Manajemen ISK dan ISK Rekuren Dr. dr. Johannes Cansius Prihadi, SpU
POKOK BAHASAN • • • • •
PENDAHULUAN KLASIFIKASI ETIOLOGI PATOGENESIS FAKTOR RISIKO & PREDISPOSISI • TATALAKSANA
PENDAHULUAN • ISK adalah infeksi yang paling sering menyerang pria dan wanita dari berbagai usia dengan berbagai tampilan klinis dan episode. • ISK, salah satu penyakit yang paling dominan yang memiliki beban finansial yang penting di tengah masyarakat. • Definisi ISK rekuren (CUA / SOGC) “Infeksi saluran kemih (ISK) yang terjadi setelah penyembuhan klinis sempurna dari episode ISK sebelumnya dan biasanya setelah diberikan pengobatan yang tepat”
PREVALENSI • Infeksi Saluran Kemih (ISK) infeksi tersering pada wanita (50-60%) • 25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren (berulang) • Foxman (AS) : • Episode pertama ISK wanita terjadi saat kuliah • 27% ISK rekuren dalam waktu enam bulan • 2,7% Rekurensi kedua
PREVALENSI • Data pusat layanan kesehatan primer AS: 53% wanita usia > 55 tahun 36% wanita usia muda ISK dalam waktu 1 tahun • Risiko ISK pada kehamilan : 2-10% ISK rekuren 20-40% bakteriuria asimptomatik 1-4% sistitis akut 0,5 – 2% pielonefritis akut
KLASIFIKASI ISK • Secara Klasik : berdasarkan gejala klinis, hasil pemeriksaan laboratorium, mikrobiologi. • Secara Praktis, dibagi menjadi : ISK Non Komplikata ISK Komplikata Sepsis (Urosepsis)
• Panduan saat ini, merangkum klasifikasi ISK berdasarkan : Infeksi sesuai level anatomi Tingkat keparahan infeksi Faktor resiko yang mendasari Temuan Mikrobiologi
Infeksi Sesuai Level Anatomi • • • •
Uretra : Uretritis Kandung kemih : Sistitis Ginjal : Pielonefritis Darah-sistemik : Sepsis (Urosepsis)
ISK NON KOMPLIKATA • DEFINISI : ISK yang terjadi pada org dewasa, termasuk episode sporadik, episode sporadik yang didapat dari komunitas, dalam hal ini sistitis akut dan pielonefritis akut pada individu yang sehat. • ISK ini banyak didapat pada wanita dibanding pria. Tanpa adanya kelainan anatomi/fungsional didalam saluran kemih maupun penyakit ginjal atau faktor lain yang memperberat penyakit.
Sistitis Akut Non Komplikata • Definisi : infeksi pada kandung kemih dengan sindroma klinis yang terdiri dari disuria, frekuensi, urgensi dan kadang nyeri pada suprapubik. • Gejala : disuria, frekuensi, urgensi dan nyeri suprapubik. Pada Urinalisis didapatkan leukosituria, bakteriuria, nitrit atau leukosit esterase
• Faktor Resiko : Pada wanita usia muda dan premenopause : Hub seksual Penggunaan spermatisida Partner seksual baru Riw ISK pada masa anak-anak
Pada wanita usia tua dan post menopause : Riw ISK sebelum menopause Inkontinensia Vaginitis atrofi
• DIAGNOSIS : 1. Gejala iritatif 2. Laboratorium : Urinalisis / dipstik 3. Kultur Urine dilakukan bila : Diduga Pielonefritis Akut Gejala yang tidak hilang atau terjadi kembali dalam 2-4 minggu setelah terapi. Wanita hamil.
• PENATALAKSANAAN : 1. Pilihan AB sesuai dengan panduan pola kuman dan uji sensitivitas AB di rumah sakit atau klinik setempat. 2. Lama pemberian tergantung obat yang dipakai dan berkisar 1-7 hari. 3. Kultur urin bila pasca terapi masih terdapat gejala.
Pielonefritis Akut Non Komplikata DEFINISI : Pielonefritis Akut Non Komplikata adalah infeksi akut pada parenkim dan pelvis ginjal dengan sindrom klinis berupa : Demam, menggigil dan nyeri pinggang yang berhubungan dengan bakteriuria dan piuria tanpa adanya faktor resiko ( kelainan struktural dan fungsional saluran kemih atau kegagalan terapi AB)
• DIAGNOSIS : 1. Gejala dan tanda 2. Urinalisis / dipstik 3. Radiologi : BNO- USG ( menyingkirkan kemungkinan obstruksi atau batu sal kemih ) IVP atau CT scan, bila demam (+) > 72 jam ( kemungkinan abses ginjal ) USG atau MRI pilihan pada wanita hamil.
PENATALAKSANAAN : 1. Pemberian AB sesuai dengan pola resistensi dan uji sensitivitas. 2. Lama : 10-14 hari 3. Follow up : Urinalisis rutin 4. Kultur Urin dilakukan pada : Wanita hamil. Pasien 3 hari pengobatan tidak membaik. PNA berulang setelah dua minggu
ISK KOMPLIKATA • DEFINISI : ISK Komplikata adalah Infeksi yang diasosiasikan dengan suatu kondisi misalnya abnormalitas struktur atau fungsi saluran kemih atau adanya penyakit yang mengganggu daya tahan tubuh sehingga meningkatkan resiko terjadinya infeksi atau kegagalan terapi
• FAKTOR RESIKO : 1. Penggunaan kateter atau stent atau kateter berkala. 2. residual urin > 100 ml 3. Obstruksi saluran kemih 4. refluks vesikoureteral 5. Diversi saluran kemih
GEJALA KLINIS : 1. Dapat berupa disuria, urgensi, frekuensi, kolik, nyeri CVA, nyeri suprapubik, dan demam. 2. LUTS dapat dijumpai pula. 3. DM dijumpai pada 10% kasus ISK Komplikata 4. Gagal ginjal dpt dijumpai.
• DIAGNOSIS : 1. Gejala klinis 2. Urinalisis : Bakteriuria, Piuria 3. Selain ditemukan mikroba, pada ISK komplikata harus didapatkan kelainan anatomi atau fungsional saluran kemih atau penyakit dasar.
KONDISI KHUSUS YANG BERKAITAN DENGAN ISK KOMPLIKATA : 1. Batu saluran kemih 2. Penggunaan Kateter 3. Adult Polycystic Kidney Diseases 4. Nefritis Bilateral 5. Abses Renal 6. Xantogranulomatous pielonefritis 7. Transplantasi Ginjal
PENATALAKSANAAN : 1. Penanganan kelainan urologi 2. Terapi Antimikroba Empiris 3. Terapi Suportif 4. Follow up : kultur urin dilakukan sebelum dan sesudah pengobatan untuk identifikasi mikroorganisme dan evaluasi uji sensitivitas.
UROSEPSIS (SINDROMA SEPSIS UROLOGI) • Deteksi dini penting, terutama pada ISK Kompilkata. • Angka Mortalitas meningkat bila dijumpai sepsis. • Prognosis Urosepsis lebih baik dari sepsis karena sebab lain. • Sepsis ditegakan berdasarkan gejala infeksi ( tanda inflamasi sitemik), pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan laboratorium (bakteriuria dan leukosituria) • Diagnosis pasti apabila dapat dibuktikan bahwa bakteri dari kultur darah sama dengan yang ditemukan pada kultur urin
• PENATALAKSANAAN : 1. Penanganan penyebab urologi (menghilangkan obstruksi dalam saluran kemih)
2. Pelayanan Suportif yang memadai 3. Pemberian AB yang tepat ( terapi awal AB menggunakan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur ) 4. Berkolaborasi dengan perawatan intensif dan spesialis penyakit menular.
ETIOLOGI • ISK: Escherichia coli - paling dominan ( 80% ) • ISK rekuren pada wanita: E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus • + diabetes : Klebisiella & Streptococcus grup B • + kateter lama : Pseudomonas • + cedera med spinalis, kelainan anatomis: Proteus mirabilis
• Bakteri yang kurang virulen justru menyebabkan gejala infeksi yang lebih nyata
SEPULUH BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN 5 RS BESAR DI INDONESIA
ESC COLI PSEUDOMONAS
32 %
KLEBSIELLA
ACITENOBACTER ENTEROBACTER OTHER gr + OTHER gr 17 % 15 %
STAPHYLOCOCCUS PROTEUS
TIGA BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN DI 5 RS BESAR DI INDONESIA
9%
13 %
E COLLI
62 %
KL PNEUMONIA STAP COAG
16 %
LAIN2
PATOGENESIS • Teori klasik: Rekolonisasi E. Coli • Faktor virulensi E.coli • Faktor genetika – Golongan Darah
Patogenesis Rekolonisasi E.coli • Flora normal dalam feses membentuk kolonisasi di vagina dan uretra distal naik ke kandung kemih ISK • Koloni cadangan (resevoir) di dalam saluran cerna dan vagina • Lactobacillus dalam vagina diduga bersifat protektif dan mencegah kolonisasi
Patogenesis Faktor Virulensi • Faktor virulensi meningkatkan kemampuan bakteri menimbulkan ISK • Fimbria meningkatkan daya lekatnya ke epitel uretra • Bersifat dormant & reaktivasi relaps ISK • Bersembunyi di dalam sel (intraselular) • Meningkatkan resistensi terhadap antibiotik dan bakteri mampu menghadapi sistem imun penjamu (host)
Patogenesis Faktor Genetika Tahun 2012, Journal Women Health : Individu dengan golongan darah tertentu (ABO), P1, dan sistem golongan darah lainnya, mempunyai kerentanan reseptor di dalam tubuhnya E. coli lebih mudah melekat pada reseptor yang rentan menyebabkan ISK rekuren
FAKTOR RESIKO & PREDISPOSISI • Faktor RESIKO: Faktor yang berperan dalam patogenesis ISK rekuren tanpa komplikasi • Faktor PREDISPOSISI: mempengaruhi terjadinya ISK rekuren dengan komplikasi
Faktor Predisposisi • • • • • • •
Imunosupresi & imunosupresan Insufisiensi ginjal kronik, transplantasi ginjal Diabetes melitus Infeksi nosokomial Paparan bakteri resisten terhadap antibiotik Pemasangan kateter, stent ureter Kelainan anatomis dan fungsi pada saluran kemih dan kelainan kongenital.
AFP Guideline
CUA Guideline
Diagnosis Banding
TATA LAKSANA • Goal tatalaksana ISK adalah: Hilangkan infeksi Hindari efek samping Cegah infeksi berulang
Tatalaksana ISK Rekuren tanpa Komplikasi pada Wanita • Pengobatan • Pencegahan • Modifikasi Perilaku • Strategi Penggunaan Antibiotik • Preparat Estrogen • Strategi pilihan lainnya
Pengobatan • Antibiotik lini pertama: Trimetoprim/sulfametoksazol (TMP – SMX) Diberikan selama 3 hari • Antibiotik lainnya: Fluorokuinolon misalnya norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin dan fleroksasin • Nitrofurantoin cukup aman dan efektif dan perlu diberikan selama minimal 7 hari • Fosfomisin dosis tunggal
Pengobatan A. Dosis tunggal 1. Trimethoprim –sulfamethoxazole DS for 2 tablets 2. Sulfisoxazole 2 g 3. Trimethoprim 400 mg 4. Amoxicillin 3g 5. Ciprofloxacin 250-500mg 6. Norfloxacin 400mg. B. Jangka pendek (3 – 5 hari) 1. TMP-SMS DS PO bid 2. Sulfisoxasole 500 mg qid 3. Amoxicillin 500mg tid 4. Nitrofurantoin 100 mg qid 5. Macrobid 100mg.bid
RELAPSE Seek occult source of infection or urologic abnormality Treat longer (2-6 wk)
RECURRENT CYSTITIS
REINFECTION If woman uses diagphragm and spermicide, Consider changing contraceptive method Urologic evaluation not routinely indicated
>3 UTI/yr < 3 UTI / yr
No relation to coitus Daily or thrice weekly prophylaxis
Temporally related to coitus Postcoital prophylaxis
(recommended daily regimens: Trimethoprim, 100 mg; trimethoprimsulfamethoxazole 40/200 mg; Nitrofurantoin 50-100 mg; norfloxacin 200 mg; cephalexin 250 mg )
Patient initiated therapy for symptomatic episodes ( See Table 2 for single-dose Or 3 day regimens)
( recommended regimens: Trimethoprim-sulfamethoxazole 40/200 mg; Cephalexin 250 mg; nitrofurantoin 50-100 mg )
Pencegahan • Modifikasi perilaku • Strategi penggunaan antibiotik • Profilaksis kontinu (continuous prophylaxis ) • Profilaksis pasca senggama (post-coital prophylaxis) • Pengobatan antibiotik mandiri (self-start antibiotic treatment) • Preparat estrogen
Pencegahan Strategi pilihan lainnya Cranberry Probiotik
Akupunktur
Vaksin
Interferensi bakteri Asam hialuronat
Modifikasi Perilaku
“Tidak ada korelasi antara kejadian ISK rekuren dengan modifikasi perilaku” Pola berkemih pra- dan pasca-senggama Frekuensi berkemih, menunda berkemih Membersihkan vagina (douching) Mandi berendam, mandi busa, indeks massa tubuh Penggunaan busana ketat, bersepeda, jumlah minuman
Strategi Penggunaan Antibiotik
Strategi Pilihan Lain Akupunktur Selama 6 bulan pengobatan, penelitian menunjukkan bahwa akupuntur dapat memainkan peranan penting untuk mencegah ISK rekuren SOGC - akupuntur dapat menjadi terapi alternatif yang berharga untuk menggantikan strategi pengobatan antibiotik
Strategi Pilihan Lain Probiotik Induksi pertumbuhan laktobasilus di dalam vagina dipercaya dapat menghentikan naiknya bakteri uropatogen ke kandung kemih SOGC - masih diperlukan penelitian lebih lanjut sebelum produk probiotik dapat direkomendasikan untuk mencegah ISK rekuren
KESIMPULAN • Infeksi Saluran Kemih (ISK) infeksi tersering pada wanita (50-60%) • 25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren (berulang) • Risiko ISK pada kehamilan : 2-10% • ISK rekuren pada kehamilan 20-40% bakteriuria asimptomatik • Penyebab paling sering adalah Escherichia coli: 80% • Tujuan penatatalaksanaan ISK adalah: • Hilangkan infeksi • Hindari efek samping • Cegah infeksi berulang
KESIMPULAN Tatalaksana: Pengobatan drug of choice: Trimethoprimsulfamethoxazole Pencegahan:
Modifikasi Perilaku Strategi Penggunaan Antibiotik Preparat Estrogen Strategi pilihan lainnya: • Cranberry • Probiotik • Akupunktur • Vaksin
