesněji nazývána chirurgií metabolickou. První kapitola, tj. kapitola č. 2.1, pojednává o charakteristice a diagnostice obezity, diabetes mellitus 2. typu popisuje kapitola č. 2.2. Konzervativní terapii obézního diabetika objasňuje kapitola č. 2.3, bariatrickou resp. metabolickou chirurgii kapitola č. 2.4. Závěrečná kapitola teoretické části, tj. kapitola č. 2.5, srovnává obě léčebné metody (32).
2.1
Charakteristika a diagnostika obezity
Obezita je závažné chronické onemocnění charakterizované nadměrným zmnožením tuku v organismu. Vzniká jako důsledek nepříznivých genetických vlivů a nevhodného životního stylu, pro který je typický nadměrný přísun živin a současný pokles fyzické aktivity. Základní typ obezity je typ gynoidní (ženský) a typ androidní (mužský). Gynoidní typ je spjat s ukládáním tuku do hýždí a stehen a naopak typ androidní je charakteristický nahromaděním tuku v oblasti hrudníku a břicha (1, 50). Obezita se nejčastěji diagnostikuje za pomocí ukazatele pro hodnocení tělesné hmotnosti, tj. Body mass indexu (BMI). Hodnota BMI se získá tak, že hmotnost vyjádřená v kilogramech se vydělí druhou mocninou výšky, která je vyjádřena v metrech. Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) je obezita vymezena BMI > 30 kg/m2 (viz tabulka č. 1) (1, 93). Tabulka č. 1: Hodnocení tělesné hmotnosti dle BMI (93)
Klasifikace Podváha Normální váha Preobezita (nadváha) Obezita I. stupně Obezita II. stupně Obezita III. stupně
BMI (kg/m2) < 18,5 18,5–24,9 25,0–29,9 30,0–34,9 35,0–39,9 > 40,0
Dalším používaným ukazatelem pro diagnostiku obezity je velikost obvodu pasu. U mužů je považován za hraniční hodnotu obvod pasu nad 94 cm a u žen nad 80 cm. Překročení uvedených hodnot znamená zvýšené riziko zdravotních komplikací. Za vysoké riziko vzniku 12
Teoretická část kardiovaskulárních onemocnění je pokládán obvod pasu u mužů nad 102 cm a u žen nad 88 cm (1, 11).
2.1.1
Výskyt obezity v České republice
Dle šetření Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) k roku 2010, jak ukazuje graf č. 1, trpělo v České republice (ČR) obezitou 21 % lidí a preobezitou 34 % lidí (90).
skladba populace z hlediska BMI (%)
Graf č. 1: Podíl preobezity a obezity na celkové populaci v ČR v letech 2000, 2005 a 2010 (90)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
48
45
17
21
31
35
34
2000
2005
2010
55
14
rok preobezita
obezita
zbytek populace
Dále je z grafu č. 1 rovněž patrné, že podíl obézních lidí v ČR mezi sledovanými roky vzrůstal. Konkrétně v roce 2000 se obezita vyskytovala u 14 % obyvatel, zatímco v roce 2010 již u 21 %. Průzkum VZP se zabýval také podílem obézních lidí dle věku. V tomto směru jednoznačně prokázal, že až do 79 roku, jak je zřejmé z grafu č. 2 zobrazeného na následující straně, se podíl obezity na dospělé populaci zvyšoval. Nejvíce obézních lidí bylo ve věku od 70 do 79 let a naopak nejnižší podíl otylosti se vyskytoval mezi 18 až 19 rokem.
13
Teoretická část Graf č. 2: Podíl preobezity a obezity u dospělé populace v ČR dle věku v roce 2010 (90)
skladba populace z hlediska BMI (%)
80 70 60 50 13
40 30 20 10
35
33
42
41
35
27
36
38
20
11 3 14
29
37
19
0 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
80 a více
věk preobezita
obezita
VZP dále zjišťovala, zda se u rodičů dotazovaných vyskytovalo BMI vyšší jak 30 kg/m2. Je totiž velice pravděpodobné, že pokud byli obézní oba rodiče, tak se s preobezitou či obezitou budou potýkat i jejich děti. Z výzkumu konkrétně vyplynulo, že 43 % dotazovaných s preobezitou a 45 % respondentů s obezitou měli obézní oba rodiče. Pokud byl obézní pouze jeden z rodičů, vyskytovala se preobezita u 35 % respondentů a obezita u 27 % dotázaných (50, 90).
2.1.2
Výskyt obezity v České republice a v Evropské unii
Dle výzkumu International Association for the Study of Obesity (IASO) k roku 2010, jak znázorňuje graf č. 3 na následující straně, bylo v České republice ve srovnání s průměrem zemí Evropské unie (EU) více obézních, a to jak mužů, tak žen. Konkrétně v ČR trpělo obezitou o 7 % mužů více a téměř o 6 % žen více než činil průměr v zemích EU (28).
14
Teoretická část Graf č. 3: Podíl obezity dle pohlaví v ČR a v EU 27 v roce 2010 (28)
podíl obezity (%)
30 23,9
25 20
22,3
16,9
16,7
15 10 5 0
muži
ženy EU
2.2
ČR
Charakteristika a diagnostika diabetu mellitu 2. typu
Diabetes mellitus (DM) neboli cukrovka je obecně chronické onemocnění různé etiologie, vyznačující se vždy hyperglykemií. Mezi jeho další typické příznaky patří polyurie, polydipsie, snížená tělesná hmotnost, únava, nevýkonnost, malátnost či případné kolísání zrakové ostrosti (3, 48). Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) tvoří jednu ze čtyř skupin klasifikace diabetu mellitu, která dále zahrnuje diabetes mellitus 1. typu, gestační diabetes a ostatní specifické typy diabetu. Samostatně je pak vyčleňována porucha glukózové homeostázy, mezi kterou jsou řazeny zvýšená (hraniční) glykemie na lačno, tj. hodnoty v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l a porušená glukózová tolerance, tj. hodnoty v rozmezí 7,8–11,0 mmol/l za 2 hodiny při oGTT (orální glukózotoleranční test) (37, 53). V etiopatogenezi DM2T se uplatňuje inzulinová rezistence (IR) společně s poruchou inzulinové sekrece. Inzulinovou rezistencí se rozumí porucha účinku inzulinu v cílové tkáni. Podkladem pro vznik inzulinové rezistence může být buď změna struktury a funkce inzulinového receptoru či defekt postreceptorových pochodů v cílových tkáních. IR je rozdělována na geneticky podmíněnou (primární) a sekundární. Primární IR vzniká na podkladě mutace genů. Mezi možné příčiny sekundární inzulinové rezistence patří například příčiny metabolické (hyperglykemie, acidóza), hormonální (hyperinzulinemie) nebo protilátkové (protilátky proti inzulinu), pokud ovšem dojde k odstranění jmenovaných příčin, sekundární IR vymizí. Sekundární inzulinová rezistence se může objevit i ve fyziologických situacích, tj. v pubertě, těhotenství a stáří. Pokud jde o inzulinovou sekreci, její porucha je patrná jak v bazální, tak i ve stimulované sekreci inzulinu. Příčiny úbytku sekrece inzulinu ovšem nejsou zcela známy.
15
Teoretická část Stejně jako u inzulinové rezistence může být sekrece inzulinu ovlivněna genetickými i sekundárními faktory (9, 61, 78). Diabetes mellitus 2. typu se manifestuje v kterémkoliv věku, ale nejčastěji po 40. roce života. Onemocnění je obvykle velmi nenápadné a často se zjistí až při rozvoji komplikací. Diabetes mellitus se obecně diagnostikuje třemi různými způsoby (8, 17, 61): •
Přítomností klinické symptomatologie a náhodné glykemie vyšší než 11,1 mmol/l a následnou glykemií v žilní plazmě na lačno rovnou nebo vyšší než 7,0 mmol/l.
•
Při nepřítomnosti klinických projevů glykemií v žilní plazmě na lačno rovné nebo vyšší než 7,0 mmol/l.
•
Glykemií v žilní plazmě za 2 hodiny při oGTT vyšší než 11,1 mmol/l.
2.2.1
Výskyt diabetu mellitu 2. typu v České republice
Procentuální zastoupení jednotlivých typů diabetu mellitu na celkovém výskytu onemocnění v České republice sleduje Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Stav k roku 2010 zobrazuje graf č. 4 (84). Graf č. 4: Podíl diabetu mellitu 2. typu, diabetu mellitu 1. typu a ostatních specifických typů diabetu na celkovém výskytu onemocnění v ČR v roce 2010 (84)
7%
1%
92% DM 2. typu
DM 1. typu
ostatní specifické typy diabetu
Z grafu č. 4 je zřetelně viditelné, že diabetes mellitus 2. typu se v roce 2010 vyskytoval u 92 % diabetiků, tj. u 739 859 pacientů. Diabetem mellitem 1. typu trpělo 7 % diabetiků a ostatní specifické typy diabetu byly zaznamenány u 1 % pacientů. Z výše uvedeného vyplývá, že většina diabetiků trpí diabetem mellitem 2. typu. Vývoj počtu diabetiků 2. typu v ČR mezi roky 2005 až 2010 uvádí na další straně graf č. 5.
16
Teoretická část Graf č. 5: Vývoj počtu hlášených pacientů s diabetem mellitem 2. typu v ČR v letech 2005 až 2010 (85)
počet diabetiků 2. typu
750 000 730 000 710 000 690 000 670 000 650 000 2005
2006
2007
2008
2009
2010
rok
Z grafu č. 5 je patrné, že v České republice během sledovaného období došlo k viditelnému nárůstu výskytu diabetu mellitu 2. typu. Konkrétně se počet pacientů s DM2T zvýšil o 9 %, přičemž narůstající výskyt onemocnění je mimo jiné odrazem nárůstu počtu obézních osob (viz graf č. 1). Diabetes mellitus 2. typu se mezi lety 2005 až 2010 častěji vyskytoval u žen. Dle ÚZIS vyšší podíl nemocných žen lze vysvětlit tím, že dosahují vyšší střední délky života, což pozitivně koreluje s pravděpodobností vzniku diabetu mellitu 2. typu.
2.2.2
Výskyt diabetu mellitu ve světě
Diabetes mellitus není problémem pouze České republiky, potýká se s ním celý svět. Údaje o odhadech výskytu diabetu mellitu na jednotlivých kontinentech, dle International Diabetes Federation (IDF) pro rok 2011, uvádí graf č. 6 (47). Graf č. 6: Odhad výskytu diabetu mellitu ve světě pro rok 2011 (47)
odhadovaný podíl diabetiků (%)
12 10 8 6 4
11,7 9,1
8,7
8,3
8,1 3,8
2 0 Sev. Blízký Již. a Stř. Jihových. Evropa Amerika východ a Amerika Asie a Karibik sev. Afrika
17
Afrika
Teoretická část Největší odhad výskytu diabetu, jak vyplývá z grafu č. 6, byl stanoven pro Severní Ameriku a Karibik, přičemž odhad dosáhl téměř 12 %. Naopak nejnižší výskyt diabetu byl IDF přiřčen Subsaharské Africe, konkrétně odhadovaný podíl diabetiků činil přibližně 4 %. IDF ovšem podotkla, že jednou z možných příčin nízké prevalence diabetu v Subsaharské Africe mohou být neadekvátní informace o výskytu diabetu v této oblasti. Pro Blízký východ a pro severní Afriku byl odhad podílu diabetiků stanoven ve výši 9,1 %, pro Jižní a Střední Ameriku na 8,7 % a pro Jihovýchodní Asii na 8,3 %. IDF také ve svém přehledu uvedla, že šest zemí Blízkého východu a severní Afriky patří mezi země s největším výskytem diabetu, konkrétně poukázala na Bahrajn, Libanon, Kuvajt, Katar, Saúdskou Arábii a Spojené arabské emiráty. Odhad výskytu diabetu pro Evropu činil 8,1 %, pro srovnání v České republice v roce 2010 bylo 8,7 % diabetiků. IDF taktéž podotkla, že v prevalenci diabetu existují značné rozdíly i mezi jednotlivými oblastmi na samotných kontinentech, například pokud jde o Evropu, tak odhad výskytu diabetu pro Moldavsko byl vyčíslen ve výši 2,8 %, a naproti tomu pro Rusko se zastavil na 10 % (46, 47).
2.3
Konzervativní terapie obézního diabetika
Konzervativní terapie obézního diabetika zahrnuje dietní opatření, úpravu fyzické aktivity, psychoterapii a farmakoterapii. První tři jmenované léčebné postupy jsou považovány za základní, a tudíž bez nich obézního diabetika prakticky léčit nelze (88). Více informací o dietní léčbě, fyzické aktivě a farmakoterapii poskytují následující podkapitoly.
2.3.1
Dietní léčba
V dietní léčbě pacienta s diabetem mellitem 2. typu se v současné době již striktně nehovoří o diabetické dietě, pravidla pro stravování diabetika jsou v zásadě stejná jako pravidla pro stravování běžné populace. V případě obézního diabetika se navíc indikuje redukční dieta. Jejím základem je restrikce jednotlivých živin, především sacharidů, přičemž míra restrikce je indikována individuálně v závislosti na přítomných komplikacích. Důležité je jíst častěji a v malých dávkách. Mezi vhodné technologické úpravy potravin patří vaření, dušení či pečení (3, 78, 94). Diabetikům jsou doporučovány potraviny s nízkým glykemickým indexem (GI), který je definován jako vzestup krevní glukózy po příjmu potraviny obsahující sacharidy. Výše glykemického indexu některých potravin je uvedena v příloze č. 1. Součin glykemického indexu a množství sacharidů v dané porci potraviny se označuje jako glykemická nálož. Při edukaci diabetika mohou být využity i tzv. výměnné jednotky (VJ) (viz příloha č. 2), které říkají, jaké množství určité potraviny obsahuje 10 g nebo 12 g sacharidů (18, 82). 18
Teoretická část Pokud jde o bílkoviny, jejich doporučovaný příjem se pohybuje mezi 1–1,5 g/kg hmotnosti. Za nejvhodnější zdroje bílkovin jsou považovány potraviny s nízkým obsahem tuku a cholesterolu, např. ryby, tvaroh či drůbež bez kůže (18, 81). U obézních diabetiků je vhodné snížit celkový příjem tuků na méně než 30 % energetického příjmu, přičemž je žádoucí nasycené tuky nahrazovat mononenasycenými a polynenasycenými. Příjem cholesterolu by u diabetika obecně neměl přesáhnout 300 mg za den (18, 61). Co se týče tekutin, je vhodné, aby pacienti preferovali neslazené nápoje. Pokud jde o alkoholické nápoje, tak diabetikům zcela zakazovány nejsou, ale je třeba podotknout, že na lačný žaludek může konzumace alkoholu vyvolat hypoglykemii. Dle American Diabetes Association (ADA) je ženám doporučován maximálně jeden alkoholický nápoj denně (jeden alkoholický nápoj odpovídá 15 g ethanolu), mužům pak dva alkoholické nápoje. Dále asociace zdůrazňuje, že je vhodné pokud diabetik alkohol pije, alkoholický nápoj požívat současně s jídlem (2, 18, 81, 82). Závěrem o dietní léčbě je vhodné podotknout, že je u obézního diabetika velmi individuální, neboť musí být zohledněn především věk pacienta, jeho vzdělání, terapie a komplikace diabetu.
2.3.2
Fyzická aktivita
Fyzická aktivita obézního diabetika je opět velmi individuální, záleží především na tom, co je pacient při své tělesné hmotnosti schopen zvládnout a také na terapii diabetu. Nutné je dále podotknout, že pohybová aktivita může zapříčinit vznik hypoglykemie. Obecně je diabetikům doporučováno věnovat se pohybové aktivitě alespoň 30–45 minut minimálně třikrát týdně. Mezi vhodné formy pohybové aktivity patří chůze, turistika, běh, jízda na kole, plavání, bruslení, tenis, košíková, badminton či tanec (67, 81, 94).
2.3.3
Farmakologická léčba
Farmakologická léčba obezity – antiobezitika Pokud jde o farmakologii obezity, v současné době je k dispozici pouze účinná látka orlistat. Orlistat inhibuje střevní lipázy, čímž dochází k omezení vstřebávání tuků přijatých ve stravě přibližně o 30 %. Je obsažen jednak v přípravku Xenical, který je k dostání pouze na lékařský předpis a jednak v přípravku Alli, který je naopak volně dostupný. Dle souhrnného výsledku sedmi kratších studií, jak uvádí Evropská veřejná zpráva (2008), se hmotnost pacientů, kteří užívali 120 mg přípravku Xenical třikrát denně, snížila v průměru o 6,1 kg za rok, což je v porovnání s placebem více jak o 3,5 kg (29, 50).
19
Teoretická část Farmakologická léčba diabetu mellitu Farmakologická léčba diabetu mellitu 2. typu probíhá za pomocí perorálních antidiabetik (PAD) a inzulinoterapie. Perorální antidiabetika jsou látky, které (61): •
Snižují inzulinovou rezistenci: Biguanidy – účinek biguanidů není dosud přesně objasněn, pravděpodobně se uplatňuje snížení glukoneogeneze v játrech, určitý anorektický efekt a omezení vstřebávání glukózy střevem. Zástupcem biguanidů je metformin, který je v terapii diabetu mellitu 2. typu nejčastěji užívaným lékem. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem metforminu je laktátová acidóza, jejíž jedinou prevencí je přísné dodržování kontraindikací. Mezi tyto kontraindikace například patří renální insuficience, oběhová a respirační nedostatečnost, šokový stav či hypersenzitivita na metformin (8). Thiazolidindiony – vedou k poklesu glykemie lačné i postprandiální, dále k poklesu inzulinemie i hladin triglyceridů a ke zvýšení HDL cholesterolu. Thiazolidindiony v České republice zastupují preparáty rosiglitazon a pioglitazon. Mezi jejich hlavní nežádoucí účinky patří poškození jater a retence tekutin s možností srdečního selhání. Kontraindikace podávání thiazolidindionů jsou srdeční a jaterní selhání, hypersenzitivita na účinný přípravek, těhotenství a kojení (61, 78).
•
Ovlivňují sekreci inzulinu: Inzulinová sekretagoga – mezi klasická inzulinová sekretagoga patří deriváty sulfonylurey (SU), které zvyšují vnímavost β–buněk vůči glukóze a neglukózovým sekretagogům a stimulují tak sekreci inzulinu. SU jsou rozdělována na preparáty 1. a 2. generace. V současné době se ale, již zástupci první generace nepoužívají. Mezi preparáty 2. generace patří např. glibenclamid, gliclazid, gliquidon. Za nejzávažnější vedlejší účinek inzulinových sekretagog je považována hypoglykemie vznikající nejčastěji u glibenclamidu a u obézních diabetiků je nepříjemné zvyšování hmotnosti. Mezi kontraindikace SU patří DM 1. typu, těhotenství, oběhová nebo respirační nedostatečnost, snížená funkce ledvin, těžká dekompenzace DM2T či nesnášenlivost sulfonylureových antidiabetik v anamnéze. Carrao a kol. (2011) realizovali studii o metforminu a derivátech sulfonylurey, ve které sledovali mimo jiné vznik makrovaskulárních komplikací a mortalitu. Do studie zapojili téměř 70 500 pacientů. V závěru studie Carrao a kol. konstatovali, že pacienti, kteří od počátku léčby užívali deriváty sulfonylurey, jsou ve srovnání s pacienty prvotně léčenými metforminem vystaveni vyššímu riziku 20
Teoretická část vzniku makrovaskulárních komplikací a taktéž vyššímu riziku mortality (3, 16, 62, 78). Nesulfonylureová sekretagoga (glinidy) – zvyšují sekreci inzulinu obdobným mechanismem jako deriváty sulfonylurey, ale ve srovnání s nimi mají glinidy nižší riziko vzniku hypoglykemie a nižší riziko hmotnostních přírůstků. Mezi zástupce nesulfonylureových sekretagog patří repaglinid a nateglinid, avšak v současné době jsou jmenované léky zaregistrovány pouze ke klinickému použití (62). •
Snižují postprandiální potřebu inzulinu zpomalením vstřebávání glukózy ze střeva: Inhibitory alfa glukosidáz – představitelem inhibitorů alfa glukosidáz je akarbóza. Jedná se o jediné antidiabetikum, které lze indikovat jak u diabetu mellitu 2. typu, tak u diabetu mellitu 1. typu. Mezi nežádoucí účinky akarbózy patří mete-orismus a flatulence, naopak za pozitivní lze považovat, že primárně nevyvolává hypoglykemii. Kontraindikací podávání inhibitorů alfa glukosidáz je onemocnění střev (8, 78). Inzulinoterapie je indikována až po selhání režimového dietního opatření a po selhání
léčby PAD, dále při alergii na PAD, gestačním diabetu, nedostatečnosti ledvin a jater, operativních zákrocích či závažných infekcích. Samozřejmou indikací inzulinu jsou komplikace diabetu mellitu, tj. diabetická ketoacidóza, hyperosmolární diabetické kóma a laktátová acidóza (61).
2.3.4
Terapie diabetiků v České republice dle typu léčby
Údaje o vývoji počtu pacientů léčených dietou, perorálními antidiabetiky, inzulinem a kombinací inzulinu a perorálních antidiabetik, dle ÚZIS (2010), znázorňuje na následující straně graf č. 7 (84).
21
Teoretická část Graf č. 7: Počet diabetiků v ČR dle typu léčby v letech 2005 až 2010 (84)
počet diabetiků
500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0 2005
2006
2007
2008
2009
2010
rok dieta
PAD
inzulin
inzulin a PAD
Z grafu č. 7 je jasně vidět úbytek pacientů, kteří měli doporučeno pouze dietní omezení, konkrétně se počet pacientů za sledované období snížil přibližně o 30 %. Naproti tomu léčba perorálními antidiabetiky vzrostla. Od roku 2005 do roku 2010 počet takto léčených pacientů narostl o 25 %. Terapie inzulinem mezi sledovanými roky rovněž stoupla a vzestup v počtu pacientů byl taktéž pozorován u kombinace inzulinu s perorálními antidiabetiky, přičemž během sledovaného období se využití této léčebné metody téměř zdvojnásobilo. Dále je z grafu č. 7 zřejmé, že nejvíce pacientů mezi lety 2005 až 2010 bylo léčeno perorálními antidiabetiky a naopak nejméně diabetiků bylo léčeno kombinací inzulinu s perorálními antidiabetiky.
2.4
Chirurgická terapie obézního diabetika
Chirurgickým léčením obezního diabetika se zabývá metabolická chirurgie, která zahrnuje různé typy operačních výkonů, o kterých bude pojednáno níže, tj. v podkapitole č. 2.4.4. Před samotnou bariatrickou resp. metabolickou chirurgií je vhodné, aby pacient již zahájil redukci hmotnosti, neboť snížení tělesné hmotnosti o 3–10 kg před provedením výkonu významnou měrou přispívá i ke zvážení možnosti realizovat operaci laparoskopicky. Sebekontrola v oblasti životního stylu je dále samozřejmě nutná i po chirurgické operaci, jinak zejména po restriktivních výkonech hrozí opětovné navýšení tělesné hmotnosti nebo znovuobnovení přidružených onemocnění obezity, tzv. relaps (32).
22
Teoretická část
2.4.1
Historický vývoj bariatrické chirurgie
Počátky bariatrické chirurgie spadají do první poloviny minulého století. Konkrétně v roce 1952 Henriksson ve Švédsku poprvé provedl částečnou resekci tenkého střeva, čímž chtěl omezit vstřebávání potravy. O pět let později byla Henrikssonova resekce střeva Paynem a Scottem upravena do tzv. jejunoileálních bypassů redukujících délku tenkého střeva pro vstřebávání živin na 45 cm. Oba popsané typy operací ovšem vedly k velice těžkým malnutričním stavům, a proto byly posléze nahrazeny jinými bariatrickými metodami (31, 34, 50, 51). Dalším významným mezníkem v bariatrické chirurgii byl rok 1966, kdy Mason zavedl do klinické praxe metodu gastrického bypassu. Tento typ operace spočíval ve vyřazení větší části žaludku, celého duodena a části jejuna z procesu pasáže stravy, a to nejčastěji vytvořením Roux– Y jejunogastroanastomózy. Žaludeční bypass se stal velmi populární a dodnes je používanou metodou i přesto, že postrádá možnost kontroly dolní části žaludku a bulbu duodena. Roku 1973 Mason společně s Printem provedli vertikální prošití žaludku, tzv. vertikální gastroplastiku. Z důvodu častého roztržení v místě sešití jí roku 1980 nahradili gastroplastikou horizontální (34, 38, 50, 51). V Itálii roku 1975 Scopinaro poprvé realizoval biliopankreatickou diverzi, pro kterou je charakteristický především velmi radikální chirurgický výkon. Tento typ operace se v současné době provádí u těžce obézních pacientů (38). V roce 1976 Wilkinson realizoval metodu, která spočívala v zabalení a stažení celého žaludku pomocí marlexové síťky. Z důvodu vzniku řady závažných komplikací nebyla ale Wilkinsonova metoda dlouho používána, je ovšem nutné poznamenat, že objev této metody se stal základem pro nynější gastrickou bandáž. O tři roky později, tj. v roce 1979, Wilkinson poprvé použil pro zmenšení objemu žaludku gastrické balónky (34, 50, 51). V roce 1985 se objevila první silikonová gastrická bandáž, která je v současnosti známá pod názvem adjustabilní žaludeční bandáž. Metodu vyvinuli a použili nezávisle na sobě Forsell a Hallberg ve Švédsku a Kuzmak v USA. K rozvoji žaludeční bandáže přispěl i kolektiv chirurgické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze pod vedením doc. Frieda (31, 34). V roce 1992 vyzkoušel poprvé Cigaina metodu zvanou gastrická elektrostimulace, která je v současné době ve stádiu klinických zkoušek. V roce 1996 provedl Gagner jako první laparoskopicky biliopankreatickou diverzi typu duodenální switch (38, 50).
2.4.2
Bariatrická chirurgie v České republice
V současné době se v České republice bariatrickou chirurgií intenzivně zabývá 14 pracovišť. Od roku 1983 do roku 2009 bylo v českých nemocnicích provedeno celkem 6 681 bariatrických 23
Teoretická část operací. V roce 2010 bylo osloveno několik chirurgických pracovišť, na kterých se bariatrie provádí. Cílem tohoto výzkumu bylo získat základní statistické údaje týkající se chirurgické léčby obezity k roku 2009. Vlastní statistická data poskytlo 18 pracovišť. Z provedené analýzy vyplynulo (viz tabulka č. 2), že v roce 2009 bylo provedeno celkem 1 558 bariatrických operací. Z výše uvedeného počtu podstoupilo operaci 1 324 pacientů z ČR, zbylé operace byly provedeny u nemocných z jiných států (49, 50). Tabulka č. 2: Počet provedených bariatrických operací dle jednotlivých metod v roce 2009 (50)
Bariatrická metoda Adjustabilní bandáž žaludku Tubulizace žaludku Žaludeční bypass Laparoskopická plikace žaludku Biliopankreatická diverze Celkem
Celkem 976 501 72 6 3 1 558
Podíl jednotlivých typů bariatrických operací provedených v ČR v roce 2009 a v Evropě v roce 2008 uvádí graf č. 8.
podíl bariatrických operací (%)
Graf č. 8: Podíl jednotlivých typů bariatrických operací provedených v ČR (2009) a v Evropě (2008) (50)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0,2 4,7
4,9
32,4
42,2
7,5 62,7 45,4
ČR LAGB
Evropa SG
RYGB
BPD
Z grafu č. 8 je na první pohled zřetelně viditelné, že procentuální zastoupení jednotlivých typů bariatrických operací je v ČR a v Evropě rozdílné. Nejčastěji prováděným typem operace jak v ČR, tak i v Evropě, byla adjustabilní bandáž žaludku. Tento typ operace se v ČR na celkovém počtu provedených bariatrických operací podílel téměř 63 %, avšak v Evropě přibližně 45 %. Druhou nejčastěji realizovanou metodou v ČR byla tubulizace žaludku, naproti tomu v Evropě žaludeční bypass. Nejméně v ČR i v Evropě byla na celkovém počtu bariatrických operací za24
Teoretická část stoupena biliopankreatická diverze, přičemž v ČR byla provedena pouze v 0,2 % případů, zatímco v Evropě téměř v 5 % případů (49, 50). Je zajímavé že ženy v porovnání s muži podstupují bariatrickou operaci častěji, konkrétně tvoří přibližně 80 % pacientů, i když metabolická rizika jsou spojena zejména s břišním typem obezity, kterou trpí většinou muži. Vyšší podíl žen by mohl být vysvětlen tím, že ženy mohou pociťovat intenzivnější potřebu přiblížit se estetickým ideálům ve společnosti (19).
2.4.3
Indikace, kontraindikace bariatrické resp. metabolické chirurgie
K bariatrické chirurgii jsou všeobecně indikováni obézní ve věku 18–60 let s BMI vyšším jak 40 kg/m2. Další indikací pro bariatrickou operaci je BMI vyšší jak 35 kg/m2, avšak současně musí nemocný mít i další komplikace, tj. například diabetes. Za předpokladu, že snížení hmotnosti povede k prokazatelnému zlepšení komplikací, mohou být výjimečně operováni i nemocní s BMI nižším než 35 kg/m2. Nezbytnou podmínkou pro provedení chirurgického výkonu u pacientů s BMI nižším než 35 kg/m2 je rovněž nutné doporučení nejrůznějších specialistů, tj. internisty – obezitologa, nutričního terapeuta, klinického psychologa a bariatrického chirurga. Indikaci k bariatrickému výkonu po 60. roce věku pacienta je nutno zvažovat individuálně. Cílem operace u starších pacientů je zlepšení kvality života, neboť prodloužení doby dožití je již nepravděpodobné (32, 34, 42). K bariatrickým výkonům jsou kontraindikováni nemocní s jinými závažnými přidruženými chorobami, např. kardiálními, hepatálními, renálními, dále je bariatrická operace kontraindikována pacientům s neovlivnitelnou hypertenzí, poruchami imunity, malignitou a se systémovými onemocněními. Mezi kontraindikace patří i vážné poruchy chování, např. psychózy, alkoholismus či drogová závislost (50).
2.4.4
Základní výkony bariatrické resp. metabolické chirurgie
Výkony bariatrické resp. metabolické jsou rozdělovány do dvou hlavních skupin (32, 33): •
Metody s převahou restrikce – zahrnují výkony, při kterých v důsledku zmenšení objemu žaludku dochází následně k omezení množství přijaté stravy. Mezi tyto metody patří bandáž žaludku, tubulizace žaludku a laparoskopická plikace žaludku.
•
Metody s převahou malabsorbce – zahrnují výkony, jejichž principem je vyřazení části zažívacího traktu z procesu trávení. Příkladem těchto metod je žaludeční bypass, biliopankreatická diverze a biliopankreatická diverze typ duodenální switch. Další text pojednává o jednotlivých operačních výkonech metabolické chirurgie podrob-
něji. 25
Teoretická část Bandáž žaludku Základním principem bandáže žaludku je zavedení manžety kolem horní (proximální) části žaludku, čímž dochází k jeho zúžení do tvaru přesýpacích hodin. Důsledkem této operace je pocit velmi brzkého nasycení (34). Bandáž žaludku se dělí na adjustabilní (LAGB) a neadjustabilní, přičemž adjustabilní žaludeční bandáž je nejčastěji používanou bariatrickou metodou vůbec. Názorně oba typy bandáže zobrazuje obrázek č. 1. Obrázek č. 1: Bandáž žaludku (32)
Zásadní nevýhodou neadjustabilní bandáže ve srovnání s bandáží adjustabilní je, že není možnost jednoduché a opakované pooperační regulace průměru zaškrcení žaludku. Kvůli zmíněnému nedostatku je neadjustabilní bandáž žaludku v současné době na ústupu (34). Studii o vlivu adjustabilní bandáže žaludku na průběh onemocnění diabetu mellitu 2. typu a taktéž o vlivu na tělesnou hmotnost, vypracovali Dixon a kol. (2002). Autoři do výzkumu začlenili 50 pacientů s diabetem mellitem 2. typu. Realizací studie zjistili, že diabetes mellitus 2. typu po operaci odezněl u 64 % pacientů a u dalších 13 % pacientů bylo pozorováno zlepšení hodnot glykemií. Dále Dixon a kol. ze studie vypozorovali, že průměrné BMI rok po operaci bylo 38,7 ± 6 kg/m2, zatímco před operací se průměrná hodnota BMI pohybovala ve výši 48,2 ± 8 kg/m2 (25). Adjustabilní bandáží žaludku, ve vztahu k vývoji onemocnění diabetu mellitu 2. typu a k obezitě, se taktéž ve své studii zabývali Dolan a kol. (2003). Výzkumný vzorek byl tvořen 88 diabetiky. Autoři v závěru studie uvedli, že po podstoupení bandáže žaludku léčbu perorálními antidiabetiky vyžadovalo o 68 % pacientů méně a léčbu inzulinem o 73 % diabetiků méně. 26
Teoretická část Co se týká obezity, autoři konstatovali, že za dva roky po operaci činil pokles BMI průměrně 11,7 kg/m2 (26). Dalšími autory, kteří hodnotili účinnost adjustabilní bandáže žaludku na diabetes mellitus 2. typu a na obezitu, byli Pontiroli a kol. (2005). Autoři do studie zařadili 17 diabetiků. Výsledkem studie bylo zjištění, že k remisi diabetu mellitu 2. typu došlo u 45 % pacientů. Dále po čtyřech letech od operace autoři zaznamenali výrazné snížení hodnot BMI, konkrétně z průměrné hodnoty BMI 45,9 ± 0,89 kg/m2 na 37,7 ± 0,71 kg/m2 (64). Tubulizace žaludku Základním principem tubulizace žaludku (SG) je resekce žaludku (70–85 %) podél jeho velkého zakřivení s oblastí produkce gastrointestinálních hormonů, především ghrelinu (7, 51). Tubulizaci žaludku názorně vyobrazuje obrázek č. 2. Obrázek č. 2: Tubulizace žaludku (32)
Studii o vlivu tubulizace žaludku na diabetes mellitus 2. typu a obezitu zpracovali Lee a kol. (2009). Autoři do studie vybrali 20 diabetiků, přičemž v závěru studie konstatovali, že za přibližně čtyři roky od operace došlo k remisi diabetu mellitu 2. typu u 50 % pacientů. Dále autoři zjistili, že po přibližně čtyřech letech po operaci průměrná hodnota BMI klesla z 31 ± 2,9 kg/m2 na 24,6 ± 1,9 kg/m2 (54). Diabetiky s BMI nižším jak 35 kg/m2, kteří podstoupili tubulizaci žaludku, sledovali Aureo Ludovico DePaula a kol. (2008). Výzkumný soubor byl tvořen téměř 40 pacienty, z nichž u všech byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu. V závěru studie DePaula a kol. uvedli, že po operaci v 87 % případů byla hladina glykemie normalizována a že průměrný pokles tělesné hmotnosti činil 22 % (22). Tubulizací žaludku ve vztahu k vývoji onemocnění diabetu mellitu 2. typu a k obezitě, se Aureo Ludovico DePaula a kol. (2011) zabývali i v další studii. Do studie autoři zařadili 120 pacientů, přičemž diabetes mellitus 2. typu byl diagnostikován v 16 % případů. Studií bylo odhaleno výrazné zlepšení glykemií, konkrétně 84 % pacientů dosáhlo hodnoty glykovaného 27
Teoretická část hemoglobinu pod 6,5 %. Kompletní remise diabetu mellitu 2. typu byla zjištěna u 68 % pacientů, hodnotu BMI po operaci nižší než 30 kg/m2 mělo 86 % pacientů (23). Dalšími autory, kteří hodnotili efekt tubulizace žaludku na diabetes mellitus 2. typu a obezitu, byli Goel a kol. (2011). Výzkumný vzorek byl tvořen pouze 5 diabetiky. Výsledkem studie bylo zjištění, že po šesti měsících od operace bylo pozorováno snížení hodnot glykovaného hemoglobinu průměrně o téměř 31 % a snížení hodnoty BMI průměrně o 8,4 kg/m2 (35). Laparoskopická plikace žaludku Laparoskopická plikace žaludku je poměrně novým typem bariatrické operace. V České republice byla poprvé provedena koncem roku 2009. Základním principem laparoskopické plikace žaludku (LGCP) je uvolnění celého velkého zakřivení žaludku, následné zanoření směrem dovnitř do jeho lumen a sešití nevstřebatelnými stehy. Plikace žaludku je podobná tubulizaci žaludku, nicméně v porovnání s ní je plikace šetrnější, neboť při ní není nutné nevratně velkou část zdravého žaludku odstranit (6, 32). LGCP je znázorněna na obrázku č. 3. Obrázek č. 3: Laparoskopická plikace žaludku (32)
Plikace žaludku je vysoce účinná jak z hlediska hmotnostních úbytků (téměř shodné úbytky jak po tubulizaci žaludku), tak i z pohledu zlepšení či vyléčení diabetu. Dle databáze Weight Loss Surgery Results (WLSR), 9 pacientů s diabetem mellitem 2. typu podstoupilo laparoskopickou plikaci žaludku, přičemž remise onemocnění byla zjištěna v 18 % případů a zlepšení onemocnění u 55 % pacientů (32, 91). Žaludeční bypass Základním principem žaludečního bypassu je chirurgické zmenšení žaludku a následné spojení s tenkým střevem. Podle způsobu rekonstrukce napojení střeva na žaludek existuje více druhů žaludečních bypassů, přičemž nejčastější je žaludeční bypass typu Roux–en–Y (RYGB). Při Roux–en–Y žaludečním bypasse se potrava z malé části žaludku dostává přes gastroenteroanastomózu do tenkého střeva, které tvoří tzv. alimentární rameno a spojuje se pomocí 28
Teoretická část enteroenteroanastomózy s biliopankreatickou kličkou vedoucí jen trávicí šťávy a žluč. Trávenina pak putuje společným ramenem, kde je již umožněno její trávení a vstřebávání. Střevo tak tvoří tvar písmena „Y“, proto název Roux–en–Y žaludeční bypass (5). Roux–en–Y žaludeční bypass zobrazuje obrázek č. 4. Obrázek č. 4: Žaludeční bypass Roux–en–Y (5)
Žaludečnímu bypassu se ve své studii věnovali Muñoz a kol. (2011). Do studie autoři zapojili přibližně 1 600 pacientů, přičemž diabetes mellitus 2. typu byl diagnostikován u cca 450 pacientů a prediabetes se vyskytoval u téměř 300 pacientů. Autoři v závěru studie konstatovali, že do tří let od operace byli všem pacientům naměřeny optimální hodnoty glykemií. Muñoz a kol. také zjistili, že po třech letech sledování průměrná hodnota BMI u diabetiků poklesla o téměř 15 kg/m2 a u pacientů s prediabetem dokonce o 17 kg/m2 (59). Účinnost žaludečního bypassu ve vztahu k DM2T a k obezitě ve své studii taktéž hodnotili Boza a kol. (2011). Výzkumný soubor byl tvořen 30 diabetiky. Autoři v závěru studie uvedli, že rok po operaci byla remise diabetu mellitu 2. typu vypozorována u 83 % pacientů, dva roky po operaci u 65 % pacientů a rovněž po dvou letech po žaludečním bypasse měli všichni pacienti hodnotu BMI nižší než 30 kg/m2 (10). Dalšími autory, zkoumajícími vliv žaludečního bypassu na vývoj onemocnění diabetu mellitu 2. typu a obezitu, byli Vladimir Curvelo Tavares de Sa a kol. (2011). Autoři pracovali s výzkumným vzorkem o 27 pacientech, přičemž diabetes mellitus 2. typu byl diagnostikován u všech pacientů. Prostřednictvím studie autoři odhalili, že v průběhu jednoho roku od operace došlo u 48 % pacientů k remisi diabetu. Dále autoři zaznamenali pokles tělesné hmotnosti průměrně o 23 % (69). Mezi autory, kteří realizovali studii o žaludečním bypasse u pacientů s diabetem mellitem 2. typu, patří Pories a kol. (1995) a Schauer a kol. (2003). Pories a kol. do studie vybrali přibližně
29
Teoretická část 300 pacientů a Schauer a kol. téměř 200 pacientů. Pories a kol. zjistili, že průměrná glykemie na lačno po RYGB byla 6,5 mmol/l, v případně Schauera a kol. dokonce 5,4 mmol/l (72). Pacienty, kterým byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu a kteří podstoupili žaludeční bypass, ve své práci rovněž sledovali Hayes a kol. (2011). Výzkumný soubor byl tvořen 130 diabetiky s BMI vyšším jak 35 kg/m2. Autoři v závěru studie uvedli, že po provedení operace se u 75–85 % nemocných zlepšila či normalizovala hladina glykemie a glykovaného hemoglobinu (39). Biliopankreatická diverze Biliopankreatická diverze (BPD) je rozdělována na dva typy, jednak na klasickou biliopankreatickou diverzi dle Scopinara (BPD/S) a jednak na typ duodenální switch (BPD/DS). BPD/DS znázorňuje obrázek č. 5 (50). Obrázek č. 5: Biliopankreatická diverze typu duodenální switch (32)
Při BPD/S je obéznímu pacientovi provedena dvoutřetinová resekce žaludku s ponecháním proximální části. Následně je rekonstruován zažívací trakt gastroenteroanastomózou typu Roux–Y, biliopankreatická klička je napojena na kličku alimentární koncem do strany, tj. 50 cm od céka. V případě BPD/DS je provedena resekce žaludku typu sleeve gastrectomy. Zažívací trakt je přerušen 5 cm za pylorem a na toto místo je našita alimentární klička, distální dvanácterník je slepě uzavřen a poté je trávicí trakt rekonstruován obdobně jako u typu předcházejícího. Hrubý a kol. (2009) ve své práci uvedli, že biliopankreatická diverze je díky své radikálnosti vhodná pro pacienty, u kterých selhaly ostatní typy bariatrické resp. metabolické chirurgie (43, 50). Studii o biliopankreatické diverzi a jejím vlivu na diabetes mellitus 2. typu a obezitu vypracovali Marinari a kol. (2006). Autoři do studie vybrali téměř 270 diabetiků, přičemž v závěru studie konstatovali, že v průběhu pěti let od provedení BPD byly u všech pacientů naměřeny 30
Teoretická část optimální hodnoty glykemií. Co se týká tělesné hmotnosti, průměrná hodnota BMI před operací byla 49,6 ± 0,48 kg/m2, pět let po operaci klesna na 30,8 ± 0,45 kg/m2 (55). Diabetiky po biliopankreatické diverzi sledovali také Scopinaro a kol. (2011). Do studie autoři zapojili celkem 30 diabetiků. Výsledkem studie bylo zjištění, že rok po operaci byla remise diabetu pozorována ve 100 % případů u pacientů s BMI vyšším než 35 kg/m2, zatímco u pacientů s BMI v rozmezí 25–34,9 kg/m2 pouze ve 30 % případů (71). Výsledků různých studií týkajících se biliopankreatické diverze a jejího vlivu na remisi diabetu mellitu 2. typu ve své práci využili Mingrone a kol. (2009). Závěry studie shrnuje tabulka č. 3 (58). Tabulka č. 3: Biliopankreatická diverze a její vliv na remisi diabetu mellitu 2. typu (58)
Autor a rok studie Briatore a kol. (2008) Chiellini a kol. (2009) Guidone a kol. (2006) Mari a kol. (2006) Mingrone a kol. (1999) Salinari a kol. (2009) Scopinaro a kol. (2008)
Velikost souboru 9 5 10 11 2 9 443
Doba po BPD měsíc měsíc měsíc týden tři měsíce měsíc dva měsíce
Remise DM 2. typu (%) 100 100 100 100 100 100 74
Z tabulky č. 3 je jasně viditelné, že u šesti z celkem sedmi zahrnutých studií byla zaznamenána remise diabetu mellitu 2. typu ve 100 % případů. Pouze Scopinaro a kol. (2008) zjistili remisi onemocnění v 74 % případů. Důvodem popsané skutečnosti může být, že v porovnání s ostatními autory pracovali s výrazně vyšší velikostí souboru.
2.4.5
Srovnání vlivu metod metabolické chirurgie na diabetes mellitus 2. typu a na obezitu
Biliopankreatická diverze, žaludeční bypass a bandáž žaludku Vlivem biliopankreatické diverze, žaludečního bypassu a bandáže žaludku na vývoj onemocnění diabetu mellitu 2. typu a obezitu, se zabývali Buchwald a kol. Meta–analýzy zpracovali k roku 2004 a k roku 2009. V roce 2004 autoři zařadili do výzkumu téměř 22 100 pacientů, v roce 2009 přibližně 135 200 pacientů, přičemž v obou studiích byly více zastoupeny ženy. Konkrétně ve studii k roku 2004 ženy tvořily 73 % a k roku 2009 80 % (12, 13, 15). Výsledky popsaných studií, týkajících se remise diabetu mellitu 2. typu, jsou prezentovány v grafu č. 9 na další straně.
31
Teoretická část
podíl remise DM 2. typu (%)
Graf č. 9: Podíl remise diabetu mellitu 2. typu u BPD, RYGB a LAGB (12, 13)
100 90
99
95 84
80
80 70 60
57 48
50 40 30 20 10 0 BPD
RYGB 2004
LAGB
2009
Z grafu č. 9 je patrné, že u všech sledovaných typů operací, tj. u BPD, RYGB a LAGB, došlo z určitého podílu k remisi diabetu mellitu 2. typu. Nejvíce diabetiků se vyléčilo po podstoupení biliopankreatické diverze, konkrétně ve studii z roku 2004 byla zjištěna remise onemocnění u 99 % pacientů a ve studii z roku 2009 u 95 % pacientů. Naopak nejméně vyléčených diabetiků zajistila adjustabilní bandáž žaludku, konkrétně v roce 2004 48 % a v roce 2009 57 %. Pokud jde o žaludeční bypass, k remisi diabetu došlo v roce 2004 u 84 % a v roce 2009 u 80 % pacientů. Z výše popsaných studií vyplývá, že jednotlivé typy operací metabolické chirurgie pozitivně ovlivňují průběh DM2T, avšak ne stejnou měrou. Zlepšení nebo dokonce remise diabetu mellitu 2. typu po podstoupení chirurgické operace může být navozena hmotnostní redukcí, dramatickým snížením přísunu kalorií, chirurgicky uměle vytvořenými změnami v průchodu potravy trávicím traktem či inkretinovými hormony (detailně jsou inkretiny popsány v podkapitole č. 2.4.6). Stejně tak je z popsaných studií zřejmé, že po výkonech metabolické chirurgie se DM2T nevyřešil u všech pacientů. Deitel (2011) na základě své studie konstatoval, že možnými příčinami neúspěšné terapie diabetu mellitu 2. typu může být nadměrná konzumace potravin s vyšším obsahem energie, nedostatečná pohybová aktivita, špatná kompenzace diabetu, nižší BMI před operací, vzdělání, či zjištění, že se jedná o DM 1. typu (21, 32). Účinek biliopankreatické diverze, žaludečního bypassu a bandáže žaludku na tělesnou hmotnost prostřednictvím EBWL (Excess Body Weight Loss), dle meta–analýz Buchwalda a kol., znázorňuje graf č. 10 na následující straně.
32
Teoretická část Graf č. 10: Efekt BPD, RYGB a LAGB na EBWL (12, 13)
80
70
70
64
62
60
EBWL (%)
60 47
50
46
40 30 20 10 0 BPD
RYGB 2004
LAGB
2009
Z grafu č. 10 vyplývá, že uvedené výkony metabolické chirurgie příznivě působí na obezitu, avšak stejně jako u DM2T ne stejnou měrou. Nejvyšší pokles předoperační nadváhy byl dosažen u pacientů, kteří podstoupili biliopankreatickou diverzi. Konkrétně v roce 2004 pokles činil 70 % a v roce 2009 64 %. Druhou nejúčinnější metodou byl žaludeční bypass, v roce 2004 byl zaznamenán pokles předoperační nadváhy o 62 % a v roce 2009 o 60 %. Nejnižší snížení předoperační nadváhy bylo zjištěno u pacientů po adjustabilní bandáži žaludku, konkrétně v roce 2004 o 47 % a v roce 2009 o 46 %. Mezi další autory, kteří srovnávali účinek jednotlivých výkonů metabolické chirurgie na diabetes mellitus 2. typu a obezitu, patří Parikh a kol. (2007). Výzkumný vzorek byl tvořen přibližně 280 diabetiky. Pokud jde o DM2T, autoři sledovali využívání perorálních antidiabetik a inzulinu před/po BPD, RYGB, LAGB, což shrnují grafy č. 11 a 12 na následující straně (60).
33
Teoretická část
podíl diabetiků léčených PAD (%)
Graf č. 11: Podíl pacientů s diabetem mellitem 2. typu léčených perorálními antidiabetiky před BPD, RYGB, LAGB, po BPD, RYGB, LAGB jeden a dva roky (60)
100 80 60 40 20 0 před operací
1 rok po operaci BPD
RYGB
2 roky po operaci LAGB
podíl diabetiků léčených inzulinem (%)
Graf č. 12: Podíl pacientů s diabetem mellitem 2. typu léčených inzulinem před BPD, RYGB, LAGB, po BPD, RYGB, LAGB jeden a dva roky (60)
30 25 20 15 10 5 0 před operací
1 rok po operaci BPD
RYGB
2 roky po operaci LAGB
Z grafu č. 11 je na první pohled zřejmé, že podíl diabetiků léčených perorálními antidiabetiky před podstoupením biliopankreatické diverze, žaludečního bypassu i bandáže žaludku byl výrazně vyšší než po provedení uvedených operací. Konkrétně rok po bandáži žaludku perorální antidiabetika potřebovalo o 44 % diabetiků méně, po žaludečním bypasse o 65 % pacientů méně a po podstoupení biliopankreatické diverze bylo léky léčeno až o 71 % diabetiků méně. Dále z grafu č. 11 vyplývá, že po dvou letech od LAGB perorální antidiabetika užívalo o 49 % méně pacientů, od BPD o 69 % pacientů méně a od RYGB dokonce o 74 % méně diabetiků. Z grafu č. 12 je zřetelně viditelné, že podíl diabetiků léčených inzulinem před podstoupením biliopankreatické diverze, žaludečního bypassu a bandáže žaludku byl rovněž vyšší než 34
Teoretická část po provedení uvedených chirurgických operací. Rok po bandáži žaludku si inzulin aplikovalo o 4 % méně pacientů, avšak dva roky po operaci byl inzulinem opět léčen stejný podíl diabetiků jako před bandáží žaludku. Před podstoupením žaludečního bypassu byla terapie inzulinem indikována u 28 % pacientů, rok po operaci pouze u 7 %, ale dva roky od provedení operace již zase u 13 % diabetiků. Inzulin si před biliopankreatickou diverzí aplikovalo 18 % pacientů, jeden rok po BPD došlo k poklesu podílu pacientů na 11 %, avšak po dvou letech od operace byl zase zaznamenán mírný nárůst podílu léčených pacientů, konkrétně o 2 %. Z výše uvedeného je patrné, že po výkonech metabolické chirurgie došlo vždy k výraznému snížení podílu diabetiků užívajících PAD, byl zaznamenán i pokles podílu pacientů léčených inzulinem, avšak ve srovnání s PAD pouze zanedbatelný. Vliv biliopankreatické diverze, žaludečního bypassu a bandáže žaludku na tělesnou hmotnost, dle studie Parikha a kol. (2007), je uveden v grafu č. 13. Graf č. 13: Efekt BPD, RYGB a LAGB na EBWL (60)
90 80
EBWL (%)
70
77
82
68
68
66
66
60
50
50
43
45
40 30 20 10 0
BPD 1 rok po operaci
RYGB 2 roky po operaci
LAGB 3 roky po operaci
Graf č. 13 ukazuje, že největší úbytek předoperační nadváhy, stejně jako dle Buchwalda a kol., zajistila BPD. Konkrétně po jednom roce od operace poklesla předoperační nadváha o 68 %, po dvou letech o 77 % a po třech letech o 82 %. Naopak nejnižší pokles předoperační nadváhy byl zjištěn po LAGB, konkrétně 43 %, 50 % a 45 %. Po podrobení se RYGB došlo ke snížení předoperační nadváhy o 66 %, 68 % a 66 %. Z výše popsaných studií (Buchwald, Parikh) vyplývá, že pozitivní účinek jednotlivých výkonů metabolické chirurgie na DM2T byl v následujícím pořadí: 1. až 2. místo – BPD, RYGB (hodnoceno dle výsledků 2 roky po operaci, tj. z dlouhodobějšího pohledu), 3. místo – LAGB. Pokud jde o tělesnou hmotnost, tak lze pořadí stanovit takto: 1. místo – BPD, 2. místo – RYGB, 3. místo – LAGB. 35
Teoretická část Tubulizace žaludku a žaludeční bypass Výkony metabolické chirurgie, konkrétně tubulizací žaludku a žaludečním bypassem a jejich vlivem na vývoj onemocnění diabetu mellitu 2. typu a obezitu, se zabývali Vidal a kol. (2008). Výzkumný vzorek byl tvořen přibližně 90 diabetiky. Autoři studií odhalili, že rok od provedení tubulizace žaludku došlo k remisi diabetu mellitu 2. typu u 85 % pacientů, naprosto stejného výsledku bylo dosaženo u žaludečního bypassu. Dále Vidal a kol. jeden rok od provedení tubulizace žaludku zaznamenali pokles předoperační nadváhy o 63 ± 2,89 % a po žaludečním bypasse o 66,06 ± 2,34 % (86). Výše uvedené problematice se Vidal a kol. věnovali již o rok dříve, do studie autoři zařadili celkem 85 diabetiků. Prostřednictvím studie zjistili remisi diabetu po tubulizaci žaludku u 51 % pacientů a po žaludečním bypasse u 62 % pacientů. Pokud jde o tělesnou hmotnost, po čtyřech měsících od tubulizace žaludku bylo vypozorováno snížení celkové tělesné hmotnosti o 20,6 ± 0,7 % a po žaludečním bypasse o 21 ± 0,6 % (87). Z výše prezentovaných studií vyplývá, že žaludeční bypass ve srovnání s tubulizací žaludku zajistil vyšší podíl remise diabetu. Srovnání vlivu RYGB a SG na obezitu nelze vzhledem k různé povaze výsledků získaných studiemi provést.
2.4.6
Vliv metabolické chirurgie na diabetes mellitus 2. typu prostřednictvím změn koncentrací inkretinů
Inkretiny jsou hormony uvolňované ze střeva do krevního oběhu po stimulaci střevní sliznice potravou. Mezi nejdůležitější inkretiny patří glukagon–like peptid–1 (GLP–1) a gastrický inhibiční peptid (GIP) (32, 62). Glukagon–like peptid–1 je peptid složený z 30 aminokyselin, který vzniká jako produkt glukagonového genu v L buňkách střevní sliznice. Podnětem pro sekreci GLP–1 je strava s vysokým obsahem sacharidů a tuků, případně i jednotlivé nutrienty, umělá sladidla apod. Po příjmu stravy se běžně hladina GLP–1 až třikrát znásobí, přičemž nalačno hladina GLP–1 dosahuje výše 5–10 pmol/l. Kromě stimulace potravou se na aktivaci GLP–1 podílí také nervová regulace zprostředkovaná vlákny nervus vagus. Sekreci GLP–1 mohou také zvyšovat některé hormony, jako jsou leptin a inzulin, GPL–1 naopak inhibuje somatostatin. Glukagon–like peptid–1 zvyšuje inzulinovou sekreci, stimuluje proliferaci β–buněk a inhibuje jejich apoptózy, dále snižuje sekreci glukagonu, zpomaluje vyprazdňování žaludku a potlačuje příjem jídla, což příznivě působí na DM2T (32, 63, 68). Gastrický inhibiční peptid je složený ze 42 aminokyselin a vzniká posttranslačními modifikacemi tzv. gip genu v K buňkách střevní sliznice. Podnětem pro sekreci GIP je perorální 36
Teoretická část příjem sacharidů nebo tuků. Po požití stravy se hladina GIP zvyšuje na 50–120 pmol/l, přičemž na lačno hladina GIP dosahuje výše 9–12 pmol/l. GIP zvyšuje syntézu inzulinu, zabraňuje apoptóze β–buněk, stimuluje jejich proliferaci, za určitých podmínek zvyšuje sekreci glukagonu, ovlivňuje metabolismus tuků, ale neovlivňuje rychlost vyprazdňování žaludku. GIP na rozdíl od GLP–1 nevede u diabetiků 2. typu k poklesu glykemie a tedy ke zlepšení kompenzace diabetu. Po bypassových výkonech výrazně stoupá postprandiální sekrece GLP–1, zatímco po výkonech restriktivních k tak velkým změnám sekrece GLP–1 nedochází, navíc je zajímavé, že výrazně stoupá postprandiální sekrece GIP (32, 89). Rozdíly mezi účinky GLP–1 a GIP zobrazuje tabulka č. 4 (32). Tabulka č. 4: Rozdíly v účinku GLP–1 a GIP (32)
Sledovaná oblast Snížená sekrece u DM2T Snížený glukagon postprandiálně Snížený příjem stravy Zpomalení vyprazdňovaní žaludku Podpora expanze masy β–buněk Podpora biosyntézy inzulinu
GLP–1 ano ano ano ano ano ano
GIP ne ne ne ne ano ano
Vymizení diabetu mellitu 2. typu po metabolické chirurgii v souvislosti s inkretinovými hormony popsal Clifton (2011). Autor uvedl, že remise onemocnění může být navozena dvěma mechanismy. První mechanismus charakterizoval častějším průnikem potravy do distálních částí střeva a zvýšením koncentrace GLP–1, druhý mechanismus jako vyřazení proximálních segmentů střeva a nižší koncentraci GIP (15). Inkretiny se po žaludečním bypasse zabývali Clements a kol. (2004). Do studie autoři zapojili 20 pacientů, přičemž všichni byli diabetici. Výsledkem studie bylo zjištění, že po operaci se u pacientů zvýšily koncentrace GPL–1 a naopak snížily koncentrace GIP (14). Mezi další autory, kteří sledovali koncentrace inkretinových hormonů po žaludečním bypasse, patří Laferrère a kol. (2008). Autoři do studie začlenili jednak pacienty po operaci (9 obézních žen s diabetem mellitem 2. typu) a jednak pacienty, kteří se operaci nepodrobili, ale dodržovali nízkoenergetickou dietu (10 pacientů). Studie ukázala, že pacienti po žaludečním bypasse měli až šestinásobně zvýšené koncentrace GPL–1 a jedenapůlnásobně zvýšené koncentrace GIP. U pacientů dodržujících dietu nebyly žádné změny v koncentracích GPL–1 a GIP pozorovány (52). Vliv žaludečního bypassu na inktretiny také pozorovali Rubino a kol. (2004). Výzkumný soubor byl tvořen 10 pacienty, přičemž DM2T byl diagnostikován u 6 z nich. Autoři na základě studie konstatovali, že po operaci u všech pacientů došlo ke zvýšení koncentrace GLP–1. Dále 37
Teoretická část u diabetiků byly pozorovány snížené koncentrace GIP, avšak u nediabetiků autoři nezaznamenali žádné změny (66). Umeda a kol. (2011) provedli studii, jejíž jedním z cílů bylo rovněž určit vliv žaludečního bypassu na inkretinové hormony. Výzkumný vzorek byl tvořen 10 pacienty s diabetem mellitem 2. typu. V závěru studie autoři uvedli, že již sedm dní po operaci byly naměřeny vyšší koncentrace GLP–1 (83). Poslední popsanou studií o vlivu žaludečního bypassu na inkretiny zpracovali Whitson a kol. (2007). Do studie autoři zařadili 10 pacientů, přičemž u poloviny z nich byl diagnostikován DM2T. Zásadním zjištěním studie bylo, že po šesti měsících od operace byly koncentrace GLP–1 u obou sledovaných skupin zvýšené, zatímco koncentrace GIP se nezměnily (92). Biliopankreatickou diverzí a inkretinovými hormony se zabývali Guidone a kol. (2006). Autoři sledovali 10 obézních diabetiků, přičemž v závěru studie uvedli, že čtyři týdny po operaci byly vypozorovány zvýšené koncentrace GLP–1 a naopak snížené koncentrace GIP (36). Mezi další autory, kteří zaměřili svou pozornost na biliopankreatickou diverzi a změny v koncentracích inkretinů, patří Salinari a kol. (2009). Do studie autoři vybrali 15 pacientů, DM2T byl diagnostikován u 9 z nich. Salinari a kol. prostřednictvím studie zjistili, že měsíc po operaci byly u diabetiků koncentrace GLP–1 až trojnásobně zvýšené a naopak koncentrace GIP byly snížené (70). Přehled výše popsaných studií, tj. studií o změnách v koncentraci GLP–1 a GIP u diabetiků po žaludečním bypasse a biliopankreatické diverzi, shrnuje tabulka č. 5. Tabulka č. 5: Souhrn studií dle změn v koncentraci GLP–1 a GIP u diabetiků po operaci
Autor a rok studie Clements a kol. (2004) Laferrere a kol. (2008) Rubino a kol. (2004) Umeda a kol. (2011) Whitson a kol. (2007) Guidone a kol. (2006) Salinari a kol. (2009)
Typ operace RYGB RYGB RYGB RYGB RYGB BPD BPD
Změna GLP–1 zvýšení zvýšení zvýšení zvýšení zvýšení zvýšení zvýšení
Změna GIP pokles zvýšení pokles nehodnoceno žádná změna pokles pokles
Z tabulky č. 5 vyplývá, že výsledkem všech zmíněných studií byl vzestup koncentrací GPL–1. Pokles v koncentraci GIP byl zaznamenán pouze u čtyř studií ze sedmi. Na základě současného poznání problematiky lze říci, že vzestup GLP–1 příznivě působí na diabetes, avšak by bylo jistě vhodné v budoucnu realizovat další studie.
38
Teoretická část
2.4.7
Vliv metabolické chirurgie na další přidružená onemocnění
Obézní diabetik se kromě DM2T a obezity rovněž často potýká s hypertenzí, dyslipidemií, nealkoholickou steatohepatitidou, chorobami žlučníku, degenerativními onemocněními pohybového aparátu, psychickými poruchami, syndromem spánkové apnoe a některými malignitami (32). O vlivu bariatrické resp. metabolické chirurgie na hypertenzi, hypercholesterolemii a hypertriglyceridemii pojednává další text. Hypertenze Hypertenzí se ve své studii zabývali Buchwald a kol. (2004). V závěru studie autoři uvedli, že optimální hodnota krevního tlaku po bariatrické resp. metabolické chirurgii byla dosažena u 62 % pacientů a zmírnění hypertenze bylo zjištěno u dalších 17 % pacientů (12). Studii o vlivu žaludečního bypassu na hypertenzi publikovali Sugerman a kol. (2003). Autoři na základě studie konstatovali, že po prvním roce od operace se u 69 % pacientů krevní tlak normalizoval (77). Tubulizaci žaludku a hypertenzi hodnotili DePaula a kol. (2011). Studií bylo odhaleno, že 88 % pacientů po tubulizaci žaludku dosáhlo optimální hodnoty krevního tlaku (23). Z výše uvedených studií je zřejmé, že bariatrická resp. metabolická chirurgie vedla ke zlepšení hodnot krevního tlaku. Dlouhodobějším vlivem chirurgických výkonů z oblasti bariatrie na hypertenzi se zabývala například skandinávská studie SOS (Sjöström, 2003). Do studie byli zařazeni jednak pacienti po bariatrické resp. metabolické chirurgii a pro srovnání bylo využito také kontrolní skupiny. Výsledky studie SOS, týkající se vlivu bariatrické resp. metabolické chirurgie na hodnoty krevního tlaku, jsou prezentovány v grafu č. 14 na následující straně (76).
39
Teoretická část
p od íl výskytu h yp erten ze (% )
Graf č. 14: Podíl výskytu hypertenze u pacientů po bariatrické resp. metabolické chirurgii a u skupiny kontrolní (76)
30
26,4
25,8
25 20 15
9,9
10 5
3,2
0 2 roky
8 let
bariatrická resp. metabolická chirurgie skupina kontrolní
Z grafu č. 14 je patrné, že z dlouhodobého pohledu bariatrická resp. metabolická chirurgie nevede k poklesu podílu pacientů s hypertenzí, ve své publikaci to konstatuje i Svačina (2010) (80). Dva roky po operaci se hypertenze vyskytovala u přibližně 3 % pacientů, ve skupině kontrolní téměř u 10 % pacientů. Po osmi letech od operace bylo zjištěno již 26,4 % hypertoniků a ve skupině kontrolní 25,8 %. Hypercholesterolemie Cholesterol po bariatrické resp. metabolické chirurgii sledovali Buchwald a kol. (2004). Zvýšení hodnot HDL cholesterolu autoři popsali u bandáže žaludku, konkrétně o 0,12 mmol/l, a u gastroplastiky, konkrétně o 0,18 mmol/l. Autoři na základě studie také zjistili snížení koncentrace LDL cholesterolu o 0,48 mmol/l (12). Mezi autory, kteří hodnotili vliv žaludečního bypassu mimo jiné i na cholesterol, patří Kim a Richards (2010). Autoři do studie zapojili téměř 220 diabetiků. Ze studie vyplynulo zvýšení HDL cholesterolu o 20 %, přičemž autoři toto zlepšení pozorovali i další dva až čtyři roky po operaci (15). Výsledky studie SOS (2008), prezentující vliv bariatrické resp. metabolické chirurgie na hypercholesterolemii, jsou znázorněny v grafu č. 15 na další straně (74).
40
Teoretická část
podíl výskytu hypercholesterolem ie (% )
Graf č. 15: Podíl výskytu hypercholesterolemie u pacientů po bariatrické resp. metabolické chirurgii a u skupiny kontrolní (74)
35 30
30
27
27
24
25 20 15 10 5 0 2 roky
10 let
bariatrická resp. metabolická chirurgie skupina kontrolní
Z grafu č. 15 vyplývá, že bariatrická resp. metabolická chirurgie nevede z dlouhodobého pohledu k poklesu výskytu hypercholesterolemie, dokonce u ní bylo jak po dvou, tak po deseti letech dosaženo vyššího podílu výskytu onemocnění ve srovnání se skupinou kontrolní. Konkrétně hypercholesterolemií trpělo po dvou letech od operace 27 % pacientů, ve skupině kontrolní 24 %. Po deseti letech od operace se hypercholesterolemie vyskytovala u 30 % pacientů a ve skupině kontrolní u 27 % pacientů. Hypertriglyceridemie Množství triglyceridů po chirurgické operaci, konkrétně po žaludečním bypasse, sledovali Kim a Richards (2010). Výzkumný vzorek byl tvořen téměř 220 diabetiky. Studií autoři zjistili snížení koncentrací triglyceridů o 40 % (15). Závěry studie SOS (2008), týkající se vlivu bariatrické resp. metabolické chirurgie na hypertriglyceridemii, jsou uvedeny v grafu č. 16 na následující straně (74).
41
Teoretická část
podíl výskytu hypertriglyceridemie (%)
Graf č. 16: Podíl výskytu hypertriglyceridemie u pacientů po bariatrické resp. metabolické chirurgii a u skupiny kontrolní (74)
30
27
25
22
20
17
15 10
8
5 0 2 roky 10 let bariatrická resp. metabolická chirurgie skupina kontrolní
Z grafu č. 16 je zřetelně viditelné, že v dlouhodobém časovém horizontu podíl výskytu hypertriglyceridemie, jak u chirurgické metody, tak u skupiny kontrolní rostl. Dále je zřejmé, že výskyt hypertriglyceridemie po bariatrické resp. metabolické chirurgii ani po dvou ani po deseti letech od provedení operace nedosáhl tak vysokého podílu jako u skupiny kontrolní. Konkrétně se hypertriglyceridemie dva roky od operace vyskytovala u 8 % pacientů, ve skupině kontrolní u 22 % pacientů. Po deseti letech od provedení chirurgické operace bylo onemocnění zjištěno u 17 % pacientů a ve skupině kontrolní u 27 % pacientů. Srovnání vlivu biliopankreatické diverze, žaludečního bypassu a bandáže žaludku na hypertenzi a dyslipidemii Vliv bariatrické resp. metabolické chirurgie, konkrétně biliopankreatické diverze, žaludečního bypassu a bandáže žaludku na hypertenzi a dyslipidemii, sledovali Heneghan a kol. (2011). Autoři do studie začlenili téměř 16 900 pacientů, přičemž diabetes mellitus 2. typu byl diagnostikován u 28 % pacientů. Závěry studie, týkající se vlivu jednotlivých metod bariatrické resp. metabolické chirurgie na hypertenzi a dyslipidemii, jsou prezentovány na další straně v grafu č. 17 (41).
42
Teoretická část
podíl remise nebo zlepšení onemocnění (%)
Graf č. 17: Podíl remise a zlepšení hypertenze a dyslipidemie po bariatrické resp. metabolické chirurgii (41)
100 90
90 79
80 70 60
60
57
58
60
50 40 30 20 10 0 BPD
RYGB hypertenze
LAGB
dyslipidemie
Z grafu č. 17 je jasně vidět, že BPD vykazovala největší podíl v remisi nebo zlepšení jak hypertenze, tak dyslipidemie. Konkrétně hypertenze odezněla nebo došlo ke zlepšení onemocnění u 79 % pacientů, u dyslipidemie u 90 % pacientů. Co se týká žaludečního bypassu a bandáže žaludku, výsledný účinek na hypertenzi a dyslipidemii byl obdobný, pohyboval se v rozmezí od 57 % do 60 %.
2.5
Srovnání konzervativní a chirurgické terapie
2.5.1
Diabetes mellitus 2. typu
Léčbu diabetu mellitu 2. typu, prostřednictvím metabolické chirurgie versus prostřednictvím konzervativní léčby, ve své publikaci popsala Perušičová (2009). Autorka využila výsledků prospektivní randomizované studie, jejíž výzkumný vzorek byl tvořen 60 diabetiky s BMI v rozmezí 30–40 kg/m2. Jedna polovina pacientů byla léčena chirurgickou metodou a druhá polovina konzervativní metodou. U chirurgicky léčených pacientů remise diabetu dosáhla 73 % a u konzervativně léčených pacientů pouze 13 %. Po chirurgické operaci mělo hladinu glykovaného hemoglobinu nižší jak 6,2 % o 73 % pacientů více než před podstoupením operace, po zahájení konzervativní léčby činil nárůst pacientů pouze o 7 %. Pokud jde o antidiabetickou medikaci, tak na počátku studie nebyla nutná u 7 % pacientů léčených chirurgicky a u 13 % pacientů léčených konzervativně, na konci studie antidiabetická medikace nebyla třeba u téměř 90 % pacientů léčených chirurgicky a u 30 % pacientů léčených konzervativní metodou (63). Srovnáním účinnosti jednotlivých metod chirurgické léčby a metody konzervativní na diabetes mellitus 2. typu se taktéž zabývali Mingrone a kol. (2012). Do randomizované studie 43
Teoretická část bylo zařazeno celkem 60 diabetiků, přičemž 20 pacientů podstoupilo žaludeční bypass, 20 pacientů biliopankreatickou diverzi a zbytek pacientů bylo léčeno konzervativně. Studií bylo odhaleno, že k remisi diabetu po žaludečním bypasse došlo u 75 % pacientů, po biliopakreatické diverzi dokonce u 95 % pacientů, avšak k remisi onemocnění nedošlo u žádného pacienta léčeného konzervativně. Průměrná hodnota glykovaného hemoglobinu se po dvou letech pozorování snížila u všech sledovaných pacientů. Nicméně výrazně lepších hodnot glykovaného hemoglobinu bylo dosaženo u pacientů podrobených operačnímu výkonu. Konkrétně u pacientů po žaludečním bypasse byla zjištěna průměrná hodnota glykovaného hemoglobinu 6,35 ± 1,42 %, u pacientů po biliopankreatické diverzi 4,95 ± 0,49 % a pro srovnání u diabetiků léčených konzervativně 7,69 ± 0,57 % (57). Mezi další autory, kteří realizovali studii o vlivu metabolické chirurgie a konzervativní léčby na diabetes mellitus 2. typu, patří Schauer a kol. (2012). Výzkumný vzorek byl tvořen 150 diabetiky, z nichž 50 pacientů bylo podrobeno žaludečnímu bypassu, 50 pacientů tubulizaci žaludku a poslední třetina pacientů byla léčena konzervativní metodou. Hodnoty glykovaného hemoglobinu rovné nebo nižší než 6 % po roce sledování dosáhlo 42 % pacientů po žaludečním bypasse, 37 % pacientů po tubulizaci žaludku, ale pouze 12 % pacientů léčených konzervativně (73). Studii hodnotící účinnost bandáže žaludku a konzervativní metody na diabetes mellitus 2. typu zpracovali Dixon a kol. (2008). Autoři odhalili, že po bandáži žaludku diabetes mellitus 2. typu odezněl u 83 % pacientů, zatímco u pacientů léčených konzervativně pouze v 13 % případů (4). Z výše popsaných studií je zřejmé, že provedení metabolické chirurgie znamená lepší předpoklady pro zlepšení či vyléčení diabetu mellitu 2. typu než podstoupení terapie konzervativní.
2.5.2
Obezita
Terapii obezity, prostřednictvím metabolické chirurgie versus prostřednictvím konzervativní léčby, popsali Schauer a kol. (2012). Pracovali se souborem o 150 pacientech. Provedením studie autoři došli k závěru, že jeden rok po žaludečním bypasse poklesla tělesná hmotnost průměrně o 29,4 ± 8,9 kg, po podstoupení tubulizace žaludku o 25,1 ± 8,5 kg, zatímco u pacientů léčených konzervativně pouze o 5,4 ± 8 kg (73). Mezi autory, kteří zkoumali účinnost bandáže žaludku a konzervativní léčby na tělesnou hmotnost, patří Dixon a kol. (2008). Autoři do studie zapojili celkem 60 diabetiků, přičemž v závěru práce konstatovali, že u pacientů do dvou let po chirurgické operaci byl pozorován pokles 44
Teoretická část tělesné hmotnosti průměrně o 20 %, avšak ve skupině diabetiků léčených konzervativně pouze o 1,4 % (24). Léčbou tělesné hmotnosti prostřednictvím žaludečního bypassu a bandáže žaludku se ve své studii zabývali Sjöström a kol. (2007). Do studie byli zařazeni jak diabetici, tak pacienti bez diabetu. Výsledkem studie bylo zjištění, že u pacientů po žaludečním bypasse došlo k poklesu hmotnosti o 32 %, po bandáži žaludku o 20 %, ve skupině kontrolní byl ale zaznamenán hmotnostní úbytek pouze o 2 % (75). Příklady uvedených studií dokazují, že léčba metabolickou chirurgií má na pokles tělesné hmotnosti výrazně příznivější efekt než léčba konzervativní.
2.5.3
Mortalita, náklady na léčbu
Mortalitu po chirurgické operaci a ve skupině kontrolní hodnotili Nicolas V. Christou a kol. (2004). Studií autoři odhalili, že mortalita u pacientů po chirurgickém výkonu dosáhla 0,68 %, ve skupině kontrolní 6,17 % (45). Mortalitu po žaludečním bypasse a u pacientů neoperovaných sledovali Flum a kol. (2004). Studie zahrnovala přibližně 66 000 pacientů. Závěrem autoři konstatovali, že po patnácti letech od chirurgické operace mortalita dosáhla přibližně 11 %, zatímco u neoperovaných pacientů přibližně 16 % (30). Z výše popsaných studií vyplývá, že chirurgická léčba je ve srovnání s léčbou konzervativní spojena s nižší mortalitou. Tým finských autorů dospěl k závěru, že náklady na terapii pacienta s BMI vyšším jak 35 kg/m2 činí v případě konzervativní léčby 50 495 €, avšak na terapii chirurgickou v průměru jen 33 870 €, což souvisí s tím, že po chirurgické operaci klesají náklady na léčbu přidružených onemocnění (20).
45
Praktická část
3 Praktická část Praktická část diplomové práce hodnotí účinnost bariatrické resp. metabolické chirurgie a konzervativní léčby u obézních pacientů s diabetem mellitem 2. typu. V kapitole č. 3.1 je definován globální cíl diplomové práce, kapitola následující, tj. kapitola č. 3.2, pojednává o metodice využité ke zpracování vlastní práce. Poté již plynule navazuje kapitola č. 3.3 věnující se prezentaci dat získaných z dotazníkového šetření a jejich analýze.
3.1
Cíl práce
Globálním cílem diplomové práce s názvem „Bariatrie a diabetes mellitus 2. typu“ je zhodnotit účinnost využití bariatrické resp. metabolické chirurgie a konzervativní léčby u obézních pacientů s diabetem mellitem 2. typu. Prvotním dílčím cílem diplomové práce je zjistit vliv metabolické chirurgie a konzervativní léčby na tělesnou hmotnost. Druhým dílčím cílem vlastní práce je posoudit, jak léčba prostřednictvím metabolické chirurgie v porovnání s terapií konzervativní působí na kompenzaci diabetu. Třetím dílčím cílem diplomové práce je určit, zda zvolený typ léčby má vliv na dodržování redukční diety a pohybovou aktivitu. Posledním dílčím cílem vlastní práce je stanovit, zda daný typ léčby, tj. metabolická chirurgie či terapie konzervativní, příznivě ovlivňuje i další přidružená onemocnění, konkrétně hypertenzi, hypercholesterolemii a hypertriglyceridemii.
3.2
Metodika práce
Na základě dílčích cílů diplomové práce uvedených v kapitole č. 3.1 byly nejprve formulovány nulové (H0) a alternativní hypotézy (H1). Hypotéza č. 1 – ověření dílčího cíle 1 •
H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti po prvním měsíci od zahájení terapie mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
•
H1: Existuje statisticky významný rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti po prvním měsíci od zahájení terapie mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 46
Praktická část Hypotéza č. 2 – ověření dílčího cíle 1 •
H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti po třech měsících od zahájení terapie mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
•
H1: Existuje statisticky významný rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti po třech měsících od zahájení terapie mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
Hypotéza č. 3 – ověření dílčího cíle 2 •
H0: Pacienti léčeni metabolickou chirurgií nebudou mít nižší glykemie v porovnání s pacienty léčenými metodou konzervativní.
•
H1: Pacienti léčeni metabolickou chirurgií budou mít nižší glykemie v porovnání s pacienty léčenými metodou konzervativní.
Hypotéza č. 4 – ověření dílčího cíle 2 •
H0: Mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní neexistuje statisticky významný rozdíl v léčbě kombinací diety, léků a inzulinu.
•
H1: Mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní existuje statisticky významný rozdíl v léčbě kombinací diety, léků a inzulinu.
Hypotéza č. 5 – ověření dílčího cíle 3 •
H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl v dodržování redukční diety mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
•
H1: Existuje statisticky významný rozdíl v dodržování redukční diety mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
Hypotéza č. 6 – ověření dílčího cíle 3 •
H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl v pohybové aktivitě mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
•
H1: Existuje statisticky významný rozdíl v pohybové aktivitě mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
Hypotéza č. 7 – ověření dílčího cíle 4 •
H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertenze mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 47
Praktická část •
H1: Existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertenze mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
Hypotéza č. 8 – ověření dílčího cíle 4 •
H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypercholesterolemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
•
H1: Existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypercholesterolemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
Hypotéza č. 9 – ověření dílčího cíle 4 •
H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertriglyceridemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
•
H1: Existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertriglyceridemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. Následovalo vytvoření dotazníku (jeho podoba je uvedena v příloze č. 3) a samotné
nashromáždění dat prostřednictvím dotazníkového šetření, osobního pohovoru a zdravotnické dokumentace pacientů po jejich předchozím informovaném souhlasu. Dále byla získaná data setříděna a zpracována za pomocí balíčku Microsoft Office, konkrétně Microsoft Office Excel. K prezentaci nashromážděných dat bylo využito buď pouze grafického znázornění (v dotazníku viz otázka č. 1, 6, 15) nebo jak grafické podoby, tak tabulky (v dotazníku viz otázka č. 3, 4, 5, 7, 8), navíc u otázky č. 3, 4 byl spočten i aritmetický průměr ( x ), který je dle Minaříka (2006) definován jako: x=
1 n ∑ xi , n i =1
kde n je počet měření, x1, x2 ,..., xn je součet všech naměřených hodnot.
Pro ověření platnosti formulovaných hypotéz byl vybrán statistický software Statistica 10. Obecný postup testování hypotéz je následující (27, 40, 56): 1. Formulace nulové hypotézy (H0). 2. Formulace alternativní hypotézy (H1). 3. Zvolení hladiny významnosti (α). 4. Výpočet testovacího kritéria a příslušné p–hodnoty, konkrétně bylo pracováno s níže uvedenými statistikami: 48
Praktická část Pearsonův chí–kvadrát – jedná se o neparametrický statistický test, který slouží k porovnávání rozdílů mezi empirickými ( n1 , n2 ,..., nk ) a očekávanými četnostmi (n1' , n2' ,..., nk' ). Veličina je definována jako: k
χ2 = ∑ i =1
(ni − ni' ) 2 , ni'
2 2 přičemž statistika χ má χ rozdělení s k − 1 stupni volnosti.
Mann–Whitney test – jedná se o neparametrickou analogii parametrického dvouvýběrového t–testu, který je používán pokud není splněn předpoklad normálního rozdělení sledované veličiny. Veličina je definována jako: U 0 = min(U1 , U 2 ),
U1 = mn +
m(m + 1) − T1 , 2
U 2 = mn +
n(n + 1) − T2 , 2
kde m + n jsou hodnoty sdruženého výběrového souboru uspořádaného podle velikosti vzestupně s přiřazeným pořadím,
T1 je součet pořadí hodnot v prvním výběru, T2 je součet pořadí hodnot v druhém výběru. 5. Stanovení kritického oboru nebo porovnání vypočtené p–hodnoty se zvolenou hladinou významnosti (α) a vyslovení závěru o platnosti nebo neplatnosti H0.
3.3
Prezentace dat získaných dotazníkovým šetřením a jejich analýza
Dotazníkovému šetření byli podrobeni obézní pacienti s diabetem mellitem 2. typu docházející k Mgr. Aleně Mottlové, Ph.D do Obezitologického centra při II. IK FNUSA Brno. Celkově bylo osloveno 15 pacientů léčených konzervativně a 15 pacientů podrobených metabolické chirurgii, tzn. rozsah souboru byl tvořen 30 pacienty, přičemž z nich bylo 16 žen a 14 mužů. Dotazníkové šetření probíhalo od listopadu 2011 do února 2012.
49
Praktická část
3.3.1
Třídění souboru dle věku, nejvyššího dosaženého vzdělání, typu léčby, typu operačního výkonu
V tabulce č. 6 je uvedeno třídění souboru podle věku dotazovaných, grafické znázornění podílu pacientů dle věku zobrazuje graf č. 18. Tabulka č. 6: Třídění souboru dle věku
Interval pro věk 18–25 26–30 31–40 41–50 51–60 61 let a více Celkem
Absolutní četnost (n) 0 1 2 7 16 4 30
Relativní četnost (%) 0 3 7 23 54 13 100
Graf č. 18: Podíl pacientů dle věku
0% 3% 13%
7% 23%
54% 18-25 let
26-30 let
31-40 let
41-50 let
51-60 let
61 let a více
Z grafu č. 18 je zřejmé, že nejčastěji byli ve zkoumaném souboru zastoupeni pacienti ve věku 51–60 let. Popsaná skutečnost souvisí s tím, že v uvedeném věkovém rozmezí jsou lidé často obézní (viz graf č. 2, kapitola č. 2.1), navíc obvykle trpí obezitou vyššího stupně, čímž splňují kritéria indikace k bariatrickému výkonu. Obezita je taktéž jedním z předpokladů pro vyšší výskyt diabetu mellitu 2. typu. Žádný pacient ve sledovaném souboru nebyl z věkové kategorie 18–25 let, což opět koresponduje s grafem č. 2 v kapitole č. 2.1, ze kterého je viditelné, že výskyt obezity v populaci roste s věkem. Třídění souboru podle nejvyššího dosaženého vzdělání vyobrazuje tabulka č. 7 na následující straně a pro doplnění je ještě uveden graf č. 19. 50
Praktická část Tabulka č. 7: Třídění souboru dle nejvyššího dosaženého vzdělání
Nejvyšší dosažené vzdělání Základní Vyučen/a Středoškolské Vyšší odborné Vysokoškolské Celkem
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
3 16 3 0 8 30
10 53 10 0 27 100
Graf č. 19: Podíl pacientů dle nejvyššího dosaženého vzdělání
10% 27%
0% 10%
53% základní vyšší odborné
vyučen/a vysokoškolské
středoškolské
Z grafu č. 19 je patrné, že nadpoloviční většina respondentů, konkrétně 53 %, absolvovala střední odborné učiliště. Zajímavé je, že druhou nejpočetnější skupinu pacientů tvořili vysokoškolsky vzdělaní lidé. Popsaná skutečnost může souviset s tím, že jejich práce je spojena často spíše s psychickým než fyzickým zatížením, se sedavým zaměstnáním a s nedostatkem času na pravidelný příjem stravy. Tabulka č. 8 informuje o třídění souboru dle typu léčby, kterou respondenti podstoupili. Podíl pacientů dle typu léčby zobrazuje graf č. 20 na další straně. Tabulka č. 8: Třídění souboru dle typu léčby
Typ léčby Pouze konzervativní Pouze metabolická chirurgie Obě výše uvedené metody Celkem
51
Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) 15 50 1 3 14 47 30 100
Praktická část Graf č. 20: Podíl pacientů dle typu léčby
47% 50%
3% pouze konzervativní metoda obě výše uvedené metody
pouze metabolická chirurgie
Z grafu č. 20 je jasně vidět, že do zkoumaného vzorku bylo zařazeno 50 % pacientů léčených pouze konzervativní metodou a 50 % pacientů podrobených metabolické chirurgii. Stejný počet pacientů v uvedených skupinách byl zvolen z toho důvodu, aby bylo možné provést srovnání. Z celkového počtu pacientů léčených metabolickou chirurgií podstoupilo také léčbu konzervativní přibližně 93 % z nich. Je třeba podotknout, že zahájení konzervativní léčby před chirurgickým výkonem je velmi žádoucí, přičemž její doporučovaná délka činí obecně tři měsíce. Tabulka č. 9 se zabývá tříděním pouze ve skupině pacientů léčených metabolickou chirurgií, konkrétně je uvedeno třídění dle typu operačního výkonu v metabolické chirurgii. Pro větší názornost je na další straně zařazen graf č. 21. Tabulka č. 9: Třídění souboru dle typu operačního výkonu v metabolické chirurgii
Typ operačního výkonu Bandáž žaludku Biliopankreatická diverze Laparoskopická plikace žaludku Tubulizace žaludku Žaludeční bypass Jiný Celkem
Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) 4 25 0 0 3 19 6 37 3 19 0 0 16* 100
Poznámka: *Jeden z respondentů v dotazníkovém šetření uvedl, že podstoupil jak bandáž žaludku, tak tubulizaci žaludku, proto n = 16.
52
Praktická část Graf č. 21: Podíl pacientů dle typu operačního výkonu v metabolické chirurgii
19%
0%
25%
0% 19%
37% bandáž žaludku laparoskopická plikace žaludku
biliopankreatická diverze tubulizace žaludku
žaludeční bypass
jiná metoda
Z grafu č. 21 vyplývá, že nejvíce z dotázaných pacientů, tj. 37 %, podstoupilo tubulizaci žaludku. Bandáž žaludku realizovaná u 25 % dotázaných byla druhou nejčastěji provedenou operací. Dále 19 % respondentů uvedlo, že podstoupilo žaludeční bypass a stejné procento pacientů označilo laparoskopickou plikaci žaludku. Ve vybraném vzorku se žádný pacient nepodrobil biliopankreatické diverzi či jiné metodě.
3.3.2
Vliv metabolické chirurgie a konzervativní léčby na tělesnou hmotnost
Splnění dílčího cíle č. 1 zajistí vyhodnocení otázek č. 3, 4 z dotazníku prostřednictvím tabulek č. 10, 11, grafu č. 22 a ověření hypotézy č. 1, 2. Pro úplnost je třeba říci, že v tabulkách č. 10, 11 je uveden vliv typu léčby na tělesnou hmotnost pouze po prvním a třetím měsíci od zahájení terapie, ačkoli dotazník obsahuje i kolonky pro delší časový úsek. Účinek obou léčebných metod na tělesnou hmotnost z dlouhodobého pohledu ovšem nemohl být posouzen z důvodu nedostatku získaných dat (viz příloha č. 4 a 5), i když by to bylo jistě žádoucí.
53
Praktická část
Tabulka č. 10: Pacienti léčeni konzervativní metodou a změna tělesné hmotnosti
Poř. Pohlaví číslo
BMI před léčbou (kg/m2)
1. muž 48,7 2. muž 47,7 3. žena 37,8 4. žena 37,4 5. muž 42,5 6. žena 53,3 7. žena 44,8 8. žena 34,2 9. muž 40,5 10. muž 36,9 11. žena 36,8 12. žena 51,8 13. žena 44,1 14. muž 50,3 15. muž 49,1 Aritmetický průměr ( x )
před léčbou (kg) 139,0 161,5 105,5 103,0 155,0 133,0 125,0 93,0 127,0 113,0 109,0 141,0 113,0 163,0 168,0
Tělesná hmotnost změna těl. hmot. po léčbě (kg) od počátku léčby (%) 1. měs. 3. měs. 1. měs. 3. měs. 134,0 126,0 -3,6 -9,4 144,0 142,0 -10,8 -12,1 104,0 103,0 -1,4 -2,4 102,0 102,0 -1,0 -1,0 136,0 127,0 -12,3 -18,1 133,0 132,0 0,0 -0,8 122,0 112,0 -2,4 -10,4 93,7 93,0 +0,8 0,0 115,0 . -9,4 . 115,0 117,0 +1,8 +3,5 106,0 104,0 -2,8 -4,6 139,0 135,0 -1,4 -4,3 113,0 110,0 0,0 -2,7 154,0 140,0 -5,5 -14,1 168,0 161,5 0,0 -3,9 -3,2 -5,7
Poznámka: Žlutě vyplněná políčka znamenají nárůst tělesné hmotnosti.
54
Praktická část
Tabulka č. 11: Pacienti léčeni metabolickou chirurgií a změna tělesné hmotnosti
Poř. Pohlaví číslo
BMI před léčbou (kg/m2)
1. muž 48,0 2. muž 43,7 3. muž 47,7 4. žena 38,1 5. žena 38,9 6. žena 57,8 7. muž 40,5 8. žena 46,1 9. muž 45,0 10. žena 36,6 11. muž 48,9 12. muž 51,0 13. žena 47,1 14. žena 48,3 15. žena 45,0 Aritmetický průměr ( x )
před léčbou (kg) 159,0 156,0 146,0 105,0 106,0 167,0 140,0 127,0 166,0 116,0 148,0 159,7 136,0 130,0 116,0
Tělesná hmotnost změna těl. hmot. po léčbě (kg) od počátku léčby (%) 1. měs. 142,0 141,0 137,0 94,0 90,0 152,0 128,8 113,0 150,0 111,0 142,0 145,0 131,0 118,0 110,0
3. měs. 142,0 132,0 113,0 . 93,0 152,0 123,0 110,0 131,5 94,0 124,0 131,0 128,0 . 97,9
1. měs. -10,7 -9,6 -6,2 -10,5 -15,1 -9,0 -8,0 -11,0 -9,6 -4,3 -4,1 -9,2 -3,7 -9,2 -5,2 -8,4
3. měs. -10,7 -15,4 -22,6 . -12,3 -9,0 -12,1 -13,4 -21,0 -19,0 -16,2 -18,0 -5,9 . -15,6 -14,7
Z tabulky č. 10 je patrné, že nejvyšší váhový úbytek u konzervativně léčených pacientů činil po jednom měsíci 12,3 %, po třech měsících 18,1 %. Zároveň je třeba podotknout, že po jednom měsíci u dvou pacientů a po třech měsících u jednoho pacienta byl dokonce zaznamenán nárůst tělesné hmotnosti (viz žlutě vyplněná políčka v tabulce č. 10). Důvodem vzestupu tělesné hmotnosti mohlo být nerespektování edukace kompetentní osobou, neboť redukční dieta a dostatečná pohybová aktivita, které jsou základními pilíři konzervativní terapie, nemohly způsobit nárůst tělesné hmotnosti. Naproti tomu u všech respondentů léčených metabolickou chirurgií byl vždy zjištěn úbytek tělesné hmotnosti. Nejvyšší pokles tělesné hmotnosti po jednom měsíci od provedení operace činil 15,1 % a po třech měsících 22,6 % (viz tabulka č. 11). Průměrnou změnu tělesné hmotnosti po jednom a třech měsících od zahájení konzervativní léčby či po podstoupení metabolické chirurgie uvádí graf č. 22 na následující straně.
55
Praktická část
průměrná změna tělesné hmotnosti (%)
Graf č. 22: Průměrná změna tělesné hmotnosti po jednom a třech měsících od zahájení konzervativní metody či po provedení metabolické chirurgie
0 1. měsíc
-2 -4
3. měsíc
-3,2
-6
-5,7
-8 -8,4
-10 -12 -14
-14,7
-16 konzervativní metoda
metabolická chirurgie
Z grafu č. 22 je zřejmé, že metabolická chirurgie vedla jak po prvním, tak po třetím měsíci od zahájení léčby, tj. v krátkodobém časovém horizontu, v porovnání s metodou konzervativní k vyšším hmotnostním úbytkům. Konkrétně u pacientů podrobených chirurgické operaci byl po prvním měsíci zjištěn průměrný váhový úbytek 8,4 %, zatímco u respondentů léčených konzervativně pouze 3,2 %. Po třech měsících od chirurgického výkonu byl již u pacientů pozorován pokles tělesné hmotnosti průměrně o téměř 15 %, avšak ve skupině pacientů léčených konzervativně jen přibližně o 6 %. Ověření platnosti hypotézy č. 1 1. Formulace H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti po prvním měsíci od zahájení terapie mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 2. Formulace H1: Existuje statisticky významný rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti po prvním měsíci od zahájení terapie mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 3. Hladina významnosti zvolena ve výši α = 5 %. 4. Jako testovací kritérium byl využit neparametrický Mann–Whitney test, U = 2,8664 a to z toho důvodu, že normalita dat byla pomocí Shapiro–Wilkova testu zamítnuta (p–hodnota < 0,05). Zjištěná p–hodnota = 0,0042. 5. Vypočtená p–hodnota je menší než zvolená hladina významnosti, proto H0 na α = 5 % zamítáme a přikláníme se k H1, tzn. existuje rozdíl v úbytku tělesné hmot-
56
Praktická část nosti po prvním měsíci od zahájení léčby mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými konzervativní metodou. Ověření platnosti hypotézy č. 2 1. Formulace H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti po třech měsících od zahájení terapie mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 2. Formulace H1: Existuje statisticky významný rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti po třech měsících od zahájení terapie mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 3. Hladina významnosti zvolena ve výši α = 5 %. 4. Jako testovací kritérium byl využit neparametrický Mann–Whitney test, U = 3,0375 a to z toho důvodu, že normalita dat byla pomocí Shapiro–Wilkova testu zamítnuta (p–hodnota < 0,05). Zjištěná p–hodnota = 0,0024. 5. Vypočtená p–hodnota je menší než zvolená hladina významnosti, proto H0 na α = 5 % zamítáme a přikláníme se k H1, tzn. existuje rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti po třech měsících od zahájení léčby mezi pacienty redukujícími tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií a pacienty léčenými konzervativní metodou.
3.3.3
Vliv metabolické chirurgie a konzervativní léčby na diabetes mellitus 2. typu
Splnění dílčího cíle č. 2 obstará pouze vyhodnocení otázky č. 5, ačkoli s ním souvisí i otázky č. 3, 4, jejichž prostřednictvím byly zjišťovány hodnoty glykemií a glykovaného hemoglobinu. Komplexní vyhodnocení otázek č. 3, 4 nemohlo být provedeno z toho důvodu, že dotazníkovým šetřením nebyl nasbírán dostatek dat (někteří pacienti hodnoty glykemií vůbec nesledovali, dále nebyly k dispozici záznamy příslušných diabetologů, navíc řada pacientů přestala docházet na pravidelné kontroly), výsledky by tudíž byly zkreslené a neporovnatelné. Pro alespoň nějakou představu o účinnosti konzervativní metody a léčby chirurgické na diabetes mellitus 2. typu byl spočten pro jednotlivé časové úseky od zahájení terapie aritmetický průměr (viz příloha č. 6–9). Vyhodnocení otázky č. 5 je provedeno pomocí grafu č. 23, tabulky č. 12 a ověření hypotézy č. 4.
57
Praktická část Graf č. 23: Léčba diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie
léčba diabetu mellitu 2. typu (%)
70 60 60 47
50
46 40
40
40
33 27
26
30
20 20
13
13 7 7 7 7
10
7
0 dieta
dieta a léky
před konzervativní metodou před metabolickou chirurgií
dieta a inzulin
dieta, léky a inzulin
po konzervativní metodě po metabolické chirurgii
Z grafu č. 23 vyplývá, že nejvyšší podíl diabetiků byl po zahájení jak konzervativní terapie, tak terapie chirurgické léčen kombinací diety a léků. Naopak u nejmenšího podílu pacientů byla indikována dieta a inzulin a navíc u respondentů léčených konzervativní metodou také dieta, léky a inzulin. Léčbu diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení terapie dle pohlaví ukazují grafy č. 24 a 25.
léčba diabetu mellitu 2. typu (%)
Graf č. 24: Léčba diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení léčby u mužů
70
63
60 50
43
40 30
28 28 22
20 7
10
7 0
0 dieta
dieta a léky před léčbou
58
dieta a inzulin po léčbě
dieta, léky a inzulin
Praktická část
léčba diabetu mellitu 2. typu (%)
Graf č. 25: Léčba diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení léčby u žen
50
44 43
40 31 30 20
25 20
18 14 7
10 0 dieta
dieta a léky
dieta a inzulin
před léčbou
dieta, léky a inzulin
po léčbě
Z grafů č. 24 a 25 je patrné, že kombinací diety, léků a inzulinu byl před i po zahájení terapie léčen vyšší podíl žen jak mužů. Naopak větší počet mužů jak žen měl před i po zahájení terapie dodržovat pouze dietní opatření. K nárůstu indikace diety po zahájení léčby došlo pouze u žen. Tabulka č 12.: Změny v podílu pacientů dle léčby před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie
Změna (%) konzervativní metabolická metoda chirurgie Dieta -7,0 14,0 Dieta a léky 13,0 6,0 Dieta a inzulin 0,0 0,0 Dieta, léky -20,0 -6,0 a inzulin Léčba diabetu mellitu 2. typu
Zhodnocení metabolická chirurgie metabolická chirurgie stejný výsledek metabolická chirurgie
Z tabulky č. 12 je vidět, že po podstoupení metabolické chirurgie došlo k výraznému snížení podílu pacientů léčených jak dietou, tak léky a inzulinem a naopak byl zaznamenán nárůst podílu pacientů léčených pouze dietou a kombinací diety a léků. Konkrétně po metabolické chirurgii bylo dietou, léky a inzulinem léčeno o 20 % diabetiků méně, naopak pouze dietou o 14 % pacientů více a kombinací diety a léků o 6 % diabetiků více. Po zahájení konzervativní metody byl taktéž pozorován pokles podílu pacientů léčených dietou, léky a inzulinem, avšak ne tak výrazný jako po provedení metabolické chirurgie. Dietou a léky bylo po zahájení konzervativní metody léčeno o 13 % respondentů více, zatímco pouze dietní opatření mělo indikováno o 7 % pacientů méně než před zahájením terapie. Z výše popsaného je patrné, že podstoupení chirurgické operace znamenalo u více pacientů zlepšení diabetu mellitu 2. typu než u konzervativní terapie. 59
Praktická část Ověření platnosti hypotézy č. 4 1. Formulace H0: Mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní neexistuje statisticky významný rozdíl v léčbě kombinací diety, léků a inzulinu. 2. Formulace H1: Mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní existuje statisticky významný rozdíl v léčbě kombinací diety, léků a inzulinu. 3. Hladina významnosti zvolena ve výši α = 5 %. 2 4. Jako testovací kritérium byl využit Pearsonův chí–kvadrát test, χ = 1,15385, počet
stupňů volnosti 1. Zjištěná p–hodnota = 0,2827. 5. Vypočtená p–hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, proto H0 na α = 5 % nezamítáme, tzn. mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní neexistuje statisticky významný rozdíl v léčbě kombinací diety, léků a inzulinu.
3.3.4
Typ léčby a její vliv na dodržování redukční diety a pohybové aktivity
Splnění dílčího cíle č. 3 zabezpečí vyhodnocení otázky č. 6 z dotazníku prostřednictvím grafu č. 26 a ověření hypotézy č. 5.
podíl pacientů dodržujících redukční dietu (%)
Graf č. 26: Dodržování redukční diety dle edukace kompetentní osoby od zahájení konzervativní metody či od podstoupení metabolické chirurgie
80 67
70 60
46
50 40 30
27 20 20
20 7
10
7
7
0 rozhodně ano
spíše ano
konzervativní metoda
60
spíše ne
rozhodně ne
metabolická chirurgie
Praktická část Z grafu č. 26 je jasně vidět, že největší podíl pacientů redukční dietu spíše dodržovalo, konkrétně 67 % respondentů léčených konzervativně a 46 % pacientů léčených chirurgicky. Naopak nejmenší podíl dotazovaných uvedl, že redukční dietu rozhodně nedodržoval, konkrétně v obou skupinách 7 % respondentů. Druhá nejčastější odpověď u pacientů léčených konzervativně byla rozhodně ano (20 %), u pacientů po metabolické chirurgii ovšem spíše ne (27 %), přičemž je zapotřebí zdůraznit, že nedodržování redukční diety může rychle zmařit vyšší pokles tělesné hmotnosti po operaci a navíc zapříčinit vznik pooperačních komplikací. Z výše popsaného vyplývá, že pacienti léčeni konzervativně respektovali dietní omezení více než pacienti po metabolické chirurgii. Dodržování redukční diety dle pohlaví znázorňují grafy č. 27 a 28. Graf č. 27: Dodržování redukční diety dle edukace kompetentní osoby od zahájení konzervativní metody či od podstoupení metabolické chirurgie u mužů
7%
15%
21%
57% rozhodně ano
spíše ano
spíše ne
rozhodně ne
Graf č. 28: Dodržování redukční diety dle edukace kompetentní osoby od zahájení konzervativní metody či od podstoupení metabolické chirurgie u žen
7%
25%
13%
55% rozhodně ano
spíše ano
spíše ne
rozhodně ne
Z grafů č. 27 a 28 vyplývá, že ženy v porovnání s muži více dodržovaly redukční dietu. Konkrétně odpověď rozhodně ano a spíše ano vybralo 80 % žen a 72 % mužů. Příčinu vyššího podílu žen dodržujících redukční dietu lze spatřovat zejména v tom, že ženám na vzhledu obvykle záleží více jak mužům (viz kapitola č. 2.4). Odpověď spíše ne a rozhodně ne označilo 20 % žen a 28 % mužů. 61
Praktická část Ověření platnosti hypotézy č. 5 1. Formulace H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl v dodržování redukční diety mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 2. Formulace H1: Existuje statisticky významný rozdíl v dodržování redukční diety mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 3. Hladina významnosti zvolena ve výši α = 5 %. 2 4. Jako testovací kritérium byl využit Pearsonův chí–kvadrát test, χ = 1,67702, počet
stupňů volnosti 1. Zjištěná p–hodnota = 0,1953. 5. Vypočtená p–hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, proto H0 na α = 5 % nezamítáme, tzn. mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní neexistuje statisticky významný rozdíl v dodržování redukční diety. Dále splnění dílčího cíle č. 3 zajistí vyhodnocení otázky č. 7 z dotazníku prostřednictvím grafu č. 29, tabulky č. 13 a ověření hypotézy č. 6. Graf č. 29: Pohybová aktivita před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie
80 67
podíl pacientů věnujících se pohybové aktivitě (%)
70 60 50
47
47 40
40 30
33 27
26
27 20
20
13
20
13
13 7
10
0
0
0 méně než 1x týdně
1-2x týdně
před konzervativní metodou před metabolickou chirurgií
3x týdně
více než 3x týdně
po konzervativní metodě po metabolické chirurgii
Z grafu č. 29 je patrné, že největší podíl pacientů léčených konzervativně se věnoval fyzické aktivitě 1–2x týdně. Naopak nejmenší podíl pacientů vykonával fyzickou aktivitu více než 3x týdně. Pokud jde o pacienty po chirurgické operaci, tak největší podíl z nich se fyzickou aktivitou zabýval méně než 1x týdně, naproti tomu nejméně pacientů vyvíjelo pohybovou aktivitu 62
Praktická část 3x týdně. Z popsaného je zřejmé, že většina respondentů obou typů léčby nedodržela doporučenou frekvenci pohybové aktivity během týdne, což jistě negativně působilo na výsledek léčby. Grafy č. 30 a 31 zobrazují fyzickou aktivitu v souvislosti s pohlavím. Graf č. 30: Pohybová aktivita po zahájení konzervativní metody či po provedení metabolické chirurgie u mužů
14%
21%
14%
51% méně než 1x týdně
1-2x týdně
3x týdně
více než 3x týdně
Graf č. 31: Pohybová aktivita po zahájení konzervativní metody či po provedení metabolické chirurgie u žen
19% 38%
18% 25% méně než 1x týdně
1-2x týdně
3x týdně
více než 3x týdně
Z grafů č. 30 a 31 je zřejmé, že větší podíl žen než mužů, a to konkrétně o 9 %, splnilo doporučenou frekvenci pohybové aktivity během týdne, což mimo jiné může souviset s tím, že ženám na vzhledu záleží více jak mužům (viz kapitola č. 2.4). Doporučenou frekvenci fyzické aktivity nesplnilo 63 % žen a 72 % mužů. Tabulka č. 13: Změny v podílu pohybové aktivity před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie
Frekvence pohybové aktivity Méně než 1x týdně 1–2 týdně 3x týdně Více než 3x týdně
Změna (%) konzervativní metabolická metoda chirurgie -21,0 -34,0 7,0 14,0 7,0 13,0 7,0 7,0 63
Zhodnocení metabolická chirurgie metabolická chirurgie metabolická chirurgie stejný výsledek
Praktická část Z tabulky č. 13 je zřetelně viditelné, že podíl pacientů, kteří se po zahájení konzervativní léčby či po podstoupení metabolické chirurgie věnovali pohybové aktivitě méně než jedenkrát týdně poklesl. Konkrétně v případě konzervativní metody pokles činil 21 % a u chirurgické léčby 34 %. Naopak nárůst fyzické aktivity byl zaznamenán u všech ostatních možností, tj. 1–2x týdně, 3x týdně, více než 3x týdně, přičemž největší nárůst byl pozorován u četnosti 1–2x týdně u metabolické chirurgie, a to o 14 %. Druhý nejvyšší nárůst pohybové aktivity byl zjištěn u možnosti 3x týdně, a to opět u metabolické chirurgie, konkrétně o 13 %, více než 3x týdně se pohybové aktivitě jak po zahájení konzervativní léčby, tak po chirurgické terapii věnovalo o 7 % pacientů více. Z popsaného vyplývá, že pacienti po podstoupení chirurgické operace v porovnání s pacienty léčenými konzervativní terapií započali vyvíjet fyzickou aktivitu více. Ověření platnosti hypotézy č. 6 1. Formulace H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl v pohybové aktivitě mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 2. Formulace H1: Existuje statisticky významný rozdíl v pohybové aktivitě mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 3. Hladina významnosti zvolena ve výši α = 5 %. 2 4. Jako testovací kritérium byl využit Pearsonův chí–kvadrát test, χ = 2,9293, počet
stupňů volnosti 3. Zjištěná p–hodnota = 0,4027. 5. Vypočtená p–hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, proto H0 na α = 5 % nezamítáme, tzn. mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní neexistuje statisticky významný rozdíl v pohybové aktivitě.
3.3.5
Typ léčby a její vliv na hypertenzi, hypercholesterolemii a hypertriglyceridemii
Splnění dílčího cíle č. 4 obstará vyhodnocení otázky č. 8 z dotazníku prostřednictvím grafu č. 32, tabulky č. 14 a ověření hypotézy č. 7, 8 a 9.
64
Praktická část
podíl pacientů s hypertenzí, hypercholesterolemií a hypertriglyceridemií (%)
Graf č. 32: Výskyt hypertenze, hypercholesterolemie a hypertriglyceridemie před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie
100 90
87
87
80 70
67 60
60
53 47
50 40 30
47 47 33
27
27
20
13
10 0 hypertenze
hypercholesterolemie
před konzervativní metodou před metabolickou chirurgií
hypertriglyceridemie
po konzervativní metodě po metabolické chirurgii
Graf č. 32 ukazuje, že výskyt uvedených přidružených onemocnění byl u obézních diabetiků před zahájením léčby vysoký, trpělo jimi vždy minimálně cca 50 % pacientů. Největší podíl pacientů podrobených terapii konzervativní se před i po zahájení terapie léčil s hypertenzí (87 %, 67 %). Pokud jde o metabolickou chirurgii, tak před i po operaci taktéž nejvíce pacientů trpělo hypertenzí (87 %, 27 %), 27 % respondentů mělo rovněž po provedení chirurgického výkonu hypercholesterolemii. Z výše popsaného je zřejmé, že po zahájení léčby nedošlo u všech pacientů k úplnému vymizení přidružených onemocnění. Stavem těchto onemocnění se zabývala v dotazníku otázka č. 9, její výsledky ovšem nejsou prezentovány, neboť by neměly žádnou vypovídající hodnotu. Důvody vedoucí k nevyhodnocení otázky byly následující – malý rozsah souboru, data ve zdravotnické dokumentaci nebyla uvedena. Hypertenzi před/po zahájení léčby v kombinaci s pohlavím znázorňuje na následující straně graf č. 33.
65
Praktická část
podíl pacientů s hypertenzí (%)
Graf č. 33: Výskyt hypertenze dle pohlaví
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
88
86
57 37
muži
ženy před léčbou
po léčbě
Z grafu č. 33 je zřejmé, že hypertenze se před zahájením léčby častěji vyskytovala u žen než u mužů. Po zahájení terapie byl větší pokles výskytu onemocnění ale pozorován u žen, konkrétně o 51 %, u mužů pouze o 29 %. Výskyt hypercholesterolemie před/po zahájení léčby v kombinaci s pohlavím zobrazuje graf č. 34. Graf č. 34: Výskyt hypercholesterolemie dle pohlaví
56
podíl pacientů s hypercholesterolemií (%)
60 50
44
40
32
28
30 20 10 0 muži
ženy před léčbou
po léčbě
Z grafu č. 34 je vidět, že hypercholesterolemie byla jak před, tak po zahájení léčby více zaznamenána u žen. Po zahájení léčby se z onemocnění vyléčilo 24 % žen a 16 % mužů. Výskyt hypertriglyceridemie před/po zahájení léčby v kombinaci s pohlavím prezentuje graf č. 35 na další straně.
66
Praktická část Graf č. 35: Výskyt hypertriglyceridemie dle pohlaví
podíl pacientů s hypertriglyceridemií (%)
60 50
51 43
40
31
29
30 20 10 0 muži
ženy před léčbou
po léčbě
Z grafu č. 35 je patrné, že hypertriglyceridemie byla více pozorována u žen než u mužů a to před i po zahájení léčby. Po zahájení terapie se z onemocnění vyléčilo více žen jak mužů, a to o 6 %. Z výše popsaného vyplývá, že po zahájení léčby se ze všech jmenovaných onemocnění vyléčilo více žen, což souvisí jistě i s tím, že větší podíl žen dodržoval redukční dietu a taktéž se častěji věnoval pohybové aktivitě (viz podkapitola č. 3.3.4). Tabulka č. 14: Změny v podílu výskytu hypertenze, hypercholesterolemie a hypertriglyceridemie před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie
Změna (%) konzervativní metabolická metoda chirurgie Hypertenze -20,0 -60,0 Hypercholesterolemie -14,0 -33,0 Hypertriglyceridemie -6,0 -34,0 Onemocnění
Zhodnocení metabolická chirurgie metabolická chirurgie metabolická chirurgie
Z tabulky č. 14 je zřetelně viditelné, že výskyt hypertenze, hypercholesterolemie i hypertriglyceridemie se vždy jak po zahájení konzervativní léčby, tak po podstoupení metabolické chirurgie z určitého podílu snížil. Konkrétně po chirurgické operaci výskyt hypertenze poklesl o 60 %, zvýšená hladina cholesterolu klesla u 33 % pacientů a zvýšená hladina triglyceridů u 34 % respondentů. Po zahájení konzervativní léčby výskyt hypertenze poklesl o 20 %, pokles hladiny cholesterolu byl zaznamenán u 14 % dotázaných a snížení hladiny triglyceridů bylo zjištěno pouze u 6 % respondentů. Z výše uvedeného vyplývá, že metabolická chirurgie vedla u sledovaných pacientů k lepším výsledkům, tzn. méně pacientů po operaci trpělo uvedenými přidruženými onemocněními, než konzervativní terapie.
67
Praktická část Ověření platnosti hypotézy č. 7 1. Formulace H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertenze mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 2. Formulace H1: Existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertenze mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 3. Hladina významnosti zvolena ve výši α = 5 %. 2 4. Jako testovací kritérium byl využit Pearsonův chí–kvadrát test, χ = 4,8214, počet
stupňů volnosti 1. Zjištěná p–hodnota = 0,0281. 5. Vypočtená p–hodnota je menší než zvolená hladina významnosti, proto H0 na α = 5 % zamítáme a přikláníme se k H1, tzn. mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertenze. Ověření platnosti hypotézy č. 8 1. Formulace H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypercholesterolemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 2. Formulace H1: Existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypercholesterolemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 3. Hladina významnosti zvolena ve výši α = 5 %. 2 4. Jako testovací kritérium byl využit Pearsonův chí–kvadrát test, χ = 0,1587, počet
stupňů volnosti 1. Zjištěná p–hodnota = 0,6903. 5. Vypočtená p–hodnota je větší než zvolená hladina významnosti, proto H0 na α = 5 % nezamítáme, tzn. mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypercholesterolemie. Ověření platnosti hypotézy č. 9 1. Formulace H0: Neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertriglyceridemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní.
68
Praktická část 2. Formulace H1: Existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertriglyceridemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. 3. Hladina významnosti zvolena ve výši α = 5 %. 2 4. Jako testovací kritérium byl využit Pearsonův chí–kvadrát test, χ = 3,6982, počet
stupňů volnosti 1. Zjištěná p–hodnota = 0,0464. 5. Vypočtená p–hodnota je menší než zvolená hladina významnosti, proto H0 na α = 5 % zamítáme a přikláníme se k H1, tzn. mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertriglyceridemie.
3.3.6
Další hlediska ovlivňující výsledek terapie
Motivace Graf č. 36 demonstruje, zda vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku by motivoval pacienty do budoucna více, než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti. Graf č. 36: Vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti a jeho motivace do budoucna
7% 30% 30%
3%
30%
rozhodně ano spíše ano spíše ne rozhodně ne
nevím
Graf č. 36 ukazuje, že 60 % pacientů podrobených průzkumu odpovědělo, že vyšší hmotností úbytek v kratším časovém úseku by je pro udržení si tělesné hmotnosti i do budoucna motivoval více, než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti. Opačného názoru bylo 37 % respondentů a 3 % dotázaných nevědělo, jak na položenou otázku odpovědět. Z popsaného je patrné, že metabolická chirurgie by z uvedeného hlediska mohla zajistit lepší výsledky do budoucna než léčba konzervativní. Grafy následující, tj. graf č. 37 a 38, hodnotí vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku a motivaci do budoucna v kombinaci s pohlavím.
69
Praktická část Graf č. 37: Vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti a jeho motivace do budoucna u mužů
0% 29%
29%
0% 42% rozhodně ano
spíše ano
nevím
spíše ne
rozhodně ne
Graf č. 38: Vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti a jeho motivace do budoucna u žen
13% 31%
31% 19%
6% rozhodně ano
spíše ano
nevím
spíše ne
rozhodně ne
Z grafů č. 37 a 38 vyplývá, že většina mužů, konkrétně 71 %, uvedla, že vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku by je pro udržení si tělesné hmotnosti i do budoucna motivoval více, než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti. Na druhou stranu z dotazníkového šetření vyplynulo, že muži dodržovali redukční dietu a věnovali se pohybové aktivitě méně než ženy, z čehož lze usuzovat, že vyšší hmotností úbytek v kratším časovém úseku by u mužů nevedl k udržení si tělesné hmotnosti do budoucna. Stejného názoru jako většina mužů bylo 50 % žen. Názor opačný zastávalo 29 % mužů a 44 % žen. Položenou otázku nedokázalo zodpovědět 6 % žen. Komplikace Graf č. 39 na další straně poukazuje na pooperační komplikace po podstoupení metabolické chirurgie. Hodnoceny byly jednak komplikace chirurgické a jednak komplikace výživové.
70
Praktická část
podíl pacientů s pooperačními komplikacemi (%)
Graf č. 39: Výskyt pooperačních komplikací po provedení metabolické chirurgie
100 90
93 80
80 70 60 50 40 30 20 10 0
20 7
chirurgická komplikace ano
výživová komplikace ne
Z grafu č. 39 je vidět, že po metabolické chirurgii se u více pacientů vyskytly komplikace výživové než chirurgické. Konkrétně výživové komplikace nastaly u 20 % pacientů, chirurgické pouze u 7 % pacientů.
71
Diskuze
4 Diskuze Problematika metabolické chirurgie je v současné době velmi aktuálním a diskutovaným tématem nejen v České republice, nýbrž po celém světě. Souvisí to zejména s faktem, že v posledních dvou desetiletích se dramaticky zvýšil jak výskyt obezity, tak výskyt diabetu mellitu 2. typu. Následující text srovnává výsledky diplomové práce se závěry jiných autorů. Jedním ze stanovených dílčích cílů předkládané diplomové práce bylo určení vlivu metabolické chirurgie a konzervativní léčby na tělesnou hmotnost u obézních pacientů s diabetem mellitem 2. typu. Prostřednictvím ověření platnosti formulované hypotézy bylo zjištěno, že pacienti redukující tělesnou hmotnost metabolickou chirurgií měli po jednom i po třech měsících od chirurgického výkonu vyšší hmotnostní úbytek v porovnání s pacienty léčenými metodou konzervativní. Popsanou skutečnost navíc z hlediska delšího časového horizontu potvrzuje studie zpracovaná Mingronem a kol. (2012). Do studie Mingrone a kol. vybrali celkem 60 pacientů, přičemž 20 z nich podstoupilo biliopankreatickou diverzi, 20 pacientů žaludeční bypass a zbytek pacientů byl léčen konzervativně. Autoři na základě studie zjistili, že dva roky po biliopankreatické diverzi činil průměrný pokles tělesné hmotnosti 33,82 ± 10,17 %, po žaludečním bypasse 33,31 ± 7,88 %, zatímco ve skupině konzervativně léčených pacientů byl zaznamenán průměrný úbytek tělesné hmotnosti pouze o 4,74 ± 6,37 %. Rovněž i výsledky dalších studií týkajících se této problematiky popsané v teoretické části diplomové práce, konkrétně v kapitole č. 2.5, dokazují, že metabolická chirurgie působí na snížení tělesné hmotnosti mnohem příznivěji, než terapie konzervativní. Také bylo prokázáno, že konzervativní léčbou si zásadní redukci nadváhy po více než pět let udrží pouze 5–10 % morbidně obézních (32, 57). Dalším dílčím cílem vlastní práce bylo posoudit, jak terapie prostřednictvím metabolické chirurgie v porovnání s metodou konzervativní působí na kompenzaci diabetu. Prostřednictvím ověření platnosti formulované hypotézy bylo shledáno, že neexistuje statisticky významný rozdíl v léčbě kombinací diety, léků a inzulinu mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. Důvodem nezamítnutí nulové hypotézy mohl být malý rozsah souboru, neboť i z grafického vyjádření (viz graf č. 23) je patrné, že metabolická chirurgie vedla ke zlepšení diabetu mellitu 2. typu u většího podílu pacientů. Taktéž dle popsaných studií v teoretické části diplomové práce (viz kapitola č. 2.5), lze říci, že provedení metabolické chirurgie znamená lepší předpoklady pro zlepšení či vyléčení diabetu mellitu 2. typu, než podstoupení konzervativní léčby, přičemž dle meta–analýzy (2009) existuje rozdíl v účinku jednotlivých operačních výkonů. Její výsledky byly následující – biliopakreatická diverze zajistila remisi diabetu mellitu 72
Diskuze 2. typu v 95 % případů, druhou nejúčinnější metodou byl žaludeční bypass, po kterém byla zjištěna remise onemocnění v 80 % případů, nejmenší účinnost byla zaznamenána po bandáži žaludku, remise diabetu mellitu 2. typu byla pozorována pouze u 57 % pacientů. Je však nutné poznamenat, jak zdůrazňuje i Rubino a kol. (2010), že srovnávat jednotlivé bariatrické resp. metabolické metody je obtížné, neboť pacienti v době operace nejsou stejného věku, netrpí diabetem stejně dlouho, míra jeho závažnosti je různá a rovněž BMI před operací není shodné (13, 65). Následujícím dílčím cílem diplomové práce bylo stanovit, zda zvolený typ léčby má vliv na dodržování redukční diety a pohybovou aktivitu. Prostřednictvím ověření platnosti formulované hypotézy bylo odhaleno, že neexistuje statisticky významný rozdíl v dodržování redukční diety ani v pohybové aktivitě mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. Porovnat zjištěné výsledky se závěry jiných výzkumů není možné ovšem provést, neboť nebyla nalezena vhodná studie. Posledním dílčím cílem diplomové práce bylo určit, zda zvolený typ léčby příznivě ovlivňuje i další přidružená onemocnění, konkrétně hypertenzi, hypercholesterolemii a hypertriglyceridemii. Prostřednictvím ověření platnosti formulované hypotézy bylo zjištěno, že existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertenze a hypertriglyceridemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. Naopak nebyla zamítnuta hypotéza o hypercholesterolemii, tzn. neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypercholesterolemie mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. Pokud jde o hypertenzi, tak zjištěné výsledky potvrzuje SOS studie popsaná v teoretické části diplomové práce, konkrétně v podkapitole č. 2.4.7, avšak pouze z krátkodobého pohledu. Z hlediska delšího časového úseku není rozdíl ve výskytu onemocnění mezi skupinou pacientů léčených chirurgickou operací a skupinou kontrolní. Co se týká hypertriglyceridemie a hypercholesterolemie závěry SOS studie povrzují výše popsané výsledky, tzn. u pacientů po metabolické chirurgii je výskyt hypertriglyceridemie nižší v porovnání s pacienty ve skupině kontrolní, u hypercholesterolemie není rozdíl v jejím výskytu mezi skupinou pacietů po metabolické chirurgii a skupinou kontrolní (74, 76).
73
Závěr
5 Závěr V diplomové práci byl na základě dat získaných z dotazníkového šetření hodnocen účinek metabolické chirurgie a léčby konzervativní u obézních diabetiků, a to především na tělesnou hmotnost a diabetes mellitus 2. typu. Provedením statistického testu byl jak po prvním, tak po třetím měsíci od zahájení léčby potvrzen statisticky významný rozdíl v úbytku tělesné hmotnosti mezi pacienty redukujícími metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní. U pacientů, kteří podstoupili chirurgickou operaci, byl po jednom měsíci zjištěn průměrný hmotnostní úbytek přibližně 8 % a po třech měsících téměř 15 %. Pacienti podrobeni terapii konzervativní dosáhli poklesu tělesné hmotnosti pouze o cca 3 % a 6 %. Vyšší hmotnostní úbytek tedy zajistila metabolická chirurgie. Výše popsané výsledky potvrdily i závěry studií jiných autorů (Mingrone, Schauer, Dixon, Sjöström). Pokud jde o pořadí účinnosti jednotlivých metod metabolické chirurgie, tak dle výsledků studie Buchwalda by první místo obsadila BPD, následují RYGB a poslední místo by patřilo LAGB. Po provedení chirurgického výkonu bylo o 20 % diabetiků méně léčeno kombinací diety, léků a inzulinu, zatímco ve skupině pacientů léčených konzervativně pouze o 6 % diabetiků méně. Testováním hypotéz se ovšem statisticky významný rozdíl v léčbě kombinací diety, léků a inzulinu mezi pacienty léčenými metabolickou chirurgií a pacienty léčenými metodou konzervativní nepotvrdil. Důvodem nezamítnutí nulové hypotézy mohl být malý rozsah souboru. Příznivější vliv metabolické chirurgie na diabetes mellitus 2. typu v porovnání s léčbou konzervativní ale prokázaly výsledky studií jiných autorů (Mingrone, Schauer, Dixon, Perušičová). Co se týká účinnosti jednotlivých metod metabolické chirurgie, tak dle Buchwalda má na diabetes mellitus 2. typu nejvíce žádoucí vliv BPD. Pokud jde o léčbu diabetu mellitu 2. typu dle pohlaví, tak vzestup indikace diety byl pozorován pouze u žen, a to o 7 %, což dle výsledků dotazníkového šetření mohl způsobit větší podíl žen dodržujících redukční dietu a častěji vyvíjejících pohybovou aktivitu. Redukční dietu po zahájení terapie dodržoval větší podíl pacientů léčených konzervativní metodou (87 %) než metodou chirurgickou (66 %). Pokud jde o frekvenci pohybové aktivity tak ta, jak po zahájení konzervativní léčby, tak po podstoupení metabolické chirurgie vzrostla, přičemž vyšší nárůst byl pozorován u pacientů po metabolické chirurgii, a to o 13 %. Doporučenou týdenní frekvenci splnilo pouze 27 % pacientů léčených konzervativně a 40 % pacientů léčených chirurgicky. Provedením statistického testu nebyl ovšem rozdíl v dodržování redukční diety a pohybové aktivity mezi pacienty po metabolické chirurgii a pacienty léčenými metodou 74
Závěr konzervativní prokázán. Kvůli velmi nízkému podílu pacientů věnujících se pohybové aktivitě (minimálně třikrát týdně) nemohla ani jedna z léčebných metod zajistit očekávané výsledky, nutná je proto opakovaná edukace každým členem multidisciplinárního týmu. Důležité jsou i písemné materiály a odkazy na internetové stránky, neboť řadu informací si pacienti nezapamatují nebo možná ani slyšet nechtějí (32). Provedením statistického testu bylo ověřeno, že existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu hypertenze a hypertriglyceridemie mezi pacienty po metabolické chirurgii a pacienty léčenými konzervativně. Hypertenzí po zahájení konzervativní léčby trpělo 67 % dotázaných, naproti tomu po metabolické chirurgii pouze 27 % pacinetů. Hypertriglyceridemie po konzervativní léčbě byla zjištěna u 47 % pacientů, avšak po chirurgické operaci jen u 13 % respondentů. Dále byla provedením statistického testu potvrzena neexistence významného rozdílu ve výskytu hypercholesterolemie mezi pacienty po metabolické chirurgii a pacienty léčenými konzervativně. Konkrétně hypercholesterolemie byla po zahájení konzervativní léčby zaznamenána u 33 % pacientů, po operaci se vyskytovala u 27 % respondentů. Příznivější vliv metabolické chirurgie v porovnání s konzervativní léčbou na hypertenzi a hypertriglyceridemii potvrdila i SOS studie zpracovaná Sjöströmem. Co se týká výskytu jmenovaných přidružených onemocnění dle pohlaví, tak po zahájení léčby se z nich vyléčilo více žen, což mohl opět způsobit větší podíl žen dodržujících redukční dietu a častěji vyvíjejících pohybovou aktivitu. V diplomové práci bylo také zjišťováno, jestli by respondenty motivoval vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku pro udržení si tělesné hmotnosti i do budoucna než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti. Nadpoloviční většina dotazovaných, konkrétně 60 %, odpověděla, že rozhodně či spíše ano. Metabolická chirurgie by tedy z tohoto úhlu pohledu mohla vést k lepším výsledkům než terapie konzervativní. Sledováním pooperačních komplikací bylo vypozorováno, že u více pacientů se vyskytly komplikace výživové než chirurgické, konkrétně výživové komplikace nastaly u 20 % pacientů, chirurgické komplikace u 7 % pacientů. Pokud jde o výživové komplikace, tak je nutné monitorovat celkový stav pacienta a rovněž i stav nutriční – vhodné je vyhodnotit nutriční obsah jídelníčku a taktéž provést laboratorní kontrolu metabolického a nutričního stavu, čímž lze předejít případným deficitům vitaminů a minerálních látek. Nejčastějšími deficity jsou deficit vitaminu B12, kyseliny listové, vitaminu B1, B2, hořčíku, vápníku, železa, zinku, vitaminů rozpustných v tucích, a to zejména vitaminu A, D, K (32). Následující odstavec na základě všech zjištěných skutečností shrnuje výhody a nevýhody obou léčebných metod. Mezi první výhodu metabolické chirurgie jistě patří, že operací dojde k výraznějším úbytkům tělesné hmotnosti. Podstoupení chirurgického výkonu v porovnání s léčbou konzervativní rovněž příznivěji působí na diabetes mellitus 2. typu i další přidružená onemocnění. Za další výhodu chirurgické operace lze považovat nižší nákladovou náročnost, a to 75
Závěr z toho důvodu, že po chirurgické operaci klesají náklady na léčbu přidružených onemocnění, a dále pokles mortality. Nevýhodou chirurgické operace je, že existuje možnost vzniku pooperačních komplikací. Nutné je také poznamenat, že metabolická chirurgie nemůže být indikována ve všech případech, proto i léčba konzervativní má v terapii obézního diabetika své nezastupitelné místo. Účinnějším nástrojem léčby obézního diabetika je tedy chirurgický výkon, tj. bariatrická resp. metabolická chirurgie. Budoucnost a další realizované klinické studie ukáží, zda se chirurgická operace bude využívat jako možnost terapie diabetu mellitu 2. typu i bez ohledu na tělesnou hmotnost. Nebudou-li přijata zásadní léčebná a preventivní opatření, stane se obezita a její přidružená onemocnění během několika následujících let ekonomicky i zdravotnicky neřešitelným problémem (38).
76
Seznam použitých zdrojů
6 Seznam použitých zdrojů 1. ADÁMKOVÁ, V. a kol. Obezita: příčiny, typy, rizika, prevence a léčba. 1. vyd. Brno: Facta Medica, 2009. 122 s. ISBN 978-80-904260-5-4. 2. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Alcohol [online]. c2012 [cit. 2012-02-05]. Dostupný
z WWW:
eat/alcohol.html>. 3. ANDĚL, M. a kol. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. 210 s. ISBN 80-7262-047-9. 4. ARROYO, K. a kol. Surgical therapy for diabesity. Mount Sinai Journal of Medicine, 2010, roč. 77, s. 418–430. 5. BANDING KLUB. Gastrický bypas [online]. c2012 [cit. 2012-02-08]. Dostupný z WWW:
. 6. BANDING KLUB. Plikace žaludku [online]. c2012 [cit. 2012-02-04]. Dostupný z WWW: . 7. BANDING KLUB. Sleeve resekce žaludku [online]. c2012 [cit. 2012-03-27]. Dostupný z WWW: . 8. BARTOŠ, V. – PELIKÁNOVÁ, T. Praktická diabetologie. 3. vyd. Praha: MaxdorfJessenius, 2003. 479 s. ISBN 80-85912-69-4. 9. BĚLOBRÁDKOVÁ, J. – BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 161 s. ISBN 807013-446-1. 10. BOZA, C. a kol. Safety and efficacy of Roux–en–Y gastric bypass to treat type 2 diabetes mellitus in non – severely obese patients. Obesity Surgery, 2011, roč. 21, s. 1330–1336. 11. BRAUNEROVÁ, R. – HAINER, V. Obezita – diagnostika a léčba v praxi. Medicína pro praxi, 2010, roč. 7, č. 1, s. 19–22. 12. BUCHWALD, H. a kol. Bariatric surgery a systematic review and meta–analysis. Journal of the American Medical Association, 2004, roč. 292, č. 14, s. 1724–1737. 13. BUCHWALD, H. a kol. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta–analysis. The American Journal of Medicine, 2009, roč. 122, č. 3, s. 248–256. 14. CLEMENTS, R. H. a kol. Hormonal changes after Roux–en–Y gastric bypass for morbid obesity the control of type–II diabetes mellitus. The American Journal of Surgery, 2004, roč. 70, č. 1, s. 1–4.
77
Seznam použitých zdrojů 15. CLIFTON, P. M. Bariatrická chirurgie: výsledky u obezity a ovlivnění metabolických parametrů. Curr Opin Lipidol/CZ, 2011, roč. 5, s. 27–31. 16. CORRAO, G. a kol. Multiple outcomes associated with the use of metformin and sulphonylureas in type 2 diabetes: a population – based cohort study in Intaly. European Journal of Clinical Pharmacology, 2011, roč. 67, s. 289–299. 17. ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu
[online].
c2012
[cit. 2012-03-30].
Dostupný
z WWW:
. 18. ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST. Standardy dietní léčby pacientů s diabetem [online].
c2012
[cit. 2012-03-21].
Dostupný
z WWW:
. 19. ČIERNY, M. Obezita a cukrovka, epidemie a léčba [online]. c2012 [cit. 2012-04-07]. Dostupný z WWW:
metabolicka-operace/>. 20. ČIERNY, M. Výhody, komplikace, nežádoucí účinky a kvalita života po operační léčbě obezity [online].
c2012
[cit. 2012-04-07].
Dostupný
z WWW:
. 21. DEITEL, M. Update: Why diabetes does not resolve in some patients after bariatric surgery. Obesity Surgery, 2011, roč. 21, s. 794–796. 22. DEPAULA, A. L. a kol. Laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus for patients with a body mass index less than 35. Surgical Endoscopy, 2008, roč. 22, s. 706–716. 23. DEPAULA, A. L. a kol. Surgical treatment of morbid obesity: mid – term outcomes of the laparoscopic ileal interposition associated to a sleeve gastrectomy in 120 patients. Obesity Surgery, 2011, roč. 21, s. 668–675. 24. DIXON, J. B. a kol. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes. Journal of the American Medical Association, 2008, roč. 299, č. 3, s. 316–323. 25. DIXON, J. B. – O´BRIEN, P. E. Health outcomes of severely obese type 2 diabetic subjects 1 year after laparoscopic adjustable gastric banding. Diabetes Care, 2002, roč. 25, č. 2, s. 358–363. 26. DOLAN, K. a kol. Treating diabetes in the morbidly obese by laparoscopic gastric banding. Obesity Surgery, 2003, roč. 13, s. 439–443. 27. ENGLER, V. Stručné základy zdravotnické statistiky pro posluchače LFH UK. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1989. 77 s.
78
Seznam použitých zdrojů 28. EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF OBESITY. Obesity in European adults
[online].
c2012
[cit. 2012-01-27].
Dostupný
z WWW:
. 29. EUROPEAN MEDICINES AGENCY. Evropská veřejná zpráva o hodnocení (EPAR) Xenical [online].
c2012
[cit. 2012-02-04].
Dostupný
z WWW:
. 30. FLUM, D. R. – DELLINGER, E. P. Impact of gastric bypass operation on survival: a population – based analysis. Journal of the American College of Cardiology, 2004, roč. 199, č. 4, s. 543–551. 31. FRIED, M. Bariatrická chirurgie – historie a současnost. Miniinvazívna chirurgia a endoskopia, 2005. s. 9–13. 32. FRIED, M. a kol. Bariatrická a metabolická chirurgie. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011. 266 s. ISBN 978-80-204-2424-2. 33. FRIED, M. a kol. Interdisciplinární evropská doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity. Obesity Surgery, 2007, roč. 70, s. 260–270. 34. FRIED, M. Moderní chirurgické metody léčby obezity. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 125 s. ISBN 80-247-0958-9. 35. GOEL, R. a kol. Early remission of type 2 diabetes mellitus by laparoscopic ileal transposition with sleeve gastrectomy surgery in 25–35 BMI patients. International Journal of Diabetes in Developing Countries, 2011, roč. 31, č. 2, s. 91–96. 36. GUIDONE, C. a kol. Mechanisms of recovery from type 2 diabetes after malabsorptive bariatric surgery. Diabetes, 2006, roč. 55, s. 2025–2031. 37. HALUZÍK, M. Co je nového v diagnostice a léčbě diabetu. Practicus, 2011, s. 16–21. 38. HALUZÍK, M. a kol. Praktická léčba diabetu. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009. 361 s. ISBN 978-80-204-2071-8. 39. HAYES, M. T. a kol. A model for predicting the resolution of type 2 diabetes in severely obese subjects following Roux–en Y gastric bypass surgery. Obesity Surgery, 2011, roč. 21, s. 910–916. 40. HEBÁK, P. Testovaní statistických hypotéz. 1. vyd. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, 1995. 277 s. ISBN 80-7079-294-9. 41. HENEGHAN, H. M. Effect of bariatric surgery on cardiovascular risk profile. The American Journal of Cardiology, 2011, s. 1–9.
79
Seznam použitých zdrojů 42. HLÚBIK, P. a kol. Obezita: Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2009. 12 s. ISBN 978-8086998-31-2. 43. HRUBÝ, M. a kol. Komplexní léčba morbidní obezity. Endoskopie, 2009, roč. 18, č. 2, s. 77–80. 44. CHADIM, V. Význam redukce nadváhy u obézních diabetiků 2. typu. Sestra, 2012. 45. CHRISTOU, N. V. a kol. Surgery decreases long – term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Annals of Surgery, 2004, roč. 240, č. 3, s. 416–424. 46. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Prevalence estimates of diabetes mellitus (DM).
2010
–
EUR
[online].
c2012
[cit. 2012-02-05].
Dostupný
z WWW:
. 47. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Regional overviews [online]. c2012 [cit. 2012-02-05]. Dostupný z WWW: . 48. KAREN, I. a kol. Diabetes mellitus: Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2009. 12 s. ISBN 97880-86998-30-5. 49. KASALICKÝ, M. a kol. Česká bariatrie v roce 2010. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2011, roč. 90, č. 4, s. 222–225. 50. KASALICKÝ, M. a kol. Chirurgická léčba obezity. 1. vyd. Praha: Ottova tiskárna, 2011. 118 s. ISBN 978-80-254-9356-4. 51. KASALICKÝ, M. Tubulizace žaludku. 1. vyd. Praha: Triton, 2007. 89 s. ISBN 978-807254-957-3. 52. LAFERRĒRE, B. a kol. Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric diet on glucose and incretin levels in patients with type 2 diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2008, roč. 93, č. 7, s. 2479–2485. 53. LÁŠTICOVÁ, M. Diabetik v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro praxi, 2011, roč. 8, č. 2, s. 64–66. 54. LEE, W. a kol. Laparoscopic sleeve gastrectomy for diabetes treatment in nonmorbidly obese patients: efficacy and change of insulin secretion. Surgery, 2009, roč. 147, č. 5, s. 664–669. 55. MARINARI, G. M. a kol. Type 2 diabetes and weight loss following biliopancreatic diversion for obesity. Obesity Surgery, 2006, roč. 16, s. 1440–1444. 56. MINAŘÍK, B. Statistika II pro ekonomy a manažery. 2. vyd. Brno: Mendlova zemědělská a lesnická univerzita v Brně, 2004. 114 s. ISBN 80-7157-788-X. 80
Seznam použitých zdrojů 57. MINGRONE, G. a kol. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine, 2012. 58. MINGRONE,
G.
–
CASTAGNETO–GISSEY,
L.
Mechanisms
of
early
improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery. Diabetes & Metabolism, 2009, roč. 35, s. 518–523. 59. MUÑOZ, N. a kol. Bariatric surgery significantly decreases the prevalence of type 2 diabetes mellitus and pre–diabetes among morbidly obese multiethnic adults: long – term results. Journal of the American College of Surgeons, 2011, roč. 212, č. 4, s. 505–513. 60. PARIKH, M. a kol. Comparison of rates of resolution of diabetes mellitus after gastric banding, gastric bypass, and biliopancreatic diversion. Journal of the American College of Surgeons, 2007, roč. 205, č. 5, s. 631–635. 61. PELIKÁNOVÁ, T. Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 119 s. ISBN 80-7254-358-X. 62. PELIKÁNOVÁ, T. Praktická diabetologie. 5. vyd. Praha: Maxdorf, 2011. 742 s. ISBN 97880-7345-244-5. 63. PERUŠIČOVÁ, J. a kol. Léčba inzulinem a diabetes mellitus 2. typu. 1. vyd. Brno: Facta Medica, 2009. 236 s. ISBN 978-80-904260-3-0. 64. PONTIROLI, A. E. a kol. Laparoscopic gastric banding prevents type 2 diabetes and arterial hypertension and induces their remission in morbid obesity. Diabetes Care, 2005, roč. 28, č. 11, s. 2703–2709. 65. RUBINO, F. a kol. Metabolic surgery to treat type 2 diabetes: clinical outcomes and mechanisms of action. Annual Review of Medicine, 2010, roč. 61, s. 393–411. 66. RUBINO, F. a kol. The early effect of the Roux–en–Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism. Annals of Surgery, 2004, roč. 240, č. 2, s. 236–242. 67. RYBKA, J. a kol. Diabetes mellitus a fyzická zátěž. 2002. 11 s. 68. RYBKA, J. Sitagliptin – představitel inkretinové léčby. Praktické lékárenství, 2009, roč. 5, č. 4, s. 159–162. 69. SA, V. C. T. a kol. Gastric bypass in the treatment of type 2 diabetes in patients with a BMI of 30 to 35 kg/m2. Obesity Surgery, 2011, roč. 21, s. 283–287. 70. SALINARI, S. a kol. First – phase insulin secretion restoration and differential response to glucose load depending on the route of administration in type 2 diabetic subjects after bariatric surgery. Diabetes Care, 2009, roč. 32, č. 3, s. 375–380. 71. SCOPINARO, N. a kol. The effects of biliopancreatic diversion on type 2 diabetes mellitus in patiens with mild obesity (BMI 30–35 kg/m2) and simple overweight 81
Seznam použitých zdrojů (BMI 25–30 kg/m2): a prospective controlled study. Obesity Surgery, 2011, roč. 21, s. 880– 888. 72. SHUKLA, A. – RUBINO, F. Secretion and function of gastrointestinal hormones after bariatric surgery: their role in type 2 diabetes. Canadian Journal of Diabetes, 2011, roč. 35, č. 2, s. 115–122. 73. SCHAUER, P. R. a kol. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. The New England Journal of Medicine, 2012. 74. SJÖSTRÖM, L. Bariatric surgery and reduction in morbidity and mortality: experiences from the SOS study. International Journal of Obesity, 2008, roč. 32, s. 93–97. 75. SJÖSTRÖM, L. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. The New England Journal of Medicine, 2007, roč. 357, č. 8, s. 741–752. 76. SJÖSTRÖM, C. D. Surgery as an intervention for obesity. Results from the Swedish obese subjects study. Growth Hormone & IGF Research, 2003, s. 22–26. 77. SUGERMAN, H. J. a kol. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass – induced weight loss. Annals of Surgery, 2003, roč. 237, č. 6, s. 751–758. 78. SVAČINA, Š. Diabetologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2010. 188 s. ISBN 978-80-7387-348-6. 79. SVAČINA, Š. a kol. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 381 s. ISBN 978-80247-2256-6. 80. SVAČINA, Š. a kol. Poruchy metabolismu a výživy. 1. vyd. Praha: Galén, 2010. 505 s. ISBN 978-80-7262-676-2. 81. ŠKRHA, J. Diabetologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 417 s. ISBN 978-80-7262-607-6. 82. ŠTOCHLOVÁ, J. Jak se stravovat při diabetu 2. typu [online]. c2012 [cit. 2012-03-21]. Dostupný z WWW: . 83. UMEDA, L. M. a kol. Early improvement in glycemic control after bariatric surgery and its relationships with insulin, GLP–1, and glucagon secretion in type 2 diabetes patients. Obesity Surgery, 2011, roč. 21, s. 896–901. 84. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2010 [online]. c2011 [cit. 2011-06-30]. Dostupný z WWW: . 85. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Péče o nemocné cukrovkou [online]. c2012 [cit. 2012-02-21]. Dostupný z WWW: . 86. VIDAL, J. a kol. Type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve gastrectomy in severely obese subjects. Obesity Surgery, 2008, roč. 18, č. 9, s. 1077–1082. 82
Seznam použitých zdrojů 87. VIDAL, J. a kol. Short – term effects of sleeve gastrectomy on type 2 diabetes mellitus in severely obese subjects. Obesity Surgery, 2007, roč. 17, s. 1069–1074. 88. VLČKOVÁ, J. Obezita a možnosti její léčby – II. diagnostika a léčba obezity. Hygiena, 2010, roč. 55, č. 1, s. 18–24. 89. VRBÍKOVÁ, J. – VONDRA, K. Inkretiny. Vnitřní Lékařství, 2006, roč. 52, č. 10, s. 919– 925. 90. VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ČESKÉ REPUBLIKY. Obezita [online]. c2012
[cit. 2012-02-04].
Dostupný
z WWW:
. 91. WEIGHT LOSS SURGERY RESULTS. Comorbidities [online]. c2012 [cit. 2012-04-05]. Dostupný z WWW: . 92. WHITSON, B. A. a kol. Entero – endocrine changes after gastric bypass in diabetic and nondiabetic patients: a preliminary study. Journal of Surgical Research, 2007, roč. 141, č. 1, s. 31–39. 93. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Body mass index – BMI [online]. c2012 [cit. 2012-01-26].
Dostupný
z WWW:
do/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-indexbmi>. 94. ŽIVOT A CUKROVKA. Diabezita [online]. c2012 [cit. 2012-03-14]. Dostupný z WWW: .
83
Seznam příloh
7 Seznam příloh Příloha č. 1:
Glykemický index vybraných potravin
Příloha č. 2:
Výměnné jednotky
Příloha č. 3:
Dotazník
Příloha č. 4:
Pacienti léčeni konzervativní metodou a změna tělesné hmotnosti, BMI
Příloha č. 5:
Pacienti léčeni metabolickou chirurgií a změna tělesné hmotnosti, BMI
Příloha č. 6:
Pacienti léčeni konzervativní metodou a změna glykemie na lačno, glykemie po jídle
Příloha č. 7:
Pacienti léčeni metabolickou chirurgií a změna glykemie na lačno, glykemie po jídle
Příloha č. 8:
Pacienti léčeni konzervativní metodou a změna glykovaného hemoglobinu
Příloha č. 9:
Pacienti léčeni metabolickou chirurgií a změna glykovaného hemoglobinu
84
Přílohy Příloha č. 1: Glykemický index vybraných potravin (79)
Potravina
Glykemický index
Ananas Ananasový džus Arašídy pražené solené Banán Bílý chléb Bramborové chipsy Bramborová kaše Brambory vařené Brambory pečené Broskev Croissant Čočková polévka Čokoláda Grapefruit Hrách vařený Hranolky Hroznové víno zelené Hruška Hruškový kompot Jablko Jablko sušené Jahodový džem Jogurt nízkotučný slazený Kiwi Mango Med Meloun vodní Meruňka Meruňky sušené Mléko plnotučné Mrkev vařená Müsli Ovesné vločky Pizza (sýr, rajčata) Pomeranč Puding Rýže bílá dlouohozrnná Sladká kukuřice sterilovaná Sójové boby vařené Sójové mléko Špagety vařené Švestky Třešně Zmrzlina krémová Zmrzlina vanilková mléčná Žitný chléb
66 46 14 55 70 54 70 62 85 42 67 44 49 25 22 75 46 38 44 38 29 51 14 52 55 58 72 57 31 27 49 56 55 60 44 43 56 55 18 31 41 39 22 61 50 65
85
Velikost porce (g) 113 200 70 150 30 30 120 170 140 85 35 230 40 93 60 122 70 85 113 140 30 10 230 70 140 10 140 90 30 230 70 45 10 230 110 125 170 90 90 230 170 57 90 65 65 50
Přílohy Příloha č. 2: Výměnné jednotky (8)
Potravina
Množství potraviny obsahující 10 g sacharidů (g)
Banán Bábovka třená Borůvky Brambory Broskev Čočka syrová Čokoláda Chléb celozrnný Jablko Jogurt bílý Kefír Knedlík bramborový Knedlík houskový Kroupy Krupice Lískové oříšky Maliny Mandarinka Med Meloun Meruňka Mléko Mouka Mrkev Ovesné vločky Pomazánkové máslo Pomeranč Rohlík obyčejný Rozinky Rybíz černý Rybíz červený Rýže syrová Ryngle Řepa červená Sójová mouka Sója Švestky čerstvé Švestky mražené Těstoviny Třešně Vánočka Veka Víno hroznové Višně Zmrzlina
70 20 75 50 100 16 16 20 65 110 500 34 20 13 13 90 70 95 12 250 100 200 13 100 14 160 110 16 14 70 50 12 70 105 25 63 70 40 13 65 16 16 55 65 50
86
Přílohy Příloha č. 3: Dotazník Dotazníkové šetření pro pacienty s diabetem mellitem 2. typu redukující svoji hmotnost konzervativní metodou či chirurgickou metodou Vážená paní, vážený pane, prosím Vás o vyplnění následujícího dotazníku, který je součástí šetření Ústavu preventivního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Každou otázku si prosím pozorně přečtěte a Vámi zvolenou odpověď zakřížkujte, dotazník je anonymní. Za vyplnění dotazníku předem děkuje Bc. Jitka Šafářová.
1. Myslíte si, že vyšší hmotností úbytek v kratším časovém úseku by Vás pro udržení si tělesné hmotnosti i do budoucna motivoval více než pozvolnější snížení tělesné hmotnosti? rozhodně ano spíše ano nevím spíše ne rozhodně ne 2. Kterou metodu léčby jste podstoupil/a? pouze konzervativní metodu pouze chirurgickou metodu obě výše uvedené metody – před podstoupením chirurgické operace jsem byl/a léčen/a i konzervativní metodou (Pokud jste označil/a tuto odpověď, tak u všech dalších otázek v dotazníku, kde se vyskytuje slovní spojení konzervativní léčba či chirurgická operace, prosím odpovídejte jako pacient/ka po chirurgické operaci).
87
Přílohy 3. Do tabulky níže prosím uveďte Vaši tělesnou hmotnost v kilogramech, tělesnou výšku v centimetrech, popřípadě hodnotu BMI (kg/m2), a dále poslední naměřenou hodnotu glykemie na lačno a po jídle (mmol/l) a poslední naměřenou hodnotu glykovaného hemoglobinu (%) před zahájením konzervativní léčby či před podstoupením chirurgické operace.
Naměřená hodnota
Parametry Tělesná hmotnost (kg) Tělesná výška (cm) BMI (kg/m2) Glykemie na lačno (mmol/l) Glykemie po jídle (mmol/l) Glykovaný hemoglobin (%)
Datum x x x
x
4. Do tabulky níže prosím uveďte pro každý časový úsek od zahájení konzervativní léčby či od podstoupení chirurgické operace Vaši tělesnou hmotnost v kilogramech, hodnotu BMI (kg/m2), a dále poslední naměřenou hodnotu glykemie na lačno a po jídle (mmol/l) a poslední naměřenou hodnotu glykovaného hemoglobinu (%).
Parametry
Časový úsek od provedení chirurgické operace či od zahájení konzervativní léčby 1. měs. 3. měs. 6. měs. 1. rok 2. rok 3. rok
Tělesná hmotnost (kg) BMI (kg/m2) Glykemie na lačno (mmol/l) Glykemie po jídle (mmol/l) Glykovaný hemoglobin (%)
88
Přílohy 5. Do tabulky níže prosím uveďte, jaký typ léčby diabetu mellitu 2. typu byl u Vás před zahájením konzervativní léčby či před podstoupením chirurgické operace zvolen. Stejně tak prosím uveďte typ léčby diabetu mellitu 2. typu po zahájení konzervativní léčby či po provedení chirurgické operace.
Typ léčby
Terapie diabetu mellitu před zahájením po zahájení léčby léčby
Dieta Dieta a léky Dieta a inzulin Dieta, léky a inzulin 6. Dodržujete od zahájení konzervativní léčby či od podstoupení chirurgické operace redukční dietu dle edukace kompetentní osoby (lékař, nutriční terapeut)? rozhodně ano spíše ano spíše ne rozhodně ne 7. Jak často jste se věnoval/a pohybové aktivitě před zahájením konzervativní léčby či před podstoupením chirurgické operace a jak často se věnujete pohybové aktivitě nyní, tj. po zahájení konzervativní léčby či po provední chirurgické operace?
Počet dní v týdnu Pohybová aktivita věnovaných před zahájením po zahájení pohybové aktivitě léčby léčby Méně než 1x týdně 1–2x týdně 3x týdně Více než 3x týdně
89
Přílohy 8. Do tabulky níže prosím uveďte, zda se u Vás před zahájením konzervativní léčby či před podstoupením chirurgické operace vyskytlo dané onemocnění. Stejně tak prosím uveďte, zda se onemocnění vyskytlo po zahájení konzervativní léčby či po provedení chirurgické operace.
Výskyt onemocnění před zahájením po zahájení léčby léčby ano ne ano ne
Onemocnění Vysoký krevní tlak Zvýšená hadina cholesterolu v krvi Zvýšená hadina triglyceridů v krvi
9. Pokud onemocnění jmenované v otázce č. 8 po zahájení léčby zcela nevymizelo, uveďte, zda se zlepšilo, nezměnilo, zhoršilo či nedokážete odpovědět.
Onemocnění
Stav onemocnění po zahájení léčby zlepšilo nezměnilo zhoršilo nevím
Vysoký krevní tlak Zvýšená hadina cholesterolu v krvi Zvýšená hadina triglyceridů v krvi 10. Jaké je Vaše pohlaví? muž žena 11. Kolik je Vám let? 18–25 let 26–30 let 31–40 let 41–50 let 51–60 let 61 let a více
90
Přílohy 12. Jaký je Váš nejvyšší dosažený stupeň vzdělání? základní vyučen/a středoškolské vyšší odborné vysokoškolské 13. Jste kuřák? ano ne
Dále prosím pokračujte ve vyplňování dotazníku pouze ti z Vás, kteří podstoupili chirurgickou operaci. 14. Jaký typ chirurgické operace jste podstoupil/a? bandáž žaludku biliopankreatická diverze laparoskopická plikace žaludku tubulizace žaludku žaludeční bypass jiná metoda 15. Do tabulky níže prosím uveďte, zda se u Vás po provedení chirurgické operace objevily uvedené pooperační komplikace.
Typ komplikace
Výskyt komplikace ano ne nevím
Chirurgická Výživová
91
Přílohy
Příloha č. 4: Pacienti léčeni konzervativní metodou a změna tělesné hmotnosti, BMI
Poř. Pohlaví číslo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
muž muž žena žena muž žena žena žena muž muž žena žena žena muž muž
Tělesná výška (cm) 169,0 184,0 167,0 166,0 191,0 158,0 167,0 165,0 177,0 175,0 172,0 165,0 160,0 180,0 185,0
Před konzervativní Po konzervativní metodě – tělesná Po konzervativní metodě – BMI (kg/m2) metodou hmotnost (kg) tělesná BMI 1. 3. 6. 1. 3. 6. hmotnost 1. rok 2. rok 3. rok 1. rok 2. rok 3. rok 2 (kg/m ) měs. měs. měs. měs. měs. měs. (kg) 48,7 139,0 134,0 126,0 . . . . 46,9 44,1 . . . . 47,7 161,5 144,0 142,0 . 142,0 142,0 115,0 42,5 41,9 . 41,9 41,9 34,0 37,8 105,5 104,0 103,0 101,0 . . . 37,3 36,9 36,2 . . . 37,4 103,0 102,0 102,0 . . . . 37,0 37,0 . . . . 42,5 155,0 136,0 127,0 . . . . 37,3 34,8 . . . . 53,3 133,0 133,0 132,0 130,0 131,0 134,8 . 53,3 52,9 52,1 52,5 54,0 . 44,8 125,0 122,0 112,0 109,0 . . . 43,7 40,2 39,1 . . . 34,2 93,0 93,7 93,0 . . . . 34,4 34,2 . . . . 40,5 127,0 115,0 . 120,0 . . . 36,7 . 38,3 . . . 36,9 113,0 115,0 117,0 . 116,0 113,0 . 37,5 38,2 . 37,9 36,9 . 36,8 109,0 106,0 104,0 100,0 102,0 . . 35,8 35,2 33,8 34,5 . . 51,8 141,0 139,0 135,0 . . . . 51,0 49,6 . . . . 44,1 113,0 113,0 110,0 . . . . 44,1 43,0 . . . . 50,3 163,0 154,0 140,0 144,0 156,0 147,0 142,0 47,3 43,2 44,4 48,1 45,4 43,8 49,1 168,0 168,0 161,5 . . . . 49,1 47,2 . . . .
92
Přílohy
Příloha č. 5: Pacienti léčeni metabolickou chirurgií a změna tělesné hmotnosti, BMI
Poř. číslo
Pohlaví
Tělesná výška (cm)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
muž muž muž žena žena žena muž žena muž žena muž muž žena žena žena
182,0 189,0 175,0 166,0 165,0 170,0 186,0 166,0 192,0 178,0 174,0 177,0 170,0 164,0 160,0
Před metabolickou Po metabolické chirurgii – tělesná Po metabolické chirurgii – BMI (kg/m2) chirurgií hmotnost (kg) tělesná BMI 1. 3. 6. 1. 3. 6. hmotnost 1. rok 2. rok 3. rok 1. rok 2. rok 3. rok 2 (kg/m ) měs. měs. měs. měs. měs. měs. (kg) 48,0 159,0 142,0 142,0 142,0 143,0 147,0 147,0 42,9 42,9 42,9 43,2 44,4 44,4 43,7 156,0 141,0 132,0 . . . . 39,5 37,0 . . . . 47,7 146,0 137,0 113,0 107,0 105,0 . . 44,7 36,9 34,9 34,3 . . 38,1 105,0 94,0 . . . . . 34,1 . . . . . 38,9 106,0 90,0 93,0 93,0 93,0 93,0 93,0 33,1 34,2 34,2 34,2 34,2 34,2 57,8 167,0 152,0 152,0 150,0 . . . 52,6 52,6 51,9 . . . 40,5 140,0 128,8 123,0 122,0 115,0 116,0 . 37,2 35,6 35,3 33,2 33,5 . 46,1 127,0 113,0 110,0 . . . . 41,0 39,9 . . . . 45,0 166,0 150,0 131,5 124,0 124,0 126,0 . 40,1 35,7 33,6 33,6 34,2 . 36,6 116,0 111,0 94,0 76,0 . 74,0 . 35,0 28,7 24,0 . 23,4 . 48,9 148,0 142,0 124,0 132,0 148,0 . . 46,9 41,0 43,6 48,9 . . 51,0 159,7 145,0 131,0 119,0 111,0 105,0 . 46,3 41,8 38,0 35,4 33,5 . 47,1 136,0 131,0 128,0 125,0 103,0 101,0 104,0 45,3 44,3 43,3 35,6 35,0 36,0 48,3 130,0 118,0 . . 80,0 90,0 85,0 43,9 . . 29,7 33,5 31,6 45,0 116,0 110,0 97,9 90,0 . . . 43,0 38,2 35,2 . . .
93
Přílohy
Příloha č. 6: Pacienti léčeni konzervativní metodou a změna glykemie na lačno, glykemie po jídle
Poř. číslo
Pohlaví
Před konzervativní metodou – glykemie (mmol/l)
Po konzervativní metodě – glykemie po jídle (mmol/l)
3. měs. 7,0 . . 6,3 4,3 . 7,6 9,5 . 10,5 6,0 . . . .
1. měs.
7,3
8,2 8,1 7,0 7,0 6,7 . 6,5 9,5 6,0 12,4 6,5 . 5,7 7,0 8,1
. 10,4 10,0 . 8,5 6,8 8,5 11,0 9,0 . . . . . .
1. měs. 7,3 5,4 . 6,4 5,0 . 7,6 . 5,7 12,0 5,9 . . . .
7,6
9,2
7,0
na lačno po jídle 1. muž 2. muž 3. žena 4. žena 5. muž 6. žena 7. žena 8. žena 9. muž 10. muž 11. žena 12. žena 13. žena 14. muž 15. muž Aritmetický průměr ( x )
Po konzervativní metodě – glykemie na lačno (mmol/l) 6. měs.
3. měs.
1. rok
2. rok
3. rok
. . . . . . 6,5 . 5,7 . 6,1 . . . .
. . . . . . . . . 14,5 6,0 . . 11,5 .
. 5,0 . . . . . . . 10,5 . . . 4,4 .
. 5,7 . . . . . . . . . . . 8,9 .
. . . . 7,0 4,6 9,6 . 9,0 . . . . . .
. . . . 4,9 4,5 9,6 . . . . . . . .
6,1
10,7
6,6
7,3
7,6
6,3
94
6. měs.
1. rok
2. rok
3. rok
. . . . . 6,0 8,5 . 9,0 . . . . . .
. . . . . 5,8 . . . . . . . . .
. . . . . 5,6 . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
7,8
5,8
5,6
.
Přílohy
Příloha č. 7: Pacienti léčeni metabolickou chirurgií a změna glykemie na lačno, glykemie po jídle
Poř. číslo
Pohlaví
Před metabolickou chirurgií – glykemie (mmol/l)
5,7 10,0 4,0 7,0 7,1 12,0 9,8 20,0 5,2 6,5 6,6 4,7 . 7,4 8,0
8,0 . 8,6 8,0 7,4 14,0 . 30,0 . 8,0 . . . . .
1. měs. 5,3 6,2 11,0 7,0 5,3 9,0 9,9 5,4 . 12,0 5,5 . 6,6 . .
8,1
12,0
7,6
na lačno 1. muž 2. muž 3. muž 4. žena 5. žena 6. žena 7. muž 8. žena 9. muž 10. žena 11. muž 12. muž 13. žena 14. žena 15. žena Aritmetický průměr ( x )
Po metabolické chirurgii – glykemie na lačno (mmol/l)
po jídle
3. měs. 5,5 6,2 12,5 . . 10,0 9,9 5,0 . . 5,3 6,1 . 5,9 . 7,4
Po metabolické chirurgii – glykemie po jídle (mmol/l)
6. 1. rok 2. rok 3. rok 1. měs. měs. 5,6 5,7 5,7 5,7 7,2 . . . . . 6,1 6,0 . . . . . . . 8,0 . . . . . 10,0 . . . . 7,5 . . . . . . . . . 4,9 5,1 5,2 . . 8,6 . 7,0 . 8,0 5,5 4,8 . . . . 5,7 6,0 . . . . . 6,0 . . . 5,2 5,0 5,9 7,3 . . . . 6,9
5,5
95
5,8
5,6
7,3
3. měs. 7,4 . . . . . . . . . . . . . . 7,4
6. 1. rok 2. rok 3. rok měs. 7,5 7,9 8,0 8,0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8,0 . . . . . . . . . . . . . . . . . 9,5 . . . 8,5
7,9
8,0
8,0
Přílohy
Příloha č. 8: Pacienti léčeni konzervativní metodou a změna glykovaného hemoglobinu
Poř. číslo
Pohlaví
1. muž 2. muž 3. žena 4. žena 5. muž 6. žena 7. žena 8. žena 9. muž 10. muž 11. žena 12. žena 13. žena 14. muž 15. muž Aritmetický průměr ( x )
Před konzervativní metodou – glykovaný hemoglobin (%) 5,5 . 4,9 . . . 5,5 . 4,3 . . 4,2 . . . 4,9
Po konzervativní metodě – glykovaný hemoglobin (%) 1. měs.
3. měs.
6. měs.
2. rok
3. rok
. 4,2 . . . . . . . . . . . 5,6 .
. 4,7 . . . . . . . . . . . 7,8 .
4,9
6,3
5,0 3,7 4,9 . 6,8 . 6,5 . 4,3 . . . . . .
. 3,8 5,6 . . . 5,6 . . . . . . . .
6,5 . . . 5,6 . 4,8 . . . . . .
. 3,7 . . . . . . . . . . . 6,6 .
5,2
5,0
5,6
5,2
96
.
1. rok
Přílohy
Příloha č. 9: Pacienti léčeni metabolickou chirurgií a změna glykovaného hemoglobinu
Poř. číslo
Pohlaví
1. muž 2. muž 3. muž 4. žena 5. žena 6. žena 7. muž 8. žena 9. muž 10. žena 11. muž 12. muž 13. žena 14. žena 15. žena Aritmetický průměr ( x )
Před metabolicko u chirurgií – glykovaný hemoglobin (%) 4,7 . 7,9 7,4 5,3 7,0 6,6 8,0 . 5,5 5,5 4,9 7,0 5,1 . 6,2
Po metabolické chirurgii – glykovaný hemoglobin (%) 1. měs.
3. měs.
6. měs.
1. rok
2. rok
3. rok
4,0 . . . 4,5 6,6 . 4,8 3,6 . 4,8 4,7 . . .
4,2 . . . . 8,1 6,2 . . . 4,4 . . 4,8 .
4,3 . . . . 8,0 6,2 . . 4,9 . . . . .
4,5 . 6,0 . 4,9 . . . 3,8 . . 3,8 . 4,6 .
4,6 . . . . . 6,2 . . 5,0 . 3,6 . 4,2 .
4,7 . . . . . . . . . . . . . .
4,7
5,5
5,9
4,6
4,7
4,7
97
