Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2009
Renáta MORAVCOVÁ
Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
ANALÝZA POTRANSFUZNÍCH REAKCÍ
Bakalářská práce v oboru zdravotní laborant
Vedoucí diplomové práce:
Autor:
prim. MUDr. Jiří Masopust
Renáta MORAVCOVÁ
Brno, duben 2009
Jméno a příjmení autora: Renáta Moravcová Název bakalářské práce: Analýza potransfuzních reakcí Pracoviště: Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Transfuzní oddělení Vedoucí bakalářské práce: prim. MUDr. Jiří Masopust Rok obhajoby bakalářské práce: 2009 Souhrn:
Klíčová slova: transfuze, transfuzní přípravek, potransfuzní reakce,
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením prim. MUDr. Jiřího Masopusta a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne 24. dubna 2009
….......................................
Poděkování: Ráda bych poděkovala panu primáři Jiřímu Masopustovi, za trpělivost, cenné informace, připomínky a odbornou pomoc při vypracování mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat celé mé rodině.
OBSAH
1
KREV ................................................................................................... 10 1.1. Složení krve ................................................................................... 10 2 TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY A TRANSFUZE ................................. 11 2.1. Erytrocytové transfuzní přípravky ................................................ 11 2.1.1. Plná krev – PK ........................................................................ 11 2.1.2. Erytrocyty bez buffy – coatu resuspendované – EBR............ 12 2.1.3. Erytrocytový koncentrát promytý .......................................... 12 2.1.4. Erytrocyty deleukotizované resuspendované ......................... 12 2.2. Plazmatické transfuzní přípravky .................................................. 12 2.2.1. Plazma z plné krve.................................................................. 12 2.2.2. Plazma z aferézy ..................................................................... 13 2.2.3. Kryoprecipitát - kryoprotein ................................................... 13 2.3. Trombocytární transfuzní přípravky ............................................. 13 2.3.1. Trombocyty z buffy-coatu ...................................................... 13 2.3.2. Trombocyty z aferézy ............................................................. 14 2.3.3. Trombocyty deleukotizované ................................................. 14 2.4. TRANSFUZE ................................................................................ 14 3 POTRANSFUZNÍ REAKCE ............................................................... 16 3.1. AKUTNÍ nežádoucí účinky transfuze (probíhají do 24 hodin) .... 16 3.1.1. Hemolytická reakce ................................................................ 16 3.1.2. Febrilní reakce (Pyretická ) .................................................... 17 3.1.3. Alergická reakce ..................................................................... 18 3.1.4. Anafylaktická reakce, Anafylaktický šok .............................. 19 3.1.5. Septická reakce (Bakteriálně – toxická) ................................. 19 3.1.6. Plicní reakce (Akutní poškození plic způsobené transfuzí – TRALI) 20 3.1.7. Kardiovaskulární a metabolické komplikace transfuze ......... 20 3.2. POZDNÍ nežádoucí účinky transfuze ........................................... 21 3.2.1. Pozdní hemolytická reakce ..................................................... 21 3.2.2. Potransfuzní trombocytopenická purpura .............................. 22 3.2.3. Reakce štěpu proti hostiteli (GvHR - graft versus host reaction) ................................................................................................ 22 3.2.4. Potransfuzní hemosideróza..................................................... 23 3.2.5. Aloimunizace .......................................................................... 23 3.2.6. Transfuzí přenosné infekce..................................................... 23 4 VYŠETŘOVÁNÍ POTRANSFUZNÍCH REAKCÍ ............................ 25 4.1. Vyšetření potransfuzní reakce ....................................................... 28 4.1.1. Vyšetření na klinickém oddělení ............................................ 28 4.1.2. Laboratorní vyšetření.............................................................. 28 4.1.3. Vyšetření na transfuzním oddělení (krevní bance) ................ 28
5
6 7
8 9
4.1.4. Okamžitá vyšetření ................................................................. 29 4.1.5. Následná vyšetření.................................................................. 30 Další vyšetření ...................................................................................... 36 5.1. Vyšetření anti–HLA protilátek ...................................................... 36 5.2. Vyšetření protilátek proti granulocytům ....................................... 36 5.3. Bakteriologické vyšetření transfuzního přípravku ........................ 36 5.4. IgA, resp. anti-IgA protilátky příjemce ......................................... 36 5.5. Vyšetření protilátek proti trombocytům ........................................ 36 5.6. Jiná možná vyšetření ..................................................................... 37 DOKUMENTACE ............................................................................... 38 PREVENCE ......................................................................................... 39 7.1. Dárce krve ..................................................................................... 39 7.2. Odběr krve ..................................................................................... 39 7.3. Laboratorní vyšetření odběrů ........................................................ 40 7.4. Zpracování odběrů ......................................................................... 40 7.5. Kontroly jakosti ............................................................................. 42 7.6. Skladování ..................................................................................... 42 7.7. Postup při předtransfuzním vyšetření a transfuzi .......................... 42 7.8. Náhrady transfuze.......................................................................... 44 ZÁVĚR ................................................................................................. 47 POUŽITÁ LITERATURA .................................................................. 48
Seznam obrázků Obr. č. 1: Zpráva o nežádoucím účinku transfuze ……………………… 27 Obr. č. 2: Laboratorní vyšetření podle typu transfuzního přípravku …… 32 Obr. č. 3: Algoritmus vyšetření potransfuzních reakcí ………………….33 Obr. č. 4: Laboratorní vyšetření u jednotlivých typů ……………………34 Obr. č. 5: Přehled potransfuzních reakcí ……………………………….. 45
Použité zkratky a symboly AIDS
Acquired Immunodeficiency Syndrome, Syndrom získané imunodeficience
APTT
aktivovaný parciální tromboplastinový čas
BWR
lues
CB
celková bílkovina
CPD
citrate – phosphate – dextrose, citrát sodný + fosforečnan sodný + glukoza
DIC
Diseminovaná intravaskulární koagulopatie
FBG
fibrinogen
Fe
železo
Hb
hemoglobin
HBsAg Australský antigen HCT
hematokrit
HIV
Human Immunodeficiency Virus
HLA
hlavní histokompatibilní komplex člověka
HPG
haptoglobin
KO
krevní obraz
LDH
laktátdehydrogenáza
MMS
monocyto – makrofágový systém
NAT
nepřímý antiglobulinový test
PAT
přímý antiglobulinový test
PT
protrombinový čas
TBC
tuberkulóza
TRALI Transfusion related acute lung injury, akutní poškození plic způsobené transfuzí
ÚVOD Krev je velmi cennou tekutinou, kterou není možné v současné době, i přes veškerý pokrok, nahradit umělými přípravky. Má mnohočetné funkce, z nichž nejdůležitější je přenos kyslíku do tkání a orgánů a odvod oxidu uhličitého a odpadních látek. V případě nedostatku krve se nabízí možnost transfuze.
Transfuze je převod transfuzních přípravků vyrobených z krve nebo krevních složek zdravého jedince – dárce nemocnému příjemci za účelem doplnění chybějící krve nebo jejich složek. Při správném použití a dodržení všech bezpečnostních podmínek může zachránit život, ale na straně druhé s sebou nese i možná rizika.
Cílem této bakalářské práce je poskytnout základní informace o potransfuzních reakcích. Velmi stručně se zmiňuje o složení a funkci lidské krve. Další kapitoly popisují transfuzní přípravky a transfuze, potransfuzní reakce a jejich vyšetřování. Poslední kapitola se věnuje prevenci potransfuzních reakcí.
9
1. KREV Krev je červená neprůhledná kapalina protékající cévami. Množství krve u člověka činí 7-8 % celkové tělesné hmotnosti, tj. 4,5-5 litrů. Má mnohostranné použití. Zajišťuje přenos vstřebaných živin ke tkáním, přenos kyslíku z plic do tkání, odvod oxidu uhličitého z tkání do plic a dopravu účinných látek, např. hormonů k orgánům, ochranu organismu před infekcemi, regulaci množství soli a vody, udržování osmotického tlaku, rovnováhu mezi kyselinami a zásadami, udržování a regulaci krevního tlaku, účastní se termoregulačních pochodů.
1.1.
Složení krve
Tekutá část se nazývá plazma, je zbarvena světle žlutě. Obsahuje vodu, organické a anorganické látky, vitamíny a hormony. Buněčnou složku tvoří erytrocyty (červené krvinky), jejichž hlavní funkcí je přenos kyslíku a oxidu uhličitého. Dále leukocyty (bílé krvinky), které se účastní obranných a metabolických pochodů v organismu a trombocyty (krevní destičky), které se účastní procesu srážení krve.
10
2. TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY A TRANSFUZE DRUHY TRANSFUZNÍCH PŘÍPRAVKŮ Transfuzní přípravky jsou terapeutické přípravky kompletně vyráběné na transfuzním oddělení z plné krve dárce nebo metodou aferézy. Transfuzní přípravky musí být vyrobeny podle zásad správné výrobní praxe s maximálním důrazem na jejich jakost a bezpečnost pro příjemce. Jejich výroba se řídí novelou zákona o léčivu č. 378/2007 Sb. a vyhláškou o lidské krvi č. 143/2008 Sb. Kontroluje se jejich skupinová příslušnost v systému AB0 a přítomnost či nepřítomnost antigenu D v celulární složce. Musí být testovány na průkaz anti-HIV 1,2, antigenu HIV p24, anti-HCV, HBsAg a protilátek proti původci syfilis. Nicméně každé podání transfuzních přípravků nese riziko přenosu bakterií, virů a jiných infekčních agens.
2.1.
Erytrocytové transfuzní přípravky
Erytrocytové transfuzní přípravky vznikají jako sediment erytrocytů po odsátí plazmy, jsou suspendovány v aditivním konzervačním roztoku. Dostupné přípravky lze získat z dárcovské plné krve nebo aferézou (erytrocytaferézou). Doba použitelnosti je 21 - 42 dní v závislosti na použitém konzervačním roztoku. Erytrocytové přípravky lze skladovat při teplotě 2 – 6 °C. Používají se zejména u velkých krevních ztrát a u anémií. 2.1.1. Plná krev – PK Nepatří mezi doporučené transfuzní přípravky.
11
2.1.2. Erytrocyty bez buffy – coatu resuspendované –
EBR Jsou vyrobeny z lidské krve dárců odstraněním většiny plazmy, leukocytů a trombocytů. Aplikují se pouze po provedení testu kompatibility. Doba použitelnosti: 42 dní Skladování: při 2 – 6 ºC
2.1.3. Erytrocytový koncentrát promytý Je opakovaně promytý fyziologickým roztokem – odstraněny jsou především leukocyty a plazma.
2.1.4. Erytrocyty deleukotizované resuspendované Jedná se o koncentrát erytrocytů s výrazně sníženým množstvím leukocytů. Leukocyty jsou odstraněny filtrací (tzv. deleukotizace). Doba použitelnosti: 42 dní Skladování: při 2 – 6 ºC Indikace: např. u nemocných v transplantačním programu, u novorozenců, imunosuprimovaných pacientů apod.
2.2. Jsou
Plazmatické transfuzní přípravky připravovány buď z plné krve nebo metodou plazmaferézy.
Obsahují především bílkoviny a koagulační faktory. Z důvodu zachování co nejvyšší aktivity koagulačních faktorů, je nutné plazmu co nejrychleji zmrazit tzv. šokovým zmrazením. Tímto způsobem zpracovanou plazmu, lze skladovat při teplotách – 25 °C a méně po dobu až 36 měsíců. 2.2.1. Plazma z plné krve Je vyrobena z lidské krve dárců odebrané do antikoagulačního roztoku 12
CPD oddělením buněčných složek; doba použitelnosti je až 36 měsíců při teplotě – 25 °C a méně. Je indikována u aktivního krvácení či přípravy k operaci či invazivního výkonu u kombinovaného defektu koagulačních faktorů nebo při defektu 1 koagulačního faktoru, pokud není k dispozici adekvátní protivirově ošetřený alternativní derivát plazmy, u DIC, předávkování kumariny, při léčbě trombotické trombocytopenické purpury.
2.2.2. Plazma z aferézy Je vyrobena separací lidské krve dárců přístrojovou aferézou za použití antikoagulačního činidla, který obsahuje citronan sodný, oddělením buněčných složek. Doba použitelnosti je až 36 měsíců při teplotě – 25 °C a méně. Indikace jsou stejné jako u plazmy z plné krve.
2.2.3. Kryoprecipitát - kryoprotein Krevní produkt obsahující vysokou koncentraci FBG a faktoru VIII. Indikace: DIC, kvalitativní a kvantitativní defekty FBG
2.3.
Trombocytární transfuzní přípravky
Získávají se z plné krve dárců nebo aferézou destiček. Trombocyty se uchovávají v rozmezí 20 – 24 °C za neustálého promíchávání. Doba použitelnosti je omezena na 5 dní. Používají se k léčbě event. prevenci krvácení způsobeného trombocytopenií nebo trombocytopatií. 2.3.1. Trombocyty z buffy-coatu Jsou vyrobeny z lidské krve dárců odebrané do antikoagulačního roztoku CPD oddělením převážné časti plazmy a erytrocytů.
13
2.3.2. Trombocyty z aferézy Jsou vyrobeny separací lidské krve dárců přístrojovou aferézou za použití antikoagulancia, který obsahuje citronan sodný. 2.3.3. Trombocyty deleukotizované Jedná se o koncentrát trombocytů s výrazně sníženým obsahem leukocytů.
Autotransfuze – je transfuze krve, která pochází z vlastního odběru. Zahrnuje plnou krev, erytrocytové přípravky, trombocyty a plazmu. Podle druhu odběru se liší doba použitelnosti a skladování. Autotransfuze je dostupná pouze pro konkrétního pacienta, nesmí být aplikována nikomu jinému.
2.4.
TRANSFUZE
Transfuze krve je lékařský výkon, při kterém se převádějí transfuzní přípravky získané z krve či její složky zdravého jedince - dárce, do krevního oběhu příjemce.
HISTORIE Zmínky o transfuzi je možno nalézt už ve staroegyptských a starořeckých písemných památkách. Dodnes se nenašly žádné doklady, zda se transfuze skutečně prováděly. První objektivní doklady o vykonaných krevních transfuzích jsou známy ze 17. století, po objevení krevního oběhu anglickým lékařem Wiliamem Harveyem, pouze mezi psy. První historicky ověřenou úspěšnou transfuzí, opět mezi zvířaty, provedl r. 1666 anglický anatom Richard Lower. S transfuzí se setkáváme znovu až na začátku 19. století. Profesor Blundel, porodník a fyziolog, provedl několik úspěšných transfuzí u lidí. 14
Na našem území se touto otázkou zabýval praktický lékař Antonín Erpek. Při transfuzi používal ovčí krev. Provedl 4 transfuze, z nichž jen 2 byly úspěšné. S konečnou platností dospěli vědci k tomu, že úspěšné mohou být jen transfuze lidské. Až s objevem krevních skupin profesorem Janem Janským, i když priorita objevu je ve světové literatuře přiznána Karlu Landsteinerovi, byla odstraněna první překážka, která bránila úspěšným transfuzím. Ukázalo se, že transfuze v rámci jedné skupiny je bezpečná. Druhou velkou překážkou bylo srážení krve. Až v roce 1914 tento problém odstranili nezávisle na sobě Jurevič a Rozengart v Rusku, Hustin v Belgii a v Americe Agote s Lewishonem. Vynalezli protisrážlivý roztok, pro lidský organismus neškodný - citronan sodný. Tato chemická sloučenina umožnila odstranit poměrně nebezpečné transfuze přímé a nahradit je tak mnohem bezpečnějšími nepřímými transfuzemi krve, která byla stabilizována právě již zmíněným citronanem sodným. V roce 1916 Rous s Turnerem zjistili, že přidáním glukózy je možno prodloužit přežívání erytrocytů až na 14 dní. Roku 1941 s objevením Rh faktoru, bylo možné vysvětit i některé záhadné komplikace při transfuzi.
Transfuze krve je nezbytnou součástí moderní péče o zdraví. Při správném používání může zachránit život a zlepšit zdravotní stav. Transfuze ovšem znamená i riziko vzniku potransfuzních reakcí, včetně možného přenosu infekčních agens. Ztráty krve je možné nahradit též náhradními roztoky, kterých je celá řada a nesou výrazně nižší riziko. Je třeba si uvědomit, že transfuze je jen jednou částí léčby pacienta, ne jedinou.
15
3. POTRANSFUZNÍ REAKCE Přes všechna opatření nemůžeme vyloučit vznik nežádoucích reakcí a komplikací během krevního převodu i po něm. Pokud dodržíme správný postup, můžeme se vyhnout těžkým reakcím, které bezprostředně ohrožují život. Pojmem potransfuzní reakce se označují v širším slova smyslu všechny nežádoucí účinky související s podáním transfuzních přípravků. Potransfuzní reakce se vyskytují kolem 0,5 % případů všech transfuzí. Mohou se projevit během nebo brzy po jejím skončení (akutní), nebo až za několik dnů či měsíců (pozdní). Většinou se jedná o reakce mírné, některé však mohou být závažné a ohrožovat život pacienta. Lze je rozdělit na lehké (odezní po zastavení transfuze a po jednoduché léčbě), střední (neodezní po jednoduché léčbě, ale nevyžadují monitorování životních funkcí), těžké (jsou přítomny orgánové poruchy, vyžadují monitorování životních funkcí).
3.1. AKUTNÍ nežádoucí účinky transfuze (probíhají do 24 hodin)
3.1.1. Hemolytická reakce Hemolytická reakce patří mezi nejzávažnější. Nejčastěji vzniká převodem inkompatibilní krve v AB0 systému. Vyskytuje se v 1-2 případech / 10 000 transfuzí. Akutní hemolýza se objevuje při transfuzi či bezprostředně po transfuzi. Závažnost této reakce závisí na typu, titru a aviditě protilátky, objemu transfundované krve a stavu MMS. Akutní
hemolytická
reakce
může
extravaskulárně.
16
proběhnout
intravaskulárně
a
Intravaskulární (intravazální) hemolýza Nastává prakticky vždy při inkompatibilitě v AB0 systému, ale i v jiných systémech, když protilátka aktivuje komplement. První známky vznikají již po podání několika desítek mililitrů krve (už během biologické zkoušky). Závažnost této reakce závisí na množství převedené (inkompatibilní) krve. Klinicky se projevuje prudkou bolestí v bederní krajině, bolestmi hlavy, břicha, dušností, poklesem krevního tlaku, úzkostí, neklidem, nauzeou, třesavkou, horečkou, erytémem nebo i kopřivkou. Moč má tmavé zbarvení (dáno přítomností Hb), posléze dochází až k anurii. Na kůži je patrný ikterus. Ve velmi těžkých případech dochází k DIC a ke smrti.
Extravaskulární hemolýza Extravaskulární hemolýzu způsobují protilátky, které neváží komplement jako celek. Nastupuje později. Klinicky se projevuje zvýšenou teplotou, třesavkou, ikterem. Ve
skutečnosti
intravaskulárními
platí, a
že
nelze
rozlišit
extravaskulárními
přesně
hranici
mezi
mechanismy,
neboť
tyto
mechanismy se vzájemně překrývají. Protilátku, která hemolýzu vyvolala, je nutné identifikovat. Je to možné až po několika dnech, kdy stoupne její titr. 3.1.2. Febrilní reakce (Pyretická ) Patří mezi nejčastější potransfuzní reakce, jejímž klinickým příznakem je vzestup teploty alespoň o 1 ºC vyvolaný transfuzí, bez příznaků hemolytické
či
jiné
reakce.
Příčinou
mohou
být
aloimunizace,
neslučitelnost bílkovin příjemce a dárce, cytokiny (uvolněné během skladování z leukocytárních a trombocytárních přípravků), pyrogeny (chemikálie) nebo bakteriální pyrogeny. 17
Závažnost této reakce je dána množstvím pyrogenů, titrem protilátky, vnímavostí nemocného a rychlostí transfuze (čím větší rychlost, tím těžší reakce). Pyretickou reakci lze rozlišit na lehkou, kdy dochází pouze jen k lehkému mrazení, vzestup teploty o 1 ºC, středně těžkou, jejímž projevem je třesavka nebo horečka po ukončení transfuze a těžkou, která se projevuje třesavkou a vysokou teplotou (okolo 40 ºC) během transfuze. Mohou se taktéž objevit projevy jako je pocení, slabost, nauzea, zvracení, tachykardie, hypotenze, ale může dojít i k úmrtí příjemce. Léčba se zahajuje okamžitým přerušením transfuze, pacientovi je nutné podat antipyretika, event. kortikoidy, dopamin. 3.1.3. Alergická reakce Řadí se mezi druhé nejčastější potransfuzní reakce. Klinicky se lehká alergická reakce projevuje svěděním, kopřivkou, edémem víček, rtů a jazyka. Spontánně odezní. Projevy u středně těžké reakce jsou výraznější, řadí se sem zejména nebezpečné otoky hrtanu a úst, astmatický záchvat, cefalea, event. průjem a polyurie. Těžká alergická reakce se vyznačuje anafylaktickým šokem. Tyto reakce se vyskytují zejména u přecitlivělých příjemců s alergií na některé organické látky (např. potravinového původu v transfuzním přípravku) či chemické látky (konzervační roztok, léky přítomné v plazmě dárce, latex), dále u pacientů s protilátkami proti HLA či trombocytárním antigenům, dárcovská plazma může obsahovat protilátky reagující s antigeny v plazmě příjemce apod. Terapie je zahájena okamžitým přerušením transfuze, podle závažnosti nasazením antihistaminik, kortikoidů, kalcia, event. adrenalinu a případně je nezbytná léčba šoku.
18
3.1.4. Anafylaktická reakce, Anafylaktický šok Při opakovaném kontaktu s antigenem může dojít k uvolnění histaminu a ostatních mediátorů a v průběhu několika sekund k vyvolání anafylaktického šoku. Mezi příznaky řadíme hypotenzi, kdy dochází k poklesu zejména systolického tlaku, dále se objevuje např. erytém, dyspnoe, kopřivka. U anafylaktického šoku dochází k hypotenzi se ztrátou vědomí během transfuze bez nálezu jiné příčiny. Léčba je zahájena okamžitým přerušením transfuze a podáním kortikosteroidů.
3.1.5. Septická reakce (Bakteriálně – toxická) Jedná se bezesporu o velmi vzácnou závažnou reakci. Příčinou je bakteriální kontaminace transfuzního přípravku, zejména trombocytových koncentrátů. Bakterie rostoucí při chladničkové teplotě mohou produkovat endotoxiny. Klinicky se projevuje horečkou, třesavkou, často i průjmem a zvracením, zmateností, neklidem, bolestmi na prsou, v kříži, bolestmi hlavy, břicha končetin, dušností a obluzeností. Mezi další klinické příznaky řadíme pokles krevního tlaku, tachykardii, kdy dochází k rozvoji šoku. Objevuje se také i DIC. Nástup v souvislosti s touto reakcí je možný už po 20 ml krve. Diagnostika je velmi obtížná, příznaky mohou být přičítány operačnímu krvácení. Je nutné zajistit bakteriologické vyšetření přípravku a navíc odběr krve na hemokultivaci. Co se týče biochemických a hematologických vyšetření, následuje postup jako u hemolytické reakce. Závažnost tohoto nežádoucího účinku transfuze závisí na množství podané krve, na množství a druhu bakterií, na jejich virulenci a potažmo na 19
celkovém stavu nemocného. Pacientovi se podávají širokospektrá antibiotika, kortikoidy, dopamin a nutností je udržování základních životních funkcí.
3.1.6. Plicní reakce (Akutní poškození plic způsobené
transfuzí – TRALI) Plicní komplikace patří mezi ojedinělé nežádoucí účinky transfuzí, jejíž příčinou je uzávěr plicních kapilár agregáty leukocytů, trombocytů, erytrocytů nebo bílkovinných molekul. Jsou provázeny horečkou, třesavkou, cyanózou, dušností, kašlem, tachykardií, hypotenzí a objevují se známky plicního edému. Na RTG plic jsou nalezeny četné noduly (hl. kolem hilů) a oboustranné infiltráty při bazi, bez známek srdeční insuficience. Mezi léčebné postupy řadíme podávání kortikoidů i.v. a symtomatickou terapii. Prognóza u této potransfuzní reakce je velmi dobrá, zlepšení obvykle nastává už během jednoho dne.
3.1.7. Kardiovaskulární a metabolické komplikace
transfuze Jedná se zejména o potransfuzní reakce při masívních transfuzích. Příjemci jsou prakticky vždy ve velmi těžkém zdravotním stavu, proto nelze přímo hodnotit, zda se jedná o potransfuzní reakci, nebo zda se tato komplikace přikládá zdravotnímu stavu pacienta. Nelze ale zlehčovat fakt, že může dojít i k úmrtí. Mezi hlavní rizika patří: Oběhové přetížení Zde se objevuje dušnost, tachykardie, hypertenze, na rtg nalezen průkaz plicního edému. 20
Dušnost způsobená transfuzí Objevuje se do 12 hodin po transfuzi, nejedná se však o TRALI, alergickou dušnost nebo oběhové přetížení. Hypotermie Dochází ke snížení tělesné teploty po transfuzi s následkem dušnosti, hypotenze, srdeční dysfunkce. Hyperkalemie Je abnormální zvýšení krevního tlaku po transfuzi s následkem srdeční arytmie nebo dysfunkce. Hypokalcemie Jedná se o abnormální snížení kalcia po transfuzi spojené se srdeční arytmií nebo dysfunkcí. Hypotenze Snížení systolického krevního tlaku během transfuze bez známek jiné příčiny. Hypertenze Zvýšení krevního tlaku během transfuze bez jiné příčiny.
3.2.
POZDNÍ nežádoucí účinky transfuze
3.2.1. Pozdní hemolytická reakce Nastupuje nejčastěji po 5-10 dnech. Jejíž příčinou mohou být protilátky, t.č. vymizelé z krevního oběhu, reagující na nějaký podnět a poté dochází ke vzniku sekundární imunologické odpovědi. Ani dokonalý test kompatibility neodhalí nebezpečí. Klinicky se projevuje horečkou, třesavkou, ikterem, hemoglobinurií, renální insuficiencí. Laboratorně se prokazují anémie, retikulocytóza, hyperbilirubinemie, pozitivita PAT (anti-IgG, event. anti-C3d), nepravidelné protilátky, 21
zhoršení funkce ledvin. Mezi kritéria, která prokazují opožděnou hemolytickou reakci, patří: negativní test kompatibility a negativní screening protilátek před transfuzí, pozitivní test kompatibility a pozitivní screening protilátek po transfuzi, v anamnéze je přítomno těhotenství, či předcházející transfuze, klinické či laboratorní známky hemolýzy.
3.2.2. Potransfuzní trombocytopenická purpura Jedná se o velmi vzácnou imunologickou komplikaci, na níž se podílejí trombocyty. Vyskytuje se prakticky u starších žen s transfuzemi a těhotenstvími v anamnéze. Trombocytopenie a purpura nastávají asi za týden po transfuzi a trvají obvykle 3 týdny. Trombocytopenii vyvolává protilátka, která reaguje s destičkami nemocného, dochází ke zkrácenému přežívání trombocytů a vznikají tak krvácivé projevy. Při léčbě se podávají vysoké dávky imunoglobulinů.
3.2.3. Reakce štěpu proti hostiteli (GvHR - graft versus
host reaction) Tato reakce nastává při uchycení alogenních imunokompetentních Tlymfocytů, které proliferují a reagují proti příjemci. Je to jedna z nejvzácnějších, ale také z nejobávanějších komplikací transfuze. Reakce se může objevit po transfuzi přípravků obsahující lymfocyty, u novorozenců, u nemocných léčených chemoterapeutiky nebo ozařováním a u nemocných s imunodeficiencí. Tyto případy jsou většinou smrtelné. Klinicky se projevuje v průměru za 8 dní po transfuzi horečkou, těžkou pancytopenií, kožními lézemi, poruchou jaterní funkce a trávicího ústrojí. 22
Smrt nastává v důsledku bakteriální infekce. Prevencí je ozáření transfuzních přípravků obsahující lymfocyty. 3.2.4. Potransfuzní hemosideróza U nemocného, kterému bylo chronicky transfundováno velké množství erytrocytů, se v důsledku nadměrného přívodu železa (Fe) transfuzemi erytrocytů vyvíjí sideróza orgánů a tkání. Uložené železo poškozuje srdce, játra, slezinu, endokrinní orgány a může vést ke smrti. U dětí nastává zpomalení růstu, splenomegalie, kardiopatie a endokrinopatie. Léčení pomocí Desferioxaminu B se doporučuje jako účinné a bezpečné, vzhledem k tomu, že neuvolňuje Fe ze zásob ve dřeni, jen z feritinu, transferinu méně hemosiderinu. 3.2.5. Aloimunizace Imunologické riziko zahrnuje inkompatibilitu transfuzního přípravku v AB0 systému, ale i ostatních skupinových systémech. Přítomnost antierytrocytárních protilátek, např. anti-D, anti-Kell, může být příčinou hemolytické potransfuzní reakce. Současná praxe ukazuje, že chyby tohoto charakteru se postupně snižují, neboť byly většinou zapříčiněny chybami zdravotnického personálu. Riziko aloimunizace hrozí také v případech, kdy jsou pacientovi opakovaně transfundovány erytrocytové přípravky. Dochází ke vzniku nepravidelných protilátek, které komplikují další krevní převody. 3.2.6. Transfuzí přenosné infekce Krví jsou přenosné téměř všechny infekční nemoci. Původci těchto onemocnění jsou červi, protozoa, bakterie a viry. Tito původci zůstávají dlouho v proudící krvi. Onemocnění vesměs mají dlouhé inkubační doby a často probíhají bez příznaků, nebo též chronicky a vytvářejí stavy nosičství. Někteří původci mají velkou stabilitu v krvi 23
skladované při chladničkové teplotě. V současné době nejsou k dispozici laboratorní testy pro masový screening všech potenciálně rizikových infekčních agens, a pokud ano, neumějí zachytit všechny infikované dárce. Čeleď červi zastupuje např. onemocnění zvané filarióza, jejímž původcem je červ řádu Filariida, zejména Wuchereria bancrofti, přežívající při chladničkové teplotě až 3 týdny. Onemocnění probíhá bez příznaků nebo zvětšením uzlin, sleziny, zánětem plic. Léčba je možná nasazením dietylcarbamazinu. Mezi protozoální infekce patří např. toxoplazmóza, jejímž původcem je Toxoplazma gondii. Zdrojem je maso infikovaných prasat nebo ovcí. Parazity je možné v krvi prokázat několik týdnů a v leukocytech i několik let. Přežívají v chladničkové teplotě týdny. Ohroženi jsou zejména oslabení jedinci a těhotné ženy. Mezi další onemocnění patří malárie, jejímž původcem jsou plasmodia - malariae, farciparum, vivax a ovale. Inkubační doba jsou dny až měsíce. Přenos je možný prostřednictvím erytrocytových přípravků. Plasmodia vydrží v chladničkové teplotě i několik dní. Dalšími
onemocněními
mohou
být
babesióza,
leishmanióza,
trypasonimiáza atd. Bakterie přenosné na příjemce jsou zejména E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Salmonely, Yersinie. Onemocnění lues, jejímž původcem je Treponema pallium, je nebezpečné zejména při podávání trombocytových koncentrátů. Přenos od dárce je možný v období latence. Dalšími možnými onemocněními je borelióza, brucelóza, mykobakterie atd. Viry přenosných onemocnění je celá řada, medicínsky významné jsou např. HIV viry, viry hepatitid, varicela zoster, herpes simplex, parvoviry. Inkubační doba je různá od dnů až po několik týdnů.
24
4. VYŠETŘOVÁNÍ POTRANSFUZNÍCH REAKCÍ Postup při vyšetřování a hlášení potransfuzních reakcí Okamžitě
přerušit
transfuzi,
ponechat
i.v.
přístup
pro
event.
terapeutickou léčbu a ihned informovat ošetřujícího lékaře. Zahájit léčbu, vyžaduje-li to klinický stav pacienta. Zkontrolovat u lůžka pacienta, zda nedošlo k záměně podaného transfuzního přípravku (opětovné ověření identifikace pacienta, porovnání identifikačních údajů přípravku na štítku s údaji na průvodce, kontrola výsledku předtransfuzního vyšetření pacienta na průvodce). Pokud je potvrzena záměna, je nutné provést kontrolu všech současně podávaných transfuzí na oddělení, zda nedošlo ke křížové záměně přípravků určených pro různé pacienty. Pokud je potvrzena i tato záměna, je nutné zastavit všechny prováděné transfuze na oddělení. V případě, že nebyl nalezen přípravek pro daného pacienta, je nutné informovat výdejce přípravku (transfuzní oddělení, krevní banka). Zkontrolovat
u
transfuzního
přípravku:
datum
použitelnosti,
makroskopický vzhled – neporušenost obalu, přítomnost koagul v přípravku, známky hemolýzy. Zkontrolovat dokumentaci přípravků podaných bezprostředně před aktuální transfuzí a dokumentaci pacienta (záznamy o předchozích vyšetřeních krevní skupiny AB0/RhD a nepravidelných protilátek. Zopakovat kontrolní vyšetření krevní skupiny pacienta a transfuzního přípravku u lůžka, nutno odebrat moč k vyšetření hemoglobinurie. Nové výsledky je nutné porovnat s výsledky vyšetření před zahájením transfuze. Odebrat vzorky krve (viz dále) pro vyšetření potransfuzní reakce z druhé paže, než do které byla aplikována transfuze. V případě hemolýzy vyloučit možnost, že hemolýza vznikla nezávisle na transfuzi. Provést zápis o reakci do dokumentace pacienta a vyplnit formulář: 25
„Zpráva o nežádoucím účinku transfuze“ (Obr. 1). Zprávu zaslat na transfuzní oddělení (krevní banku), které vydalo transfuzní přípravek. V případě závažné reakce současně zaslat kopii na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10. Na transfuzní oddělení, které vydalo transfuzní přípravek, odeslat spolu s vyplněnou „Zprávou o nežádoucím účinku transfuze“: a) vak se zbytkem transfuzního přípravku (včetně transfuzní soupravy; pokud bylo bezprostředně po sobě podáváno více přípravků, též zbytky již podaných transfuzních přípravků, b) vzorek srážlivé a nesrážlivé krve (K3EDTA) pacienta odebrané po nežádoucím účinku transfuze. Při podezření na závažnou reakci současně odeslat do laboratoře vzorky k vyšetření: a) KO, bilirubinu, LDH, Hpg, volného Hb (v séru, v moči), aktivace koagulace – PT, APTT, D-dimery, antitrombin, FBG, dále kreatininu, elektrolytů, krevních plynů, b) u septického šoku nebo febrilní reakce se zimnicí a třesavkou ještě hemokultury.
Definice klinického průběhu reakce Lehká – odezní po zastavení transfuze a jednoduché léčbě Střední – neodezní po jednoduché léčbě, nevyžaduje monitorování životních funkcí Těžká – přítomny orgánové poruchy, vyžaduje monitorování životních funkcí
26
(Obr. č. 1 ) Zdravotnické zařízení
Zpráva o nežádoucím účinku transfuze Jméno a příjmení:
Rodné číslo:
Oddělení:
Pojišťovna:
Indikace k transfuzi:
Diagnóza:
Předtransfuzní anamnéza: předchozí transfuze porody, aborty antileukocytové protilátky IgA deficit alergie
/
potransfuzní reakce (jaká) antierytrocytové protilátky (jaké)
Aplikované transfuzní přípravky (uveďte všechny bezprostředně po sobě podané přípravky, které předcházely reakci) Typ přípravku
Číslo přípravku
Krevní skupina
Množství (ml)
Datum/čas aplikace
Další (doprovodná) léčba: Subjektivní příznaky pocení zimnice, třesavka dušnost svědění kůže pocit závratě nevolnost nausea, zvracení bolesti hlavy bolesti břicha, hrudníku bolesti zad jiné
Laboratorní vyšetření provedená : Vzorky odeslané k vyšetření:
Objektivní nález kopřivka, vyrážka horečka (T-zvýšení > 1 °C) bronchospasmus, tachypnoe pokles krevního tlaku (> 20 mmHg) / hemoglobinurie / anurie tachykardie, arytmie / kolaps / šok ikterus purpura, krvácení po transfuzi plicní infiltrát renální selhání jiné
moč chemicky před transfuzí LDH
Haptoglobin
Klinická pracovní diagnóza hemolytická reakce febrilní reakce alergická reakce plicní reakce anafylaktická reakce septická reakce jiná Klinický stupeň reakce lehká střední závažná
moč chemicky po transfuzi
Volný hemoglobin
Bilirubin
Hemokultura
Průběh a léčba:
Začátek NÚ:
Konec NÚ:
Výskyt NÚ: Úmrtí
opakující se
(datum/hodina)
neopakující se
neznámý
Příčina smrti:
Pitva:
ano
Datum hlášení
…………………………………………. Jmenovka a podpis lékaře
Razítko zařízení (IČZ)
27
ne
4.1.
Vyšetření potransfuzní reakce
Cílem vyšetření potransfuzní reakce je vyloučení akutní hemolýzy, učinit opatření při zjištění inkompatibility v AB0 systému, pokud možno objasnit další možné příčiny reakce či případné stažení transfuzních přípravků vyrobených ve stejném dni odběru do doby objasnění. (Algoritmus vyšetřování potransfuzních reakcí je shrnut na obr. 3) 4.1.1. Vyšetření na klinickém oddělení (viz: postup při vyšetřování a hlášení potransfuzních reakcích) 4.1.2. Laboratorní vyšetření (viz: postup při vyšetřování a hlášení potransfuzních reakcích) 4.1.3. Vyšetření na transfuzním oddělení (krevní bance) Každá potransfuzní reakce musí být nahlášena na transfuzní oddělení (krevní banku) a povinností každého klinického oddělení je vyplnit protokol „Zpráva o nežádoucím účinku transfuze“ a veškerý nutný materiál k vyšetření společně dopravit do laboratoře. V laboratoři nejprve dojde k ověření a kontrole zda souhlasí značení vzorků s údaji na protokolu, zda souhlasí číslo transfuzního přípravku na protokolu a na přijímaném materiálu. Nutné je také ověření dokumentace předtransfuzního vyšetření. U příjemce se zhodnotí identifikační údaje, výsledek předtransfuzního vyšetření a jsou-li k dispozici i historické záznamy. U transfuzního přípravku se překontrolují údaje na štítku, záznamy předtransfuzního vyšetření a záznamy o výdeji. Samotné vyšetření potransfuzní reakce se všemi kroky k tomu přímo určenými musí být provedeno ihned, aby v případě záměny v AB0 systému byla co nejrychleji učiněna náprava. Vyšetření se provádí z krevního vaku s transfuzním přípravkem, nebo se použije vzorek krve z transfuzní soupravy. Nikdy nelze použít k vyšetření potransfuzní reakce oddělenou 28
soupravu od vaku nebo segmenty. 4.1.4. Okamžitá vyšetření Vizuální ověření přítomnosti hemolýzy po centrifugaci vzorku Hodnotí se jednak vzorek krve příjemce po transfuzi (odběr do zkumavky s přítomností K3EDTA) a vzorek odebraný z transfuzního přípravku – krevního vaku. Obě zkumavky se zcentrifugují a hodnotí se případná hemolýza. Hemolýza ukazuje na hemolytickou potransfuzní reakci. Vyšetření AB0 a RhD+ Zjednodušeně se jedná o vyšetření krevní skupiny AB0 a antigenu D u příjemce ze vzorku před transfuzí a z obou odebraných vzorků krve po transfuzi. Nutné je také stejným způsobem vyšetřit transfuzní přípravek s přihlédnutím k typu transfuzního přípravku. V případě, že dojde u vyšetření k neshodě, je pravděpodobné, že došlo k záměně transfuzního přípravku. Pak je nutno zkontrolovat všechny vzorky krve vyšetřované ve stejné sérii. Při zjištěné neshodě je nutné brát také v potaz, že mohlo dojít k možné chybě již při výrobě transfuzního přípravku špatným označením AB0 RhD. V tomto případě je nutné: Prověřit všechna předtransfuzní vyšetření provedená v sérii s tímto transfuzním přípravkem – zjistit, zda nebyl použit transfuzní přípravek ze stejného dne odběru, v pozitivním případě jej nahradit jiným transfuzním přípravkem, resp. zajistit stažení z klinického oddělení. Okamžitě zablokovat použití všech transfuzních přípravků z daného dne výroby. Informovat kvalifikovanou osobu transfuzního oddělení. U nakoupených transfuzních přípravků informovat neprodleně výrobce (kvalifikovanou osobu nebo službu konajícího laboranta).
29
Provedení přímého antiglobulinového testu (PAT) u příjemce Tímto
testem
se
prokazuje
vazba
molekul
imunoglobulinu
(komplementu) na povrch erytrocytů, která nastala in vivo. Vyšetřuje se vzorek krve příjemce po transfuzi (odběr od K3EDTA) a v případě pozitivity je nutné dovyšetřit i vzorek před transfuzí.
Screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek příjemce Screening nepravidelných protilátek přítomných v séru příjemce proti erytrocytům dárce má zásadní význam pro bezpečnost krevního převodu. Obvykle se provádí enzymový test a nepřímý antiglobulinový test. Vyšetřuje se vzorek krve příjemce před transfuzí i po transfuzi ze séra.
4.1.5. Následná vyšetření Vyšetření prováděná do 24 hodin od dodání hlášení a vzorků (v pracovních dnech). Vyšetření provádí pracovník transfuzního oddělení laboratoře kontroly kvality nebo speciální imunohematologické laboratoře, zjednodušeně řečeno jiná osoba, než která provedla předtransfuzní vyšetření.
Test kompatibility (u erytrocytových transfuzních přípravků) Vyšetřuje se kompatibilita mezi sérem příjemce a erytrocyty dárce (transfuzního přípravku) ze vzorku příjemce před i po transfuzi.
Identifikace protilátek příjemce Vyšetřuje se u pozitivního screeningu protilátek příjemce. Je nezbytně nutné určit přesný typ protilátky pomocí diagnostických erytrocytů, které mají velký počet antigenních kombinací a tím umožňují identifikovat protilátku. 30
V případě potransfuzní reakce se vyšetřuje vzorek příjemce před a po transfuzi ze séra. Vše je nutné zapsat do protokolu „Zpráva o nežádoucím účinku transfuze“
Typizace korespondujících antigenů v transfuzním přípravku Testování se provádí v případě, že byly nalezeny u příjemce nepravidelné protilátky.
Vyšetření prováděná v pracovních dnech co nejdříve po dodání hlášení a vzorků. Eluční test u pozitivního PAT příjemce V eluátu se vyšetřuje screening protilátek a test kompatibility (NAT). Vyšetřuje se vzorek krve příjemce po transfuzi (odběr K3EDTA) v případě, je-li negativní výsledek screeningu protilátek ve vzorku příjemce po transfuzi.
Vyšetření PAT erytrocytového transfuzního přípravku Tento krok indikujeme v případě negativního screeningu protilátek příjemce a pozitivního testu kompatibility.
Screening protilátek u transfuzního přípravku obsahujícího plazmu Indikujeme v případě pozitivního PAT u příjemce po podání plazmy nebo trombocytů.
Opakované vyšetření příjemce V případě pozitivního PAT s negativním výsledkem eluce je vhodné po třech až sedmi dnech znovu vyšetřit screening protilátek. 31
Laboratorní vyšetření podle typu transfuzního přípravku (Obr. č. 2) Vyšetření AB0 RhD Screening PAT Kompatibilita
Vzorek před ERY T, P + (+)2 + (+)2 + (+)1 + -
Vzorek po ERY T, P + + + + + + + + -
Krevní vak ERY T, P + +4 + +5 3 + + -
Vysvětlivky: 1 = v případě pozitivity PAT ze vzorku po transfuzi; 2 = je-li vzorek k dispozici; 3 = v případě negativity screeningu protilátek příjemce a pozitivity testu kompatibility; 4 = vyšetření aglutininů; 5 = při pozitivním PAT příjemce; podané transfuzní přípravky: ERY = erytrocytový transfuzní přípravek; T = trombocytový transfuzní přípravek; P = plazma; PAT = přímý antiglobulinový test; screening = screeningové vyšetření nepravidelných protilátek proti erytrocytům; kompatibilita = test kompatibility
32
Algoritmus vyšetřování potransfuzních reakcí (obr.3)
33
Laboratorní vyšetření u jednotlivých typů potransfuzních reakcí (podle klinického hodnocení reakce) (Obr.4) Typ reakce
Hemolytická
Febrilní
Alergická
Anafylaktická
Septická
Plicní (TRALI)
Oběhová
Vyšetřuje
Vyšetření Hemolýza AB0 RhD PAT Screening Ab Kompatibilita Anti-HLA Anti-Gra Anti-trombo Bakteriolog.
+ + + + + + +-
+ + + + + + +2 +2 +-2 +6
+ + + +-3 +-3 +-3 + -
+ + + + -
+ + + + +
+ + + + +4 +4 -
+ + + + -
KS KS KS KS LKJ, IHL LKJ, IHL SL SL SL LKJ, MIKL
Moč chem. KO Volný Hb - S Nátěr PEK LDH HaptoGB Bili Koagulace Hemokultura Kreatinin Elektrolyty Astrup IgA, Anti-IgA RTG plic
+ + + + + + + ++++-
+-5 +-7 +-7 -
+-3 -
+-5 +-7 +-7 +++++ -
+-5 +-7 +-7 ++ +++-
+-5 +
+-5 ++++-
BIOL HEML BIOL HEML BIOL BIOL BIOL HEML MIKL BIOL BIOL BIOL IMUL RDG
Upozornění: Naprosto zásadní je klasifikace reakce ve Zprávě o nežádoucím účinku transfuzního přípravku lékařem, provádějícím transfuzi. Není-li klasifikace jednoznačná či uvedena, pak se postupuje jako u febrilní reakce. Vysvětlivky TP = transfuzní přípravek; hemolýza = vizuální kontrola nesrážlivého vzorku po centrifugaci na přítomnost hemolýzy; PAT = přímý antiglobulinový test; screening Ab = screening protilátek = screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům; eluce = eluční test; anti-HLA = protilátky pro HLA antigenům; anti-Gra = protilátky proti granulocytům; anti-trombo = protilátky proti trombocytům; bakteriolog. = bakteriologické vyšetření transfuzního přípravku; nátěr PEK = nátěr periferní krve; volný Hb - S = volný hemoglobin v séru; moč chem. = moč chemicky; LDH = laktátdehydrogenáza; HBD = hydroxybutyrátdehydrogenáza; haptoGB = haptoglobin; bili = bilirubin; IgA, anti-IgA = kvantitativní vyšetření koncentrace IgA v séru, resp. vyšetření protilátek proti IgA; KS = krevní sklad; LKJ = laboratoř kontroly jakosti; IHL = imunohematologická laboratoř; SL = speciální laboratoř; MIKL = mikrobiologická laboratoř; HEML = hematologická laboratoř; BIOL = biochemická laboratoř; IMUL = imunologická laboratoř; RDG = radiodiagnostické pracoviště; vyšetřuje = obvyklé místo vyšetření; 1 = v případě referenčního vyšetření reakce z jiného zdravotnického zařízení; ------- podle výsledků následných vyšetření a typu reakce; 2 = u opakované febrilní reakce; 3 = nevyšetřují se u jednoznačně klinicky klasifikované alergické reakce (např. exantém apod.); 4 = vyšetřuje se u dárce i příjemce; 5 = akutní hemolýza může klinicky připomínat uvedené reakce; 6 = u febrilní reakce se zimnicí a třesavkou; 7 = uvažovat u závažné reakce
34
Důležitá upozornění V
případě
potvrzení
AB0
inkompatatibility
se
další
imunohematologická vyšetření neprovádějí. Při nesprávně označeném krevním vzorku se imunohematologická vyšetření neprovádějí, vyžádá se nový vzorek a provede se záznam o neshodě značení vzorku. Při nesprávně vyplněném formuláři o hlášení potransfuzní reakce, se vyžádá nově a správně vyplněný formulář. Podání dalších transfuzních přípravků je možné pouze u vitální indikace, kdy se podávají erytrocyty AB0/ D negativní, nejlépe však až po vyloučení AB0 inkompatibility. U méně urgentních a neurgentních indikací je vhodné podat další transfuzní přípravek až po kompletním vyhodnocení potransfuzní reakce.
35
5. DALŠÍ VYŠETŘENÍ 5.1.
Vyšetření anti–HLA protilátek
Protilátky HLA systému se tvoří při neshodě v HLA antigenech po imunizaci. Imunizací se rozumí po podání více transfuzí, během těhotenství, po transplantaci kostní dřeně a po očkování. Určování HLA protilátek se provádí pomocí mikrolymfocytotoxickém testu podle Terasakiho, kdy se lymfocyty zdravých dárců kříží se sérem pacienta. Vyšetření HLA protilátek se provádí u opakovaných potransfuzních nehemolytických febrilních reakcí zejména u alergických reakcí. Vyšetření se provádí ze séra příjemce před i po transfuzi.
5.2.
Vyšetření protilátek proti granulocytům
Vyšetřují se zejména u suspektního TRALI syndromu, u febrilní reakce ze vzorku séra před transfuzí i po transfuzi. U suspektního TRALI se vyšetřuje i transfuzní přípravek (resp. dárce).
5.3.
Bakteriologické vyšetření transfuzního přípravku
Vyšetřuje se zejména u febrilní reakce se zimnicí a třesavkou a u septické reakce.
5.4.
IgA, resp. anti-IgA protilátky příjemce
Provádí se u opakovaných závažných alergických reakcí, u anafylaktické reakce.
5.5.
Vyšetření protilátek proti trombocytům
Trombocytární protilátky jsou příčinou řady klinických poruch, jako jsou např. aloimunní trombocytopenie, trombocytopatie vyvolané léky, potransfuzní purpura, refrakternost po podání trombocytů. Zachycení a identifikace těchto protilátek má význam pro cílenou léčbu. Vyšetření se provádí u potransfuzní trombocytopenické purpury. Je 36
prováděno ze vzorku krve před i po transfuzi.
5.6.
Jiná možná vyšetření
Lze ještě využít jiná doplňující vyšetření jako např. vyš. alergologem, imunologem u velmi závažných alergických reakcí apod.
37
6. DOKUMENTACE Záznam výsledků provedených vyšetření (krevní banka, transfuzní odd.) se provádí do formuláře „Protokol o vyšetření potransfuzní reakce“. Ve formuláři je uveden čas vyšetření, identifikace pracovníka a primární laboratorní reakce. Výsledky a zhodnocení okamžitých vyšetření zasílá krevní banka (transfuzní oddělení) po jejich provedení klinickému oddělení, které hlásilo reakci ve formuláři „Zpráva o vyšetření nežádoucího účinku transfuze“ Kompletní výsledek vyšetření nežádoucího účinku transfuze oznamuje pracovník zodpovědný za vyšetřování potransfuzních reakcí klinickému oddělení (přednostně ošetřujícímu lékaři), ze kterého byla reakce hlášena. Dále je nutné uvědomit krevní banku (transfuzní oddělení), není-li součástí stejného pracoviště, případně uvědomit též výrobce transfuzního přípravku, jde-li o neshodu spojenou s kvalitou transfuzního přípravku. Lékaře klinického oddělení je možné informovat telefonicky, v případě závažného pochybení, ale je vždy nutné doplnit i písemnou formou.
38
7. PREVENCE Žádný transfuzní přípravek by neměl být užit tam, kde se nabízí jiná možná léčba. Každá léčba transfuzními přípravky nese s sebou rizika. Možná rizika začínají už u dárce a končí podáním transfuzního přípravku příjemci.
7.1.
Dárce krve
Dárcem krve se může stát každý člověk od 18-65 let, jehož tělesná hmotnost převyšuje 50 kg s celkově dobrým zdravotním stavem a odběry, které se vyšetřují, jsou v normě. Před odběrem krve se u dárců provádí základní fyzikální vyšetření, vyšetření krevního obrazu respektive koncentrace hemoglobinu, zjišťuje se, zda dárce neprodělal onemocnění či nejsou známy rizikové faktory či riziková chování z hlediska možnosti přenosu infekčních chorob na příjemce. U každého odběru krve či krevní složky se provádí testování na přítomnost známek infekce HIV, viry hepatitidy B a C a původce syfilis. Tato opatření však riziko přenosu infekce transfuzí pouze snižují. To, zda je dárce způsobilý k dárcovství krve, posuzuje lékař nebo jiný pověřený zdravotnický pracovník. Hodnotí vždy celkový zdravotní stav a laboratorní odběry. Každý dárce vyplňuje Dotazník dárce krve, kdy stvrzuje svým podpisem pravdivé údaje v tomto dotazníku. Dárce, který z nějakého důvodu nemůže darovat krev či její složky, je z registru dočasně nebo trvale vyřazen.
7.2.
Odběr krve
V dnešní době se používají jednorázové plastové vaky vyrobené nejčastěji z PVC, obsahující speciální změkčovadla a jsou propustné pro plyny. Mají oproti dříve používaným skleněným lahvím několik výhod: především jednodušší manipulace, prodloužená doba použitelnosti, snížené 39
riziko bakteriální kontaminace atd. Každá odběrová souprava obsahuje venepunkční jehlu, antikoagulační a konzervační roztok. Mezi preventivní opatření se řadí absolutní sterilita vaků, asepse vpichů, kontrola neporušenosti vaků. Další nutností je zachování
optimální
teploty,
kterou
vyžadují
jednotlivé
krevní
komponenty.
7.3.
Laboratorní vyšetření odběrů
K zabránění přenosu infekčních agens nebo vzniku dalších nežádoucích účinků transfuze na pacienta, je nutné vyšetřit i dárce. Vyšetřuje se krevní skupina dárce (AB0, RhD), screening antierytrocytárních protilátek, známky infekce (HIV, hepatitida B a C, syfilis, event. CMV, v některých zemích i např. parvovirus, HTLV – I). Červi, protozoa, bakterie a viry způsobují různá infekční onemocnění, která jsou přenosná krví, potažmo transfuzí. Prevencí těchto onemocnění je dočasné nebo trvalé vyřazení rizikových dárců z evidence.
7.4.
Zpracování odběrů
Vzhledem k tomu, že se dnes již používají jednorázové vaky a odběr probíhá uzavřeným systémem sterilně napojených vaků a hadiček, je riziko bakteriální kontaminace minimální. Nejdůležitějším bodem celého odběru je dezinfekce místa venepunkce. Důležité je také správné zpracování, skladování a zacházení s transfuzními přípravky, dodržování předepsané doby mezi vyjmutím ze skladovacího zařízení a aplikací příjemci, neboť kontaminace transfuzního přípravku může u příjemce vyvolat vážné zdravotní komplikace, které mohou končit i smrtí. Plazmatické transfuzní přípravky je důležité, v rámci co nejmenší ztráty labilních koagulačních faktorů, co nejrychleji zmrazit. Plazmu lze 40
uchovávat při teplotě - 25°C a méně po dobu až 36 měsíců. Plazma se rozmrazuje při teplotě 37 °C a opětovně být zmražena nesmí. Příjemci musí být ihned po rozmražení podána. Deleukotizace patří mezi další preventivní opatření. Deleukotizací se snižuje riziko nehemolytických febrilních potransfuzních reakcí, snižuje se refrakternost na transfuzi trombocytů náhodných dárců a prakticky se eliminuje riziko přenosu CMV. Přípravky zbavené leukocytů jsou především indikované u pacientů s opakovanými febrilními potransfuzními reakcemi, u průkazu protilátek anti-HLA u příjemce, u potenciálních příjemců orgánů a hemopoetických buněk a po transplantaci orgánů a hemopoetických buněk, před a po orgánových transplantacích, u pacientů chronicky
substituovaných
erytrocytovými
transfuzními
přípravky
(dialyzovaní pacienti, hematoonkologičtí pacienti), u novorozenců a imunosuprimovaných pacientů.
K ozařování erytrocytárních a trombocytáních transfuzních přípravků se používá ionizující záření v rozmezí 25 – 40 Gray. Je to způsob jak předejít vzniku potransfuzní reakce štěpu proti hostiteli (TA – GvHD). Z důvodu ozáření se zkracuje doba použitelnosti erytrocytárního transfuzního přípravku. U trombocytů se doba použitelnosti nemění. Další možností snížení rizika vzniku potransfuzních reakcí je promývání erytrocytů. Provádí se fyziologickým roztokem, kdy se odstraní zbytkový objem plazmy. Promývání se využívá při nutnosti podání transfuze nemocnému s protilátkami proti plazmatickým bílkovinám (např. anti-IgA), u nemocných s paroxysmální noční hemoglobinurií a při výskytu těžkých alergických reakcí po předchozích transfuzích.
V současné době zatím neexistuje metoda, která by dokázala zlikvidovat všechny potenciální infekční agens. Virucidní ošetření plazmy a buněčných komponent je nová metoda, ve větší míře zatím ve fázi klinických zkoušek. 41
Metody lze využít pro plazmatické, erytrocytové i trombocytové přípravky. Společným principem těchto metod je použití nějaké chemické látky např. methylenové modři, která se naváže na rezidua Guanosinu v nukleové kyselině a působením světla o určité vlnové délce dojde k poškození genetického materiálu, jehož následkem nedojde k replikaci virů či bakteriií.
7.5.
Kontroly jakosti
Kromě toho, že se vyšetřuje u dárce krevní skupina, screening antierytrocytárních protilátek, hepatitida B a C, HIV, syfilis, jsou mimo jiné i požadavky na řízení jakosti u náhodně vybraných vzorků. Mezi tyto požadavky patří objem transfuzního přípravku, bakteriologická kontrola výrobků a prostředí, obsah hemoglobinu, stupeň hemolýzy ke konci skladovatelnosti, účinnost deleukotizace. U trombocytárních transfuzních přípravků patří mezi požadavky kontroly jakosti počet a koncentrace trombocytů a pH ke konci doby skladovatelnosti.
7.6.
Skladování
Každý transfuzní přípravek je nutné skladovat při určité teplotě. Je to velmi nutné, aby byla zachována po celou dobu použitelnosti kvalita konkrétní přípravku. Provádí se kontinuální monitorování teplot během skladování. Optimální teplota transfuzního přípravku, by měla být zachována i během transportu.
7.7.
Postup při předtransfuzním vyšetření a transfuzi
Předtransfuzní
vyšetření
také
patří
mezi
preventivní
kroky
potransfuzních reakcí. Jedná se o prevenci záměny nebo vzniku nežádoucích účinků transfuze. Vzorek krve k vyšetření musí být řádně označen, musí obsahovat: jméno 42
a příjmení, rodné číslo, datum odběru, aby nedošlo k záměně. Žádanka musí také obsahovat všechny náležitosti. Předtransfuzní vyšetření se skládá z vyšetření skupiny AB0 a antigenu D, vyšetření antierytrocytárních protilátek a samotného testu kompatibility. Vyšetření
antierytrocytárních
protilátek
snižuje
riziko
vzniku
nežádoucích účinků transfuze, způsobených aloimunizací příjemce. Transfuzní oddělení evidují všechny vyšetřené pacienty, zvláště ty, u kterých byly zjištěny nepravidelné protilátky. U těchto pacientů je velmi důležité vybrat vhodný transfuzní přípravek. Kompatibilita je stav, kdy krev dárce je v organismu příjemce snášena bez reakce. Před podáním transfuze se testuje slučitelnost krve dárce a příjemce, aby se zabránilo vzniku potransfuzních reakcí. Samotná aplikace transfuze může začít až v momentě, kdy je zkontrolována veškerá dokumentace s tím spojená. Velmi důležité je vhodné zacházení s transfuzním přípravkem, zejména se jedná o rozmrazování plazmy a ohřívání erytrocytů. Plazma, která byla již jednou rozmražena, nesmí být již zamražena. Nelze také opomenout vhodnou rychlost podávání transfuzního přípravku, kterou určí lékař a objem podaných transfuzních přípravků, aby nedošlo k přetížení organismu. V případě, že se u pacienta již v minulosti vyskytly potransfuzní reakce je možné příjemci podat před aplikací transfuze antihistaminika či kortikoidy. V rámci prevence bakteriální kontaminace je nutné při aplikaci transfuze dodržovat přísné zásady asepse. U lůžka pacienta se kontroluje krevní skupina příjemce a transfuzního přípravku (jedná-li se o erytrocytární transfuzní přípravek) a tzv. biologická zkouška, pomocí které je možné ještě před aplikací transfuze odhalit např. nějaká pochybení. V případě, že dojde ke vzniku neshody, je lékař povinen podání transfuze zastavit. 43
7.8.
Náhrady transfuze
Náhradou transfuze je autologní transfuze čili autotransfuze. Je to transfuze pocházející z příjemcovy vlastní cirkulace. Má své nesporné výhody, mezi které patří především zamezení přenosu infekčních chorob a vzniku některých dalších potransfuzních reakcí. Snižování
perioperačních
ztrát
zlepšením
operačních
postupů
(laparoskopie, laserový skalpel, gama nůž, robotizace), dokonalým stavěním krvácení, selektivní embolizací, řízenou hypotenzí, využitím fibrinového lepidla atd. je další možností, kdy není nutné využít transfuzní přípravek k léčbě nebo jeho použití výrazně omezit. Při léčbě anémie lze využít substituce např. Fe, vit. B12 aj. V současné době lze nověji již využít léčby pomocí trombopoetinu a erytropoetinu. Současná medicína umožňuje v anesteziologii využít např. hypotermie, která u pacienta vede ke snížení spotřeby kyslíku a oxygenoterapie, zlepšující oxygenaci tkání. Další možnou alternativou je použití náhradních roztoků, např. krystaloidů či koloidů nebo v budoucnosti i umělých nosičů kyslíku.
44
PŘÍLOHA Přehled potransfuzních reakcí (Obr. č. 5) (zpracováno na podkladě ročního výkazu potransfuzních reakcí za rok 2007) erytroc.
erytroc. trombo-
trombo- plazma
tran.přípr. deleuko. koncent. cyty z aferézy počet podaných transf. přípravků
240 990
febrilní nehemolyt. 232/0
37 155
13 157
17 489
141 147
8/0
3/0
5/0
18/1
9/0
4/0
140/2
121/2
hemolýza časná imunní non - ABO 1/0 hemolýza časná neimunní
1/1
hemolýza pozdní imunní
9/0
alergie
84/0
anafylaxe
2/0
TRALI
5/1
4/1 1/0
3/1
potransfuzní purpura
2/1
3/0
potransfuzní imunizace Ery
3/0
potransf. imuniz. leuko, trombo
7/0
oběhová reakce
27/1
hypotermie
4/0
5/0
1/0
3/0
1/0
1/0
3/0
jiná: nauzea, vomitus
6/0
45
Vysvětlivky: lehká reakce / těžká reakce
Na základě zpracování přehledu potransfuzních reakcí uvedených v tabulce vyplývá, že nejvyšší procento konkretního transfuzního přípravku (erytrocytové, trombocytové a plazmatické), z celkového počtu podaných zaujímá 0,8 % alergická reakce u trombocytových přípravků z aferézy. Ostatní reakce, jako např. febrilní nehemolytická týkajicí se erytrocytových transfuzních přípravků nebo alergická reakce z celkového počtu podaných plazem činí 0,08 %. Další nežádoucí účinky transfuzí se pohybují okolo 0,02 – 0,03 % , např. alergická reakce u erytrocytových transfuzních přípravků deleukotizovaných, dále pak alergie či febrilní nehemolytická u trombocytových transfuzních přípravků z celkově podaných. Ostatní nezmíněné reakce jsou v poměru k celkově podaným přípravkům zanedbatelné.
46
8. ZÁVĚR Od první transfuze, která zachránila život, uplynulo již mnoho let. Transfuze dokáže opravdu zachránit život, ale v jistém smyslu může i velice uškodit. Pokud existuje jakákoli jiná účinná léčba, měla by být využita přednostně. Každé podání transfuze by mělo být vždy pečlivě zváženo. Apelováno je zejména na potransfuzní reakce a s nimi spojená rizika imunolologická, přenos různých infekčních chorob apod. Vždyť by se v budoucnu mohly objevit nové choroby přenosné krví, jak tomu bylo v 80. letech minulého století.
Transfuzní medicína má jistě budoucnost. Hledají stále nové a kvalitnější postupy a metody, které budou eliminovat rizika potransfuzních reakcí, kontaminace různými patogeny, prodlužování doby použitelnosti transfuzního přípravku a náhrady krve umělými preparáty.
„Transfuzní medicína se bude i nadále podobat chůzi deštným pralesem, kde se musí i po známých a proklestěných cestách postupovat obezřetně, protože za nejbližší zatáčkou mohou na nic netušícího člověka číhat nové a nepředvídatelné hrozby.“ lan M. Franklin, profesor transfuzní medicíny
47
9. POUŽITÁ LITERATURA Klinické použití krve, příručka, Grada Publishing, spol. s r.o., 2002. ISBN 80-247-0268-1
MUDr. Eduard Dobrý, CSc. a spol., Hematologie a transfuzní služba. Praha Avicenum – zdravotnické nakladatelství, 1987.
doc. MUDr. František Vyhnálek, CSc. a kol., Chirurgie I., II.vydání. Praha 2003. ISBN 80-7333-005-9
MUDr. Karel Nouza, DrSc., doc. MUDr. Ctirad John, CSc., Imunologie zdraví a nemoci. Praha 1987.
prof. MUDr. Mikuláš Hrubiško, DrSc. a kol., Hematologie a krevní transfuze I., Hematologie, Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, Praha 1981.
prof. MUDr. Mikuláš Hrubiško, DrSc. a kol., Hematologie a krevní transfuze II., Krevní transfuze, Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, Praha 1983.
Vyhláška MZ ČR 143/2008 Sb. O stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška o lidské krvi)
Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 14th edition, Council of Europe, 2008. M.F. Murphy and D.H. Pamphilon. Practical Transfusion Medicine. Blackwell Science 2001. 48
http://www.stefajir.cz/files/Transfuze.doc
http://encyklopedie.seznam.cz/heslo/61496-krev
49
