Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Irena DVOŘÁKOVÁ
2007
Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ DĚTÍ
Bakalářská práce v oboru Výživa člověka
Vypracovala: Irena Dvořáková obor Výživa člověka
Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Miroslava Zavřelová
Brno, květen 2007
Jméno a příjmení autora: Irena Dvořáková Název bakalářské práce: Průjmová onemocnění dětí
Pracoviště: Ústav preventivního lékařství LF Masarykovy univerzity v Brně Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Miroslava Zavřelová Rok obhajoby bakalářské práce: 2007
Anotace: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou průjmových onemocnění dětí. Teoretická část pojednává o charakteristice, epidemiologii, etiologii, patofyziologii a klinickém dělení průjmových onemocnění. Další část je zaměřená na průjmy infekčního původu a popis onemocnění způsobených jednotlivými infekčními agens a diagnostiku. Samostatná kapitola je věnována s průjmy spojenou problematikou střevní mikroflóry a probiotik. Následuje popis průjmů u jednotlivých skupin dětí v závislosti na věku a způsobu jejich stravování. Ve značné části se práce zabývá také důsledky průjmu na výživový stav a růst dětí, možnostmi prevence a nakonec otázkou, kdy je vhodné vyhledat lékaře a za jakých okolností jsou děti hospitalizovány.
Klíčová slova:
alimentární infekce průjmová onemocnění akutní gastroenteritida průjem kojení prevence terapie
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji,
že
jsem
bakalářskou
práci
vypracovala
samostatně
pod
vedením
MUDr. Miroslavy Zavřelové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne
……………………………………….
PODĚKOVÁNÍ Srdečně tímto děkuji MUDr. Miroslavě Zavřelové za poskytnuté materiály, cenné rady a obětavost při odborném vedení mé bakalářské práce.
Obsah OBSAH ........................................................................................................................................... 6 SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................................... 8 1. ÚVOD.......................................................................................................................................... 9 2. OBECNÁ CHARAKTERISTIKA PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ .............................. 10 3. EPIDEMIOLOGIE.................................................................................................................. 11 3.1 VÝSKYT PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ VE SVĚTĚ .................................................................... 11 3.2 EPIDEMIOLOGICKÉ TRENDY .................................................................................................. 12 4. ETIOPATOGENEZE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ .................................................. 13 4.1 ETIOLOGIE ............................................................................................................................ 13 4.1.1 Průjmy neinfekční ......................................................................................................... 13 4.1.2 Průjmy infekční ............................................................................................................. 13 4.2 PATOFYZIOLOGIE .................................................................................................................. 14 4.2.1 Osmotický průjem ......................................................................................................... 14 4.2.2 Sekreční průjem ............................................................................................................ 15 4.2.3 Exsudativní průjem ....................................................................................................... 15 4.2.4 Průjem při poruše motility............................................................................................ 16 5. SYMPTOMATOLOGIE......................................................................................................... 17 5.1 EXTRAINTESTINÁLNÍ KOMPLIKACE ....................................................................................... 17 5.2 INTOLERANCE KRAVSKÉHO MLÉKA U KOJENCŮ..................................................................... 18 6. KLINICKÉ DĚLENÍ............................................................................................................... 20 6.1 AKUTNÍ PRŮJEM .................................................................................................................... 21 6.1.1 Slizniční odpověď na akutní průjem ............................................................................. 21 6.2 CHRONICKÝ PRŮJEM ............................................................................................................. 21 6.3 PERSISTUJÍCÍ PRŮJEM ............................................................................................................ 22 6.3.1 Imunitní odpověď na persistující průjem...................................................................... 23 7. KLASIFIKACE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ INFEKČNÍHO PŮVODU............... 25 7.1 VIROVÉ PRŮJMY .................................................................................................................... 26 7.1.1 Rotaviry......................................................................................................................... 27 7.1.2 Virus Norwalk ............................................................................................................... 29 7.1.3 Torovirus....................................................................................................................... 29 7.2 BAKTERIÁLNÍ PRŮJMY........................................................................................................... 30 7.2.1 Salmonelózy .................................................................................................................. 30 7.2.2 Kampylobakteriózy ....................................................................................................... 31 7.2.3 Shigelózy ....................................................................................................................... 32 7.2.4 Patogenní kmeny Escherichia coli................................................................................ 33 7.3 PARAZITÁRNÍ PRŮJMY ........................................................................................................... 33 7.4 PRŮJMY VYVOLANÉ BAKTERIÁLNÍMI TOXINY ....................................................................... 34 8. DIAGNOSTIKA PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ ........................................................... 35
9. STŘEVNÍ MIKROFLÓRA .................................................................................................... 37 9.1 VÝVOJ A SLOŽENÍ MIKROFLÓRY ............................................................................................ 37 9.2 METABOLICKÁ AKTIVITA MIKROFLÓRY ................................................................................ 38 9.3 VLIV STŘEVNÍ MIKROFLÓRY NA ROZVOJ IMUNITNÍCH REAKCÍ ............................................... 39 9.4 PROBIOTIKA, PREBIOTIKA A SYNBIOTIKA .............................................................................. 40 9.5 STŘEVNÍ ONEMOCNĚNÍ PO LÉČBĚ ANTIBIOTIKY ..................................................................... 42 9.6 INTERAKCE MIKROFLÓRY A ŽIVIN ......................................................................................... 43 10. KOJENECKÉ PRŮJMY ...................................................................................................... 44 10.1 PRŮJEM U KOJENÉHO DÍTĚTE ............................................................................................... 44 10.2 PRŮJEM U KOJENCŮ ŽIVENÝCH UMĚLÝCH MLÉKEM ............................................................. 44 10.3 PRŮJEM U BATOLAT A KOJENCŮ S PLNOU KOJENECKOU STRAVOU ....................................... 45 11. VLIV PRŮJMU NA VÝŽIVU A RŮST .............................................................................. 46 11.1 BLUDNÝ KRUH PRŮJMŮ A PODVÝŽIVY ................................................................................ 46 11.2 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ NUTRIČNÍ ÚPADEK PŘI PRŮJMECH ................................................... 48 12. PREVENCE ........................................................................................................................... 49 12.1 KOJENÍ ................................................................................................................................ 49 12.2 PREVENCE PŘED PRŮJMY INFEKČNÍHO PŮVODU................................................................... 49 12.3 SACCHAROMYCES BOULARDII V PREVENCI PRŮJMŮ ZPŮSOBENÝCH ANTIBIOTICKOU LÉČBOU ................................................................................................................................................... 50 12.4 ROTAVIROVÉ VAKCÍNY ....................................................................................................... 51 13. TERAPIE................................................................................................................................ 53 13.1 DEVĚT PILÍŘŮ SPRÁVNÉ LÉČBY AKUTNÍ GASTROENTERITIDY .............................................. 53 13.2 REHYDRATAČNÍ TERAPIE .................................................................................................... 53 13.3. REALIMENTACE ................................................................................................................. 56 13.4 VÝŽIVA BĚHEM REKONVALESCENCE ................................................................................... 57 13.5 SUPLEMENTACE MIKRONUTRIENTY ..................................................................................... 57 13.5.1 Vitamin A .................................................................................................................... 57 13.5.2 Zinek............................................................................................................................ 58 13.5.3 Další mikronutrienty ................................................................................................... 59 13.6 MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE ................................................................................................ 59 13.7 TERAPIE PRŮJMŮ U DĚTÍ S TĚŽKOU MALNUTRICÍ ................................................................. 60 14. KDY KONZULTOVAT PRŮJEM S LÉKAŘEM ............................................................. 61 15. ZÁVĚR ................................................................................................................................... 62 16. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.................................................................................. 63 ZDROJE OBRÁZKŮ ....................................................................................................................... 66
Seznam zkratek AAD
průjem spojený s antibiotiky (antibiotic-associated diarrhea)
cAMP
cyklický adenosinmonofosfát
cGMP
cyklický guanosinmonofosfát
CRP
C – reaktivní protein
ESPGHAN
Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu
ELISA
enzymová imunoanalýza
EPIDAT
Epidemiologický informační systém
GIT
gastrointestinální trakt
IL-1, -6, -8
interleukin 1, 6, 8
KFR
komplement fixační reakce
MSD
Merck Sharp & Dohme
ORS
perorální rehydratační roztok
RNA
ribonukleová kyselina
SCFA
mastné kyseliny s krátkým řetězcem
Th lymfocyty
pomocné lymfocyty
TNF
tumor necrosis faktor
UNICEF
Dětský fond OSN
VIP
vasoaktivní intestnální peptid
WHO
Světová zdravotnická organizace
1. Úvod Průjmová onemocnění patří k závažným problémům nejen v rozvojových zemích, ale i u nás. Po infekcích dýchacích cest jsou druhým nejčastěji se vyskytujícím onemocněním. I přes zlepšující se péči o děti, jsou akutní průjmy velkým problémem, jak pro svou klinickou závažnost, tak pro vysokou mortalitu. Ročně umírá ve světě přes 20 miliónů lidí, a to hlavně dětí v nízkém věku. To je způsobeno nedostatkem lékařské péče v zemích třetího světa a také nezralostí imunitního systému malých dětí. Ve vyspělých zemích jsou smrtelné případy podstatně vzácnější a významný je zde především ekonomický dopad onemocnění. Ve své práci popisuji problematiku průjmových onemocnění dětí komplexně, s jejich příčinami a důsledky a zabývám se významem výživy v prevenci i v terapii.
-9-
2. Obecná charakteristika průjmových onemocnění Průjem byl pro potřeby epidemiologických studií definován Světovou zdravotnickou organizací jako stav provázený dvěma nebo více řídkými stolicemi denně, nebo i jedinou řídkou stolicí, která obsahuje hlen, krev nebo hnis. Jiná definice označuje průjem jako změnu frekvence, konzistence, barvy či objemu stolice oproti běžnému stavu u téhož jedince. Každá definice akutního průjmu musí splňovat i podmínky náhlého rozvoje a maximálně čtrnáctidenního trvání. U dětí do dvou let je průjem definován jako ztráta tekutin stolicí větší než 10 ml/kg hmotnosti a den, u starších jako ztráta tekutin stolicí větší než 200 g denně nebo řídké až vodnaté stolice produkované častěji než 4 x denně. Hlavní komplikací průjmů je dehydratace, která při velkých ztrátách tekutin a elektrolytů může vést k metabolickému rozvratu. Déletrvající deficit vody při nedostatečném příjmu a výrazných ztrátách stolicí, zvracením a pocením vede až k selhání ledvinných funkcí. Prognóza akutních průjmových onemocnění je ve většině případů dobrá. Závažnější průběhy však mohou končit letálně, a to i v zemích s vysokým socioekonomickým standardem, zejména u pacientů z okrajových věkových skupin nebo u imunodeficitních pacientů (8, 32).
- 10 -
3. Epidemiologie Průjmová onemocnění malých dětí patří mezi nejčastější příčiny nemocnosti a úmrtnosti v rozvojových zemích. Průjem je však významnou příčinou úmrtnosti také v zemích rozvinutých (4).
3.1 Výskyt průjmových onemocnění ve světě Po respiračních infekcích představují alimentární nákazy druhé nejčastější infekční onemocnění. Z velkého množství nemocných vyplývá i značný podíl na úmrtnosti (především dětí v rozvojových zemích). Problematika průjmových onemocnění přináší kromě medicínských, etických a sociálních aspektů značnou ekonomickou zátěž. V USA jde za rok k lékaři kvůli průjmu více než 1,5 milionu pacientů, 200 tisíc z nich je hospitalizováno a zhruba 300 z nich zemře. Jen v USA náklady spojené s akutním průjmovým onemocněním činí 1,5 miliardy dolarů ročně (10, 16, 20). Situace v ČR: Stejně jako další infekční nemoci podléhají střevní infekce hlášení a data jsou celostátně shromažďována a publikována Centrem epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu. V roce 2003 bylo v České republice hlášeno celkem 53 486 průjmových onemocnění. Na tomto počtu se významnou měrou podílely děti, a to nejvíce mezi 1 – 4 lety (2). V roce 2005 bylo hlášeno 72 707 průjmových onemocnění (EPIDAT SZÚ). Počet hlášených onemocnění přitom představuje jen špičku ledovce. Skutečný počet případů je nepochybně vyšší, neboť lehčí průjmy unikají pozornosti i diagnostice. Značná část infekcí z této skupiny tedy uniká hlášení. Přesto i v ČR, podobně jako v jiných vyspělých zemích, představují alimentární nákazy značný podíl na nemocnosti populace a dosud se podílí i na úmrtnosti v souvislosti s infekčními chorobami. V současnosti je u nás vedle salmonel nejčastějším bakteriálním patogenem Campylobacter jejuni (dále jen C. jejuni). Nízký počet potvrzených shigelových infekcí odpovídá příznivému vývoji epidemiologické situace v ČR (2, 20, 24).
- 11 -
3.2 Epidemiologické trendy V rozvojových zemích prodělají děti mladší pěti let 3 až 10 epizod průjmů ročně, zatímco v rozvinutých zemích malé děti prodělají za rok 1 až 2 průjmy, které probíhají většinou velmi lehce a pouze každá desátá ataka vede ke konzultaci lékaře. 1,4 % konzultovaných dětí musí být hospitalizováno a přibližně 2 ‰ z hospitalizovaných umírá v důsledku akutního průjmu. Na celém světě do roku 1980 na průjmová onemocnění umíralo přibližně 5 miliónů dětí ročně. Přestože v posledních 20 letech, v souvislosti se zavedením perorální rehydratační terapie do široké praxe, absolutní počet úmrtí klesl, bylo ve světě ještě v roce 1999 evidováno 2 213 000 úmrtí dětí i dospělých v souvislosti s akutním průjmem. Přibližně 3 miliardy každoročních epizod čítají na 2 miliony smrtelných případů u dětí mladších pěti let. Většina úmrtí spojených s průjmy se objevuje v rozvojových zemích a největší podíl průjmů je mezi podvyživenými dětmi. Nejčastější jsou úmrtí u dětí ve věku 6 měsíců až 1 rok. Primárním důvodem je to, že v tomto období nemají ještě děti plně vyvinutý imunitní sytém a mateřské protilátky jsou snížené. Navíc mohou dostávat kontaminovanou potravu v příkrmu ke kojení. Začínají chodit do míst, kde mohou být potencionálně ve styku s lidskými nebo zvířecími výkaly. Ačkoliv přímým efektem průjmu je dehydratace, existuje mnoho dalších potencionálně fatálních důsledků, pokud není zajištěna vhodná nutriční péče. Nejčastější příčinou průjmu u hospitalizovaných dětí je rotavirová infekce, a to na celém světě. Podle odhadů WHO na rotavirovou infekci zemře zhruba 611 000 dětí ročně (4, 16, 22). Obrázek 1: Distribuce úmrtí na rotaviry ve světě
- 12 -
4. Etiopatogeneze průjmových onemocnění Bakterie vstupují do trávicího ústrojí člověka spolu s potravou, vodou nebo se přenesou kontaminovanýma rukama. Ve střevě nemocného se mikrobi pomnoží a různými mechanismy (tvorbou toxinů, invazí do stěny střevní apod.) vyvolají gastrointestinální symptomatologii. U alimentárních intoxikací se mikrob pomnoží a produkuje enterotoxiny již v potravě. Pravděpodobnost alimentární intoxikace se proto zvyšuje u potravin, které se před konzumací dlouho skladují, opakovaně ohřívají nebo se konzumují nedostatečně tepelně upravené. Clostridium difficile (dále jen Cl. difficile) se běžně vyskytuje ve střevě zdravých jedinců. U hospitalizovaných osob pravděpodobnost kolonizace střeva roste s délkou hospitalizace. Klostridiová kolitida potom vzniká většinou v souvislosti s léčbou širokospektrými antibiotiky. Prokazatelně nejčastějším původcem průjmů u hospitalizovaných osob jsou rotaviry. U dětí do čtyř let věku byla frekvence jejich průkazu nejvyšší. U starších dětských pacientů a dospělých jejich podíl v etiologii průjmových onemocnění postupně klesá – nejčastěji se uplatňují salmonely (11, 24).
4.1 Etiologie 4.1.1 Průjmy neinfekční Neinfekční průjmy vznikají při kvantitativních a kvalitativních chybách ve výživě, např. při překrmování dětí, jindy naopak při nedostatečné výživě. U kojenců plně kojených pozorujeme až tzv. hladové stoličky. Průjmové stolice se také objevují po nepravidelném kojení (kojení po 1 a 2 hodinách). Dále neinfekční průjmy vznikají při různých formách malabsorpčního syndromu jako je intolerance kravského mléka, gliadinu a po antibiotické terapii. Příčinou průjmu mohou být některé léky (laxativa, širokospektrá antibiotika, magnesiová antacida, cytostatika a další) nebo emoční vypětí (průjem z psychických příčin) (7, 8, 13).
4.1.2 Průjmy infekční Infekční průjmy vznikají jednak při infekci enterální a jednak při infekci parenterální. U kojenců se setkáváme často s kombinací enterální i parenterální infekce, zejména to bývá průjmové onemocnění probíhající současně s onemocněním respiračním. Tyto průjmy lze vysvětlit tak, že při parenterálních infekcích jsou současně narušeny i různé funkce trávicího - 13 -
ústrojí, zejména vyměšování trávicích šťáv, dále se uplatňují reflexní mechanizmy ovlivňující jak sekreční činnost, tak střevní peristaltiku. Enterální průjmy mohou být způsobeny různými mikroby, bakteriálními toxiny, viry nebo parazity (7, 8, 13).
4.2 Patofyziologie Viry způsobující eneritidy napadají zralé enterocyty, pomnožují se a způsobují jejich rozpad. Během 24 hodin může být takto postiženo celé tenké střevo, léze ale nebývá kontinuální. Klky jsou pak osazovány nezralými enterocyty z krypt, které mají sníženou jak disacharidázovou aktivitu, tak glukózovou absorpci, a tím i glukózou stimulovanou absorpci sodíku atd. Na rozdíl od sekrečních průjmů není zvýšeno cAMP nebo cGMP. Virové průjmy mohou vést k atrofizaci střevní sliznice a redukci resorpční plochy. To je podkladem osmotického průjmu a malabsorpce. Ztráty elektrolytů stolicí ale nejsou velké. Podíl nově popsaného nestrukturálního proteinu rotavirů, který působí jako enterotoxin, má zřejmě jen malý vliv na rozvoj průjmu. Bakteriální průjmy jsou aktivovány většinou sekreční cestou. Kolonizující bakterie adherují ke střevnímu epitelu nebo jej napadají a produkují enterotoxiny ovlivňující transport iontů a vody cestou cAMP a cGMP nebo tvorbu indukují prostaglandiny, destičky aktivující faktor a další (16). Z patofyziologického hlediska může být průjem vyvolán čtyřmi mechanismy. Může jít o osmotický průjem, sekreční průjem, exsudativní průjem a průjem při poruše motility.
4.2.1 Osmotický průjem Neresorbované soluty ve střevním luminu zadržují vodu, aby byla zachována izotonicita. Stolice při osmotickém průjmu nebývá příliš objemná, většinou méně než 1 litr za den. Průjem se mírní nebo utichá lačněním. K průjmu tohoto typu dochází: •
podá-li se špatně resorbovatelná, osmoticky aktivní látka (např. MgSO4 jako salinické
projímadlo, některá antacida), •
při poruše vstřebávání látek normálně absorbovatelných. Jejich přítomnost ve střevním lumen podmiňuje tok vody z cévního řečiště do střeva.
Příkladem je deficit laktázy. Podobně může dojít k osmotickému průjmu po požití většího množství sorbitolu nebo - 14 -
manitolu, které se užívají jako náhrady cukru v dietních potravinách, žvýkačkách atd. (12).
4.2.2 Sekreční průjem Ve sliznici tenkého i tlustého střeva dochází ke vstřebávání vody a elektrolytů. Za patologických okolností naopak může převažovat sekrece vody a elektrolytů nad jejich absorpcí. Jde tedy o aktivní sekreci vody a iontů do střevního lumen bez zánětlivé reakce na podkladě aktivace adenylátcyklázy resp. guanylátcyklázy buněk střevní sliznice bakteriálními enterotoxiny. Množství secernované tekutiny převýší schopnost reabsorpce v distálních partiích střeva. Obvykle ve stolici není přítomna krev, hnis ani leukocyty. Pro tento typ průjmu jsou charakteristické vodnaté stolice o velkém objemu (přesahuje 1 litr za 24 hodin) s difúzními bolestmi břicha. Průjem pokračuje i při lačnění. Střevní epitel nemusí být vůbec histologicky změněn. U sekrečního průjmu je neporušená absorpce glukózy a jeden z mechanismů absorpce sodíku. Klasickým příkladem sekrečního průjmu je asijská cholera, kdy je sekrece podmíněna cholerovým enterotoxinem. Podobně cestovatelský průjem je v řadě případů podmíněn toxinem enterotoxické bakterie Escherichia coli (ETEC). Hlavní mediátory sekrečního průjmu jsou tyto: 1. enterotoxiny (Escherichia coli, Vibrio cholerae, Cl. difficile, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Shigella, Salmonella aj.), 2. neresorbované žlučové kyseliny (např. po resekci ilea), 3. dekonjugované mastné kyseliny (syndrom slepé kličky), 4. laxativa (antrachinonové deriváty, ricinový olej), 5. hormony endokrinně aktivních nádorů (VIP, serotonin, calcitonin), prostaglandiny (12, 37).
4.2.3 Exsudativní průjem Zánětlivé změny, prosáknutí sliznice a její ulcerace mohou vést k exsudaci hlenu, sérových bílkovin a krve do střevního lumina (exsudativní enteropatie). Na genezi zánětlivého postižení sliznice tlustého střeva (případně distálního ilea) se podílí invazivita mikrobů a jejich cytotoxiny. Střevní sliznice je anatomicky poškozena s následnou exsudací tekutiny, průnikem leukocytů, sekrecí hlenu a s krvácením. Nezřídka bývá zvýšená teplota až horečka. Příkladem je shigelóza, - 15 -
infekce enteroinvazivními bakteriemi Escherichia coli (dále jen E. coli), C. jejuni a amébóza. Pro tento typ průjmu jsou charakteristické četné stolice o malém objemu doprovázené tenezmy s často viditelným hlenem, hnisem či krví. Tento průjem může být vyvolán i jinými příčinami: ischemická kolitida, idiopatická proktokolitida, Crohnova nemoc, postradiační kolitida, karcinom či tuberkulóza (12, 37).
4.2.4 Průjem při poruše motility Urychlená pasáž trávicím traktem omezuje možnost absorpce vody a elektrolytů a tímto mechanismem se podílí na vzniku průjmu. Nesporně však existuje primární urychlený čas průchodu z příčin nervových (dráždivý tračník), medikamentosních (prokinetika) a jinými látkami (prostaglandiny). Průjem může vzniknou také při hypomotilitě mechanismem stagnující (slepé) kličky.
V řadě případů vzniká průjem komplexním mechanismem a výše uvedené děje se podílejí v různé intenzitě a kombinaci. Který z uvedených mechanismů se uplatní (nebo jejich kombinace), může záviset na mikrobním druhu i na individualitě bakteriálního kmene. Některé kmeny i notoricky invazivních druhů jako shigely a salmonely mohou mít zakódovanou produkci enterotoxinu a vyvolat nikoliv exsudativní, ale typický sekreční průjem. To je též jeden z důvodů, proč je často nemožné usoudit jen z klinického obrazu na etiologii (12, 37).
- 16 -
5. Symptomatologie Kromě častých stolic (dvě až desítky) se vyskytují abdominální křeče (střevní kolika), které předcházejí defekaci. Průvodním symptomem u akutního průjmu může být nauzea i zvracení, někdy úporné. Při onemocnění tlustého střeva zánětem nebo nádorem rozlišujeme 2 klinické obrazy: 1. rektální syndrom, který je charakterizován nutkavým pocitem na stolici. Při defekaci odejde jen malé množství stolice nebo krvavého hlenu. Pocit satisfakce po defekaci se nedostaví, nutkání zakrátko přijde znovu (tenezmy), 2. kolitický syndrom se vyznačuje tím, že nutkavá defekace je podmíněna řídkou až vodnatou stolicí s příměsí krve, hlenu a hnisu. Svědčí pro postižení orálnějších partií tračníku. Při průjmu může být celkový pocit slabosti až vyslovené nemoci. U vleklých průjmů bývá váhový úbytek, případně různé projevy malabsorpce. Velkou roli hraje vzhled stolice a patologická příměs ve stolici. Vzhled stolice je velmi rozdílný podle příčiny průjmu (steatorrhoe, krvavý průjem, vodnatý sekreční průjem) (12).
5.1 Extraintestinální komplikace Extraintestinální komplikace průjmových onemocnění se vyskytují prakticky ve všech věkových skupinách. Jde zpravidla o endogenní nákazy, k nimž dochází při oslabení odolnosti místní nebo celkové. U novorozenců převažují sepse a meningitidy (E. coli, Salmonella). U větších dětí jsou častější infekce močových cest (E. coli, Salmonella), žlučových cest, respirační infekce, osteomyelitidy (Salmonella), erythema nodosum - jako postižení kůže (Salmonella, Yersinia) a reaktivní artritidy (nejčastěji Salmonella). ERYTHEMA NODOSUM Onemocnění charakterizované tvorbou zánětlivých, bolestivých, zatvrdlých, jasně červených, teplých nodulárních uzlů, pravděpodobně na alergickém podkladě. Nemoc se vyskytovala u pacientů od 3. dekády a méně často u dětí mladších 6 let. V posledních letech se setkáváme s erythema nodosum i u dětí mladších než 4 roky. Příčiny mohou být infekční (salmonelózy, yersiniózy, kampylobakteriózy atd.) i neinfekční (colitis ulcerosa, sarkoidóza, Crohnova nemoc, alergie na sulfonamidy).
- 17 -
Uzly mohou být různé velikosti, neostře ohraničené, palpačně bolestivé. Tvoří se často na extenzorových plochách končetin, na bércích, stehnech i předloktí. REAKTIVNÍ ARTRITIDY Jejich patogeneze zůstává nejasná. Předpokládá se, že v důsledku střevního zánětu dojde ke změně permeability střevní stěny způsobené lokální zánětlivou reakcí. V důsledku toho procházejí střevní stěnou antigeny různého původu. Ty pak vytvářejí cirkulující imunokomplexy, které mohou hrát významnou roli při rozvoji extraintestinálních manifestací. Termínem reaktivní artritida označujeme zánět kloubu, který vznikne po infekci bezprostředně proběhlé nebo současně probíhající kdekoliv v organismu. Mikrobiální agens nevstupuje do kloubu a nelze jej z kloubních tkání ani ze synoviální tekutiny izolovat. Ze střevních patogenů se nejvíce uplatňují salmonely,
Yersinia
enterocolitica,
Yersinia
pseudotuberculosis,
Shigella
flexneri
a
Campylobacter jejuni. Klinický obraz je u všech pacientů shodný. Děti přicházejí k hospitalizaci schváceny, mají septické teploty, dominují typické známky artritidy: bolestivý otok kloubu, zarudnutí, klouby na pohmat jsou teplé, je patrný výpotek a omezená hybnost. Nejčastěji bývá postižen kloub kolenní a hlezenní (7).
5.2 Intolerance kravského mléka u kojenců Malabsorpce laktózy se může objevit u dětí po proběhlé gastroenteritidě se závažným průběhem, která způsobila průjem trvající déle než 5 až 7 dní. Takový průběh není běžný u zdravých dětí se standardní stravou. Obdobně se dá říci, že děti s trávicími obtížemi v anamnéze, děti z rozvojových zemí, děti, u nichž proběhlo několik atak průjmu nebo trávicích obtíží a děti s jinými závažnými chorobami jsou náchylnější ke vzniku sekundární malabsorpce laktózy.
Příčinou
jejího
vzniku
je
poškozená
střevní
sliznice,
což
vede
k redukci enzymu laktázy v kartáčovém lemu střeva. V těchto případech je nezbytné zavedení speciální diety bez laktózy nebo bezlaktózové mléčné stravy. Lékaři mohou dokázat laktózovou malabsorpci stanovením pH stolice a stanovením množství redukujících substancí ve stolici. Normální stolice má pH 6 nebo vyšší a nejsou v ní přítomny redukující substance. Zdravé kojené děti mohou mít pozitivní výsledky, ale negativní výsledky testu stolice nevylučují značnou malabsorpci.
Děti, u kterých došlo
k rozsáhlému poškození střeva, například při šoku nebo při nekrotizující enterokolitidě, mohou - 18 -
mít nedostatek většiny enzymů kartáčového lemu, nejen pouze deficit laktázy. Většina dětí však během průjmové epizody laktózu toleruje. Největší podíl těchto komplikací je mezi malými dětmi, které dostávají jen zvířecí mléko nebo dětskou výživu a ty, které trpí persistujícím průjmem a jen zřídka se intolerance objevuje u dětí kojených mateřským mlékem. Pokud už dítě konzumuje pevnou stravu, laktóza by měla být v dietě nahrazena stejným způsobem jako u kojenců. Náhrada mléka se může smíchat s povařenými obilovinami a zeleninou. Pokud to nezlepší stav dítěte, veškeré mléko nehumánního původu by mělo být po čas laktózové intolerance z diety vyřazeno a měla by být podána potrava bohatá na proteiny a energii, například jemně mleté kuřecí maso. Léčba by měla pokračovat i několik dní po skončení průjmu. Při průjmovém onemocnění musíme myslet na možné komplikace s postižením kloubů a kůže. V kojeneckém věku však bývá častější komplikací akutních průjmových onemocnění neprospívání, poškození sliznice tenkého střeva s následnou intolerancí kravského mléka (4, 7, 29).
Obrázek 2: Patofyziologie laktózové intolerance
- 19 -
6. Klinické dělení Průjmové epizody mohou být klasifikovány jako zánětlivé (dysenterie) a nezánětlivé. Klinická prezentace průjmových onemocnění může příčinnou diagnózu navrhnout. Průjmová onemocnění mohou být dále klasifikována podle trvání, jako akutní (trvající méně než 14 dní), persistující (s dobou trvání nad 14 dní) a chronická (trvající déle než 4 týdny). Jiné klinické dělení hovoří o průjmu prostém a toxickém. Průjem prostý U prostého průjmu jsou stolice řidší, častější, objevuje se mrzutost a nechutenství, eventuálně zvracení, nejsou známky dehydratace, tělesná hmotnost se snižuje maximálně o 1-2 %. Průjem toxický U toxického průjmu se objevuje dehydratace, acidóza a šok. Tyto poruchy ohrožují základní životní funkce CNS, srdce, krevního oběhu a činnost ledvin. U dětí vidíme četné vodové až stříkavé stolice, objevuje se horečka, pravidlem bývá zvracení, halonované oči, bledá kůže, na periferii chladná. Dítě bývá apatické, jindy dráždivé, neklidné, klesá krevní tlak, zrychluje se puls, dítě méně močí. Dehydratace bývá nejčastěji izotonická, kdy je stejnoměrná ztráta solí a vody, méně často hypertonická, kde převažuje ztráta vody, minimálně se vyskytuje hypotonická, kde převažuje ztráta solí. Nejzávažnější je dehydratace hypertonická, kde jsou děti ohroženy edémem mozku. Charakteristické je těstovité prosáknutí podkoží. Těžké dehydratace jsou provázeny metabolickou acidózou. Dehydratace je klasifikována do 4 stupňů: 1. minimální (1-2 %) – zvýšená žízeň, lehká oligurie, 2. lehká (3-5 %) – zvýšená žízeň, oligurie, oschlé rty, 3. střední (6 – 9 %) – výrazná žízeň, suché rty a bukální sliznice, snížení množství nebo chybění slz, u kojenců vpadlá fontanela, podkroužené oči, snížený turgor, chabé podkoží, netečnost nebo iritabilita, 4. těžká (více jak 10 %) – klinické známky středně těžké dehydratace a alespoň jeden z příznaků: cyanóza, chladná akra, nitkovitý rychlý puls, tachypnoe, namáhavé dýchaní letargie, koma (8). - 20 -
6.1 Akutní průjem V USA vede akutní průjem k více než 1,5 miliónu návštěv lékaře, 200 tisícům hospitalizací a zhruba 300 úmrtím ročně. Vhodná terapie při akutním průjmu sestává z rehydratace komerčně dostupnými orálními rehydratačními roztoky a nepřerušování příjmu potravy. Ačkoli děti běžně trpí nechutenstvím, je nutné udržet adekvátní hydrataci a příjem živin. U akutního průjmu uvažujeme o těchto možných příčinách: •
infekční příčina: u většiny průjmů krátké trvání a technické důvody ani neumožní kultivační verifikaci příčiny (patogenem mohou být salmonely, shigely, patogenní kmeny Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter jejuni),
•
vlivy nutriční: zátěž nevhodnou stravou,
•
léky: laxativa, širokospektrá antibiotika, magnéziová antacida, cytostatika, perorální přípravky železa a jiné,
•
emoční příčina: například strach, nervozita (10, 13).
6.1.1 Slizniční odpověď na akutní průjem Během akutní fáze průjmu dochází k význačnému zvýšení IgM střevní sliznice, o mnoho většímu než relativní vzestup IgA. Dále jsou zvýšené plazmatické proteiny, což je v souladu se zvýšenou propustností střeva při akutní gastroenteritidě u dětí. Otázkou je, proč je v akutní fázi průjmu nejvýznačnější odpovědí vzestup IgM. Jako součást vrozené imunitní odpovědi je IgM schopný chránit organismus proti patogenům, a to buď pomocí aktivace komplementu nebo aglutinací mikrobů. Velký vzestup IgM v časné fázi průjmového onemocnění snižuje patogenní zátěž. Z toho vyplývá, že IgM je důležitou složkou slizniční imunitní odpovědi (6).
6.2 Chronický průjem Chronický průjem je charakterizován délkou trvání větší než 4 týdny. Může mít velice rozdílné příčiny: 1. organická onemocnění tenkého nebo tlustého střeva: sprue, idiopatická proktokolitida, Crohnova choroba, kolorektální karcinom, 2. neurogenní hyperkinese trávicí trubice (dráždivý tračník a jiné funkční poruchy), 3. onemocnění jiných orgánů trávicího ústrojí mimo trávicí trubici: onemocnění pankreatu, - 21 -
hepatobiliární onemocnění, achylický průjem, stavy po operacích, 4. příčina mimo gastrointestinální trakt: hypertyreóza, urémie, diabetická vegetativní enteropatie, hypokortikalismy, otravy (rtuť, olovo) aj., 5. intolerance potravin (mléko, tuky) (12, 13).
6.3 Persistující průjem Většina průjmových onemocnění je akutních. Příležitostně prolongují a vedou k bludnému kruhu malabsorpce, malnutrice a zpomalení růstu. Neinfekční průjmy mají tendenci vyvíjet se v persistující, protože je často příčinou nějaký chronický zdravotní problém. Většina persistujících průjmů má však původ v infekci nebo je jejím následkem. Infekce mohou vést k persistujícímu průjmu za těchto situací: 1. Některé patogeny vyvolávají chronické symptomy, obvykle paraziti nebo bakterie. 2. Imunosuprimovaní pacienti nemohou efektivně ničit patogeny a může se u nich tedy persistující průjem snadno vyvinout. 3. Někdy se infekce zničí, ale společně s průjmem se mohou rozvinout chronické symptomy, jako syndrom dráždivého střeva. Persistující průjem může vyvolat dehydrataci, malnutrici a systémové infekce. Průjem v kombinaci s vážným případem malnutrice (marasmus a kwashiorkor) je velmi nebezpečný a může vést k systémové infekci a smrti. Ačkoliv mnoho různých mechanismů může přispívat k persistujícímu průjmu, výsledkem je podobný patofyziologický syndrom - atrofie mukózy, zánět a malabsorpce. Terapeutické snahy by se měly soustředit na nutriční rehabilitaci (4, 7). Persistující průjem trvá déle než 14 dní a více. V rozvojových zemích je cyklus persistujícího průjmu, malabsorpce, nechutenství a malnutrice jednou z vedoucích příčin úmrtí u dětí mladších pěti let. Nutriční a medikamentózní léčba těchto pacientů je zaměřená na léčbu infekce, upravení acidózy a dehydratace, znovuobnovení enterální výživy a upravení deficitu mikroživin. V rozvinutých zemích by měl být průjem s malnutricí podnětem pro zhodnocení malabsorpce nebo systémového onemocnění. Kvůli extenzivnímu poškození gastrointestinální sliznice (v důsledku alergického průjmu, celiakie, nebo jiných střevních lézí), by měla nastoupit léčba enterální výživou. Ta je v zásadě bez laktózy (aby nedošlo k laktózové malabsorpci), založená na proteinech, nebo proteinových hydrolyzátech a izotonická (prevence osmotické zátěže zhoršující průjem). Příležitostně je indikována parenterální výživa, ale preferována je - 22 -
enterální cesta (10).
6.3.1 Imunitní odpověď na persistující průjem Buněčná imunita (zahrnující Th lymfocyty) je zodpovědná za poskytování primární rezistence vůči virům, bakteriím, prvokům a intracelulárním parazitům. Buněčná imunita prostřednictvím druhého typu Th lymfocytů (Th2) je primární imunitní odpovědí na extracelulární parazity jako jsou hlísti. Při infekci hlísty, Th2 lymfocyty vylučují řadu interleukinů, které
podporují produkci IgE a IgG1. Th1 lymfocyty produkují interferon a
interleukin-2 a podporují tak aktivitu makrofágů a produkci IgG2a, IgG2b a IgG3. Oba systémy mohou být ovlivněny nutričním stavem a je důležité si uvědomit, že GIT je prvním článkem v obraně proti invazivním organismům. Studie odpovědi střevní imunity proti infekčnímu agens se změnami nutričního stavu poskytují model pro porozumění interakcí výživy a imunity. Studie infekcí hlísty ukazují, že podvýživa je spojena se snížením buněčných odpovědí Th2 lymfocytů, IgE a IgG. Deficit příjmu energie a zinku potlačuje specifické buněčné odpovědi. Dále se ukázalo, že u laboratorních zvířat každý nutrient může nějak ovlivnit imunitní odpovědi a že Obrázek 3: Indukce Th1 a Th2 imunitních odpovědí.
záleží
na
živině,
infekčním agens a místě infekce. Časná infekcím
expozice může
hrát
důležitou roli ve snížení zdravotního
rizika
budoucích průjmových epizod. Děti s častějšími gastroenteritidami mají obraz
periferních
krevních lymfocytů více podobný dospělým, než ty, které měly méně časté gastroenteritid.
- 23 -
epizody Je
možné, že děti, které byly v časném dětství podvyživené, nemají schopnost rychle rozvinout paměťové buňky, což je riziko pro budoucí infekce. Proto je časná a kontrolovaná expozice potenciálně infekčním agens důležitá, pokud má dítě dobrý nutriční stav a imunitní systém. Časná podvýživa v prvních letech života může zvýšit riziko úmrtnosti na průjem. Persistující průjem je spojen s těžkými změnami v mikroklcích a také propustností tenkého střeva. Několik studií ukázalo, že děti s persistujícím průjmem měly chronickou buněčnou enteropatii, vysoký počet intraepiteliálních lymfocytů a zvýšený počet B-lymfocytů. Jiné studie sledovaly imunitní odpověď dětí, u nichž se rozvinul persistentní průjem následně po akutním průjmu vyvolaným rotavirovou infekcí. Mezi všemi sledovanými parametry pro buněčnou imunitní odpověď, byla spojena s rozvojem persistentního průjmu ve srovnání s akutním průjmem pouze zvýšená hladina interferonů γ. Je zapotřebí více studií pro určení, které imunitní reakce hrají větší roli ve vývoji persistujícího průjmu (36).
- 24 -
7. Klasifikace průjmových onemocnění infekčního původu Průjem je vyvoláván mnoha různými původci. Nejběžnější jsou virové, bakteriální a protozoální infekce, které jsou normálně přítomny v gastrointestinálním traktu. Průjem však bývá vyvolán také infekcemi, které nejsou obvykle s GIT spojeny, jako je malárie. Epidemiologie infekčních agens, která vyvolávají průjem, se ve světě liší.
Tabulka č. 1: Nejčastější příčiny průjmu a gastrointestinálních infekcí (4, 20, 36) Viry
Bakterie
Rotavirus
Escherichia coli
Adenovirus
Salmonella typhi
Astrovirus
Shigella species
Calicivirus
Clostridium difficile
Cytomegalovirus
Vibrio cholerae
Torovirus
Campylobacter
Coronavirus
Yersinia
Picobirnaviry
Aeromonas
Bakteriální intoxikace
Plesiomonas
Staphylococcus aureus
Edwardsiella
Clostridium perfringens
Antibiotiky indukované
Bacillus cereus
Clostridium difficile
Protozoa
Červi
Microsporidium
Ascaris lumbricoides (škrkavka dětská)
Entamoeba histolytica
Trichuris trichuria (tenkohlavec lidský)
Giardia lamblia
Ancylostoma duodenale (měchovec lidský)
Cryptosporidium
Strongyloides stercoralis (hádě střevní)
Isospora belli Balantidium coli
Infekční dávka V infekční patologii obecně platí, že velikost infekční dávky je jedním z faktorů určujících, zda infekční nemoc vůbec vznikne a jaký bude její průběh. Existuje určitá minimální dávka, - 25 -
nutná ke vzniku nemoci, která může být u různých agens velmi různá od několika málo buněk až po hodnoty statisícové či milionové. Zvyšování infekční dávky nad tyto hodnoty je pak obvykle spojeno s rostoucí tíží nemoci (37).
Tabulka č. 2: Infekční dávky běžných patogenů (37) Agens
Minimální infekční dávka (infekčních buněk) < 101 – 102
Escherichia coli (VTEC)
101 - 102 101 – 102 cyst < 102
Shigella spp. Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum
101 – 102 cyst 104 – 105
Giardia intestinalis Salmonela spp. Vibrio cholerae
103 101
Yersinia enterocolitica
103 – 105
Escherichia coli (jiné než VTEC)
7.1 Virové průjmy V průmyslově vyspělých krajinách patří mezi nejčastější původce průjmového onemocnění viry, a to rotaviry, Norwalk virus, adenoviry, enteroviry, coronaviry, caliciviry, astroviry a toroviry. Virová etiologie průjmů je určitě častější než odpovídá hlášení, protože průkaz etiologického
agens
zatím
není
rutinně
prováděn,
zejména
u jednotlivých případů. Diagnostikují se obvykle v epidemiích. Počet zjišťovaných etiologických agens narůstá díky vývoji diagnostických možností. Viry se na rozdíl od bakterií nepomnožují mimo svého specifického hostitele. Jsou však v potravinách mimořádně stabilní a zůstávají infekčními, zvláště po zchlazení nebo zmrazení potravin. Tyto postupy jsou přitom považovány za vhodné způsoby skladování jídel. Kyselé žaludeční šťávy enteritické viry neinaktivují. Viry se usadí se v enterocytech tenkého střeva a po pomnožení v nich jsou opět stolicí vyloučeny. Nedostatečná sanitace a nerespektování hygienických požadavků může vést ke kontaminaci potravin a vody, je však možný i mezilidský přenos (fekálně-orální). Na přenosu se může podílet i fekáliemi kontaminovaná voda užitá k zálivce zemědělských kultur nebo k omytí ovoce a - 26 -
zeleniny. Vzácný není ani přenos od infikovaného personálu v kuchyni nebo v obchodech. Při onemocnění se zvracením je také možný přenos aerosolem zvratků, obsahujícím viry. Aerosol za vhodných klimatických a prostorových podmínek může pronikat i do vzdálených prostor a kontaminovat v nich potraviny (tzv. aerogenně-orální přenos). Oproti bakteriálním patogenům jsou viry v potravinách mimořádně stabilní vůči vlivům prostředí, odolávají celé řadě metod užívaných ke snížení množství bakterií a jsou vysoce infekční. Proto téměř jakákoliv potravina může být vehikulem jejich přenosu. Alimentární infekce virového původu se mohou vyskytovat jak sporadicky u jednotlivců a malých skupinek, tak hromadně v podobě explozivního nebo difúzního výskytu. Nejčastěji bývají postižena společná zařízení, jako jsou mateřské školky, školy, domovy důchodců, léčebny, nemocnice nebo námořní lodě (8, 20).
7.1.1 Rotaviry Jsou rozšířeny po celém světě a jsou nejčastější příčinou gastroenterokolitidy u dětí do 2 let, a to ve 30 – 60 % ze všech dětských průjmů (8). Téměř 95 % dětí prodělá tuto nákazu před ukončením
třetího
roku
života
bez
ohledu
na
socioekonomickou
situaci
země.
U novorozenců většinou probíhá latentně asi proto, že jsou chráněni protilátkami získanými od matky. Značný podíl rotavirové průjmy zaujímají i u cestovatelů a postihují i staré a imunosuprimované osoby. Inkubační doba se pohybuje se od 24 do 72 hodin. Virus se vylučuje stolicí delší dobu ještě před začátkem onemocnění. Ve stolici akutně nemocných dětí jsou rotaviry přítomny ve vysoké koncentraci (109 – 1011 virových partikulí v 1 ml stolice) v prvních čtyřech dnech onemocnění. Běžná infekční dávka se odhaduje na 0,001 ml filtrátu stolice. Přenáší se fekálně-orální cestou. Převládá přímý kontakt (ruce). Jde o onemocnění se značnou kontagiozitou. Vzhledem k tomu, že epidemiologie rotavirů mnohem více připomíná epidemiologii virových respiračních infekcí než infekcí enterálních šířících se fekálně orální cestou, nelze vyloučit uplatnění šíření prostřednictvím kapének, tj. dýchacími cestami, ale respirační patogenita viru prokázána nebyla. Infekce vrcholí v zimních měsících, zvláště v lednu a únoru zejména v oblastech mírného pásma v zemích s vyšší hygienickou úrovní. V subtropických a tropických oblastech světa tyto nákazy nevykazují sezónní trend. Onemocnění postihuje celé kolektivy dětí. V nemocnicích se objevují nozokomiální infekce především na kojeneckých odděleních (8, 33, 20). - 27 -
Patogeneze Rotaviry jsou invazivní patogeny, které napadají zralé epiteliální buňky vrcholků klků v horních dvou třetinách tenkého střeva, zejména v duodenu a proximální části jejuna. Výsledkem je lýza těchto zralých buněk odpovědných za absorpci tekutin a živin. Po odloučení jsou nahrazovány nezralými epiteliemi z krypt, které hypertrofují a vykazují zvýšenou sekreční aktivitu. Z poškozených epitelií jsou viry uvolňovány do střevního lumina a podstupují další replikaci v distálních oblastech tenkého střeva. Infekce zůstává obvykle omezena na střevní sliznici. Postižení epitelií klků vede ke snížení absorpce cukrů. Nevstřebané disacharidy spolu se štěpnými produkty zvyšují osmolalitu v luminu střevním, což vede k urychlení peristaltiky a dilataci střeva. Regenerace sliznice střevní probíhá postupně a její úplná obnova trvá 2 – 8 týdnů. V patogenezi se kromě invazivity viru významně uplatňuje enterotoxin NSP4. Enterotoxin imobilizuje ionizovaný vápník v buňkách a vyvolává tak transepiteliální sekreci chloridů a na cyklických nukleotidech nezávislou sekreci tekutin s rozvojem sekrečního průjmu (33). Klinický průběh Onemocnění probíhá s vysokými horečkami, intenzivním zvracením, které trvají nejčastěji 2 – 3 dny. Během 1. až 3. dne se objevuje vodnatý průjem, který trvá 4 – 7 dní. Děti jsou schváceny, odmítají tekutiny, dehydratace se velmi rychle prohlubuje. Časté jsou i závažné poruchy vnitřního prostředí. Vnímavost
k nákaze
rotaviry
a
symptomatickému
onemocnění
je
celoživotní.
U novorozenců a kojenců do dvou měsíců věku jsou průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry pozorována spíše ojediněle a ve většině případů infekce proběhne asymptomaticky. Předpokládá se, že příčinou lehce nebo bezpříznakově probíhajících nákaz u novorozenců jsou látky obsažené v kolostru a mateřském mléce. Asi u 1/3 dětí probíhá onemocnění poměrně lehce s krátkou dobou hospitalizace, u více jak poloviny dětí je průběh onemocnění velmi těžký, s výraznou dehydratací a metabolickou acidózou. V těchto případech se doba hospitalizace výrazně prodlužuje. Obecně lze říci, že protrahovaný průběh nebo relaps průjmu (pro malabsorpci) se vyskytují častěji u virových než u bakteriálních průjmových onemocnění. Nejčastější komplikací rotavirové enterokolitidy u kojenců a batolat bývají různé malabsorpce – nesnášenlivost kravského mléka, gliadinu, dále hepatopatie, hyperosmolární dehydratace, méně často extrarenální poruchy funkce ledvin, meningeální příznaky a toxiinfekční encefalopatie. - 28 -
Laboratorní vyšetření nepomáhají k etiologické diagnóze, jsou však nezbytně nutná ke zjištění stupně a typu dehydratace, stavu elektrolytové a acidobazické rovnováhy, ledvinného, eventuálně jaterního postižení. Výsledky vyšetření pak umožňují zavedení odpovídající rehydratační léčby nebo její aktuální změnu. Diagnóza •
přímý průkaz rotavirového RNA genomu ze stolice elektronovou mikroskopií, ELISA metodou, imunofluorescencí, latex aglutinací,
•
průkaz sérových protilátek ELISA metodou, metodou KFR (komplement fixační reakce), imunofluorescencí. Terapie
•
dieta, perorální realimentace přípravky se sníženým obsahem nebo bez laktózy,
•
střevní desinficiens – cloroxinum (Endiaron),
•
probiotika – Lactobacillus,
•
antibiotická terapie u dětí, u kterých byl průběh komplikovaný jiným onemocněním,
•
rehydratační terapie u průjmu se středně těžkou až těžkou dehydratací, s korekcí metabolické acidózy (obtížné řešení v případě těžkého zvracení) (8, 20, 22, 24, 33).
7.1.2 Virus Norwalk Spojuje se se zimním zvracením, ale může být i příčinou průjmových stolic. Onemocnění trvá 2 dny a je charakterizováno nauzeou, zvracením, křečovými bolestmi břicha. Může být zvýšená teplota. Patogeneze je stejná jako u rotavirů. V rodinných kontaktech se zpravidla další onemocnění objevuje do 48 hodin (8).
7.1.3 Torovirus Virové gastroenteritidy bývají časté jako nozokomiální průjmy, asi u poloviny chybí etiologická diagnóza. Torovirus byl prokázán u osob imunokompetentních jako původce průjmového onemocnění. V klinickém obraze převládaly spíše krvavé průjmové stolice než zvracení (8).
- 29 -
7.2 Bakteriální průjmy Nejčastějšími původci průjmového onemocnění u nás je Salmonella, Campylobacter jejuni, méně často se jako patogeny vyskytuje Shigella, patogenní kmeny E. coli (EPEC, EIEC, ETEC, VTEC), Yersinia.
7.2.1 Salmonelózy Existuje více než 2000 sérotypů salmonel. V ČR se na vzniku jednotlivých onemocnění podílí asi 15 sérotypů, nejčastěji Salmonella enteritidis, Salmonella typhi murium, Salmonella infantis a další . K vyvolání příznaků salmonelózy je nutné obrovské množství živých mikrobů. Udává se infekční dávka 105 až 109. Původci těchto nákaz jsou odolní vůči vyschnutí, dlouho přežívají ve vodě a v mléce, snášejí nízké teploty pod bodem mrazu. Jsou ničeni kyselým prostředím, teplotou nad 60 ˚C i běžnými desinfekčními prostředky. Zdrojem nákazy jsou zvířata, ptáci, hlodavci, zvířecí produkty, kontaminované produkty, dále potraviny, které nejsou zpracované za vyšších teplot. U nás jsou nejčastějším zdrojem nákazy slepičí vejce a výrobky z nich. Rezervoárem nákazy jsou teplokrevní i studenokrevní obratlovci. K zamořování drůbeže a dobytka dochází jednak kontaminovaným krmivem, jednak nákazu šíří hlodavci a ptáci. Inkubační doba je u gastroenteritické formy 6 – 48 hodin. Patogeneze K nákaze dochází perorální cestou, značná část mikrobů je v žaludku zničena. Salmonely se pomnožují v tenkém střevě a jen u malého počtu nemocných při jiném závažném onemocnění mohou proniknout do krevního oběhu. Výskyt Salmonely se vyskytují na celém světě. V posledních pěti letech je v ČR hlášeno zhruba 30 tisíc případů ročně, v roce 2006 je to 25 051 osob (EPIDAT SZÚ). Diagnóza •
bakteriologické vyšetření stolice, eventuálně i moče, hnisu
•
sérologické vyšetření krve – Widalova reakce - 30 -
Klinický obraz •
asymptomatická forma - bezpříznakové nosičství
•
gastroenteritická forma - od lehkého průjmu až k cholera nostras, postiženo je hlavně tenké střevo
•
tyfoidní, event. septická forma
•
forma s lokální manifestací - méně než 1 % Mimostřevní systémová salmonelóza se vyskytuje zpravidla u pacientů se sníženou
obranyschopností - pacienti oslabeni např. diabetem, kolagenózou, nemocí krvetvorby, maligním nádorem. Dále u pacientů s lymfoproliferací a imunosupresí, včetně AIDS, dále u novorozenců s malformacemi CNS a pacientů s kostními nebo kloubními poruchami. Salmonelóza může při nízké infekční dávce proběhnout asymptomaticky, kdy klinické příznaky chybí a dochází pouze k vylučování salmonel stolicí (8, 35).
7.2.2 Kampylobakteriózy Od r. 1977 se u akutních průjmů v mírném pásmu a v tropech stále častěji zachycuje ve stolici některý z kampylobakterů, a to nejčastěji Campylobacter jejuni. U dětí v ČR je jeho výskyt asi 6 – 7 %. Postiženy jsou většinou děti do 5 let. Zdroj nákazy •
nepasterizované mléko, kontaminovaná voda, kontaminovaná strava (nedostatečně tepelně
zpracované
drůbeží
maso,
především
grilovaná
kuřata),
kontakt
s nemocnými zvířaty (štěňata, koťata, ptáci), nemocný člověk •
profesionální nákazy u pracovníků s hovězím dobytkem a drůbeží
•
laboratorní nákazy infikovaným materiálem Epidemiologie
Jde o zoonózu s celosvětovým rozšířením, sezónním výskytem s maximem v letních měsících a v době časného podzimu. V potravinách se Campylobacter jejuni nepomnožuje, proto nedochází k explozivním epidemiím. Má sporadický nebo familiární výskyt. Výskyt Za posledních pět let bylo hlášeno od 8 600 případů do 14 300. V roce 2006 bylo hlášeno 10 235 případů, zatímco v roce 1997 bylo zaznamenáno jen 1357 případů. Vzestupný trend je - 31 -
způsoben jednak dokonalejší diagnostikou, jednak zvýšenou spotřebou drůbežího masa. Patogeneze Kampylobakterióza je infekce invazivními mikroby, které napadají sliznici ilea a tlustého střeva a některé produkují i termostabilní toxin. Inkubační doba je 2 – 5 dní. Klinický obraz 1. střevní forma – horečky, průjem s příměsí krve ve stolici, třesavka, ústup do 2 dnů, 2. septická forma – teplota 40 °C, postižení CNS, zvracení, bolest hlavy, blouznění, noční pocení, pokles váhy, hepatosplenomegalie, ikterus, 3. lokalizovaná forma – endokarditida, artritida, pleuritida, flebitida, meningitida, infekce močového traktu, apod. Bolesti břicha bývají lokalizovány v pravém dolním břišním kvadrantu a mohou imitovat apendicitidu. Diagnóza •
kultivace
•
sérologie (1, 8, 35)
7.2.3 Shigelózy Výskyt Onemocnění má klesající trend. V roce 2000 bylo zaznamenáno ještě 238 onemocnění, zatímco v roce 2006 bylo už jen 56 hlášených případů (EPIDAT SZÚ). Jejich výskyt je přímo spojen se socioekonomickou úrovní obyvatel. Dnes se objevují menší epidemie především v psychiatrických léčebnách. Přenáší se přímým kontaktem (nemoc špinavých rukou), kontaminovanou vodou, potravinami a je možný také přenos shigel hmyzem. Patogeneze Infekční dávka je 10 – 100 bakterií. K nákaze dochází perorální cestou, část bakterií je ničena v žaludku. Pomnožení probíhá v tenkém střevě, k morfologickým změnám v tlustém střevě. Dochází k destrukci buněk po invazi toxinů. Inkubační doba je 3 dny.
- 32 -
Klinický obraz Typický je akutní začátek, bolesti břicha, tenezmy, bolestivé nutkání na stolici, stolice kašovité, vodové s hlenem a krví až 30x za den, nauzea a horečka (8, 35).
7.2.4 Patogenní kmeny Escherichia coli Dle vlastností, zastoupení faktorů virulence, účinku na buněčné kultury, sérologické typizace a patogeneze onemocnění, je popisováno 5 hlavních skupin patogenních E. coli: •
EAggEC enteroagregativní E. coli - vyvolává u dětí perzistentní průjem trvající až 14 dní
•
EHEC enterohemoragické E. coli (VTEC, STEC) - způsobuje krvavé průjmy a v
některých případech i těžké postižení ledvin. Tento typ je vážným problémem především v Severní
Americe
a
Japonsku,
Jižní
Africe,
Austrálii
a
také
v některých oblastech Evropy. V ČR zatím nepředstavuje vážné nebezpečí. •
ETEC enterotoxinogenní E. coli - představuje riziko pro turisty, kteří se často nakazí v
tropických a subtropických oblastech s nízkou hygienickou úrovní. Vyvolává tzv. „průjem cestovatelů“ a klinicky připomíná choleru. •
EIEC enteroinvazivní E. coli - připomíná bacilární dyzentérii (shigelózu).
•
EPEC enteropatogenní E. coli - ohrožuje zejména novorozence, kojence a děti do 2 let
věku. Převládají vodnaté průjmy, zvracení, horečka. Tento typ onemocnění vyvolává zejména nemocniční nákazy na novorozeneckých, kojeneckých a dětských odděleních. Přenos nákazy vyvolané E. coli se děje především fekálně orální cestou, špinavýma rukama nebo kontaminovanými potravinami či vodou. Výskyt tohoto akutního průjmového onemocnění se ročně pohybuje mezi 2 –3 tisíci hlášených případů a trend výskytu je po mnoho let neměnný. Vyšší výskyt infekce pozorujeme v letních měsících (38).
7.3 Parazitární průjmy K parazitárním průjmovým onemocněním dochází nejčastěji požitím kontaminované potravy a pitné vody. Mohou je vyvolat Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli a Schistosoma manson. U nás se nejčastěji setkáváme s onemocněním způsobeným Giardia lamblia, vyvolávající u dětí bolesti bříška, nauzeu a někdy také chronické průjmy, které mohou vést až - 33 -
k
malabsorpčnímu
syndromu.
Ostatní
parazitární
onemocnění
způsobující
průjmy
se
u nás vyskytují méně často. Velmi důležité je parazitologické vyšetření stolice (8).
7.4 Průjmy vyvolané bakteriálními toxiny V ČR je ročně je hlášeno zhruba 600 – 1000 případů. Bakteriální toxiny jsou schopny vyvolat průjmové onemocnění a dělí se na termostabilní a termolabilní. Termostabilní toxin způsobuje nauzeu, křeče v břiše a zvracení. Termolabilní toxin aktivuje střevní enzymy, což způsobuje sekreci tekutin do střeva s následným průjmem. Tato onemocnění jsou rozlišena podle délky inkubační doby: •
onemocnění s velmi krátkou inkubační dobou – do 6 hodin - toxiny jsou již v potravě (stafylokoková enterotoxikóza, otrava toxinem Bacillus cereus),
•
onemocnění se středně dlouhou inkubační dobou - do 18 hodin - toxin vzniká teprve v trávicím ústrojí člověka (toxin Bacillus cereus a Clostridium perfringens typu A),
•
onemocnění s dlouhou inkubační dobou - způsobuje botulotoxin.
Vedle toho toxické produkty uvedených mikrobů, nebo i dalších, vyvolávají onemocnění, která nejsou nebo nemusí být v přímém vztahu s potravou, jako je pseudomembranózní enterokolitida, enteritis necrotisans a nekrotizující enterokolitida nedonošenců a novorozenců (8, 13).
- 34 -
8. Diagnostika průjmových onemocnění Po zavedení virologické diagnostiky průjmových onemocnění výrazně vzrostl počet etiologicky objasněných průjmů zejména u hospitalizovaných pacientů. Procento objasnění etiologie těchto gastrointestinálních nákaz je výrazně ovlivňováno socioekonomickou situací, věkovou strukturou hospitalizovaných, ale i dostupnými diagnostickými postupy. Využívání elektronové mikroskopie, polymerázové řetězové reakce a dalších moderních vyšetření záchytnost jednotlivých patogenů dále zvyšuje. Z klinických příznaků akutního průjmového onemocnění se stanovuje etiologická diagnóza obtížně. Na podkladě anamnestických údajů a objektivního vyšetření lze v diferenciální diagnostice uvažovat o čtyř možnostech. 1.
Enterotoxikózy Vznikají po konzumaci jídel kontaminovaných bakteriálními toxiny. Typická je krátká
inkubační doba, průběh bez horeček, dramatický začátek (zvracení) a rychlý ústup příznaků. Pokud se vůbec objeví průjmové stolice, nemají žádnou příměs a jsou vodnaté. 2.
Infekční průjmy v užším slova smyslu Součástí klinického obrazu jsou horečky, průjmy s příměsí hlenu a krve, často zeleně
zbarvené, bolesti břicha. Zvracení není tak časté. Onemocnění trvá většinou několik dnů. 3.
Průjmy neinfekční etiologie •
náhlé příhody břišní – zvracení, palpační nález na břiše, tachykardie,
•
několik týdnů trvající průjmy, recidivující charakter, bez potřeby defekace v noci, někdy přítomnost teploty a krve ve stolici (tumory, ulcerózní kolitida), méně častá nauzea a zvracení.
4.
Stavy napodobující průjmová onemocnění Může jít o užívání laxativ, paradoxní průjem, funkční poruchy střevní apod.
Etiologická
diagnostika
infekčních
průjmových
onemocnění
je
umožněna
mikrobiologickým vyšetřením. Používají se kultivační vyšetření, jejichž výsledky jsou k dispozici za 2 – 5 dnů. Průkaz virových původců se provádí většinou přímo v nativní stolici. Antigeny rotavirů se prokazují latex-aglutinačním testem a testem ELISA. Průkaz parazitárních nákaz se provádí mikroskopicky ve stolici, některé se ověřují sérologickými metodami. Enterotoxiny můžeme prokázat přímo v odebraném materiálu např. - 35 -
testem ELISA. Běžně se ale neprovádí. U závažněji probíhajících průjmových onemocnění s dehydratací se vyšetřuje krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů, dále se vyšetřují hladiny elektrolytů, močoviny a kreatininu a hladina CRP. Při podezření na chirurgickou příčinu je nebytná konzultace specialisty (24, 34).
Tabulka č. 3: Průjmová onemocnění a jejich příznaky (32) Patogen Salmonella species
Inkubační doba Trvání 6 – 48 h
Bolesti Horečka břicha
3 – 7 dnů ano ano, 2 – 7 dnů vysoká
Shigella species 1 – 2 dny Campylobacter 2 - 4 dny jejuni Yersinia enterocolitica 3 – 7 dnů
3 – 7 dnů
1 – 3 dny
3 – 7 dnů
Rotavirus
1 - 2 dny Norovirus 1 – 3 dny ETEC Staphylococcus 2 – 6 hod. aureus 1 - 6 hod., Bacillus cereus 8 – 16 hod
2 – 3 dny 3 – 5 dnů 1 den 1 den
variabilní 12 – 24 Cl. perfringens 8 – 20 hod. hod. Cl. difficile
variabilní
1 -30 dnů
ano, křeče
Zvracení ano, na začátku
příměs krve příměs krve ano ano zřídka i enteroragie četná, malá ano ano zřídka příměs krve ano, ano, objemná, ano meteorismus frekventní vodnatá ojedinělá, ne/nízká ne ano vodnatá ne/nízká ano zřídka ano, vodnatá ojedinělá, ne/nízká ne ano, vodnatá ano, krátká inkubace ano, vodnatá ne/nízká ano v 1/3 - ½ objemná, případů v 1/3 případů ne vodnatá četná, ne/nízká ano zřídka vodnatá
- 36 -
ano, tenezmy ne
Stolice četná, zelená (krev i hlen)
9. Střevní mikroflóra 9.1 Vývoj a složení mikroflóry Trávicí trakt plodu je sterilní, ale už při porodu je zahájena kolonizace mikroorganismy osídlujícími porodní cesty. Během porodu císařským řezem k tomuto kontaktu nedochází a kolonizace střeva je tak zpožděna. Ve srovnání s dětmi porozenými vaginálně dochází k osídlení laktobacily a bifidobakteriemi až o měsíc později. Poté jsou už rozdíly nepatrné, z čehož lze odvodit, že kontakt s mateřskou vaginální a střevní mikroflórou je důležitý v prvních dnech po porodu a dále pak už tuto úlohu přejímají další faktory. Časnou kolonizaci tenkého střeva po narození ovlivňuje kromě typu porodu také nemocniční prostředí a stravovací režim dítěte. Při porodu císařským řezem má tak na střevní mikroflóru největší vliv nemocniční prostředí. V rozvinutých zemích s vysokým hygienickým standardem je tento proces přenosu protektivní mikroflóry omezený. Svoji roli hraje také ošetřování dítěte v inkubátoru a terapie antibiotiky. Tato praxe moderních novorozeneckých oddělení znesnadňuje zejména kolonizaci laktobacily. Dále je složení střevní mikroflóry také ovlivněno stravovacím režimem dítěte. V populaci bakterií ve stolici kojeného dítěte dominují bifidobakterie, přičemž enterobakterií je méně než 1 %. Mikroflóru dítěte živeného umělou výživou tvoří bifidobakterie, bakteroidy, klostridia a streptokoky. K dramatickým změnám ve složení střevní mikroflóry dochází u dosud kojeného dítěte po přidávání příkrmů do stravy. Zvýší se počet bakteroidů, klostridií a anaerobních streptokoků. Změny u dětí uměle živených jsou v tomto období méně výrazné. Bakterie, které osídlují střevo jako první, musí být schopné oxidativního metabolismu. První kmeny, které osídlují střevo jsou proto nejčastěji enterobakterie, streptokoky a stafylokoky. Tyto aerobní bakterie rychle spotřebovávají kyslík a připravují tak střevní prostředí pro striktní anaeroby, jako jsou bifidobakterie, klostridie a bakteroidy. Počty aerobních mikrobů klesají. U kojených dětí rychle vzrůstá počet bifidobakterií a tvoří 80 – 90 % celkové mikroflóry. Laktobacily a bakteroidy také vzrůstají, ale v menším množství a enterobakterie jsou v poklesu. U dětí krmených umělou dětskou výživou je Enterococcus dominantní bakterií a podstatně méně jsou přítomny bifidobakterie a bakteroidy než u kojených dětí. Právě tento rozdíl v mikroflóře (zvláště větší přítomnost bifidobakterií, oligosacharidů a dalších bifidogenních faktorů) v mateřském mléce je pravděpodobně příčinou protektivního vlivu kojení proti infekcím a částečně i proti průjmovým onemocněním. - 37 -
Na regulaci bakteriálního osídlení střeva se podílí také nízké pH žaludečního obsahu a pankreatické enzymy v tenkém střevě. Střevní peristaltika a hlen omezují adhezi mikroorganismů k epiteliálním buňkám střeva. Nově osídlující bakterie navíc soutěží s domácí střevní mikroflórou o esenciální živiny a o místo na střevním epitelu a navíc jsou vystaveny konečným produktům metabolismu domácí mikroflóry (kyselině octové, propionové, butyrové), peroxidázám a bakteriocinům.
Obrázek 4: Změny střevní mikroflóry s věkem V
průběhu
odstavování
se
mikroflóra dítěte začíná měnit a v jednom roce už začíná být podobná složení
mikroflóry
střeva
dospělých.
Koncentrace aerobních bakterií
klesá
anaerobů stoupá
a
naopak a
začíná
dominovat v jednom až dvou
letech
života.
Počet bifidobakterií také klesá, ale zpravidla se v dospělosti udrží. Jednou dobře ustálená mikroflóra je u každého individua jedinečná a může se udržovat docela nerušeně po celou dospělost. Změny celkového tělesného i duševního zdraví, expozice toxinům v potravě a užívání léků (např. antibiotik) často mohou zcela změnit složení mikroflóry. Po odstranění těchto faktorů se však obvykle původní stav kolonizace obnoví (14, 30).
9.2 Metabolická aktivita mikroflóry Struktura a funkce trávicího traktu je ovlivňována zejména přítomností a složením původní mikroflóry. Při pokusu na myši vede nedostatek mikroflóry k mnoha změnám: ztenčení střevní stěny, ubývání buněk, ztenčení klků, plytké krypty, ubývání slizničního povrchu. - 38 -
Střevní flóra je zodpovědná za produkci některých mikroživin, částečně vitaminů (biotinu, folátu a vitaminu K), dále za fermentaci sacharidů, jejímž výsledkem je produkce mastných kyselin s krátkým řetězcem (SCFA) – acetátu, propionátu, butyrátu. Tyto konečné produkty jsou důležité pro regeneraci a zdraví slizničních buněk. Glykosylace sacharidů na mikroklcích specificky souvisí s anaerobními bakteriemi přítomnými ve střevě. Mikroflóra má také vliv na uvolňování peptidů a některých proteinů z endokrinních buněk sliznice trávicího traktu. Vlastní bakterie indukují mnoho prospěšných odpovědí střevního imunitního systému. Interakce bakterií s epiteliálními buňkami mohou posílit lokální imunitu. Gram-negativní bakterie spouští produkci prozánětlivých cytokinů včetně interleukinu-6 a TNF α (30).
9.3 Vliv střevní mikroflóry na rozvoj imunitních reakcí Organismus dítěte přichází v prvních dnech po narození poprvé do styku s mikroby zevního prostředí a jeho imunologická reaktivita prochází kvantitativními i kvalitativními změnami. Antigeny střevní mikroflóry, které osídlují dosud sterilní trakt novorozence, představují mohutný podnět stimulující zrání systémů, které se podílejí na imunitních reakcích. Nejaktivnější složkou antigenů střevní flóry je endotoxin, 0 antigen gram-negativních mikrobů. Čím je organismus vnímavější na endotoxin, tím je rezistentnější proti infekci a naopak. Reaktivita na endotoxin se mění s věkem – mláďata jsou méně vnímavá. Změny reaktivity na endotoxin vznikají pravděpodobně přirozenou senzibilizací organismu antigeny saprofytů střevní mikroflóry. Největší
význam
pro
vývoj
imunitních
mechanismů
mají
příslušníci
čeledi
Enterobacteriaceae. Jejich endotoxiny mají stimulační účinek na vývoj lymfoidního aparátu, a tím i na možnost tvorby imunoglobulinů. Novorozenec je v prvních týdnech života mimořádně vnímavý na parenterální a enterální infekci gram-negativními mikroorganismy. Imunita proti těmto mikrobům je závislá na přítomnosti protilátek typu IgM, které neprocházejí placentou. Kojené děti dostávají v tomto kritickém období v kolostru i v mléce IgA, který obsahuje protilátky proti všem nákazám, proti nimž je matka imunní. Po několik prvních měsíců v mateřském mléce přijímané protilátky typu IgA mohou svým působením vykonávat ochrannou funkci na povrchu sliznice, aniž by byl nutný jejich přestup do krevního oběhu. Představují pasivní imunizaci střevní sliznice. Novorozené dítě je od prvních dnů ve styku s mikroby E. coli, které osídlí jeho střevní trakt. Přítomnost endotoxinu vyvolá tvorbu protilátek v séru a vznik hypersenzitivity, kterou lze - 39 -
od věku dvou měsíců prokázat pozitivním kožním testem. Je možné docílit umělého osídlení známým nepatogenním kmenem E. coli 083, který zůstává v převaze po řadu měsíců a vyvolá vyšší tvorbu hemaglutinační protilátky v séru od 2. týdne života a vyšší hladiny IgM. Kromě odpovědi v séru je možné prokázat také stimulaci lokální, která se projevuje vyššími hodnotami hemaglutinační protilátky a sekrečního IgA ve stolici osídlených dětí. Lokální tvorbu IgA ve střevě u dětí kojených nelze odlišit, neboť je maskována přítomností IgA pasivně přeneseného mateřským mlékem. Lokální obranný systém střevního traktu v novorozeneckém období představuje tedy citlivý ukazatel časné imunitní odpovědi, který však lze hodnotit pouze u dětí uměle živených. Osídlení sliznic nepatogenními mikroby je významnou složkou rozvoje fyziologických obranných mechanismů (19).
9.4 Probiotika, prebiotika a synbiotika Probiotikum je přípravek nebo výrobek, který obsahuje živé, definované mikroorganismy v dostačujícím množství, které změní mikroflóru v určitém kompartmentu hostitele, a tím vyvolají příznivý efekt u tohoto hostitele. Probiotika se mohou podávat orálně v různých vehikulech, jako tablety nebo roztok, často jako přídavek k různým potravinám, především mléčným. Jednotlivé bakteriální kmeny mohou být zařazeny mezi probiotika, pokud mají prokazatelně pozitivní vliv na zdraví hostitele, nejsou toxické ani patogenní. Nezbytná je také jejich schopnost přežívat ve střevě. Měly by být izolovány ze stejného živočišného druhu, jako je jejich příjemce. Forma, ve které jsou do střeva vpraveny, musí obsahovat dostatečný počet buněk, které zůstávají životaschopné i během skladování a použití.
- 40 -
Tabulka č. 4: Nejčastěji používaná probiotika (14) Laktobacily Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus casei Lactibacillus delbrueckii subsp. bulgaricus
Grampozitivní koky Lactococcus lactis subsp. cremonis Streptococcus salivarius subsp. thermophilus
Bifidobakterie
Kvasinky Saccharomyces Bifidobacterium bifidum boulardii Bifidobacterium adolescentis
Enterococcus faecium Bifidobacterium animalis Streptococcus Lactobacillus reuteri diacetylactis Bifidobacterium infantis Streptococcus Lactobacillus brevis intermedius Bifidobacterium longum Lactobacillus Bifidobacterium cellobiosus thermophilum Lactobacillus curvatus Lactobacillus fermentum Probiotika se zkoušejí v profylaxi i terapii infekčních průjmů různé, především virové etiologie ve všech věkových skupinách, při enterokolitidě vyvolané Clostridium difficile (dále jen Cl. difficile) i etiologicky nedefinovaných postantibiotických průjmů, u průjmů cestovatelů i u vleklých střevních zánětlivých onemocnění. Dobře kontrolovaných, dvojitých slepých studií je zatím málo. Dobré výsledky má léčebný účinek probiotik u akutních virových gastroenteritid v dětském věku a u postantibiotické kolitidy. U každého léčebného prostředku je třeba brát v úvahu i jeho bezpečnost. Mikroorganismy užívané jako probiotika jsou nepatogenní, ale za určitých okolností se může stát patogenem každý mikroorganismus, například v případě hluboké imunosuprese. U imunokompetentních jedinců jsou však podle současných zkušeností neškodná a lze je v domácí léčbě doporučovat. Prebiotika jsou nestravitelné součásti potravy, které jsou substrátem selektivním pro růst, nebo pro metabolickou aktivitu omezeného počtu zdraví prospěšných komenzálních bakterií osídlujících tlusté střevo. Výzkum se v současnosti věnuje možnosti selektivního ovlivnění růstu mikroorganismů produkujících laktát. Mezi takto působící prebiotika patří například laktulóza, která má pozitivní vliv na počet laktobacilů osídlujících střevo kojence. Synbiotika jsou kombinací probiotik a prebiotik. Živý mikrobiální kmen se podává spolu
- 41 -
s prebiotikem, které je pro něj specifické. Tato kombinace přispívá k prodloužení přežití probiotika. Mechanismus účinku Probiotika produkují látky, kterými mohou inhibičně působit na grampozitivní i gramnegativní bakterie, a to například organickými kyselinami, peroxidem vodíku a bakteriociny. Snižují počet životaschopných buněk, ovlivňují metabolismus bakterií a produkci jejich toxinů. Některé probiotické kmeny jsou mimořádně schopné adherovat na střevní epitel a blokují tak adhezní místa na střevním epitelu pro potenciálně patogenní bakterie. Využívají také živiny, které by jinak spotřebovaly patogenní mikroorganismy. Některá probiotika degradují receptory pro toxiny na střevní sliznici. Dále je důležitá jejich schopnost stimulovat specifickou i nespecifickou imunitu (14, 25, 37)
Tabulka č. 5: Nejčastěji používaná prebiotika a synbiotika (14) Prebiotika
Synbiotika
Fruktooligosacharidy
Bifidobakterie + Fruktooligosacharidy
Inulin
Laktobacily + Laktikol
Galaktooligosacharidy
Bifidobakterie + Galaktooligosacharidy
Laktulóza Laktikol
9.5 Střevní onemocnění po léčbě antibiotiky Průjem je jedním z nejčastějších vedlejších účinků antibiotické terapie, objevuje se asi u 20 – 40 % pacientů léčených antibiotiky. Bývá často důvodem, proč rodiče u svých dětí terapii antibiotiky přerušují. Patogeneze těchto průjmů souvisí s kvantitativní a kvalitativní změnou střevní mikroflóry indukovanou antibiotickou léčbou. Střevo je osídleno více než 500 bakteriálními kmeny a jejich vzájemné vztahy jsou pro zachování normální funkce gastrointestinálního traktu zásadní. Porucha této rovnováhy vede k přerůstání patogenních kmenů nebo může vést k porušení metabolismu sacharidů a malabsoprci osmoticky aktivních látek. Pokud se v průběhu antibiotické terapie podávají probiotika, klesá výskyt průjmového onemocnění až na jednu třetinu. V případě, že se již průjem objeví, snižují probiotika jeho délku i intenzitu (14). - 42 -
9.6 Interakce mikroflóry a živin Mezi živinami z potravy a mikroflórou dochází ke komplexu interakcí založených na zpětnovazebném systému. Různé typy stravování ovlivňují svým způsobem i složení střevní mikroflóry a její metabolickou aktivitu. Při srovnání mikroflóry vegetariánů a lidí s typickým západním stravováním, mikroflóra první skupiny vykazuje lepší hydrolyzující schopnosti vedoucí k efektivnějšímu metabolismu žlučových kyselin a částečně také k nižšímu cholesterolu. Disacharidy jsou rozkládány v proximálním tenkém střevě enzymy kartáčového lemu a mikroklků střevního epitelu. Glukóza, sacharóza, laktóza a maltóza jsou hydrolyzovány a jen zřídka se dostanou až do tlustého střeva. Pokud není kartáčový lem schopen produkovat enzymy potřebné pro metabolismus, nejsou disacharidy absorbovány v tenkém střevě a nakonec se dostanou do tlustého střeva, kde interagují s mnoha bakteriemi. Postupná fermentace vyvolává osmotickou dysbalanci, která zapříčiňuje proudění vody do lumen a průjem. Značná a rychlá produkce mastných kyselin s krátkým řetězcem (SCFA) vyvolává změny pH a dráždí sliznici střeva. Komplex sacharidů (např. vláknina) je převážně fermentován v tlustém střevě hlavně anaerobními mikroby. Vedlejšími produkty jsou SCFA a v menším množství oxid uhličitý, vodík, metan a voda. Pomalá a regulovaná produkce SCFA slouží jako energetický zdroj a pomáhá tak regeneraci sliznice tlustého střeva. Dále jsou mastné kyseliny využívány pro syntézu jaterních VLDL lipoproteinů, které mají vliv na kardiovaskulární onemocnění. Bílkoviny jsou částečně tráveny v tenkém střevě za produkce aminokyselin a karboxylových skupin. Aminy vstupují do tlustého střeva a jsou hydrolyzovány enzymy bakterií. Jsou absorbovány sliznicí a portální žílou se aminokyseliny a SCFA dostávají do krevního oběhu, kde jsou patřičně utilizovány tkáněmi. Tyto látky se pak vrátí portální cirkulací do jater a jsou vyloučeny jako močovina v moči (30).
- 43 -
10. Kojenecké průjmy 10.1 Průjem u kojeného dítěte Zdravý kojený kojenec může mít různý počet stolic, proto je průjem u takového dítěte charakterizován spíše než změnou frekvence stolic změnou jejich hustoty a barvy. Průjmové stolice plně kojených dětí jsou obvykle zelenohnědé a zapáchají, často mají také příměs hlenu. Kojení je nejpřirozenější způsob výživy malého dítěte. Imunoglobuliny a některé z buněk obsažených v mateřském mléce jsou schopné ničit cizorodé mikroorganismy, se kterými se maminka dítěte setkala. Vzhledem k tomu, že kojenec je se svou matkou v těsném kontaktu, je velmi pravděpodobné, že již matka na mikroby způsobující střevní onemocnění dítěte reagovala. Dítě proto v mateřském mléce dostává faktory napomáhající zvládat specificky právě probíhající infekci. Je tedy vhodné, aby dítě bylo dále plné kojené. Vzhledem ke ztrátám tekutin ve stolici je třeba adekvátně zvýšit denní množství mléka, které dítě vypije, a to zkrácením intervalů mezi jednotlivými krmeními. Pokud jsou stolice velmi řídké a jejich počet je vysoký a nedaří se je při plném kojení zvládnout, je výjimečně možné, nahradit jednu nebo dvě dávky mateřského mléka mrkvovým odvarem a podobně, jako je tomu u uměle živených kojenců (15).
10.2 Průjem u kojenců živených umělých mlékem Průjmové onemocnění se u uměle živeného kojence projeví zvýšením počtu stolic a změnou jejich hustoty a barvy. Nejdůležitější je zajištění dostatečného příjmu tekutin, proto je třeba nabízet dítěti větší množství čaje než obvykle. Je vhodné, aby byl čaj mírně oslazený glukózou (glukopurem), protože cukry mohou využívat buňky sliznice jako rychlý zdroj energie potřebný pro metabolické pochody a obnovu poškozených částí sliznice trávicího traktu, avšak při větším obsahu cukrů v podávané tekutině dochází k přechodu vody do střeva, a tím ke zhoršení průjmu. Sacharóza se ke slazení takového čaje nehodí, protože se může podílet na kvašení a střevní obtíže tak zhoršovat. Vzhledem k tomu, že na kvasných procesech se může podílet i umělá mléčná výživa, je vhodné v tomto případě mléčnou stravu po dobu trvání průjmu zaměnit za jiný zdroj energie. Částečnou náhradou je glukóza dodávaná v čaji. Při průjmu je vhodné podávání mrkvového odvaru, který napomáhá normalizaci hustoty stolic a zmenšení jejich počtu. Mrkvový odvar se - 44 -
připravuje z čerstvé nebo mražené mrkve, která se nakrájí a v malém množství vody se vaří asi 20 minut. Pak se v této vodě rozmixuje. Na konci přípravy se může přidat malé množství glukózy. Množství mrkvového odvaru pro kojence odpovídá obvyklému množství mléka, které dítě vypije. Mrkvový odvar je možné podávat ve stejných intervalech jako mléčné přesnídávky a v mezidobí nabízet dítěti dostatečné množství čaje. Normalizace trávicí trubice lze dosáhnout léky, které obsahují produkty fyziologické střevní flóry (15).
10.3 Průjem u batolat a kojenců s plnou kojeneckou stravou Průjem u těchto dětí je charakterizován více než 3 stolicemi za 24 hodin. Nutné je zejména nahrazovat ztracenou tekutinu, proto je třeba nabízet čaj mírně slazený glukózou. Je vhodné se vyvarovat mléka a běžných mléčných výrobků a jako náhradu některých denních jídel je možné využít mrkvový odvar. Je-li dítě ještě stále částečně kojené, je dobré zvýšit podíl mateřského mléka v jeho jídelníčku. Normalizaci střevního osídlení lze napomoci využitím produktů bakterií, které se v trávicím traktu vyskytují za normálních okolností. Podobný vliv má i využití bakteriálních kultur obsažených v jogurtech s živými bakteriemi. Přednostně podáváme bílé jogurty, protože ovoce se podílí na kvasných procesech a tím zhoršuje obtíže při infekčním onemocnění trávicího traktu (15).
- 45 -
11. Vliv průjmu na výživu a růst Mnoho studií prokázalo negativní efekt průjmu primárně nejen na hmotnost, ale také na růst dětí, a to v průběhu epizody akutního průjmu nebo po ní. Persistentní průjem velmi silně ovlivňuje růst a zvyšuje riziko úmrtí. Přítomnost asymptomatických průjmových patogenů, jako například Cryptosporidium parvum, může také nepříznivě ovlivňovat růst. Vliv průjmu na růst dětí je důsledkem několika faktorů: snížená chuť k jídlu, zhoršená absorpce živin a pozměněný charakter stravování. Nemoc navíc snižuje střevní absorpci několika dalšími způsoby: přímou destrukcí enterocytů a buněk krypt patogeny, nebo jejich toxiny, imunitní odpovědí pacienta, snížením doby střevní pasáže („transit time“) a zvýšenými ztrátami stolicí. Průjem také může zvýšit střevní propustnost, která vede ke zvýšené exkreci sacharidů, mikronutrientů, např. zinku a mědi a vitaminů. Během shigelózy dochází k významným ztrátám proteinů stolicí. Tyto vlivy průjmu jsou méně nápadné u dětí kojených a dětí konzumujících vhodnou a kvalitní stravu nebo potravinové doplňky. Toto poznání zdůrazňuje, že je v období průjmu a rekonvalescenci zvýšená potřeba kvalitní stravy s vhodným obsahem proteinů i energie (31).
11.1 Bludný kruh průjmů a podvýživy Průjmová onemocnění jsou běžnější, déletrvající, klinicky závažnější a fatálnější v méně rozvinutých zemích z důvodu spolupůsobení infekce, proteino-energetické malnutrice a deficience mikronutrientů. Podvýživa predisponuje děti k persistentnímu průjmu. Riziko úmrtí je proporcionální ke stupni malnutrice, což platí pro akutní i persistentní průjem. Malnutrice a průjem mají dvousměrný vztah, ve kterém malnutrice zvyšuje incidenci a trvání průjmu, a ten zároveň zhoršuje nutriční stav dítěte. Špatný nutriční stav navíc zvyšuje dětskou vnímavost k infekcím a infekce dále zhoršuje nutriční stav. Ten není spojen jen s nástupem průjmové epizody, ale také se závažností a trváním průjmu, tedy také s rozvojem persistentního průjmu. Podvyživené děti mají defekty buněčné imunity a pokles IgA v mukóze jejuna. Infekční průjmy způsobují podvýživu indukováním katabolických cytokinů, jako tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) a IL-1, IL-6 a IL-8. Podvýživa zabraňuje reparaci střevní sliznice, neboť produkce epiteliálních buněk je zpomalená. To způsobuje oplošťování mikroklků a významnou ztrátu povrchu tenkého střeva schopného absorpce, což vede k malabsorpci a chatrné rovnováze elektrolytů. Střevní prostředí - 46 -
prodělává změny a následně umožňuje kolonizaci oportunním druhům patogenů a cyklus průjmu tak pokračuje. Studie ukázaly, že se pacientům s různými druhy virových a bakteriálních infekcí (spalničky, chřipka, tuberkulóza, streptokokové infekce) rozvíjí poškození buněčné imunity, anergie (nedostatečná reaktivita). Ta může být spojena také s deficitem nějakého nutrientu, například vitaminu A, zinku, pyridoxinu, kyseliny listové a železa. Infekce nebo deficit mikronutrientu u jinak zdravého dítěte pravděpodobně indukuje imunodeficit, a ten může zvýšit citlivost k průjmu a dalším infekcím a vést tak k bludnému kruhu opakovaných infekcí, anergie a zhoršujícímu se nutričnímu stavu (4, 31, 36).
Obrázek 5: Bludný kruh
- 47 -
11.2 Faktory ovlivňující nutriční úpadek při průjmech Faktory, které ovlivňují zhoršování nutričního stavu v průběhu průjmové epizody zahrnují: snížený příjem potravy, menší absorpci živin z důvodu malabsorpce makro- a mikronutrientů a kratší doby pasáže trávicím traktem, přímou ztrátu proteinů a dalších živin a zvýšenou potřebu živin. Průjmy infekčního původu navíc vyvolávají cytokiny indukovanou malnutrici, která je důsledkem činnosti prozánětlivých cytokinů jako je tumor nekrotizující faktor a intereleukin-1, -6 a -8. Příjem potravy během průjmu Příjem potravy je často snížený kvůli nechutenství, zvracení, záměrnému nepřijímání potravy a nevhodné dietě. Průjem může být navíc provázen horečkou. Horečka i anorexie mají vliv na nutriční stav pacienta. Tělesná teplota zvýšená o 1 °C zvýší metabolismus o 12 – 23 %. Ačkoli důvod pro nechutenství není znám, jeho vliv může být důležitý. Malabsorpce živin Patogeny způsobují destrukci epitelu, což vyvolává malabsorpci. Absorpce se často začíná zhoršovat v průběhu akutního průjmu. V této době je tělo méně schopné absorbovat potřebné tuky, proteiny a sacharidy. Závažnější situace je u podvyživených dětí, které trpí persistentním průjmem, protože již mají střevní epitel zničený. Potrava tak není pořádně strávena ani vstřebána. Příčiny této nedostatečnosti: •
snížená koncentrace žlučových kyselin (důležité pro absorpci tuků),
•
zničené epiteliální buňky, které představují absorpce schopný povrch střeva,
•
deficit disacharidů kvůli zničeným mikroklkům, které normálně produkují potřebné enzymy. Zvýšená potřeba živin Tělo vyžaduje během průjmu více živin než normálně. To je způsobeno:
•
potřebou reparovat zničený epitel střeva,
•
zvýšenou metabolickou zátěží v důsledku horečky,
•
nahrazováním sérových proteinů ztracených exsudací při dysenterii (4). - 48 -
12. Prevence 12.1 Kojení Nejdůležitější nutriční prevencí dětských průjmů je kojení společně se zaváděním příkrmů v příslušném věku. Podle studií výlučné kojení významně omezuje průjmovou morbiditu na minimum, je prevencí persistentního průjmu, snižuje počet průjmových stolic. Naopak příliš časné zavádění příkrmů nemocnost zvyšuje. Pokračování v kojení během průjmové epizody poskytuje dítěti mnoho látek, které ho chrání před infekcí. Jedná se o látky hormonální povahy (tyroxin, gonadotropiny, epidermální růstový faktor, prolaktin), látky antiinfekční (lysozym, laktoferrin, sekreční IgA), látky obsahující nebílkovinný dusík (nukleotidy, karnitin) a volné mastné kyseliny. Dále obsahuje látky s významným příznivým efektem na metabolismus enterocytu a celé střevní sliznice (glutamin, ω-3 mastné kyseliny, vlákninu a nukleotidy). Přirozeně nízké pH ve střevech, spolu s výlučným kojením podporuje růst probiotik, zvláště bifidobakterií. Všechny děti by tedy měly být výlučně kojeny do 6 měsíců, kojení s postupným zaváděním příkrmu může pokračovat do 2 let věku dítěte a déle (4, 16, 23, 36).
12.2 Prevence před průjmy infekčního původu K nákaze průjmovým onemocněním dochází nedodržováním osobní hygieny a po konzumaci potraviny, která obsahuje choroboplodné zárodky. V osobní hygieně musí být naprostou samozřejmostí důkladné umytí rukou před jídlem a po každém použití WC. Hygienická opatření je zvláště nutné úzkostlivě dodržovat v případech, kdy v okolí již k průjmovému onemocnění došlo. Infekce může být snadno přenesena kontaktem s nemocným, např. neumytou rukou, společně používaným nádobím apod. Původci nákazy mohou být i po přeléčení ještě určitou dobu pacientem vylučováni a může dojít k nákaze dalších lidí. Přenos nákazy je možný i kontaktem s volně žijícími zvířaty, které mohou být nosiči bakterií vyvolávajících tato onemocnění.
- 49 -
K zamezení nákazy konzumací potravin vydala WHO v Ženevě Deset zlatých pravidel k zabezpečení zdravotní nezávadnosti pokrmů. 1. Správný výběr potravin – ovoce a zeleninu pro konzumaci v syrovém stavu důkladně umýt, nekupovat a nejíst potraviny s prošlou záruční lhůtou. 2. Tepelná úprava potravin - všechny části připravovaného pokrmu důkladně tepelně upravit – provaření, propečení. 3. Okamžitá konzumace tepelně upravených jídel 4. Pečlivé skladování hotového tepelně upraveného jídla - je-li nutné připravit jídlo předem, je zapotřebí uchovávat ho po nezbytnou dobu buď horké (při teplotě 60 °C a vyšší), nebo po vychladnutí na pokojovou teplotu ho uschovat v lednici při teplotě 10 °C a nižší. Pokrmy pro děti by se měly připravovat zásadně čerstvé. 5. Důkladné ohřívání hotového pokrmu – je opět nutná teplota ve všech jeho částech alespoň 70 °C – ohřívat důkladně. 6. Zamezení styku mezi syrovými potravinami a uvařeným pokrmem. 7. Opakované pečlivé mytí rukou – ruce umývat před začátkem přípravy, při každém přerušení kuchyňské práce a zvláště po použití WC. Při poranění nebo infekci na rukou používat rukavice, nebo bezpečně krýt drobné poranění. 8. Udržování všech kuchyňských ploch v čistotě – též pomůcek a zařízení. 9. Ochrana potravin před hmyzem, hlodavci a jinými zvířaty 10. Používání nezávadné vody – k pití i přípravě pokrmů (omývání ovoce a zeleniny, kostky ledu) (20, 26).
12.3
Saccharomyces
boulardii
v
prevenci
průjmů
způsobených
antibiotickou léčbou Průjem způsobený užíváním antibiotik (antibiotic-associated diarrhoea - AAD) je definován jako akutní zánět střevní sliznice vyvolaný léčbou širokospektrými antibiotiky. Nejčastěji je s tímto problémem spojena bakterie Clostridium difficile. Pokud chybí normální gram-negativní mikroorganismy, začnou přerůstat také stafylokoky, kvasinky a houby. Přibližně u 5 – 30 % pacientů se průjem dostaví v období od začátku terapie do 2 měsíců po ukončení léčby. Uvedené rozmezí se u dětí pohybuje od 11 % do 40 %. Preventivně proti AAD působí užívání probiotik. Některá probiotika mají rozdílnou - 50 -
odpověď u dospělé a dětské populace, a tak výsledky získané ve studii u jedné populace nemohou být jednoduše vyvozovány i pro populaci druhou. Studie z roku 2002 - 2004 prováděná na 269 dětech v Polsku byla prvním randomizovaným dvojitě zaslepeným pokusem, který měl zhodnotit efektivnost Saccharomyces boulardii (dále jen S. boulardii) v prevenci průjmu po antibiotické léčbě u dětí. S. boulardii (250 mg) se jim podávala společně s antibiotiky dvakrát denně po celou dobu léčby. Placebo obsahovalo 250 mg Saccharum lactis. Došlo se k závěru, že S. boulardii je účinnou prevencí před průjmem u dětí, které se léčily antibiotiky na zánět středního ucha, nebo na infekci dýchacích cest. Mechanismus, jakým S. boulardii působí, je nejasný. Je možné, že jde o produkci proteázy, která inaktivuje receptor pro toxin A, dále o produkci zvýšeného množství sekrečního IgA a antitoxinu A a kompetici o vazebná místa. Navíc se ukázalo, že in vitro blokuje S. boulardii přilnavost Cl. difficile k buňkám (18).
12.4 Rotavirové vakcíny Historie vývoje rotavirových vakcín zaznamenala velké úspěchy, často následované zklamáním. Každý pokus však rozšířil znalosti v této oblasti a pomohl ve vývoji bezpečné a účinné vakcíny. K prvním pokusům o rotavirovou vakcínu došlo v roce 1983. Šlo o orální vakcínu z bovinního kmene rotavirů, ta ale nebyla dostatečně účinná. V posledních letech došlo k významnému posunu vývoje a výroby nových rotavirových vakcín. Na konci minulého století byla do praxe zavedena rotavirová vakcína Rotashield, která byla vyvinuta jako živá atenuovaná vakcína, vyvolávající imunitní odpověď podobnou přirozené infekci. I přes svou významnou imunogenitu byl u ní zjištěn zvýšený výskyt nežádoucích účinků, a to zejména tzv. intususcepce (vchlípení střeva), která se objevovala v prvních dvou týdnech od podání dávky. Byla proto následně z trhu stažena a dále se již nepoužívá. Od podzimu 2006 je k dispozici na českém trhu další vakcína rozšiřující možnosti nové prevence vůči rotavirovým nákazám. Jedná se o vakcínu označenou jako Rotarix, kterou vyrábí společnost GlaxoSmithKline (GSK). Rotarix obsahuje kmen, který je založen na jednoduchém, oslabeném lidském rotavirovém kmeni. Podle studií lze předpokládat, že se tato vakcína replikuje ve střevě očkovaného dítěte, kde vyvolá imunitní odpověď vůči všem komponentám lidských rotavirů. Používá se pro aktivní imunizaci dětí starších 1,5 měsíce až do 6 měsíců. Očkování se nedoporučuje zahajovat u dětí starších 7 měsíců. Vzhledem k tomu, že očkovací látka byla zařazena mezi doporučené očkování teprve nedávno, existuje jen malá zkušenost s očkováním - 51 -
proti rotavirovým nákazám u dětí starších jednoho roku, a proto se doporučuje očkovat zejména kojence a děti mladší 6 měsíců. Dále se doporučuje očkovat děti před zimním rotavirovým obdobím. Pro kompletní očkování jsou vhodné i ty děti, které v minulosti prodělaly rotavirovou gastroenteritidu, neboť prožitá infekce není zárukou získání kompletní imunity vůči všem vakcinačním sérotypům několika skupin rotavirů. Další vakcínou je Rota-Teq, která je připravována společností MSD. Je odvozena z hovězích vakcinačních kmenů. Pro zesílení ochrany je tento hovězí kmen pomnožován na buněčné kultuře společně s lidskými rotavirovými kmeny, a tím vzniká rekombinantní virus, který stimuluje specifickou imunitu vůči lidským kmenům rotavirů. Podává se v tekutém stavu perorálně ve třech dávkách. Mezi kontraindikace očkování patří přecitlivělost na složky vakcíny a na první dávku, intususcepce v anamnéze, kongenitální malformace v GIT, imunodeficit, těžká akutní infekce, průjem a zvracení. Obě vakcíny byly registrovány v ČR, ale zařazení mezi povinná očkování není zatím reálné. Probíhají diskuse o možném očkování vybraných skupin, např. kojeneckých ústavů apod. (3, 9, 27, 28).
- 52 -
13. Terapie 13.1 Devět pilířů správné léčby akutní gastroenteritidy 1.
Perorální rehydratační terapie (ORS)
2.
Hypotonický roztok (Na - 60 mmol/l, glukóza 74 – 111 mmol/l)
3.
Rychlá orální rehydratace během 4 hodin
4.
Rychlá následná realimentace běžnou stravou
5.
Používání speciální výživy je neopodstatněné
6.
Podávání ředěné stravy je neopodstatněné
7.
Nepřerušování kojení
8.
Průběžné hrazení dalších ztrát vody a iontů perorálními rehydratačními roztoky
9.
Medikamentózní léčba není nutná
Devět pilířů správné léčby akutní gastroenteritidy bylo navrhnuto Evropskou společností pediatrické gastroenterologie, hepatologie a výživy (ESPHGHN). Jsou založeny na orální rehydratační terapii, kojení a krmení dětí a omezování nadbytečných intervencí. Tyto pilíře jsou vhodné i pro děti v rozvojových zemích s jednou výjimkou. WHO pro ně doporučuje vyšší obsah sodíku v orálním rehydratačním roztoku ve srovnání s hypotonickým roztokem navrhovaným ESPHGHN (16, 36).
13.2 Rehydratační terapie Většina úmrtí způsobených průjmy je v důsledku dehydratace. Měl by se proto podpořit zvýšený příjem tekutin už od počátku průjmu. Žízeň je první známkou dehydratace, dále jsou to suché sliznice, zapadlé oči a snížený kožní turgor. Při rehydrataci je nutné přihlížet k základní denní potřebě tekutin – u kojenců 150 ml/kg/den, k objemu stolic, zvratků a teplotě. U dehydratovaných kojenců podáváme 150 – 400 ml/kg/den. Terapie akutních gastroenteritid perorálními iontovými rehydratačními roztoky (ORS) je dlouho známa, ale až v posledních padesáti letech byly na základě vědeckých poznatků sestaveny definované ORS, které řeší akutní průjmová onemocnění i s vysokým stupněm dehydratace. ORS upravují dehydrataci, udržují hydrataci a korigují acidózu. Až zprostředkovaně ovlivňují počet a objem stolic a dobu trvání gastroenteritidy. - 53 -
Vývoj ORS začal v roce 1949, kdy byly vyvinuty perorální roztoky se solemi a cukry pro intravenózní rehydrataci. Počátkem 60. let objev glukózo-sodíkového kotransportu umožnil snížit koncentrace elektrolytů v roztoku a získat tím jeho izoosmolalitu, eventuálně hypoosmolalitu. V roce 1964 Philips referuje o úspěšné léčbě cholery výhradně perorálními rehydratačními roztoky s elektrolyty a glukózou. Za podpory WHO a UNICEF vzniká „WHO perorální rehydratační roztok“ s 90 mmol Na+/l určený především k léčbě cholery v rozvojových zemích. U dětí v rozvinutých zemích byly však po této léčbě pozorovány periorbitální a perimaleolární edémy nebo zvýšená dráždivost způsobená hypernatrémií. Následovala řada studií vedená ESPGHAN, která vyústila v doporučení z roku 1992 pro ORS evropských dětí. V nově koncipovaných roztocích byla zohledněna situace, kdy agens způsobující průjmy vedou ke ztrátám natria kolem 60 mmol/l stolice. WHO roztoky jsou potom pro vysokou koncentraci natria pro evropské děti nevhodné.
Tabulka č. 6: Koncentrace sodíku ve stolici dětí s akutním průjmem v některých evropských zemích (mmol± SD) (16) Rotaviry ETEC Invazivní agens Neinvazivní agens Všechna agens Itálie
40±8
26±3
55±25
41±26
42±22
Francie
39±198
21±11 55±26
41±22
42±20
Koncentrace draslíku ve vodnaté průjmové stolici je rozdílná. Obsah 20 mmol/l K+ v rehydratačním roztoku je dostatečný v prevenci rozvoje hypokalémie. Chloridy v roztoku jsou nutné pro optimální zajištění glukózo-sodíkového kotransportu, jejich doporučená koncentrace nemá být nižší než 25 mmol/l. Glukóza v rehydratačním roztoku je rozhodující pro resorpci sodíku. Prostá absorpce sodíku střevní sliznicí probíhá až při koncentraci Na+ vyšší než 55 mmol/l. Doporučený molární poměr Na+/glukóza v ORS je 1:1 až 1:2. ESPGHAN doporučuje koncentraci glukózy v roztoku upravit na 74 – 111 mmol/l, při které probíhá optimální resorpce vody. Glukóza je obvykle v roztoku jako monomer. Lze ji podávat i jako polymer v podobě rýžového škrobu. V rehydratačních roztocích jsou tyto polymery výhodné pro nízkou osmolalitu roztoku, větší toleranci pacientem a protože jsou dostupné a levné. V ORS je zastoupena alkalinizační složka pro léčení eventuální acidózy při závažných průjmech. Bikarbonát měl řadu nevýhod, proto se dnes užívá citrát, a to v množství 10 mmol/l. - 54 -
Osmolalita ORS je závislá na koncentraci elektrolytů a sacharidů. Je důležitým faktorem ovlivňujícím absorpci vody. Bylo upuštěno od původních izotonických roztoků, neboť se ukázalo, že vyšší absorpce vody vzniká po podání hypotonických roztoků. Doporučená osmolalita je pak 200 - 250 mosm/kg.
Tabulka č. 7: Složeni rehydratačních roztoků (16, 17) ESPGHAN
WHO standard
Kulíšek
Na+ K+
60 mmol/l
90 mmol/l
60 mmol/l
20 mmol/l
20 mmol/l
20 mmol/l
ClHCO3-
≥25 mmol/l
80 mmol/l
50 mmol/l
-
30 mmol/l
-
Citrát Glukóza
10 mmol/l 74 – 111 mmol/l 13.3 – 20 g/l
111 mmol/l 20 g/l
10 mmol/l 111 mmol/l 20 g/l
Osmolalita
200 – 250 mosm/kg
331 mosm/kg
251 mosm/kg
Roztok je velmi dobře tolerován a úspěšně jím lze zvládat i situace, které jsou zpočátku provázené zvracením. Roztok se podává chlazený na 4 – 8 °C po lžičkách, např. po 5 – 10 minutách vždy 5 – 10 ml roztoku. Při přetrvávání zvracení nebo odmítání roztoku lze využít jeho podání po kapkách cestou nazogastrické sondy. Roztoky nelze ochucovat šťávami nebo džusy, neboť kromě zvýšené osmolality to může vést k nežádoucímu nadměrnému pití roztoku a rozvoji hypernatrémie. Někdy podávané nápoje typu Coca-Cola nebo ovocné džusy jsou pro minimální obsah iontů a vysokou osmolalitu zcela nevhodné. U nás na trhu je k dispozici perorální glukózový rehydratační roztok podle doporučení ESPGHAN s názvem Kulíšek. Kulíšek je průmyslově vyrobená suchá směs, ze které se po rozpuštění v pitné vodě - u kojenců do 12 měsíců v převařené vodě vhodné pro kojence - stává roztok určený k rehydrataci zejména při průjmových potížích a/nebo zvracení, horečce a rovněž při vysoké teplotě okolního prostředí, při sportovních výkonech, potápění. Jedná se o potravinu pro zvláštní lékařské účely (ve smyslu Vyhlášky č. 54/2004 Sb.) pro kojence od ukončeného 1. týdne života a děti. Využití u dospělých je rovněž indikováno. Jedno balení obsahuje 10 sáčků, ze kterých po rozpuštění získáme celkem 2,5 l roztoku. Kulíšek se skládá ze solí a glukózy v optimálním poměru. U výrobku Kulíšek Forte je - 55 -
základní receptura obohacena o zázvorový extrakt. Lehké stavy dehydratace s úbytkem hmotnosti 3 – 5 % je možné řešit ambulantně. U středně těžké dehydratace s úbytkem hmotnosti 5 – 10 % je již doporučována hospitalizace. I stavy těžké dehydratace je možné řešit ORS. Zde se podává 100 – 150 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti během 4 hodin. Po 4 hodinách je nezbytné přehodnocení stavu hydratace lékařem. V případě, že se hydratace upravila, zahajujeme včasnou realimentaci. Jestliže přetrvávají po 4 hodinách rehydratační léčby známky dehydratace, je možné dalších 6 – 12 hodin podávat perorální rehydratační roztok. Pokud se hydratace přesto nezlepší, je indikována hospitalizace a parenterální rehydratace (4, 8, 16, 17, 21).
13.3. Realimentace Dieta během průjmové epizody by neměla být měněna drasticky. Realimentace při akutních gastroenteritidách vychází z doporučení ESPGHAN z roku 1997 a je založena na systému časné realimentace uměle živených kojenců a starších dětí a nepřerušovaného kontinuálního kojení. Dřívější systém „čajových pauz“, resp. hladovění, byl opuštěn. Je logické, že když zažívací trakt není zatížen stravou, počet stolic klesá. Tento fakt však nevypovídá nic o perzistenci infekčního agens ani o stavu střevní sliznice. Krmení by mělo být přerušeno pouze na dobu podávání ORS. K včasné realimentaci se užívají živiny, které nezatíží střevo. Realimentace prováděná již po 4 hodinách výhradního podávání ORS zajišťuje rychlejší a větší hmotnostní přírůstky, neprodlužuje trvání gastroenteritidy, nezvyšuje četnost zvracení a stolic a není příčinou laktózové intolerance. I během gastroenteritidy má zažívací trakt dostatečnou reziduální kapacitu k adekvátní úspěšné enterální výživě. Vstřebává se 80 – 98 % cukrů, 70 % tuků a 75 % bílkovin. Přítomnost živin reguluje zvýšenou střevní permeabilitu prostřednictvím trávicích enzymů, podílí se na udržení integrity sliznice, omezuje možnost bakteriálního přerůstání a možnost rozvoje závažné střevní léze vedoucí k protrahované gastroenteritidě. Mateřské mléko je podávané nepřerušovaně i v situaci aktuální dehydratace dítěte pro obsah látek přímo ochraňujících nebo stimulujících střevní sliznici. Pro přikrmované děti WHO doporučuje 6 a více malých porcí denně pro zvýšení absorpce živin. Doporučovaná strava k realimentaci musí být snadno stravitelná, chutná, levná a dostupná. Je jí u kojených dětí mateřské mléko, uměle živení kojenci jsou realimentováni stejnými mléčnými preparáty pro kojence na bázi kravského mléka, jakými byli živeni před onemocněním. Mléka jsou podávána v plné koncentraci, ředění není doporučováno. Vhodná je příprava mlék - 56 -
v rýžovém odvaru pro lepší toleranci laktózy. Děti s malnutricí nebo těžkou dehydratací a děti, jejichž stolice vzrostou signifikantně po trávení stravy obsahující laktózu budou mít pravděpodobně prospěch z diety bez laktózy. Sojové polysacharidy přidávané do kojenecké výživy zvyšují hustotu stolice, ale nesnižují ztráty vody a živin stolicí. Při pokusu řešit tento stav příliš restriktivní dietou, může následovat cyklus ztráty hmotnosti a persistentního průjmu. U starších dětí se v realimentaci vynechává strava s vysokým obsahem disacharidů. Ačkoli některá tučná jídla mohou být hůře absorbována, je doporučována dieta s rozumným příjmem tuků, aby se udržel adekvátní kalorický příjem. Jídlo by tedy mělo být energeticky bohaté a výživné. Důležitý je obsah plnohodnotných bílkovin. Je preferována mixovaná strava z brambor, rýže a kukuřice. Vhodná jsou jablečná, mrkvová nebo banánová pyré. Dobře tolerované je také kuřecí maso, suchary a starší pečivo (4, 10, 16).
13.4 Výživa během rekonvalescence Během období rekonvalescence průjem úplně ustává, ale tělo není ještě plně zotaveno do své původní kondice. Během prvních několika týdnů se vrací chuť dětí k jídlu a děti mohou jíst až dvakrát tolik než obvykle. To je důležitou součástí tohoto procesu, protože i když bylo dítě plně krmeno během průjmu, nedocházelo k dobré absorpci živin. Během této doby by se měl vrátit nutriční stav dítěte minimálně do stavu, který byl před onemocněním. Potřebný energetický příjem se pohybuje od 100 – 160 kJ/kg za den. Toho můžeme dosáhnout vysokoenergetickou, málo viskózní dietou podávanou v malých porcích vícekrát denně (4).
13.5 Suplementace mikronutrienty Orální rehydratační terapie snižuje mortalitu z důvodů dehydratace, ale nesnižuje trvání epizody, nebo její následky, jako například malnutrici. Tato omezení orální rehydratační terapie, stále vysoká morbidita a mortalita na průjmová onemocnění a časté malnutrice spojené s průjmem vedly k hledání další doplňující terapie. Zinek a vitamin A jsou nepostradatelnými pro reparaci střevní sliznice a posílení imunologických odpovědí. Tyto suplementy by měly být podávány během průjmové epizody (4).
13.5.1 Vitamin A Schopnost organismu absorbovat vitamin A je během průjmové epizody snížená, což někdy - 57 -
vede k akutní deficienci vitaminu A. Snížené hladiny retinolu v séru mohou být vysvětleny částečně i zvýšenými ztrátami retinolu močí kvůli poškozené renální reabsorpci retinol-vázajícího proteinu během horečky. Opakované průjmové epizody mohou vést ke slepnutí a známkám xeroftalmie. Pokud se tyto příznaky objeví, mělo by být podáváno 200 tisíc jednotek vitaminu A (100 000 pro děti do 7 let věku). Měly by následovat dvě další dávky, jedna následující den a další za 4 týdny. V oblastech, kde je karence vitaminu A problematická, by měly být podávány potraviny bohaté na karoten. Deficience vitaminu A je nejběžnější mezi těžce podvyživenými dětmi a mezi dětmi, které nedávno prodělaly spalničky. Studie prokázaly, že suplementace vitaminem A snižuje závažnost průjmů a jejich komplikací, včetně mortality (o 35 – 50 %), ale nesnižuje incidenci průjmových onemocnění. Obecně má větší vliv na průjmy s velmi těžkým průběhem (4, 31, 36).
13.5.2 Zinek Zinek je účinným modulátorem imunitní odpovědi a je rozhodující pro normální funkci všech buněk. Subklinická deficience zinku představuje jednu z nejškodlivějších nutričních poruch v rozvojových zemích. Nízké hladiny zinku v Indii byly spojeny se zvýšenou incidencí těžkého průjmu. Podle výsledků mnoha studií zmenšila každodenní suplementace zinkem incidenci průjmů o 18 % a prevalenci o 25 %. Zinek byl zkoumán i jako pomocná terapie již probíhajícího průjmu. Studie v Indii ukázala, že děti, které měly akutní průjem a dostaly orálně zinek, uzdravily se o 23 % rychleji, a když byl zinek podán během 3 dnů od začátku epizody, byla o 39 % menší pravděpodobnost, že bude průjem trvat déle než jeden týden. Dále byl zaznamenán nižší počet vodnatých stolic. Podobné výsledky vyšly také ve studii v Bangladéši. Silný vliv zinku byl také pozorován u léčby persistentního průjmu. Suplementace zinkem během akutní průjmové epizody tedy významně zmenšuje trvání i závažnost akutního a persistentního průjmu. WHO a UNICEF doporučují užívání zinku během průjmu v množství odpovídající zhruba dvojnásobku doporučené dávky denně (10 – 20 mg) po 10 – 14 dní. Jednou z možností podávání zinku je fortifikovat jím ORS. Studie z Indie vyhodnotily účinnost zinkem obohacené ORS a dokázaly jejich působení na zmenšení závažnosti akutního průjmu. Rehydratační roztoky by ale touto fortifikací podražily, a ne všechny země budou schopny rychle zvýšit výrobu zinkem obohacených rehydratačních roztoků. Další nevýhodou této strategie je, že ORS je potřeba podávat jen 2 – 3 dny a pouze - 58 -
v malém množství, které nepokryje adekvátní potřebu zinku (4, 5, 31, 36).
13.5.3 Další mikronutrienty Další mikronutrienty mohou hrát při průjmovém onemocnění také roli. Selen, jako esenciální stopový prvek, je potřebný v buňkách, kde metabolizuje peroxid vodíku a chrání buňky proti dalším oxidantům. Požadavky na selen jsou větší u novorozenců a dětí a jeho koncentrace v mateřském mléce je ovlivněna příjmem matky. V experimentální studii byla suplementace selenem spojena s lepší klinickou odpovědí a hmotnostním přírůstkem během uzdravování. Deficience mědi bývá spojena s persistentním průjmem, který končí po dodání mědi. Důležitost deficience mědi vzhledem k celosvětovému výskytu průjmových onemocnění zůstává nejasná. Konzumace SCFA (mastných kyselin s krátkým řetězcem) posiluje u pacientů s průjmem absorpci sodíku a vody v tlustém střevě a zlepšuje funkce sliznice tlustého střeva. Nukleotidy jsou další skupinou nutrientů, které můžou ovlivňovat průjem. Studie na dětech ve Španělsku ukázala, že nukleotidy suplementovaná dětská výživa podávaná během prvních šesti měsíců života snížila incidenci průjmu o 36 % a také snížila trvání a závažnost průjmů. Ačkoli mechanismus tohoto vlivu není znám, je zřejmé, že oprava rozsáhle zničené střevní mukózy a adekvátní imunitní odpověď vyžadují dobrou suplementaci nukleotidy. Přídavek nukleotidů do diety tak může zrychlit zotavení po průjmu (31, 36).
13.6 Medikamentózní terapie Terapie akutních enteritid vychází z předpokladu, že většina odezní spontánně. Stav hydratace řeší ORS. Desinficiencia, antiemetika, léky tlumící motilitu či sekreci střevní nejsou indikovány a nejsou nutná ani absorbancia. V současnosti je diskutováno podávání probiotik v době akutních gastroenteritid, v oficiálních doporučeních však zatím není uvedeno, stejně tak podávání zinku, kyseliny listové a vitaminu A. Antibiotika ani chemoterapeutika nejsou v léčbě většiny epizod přínosem. Výjimkou jsou tyto případy: podezření na choleru, případy persistentního průjmu, kdy jsou ve stolici odhaleny cysty nebo trofozoity Giardia intestinalis a v případě příměsi krve ve stolici u shigelózy. Dále je tato terapie je indikována při bakteriálních enteritidách pouze u kojenců do 4 měsíců věku a - 59 -
u starších dětí jsou podávána v případě imunodeficitu, eventuálně imunosupresivní terapie nebo u velmi těžce probíhajících onemocnění jako prevence možného postižení dalších orgánů. Lékem volby je cotrimoxazol. Je doporučován u enteritid vyvolaných bakteriemi Salmonella, Yersinia, Shigella, enterotoxickými nebo enteroinvazivními E. coli. U průjmů vyvolaných kmenem Clostridium difficile vankomycin nebo metronidazol. Parazitární průjmy s nálezem Giardia intestinalis jsou léčeny metronidazolem. Chemoterapie virových enteritid není možná (4, 16).
13.7 Terapie průjmů u dětí s těžkou malnutricí Děti s těžkou malnutricí, které trpí průjmem, mají často také další infekce. Pokud je infekce rozpoznána, měla by být podávána vhodná antibiotika. Těžce podvyživené děti mají odlišné, nespolehlivé znaky a symptomy, podle kterých se hodnotí stav jejich hydratace. Marastické děti mají například špatnou elasticitu kůže, i když nejsou dehydratované. Zapadlé oči také nejsou spolehlivou známkou dehydratace a podrážděnost může být u těchto dětí spíše známkou sepse než dehydratace. Kůže dětí s kwashiorkorem se může jevit jako normální, i když jsou dehydratovány. Tyto děti jsou často apatické, běžně nepláčou, takže chybění slz jako příznak dehydratace je také problém. Indukce Th1 a Th2 imunitních odpovědí Více o stupni hydratace napovídají: chladné a vlhké prstíky (koncové části těla), lačnost po pití, suchá ústa a jazyk a slabý puls na arterii radialis. Těžce podvyživené děti by měly být hospitalizovány a terapie ORS by měla být zahájena co nejdříve. Standardní ORS s přidanou mědí se podává orálně (preferováno) nebo nasogastrickou sondou. Intravenóznímu roztoku se obecně vyhýbá, protože zahlcení tekutinami by mohlo vyvolat selhání srdce a zvýšit riziko sepse. První týden se u marastických dětí omezuje energetický příjem na 110 kcal/kg/den. Děti s kwashiorkorem začínají s jídlem pomaleji. Podává se 50 kcal/kg/den a za týden se pomalu dostávají ke 110 kcal/kg/den. Není to snadné, protože podvyživené děti jsou často apatické a trpí těžkým nechutenstvím. Počáteční strava všech podvyživených dětí musí být podávána po malých porcích každé dvě hodiny v noci i ve dne v polotekuté formě. Příkladem takové diety je 8 g odstředěného sušeného mléka, 6 g rostlinného oleje, 5 g cukru a 100 ml vody. Takto se vytvoří vysokoenergetický pokrm (100 kcal/100ml), do kterého se dále přidává například 60 mg železa, 100 mg listové kyseliny, 200 000 jednotek vitaminu A, dále B komplex, vitamin C a D (31).
- 60 -
14. Kdy konzultovat průjem s lékařem U nekomplikovaného průjmu postačí telefonická konzultace. Spojit se s lékařem je nutné pokud trvá akutní průjem několik dní (obvykle po 3 – 5 dnech). Okamžitá konzultace je nutná při těžce probíhajícím průjmu s dehydratací, při trvající horečce,u starých lidí a malých dětí. Lékař se bude pravděpodobně ptát, zda je ve stolici krev nebo jestli došlo k úbytku na váze. Poté se rozhoduje o nutnosti dalšího vyšetření, a to celkového (včetně vyšetření konečníku), laboratorního (včetně možnosti bakteriologického vyšetření stolice), endoskopického a rentgenového. Většina dětí může být léčena doma za předpokladu, že jim může být poskytnuta řádná výživa a rehydratace. Kritéria hospitalizace zahrnují případy s mírnou nebo těžkou dehydratací u dětí, které nemohou normálně přijímat stravu, nebo s objemem stolice větším než 30g/kg/den. Nicméně jakákoli částečná parenterální výživa je v rozvojových zemích proveditelná pouze ve specializovaných nemocnicích. Dále musí být hospitalizovány dětí s vážnou systémovou infekcí jako je pneumonie nebo sepse. Speciální péče se věnuje malým dětem, zvláště ve věku do 4 měsíců (15, 36).
- 61 -
15. Závěr Alimentární
onemocnění
jsou
druhým
nejčastějším
infekčním
onemocněním.
V rozvojových zemích je stále hlavní příčinou úmrtnosti dětí do 5 let. Průjem tam prodělá dítě v průměru třikrát až desetkrát za rok, na rozdíl od zemí rozvinutých, kde děti prodělají pouze jednu až dvě epizody ročně. Do roku 1980 umíralo ročně na průjmová onemocnění 5 milionů dětí. Nyní díky ORS tento počet klesl na méně než polovinu. Nejčastěji onemocní děti ve věku od 6 měsíců do 1 roku, protože nemají ještě dostatečně vyvinutý imunitní systém a mateřské protilátky jsou již snížené. Pokrokem v prevenci průjmových onemocnění jsou rotavirové vakcíny. V zásadě je ale nejdůležitější kojení, přikrmování ve vhodnou dobu, osobní hygiena a příjem probiotik, a to zvláště po antibiotické léčbě. V terapii se pozornost zaměřuje na zvládnutí dehydratace pomocí ORS a také na
realimentaci
vhodnou
plnohodnotnou
stravou.
Důležité
je
nepodceňovat
období
rekonvalescence, kdy by mělo dítě přijímat až dvojnásobné množství energie, aby se brzy dostalo nejméně na hmotnost, kterou mělo před průjmovou epizodou. Diskutuje se také o suplementaci mikronutrienty, která bude pravděpodobně brzy součástí konvenční terapie průjmů. Otázkou je, zda je dobrým řešením fortifikovat rovnou ORS, který se tím stane z ekonomických důvodů pro děti z rozvojových zemí ještě méně dostupným. Medikamentózní léčba je ve většině případů nadbytečná. U podvyživených dětí, které tvoří většinu nemocných, je situace v mnohém odlišná. Marasmus a kwashiorkor šanci na vyléčení dramaticky snižují. Děti se dostávají do cyklu průjmů a podvýživy, z kterého nevede jednoduchá cesta ven. Očekává se, že do jisté míry situaci v rozvojových zemích pomůže vakcinace proti rotavirovým onemocněním. Rehydratace a zvláště realimentace je u těchto dětí komplikovanější a vyžaduje zvláštní přístup.
- 62 -
16. Seznam použité literatury 1.
AMBROŽOVÁ, H. V letní sezóně vzrůstá počet průjmových onemocnění. Zdravotnické
noviny. 1998, č. 29, s. 1-3. 2.
AMBROŽOVÁ, H. Infekční průjmová onemocnění u dětí. Pediatrie pro praxi. 2004, č. 5,
s. 238-240. 3.
AMBROŽOVÁ, H. Současnost a budoucnost vakcinace proti rotavirům [online]. Infekční
klinika FN na Bulovce, 2006 [cit. 2007-04-24]. Prezentace. Dostupné na World Wide Web: <www.pmfhk.cz/Katedry/EPI_VAKCI/18_Ambrozova.pdf>. 4.
BAQUI, A., et al. Diarrheal diseases. In CABALLERO, B. - ALLEN, L. - PRENTICE, A.
Encyclopedia of human nutrition. 1st edition. London : Academic press, 2005. p. 565-571. 5.
BROOKS, A., et al. Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and
diarrhoea in children younger than 2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial. Lancet [online]. 2005, vol. 366 [cit. 2007-03-31]. Dostupné na World Wide
Web:
. 6.
CROFT, N. M. - HODGES, M. IgM: Mucosal response in acute diarrhoeal disease of
infants. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2005, vol. 40, no. 8, p. 965-971. 7.
FUSKOVÁ, E. - TRNKOVÁ, M. Průjmová onemocnění v dětském věku. In Dětské
infekční nemoci: Trendy soudobé pediatrie, svazek 2. 1. vyd. Praha: Galén, 2003. Kapitola 5, s. 151-169. 8.
FUSKOVÁ, E., TRNKOVÁ M., Klinika dětských infekčních nemocí FN Brno. Průjmová
onemocnění v dětském věku. Causa Subita: Časopis pro lékaře v první linii, červen 2003, roč. 6, č. 6, s. 288-290. 9.
GLASS, R., et al. Rotavirus vaccines: current prospects and future challenges. Lancet
[online].
2006,
vol.
368
[cit.
2007-03-30].
Dostupné
na
World
Wide
Web:
. 10.
HENDRICKS, K. - DUGGAN, CH. Manual of pediatric nutrition. 4th ed. Ontario: BC
decker, 2005. pp 850. Part 3, chapter 26, Gastrointestinal diseases, p. 548 - 556. - 63 -
11.
HUSA, P., HUSOVÁ, L. Akutní průjmy infekční etiologie. In Akutní stavy v
gastroenterologii.1. vyd. Praha: Galén, 2005. Kapitola 18, s. 163-169. 12.
JIRÁSEK, V. Gastroenterologie. In KLENER, P. aj. Vnitřní lékařství Díl III.. 1. vyd.
Praha : Karolinum, 1997. Kapitola 6.6. s. 58-59. 13.
JIRÁSEK, V.
Choroby tlustého střeva. In: JIRÁSEK, V. - BRODANOVÁ, M. -
MAREČEK, Z. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Galén, 2002. Kapitola 6, s. 112-117. 14.
KOKEŠOVÁ, A. Probiotika, prebiotika a synbiotika: nový koncept ve vývoji funkčních
potravin. In Výživa v dětském věku. 1. vyd. Jinočany: H&H Vyšehradská, s.r.o., 2003. Kapitola 15, s. 207 -217. 15.
KOMÁREK, D. Průjem u kojenců a batolat. Praha: Státní zdravotní ústav, 2001.
16.
KOTALOVÁ, R. Perorální rehydratace a realimentace při průjmových onemocněních. In
Výživa v dětském věku. 1. vyd. Jinočany: H&H Vyšehradská, s.r.o., 2003. Kapitola 25, s. 330 338. 17.
KOTALOVÁ, R. - NEVORAL, J. Terapie akutních gastroenteritid u dětí [online]. Praha:
Pediatrická klinika UK 2. LF, [2006] [cit. 2007-03-31]. Dostupné na World Wide Web: . 18.
KOTOWSKA, M. - ALBRECHT, P. - SZAJEWSKA, H. Saccharomyces boulardii in the
prevention of antibiotic-associtaed diarrhoea in children: a randomized double-blind placebocontrolled trial. Alimentary Pharmacology Therapeutics [online]. 2005, vol. 21, is. 5 [cit. 200704-07],
p.
583-590.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
synergy.com/doi/full/10.1111/j.1365-2036.2005.02356.x?cookieSet=1>. 19.
LODINOVÁ, R. - JOUJA, V. - WAGNER, V. Vliv střevní flóry na rozvoj imunitních
reakcí u dětí útlého věku. Acta HEM. 1972, příloha č. 12, s. 51-55. 20.
NEČESÁNKOVÁ, S. - TRNKOVÁ, M. Alimentární nákazy: Přednáškové listy. Brno:
2004 21.
O kulíškovi: pro odborníky [online]. [2006] [cit. 2007-03-31]. Dostupné na World Wide
Web: . 22.
PARASHAR, U.D., et al. Rotavirus and severe childhood diarrhea. Emerging Infectious
Diseases [online]. 2006, vol. 12, no. 2 [cit. 2007-02-27], p. 304-306. Dostupné na World Wide Web: <www.path.org/vaccineresources/files/Rotavirus_severe_childhood_diarrhea.pdf> 23.
PAULOVÁ, M. Přirozená výživa novorozenců - kojení. In NEVORAL, J., et al. Výživa v
dětském věku. 1. vyd. Jinočany : H a H Vyšehradská, s.r.o., 2003. s. 63-80. - 64 -
24.
PAZDIORA, P., aj. Dlouhodobé sledování etiologie průjmů u hospitalizovaných
nemocných na Infekční klinice Fakultní nemocnice v Plzni se zaměřením na uplatnění rotavirů. Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie. 1996, roč. 45, č. 2, s. 47-51. 25.
PETR, P. Nutraceutika : vybrané kapitoly z nutraceutické teorie a praxe. 1. vyd. České
Budějovice : Vysoká škola evropských a regionálních studií, 2006. 47 s. 26.
PETRÁŠ, P. - LHOTOVÁ, H. - DĚDIČOVÁ, D. Jak se chránit před průjmovým
onemocněním infekčního původu. Praha: Státní zdravotní ústav, 1997. 27.
PETRÁŠ, M.. Rotavirové vakcíny [online]. 2006, 6.2.2006 [cit. 2007-03-30]. Dostupný z
WWW: . 28.
PETRÁŠ, M.. Rotarix od podzimu 2006 i v České republice [online]. 2006 , 30/10/2006
[cit.
2007-03-30].
Dostupné
na
World
Wide
Web:
. 29.
PIETZAK, M., THOMAS, D.W. Malabsorpční syndrom v dětském věku. Pediatrie po
promoci. 2004, roč. 1, č. 3 – 4, s. 13 - 24. Dostupné na World Wide Web: . 30.
SAAVEDRA J.M. - MOORE, N. Prebiotics. In: n CABALLERO, B., ALLEN, L.,
PPRENTICE, A. Encyclopedia of Human Nutrition. Vol. 3, 2nd ed. London: Academic Press, 2005. p. 238 – 239. 31.
SHANKAR, A. H. Nutritional modulation of immune function and infectious disease. In
BOWMAN, B.A. - RUSSEL, R. M. Present Knowledge in Nutrition. 8th edition. Washington DC USA : International Life Sciences Institute, 2001. p. 692-694. 32.
TÁBORSKÁ, J. Infekční průjmová onemocnění. Interní medicína pro praxi.
roč.
2005,
č.
9,
s.
414
-
416.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
<www.solen.cz/pdfs/int/2005/09/10.pdf>. 33.
TÁBORSKÁ, J., PAZDIORA, P. Rotavirus jako nejčastější původce průjmů u dětí.
Pediatrie pro praxi. 2005, roč. 2005, č. 3, s. 135-140. Dostupné na World Wide Web: . 34.
TÁBORSKÁ, J. - VIRTOVÁ, S. Infekční průjmy. Projekt MZ ČR zpracovaný Českou
Lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně. 2002. Dostupné na World Wide Web: <www.cls.cz/dp/2002/t254.rtf>. 35.
TÁBORSKÁ, J. Nejčastěji se vyskytující infekční onemocnění. Lékařské listy. 2001, č.
35, s. 9-12. - 65 -
36.
TAREN, D.L. Diarrhea and Other Gastrointestinal Diseases. In GERSHWIN, M.E. -
NESTEL, P. - KEEN, C.L. Handbook of Nutrition and Immunity. Otawa, New Yersey, USA : Humana Press, 2005. p. 287-300. 37.
VACEK, V. Alimentární infekce. 1. vyd. Praha : Galén, 2002. 163 s.
38.
Vědecký
z
potravy
[cit.2007-02-27]. VVP:
výbor
pro
[online].
potraviny. Brno
Veřejně
ALIM/2005/1/deklas/rev2.
Alimentární :
onemocněn:
Státní
dostupný Dostupné
otravy
zdravotní
průřezový na
a
ústav,
dokument World
infekce 2005 VVP.
Wide
Web
.
Zdroje obrázků 1.
Rotavirus Vaccine Program [online]. c2004-2007 [cit. 2007-04-26]. Dostupné na World
Wide Web: . 2.
UCLA Center for Human Nutrition : Absorption [online]. [2005] [cit. 2007-04-26].
Dostupné
na
World
Wide
Web:
. 3.
NEURATH, M.F. - FINOTTO, S. - GLIMCHER, L.H. The role of Th1/Th2 polarization
in mucosal immunity. Nature medicine [online]. 2002, no. 8 [cit. 2007-04-26], s. 567-537. Dostupné na World Wide Web: . 4.
Yakult: Why are probiotics needed? [online]. Yakult UK Ltd., c2006 [cit. 2007-04-26].
Dostupné na World Wide Web: . 5.
Diarrhoea Dialogue Online: Causes and control of chronic diarrhoea [online]. 1982 [cit.
2007-04-26]. Dostupné na World Wide Web: .
- 66 -
