Systematisch leren van incidenten in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Een verkenning van activiteiten gericht op het melden, registreren, analyseren en leren van incidenten en onbedoelde gebeurtenissen
Margo Peeters (Trimbos-instituut) Ineke Kok (Trimbos-instituut)
1
2
Voorwoord In 2008 is het NIVEL in samenwerking met het UMC St Radboud IQ healthcare, het Trimbosinstituut en VUmc verpleeghuisgeneeskunde gestart met de ontwikkeling van een handreiking voor het systematisch Leren van Incidenten binnen de Zorg (LIZ). LIZ wordt uitgevoerd in opdracht van ZonMw. Het project dient uit te monden in een handreiking die zorgverleners en hun instellingen kan ondersteunen bij het verbeteren van de cliëntveiligheid door systematisch lessen te trekken uit incidenten en onbedoelde gebeurtenissen. Aandachtspunten zijn het leren van incidenten op verschillende schaalniveaus en eventueel tussen sectoren. Tevens wordt rekening gehouden met juridische aspecten rondom het melden van incidenten binnen de organisatie. In de verschillende sectoren zijn door onderzoekers metingen verricht en expertbijeenkomsten georganiseerd om de stand van zaken van LIZ activiteiten in kaart te brengen. Het gaat om een inventarisatie van ervaringen, wensen, gehanteerde werkwijzen en goede voorbeelden binnen de eerste lijn, geestelijke gezondheidszorg, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen, evenals de gehandicaptenzorg en de ziekenhuissector. Naast een korte beschrijving van het LIZ project, de diverse functies waar de handreiking in dient te voorzien en de gehanteerde onderzoeksmethoden bevat dit document de resultaten van de inventarisatie in de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. Voor de overige sectoren zijn vergelijkbare rapportages opgesteld. De rapportages bevatten sectorspecifieke achtergrondinformatie waarop het ontwikkeltraject van de LIZ handreiking mede is gebaseerd.
3
Inhoud Voorwoord ..............................................................................................................................................3 1. Het LIZ project ...................................................................................................................................5 1.1 Achtergrond .................................................................................................................................. 5 1.2 Onderzoeksvraag...........................................................................................................................6 1.3 Leeswijzer .....................................................................................................................................6 2. Onderzoeksopzet................................................................................................................................. 7 2.1 Inleiding ........................................................................................................................................7 2.2 Metingen ....................................................................................................................................... 7 2.3 Expertbijeenkomsten.....................................................................................................................8 3. Resultaten GGz en Vz....................................................................................................................... 10 3.1 Inleiding ......................................................................................................................................10 3.2 Vormgeving meldingstraject....................................................................................................... 10 3.2.1 Wat kan worden gemeld?..................................................................................................... 10 3.2.2 Waar kan worden gemeld?................................................................................................... 11 3.2.3 Een 'doorsnee' meldingsformulier........................................................................................ 12 3.3 De meldingspraktijk.................................................................................................................... 16 3.3.1 Hoeveel meldingen zijn gedaan? .........................................................................................16 3.3.2 Wat wordt gemeld? ..............................................................................................................17 3.4 Hoe kan melden verbeterd worden?............................................................................................ 18 3.5 De afhandeling en analyse van meldingen.................................................................................. 20 3.5.1 Welk traject doorloopt een melding? ................................................................................... 20 3.5.2 Methoden en –technieken voor afhandeling ........................................................................ 21 3.6 Hoe kan de afhandeling verbeterd worden?................................................................................ 22 4. Conclusie........................................................................................................................................... 24 Afkortingen...........................................................................................................................................26 Bijlage A: Quickscan stand van zaken registratie en analysesystemen zorgaanbieders ....................... 27 Bijlage B: Halfgestructureerde interviewleidraad experts .................................................................... 29
4
1. Het LIZ project 1.1 Achtergrond Veiligheid en onbedoelde gebeurtenissen In alle sectoren van de gezondheidszorg hebben zorgaanbieders een sterke belangstelling voor de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening. Cliënt en professional zijn er bij gebaat de (potentiële) schade aan de cliënt te minimaliseren. Dat lijkt een open deur, maar dat is het minder dan het op het eerste gezicht lijkt. In de praktijk gaat veel goed, maar onderzoek laat zien dat er ook risico’s aanwezig zijn in het zorgproces (De Bruijne e.a. 2007). Het staat vast dat er bij de uitoefening van de medische taak onbedoelde gebeurtenissen optreden, resulterend in tijdelijke of blijvende ongemakken voor de cliënt, uiteenlopend van een verlengde opnameduur, tot onherstelbare schade. Sommige gevolgen manifesteren zich directer, zoals fysieke en emotionele schade bij de cliënt, andere effecten spelen op de wat langere termijn en raken ook de zorgverlener, zoals reputatieschade, stress en schuldgevoelens. Een realistisch perspectief is dat het risico op incidenten altijd aanwezig is in het werk. Ondanks zorgvuldigheid en goede bedoelingen zijn risico’s niet altijd te ondervangen. Van belang is wel dat men zoveel mogelijk anticipeert op dergelijke risico’s en dat er na het signaleren van een (bijna) incident of risico, maatregelen worden genomen om herhaling te voorkomen. Leren van incidenten, bij voorkeur systematisch, wordt als wenselijk ervaren. Door incidenten en hun oorzaken te bestuderen en ervaringen onderling uit te wisselen kunnen zorgprofessionals van elkaar leren en de procedures, hulpmiddelen en systemen waarmee wordt gewerkt verbeteren. Ontwikkeling van een LIZ handreiking Het LIZ project – systematisch leren van incidenten in de zorg – is een initiatief van ZonMw en richt zich op de eerste lijn, ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het is een onderzoek- en ontwikkelproject dat dient uit te monden in een handreiking: een overzicht en advies met algemene en specifieke informatie over manieren waarop zorgaanbieders omgaan met het registreren, analyseren, leren en verbeteren naar aanleiding van incidenten. Het NIVEL voert het project uit in samenwerking met het Trimbosinstituut, het UMC St Radboud IQ healthcare, en het VUmc/EMGO. Zorginstellingen, brancheorganisaties, de overheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben behoefte aan meer kennis en hulpmiddelen om te komen tot een, op verschillende niveaus, goed functionerend systeem om te kunnen leren van incidenten in de zorg. Een handreiking die zorgaanbieders handvatten biedt om een effectief LIZ in te voeren en af te stemmen op bestaande registraties kan hierbij uitkomst bieden en is derhalve het doel van dit project dat twee fasen kent: een ontwikkelfase en een pilotfase. Het eindproduct van de ontwikkelfase is een digitale handreiking, samengesteld uit de volgende onderdelen: - een leidraad stappenplan met aangrijpingspunten ten behoeve van het LIZ beleid binnen zorgorganisaties. Deze leidraad maakt door middel van een reeks te doorlopen vragen inzichtelijk welke LIZ procesonderdelen en activiteiten aanvullende aandacht verdienen. - het LIZ model bevat relevante achtergrondinformatie over specifieke elementen, waaronder een LIZ procesbeschrijving, een taak- en verantwoordelijkheidsverdeling, een aan te bevelen minimum dataset voor het melden en registreren van incidenten en een overzicht met juridische aandachtspunten rondom LIZ activiteiten. De achtergrondinformatie is gebaseerd op literatuur en praktijkervaringen. - een checklist, bestaande uit 10-11 af te vinken onderdelen. De checklist stelt in staat te bepalen hoe ver zorgorganisaties zijn met de toepassing van LIZ activiteiten.
5
Tijdens de pilotfase wordt de handreiking geïmplementeerd en geëvalueerd in meerdere zorgorganisaties per sector. 1.2 Onderzoeksvraag De huidige rapportage is een achtergrondstudie die deel uitmaakt van de LIZ ontwikkelfase. In de rapportage worden resultaten beschreven van verschillende metingen binnen instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg, uitgevoerd in 2008. Het gaat om sectorspecifieke achtergrondinformatie waarop de ontwikkeling van de LIZ handreiking mede is gebaseerd. De centrale vraag luidt: Wat is de stand van zaken in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg met betrekking tot de meldingsbereidheid en het registreren, analyseren en leren van incidenten? 1.3 Leeswijzer Hoofdstuk twee van deze rapportage bevat een beschrijving van de onderzoeksopzet. In hoofdstuk drie volgen de resultaten van het onderzoek in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. In hoofdstuk vier worden de voornaamste conclusies gepresenteerd.
6
2. Onderzoeksopzet 2.1 Inleiding Tijdens de ontwikkelfase is in iedere sector gebruik gemaakt van een aantal verschillende methoden. Enerzijds zijn metingen verricht (paragraaf 2.2). Daarnaast is het veld geraadpleegd om het draagvlak te vergroten en om er voor te zorgen dat de handreiking al tijdens de ontwikkelfase wordt beoordeeld door ervaringsdeskundigen (paragraaf 2.3). 2.2 Metingen De metingen kwamen neer op een quickscan, bestaande uit een vragenlijst en een inventarisatie van gehanteerde meldformulieren, en interviews met medewerkers van drie instellingen uit de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Quickscan Door de onderzoekers is een vragenlijst ontwikkeld (bijlage A) en uitgezet in een steekproef van 50 instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Er zijn vragen gesteld over kenmerken van meldingen, schaalniveaus waarop wordt gemeld (van afdeling tot en met landelijk), aantal incidenten en aard, type formulieren, mate waarin melders op de hoogte worden gehouden van de voortgang, wat er met een melding gebeurt en de wijze van analyseren. Daarnaast zijn de aangeschreven instellingen verzocht een voorbeeld te verstrekken van de meldformulieren die worden gehanteerd. De integrale vragenlijst is opgenomen in Bijlage A. Hoewel er met de quickscan naar gestreefd is een beeld te krijgen van verschillende typen instellingen, kan niet verzekerd worden dat dit beeld representatief is. Er zijn instellingen aangeschreven uit verschillende delen van het land en zowel in stedelijke als in plattelandsgebieden. Gespecialiseerde jeugdpsychiatrische en forensischpsychiatrische klinieken zijn niet aangeschreven omdat het hier om cliënten met een specifieke status gaat en een setting met eigen regels. De quickscan heeft informatie opgeleverd over 37 instellingen. Hiervan hebben er 35 de vragenlijst ingevuld, al dan niet aangevuld met aanvullende informatie over hun melding- en afhandelingprocedure. Twee instellingen hebben alleen informatie gestuurd over hun melding- en afhandelingprocedure. Tabel 2.1 geeft een overzicht van de respons op de quickscan.
7
Tabel 2.1 Overzicht quickscan RAS GGz/Vz1 Soort instelling Aantal GGzinstellingen Geïntegreerde Ggz2 APZ3 Riagg (zelfstandig)4 Ribw (zelfstandig)5 Verslavingszorg6 Paaz7 Bijzondere instelling8 Totaal
41 3 7 20 13 42
Verzonden (naar rato aantal instellingen)
Respons
17 1 4 8 5 12 3
14 0 3 8 3 7 2
50
37
Interviews Op basis van ingevulde vragenlijsten en toegezonden meldformulieren zijn drie instellingen die de laatste jaren gewerkt hebben aan vernieuwing van hun registratie- en analysesysteem, verzocht om een verdiepend interview met stafmedewerkers. Doel van de interviews was aanvullende informatie te verzamelen over werkwijzen, ervaringen en voorkeuren. De onderzoekers hebben een halfgestructureerde vragenlijst opgesteld (bijlage B) met de volgende onderwerpen: definitie en ambities die de instelling er op na houdt ten aanzien van veilig melden, wijze van registratie en analyse, manieren om tot verbeteracties te komen, juridische aspecten van registratie- en analyse en individuele voorkeuren en wensen omtrent het leren van incidenten. De interviews zijn gehouden in de lente /zomer van 2008. Van de gesprekken is steeds een verslag gemaakt dat ter verifiëring is voorgelegd aan de geïnterviewden. 2.3 Expertbijeenkomsten Om te zorgen dat de handreiking zoveel mogelijk aansluit op lopende ontwikkelingen is het veld geraadpleegd. Op 9 oktober 2008 is een expertbijeenkomst georganiseerd voor vertegenwoordigers van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg en de brancheorganisatie GGz Nederland. In deze bijeenkomst zijn concept onderdelen van de handreiking besproken. Op 9
1
Informatie over GGz/Vz-instellingen is gebaseerd op: Hoof, F. van, Fotiadis, L., Vijselaar, J., & Hasker, J.
Trendrapportage GGZ 2008. Deel 1 Organisatie, structuur en financiering. Utrecht: Trimbos-instituut. 2
Lid van GGZ Nederland in 2006; Een geïntegreerde Ggz-instelling heeft een breed aanbod aan GGz-voorzieningen, zoals
ambulante hulp, opname-voorzieningen, verblijf- en woonvoorzieningen, voorzieningen dagbesteding en arbeid, preventievoorzieningen en dienstverlening. 3
Lid van GGZ Nederland in 2006. Een APZ is een zelfstandig Algemeen psychiatrisch ziekenhuis dat vooral opname- en
verblijfvoorzieningen biedt. 4
Lid van GGZ Nederland in 2006. Een Riagg is een Regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg.
5
Lid van GGZ Nederland in 2006. Een Ribw is een Regionale instelling voor beschermd wonen die welke vooral
kleinschalige woonvoorzieningen en ambulante begeleiding aan mensen met langdurige psychische problemen biedt. 6
Lid van GGZ Nederland in 2006.
7
Aantal anno 2007
8
De bijzondere instellingen zijn GGz-aanbieders met een duidelijke levensbeschouwelijke signatuur.
8
december 2008 is een tweede bijeenkomst gehouden. Deze invitational conference is bezocht door onder meer genodigden uit de vijf sectoren, experts, vertegenwoordigers van patiënten- en cliëntenorganisaties, de IGZ en ZonMw. Ook tijdens de invitational conference zijn onderdelen van de handreiking onder de loep genomen.
9
3. Resultaten GGz en Vz 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten van de quickscan, de interviews en de expertbijeenkomst voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg besproken. Dit deel van het LIZ-project is door onderzoekers van het Trimbos-instituut uitgevoerd. De vormgeving van de meldingsformulieren in deze sector staat centraal in paragraaf 3.2. In paragraaf 3.3 wordt stilgestaan bij de meldingspraktijk bij de instellingen die meegedaan hebben aan dit onderzoek. Vervolgens komen aanbevelingen voor verbetering van het meldingstraject aan bod in paragraaf 3.4. De afhandeling en analyse van meldingen vormen het onderwerp van paragraaf 3.5. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen voor de afhandeling en analyse van meldingen in paragraaf 3.6.
3.2 Vormgeving meldingstraject
3.2.1 Wat kan worden gemeld? In de quickscan is instellingen in de GGz en Vz gevraagd welk soort incidenten hun medewerkers kunnen melden. Het merendeel van de instellingen biedt haar medewerkers de mogelijkheid om alle onbedoelde gebeurtenissen te melden, ook onbedoelde gebeurtenissen waar de patiënt niet daadwerkelijk schade van ondervindt. Het soort incidenten dat gemeld kan worden, verschilt niet sterk voor de verschillende typen instellingen. Tabel 3.1 geeft hiervan een algemeen overzicht. Tabel 3.1 Het soort incidenten dat in de instelling gemeld kan worden. Absoluut % van 35 Alles wat niet de bedoeling is in relatie tot de patiënt 24 68,6% Onbedoelde gebeurtenissen met schade aan de patiënt 26 74,3% Onbedoelde gebeurtenissen zonder schade aan de patiënt 25 71,4% Anders, namelijk… 12 34,3% Het soort incidenten dat instellingen opgaven bij de categorie ‘Anders’, is grofweg in twee subcategorieën onder te verdelen. Ten eerste gaat het om andere, soms meer precieze formuleringen voor één van de andere antwoordmogelijkheden: ‘fouten, ongevallen en bijna ongevallen betreffende de patiëntenzorg (onderzoek, diagnostiek, behandeling, zorg of bejegening) met of zonder schade (materieel en immaterieel)’; - ‘bijna incident, gebeurtenissen, omstandigheden’; - ‘elke fout, ongeval of bijna ongeval, al dan niet veroorzaakt door menselijk handelen of nalaten bij begeleiding, bescherming of verzorging van cliënt, welke tot een schadelijk gevolg voor cliënt heeft geleid, had kunnen leiden of diens dood ten gevolge heeft’. Ten tweede vermelden instellingen incidenten die te maken hebben met de veiligheid van het personeel. : - ‘arbo zaken/ medewerkers; - ‘’agressie van cliënt naar personeel/ gevaarlijke situaties personeel met/zonder schade etc.’;
10
-
‘alle vormen van incidenten, waarbij cliënten (en in het verlengde daarvan ook medewerkers) betrokken zijn’; ‘arbomeldingen, prikaccidenten, milieu-meldingen, fysieke en verbale agressie, ongewenste intimiteiten.’
Bij tabel 3.1 dienen de volgende kanttekeningen geplaatst te worden. De verschillende antwoordcategorieën zijn op de vragenlijst niet nader toegelicht en waren daarom voor meerdere interpretaties vatbaar. De eerste subcategorie bij ‘Anders’ –de andere formuleringen voor de antwoordcategorieën – lijkt hier op te wijzen. De onduidelijkheid wordt vergroot doordat instellingen meer dan één categorie konden aankruisen. Verder is weliswaar gevraagd welke incidenten gemeld kunnen worden, maar ontbreekt informatie in hoeverre en hoe medewerkers gestimuleerd worden om daadwerkelijk incidenten te melden. Dit is niet op te maken uit de meldingsformulieren. In feite heeft de vraag ‘welke incidenten gemeld kunnen worden’ betrekking op datgene wat ‘formeel’ of ‘in theorie’ mogelijk is. De antwoorden op deze vraag zeggen weinig over de meldingscultuur en de meldingsbereidheid in een organisatie, ofwel de vraag of melden gestimuleerd wordt en of het melden ‘leeft’. Daarnaast is het de vraag of medewerkers praktische belemmeringen ervaren bij het melden. Is het meldingssysteem bijvoorbeeld toegankelijk en gebruiksvriendelijk? En hebben medewerkers voldoende tijd om te melden?
3.2.2 Waar kan worden gemeld? In de quickscan is gevraagd waar medewerkers op dat moment incidenten kunnen melden, meer precies is naar het meldingsniveau en om een toelichting daarbij gevraagd. De mogelijkheid om op instellingsniveau te melden wordt het meeste genoemd, namelijk op 94% van de 35 geretourneerde formulieren. Daarna volgt de mogelijkheid van meldingen op afdelings/unitniveau bij 60%. Op 4 van de 35 van de formulieren (11%) wordt de mogelijkheid om landelijk te melden genoemd. De quickscan laat verder zien dat medewerkers bij 19 instellingen zowel op instellings- als op afdeling/unitniveau kunnen melden. Dit is het geval bij 7 van de 13 geïntegreerde GGz-instellingen die deze vraag hebben beantwoord, bij 1 van de 3 Riagg’s, bij 4 van de 8 Ribw’s en bij 5 van de 7 PAAZ-en. Dit is daarmee gebruikelijk bij ruim de helft van de 35 instellingen die deze vraag hebben beantwoord. Het is bij 35 instellingen die informatie geven over het niveau waarop ze melden ongebruikelijk dat alleen maar op afdeling/unitniveau gemeld kan worden bij instellingen. Dit is slechts bij 2 instellingen het geval, namelijk 1 Ribw en 1 bijzondere instelling. Ten slotte is het bij 14 van de 35 instellingen alleen mogelijk voor medewerkers om op instellingsniveau te melden. In de quickscan is ook om een toelichting gevraagd bij het meldingsniveau. De meeste van de 35 bovengenoemde instellingen, hebben aangegeven bij wie of via welk kanaal gemeld kan worden. Op instellingsniveau is dit doorgaans een MIP-commissie en een enkele keer een MIC-commissie (o.i.d. als ‘incidentencommissie’ of ‘centrale meldingscommissie’, ‘miz-commissie’, ‘MIP/FONAcommissie’). Bij de geïntegreerde GGz-instelling wordt soms gemeld dat direct op directieniveau gemeld kan worden, zoals bij ‘de eerste geneeskundige’ of ‘bij het directiesecretariaat of anoniem via een MIP-formulier’. Door drie instellingen, waaronder twee PAAZ-en, wordt expliciet geantwoord dat ze gebruik maken van een VIM/VMS-systeem op instellingsniveau. Op afdeling/unitniveau kan doorgaans bij de leidinggevende of het afdelingshoofd gemeld worden. Afwijkend in deze zijn twee PAAZ-en waar melding via een VIM (-commissie) mogelijk is, twee geïntegreerde GGz-instellingen die gebruik maken van TRIAS-web en een kwaliteitscommissie bij 11
een Ribw. De mogelijkheid om op landelijk niveau te melden wordt geboden door één geïntegreerde GGzinstelling, één PAAZ, één Riagg, en één bijzondere instelling. Twee keer wordt toegelicht dat om meldingen van bijwerkingen van medicatie gaat in het LAREB systeem, waarover meer op de LIZwebsite. Relatie met veiligheid personeel Uit de interviews en uit de quickscan blijkt dat een aantal instellingen de registratie en analyse van incidenten die met de veiligheid van patiënten te maken hebben en die welke met de veiligheid van personeel te maken hebben, koppelen of integreren. Die koppeling is vooral aan de orde bij agressie en grensoverschrijdend gedrag. In de expertmeeting werd bevestigd dat een dergelijke koppeling wenselijk en logisch is. Het gebruik van afzonderlijke registratiesystemen zou volgens de aanwezigen zoveel mogelijk voorkomen moeten worden omdat dit onoverzichtelijk is voor medewerkers.
3.2.3 Een 'doorsnee' meldingsformulier Papier en/of digitaal In de GGz/Vz-sector worden zowel papieren als digitale meldingsformulieren gebruikt. Afgaande op de resultaten van de quickscan, lijken beide typen formulieren nog evenveel gebruikt te worden. Tabel 3.2 laat dit zien.
Tabel 3.2 Soort meldingsformulier Via een papieren meldformulier Alleen via een papieren meldformulier Via een digitaal meldformulier Alleen via een digitaal meldformulier Via beide type formulieren
Absoluut 25 10 25 10 15
% van 35 71,4 28,6 71,4 28,6 42,9
Deze tabel laat ook zien dat bijna de helft van de instellingen die deze vraag beantwoord hebben (43%), zowel papieren als digitale meldingsformulieren gebruiken. Deze respondenten hebben zowel 'papieren' als 'digitaal meldformulier' aangekruist. Uit deze vraag kan echter niet opgemaakt worden op welke wijze beide type formulieren naast elkaar worden gebruikt. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een medewerker zelf kan kiezen voor papier of digitaal. Een andere mogelijkheid is dat een deel van de formulieren gedigitaliseerd is. Ook is niet duidelijk of er sprake is van meerdere naast elkaar bestaande systemen. Een 'doorsnee' formulier Uit de quickscan, de interviews en de expertmeeting blijkt dat de meeste instellingen in de GGz een zeer uitgebreide en gespecificeerde registratie van incidenten hanteren. De wijze waarop instellingen registreren, varieert. De categorieën en subcategorieën van typen incidenten die medewerkers kunnen invullen, verschillen bijna per formulier. Over het algemeen zijn de meldingsformulieren wel gelijk van opbouw. Typen incidenten worden uitgebreid en gestructureerd geregistreerd, oorzaken en gevolgen minder uitgebreid en gestructureerd, suggesties voor (preventieve) maatregelen worden vrijwel alleen in de vorm van een open vraag geregistreerd. In de registraties waarover informatie is 12
verzameld, lijkt doorgaans niet de mogelijkheid te bestaan om de ernst van incidenten aan te geven. Type incidenten uitgebreid beschreven Een ‘doorsnee’ meldingsformulier maakt gebruik van een uitgebreide typering van het incident aan de hand van voorgestructureerde antwoordcategorieën. Er is in dit formulier sprake van drie lagen, namelijk van een ‘voorselectie’, een eerste categorisering, en een subcategorisering. Daarnaast wordt informatie gevraagd over de context van of extra informatie over het incident. Vrijwel elk formulier met voorgestructureerde antwoorden bevat minstens de categorieën die bij vraag 2.1 de top drie uitmaken: agressie, vallen, medicatie. In tabel 3.3 worden van elk van deze lagen telkens twee willekeurige voorbeelden naast elkaar gezet om de grote variatie in formulieren inzichtelijk te maken. Tabel 3.3 Voorbeelden verschillen lagen typering incidenten Voorbeelden voorselectie Type incident: Soort melding/incident: Een fout Klacht van cliënt Een ongeval Afwijkingen/ incidenten die voor cliënten schadelijke gevolgen (zouden Een bijna fout of ongeval kunnen) hebben of waarbij cliënten een Overig risico lopen ( incidenten in de cliëntenzorg); Suïcide Ernstige suïcidepoging (Dreigende) agressie door cliënten; (Bijna) arbeidsongeval medewerker; Andere afwijkingen ten opzichte van afspraken en/of normale gang van zaken. Voorbeelden eerste categorisering Cliëntgebonden incident: aard (bijna) incident, Specificatie incident (max. 2 soorten. gebeurtenis of omstandigheden Hoofdsoort is nummer...) 1. Poging tot suïcide Agressie/Geweld 2. Suïcide Zelfbeschadiging 3. Ontvluchting Alcoholmisbruik 4. Medicijnen incident Drugsmisbruik 5. Vermissing patiënt waarbij voor Medicijnen patiënt of derden wordt gevreesd Brand 6. Veroorzaken brand Ongevallen 7. Diefstal (slachtoffer van) Afwezigheid cliënt 8. vallen Overlijden 9. Ongewenste intimiteiten Grensoverschrijdend gedrag door cliënt 10. Automutilatie en/of medewerker 11. Vernieling Zelfverwaarlozing/ onttrekken aan 12. Geweldig optreden t.o.v. personeel toezicht 13. Geweldadig optreden t.o.v Technische mankementen medepatiënten/derden 14. Bedreigen personeel 15. Bedreigen medepatiënten/derden 16. Anderszins, namelijk Voorbeelden subcategorieën Vallen Details agressie/geweld incident. Welke middelen Vallen werden gebruikt?’ flauwvallen/duizelig Slag- of steekwapen 13
Vallen struikelen/ uitglijden Vallen bed/ stoel zonder hulp Vallen ondeugdelijk materiaal Vallen medicijngebruik Vallen anders, namelijk Voorbeelden context/extra info Geestelijke toestand van de cliënt Helder Suffig Psychotisch Verlaagd bewustzijn Depressief Onder invloed van middelen: alcohol/drugs Overig,... Kan er een relatie met medicatie of middelengebruik zijn? Zo ja, welke?
Slaan, schoppen, bijten enz. Verbale dreiging Schelden/vloeken Dreigende lichaamstaal Anders, namelijk...
Op het terrein Buiten het terrein Hal Woonkamer Keuken Slaapkamer Douche/badkamer Wc Trap Andere plaast, nl.
Plaats
Categorisering oorzaken en gevolgen Op een ‘doorsnee‘ meldingsformulier wordt één vraag gesteld over de oorzaken van het incident en één over de gevolgen/consequenties. Deze twee vragen worden iets vaker in de vorm van een open vraag gesteld dan de vragen over de typering van het incident, bv. ‘Wat is naar uw inschatting de oorzaak van het incident?’. Verder koppelt een deel van de formulieren deze vraag aan een specifiek incident (bv. agressie), terwijl op andere formulieren meer algemene vragen worden gesteld. De meldingsformlieren geven de indruk dat niet alle instellingen ervan uitgaan dat de melder altijd duidelijk kan aangeven wat de oorzaak van een incident is. Soms worden namelijk minder stellige termen gebruikt als ‘aanleiding’ of een omschrijving die richting context gaat zoals ‘Wat ging er aan het incident vooraf?’. In tabel 3.4 staan twee voorbeelden van een ‘oorzakenvraag’ en twee voorbeelden van een ‘gevolgenvraag’. Tabel 3.4 Voorbeelden verschillende oorzaken- en gevolgenvragen Voorbeelden oorzakenvraag Specifieke oorzakenvraag Algemene oorzakenvraag: ‘Valincident: aanleiding’ ‘Wat ging vooraf aan de gebeurtenis?’ Geen aanwijsbare Onbekend provocatie/aanleiding Natte/Gladde vloer Verergering van de Vloerkleed psychiatrische stoornis Ongelijke vloer/drempel Conflicten, pesterijen of ander Schoeisel cliënt gedrag van medecliënten Geen/slecht licht Cliënt was het oneens met Verkeerd gebruik vrijheidsbeperkende maatregel materiaal/hulpmiddel Cliënt was het oneens met Obstakels/objecten,nl. behandelafspraken Hulp bij Algemene Dagelijkse Levensbehoefte (ADL) 14
Cliënt was het oneens met bejegening door medewerkers Onvrede en agitatie Overig... Voorbeelden gevolgenvraag Algemene gevolgenvraag: ‘Is er persoonlijke schade opgelopen?’ A. Cliënt Psychisch:... Materieel:... Lichamelijk:... B. Medewerker Psychisch:... Materieel:... Lichamelijk:... Was ziekenhuisopname noodzakelijk? ja/nee Indien van toepassing:vermoedelijke verzuimduur: ...
Specifieke gevolgenvraag: ‘Gevolgen van de agressie voor het personeel’ Geen gevolgen Voelde zich bedreigd Pijn korter dan 10 minuten Pijn langer dan 10 minuten Zichtbare verwonding Behandeling noodzakelijk Behandeling arts noodzakelijk
Maatregelen Doorgaans worden, afgelezen uit de reacties op de quickscan, twee typen vragen over maatregelen gevraagd. Eén vraag heeft betrekking op de maatregelen die genomen zijn en lijkt dus tot doel te hebben om in kaart te brengen hoe op een incident is gereageerd. Deze vraag wordt meestal in de vorm van een enkele, algemeen geformuleerde vraag gesteld, waarvan in tabel 3.5 twee voorbeelden zijn opgenomen. Tabel 3.5 Voorbeelden verschillende vragen over genomen maatregelen Voorbeelden vraag naar genomen maatregelen ‘Als vermijdbaar, welke maatregelen zijn ‘Welke maatregelen zijn genomen?’ Geen genomen?’ Arts geraadpleegd Geen Behandelplan aangepast Op vlak van organisatie Eerste hulp toegepast Procedures Protocol gevolgd Personele bezetting Afgeweken van protocol omdat Scholing/training ... Materiële zaken Behandel-/begeleidingsplan Verbetering in uitvoering gevolgd Cliënt aangesproken Verstrekken zonodig medicatie Time-out Verstrekken noodmedicatie Overplaatsing andere afdeling Politie ingeschakeld Andere maatregelen genomen Overig, namelijk... De tweede vraag die doorgaans gesteld wordt, is of de melder suggesties heeft voor preventieve maatregelen voor dit incident. Meestal gebeurt dit in de vorm van een open vraag, zoals: “Welke preventiemaatregelen zijn nodig om herhaling van een dergelijke gebeurtenis in de toekomst te voorkomen?’; of ‘Suggesties ter voorkoming’.
15
3.3 De meldingspraktijk
3.3.1 Hoeveel meldingen zijn gedaan? Om een beeld te krijgen van het aantal meldingen dat instellingen jaarlijks registreren, is aan instellingen gevraagd hoeveel meldingen er volgens hun jaarverslag (of bij benadering) in hun instelling gedaan zijn. Hieronder is per type instelling uiteengezet hoeveel meldingen grofweg gedaan zijn. Bij de 14 geïntegreerde GGz-instellingen die deze vraag hebben beantwoord, varieert het aantal registraties in 2007 van minder dan 100 tot meer dan 3000. Hierbij gaat het om enkele uitschieters. Het gemiddeld aantal registraties ligt op 1075. Het merendeel van de meldingen ligt tussen de 300 en 1000 (5 instellingen) en tussen 1000 en 1800 (7 instellingen). Bij alle drie de Riaggs die deze vraag hebben beantwoord, is in 2007 sprake van minder dan 70 meldingen. Eén van deze instellingen heeft minder dan vijf meldingen. Bij de zeven Ribw’s die een antwoord hebben gegeven op deze vraag, varieert het aantal meldingen in 2007 van minder dan 100 tot meer dan 400. Vier van de zeven van deze instellingen hebben tussen de 100 en 200 meldingen in 2007, terwijl één instelling meer dan 250 meldingen heeft. Van de drie instellingen voor verslavingszorg die deze vraag hebben beantwoord, maakt één melding van minder dan 100 registraties in 2007 en nog eens twee instellingen tussen de 200 en 300. Het aantal meldingen bij de 7 PAAZ-en die een antwoord hebben gegeven op deze vraag, varieert van twee keer minder dan 25 tot eenmaal tussen de 1500 en 2000. Ook tussen deze uitersten in de PAAZ-categorie is sprake van variatie, beginnend met een instelling die tussen de 50 en 100 meldingen per jaar heeft en dan oplopend van eenmaal tussen de 100 en 150, eenmaal tussen de 400 en 500, en eenmaal tussen de 900 en 1000. Het is opvallend dat de aantallen meldingen zo variëren, en dan in het bijzonder dat er grote verschillen zijn tussen instellingen van hetzelfde type. Het is dan ook niet aannemelijk dat deze verschillen in aantallen meldingen geheel te verklaren zijn vanuit verschillen in grootte van diezelfde typen instellingen. Het aantal meldingen lijkt ook niet duidelijk gerelateerd te zijn aan datgene wat de medewerkers kunnen melden. Zowel bij instellingen met veel als met weinig meldingen kunnen medewerkers ‘alles wat niet de bedoeling is’ en ‘onbedoelde gebeurtenissen zonder schade aan de patiënt’ melden. Hierbij dient de kanttekening gemaakt te worden dat deze definities voor meerdere interpretaties vatbaar zijn. Daarbij komt dat instellingen wellicht meldingen van incidenten die te maken hebben met de veiligheid van het personeel meegerekend hebben. Het niveau waarop gemeld kan worden en via welk kanaal gemeld kan worden, lijkt wel gerelateerd te zijn aan het aantal meldingen dat gedaan wordt. Het is goed mogelijk dat instellingen die melden op afdelingsniveau al dan niet gecombineerd met melden op instellingsniveau mogelijk maken, op zich al een sterke meldingscultuur hebben. Zowel de mogelijkheid om op afdelingsniveau te melden als het relatief hoge aantal meldingen kunnen namelijk het resultaat zijn van aandacht voor melden in de instelling. Een andere mogelijke verklaring waar rekening gehouden mee dient te worden, is dat grote instellingen wellicht vaker een meldingsmogelijkheid op de afdeling bieden. De groepen respondenten die gebruik maken van verscheidene niveau’s en kanalen, bestaande uit geïntegreerde GGz-instellingen, uit Ribw’s en uit PAAZ-en, laten de volgende verschillen zien. Zo maken de PAAZ-en met het hoogste aantal meldingen, namelijk ongeveer 1000 en meer dan 1500, gebruik van een VIM-systeem en kan zowel op instellings- als afdeling/unitniveau gemeld worden. Ook de PAAZ-en met het daarop volgende hoogste aantal meldingen, ongeveer 500, maakt gebruik 16
van een VIM-systeem. Bij de Ribw’s zijn het de instellingen met de mogelijkheid van melden op alleen afdelings/unitniveau dan wel beide niveaus, die de hoogste aantallen meldingen hebben, namelijk respectievelijk meer dan 250 en meer dan 425. Binnen de groep geïntegreerde GGzinstellingen, maken de vijf instellingen met de hoogste aantallen meldingen – waaronder de instelling met meer dan 3000 meldingen - het allemaal mogelijk om op afdelings/unitniveau te melden en vier daarvan ook op instellingsniveau. Bij de instelling met een uitschieter naar beneden van 79 meldingen, is daarentegen alleen melden op instellingsniveau mogelijk. Wat opvalt, is dat bij deze instelling in eerste instantie bij de directie gemeld dient te worden en daarnaast eventueel anoniem via de MIP-commissie.
3.3.2 Wat wordt gemeld? In de quickscan is aan instellingen gevraagd waar hun ‘top drie’ van meldingen globaal uit bestond. In onderstaande tabel wordt hier een overzicht van gegeven. Tabel 3.6 Top drie van type meldingen Nummer 1 Nummer 2 Agressie 13 7 Medicatie-incident 11 12 Valincident/ongeval 6 8 Divers 4 5
Nummer 3 9 4 6 12
Totaal in top drie 29 27 20 21
Agressie-incidenten staan bij de meeste instellingen op nummer één, gevolgd door medicatieincidenten en valincidenten. Uitgesplitst naar type instelling, valt op dat bij de geïntegreerde GGzinstellingen agressie-incidenten en valincidenten het meest gemeld zijn. Verder worden bij Ribw’s agressie-incidenten het meest genoemd, terwijl de meeste meldingen die bij PAAZ-instellingen gedaan worden medicatie-incidenten betreffen. In de top drie van de aard van de meldingen worden de volgende vormen van agressie benoemd, welke grofweg in drie subcategorieën te verdelen zijn: - algemene benoemingen: agressie/ agressie/geweld/agressief gedrag (verbaal/nonverbaal)/agressiegerelateerd; - benoemingen die onderscheid maken tussen dreiging en daadwerkelijke agressie of tussen verbale en non-verbale agressie: intimidatie/ dreigen/ verbale agressie/ handelend agressief gedrag / gewelddadig optreden/ fysiek geweld; - benoemingen die de veiligheid van het personeel betreffen: agressie naar personeel/ gewelddadig optreden naar personeel/ bedreigen personeel/ gevaarlijke situaties personeel. Wellicht is het feit dat ook benoemingen die de veiligheid van het personeel betreffen ook bij de agressiemeldingen behoren, één van de redenen waarom dit type incident het vaakst gemeld wordt. Door vier instellingen worden twee vormen van agressie genoemd in de top drie, terwijl deze bij één instelling (Ribw) geheel uit vormen van agressie bestaat. Agressie staat bij deze laatste instelling dus op nummer één, twee en drie. Wat opvalt is dat deze instellingen de vorm van agressie nader gespecificeerd lijken te hebben. Zo maakt de Ribw-instelling met de top drie geheel bestaande uit agressie melding van: 1) verbale agressie, 2) dreiging fysiek geweld, 3) fysiek geweld. De andere vier instellingen maken een onderscheid tussen dreiging en daadwerkelijke agressie, bv. ‘agressief gedrag (verbaal/non-verbaal)’ en ‘intimidatie’, of ‘gewelddadig optreden t.o.v. personeel’ en ‘bedreigen 17
personeel’. In de top drie van de aard van meldingen, worden de volgende soorten van medicatie incidenten benoemd: - algemene benamingen: medicatie/medicatieincidenten/medicijnenincidenten/ medicatieaangelegendheden/medicatiefouten; - specifieke benamingen: medicatieverstrekkingfouten/medicatieverstrekking/medicatie toedieningsfouten/bijwerkingen medicatie/medicatie niet ingenomen/medicatiebeheer/logistiek medicatie/farmacologisch medicatie/medicatieinfusie. Door één instelling, een kliniek voor verslavingszorg, worden twee typen medicatie incidenten in de top drie genoemd. Deze instelling gebruikt een nadere categorisering van medicatie incidenten, te weten ‘logistiek medicatie’ en ‘farmacologisch medicatie’. Hoe een en ander gedefinieerd wordt, is niet aangegeven. Er is weinig variatie in de manier waarop valincidenten benoemd worden. Er zijn geen instellingen die meer dan één keer valincidenten in hun top drie hebben staan. Sommige instellingen gebruiken een benoeming in de trant van ‘ongevallen’, maar hierbij wordt meestal vermeld dat het om valincidenten gaat. In de top drie van aard van meldingen worden door instellingen ook type incidenten benoemd die minder vaak in de top drie voorkomen dan meldingen over agressie, medicatie of vallen. De type incidenten die in tabel 3.6 onder 'Divers' gecategoriseerd zijn, laten het volgende gevarieerde beeld zien: gebouw,faciliteiten/ gebouw, omgeving, materieel/ behandeling verzorgingsapparatuur/ gebreken alarmsysteem; automutilatie/ suïcidepoging; bejegening van patiënten/onheuse bejegening; overlast; discipline; middelenmisbruik; poging tot brandstichting; tekortkoming in behandeling of verzorging/ behandeling en verzorging; procedures of afspraken/ nalatigheid en procedurefouten; niet patiëntgebonden incidenten; overig; diverse meldingen. Tijdens de expertmeeting werd naar voren gebracht dat de meest voorkomende incidenten ook de categorieën zijn die altijd op meldingsformulierenvoorkomen. Dit blijkt ook uit de geretourneerde vragenlijsten. Hoewel aannemelijk is dat deze meldingscategorieën altijd gebruikt worden omdat deze incidenten vaak voorkomen, kan er ook een vorm van selffulfilling prophecy ontstaan. Met andere woorden, door de focus op deze incidenten in het meldingstraject kan het zijn dat ze ook vaker opgemerkt en gemeld worden. Hetzelfde geldt voor de specificatie van categorieën incidenten. Leidt een nadere specificatie van incidenten tot meer meldingen? Wanneer bijvoorbeeld een algemene categorie 'agressie' op het formulier staat, zijn zorgverleners wellicht minder geneigd verbale agressie te melden dan wanneer dit expliciet als categorie benoemd is. Andersom kan het ook zo zijn dat een behoefte ontstaat aan specificatie naarmate een bepaald type incident vaker genoemd wordt.
3.4 Hoe kan melden verbeterd worden? Tijdens de interviews en de expertmeeting is besproken wat de bereidheid van medewerkers vergroot om ‘alles te melden wat niet de bedoeling is’ en wat een zinvolle registratie is. Op basis hiervan kunnen een aantal adviezen gegeven worden. Duidelijke meldingscriteria De meldingsbereidheid van medewerkers wordt belemmerd wanneer niet duidelijk is welke situaties 18
gemeld dienen te worden. Deze onduidelijkheid heeft tot gevolg dat zorgverleners een situatie mogelijk niet interpreteren als een incident maar als ‘horend bij het vak’ (bv. verbale agressie) of als ‘horend bij de aandoening van de patiënt’ (bv. automutilatie). Wanneer is er sprake van een incident, wanneer van iets dat onbedoeld is in de behandeling, en wanneer van een situatie die onderdeel is van het werk? Sommige situaties zitten in een soort van schemergebied, zoals situaties die samenhangen met automutilatie, anorexia of dreiging met geweld. Het hangt daarbij sterk af van de cultuur van de organisatie of een situatie als meldenswaardig wordt gezien. Het is lastig om inzichtelijk te maken wat precies gemeld moet worden. Een criterium dat gehanteerd zou kunnen worden, is of er iets verbeterd kan worden in de omgeving van de cliënt waardoor een zelfde situatie in de toekomst voorkomen kan worden. Met dit criterium in het achterhoofd bestaat de voorkeur voor een systeem waarbij ‘alles wat niet de bedoeling is’ wordt gemeld. Deze focus is nu nog geen algemeen goed. Mate van specificatie in dienst bruikbaarheid Bij de ontwikkeling van een meldingsformulier moet voordurend gebalanceerd worden tussen twee doelstellingen, namelijk zoveel mogelijk informatie verzamelen over incidenten en bruikbaarheid. Die bruikbaarheid houdt twee dingen in. Ten eerste dient het meldingsysteem bruikbaar te zijn voor de potentiële melder. Een systeem is niet gebruiksvriendelijk wanneer medewerkers veel tijd kwijt zijn met het doornemen van lange lijsten met voorgestructureerde antwoordcategorieën. Ten tweede dient de registratie bruikbaar te zijn voor het vormgeven van verbetermaatregelen. Degenen die de formulieren ontwerpen zouden zich bij elke specificatie moeten afvragen of deze zinvol is. Met andere woorden; Wat levert deze specifieke informatie op? Helpt deze specificatie om een oplossing te ontwikkelen? Heeft deze specificatie betrekking op iets dat beïnvloedbaar is? Meldingsformulier aanpassen aan de actuele praktijk Met de doelstelling van bruikbaarheid in het achterhoofd, zouden instellingen er voortdurend alert op moeten zijn dat het specificeren van (sub)categorieën geen doel op zich wordt. Dit betekent dat meldcategorieën zo nu en dan doorgelicht zouden moeten worden. Welke categorieën blijken niet zinvol? Tegelijkertijd moeten zij de doelstelling van informatievergaring niet uit het oog verliezen. Dit betekent dat men ook regelmatig bekijkt welke zaken juist een antwoordcategorie zouden moeten worden omdat ze wel erg vaak bij ‘Anders’ of ‘Overig’ genoemd worden. Zo is eerder aan bod gekomen dat de meest gemelde incidenten (agressie, vallen, medicatie) ook op de meeste formulieren als categorie opgenomen worden, waardoor de kans dat ze gemeld worden ook vergroot wordt. Het is de kunst voor instellingen ervoor te zorgen dat het geen ‘self-fulfilling prophecy’ wordt dat de incidenten waar meldingsformulieren de nadruk op leggen het meest genoemd worden, terwijl situaties waarvoor categorieën ontbreken niet als incident gezien en gemeld worden. Melden zonder consequenties De meldingsbereidheid is erbij gebaat wanneer medewerkers veilig kunnen melden. Veilig melden betekent in ieder geval dat het melden van incidenten geen directe persoonlijke consequenties mag hebben voor de aanstelling van de medewerker. Volgens twee geïnterviewde medewerkers betekent dit bovendien dat de melding los van ‘de schuldvraag’/ ‘blamefree’ kan gebeuren. Beide geven aan dat hierop wel een uitzondering zou moeten gelden wanneer sprake is van ernstige misstanden (bv. ‘grove nalatigheid’, ‘misdadig of crimineel gedrag’). Echter hiervoor zijn nog geen gedragslijnen of beleid ontwikkeld. Actief beschermen ‘blame free’ melden 19
Instellingen moeten er alert op zijn dat andere meldingen geen directe consequenties hebben voor de (aanstelling) van de melder of medewerker. Voor de melder moet de mogelijkheid bestaan een klacht in te dienen wanneer er toch een vorm van ‘blaming’ is, bijvoorbeeld wanneer een melder zich moet verantwoorden bij diens leidinggevende. Bescherming van ‘blame free’ melden houdt overigens ook in dat gewaakt moet worden voor oneigenlijk gebruik, bijvoorbeeld in de sfeer van meldingen over collega’s. Wanneer een melding over een collega wordt gedaan dient degene die deze meldingen afhandelt er alert op te zijn of er geen sprake is van een conflict binnen het team dat via de meldingsprocedure uitgevochten wordt. Anoniem melden niet stimuleren Een kwestie die samenhangt met veilig melden, is of het meldingsproces geanonimiseerd zouden moeten worden. Het is niet duidelijk in hoeverre dit de meldingsbereidheid beïnvloedt. Hoewel de optie van anoniem melden er altijd zou moeten zijn, wringt dit met het streven dat er op de afdeling openlijk gesproken wordt over incidenten. Een cultuur van melden zou vanzelfsprekend moeten worden. Die cultuur zou erop gericht moeten zijn dat medewerkers ook elkaar aanspreken wanneer een incident onterecht niet gemeld wordt. Belemmerende factor: instellingsbrede openbaarheid Hierboven is al aan bod gekomen dat niet duidelijk is in hoeverre het voor zorgverleners belemmerend werkt wanneer ze niet anoniem kunnen melden. Wat wel uit lijkt te maken is het niveau waarbinnen die anonimiteit niet bestaat. Uit één van de interviews komt namelijk naar voren dat de betreffende instelling slechte ervaringen heeft met ‘volledige openbaarheid voor alle medewerkers’. Binnen die instelling leert de ervaring namelijk dat het ontbreken van anonimiteit een ‘negatieve invloed heeft op de meldingsbereidheid’. Geen duidelijke voorkeur vrijwillig of verplicht melden Uit interviews blijkt dat instellingen verschillen in het al dan niet verplicht maken van meldingen. Bij de ene instelling bestaat een ‘meldingsplicht indien kennis van het incident’ evenals de verplichting om mee te werken aan nader onderzoek van de commissie voor incidenten. Een respondent van een andere instelling vindt verplicht melden echter ‘niet binnen de cultuur passen’ en kan zich niet voorstellen dat dit zou werken. Hierbij wordt op de koop toegenomen dat de ‘meldingen nooit een zuivere weerspiegeling zijn van het aantal incidenten’. Integratie landelijk meldingssysteem medicatie/materialen Tijdens de expertmeeting kwam naar voren dat op sommige gebieden de koppeling met een landelijk registratie- en analysesysteem wenselijk zou zijn. Dit ligt het meest voor de hand bij incidenten die gerelateerd zijn aan medicatie en materiaal/techniek (bv. insulinepennen). Tijdens de expertmeeting en in de quickscan werden de volgende landelijke meldingssystemen voor medicatie genoemd: - LAREB. Dit is het landelijk bijwerkingen centrum. Hier kunnen door patiënten, zorgverleners bijwerkingen gemeld worden. De meldingen worden verzameld en geanalyseerd. - CMR. Centrale Medicatie Fouten Registratie van de NVZA (Ned. Ver. Ziekenhuisapothekers).
3.5 De afhandeling en analyse van meldingen
3.5.1 Welk traject doorloopt een melding? Medewerkers kunnen incidenten doorgaans direct melden bij een instellingsbrede commissie als de 20
MIP/MIC of MIZ-commissie (vanaf nu: centrale commissie). Meestal wordt de optie gegeven om dit anoniem te doen, maar dit wordt niet gestimuleerd. Een ander traject dat een aantal keer genoemd wordt, is dat de melding eerst langs de leidinggevende moet voordat deze naar een centrale commissie gaat. De frequentie waarmee de commissie bij elkaar komt varieert van 2 tot 6 weken, maar is meestal maandelijks. Het is bij de meeste instellingen ook de centrale commissie die het incident analyseert en beslist wat dient te gebeuren, waarbij één van de opties is dat het incident nader onderzocht dient te worden. Terugkoppeling Doorgaans wordt zowel teruggerapporteerd aan de leidinggevende van de betreffende afdeling als aan de directie/Raad van Bestuur. Een overzicht van de meldingen wordt opgenomen in het jaarverslag. Sommige instellingen leggen ook verslag in een kwartaalrapportage. Het overgrote merendeel van instellingen in de GGz/Vz die meegedaan hebben aan de quickscan (85,7%) antwoordt bevestigend op de vraag of de melder op de hoogte gehouden wordt van de afhandeling van diens melding. Vier instellingen geven expliciet aan dat de melder –mits deze daar geen bezwaar tegen heeft- gevraagd kan worden om extra informatie of om hulp bij de analyse. Een aantal instellingen heeft op het meldingsformulier de vraag opgenomen met wie het incident allemaal besproken is. Hierbij gaat het niet alleen om de patiënt zelf of de betrokken medewerker, maar ook bijvoorbeeld om de leidinggevende, een arts, collega’s, of familie van de patiënt. Doorgaans wordt om een motivering gevraagd wanneer dit niet is gebeurd.
3.5.2 Methoden en –technieken voor afhandeling De manier waarop op instellingsniveau dan wel afdelings/unitniveau incidenten worden geanalyseerd ( welke criteria, hoe schifting registratie –maatregel) blijft op basis van de geretourneerde quickscanformulieren grotendeels een black box. Wellicht is dit te ‘wijten’ aan de onafhankelijke positie van de centrale commissie. Een respondent van een geïntegreerde GGz-instelling geeft namelijk als antwoord dat de werkwijze van de commissie onbekend is omdat deze onafhankelijk werkt. Tijdens de interviews en expertmeeting werd duidelijk dat behalve de analyse, ook de genomen maatregelen een black box vormen. De klacht is dat tot op heden nauwelijks inzichtelijk wordt gemaakt wat met meldingen gedaan wordt. In jaarverslagen zijn bijvoorbeeld alleen maar aantallen incidenten opgenomen. In de interviews en expertmeeting werd er echter ook op gewezen dat er sprake is van een black box als gevolg van een gebrek aan methodiek of van een zoektocht naar goede technieken en methoden. Door instellingen die hun registratiesysteem vernieuwd hebben of aan het vernieuwen zijn, is de afgelopen tijd veel aandacht besteed aan de wijze van registreren en aan het vergroten van de meldingsbereidheid. Nu komen veel meldingen binnen, maar ontbreekt een methode om deze efficiënt en effectief te analyseren en daar verbeteringen aan te koppelen. Er wordt te weinig methodisch geanalyseerd. Met name de vele losse, kleinere meldingen vormen een probleem. Dit betekent niet dat er sprake is van een geheel onontgonnen terrein. Door enkele instellingen worden in de quickscan technieken en hulpmiddelen genoemd waarvan zij gebruik maken, waarvan ze van plan zijn gebruik te maken of die overwegen. Een opsomming volgt hieronder. Op de sectoroverstijgende LIZ-website wordt een aantal van deze technieken en hulpmiddelen nader besproken. TRIAS web = Transparant Risicobeheersing en Incidenten Analyse Systeem. Dit systeem wordt door drie geïntegreerde GGz-instellingen gebruikt, terwijl nog een andere GGz21
instelling van plan is het systeem te gaan gebruiken. PRISMA = Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis. Twee geïntegreerde GGz-instellingen maken gebruiken van deze methode, terwijl een PAAZ dit nog aan het overwegen is. SOAS-R Staff Observation Aggression Scale-Revised . Dit systeem wordt door een Ribw gebruikt, terwijl een geïntegreerde GGz-instelling van plan is het te gaan gebruiken. Het is een module van het Re-Act systeem. SIRE = Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Een PAAZ maakt hier gebruik van. DAM = Decentrale Analyse Methode. Deze methode wordt door een PAAZ gebruikt, terwijl een andere PAAZ de inzet hiervan aan het overwegen is. Al met al lijkt er in de GGz/vz sprake te zijn van een lappendeken van verschillende methoden. Een aantal instellingen is zoekende en overweegt verschillende methodes. Andere instellingen, te weten 5 geïntegreerde GGz-instellingen, hebben een analysemethode in voorbereiding. 3.6 Hoe kan de afhandeling verbeterd worden? Tijdens de interviews en de expertmeeting is besproken wat nodig is voor een effectieve en efficiënte afhandeling van incidenten. Op basis hiervan kunnen de volgende adviezen gegeven worden. Behoefte aan analysemethode schifting afhandeling ‘individueel’ of ‘op trendniveau’ In de GGz/Vz bestaat behoefte aan analysemethoden en –technieken met behulp waarvan incidenten geschift kunnen worden. Dit zou een efficiënte en effectieve afhandeling ten goede komen. Een deel van de incidenten kan volgens de respondenten het beste individueel afgehandeld en teruggekoppeld worden. Er zijn echter ook incidenten die veel op elkaar lijken en veel voorkomen. Deze zouden beter opgenomen kunnen worden in overzichten of statistieken welke eens in de zoveel tijd besproken worden. Bij deze ‘bulkincidenten’ is het volgens hen vooral van belang om trend op het spoor te komen. Behoefte aan analysemethode voor inschatting ernst Bij het maken van deze beslissingen over de afhandeling zou kunnen helpen dat de melder iets kan zeggen over de mate van ernst van het incident (b.v. een risicomatrix). Een dergelijke analysemethode vergemakkelijkt de beslissing of de afhandeling alleen binnen het team dient plaats te vinden of dat ook andere afdelingen van het incident op de hoogte worden gebracht. In aansluiting hierop wordt ook de beslissing vergemakkelijkt of alleen op de afdeling zelf maatregelen genomen moeten worden of ook op andere afdelingen. Behoefte aan prospectieve methoden In de GGz/Vz bestaat behoefte aan een prospectieve methode dan wel een instrument dat aangeeft wanneer preventieve actie nodig is. De patiëntveiligheid zou gebaat zijn bij een inventarisatie waar de 22
grote risico’s zitten. In een deel van de registratie- en analysesystemen wordt geen aandacht besteed aan preventie. Bij een deel van de instellingen is die aandacht er wel, in de vorm van een meldpunt voor risicovolle situaties of een open ruimte op het meldformulier voor preventiesuggesties. Hier blijkt echter niet altijd iets mee te gebeuren of het is niet altijd duidelijk wat ermee gebeurd is. Een voorbeeld van een prospectief systeem is HFMEA (Health Care Failure Mode & Effects Analyses) Behoefte aan informatie over afhandeling incident en genomen maatregelen Het is bezwaarlijk dat in de GGz/Vz weinig inzicht wordt gegeven in hetgeen met meldingen gebeurd. Doorgaans worden alleen aantallen publiek gemaakt. Dit is bezwaarlijk aangezien de ervaring is dat de meldingsbereidheid groter is wanneer medewerkers inzicht krijgen in verbeteringen die doorgevoerd zijn naar aanleiding van meldingen. De terugkoppeling naar melder èn naar anderen over maatregelen is daarmee van groot belang. Analyse geen voorwaarde verbetermaatregel Overigens zou wel gewaakt moeten worden voor een al te ‘pietluttig’ systeem. Alledaagse problemen (bv. een badmatje dat weggehaald moet worden of alle badmatjes vervangen omdat hierdoor vallen wordt veroorzaakt) zouden niet allemaal het systeem door moeten gaan. Sommige zaken kunnen het beste direct door zorgverleners of een leidinggevende opgelost worden. zonder dat daar een heel meldingproces aan vooraf gaat. Het zou wel eventueel mogelijk zijn dat veel voorkomende, relatief kleine problemen vermeld worden als trend. Of dat op de afdeling alleen suggesties voor verbetermaatregelen m.b.t. dit probleem geregistreerd worden.
23
4. Conclusie Met behulp van een quickscan, interviews en een expertmeeting is geprobeerd een beeld te krijgen van de huidige stand van zaken in de GGz/Vz wat betreft de registratie- en analysesystemen voor incidenten die in deze sector gebruikt worden. Tevens is geprobeerd een beeld te krijgen van datgene waar behoefte aan bestaat bij instellingen in de GGz/Vz om hun RAS (Registratie- en analysesysteem) verder vorm te geven. Hoewel er redelijk veel informatie is verzameld, blijft een aantal aspecten onduidelijk. Deze beperking in acht nemend, kan gesteld worden dat het registreren en afhandelen van incidenten in de GGz/Vz wordt gekenmerkt door een grote mate van variatie in veel opzichten en overeenkomsten in sommige andere opzichten. Om te beginnen geeft de meerderheid van de instellingen die gereageerd hebben aan dat alle onbedoelde gebeurtenissen gemeld kunnen worden, ook onbedoelde gebeurtenissen waar de patiënt niet daadwerkelijk schade van ondervindt. Een vraag die echter onbeantwoord blijft, is in hoeverre het melden van deze brede categorie ook gestimuleerd wordt. Wordt er daadwerkelijk een meldingscultuur gecreëerd en worden praktische belemmeringen zoveel mogelijk opgeheven? De grote variatie in het aantal meldingen dat bij instellingen binnenkomt, maakt deze laatste vragen het onderzoeken waard. Echter, hoewel het interessant is dat de verschillen in aantallen meldingen groot zijn, kunnen hier veel factoren van invloed zijn. Dit zijn niet alleen eenduidige factoren als de grootte van een instelling, maar ook minder grijpbare factoren als de meldingsbereidheid van het personeel. Het soort meldingen dat het meest gedaan wordt, laat overeenkomsten zien. Er is in 2007 een duidelijke top drie van incidenten die te maken hebben met agressie, medicatie en vallen. Om hoeveel incidenten het precies gaat of welke formuleringen precies gebruikt zijn, is niet uit de resultaten van de quickscan op te maken. Ook in het niveau waarop gemeld kan worden en in het traject dat meldingen doorlopen, is wel een zekere eenheid in de GGz/Vz. Dit is op ofwel op instellingsniveau, bij een centrale commissie (zoals MIP,MIZ), ofwel op instellingsniveau èn op afdelingsniveau, bij de leidinggevende of het afdelingshoofd. Doorgaans is het de centrale commissie die de meldingen analyseert en beslist welke maatregelen genomen zouden moeten of kunnen worden. De afhandelingen wordt meestal teruggekoppeld naar de melder, leidinggevende en de Raad van Bestuur. De genomen maatregelen worden echter meestal niet inzichtelijk gemaakt voor anderen, zoals medewerkers van andere afdelingen. Ook de manier waarop incidenten geanalyseerd worden, wordt doorgaans niet inzichtelijk gemaakt. Bij instellingen bestaat behoefte aan een meer methodische manier om incidenten af te handelen. Er bestaat met name behoefte aan methoden en technieken waarmee op effectieve en efficiënte wijze een onderscheid gemaakt kan worden tussen incidenten die individueel afgehandeld kunnen worden en incidenten die in de vorm van een trend aandacht behoeven. Hoewel er een zekere mate van eenheid in behoefte aan een methode voor afhandeling lijkt te bestaan, is er een lappendeken van verschillende systemen waar interesse voor bestaat of die gebruikt worden, ontstaan. Een ander aspect waarbij sprake is van een zekere mate van eenheid, is de wijze waarop het meldingsformulier is opgebouwd. Typen incidenten worden heel uitgebreid en gestructureerd geregistreerd, oorzaken en gevolgen minder uitgebreid en gestructureerd, suggesties voor (preventieve) maatregelen worden vrijwel alleen in de vorm van een open vraag geregistreerd. De categorieën die instellingen gebruiken, variëren echter sterk. Hier wordt veel aandacht aan besteed. Meldingsprocedures hebben hiermee het karakter gekregen van een trechter; waarbij de doorloop stagneert bij de analyse. De meldingsprocedure zelf zou verbeterd kunnen worden door de antwoordcategorieën regelmatig aan de praktijk te toetsen. Een criterium aan de hand waarvan 24
getoetst zou kunnen worden, is dan: geeft deze categorie informatie met behulp waarvan eenzelfde situatie in de toekomst voorkomen kan worden?
25
Afkortingen CMR: GGZ: IGZ: LIZ LHV: NHG: NIVEL: NVZ: RAS: VGN: VIM: VMS: ZonMw:
Centrale Medicatiefouten Registratie Geestelijke gezondheidszorg Inspectie voor de Gezondheidszorg Systematisch leren van incidenten in de zorg Landelijke Huisartsen Vereniging Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Registratie- en analysesysteem voor incidenten Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland Veilig Incident Melden Veiligheidsmanagementsysteem Nederlandse Organisatie voor Gezondheidsonderzoek en Zorginnovatie
26
Bijlage A: Quickscan stand van zaken registratie en analysesystemen zorgaanbieders Beantwoording van onderstaande vragen neemt circa 10 minuten in beslag. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. 1. Welk soort incidenten kan binnen uw instelling worden gemeld? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) alles wat niet de bedoeling is in relatie tot de patiënt onbedoelde gebeurtenissen met schade aan de patiënt onbedoelde gebeurtenissen zonder schade aan de patiënt anders, namelijk:
2. Waar kunnen medewerkers op dit moment incidenten melden? (meerdere antwoorden zijn mogelijk)
landelijk, namelijk: regionaal, namelijk: instellingsniveau, namelijk: afdelings-/unitniveau, namelijk: anders, namelijk: nergens (u hoeft deze vragenlijst niet verder in te vullen en kunt hem terugsturen via de antwoordenvelop)
3. Hoeveel meldingen zijn er (ongeveer/volgens uw jaarverslag) in uw instelling gemaakt in 2007? …
4. Wat was de aard van de meldingen? Kunt u globaal de top drie noemen? 1. ………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………
5. Hoe kunnen incidenten worden gemeld? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) via een papieren meldformulier via een digitaal meldformulier anders, namelijk: ………………………………………………………………
6. Wordt de melder op de hoogte gehouden van de afhandeling van diens melding? ja nee onbekend 27
7. Wat gebeurt er met een melding? Kunt u kort het proces binnen uw instelling beschrijven (of voeg een bestaande beschrijving toe)? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
8. Worden meldingen geanalyseerd? ja, kunt u de wijze van analyseren kort beschrijven (of voeg een bestaande beschrijving toe)? in voorbereiding nee, kunt u dit toelichten? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
28
Bijlage B: Halfgestructureerde interviewleidraad experts Toelichten LIZ-project en doel interview LIZ staat voor registratie en analysesystemen voor incidenten. Doel van het project is informatie te verzamelen over initiatieven in verschillende zorgsectoren. Die informatie wordt gebruikt voor de ontwikkeling van een breed toepasbare handreiking. Via dit interview willen we meer inzicht krijgen in de manier waarop men in uw instelling omgaat met incidenten. De hoofdonderwerpen die aan bod komen zijn: - incident melden binnen uw instelling; - de eventueel daaropvolgende analyse en verbetermaatregelen; - juridische aspecten van incident melden; - wat u belangrijk vindt aan een registratie- en analysesysteem. Omtrent het melden 1. Wat wordt in uw instelling verstaan onder veilig melden? 2. Welke ambities worden er binnen uw instelling op nagehouden ten aanzien van de omgang met incidenten? - is incident melden een expliciet beleidsdoel? - is melden vrijwillig of verplicht (bijvoorbeeld op grond van CAO)? Indien verplicht: hoe wordt dit a) gecommuniceerd naar medewerkers en b) gehandhaafd? Indien niet verplicht: vindt men dat het verplicht zou moeten zijn; waarom wel/niet? - wat wordt gemeld: alles wat niet de bedoeling is of onbedoelde gebeurtenissen met/zonder schade voor de patiënt? 3. Kunt u de meldbereidheid/meldcultuur van uw instelling beschrijven? Hoe kan deze worden verbeterd? 4. Wat voor aanpak hanteert uw organisatie om incidenten in kaart te brengen? - decentrale of centrale teams? - digitale en/of papieren formulieren? - wijze van ondersteuning (helpdesk, ICT)? Analyse en kwaliteitsverbetering 5. Wat gebeurt er vervolgens met meldingen? a. Wat en hoe worden deze geanalyseerd, bestaat daar een systematiek voor (bijvoorbeeld: meldweken of een thematische insteek)? b. Waaruit bestaat uw infrastructuur om vanuit de analyse tot verbetermaatregelen te komen? schifting: criteria voor het stellen van prioriteiten? actiematrix: vertalen prioriteit naar verbetermaatregel? c. Wat zijn voor- en nadelen van de onder 5a en 5b genoemde benaderingen? d. Is het gebruikelijk om belanghebbenden te informeren over wat met de melding gebeurt? De juridische dimensie 6. a.
Wie hebben inzage in de gegevens van incidentrapportages en wat wordt met deze gegevens gedaan? 29
b. c. d. e. f. g.
Kunnen gegevens worden gebruikt voor functioneringsgesprekken of het opbouwen van een personeelsdossier t.a.v. disfunctioneren? Hoe ‘veilig’ is het melden van incidenten? Wordt anoniem of herleidbaar gemeld? Indien herleidbaar: worden gegevens geanonimiseerd en/of vernietigd? Welke beleid geldt hiervoor? Hebben leidinggevenden in de eventuele centrale commissie of decentrale teams? Is de instelling WOB-plichtig? Zo ja, hoe gaat de instelling hiermee om t.a.v. meldgegevens? Mag men melden over collega’s of alleen over eigen meldingen? Wordt in medische dossiers een aantekening gemaakt van het MIP-pen/MIC-en? Heeft de Raad van Bestuur hierover beleid geformuleerd?
Uw voorkeuren 7. Wat verwacht u van een landelijke of regionale registratie? Onder welke voorwaarden zou u daaraan meedoen? 8. Tot slot, wat wilt u graag terugzien in een registratie- en analysesysteem? Zijn er nog specifieke zaken waar u behoefte aan hebt? Zijn er tips die u op basis van uw ervaringen aan anderen zou willen meegeven? Afronding Hartelijk dank voor de deelname aan dit interview. Van dit gesprek wordt een verslag gemaakt. Wij zullen u dit over enige tijd toezenden met het verzoek de inhoud te verifiëren en eventueel te corrigeren mocht er sprake zijn van onjuistheden of onvolledigheid.
30
