Working Paper Series No. Bulan 20..
Manajemen Pelayanan Rujukan Dengan Speed Boat Di Kabupaten Pelalawan Provinsi Riau Suhaeri, Lutfan Lazuardi, Mubasysyir Hasanbasri
Abstract Background: Access to quality health service by poor communities in islandic/watery region is still relatively low. Geographical, distance, infrastructure and economic conditions greatly affect access. Various activities and the management of speed boat carried out by health office and health centers are unable poor community use the service. Programs of social and community health insurance are key factors for the management of referral service. Combination between management of referral service and finance enables to increase access of the community to better quality secondary health services. However, there is some injustice of health insurance that has become a homework of the local government and health office as well as across related sectors to do. Objective: To get an overview of the management of referral service for poor communities at the watery region of District of Pelalawan. Method: The study used qualitative method with descriptive case study design. Informen of the study were selected using non probability with purposive technique. Data were obtained through indepth interview, observation and documentation study. Result: Speed boat was chosen as the major transport for referral to hospitals by the community due to its speed. However, expensive operational cost made the poor community unable to use the service. The program of social and community health insurance greatly assisted in the implementation of referral service. However, there was difference in the utilization of social insurance program between poor communities at Subdistrict of Teluk Miranti and at Kuala Kampar. Community health insurance (Jamkesmas) still could not fully free poor communities at Subdistrict of Kuala Kampar from extra expenditure. Conclusion: Although referral service at watery region had become the government agenda and attention, through the combination of referral transport facility management and the implementation of social card program, the practice had not fully consider the principles of equal distribution and justice so that some poor community were still unable to utilize the service. Keywords: Referral service, poor communities, referral transportation, speed boat, insurance based health finance
PENDAHULUAN Rujukan medik merupakan salah satu jenis pelayanan kesehatan yang memiliki nilai strategis bagi negara-negara berkembang pada umumnya dan Indonesia pada khususnya. Berbagai keterbatasan atau kekurangan menyebabkan kekurangmampuan negara tersebut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang memadai terhadap masyarakatnya secara adil, merata dan terjangkau. Angka kematian bayi dan balita pada golongan termiskin empat kali lebih tinggi dari golongan terkaya. Angka kematian bayi dan ibu melahirkan lebih tinggi di daerah perdesaan, di kawasan timur Indonesia, dan pada penduduk dengan tingkat pendidikan rendah. Persentase anak balita berstatus gizi kurang dan buruk di pedesaan lebih tinggi dibandingkan perkotaan. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih pada golongan terkaya empat kali lebih tinggi dibanding dengan golongan termiskin. Cakupan imunisasi pada golongan miskin lebih rendah dari golongan kaya.(1) 1
Working Paper Series No. Bulan 20.. Bagi bangsa Indonesia, masalah ini memang kompleks karena banyaknya wilayah kepulauan yang pada umumnya memiliki masalah terbatasnya akses terhadap pelayanan kesehatan karena kendala geografis dan kendala biaya. Masalah ini juga berpotensi terjadi di 2 kecamatan perairan di Kabupaten Pelalawan, yaitu kecamatan Teluk Meranti dan Kuala Kampar yang diperkirakan lebih dari separuh masyarakatnya dikategorikan kepada masyarakat kurang mampu dan sebagian besar penduduknya bertempat tinggal di dekat pinggiran sungai. Fenomena keterbatasan akses terhadap pelayanan kesehatan ini bukan hanya terjadi di Kabupaten Pelalawan melainkan sudah menjadi fenomena nasional bahkan fenomena global negara-negara yang sedang berkembang. Di Indonesia data SDKI 2002-2003 menunjukkan bahwa 48,7 persen masalah dalam mendapatkan pelayanan kesehatan disebabkan karena kendala biaya, jarak dan transportasi, masalah yang dihadapi oleh masyarakat di daerah perairan dan kepulauan.(1) Negara-negara berkembang di belahan dunia lainnya juga masih menghadapi masalah rendahnya akses masyarakat pada pelayanan kesehatan yang efektif dan terjangkau. Sebagai contoh penelitian yang dilakukan oleh Heyen (2005) yang mengatakan bahwa akses ke pelayanan kesehatan di negara berkembang itu rendah tetapi yang lebih rendah di daerah pedesaan.(2) Keterbatasan pemerintah untuk memenuhi tuntutan masyarakat dalam menyediakan atau menyelenggarakan layanan publik (termasuk layanan rujukan) telah mendapatkan ruang gerak yang cukup luas dengan adanya reformasi yang melahirkan otonomi daerah dan menjadikan pemerintahan pusat banyak mendesentralisasikan kewenangan pemerintahan kepada daerah.(3) Untuk mengatasi hal itu, berbagai upaya telah dikembangkan seperti program kesehatan masyarakat, peningkatan investasi pada pelayanan kesehatan, peningkatan kualitas pelayanan, desentralisasi sistem kesehatan, namun akses masyarakat pada pelayanan kesehatan tetap menjadi masalah utama dan berkontribusi pada kemiskinan. Pembangunan kesehatan harus dipandang sebagai suatu investasi dalam kaitannya untuk mendukung peningkatan kualitas sumber daya manusia dan pembangunan ekonomi, serta memiliki peran penting dalam upaya penanggulangan kemiskinan. Prinsip memberantas kemiskinan dengan program kesehatan merupakan salah satu upaya yang tepat sasaran. Para pengelola pembangunan wilayah dapat menerapkan pembangunan berkeadilan, dengan cara lebih memperhatikan kantongkantong kemiskinan yang salah satu diantaranya daerah perairan dan kepulauan.(4) Di Jerman derajat kesehatan ditentukan oleh siapa penguasanya. Dalam istilah mereka, right wing atau left wing. Masalah kesenjangan kesehatan ditentukan oleh berbagai variabel sosial ekonomi, semua dipengaruhi oleh berbagai keputusan politik. Dengan kata lain kesenjangan kesehatan adalah political matters.(4) Oleh karena itu, dengan adanya otonomi daerah dan desentralisasi, khususnya desentralisasi pembangunan diharapkan sentra-sentra pusat kekuasaan politik dan pembangunan akan tersebar merata, dan menyebabkan pemerataan derajat kesehatan. METODE PENELITIAN Rancangan penelitian ini studi kasus. Studi kasus mempelajari pertanyaan penelitian yang menanyakan bagaimana dan mengapa, bila peneliti hanya memiliki sedikit peluang untuk mengontrol peristiwa-peristiwa yang akan diselidiki.(5) Jenis data penelitian ini kualitatif deskriptif 2
Working Paper Series No. Bulan 20.. dan menggunakan perspektif emik-etik. Lokasi penelitian dilakukan di 2 puskesmas yang ada di wilayah perairan Kabupaten Pelalawan, yaitu Puskesmas Kecamatan Teluk Meranti dan Puskesmas Kecamatan Kuala Kampar dinas kesehatan dan RSUD Selasih di Kabupaten Pelalawan Provinsi Riau. Penelitian dilaksanakan mulai tanggal 28 September 2009 sampai dengan tanggal 28 November 2009. Subyek Penelitian berjumlah 9 orang informan, yaitu 3 orang di Dinas Kesehatan, 2 orang di RSUD Selasih dan 4 orang di Puskesmas Teluk Meranti dan Kuala Kampar. Subyek penelitian dipilih secara non-probability dengan menggunakan teknik purposive. Variabel penelitian terdiri dari variabel bebas (Jenis layanan transportasi rujukan masyarakat miskin wilayah perairan dan Manajemen layanan rujukan masyarakat miskin) dan variabel terikat (Kinerja layanan rujukan masyarakat miskin wilayah perairan) Sumber data pada penelitian ada dua macam, yaitu sumber data primer dan sumber data sekunder. Sumber data primer diperoleh dari hasil wawancara mendalam dengan informan sedangkan sumber data sekunder diperoleh dari catatan kegiatan rujukan, dokumentasi, pustaka, majalah, koran, internet dan data lainnya yang dapat dipertanggung jawabkan. Teknik pengumpulan data dengan cara observasi, wawancara mendalam dan studi dokumentasi. Instrumen penelitian yang digunakan pedoman wawancara mendalam, catatan lapangan dan perekam elektronik. Analisa data dilakukan dengan analisa data kualitatif melalui tahapan transkrip data, kategori data, koding, reduksi data, penyajian data dan penarikan kesimpulan/verifikasi. Keabsahan data diperiksa dengan menggunakan teknik thick descrition, triangulasi dan meggunakan pandangan para ahli. HASIL PENELITIAN 1. Layanan transportasi rujukan masyarakat miskin di wilayah perairan a. Layanan speed boat puskesmas Puskesmas Teluk Meranti dan Kuala Kampar mendapatkan fasilitas speed boat diantara 5 puskesmas lainnya. Sarana transportasi air sangat penting bagi kedua puskesmas ini karena jalur transportasi air merupakan satu-satunya jalur transportasi rujukan yang harus dilalui. Hal ini, diungkapkan oleh beberapa informan sebagaimana terlihat pada pernyataannya dibawah ini: Untuk Tl. Meranti kita masih punya satu ambulans air dan memang transportasi kita memang melalui air. (Inf. 4) …. untuk Kl. Kampar, itulah apa adanya gitu kan, medannya ya dilaut gitu aja…(Inf. 5) Pola rujukan Pola rujukannya, yaitu pasien miskin yang diindikasikan untuk dirujuk akan dibuatkan surat rujukan oleh tenaga kesehatan yang merawatnya yang selanjutnya memberi tahu dokter puskesmas untuk memastikan keadaan pasien. Kemudian, diberitahukan kepada kepala puskesmas dan atau pengelola speed boat jika mau memakai speed boat puskesmas.
3
Working Paper Series No. Bulan 20.. RSUD kabupaten Bagian administrasi puskesmas
Kepala puskesmas dan/pengelola speed
Pasien miskin berobat ke puskesmas Pasien miskin di desa/pustu
Puskesmas
Surat rujukan
Speed boat
Kapten Speed boat
Tenaga kesehatan di desa/pustu
Gambar 1. Alur layanan rujukan speed boat puskesmas Ciri-ciri layanan speed boat puskesmas Tabel 1. Ciri-ciri layanan speed boat puskesmas No
CIRI-CIRI LAYANAN
1
Prosedur peman- faatan
2
Waktu yang tersedia
3
Keter-sediaan
4
Waktu menunggu
5
Isi layanan
PENJELASAN Masyarakat atau pasien yang memerlukan layanan rujukan tinggal memberi tahu petugas kesehatan yang merawat dan menanganinya bahwa akan memakai speed boat puskesmas. Selanjutnya petugas kesehatan itulah yang akan melakukan koordinasi dengan internal puskesmas, termasuk menyiapkan surat rujukan hingga segala sesuatunya siap untuk diberangkatkan. Speed boat puskesmas tersedia setiap waktu, 24 jam dalam sehari dan tidak ada waktu libur kecuali rusak dan melakukan kegiatan puskesmas keliling. Rata-rata puskesmas hanya mempunyai 1 speed boat yang selalu siap dioperasionalkan karena penggunaan speed boat fiber memerlukan biaya yang sangat besar. Oleh karena itu, kendala yang ada biasanya terletak pada kemungkinan terbentur dengan pelaksanaan puskesmas keliling atau speed boat rusak dan dalam perbaikan atau kegiatan kedinasan lainnya Untuk kasus gawat darurat, speed boat puskesmas senantiasa stand by untuk langsung berangkat sesaat setelah ada laporan ada pasien rujukan. Tidak perlu menunggu terlalu lama karena speed boat ada di dermaga atau di sekitar rumah kepala puskesmas atau pengelola atau tenaga kesehatan lainnya. Tetapi, pada kasus rujukan yang bisa menunggu (tidak terlalu gawat) biasanya rujukan menunggu hari terang (pagi sampai sore hari).Izin pemakaian speed boat juga bisa hanya ke pengelolanya atau izin ke kepala puskesmasnya bisa dilakukan melalui telpon. Speed boat dilengkapi dengan banyak tempat duduk (16 orang) yang sebagiannya dapat dilepas jika ada pasien yang perlu dibaringkan serta ada alat kelengkapan kesehatan lainnya seperti tabung oksigen, alat dan cairan infus, obat-obatan dan perlengkapan lainnya. 4
Working Paper Series No. Bulan 20..
6
Biaya
7
Paket layanan pendampingan
8
Kenyaman-an
9
Keamanan
10
Kecepatan
Biaya yang harus ditanggung oleh pasien adalah pemakaian bahan bakar minyak (BBM). Puskesmas menyediakan pendamping medis atau paramedis dengan ketentuan pasien menanggung biaya akomodasi selama pendampingan atau dibantu oleh program pembiayaan kesehatan Ada puskesmas yang memiliki 2 jenis speed boat. Speed boat fiber memiliki tingkat kenyamanan yang sangat baik dan speed boat kayu yang tingkat kenyamanannya lebih rendah. Tetapi, speed boat kayu milik puskesmas masih lebih nyaman dari pada speed boat sewa yang lebih kecil. Puskesmas memiliki kapten kapal yang sudah berpengalaman menjalankan sarana transportasi ini di daerahnya. Dari segi sarananya, puskesmas juga memiliki speed boat yang dirancang dapat mengatasi hambatan alam di daerahnya, yaitu ringan dan pendek sehingga lebih tahan terpaan angin dan hempasan gelombang Speed boat puskesmas merupakan jenis transportasi air tercepat yang ada di wilayahnya.
b. Layanan transportasi rujukan oleh pemerintah kecamatan dan syahbandar dalam mendukung penyelenggaraan rujukan di wilayah perairan Di Kecamatan Teluk Meranti masih belum ada tanda-tanda keterlibatan lintas sektor, sebagaimana disampaikan oleh informan berikut ini: dari lintas sektoral, dari kecamatan sendiri, itu sampai sekarang sepertinya belum terlaksana…(Inf. 4) Tetapi di Kecamatan Kuala Kampar, keterlibatan pihak kecamatant dan syahbandar erhadap penyelenggaraan layanan rujukan sudah mulai terlihat. Hal ini disampaikan oleh informan sebagai berikut: Ada lintas sektor kita membantu. Kalau memang speed puskesmas lagi ada hambatan atau kita lagi bawa program, khusus ini ada yang membantu yaitu dari instansi lain, yaitu speed dari pemda itu sendiri, speed kecamatan sama speed dari syahbandar. …(Inf. 5) c. Layanan transportasi rujukan dengan speed boat sewa Di wilayah Kecamatan Teluk Meranti, lalu lintas perairan ke Pangkalan Kerinci relatif lebih banyak dari pada di Kecamatan Kuala Kampar. Selain dilalui oleh speed boat besar yang rutin berlayar dari Pangkalan Kerinci ke Kuala Kampar dan sebaliknya, di daerah ini juga ada speed boat-speed boat kecil (dari kayu) yang berlayar dari Kecamatan teluk Meranti ke Pangkalan Kerinci dan sebaliknya. Karena, pembelian speed boat kayu oleh Puskesmas Teluk Meranti belum mampu membuat masyarakat dapat menjangkaunya, terutama masyarakat miskin maka keberadaan speed boat kecil ini memberikan solusi. Speed boat ini dapat disewa dengan harga 600 hingga 700 ribu (untuk siang hari) untuk mengantar ke pasien rujukan ke Pangkalan Kerinci. Dari sisi kenyamanan, sebenarnya speed boat kecil ini merupakan pilihan yang paling rendah (tidak nyaman). Bentuknya yang kecil dan terbuat dari kayu membuat getaran gelombang sangat terasa di dalamnya dan jika pasien perlu dibaringkan ruangannya sempit, sulit untuk bergerak dan melakukan tindakan emergensi. 5
Working Paper Series No. Bulan 20..
speed umum bodinya kecil sehingga sulit memposisikan pasien yang perlu berbaring dan harus membuka kursi duduk penumpang…(Inf. 7) Isi layanan speed boat sewa juga tidak sebaik speed boat puskesmas. Bentuknya yang kecil dan bukan kendaraan khusus kesehatan menyebabkan angkutan ini sulit menyediakan fasilitas peralatan yang memadai. fisilitasnya kurang untuk penanganan kedaruratan tidak sebagaimana halnya di puskel….. (Inf. 7) Berbagai pertimbangan diatas, baik kelebihan dan kekurangan yang dimiliki oleh layanan ini menjadikan masyarakat Teluk Meranti mempunyai wilayah pilihan yang lebih luas. Dan masyarakat di sini menjadikan alternatif ini sebagai pilihan utama sarana transportasi rujukan mereka. Jenis speed boat sewa itu dapat dilihat pada gambar berikut ini:
Gambar 2. Speed boat kayu kecil, sering disewa masyarakat Kecamatan Teluk Meranti d. Layanan transpotasi rujukan bersumberdaya masyarakat dan desa siaga Di Kecamatan Teluk Meranti belum ada keterlibatan dan dukungan masyarakat dalam penyelenggaraan layanan rujukan. Hal ini terlihat pada hasil wawancara dengan informan sebagaimana berikut ini: Untuk masyarakat…aa…sampai sekarang belum ada pak …(Inf. 4) Sedangkan di Kecamatan Kuala Kampar, peran serta masyarakat sudah mulai ada. Program desa siaga juga sudah mulai direspon oleh masyarakat, sebagaimana disampaikan oleh informan berikut ini: Dalam desa siaga ini kan ada ambulansnya/puskel airnya/ speed/pompong itu. Jadi ada kerja sama dengan speed-speed punya masyarakat itu sendiri gitu… Jadi agak sedikit terbantulah masyarakat tidak mampu ini, walaupun dia tidak punya kartu jamkesmas (Inf. 5) Berikut ini tabel perbandingan antar speed boat yang digunakan sebagai sarana transportasi rujukan dari puskesmas ke rumah sakit di Puskesmas Teluk Meranti dan Kuala Kampar:
6
Working Paper Series No. Bulan 20.. Tabel 2. Perbandingan layanan speed boat Aspek yang dibandingkan
Speed boat umum/ sewa ♦♦ ♦ ♦♦♦♦ ♦♦
Speed boat (kayu) puskesmas ♦♦♦♦ ♦♦ ♦♦♦ ♦♦♦♦
Speed boat (fiber) puskesmas ♦ ♦♦♦♦ ♦ ♦
Speed boat kecamatan / syahbandar (fiber) ♦♦♦ ♦♦♦ ♦♦ ♦♦♦
Kecepatan Kenyamanan Efisiensi bahan bakar Efisiensi waktu Kelengkapan fasilitas ♦♦ ♦♦ ♦♦♦♦ ♦♦ kesehatan Keamanan ♦♦ ♦♦♦ ♦ ♦♦♦♦ Ketersediaan ♦♦♦♦ ♦♦♦ ♦♦♦ ♦ Kemudahan prosedur ♦♦♦ ♦♦♦♦ ♦♦♦♦ ♦ pemanfaatan Keterangan: ♦ Gradasi yang menunjukkan kelebihan dari masing-masing speed boat terhadap jenis dari aspek yang diperbandingkan. Semakin banyak memiliki tanda (♦) ini berarti speed boat itu semakin mempunyai kelebihan pada aspek yang diperbandingkan. Peran dinas kesehatan dalam penyelenggaraan layanan rujukan di daerah perairan Dinas kesehatan merupakan UPTD pemerintah daerah dalam menyelenggarakan pembangunan daerah di Bidang Kesehatan. Oleh karena itu, dinas kesehatan merupakan sektor utama (leading sector) di daerah dalam penyelenggaraan pembangunan bidang kesehatan. Dinas kesehatan telah melakukan berbagai langkah untuk memperbaiki penyelenggaraan layanan rujukan di kabupaten ini, yaitu sebagai berikut: Pertama, penambahan sumber daya manusia. Dinas kesehatan berusaha menempatkan tenaga kesehatan di seluruh desa dan terpenuhi pada pertengahan tahun 2009 yang lalu, sebagaimana pernyataan informan berikut ini: untuk desa yang baru itu, bulan Juni ada bidan PTT 5 orang. Itu mengisi desa yang masih kosong sama sekali dan sekarang sudah terpenuhi semuanya…(Inf. 4) Sudah terpenuhi mulai bulan Agustus tahun 2009 ini. Baru ini terpenuhi semua desa…(Inf. 5) Dinas kesehatan juga mengangkat kapten speed boat sebagai tenaga honor daerah sehingga konsentrasi pengemudi kapal tidak terpecah dengan tugas lainnya. Kedua, pengadaan sarana dan prasarana kesehatan. Tahun 2009 telah dibangun gedung puskesmas bertingkat di Kecamatan Kuala Kampar. Karena tanah gambut, pembangunan ini menelan biaya sekitar 2,5 miliar.
7
Working Paper Series No. Bulan 20..
Gambar 3. Bangunan lama Puskesmas Kl. Kampar (kiri), proses penyelesaian bangunan baru (tengah), dan pengadaan speed boat tahun 2006 milik Puskesmas Pangkalan Kerinci (kanan) Ketiga, adanya dana operasional pemeliharaan dan perawatan speed boat. Dinas kesehatan telah menganggarkan adanya dana operasional speed boat yang pengelolaannya diserahkan kepada masing-masing puskesmas. Keempat, menjalankan aturan semua tenaga kesehatan masing-masing harus mempunyai tupoksi. Tupoksi ini diletakkan di meja kerja atau dinding dekat tenaga kesehatan yang bersangkutan bekerja sehingga dapat selalu dibaca pada saat bekerja. Kelima, melakukan pembinaan dan evaluasi kegiatan rujukan. Mengharap peran dinas kesehatan di masa mendatang Dalam kurun waktu 8 tahun sejak Kabupaten Pelalawan berdiri, telah banyak upaya yang dilakukan oleh dinas kesehatan dalam membangun bidang kesehatan. Namun demikian, ada beberapa kekurangan yang perlu dibenahi oleh dinas kesehatan dalam memerankan fungsinya sebagai UPTD bidang kesehatan yang merupakan penanggung jawab terselenggaranya layanan rujukan, khususnya layanan rujukan masyarakat miskin di daerah perairan. Pertama, berkenaan dengan perencanaan. Ada beberapa contoh tentang perencanaan dinas kesehatan untuk kebutuhan puskesmas tetapi tidak melibatkan puskesmas sebagai pengguna atau pelaksana di lapangan. Ini salah satu ciri dari kegiatan yang bersifat top-down. Pembelian speed boat fiber yang tidak meminta saran dan pendapat dari puskesmas merupakan salah satu contoh. Informan menyatakan sebagai berikut: untuk pengadaan, puskesmas sebelumnya tidak diberitahu bahwa akan ada pengadaan dan tidak dimintai pendapat sebenarnya spesifikasi yang seperti apa yang cocok untuk perairan seperti ini….(Inf. 4) Kedua, yang berkenaan dengan pembinaan dan evaluasi penyelenggaraan layanan rujukan. Dinas kesehatan lebih banyak mengadakan pembinaan dan evaluasi yang bersifat proyek atau pertimbangan penyelesaian adminisrasi keuangan. Hal ini dinyatakan oleh informan berikut ini: Sistem rujukan itu ada sekali di tahun 2009 ini, mengenai pelatihan di kabupaten. Tiap puskesmas diundang, itu sistem rujukannya seperti apa dan apa-apa yang ditanggung, tapi itu untuk yang jamkesmas…(Inf. 4) Cuma itu apa yang ada di dinas kesehatan itu, masalah administrasi aja …(Inf. 5) 8
Working Paper Series No. Bulan 20.. Ketiga, berkenaan dengan peran dinas kesehatan sebagai leading sector kegiatan layanan rujukan tingkat kabupaten. • Pelaksanaan pemberian surat jawaban rujukan oleh rumah sakit ke puskesmas belum berjalan dengan baik. Selama ini sebagian besar kasus rujukan tidak ada surat jawaban secara langsung atau surat pengembalian ke puskesmas. Puskesmas harus mengambil sendiri surat balasan rujukan itu ke rumah sakit. memang kendala di rumah sakit yang kita rujuk kadangkala ada balasannya kadangkala nggak ada balasannya…(Inf. 5) Memang selama ini surat rujukan yang mereka lakukan RS.. selama ini keluhan-keluhan dari puskesmas tidak adanya balasan dari RS bahwa hasil rujukan ini seperti apa…(Inf. 3) Surat rujukan, selain merupakan media yang dapat memantau dan mengomunikasikan penyakit yang diderita pasien agar ada kesinambungan pengobatan yang tepat dan rasional, bagi puskesmas juga berfungsi sebagai bahan kelengkapan administrasi untuk melakukan klaim pembayaran jamkesmas dan kartu sosial. • Dalam kegiatan Program Kartu Sosial, kurang terlihat peran dinas kesehatan untuk ikut menyelesaikan permasalahan puskesmas dalam melakukan klaim pembayaran kartu sosial di dinas kesejahteraan sosial dan pemerataan kegiatan program itu di seluruh kecamatan wilayah perairan. • Tidak terlihat peran dinas kesehatan dalam memberikan solusi terhadap kendala angkutan darat dari dermaga/jembatan di Pangkalan Kerinci ke RSUD Selasih yang masih berjarak sekitar 10 km. Rumah sakit yang sering dimintai pertolongan oleh puskesmas perairan lebih banyak tidak dapat memenuhi permintaan karena keterbatasan ambulans dan sopir yang mereka miliki. Berikut ini penjelasan informan tentan hal itu: Yang bermasalah yang dari Kl. Kampar biasanya…kan cuma pakai speed sampai jembatan… mereka kesini biasanya minta jemput…cuma kadang kami bisa kadang tidak…RS menjemput bola itu agak susah karena tadi itu, ambulans dan sopirnya…orangnya dan transportasinya terbatas…(Inf. 9) Sebenarnya, di dinas kesehatan terdapat sebuah mobil program Askeskin yang dikendalikan oleh Bidang (Subdin) Yankes yang dapat difungsikan sebagai sarana transportasi pasien rujukan dari dermaga/jembatan ke RSUD. Selain itu dinas kesehatan dapat menjalankan perannya dengan membuat kesepakatan antara dinas kesehatan, RSUD dan Puskesmas Pangkalan Kerinci untuk membantu layanan rujukan daerah perairan dengan membantu transportasi darat pasien mereka dari dermaga ke RSUD. Puskesmas Pangkalan Kerinci perlu dilibatkan karena selain sebagai puskesmas di Kota Pangkalan Kerinci, puskesmas ini juga memiliki 2 puskesmas keliling darat.
9
Working Paper Series No. Bulan 20..
Gambar 4. Mobil Askeskin di dinas kesehatan (kiri) dan puskesmas keliling milik Pangkalan Kerinci (tengah dan kanan) 2. Manajemen Layanan Rujukan masyarakat miskin a. Pengelolaan speed boat puskesmas Speed boat fiber kurang sesuai dengan keadaan alam perairan di dua kecamatan, menyebabkan fungsi speed boat tidak dapat dikelola dan dimanfaatkan dengan baik. Hasil wawancara mendalam di bawah ini, memperjelas keadaan yang terjadi: …karena kondisi ambulans air itu dengan lapangan yang ada tidak sesuai pak … (Inf. 4) Untuk menyiasatinya, puskesmas membeli speed boat baru yang terbuat dari papan kayu. Dana untuk pembeliannya puskesmas dapatkan dengan mengelola biaya operasionalisasi speed boat fiber ditambah dengan selisih dana operasioanal puskesmas lainnya. Wawancara mendalam menemukan hal ini sebagaimana disampaikan oleh informan berikut ini: Kita ambil dari selisih harga BBM tadi. Ini pengadaan tahun 2007, jadi setelah setahun ini ada speed, tentu ada penghematan dengan jumlah selisih BBM tadi dan itu kita buatkan speed papan tadi, dan kita ambil juga dari dana-dana selisih dari dana operasional puskesmas yang lain…(Inf. 4) Tabel 3. Perbandingan pemakaian speed boat antar jenis fiber dengan papan kayu dengan jarak yang sama (Teluk Meranti ke Pangkalan Kerinci) NO 1 2
JENIS SPEED BOAT Fiber Papan kayu
BERAT 4 ton ≤ 1,5 ton
PERBANDINGAN EFISIENSI WAKTU BIAYA 3 jam 2,4 juta 2 jam 1,2 juta
Gambar 5. Speed boat fiber (kiri) dan speed boat papan kayuprakarsa sendiri (kanan) milik puskesmas Teluk Meranti 10
Working Paper Series No. Bulan 20..
Gambar 6. Speed boat fiber (kiri) dan speed boat papan kayu prakarsa sendiri (kanan) milik puskesmas Kuala Kampar Dalam pengelolaan fungsi speed boat, puskesmas sudah melakukannya dengan baik karena tiap pekerjaan sudah ada pembagian tugasnya, sebagaimana kata informan di bawah ini: …kita membuat tupoksi dari tahun 2008 karena memang itu pengadaan speed fiber dari tahun 2007… (Inf. 4 dan 5). Sopir atau kapten speed boat juga sudah merupakan petugas yang dikhususkan. Berikut ini, kata informan: ada 1 orang khusus dan itu didanai dari dinas untuk penggajiannya …kami bilang kapten kapal ya. … (Inf. 4,5) Manajemen puskesmas keliling versus sarana transportasi rujukan puskesmas: Mengelola layanan rujukan dengan keterbatasan sarana transportasi Speed boat satu-satunya sarana transportasi yang digunakan oleh puskesmas untuk melaksanakan kegiatan puskesmas keliling maupun sebagai pemberi layanan transportasi rujukan bagi masyarakat di wilayahnya sehingga sulit untuk mengharapkan adanya sarana puskesmas keliling yang fokus terhadap fungsinya sebagai sarana transportasi layanan rujukan. Hasil wawancara mendalam dengan beberapa informan menguatkan pernyataan di atas: Ada program puskesmas keliling itu dengan menggunakan speed boat. Kemudian ada program dokter turun ke desa juga, itu kita gunakan…(Inf. 4,5) b. Penyelenggaraan layanan rujukan berbasis asuransi atau pihak ketiga Beberapa program kesehatan dan jaminan sosial yang menyediakan layanan kesehatan yang berbentuk sistem asuransi atau jasa pihak ketiga sudah ada di Kabupaten Pelalawan, termasuk di Kecamatan Teluk Meranti dan Kuala Kampar. Hal ini ditujukan untuk meningkatkan kualitas dan akses masyarakat terutama masyarakat miskin pada pelayanan kesehatan. 1) Program Puskesmas Gratis. Program ini dicanangkan tahun 2006 oleh Gubernur Provinsi Riau bersamaan dengan Program Pengobatan Gratis tingkat Provinsi Riau yang dipusatkan di Desa Pelalawan Kecamatan Pelalawan Kabupaten Pelalawan. Program ini menyediakan layanan pengobatan dasar gratis di desa, puskesmas pembantu dan puskesmas kepada semua masyarakat, tidak membedakan kaya atau miskin. Persyaratannya tidak banyak dan tidak sulit yaitu dengan hanya menunjukkan identitas diri sebagai warga atau penduduk Kabupaten Pelalawan dan berdomisili di wilayah Kabupaten Pelalawan. 2) Program Jamkesmas. 11
Working Paper Series No. Bulan 20.. Bagi masyarakat miskin yang mempunyai Kartu Jamkesmas, program ini menyediakan layanan kesehatan tambahan karena selain layanan pengobatan dasar gratis, program ini juga menyediakan layanan rujukan gratis dengan beberapa kriteria. Keberadaan jamkesmas ini memang bisa menutupi sebagian dari kekurangan program puskesmas gratis. Masyarakat miskin di wilayah Kecamatan Kuala Kampar dapat dirujuk ke RSUD Tanjung Balai Karimun tanpa harus banyak mengurus birokrasi dan dilayani secara gratis. … untuk rujukan jamkesmas itu juga tidak ada masalah karena dari dinas kesehatan itu sudah ada jalur-jalurnya mengenai pembiayaan masalah transpor dan perawatan di rumah sakit… (Inf. 4) 3) Program Kartu Sosial. Program Kartu Sosial merupakan pelayanan kesejahteraan sosial yang menyediakan layanan kesehatan rujukan bagi masyarakat miskin atau kurang mampu. Progam ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dan penghidupan serta mampu meningkatkan kemampuan masyarakat harkat dan martabat kamanusiaan yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pelalawan Nomor: KPTS.400/DKS/I/2005/ 04 tanggal 3 Januari 2005 tentang Penerbitan Kartu Sosial kepada masyarakat miskin di Kabupaten Pelalawan. Dalam awal-awal program jamkesmas dijalankannya, program kartu sosial ini dapat menutupi sebagian dari kekurangan-kekurangan Jamkesmas. Hal ini disampaikan oleh beberapa informan sebagaimana berikut ini: Jadi, dalam hal ini, selama ini di kabupaten kita memang dulunya sudah ada semacam kartu sosial yang menjamin keluarga-keluarga miskin di luar jamkesmas, bagi mereka yang sakit…(Inf. 3,4,6) Tetapi program ini juga memiliki beberapa kelemahan. Pertama, tidak dapat dimanfaatkan oleh seluruh masyarakat miskin di Kabupaten Pelalawan sehingga tidak dapat memenuhi asas keadilan dan pemerataan. Adanya batasan-batasan yang diberikan oleh program ini yang menyatakan bahwa pelayanan berobat gratis hanya di RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan dan di puskesmas/puskesmas pembantu se Kabupaten Pelalawan membuat masyarakat miskin di Kuala Kampar yang menjalani perawatan rujukan menemukan kesulitan untuk memanfaatkannya. Rumitnya birokrasi dan tingginya biaya transportasi merupakan penghambat yang utama. Informan 2 menjelaskan hal ini sebagai berikut: Prinsipnya ndak bisa sebab pertanggungjawabannya agak rumit sebab kalau yang dijamin oleh kessos, itu mereka harus bayar dulu. Kemudian sistem pencairan dana, mereka harus juga ke ibu kota kabupaten sehingga biaya yang digunakan untuk mengurus itu mungkin lebih besar dari biaya yang dkeluarkan ke RS tetangga… (Inf. 2) Kedua, ketersediaan anggaran dan keberlangsungan program. Selagi program ini sifatnya semacam bantuan sosial maka setiap ada kasus yang memanfaatkan dana dari Kartu Sosial, sebelumnya harus memastikan dulu ke dinas sosial apakah dana untuk program ini masih ada atau tidak. Hal ini, disampaikan oleh informan sebagai berikut:
12
Working Paper Series No. Bulan 20..
Ya…ini problemnya kartu sosial itu. Kalau sifatnya masih kartu sosial tentunya harus ada persetujuan dari dinas sosial. Jadi, sebelum itu dinyatakan tanggungan daerah….aa… dilapor dulu ke dinas sosial, apakah dananya masih tersedia.…(Inf. 1) Ketiga, pasien harus menalangi biaya perawatan terlebih dahulu. Cara pembayaran yang seperti ini sangat rentan terjadi masalah, baik yang disebabkan oleh alur dan kelengkapan administrasi dan birokrasi ataupun yang disebabkan oleh individu-individu pelaksana programnya. Informan berikut menyatakan kemungkinan-kemungkinan terjadi kenyataan seperti di atas: ya…mungkin karena memang kemarin, ada salah paham dengan petugas dinas sosial, itu bersifat pribadi tetapi dibawakan ke masalah pekerjaan, pasnya permasalahan klaim Teluk Meranti sampai sekarang belum keluar gitu…(Inf. 4) Berbagai program kesehatan berbasis asuransi atau pihak ketiga dapat kami rangkum ke dalam diagram seperti berikut ini: Pelayanan di desa Pelayanan kesehatan di puskesmas Pelayanan di pustu
Layanan rujukan pada area ini merupakan rujukan dari desa atau pustu ke puskesmas induk.
Pelayanan rujukan di RSUD kabupaten
Pelayanan rujukan di RSUD provinsi
Layanan rujukan pada daerah ini dibiayai oleh dua program yaitu jamkesmas dan kartu sosial Tidak sepenuhnya bisa saling melengkapi
Program puskesmas gratis memberikan andil dalam pembiayaan layanan di wilayah ini, baik layanan kesehatan maupun transportasinya.
Di Teluk Meranti masyarakat miskin yang tidak mendapat kartu jamkesmas dapat dibuatkan kartu sosial tetapi tidak demikian halnya dengan di Kuala Kampar
Tetapi penggantian biaya transportasi tidak memadai untuk transportasi air.
Program jamkeskas tidak menyediakan anggaran untuk transportasi rujukan dari RSUD kabupaten ke RSUD provinsi tetapi Program Kartu Sosial menyediakannya Program Kartu Sosial tidak menanggung layanan transportasi rujukan tahap lanjut peserta jamkesmas tersebut.
Gambar 7. Cakupan pembiayaan oleh masing-masing program dalam penyelenggaraan layanan rujukan Perbedaan alur rujukan berdasarkan pola pembayaran pada Program Jamkesmas dan Kartu Sosial dapat dijelaskan sebagaimana gambari berikut ini:
13
Working Paper Series No. Bulan 20..
Verifikasi data
Puskesmas
Pasien jamesmas
Dana sudah ada dan langsung dikirim ke rekening puskesmas
Perawatan
RSUD kabupaten
Dana sudah ada dan langsung dikirim ke rekening RSUD
Pasien selesai perawatan dan pulang
Gambar 8. Alur rujukan berdasarkan pola pembayaran jamkesmas
Puskesmas memastikan dana tersedia di Dnas Sosial
Pasien kartu sosial
Pasien selesai perawatan dan pulang
Perawatan di RSUD kab. Dalam provinsi
PUSKESMAS
Pembayaran dana sosial oleh Dinas Sosial kepada pasien melalui puskesmas
Pasien mendahulukan biaya perawatan yg seringkali ditanggulangi oleh puskesmas atau petugas kesehatan lainnya Petugas puskesmas membawa dokumen perawatan pasien Verifikasi dokumen perawatan oleh
Gambar 9. Alur rujukan berdasarkan pola pembayaran jamkesmas
PEMBAHASAN 1. Layanan Transportasi Rujukan Masyarakat Miskin di Wilayah Perairan Speed boat merupakan satu-satunya jenis sarana transportasi rujukan ke rumah sakit yang dipunyai oleh Puskesmas Teluk Meranti dan Puskesma Kuala Kampar. Untuk prosedur pemakaian, masyarakat di dua kecamatan ini tidak akan menemukan kesulitan dalam memanfaatkannya untuk keperluan rujukan. Sebagaimana terlihat pada diagram 1 dan tabel 1 bahwa jika ada anggota masyarakat yang perlu dirujuk tinggal memberitahu tenaga kesehatan yang merawatnya bahwa yang bersangkutan akan memakai speed boat puskesmas. Maka mekanisme internal puskesmas akan segera menyiapkan keberangkatan speed boat secepatnya dan tidak perlu menunggu waktu lama kecuali speed boat sudah lebih dahulu dipakai kegiatan puskesmas keliling dan kegiatan dinas lainnya atau speed boat rusak dan dalam perbaikan. Kendala ini tidak dapat dihindari karena puskesmas hanya mempunyai satu speed boat yang tentu saja berperan banyak fungsi sebanyak tugas puskesmas yang membutuhkan sarana transportasi. Sebagaimana lazimnya yang terjadi pada daerah perairan dan kepulauan, sarana transportasi rujukan merupakan kendala utama dalam penyelenggaraan layanan rujukan di wilayah 14
Working Paper Series No. Bulan 20.. kerja Puskesmas Teluk Meranti dan Kuala Kampar. Keberadaan speed boat puskesmas tidak berarti menyelesaikan masalah dengan sendirinya. Masalah transportasi rujukan esensinya terletak pada ketidakmampuan masyarakat dalam memanfaatkan sarana transportasi rujukan (speed boat) yang ada. Dengan demikian, hampir dapat dipastikan bahwa masalah akses sangat bergantung dan berkorelasi dengan tingkat kemampuan ekonomi masyarakat di wilayah perairan yang lazimnya tergolong miskin. Disparitas kesehatan yang terjadi baik antar wilayah maupun antar sosial ekonomi bisa disebabkan oleh berbagai faktor. Disparitas dapat disebabkan oleh karena perbedaan ketersediaan infrastruktur perhubungan seperti jalan dan alat transportasi. Tetapi kesenjangan juga bukan karena ada atau tidaknya alat transportasi melainkan masalah keterjangkauan masyarakat akibat mahal atau faktor biaya. Perbedaan-perbedaan derajat kesehatan sering merefleksikan tingkat kesejahteraan atau sebaliknya. Meskipun tidak selamanya demikian, namun pada umumnya tingkat kesejahteraan yang baik pada suatu kelompok masyarakat selalu diikuti derajat kesehatan yang baik. Oleh sebab itu akses masyarakat pada pelayanan kesehatan tetap menjadi masalah utama dan bisa berkontribusi pada kemiskinan.(4) Oleh karena itu, dengan adanya kontribusi dan peran serta lintas sektor, yaitu pihak Pemerintah Kecamatan Kuala Kampar dan kadang kala juga Syahbandar (Dinas Perhubungan) di Kecamatan Kuala Kampar sangat membantu memecahkan kendala transportasi rujukan. Hal ini ditegaskan oleh Barten, et al (2007) yang mengatakan bahwa pendekatan multi sektor dalam menangani masalah kesehatan sangat dianjurkan. Tidak mungkin mengatasi masalah kesenjangan kesehatan hanya ditangani oleh sektor kesehatan saja. Perlu pendekatan yang sifatnya politis lintas sektor. Isu kesehatan pada masyarakat miskin bukan hanya isu kesehatan, namun isu lintas sektor. Bidang garapan kesehatan tidak mungkin menangani sendiri apalagi hanya menggunakan sumber daya yang dimilikinya.(4) Oleh karena itu, Pemerintah Daerah Kabupaten Pelalawan dapat menjadikan pola kerja sama antar instansi yang ada di Kecamatan Kuala Kampar sebagai pola kerja sama yang memiliki ikatan yang lebih kuat dengan membuat semacam kesepakatan tertulis. Bahkan kalau dipandang perlu, dapat dibuatkan semacam keputusan bupati tentang kerja sama antara pemerintah kecamatan, puskesmas dan syahbandar di tingkat kecamatan. Yang dibutuhkan adalah struktur interaksi antar instansi pemerintah yang mendukung terciptanya koordinasi lintas sektor. Boleh saja suatu instansi bekerja sesuai dengan bidang tugas yang diembannya, namun yang perlu diperhatikan bahwa dalam menunaikan tugasnya, disamping perlu memiliki kaitan fungsional, setiap instansi juga harus mampu menjalin hubungan complementarity, atau saling mengerti, menyadari, dan merasakan kepentingan masing-masing.(6) Selain itu, peran serta masyarakat di Kuala Kampar juga sudah tampak dengan adanya penyediaan sarana transportasi rujukan dari dusun atau desa ke pelabuhan terdekat atau ke puskesmas yang sudah berlangsung sejak lama karena menjadi tradisi saling tolong menolong diantara sesama masyarakat desa. Sarana transportasinya dapat berupa sepeda motor, pompong dan dibopong (dengan tandu atau kasur) tergantung dari keadaan desa dengan kelurahan tempat puskesmas berada. Sepeda motor menjadi pilihan utama jika ada jalan yang bisa dilalui oleh sepeda motor. Pompong dipilih jika dari dusun/desa tidak ada jalan darat menuju pelabuhan desa terdekat atau puskesmas. Dan penggunaan cara digotong atau dibopong merupakan satu-satunya cara yang dipilih masyarakat yang tinggal di dusun/desa pedalaman apabila jalan yang ada belum bisa dilalui sepeda atau sepeda motor. Di Kabupaten Majene Sulawesi Barat, ‘Bulle’ merupakan pilihan utama sarana transportasi rujukan dari desa ke puskesmas apabila sarana jalan dan kondisi geografis tidak memungkinkan untuk dilalui kendaraan roda dua. Bulle di Kabupaten Majene Sulawesi Barat berupa sebatang 15
Working Paper Series No. Bulan 20.. bambu yang dimasukkan ke dalam 2 kain sarung. Bambu itu berfungsi sebagai penyanggah sarung dan pegangan bagi yang memikulnya. Sedangkan 2 kian sarung berfungsi sebagai tempat duduk atau tempat tidur bagi warga yang sakit.(7) Fasilitas transportasi yang baik pada pelaksanaan rujukan adalah alat transportasi yang sesuai dengan keadaan geografis daerah tersebut.(8) Segala macam sarana transportasi dapat digunakan sebagai ambulans, bahkan sepeda motor dan sepedapun bisa digunakannya. Yang penting sesuai dengan keadaan setempat dan mampu dijangkau oleh masyarakat. Bentuk transportasi ambulans sepeda atau sepeda motor menawarkan solusi yang murah dan tepat untuk mobilitas di daerah-daerah pedesaan. Ambulans sepeda motor dapat mengurangi penundaan rujukan wanita dengan komplikasi kehamilan dari pusat-pusat pelayanan kesehatan pedesaan yang terpencil ke rumah sakit kabupaten, khususnya pada keadaan di mana pusat-pusat kesehatan tidak ada akses transportasi yang lain atau sarana komunikasi untuk memanggil ambulans. Mereka juga relatif murah dan pilihan efektif untuk merujuk pasien-pasien pada negara-negara berkembang, khususnya di daerah pedesaan dengan sedikit atau tidak ada transportasi umum. Ambulans sepeda motor juga punya potensi membantu mengurangi biaya untuk wanita dan keluarganya dalam mengakses pelayanan kedaruratan kandungan.(2)
Gambar 10. Salah satu bentuk kreativitas lokal di Zambia. Seorang pasien diangkut ambulan sepeda di Kabupaten Chipata, Zambia (kiri) dan Konstruksi ambulans sepeda tipe Namibian, Zambia (kanan) Penyediaan transportasi pedesaan (daerah terpencil) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari fungsi sistem kesehatan yang melayani penduduk pedesaan selayaknya perkotaan, dekat pada layanan penduduk. Di Kabupaten Dowa, Malawi, penggabungan biaya yang efektif efisien ambulans sepeda motor eRanger terbukti paling menguntungkan; lebih banyak wanita yang datang untuk mengetahui fasilitas angkutan yang mereka bisa dirujuk ke layanan kedaruratan kandungan jika diperlukan dan lebih banyak perempuan yang memang membutuhkan layanan kedaruratan kandungan yang memperoleh layanan tanpa penundaan dengan perbaikan terhadap kematian ibu yang sangat besar.(9) Dengan adanya program desa siaga, maka dapat menjadi wadah untuk menapung dan membina kebiasaan masyarakat yang baik. Dan ini sangat relevan dengan kondisi geografi dan ekonomi masyarakat yang sangat membutuhkan rasa kesalingtergantungan dalam mengatasi berbagai kendala yang mereka hadapi. Penerapan desa siaga tentu saja harus menyesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan masyarakat dan lingkungannya. Adanya pokja ambulans desa di Program Desa Siaga menjadikan peran serta masyarakat bisa lebih terlihat lagi karena sudah ada kesepakatan tertulis yang berupa SK Kepala Desa. Salah satu hal yang dapat mendukung terlaksananya aktivitas pelayanan kesehatan di daerah terpencil, yaitu adanya peran serta komunitas atau masyarakat. Peran serta masyarakat itu dapat dicapai dengan adanya pembangunan komunitas yang sering disebut dengan community development.(10) Suatu proses kolaborasi sosial yang tumbuh bersamaan dengan masyarakat 16
Working Paper Series No. Bulan 20.. meningkatkan aset serta kemampuan untuk membuat perubahan sosial sehingga diharapkan komunitas dapat menyelesaikan permasalahannya sendiri.(11) Tetapi, keterlibatan lintas sektor dan peran serta masyarakat ini, baru terlihat di Kecamatan Kuala Kampar dan belum terlihat tanda-tanda hal yang sama di Kecamatan Teluk Meranti sehingga prioritas pengembangan Program Desa Siaga ini dapat kiranya difokuskan ke daerahdaerah yang seperti ini oleh pemerintah daerah. 2. Manajemen Program Layanan Rujukan a. Pengelolaan speed boat puskesmas Speed boat dari pemerintah yang terbuat dari bahan jenis fiber kurang sesuai dengan kondisi lapangan sehingga pemanfaatannya juga berkurang. Oleh karena itu, pihak manajemen kedua puskesmas berinisiatif untuk membeli speed boat sendiri yang terbuat dari papan kayu yang lebih ringan, lebih pendek dan lebih kecil yang akhirnya memang terealisasi. Dalam penggunaannya speed boat papan kayu ini ternyata bisa menghemat BBM hingga 40% dan mengefisienkan waktu perjalanan hingga sekitar 25%. Ada perdebatan dari sisi manajemen ketika satu speed boat yang dimiliki oleh puskesmas dan merupakan satu-satu sarana transportasi puskesmas diharuskan memikul fungsi ganda, yakni sebagai puskesmas keliling, dan sarana transportasi kedinasan lainnya serta sebagai sarana transportasi rujukan. Oleh karena itu, dalam kasus ini akan lebih bijak rasanya jika efektivitas itu lebih dilihat dari sudut pandang tertanganinya semua pasien yang perlu dirujuk dengan cepat serta mendapatkan pertolongan kesehatan yang memadai selama dalam perjalanan. Dalam hal pengelolaan speed boat, kedua puskesmas perairan ini sudah mempunyai pola yang baik. Sopir speed boat yang lebih dikenal dengan kapten kapal merupakan tenaga khusus yang diangkat sebagai pengemudi speed boat dan sekaligus bertugas merawat fisik dan fungsinya. Kapten kapal ini diangkat sebagai tenaga honorer. Selanjutnya, dalam melaksanakan tugasnya, semua staf puskesmas termasuk kapten kapal, masing-masing diberikan lembaran tugas pokok dan fungsi sebagai acuannya. Speed boat puskesmas juga sudah mempunyai anggaran rutin untuk perawatan dan pembelian suku cadang. Dana pembelian BBM disediakan untuk kegiatan puskesmas keliling atau kegiatan kedinasan lainnya sedangkan untuk layanan transportasi rujukan tidak tersedia. b. Penyelenggaraan layanan rujukan berbasis asuransi atau pihak ketiga Puskesmas gratis merupakan program Pemerintah Provinsi Riau dan kabupaten/kota se Provinsi Riau termasuk Kabupaten Pelalawan yang bertujuan untuk membantu mengatasi masalah kesehatan masyarakat miskin atau kurang mampu. Hal ini disampaikan oleh Gubernur Riau, H. M. Rusli Zaenal di Riau online yang berkata, “Ini semua dilakukan dalam rangka mendekatkan sarana dan prasarana kesehatan kepada masyarakat dan sekaligus memberi dukungan dan bantuan kepada masyarakat terutama masyarakat di pedesaan yang kurang mampu”.(12) Program Puskesmas Gratis memberikan layanan pengobatan dasar secara gratis dari pengobatan di desa, puskesmas pembantu hingga puskesmas terhadap semua masyarakat Kabupaten Pelalawan hanya dengan membawa identitas diri berupa kartu tanda penduduk dan kartu keluarga bagi anak-anak yang belum mempunyai KTP. Program Jamkesmas menyediakan layanan kesehatan bagi masyarakat miskin/kurang mampu yang mempunyai kartu jamkesmas, yakni rawat jalan tingkat pertama di tingkat puskesmas ke bawah, rawat inap tingkat pertama di puskesmas perawatan, rawat jalan tingkat lanjutan di rumah sakit dan rawat inap tingkat lanjutan di rumah sakit. Masalah yang sering muncul jumlah 17
Working Paper Series No. Bulan 20.. kuota dan ketepatan kriteria penilaian/pemilihan pesertanya sehingga Kabupaten Pelalawan kekurangan kuota peserta Jamkesmas sekitar 25% hingga 30% dari masyarakat miskin yang ada. Tetapi, besar kemungkinan angka ini lebih besar lagi di Puskesmas Teluk Meranti dan Kuala Kampar yang mayoritas masyarakatnya tergolong kurang mampu. Dari sisi ketepatan kriteria penilaian ditandai dengan banyaknya pemilik Kartu Jamkesmas yang tidak sesuai dengan kriteria kurang mampu/miskin yang menjadi ketentuan program sehingga di dalam prakteknya banyak peserta Jamkesmas itu orang-orang yang tergolong mampu di daerahnya. Untuk Program Kartu Sosial, ini dijalankan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pelalawan Nomor: KPTS.400/DKS/I/2005/04 tanggal 3 Januari 2005 tentang Penerbitan Kartu Sosial kepada masyarakat miskin di Kabupaten Pelalawan. Menurut buku Petunjuk Pelaksanaan (juklak) Penggunaan Kartu Sosial bahwa di dalam teknis pelaksanaannya Kepala Dinas Kesejahteraan Sosial Kapupaten Pelalawan untuk saling mengkoordinasikannya dengan pimpinan Rumah Sakit Selasih Kabupaten Pelalawan dan Pimpinan puskesmas/puskesmas pembantu se Kabupaten Pelalawan.(13) Jangkauan pelayanan dari Program Kartu Sosial ini lebih sempit karena hanya berlaku di Kabupaten Pelalawan. Kalau melihat sepintas tampaknya pelaksanaan program yang seperti ini dapat mengisi kekurangan-kekurangan Program Jamkesmas. Fleksibiltas kepesertaan yang diberikan kepada masyarakat Kecamatan Teluk Meranti sangat membantu puskesmas menjaring masyarakat yang membutuhkan perawatan rujukan hingga pihak manajemen puskesmas memprediksikan 7 banding 3 untuk menggambarkan pemanfaatan Kartu Sosial dibandingkan dengan Kartu Jamkesmas dalam layanan rujukan. Yang dimaksud dengan fleksibilitas, yaitu pembuatan Kartu Sosial yang dilakukan kapan saja jika ada masyarakat yang membutuhkan. Tetapi, sebelum merekomendasikan pembuatan Kartu Sosial, pihak puskesmas harus melakukan konfirmasi dahulu tentang kecukupan dana ke Dinas Kesejahteraan Sosial Kabupaten pelalawan. Keadaan ini berlangsung hingga akhir tahun 2008. Sejak awal tahun 2009 keadaannya berbeda karena klaim Puskesmas Teluk Meranti ke Dinas Kesejahteraan Sosial mulai menemui kendala pencairan. Hal ini diperkirakan oleh pihak puskesmas sebagai akibat adanya masalah pribadi petugas puskesmas dengan petugas/verifikator di Dinas Kesejahteraan Sosial yang dibawa ke masalah pekerjaan. Padahal biaya perawatan yang dipakai oleh pasien yang dirujuk adalah dana yang diusahakan oleh pihak puskesmas sebagai dana talangan. Kelemahan yang lain dari Program Kartu Sosial mengenai aspek pemerataan dan keadilan. Berbagai implementasi kegiatan program ini di Kecamatan Teluk Meranti sebagaimana disebutkan di atas, tidak bisa dimanfaatkan oleh masyarakat kurang mampu/miskin di Kecamatan Kuala Kampar. Program Kartu Sosial ini sebenarnya sangat potensial karena dengan program ini sebenarnya Pemda Kabupaten Pelalawan sudah mempunyai wadah untuk mengisi berbagai kekurangan Program Jamkesmas seperti yang ditunjukkan pada awal-awal perjalanan program ini di Kecamatan Teluk Meranti. Tetapi, patut disayangkan karena program ini tidak dapat berjalan konsisten di setiap waktu dan tempat, sebagaimana yang diharapkan. Apapun sebabnya, mungkin kurang profesionalnya individu pelaksana, mungkin sistem yang dipakai program yang kurang baik atau mungkin kurangnya dana yang dialokasikan untuk penduduk miskin atau yang lainnya, yang jelas perjalanan Program Kartu Sosial ini sudah ikut serta menggoreskan tinta ketidakadilan terhadap sesama masyarakat miskin di daerah perairan yang terpencil Berbagai kekurangan yang terjadi dari berbagai program pembiayaan kesehatan/jaminan sosial berbasis asuransi atau pihak ke tiga diatas menyebabkan masih banyak masyarakat miskin di 18
Working Paper Series No. Bulan 20.. wilayah perairan yang harus mengeluarkan biaya sendiri jika melakukan perawatan rujukan. Masyarakat miskin yang disediakan pelayanan kesehatan gratis, namun mereka masih harus menghadapi kesulitan keuangan dalam hal biaya tidak langsung (termasuk biaya transportasi, pengeluaran untuk makanan dan yang lainnya)(14). Lebih dari setengah pengeluaran kesehatan di negara-negara miskin berasal dari pembayaran tunai konsumen perawatan — bentuk pembiayaan yang paling tidak adil karena yang paling terpukul masyarakat miskin dan setiap orang kehilangan perlindungan finansial terhadap biaya pengobatan penyakit yang parah yang disediakan melalui mekanisme asuransi pemerintah dan swasta.(15) Oleh karena itu, Pemerintah Kabupaten Pelalawan harus mempunyai strategi pembiayaan yang lebih berbeda lagi untuk menjawab berbagai permasalahan di atas. Di masa mendatang, kebijakan yang diambil harus bisa lebih berpihak lagi kepada masyarakat miskin di daerah terpencil karena umumnya mereka kaum yang lemah yang tidak mampu untuk berbuat banyak jika tidak ditolong. Pelayanan sosial pada dasarnya menunjuk pada kebijakan pembangunan yang menekankan pentingnya perhatian orang kuat terhadap orang lemah, diantaranya dengan menarik pajak dari orang kaya untuk didistribusikan kepada orang miskin. Karenanya, kebijakan pembangunan seperti ini bisa disebut sebagai ‘Pendekatan Robin Hood.’(16) Perlu adanya komitmen yang kuat dan keberpihakan yang sunguh-sungguh dari pimpinan daerah untuk mendorong peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan publik bagi masyarakat miskin. Pemda Kabupaten Pelalawan dapat mengkaji ulang tentang Program Puskesmas Gratis dengan Program Kartu Sosial untuk digabungkan menjadi 1 program yang dapat menutupi kekurangan program Jamkesmas dan lebih berpihak kepada masyarakat miskin terutama masyarakat miskin di daerah perairan yang terpencil. Program itu dapat disebut sebagai Jamkesda atau yang lainnya, yang penting tidak menghilangkan esensi kegiatan dari Program Puskesmas Gratis yang sudah menjadi kesepakatan dengan Pemerintah Provinsi Riau, serta membuat pengembangan-pengembangan dari Program Kartu Sosial dengan menghilangkan bagian-bagian yang mungkin terjadi tumpang tindih diantara keduanya. Banyak opsi yang bisa diambil oleh pemerintah daerah tentang jenis pembiayaan kesehatan/jaminan sosial yang cocok untuk Kabupaten Pelalawan yang disesuaikan dengan khasanah budaya, kondisi geografi dan demografi serta situasi ekonomi dan politik daerah. Meskipun semua sistem pembiayaan kesehatan harus berupaya meningkatkan status kesehatan, memberikan perlindungan finansial terhadap biaya pengobatan penyakit yang mahal, dan memenuhi kebutuhan pesertanya, bukti-bukti yang ditinjau menyingkapkan bahwa tidak ada “jalan tunggal” untuk mencapai tujuan-tujuan ini. Negara-negara berjalan dalam konteks ekonomi, budaya, politik, kependudukan dan epidemiologis yang sangat beragam. Pengembangan sistem pelayanan dan pembiayaan kesehatan—dan solusi yang optimal bagi tantangan-tantangan yang mereka hadapi—akan terus dipengaruhi oleh konteks-konteks ini dan faktor-faktor sejarah yang spesifik-negara.(15) Tetapi, meskipun banyak jalan yang bisa ditempuh tetap perlu kajian yang cukup mendalam untuk menemukan jalan keluar yang terbaik bagi semuanya agar terhindar dari perangkap-perangkap keberhasilan semu, yaitu keberhasilan yang tidak bisa dinikmati oleh mereka yang termasuk kategori kelompok-kelompok kurang beruntung, mereka yang sering kali termarginalkan dan sengaja dilupakan padahal mereka juga pemegang saham berdirinya Kabupaten Pelalawan.
19
Working Paper Series No. Bulan 20..
KESIMPULAN DAN SARAN Ada perbedaan dalam pemanfaatan speed boat puskesmas untuk keperluan layanan rujukan di dua kecamatan, dukungan sarana transportasi dari camat dan syahbandar baru ada di satu kecamatan perairan tetapi belum ada sebuah komitmen yang mengikat, dukungan masyarakat dan desa siaga juga baru ada di sebagian kecil satu kecamatan perairan. Pengelolaan speed boat puskesmas sudah baik, terbukti dengan adanya prakarsa puskesmas untuk mengadakan speed boat sendiri yang lebih sesuai dengan kondisi lapangan dan lebih hemat BBM, ada kapten speed boat yang diangkat dan digaji khusus dan ada tupoksi. Ada perbedaan kesinambungan dan konsistensi program layanan kesehatan atau sosial yang berbasis asuransi atau pihak ketiga antara yang dikelola pusat dengan pemerintah daerah. Implementasi kegiatan Program Kartu Sosial dalam layanan rujukan masyarakat miskin di wilayah perairan masih lemah dalam penegakan prinsipprinsip pemerataan dan keadilan. Perlu komitmen politik yang tinggi dari Pemerintah Daerah Untuk membentuk program pelayanan kesehatan atau bantuan sosial berbasis asuransi baru yang lebih memperhatikan prinsipprinsip pemerataan dan keadilan, yang berpihak kepada masyarakat miskin dan bisa mengambil pelajaran dari pengalaman negara Kirgiztan. menjadikan gerakan bersama, lintas sektor untuk bahu membahu mengatasi masalah yang dihadapi masyarakat miskin daerah perairan karena isu kesehatan di daerah seperti ini berasosiasi dengan isu kemiskinan yang penanganannya harus multi sektoral. Dinas kesehatan dan puskesmas membuat program atau kegiatan yang dapat mengakselerasi terciptanya desa siaga yang aktif yang fokus dan prioritasnya untuk desa-desa di wilayah perairan, bersama dengan puskesmas daerah perairan mencarikan jalan keluar agar speed boat puskesmas menjadi pilihan utama yang terjangkau oleh masyarakat miskin sebagai sarana transportasi layanan rujukan mereka. DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim. (2005). Tujuan 4, Menurunkan Angka Kematian Anak: Laporan Perkembangan Pencapaian Tujuan Pembangunan Milenium Indonesia. [Internet]. Available from:
[Diakses 30 Januari 2010) 2. Forster, G., Simfukwe, V. & Barber, C. (2009) Use of intermediate modes of transport for patient transport: a literature review contrasted with the findings of the Transaid Bicycle Ambulance Project in Eastern Zambia. Transaid – transport for life. 137 Euston Road, London NW1 2AA. 3. Toyamah, N., Usman, S., Febriany, V. & Mawardi, S. (2002) Mencari Alternatif Penyempurnaan Kebijakan Desentralisasi dan Otonomi Daerah: Beberapa Pelajaran dari Daerah. Disampaikan pada Workshop: “Otonomi Daerah dan Akuntabilitas Publik dalam Perspektif Lokal”. Kerjasama LIPI dengan SMERU. Memperingati HUT LIPI Ke-35. Lembaga Penelitian SMERU. 4. Achmadi, U.F. (2008) Horison Baru Kesehatan Masyarakat di Indonesia. Jakarta: PT. Rineka Cipta. 5. Yin, R.K.. (2008). Studi Kasus. Desain dan Metode. Edisi Revisi. Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada. 6. Usman, S. (2008). Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat. Yogyakarta: Pustaka Pelajar. 7. Bunda, S.M. (2008) Akses dalam Sistem Rujukan Puskesmas Daerah Terpencil di Kabupaten Majene Sulawesi barat. Tesis, Universitas Gadjah Mada.
20
Working Paper Series No. Bulan 20.. 8. Poerwani, S.K., Soegiono, K.R., Hardewo, L.K.W., Sopacua, E., & Rahayu, B. (1983) Penelitian Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan. Surabaya: Depkes RI – Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 9. Crouch, R. (2007) Motorbike Ambulances and Rural Maternal Health [Internet]. Available from: [Diakses 23 Januari 2010] 10. Sheppard, L. (2005) What The People Want – Delivery of Health Services in Rural and Remote Australia. The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice [Internet], Oct, 3 (4) pp. 1-10. Available from: [Accessed 21 January 2010] 11. Kelley, L.M. (2007) Developing Rural Communities’ Capacity for Palliative Care: a Conceptual Model. Journal of Palliative care [Internet], Autumn, pp. 143-153. Available from: [Accessed 20 January 2010]. 12. Riau Online.(2005) Hari Ini, Gubri Canangkan Puskesmas Gratis [Internet], Available from [Accessed 20 January 2010]. 13. Bupati Pelalawan. (2005) Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Penggunaan Kartu Sosial Untuk Masyarakat Miskin di Kabupaten Pelalawan 14. Oanh, T.T.M. (2009) The Review of Barriers to Access Health Services for Selected groups in Vietnam: A case- study. March. Ha Noi. 15. Gottret, P. & Schieber,G. (2006) Health Financing Revisited, A Practioner’s Guide. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 16. Suharto, E. (2007) Meretas Kebijakan Sosial Pro Poor. Disampaikan pada Semiloka Menggagas Model Pelayanan Sosial Berkeadilan, Jurusan Ilmu Sosiatri, Fisipol Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, Hotel Saphir Yogyakarta, 11 September.
21
